白血病的检验和诊断

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1 白 血 病 的 检 验 与 诊 断

2 白 血 病 的 概 述 1. 白 血 病 的 定 义 白 血 病 ( leukemia) 是 造 血 干 细 胞 或 开 始 分 化 的 前 体 细 胞 突 变 形 成 的 一 类 克 隆 (clonal) 性 恶 性 疾 病, 是 一 组 高 度 异 质 性 (heterogeneous) 的 恶 性 血 液 病 (malignant hematonosis), 其 特 点 为 白 血 病 细 胞 异 常 增 生 分 化 成 熟 障 碍, 并 伴 有 凋 亡 (apoptosis) 减 少

3 造 血 系 统 各 种 不 同 的 恶 性 疾 病 : 不 过 是 白 血 病 的 不 同 表 现 形 式 L1~L3 M1~M7 A leukemia tree

4 2. 白 血 病 的 发 病 情 况 我 国 各 类 白 血 病 的 发 病 率 为 4/10 万 人, 急 性 白 血 病 多 于 慢 性 白 血 病 (4/5vs1/5), 在 全 国 各 年 龄 恶 性 肿 瘤 死 亡 率 (mortality) 中 白 血 病 占 第 六 位 ( 男 性 ) 和 第 八 位 ( 女 性 ), 在 儿 童 和 35 岁 以 下 的 人 群 中 占 第 一 位

5 因 民 族 不 同 而 有 差 异, 如 : 美 国 白 人 8.7~9.0 /10 万 美 国 黑 人 以 色 列 犹 太 人 以 色 列 非 犹 太 人 6.8 /10 万 6.1/10 万 5.3/10 万

6 3. 临 床 特 征 临 床 出 现 不 同 程 度 的 贫 血 出 血 发 热 胸 骨 压 痛 及 肝 脾 淋 巴 结 肿 大, 可 危 及 生 命 (1) 贫 血 血 小 板 减 少 和 出 血 急 性 白 血 病 十 分 多 见, 急 性 髓 性 白 血 病 出 现 的 机 会 明 显 高 于 急 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病, 慢 性 白 血 病 均 不 明 显 (2) 消 耗 性 症 状 无 论 急 慢 性 白 血 病 均 有 明 显 的 乏 力 消 瘦 发 热 等 症 状, 而 慢 性 白 血 病 往 往 还 伴 有 高 代 谢 表 现, 如 CML 时 的 类 似 甲 亢 痛 风 等 表 现 和 慢 淋 时 的 耐 受 力 下 降 免 疫 功 能 紊 乱 等 症 状 (3) 感 染 发 热 由 于 免 疫 功 能 紊 乱 和 正 常 中 性 粒 细 胞 减 少, 白 血 病 均 有 发 热 和 继 发 感 染, 但 髓 性 以 皮 肤 感 染 为 主, 慢 淋 以 体 液 免 疫 紊 乱 明 显, 而 急 淋 则 最 晚 发 生 中 性 粒 细 胞 减 少

7 (4) 中 枢 神 经 系 统 症 状 当 治 疗 或 尚 未 治 疗 的 患 者 出 现 剧 烈 头 痛 或 恶 心 呕 吐 时, 白 血 病 细 胞 对 中 枢 神 经 系 统 的 浸 润 是 不 容 质 疑 的, 急 性 白 血 病 的 各 种 类 型 常 见 (5) 软 组 织 浸 润 白 血 病 患 者 肝 脾 淋 巴 结 肿 大 和 疼 痛 感 都 是 白 血 病 细 胞 浸 润 的 证 据 但 不 同 类 型 的 白 血 病 各 有 特 点 髓 性 白 血 病 1/3~1/2 有 肝 脾 肿 大 而 除 单 核 细 胞 白 血 病 外, 一 般 无 淋 巴 结 肿 大 ; 淋 巴 细 胞 白 血 病 淋 巴 结 肝 脾 肿 大 明 显 外,1/4~1/2 患 者 有 明 显 疼 痛 感 和 骨 骼 压 痛

8 febrile, infections 肿 瘤 性 发 热, T <38.5 感 染 T >38.5 原 因 :ANC< /L 白 血 病 细 胞 抑 制 中 性 粒 细 胞 化 疗 骨 髓 抑 制 免 疫 功 能 下 降 部 位 : 口 腔 上 呼 吸 道 病 原 菌 :G+ G- 菌, 霉 菌, 其 他 条 件 致 病 菌

9 出 血 体 征

10 出 血 体 征

11 出 血 体 征

12 infiltrations of organs and tissues 淋 巴 结 肝 脾 肿 大 骨 关 节 疼 痛, 胸 骨 下 端 压 痛 牙 龈 肿 胀 皮 肤 浸 润

13 器 官 和 组 织 浸 润 中 枢 神 经 系 统 浸 润 脑 膜 浸 润 : 头 痛 恶 心 呕 吐 颈 项 强 直 脑 膜 刺 激 征 颅 神 经 侵 犯 : 周 围 性 面 瘫 视 力 障 碍 听 力 下 降 脑 实 质 浸 润 : 头 痛 呕 吐 中 枢 性 面 瘫 一 侧 肢 体 偏 瘫

14 器 官 和 组 织 浸 润 眼 眶 骨 膜 绿 色 瘤 睾 丸 卵 巢 浸 润

15 浸 润 体 征

16 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 (M5)

17 急 性 粒 细 胞 性 白 血 病 (M2b)

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19 4. 白 血 病 的 临 床 分 类 细 胞 成 熟 障 碍 可 阻 滞 在 不 同 阶 段, 阻 滞 发 生 在 较 早 阶 段 称 为 急 性 白 血 病 (acute leukemia, AL), 阻 滞 在 较 晚 阶 段 称 为 慢 性 白 血 病 (chronic leukemia, CL) 有 时 也 用 自 然 病 病 程 分 类,6 个 月 内 为 急 性 白 血 病,6~12 个 月 为 亚 急 性 白 血 病,12 个 月 以 上 为 慢 性 白 血 病

20 白 血 病 的 病 因 白 血 病 的 病 因 尚 不 完 全 清 楚, 许 多 因 素 与 其 发 病 有 关 其 中, 病 毒 可 能 是 主 要 因 素, 此 外 尚 有 化 学 因 素 遗 传 等 综 合 因 素 目 前, 白 血 病 的 病 因 学 已 从 群 体 医 学 细 胞 生 物 学 进 入 分 子 生 物 学 的 研 究 领 域

21 做 得 详 细 些 : 1 环 境 因 素 : 射 线 苯 类 化 学 品 细 胞 毒 药 物 和 某 些 抗 生 素 ;2 获 得 性 疾 病 : 克 隆 性 造 血 病 变 获 得 性 免 疫 缺 陷 症 再 生 障 碍 性 贫 血 等 ;3 先 天 性 疾 病 : 唐 氏 综 合 征 范 可 尼 综 合 征 等 ;4 肿 瘤 基 因 : myc erbb ras 等 ;5 病 毒 感 染 : 人 类 T 淋 巴 细 胞 白 血 病 病 毒 (HTLV) EB 病 毒 等

22 virus RNA 病 毒, 也 称 逆 转 录 病 毒, 简 称 逆 病 毒 (retrovirus) RNA DNA RNA 病 毒 宿 主 细 胞 前 病 毒 (provirus)

23 病 毒 在 大 多 数 脊 椎 动 物 的 细 胞 基 因 组 内 发 现 与 病 毒 性 瘤 基 因 同 源 的 基 因, 称 为 细 胞 性 癌 基 因 (cellular oncogenes, C-ONC), 也 称 原 癌 基 因 (protooncogens)

24 病 毒 一 般 认 为 逆 病 毒 感 染 在 适 当 条 件 下 能 激 活 C-ONC, 使 其 成 为 细 胞 恶 变 的 基 因, 导 致 靶 细 胞 恶 变 前 病 毒 插 入 宿 主 细 胞 染 色 体 DNA, 使 抑 癌 基 因 失 活, 致 癌 基 因 激 活

25 病 毒 人 类 T 细 胞 白 血 病 病 毒 (HTLV-1) EB 病 毒 与 儿 童 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 Burkitt 淋 巴 瘤 和 传 染 性 单 核 细 胞 增 多 症 有 关 病 毒 是 主 要 的 致 病 因 素

26 chemicals 苯 和 甲 苯 细 胞 毒 药 : 烷 化 剂 ( 马 利 兰 马 法 兰 苯 丁 酸 氮 芥 塞 替 派 环 磷 酰 胺 ), 其 他 如 丙 卡 巴 肼 亚 硝 基 脲 乙 双 吗 啉 氯 霉 素 保 泰 松 消 炎 痛

27 化 学 物 质 致 病 特 点 白 血 病 发 生 在 最 初 治 疗 后 4~5 年 在 白 血 病 出 现 之 前, 常 先 有 骨 髓 增 生 低 下 及 / 或 全 血 细 胞 减 少, 常 被 诊 断 为 骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 70%~80% 病 例 为 急 性 髓 细 胞 白 血 病

28 radiation 一 定 量 的 γ 射 线 诱 发 急 性 白 血 病 原 子 弹 爆 炸 的 核 辐 射 使 白 血 病 发 病 率 增 加 数 十 倍 放 射 治 疗 cgy, 白 血 病 增 加 同 位 素 32 P 照 射 使 白 血 病 发 病 率 增 加

29 电 离 辐 射 致 病 特 点 DNA 断 裂 DNA 重 组 DNA 不 完 全 修 复

30 Genetical Factors 单 卵 孪 生 比 双 卵 孪 生 发 病 率 高 12 倍 染 色 体 异 常 的 先 天 性 遗 传 病 : 21 三 体 综 合 征 (Down 综 合 征 )20 倍 先 天 性 全 血 细 胞 减 少 症 (Fanconi 综 合 征 ) 先 天 性 血 管 扩 张 红 斑 症 (Bloom 综 合 征 )

31 白 血 病 的 发 生 白 血 病 的 致 病 因 素 是 多 方 面 的 先 天 性 遗 传 易 感 性 后 天 外 界 环 境 因 素 ( 病 毒 化 学 放 射 ) 致 染 色 体 畸 变 宿 主 免 疫 功 能 缺 陷, 未 能 及 时 杀 灭 瘤 细 胞 最 终 导 致 白 血 病 的 发 生

32 白 血 病 的 发 病 机 制 就 目 前 所 公 认 的 机 制, 主 要 包 括 染 色 体 易 位 重 组 异 常 非 二 倍 体 染 色 体 等 造 成 的 各 种 融 合 基 因, 导 致 细 胞 分 化 凋 亡 或 增 殖 的 异 常 而 对 染 色 体 的 影 响 可 能 是 上 述 白 血 病 病 因 中 的 任 何 一 种 或 几 种 共 同 作 用 所 造 成 的 对 白 血 病 诊 治 有 价 值 的 是, 各 种 基 因 都 有 可 能 转 录 一 段 有 功 能 的 肽 类 或 其 他 蛋 白 质, 使 人 们 对 白 血 病 的 研 究 有 一 个 个 特 定 的 方 向

33 造 血 生 长 因 子 如 CSF,EPO,IL3 t(5;14)(q31;q32) IL3 信 号 传 导 通 路 异 常 酪 氨 酸 激 酶 介 导 t(9;22)(q34;q11) Ras 介 导 的 生 长 因 子 细 胞 因 子 的 信 号 传 导 白 血 病 发 生 机 制 生 长 因 子 受 体 改 变 如 Stem cell factor receptor (kit) CSF-1 receptor (fms) EGF receptor (erb-b) insulin receptor MM t(4;14)(p16;q32) FGFR-3 CMML t(5;12)(q33;p13) PDGFR 转 录 因 子 受 累 - 与 造 血 细 胞 发 育 相 关 AML1 相 关 白 血 病 TEL 相 关 白 血 病 - 与 造 血 细 胞 分 化 相 关 RARα 相 关 白 血 病 - 同 源 盒 基 因 相 关 MLL HOX PBX 相 关 白 血 病 - 核 孔 蛋 白 基 因 相 关 NUP 98 NUP 214 相 关 白 血 病 - 与 细 胞 凋 亡 相 关 t(14;18)(q32;q21) Bcl-2 t(17;19)(q22;p13) - 与 细 胞 周 期 相 关 t(11;14)(q13;q34) Bcl-1 编 码 的 CyclinD

34 控 制 造 血 的 节 点 : 转 录 因 子 Red cells Platelets TFs are primordial in regulating the switch of the hematopoietic organ, the lineage commitment and the differentiation of HSCs and progenitor cells TF genes related to hematopoiesis are evolutionarily well conserved from the zebrafish to human KO animals for some of these TFs exhibit phenotypes of hematological disorders

35 白 血 病 的 染 色 体 易 位 与 基 因 突 变 Most of the fusion genes involved in AL translocations are transcription factors (TFs): abnormalities in lineage commitment and differentiation Look AT. Science, 278: 1059

36 基 因 组 时 代 探 索 白 血 病 的 基 因 基 础 : the Leukemia Genome Anatomy Project (LGAP) 二 次 突 变 假 说

37 基 因 组 时 代 探 索 白 血 病 的 基 因 基 础 : the Leukemia Genome Anatomy Project (LGAP) 对 基 因 重 要 性 的 重 新 排 序 : 转 录 因 子 (TFs): AML-1, CBFβ, C/EBPα, GATA1, GATA1p, GATA2, GATA2p, GATA3, MYB, PU.1, 信 号 分 子 : PDGFRα, PDGFRβ, c-kit/scfr, FLK2/FLT3, NRAS, KRAS, ICSBP, NOTCH1, NOTCH2, NOTCH3,

38 需 要 注 意 的 是, 所 谓 病 因 只 是 与 白 血 病 发 病 高 度 相 关 的 一 些 因 素, 并 不 一 定 都 得 到 病 理 生 理 的 证 实, 而 且 并 不 是 所 有 的 白 血 病 对 这 些 因 素 都 有 对 应 关 系 对 某 个 白 血 病 来 说, 可 能 仅 仅 只 有 一 个 已 知 的 病 因 如 CML 与 化 学 品 就 无 关, 只 是 射 线 的 长 期 辐 射 会 有 明 显 的 致 病 作 用

39 白 血 病 的 分 型 白 血 病 分 型 方 法 很 多, 到 目 前 为 止 没 有 一 个 分 性 方 法 能 完 全 替 代, 也 没 有 一 个 医 院 或 医 学 院 只 有 一 种 分 型 方 法 在 工 作 和 教 学, 但 新 的 分 型 方 法 一 定 有 更 广 泛 的 应 用 价 值 临 床 医 学 生 和 检 验 医 学 生 对 分 型 内 容 都 应 很 熟 悉, 这 些 分 型 方 案 包 括 : 1 急 慢 性 白 血 病 分 型, 按 临 床 细 胞 分 化 特 点 的 分 型 ;2 按 细 胞 大 类 的 分 型, 淋 巴 细 胞 与 非 淋 巴 细 胞 型 ;3 综 合 分 型, 结 合 临 床 和 细 胞 类 型 的 分 型 ;4 形 态 学 (FAB) 分 型, 一 种 对 急 性 白 血 病 的 光 镜 下 白 血 病 细 胞 形 态 结 合 细 胞 化 学 染 色 的 分 型 ;5 免 疫 学 分 型, 对 白 血 病 细 胞 表 面 免 疫 标 记 结 果 的 分 型 法 ;6 形 态 学 免 疫 学 和 细 胞 遗 传 学 (MIC) 分 型, 在 形 态 学 免 疫 学 基 础 上, 结 合 核 型 分 析, 对 白 血 病 和 其 他 恶 性 血 液 病 的 一 种 新 的, 正 在 广 泛 采 用 的 分 型 法 ;7 形 态 学 免 疫 学 细 胞 遗 传 学 和 分 子 生 物 学 (MICM) 分 型, 是 对 恶 性 血 液 病 从 表 型 到 基 因 的 综 合 分 型, 尚 未 在 国 内 外 全 面 应 用, 但 对 疾 病 发 生 发 展 治 疗 和 预 后 判 断 上 都 有 帮 助 的 全 新 分 型 法, 是 WHO 分 型 的 基 础

40 急 性 白 血 病 的 分 型 1.FAB 形 态 学 分 型 骨 髓 细 胞 形 态 学 诊 断 迄 今 仍 是 急 性 白 血 病 诊 断 分 型 的 最 主 要 依 据, 特 别 是 原 始 细 胞 的 数 量 和 形 态,FAB 分 型 提 出 以 原 始 细 胞 30% 为 急 性 白 血 病 的 诊 断 标 准 以 原 始 细 胞 形 态 学 特 征, 将 急 性 白 血 病 分 为 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 (acute lymphocytic Leukemia, ALL) 急 性 髓 细 胞 白 血 病 (acute myeloblastic leukemia,aml) 或 称 急 性 非 淋 巴 细 胞 白 血 病 (acute non- lymphocytic leukemia,anll) 两 大 类 及 其 亚 型, 以 后 进 行 了 多 次 修 改 补 充, 由 于 分 型 标 准 明 确, 目 前 已 被 各 国 广 泛 采 用

41 2. 免 疫 学 分 型 利 用 了 造 血 细 胞 分 化 成 为 成 熟 细 胞 过 程 中 会 出 现 一 系 列 的 免 疫 表 型 的 变 化, 而 白 血 病 发 生 学 的 成 熟 遏 制 学 说 认 为, 白 血 病 是 造 血 细 胞 的 某 一 克 隆 被 阻 滞 在 某 一 分 化 阶 段 上 并 异 常 增 殖 的 结 果, 故 白 血 病 细 胞 往 往 停 滞 在 细 胞 分 化 的 某 一 抗 原 表 达 阶 段, 故 利 用 单 克 隆 抗 体 检 测 相 应 白 细 胞 表 面 抗 原 或 胞 质 内 的 分 化 抗 原 进 行 白 血 病 类 型 的 鉴 别 细 胞 发 育 阶 段 的 鉴 别, 从 而 指 导 治 疗, 判 断 预 后

42 免 疫 学 分 型 基 础 1. 白 细 胞 分 化 抗 原 白 细 胞 分 化 抗 原 (leukocyte differentiation antigen ) 是 指 血 细 胞 在 分 化 成 熟 为 不 同 谱 系 分 化 的 不 同 阶 段 及 细 胞 活 化 过 程 中, 出 现 或 消 失 的 细 胞 表 面 标 记 分 子 20 世 纪 70 年 代 末 以 来, 由 于 单 克 隆 抗 体 与 流 式 细 胞 术 的 发 展,1982 年 国 际 上 统 一 使 用 分 化 群 (cluster of differentiation, CD) 作 为 白 细 胞 分 化 抗 原 和 相 应 McAb 的 命 名, 至 今 已 命 名 了 从 CD1~CD166 CD 抗 原 开 始 被 发 现 表 达 在 细 胞 膜 上 (mcd), 随 着 细 胞 分 化 呈 规 律 性 消 长, 后 来 又 发 现 在 细 胞 分 化 过 程 中, 有 的 CD 抗 原 先 出 现 在 细 胞 质 中 (CyCD), 随 后 逐 渐 表 达 在 膜 上 有 的 CD 也 可 以 阶 段 性 形 式 存 在 于 血 清 ( 浆 ) 中 (scd) 白 细 胞 分 化 抗 原 除 表 达 在 白 细 胞 外, 也 表 达 在 红 细 胞 系 和 巨 核 细 胞 / 血 小 板 谱 系, 还 广 泛 分 布 与 非 造 血 细 胞

43 1. T 细 胞 及 其 亚 群 T 祖 细 胞 (pro-t) 的 表 型 为 CD34 + TdT + CD10 + CD7 + 未 成 熟 T 细 胞 标 志 CD3 CD4 和 CD8 在 T 细 胞 发 育 过 程 中,CD7 是 最 早 出 现 的 T 细 胞 标 志, 且 贯 穿 表 达 在 整 个 T 细 胞 分 化 发 育 过 程 中 胸 腺 细 胞 要 分 化 发 育 为 有 功 能 的 成 熟 T 细 胞, 细 胞 表 面 标 志 需 经 历 一 定 的 变 化 过 程

44 从 CD7 + CD2 - CD3 - CD4 - CD8 - TCR - CD7 + CD2 + CD3 + CD4 - CD8 - TCR - ( 即 CD4 CD8 双 阴 性 ) CD7 + CD1 + CD2 + CD3 + CD4 + CD8 + TCR + ( 即 CD4 CD8 双 阳 性 ), 最 后 发 育 成 CD7 + CD2 + CD3 + CD4 + CD8 - TCR + 和 CD7 + CD2 + CD3 + CD4 - CD8 + TCR + 单 阳 性 的 两 群 成 熟 胸 腺 细 胞, 然 后 进 入 外 周 淋 巴 器 官 和 血 液, 执 行 免 疫 功 能

45 但 在 正 常 外 周 血 中 通 常 存 在 CD3 + CD4 + CD8 - (T H /T I ),CD3 + CD4 - CD8 + (T S /T C ),CD3 + CD4 + CD8 + 和 CD3 + CD4 - CD8 - 四 种 表 型 不 同 的 T 细 胞, 它 们 分 别 占 T 细 胞 总 数 的 60%~70%, 20%~30%,1%~3%,1%~10% 前 三 种 表 型 细 胞 的 TCR 主 要 为 TCRαβ, 而 CD4 - CD8 - T 细 胞 主 要 表 达 TCRγδ, 他 们 都 执 行 细 胞 免 疫 功 能

46 2. B 细 胞 B 细 胞 的 分 化 主 要 分 为 B 祖 细 胞 前 B 细 胞 未 成 熟 B 细 胞 成 熟 B 细 胞 活 化 B 细 胞 和 浆 细 胞 6 个 阶 段 (1)B 祖 细 胞 (pro-b): 此 期 最 早 识 别 的 B 细 胞 特 异 性 抗 原 是 CD19, 同 时 表 达 CD34 细 胞 核 TdT HLA-DR CD40 CyCD22 (2) 前 B 细 胞 (pre-b):cd34 和 TdT 消 失, 出 现 CyCD79 CD10 CD20 CD9 CDw78 CD74,cμ + ( 胞 浆 IgM 重 链 )

47 (3) 未 成 熟 ( 早 期 )B 细 胞 (immature B cell):cd9 CD10 消 失, 出 现 SIgM CD22 CD20 CD24 CD40 CD72 CD74 CDw78 CD79 表 达 增 加 其 他 新 的 B 抗 原 CD37 CD2 CDw75 CDw76 相 继 出 现 (4) 成 熟 B 细 胞 (mature B cell):sigm 和 IgD 同 时 表 达, 并 出 现 CR FcR 和 丝 裂 原 受 体, 上 述 B 细 胞 抗 原 继 续 存 在

48 (5) 活 化 B 细 胞 (activated B cell): 成 熟 B 细 胞 被 抗 原 或 丝 裂 原 刺 激 后, 成 为 活 化 B 细 胞, 继 之 增 生 和 分 化 在 此 过 程 伴 随 表 达 B 细 胞 激 活 抗 原 CD23 CD77 CD80 CD86 和 其 他 激 活 相 关 抗 原 如 CD25 CD26 CD30 CD69 CD70 CD71 CD38 等 膜 结 合 型 Ig 逐 渐 减 少, 分 泌 型 Ig 逐 渐 增 加, 并 可 发 现 Ig 基 因 重 链 类 型 转 换 (6) 浆 细 胞 (plasma cell): 激 活 B 细 胞 进 一 步 分 化 成 为 产 生 抗 体 的 浆 细 胞, 这 时 获 得 PC-1 PCA-1 和 CD138 浆 细 胞 特 异 抗 原,CD85 表 达 增 加,CD38 抗 原 再 出 现 而 SIg 和 上 述 B 抗 原 消 失 CD79 仍 可 存 在 于 胞 质 中

49 B 细 胞 上 的 CD 抗 原 分 为 :1B 细 胞 限 制 性 ( 特 异 性 ) 抗 原 : CD19 CD20 CD21 CD22 CD77 和 CD79, 它 们 的 表 达 只 限 于 B 细 胞 上, 在 鉴 别 细 胞 系 上 是 十 分 重 要 的 标 志 2B 细 胞 相 关 性 抗 原 : CD5 CD9 CD10 CD23 CD24 CD37 CD40 CD53 CD72 CD73 CD74 CDw75 CDw76 CDw78 CD81 CD82 CD83 CD84 CD85 CD86 CD124 和 CD139 而 B 细 胞 表 面 的 受 体 SIg, 是 B 细 胞 特 异 性 识 别 抗 原 的 受 体, 也 是 B 细 胞 重 要 的 特 征 标 志

50 按 形 态 功 能 表 达 PRO-B----PRE-B----IMMATURE-B MATURE-B(NAIVE)----GC(GERMINAL CENTRE)-B----MEMORY-B(MARGINAL ZONE)---PLASMA CELL TDT/CD79a/PAX5/CD20

51 3. 髓 系 标 记 从 髓 系 祖 细 胞 终 末 分 化 的 成 熟 细 胞 ( 粒 细 胞 单 核 细 胞 血 小 板 和 红 细 胞 ) 间 各 阶 段 细 胞 特 征 性 标 志 已 逐 渐 清 楚 根 据 粒 细 胞 和 单 核 细 胞 上 的 髓 系 抗 原 表 达 试 将 其 大 致 分 为 七 种 类 型 : (1) 粒 细 胞 和 单 核 细 胞 上 都 有 较 强 表 达 的 抗 原 有 :CD13 CDw17 CD32 CD87 CD88 CD89 CDw92 CD93 CD156 CD157 CD163 其 中 CD13 在 原 粒 细 胞 质 中 表 达 比 膜 上 早, 在 AML 诊 断 上 十 分 重 要 (2) 以 粒 细 胞 为 主, 但 也 存 在 于 单 核 细 胞 的 抗 原 有 : CD15 和 CD65 CD65 是 特 异 性 髓 系 抗 原, 强 表 达 在 成 熟 粒 细 胞, 弱 表 达 在 单 核 细 胞 上 (3) 基 本 表 达 在 粒 细 胞 上 的 抗 原 有 :CD16b 和 CD66

52 (4) 以 单 核 细 胞 为 主, 但 也 表 达 在 粒 细 胞 的 抗 原 有 :CD14 和 CD33 CD14 主 要 强 表 达 在 单 核 - 巨 噬 细 胞, 弱 表 达 在 粒 细 胞 上 CD33 抗 原 分 布 只 限 于 造 血 系 统 内, 表 达 在 髓 系 祖 细 胞 CFU- GEMM CFU-GM CFU-G CFU-M 以 及 相 应 的 白 血 病 细 胞 上 约 80%AML 原 粒 细 胞 表 达 CD33 抗 原, 而 终 末 分 化 的 粒 细 胞 CD33 抗 原 弱 表 达 CyCD33 先 于 mcd33 表 达, 故 在 AML-M0 诊 断 上 CyCD33 加 CyCD13 十 分 有 用 (5) 基 本 只 表 达 在 单 核 细 胞 上 的 抗 原 有 :CD16 CD64 CD68 CD91 CDw136 和 CD65 CD68 是 目 前 发 现 可 靠 的 检 测 造 血 系 统 内 单 核 - 巨 噬 细 胞 系 统 的 特 异 标 志, 用 CD68 单 抗 可 将 AML-M1~M3 与 AML-M4 及 AML-M5 区 别 开 来

53 (6) 造 血 干 祖 细 胞 抗 原 有 :CD34 和 CD90 CD34 和 CD90 虽 列 在 髓 系 抗 原 中, 但 都 属 于 造 血 干 祖 细 胞 抗 原 CD34 除 表 达 在 早 期 造 血 干 祖 细 胞 外, 还 表 达 在 约 40% 的 AML 和 60% 的 ALL 上, 这 些 CD34 + 的 白 血 病 细 胞 可 能 来 自 具 有 多 系 性 分 化 能 力 的 分 化 不 良 的 前 身 细 胞 (7) 其 他 髓 系 相 关 抗 原 : 这 些 抗 原 主 要 存 在 于 其 他 系 细 胞 上, 但 在 某 些 髓 系 细 胞 上 也 有 表 达, 如 :CD4 CD7 CD9 CD10 CD11b CD11c CD31 CD36 CD38 等

54 巨 核 细 胞 系 在 巨 核 细 胞 系 发 育 过 程 中 依 次 出 现 PPO CD41a ( Ⅱb/Ⅲa ) CD41b ( Ⅱb ) 和 CD61(Ⅲa) CD42(Ⅰb) 还 可 表 达 CD36 ( 强 ) 血 小 板 具 有 丰 富 的 胞 内 颗 粒, 正 常 情 况 下 血 小 板 处 于 静 止 状 态 目 前 研 制 出 的 抗 血 小 板 单 抗 如 CD9 CDw17 CD31 CD36 CD41a CD41b CD42a CD42b CD61, 主 要 都 针 对 静 止 的 血 小 板 当 血 小 板 被 激 活 时, 血 小 板 中 颗 粒 内 容 物 释 放, 整 合 到 活 化 的 血 小 板 质 膜 内, 成 为 一 些 激 活 抗 原, 如 CD62 (P- 选 择 素 ) CD63 及 CD107a 和 CD107b 红 细 胞 系 血 小 板 GPⅢb (CD36 强 ) 血 型 糖 蛋 白 A H

55 4. 干 祖 细 胞 系 CD34 抗 原 选 择 性 地 表 达 在 不 成 熟 的 造 血 干 细 胞 祖 细 胞 上, 是 一 个 阶 段 特 异 而 非 系 特 异 的 抗 原 多 能 造 血 干 细 胞 (CFU-GEMM) 和 定 向 造 血 干 细 胞 (CFU-GM,CFU-Meg BFU-E BFU-Eo CFU-Bas) T 祖 细 胞 (pro-t) B 祖 细 胞 (pro-b) 都 在 CD34 + 群 内 CD34 + 抗 原 在 早 期 造 血 祖 细 胞 内 呈 高 水 平 表 达, 随 着 细 胞 成 熟 其 表 达 呈 进 化 性 下 降, 继 而 消 失 目 前 CD34 已 作 为 能 识 别 人 类 最 早 造 血 干 祖 细 胞 的 重 要 标 志 现 知 更 早 期 的 干 细 胞 为 CD34 -

56 CD34 + CD38 - 细 胞 在 形 态 上 缺 乏 分 化 特 点, 是 更 幼 稚 能 维 持 长 期 造 血 的 启 动 细 胞 (LTC-IC) LTC-IC 细 胞 以 CD34 + CD45RO + HLA-DR - 为 主, 多 处 于 G 0 和 G 1 期 CD34 + CD38 + 细 胞 则 大 多 处 于 造 血 祖 细 胞 阶 段, 可 形 成 各 系 造 血 集 落, 但 不 能 维 持 长 期 造 血 故 CD38 抗 原 是 造 血 干 细 胞 向 多 系 定 向 分 化 的 标 志 之 一, 并 随 一 定 的 分 化 过 程 表 达 上 调 鉴 于 CD34 抗 原 可 以 识 别 出 造 血 干 祖 细 胞, 结 合 其 它 相 关 分 化 抗 原 的 表 达 可 以 作 为 造 血 细 胞 不 同 发 育 阶 段 的 标 志 如 CD34 + CD33 + 细 胞 群 为 多 能 干 细 胞 向 髓 系 定 向 的 标 志 CD34 + CD19 + 多 为 多 能 干 细 胞 向 B 系 定 向 的 祖 细 胞 而 CD34 + TdT + CD10 + CD7+ 则 被 认 为 是 向 T 系 定 向 的 祖 细 胞

57 与 形 态 相 关 的 标 记 改 变 34+/34,38,DR+/34,38,DR,123,45RA+/ MONO:34,DR,4,13,33+,MPO-/..36,64,14+ MYE:34,DR,117,13,33+MPO-/ ,65,15+/..117-/..16+/..10+ MK:34,TPO-R+,38,123,45RA-/34,38- +,61,41+42-/34-,38+,61,41+,42- +/38,61,41,42+ ERY:117,235,36+,HB-/117+,HB- +,36,235+/117-,HB,36,235+/..

58 最 近 发 现 CD90(Thy-1) 是 比 CD34 更 早 的 干 祖 细 胞 标 志, 故 现 人 们 多 把 CD34 - CD90 +,Lin - 细 胞 视 为 造 血 干 细 胞 的 重 要 标 志

59 目 前, 重 点 研 究 某 些 抗 原 的 表 达 与 临 床 预 后 的 关 系,CD34 阳 性 的 AML 缓 解 率 明 显 低 于 阴 性 的 AML,CD13 阳 性 的 预 后 差 生 存 期 短 AML 白 血 病 细 胞 表 达 淋 系 相 关 抗 原 如 CD2 CD7 CD4 和 CD10, 一 般 预 后 较 差

60 6.WHO 急 性 白 血 病 分 类 建 议 2001 年 首 次,2008 年 第 四 次 对 造 血 组 织 肿 瘤 WHO 分 类 方 案 建 议 中 将 骨 髓 原 始 细 胞 数 >20% 作 为 诊 断 急 性 白 血 病 的 标 准, 并 且 将 骨 髓 原 始 细 胞 <20% 但 伴 有 重 现 性 遗 传 学 异 常 者 均 诊 断 为 急 性 白 血 病 新 分 型 方 案 结 合 临 床 结 合 染 色 体 核 型 改 变 及 其 受 累 基 因 的 异 常 表 达, 将 急 性 白 血 病 分 类 与 发 病 机 制 靶 基 因 治 疗 相 结 合, 具 有 重 要 的 临 床 和 研 究 价 值 新 方 案 比 FAB 分 型 更 为 全 面 合 理, 对 治 疗 的 选 择 与 预 后 判 断 有 更 大 的 指 导 意 义 开 展 新 方 案 每 例 白 血 病 均 要 进 行 遗 传 学 和 分 子 生 物 学 检 验, 全 面 普 及 有 一 定 难 度, 此 外 还 有 些 看 法, 专 家 们 尚 未 统 一, 值 得 进 一 步 商 榷 附 急 性 髓 细 胞 白 血 病 WHO 分 型 建 议 见 表 3-3,3-4

61 急 性 白 血 病 的 诊 断 和 FAB+immunology 分 型 1. 诊 断 思 路 2. 临 床 特 点 临 床 起 病 多 急 骤, 常 见 症 状 为 发 热, 进 行 性 贫 血 出 血 和 多 种 浸 润 表 现, 多 见 骨 关 节 疼 痛, 较 明 显 的 肝 脾 淋 巴 结 肿 大, 甚 至 中 枢 神 经 系 统 浸 润 的 表 现 3. 实 验 室 诊 断

62 (1) 形 态 学 诊 断 1 血 象 : 大 多 数 患 者 的 白 细 胞 数 增 多, 甚 至 可 高 达 /L, 亦 出 现 较 多 的 原 始 及 幼 稚 细 胞, 此 称 为 白 血 性 白 血 病 (leukemic leukemia); 部 分 患 者 白 细 胞 数 正 常 或 减 少, 未 发 现 幼 稚 细 胞 可 称 为 非 白 血 性 白 血 病 (aleukemic leukemia) 红 细 胞 和 血 小 板 进 行 性 减 少, 幼 红 细 胞 可 见

63 2 骨 髓 象 : 是 诊 断 本 病 的 主 要 依 据 骨 髓 增 生 明 显 活 跃 或 极 度 活 跃, 白 血 病 性 原 始 细 胞 30% (ANC), 多 伴 有 恶 性 肿 瘤 细 胞 形 态 学 特 征, 细 胞 大 小 相 差 较 大, 胞 质 量 少, 胞 核 大, 形 态 不 规 则, 常 有 扭 曲 折 叠 切 迹 分 叶 或 双 核 等 核 染 色 质 粗 糙, 核 仁 明 显 数 目 多, 核 质 发 育 不 平 衡, 胞 核 发 育 往 往 落 后 于 胞 质 胞 质 内 易 见 空 泡, 出 现 Auer 小 体 有 助 于 AML 的 诊 断 核 分 裂 相 多 见 蓝 细 胞 (basket cell) 等 退 行 性 变 多 见 正 常 幼 红 细 胞 ( 除 M6 外 ) 和 巨 核 细 胞 减 少 ( 除 M7 外 ) AML 可 出 现 白 血 病 裂 孔 (hiatus leukemicus) 现 象, 即 较 成 熟 的 中 间 阶 段 细 胞 缺 如, 亦 残 留 少 量 成 熟 粒 细 胞 少 数 病 例 骨 髓 增 生 低 下, 但 白 血 病 性 原 始 细 胞 仍 30%, 可 诊 断 为 低 增 生 性 急 性 白 血 病

64 (2) 其 他 诊 断 1 免 疫 学 检 验 免 疫 标 记 诊 断 及 鉴 别 T 系 -ALL B 系 -ALL 和 AML, 并 可 进 一 步 鉴 别 亚 型 2 遗 传 及 分 子 生 物 学 检 验 某 些 类 型 的 急 性 白 血 病 亚 型 之 间 与 免 疫 表 型 染 色 体 核 型 及 分 子 基 因 标 志 的 关 系 密 切, 有 助 于 类 型 诊 断 和 鉴 别 诊 断 3 骨 髓 细 胞 培 养 正 常 CFU-CM 严 重 受 抑 或 不 生 长, 而 白 血 病 祖 细 胞 集 落 生 成 单 位 (CFU-L) 却 明 显 增 多 缓 解 时,CFU-L 不 生 长 或 极 少 成 集 落, 而 CFU-CM 恢 复 到 正 常 水 平

65 急 性 髓 系 白 血 病 1. AML-M1 急 性 原 始 粒 细 胞 白 血 病 (acute myeloblastic leukemia,aml) 未 成 熟 型 (AML without maturation) 临 床 上 除 了 有 急 性 白 血 病 的 共 同 表 现 外, 尚 有 以 下 特 点 : 1 大 部 分 病 例 起 病 急 骤, 进 展 迅 速, 病 情 凶 险, 常 伴 有 严 重 感 染 发 热 出 血 ( 出 血 程 度 与 血 小 板 减 少 程 度 不 一 定 成 正 比 ) 贫 血, 口 腔 粘 膜 和 咽 喉 常 有 炎 症 溃 疡 或 坏 死 ;2 肝 脾 及 淋 巴 结 肿 大, 但 程 度 轻, 且 较 急 淋 少 见 ;2 绿 色 瘤 (chloroma) 常 见 于 此 型, 典 型 表 现 为 骨 膜 下 绿 色 肿 瘤, 多 见 于 儿 童 及 青 年 人

66 贫 血 显 著, 约 70% 的 患 者 血 红 蛋 白 小 于 60g / L 外 周 血 可 见 幼 红 细 胞 白 细 胞 总 数 升 高, 以 (10~50) 10 9 / L 多 见 血 片 中 以 原 始 粒 细 胞 为 主, 可 占 30%~60%, 有 时 高 达 90% 以 上, 可 见 畸 形 原 始 粒 细 胞 少 数 患 者 可 无 或 极 少 幼 稚 粒 细 胞 出 现 血 小 板 中 度 到 重 度 减 少, 半 数 病 例 在 /L 以 下

67 骨 髓 增 生 极 度 活 跃 或 明 显 活 跃, 少 数 病 例 可 增 生 活 跃 甚 至 减 低 骨 髓 中 I 型 加 Ⅱ 型 原 始 粒 细 胞 90%(NEC), 可 见 小 原 粒 细 胞 ( 胞 体 小, 与 淋 巴 细 胞 相 似, 胞 核 圆 形 ; 核 染 色 质 呈 细 颗 粒 状, 较 正 常 原 粒 细 胞 密 集, 核 仁 l~2 个, 有 伪 足 ), 应 与 淋 巴 细 胞 鉴 别 早 幼 粒 细 胞 很 少, 中 幼 粒 细 胞 及 以 下 各 阶 段 细 胞 罕 见 或 不 见 在 少 数 病 例 白 血 病 细 胞 内 可 见 Auer 小 体, 核 分 裂 细 胞 较 多 见 多 数 病 例 幼 红 细 胞 及 巨 核 细 胞 明 显 减 少, 淋 巴 细 胞 也 减 少

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70 细 胞 化 学 染 色 POX 染 色 及 SBB 染 色 至 少 有 3% 原 粒 细 胞 阳 性 ;α-nbe 阴 性 本 型 往 往 显 示 HLA-DR MPO CD34 CD33 及 CD13 阳 性, 而 CD11 CD15 阴 性 CD33 阳 性 者 CR 率 高, 而 CD13 阳 性 CD33 阴 性 者 CR 率 低 核 型 异 常,Ph 染 色 体 t(9;22) 形 成 BCR-ABL 融 合 基 因, 约 见 于 3% 的 AML, 大 多 为 Ml 型 患 者 骨 髓 中 尚 有 正 常 核 型 的 细 胞 存 在, 治 疗 效 果 差 可 见 inv(3)(q21 ; q26) 此 异 常 核 型 约 见 于 1 % AML( 包 括 Ml M2 M4 M7), 还 常 见 等 额 外 异 常, 化 疗 效 果 差

71 图 1000,ABC-AP 法 在 骨 髓 涂 片 上 呈 现 的 未 成 熟 急 性 髓 细 胞 白 血 病 原 始 细 胞 MPO 阳 性 ( 胞 浆 红 色 反 应 )

72 诊 断 1 符 合 急 性 白 血 病 的 诊 断 标 准 ; 2 骨 髓 中 原 始 粒 细 胞 (Ⅰ 型 +Ⅱ 型 ) 90%(NEC), 并 伴 形 态 学 异 常 早 幼 粒 细 胞 很 少, 中 幼 粒 细 胞 以 下 阶 段 不 见 或 罕 见 ;3POX 或 SBB(+) 的 原 始 细 胞 >3%,α-NBE 阴 性 ;4 进 一 步 依 免 疫 表 型 特 点 与 ALL 鉴 别

73 2. AML-M2 急 性 原 始 粒 细 胞 白 血 病 (acute myeloblastic leukemia,aml) 部 分 成 熟 型 (AML with maturation) 贫 血 显 著, 白 细 胞 中 度 升 高 和 Ml 相 似, 以 原 始 粒 细 胞 及 早 幼 粒 细 胞 为 主 血 小 板 中 度 到 重 度 减 少 骨 髓 增 生 极 度 活 跃 或 明 显 活 跃, 骨 髓 中 原 始 粒 细 胞 占 30 %~89%.(NEC), 并 可 见 到 早 幼 粒 中 幼 粒 和 成 熟 粒 细 胞 大 于 10%, 约 50% 病 例 的 白 血 病 细 胞 内 可 见 Auer 小 体 核 分 裂 细 胞 较 其 它 类 型 多 见 幼 红 细 胞 及 巨 核 细 胞 均 明 显 减 少 此 型 白 血 病 细 胞 的 特 征 是 形 态 变 异 及 核 质 发 育 不 平 衡, 表 现 为 细 胞 大 小 异 常, 形 态 多 变, 胞 体 畸 形 有 瘤 状 突 起, 核 形 畸 变, 如 凹 陷 折 叠 扭 曲 肾 形 分 叶 等, 也 可 表 现 为 核 发 育 迟 缓, 胞 质 出 现 少 数 嗜 苯 胺 蓝 颗 粒 有 些 病 例 出 现 小 原 始 粒 细 胞 细 胞 退 行 性 变 多 见, 胞 核 与 胞 质 内 可 出 现 空 泡 变 性, 可 有 胞 体 模 糊 结 构 紊 乱 胞 核 固 缩 或 胞 膜 消 失, 只 留 裸 核

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75 细 胞 化 学 染 色 (1) POX 与 SBB 染 色 : 均 呈 阳 性 反 应 (2) PAS 染 色 : 多 数 原 粒 呈 阴 性 反 应, 早 幼 粒 细 胞, 多 数 为 弱 阳 性 反 应, 呈 弥 漫 性 粉 红 色, 也 有 呈 细 颗 粒 状 阳 性 者 (3) 中 性 粒 细 胞 碱 性 磷 酸 酶 (NAP): 活 性 明 显 降 低, 甚 至 消 失 当 合 并 感 染 时,NAP 积 分 可 一 时 性 增 高 (4) 特 异 性 和 非 特 异 性 酯 酶 染 色 : 氯 醋 酸 AS-D 萘 酚 酯 酶 染 色 (AS-D-NCE) 呈 阳 性 反 应 ;α- NAE 可 呈 弱 阳 性 反 应, 且 不 被 氟 化 钠 抑 制 (5) Phi(φ) 小 体 染 色 : 原 始 和 幼 稚 粒 细 胞 内 出 现 Phi(φ) 小 体, 此 对 急 粒 有 诊 断 意 义, 并 借 以 与 急 淋 鉴 别, 并 对 指 导 治 疗 也 有 一 定 价 值

76 粒 系 抗 体 均 可 阳 性 特 异 性 染 色 体 重 排 t(6;9) 约 见 于 1% 的 AML, 主 要 为 本 型 所 见 ( 其 次 为 M4), 患 者 较 年 轻, 骨 髓 中 嗜 碱 性 粒 细 胞 增 多 ( 大 于 1%) 分 子 生 物 学 研 究 表 明, 易 位 导 致 6 号 短 臂 上 的 DEK 基 因 和 9 号 长 臂 上 的 核 孔 素 基 因 CAN 发 生 融 合 (DEK-CAN) t(10;11)(p13;q14) 致 CAML-AF10 融 合 基 因 可 出 现 在 原 发 性 M1 M0 t / del(12)(p11~13) 约 见 于 不 到 0.1% 的 AML, 主 要 为 伴 嗜 碱 细 胞 增 多 的 M2a 主 要 涉 及 12p11 和 12p13 的 缺 失 和 易 位

77 诊 断 1 符 合 急 性 白 血 病 的 诊 断 标 准 ;2 骨 髓 中 原 始 粒 细 胞 30%~89% (NEC) 并 伴 有 形 态 学 异 常 ; 单 核 细 胞 <20%, 早 幼 粒 以 下 阶 段 细 胞 >10%, 可 诊 断 为 M2a 亚 型 ;3 亦 可 进 一 步 以 免 疫 表 型 特 点 与 ALL 鉴 别

78 3. 亚 急 性 粒 细 胞 白 血 病 (subacute myeloblastic leukemia, 亚 急 粒, AML-M2b), 是 我 国 提 出 的 一 种 急 粒 亚 型 此 病 多 见 于 青 年 人, 男 性 多 于 女 性 本 型 的 临 床 特 征 呈 亚 急 性 的 经 过, 大 多 数 起 病 缓 慢, 以 贫 血 为 首 发 症 状, 少 数 患 者 以 发 热 起 病 出 血 发 生 率 较 低, 程 度 也 较 轻, 以 皮 肤 瘀 点 及 鼻 出 血 为 主, 感 染 常 见 于 皮 肤 疖 肿 骨 髓 中 以 异 常 中 性 中 幼 粒 细 胞 增 生 为 主, 与 其 他 类 型 AML 相 比, 髓 外 浸 润 发 生 率 高, 治 疗 反 应 较 好, 完 全 缓 解 率 高, 缓 解 期 长 其 特 异 性 遗 传 标 志 为 t(8;21) 染 色 体 易 位,AMLl 基 因 重 排 可 作 为 M2b 基 因 的 标 志

79 多 数 病 例 为 全 血 细 胞 减 少, 易 被 误 诊 为 再 生 障 碍 性 贫 血 血 红 蛋 白 及 红 细 胞 数 均 减 低, 常 较 其 它 类 型 白 血 病 更 为 明 显, 血 红 蛋 白 多 为 20g/L~60g/L 白 细 胞 数 大 多 正 常 或 低 于 正 常, 而 少 数 病 例 增 高 分 类 可 见 各 阶 段 幼 稚 粒 细 胞, 异 常 中 性 中 幼 粒 细 胞 嗜 酸 嗜 碱 性 粒 细 胞 亦 可 增 多 随 着 病 情 的 进 展 或 恶 化, 多 数 病 人 的 白 细 胞 数 常 有 增 高 的 趋 势 血 小 板 明 显 减 少, 形 态 多 异 常

80 骨 髓 多 为 增 生 明 显 活 跃 或 增 生 活 跃, 红 细 胞 系 及 巨 核 细 胞 系 增 生 均 减 低 粒 细 胞 系 增 生 明 显 活 跃, 原 始 粒 细 胞 及 早 幼 粒 细 胞 明 显 增 多, 以 异 常 中 性 中 幼 粒 细 胞 为 主, 30%(NEC), 异 常 中 性 中 幼 粒 细 胞 形 态 特 点 是 胞 核 与 胞 质 发 育 极 不 平 衡, 核 染 色 质 细 致 疏 松, 核 仁 大 而 明 显, 胞 质 丰 富, 含 多 量 细 小 粉 红 色 中 性 颗 粒, 呈 弥 散 分 布, 常 见 空 泡 和 双 层 胞 质, 内 胞 质 量 多, 呈 粉 红 色, 外 胞 质 量 少, 呈 浅 蓝 色, 且 呈 伪 足 状,Auer 小 体 常 见

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82 细 胞 化 学 染 色 (1) POX 及 SBB 染 色 呈 阳 性 或 强 阳 性 反 应 (2) AS-D-NCE 染 色 阳 性 (3) α-nbe 阴 性 (4) NAP 染 色 其 活 性 明 显 减 低 免 疫 学 检 验 表 达 HLA-DR MPO CD13 CD33 和 CD57, 其 中 CD33 CD13 阳 性 率 减 低, 而 表 达 更 成 熟 的 髓 系 抗 原 CD15 和 CD11b 阳 性 率 增 高 白 血 病 分 化 阻 滞 阶 段 较 M2a 晚

83 遗 传 学 和 分 子 生 物 学 检 验 t(8;21)(q22; q22) 易 位 是 M2b 的 一 种 常 见 非 随 机 染 色 体 重 排, 其 检 出 率 高 达 90%, 其 最 大 特 点 是 常 伴 有 性 染 色 体 丢 失, 也 有 伴 其 它 核 型 异 常 如 等 在 非 随 机 染 色 体 断 裂 区 克 隆 出 新 的 基 因, 在 21q22 和 8q22 分 别 克 隆 出 AMLl 和 MTG8(ET0) 基 因,t(8;21) 染 色 体 易 位 导 致 AML1 基 因 重 排, 形 成 AMLl-MTG8 融 合 基 因 染 色 体 核 型 正 常 的 M2b 患 者 与 有 t(8;21) 易 位 的 M2b 患 者 有 相 同 的 分 子 水 平 异 常

84 诊 断 1 符 合 急 性 白 血 病 的 诊 断 标 准 ; 2 骨 髓 粒 系 明 显 增 生, 原 始 细 胞 明 显 增 多, 但 可 <30%, 以 异 常 的 中 性 中 幼 粒 细 胞 增 生 为 主, 其 胞 核 常 有 1~2 个 大 核 仁, 核 质 发 育 显 著 不 平 衡, 此 类 细 胞 >30% ( NEC );3 t(8 ; 21)(q22 ; q22) 或 AML1 基 因 重 排 可 作 为 诊 断 本 病 的 分 子 标 志

85 4.AML-M3 急 性 早 幼 粒 细 胞 白 血 病 (acute promyelocytic leukemia,apl) 是 一 种 特 殊 类 型 的 急 性 白 血 病, 发 病 率 占 急 性 白 血 病 的 6%~9%, 约 占 AML 发 病 率 的 10%, 多 见 于 成 人 临 床 上 除 有 发 热 感 染 贫 血 和 浸 润 等 急 性 白 血 病 的 症 状 外, 广 泛 而 严 重 的 出 血 常 是 本 病 的 特 点, 以 皮 肤 粘 膜 最 明 显, 其 次 为 胃 肠 道 泌 尿 道 呼 吸 道 及 阴 道 出 血, 颅 内 出 血 最 为 严 重, 是 致 死 的 原 因 之 一 出 血 除 血 小 板 减 少 和 功 能 异 常 外, 主 要 是 本 病 易 并 发 弥 散 性 血 管 内 凝 血 (DIC), 亦 可 发 生 原 发 性 纤 溶 (fibrinolysis) 亢 进 染 色 体 t(15;17) 形 成 的 PML / RARα 融 合 基 因 是 本 病 最 特 异 的 基 因 标 志 此 类 白 血 病 细 胞 可 被 全 反 式 维 甲 酸 (all trans retinoic acid,atra) 诱 导 分 化 成 熟

86 血 红 蛋 白 及 红 细 胞 数 呈 轻 度 到 中 度 减 少, 部 分 病 例 为 重 度 减 少 白 细 胞 计 数 大 多 病 例 在 / L 以 下, 但 也 有 正 常 或 明 显 增 高 或 减 少, 减 少 者 可 表 现 为 全 血 细 胞 减 少 分 类 以 异 常 早 幼 粒 细 胞 为 主, 可 高 达 90%, 可 见 少 数 原 粒 及 其 它 阶 段 的 粒 细 胞,Auer 小 体 易 见 血 小 板 中 度 到 重 度 减 少, 多 数 为 (10~30) 10 9 /L

87 多 数 病 例 骨 髓 增 生 极 度 活 跃, 个 别 病 例 增 生 低 下 分 类 以 颗 粒 增 多 的 早 幼 粒 细 胞 为 主, 占 30%~90% (NEC), 可 见 到 一 定 数 量 的 原 粒 和 中 幼 粒 细 胞, 早 幼 粒 细 胞 与 原 始 粒 细 胞 之 比 为 3:1 以 上 各 阶 段 幼 红 细 胞 和 巨 核 细 胞 均 明 显 减 少 颗 粒 增 多 的 早 幼 粒 细 胞 形 态 异 常, 这 种 细 胞 大 小 不 一, 一 般 直 径 为 15~30μm, 外 形 常 呈 椭 圆 形 或 不 规 则 胞 核 略 小, 常 偏 于 一 侧, 有 的 可 见 到 双 核, 核 染 色 质 疏 松 且 有 明 显 的 核 仁 1~3 个, 有 的 被 颗 粒 遮 盖 而 不 清 楚 胞 质 丰 富, 染 蓝 色 或 灰 色, 含 多 量 大 小 不 等 的 嗜 苯 胺 蓝 颗 粒, 紫 红 色 而 密 集, 多 分 布 于 胞 质 的 一 端 核 周 围 或 遮 盖 胞 核 有 的 胞 质 可 分 为 内 外 两 层, 于 细 胞 边 缘 部 位 的 外 胞 质 层 颗 粒 稀 少 或 无 颗 粒 有 的 胞 质 含 短 而 粗 的 Auer 小 体, 几 条 十 几 条 或 几 十 条, 可 呈 束 状 交 叉 排 列, 酷 似 柴 捆 样, 故 有 人 称 之 为 柴 捆 细 胞 (faggot cell)

88 按 胞 质 颗 粒 的 不 同 又 分 为 两 个 亚 型 : 1 粗 颗 粒 型 (M3a): 胞 质 丰 富, 蓝 色 外 胞 质 呈 伪 足 状 突 出, 其 中 布 满 粗 大 深 染 密 集 或 融 合 的 嗜 苯 胺 蓝 颗 粒, 或 含 较 多 的 Auer 小 体, 有 时 呈 柴 捆 状, 胞 核 常 被 颗 粒 遮 盖 而 轮 廓 不 清 2 细 颗 粒 型 (M3b): 胞 质 中 的 嗜 苯 胺 蓝 颗 粒 密 集 而 细 小 核 扭 曲 折 叠 或 分 叶, 故 易 误 诊 为 单 核 细 胞 部 分 患 者 的 早 幼 粒 细 胞 胞 质 呈 强 碱 性, 颗 粒 稀 少, 胞 核 分 叶 明 显

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91 细 胞 化 学 染 色 POX SBB AS-D-NCE 和 ACP 染 色 均 呈 阳 性 或 强 阳 性 反 应 AS-D- NAE 可 呈 阳 性 反 应, 但 不 被 氟 化 钠 抑 制,α-NBE 染 色 阴 性, 依 此 可 与 急 单 作 鉴 别 NAP 积 分 明 显 降 低 典 型 的 免 疫 表 型 呈 CD13 CD33 阳 性, CD34 及 HLA-DR 阴 性 故 以 髓 系 标 志 为 主 而 HLA-DR 为 阴 性 者 M3 型 的 可 能 性 大 CD34 阳 性 的 APL 恶 性 细 胞 颗 粒 小 和 少, 且 易 出 现 白 细 胞 计 数 增 高, 预 后 较 差

92 70%~90% 的 APL 具 有 特 异 染 色 体 易 位 t(15; 17), 及 其 产 生 的 PML-RARα 和 RARα-PML 融 合 蛋 白, 是 APL 特 有 的 遗 传 学 标 志 融 合 基 因 有 三 种 异 构 体 (L S 及 变 异 型 ),M3a 型 以 L 型 为 主,M3b 型 以 S 型 多 见, 提 示 细 胞 形 态 学 与 分 子 生 物 学 密 切 相 关, 且 S 型 比 L 型 预 后 差 PML-RARα 产 物 可 抑 制 RARα-RXR 二 聚 体, 进 而 使 早 幼 粒 细 胞 分 化 成 熟 障 碍, 这 可 能 就 是 导 致 AML-M3 发 病 的 机 制 临 床 上 全 反 式 维 甲 酸 ATRA 诱 导 分 化 治 疗 能 使 85% 左 右 的 APL 患 者 获 得 缓 解, 预 后 较 好 极 少 数 无 此 融 合 基 因 者, 维 甲 酸 治 疗 无 效

93 具 有 染 色 体 易 位 t(11;17)(q23;q21) 导 致 PLZF- RARα 融 合 基 因 是 一 种 少 见 的 变 异 型 APL PLZF(Promyelocytic Leukemia Zinc Finger) 又 称 早 幼 粒 白 血 病 锌 指 蛋 白 基 因, 此 型 白 血 病 细 胞 胞 质 颗 粒 稀 少, 无 双 叶 核 ;faggot 细 胞 少 见, 对 ATRA 治 疗 无 效 后 又 发 现 t(5;17) 染 色 体 易 位 致 核 磷 酸 蛋 白 (nucleophosmin, NPM) 基 因 与 RARα 基 因 重 组, 此 类 细 胞 同 样 出 现 不 典 型 的 形 态 学 特 征, 但 对 ATRA 治 疗 敏 感 另 一 种 变 异 型 易 位 t(11;17)(q13;q21), 累 及 11q13 的 核 基 质 有 丝 分 裂 器 基 因 (nuclear matrix-mitotic apparatus, NuMA) 形 成 NuMA-RARα 融 合 基 因, 此 类 病 人 对 ATRA 敏 感

94 诊 断 1 符 合 急 性 白 血 病 的 诊 断 标 准 ;2 骨 髓 中 以 颗 粒 增 多 的 异 常 早 幼 粒 细 胞 增 生 为 主, 30%(NEC), 早 幼 粒 与 原 粒 之 比 应 在 3:1 以 上 异 常 早 幼 粒 细 胞 其 胞 核 大 小 不 一, 胞 质 中 有 大 小 不 等 的 颗 粒, 可 见 束 状 的 Auer 小 体, 也 可 逸 出 胞 体 之 外 依 颗 粒 粗 细 分 为 粗 颗 粒 和 细 颗 粒 两 亚 型 POX 强 阳 性 ; 3 免 疫 标 记 具 有 髓 系 特 征 而 HLA-DR 阴 性 ; 4 特 异 性 基 因 标 志 为 染 色 体 t(15;17) 形 成 PML/RARα 融 合 基 因 在 有 些 M3b 中, 多 数 细 胞 的 非 特 异 性 颗 粒 细 小 似 尘 样, 甚 至 在 光 镜 下 颗 粒 看 不 清 楚, 细 胞 核 常 呈 显 著 异 形, 此 型 很 易 误 诊 为 M5 M4 或 M2, 一 定 要 借 助 于 细 胞 化 学 染 色 体 检 查 及 电 镜 观 察 予 以 鉴 别

95 5.AML-M4 急 性 粒 - 单 核 细 胞 白 血 病 (acute myelomonocytic leukemia,ammol) 简 称 急 粒 - 单, 是 一 种 由 于 粒 细 胞 和 单 核 细 胞 两 系 同 时 发 生 恶 性 增 生 的 急 性 白 血 病 临 床 上 兼 有 急 粒 和 急 单 白 血 病 的 特 征, 约 占 AML 发 病 率 的 15% 其 中 一 类 独 特 的 嗜 酸 粒 细 胞 亚 型 M4Eo 发 病 率 占 M4 的 20%, 平 均 发 病 年 龄 低, 外 周 白 细 胞 计 数 高, 常 伴 有 肝 脾 淋 巴 结 肿 大, 除 粒 单 系 增 生 外, 伴 有 增 多 的 异 常 嗜 酸 粒 细 胞 (abnormal eosinophils), 本 病 缓 解 率 高, 脑 膜 白 血 病 发 生 率 相 对 较 高, 非 随 机 染 色 体 为 inv/del (16)

96 血 红 蛋 白 和 红 细 胞 数 为 中 度 到 重 度 减 少 ; 白 细 胞 数 可 增 高 正 常 或 减 少, 可 见 粒 及 单 核 两 系 早 期 细 胞, 原 单 核 和 幼 单 核 细 胞 有 时 可 达 30%~40%, 且 有 较 活 跃 的 吞 噬 现 象, 而 粒 系 早 幼 粒 细 胞 以 下 各 阶 段 均 易 见 到 血 小 板 呈 重 度 减 少

97 骨 髓 增 生 极 度 活 跃 或 明 显 活 跃 粒 单 核 两 系 同 时 增 生, 红 系 巨 核 系 受 抑 制 本 病 是 一 组 异 质 性 很 强 的 疾 病, 至 少 包 括 两 种 类 型 :1 异 质 性 白 血 病 细 胞 增 生 型 : 白 血 病 细 胞 分 别 具 有 粒 系 单 核 系 形 态 学 特 征 ;2 同 质 性 白 血 病 细 胞 增 生 型 : 白 血 病 细 胞 同 时 具 有 粒 系 及 单 核 系 特 征 此 型 部 分 细 胞 中 可 见 到 Auer 小 体, 浆 细 胞 常 增 多 依 据 增 生 细 胞 特 征 及 数 量, 本 病 可 分 为 4 亚 型 :M4a M4b M4c 及 M4Eo

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100 原 粒 单 和 幼 粒 单 细 胞 的 特 征 为 核 染 色 质 细 网 状, 核 圆, 易 见 凹 陷 扭 曲 折 叠 及 分 叶, 核 仁 较 明 显, 胞 质 丰 富, 呈 浅 蓝 色 或 蓝 灰 色, 有 的 可 见 大 小 不 一 的 嗜 苯 胺 蓝 颗 粒, 部 分 可 见 特 异 性 中 性 颗 粒, 成 熟 粒 单 细 胞 在 形 态 上 类 似 正 常 成 熟 单 核 细 胞, 但 胞 质 内 可 见 中 性 颗 粒 细 胞 化 学 染 色 (1)POX SB 染 色 : 原 单 和 幼 单 细 胞 呈 阴 性 或 弱 阳 性 反 应 ; 而 幼 粒 细 胞 呈 阳 性 或 强 阳 性 反 应, 故 以 此 可 与 M2 M3 等 作 初 步 鉴 别 (2) 非 特 异 性 酯 酶 染 色 : 应 用 α- 醋 酸 萘 酚 为 底 物 进 行 染 色, 原 始 和 幼 稚 细 胞 呈 阳 性 反 应, 其 中 原 粒 细 胞 不 被 氟 化 钠 (NaF) 抑 制, 而 原 单 细 胞 可 被 NaF 抑 制 (3) 酯 酶 双 重 染 色 : 可 呈 现 醋 酸 萘 酚 酯 酶 阳 性 细 胞 氯 醋 酸 酯 酶 阳 性 细 胞 或 双 酯 酶 阳 性 细 胞

101 白 血 病 细 胞 主 要 表 达 粒 单 系 抗 原 CD13 CD14 CD15 CD33 HLA-DR 遗 传 学 及 分 子 生 物 学 检 验 常 累 及 11 号 染 色 体 长 臂 的 异 常, 包 括 缺 失 和 易 位 ; 后 者 尤 以 t(9; 11)(p21;q23) 为 多 见 11q23 重 排 断 裂 点 位 于 HRX( 或 称 MLL) 基 因 内, 故 t(9;11) 导 致 MLL- AF9 融 合 基 因 特 异 性 染 色 体 异 常 +4 约 见 于 不 到 0.1% 的 AML, 多 数 出 现 在 M4 型, 骨 髓 可 有 病 态 造 血 和 MDS 病 史 此 外, 还 可 见 到 5q- / -5 7q- / -7 inv(16) 或 16q- t(6;9) 等 M4E O 常 有 非 随 机 16 号 染 色 体 异 常, 主 要 表 现 为 inv(16) del(16) 和 t(16 ; 16) 三 种 类 型, 伴 inv(16) 的 M4E O 患 者 CR 率 较 高

102 诊 断 1 符 合 急 性 白 血 病 的 诊 断 标 准 ;2 骨 髓 中 原 始 粒 细 胞 原 始 单 核 细 胞 幼 稚 单 核 细 胞 的 异 常 增 生 M4a: 以 原 粒 和 早 幼 粒 细 胞 增 生 为 主, 原 幼 单 核 细 胞 超 过 20%(NEC);M4b: 以 原 幼 及 单 核 细 胞 增 生 为 主, 而 原 粒 和 早 幼 粒 细 胞 超 过 20%(NEC);M4c: 具 有 粒 单 二 系 标 记 的 原 始 细 胞 30%(NEC);M4Eo: 除 上 述 特 征 外, 异 常 嗜 酸 粒 细 胞 大 于 5%, 异 常 嗜 酸 细 胞 其 核 多 为 圆 形 和 单 核 样, 不 分 叶, 胞 质 嗜 酸 性 颗 粒 大 而 圆, 常 伴 粗 大 而 多 的 嗜 碱 性 颗 粒 ; 3 染 色 体 inv(16) 导 致 CBFβ-MYH11 融 合 基 因, 此 融 合 基 因 转 录 本 的 检 测 为 M4E 0 的 诊 断 疗 效 监 测 提 供 一 个 新 的 特 异 的 敏 感 标 志

103 6.AML-M5 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 (acute monocytic leukemia,amol) 简 称 急 单 约 占 AML 的 10% 多 见 于 儿 童 或 年 轻 人 本 型 临 床 上 除 有 一 般 急 性 白 血 病 的 症 状 外, 浸 润 症 状 较 为 明 显, 其 突 出 表 现 为 皮 肤 粘 膜 的 损 害, 皮 肤 出 现 弥 漫 性 丘 疹 硬 性 结 疖 肿 胀 脓 疮 性 或 剥 脱 性 皮 炎 ; 齿 龈 增 生 肿 胀 出 血 及 溃 疡 坏 死 等 较 多 见 ; 鼻 粘 膜 被 浸 润 而 引 起 鼻 塞 嗅 觉 减 退, 甚 至 咽 喉 水 肿 窒 息 等 器 官 浸 润 表 现 为 肝 脾 淋 巴 结 肿 大, 肾 脏 损 害 也 较 其 它 类 型 多 见 易 发 生 DIC 特 异 性 染 色 体 异 常 为 11 号 染 色 体 长 臂 2 区 3 带 的 缺 失 或 易 位 致 MLL 基 因 重 排

104 血 红 蛋 白 和 红 细 胞 数 呈 中 度 到 重 度 减 少 大 多 数 患 者 白 细 胞 数 偏 低, 分 类 可 以 出 现 原 单 和 幼 单 核 细 胞 增 多, 可 占 细 胞 总 数 的 30%~45%, 血 小 板 重 度 减 少 骨 髓 增 生 极 度 活 跃 或 明 显 活 跃 原 单 加 幼 单 细 胞 30% M5a 以 原 单 细 胞 为 主, 可 大 于 80%(NEC), 幼 单 细 胞 较 少 M5b 中 原 单 幼 单 及 单 核 细 胞 均 可 见 到, 原 单 细 胞 小 于 80% 白 血 病 细 胞 中 有 时 可 见 到 1~2 条 细 而 长 的 Auer 小 体

105 白 血 病 细 胞 形 态 特 点 :1 原 单 及 幼 单 细 胞 体 积 较 大, 形 态 变 化 多 端 ;2 胞 核 较 小, 常 偏 一 侧, 呈 笔 架 形 马 蹄 形 S 形 肾 形 或 不 规 则 形, 核 染 色 质 疏 松, 排 列 似 蜂 窝 状, 着 色 较 淡 ;2 胞 质 量 相 对 较 多, 常 出 现 内 外 双 层 胞 质, 有 明 显 伪 足 突 出, 边 缘 清 晰, 颗 粒 的 粗 细 和 数 量 不 一, 外 层 胞 质 呈 淡 蓝 色, 常 透 明, 无 颗 粒 或 颗 粒 甚 少, 内 层 胞 质 呈 灰 蓝 色 并 略 带 紫 色, 不 透 明, 似 有 毛 玻 璃 样 感 胞 质 内 常 有 空 泡 和 被 吞 噬 的 细 胞

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108 细 胞 化 学 染 色 (1)POX 和 SBB 染 色 : 原 单 核 细 胞 呈 阴 性 和 弱 阳 性 反 应 而 幼 单 细 胞 多 数 为 阳 性 反 应 (2)PAS 染 色 : 原 单 细 胞 约 半 数 呈 阴 性 反 应, 半 数 呈 细 粒 状 或 粉 红 色 弱 阳 性 反 应, 而 幼 单 细 胞 多 数 为 阳 性 反 应 (3) 酯 酶 染 色 : 非 特 异 性 酯 酶 染 色 阳 性, 可 被 氟 化 钠 抑 制, 其 中 α- 丁 酸 萘 酚 酯 酶 (α-nbe) 染 色 诊 断 价 值 较 大 白 血 病 细 胞 表 面 抗 原 表 达 CD11 CD13 CD14 CD15 CD33 CD34 HLA-DR

109 图 1000,ABC-AP 法 在 骨 髓 涂 片 上 呈 现 部 分 白 血 病 细 胞 CD14 阳 性 ( 膜 周 边 的 红 色 反 应 ), 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 时 远 比 急 性 原 始 单 核 细 胞 白 血 病 的 阳 性 表 达 来 得 明 显

110 遗 传 学 和 分 子 生 物 学 检 验 t / del(11)(q23) 约 见 于 22%M5 型, 其 中 60% 以 上 病 例 为 M5a, 其 次 为 M5b 和 M4, 染 色 体 的 缺 失 和 易 位 均 累 及 11q23 带 的 HRX 基 因 (MLL 基 因 ), 以 t(9;11) 易 位 致 MLL-AF9 融 合 基 因 及 t(11;19) 易 位 致 MLL-ENL 融 合 基 因 最 多 见 婴 儿 中 常 见 t(4;11) t(8; 16)(p11;p13) 已 在 具 有 特 征 性 的 M5b 亚 型 中 确 认 在 16p13 断 裂 点 上 的 CBP (CREB 结 合 蛋 白 ) 基 因 与 8p11 断 裂 点 上 MOZ( 单 核 细 胞 锌 指 ) 基 因 融 合 (MOZ- CBP) 此 外, 还 有 单 染 色 体 受 累 有 的 9q- /12q- 及 22p+ 等 亦 有 表 现 为 Ph 染 色 体

111 诊 断 1 符 合 急 性 白 血 病 的 诊 断 标 准, 临 床 上 有 明 显 的 浸 润 症 状 ;2 骨 髓 中 原 单 核 幼 单 核 细 胞 异 常 增 生, 原 单 核 细 胞 80%(NEC) 可 诊 断 为 M5a; 原 单 核 细 胞 <80%, 原 单 核 + 幼 单 核 细 胞 >30% (NEC) 可 诊 断 为 M5b;3 白 血 病 细 胞 α- 丁 酸 萘 酚 酯 酶 阳 性 而 确 诊 为 单 核 细 胞 性 白 血 病

112 7.AML-M6 本 病 包 括 红 血 病 (erythremia) 和 红 白 血 病 (erythroleukemia,el) 红 血 病 为 红 细 胞 系 的 恶 性 增 生, 红 白 血 病 是 红 细 胞 及 白 细 胞 两 系 同 时 恶 性 增 生 性 疾 病 典 型 的 红 白 血 病 可 依 次 经 过 以 下 的 三 个 连 续 阶 段 :1 红 血 病 期 : 红 细 胞 系 异 常 增 生, 骨 髓 中 以 红 细 胞 增 生 为 主 ; 2 红 白 血 病 期 : 红 细 胞 系 和 白 细 胞 系 同 时 异 常 增 生 ;8 白 血 病 期 : 红 白 血 病 转 变 为 急 粒, 极 少 数 转 变 为 急 单 或 急 粒 - 单, 称 为 Di Gug1ielmo 综 合 征 本 病 可 发 生 于 任 何 年 龄 组, 儿 童 罕 见, 国 内 报 道 占 白 血 病 2.89%, 约 占 AML 的 5% 临 床 特 征 与 其 它 型 急 性 白 血 病 相 似, 发 病 较 急, 病 程 短 促, 贫 血 常 为 首 发 症 状 并 呈 进 行 性 加 重 ; 其 次 为 发 热 及 出 血, 但 出 血 程 度 较 轻, 多 为 鼻 牙 龈 出 血, 内 脏 出 血 少 见 ; 脾 肿 大 较 常 见, 肝 脏 及 淋 巴 结 肿 大 不 明 显, 胸 骨 可 有 压 痛 ; 偶 有 皮 肤 浸 润 及 溶 血 性 贫 血

113 红 血 病 期 : 贫 血 轻 重 不 一, 血 红 蛋 白 常 在 8g~10g /L, 贫 血 程 度 随 着 疾 病 的 进 展 而 加 重 可 见 各 阶 段 的 幼 红 细 胞, 以 原 红 和 早 幼 红 细 胞 为 主, 幼 红 细 胞 的 形 态 奇 特 并 有 巨 幼 样 变 网 织 红 细 胞 轻 度 增 高, 少 数 病 例 正 常 或 偏 低 白 细 胞 数 低 于 正 常, 随 着 病 程 的 发 展 白 细 胞 数 可 增 多 血 小 板 常 减 低 红 白 血 病 期 : 血 红 蛋 白 和 红 细 胞 数 大 多 由 中 度 到 重 度 减 少 血 片 中 可 见 嗜 碱 点 彩 靶 形 及 异 形 红 细 胞, 并 可 见 到 各 阶 段 的 幼 红 细 胞, 以 中 晚 幼 红 细 胞 为 多, 且 形 态 异 常 白 细 胞 数 一 般 偏 低, 少 数 病 例 正 常 或 升 高, 可 见 到 原 粒 及 早 幼 粒 细 胞, 随 着 病 程 的 发 展, 幼 稚 粒 细 胞 逐 渐 增 多, 部 分 病 例 后 期 发 展 为 急 性 髓 细 胞 白 血 病, 其 血 象 也 随 之 而 改 变, 此 时 幼 红 细 胞 逐 渐 减 少 血 小 板 减 少 明 显, 可 见 畸 形 血 小 板

114 红 血 病 期 : 骨 髓 增 生 极 度 活 跃 或 明 显 活 跃 有 核 细 胞 中 以 红 系 增 生 为 主, 多 数 病 例 大 于 50%, 粒 红 比 例 倒 置, 原 红 及 早 幼 红 多 见, 常 有 中 幼 红 细 胞 阶 段 缺 如 的 红 血 病 裂 孔 (hiatus erythremicus) 现 象 或 中 幼 红 细 胞 阶 段 减 少 的 红 血 病 亚 裂 孔 (subhiatus erythremicus) 现 象, 且 常 有 形 态 学 异 常, 如 类 巨 幼 样 变 核 碎 裂 多 核 及 巨 型 核 等 丝 状 分 裂 细 胞 增 多 若 异 型 红 细 胞 超 过 10%, 而 骨 髓 中 红 系 细 胞 占 30% 即 有 诊 断 意 义 红 白 血 病 期 : 骨 髓 增 生 极 度 活 跃 或 明 显 活 跃 红 系 和 粒 系 ( 或 单 核 系 ) 细 胞 同 时 呈 恶 性 增 生 ( 见 彩 图 9) 大 部 分 病 例 以 中 晚 幼 红 细 胞 为 主, 原 红 早 幼 红 细 胞 次 之, 但 有 的 病 例 原 红 早 幼 红 细 胞 多 于 中 幼 红 晚 幼 红 细 胞 本 病 幼 红 细 胞 的 形 态 学 特 点 是 类 巨 幼 样 改 变 ( 胞 体 巨 大, 核 染 色 质 细 致 胞 质 丰 富 常 有 突 起 ) 和 副 幼 红 细 胞 改 变 ( 核 形 不 规 整 核 凹 陷 扭 曲 双 核 多 核 核 碎 裂 和 巨 型 核 等 ) 明 显 此 外 尚 有 幼 红 细 胞 核 质 发 育 不 平 衡 和 同 一 阶 段 细 胞 大 小 不 均 等 特 点 白 细 胞 系 统 明 显 增 生, 原 粒 ( 或 原 单 核 十 幼 单 核 ) 细 胞 占 优 势, 大 于 30%(NEC), 部 分 原 始 和 幼 稚 细 胞 中 可 见 Auer 小 体 粒 系 细 胞 也 有 巨 幼 样 和 形 态 异 常 的 改 变 丝 状 分 裂 细 胞 多 见 巨 核 细 胞 显 著 减 少

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118 细 胞 化 学 染 色 幼 红 细 胞 PAS 常 呈 强 阳 性 反 应, 积 分 值 明 显 增 高, 且 多 呈 粗 大 颗 粒 块 状 环 状 或 弥 漫 状 分 布 ; 成 熟 中 性 粒 细 胞 内 PAS 积 分 比 正 常 人 明 显 为 低 ; 而 淋 巴 细 胞 PAS 反 应 增 强 因 此, 在 同 一 涂 片 上 同 时 观 察 到 以 上 改 变, 对 本 病 诊 断 有 所 帮 助 免 疫 学 检 验 表 面 抗 原 表 达 主 要 是 血 型 糖 蛋 白 A CD13 CD33 CD34 遗 传 学 检 验 染 色 体 有 5q- / -5 7q- / -7-3 dup(1) +8 异 常

119 诊 断 红 白 血 病 骨 髓 增 生 明 显 活 跃 或 极 度 活 跃, 其 中 红 细 胞 系 50%, 常 有 形 态 学 的 异 常, 红 系 PAS 阳 性 ; 原 粒 细 胞 ( 或 原 单 + 幼 单 核 细 胞 ) 30% (NEC), 或 血 片 中 原 粒 ( 或 原 单 ) 细 胞 >5%, 骨 髓 中 原 粒 ( 或 原 幼 单 核 ) 细 胞 20% ( NEC ); 部 分 病 例 红 系 30%~50%, 而 异 常 幼 红 细 胞 ( 巨 幼 样 变, 双 核 多 核 核 碎 裂 )>10% 也 可 诊 断 ; 血 型 糖 蛋 白 A 表 达 有 助 于 诊 断

120 7.AML-M7 急 性 巨 核 细 胞 白 血 病 (acute megakaryocytic leukemia,amkl), 是 一 种 少 见 类 型 白 血 病 1984 年,FAB 协 作 组 将 此 型 定 为 M7 型 本 病 多 见 于 中 年 以 上 男 性 临 床 表 现 与 其 它 类 型 急 性 白 血 病 相 似, 常 以 贫 血 和 发 热 起 病, 多 数 病 例 肝 脾 及 淋 巴 结 不 肿 大, 少 数 肿 大 者, 其 程 度 也 较 轻 微

121 常 见 全 血 细 胞 减 少, 血 红 蛋 白 减 低, 呈 正 细 胞 正 色 素 性 贫 血 白 细 胞 总 数 大 多 减 低, 少 数 正 常 或 增 高 血 小 板 减 少, 少 数 病 例 正 常 在 血 片 中 可 见 到 类 似 淋 巴 细 胞 的 小 巨 核 细 胞, 易 见 到 畸 形 和 巨 形 血 小 板, 亦 可 见 到 有 核 红 细 胞, 网 织 红 细 胞 一 般 减 低

122 骨 髓 象 增 生 明 显 活 跃 或 增 生 活 跃 粒 系 及 红 系 细 胞 增 生 均 减 低, 巨 核 细 胞 系 异 常 增 生, 全 片 巨 核 细 胞 可 多 达 1000 个 以 上, 以 原 始 及 幼 稚 巨 核 细 胞 为 主 ( 见 彩 图 13), 其 中 原 始 巨 核 细 胞 大 于 30%, 可 见 到 巨 型 原 始 巨 核 细 胞 及 小 巨 核 细 胞, 小 巨 核 细 胞 体 积 小, 多 数 直 径 约 10μm, 少 数 达 20μm, 胞 体 圆 形 或 椭 圆 形, 边 缘 不 整 齐, 呈 云 雾 状 或 毛 刺 状, 胞 质 蓝 色 不 透 明, 着 色 不 均, 周 围 可 有 伪 足 样 突 起, 核 染 色 质 较 粗, 偶 见 蓝 染 小 核 仁 ; 幼 稚 巨 核 细 胞 也 增 多, 体 积 较 原 始 巨 核 细 胞 略 大, 胞 质 易 脱 落 成 大 小 不 一 的 碎 片 ; 巨 核 细 胞 分 裂 象 多 见 ; 成 熟 巨 核 细 胞 少 见 现 根 据 白 血 病 巨 核 细 胞 的 分 化 程 度 分 两 种 亚 型 :1 未 成 熟 型 : 以 原 始 巨 核 细 胞 增 多 为 主 ;2 成 熟 型 : 原 始 巨 核 至 成 熟 巨 核 细 胞 同 时 存 在 血 小 板 易 见, 成 堆 或 分 散 分 布 于 涂 片 上, 畸 形 明 显, 颗 粒 较 多 骨 髓 穿 刺 常 为 干 抽, 可 进 行 骨 髓 活 检 诊 断, 可 见 原 始 巨 核 细 胞 增 多, 网 状 纤 维 增 加

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125 细 胞 化 学 染 色 对 诊 断 巨 核 细 胞 白 血 病 有 价 值 的 细 胞 化 学 染 色 是 5'- 核 苷 酸 酶 ACP 和 PAS 为 阳 性, 后 者 呈 大 小 粗 细 不 等 的 阳 性 颗 粒 酯 酶 染 色 ANAE 阳 性, 并 可 被 NaF 抑 制 MPO 及 SBB 染 色 阴 性 免 疫 学 检 查 原 始 细 胞 上 有 vwf(von willebrand factor) 抗 原 和 Ⅰb Ⅱb/Ⅲa Ⅲa 糖 蛋 白 遗 传 学 检 验 染 色 体 有 inv(3) 或 del(3) 异 常

126 图 1000,ABC-AP 染 色 后, 骨 髓 涂 片 中 两 个 巨 核 细 胞 和 一 个 血 小 板 的 胞 浆 呈 红 色 的 阳 性 反 应, 其 标 记 抗 体 为 CD41b

127 诊 断 巨 核 细 胞 白 血 病, 外 周 血 有 原 巨 核 ( 小 巨 核 ) 细 胞 ; 骨 髓 中 原 巨 核 细 胞 > 30%(NEC); 原 巨 核 有 作 电 镜 PPO 检 查 细 胞 化 学 染 色 5'- 核 苷 酸 酶 ACP 等 或 单 克 隆 抗 体 (CD41 CD61 CD42) 证 实 ; 骨 髓 细 胞 少 时 往 往 干 抽, 活 检 发 现 原 始 和 巨 核 细 胞 增 多, 网 状 纤 维 增 加

128 8.AML-M0 急 性 髓 细 胞 白 血 病 微 分 化 型 (minimally differentiated acute myeloid leukemia) 是 1991 年 FAB 协 作 组 将 此 型 定 为 M0, 约 占 AML 中 的 2%~3%; 占 全 部 白 血 病 的 1%~1.5% 其 特 点 为 细 胞 形 态 学 不 能 分 型 ; 常 规 细 胞 化 学 染 色 阴 性 ; 无 Auer 小 体 ; 免 疫 表 型 有 髓 系 分 化 抗 原, 而 不 表 达 T 和 B 细 胞 系 分 化 抗 原 ; 超 微 结 构 髓 过 氧 化 物 酶 (MPO) 阳 性 多 见 于 老 年 人, 肝 脾 淋 巴 结 肿 大 不 明 显, 治 疗 效 果 差, 生 存 期 短

129 白 细 胞 数 较 低, 可 小 于 或 等 于 /L, 甚 至 低 达 / L, 高 者 可 达 / L, 外 周 血 原 始 细 胞 百 分 数 较 低 血 小 板 可 较 低 或 正 常, 伴 正 细 胞 正 色 素 性 贫 血

130 骨 髓 有 核 细 胞 增 生 程 度 较 轻, 原 始 细 胞 大 于 30 %, 可 达 90% 以 上 白 血 病 细 胞 形 态 较 小, 亦 可 较 大, 核 圆 形, 核 仁 明 显 胞 质 少, 嗜 碱 性, 无 颗 粒, 亦 可 透 明 无 Auer 小 体 ( 有 Auer 小 体, 就 诊 断 为 M1), 易 误 诊 为 ALL 的 L2 或 L1 型 红 系 巨 核 系 有 不 同 程 度 的 增 生 减 低

131 此 型 白 血 病 除 30% 的 骨 髓 ( 外 周 血 ) 原 始 细 胞 可 见 不 太 强 的 PAS 反 应 阳 性 外, 其 它 细 胞 化 学 染 色 均 为 阴 性 其 中 POX 和 SBB 的 阳 性 细 胞 不 超 过 原 始 细 胞 的 3%, 并 保 持 高 度 的 一 致 此 型 白 细 胞 的 确 定 关 键 在 于 细 胞 标 记 其 特 征 为 T B 细 胞 标 记 的 阴 性, 主 要 是 CD19 CD20 CD22 与 CD3 CD5 CD7 虽 然 现 在 CD10 已 不 作 为 B 细 胞 的 特 异 性 标 记, 但 CD10 也 必 须 阴 性 作 为 干 祖 细 胞 标 记 的 CD34 CD38 和 HLA-DR 均 为 阳 性, 具 有 特 征 性 的 TdT 标 记 应 有 至 少 30% 的 原 始 细 胞 会 呈 阳 性 表 达 而 髓 系 特 征 不 能 过 多, 通 常 是 CD13 CD33 CD117 中 的 任 何 一 项 呈 阳 性 表 达 ;CD68 MPO 大 多 阴 性 若 髓 系 有 两 个 以 上 标 记 呈 阳 性, 应 考 虑 未 成 熟 的 急 性 髓 细 胞 白 血 病

132 图 1000,ABC-AP 法 免 疫 组 织 化 学 染 色 后, 经 苏 木 素 复 染 的 骨 髓 涂 片 中, 可 见 CD34 标 记 的 原 始 细 胞 有 90% 左 右 呈 阳 性 表 达

133 图 1000,ABC-AP 法 免 疫 组 织 化 学 染 色 后, 经 苏 木 素 复 染 的 骨 髓 涂 片 中, 可 见 CD13 标 记 的 原 始 细 胞 有 80% 左 右 呈 阳 性 表 达

134 急 性 非 淋 巴 细 胞 白 血 病 的 分 类 标 准 (1) AML0: 骨 髓 原 粒 细 胞 >=90%,POX&SB<3%, 电 镜 MPX 阳 性. AML-M1: 骨 髓 原 粒 细 胞 >=90%( 非 红 系 ), 早 幼 粒 细 胞 很 少, 中 幼 粒 细 胞 以 下 阶 段 不 见 或 罕 见 AML-M2: M2a, 骨 髓 原 粒 细 胞 30%-90%( 非 红 系 ), 单 核 细 胞 <20%, 早 幼 粒 细 胞 以 下 阶 段 >10% M2b, 骨 髓 中 异 常 的 原 始 及 早 幼 粒 细 胞 明 显 增 多, 以 异 常 中 性 中 幼 粒 细 胞 为 主, 其 胞 核 常 有 核 仁, 有 明 显 的 核 浆 发 育 不 平 衡, 此 类 细 胞 >30% AML-M3: 骨 髓 中 以 颗 粒 增 多 的 异 常 早 幼 粒 细 胞 增 生 为 主 (>30%, 非 红 系 ), 其 胞 核 大 小 不 一, 胞 浆 中 颗 粒 大 小 不 一, 可 分 为 二 型 : M3a, 颗 粒 粗 大, 密 集 甚 或 融 合 ; M3b, 嗜 苯 胺 兰 颗 粒 密 集 而 细 小 棕 色 标 的 亚 型 为 国 内 分 类 注 意 FAB 协 作 组 与 国 内 分 类 的 不 同

135 注 意 FAB 协 作 组 与 国 内 分 类 的 不 同 FAB 协 作 组 急 性 非 淋 巴 细 胞 白 血 病 的 分 类 标 准 (2) AML-M4: 按 粒 及 单 核 细 胞 系 形 态 不 同, 分 四 种 类 型 : M4a, 原 始 及 早 幼 粒 细 胞 增 生 为 主, 原 幼 单 和 单 核 细 胞 >20%( 非 红 系 ) M4b, 原 单 核 细 胞 增 生 为 主, 原 始 及 早 幼 粒 细 胞 >20%( 非 红 系 ) M4c, 原 始 细 胞 即 具 粒 系 又 具 单 核 系 细 胞 特 征 >30% 非 红 系 ) M4Eo, 除 以 上 特 征 外, 有 嗜 酸 颗 粒 粗 大 而 圆 着 色 深 的 嗜 酸 细 胞, 占 5-30%( 非 红 系 ) AML-M5: M5a, 骨 髓 有 核 细 胞 中 原 始 单 核 细 胞 >=80%( 非 红 系 ) M5b, 骨 髓 有 核 细 胞 中 原 始 和 幼 单 核 细 胞 >30%, 原 始 单 核 细 胞 <80%. 棕 色 标 的 亚 型 为 国 内 分 类

136 FAB 协 作 组 急 性 非 淋 巴 细 胞 白 血 病 的 分 类 标 准 (3) AML-M6: 骨 髓 中 红 系 细 胞 >50%, 且 常 有 形 态 学 异 常 骨 髓 有 核 细 胞 中 原 粒 ( 或 + 幼 单 核 ) 细 胞 30%,( 非 红 系 计 数 ) 如 血 片 中 原 粒 ( 单 ) 细 胞 >5%, 骨 髓 中 >20% AML-M7: 未 分 化 型, 外 周 血 有 原 ( 小 ) 巨 核 细 胞 ; 骨 髓 中 原 巨 核 细 胞 >30%; 原 巨 核 有 电 镜 或 单 克 隆 抗 体 证 实 ; 骨 髓 细 胞 少, 常 干 抽, 活 检 有 原 始 和 巨 核 细 胞 增 多, 网 状 纤 维 增 多 样 分 化 型, 骨 髓 及 外 周 血 中 以 单 或 多 圆 核 病 态 巨 核 细 胞 为 主 棕 色 标 的 亚 型 为 国 内 分 类 注 意 FAB 协 作 组 与 国 内 分 类 的 不 同

137 FAB 分 类 的 不 足 受 个 人 经 验 的 限 制, 人 为 因 素 较 多. 专 家 之 间 的 一 致 性 约 50%-70%; 客 观 指 标 较 少 ; 部 分 患 者 的 形 态 常 有 较 大 的 变 异 ; 不 能 从 根 本 上 反 映 ( 诊 断 ) 疾 病 的 本 质 ; 借 助 : 免 疫 学 / 细 胞 遗 传 学 / 分 子 生 物 学 / 基 因 学

138 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 (acute lymphocyic leukemia, ALL), 简 称 急 淋, 是 由 于 原 始 及 幼 稚 淋 巴 细 胞 在 造 血 组 织 ( 特 别 是 骨 髓 脾 脏 和 淋 巴 结 ) 异 常 增 殖 并 浸 润 全 身 各 组 织 脏 器 的 一 种 造 血 系 统 恶 性 克 隆 性 疾 病 本 病 可 发 生 在 任 何 年 龄, 但 多 见 于 儿 童 及 青 壮 年, 是 小 儿 时 期 最 常 见 的 白 血 病 类 型, 在 成 人 白 血 病 中 ALL 明 显 低 于 AML, 男 性 多 于 女 性 临 床 上 起 病 多 急 骤, 发 热 中 至 重 度 贫 血 皮 肤 粘 膜 及 内 脏 出 血, 全 身 淋 巴 结 无 痛 性 肿 大, 轻 中 度 肝 脾 肿 大 较 其 它 白 血 病 为 多 见, 骨 关 节 疼 痛 及 胸 骨 压 痛 较 明 显, 并 发 中 枢 神 经 系 统 白 血 病 (central nervous systematic leukemia,cnsl) 的 发 病 率 较 高, 可 发 生 在 病 程 的 任 何 阶 段, 完 全 缓 解 期 发 病 率 较 高 是 白 血 病 复 发 及 死 亡 的 主 要 原 因 睾 丸 白 血 病 及 高 尿 酸 血 症 发 病 率 也 高

139 有 核 细 胞 增 生 极 度 活 跃 或 明 显 活 跃, 少 数 病 例 呈 增 生 活 跃, 以 原 始 和 幼 稚 淋 巴 细 胞 为 主, 大 于 30%, 可 高 达 50%~90% 伴 有 形 态 异 常, 如 胞 核 形 态 不 规 则, 可 有 凹 陷 折 叠 切 迹 及 裂 痕, 核 染 色 质 呈 泥 浆 状 或 咖 啡 色 颗 粒 状, 核 仁 大, 胞 质 内 有 空 泡, 这 类 细 胞 称 为 副 原 始 淋 巴 细 胞 或 Rieder's 细 胞, 成 熟 淋 巴 细 胞 较 少 见 粒 细 胞 系 统 增 生 受 抑 制, 粒 细 胞 减 少, 甚 至 少 见 红 细 胞 系 统 增 生 也 受 抑 制, 幼 红 细 胞 少 见 或 不 见 巨 核 细 胞 系 多 数 显 著 减 少 或 不 见, 血 小 板 减 少 退 化 细 胞 明 显 增 多, 蓝 细 胞 ( 涂 沫 细 胞 ) 多 见, 这 是 急 淋 的 特 征 之 一

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146 目 前 国 际 通 用 FAB 形 态 学 分 型, 即 按 照 白 血 病 细 胞 大 小 核 浆 比 例 核 仁 清 楚 与 否 及 胞 浆 嗜 碱 程 度 将 急 淋 分 为 L1 L2 L3 三 种 亚 型, 按 上 述 分 型 允 许 有 不 符 合 条 件 的 细 胞 可 高 至 25%

147 细 胞 化 学 染 色 (1) 过 氧 化 物 酶 (POX) 与 苏 丹 黑 (SBB) 染 色 : 各 阶 段 淋 巴 细 胞 均 阴 性, 阳 性 的 原 始 细 胞 小 于 3 %, 可 能 是 残 存 的 正 常 原 始 粒 细 胞 部 分 病 人 成 熟 中 性 粒 细 胞 内 该 酶 的 活 性 明 显 增 高, 依 此 ALL-L1 L2 型 可 与 AML-M1 型 鉴 别 (2) 糖 原 (PAS) 染 色 : 约 20%~80% 的 原 淋 巴 细 胞 呈 阳 性 反 应, 显 红 色 颗 粒 状 块 状 或 呈 环 状 排 列, 而 其 胞 质 背 景 清 晰 (3) 酸 性 磷 酸 酶 (ACP) 染 色 :T 细 胞 阳 性,B 细 胞 阴 性 (4)α- 丁 酸 萘 酚 酯 酶 (α-nbe) 染 色 : 呈 阴 性 反 应 (5)NAP 积 分 : 往 往 增 高

148 首 先 用 TdT 及 第 一 线 单 克 隆 抗 体 诊 断 T 或 B 系 急 淋 与 AML 相 鉴 别, 再 进 一 步 结 合 二 线 单 克 隆 抗 体 确 定 ALL 各 亚 型 ALL 各 亚 型 细 胞 免 疫 标 志 : 早 B 前 体 - ALL 为 HLA-DR CD19; 普 通 B-ALL 为 CD10 CD19 CD20; 前 B-ALL 为 CD19 CD20 CD22 Cyu;B-ALL 为 CD19 CD20 CD22 SIg; 早 T 前 体 -ALL 为 CD7 CD5;T-ALL 为 CD7 CD5 CD2 CD3 大 约 有 10%~15% 的 儿 童 ALL 和 25%~30% 成 人 ALL 其 白 血 病 细 胞 可 同 时 表 达 髓 系 抗 原, 常 见 CD13 或 CD33 急 淋 免 疫 学 分 型 不 同, 临 床 表 现 与 预 后 亦 有 差 异, C-ALL 和 前 B-ALL 预 后 良 好, 早 期 B 前 体 -ALL 预 后 较 差,B-ALL 及 T-ALL 预 后 差 成 人 早 期 前 T-ALL 较 其 它 ALL 更 凶 险, 儿 童 前 B-ALL( 表 达 μ 链, 无 轻 链 ) 较 其 它 B- 前 体 -ALL 有 较 高 复 发 危 险

149 图 达 1000, 前 B 细 胞 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 骨 髓 涂 片 经 ABC-AP 染 色 后, 部 分 原 始 细 胞 呈 CD10 阳 性 表

150 图 1000, 前 T 细 胞 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 骨 髓 涂 片 经 ABC-AP 染 色 后, 部 分 原 始 细 胞 呈 CD7 阳 性 表 达, 其 中 四 个 原 始 细 胞 阳 性 表 达 较 强

151 大 约 70%~90% 的 急 淋 有 克 隆 性 核 型 异 常, 其 中 66% 为 特 异 性 染 色 体 重 排 (1) 染 色 体 数 目 异 常, 急 淋 按 染 色 体 总 数 可 分 为 五 型 :>50 的 超 二 倍 体, 见 于 25%~30% 的 儿 童 急 淋, 免 疫 学 标 记 示 CD10 阳 性 的 早 期 前 B 细 胞 表 型, 患 儿 年 龄 2~10 岁, 白 细 胞 计 数 不 高, 化 疗 效 果 好 ;47%~50% 的 超 二 倍 体, 见 于 10%~15% 的 急 淋, 预 后 居 中 ; 假 二 倍 体, 见 于 40% 的 急 淋, 详 见 结 构 异 常 部 分 ; 正 常 二 倍 体, 见 于 10%~15% 的 急 淋,T 细 胞 急 淋 中 正 常 核 型 者 高 达 30%, 预 后 居 中 ; 亚 二 倍 体 / 近 单 倍 体, 前 者 见 于 7%~8% 的 急 淋, 后 者 见 于 不 到 1% 的 急 淋

152 (2) 染 色 体 结 构 异 常 可 见 非 特 异 性 结 构 重 排 6q- t / del(9p) t / del(12p) 和 特 异 性 结 构 重 排 特 异 性 结 构 重 排 和 免 疫 学 亚 型 相 关 早 B 前 体 -ALL 为 L1 L2 型, 可 见 t(4;11) 染 色 体 易 位 导 致 ALLl-AF4 融 合 基 因, 此 型 多 见 于 2 % 儿 童 (16 个 月 以 下 ) 急 淋, 新 生 儿 多 见 提 出 此 型 易 位 可 能 是 先 天 性 ALL 的 重 要 特 征 白 细 胞 计 数 显 著 增 高, 可 大 于 / L 易 并 发 中 枢 神 经 系 统 白 血 病, 预 后 差 染 色 体 易 位 t(9;22)(q34;q11) 称 Ph 染 色 体, 见 于 2%~5% 的 儿 童 急 淋 和 15%~33% 的 成 人 急 淋, 主 要 在 本 型 前 B-ALL 和 C-ALL 检 出 易 位 形 成 BCR- ABL 融 合 基 因 与 慢 粒 的 融 合 基 因 不 同, 临 床 特 点 为 白 细 胞 显 著 增 高, 可 达 /L, 初 期 诱 导 反 应 较 好, 但 易 复 发, 生 存 期 短, 是 导 致 成 人 ALL 疗 效 差 的 主 要 原 因 之 一

153 普 通 -ALL(C-ALL) 的 染 色 体 异 常 可 有 Ph 染 色 体 超 二 倍 体 或 难 以 分 析 的 核 型 小 儿 C-ALL 特 征 为 年 龄 2~8 岁, 外 周 白 细 胞 小 于 / L, 属 Ll 型, 很 少 复 发, 预 后 较 好 约 25% 的 前 B-ALL 有 特 异 性 t(1;19) 染 色 体 易 位, 是 儿 童 - ALL 最 常 见 的 染 色 体 易 位, 属 L1 L2 型, 分 子 标 志 为 染 色 体 易 位 造 成 的 E2A-PBX1 融 合 基 因, 临 床 白 细 胞 计 数 为 (20~30) 10 9 /L, 化 疗 效 果 差 t(8;14)(q24;q32) 易 位 约 见 于 75%~90% 的 B-ALL, 为 L3 型, 染 色 体 易 位 涉 及 myc 基 因 (8q24) 和 IgH(14q32) 轻 链 κ 基 因 (2p12) 或 λ 基 因 (22q11) 的 重 排, 导 致 myc 基 因 高 表 达 主 要 见 于 成 人 ALL, 临 床 表 现 为 白 细 胞 计 数 并 不 高, 易 引 起 中 枢 神 经 系 统 白 血 病, 预 后 很 差 另 外, 还 可 见 到 变 异 易 位 t(2;8) 和 t(8;12) t(2;8) 易 位 影 响 了 正 常 轻 链 基 因 表 达 由 于 FISH 技 术 的 应 用 使 t (12;21) 染 色 体 易 位 较 易 检 出, 约 见 于 25% 儿 童 和 3% 成 人 B-ALL 此 易 位 致 TEL(translocation ets leukemia) 与 AML1 基 因 融 合, 此 类 病 人 预 后 较 好

154 T 系 ALL 仅 发 现 30% 的 异 常 核 型, 多 为 假 二 倍 体, 如 Ph,6q- 等, 病 人 生 存 期 明 显 缩 短 染 色 体 结 构 重 排 其 断 裂 点 常 涉 及 T 细 胞 受 体 基 因 α/δ β 和 γ 所 在 的 14q11 7q34~36 7p15 其 中 t(11 ; 14).t(10;14) t(1;14) 和 t(8;14) 分 别 见 于 25% 5%~10% 3% 和 2% 的 T- ALL 白 细 胞 数 升 高 肝 脾 淋 巴 结 肿 大, 可 出 现 纵 隔 肿 块 和 中 枢 神 经 系 统 白 血 病, 预 后 凶 险

155 此 型 白 血 病 患 者 尚 未 发 现 特 征 性 的 染 色 体 改 变, 也 无 特 异 的 基 因 表 达, 仅 有 个 别 报 道 呈 较 高 机 会 的 -7 或 7p- 改 变 诊 断 1 符 合 急 性 白 血 病 的 诊 断 标 准 ;2 异 常 增 生 细 胞 在 形 态 学 上 呈 原 始 细 胞 特 征 : 胞 浆 大 多 透 亮 或 中 度 嗜 碱, 无 嗜 天 青 颗 粒 及 Auer 小 体, 核 仁 明 显, 类 似 急 淋 L2 型 ;3 细 胞 化 学 : POX 及 SBB 染 色 阳 性 率 <3%;4 免 疫 学 检 验 : 髓 系 标 志 CD33 及 / 或 CD13 可 阳 性 ;B 淋 系 抗 原 阴 性, 分 别 有 CD7 TdT 阳 性 ;5 电 镜 : 髓 过 氧 化 酶 阴 性

156 2008 髓 系 肿 瘤 分 类 原 则 WHO 1 伴 重 现 性 遗 传 学 异 常 的 AML (recurrent genetic abnormalities) 1) AML 伴 t(8;21)(q22;q22);(runx1- RUNX1T1) 2) AML 伴 有 骨 髓 异 常 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 生 [ inv(16)(p13;q22) 或 t(16;16)(p13; q22);(cbfβ/myh11)] 3) APL [ AML 伴 t(15;17)(q22;q12); (PML/RARα) 4) AML 伴 t(9;11)(p23;q34);(mllt3-mll) 5)AML 伴 t(6;9)(p23;q34);dek-nup214 6)AML 伴 inv(3)(q21;q26.2);rpn1-evi1 7)AMLM7 伴 t(1;22)(p13;q13);rbm15-mkl1 8)AML 伴 NPM1 突 变 9)AML 伴 CEBPA 突 变

157 2 伴 多 系 增 生 异 常 的 AML (multilineage dysplasia) 1) 有 骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 (MDS) 或 MDS/ 骨 髓 增 生 性 疾 病 (MPD) 病 史 2) 无 MDS 病 史 3 治 疗 相 关 性 (therapy related)aml 和 MDS 1) 烷 化 剂 (alkylating agent) 相 关 AML 和 MDS 2) 拓 扑 异 构 酶 Ⅱ(Topoisomerase Ⅱ) 抑 制 剂 相 关 的 AML( 有 些 可 能 是 淋 巴 细 胞 性 )

158 4 不 能 按 上 述 分 类 的 AML (not otherwise categorized) 1) AML 微 分 化 型 2)AML 未 成 熟 型 3)AML 部 分 成 熟 型 4) 急 性 粒 单 细 胞 白 血 病 5) 急 性 原 始 单 核 细 胞 白 血 病 和 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 6) 急 性 红 白 血 病 纯 红 / 红 白 / 红 髓 7) 急 性 原 始 巨 核 细 胞 白 血 病 8) 急 性 嗜 碱 性 粒 细 胞 白 血 病 9) 急 性 全 髓 白 血 病 伴 骨 髓 纤 维 化 5. 髓 细 胞 肉 瘤 (myeloid sarcoma) 6. 与 DOWN SYN. 相 关 髓 系 异 常 增 生 7. 原 质 样 树 突 细 胞 肿 瘤

159 WHO 与 FAB 分 类 AML 的 区 别 将 细 胞 形 态 学 免 疫 标 记 细 胞 基 因 学 及 临 床 特 征 ( 继 发?) 综 合 考 虑 : 视 每 一 个 生 物 学 亚 型 成 为 一 种 单 独 的 疾 病 重 新 确 定 了 诊 断 AML 的 骨 髓 白 血 病 原 始 细 胞 的 百 分 比 : 即 将 FAB 诊 断 AML 的 骨 髓 和 血 中 原 始 细 胞 的 30% 降 为 20% 将 FAB-MDS-RAEBt 归 类 为 AML 明 确 白 血 病 恶 性 克 隆 分 子 在 诊 断 中 的 关 键 对 于 具 有 特 定 克 隆 性 染 色 体 或 基 因 学 标 记 的 患 者, 如 t(8;21)(q22;q22),t(15;17)(q22;q12),inv(16) (p13q22) 或 t(16;16)(p13;q22), 即 便 骨 髓 和 血 液 中 原 始 细 胞 比 例 未 达 20%, 也 可 确 定 为 AML 的 诊 断

160 WHO 与 FAB 分 类 AML 的 区 别 重 视 多 系 细 胞 病 态 造 血 在 诊 断 中 的 地 位 凡 骨 髓 和 血 中 原 始 细 胞 20%, 二 或 二 系 以 上 髓 性 细 胞 有 病 态 造 血, 且 这 种 病 态 细 胞 50% 者 即 可 诊 断 为 具 有 多 系 病 态 造 血 的 AML 明 确 了 急 性 红 血 病 为 AML -- DiGuglielmo 病 根 据 骨 髓 中 髓 系 原 始 细 胞 的 多 少, 该 型 又 分 二 个 亚 型 一 为 急 性 红 系 / 髓 系 白 血 病, 即 红 系 前 驱 细 胞 占 全 部 骨 髓 有 核 细 胞 的 50% 以 上, 各 阶 段 有 核 红 细 胞 皆 可 见 且 伴 有 不 同 程 度 的 核 左 移, 髓 系 原 始 细 胞 至 少 占 非 红 系 有 核 细 胞 的 20%, 另 一 亚 型 则 为 纯 红 血 病, 其 特 征 为 骨 髓 中 的 原 幼 细 胞 仅 限 于 红 系, 且 占 有 核 细 胞 的 80% 和 以 上, 髓 性 前 趋 细 胞 的 比 例 甚 低

161 WHO 与 FAB 分 类 AML 的 区 别 急 性 全 髓 增 殖 性 疾 病 伴 骨 髓 纤 维 化 骨 髓 和 血 中 原 始 细 胞 20%, 常 伴 有 多 系 病 态 造 血, 原 ( 幼 ) 巨 核 细 胞 增 生, 且 有 程 度 不 等 的 骨 髓 纤 维 化

162 全 髓 增 生 伴 骨 髓 纤 维 化 女,39 岁, 发 热, 急 性 病 程 全 血 细 胞 减 少 肝 脾 不 大, 骨 髓 干 抽, 骨 髓 原 始 细 胞 26%, 病 态 造 血, 纤 维 增 生 女,39 岁 全 髓 前 驱 细 胞 增 生 红 系 增 生

163 全 髓 增 生 伴 骨 髓 纤 维 化 巨 核 细 胞 增 生 纤 维 增 生 骨 小 两 旁 前 髓 细 胞 增 生

164 全 髓 增 生 伴 骨 髓 纤 维 化 纤 维 增 生 网 硬 蛋 白 增 生

165 WHO 分 类 的 实 践 与 挑 战 较 FAB 形 态 学 分 类 : 较 全 面 除 形 态 和 组 化 外, 加 了 细 胞 的 免 疫 学 标 志, 异 常 造 血 较 客 观 免 疫 学 分 子 标 志 从 疾 病 本 质 分 类 --- 检 测 恶 性 克 隆 分 子 传 学 异 常 和 分 子 标 志 以 患 者 整 体 为 本 --- 从 实 验 室 到 临 床 较 全 面 认 识 疾 病 问 题 : 强 调 细 胞 遗 传 学 的 作 用 - 约 30%AML 有 特 异 染 色 体 异 常, 形 态 学 特 征 与 基 因 学 异 常 在 相 当 多 的 白 血 病 患 者 中 并 没 有 直 接 的 关 联 细 胞 基 因 学 没 有 得 到 足 够 识 别 - 约 85%AML 基 因 学 异 常 需 深 入 认 识 各 指 标 之 间 的 联 系 需 进 一 步 认 识 - -M3 外, 约 85%AML

166 微 量 残 留 白 血 病 的 诊 断 微 量 残 留 白 血 病 (minimal residual leukemia,mrl) 是 指 急 性 白 血 病 诱 导 化 疗 或 骨 髓 移 植, 达 到 临 床 和 血 液 学 的 完 全 缓 解, 而 体 内 残 存 微 量 白 血 病 细 胞 (MRLC) 的 状 态 估 计 此 时 仍 有 10 6 ~10 8 个 白 血 病 细 胞 存 在, 这 些 微 量 残 留 白 血 病 细 胞 的 增 殖 和 扩 散 是 复 发 的 根 源 目 前 临 床 上 对 MRL 的 检 测 技 术 进 展 很 快, 建 立 了 各 种 不 同 的 检 测 方 法 由 于 白 血 病 的 高 度 异 质 性, 各 种 方 法 都 有 一 定 局 限 性, 目 前 还 难 以 期 望 一 种 万 全 的 检 测 MRL 的 方 法, 应 根 据 病 人 的 不 同 特 点, 选 择 相 应 的 检 测 方 法 或 综 合 应 用 几 种 方 法 以 提 高 检 出 率

167 1. 免 疫 学 检 验 (1) 间 接 免 疫 荧 光 法 : 检 测 外 周 血 TdT, 95%ALL 有 TdT+ 细 胞, 检 测 TdT 阳 性 细 胞 可 算 出 白 血 病 细 胞 的 检 出 率 (2) 免 疫 双 标 记 技 术 : 检 测 同 一 细 胞 上 两 种 相 关 抗 原 的 表 达, 常 用 的 双 标 记 包 括 CD19 / TdT CD22 / TdT CD10 / TdT CD7 / TdT CD5 / TdT CD13 / TdT CD33 / TdT CD34 / TdT 等 如 骨 髓 或 周 围 血 发 现 上 述 双 标 记 阳 性 细 胞, 可 判 定 MRL 本 法 敏 感 性 高 达 10-4

168 2. 细 胞 遗 传 学 检 验 (1) 染 色 体 分 带 技 术 : 绝 大 部 分 白 血 病 有 染 色 体 异 常, 若 能 观 察 到 500 个 分 裂 象, 白 血 病 的 检 出 率 为 1% (2) 流 式 核 型 分 析 (flow karyotyping analysis): 可 检 测 DNA 非 整 倍 体 细 胞, 本 法 快 速 精 确, 敏 感 度 达 10-2, 但 60% ~70% 的 急 性 白 血 病 不 存 在 DNA 非 整 倍 体 细 胞 并 可 根 据 白 血 病 细 胞 在 外 周 增 殖 分 裂, 检 测 分 裂 期 SM 高 峰

169 (3) 荧 光 原 位 杂 交 (fluorescence in situ hybridization,fish): 不 仅 用 于 分 裂 中 期 细 胞, 也 可 用 于 细 胞 分 裂 间 期, 进 行 双 标 记 原 位 杂 交, 检 测 染 色 体 结 构 异 常, 可 快 速 筛 选 大 量 细 胞, 敏 感 度 达 10-3, 对 完 全 缓 解 病 人 提 供 一 个 检 测 MRL 的 敏 感 而 特 异 的 方 法

170 慢 性 白 血 病 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 (chronic myelocytic leukemia,cml) 简 称 慢 粒, 是 起 源 于 造 血 干 细 胞 的 克 隆 性 增 殖 性 疾 患, 以 粒 系 增 生 为 主 本 病 在 亚 洲 发 病 率 最 高, 占 成 人 白 血 病 总 数 的 40%, 占 慢 性 白 血 病 的 95% 以 上, 国 内 统 计 资 料 表 明, 慢 粒 仅 次 于 急 粒 和 急 淋, 占 第 三 位, 以 20~50 岁 多 见

171 本 病 的 自 然 临 床 过 程 是 慢 性 期 进 展 为 加 速 期, 最 后 发 展 成 急 变 期, 一 旦 急 变, 往 往 在 3~5 月 内 死 亡 慢 性 期 起 病 缓 慢, 初 期 症 状 不 明 显, 逐 渐 出 现 乏 力 盗 汗 消 瘦 及 低 热 最 突 出 的 体 症 是 脾 脏 肿 大, 可 有 中 等 度 肿 大, 胸 骨 压 痛 也 较 常 见, 随 病 程 进 展 出 现 贫 血 并 逐 渐 加 重 发 病 1~4 年 内 有 70% 病 人 转 变 为 加 速 期 及 急 变 期, 总 的 病 程 平 均 为 3.5 年, 常 规 治 疗 不 能 延 长 生 命 本 病 在 细 胞 遗 传 学 上 有 恒 定 的 特 征 性 的 Ph 染 色 体 及 其 分 子 标 志 BCR / ABL 融 合 基 因

172 血 象 (1) 红 细 胞 和 血 红 蛋 白 早 期 正 常, 少 数 甚 至 稍 增 高, 随 病 情 发 展 渐 呈 轻 中 度 降 低, 急 变 期 呈 重 度 降 低 贫 血 呈 正 细 胞 正 色 素 性, 分 型 中 见 有 核 红 细 胞 多 染 性 红 细 胞 和 点 彩 红 细 胞 (2) 白 细 胞 数 显 著 升 高, 初 期 一 般 为 / L, 多 数 在 (100~300) 10 9 /L, 最 高 可 达 / L 可 见 各 阶 段 粒 细 胞, 其 中 以 中 性 中 幼 粒 及 晚 幼 粒 细 胞 增 多 尤 为 突 出, 分 别 可 占 15%~40% 及 20%~40%, 杆 状 粒 和 分 叶 核 也 增 多, 原 始 粒 细 胞 (Ⅰ 型 十 Ⅱ 型 ) 低 于 10%, 嗜 碱 性 粒 细 胞 可 高 达 10%~20%, 是 慢 粒 特 征 之 一 嗜 酸 性 粒 细 胞 和 单 核 细 胞 也 可 增 多 随 病 情 进 展, 原 始 粒 细 胞 可 增 多, 加 速 期 可 大 于 10%, 急 变 期 可 大 于 20% (3) 血 小 板 增 多 见 于 1/3~1/2 的 初 诊 病 例, 有 时 可 高 达 / L, 加 速 期 及 急 变 期, 血 小 板 可 进 行 性 减 少

173 骨 髓 象 有 核 细 胞 增 生 极 度 活 跃, 粒 红 比 例 明 显 增 高 可 达 10~50:1 粒 细 胞 分 类 类 同 于 周 围 血 象, 这 是 慢 粒 慢 性 期 的 特 点 显 著 增 生 的 粒 细 胞 中, 以 中 性 中 幼 粒 晚 幼 粒 和 杆 状 核 粒 细 胞 居 多 原 粒 细 胞 和 早 幼 粒 细 胞 易 见, 原 粒 细 胞 小 于 l0% 嗜 碱 和 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多, 有 时 可 见 到 与 葡 萄 糖 脑 苷 细 胞 (Gaucher Cell) 和 海 蓝 细 胞 (Blue sea cell) 相 似 的 吞 噬 细 胞 幼 红 细 胞 早 期 增 生, 晚 期 受 抑 制, 巨 核 细 胞 增 多, 骨 髓 可 发 生 轻 度 纤 维 化 加 速 期 及 急 变 期 时, 原 始 细 胞 逐 渐 增 多 慢 粒 是 多 能 干 细 胞 水 平 上 突 变 的 克 隆 性 疾 病, 故 可 向 各 系 列 急 性 变, 以 原 粒 细 胞 增 多 者 为 急 粒 变, 约 占 50%~60 %, 以 原 始 淋 巴 细 胞 ( 原 淋 十 幼 淋 ) 增 多 者 为 急 淋 变, 约 占 30% 此 外 还 可 有 慢 粒 急 变 为 原 始 单 核 原 始 红 细 胞 原 始 巨 核 细 胞 早 幼 粒 细 胞 嗜 酸 或 嗜 碱 粒 细 胞 等 急 性 白 血 病 急 变 期 红 系 巨 核 系 均 受 抑 制

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178 细 胞 化 学 染 色 NAP 阳 性 率 及 积 分 明 显 减 低, 甚 至 为 0 分 慢 粒 合 并 感 染 妊 娠 及 急 变 期,NAP 积 分 可 升 高 治 疗 获 得 完 全 缓 解 时, 若 NAP 活 力 恢 复 正 常, 预 示 预 后 较 好 免 疫 学 检 验 慢 粒 急 变 后 标 记 表 达 较 复 杂 慢 粒 髓 细 胞 变 多 表 现 CD33 CD13 CD15 CD14 及 HLA-DR 阳 性 ; 淋 巴 细 胞 变 往 往 有 CD3 CD7 CD2 CD5 CD10 CD19 CD20 CD22 SIg 及 HLA-DR 阳 性 ; 巨 核 细 胞 变 可 现 CD41a CD41b 及 PPO 阳 性

179 遗 传 学 及 分 子 生 物 学 检 验 Ph 染 色 体 是 CML 的 特 征 性 异 常 染 色 体, 检 出 率 为 90 %~95%, 其 中 绝 大 多 数 为 t(9;22)(q34; q11), 称 为 典 型 易 位 它 不 仅 出 现 于 粒 细 胞, 也 出 现 于 幼 红 细 胞 幼 稚 单 核 细 胞 巨 核 细 胞 及 B 细 胞, 提 示 CML 是 起 源 于 多 能 干 细 胞 的 克 隆 性 疾 病 Ph 染 色 体 存 在 于 CML 的 整 个 病 程 中, 治 疗 缓 解 后,Ph 染 色 体 却 持 续 存 在, 因 此 采 用 骨 髓 移 植, 消 除 Ph 阳 性 克 隆, 才 可 能 达 到 最 终 治 愈

180 诊 断 CML 诊 断 不 困 难 凡 有 不 明 原 因 的 持 续 的 细 胞 数 增 高 有 典 型 的 血 象 和 骨 髓 象 变 化 NAP 阴 性 脾 肿 大 骨 髓 细 胞 Ph 阳 性 或 检 测 到 BCR-ABL 基 因, 诊 断 即 可 确 定 确 诊 后 应 予 以 准 确 的 分 期 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 的 临 床 分 期 及 诊 断 标 准 见 表 慢 粒 的 骨 髓 常 发 生 轻 度 纤 维 化, 应 与 骨 髓 纤 维 化 相 鉴 别 见 表

181 慢 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 慢 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 (chronic lymphocytic leukemia,cll) 简 称 慢 淋, 是 单 克 隆 性 小 淋 巴 细 胞 恶 性 增 生 性 疾 病, 这 类 细 胞 形 态 上 类 似 成 熟 淋 巴 细 胞, 然 而 是 一 种 免 疫 学 不 成 熟 功 能 不 全 的 细 胞, 慢 淋 绝 大 多 数 为 B 细 胞 性 ( 占 95%),T 细 胞 性 者 较 少 本 病 在 欧 美 各 国 发 病 率 高, 占 白 血 病 的 25%, 在 我 国 较 少 见, 约 少 于 5% 本 病 主 要 发 生 于 60 岁 以 上 的 老 年 男 性, 起 病 缓 慢, 早 期 无 症 状, 以 后 有 乏 力 疲 倦 消 瘦 盗 汗 食 后 胞 胀 较 为 突 出 的 体 征 是 全 身 淋 巴 结 进 行 性 肿 大, 但 肝 脾 仅 轻 度 肿 大,50% 病 例 有 皮 肤 病 变 贫 血 及 出 血 于 晚 期 出 现 常 因 正 常 免 疫 球 蛋 白 的 产 生 减 少, 而 易 并 发 各 种 感 染, 感 染 是 常 见 的 死 亡 原 因 病 程 长 短 悬 殊, 短 至 1~2 年, 长 至 5~10 年, 甚 至 20 年

182 血 象 红 细 胞 和 血 小 板 减 少 为 晚 期 表 现 约 10% ~20% 的 病 人 可 并 发 自 身 免 疫 性 溶 血 性 贫 血, 此 时 贫 血 加 重 持 续 性 淋 巴 细 胞 增 多 为 特 征, 白 细 胞 总 数 大 于 /L, 少 数 大 于 / L, 淋 巴 细 胞 大 于 或 等 于 60%, 晚 期 可 达 90% ~98% 淋 巴 细 胞 绝 对 值 大 于 / L, 其 形 态 与 正 常 小 淋 巴 细 胞 难 以 区 别 偶 见 大 淋 巴 细 胞, 其 形 态 无 明 显 异 常 有 时 可 见 少 量 幼 淋 和 原 始 淋 巴 细 胞 幼 稚 淋 巴 细 胞 核 染 色 质 疏 松, 核 仁 较 明 显 血 片 中 篮 细 胞 明 显 增 多, 这 也 是 慢 淋 特 点 之 一

183 骨 髓 象 骨 髓 增 生 明 显 活 跃 或 极 度 活 跃 淋 巴 细 胞 显 著 增 多, 占 40% 以 上, 细 胞 大 小 和 形 态 基 本 上 与 外 周 血 一 致 在 疾 病 早 期, 骨 髓 中 各 类 造 血 细 胞 都 可 见 到, 但 至 后 期, 几 乎 全 为 淋 巴 细 胞 原 淋 巴 细 胞 和 幼 淋 巴 细 胞 较 少 见 (5%~10 %) 粒 细 胞 系 和 红 细 胞 系 都 减 少, 晚 期 巨 核 细 胞 也 减 少 当 发 生 溶 血 时, 幼 红 细 胞 可 显 著 增 生 白 血 病 性 淋 巴 细 胞 形 态 学 特 点 : 形 态 异 常 常 不 明 显, 胞 体 略 大, 易 碎, 易 见 篮 细 胞, 核 染 色 质 稠 密, 核 仁 不 明 显 或 无, 核 可 有 深 裂 隙, 多 数 胞 质 丰 富 嗜 碱 无 颗 粒, 少 数 胞 质 量 少, 仅 在 核 裂 隙 或 切 迹 处 见 到, 无 Auer 小 体

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186 细 胞 化 学 染 色 PAS 染 色 淋 巴 细 胞 呈 阳 性 反 应 或 粗 颗 粒 状 阳 性 反 应 ;ACP 可 为 阴 性 反 应, 也 可 呈 阳 性, 但 能 被 酒 石 酸 抑 制 ;NAP 积 分 往 往 增 高 免 疫 学 检 验 淋 巴 细 胞 具 有 单 克 隆 性 大 多 数 为 B 细 胞 异 常 增 生 (B-CLL), 少 数 为 T 细 胞 异 常 增 生 (T-CLL) B-CLL 其 轻 链 只 有 κ 或 λ 链 中 的 一 种 小 鼠 玫 瑰 花 结 试 验 阳 性,SIg 弱 阳 性, CD19 CD20 CD2l CD24 CD5 HLA-DR 阳 性, 而 缺 乏 全 T 细 胞 标 志 T-CLL 表 型 繁 杂, 主 要 表 现 成 熟 T 细 胞 标 记,T 细 胞 性 的 绵 羊 玫 瑰 花 结 试 验 阳 性,CD2 CD3 CD4 CD6 CD8 阳 性,CD5 阴 性 CD8+ 者 预 后 较 好 直 接 抗 人 球 蛋 白 试 验 有 20%~30% 的 病 例 阳 性

187 遗 传 学 与 分 子 生 物 学 检 验 大 约 半 数 B 细 胞 慢 淋 有 克 隆 性 核 异 常, 数 目 异 常 以 12 号 三 体 (+12) 检 出 率 最 高, 可 有 +12 伴 额 外 异 常 或 结 构 异 常, 单 纯 +12 多 见 于 早 期,14q 多 见 于 晚 期, 以 t(11; 14)(q13;q32) t(14;18)(q32;q21) 和 t(14; 19)(q32;q13) 三 种 较 多 见,14q32 是 IgH 基 因 位 点 20% 的 慢 淋 可 见 13q14 异 常,13q14 带 是 Rb 抑 制 基 因 所 在 位 点, 提 示 Rb 基 因 可 能 参 与 慢 淋 的 发 病 机 制 核 型 异 常 和 预 后 及 生 存 期 也 有 关 单 纯 +12 者 预 后 较 其 它 异 常 者 为 好 T 细 胞 慢 淋 特 征 性 染 色 体 异 常 为 inv(14)(q11 ; q32), 已 知 TCRα δ 基 因 位 于 14q11 因 而 14q11 抑 或 14q32 受 累 可 决 定 慢 淋 的 免 疫 表 型 是 T 细 胞 性 还 是 B 细 胞 性

188 诊 断 慢 淋 的 诊 断 并 不 困 难, 如 血 中 淋 巴 细 胞, 绝 对 值 大 于 / L ( 正 常 小 于 / L) 且 持 续 增 高 时 间 大 于 或 等 于 3 个 月, 骨 髓 中 淋 巴 细 胞 大 于 或 等 于 40 %, 并 排 除 病 毒 感 染 结 核 伤 寒 传 染 性 单 核 细 胞 增 多 症 等 其 他 引 起 淋 巴 细 胞 增 多 疾 病 者 且 在 较 长 期 连 续 观 察 下, 仍 无 下 降, 结 合 临 床 血 象 骨 髓 象 和 免 疫 表 型 和 遗 传 学 改 变, 可 诊 为 本 病 及 其 免 疫 亚 型

189 急 性 混 合 性 白 血 病 急 性 混 合 性 白 血 病 (mixed acute leukemia, MAL) 是 一 种 少 见 的 无 法 确 定 其 白 血 病 生 物 学 形 态 学 和 基 因 特 征 的 恶 性 血 液 病 其 主 要 表 现 形 式 有 白 血 病 细 胞 髓 系 与 淋 巴 的 夹 杂 或 同 一 白 血 病 细 胞 髓 系 与 淋 巴 特 征 的 共 同 表 达, 甚 至 是 一 些 尚 未 定 论 的 T B 细 胞 混 合 病 变 因 而 从 1987 年 Gale 和 Ben-Bassat 提 出 混 合 性 白 血 病 诊 断 到 如 今, 对 其 命 名 和 定 义 还 是 十 分 的 不 统 一 目 前 经 常 读 到 的 名 称 包 括 混 合 性 白 血 病 (mixed lineage leukemia, MLL), 双 表 型 白 血 病 (Biphenotypic leukemia, BiPL), 双 系 列 白 血 病 (bilineage leukemia, BiLL), 杂 合 性 白 血 病 (hybrid leukemia, HbL) 双 克 隆 性 白 血 病 (bidonal leukemia, BcL) 和 未 确 定 性 白 血 病 (lineage infidelity leukemia, LIL) 等 整 个 混 合 性 白 血 病 占 成 人 急 性 白 血 病 的 7%( 不 包 括 淋 巴 细 胞 白 血 病 和 髓 细 胞 白 血 病 时 常 带 有 的 髓 系 湖 淋 巴 系 标 记 ) 这 类 白 血 病 临 床 特 征 类 似 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病, 表 现 出 较 强 的 髓 外 播 散 生 长 侵 润 方 式 : 如 中 枢 神 经 系 统 播 散, 淋 巴 结 肝 脾 肿 大 肾 脏 侵 润 等

190 外 周 血 检 查 红 细 胞 改 变 急 性 混 合 性 白 血 病 的 贫 血 是 以 中 度 的 正 色 素 性 正 细 胞 性 贫 血 为 主,10% 的 患 者 出 现 重 度 贫 血 仅 以 红 细 胞 形 态 上 无 法 区 别 不 同 类 型 的 白 血 病 在 患 者 临 床 表 现 有 不 同 程 度 的 出 血 时, 外 周 血 网 织 细 胞 和 嗜 多 色 性 红 细 胞 会 轻 度 增 高, 并 可 出 现 少 量 幼 红 细 胞 白 细 胞 检 查 大 部 分 急 性 混 合 性 白 血 病 白 细 胞 总 数 可 超 过 /L, 外 周 血 原 始 细 胞 比 例 高 达 85% 以 上, 其 细 胞 特 征 类 似 FAB-L1 细 胞 和 原 始 粒 细 胞 但 有 一 部 分 白 血 病 细 胞 界 于 I 型 原 始 髓 细 胞 与 FAB- L2 型 细 胞 之 间, 使 外 周 血 涂 片 的 白 细 胞 形 态 观 察 和 自 动 血 细 胞 分 析 仪 直 方 图 分 析 带 来 困 难 在 高 白 细 胞 的 急 性 混 合 性 白 血 病 中, 有 相 当 部 分 细 胞 形 态 变 异 较 多, 往 往 具 有 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 的 背 景 特 征, 白 血 病 细 胞 常 有 ph 染 色 体, 并 有 个 别 病 例 在 慢 粒 急 变 时 发 展 为 单 核 细 胞 增 多 的 急 性 混 合 性 白 血 病

191 1000,MAL 患 者 血 涂 片 经 Wright 染 色 后, 可 见 有 一 系 列 界 于 I 型 原 始 髓 细 胞 与 FAB-L2 型 细 胞 之 间 的 原 始 细 胞, 也 有 一 些 为 L1 型 的 原 始 细 胞

192 急 性 混 合 性 白 血 病 通 常 有 两 种 表 现 形 式 :1 在 同 一 个 白 血 病 细 胞 上 协 同 表 达 髓 系 和 淋 巴 系 细 胞 的 特 征 ;2 白 血 病 细 胞 来 自 两 个 异 常 的 克 隆, 分 别 表 达 髓 系 或 淋 巴 系 细 胞 的 特 征 也 有 人 把 白 血 病 细 胞 分 别 或 协 同 表 达 T B 细 胞 特 征 的 情 况, 也 归 入 急 性 混 合 性 白 血 病 从 Wright 染 色 的 形 态 上 分 析, 髓 系 特 征 的 白 血 病 细 胞 类 似 I 型 原 始 细 胞, 为 无 颗 粒 的 嗜 碱 性 胞 浆, 极 细 的 染 色 质, 并 常 有 2~4 个 清 晰 的 核 仁 ; 而 淋 巴 系 特 征 细 胞 类 似 ALL-L1 型 细 胞, 细 胞 偏 小, 直 径 10~12μm, 胞 浆 少 且 呈 浅 蓝 无 颗 粒, 染 色 质 粗 糙, 无 明 显 核 仁 显 示, 而 胞 浆 比 例 较 高 协 同 表 达 髓 系 和 淋 巴 系 特 征 的 白 血 病 细 胞, 其 形 态 鉴 于 ALL-L2 细 胞 与 II 型 髓 系 原 始 细 胞 之 间, 为 胞 体 直 径 12~14μm, 胞 浆 嗜 碱 性 带 少 量 嗜 天 青 颗 粒, 核 染 色 质 较 细 致, 核 仁 1~2 个 清 晰 可 辨, 核 形 类 圆 或 轻 度 不 规 则 协 同 表 达 或 分 别 表 达 T B 细 胞 特 征 的 白 血 病 细 胞, 其 形 态 类 似 ALL-L2, 白 血 病 细 胞 80% 左 右 偏 大, 直 径 在 12~15μm, 胞 浆 浅 蓝, 可 有 少 量 嗜 天 青 颗 粒, 核 圆 规 则, 染 色 质 略 粗, 有 1~2 个 清 晰 的 核 仁

193 1000,MAL 患 者 骨 髓 涂 片 经 Wright 染 色 后 可 见 一 系 列 大 小 不 等 的 原 始 细 胞 其 中 有 的 较 小 而 类 似 ALL-L1 细 胞, 染 色 质 较 粗, 核 仁 不 清 晰 ; 有 的 较 大, 染 色 质 较 细, 核 仁 清 晰, 胞 浆 可 有 少 量 颗 粒, 类 似 I II 型 原 始 髓 系 细 胞

194 白 血 病 细 胞 的 细 胞 化 学 特 征 通 常 具 有 髓 系 特 征 的 白 血 病 细 胞 POX 一 定 呈 阳 性, 并 伴 随 有 SBB 和 AS-DCE 的 阳 性 ; 具 淋 巴 系 特 征 的 白 血 病 细 胞 POX 阴 性,SBB 阴 性,PAS 反 应 阳 性 细 胞 不 超 过 20%; 具 T 细 胞 特 征 的 白 血 病 细 胞 可 呈 ACP 和 α-nbe 阳 性

195 1000,MAL 患 者 的 骨 髓 涂 片 经 POX 染 色 后 可 见 少 量 原 始 细 胞 呈 阳 性 反 应

196 1000, 一 例 MAL 患 者 的 骨 髓 涂 片 α-nbe 染 色 可 见 一 个 呈 红 棕 色 的 阳 性 T 细 胞, 而 其 余 为 B 细 胞 性 的 白 血 病 细 胞

197 髓 系 特 征 细 胞 大 多 呈 泛 髓 标 记 阳 性, 如 CD13 CD33 和 CD15 CD14 和 CD117 的 阳 性 率 不 足 10% 淋 巴 系 特 征 的 白 血 病 细 胞 可 分 T B 细 胞 而 有 不 同 :1T 细 胞 除 胞 浆 CD3 阳 性 表 达 外, 主 要 是 泛 T 标 记 中 的 CD2 和 CD5 阳 性, 以 及 早 期 CD7 表 达 的 阳 性 ;2B 细 胞 主 要 是 泛 B 的 CD19 和 CD20 标 记 阳 性, 较 早 期 的 B 细 胞 可 呈 非 特 异 性 的 CD10 阳 性 表 达, 所 有 免 疫 标 记 表 达 中,CD7 阳 性 是 预 后 最 差 的 ; 对 不 同 特 征 的 急 性 混 合 性 白 血 病, 上 述 标 记 也 可 在 同 一 白 血 病 细 胞 上 呈 阳 性 表 达

198 由 于 混 合 性 白 血 病 的 临 床 表 现 细 胞 病 理 学 的 特 殊 性, 往 往 在 判 断 造 血 细 胞 异 常 克 隆 或 异 常 克 隆 来 源 于 骨 髓 或 髓 外 造 血 组 织 有 很 大 的 困 难 目 前 常 用 荧 光 探 针 对 白 血 病 的 原 始 细 胞 或 异 常 病 理 细 胞 作 基 因 重 排 与 核 上 标 记 的 检 测 对 诊 断 急 性 混 合 性 白 血 病 比 较 有 利 的 检 查 包 括 :1 同 一 细 胞 具 髓 淋 两 系 特 征 的 往 往 TdT 阳 性 ; 2T 细 胞 特 征 的 白 血 病 原 始 细 胞 应 有 TCR-r 基 因 重 排 ;3B 细 胞 特 征 的 白 血 病 原 始 细 胞 应 有 免 疫 球 蛋 白 重 链 基 因 重 排 ;4 难 以 确 定 的 T B 细 胞 白 血 病 常 常 在 TCR-α 基 因 重 排 的 同 时 伴 有 κ λ 表 达, 或 TCR-β TCR-γ 基 因 重 排 有 IgH 基 因 重 排 伴 随

199 1000,ABC-AP 法 CD19 标 记 在 MAL 患 者 的 骨 髓 涂 片 中 有 部 分 细 胞 呈 红 色 的 阳 性 表 达

200 500, 直 接 荧 光 免 疫 标 记 后 的 MAL 细 胞 在 荧 光 显 微 镜 下 呈 现 CD19-FITC 的 黄 色 显 影 和 CD13-PE 的 红 色 显 影 在 涂 片 的 7 点 处 可 见 一 白 血 病 细 胞 红 黄 色 同 时 显 影, 证 实 此 为 CD13 和 CD19 的 协 同 表 达

201 目 前 对 急 性 混 合 性 白 血 病 的 异 常 染 色 体 研 究 仅 仅 停 留 在 对 报 道 的 各 种 染 色 体 异 常 的 归 类 统 计 和 高 频 率 出 现 的 排 队 上, 尚 未 进 入 实 质 性 的 发 病 机 制 研 究 根 据 Altman 的 统 计, 最 常 见 的 异 常 染 色 体 改 变 为 t(4;11),t(11;17),t(11; 19),t(9;11),t(6;9),t(4; 17) 和 t(9;22) 最 多 见 的 涉 及 11 号 染 色 体 的 改 变 是 q23 易 位 的 发 生 率 中, 14q32( 来 自 于 t(8;14)) 的 这 种 改 变 是 有 一 定 诊 断 价 值 的

202 诊 断 1987 年 Gale 和 Ben-Bassat 提 出 了 急 性 混 合 细 胞 白 血 病 的 诊 断 标 准, 主 要 是 使 用 细 胞 化 学 形 态 学 (Auer 小 体 ) 免 疫 学 ( 特 别 是 单 克 隆 抗 体 ) 及 免 疫 球 蛋 白 重 链 基 因 重 排 和 T 细 胞 受 体 基 因 重 排 等, 但 逐 渐 发 现 此 诊 断 标 准 过 于 宽 松, 容 易 将 单 一 类 型 的 急 性 白 血 病 误 诊 为 MAL 近 年 来 多 采 用 积 分 法 : 1. 急 性 混 合 细 胞 白 血 病 的 积 分 系 统 (Catovsky,1992 修 订 ) 2. 急 性 混 合 细 胞 白 血 病 的 积 分 系 统 ( 白 血 病 免 疫 学 特 征 欧 洲 协 作 组 European group of immunologicl characterization of leukemia, EGIL,1994)

203 诊 断 双 表 型 时 必 须 一 个 细 胞 同 时 有 髓 系 及 淋 系 标 志 T 细 胞 以 CD3 为 最 具 特 异 性, 特 别 是 CyCD3 CyCD22 现 认 为 是 B 系 ALL 最 敏 感 的 单 抗, 且 急 非 淋 均 不 表 达, 用 于 检 测 早 期 B 细 胞 同 时 要 指 出 B 细 胞 和 T 细 胞 同 时 存 在 者 目 前 不 列 入 急 性 混 合 细 胞 白 血 病, 因 为 B T 淋 巴 细 胞 是 起 源 于 同 一 淋 巴 细 胞 系 祖 细 胞 的 另 外, 仅 异 常 表 达 个 别 次 要 非 系 列 相 关 抗 原 者 不 能 诊 断 为 急 性 混 合 细 胞 白 血 病, 而 称 为 伴 有 淋 巴 细 胞 系 相 关 抗 原 阳 性 的 急 性 髓 细 胞 白 血 病 (ly + AML) 或 伴 有 髓 细 胞 系 相 关 抗 原 阳 性 的 急 淋 (my + ALL)