1 引言

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1 中 国 经 济 改 革 研 究 基 金 会 委 托 课 题 能 力 密 集 型 合 作 医 疗 制 度 的 自 动 运 行 机 制 中 国 农 村 基 本 医 疗 保 障 制 度 的 现 状 与 发 展 的 研 究 课 题 主 持 人 程 漱 兰 中 国 人 民 大 学 农 业 与 农 村 发 展 学 院 课 题 组 2004 年 4 月 2005 年 4 月 1

2 课 题 组 成 员 名 单 主 持 人 : 程 漱 兰 教 授 中 国 人 民 大 学 农 业 与 农 村 发 展 学 院 主 要 成 员 : 梁 希 震 博 士 生 中 国 人 民 大 学 农 业 与 农 村 发 展 学 院 崔 卫 杰 博 士 生 中 国 人 民 大 学 农 业 与 农 村 发 展 学 院 张 慧 东 博 士 生 中 国 人 民 大 学 农 业 与 农 村 发 展 学 院 李 正 波 博 士 生 中 国 人 民 大 学 农 业 与 农 村 发 展 学 院 李 彦 敏 博 士 全 国 供 销 总 社 办 公 厅 王 冉 硕 士 生 中 国 人 民 大 学 农 业 与 农 村 发 展 学 院 包 利 民 博 士 生 中 国 人 民 大 学 农 业 与 农 村 发 展 学 院 吕 向 东 博 士 生 中 国 农 业 科 学 院 农 业 经 济 研 究 所 王 晓 霞 博 士 生 中 国 人 民 大 学 农 业 与 农 村 发 展 学 院 吴 凤 娟 副 教 授 复 旦 大 学 社 科 部 崔 惠 玲 博 士 中 国 人 民 大 学 出 版 社 郭 华 平 博 士 北 京 市 WTO 研 究 所 董 筱 丹 硕 士 中 国 经 济 信 息 网 杨 昌 丽 本 科 生 北 京 理 工 大 学 管 理 经 济 学 院 报 告 执 笔 : 梁 希 震 报 告 修 改 并 定 稿 : 程 漱 兰 2

3 报 告 数 据 处 理 : 崔 卫 杰 程 漱 兰 包 利 民 吕 向 东 梁 希 震 报 告 摘 要 翻 译 : 王 晓 霞 报 告 版 面 统 筹 : 梁 希 震 3

4 向 为 课 题 研 究 提 供 巨 大 帮 助 的 领 导 和 同 志 们 致 以 衷 心 的 感 谢 : 国 务 院 发 展 研 究 中 心 农 村 部 部 长 韩 俊 研 究 员 博 士 国 务 院 发 展 研 究 中 心 农 村 部 罗 丹 博 士 卫 生 部 卫 生 经 济 研 究 所 李 卫 平 研 究 员 卫 生 部 医 政 司 刘 金 锋 司 长 北 京 大 学 卫 生 政 策 与 管 理 系 周 海 沙 讲 师 卫 生 部 卫 生 经 济 研 究 所 邹 郡 博 士 华 北 煤 炭 医 学 院 万 泉 清 华 大 学 公 共 管 理 学 院 邵 锋 博 士 中 国 农 业 大 学 经 管 学 院 李 宁 博 士 中 国 社 会 科 学 院 农 村 发 展 所 刘 启 栋 博 士 财 政 部 财 政 科 学 研 究 所 张 立 承 博 士 云 南 省 会 泽 县 卫 生 局 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 全 体 同 志 河 南 省 长 葛 县 卫 生 局 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 全 体 同 志 江 西 省 鹰 潭 市 委 及 余 江 县 委 领 导 江 西 省 水 产 局 省 政 府 血 吸 虫 病 地 方 病 防 治 领 导 小 组 办 公 室 省 农 业 厅 家 畜 血 防 站 省 农 科 院 南 昌 县 卫 生 局 和 血 防 站 领 导 上 海 市 金 山 区 卫 生 局 和 崇 明 县 卫 生 局 全 体 同 志 江 西 省 井 冈 山 市 卫 生 局 和 拿 山 乡 卫 生 院 领 导 河 南 省 林 州 市 卫 生 局 计 财 科 和 石 板 岩 乡 卫 生 院 领 导 4

5 能 力 密 集 型 合 作 医 疗 制 度 的 自 动 运 行 机 制 中 国 农 村 基 本 医 疗 保 障 制 度 的 现 状 与 发 展 的 研 究 中 国 人 民 大 学 农 业 与 农 村 发 展 学 院 课 题 组 摘 要 : 农 村 医 疗 保 障 是 高 度 能 力 密 集 型 的 制 度, 现 阶 段 我 国 政 府 能 力 和 民 众 能 力 与 这 种 制 度 要 求 存 在 差 距 ; 这 种 差 距 加 剧 了 农 村 医 疗 保 障 的 经 济 实 力 约 束 ; 所 以, 中 国 农 村 基 本 医 疗 保 障 制 度 建 设 的 总 体 性 思 路 只 能 是 : 构 筑 能 力 密 集 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 自 动 运 行 机 制, 建 设 广 义 农 村 医 疗 保 障 体 系 这 一 思 路 的 理 论 含 义 是 : 公 共 机 构 能 力 不 足 时, 不 能 实 行 能 力 密 集 型 政 策, 而 只 能 实 行 能 力 稀 疏 型 的 较 少 依 赖 于 公 职 人 员 主 观 裁 量 的 能 够 自 动 运 行 的 政 策 ; 与 狭 义 的 医 疗 保 障 制 度 相 比, 覆 盖 所 有 人 口 的 公 共 卫 生 免 费 服 务 贫 困 人 口 基 本 临 床 服 务 救 助 打 破 医 疗 服 务 市 场 垄 断 和 药 械 流 通 扭 曲 禁 止 商 业 保 险 逆 向 选 择 等 配 套 内 容 的 广 义 医 疗 保 障 制 度, 管 理 成 本 更 低, 更 适 应 现 阶 段 我 国 的 公 共 机 构 能 力 和 民 众 能 力 ; 广 义 医 疗 保 障 甚 至 包 括 一 般 发 展 政 策 : 缓 解 贫 困 提 高 低 收 入 农 民 的 收 入, 促 进 农 村 经 济 社 会 发 展 的 一 般 发 展 政 策, 有 助 于 改 善 农 民 居 住 条 件 和 营 养 状 况, 从 根 本 上 防 止 健 康 风 险 的 发 生 ; 经 济 实 力 约 束 保 障 范 围 和 保 障 程 度, 农 村 医 疗 保 障 体 系 中 应 有 农 村 社 区 非 正 规 医 疗 服 务 和 中 草 药 的 一 席 之 地 ; 广 义 医 疗 保 障 制 度 的 构 筑 要 充 分 发 挥 市 场 ( 模 拟 市 场 ) 机 制 的 作 用, 凡 是 有 助 于 提 高 医 疗 服 务 市 场 药 品 生 产 流 通, 甚 至 保 障 机 构 / 基 金 竞 争 性 的 举 措, 都 是 让 广 义 医 疗 保 障 制 度 运 行 更 有 效 的 举 措, 这 是 衡 量 监 管 是 否 合 理 的 标 准 ; 无 论 市 场 机 制 还 是 政 府 干 预, 都 要 确 保 广 义 医 疗 保 障 体 系 各 利 益 相 关 方 成 本 和 绩 效 信 息 的 自 动 披 露, 构 筑 信 息 制 度 行 为 架 构, 让 各 利 益 相 关 方 相 互 制 衡, 由 此 形 成 行 政 纪 律 市 场 纪 律 受 益 人 和 社 区 参 与 和 舆 论 监 督 等 有 效 的 制 度 化 的 激 励 和 约 束, 规 范 相 关 主 体 的 行 为, 确 保 制 度 的 持 续 自 动 低 成 本 的 运 行 关 键 词 : 农 村 合 作 医 疗 能 力 密 集 型 自 动 运 行 机 制 广 义 医 疗 保 障 5

6 Automatic Operation Mechanism for Cooperative Medical Institution being Capability-intensive Type Research Team of SARD, Renmin Univ. of China Abstract: Cooperative medical security institution in rural areas is of highly capability-intensive type. At present, there still a distance exists between Chinese government s capability and people s capability. The distance worsens the economic restriction to cooperative medical security in rural areas. Therefore, the overall thinking for building Chinese rural cooperative medical security institution could only be: developing the automatic operation mechanism for cooperative medical institution which is of capability-intensive type, building a rural medical security system in broad sense. The theory meanings of the above thinking include: When public agency has insufficient capabilities and unable to implement policies of capability-intensive type, it needs to develop automatic running policy of capability-deficient type to depend less on official s subject judgement; Compared with the medical security institution in narrow sense, the institution in broad sense has lower management cost, and is more suit for the present capabilities of public agencies and capabilities of general public in China. It covers free medical public service for all people, providing basic medical salvation for the poor, breaking monopoly in medical service market, breaking distortion in medical equipment circulating, and preventing adverse selection in business insurance as well. It even contains general developing policies, such as reducing poverty, helping low-income farmer to have more income, improving farmer s house-living and nutritional condition to prevent health risk from the origin. Since economic strength prohibits security range and level, rural medical security institution should have room left for non-normal medical service and Chinese traditional herbal medicines. It needs market system to play an energetic role in the construction of the medical security institution in broad sense. Any measures that help increasing market competition in medical service, in medicine producing and 6

7 circulating, and even in security agencies or fund are effective ones which ensure the operation of the medical security system in broad sense. That is the standard using to evaluate whether the supervising is in reason. No matter the market system or the government intervention, it needs to ensure the information related to security cost and security performances to be disclosed to all the people automatically, and construct a framework of information-institution-behavior. The spread of information would inspire and restrict the behavior of stakeholders, balance their forces and therefore form an effective mechanism which is composed of administration disciplines, market rules, beneficiaries, community involvement and media supervise. The mechanism will operate automatically. Such an automatic operation mechanism could ensure the medical security institution running in a sustainable way and in low-cost. Key words: rural cooperative medical institution, capability-intensive type, automatic operation mechanism, medical security in broad sense 7

8 目 录 1 引 言 研 究 背 景 农 民 看 病 难 看 病 贵 成 为 新 时 期 农 村 经 济 社 会 发 展 的 主 要 制 约 因 素 统 筹 城 乡 经 济 社 会 发 展 为 解 决 农 民 看 病 难 看 病 贵 提 供 了 契 机 研 究 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 具 有 重 要 的 理 论 和 实 践 意 义 总 体 思 路 主 要 内 容 和 基 本 框 架 研 究 总 体 思 路 及 其 理 论 依 据 主 要 内 容 和 基 本 概 念 基 本 框 架 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 萌 芽 阶 段 传 统 体 制 时 期 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 创 立 阶 段 全 面 落 实 预 防 为 主 的 工 作 方 针, 大 力 开 展 爱 国 卫 生 运 动 建 立 健 全 各 类 医 疗 卫 生 机 构, 培 训 卫 生 人 员 开 展 妇 幼 卫 生 工 作 建 立 和 发 展 农 村 合 作 医 疗 制 度 改 革 开 放 后 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 曲 折 发 展 阶 段 小 结 农 村 合 作 医 疗 制 度 变 迁 历 史 分 析 传 统 计 划 经 济 时 期 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 分 析 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 中 国 农 村 医 疗 卫 生 服 务 供 给 现 状 中 国 卫 生 资 源 城 乡 分 配 不 平 衡, 农 村 卫 生 投 入 不 足 中 国 医 疗 卫 生 服 务 体 系 城 乡 差 距 依 然 较 大, 农 村 医 疗 机 构 效 率 低 下 政 府 公 共 卫 生 投 入 逐 年 下 降, 农 村 公 共 卫 生 投 入 状 况 堪 忧 中 国 农 村 医 疗 卫 生 服 务 需 求 现 状 农 村 居 民 医 疗 卫 生 服 务 需 求 日 趋 多 元 化 医 疗 卫 生 费 用 上 涨 较 快, 有 效 医 疗 卫 生 服 务 需 求 不 足 农 村 低 收 入 人 群 偏 远 地 区 居 民 卫 生 服 务 可 及 性 较 差 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 现 状 新 型 农 村 合 作 医 疗 处 于 试 点 阶 段 农 村 医 疗 救 助 制 度 刚 刚 起 步

9 3.3.3 进 城 农 民 工 医 疗 卫 生 保 障 处 于 尴 尬 境 地 云 南 省 H 县 实 地 调 查 H 县 经 济 社 会 发 展 基 本 情 况 H 县 卫 生 服 务 利 用 基 本 情 况 样 本 基 本 情 况 H 县 农 村 居 民 就 医 状 况 分 析 H 县 卫 生 总 费 用 情 况 H 县 卫 生 总 费 用 筹 资 总 额 法 测 算 H 县 卫 生 总 费 用 分 配 总 额 法 测 算 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 筹 资 机 制 中 央 财 政 更 多 的 资 助 是 中 西 部 地 区 新 型 农 村 合 作 医 疗 可 持 续 的 前 提 县 市 政 府 更 强 的 政 治 意 愿 是 新 型 农 村 合 作 医 疗 筹 资 的 关 键 开 一 个 好 头 引 发 私 人 筹 资 的 内 源 动 力 和 基 金 的 良 性 循 环 补 偿 机 制 补 偿 机 制 要 解 决 的, 仅 仅 是 保 大 抑 或 保 大 也 保 小? 根 据 经 济 发 展 水 平 确 定 保 小 与 保 大 程 度 不 能 量 能 交 费 也 要 量 能 补 偿, 及 时 提 高 高 结 余 率 低 就 医 率 地 区 的 补 偿 比 例 制 衡 机 制 制 衡 问 题 的 提 出 : 卫 生 医 疗 服 务 监 管 密 集 型 特 征 制 衡 机 制 框 架 : 强 力 政 府 监 督 + 市 场 选 择, 长 线 约 束 与 短 线 约 束 结 合 长 线 制 衡 : 构 筑 民 众 政 治 家 公 务 员 医 院 医 生 多 重 委 托 代 理 链 短 线 制 衡 : 受 益 人 对 服 务 提 供 者 的 激 励 约 束, 行 使 客 户 权 力, 形 成 公 众 医 生 制 衡 关 系 第 三 方 支 付 : 基 金 对 服 务 提 供 方 的 约 束, 内 行 制 衡 构 建 中 国 农 村 广 义 医 疗 卫 生 保 障 制 度 广 义 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 的 概 念 配 套 改 革 : 公 营 卫 生 医 疗 机 构 改 革 剥 离 离 退 休 人 员 负 担, 以 提 高 公 营 机 构 绩 效 可 比 性 和 政 府 服 务 机 构 制 衡 的 有 效 性 提 高 农 村 地 区, 尤 其 偏 远 地 区 卫 生 医 疗 服 务 市 场 的 竞 争 性 用 信 息 公 开 防 止 公 共 资 助 异 化 和 公 营 卫 生 医 疗 服 务 机 构 改 制 异 化 配 套 改 革 : 药 品 流 通 体 制 改 革 社 区 使 用 者 控 制 与 集 体 能 力 培 育

10 6.4.1 巴 马 科 倡 议 社 区 负 责 医 疗 服 务, 当 地 人 员 提 供 与 当 地 价 格 相 称 的 服 务, 就 近 治 疗 和 药 品 供 给 社 区 卫 生 投 入 与 获 益 的 高 度 一 致 性 是 社 区 动 员 的 持 久 动 力 赤 脚 医 生 万 岁 : 非 正 规 制 度 存 在 的 原 因 和 好 处 信 息 就 是 力 量 : 公 共 信 息 立 法 是 广 义 保 障 机 制 有 效 的 关 键 小 结 : 政 府 的 意 愿 和 能 力 是 关 键 主 要 参 考 文 献

11 图 表 目 录 表 年 云 南 省 H 县 爱 国 卫 生 运 动 成 就 表 年 卫 生 机 构 数 表 年 卫 生 机 构 床 位 数 表 年 每 千 人 口 医 院 和 卫 生 院 床 位 数 表 年 卫 生 人 员 数 表 每 千 人 口 卫 生 技 术 人 员 数 表 2-7 出 生 时 预 期 寿 命 的 国 际 比 较 表 2 8 中 国 传 统 计 划 经 济 时 期 结 束 时 医 疗 卫 生 条 件 和 状 况 的 国 际 比 较 表 ~2002 年 全 国 城 乡 卫 生 费 用 对 比 表 年 全 国 卫 生 总 费 用 构 成 表 年 政 府 对 农 村 卫 生 机 构 资 金 投 入 情 况 表 3-4 建 国 以 来 城 乡 医 院 和 卫 生 院 床 位 数 表 3-5 建 国 以 来 每 千 人 口 卫 生 技 术 人 员 表 年 各 地 区 每 千 人 拥 有 的 医 院 床 位 数 和 卫 生 人 员 数 表 年 卫 生 总 费 用 (WHO 口 径 ) 中 政 府 及 社 会 比 重 逐 年 下 降 趋 势 表 年 政 府 公 共 卫 生 支 出 ( 中 国 口 径 ) 相 对 下 降 及 自 惠 趋 势 表 3-9 农 村 卫 生 机 构 政 府 资 金 投 入 表 3-10 卫 生 部 门 公 共 卫 生 机 构 收 入 构 成 表 年 以 来 农 村 改 水 改 厕 情 况 表 年 以 来 城 乡 妇 幼 保 健 指 标 对 比 表 年 城 乡 居 民 主 要 疾 病 死 亡 率 及 构 成 表 年 城 乡 居 民 主 要 疾 病 死 亡 率 及 构 成 表 年 以 来 农 村 居 民 人 均 收 入 消 费 和 医 疗 保 健 支 出 表 年 以 来 村 卫 生 室 及 卫 生 人 员 情 况 表 3-17 调 查 住 户 距 最 近 医 疗 点 距 离 ( 公 里 ) 和 时 间 ( 分 钟 ) 表 年 全 国 及 东 中 西 部 新 型 农 村 合 作 医 疗 试 点 状 况 表 4-1 H 县 主 要 工 业 产 品 产 量 表 4-2 H 县 主 要 农 牧 产 品 产 量 表 年 云 南 省 H 县 经 济 发 展 基 本 情 况 表 年 云 南 省 H 县 社 会 发 展 一 般 情 况 表 4-5 H 县 入 户 调 查 样 本 分 布 情 况 表 年 H 县 调 查 对 象 在 家 居 住 时 间 表 4-7 H 县 调 查 对 象 的 受 教 育 程 度 表 4-8 H 县 调 查 对 象 职 业 分 布 表 4-9 H 县 调 查 对 象 医 疗 保 障 状 况

12 表 4-10 H 县 调 查 对 象 对 健 康 状 况 的 自 我 评 价 表 4-11 H 县 调 查 样 本 对 自 己 家 庭 生 活 状 况 的 判 断 表 4-12 H 县 调 查 对 象 日 常 不 适 和 慢 性 病 的 处 理 方 式 表 4-13 H 县 调 查 对 象 30 天 病 伤 处 理 情 况 表 4-14 H 县 调 查 对 象 一 年 内 住 院 情 况 表 4-15 H 县 调 查 对 象 日 常 不 适 和 慢 性 病 时 不 去 就 医 的 原 因 表 4-16 H 县 调 查 对 象 就 医 机 构 选 择 情 况 表 4-17 H 县 调 查 对 象 选 择 医 疗 机 构 考 虑 因 素 表 4-18 H 县 调 查 对 象 住 院 患 者 的 住 院 类 型 表 4-19 H 县 调 查 对 象 30 天 病 伤 花 费 情 况 表 4-20 H 县 调 查 对 象 30 天 病 伤 各 医 疗 机 构 费 用 分 布 表 4-21 H 县 调 查 对 象 住 院 费 用 分 布 表 4-22 H 县 调 查 对 象 住 院 类 型 及 费 用 分 布 情 况 表 4-23 H 县 调 查 对 象 对 各 医 疗 机 构 的 评 价 表 4-24 H 县 调 查 对 象 距 离 医 疗 点 远 近 情 况 表 4-25 H 县 调 查 对 象 到 最 近 医 疗 点 的 时 间 情 况 表 4-26 H 县 调 查 对 象 认 为 目 前 医 疗 条 件 改 善 的 原 因 表 4-27 H 县 调 查 对 象 参 加 合 作 医 疗 的 原 因 表 4-28 H 县 调 查 对 象 对 待 合 作 医 疗 的 意 愿 和 态 度 表 4-29 H 县 调 查 对 象 对 合 作 医 疗 保 障 形 式 的 选 择 表 4-30 H 县 调 查 对 象 对 合 作 医 疗 补 偿 比 例 的 选 择 表 4-31 H 县 调 查 对 象 对 合 作 医 疗 资 金 管 理 机 构 的 选 择 表 4-32 H 县 调 查 对 象 对 自 己 和 家 人 养 老 保 障 的 态 度 表 4-33 H 县 调 查 对 象 对 自 己 和 家 人 医 疗 保 障 的 态 度 表 4-34 H 县 调 查 对 象 自 己 和 家 人 的 医 疗 保 障 措 施 的 选 择 表 4-35 云 南 省 H 县 卫 生 总 费 用 筹 资 总 额 表 4-36 云 南 省 H 县 卫 生 费 用 分 配 总 额 构 成 表 4-37 云 南 省 H 县 卫 生 费 用 分 配 总 额 测 算 结 果 表 5 1 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 应 住 院 而 未 住 院 比 例 (%) 表 5 2 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 应 住 院 未 住 院 原 因 构 成 (%) 表 5 3 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 的 两 周 就 诊 率 ( ) 表 5 4 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 的 两 周 未 就 诊 率 (%) 表 5 5 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 两 周 患 病 未 治 疗 比 例 及 原 因 (%) 表 /2000 年 不 同 收 入 水 平 的 53 国 家 卫 生 总 费 用 中 公 私 占 比 表 5 7 调 查 地 区 2002 年 平 均 每 一 个 县 ( 市 区 ) 经 济 发 展 情 况 表 5 8 调 查 地 区 平 均 每 一 个 调 查 县 ( 市 区 ) 人 均 卫 生 事 业 经 费 投 入 ( 元 ) 表 5 9 调 查 地 区 平 均 每 一 个 调 查 县 ( 市 区 ) 人 均 卫 生 事 业 经 费 使 用 ( 元 ) 表 5 10 调 查 地 区 不 同 类 别 县 市 区 疾 病 预 防 控 制 机 构 收 支 ( 万 元 )

13 表 年 我 国 财 政 实 力 变 动 趋 势 表 和 2003 年 城 乡 五 分 法 分 层 居 民 各 类 医 疗 保 障 参 加 率 (%) 表 5 13 上 海 浦 东 金 山 和 崇 明 三 区 县 合 作 医 疗 人 均 筹 资 比 较 ( 元 ) 表 5 14 调 查 地 区 开 展 合 作 医 疗 县 市 经 济 实 力 和 合 作 医 疗 状 况 表 5 15 浙 江 省 Y 市 新 农 合 试 点 两 年 个 人 缴 费 动 员 成 本 一 览 ( 万 元 ) 表 5 16 世 界 银 行 对 1990 年 发 展 中 国 家 实 际 和 建 议 的 公 共 卫 生 支 出 ( 美 元 / 人 ) 表 5 17 调 查 地 区 儿 童 计 划 免 疫 建 卡 率 (%) 表 5 18 调 查 地 区 儿 童 计 划 免 疫 接 种 率 (%) 表 和 2003 年 调 查 地 区 产 妇 产 前 检 查 情 况 (%) 表 5-20 调 查 地 区 产 妇 分 娩 地 点 构 成 (%) 表 和 2003 年 调 查 地 区 产 妇 在 家 分 娩 所 占 比 重 (%) 表 5-22 调 查 农 村 地 区 在 家 分 娩 接 生 人 员 构 成 (%) 表 5-23 调 查 农 村 地 区 产 妇 在 家 分 娩 人 数 及 原 因 构 成 (%) 表 5-24 调 查 地 区 产 妇 平 均 分 娩 费 用 ( 元 ) 表 5-25 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 产 妇 住 院 分 娩 率 (%) 表 5 26 调 查 两 周 患 者 未 治 疗 原 因 构 成 (%) 表 5 27 调 查 住 院 病 人 自 己 要 求 出 院 原 因 (%) 表 5 28 云 南 省 H 县 调 查 4 乡 镇 7 卫 生 室 / 所 18 村 医 收 入 ( 元 ) 与 居 民 就 医 便 利 性 表 年 度 H 县 新 型 合 作 医 疗 补 偿 情 况 表 年 1998 年 和 2003 年 不 同 收 入 居 民 卫 生 费 用 支 出 及 变 化 情 况 ( 元 ) 表 5-31 调 查 地 区 年 居 民 收 入 远 赶 不 上 卫 生 支 出 增 幅 表 5-32 调 查 地 区 年 间 医 院 工 作 效 率 的 变 化 表 5-33 调 查 地 区 不 同 年 份 卫 生 院 院 均 拥 有 固 定 资 产 情 况 表 5-34 调 查 地 区 平 均 每 个 卫 生 院 拥 有 床 位 和 设 备 情 况 表 5-35 调 查 地 区 卫 生 院 工 作 效 率 表 5-36 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 两 周 就 诊 机 构 分 布 (%) 表 5-37 调 查 地 区 和 2003 年 不 同 医 保 居 民 两 周 就 诊 机 构 分 布 (%) 表 5-38 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 住 院 机 构 分 布 (%) 表 5 39 云 南 省 H 县 卡 竹 中 心 卫 生 所 村 医 合 作 医 疗 头 16 个 月 业 务 收 入 上 升 趋 势 表 年 全 国 农 村 卫 生 机 构 政 府 经 费 支 出 ( 亿 元 ) 表 年 全 国 农 村 卫 生 机 构 政 府 经 费 支 出 评 价 (%) 表 6-3 调 查 地 区 居 民 年 次 均 门 诊 费 用 及 变 化 表 6-4 调 查 地 区 居 民 年 次 均 住 院 直 接 费 用 及 变 化 表 6-5 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 的 门 诊 和 住 院 医 疗 花 费 ( 元 ) 表 年 全 国 药 品 费 用 变 化 ( 亿 元 ) 表 6-7 调 查 地 区 居 民 年 购 药 花 费 ( 元 ) 表 6-8 调 查 地 区 居 民 生 活 饮 用 水 类 型 构 成 (%) 表 6-9 调 查 地 区 住 户 厕 所 类 型 构 成 (%)

14 表 6-10 调 查 地 区 三 次 调 查 住 户 厕 所 类 型 构 成 (%) 表 6-11 调 查 地 区 2003 年 城 乡 居 民 单 次 门 诊 费 用 比 较 ( 元 ) 表 6-12 调 查 地 区 卫 生 人 力 资 源 配 置 情 况 ( 人 / 千 人 ) 表 6-13 调 查 地 区 每 一 主 要 医 疗 机 构 服 务 覆 盖 面 积 和 人 口 (km 2, 千 人 ) 表 年 分 地 区 农 村 居 民 医 疗 保 健 支 出 与 吉 尼 系 数 和 恩 格 尔 系 数 图 年 河 南 省 C 县 合 作 医 疗 发 展 情 况 图 年 全 国 城 乡 卫 生 费 用 增 长 趋 势 ( 万 元 ) 图 年 全 国 城 乡 人 均 卫 生 费 用 增 长 趋 势 ( 元 ) 图 年 中 国 卫 生 总 费 用 中 政 府 预 算 及 社 会 卫 生 支 出 比 重 逐 年 下 降 的 趋 势 38 图 年 中 国 公 共 卫 生 支 出 相 对 下 降 趋 势 图 ~2003 年 H 县 GDP 增 长 趋 势 图 图 ~2003 年 H 县 三 次 产 业 比 重 趋 势 图 图 年 H 县 城 乡 居 民 收 入 差 距 趋 势 图 图 年 H 县 农 民 人 均 纯 收 入 和 消 费 支 出 ( 元 ) 图 5 1 云 南 省 H 县 收 入 水 平 不 同 的 23 个 乡 镇 合 作 医 疗 运 行 第 一 年 不 同 的 资 金 使 用 率 89 图 5 2 全 国 合 作 医 疗 试 点 县 市 第 一 年 运 行 结 果 : 东 部 是 西 部 的 倍 数 图 5 3 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 应 住 院 而 未 住 院 比 例 (%) 图 5 4 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 因 经 济 困 难 未 住 院 比 重 (%) 图 5 5 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 的 两 周 未 就 诊 率 图 5 6 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 两 周 患 病 因 经 济 原 因 未 治 疗 比 例 (%) 图 /2000 年 53 个 国 家 卫 生 总 费 用 中 私 人 占 比 (%) 与 人 均 GNI 图 年 调 查 地 区 不 同 类 别 县 ( 市 区 ) 平 均 财 政 收 支 差 率 (%) 图 和 2003 年 不 同 收 入 城 乡 居 民 无 医 疗 保 障 比 例 (%) 图 年 东 中 西 部 新 型 农 村 合 作 医 疗 试 点 人 均 筹 资 额 及 来 源 构 成 ( 元 ) 图 5 12 上 海 浦 东 金 山 和 崇 明 三 区 县 合 作 医 疗 人 均 筹 资 的 横 向 和 纵 向 比 较 ( 元 ) 图 5 13 调 查 地 区 儿 童 乙 肝 免 疫 接 种 率 图 和 2003 年 调 查 地 区 城 乡 产 妇 产 前 检 查 率 差 异 (%) 图 5-15 调 查 地 区 城 乡 产 妇 在 家 中 分 娩 所 占 比 重 (%) 图 和 2003 年 调 查 地 区 城 乡 孕 产 妇 在 家 里 分 娩 比 重 的 差 异 图 5-17 调 查 农 村 地 区 在 家 分 娩 接 生 人 员 构 成 (%) 图 5-18 调 查 地 区 产 妇 不 同 地 点 分 娩 费 用 为 居 家 分 娩 费 用 的 倍 数 图 5-19 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 产 妇 住 院 分 娩 率 (%) 图 年 卫 生 部 监 测 地 区 城 乡 孕 产 妇 死 亡 率 比 较 (1/10 万 ) 图 年 第 三 次 全 国 调 查 城 乡 居 民 两 周 患 者 未 治 疗 原 因 构 成 比 较 (%) 图 年 第 三 次 全 国 调 查 因 经 济 困 难 自 己 要 求 出 院 所 占 出 院 人 数 的 比 重 图 5 23 云 南 省 H 县 4 乡 镇 7 村 卫 生 室 村 医 收 入 来 源 ( 元 %) 图 和 2003 年 收 入 五 分 法 分 组 城 镇 居 民 非 食 品 支 出 中 卫 生 占 比

15 图 和 2003 年 收 入 五 分 法 分 组 农 村 居 民 非 食 品 支 出 中 卫 生 占 比 图 年 城 乡 居 民 年 均 收 入 增 幅 与 卫 生 支 出 增 幅 对 比 % 图 5 27 调 查 地 区 卫 生 技 术 人 员 人 均 担 负 服 务 量 和 创 业 务 收 入 2002 是 1997 的 倍 数 图 5-28 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 两 周 就 诊 机 构 分 布 (%) 图 5-29 调 查 地 区 和 2003 年 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 两 周 就 诊 机 构 分 布 (%) 图 5-30 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 住 院 选 择 乡 镇 街 道 卫 生 院 的 比 重 (%) 图 5 31 云 南 省 H 县 卡 竹 中 心 卫 生 所 村 医 合 作 医 疗 头 16 个 月 收 入 上 升 趋 势 ( 元 ) 图 年 全 国 农 村 卫 生 机 构 政 府 经 费 支 出 评 价 图 6-2 调 查 地 区 居 民 年 次 均 门 诊 费 用 年 递 增 (%) 图 6-3 调 查 各 类 地 区 居 民 和 2003 年 次 均 门 诊 费 用 相 当 于 平 均 倍 数 图 6-4 调 查 地 区 居 民 年 次 均 住 院 直 接 费 用 年 递 增 (%) 图 6-5 调 查 各 类 地 区 居 民 和 2003 年 次 均 住 院 费 用 相 当 于 平 均 倍 数 图 6-6 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 的 门 诊 医 疗 花 费 中 位 数 比 较 图 6-7 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 的 住 院 医 疗 花 费 中 位 数 比 较 图 年 全 国 药 品 费 用 门 诊 住 院 和 零 售 份 额 (%) 图 6-9 调 查 地 区 年 居 民 购 药 花 费 年 均 增 长 率 情 况 图 6 10 调 查 地 区 居 民 生 活 饮 用 水 中 自 来 水 和 不 安 全 方 式 所 占 比 重 (%) 图 6-11 调 查 地 区 住 户 水 冲 式 和 为 卫 生 厕 所 类 型 图 6-12 调 查 地 区 卫 生 人 力 资 源 配 置 情 况 ( 人 / 千 人 ) 图 6-13 调 查 地 区 每 一 主 要 医 疗 机 构 服 务 覆 盖 面 积 (km 2 ) 图 6-14 调 查 地 区 每 一 主 要 医 疗 机 构 服 务 覆 盖 人 口 ( 千 人 ) 图 6-15 全 国 各 地 区 财 政 收 入 占 GDP 比 重 及 医 疗 保 障 支 出 比 重 等 趋 势 图

16 1 引 言 1 引 言 1.1 研 究 背 景 农 民 看 病 难 看 病 贵 成 为 新 时 期 农 村 经 济 社 会 发 展 的 主 要 制 约 因 素 建 国 以 后, 中 国 政 府 在 农 村 建 立 了 县 乡 村 三 级 卫 生 服 务 网 络, 以 及 合 作 医 疗 和 赤 脚 医 生 为 特 征 的 农 村 医 疗 卫 生 保 障 体 系, 在 经 济 不 发 达 收 入 很 低 的 情 况 下, 以 较 少 的 投 入 取 得 了 巨 大 的 健 康 成 就 : 人 均 预 期 寿 命 从 建 国 前 的 35 岁 上 升 到 1980 年 代 初 67.9 岁 和 2000 年 ( 第 五 次 人 口 普 查 数 据 ) 的 71.4 岁 ( 农 村 为 岁 ); 婴 儿 死 亡 率 从 建 国 前 的 200 左 右 下 降 到 1980 年 代 初 的 34.7 和 2000 年 ( 第 五 次 人 口 普 查 数 据 )28.4 ( 农 村 为 37.0 ); 法 定 传 染 病 发 病 率 从 1960 年 代 初 的 3200/10 万 下 降 到 1985 年 的 872.3/10 万 和 2003 年 的 /10 万,2003 年 传 染 病 死 亡 率 和 病 死 率 分 别 为 0.48/10 万 和 0.25% 1 这 一 巨 大 的 健 康 成 就 被 世 界 银 行 评 价 为 低 收 入 发 展 中 国 家 举 世 无 双 的 成 就 2 然 而, 这 一 巨 大 成 就 的 实 现 主 要 是 在 传 统 计 划 经 济 时 期 完 成 的 改 革 开 放 以 后, 虽 然 农 村 经 济 发 展 速 度 加 快, 农 民 生 活 水 平 大 幅 度 提 高, 然 而 农 民 健 康 状 况 的 发 展 却 不 尽 人 意 从 总 体 来 看, 各 项 卫 生 指 标 的 改 善 速 度 没 能 跟 上 经 济 发 展 的 步 伐, 农 村 经 济 和 社 会 发 展 出 现 脱 节 2003 年 国 家 第 三 次 卫 生 服 务 调 查 显 示, 在 农 村 参 加 合 作 医 疗 的 人 口 比 例 为 9.5% 各 种 社 会 医 疗 保 险 占 3.1% 购 买 商 业 医 疗 保 险 占 8.3% 没 有 任 何 医 疗 保 险 占 79.1% 3 由 此 可 以 看 出, 大 约 80% 的 农 村 居 民 被 排 除 在 医 疗 卫 生 保 障 体 系 之 外, 就 医 看 病 完 全 需 要 个 人 出 资 第 三 次 卫 生 服 务 调 查 还 显 示 : 农 村 地 区 两 周 患 病 者 中 未 去 医 疗 机 构 就 诊 的 比 例 为 45.8%, 比 1993 年 的 调 查 结 果 增 加 了 12.1 个 百 分 点, 增 幅 达 到 35.9%, 其 中 38.2% 的 患 者 因 为 经 济 困 难 而 没 有 治 疗 ; 农 村 地 区 应 住 院 未 住 院 的 比 例 为 30.3%, 比 1993 年 的 调 查 结 果 减 少 10.3 个 百 分 点, 下 降 了 25.4%, 其 中 75.4% 的 患 者 因 为 经 济 原 因 而 没 有 住 院 1 卫 生 部, 建 国 四 十 年 全 国 卫 生 统 计 资 料 ,P10; 卫 生 部, 2004 年 中 国 卫 生 统 计 提 要, 转 引 自 卫 生 部 网 站, 2 3 世 界 银 行, 1993 年 世 界 发 展 报 告,P111, 北 京, 中 国 财 政 经 济 出 版 社,1993 卫 生 部 统 计 信 息 中 心, 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告,P2, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004 年 1

17 1 引 言 80% 的 农 民 没 有 任 何 医 疗 保 障 措 施, 需 要 自 费 支 付 其 所 需 要 的 医 疗 卫 生 服 务 ; 与 此 同 时, 近 年 来 医 疗 费 用 激 增 据 卫 生 部 最 新 统 计 显 示, 卫 生 部 门 综 合 医 院 平 均 门 诊 费 用 从 1999 年 79.0 元 增 长 到 2003 年 元, 年 均 增 长 8.2%; 其 中, 门 诊 药 费 年 均 增 长 5.7% 门 诊 检 查 治 疗 费 年 均 增 长 20.9% 卫 生 部 门 综 合 医 院 人 均 住 院 费 用 从 1999 年 元 增 长 到 2003 年 元, 年 平 均 增 长 7.8%; 其 中, 住 院 药 品 费 用 年 均 增 长 6.4% 住 院 检 查 治 疗 费 年 均 增 长 13.2% 1 同 期 农 民 人 均 收 入 从 元 增 长 到 元, 年 均 增 长 4.36% 2, 农 民 收 入 增 长 速 度 低 于 医 疗 费 用 增 长 速 度, 这 种 情 况 导 致 许 多 农 民 无 力 购 买 其 所 需 要 的 医 疗 卫 生 服 务 农 村 看 病 贵, 看 不 起 病 的 问 题 日 益 突 出, 当 农 民 生 病 时 要 么 不 去 看 病, 要 么 因 为 看 病 而 欠 下 巨 额 债 务, 从 而 导 致 了 农 民 因 病 致 贫 或 者 已 经 脱 贫 的 农 民 因 病 返 贫 的 情 况 日 益 严 重 有 啥 别 有 病, 没 啥 别 没 钱, 小 康 小 康, 一 场 大 病 全 泡 汤, 一 些 大 病 的 高 额 医 疗 费 用 常 常 导 致 刚 刚 富 裕 起 来 的 家 庭 陷 入 贫 困 或 者 使 得 本 来 就 处 于 贫 困 状 态 的 家 庭 境 况 更 糟 因 贫 困 而 看 不 起 病, 或 者 因 为 疾 病 而 导 致 更 加 贫 困, 两 者 的 这 种 相 互 作 用, 使 得 大 量 贫 困 农 民 陷 入 了 贫 困 - 疾 病 的 恶 性 循 环, 从 而 阻 碍 了 农 村 经 济 社 会 的 进 一 步 发 展 因 而, 在 很 大 程 度 上, 农 民 看 病 难 看 病 贵 成 为 新 时 期 农 村 经 济 社 会 统 筹 发 展 的 主 要 制 约 因 素 之 一 统 筹 城 乡 经 济 社 会 发 展 为 解 决 农 民 看 病 难 看 病 贵 提 供 了 契 机 2002 年 中 国 共 产 党 第 十 六 次 全 国 代 表 大 会 确 立 了 全 面 建 设 小 康 社 会 的 奋 斗 目 标, 并 指 出 我 们 要 在 本 世 纪 头 二 十 年, 集 中 力 量, 全 面 建 设 惠 及 十 几 亿 人 口 的 更 高 水 平 的 小 康 社 会, 使 经 济 更 加 发 展 民 主 更 加 健 全 科 教 更 加 进 步 文 化 更 加 繁 荣 社 会 更 加 和 谐 人 民 生 活 更 加 殷 实 2003 年 初 召 开 的 中 央 农 村 工 作 会 议 指 出, 全 面 建 设 小 康 社 会 重 点 在 农 村, 为 此 必 须 统 筹 城 乡 经 济 社 会 发 展, 更 多 地 关 注 农 村, 关 心 农 民, 支 持 农 业, 把 解 决 好 农 业 农 村 和 农 民 问 题 作 为 全 党 工 作 的 重 中 之 重, 放 在 更 加 突 出 的 位 置, 努 力 开 创 农 业 和 农 村 工 作 的 新 局 面 2003 年 的 党 的 十 六 届 三 中 全 会 提 出 了 坚 持 以 人 为 本, 树 立 全 面 协 调 可 持 续 的 科 学 发 展 观, 按 照 统 筹 城 乡 发 展 统 筹 区 域 发 展 统 筹 经 济 社 会 发 展 统 筹 人 与 自 然 和 谐 发 展 统 筹 国 内 发 展 和 对 外 开 放 的 要 求, 更 大 程 度 地 发 挥 市 场 在 资 源 配 置 中 的 基 础 性 作 用, 促 进 经 济 社 会 和 人 的 全 面 发 展 1 赵 新 培, 卫 生 部 : 医 疗 费 用 将 四 降 一 升 解 决 看 病 难 问 题, 载 北 京 青 年 报, , 转 引 自 新 华 网, 2 国 家 统 计 局 农 村 社 会 经 济 调 查 总 队 编, 中 国 农 村 统 计 年 鉴 2004, 北 京, 中 国 统 计 出 版 社,2004 2

18 1 引 言 2004 年 2 月 8 日 中 共 中 央 国 务 院 颁 布 了 关 于 促 进 农 民 增 加 收 入 若 干 政 策 的 意 见 的 中 央 一 号 文 件, 这 是 时 隔 18 年 后 中 央 再 次 把 农 业 和 农 村 问 题 作 为 中 央 一 号 文 件 下 发, 也 是 建 国 55 年 来 中 央 首 次 就 农 民 增 收 问 题 出 台 文 件, 充 分 体 现 了 党 中 央 国 务 院 在 新 形 势 下 把 解 决 三 农 问 题 作 为 全 党 工 作 重 中 之 重 的 战 略 意 图 2004 年 胡 锦 涛 总 书 记 在 党 的 十 六 届 四 中 上 提 出 了 两 个 趋 向 的 重 要 论 断, 即 纵 观 一 些 工 业 化 国 家 发 展 的 历 程, 在 工 业 化 初 始 阶 段, 农 业 支 持 工 业 为 工 业 提 供 积 累 是 带 有 普 遍 性 的 趋 向 ; 但 在 工 业 化 达 到 相 当 程 度 以 后, 工 业 反 哺 农 业 城 市 支 持 农 村, 实 现 工 业 与 农 业 城 市 与 农 村 协 调 发 展, 也 是 带 有 普 遍 性 的 趋 向 在 2004 年 中 央 经 济 工 作 会 议, 胡 锦 涛 总 书 记 又 进 一 步 指 出 中 国 已 经 步 入 工 业 化 中 期 阶 段, 初 步 具 备 了 工 业 反 哺 农 业 城 市 支 持 农 村 的 经 济 实 力, 今 后 将 更 加 自 觉 地 调 整 国 民 收 入 分 配 格 局, 更 加 积 极 地 支 持 三 农 发 展 2005 年 初 中 共 中 央 国 务 院 又 颁 发 了 关 于 进 一 步 加 强 农 村 工 作 提 高 农 业 综 合 生 产 能 力 若 干 政 策 的 意 见 的 中 央 一 号 文 件, 文 件 要 求 进 一 步 发 展 农 村 教 育 卫 生 文 化 等 社 会 事 业, 并 指 出 各 级 财 政 新 增 的 教 育 卫 生 文 化 等 事 业 经 费, 用 于 农 村 的 比 例 不 得 低 于 70% 的 规 定 这 一 系 列 政 策 文 件 的 出 台 都 表 明 中 央 政 府 已 经 高 度 重 视 经 济 社 会 的 协 调 发 展, 因 而 提 出 树 立 科 学 发 展 观, 统 筹 经 济 社 会 发 展 的 战 略 选 择 ; 这 就 为 解 决 当 前 经 济 社 会 发 展 中 的 不 协 调 和 突 出 矛 盾, 解 决 社 会 事 业 发 展 滞 后 于 经 济 发 展, 农 村 发 展 滞 后 于 城 市 发 展 提 供 了 良 好 的 契 机, 同 时 也 为 建 立 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度, 解 决 农 民 看 病 难 看 病 贵 的 问 题 提 供 了 新 的 契 机 研 究 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 具 有 重 要 的 理 论 和 实 践 意 义 改 善 人 民 健 康 水 平 与 促 进 持 续 的 经 济 增 长 呈 高 度 正 相 关 在 新 一 届 中 央 领 导 集 体 提 出 五 个 统 筹 发 展 的 背 景 下, 如 何 提 供 公 平 和 有 效 率 的 农 村 医 疗 卫 生 服 务 和 保 障 以 更 好 地 统 筹 城 乡 经 济 社 会 发 展 成 为 大 家 普 遍 关 注 的 焦 点 问 题 为 发 展 农 村 卫 生 事 业, 近 年 中 央 先 后 出 台 了 一 系 列 的 关 于 农 村 卫 生 改 革 的 政 策 1997 年 1 月 中 共 中 央 国 务 院 发 布 了 关 于 卫 生 改 革 与 发 展 的 决 定 ( 中 发 号 ), 决 定 指 出 到 2010 年, 在 全 国 建 立 起 适 应 社 会 主 义 市 场 经 济 体 制 和 人 民 健 康 需 求 的 比 较 完 善 的 卫 生 体 系 同 年 5 月 28 日 国 务 院 批 转 卫 生 部 等 部 门 关 于 发 展 和 完 善 农 村 合 作 医 疗 若 干 意 见 的 通 知 ( 国 发 号 ), 通 知 强 调 农 村 合 作 医 疗 制 度 事 适 合 我 国 国 情 的 农 民 医 疗 保 障 制 度, 并 要 求 积 极 稳 妥 地 发 展 和 完 善 农 村 合 作 医 疗 但 是, 被 寄 予 厚 望 的 合 作 医 疗 制 度 经 过 国 内 外 多 方 努 力, 依 然 成 效 不 大, 到 1998 年 农 村 合 作 医 疗 覆 盖 率 仅 为 3

19 1 引 言 6.57%( 卫 生 部,1998 年 第 二 次 全 国 卫 生 服 务 总 调 查 分 析 报 告 ) 为 进 一 步 深 化 农 村 改 革,2002 年 10 月 19 日 中 共 中 央 国 务 院 又 出 台 了 关 于 进 一 步 加 强 农 村 卫 生 工 作 的 决 定 ( 中 发 号 ), 决 定 指 出 从 总 体 上 看, 农 村 卫 生 工 作 仍 比 较 薄 弱, 体 制 改 革 滞 后, 资 金 投 入 不 足, 卫 生 人 才 匮 乏, 基 础 设 施 落 后, 农 村 合 作 医 疗 面 临 很 多 困 难, 一 些 地 区 传 染 病 地 方 病 危 害 严 重, 农 民 因 病 致 贫 返 贫 问 题 突 出, 必 须 引 起 各 级 党 委 和 政 府 的 高 度 重 视 决 定 还 要 求 进 一 步 加 大 农 村 卫 生 投 入 力 度 加 强 农 村 公 共 卫 生 工 作 推 进 农 村 卫 生 服 务 体 系 建 设 建 立 和 完 善 农 村 合 作 医 疗 制 度 和 医 疗 救 助 制 度 ; 并 首 次 明 确 政 府 对 农 村 合 作 医 疗 和 医 疗 救 助 给 予 支 持, 具 体 规 定 为 从 2003 年 起, 中 央 财 政 对 中 西 部 地 区 除 市 区 以 外 的 参 加 新 型 合 作 医 疗 的 农 民 每 年 按 人 均 10 元 安 排 合 作 医 疗 补 助 资 金, 地 方 财 政 对 参 加 新 型 合 作 医 疗 的 农 民 补 助 每 年 不 低 于 人 均 10 元, 具 体 补 助 标 准 由 省 级 人 民 政 府 确 定 这 是 政 府 首 次 承 诺 对 农 村 合 作 医 疗 和 医 疗 救 助 给 予 支 持, 具 有 划 时 代 的 意 义 2003 年 国 务 院 办 公 厅 转 发 了 卫 生 部 等 部 门 关 于 建 立 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 意 见 的 通 知 ( 国 办 发 号 ), 通 知 要 求 从 2003 年 起, 各 省 自 治 区 直 辖 市 至 少 要 选 择 2~3 个 县 ( 市 ) 先 行 试 点, 取 得 经 验 后 逐 步 推 开 目 前, 全 国 各 省 自 治 区 直 辖 市 都 已 经 陆 续 开 展 了 新 型 合 作 医 疗 的 试 点 工 作, 截 至 2004 年 底 全 国 已 有 333 个 县 ( 市 ) 开 展 了 新 型 合 作 医 疗 工 作, 占 全 国 总 县 ( 市 区 ) 数 的 11.64%; 覆 盖 农 业 人 口 万 人, 参 加 新 型 合 作 医 疗 的 农 民 为 8040 万 人, 总 参 合 率 为 75.2% 新 型 合 作 医 疗 运 行 一 年 多 来, 其 效 果 如 何? 当 前 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 体 系 和 农 民 的 医 疗 卫 生 保 健 现 状 如 何? 都 成 为 进 一 步 推 动 农 村 卫 生 事 业 发 展 而 迫 切 需 要 解 决 的 问 题 因 此, 在 当 前 背 景 下 研 究 如 何 建 设 和 完 善 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度, 以 实 现 公 平 和 效 率 的 统 一, 对 于 统 筹 城 乡 经 济 社 会 发 展 全 面 建 设 小 康 社 会, 顺 利 破 解 三 农 难 题 都 具 有 十 分 重 要 的 理 论 和 实 践 意 义 1.2 总 体 思 路 主 要 内 容 和 基 本 框 架 研 究 总 体 思 路 及 其 理 论 依 据 农 村 医 疗 保 障 是 高 度 能 力 密 集 型 的 制 度, 现 阶 段 我 国 政 府 能 力 和 民 众 能 力 与 这 种 制 度 要 求 存 在 差 距 ; 这 种 差 距 加 剧 了 农 村 医 疗 保 障 的 经 济 实 力 约 束 ; 所 以, 中 国 农 村 基 本 医 疗 保 障 制 度 建 设 的 总 体 性 思 路 只 能 是 : 构 筑 能 力 密 集 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 自 4

20 1 引 言 动 运 行 机 制, 建 设 广 义 农 村 医 疗 保 障 体 系 这 一 思 路 的 理 论 含 义 是 : 公 共 机 构 能 力 不 足 时, 不 能 实 行 能 力 密 集 型 政 策, 而 只 能 实 行 能 力 稀 疏 型 的 较 少 依 赖 于 公 职 人 员 主 观 裁 量 的 能 够 自 动 运 行 的 政 策 ; 与 狭 义 的 医 疗 保 障 制 度 相 比, 覆 盖 所 有 人 口 的 公 共 卫 生 免 费 服 务 贫 困 人 口 基 本 临 床 服 务 救 助 打 破 医 疗 服 务 市 场 垄 断 和 药 械 流 通 扭 曲 禁 止 商 业 保 险 逆 向 选 择 等 配 套 内 容 的 广 义 医 疗 保 障 制 度, 管 理 成 本 更 低, 更 适 应 现 阶 段 我 国 的 公 共 机 构 能 力 和 民 众 能 力 ; 广 义 医 疗 保 障 甚 至 包 括 一 般 发 展 政 策 : 缓 解 贫 困 提 高 低 收 入 农 民 的 收 入, 促 进 农 村 经 济 社 会 发 展 的 一 般 发 展 政 策, 有 助 于 改 善 农 民 居 住 条 件 和 营 养 状 况, 从 根 本 上 防 止 健 康 风 险 的 发 生 ; 经 济 实 力 约 束 保 障 范 围 和 保 障 程 度, 农 村 医 疗 保 障 体 系 中 应 有 农 村 社 区 非 正 规 医 疗 服 务 和 中 草 药 的 一 席 之 地 ; 广 义 医 疗 保 障 制 度 的 构 筑 要 充 分 发 挥 市 场 ( 模 拟 市 场 ) 机 制 的 作 用, 凡 是 有 助 于 提 高 医 疗 服 务 市 场 药 品 生 产 流 通, 甚 至 保 障 机 构 / 基 金 竞 争 性 的 举 措, 都 是 让 广 义 医 疗 保 障 制 度 运 行 更 有 效 的 举 措, 这 是 衡 量 监 管 是 否 合 理 的 标 准 ; 无 论 市 场 机 制 还 是 政 府 干 预, 都 要 确 保 广 义 医 疗 保 障 体 系 各 利 益 相 关 方 成 本 和 绩 效 信 息 的 自 动 披 露, 构 筑 信 息 制 度 行 为 架 构, 让 各 利 益 相 关 方 相 互 制 衡, 由 此 形 成 行 政 纪 律 市 场 纪 律 受 益 人 和 社 区 参 与 和 舆 论 监 督 等 有 效 的 制 度 化 的 激 励 和 约 束, 规 范 相 关 主 体 的 行 为, 确 保 制 度 的 持 续 自 动 低 成 本 的 运 行 主 要 内 容 和 基 本 概 念 1. 研 究 内 容 本 研 究 借 鉴 和 利 用 当 代 世 界 一 般 发 展 理 论 和 发 展 政 策, 以 及 国 内 外 关 于 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 体 系 建 设 的 研 究 成 果, 深 入 实 地 调 查 把 握 最 新 进 程, 对 于 中 国 农 村 公 共 卫 生 服 务 和 农 村 居 民 健 康 风 险 分 担 机 制 进 行 了 详 尽 研 究, 在 此 基 础 上 提 出 切 实 可 行 的 政 策 建 议 众 所 周 知, 一 个 充 满 活 力 的 社 会 需 要 有 效 率 的 市 场, 而 一 个 充 满 关 爱 的 社 会 需 要 有 能 力 的 政 府, 有 效 率 的 市 场 和 有 能 力 的 政 府 共 同 作 用, 能 够 塑 造 符 合 中 国 国 情 的 农 村 医 疗 卫 生 保 障 模 式, 实 现 效 率 与 公 平 的 统 一 5

21 1 引 言 提 供 公 平 而 有 效 率 的 农 村 医 疗 卫 生 保 障 需 要 政 府 和 市 场 在 多 个 领 域 共 同 发 挥 作 用 : 一 般 说 来, 在 医 疗 服 务 领 域, 政 府 发 挥 作 用 的 领 域 主 要 是 公 共 卫 生 服 务 方 面 和 贫 困 地 区 贫 困 人 群 的 基 本 临 床 服 务 方 面, 其 他 方 面 应 尽 可 能 的 交 由 市 场 解 决 ; 而 作 为 社 会 保 障 一 部 分 的 农 民 卫 生 医 疗 保 障 领 域, 覆 盖 农 村 所 有 地 区 所 有 人 群, 保 障 制 度 与 相 关 制 度 有 机 组 成 的 保 障 体 系, 须 政 府 主 导 农 村 卫 生 医 疗 保 障 涉 及 公 共 卫 生 服 务 临 床 医 疗 服 务 药 械 生 产 和 流 通 公 共 财 政 收 支, 及 保 障 基 金 的 筹 集 和 使 用 等 五 个 方 面 活 动, 包 含 农 民 卫 生 医 疗 服 务 需 求 方 和 被 保 障 人 卫 生 医 药 机 构 卫 生 医 疗 服 务 / 药 械 提 供 方 保 障 资 金 筹 集 者 和 保 障 资 金 支 付 者 卫 生 医 疗 保 障 机 构 社 区 或 雇 主 政 府 和 纳 税 人 等 六 大 利 益 主 体 的 相 互 制 衡 关 系 不 同 地 区 经 济 实 力 不 同, 公 共 机 构 能 力 不 同, 民 众 能 力 / 社 会 资 本 不 同, 农 村 卫 生 医 疗 保 障 的 范 围 程 度 方 式 和 绩 效 也 不 可 能 相 同 然 而, 上 述 思 路 及 其 理 论 普 遍 适 用 本 研 究 从 上 述 基 本 前 提 出 发, 采 用 规 范 研 究 与 实 证 研 究 定 量 研 究 与 定 性 研 究 面 上 分 析 与 个 案 研 究 相 结 合 的 方 法, 分 析 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 的 历 史 和 现 状, 给 出 在 可 预 见 的 时 期 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 的 发 展 前 景 2. 概 念 界 定 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 涉 及 农 村 经 济 社 会 的 方 方 面 面, 是 一 项 复 杂 的 系 统 工 程, 随 着 农 村 经 济 社 会 的 不 断 发 展 而 不 断 变 化 在 研 究 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 之 前, 有 必 要 首 先 对 医 疗 卫 生 保 障 以 及 农 村 医 疗 卫 生 保 障 的 概 念 进 行 界 定 首 先, 来 看 医 疗 卫 生 保 障 和 医 疗 卫 生 服 务 两 者 的 概 念 医 疗 卫 生 保 障 与 医 疗 卫 生 服 务 两 者 联 系 密 切, 但 是 分 别 属 于 不 同 的 概 念 范 畴 医 疗 卫 生 服 务 包 括 医 疗 卫 生 服 务 需 求 和 医 疗 卫 生 服 务 供 给 根 据 迈 克 格 罗 斯 曼 (Michale Grossman) 理 论, 人 们 的 医 疗 卫 生 需 求 是 由 健 康 需 求 派 生 出 来 的, 人 们 对 于 健 康 的 需 求 是 出 于 以 下 两 个 原 因 : 第 一, 健 康 是 一 种 消 费 商 品, 它 可 以 使 消 费 者 感 觉 良 好 ; 第 二, 健 康 是 一 种 投 资 商 品, 健 康 状 态 将 决 定 消 费 者 可 利 用 的 时 间 的 多 少, 生 病 天 数 的 减 少 将 增 加 可 用 于 工 作 和 闲 暇 活 动 的 时 间, 生 病 天 数 减 少 的 货 币 价 值 就 是 对 于 健 康 投 资 的 回 报 1 医 疗 卫 生 服 务 供 给 是 指 医 疗 卫 生 机 构 利 用 自 己 掌 握 的 技 术 资 源 信 息 等 向 人 们 提 供 预 防 保 健 医 疗 康 复 等 各 种 满 足 人 们 健 康 或 医 疗 卫 生 服 务 需 求 的 活 动, 它 由 公 共 卫 生 服 务 和 医 疗 服 务 两 部 分 组 成 公 共 卫 生 服 务 主 要 是 指 卫 生 防 疫 疫 情 监 测 环 境 保 护 妇 幼 保 健 等 各 项 公 共 卫 生 活 动, 是 由 国 家 提 供 的 面 1 [ 美 ] 保 罗 J 费 尔 德 斯 坦 (Paul J Feldstein) 著, 费 朝 晖 李 卫 平 等 译, 卫 生 保 健 经 济 学,P57, 北 京, 经 济 科 学 出 版 社,1998 6

22 1 引 言 向 整 个 人 群 的 服 务, 目 的 是 防 治 疾 病 或 伤 残, 提 供 有 关 预 防 自 我 治 疗 和 求 诊 等 方 面 的 信 息 医 疗 服 务 是 指 疾 病 的 诊 治 康 复 治 疗 等 临 床 服 务, 目 的 是 为 患 者 提 供 治 疗 或 解 除 痛 苦, 是 针 对 个 人 提 供 的 一 种 服 务, 它 的 提 供 主 体 更 倾 向 于 私 人 医 疗 市 场 若 按 医 疗 干 预 的 成 本 效 益 划 分, 医 疗 服 务 还 可 以 分 为 基 本 临 床 服 务 和 随 意 性 临 床 服 务, 前 者 指 在 现 有 医 疗 技 术 条 件 下 能 够 用 较 低 医 疗 干 预 成 本 获 得 较 大 健 康 收 益 的 常 见 病 多 发 病 治 疗, 后 者 指 除 基 本 临 床 服 务 之 外 的 其 他 临 床 服 务 1 医 疗 卫 生 保 障 是 社 会 保 障 的 一 部 分, 它 是 指 国 家 或 政 府 利 用 税 收 和 国 民 收 入 再 分 配 功 能, 通 过 财 政 或 政 策 上 的 支 持, 为 保 证 所 有 居 民 获 得 最 基 本 的 公 共 卫 生 服 务 和 医 疗 服 务 而 提 供 的 制 度 保 障 医 疗 卫 生 保 障 的 作 用 主 要 在 于 弥 补 医 疗 卫 生 服 务 供 给 和 医 疗 卫 生 服 务 需 求 之 间 的 缺 口, 保 证 人 们 满 足 最 基 本 的 医 疗 卫 生 服 务 需 求 国 家 可 以 通 过 建 立 公 立 医 疗 卫 生 机 构 向 人 们 免 费 或 者 部 分 收 费 提 供 医 疗 卫 生 服 务, 或 者 通 过 全 部 或 部 分 代 为 付 费 的 方 式 资 助 人 们 向 私 人 医 疗 卫 生 机 构 购 买 医 疗 卫 生 服 务 的 方 式, 提 高 包 括 低 收 入 阶 层 在 内 的 所 有 居 民 公 共 卫 生 服 务 和 基 本 医 疗 服 务 支 付 能 力 医 疗 卫 生 保 障 资 金 的 筹 集 可 以 通 过 多 种 渠 道, 由 个 人 政 府 社 区 或 者 雇 主 共 同 承 担 农 村 医 疗 卫 生 保 障 是 在 我 国 特 定 的 城 乡 二 元 结 构 背 景 下 产 生 的, 它 旨 在 为 农 村 居 民 提 供 便 利 的 品 质 保 证 的 医 疗 卫 生 服 务, 并 提 高 农 村 居 民 对 这 种 服 务 的 支 付 能 力 狭 义 的 农 村 医 疗 卫 生 保 障, 即 通 过 政 府 / 社 区 立 法 或 其 他 有 约 束 力 的 规 定, 向 一 定 范 围 内 所 有 符 合 条 件 的 对 象 按 收 入 的 一 定 比 例 筹 集 资 金, 以 个 人 帐 户 和 社 会 统 筹 的 双 重 保 障, 在 规 定 范 围 以 规 定 程 度, 补 偿 医 疗 费 用, 用 以 缓 解 所 有 对 象 均 可 能 面 临 的 疾 病 / 伤 害 风 险 冲 击 的 后 果 农 村 医 疗 卫 生 保 障 体 系 是 多 种 制 度 相 配 套 的 系 统 : 与 经 济 实 力 和 政 府 能 力 相 称 的 保 障 基 金 的 筹 集 制 度, 成 本 低 廉 品 质 保 证 而 便 捷 的 公 共 卫 生 临 床 服 务 和 药 械 的 提 供 制 度, 杜 绝 渗 漏 财 务 可 持 续 提 高 穷 人 支 付 能 力 的 保 障 基 金 的 分 配 使 用 制 度 我 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 体 系 建 立 和 有 效 运 行, 要 求 公 共 财 政 分 配 改 革 卫 生 医 疗 机 构 改 革 药 品 流 通 体 制 改 革 公 共 机 构 / 公 营 机 构 委 托 代 理 治 理 结 构 改 革 等 多 方 面 的 制 度 改 革 所 以, 广 义 的 农 村 医 疗 卫 生 保 障 包 括 上 述 所 有 内 容 新 中 国 成 立 以 来, 我 国 在 农 村 迅 速 建 立 了 县 乡 村 三 级 医 疗 卫 生 机 构, 为 农 村 培 养 了 大 量 的 赤 脚 医 生, 并 引 导 农 民 建 立 了 合 作 医 疗 制 度 在 全 局 计 划 经 济 和 农 村 集 体 经 济 体 制 框 1 见 世 界 银 行, 投 资 于 健 康 1993 年 世 界 发 展 报 告, 北 京, 中 国 财 政 经 济 出 版 社,1993 7

23 1 引 言 架 中 的 这 三 大 法 宝, 成 就 了 我 国 作 为 低 收 入 发 展 中 国 家 举 世 瞩 目 的 卫 生 健 康 成 就 改 革 开 放 后, 合 作 医 疗 制 度 逐 渐 萎 缩, 加 上 市 场 竞 争 不 充 分 条 件 下 医 药 机 构 迅 速 商 业 化, 农 村 居 民 卫 生 医 疗 服 务 支 付 负 担 上 升, 支 付 能 力 下 降, 因 病 致 贫 因 病 返 贫 十 分 普 遍 为 此, 政 府 决 定 重 建 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度, 为 广 大 农 村 居 民 提 供 基 本 的 医 疗 卫 生 保 障 本 文 的 研 究 从 农 民 医 疗 卫 生 服 务 需 求 能 否 得 到 满 足 为 出 发 点, 以 合 作 医 疗 制 度 为 研 究 重 点, 考 察 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 的 变 迁, 并 为 当 前 构 建 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 提 出 基 本 的 思 路 和 政 策 建 议 基 本 框 架 本 报 告 分 为 六 章 : 第 一 章 是 引 言 本 章 主 要 介 绍 了 本 文 的 研 究 背 景 和 研 究 的 理 论 与 实 践 意 义, 通 过 梳 理 国 内 外 对 于 该 问 题 的 研 究 现 状, 确 立 自 己 的 研 究 视 角, 并 对 全 文 的 研 究 内 容 和 基 本 框 架 进 行 简 单 概 括 第 二 章 是 对 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 及 其 体 系 的 历 史 回 顾 本 章 通 过 查 阅 建 国 以 来 与 医 疗 卫 生 保 障 相 关 的 历 史 文 件 个 案 研 究 中 的 各 县 ( 市 ) 的 档 案 资 料 以 及 历 史 上 当 事 人 的 访 谈, 尝 试 总 结 中 国 传 统 计 划 经 济 时 期 农 村 医 疗 卫 生 保 障 事 业 的 经 验 和 教 训, 以 指 导 当 前 的 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 建 设 基 本 结 论 是 : 第 一, 当 合 作 医 疗 制 度 由 最 初 的 诱 致 性 制 度 变 迁 变 为 政 府 强 制 性 制 度 变 迁 时, 由 于 缺 乏 必 要 的 监 督 和 约 束 机 制 而 使 得 合 作 制 度 失 败 ; 因 而, 当 前 新 型 合 作 医 疗 制 度 应 注 重 监 督 和 约 束 机 制 的 建 立 第 二, 计 划 经 济 时 期, 传 染 病 防 治 健 康 教 育 爱 国 卫 生 运 动 以 及 妇 幼 保 健 等 公 共 卫 生 体 系 发 挥 的 作 用 远 远 大 于 合 作 医 疗 制 度 所 发 挥 的 作 用, 同 时, 西 药 的 大 幅 度 降 价 和 中 西 医 结 合 的 方 针 决 定 的 农 村 医 疗 服 务 的 低 成 本, 成 为 合 作 医 疗 制 度 运 行 的 物 质 条 件 ; 如 果 当 前 不 扭 转 重 医 疗 轻 预 防 的 指 导 思 想, 如 果 不 同 时 对 医 疗 服 务 体 系 和 药 品 / 器 械 流 通 体 系 进 行 配 套 改 革, 即 使 建 立 起 新 型 合 作 医 疗 制 度, 也 将 因 资 金 有 限 而 难 以 发 挥 较 大 作 用 第 三 章 是 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 的 现 状 分 析 本 章 通 过 对 当 前 城 乡 居 民 之 间 的 健 康 状 况 对 比 城 乡 之 间 医 疗 卫 生 提 供 机 构 和 人 员 的 对 比, 揭 示 出 目 前 中 国 医 疗 卫 生 资 源 分 配 中 存 在 严 重 的 城 乡 差 距, 城 市 较 少 的 人 口 得 到 较 多 的 医 疗 卫 生 资 源, 而 农 村 绝 大 多 数 人 获 得 较 少 的 医 疗 卫 生 资 源 此 外, 农 村 公 立 医 疗 机 构 ( 主 要 指 乡 镇 卫 生 院 ) 普 遍 效 率 低 下 运 转 困 难, 许 多 免 费 的 公 共 卫 生 服 务 项 目 成 为 其 创 收 渠 道, 农 村 公 共 卫 生 状 况 堪 忧 当 前 农 村 居 民 医 疗 服 务 需 求 日 益 多 样 化, 而 医 疗 费 用 上 涨 速 度 远 远 高 于 收 入 增 长 速 度, 农 民 有 效 8

24 1 引 言 医 疗 服 务 需 求 不 足, 尤 其 是 农 村 低 收 入 群 体 基 本 医 疗 卫 生 服 务 可 及 性 较 差 新 型 合 作 医 疗 制 度 刚 刚 起 步 农 民 工 的 医 疗 卫 生 保 障 处 于 尴 尬 境 地 第 四 章 是 个 案 研 究 这 部 分 通 过 对 云 南 新 型 合 作 医 疗 试 点 H 县 医 疗 卫 生 保 障 事 业 的 历 史 和 现 状 进 行 深 入 调 查 和 剖 析, 以 验 证 前 两 章 得 出 的 研 究 结 论 第 五 章 是 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 的 分 析 本 章 研 究 了 新 农 合 的 筹 资 机 制 补 偿 机 制 和 制 衡 机 制 三 个 方 面 在 筹 资 机 制 方 面, 论 述 了 新 农 合 筹 资 的 中 央 政 府 县 市 地 方 政 府 和 家 庭 三 者 的 筹 资 责 任 筹 资 能 力 和 动 力 从 越 是 贫 困 地 区, 合 作 医 疗 基 金 结 余 率 越 高 这 个 奇 特 的 现 象, 说 明 了 中 央 财 政 更 多 的 资 助 是 中 西 部 地 区 新 型 农 村 合 作 医 疗 可 持 续 的 前 提, 中 西 部 地 方 财 政 应 获 得 中 央 财 政 更 多 的 合 作 医 疗 转 移 支 付, 同 时, 快 速 增 长 的 中 央 财 政 也 有 能 力 承 担 中 西 部 地 区 新 型 农 村 合 作 医 疗 更 大 的 筹 资 责 任 ; 县 市 政 府 更 强 的 政 治 意 愿 是 新 型 农 村 合 作 医 疗 筹 资 的 关 键, 统 筹 层 次 上 升 要 求 县 市 政 府 承 担 更 大 的 公 共 服 务 责 任, 发 达 地 区 县 市 政 府 应 具 备 更 强 的 当 地 筹 资 能 力, 提 高 统 筹 强 度, 统 筹 力 度 决 定 合 作 医 疗 覆 盖 率 和 筹 资 水 平, 与 经 济 发 展 水 平 不 相 关 ; 开 一 个 好 头 引 发 私 人 筹 资 的 内 源 动 力 和 基 金 的 良 性 循 环 在 补 偿 机 制 方 面, 首 先 对 通 常 理 解 的, 补 偿 机 制 要 解 决 的, 仅 仅 是 保 大 抑 或 保 大 也 保 小 提 出 置 疑 ; 然 后, 提 出 了 循 等 边 际 原 理, 按 稀 缺 性 外 部 性 和 公 共 性 为 补 偿 对 象 和 补 偿 数 额 排 序 的 原 则, 具 体 给 出 了 : 安 排 专 项 计 划, 计 划 免 疫 全 部 免 费 ; 安 排 专 项 计 划, 向 集 中 指 向 农 村 穷 人 的 传 染 病 和 地 方 病 提 供 免 费 治 疗 和 综 合 预 防 ; 安 排 专 项 计 划, 由 中 央 财 政 为 中 西 部 农 村 免 费 妇 幼 卫 生 服 务 提 供 补 偿 ; 安 排 专 项 计 划, 向 缺 乏 规 模 效 应 的 偏 远 地 区 村 卫 生 室 提 供 人 员 补 助 ; 安 排 民 政 专 项 资 金, 代 五 保 户 贫 困 户 等 医 疗 救 助 对 象 缴 付 新 农 合 自 付 部 分 ; 用 个 人 最 低 筹 资 部 分 建 立 基 本 临 床 服 务 个 人 账 户, 用 以 部 分 补 偿 腹 泻 感 冒 肺 炎 肠 道 寄 生 虫 病 肠 胃 炎 风 湿 营 养 不 良 简 易 外 科 手 术 一 般 外 伤 和 中 毒 等 儿 童 和 劳 动 者 最 常 见 疾 病 治 疗, 及 自 费 自 愿 接 种 疫 苗 体 检 等 的 支 付 ; 用 政 府 筹 资 部 分 和 个 人 筹 资 超 过 最 低 要 求 的 部 分 建 立 重 大 疾 病 治 疗 风 险 基 金 ; 根 据 经 济 发 展 水 平 确 定 保 小 与 保 大 程 度 ; 不 能 量 能 交 费 也 要 量 能 补 偿, 及 时 提 高 高 结 余 率 低 就 医 率 地 区 的 补 偿 比 例 等 创 新 性 见 解 在 制 衡 机 制 方 面, 首 先 提 出 了 制 衡 问 题 的 由 来 : 卫 生 医 疗 服 务 监 管 密 集 型 特 征 ; 然 后 提 出 了 制 衡 机 制 的 总 体 框 架 : 强 力 政 府 监 督 + 市 场 选 择, 长 线 约 束 与 短 线 约 束 结 合 具 体 的, 长 线 制 衡 : 构 筑 民 众 政 治 家 公 务 员 医 院 医 生 多 重 委 托 代 理 链 提 出, 为 什 么 人 服 务 的 问 题, 是 政 治 家 / 公 务 员 的 必 答 题 ; 要 提 高 政 府 对 县 乡 村 三 级 公 营 卫 生 医 疗 机 构 约 束 和 激 励 的 有 效 性 ; 辅 之 以 服 务 提 供 者 的 意 识 形 态 激 励 ; 鼓 励 媒 体 参 与 卫 生 医 疗 服 务 和 保 障 信 息 的 搜 集 和 传 播, 形 成 公 众 对 政 府 和 服 9

25 1 引 言 务 提 供 者 的 又 一 种 制 衡 ; 为 社 区 农 民 直 接 监 督 新 农 合 运 行 提 供 条 件 短 线 制 衡 : 受 益 人 对 服 务 提 供 者 的 激 励 约 束, 行 使 客 户 权 力, 形 成 公 众 医 生 制 衡 关 系 提 出, 卫 生 医 疗 服 务 和 保 障 领 域 的 一 个 循 环 问 题 : 市 场 失 灵 要 求 政 府 干 预, 政 府 失 灵 又 重 新 发 现 市 场 的 困 惑 ; 然 后, 正 面 提 出, 将 业 务 分 解, 使 之 更 容 易 界 定 并 衡 量, 变 自 选 动 作 为 规 定 动 作, 将 标 准 化 了 的 服 务 项 目 竞 标 外 包, 以 促 进 市 场 内 的 竞 争 和 基 准 / 标 杆 竞 争 ; 竞 标 决 定 接 受 补 贴 向 偏 远 地 区 农 民 提 供 服 务 的 资 格, 促 进 为 市 场 的 竞 争 ; 启 动 购 物 券 机 制, 帮 助 贫 困 农 民 用 脚 投 票 ; 放 开 卫 生 医 疗 服 务 市 场 准 入, 公 开 信 息, 构 筑 新 农 合 服 务 的 可 持 续 发 展 机 制 ; 提 高 政 府 能 力 和 民 众 能 力, 让 短 线 制 衡 更 有 效 ; 第 三 方 支 付 : 基 金 对 服 务 提 供 方 的 约 束, 内 行 制 衡 等 诸 多 方 面 第 五 章 的 这 些 论 述, 为 下 面 最 后 一 章 广 义 保 障 提 供 了 材 料 第 六 章, 提 出 了 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 的 总 思 路 首 先 界 定 了 广 义 农 村 卫 生 医 疗 保 障 制 度 的 概 念, 进 而 论 述 了 广 义 保 障 制 度 的 第 一 种 配 套 改 革 : 公 营 卫 生 医 疗 机 构 改 革, 提 出, 剥 离 离 退 休 人 员 负 担, 以 提 高 公 营 机 构 绩 效 可 比 性 和 政 府 服 务 机 构 制 衡 的 有 效 性 ; 提 高 农 村 地 区, 尤 其 偏 远 地 区 卫 生 医 疗 服 务 市 场 的 竞 争 性 ; 用 信 息 公 开 防 止 公 共 资 助 异 化 和 公 营 卫 生 医 疗 服 务 机 构 改 制 异 化 等 思 路 然 后 按 同 样 的 思 路 论 述 了 广 义 保 障 的 第 二 种 配 套 改 革 : 药 品 流 通 体 制 改 革 为 此, 提 出 了 社 区 使 用 者 控 制 与 集 体 能 力 培 育 的 可 能, 其 中, 介 绍 了 巴 马 科 倡 议 社 区 负 责 医 疗 服 务, 当 地 人 员 提 供 与 当 地 价 格 相 称 的 服 务, 就 近 治 疗 和 药 品 供 给, 说 明 了 社 区 卫 生 投 入 与 获 益 的 高 度 一 致 性 是 社 区 动 员 的 持 久 动 力, 并 给 出 了 赤 脚 医 生 非 正 规 制 度 存 在 的 原 因 和 好 处 与 一 般 的 对 策 不 同 的 是, 第 六 章 专 门 论 述 了 信 息 的 生 成 和 流 动 对 上 述 广 义 保 障 制 度 及 其 配 套 改 革 的 重 要 性, 指 出, 信 息 就 是 力 量 : 公 共 信 息 立 法 是 广 义 保 障 机 制 有 效 的 关 键, 是 能 力 不 足 情 况 下 推 行 能 力 密 集 型 保 障 制 度 的 前 提 最 后, 论 述 了 广 义 保 障 构 建 中 政 府 的 意 愿 和 能 力, 即 农 民 健 康 保 险 机 制 建 设 方 面 的 政 治 经 济 学, 并 以 经 济 实 力 政 府 能 力 和 民 众 能 力 都 强 的 上 海 的 良 好 业 绩, 展 示 了 广 义 保 障 制 度 的 前 景 10

26 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 2.1 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 萌 芽 阶 段 在 近 代 以 前 2000 多 年 的 封 建 社 会 中, 中 国 农 村 最 主 要 的 保 障 形 式 是 以 自 我 保 障 为 主 的 家 庭 保 障 在 中 国 传 统 社 会 里, 家 庭 是 社 会 生 活 的 核 心, 是 社 会 制 度 的 基 础 中 国 传 统 家 庭 在 传 承 历 史 文 化 传 统 过 程 中, 逐 步 形 成 了 三 大 基 本 功 能 : 第 一, 组 织 家 庭 成 员 参 加 农 耕 劳 作 或 手 工 经 营, 并 从 中 获 得 收 入 ; 第 二, 维 持 全 体 家 庭 成 员 的 衣 食 住 行 ; 第 三, 为 全 体 家 庭 成 员 提 供 生 活 保 障, 这 也 是 中 国 传 统 家 庭 最 重 要 的 功 能 家 庭 保 障 这 种 保 障 形 式 为 家 庭 成 员 提 供 包 括 养 老 医 疗 生 育 救 济 福 利 等 全 方 位 的 保 障 功 能 1 但 是 家 庭 保 障 的 层 次 较 低, 风 险 较 大, 因 而 家 庭 不 得 不 依 靠 多 生 子 女 来 分 担 风 险, 这 就 形 成 了 中 国 传 统 社 会 多 子 多 福 的 观 念 家 庭 保 障 的 进 一 步 发 展 就 演 化 到 宗 族 成 员 之 间 的 互 助 和 救 济, 比 如 依 靠 宗 族 的 祭 田 族 田 或 义 田 等 宗 族 共 有 财 产 对 宗 族 内 成 员 在 生 养 学 业 贫 病 和 婚 丧 嫁 娶 等 方 面 遭 遇 困 难 时 加 以 救 济, 但 是 效 果 仍 然 收 效 不 大 大 多 数 情 况 下, 一 旦 家 庭 遇 有 大 病 灾 害, 往 往 要 通 过 对 外 举 债 才 能 度 过 危 机, 若 无 法 借 债 则 往 往 导 致 倾 家 荡 产 甚 或 家 破 人 亡 除 了 家 庭 保 障 之 外, 封 建 社 会 中 历 朝 历 代 的 官 府 则 在 对 社 会 弱 势 群 体 提 供 最 低 社 会 生 活 保 障 和 防 治 传 染 病 或 瘟 疫 方 面 发 挥 一 定 的 作 用 为 广 大 农 民 大 众 提 供 医 疗 卫 生 服 务 的 医 疗 机 构 则 主 要 是 社 会 上 的 个 体 行 医 者 或 者 一 些 寺 院 慈 善 组 织 的 义 诊 所 等, 由 官 府 办 的 医 疗 机 构 则 主 要 为 统 治 者 自 身 服 务 现 代 意 义 上 的 医 疗 卫 生 保 障 事 业 在 中 国 农 村 的 启 蒙, 是 发 端 于 1930 年 代 初 乡 村 建 设 运 动 的 副 产 品 1929 年, 我 国 教 育 界 知 名 人 士 晏 阳 初 博 士 在 河 北 定 县 举 办 中 华 平 民 教 育 促 进 会, 试 图 通 过 教 育 来 解 决 我 国 农 村 存 在 的 愚 贫 弱 私 四 大 弊 端, 但 平 民 教 育 促 进 会 在 社 会 调 查 中 发 现, 广 大 农 村 不 仅 经 济 落 后 教 育 不 普 及, 而 且 农 村 多 数 人 健 康 状 况 不 良, 疾 病 流 行 死 亡 率 高, 农 民 卫 生 知 识 缺 乏, 迷 信 盛 行 为 此, 中 华 平 民 教 育 促 进 会 与 国 民 政 府 卫 生 部 和 教 育 部 协 同 合 作, 以 协 和 医 院 和 协 和 护 士 学 校 毕 业 生 为 主, 在 河 北 定 县 设 立 农 村 护 理 科, 由 晏 阳 初 博 士 设 立 护 校 和 医 院, 开 始 了 乡 村 卫 生 实 验 工 作 1 祁 亚 辉, 家 庭 在 社 会 保 障 制 度 改 革 中 的 作 用, 载 经 济 学 家 网 站, 11

27 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 除 普 及 和 提 高 农 民 的 文 化 教 育 水 平 外, 还 大 力 开 展 农 村 的 医 疗 卫 生 保 健 工 作, 改 善 环 境 卫 生 和 提 高 村 民 的 身 心 健 康 水 平 当 时 的 农 村 卫 生 工 作 主 要 包 括 : 农 村 卫 生 工 作 具 体 有 : 建 立 保 健 医 疗 制 度 ; 护 士 教 授 保 健 员 种 痘 技 术, 预 防 天 花 的 工 作 ; 改 良 水 井 及 厕 所, 防 治 肠 胃 病 ; 宣 传 妇 婴 卫 生 知 识, 并 训 练 旧 式 接 生 婆 ; 开 展 学 校 卫 生 工 作, 进 行 卫 生 教 育 ; 家 庭 访 视 等 此 后, 乡 村 建 设 运 动 的 主 将 梁 漱 溟 陶 行 知 等 也 加 入 到 农 村 卫 生 实 验 工 作 行 列 中 来, 积 极 推 动 这 项 工 作, 最 终 促 使 农 村 卫 生 实 验 工 作 逐 步 演 变 为 国 民 政 府 的 政 府 行 为 1934 年, 国 民 政 府 卫 生 署 颁 行 县 卫 生 行 政 方 案, 规 定 县 设 卫 生 院, 区 设 卫 生 所, 每 村 配 置 卫 生 保 健 员, 推 动 建 立 基 层 三 级 保 健 系 统, 但 实 际 上 全 国 乡 村 卫 生 机 构 仍 然 寥 若 晨 星 1937 年 3 月, 国 民 政 府 卫 生 署 公 布 了 县 卫 生 行 政 实 施 办 法 纲 要, 进 一 步 推 动 农 村 卫 生 事 业, 但 收 效 甚 微 到 抗 战 开 始 时, 设 立 卫 生 院 或 县 立 医 院 的 县 计 有 江 苏 35 县 浙 江 14 县 江 西 8 县 山 东 2 县 河 北 1 县 陕 西 9 县 福 建 18 县 等, 全 国 共 162 县, 广 西 有 12 个 区 设 立 了 卫 生 所 ; 其 覆 盖 面 未 及 当 时 总 县 ( 区 ) 数 的 十 分 之 一 1937 年 抗 日 战 争 爆 发 以 后, 农 村 卫 生 实 验 工 作 搁 浅 尽 管 如 此, 农 村 卫 生 实 验 工 作 将 西 方 医 学 与 护 理 学 有 组 织 有 计 划 地 引 入 农 村, 创 我 国 农 村 医 疗 卫 生 事 业 工 作 之 始, 并 在 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 健 事 业 发 展 进 程 中, 写 下 了 积 极 的 一 笔 1 由 于 解 放 前 连 年 战 争, 广 大 农 村 缺 医 少 药, 各 地 频 繁 发 生 传 染 病, 因 而 客 观 上 产 生 了 医 疗 卫 生 保 障 制 度 创 新 的 需 求 1940 年 代 陕 甘 宁 边 区 出 现 了 合 作 医 疗 最 初 的 雏 形 医 药 合 作 社 ( 卫 生 合 作 社 ) 1944 年, 因 伤 寒 回 归 热 等 传 染 病 流 行, 边 区 政 府 应 群 众 委 托, 要 求 当 时 的 商 业 销 售 机 构 大 众 合 作 社 办 理 合 作 医 疗, 这 时 的 合 作 医 疗 是 一 种 民 办 公 助 的 医 疗 机 构 合 作 医 疗 的 资 金 由 大 众 合 作 社 筹 集, 并 吸 收 团 体 和 私 人 股 金, 政 府 也 赠 送 一 些 药 材 这 是 最 初 的 合 作 医 疗 制 度 的 萌 芽 2.2 传 统 体 制 时 期 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 创 立 阶 段 1949 年 新 中 国 刚 刚 成 立 时, 全 国 严 重 缺 医 少 药 医 疗 卫 生 条 件 极 差 和 传 染 病 寄 生 虫 病 流 行 猖 獗, 严 重 威 胁 人 民 的 生 命 安 全 和 身 体 健 康, 全 国 人 均 期 望 寿 命 仅 36 岁 1950 年 8 月 8 月, 新 中 国 政 府 召 开 第 一 届 全 国 卫 生 会 议, 会 议 重 点 讨 论 了 新 中 国 卫 生 工 作 方 针 和 任 务, 最 后 会 议 确 定 了 面 向 工 农 兵 预 防 为 主 团 结 中 西 医 的 我 国 卫 生 工 作 方 针 随 后, 1 新 浪 财 经, 晏 阳 初 与 乡 村 卫 生 与 护 理 工 作, 12

28 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 1952 年 第 二 届 全 国 卫 生 工 作 会 议 又 把 卫 生 工 作 与 群 众 运 动 相 结 合 这 一 条 加 入 卫 生 工 作 方 针, 并 确 立 了 一 直 沿 用 至 1990 年 代 初 期 的 卫 生 工 作 的 四 大 方 针 根 据 全 国 卫 生 工 作 会 议 确 立 的 卫 生 工 作 方 针, 新 中 国 政 府 主 要 开 展 了 以 下 几 项 卫 生 工 作 : 全 面 落 实 预 防 为 主 的 工 作 方 针, 大 力 开 展 爱 国 卫 生 运 动 全 国 卫 生 工 作 会 议 结 束 以 后, 各 级 卫 生 部 门 就 开 始 全 面 落 实 预 防 为 主 的 工 作 方 针 首 先 各 地 成 了 卫 生 防 疫 组 织 和 村 区 级 疫 情 报 告 网, 并 组 织 人 员 调 查 各 地 辖 区 内 传 染 病 流 行 情 况, 并 选 择 当 地 危 害 最 大 的 传 染 病 为 主 要 的 防 治 对 象, 如 鼠 疫 黑 热 病 血 吸 虫 病 麻 风 病 疟 疾 天 花 麻 疹 等 传 染 性 疾 病 都 作 为 当 时 的 主 要 防 治 疾 病 1951 年 中 央 人 民 政 府 卫 生 部 农 村 卫 生 基 层 组 织 工 作 具 体 实 施 办 法 ( 草 案 ) 规 定 县 卫 生 院 的 防 疫 工 作 由 公 共 卫 生 组 办 理, 但 全 院 应 予 以 大 力 支 持 和 领 导, 区 卫 生 所 制 定 人 员 监 理 防 疫 工 作 ; 防 疫 工 作 内 容 包 括 传 染 病 调 查 及 防 治 改 善 环 境 卫 生 训 练 初 级 防 疫 员 此 后 为 了 进 一 步 加 强 了 防 疫 工 作,1956 年 卫 生 部 贯 彻 改 变 卫 生 院 组 织 结 构 加 强 防 疫 工 作 的 通 知 规 定 将 县 卫 生 院 改 为 县 人 民 医 院, 将 县 卫 生 院 原 有 的 卫 生 防 疫 股 划 出 独 立 为 县 防 疫 站, 直 属 县 卫 生 科 领 导 ; 经 费 在 原 省 预 算 内 调 整 1 从 建 国 初 期 对 于 结 核 病 的 防 治 就 可 以 看 出 这 一 方 针 的 落 实 情 况 以 及 取 得 的 成 果 新 中 国 成 立 前, 我 国 仅 有 结 核 病 防 治 机 构 12 个, 医 务 人 员 120 名, 当 时 城 市 结 核 病 患 病 率 高 达 3500/10 万, 农 村 患 病 率 1500/10 万, 结 核 病 死 亡 率 达 200/10 万, 占 各 类 死 因 之 首 位, 以 至 于 人 们 谈 痨 色 变 1950 年 新 中 国 政 府 推 出 预 防 结 核 病 的 首 项 措 施 卡 介 苗 免 费 接 种, 并 迅 速 在 全 国 范 围 内 推 广, 到 1954 年 20 个 省 共 接 种 300 余 万 人, 并 在 北 京 上 海 等 5 个 生 物 制 品 研 究 所 中 建 立 了 卡 介 苗 制 造 室 1956 年 卫 生 部 发 布 关 于 结 核 病 防 治 工 作 的 指 示, 指 出 : 结 核 病 防 治 工 作 应 以 工 矿 工 人 为 中 心, 并 逐 步 扩 大 到 农 村 ; 对 象 以 工 矿 机 关 学 校 等 团 体 为 主 ; 工 作 重 点 放 在 肺 结 核 和 儿 童 结 核 到 1960 年 代 中, 城 市 结 核 病 患 病 率 与 死 亡 率 已 分 别 下 降 到 2 000/10 万 与 40/10 万, 较 解 放 前 各 自 下 降 了 43% 与 80% 2 本 研 究 的 个 案 云 南 省 H 县, 从 1950 年 起, 就 开 始 实 施 全 面 的 疫 苗 接 种 工 作 从 1952 年 起,H 县 每 年 进 行 大 规 模 的 疫 苗 接 种 工 作 1952 年 全 县 伤 寒 预 防 注 射 5195 人 次, 春 秋 两 季 全 县 共 种 痘 人 次 1955 年, 全 年 完 成 种 痘 人 数 人, 伤 寒 预 防 注 射 资 料 来 源 : 农 村 卫 生 文 件 汇 编 ( ), 卫 生 部 基 层 卫 生 与 妇 幼 保 健 司 编, 李 长 明 主 编 宋 文 虎, 新 中 国 结 核 病 控 制 的 回 顾 与 展 望, 载 中 华 流 行 病 学 杂 志 2000 年 第 2 期 第 21 卷, 转 引 自 大 众 医 药 网, 13

29 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 人 次, 城 关 镇 白 喉 注 射 265 人 次 1957 年, 在 麻 疹 预 防 上, 全 县 共 挖 紫 菜 9540 斤, 服 大 锅 药 预 防 人 次, 预 防 注 射 伤 寒 4322 人 次, 白 喉 237 人 次, 百 日 咳 1600 人 次, 秋 季 种 痘 人 次 H 县 鼓 励 采 用 民 间 中 医 中 药 技 术, 立 足 本 地 药 材 的 采 摘 加 工 和 生 产, 利 用 传 统 中 医 学 技 术 大 范 围 地 开 展 疫 病 防 治 1956 年,H 县 政 府 总 结 其 辖 区 内 紫 草 根 预 防 麻 疹 的 经 验, 并 在 县 域 范 围 内 全 面 加 以 推 广, 就 起 到 了 很 好 的 效 果 1 第 三, 开 展 卫 生 宣 传 教 育, 发 动 群 众, 依 靠 群 众 改 良 饮 水 水 源, 执 行 饮 水 消 毒, 建 立 及 改 良 厕 所 发 送 灭 蝇 灭 蚊 灭 虱 及 其 他 有 害 昆 虫 动 物 例 如, 从 1950 年 代 初 期 开 始, 云 南 省 H 县 每 年 都 定 期 发 起 大 规 模 的 爱 国 卫 生 运 动, 发 动 群 众 进 行 生 活 环 境 改 造, 消 除 四 害 1952 年, 全 县 新 建 厕 所 115 所, 灭 鼠 4445 只, 疏 通 沟 渠 57 处 学 校 和 群 众 团 体 组 织 爱 国 卫 生 宣 传 队, 到 街 道 和 农 村 宣 传, 各 食 品 行 业 签 订 保 障 食 品 安 全 公 约 1956 年 以 消 灭 四 害 和 预 防 疾 病 为 中 心 的 爱 国 卫 生 运 动 已 经 走 上 正 规 从 云 南 省 H 县 的 情 况 来 看, 当 时 的 卫 生 宣 传 教 育 和 爱 国 卫 生 运 动 应 该 说 为 改 善 农 村 生 活 环 境 起 到 了 一 定 的 作 用 ; 在 同 一 时 期 河 南 省 C 市 也 掀 起 了 大 力 开 展 卫 生 宣 传 教 育 和 改 良 饮 水 水 源 改 良 厕 所 灭 蚊 虫 等 爱 国 卫 生 运 动, 这 些 爱 国 卫 生 运 动 同 样 也 为 改 善 农 村 卫 生 环 境 起 到 了 一 定 的 作 用 从 两 个 县 ( 市 ) 的 档 案 资 料 来 看, 当 时 在 巨 大 的 政 治 推 动 下 所 开 展 的 爱 国 卫 生 运 动 对 于 预 防 疾 病 的 发 生 起 到 了 一 定 的 作 用 表 年 云 南 省 H 县 爱 国 卫 生 运 动 成 就 修 建 和 灭 鼠 麻 雀 灭 蝇 灭 蚊 灭 蛆 鼠 洞 疏 通 沟 渠 改 良 年 份 改 良 厕 ( 个 ) ( 个 ) ( 公 斤 ) ( 公 斤 ) ( 公 斤 ) ( 个 ) ( 条 ) 水 井 所 资 料 来 源 : 云 南 省 H 县 卫 生 档 案 资 料, 中 国 人 民 大 学 农 业 与 农 村 发 展 学 院 课 题 组 搜 集, 张 慧 东 整 理 建 立 健 全 各 类 医 疗 卫 生 机 构, 培 训 卫 生 人 员 开 展 妇 幼 卫 生 工 作 新 中 国 成 立 以 后, 新 政 府 迅 速 在 县 区 ( 乡 ) 两 级 建 立 医 疗 卫 生 机 构, 并 通 过 医 务 人 员 上 山 下 乡 组 织 和 培 训 初 级 卫 生 人 员, 参 与 疾 病 防 治, 向 农 民 普 及 卫 生 常 识, 改 变 不 文 明 不 卫 生 习 惯 1951 年 卫 生 部 出 台 的 农 村 卫 生 基 层 组 织 工 作 具 体 实 施 办 法 ( 草 案 ) 指 出 为 逐 渐 建 立 和 发 展 基 层 卫 生 组 织, 必 须 培 养 大 量 基 层 卫 生 人 员 ; 主 要 培 训 卫 生 员 妇 1 资 料 来 源 : 云 南 省 H 县 历 年 卫 生 档 案 资 料, 中 国 人 民 大 学 农 业 经 济 系 课 题 组 搜 集, 张 慧 东 整 理 14

30 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 幼 保 健 员 ( 助 产 助 理 员 ) 护 士 助 理 员 三 类 卫 生 人 员 ; 培 训 对 象 以 工 农 子 弟 小 学 教 师 高 小 毕 业 的 乡 村 旧 式 接 生 婆 工 厂 女 工 农 村 妇 女 等 人 员 为 主 ; 培 训 方 式 采 取 以 不 脱 离 生 产 的 短 期 训 练 为 主 ; 经 费 以 县 附 加 粮 支 拨, 学 生 供 给 每 人 每 月 70 斤, 教 师 以 不 支 薪 为 主, 必 要 时 酌 支 津 贴 同 时, 该 实 施 办 法 还 对 防 疫 及 环 境 工 作 妇 幼 卫 生 工 作 卫 生 宣 传 工 作 做 了 部 署 此 后, 为 进 一 步 提 高 乡 村 医 疗 卫 生 工 作 质 量,1957 年 卫 生 部 发 出 关 于 建 立 乡 村 医 疗 卫 生 工 作 中 的 业 务 技 术 指 导 关 系 的 指 示, 要 求 建 立 省 对 专 区 ( 市 ) 专 区 ( 市 ) 对 县 县 对 区 乡 医 疗 卫 生 机 构 的 逐 级 业 务 技 术 指 导 关 系, 不 断 提 高 乡 村 医 疗 卫 生 工 作 质 量 业 务 技 术 指 导 工 作 包 括 抽 调 医 务 人 员 到 上 级 医 疗 部 门 进 修 和 上 级 医 疗 部 门 组 织 医 务 人 员 下 去 指 导, 同 时 各 级 医 院 之 间 还 要 建 立 必 要 的 会 诊 转 诊 制 度 在 各 级 政 府 的 大 力 推 动 下, 全 国 基 层 卫 生 组 织 发 展 很 快, 截 至 1957 年 全 国 已 有 城 乡 联 合 诊 所 ( 医 生 集 体 办 ) 乡 卫 生 所 ( 国 家 办 ) 五 万 多 所, 农 业 生 产 合 作 社 举 办 的 卫 生 保 健 站 一 万 多 个, 全 国 卫 生 人 员 20 多 万 人 ( 包 括 个 体 开 业 医 生 药 店 坐 堂 医 生 和 兼 务 农 业 的 医 生 ) 1 与 1958 年 人 民 公 社 化 同 步, 乡 卫 生 所 改 建 为 公 社 卫 生 院, 自 此 往 后, 正 规 医 疗 机 构 覆 盖 了 全 国 每 个 乡 镇 从 表 2-2 可 以 看 出, 建 国 以 后, 除 了 1960 年 代 初 三 年 自 然 灾 害 期 间 一 些 类 型 的 医 疗 机 构 数 量 有 所 下 降 外, 整 个 计 划 经 济 时 期 所 有 医 疗 机 构 数 量 均 迅 速 增 长 尤 其 是 主 要 面 向 农 民 的 乡 镇 卫 生 院 和 防 疫 站, 更 从 无 到 有 发 展 起 来, 自 1950 年 代 末 起, 每 个 乡 镇 都 已 经 建 立 了 乡 镇 卫 生 院, 每 个 县 市 都 建 立 了 防 疫 站 表 年 卫 生 机 构 数 机 构 ( 个 ) 医 院 疗 养 院 乡 镇 卫 生 院 门 诊 部 ( 所 ) 妇 幼 保 健 所 站 专 科 疾 病 防 治 所 站 防 疫 站 合 计 资 料 来 源 : 农 村 卫 生 文 件 汇 编 ,P255, 卫 生 部 基 层 卫 生 与 妇 幼 保 健 司 编, 李 长 明 主 编 15

31 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 资 料 来 源 : 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 2004, P3, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004 从 表 2-3 可 以 看 出,1949 年 到 1978 年 的 医 疗 机 构 床 位 数 增 长 情 况, 其 趋 势 基 本 与 医 疗 机 构 增 长 趋 势 相 同 以 床 位 数 衡 量 的 医 疗 机 构 服 务 能 力, 乡 镇 卫 生 院 年 18 年 间 年 递 增 率 高 达 16.7%, 分 别 是 同 时 期 所 有 卫 生 机 构 床 位 数 年 递 增 率 4.18% 和 医 院 床 位 数 年 递 增 率 3.51% 的 4 倍 和 4.8 倍 表 年 卫 生 机 构 床 位 数 床 位 数 ( 万 张 ) 医 院 疗 养 院 乡 镇 卫 生 院 妇 幼 保 健 所 站 专 科 疾 病 防 治 所 站 其 他 合 计 资 料 来 源 : 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 2004, P57, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004 相 应 的, 年 间, 医 疗 资 源 的 城 乡 差 距 显 著 缩 小 表 2 4 显 现, 医 院 和 卫 生 院 床 位 总 数 的 市 / 县 倍 数, 从 1950 年 的 3.59 迅 速 下 降 到 1980 年 的 0.71, 期 末 是 期 初 的 20%; 每 千 人 口 床 位 数 的 市 / 县 倍 数, 从 下 降 到 3.19, 期 末 是 期 初 的 19% 表 年 每 千 人 口 医 院 和 卫 生 院 床 位 数 床 位 数 医 院 卫 生 院 床 位 ( 张 ) 其 中 : 市 县 市 / 县 每 千 人 口 医 院 和 卫 生 院 床 位 ( 张 ) 其 中 : 市 县 市 / 县 每 千 农 业 人 口 乡 镇 卫 生 院 床 位 数 ( 张 ) 0.95 资 料 来 源 : 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 2004, P66, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

32 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 从 表 2-5 可 以 看 出, 年 间 卫 生 人 员 数 增 长 趋 势 与 卫 生 机 构 数 和 床 位 数 增 长 趋 势 相 同 表 年 卫 生 人 员 数 人 员 ( 人 ) 卫 生 技 术 人 员 其 中 : 医 生 护 师 ( 士 ) 药 剂 人 员 检 验 人 员 其 他 技 术 人 员 管 理 人 员 工 勤 人 员 卫 生 人 员 合 计 资 料 来 源 : 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 2004, P19, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004 值 得 注 意 的 是, 年 间, 每 千 人 口 卫 生 技 术 人 员 数 的 城 乡 差 距 是 扩 大 而 不 是 缩 小 的 表 2-6 显 现, 每 千 人 口 卫 生 技 术 人 员 数 市 / 县 倍 数, 从 2.56 稳 定 上 升 到 4.74; 医 生 的 倍 数 更 从 1.06 上 升 到 了 4.10 这 一 现 象 说 明, 与 物 质 医 疗 资 源 空 前 规 模 的 下 乡 相 比, 人 力 资 源 下 乡 更 不 容 易 这 更 显 现 了 非 正 规 的 农 村 社 区 赤 脚 医 生 制 度 的 合 理 性, 这 对 今 天 的 医 疗 体 系 改 革 仍 有 启 示 表 每 千 人 口 卫 生 技 术 人 员 数 人 员 ( 千 人 ) 卫 生 技 术 人 员 其 中 : 市 县 市 / 县 医 生 其 中 : 市 县 市 / 县 资 料 来 源 : 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 年 鉴,P27, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

33 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 建 立 和 发 展 农 村 合 作 医 疗 制 度 新 中 国 土 地 改 革 完 成 后, 政 府 号 召 农 民 组 织 起 来 走 共 同 富 裕 的 道 路, 农 业 互 助 合 作 逐 渐 成 为 当 时 农 村 经 济 组 织 的 主 要 形 式 在 农 业 合 作 化 的 同 时, 手 工 业 私 营 工 商 业 也 通 过 公 私 合 营 等 办 法, 有 步 骤 地 进 行 了 社 会 主 义 改 造 政 府 也 提 倡 私 人 医 生 由 个 体 分 散 改 变 为 合 伙 联 合, 各 地 医 药 人 员 纷 纷 组 成 公 私 合 营 药 店 或 者 联 合 诊 所, 一 些 农 村 地 区 在 土 地 改 革 后 农 业 互 助 合 作 运 动 的 启 发 下, 由 群 众 自 发 集 资 创 办 了 具 有 公 益 性 质 的 保 健 站 和 医 疗 站 随 着 农 业 合 作 化 运 动 不 断 高 涨,1955 年 山 西 河 南 河 北 湖 南 贵 州 山 东 上 海 等 地 农 村 出 现 了 一 批 由 农 业 合 作 社 举 办 的 保 健 站 和 医 疗 站 截 至 1957 年 全 国 各 县 基 本 都 已 经 设 立 了 卫 生 院 或 者 医 院, 大 部 分 区 和 乡 设 立 了 卫 生 所 联 合 诊 所 农 业 社 保 健 站 等 卫 生 机 构 1955 年 初, 山 西 省 高 平 县 米 山 乡 最 早 实 行 医 社 结 合, 采 取 社 员 群 众 出 保 健 费 和 生 产 合 作 社 提 供 公 益 金 补 助 相 结 合 的 办 法, 建 立 了 集 体 医 疗 保 健 制 度 此 时 的 农 村 合 作 医 疗 制 度 ( 当 时 仍 然 称 为 集 体 医 疗 保 健 制 度 ) 是 : 在 乡 政 府 领 导 下, 由 农 业 生 产 合 作 社 农 民 群 众 和 医 生 共 同 集 资 建 站 ; 在 自 愿 原 则 下, 每 个 农 民 每 年 缴 纳 二 角 钱 的 保 健 费, 免 费 享 受 预 防 保 健 服 务, 患 者 治 疗 免 收 挂 号 出 诊 费 等 保 健 站 坚 持 预 防 为 主 巡 回 医 疗 送 医 送 药 上 门, 医 生 分 片 负 责 所 属 村 民 的 卫 生 预 防 和 医 疗 工 作 ; 经 费 来 源 于 农 民 缴 纳 的 保 健 费 农 业 生 产 合 作 社 公 益 金 提 取 15%~20% 医 疗 业 务 收 入 ( 主 要 是 药 品 利 润 ); 采 取 计 工 分 的 办 法, 合 理 解 决 医 生 的 报 酬 1955 年 冬, 山 西 省 政 府 和 卫 生 部 对 此 进 行 了 调 查, 总 结 并 肯 定 了 该 乡 的 经 验, 认 为 这 是 初 步 实 行 了 走 上 集 体 化 农 民 的 无 病 早 防, 有 病 早 治, 省 工 省 钱, 方 便 可 靠 的 理 想, 为 农 村 预 防 保 健 工 作 建 立 了 可 靠 的 社 会 主 义 的 组 织 基 础 随 后, 米 山 乡 的 经 验 在 全 国 得 到 推 广, 全 国 各 地 逐 渐 建 立 起 一 批 以 集 体 经 济 为 基 础, 以 集 体 与 个 人 相 结 合 互 助 互 济 的 集 体 保 健 医 疗 站 合 作 医 疗 站 或 统 筹 医 疗 站 1956 年 河 南 正 阳 县 王 庄 乡 团 结 社 依 靠 农 业 生 产 合 作 社 集 体 经 济 的 力 量 也 办 起 了 社 办 合 作 医 疗 制 度 ( 第 一 次 正 式 称 为 合 作 医 疗 制 度 ) 年 6 月 30 日, 全 国 人 大 一 届 三 次 会 议 通 过 的 高 级 农 业 生 产 合 作 社 示 范 章 程 中, 规 定 了 合 作 社 对 于 因 公 负 伤 或 因 公 致 病 的 社 员 应 负 责 医 治, 并 酌 量 给 以 劳 动 日 作 为 补 助, 这 是 政 府 首 次 赋 予 集 体 承 担 农 村 社 会 成 员 疾 病 医 疗 的 职 责 1959 年 11 月, 卫 生 部 在 1 汪 时 东 叶 宜 德, 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 回 顾 与 发 展 研 究, 载 中 国 初 级 卫 生 保 健,2004 年 第 4 期, 转 引 自 中 国 新 型 农 村 合 作 医 疗 网, 18

34 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 山 西 省 稷 山 县 召 开 全 国 农 村 卫 生 工 作 现 场 会 议 会 议 认 为 人 民 公 社 的 医 疗 制 度 目 前 主 要 有 两 种 形 式 : 一 种 是 谁 看 病 谁 出 钱 ; 一 种 是 实 行 人 民 公 社 社 员 集 体 保 健 医 疗 制 度 会 议 代 表 一 致 认 为, 根 据 目 前 的 生 产 力 发 展 水 平 和 群 众 觉 悟 程 度 等 实 际 情 况, 以 实 行 人 民 公 社 社 员 集 体 保 健 医 疗 制 度 为 宜 1960 年 2 月 2 日, 中 共 中 央 转 发 了 卫 生 部 关 于 农 村 卫 生 工 作 现 场 会 议 的 报 告, 要 求 各 地 参 照 执 行 年, 人 民 公 社 运 动 开 始, 全 国 农 村 掀 起 了 合 作 医 疗 的 第 一 次 高 潮, 到 1962 年, 农 村 合 作 医 疗 覆 盖 率 将 近 50% 在 人 民 公 社 化 运 动 中, 国 家 兴 办 的 区 卫 生 所 和 乡 办 的 保 健 站 合 并 为 公 社 医 院, 联 合 诊 所 和 村 保 健 站 则 转 变 为 生 产 大 队 卫 生 室 这 一 时 期, 大 部 分 个 体 开 业 医 生 和 半 农 半 医 人 员 ( 赤 脚 医 生 ) 都 加 入 到 了 公 社 卫 生 机 构 中 工 作, 各 种 不 同 性 质 的 卫 生 机 构 被 统 一 纳 入 人 民 公 社 内, 成 为 公 社 福 利 事 业 的 组 成 部 分 农 村 卫 生 机 构 依 托 农 村 集 体 经 济 组 织, 在 短 时 间 内 得 以 迅 速 地 建 立 和 发 展, 并 形 成 了 以 人 民 公 社 为 中 心 的 农 村 基 层 卫 生 组 织 网 络 2 但 由 于 大 跃 进 人 民 公 社 化 运 动 及 三 年 自 然 灾 害 带 来 的 经 济 困 难, 集 体 经 济 难 以 承 担 合 作 医 疗 的 费 用, 农 民 也 无 力 缴 纳 保 健 费, 农 村 合 作 医 疗 制 度 受 到 很 大 冲 击 很 多 地 方 的 农 村 合 作 医 疗 工 作 因 此 陷 于 停 顿, 农 村 合 作 医 疗 看 病 不 要 钱 的 状 况 难 以 维 持 全 国 除 了 极 少 数 相 对 富 裕 的 社 队 外, 多 数 社 队 的 合 作 医 疗 制 度 都 是 春 建 秋 黄, 安 徽 省 凤 阳 县 实 施 合 作 医 疗 制 度 还 不 到 两 年 就 出 现 了 一 紧 二 松 三 垮 台 四 重 来 的 局 面, 但 也 有 一 些 地 方 ( 如 湖 北 麻 城 县 ) 的 合 作 医 疗 制 度 坚 持 了 下 来 1968 年, 毛 泽 东 肯 定 了 湖 北 省 长 阳 县 乐 园 公 社 办 合 作 医 疗 的 经 验, 并 称 赞 合 作 医 疗 好, 推 动 了 农 村 合 作 医 疗 运 动 的 迅 速 发 展 同 年 卫 生 部 农 业 部 和 财 政 部 联 合 下 发 了 农 村 合 作 医 疗 章 程 试 行 草 案, 由 此 开 始 了 农 村 合 作 医 疗 的 第 二 次 高 潮 由 于 当 时 正 处 于 文 化 大 革 命 期 间, 在 当 时 的 政 治 形 势 下, 搞 不 搞 合 作 医 疗 不 仅 是 重 视 不 重 视 农 民 医 疗 保 健 问 题, 而 且 是 执 行 不 执 行 毛 主 席 革 命 路 线 问 题, 因 此 很 快 就 一 哄 而 起 实 现 了 农 村 合 作 医 疗 一 片 红, 全 国 绝 大 多 数 的 社 队 都 办 起 了 合 作 医 疗 1970 年 代 末 期, 全 国 农 村 合 作 医 疗 覆 盖 率 达 到 90% 以 上, 同 时 基 本 上 建 立 了 能 够 覆 盖 整 个 农 村 地 区 的 县 人 民 公 社 生 产 大 队 的 三 级 医 疗 卫 生 预 防 保 健 网 县 级 卫 生 机 构 主 体 是 政 府 出 资 举 办 的 县 医 院 防 疫 站 和 妇 幼 保 健 院 ( 站 ); 公 社 卫 生 机 构 是 公 社 卫 生 院, 其 经 费 一 般 由 社 队 财 务 提 供 ( 国 家 办 的 公 社 卫 生 院 实 行 全 额 管 理, 定 项 补 助, 结 余 留 用 的 制 度 ); 大 队 卫 生 室 主 要 依 靠 集 体 经 济 维 持, 卫 生 室 的 房 屋 器 械 和 流 动 资 金 由 大 队 投 资, 1 2 资 料 来 源, 农 村 卫 生 文 件 汇 编,P18, 卫 生 部 基 层 卫 生 与 妇 幼 保 健 司 编, 李 长 明 主 编 张 元 红, 农 村 公 共 卫 生 服 务 的 供 给 与 筹 资, 载 中 国 农 村 观 察,2004 年 第 5 期 19

35 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 卫 生 人 员 主 要 由 大 队 记 工 分 覆 盖 整 个 农 村 地 区 的 三 级 医 疗 卫 生 保 健 网 农 村 合 作 医 疗 制 度 和 赤 脚 医 生 制 度 为 特 征 的 传 统 体 制 时 期 的 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 取 得 了 极 大 的 成 就, 表 2-7 和 表 2-8 显 现 了 中 国 传 统 体 制 时 期 卫 生 事 业 的 成 就 由 于 传 统 体 制 时 期 的 中 国 农 村 人 口 比 重 始 终 高 于 80%, 因 此 表 2-7 表 2-8 的 全 国 数 据, 在 很 大 程 度 上 反 映 了 农 村 的 情 况 和 趋 势 表 2-7 出 生 时 预 期 寿 命 的 国 际 比 较 年 份 中 国 36 57(1957 年 数 字 ) 64(1979 年 数 字 ) 印 度 印 度 尼 西 亚 斯 里 兰 卡 其 他 低 收 入 国 家 中 等 收 入 国 家 工 业 化 国 家 资 料 来 源 : 世 界 银 行, 中 国 : 社 会 主 义 经 济 发 展 ( 主 报 告 ),P122, 北 京, 中 国 财 政 经 济 出 版 社, 转 引 自 程 漱 兰 著 中 国 农 村 发 展 : 理 论 和 实 践,P291, 北 京, 中 国 人 民 大 学 出 版 社 表 2 8 中 国 传 统 计 划 经 济 时 期 结 束 时 医 疗 卫 生 条 件 和 状 况 的 国 际 比 较 国 家 和 地 区 1977 年 每 一 医 护 人 员 负 担 的 人 口 ( 人 ) 1981 年 婴 儿 死 亡 率 % 1981 年 幼 儿 死 亡 率 % 1980 年 产 妇 死 亡 率 ( 每 10 万 例 医 生 护 理 人 员 (0 到 1 周 岁 ) (1 到 4 周 岁 ) 活 产 分 娩 ) 中 国 年 中 国 印 度 印 度 尼 西 亚 斯 里 兰 卡 其 他 低 收 入 国 家 ( 埃 塞 俄 比 亚 ) 中 等 收 入 国 家 ( 巴 西 ) 市 场 经 济 工 业 国 <1 9( 美 国 ) 前 苏 东 国 家 ( 匈 牙 利 ) 资 料 来 源 : 1982 年 世 界 发 展 报 告,P192~194; 1983 年 世 界 发 展 报 告,P192~193; 1992 年 世 界 发 展 报 告,P280~281; 转 引 自 程 漱 兰 著 中 国 农 村 发 展 : 理 论 与 实 践,P293, 北 京, 中 国 人 民 大 学 出 版 社 20

36 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 1978 年 3 月 5 日 全 国 人 大 五 届 一 次 会 议 通 过 的 中 华 人 民 共 和 国 宪 法 中 写 入 了 合 作 医 疗 宪 法 第 三 章 第 五 十 条 : 劳 动 者 在 年 老 生 病 或 丧 失 劳 动 能 力 的 时 候, 有 获 得 物 质 帮 助 的 权 利 国 家 逐 步 发 展 社 会 保 险 社 会 福 利 公 费 医 疗 和 合 作 医 疗 等 事 业, 以 保 证 劳 动 者 享 受 这 种 权 利 1979 年 12 月 15 日, 卫 生 部 农 业 部 财 政 部 国 家 医 药 总 局 和 全 国 供 销 合 作 总 社 联 合 下 发 通 知, 发 布 农 村 合 作 医 疗 章 程 ( 试 行 草 案 ), 通 知 指 出 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 发 展, 对 于 改 变 农 村 缺 医 少 药 状 况, 保 护 社 员 身 体 健 康, 发 挥 了 积 极 作 用 ; 并 希 望 各 地 进 一 步 巩 固 完 善 农 村 合 作 医 疗 制 度, 以 更 好 地 为 实 现 农 业 现 代 化 服 务 当 初 的 人 们 谁 也 没 有 料 想 到, 农 村 合 作 医 疗 制 度 正 规 化 的 时 候, 也 正 是 它 衰 落 的 开 始 2.3 改 革 开 放 后 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 曲 折 发 展 阶 段 虽 然, 农 村 合 作 医 疗 制 度 已 经 被 写 入 宪 法, 并 且 卫 生 部 等 部 门 也 联 合 发 布 了 农 村 合 作 医 疗 章 程 但 是,1980 年 代 开 始 农 村 经 济 体 制 改 革 后, 伴 随 着 集 体 经 济 实 力 的 不 断 削 弱, 农 村 合 作 医 疗 体 系 也 迅 速 解 体, 只 有 集 体 经 济 实 力 较 强 的 地 区 仍 然 维 持 着 到 1989 年, 实 行 农 村 合 作 医 疗 的 行 政 村 只 占 全 国 行 政 村 总 数 的 4.8% 1 全 国 大 部 分 农 民 失 去 了 本 就 水 平 不 高 的 农 村 合 作 医 疗 的 保 障, 又 回 到 了 几 千 年 来 的 家 庭 保 障 虽 然, 农 村 经 济 体 制 改 革 促 进 了 农 村 经 济 的 持 续 发 展, 农 民 收 入 持 续 提 高, 使 得 农 民 家 庭 在 生 产 上 抵 御 自 然 灾 害 生 活 上 保 障 生 老 病 死 的 能 力 大 大 增 强 但 是, 医 疗 费 用 的 上 涨 速 度 远 远 大 于 农 民 收 入 的 增 长 速 度, 势 单 力 薄 的 农 民 个 人 承 担 重 大 疾 病 风 险 的 能 力 较 弱 小 病 磨 大 病 拖 的 现 象 比 较 普 遍 1990 年 3 月 卫 生 部 等 部 门 发 布 我 国 农 村 实 现 2000 年 人 人 享 有 卫 生 保 健 的 规 划 目 标 目 标 明 确 提 出 2000 年 人 人 享 有 卫 生 保 健 的 最 低 目 标, 其 中 包 括 集 资 医 疗 保 健 ( 以 全 体 居 民 为 对 象, 通 过 不 同 的 集 资 方 式 和 管 理 办 法, 实 行 集 体 与 个 人 共 同 筹 集 医 疗 保 健 专 用 基 金 和 按 一 定 比 例 补 偿 居 民 的 医 药 预 防 保 健 费 用 支 出 的 各 种 形 式 的 医 疗 保 健 制 度 ) 覆 盖 率 的 最 低 目 标, 即 在 宽 裕 和 小 康 地 区 达 到 60%, 在 贫 困 和 温 饱 地 区 达 到 50% 1991 年 1 月 国 务 院 批 转 卫 生 部 等 部 门 关 于 改 革 和 加 强 农 村 医 疗 卫 生 工 作 请 示 的 1 汪 时 东 叶 宜 德, 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 回 顾 与 发 展 研 究, 载 中 国 初 级 卫 生 保 健,2004 年 第 4 期, 转 引 自 中 国 新 型 农 村 合 作 医 疗 网, 21

37 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 通 知, 通 知 要 求 稳 步 推 行 合 作 医 疗 保 健 制 度 为 实 现 人 人 享 有 卫 生 保 健 提 供 社 会 保 障 1992 年 9 月 卫 生 部 财 政 部 联 合 发 布 关 于 加 强 农 村 卫 生 工 作 若 干 意 见 的 通 知, 通 知 要 求 按 照 自 愿 互 利 的 原 则, 鼓 励 受 益 群 众 全 民 集 体 企 事 业 单 位 和 社 会 团 体 多 方 面 筹 集 资 金, 支 持 建 设 乡 镇 卫 生 院 村 卫 生 室 和 举 办 农 村 合 作 医 疗 1997 年 1 月 中 共 中 央 国 务 院 联 合 发 布 关 于 卫 生 改 革 与 发 展 的 决 定, 决 定 要 求 积 极 稳 妥 地 发 展 和 完 善 合 作 医 疗 制 度 ; 要 在 政 府 的 组 织 和 领 导 下, 坚 持 民 办 公 助 和 自 愿 参 加 的 原 则 ; 筹 资 以 个 人 投 入 为 主, 集 体 扶 持, 政 府 适 当 支 持 ; 力 争 到 2000 年 在 农 村 多 数 地 区 建 立 起 各 种 形 式 的 合 作 医 疗 制 度 同 年 5 月, 国 务 院 批 转 卫 生 部 等 部 门 关 于 发 展 和 完 善 农 村 合 作 医 疗 若 干 意 见 的 通 知, 通 知 认 为 农 村 合 作 医 疗 制 度 是 适 合 我 国 国 情 的 农 民 医 疗 保 障 制 度, 应 该 加 强 领 导, 坚 持 民 办 公 助 自 愿 量 力 因 地 制 宜 积 极 稳 妥 地 推 进 农 村 合 作 医 疗 的 健 康 发 展 然 而, 尽 管 国 家 一 直 没 有 放 弃 发 展 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 努 力, 并 连 续 出 台 了 这 么 多 加 强 农 村 合 作 医 疗 发 展 的 文 件, 但 是 全 国 农 村 合 作 医 疗 发 展 的 现 实 情 况 却 不 尽 如 人 意 1998 年 第 二 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 显 示, 农 村 合 作 医 疗 覆 盖 率 从 第 一 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 时 (1993 年 ) 的 9.81% 下 降 到 6.6%, 农 民 完 全 依 靠 自 费 医 疗 的 比 重 由 84.11% 上 升 到 87.32%;1998 年 农 村 居 民 中 因 疾 病 损 伤 而 致 贫 的 家 庭 占 总 贫 困 家 庭 的 21.62%, 因 劳 动 力 减 少 而 致 贫 的 占 23.13%, 而 劳 动 力 减 少 在 很 大 程 度 上 又 是 因 为 疾 病 所 致 ; 农 民 居 民 两 周 患 病 未 就 诊 率 为 33.2%, 应 住 院 未 住 院 比 例 为 35.54%, 其 中 65.25% 是 由 于 经 济 困 难 而 未 能 住 院 由 于 缺 乏 必 要 的 医 疗 卫 生 保 障 制 度, 广 大 农 村 居 民 抵 抗 疾 病 风 险 的 能 力 大 大 降 低 面 对 疾 病 农 民 要 么 不 去 就 诊 放 弃 治 疗, 要 么 为 看 病 而 负 债 累 累, 从 此 陷 入 贫 困 之 中 而 无 法 摆 脱 农 民 因 病 致 贫 因 病 返 贫 的 现 象 大 量 出 现, 小 病 躺, 大 病 抗, 重 病 来 了 见 阎 王, 也 就 成 了 一 些 贫 困 地 区 农 民 生 活 的 真 实 写 照 2001 年 5 月 国 务 院 办 公 厅 转 发 关 于 农 村 卫 生 改 革 与 发 展 指 导 意 见 的 通 知, 通 知 支 持 实 行 多 种 形 式 的 农 民 健 康 保 障 办 法 要 求 按 照 自 愿 量 力 因 地 制 宜 民 办 公 助 的 原 则, 继 续 完 善 与 发 展 合 作 医 疗 制 度 合 作 医 疗 筹 资 以 个 人 投 入 为 主, 集 体 扶 持, 政 府 适 当 支 持, 坚 持 财 务 公 开 和 民 主 管 理 有 条 件 的 地 区, 提 倡 以 县 ( 市 ) 为 单 位 实 行 大 病 统 筹, 帮 助 农 民 抵 御 个 人 和 家 庭 难 以 承 担 的 大 病 风 险 2002 年 10 月 中 共 中 央 国 务 院 发 布 关 于 进 一 步 加 强 农 村 卫 生 工 作 的 决 定, 决 定 要 求 建 立 和 完 善 农 村 合 作 医 疗 制 度 和 医 疗 救 助 制 度 ; 各 级 政 府 要 积 极 组 织 引 导 农 民 建 立 以 大 病 统 筹 为 主 的 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度, 重 点 解 决 农 民 因 患 传 染 病 地 方 病 等 大 病 而 出 现 的 因 病 致 贫 返 贫 问 题 决 定 并 首 次 明 确 承 诺 各 级 政 府 对 农 村 合 作 医 疗 和 医 疗 救 助 给 予 支 持, 具 体 地, 即 从 2003 年 起, 中 央 财 政 对 22

38 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 中 西 部 地 区 除 市 区 以 外 的 参 加 新 型 合 作 医 疗 的 农 民 每 年 按 人 均 10 元 安 排 合 作 医 疗 补 助 资 金, 地 方 财 政 对 参 加 新 型 合 作 医 疗 的 农 民 补 助 每 年 不 低 于 人 均 10 元, 具 体 补 助 标 准 由 省 级 人 民 政 府 确 定 从 此, 农 村 合 作 医 疗 制 度 转 变 为 由 政 府 资 助 的 新 型 合 作 医 疗 制 度 2003 年 春 天 一 场 突 如 其 来 的 SARS 危 机, 凸 现 了 农 村 公 共 卫 生 体 系 和 农 村 医 疗 卫 生 保 障 体 系 的 缺 失 和 脆 弱, 也 促 使 新 型 农 村 合 作 医 疗 迅 速 地 发 展 起 来 2003 年 首 先 在 全 国 确 定 了 浙 江 湖 北 吉 林 和 云 南 4 个 试 点 省 份, 并 要 求 各 省 自 治 区 直 辖 市 至 少 要 选 择 2~3 个 县 ( 市 ) 先 行 试 点, 取 得 经 验 后 逐 步 推 开 2003 年 下 半 年 各 地 区 试 点 工 作 开 始 启 动, 截 至 2004 年 10 月 31 日, 全 国 31 个 省 自 治 区 直 辖 市 共 有 333 个 县 ( 市 ) 开 展 了 新 型 农 村 合 作 医 疗 试 点 工 作, 约 覆 盖 万 农 业 人 口 小 结 农 村 合 作 医 疗 制 度 变 迁 历 史 分 析 纵 观 中 国 两 千 多 年 来 的 发 展 历 史, 农 民 的 医 疗 卫 生 保 障 逐 渐 从 自 我 保 障 为 主 的 家 庭 保 障 走 向 互 助 合 作 保 障 ( 合 作 医 疗 ), 最 终 将 会 走 向 社 会 保 障 ( 社 会 基 本 医 疗 保 险 ) 然 而, 在 制 度 变 迁 过 程 中 却 历 经 坎 坷 和 波 折 最 初 的 合 作 医 疗 ( 医 药 合 作 社 ) 是 群 众 受 当 时 互 助 合 作 的 启 发 而 自 发 创 立 起 来 的 从 制 度 经 济 学 的 角 度 来 看, 这 是 一 种 诱 致 性 制 度 变 迁 因 而, 参 加 合 作 医 疗 ( 医 药 合 作 社 ) 的 农 民 个 体 能 够 利 用 群 体 来 分 散 单 个 家 庭 面 对 具 有 不 确 定 性 疾 病 的 风 险, 同 时 当 发 生 疾 病 时 可 以 从 参 与 合 作 医 疗 ( 医 药 合 作 社 ) 获 得 补 偿 正 是 这 制 度 变 迁 的 收 益 大 于 家 庭 保 障 的 收 益, 使 得 合 作 医 疗 ( 医 药 合 作 社 ) 的 制 度 创 新 成 为 可 能 新 中 国 成 立 后, 国 家 推 行 农 业 生 产 的 互 助 合 作 以 及 后 来 的 农 业 合 作 化 运 动, 为 合 作 医 疗 制 度 的 产 生 奠 定 了 客 观 基 础 广 大 农 村 群 众 受 农 业 生 产 互 助 合 作 的 启 发, 又 根 据 解 放 前 的 经 验, 又 自 发 组 织 起 医 药 领 域 的 互 助 合 作, 即 医 药 合 作 社 合 作 医 疗 保 健 站 等 合 作 医 疗 制 度 的 雏 形 此 时 的 合 作 医 疗 确 实 为 广 大 农 民 分 散 了 面 对 不 确 定 性 疾 病 的 风 险, 带 来 了 实 惠 也 正 因 为 如 此, 合 作 医 疗 制 度 就 走 进 了 政 府 的 视 野 1955 年 卫 生 部 召 开 会 议, 对 合 作 医 疗 制 度 进 行 了 肯 定, 并 在 全 国 范 围 内 推 广, 这 时 候 的 制 度 变 迁 就 由 诱 致 性 变 迁 走 向 了 强 制 性 变 迁 在 随 后 的 大 跃 进 和 文 化 大 革 命 等 政 治 运 动 的 推 动 下, 合 作 医 疗 得 以 在 1 新 华 网 记 者 朱 玉 周 婷 玉, 新 型 农 村 合 作 医 疗 试 点 工 作 覆 盖 1 亿 多 农 业 人 口, 载 南 方 网, 23

39 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 全 国 迅 速 推 开 然 而, 正 是 因 为 这 种 政 治 运 动 的 影 响, 使 得 农 村 合 作 医 疗 在 发 展 过 程 中 出 现 的 一 些 弊 端 和 问 题 被 掩 盖 了 当 时 全 国 许 多 地 方 都 是 在 政 府 的 推 动 下, 强 制 推 行 农 村 合 作 医 疗 的 发 展 由 于 当 时 农 村 实 行 统 一 核 算 统 一 分 配, 大 部 分 资 金 从 人 民 公 社 或 者 生 产 大 队 的 公 益 金 中 扣 除, 另 外 一 部 分 来 自 医 药 利 润, 最 后 一 部 分 才 由 农 民 个 人 缴 纳, 因 而 在 资 金 筹 集 筹 集 起 来 比 较 顺 利 但 是 随 着 合 作 医 疗 的 普 遍 推 广 和 长 期 运 行, 许 多 问 题 也 就 暴 露 出 来 了 即 使 在 文 化 大 革 命 时 期, 很 多 地 方 的 合 作 医 疗 也 都 没 有 坚 持 下 来, 原 因 有 两 个 : 一 是 入 不 敷 出, 筹 集 的 有 限 的 资 金 很 快 就 被 用 光 ; 二 是 在 合 作 医 疗 补 偿 方 面 不 平 等, 存 在 干 部 吃 好 药, 群 众 吃 草 药 的 现 象 这 种 现 象 的 发 生, 降 低 了 农 民 参 与 合 作 医 疗 的 积 极 性, 但 是 由 于 政 治 方 面 的 因 素, 并 且 大 部 分 资 金 是 从 集 体 剩 余 中 扣 除 的, 因 而 能 从 表 面 上 维 持 着 合 作 医 疗 的 延 续 以 河 南 省 C 县 为 例, 从 图 2-1 可 以 看 出,C 县 从 1969 年 开 始 合 作 医 疗 试 点, 当 时 只 有 很 少 的 社 队 开 展 合 作 医 疗,1970 年 在 政 府 的 推 动 下, 开 展 合 作 医 疗 的 大 队 逐 渐 增 多,1971 年 数 量 较 多, 但 是 也 没 有 达 到 全 部 大 队 的 一 半, 随 后 数 量 开 始 下 降,1973 年 降 到 和 1969 年 持 平 随 后 又 在 政 府 强 大 的 推 动 下, 得 以 迅 速 增 长, 至 1976 年 达 到 最 高 水 平, 几 乎 所 有 的 村 都 开 展 了 合 作 医 疗, 但 是 随 后 又 趋 于 下 降 1979 年 卫 生 部 等 部 门 发 布 农 村 合 作 医 疗 章 程 ( 草 案 ) 以 后,C 县 也 召 开 卫 生 工 作 会 议, 传 达 全 国 全 省 卫 生 工 作 会 议 精 神, 决 心 把 合 作 医 疗 整 顿 巩 固 恢 复 发 展 起 来 1980 年 329 个 大 队 中 开 展 合 作 医 疗 的 卫 生 室 有 317 个, 虽 然 表 面 上 停 办 合 作 医 疗 的 只 有 12 个 大 队, 但 是 实 际 上 268 个 大 队 的 合 作 医 疗 已 经 完 全 自 费, 实 行 半 免 费 的 26 个 大 队, 全 免 费 的 只 有 13 个 大 队 所 谓 合 作 医 疗 只 是 合 在 一 起 做 医 疗 工 作 而 已, 实 质 上 只 是 集 体 卫 生 所 的 形 式 1979 年 C 县 卫 生 管 理 部 门 总 结 认 为, 当 时 的 主 要 问 题 表 现 在 : 有 的 大 队 办 医 方 向 不 明 确, 不 是 作 为 社 会 主 义 福 利 事 业 来 办, 而 是 作 为 副 业 门 路 赚 钱 赢 利 ; 有 的 大 队 办 医 方 式 不 经 济, 贪 大 求 洋, 重 治 轻 防, 重 西 轻 中, 不 经 常 开 展 三 土 四 自 中 草 药 群 众 运 动, 单 靠 钱 买 药, 吃 光 停 办 ; 有 的 大 队 任 意 挪 用 合 作 医 疗 站 的 资 金 ; 有 的 赤 脚 医 生 劳 动 报 酬 不 合 理, 工 作 不 积 极 不 稳 定 ; 少 数 赤 脚 医 生 贪 污 多 占, 挥 霍 浪 费, 致 使 无 钱 买 药, 使 得 合 作 医 疗 处 于 半 垮 台 状 态 1 由 于 这 些 问 题 的 存 在, 后 来 随 着 集 体 经 济 解 体, 合 作 医 疗 迅 速 跨 掉, 生 产 大 队 的 集 体 所 有 的 卫 生 室 也 都 承 包 给 赤 脚 医 生 了 从 以 上 的 分 析 可 以 看 出, 一 开 始 农 村 合 作 医 疗 这 种 医 疗 卫 生 保 障 机 制 的 制 度 变 迁 是 诱 1 资 料 来 源 : 河 南 省 C 县 历 年 卫 生 档 案 资 料, 卫 生 部 卫 生 经 济 研 究 所 课 题 组 搜 集, 邹 郡 整 理 24

40 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 生 产 大 队 数 开 展 合 作 医 疗 的 大 队 数 图 年 河 南 省 C 县 合 作 医 疗 发 展 情 况 资 料 来 源 : 河 南 省 C 县 历 年 卫 生 档 案 资 料, 卫 生 部 卫 生 经 济 研 究 所 课 题 组 搜 集, 邹 郡 整 理 致 性 的 制 度 变 迁 但 是 在 这 种 制 度 尚 未 完 善, 制 度 中 潜 在 的 问 题 尚 未 暴 露 出 来 的 时 候, 政 府 就 介 入 了 这 种 制 度 变 迁 过 程, 使 得 制 度 变 迁 由 诱 致 性 制 度 变 迁 走 向 强 制 性 制 度 变 迁, 并 且 政 府 没 有 提 供 制 度 运 行 所 需 要 的 监 督 和 约 束 机 制, 这 就 使 得 全 国 各 地 的 农 村 合 作 医 疗 发 展 的 水 平 和 形 式 大 相 径 庭, 以 致 于 农 村 合 作 医 疗 制 度 几 起 几 落 但 是 在 传 统 计 划 经 济 时 期, 由 于 当 时 巨 大 的 政 治 推 动 力 以 及 由 集 体 承 担 合 作 医 疗 的 筹 资 责 任 ( 虽 然 筹 资 额 度 很 小, 但 是 不 用 农 民 自 己 出 钱 ) 才 使 得 合 作 医 疗 得 以 延 续, 然 而, 改 革 开 放 后, 随 着 计 划 经 济 向 市 场 经 济 的 转 轨, 基 层 组 织 的 自 主 权 加 大, 并 且 集 体 经 济 逐 渐 衰 落, 这 就 不 可 避 免 地 使 得 合 作 医 疗 制 度 也 走 向 了 解 体 但 是, 不 可 否 认, 传 统 计 划 经 济 时 期 的 农 村 合 作 医 疗 及 赤 脚 医 生 在 很 大 程 度 上 解 决 了 农 村 缺 医 少 药 的 问 题, 为 广 大 农 民 提 供 了 最 基 本 的 医 疗 卫 生 服 务 疾 病 预 防 和 健 康 教 育, 因 而 其 在 传 统 时 期 医 疗 卫 生 保 障 制 度 中 所 发 挥 的 作 用 不 容 忽 视 传 统 计 划 经 济 时 期 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 分 析 解 放 前, 由 于 受 连 年 战 争 的 影 响, 中 国 城 乡 普 遍 缺 医 少 药, 传 染 病 地 方 病 肆 虐, 广 大 农 民 的 健 康 水 平 十 分 低 下, 全 国 人 均 预 期 寿 命 仅 仅 36 岁, 婴 儿 死 亡 率 200, 孕 产 妇 死 亡 率 为 15 为 了 改 善 这 种 状 况, 增 进 人 民 健 康 水 平, 新 中 国 成 立 以 后, 政 府 把 医 疗 卫 生 工 作 的 重 点 放 在 预 防 和 消 除 传 染 病 等 基 本 公 共 卫 生 服 务 方 面 一 方 面 推 行 预 防 为 主 的 方 针, 另 一 方 面 迅 速 建 立 三 级 医 疗 卫 生 体 系, 发 展 合 作 医 疗 和 短 期 培 训 赤 脚 医 生, 号 召 赤 脚 医 生 采 用 三 土 四 自 ( 即 土 医 土 药 土 法, 自 采 自 种 自 制 和 自 用 ) 的 低 成 本 非 正 25

41 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 规 的 医 疗 技 术 解 决 广 大 农 村 缺 医 少 药 的 情 况, 为 广 大 农 民 提 供 了 最 基 本 的 医 疗 卫 生 服 务, 从 而 使 得 中 国 在 经 济 发 展 水 平 不 高 的 条 件 下 保 证 人 人 享 有 基 本 的 医 疗 卫 生 保 健 服 务, 并 在 传 统 计 划 经 济 时 期 结 束 时 取 得 了 低 收 入 发 展 中 国 家 举 世 无 双 的 成 就 改 革 开 放 后, 国 内 的 专 家 学 者 总 结 传 统 计 划 经 济 时 期 中 国 农 村 卫 生 取 得 的 成 就 时, 往 往 归 结 于 县 乡 村 三 级 医 疗 卫 生 预 防 保 健 网 合 作 医 疗 赤 脚 医 生 三 大 法 宝, 国 际 社 会 对 此 也 给 予 较 高 评 价 然 而, 人 们 在 总 结 传 统 时 期 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 事 业 的 成 就 时, 往 往 忽 略 了 传 染 病 的 防 治 健 康 教 育 爱 国 卫 生 运 动 以 及 妇 幼 卫 生 工 作 等 公 共 卫 生 体 系 所 发 挥 的 巨 大 作 用 ; 更 一 般 的, 忽 略 了 新 中 国 集 体 化 制 度 中 人 人 有 饭 吃 的 基 本 生 活 保 障 因 素 实 际 上, 从 解 放 后 新 中 国 农 村 卫 生 事 业 发 展 的 历 程 来 看, 全 面 落 实 预 防 为 主 的 工 作 方 针 全 力 以 赴 消 灭 传 染 病 和 地 方 病, 大 力 开 展 除 四 害 讲 卫 生 消 灭 疾 病 以 及 积 极 改 善 环 境 卫 生 和 居 住 条 件 的 爱 国 卫 生 群 众 运 动, 与 构 建 三 级 医 疗 预 防 保 健 网 建 立 合 作 医 疗 制 度 低 成 本 培 训 基 层 卫 生 人 员 ( 赤 脚 医 生 ) 这 三 项 工 作 相 辅 相 成 因 而, 传 统 计 划 经 济 时 期 所 取 得 的 巨 大 的 健 康 成 就 在 很 大 程 度 上 要 归 因 于 以 预 防 为 主 的 公 共 卫 生 工 作 改 革 开 放 后, 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 的 变 化 历 程, 也 可 以 从 另 一 方 面 佐 证 上 述 判 断 伴 随 着 合 作 医 疗 解 体, 农 村 三 级 医 疗 预 防 保 健 网 络 也 出 现 了 网 破 线 断 的 局 面 原 生 产 大 队 集 体 卫 生 室 基 本 承 包 给 了 赤 脚 医 生, 同 时 鼓 励 社 会 化 办 医, 农 村 出 现 大 量 个 体 开 业 诊 所 不 可 否 认 他 们 方 便 了 群 众 就 医 缓 解 了 就 医 矛 盾 ; 但 是, 也 出 现 了 许 多 缺 乏 行 医 资 格 的 庸 医 游 医 甚 至 神 医, 基 层 医 疗 市 场 的 混 乱 原 人 民 公 社 卫 生 院, 如 今 的 乡 镇 卫 生 院, 属 于 事 业 单 位, 承 担 着 防 保 和 医 疗 两 项 主 要 职 能 然 而, 由 于 卫 生 资 源 在 市 场 配 置 中 更 多 地 倾 向 了 城 市, 国 家 对 于 基 层 卫 生 院 的 投 入 较 少, 导 致 基 层 卫 生 院 更 多 偏 向 于 提 供 医 疗 服 务 而 创 收, 从 而 弱 化 了 防 疫 保 健 等 公 共 卫 生 职 能 即 使 乡 镇 卫 生 院 侧 重 于 提 供 医 疗 服 务 搞 创 收, 但 是 由 于 设 备 简 陋 人 才 短 缺 冗 员 较 多 导 致 其 效 率 低 下, 其 生 存 状 况 已 举 步 维 艰 有 些 地 区 农 村 再 度 出 现 缺 医 少 药 的 局 面, 医 疗 价 格 大 幅 上 升, 有 相 当 一 部 分 农 民 医 疗 状 况 恶 化 在 这 种 重 医 疗, 轻 预 防 的 情 况 下, 尽 管 政 府 三 番 五 次 出 台 发 展 和 完 善 农 村 合 作 医 疗 的 文 件, 但 由 于 政 府 支 持 力 度 较 弱, 集 体 经 济 实 力 不 强, 合 作 医 疗 资 金 主 要 由 农 民 集 资 即 使 从 农 民 手 中 筹 集 来 资 金 以 后, 但 是 由 于 统 筹 层 次 较 低, 基 金 额 度 较 小, 而 医 疗 费 用 上 升 较 快, 加 上 无 有 效 的 监 督 机 制, 合 作 医 疗 运 行 不 长, 基 金 就 已 经 亏 空, 所 以 发 展 合 作 医 疗 的 效 果 都 不 太 理 想 合 作 医 疗 仅 在 政 府 ( 社 区 ) 能 力 较 强 或 者 集 体 经 济 发 展 较 好 的 地 区 地 区 得 以 延 续 26

42 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 医 疗 卫 生 保 障 就 是 一 个 国 家 或 者 地 区 为 保 证 所 有 居 民 能 够 看 得 上 病 ( 即 医 疗 卫 生 服 务 供 应 的 可 及 性, 解 决 看 病 难 ) 能 够 看 得 起 病 ( 即 医 疗 卫 生 服 务 支 付 能 力 的 可 及 性, 解 决 看 病 贵 ) 而 采 取 的 一 系 列 措 施 广 义 的 农 村 医 疗 卫 生 保 障 包 括 一 切 有 利 于 提 高 居 民 健 康 水 平, 抵 抗 因 疾 病 带 来 风 险 的 保 障 措 施 它 不 仅 包 括 保 证 所 有 居 民 能 够 获 得 基 本 医 疗 卫 生 服 务, 还 包 括 对 所 有 人 口 提 供 的 公 共 卫 生 保 健 ( 计 划 免 疫 妇 幼 保 健 计 划 生 育 传 染 病 和 地 方 病 控 制 健 康 教 育 等 所 有 公 共 卫 生 项 目 ) 和 针 对 贫 困 人 口 实 施 的 扶 贫 性 质 的 医 疗 救 助 也 就 是 说 广 义 的 医 疗 卫 生 保 障 包 括 良 好 的 公 共 卫 生 体 系 健 全 的 医 疗 卫 生 服 务 体 系 以 及 保 证 所 有 人 口 获 得 健 康 服 务 的 支 付 系 统 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 亦 是 如 此 考 察 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 也 应 从 这 几 方 面 入 手 3.1 中 国 农 村 医 疗 卫 生 服 务 供 给 现 状 中 国 卫 生 资 源 城 乡 分 配 不 平 衡, 农 村 卫 生 投 入 不 足 卫 生 资 源 是 开 展 医 疗 卫 生 服 务 的 基 础, 也 是 建 立 医 疗 卫 生 保 障 制 度 的 重 要 前 提, 医 疗 卫 生 事 业 发 展 好 坏 不 仅 与 卫 生 资 源 总 量 有 关, 而 且 与 卫 生 资 源 分 配 的 公 平 程 度 关 系 更 密 切 新 中 国 成 立 以 来, 政 府 不 断 加 大 农 村 医 疗 卫 生 投 入, 改 变 了 农 村 缺 医 少 药 的 局 面, 医 疗 卫 生 条 件 不 断 得 到 改 善, 但 是 由 于 城 乡 二 元 结 构 的 影 响, 城 乡 卫 生 资 源 分 配 不 平 衡, 农 村 卫 生 投 入 不 足, 城 乡 差 距 较 大 当 年 引 发 毛 主 席 把 医 疗 卫 生 工 作 的 重 点 放 到 农 村 去 的 著 名 六 二 六 讲 话 (1965 年 6 月 26 日 ) 的 数 据 是 :1964 年 高 级 卫 生 技 术 人 员 69% 在 城 市,31% 在 农 村 ( 县 和 县 以 下 ), 其 中 在 县 以 下 仅 占 10%; 中 级 卫 生 技 术 人 员 57% 在 城 市, 43% 在 农 村 ( 县 和 县 以 下 ), 其 中 县 以 下 仅 占 27%; 全 年 卫 生 事 业 费 9.3 亿 元, 其 中 用 于 城 市 公 费 医 疗 的 2.8 亿 元, 占 30%, 用 于 农 村 ( 县 和 县 以 下 ) 的 2.5 亿 元, 占 27%, 其 中 用 于 县 以 下 的 仅 占 16%, 即 城 市 830 万 享 受 公 费 医 疗 的 职 工 的 公 共 医 疗 经 费, 比 5 亿 多 农 民 全 部 卫 生 费 用 还 多 1 随 后, 卫 生 部 组 织 城 市 高 级 医 务 人 员 巡 回 医 疗 队 下 农 村 为 农 民 提 供 1 资 料 来 源 : 关 于 把 卫 生 工 作 重 点 放 到 农 村 的 报 告 中 发 (65)586 号, 载 农 村 卫 生 文 件 汇 编, P27, 卫 生 部 基 层 卫 生 与 妇 幼 保 健 司 编, 李 长 明 主 编 27

43 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 医 疗 卫 生 服 务, 并 加 大 了 培 养 农 村 医 生 的 力 度, 城 乡 医 疗 资 源 分 配 在 很 长 一 段 时 间 内 得 到 改 善 然 而, 改 革 开 放 以 后, 城 乡 医 疗 资 源 分 配 并 没 有 多 大 的 改 变, 城 乡 之 间 差 距 仍 然 较 大 从 表 3-1 可 以 看 出, 自 1990 年 以 来, 中 国 卫 生 总 费 用 和 人 均 卫 生 总 费 用 都 增 长 较 快,13 年 间 增 加 7~8 倍, 但 是 城 乡 之 间 卫 生 费 用 的 差 距 却 没 有 缩 小, 甚 至 有 所 扩 大 图 3-1 和 图 3-2 显 示, 城 乡 之 间 的 卫 生 费 用 差 距 越 来 越 大, 城 乡 人 均 卫 生 费 用 的 差 距 则 更 大 表 ~2002 年 全 国 城 乡 卫 生 费 用 对 比 年 份 城 乡 卫 生 费 用 ( 亿 元 ) 人 均 卫 生 费 用 ( 元 ) 城 市 农 村 城 市 / 农 村 合 计 城 市 农 村 城 市 / 农 村 合 计 资 料 来 源 : 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 2004, P79, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

44 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 城 市 农 村 图 年 全 国 城 乡 卫 生 费 用 增 长 趋 势 ( 万 元 ) 资 料 来 源 : 同 表 城 市 农 村 图 年 全 国 城 乡 人 均 卫 生 费 用 增 长 趋 势 ( 元 ) 资 料 来 源 : 同 表 3 1 改 革 开 放 以 来, 不 仅 仅 城 乡 卫 生 费 用 之 间 的 差 距 越 来 越 大, 而 且 政 府 预 算 卫 生 支 出 在 卫 生 总 费 用 的 构 成 中 也 越 来 越 低 从 表 3-2 可 以 看 出,1990 年 政 府 预 算 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 的 25.1%,2002 年 这 一 比 重 则 下 降 到 15.2%;1990 年 个 人 现 金 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 的 35.7%,2002 年 这 一 比 重 则 上 升 到 58.3%; 社 会 卫 生 支 出 的 比 重 也 下 降 较 多 29

45 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 表 年 全 国 卫 生 总 费 用 构 成 年 份 政 府 预 算 卫 生 支 出 社 会 卫 生 支 出 个 人 现 金 卫 生 支 出 数 量 ( 亿 元 ) 比 重 数 量 ( 亿 元 ) 比 重 数 量 ( 亿 元 ) 比 重 资 料 来 源 : 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 2004, P79, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004 政 府 卫 生 投 入 中 的 卫 生 事 业 费 支 出 占 财 政 支 出 的 比 重 也 在 逐 渐 下 降, 由 1990 年 的 2.79% 下 降 到 2002 的 1.73% 卫 生 事 业 费 用 于 农 村 卫 生 的 比 例 也 有 逐 年 下 降 趋 势, 由 1998 年 的 33.95% 下 降 到 2002 年 的 32.53; 政 府 农 村 卫 生 机 构 资 金 投 入 占 财 政 支 出 的 比 重 也 呈 逐 年 下 降 趋 势, 从 1998 年 的 1.02% 下 降 到 2002 年 的 0.69%; 农 村 卫 生 事 业 费 占 财 政 支 出 比 重 也 一 直 呈 下 降 趋 势, 由 1998 年 的 0.76% 下 降 到 2002 年 的 0.56% 城 市 人 均 卫 生 事 业 费 和 农 村 人 均 卫 生 事 业 费 的 比 重 一 直 保 持 在 5 倍 左 右,2002 年 农 村 人 均 卫 生 事 业 费 仅 仅 为 元, 而 同 期 城 市 人 均 卫 生 事 业 费 为 元, 全 国 人 均 卫 生 事 业 费 为 30.48, 全 国 平 均 水 平 也 是 农 村 的 2.22 倍 ( 见 表 3-3) 表 年 政 府 对 农 村 卫 生 机 构 资 金 投 入 情 况 指 标 政 府 农 村 卫 生 机 构 资 金 投 入 ( 亿 元 ) 基 本 补 助 经 费 ( 亿 元 ) 医 疗 机 构 ( 亿 元 )

46 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 指 标 公 共 卫 生 机 构 ( 亿 元 ) 专 项 补 助 经 费 ( 亿 元 ) 其 他 补 助 经 费 ( 亿 元 ) 农 村 卫 生 机 构 政 府 资 金 投 入 占 财 政 支 出 (%) 农 村 卫 生 事 业 费 占 财 政 支 出 (%) 农 村 卫 生 事 业 费 占 全 国 卫 生 事 业 费 (%) 农 村 人 均 卫 生 事 业 费 ( 元 ) 城 市 人 均 卫 生 事 业 费 ( 元 ) 全 国 人 均 卫 生 事 业 费 ( 元 ) 城 市 / 农 村 全 国 / 农 村 资 料 来 源 : 卫 生 部 卫 生 经 济 研 究 所 : 中 国 卫 生 总 费 用 研 究 报 告 2003, 赵 郁 馨 主 编,p39 医 疗 卫 生 资 源 分 配 的 城 市 偏 向 和 市 场 偏 向 导 致 城 乡 之 间 医 疗 卫 生 条 件 差 异 巨 大, 严 重 影 响 了 农 村 医 疗 卫 生 保 障 事 业 的 发 展, 并 进 一 步 导 致 中 国 整 个 医 疗 卫 生 事 业 的 缓 慢 发 展 2000 世 界 卫 生 组 织 对 191 个 成 员 国 进 行 的 卫 生 体 系 绩 效 评 价 中, 中 国 卫 生 业 绩 综 合 评 价 列 第 144 位, 总 体 健 康 水 平 列 第 81 位, 人 均 卫 生 费 用 占 有 量 列 第 139 位, 社 会 内 部 卫 生 费 用 分 配 的 公 平 程 度 列 第 188 位, 即 倒 数 第 四 位, 仅 比 巴 西 缅 甸 塞 拉 里 昂 稍 强, 属 于 世 界 上 最 不 公 平 的 国 家 从 世 界 卫 生 组 织 的 这 一 绩 效 评 价 中, 也 可 以 看 出 中 国 卫 生 资 源 分 配 存 在 巨 大 的 不 公 平, 并 且 卫 生 投 入 严 重 不 足 中 国 医 疗 卫 生 服 务 体 系 城 乡 差 距 依 然 较 大, 农 村 医 疗 机 构 效 率 低 下 传 统 计 划 经 济 时 期, 政 府 在 大 部 分 农 村 地 区 建 立 起 来 的 县 乡 村 三 级 医 疗 卫 生 预 防 保 健 网 络 体 系 以 及 为 基 层 培 训 的 赤 脚 医 生 为 解 决 广 大 农 村 缺 医 少 药 的 状 况, 提 高 人 民 健 康 水 平 做 出 了 巨 大 的 贡 献 但 是, 城 乡 之 间 的 医 疗 卫 生 条 件 的 差 距 依 然 很 大 从 表 3-4 可 以 看 出, 自 1980 年 代 以 来, 每 千 农 业 人 口 乡 镇 卫 生 院 床 位 数 基 本 上 递 减 趋 势, 从 1980 年 的 0.95 张 床 位 / 千 人 下 降 到 2003 年 的 0.76 张 床 位 / 千 人 除 此 以 外,1990 年 代 初 期 以 来, 市 和 县 以 及 市 和 乡 之 间 的 差 距 不 仅 没 有 缩 小, 反 而 逐 步 扩 大 ; 而 县 和 乡 之 间 的 差 距 自 1980 年 代 以 来 基 本 呈 扩 张 趋 势 截 至 2003 年, 城 市 每 千 人 医 院 和 卫 生 院 床 位 数 是 县 的 2.43 倍, 是 每 千 农 业 人 口 乡 镇 卫 生 院 床 位 数 的 4.50, 县 和 乡 之 间 的 差 距 也 有 1.91 倍 从 表 3-5 可 以 看 出, 建 国 以 来 每 千 人 口 卫 生 技 术 人 员 的 增 长 情 况 从 总 体 来 看, 卫 生 技 术 人 员 一 直 在 31

47 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 保 持 增 长, 到 年 达 到 顶 峰, 随 后 几 年 稍 微 有 点 下 降 城 乡 之 间 卫 生 技 术 人 员 的 差 距 在 1980 年 前 后 达 到 最 大, 随 后 稍 有 下 降, 但 是 到 2003 年 市 每 千 人 卫 生 技 术 人 员 数 仍 然 是 县 的 2.21 倍 ; 市 每 千 人 医 生 数 是 县 的 2.14 倍 ; 护 师 ( 护 士 ) 的 差 距 则 更 大, 为 3.18 倍 如 果 考 虑 到 县 并 不 能 代 表 农 村 的 情 况, 那 么 城 乡 之 间 的 差 距 则 更 大 表 3-4 建 国 以 来 城 乡 医 院 和 卫 生 院 床 位 数 年 份 每 千 人 口 医 院 和 卫 生 院 每 千 农 业 人 口 市 县 乡 对 比 情 况 床 位 ( 张 ) 乡 镇 卫 生 院 床 位 ( 张 ) 合 计 市 县 乡 市 / 县 市 / 乡 县 / 乡 资 料 来 源 : 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 2004, P66, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2003 表 3-5 建 国 以 来 每 千 人 口 卫 生 技 术 人 员 年 份 卫 生 技 术 人 员 医 生 护 师 士 合 计 市 县 市 / 县 合 计 市 县 市 / 县 合 计 市 县 市 / 县

48 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 年 份 卫 生 技 术 人 员 医 生 护 师 士 合 计 市 县 市 / 县 合 计 市 县 市 / 县 合 计 市 县 市 / 县 资 料 来 源 : 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 2004, P66, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2003 卫 生 资 源 分 布 不 仅 在 城 乡 之 间 存 在 巨 大 差 距, 地 区 之 间 的 差 距 也 非 常 大 从 总 体 来 看, 地 区 差 距 呈 现 出 由 东 向 西 递 减 的 趋 势 从 表 3-6 可 以 看 出,2003 年 北 京 市 平 均 每 千 人 拥 有 的 医 院 和 卫 生 院 床 位 数 为 6.14 张, 每 千 人 卫 生 技 术 人 员 9.71 人, 每 千 人 执 业 ( 助 理 ) 医 师 4.14 人, 每 千 人 注 册 护 士 3.46 人, 居 全 国 首 位, 大 大 高 于 2.34 张 / 千 人 3.42 人 / 千 人 1.48 人 / 千 人 和 1 人 / 千 人 的 全 国 平 均 水 平 而 同 期 云 南 省 则 排 在 全 国 的 最 后 一 位, 其 数 字 则 分 别 为 1.48 张 / 千 人 2.05 人 / 千 人 0.97 人 / 千 人 和 0.58 人 / 千 人 北 京 和 云 南 的 差 距 在 4~ 5 倍 之 间 如 果 再 考 虑 到 城 乡 和 地 区 之 间 卫 生 资 源 的 差 距 不 仅 仅 体 现 在 量 上, 而 且 也 有 质 的 差 别, 那 么 城 乡 地 区 之 间 的 差 距 就 更 大 了 具 有 先 进 技 术 或 者 较 高 职 称 的 医 务 人 员 大 都 聚 集 在 城 市, 高 端 和 先 进 仪 器 和 设 备 业 大 都 集 中 在 城 市, 而 在 农 村 尤 其 是 西 部 地 区 的 农 村, 甚 至 基 本 的 设 备 和 仪 器 对 他 们 来 说 都 是 遥 不 可 及 在 北 京 上 海 等 大 城 市, 拥 有 的 技 术 水 平 和 先 进 仪 器 和 设 备 丝 毫 不 比 发 达 国 家 逊 色, 而 在 西 部 一 些 落 后 地 区, 方 圆 几 百 里 连 一 台 CT 机 都 没 有 表 年 各 地 区 每 千 人 拥 有 的 医 院 床 位 数 和 卫 生 人 员 数 地 区 医 院 和 卫 生 院 床 位 数 ( 张 ) 卫 生 技 术 人 员 执 业 ( 助 理 ) 医 师 注 册 护 士 北 京 天 津

49 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 地 区 医 院 和 卫 生 院 床 位 数 ( 张 ) 卫 生 技 术 人 员 执 业 ( 助 理 ) 医 师 注 册 护 士 河 北 山 西 内 蒙 古 辽 宁 吉 林 黑 龙 江 上 海 江 苏 浙 江 安 徽 福 建 江 西 山 东 河 南 湖 北 湖 南 广 东 广 西 海 南 重 庆 四 川 云 南 贵 州 西 藏 陕 西 甘 肃 青 海 宁 夏 新 疆 总 计 资 料 来 源 : 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 2004,P26 和 P66, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2003 从 全 国 平 均 来 看, 城 乡 之 间 卫 生 资 源 的 差 距 已 经 不 小 如 果 再 考 虑 到 越 是 落 后 地 区 城 34

50 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 乡 之 间 差 异 更 大 这 一 事 实, 那 么 落 后 地 区 的 农 村 地 区 的 医 疗 卫 生 条 件 就 更 差 例 如,2003 年 上 海 市 市 级 每 千 人 医 院 和 卫 生 院 床 位 数 为 5.61 张, 县 级 为 4.69, 市 级 每 千 人 卫 生 技 术 人 员 为 7.76 人, 县 级 为 4.77 人, 市 和 县 之 间 在 这 方 面 的 的 差 别 已 经 很 小 ; 而 同 期 青 海 省 的 市 级 每 千 人 医 院 和 床 位 数 7.56 张, 县 级 为 1.96, 市 县 之 间 差 距 为 3.86 倍, 每 千 人 卫 生 技 术 人 员 数 分 别 为 9.55 和 2.70, 两 者 之 间 的 差 距 为 3.54 倍 1 由 此, 可 见 贫 困 地 区 医 疗 卫 生 设 施 和 卫 生 人 员 更 向 城 市 集 中, 县 或 者 县 以 下 的 农 村 地 区 的 医 疗 卫 生 条 件 远 远 不 及 城 市, 尤 其 是 地 处 边 远 地 区 的 贫 困 农 村, 医 疗 卫 生 条 件 更 差, 甚 至 还 严 重 存 在 缺 医 少 药 的 现 象 除 城 乡 医 疗 卫 生 服 务 体 系 之 间 的 差 距 外, 主 要 服 务 于 农 村 的 医 疗 卫 生 服 务 机 构 运 行 效 率 低 下 一 般 来 说, 主 要 为 农 民 提 供 医 疗 卫 生 服 务 的 机 构 是 县 乡 村 三 级 医 疗 服 务 卫 生 网 络, 然 而 大 部 分 地 区 乡 村 两 级 医 疗 卫 生 机 构 设 备 不 足, 技 术 水 平 偏 低, 难 以 开 展 有 效 的 医 疗 卫 生 服 务 据 国 务 院 发 展 研 究 中 心 农 村 部 2004 年 组 织 的 全 国 百 村 调 查 显 示, 村 级 卫 生 组 织 是 农 民 就 医 的 首 选 就 医 机 构, 近 70% 的 门 诊 服 务 消 费 是 由 村 卫 生 室 或 私 人 诊 所 提 供 的, 仅 20% 左 右 是 由 乡 镇 卫 生 院 提 供 的 当 前 农 民 的 医 疗 服 务 消 费 行 为 基 本 表 现 为 小 病 不 出 村, 大 病 到 县 及 县 以 上 医 院, 乡 镇 卫 生 院 成 为 被 农 民 遗 忘 的 角 落 但 是 大 多 数 地 区 的 村 级 卫 生 组 织 规 模 较 小 设 备 简 陋, 乡 村 医 生 业 务 水 平 较 低, 村 级 卫 生 组 织 药 费 收 入 占 总 收 入 的 72.7% 以 上 年 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 也 显 示 出, 乡 镇 卫 生 院 的 利 用 效 率 较 低,2003 年 乡 镇 卫 生 院 病 床 使 用 率 仅 仅 为 36.2%, 而 同 期 卫 生 部 属 综 合 医 院 的 病 床 使 用 率 为 90.6%, 省 属 综 合 医 院 为 85.3%, 省 辖 市 属 综 合 医 院 为 78.3%, 地 辖 市 属 综 合 医 院 为 66.1%, 县 属 综 合 医 院 为 59.6% 乡 镇 卫 生 院 的 业 务 量 如 此 之 少, 导 致 其 资 金 不 足, 运 转 困 难, 人 浮 于 事 2004 年 河 北 省 乡 镇 卫 生 院 审 计 调 查 报 告 显 示, 乡 镇 卫 生 院 整 体 上 经 营 状 况 不 佳, 举 步 维 艰 在 全 省 抽 查 的 377 所 乡 镇 卫 生 院 中, 年, 当 年 结 余 为 负 值 的 个 数 依 次 为 234 所 250 所 239 所, 所 占 比 例 为 62.07% 66.32% 63.40% 六 成 多 的 乡 镇 卫 生 院 发 生 亏 损, 其 资 产 总 值 低 于 固 定 基 金, 多 项 基 金 为 负 值, 处 于 吃 老 本 状 态 其 中 有 12 所 乡 镇 卫 生 院 净 资 产 为 负 值, 已 经 资 不 抵 债 377 所 乡 镇 卫 生 院 较 大 型 的 医 疗 设 备 中,CT 机 15 台, 普 及 率 只 有 3.98%; 742 台 B 超 机 和 453 台 X 光 机 中,1990 年 前 购 置 的 分 别 为 343 台 和 107 台, 所 占 比 例 分 别 为 46.23% 和 23.62%, 老 化 现 象 相 当 严 重 还 有 相 当 数 量 的 乡 镇 卫 生 院 至 今 停 留 在 老 三 1 2 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 2004,P66, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2003 韩 俊, 改 善 农 村 医 疗 医 疗 卫 生 服 务 的 六 项 建 议, 载 中 国 经 济 时 报, , 转 引 自 中 国 三 农 信 息 网, 35

51 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 件 ( 听 诊 器 体 温 计 血 压 计 ) 的 水 平 上, 如 衡 水 的 乡 镇 卫 生 院 B 超 X 光 机 心 电 图 显 微 镜 四 大 件 普 及 率 不 足 50%, 保 定 涞 源 县 南 屯 卫 生 院 只 有 冰 箱 和 计 免 冷 链 设 备 从 审 计 调 查 情 况 来 看, 多 数 卫 生 院 存 在 重 医 疗 轻 防 保, 公 共 卫 生 管 理 职 能 弱 化 的 现 象 公 共 卫 生 管 理 职 能 中, 计 划 免 疫 和 地 方 病 防 治 工 作 在 上 级 部 门 的 督 导 下 还 能 有 所 开 展, 而 预 防 保 健 和 卫 生 宣 传 工 作 几 乎 停 滞 根 据 要 求, 各 乡 镇 卫 生 院 都 应 设 置 预 防 保 健 科, 而 调 查 显 示, 仅 有 43.20% 的 卫 生 院 设 置 了 预 防 保 健 科 即 使 设 置 了 预 防 保 健 科 的 乡 镇 卫 生 院, 防 保 人 员 也 几 乎 都 是 由 其 他 医 务 人 员 兼 职 健 康 教 育 宣 传 妇 幼 保 健 等 支 出 更 是 低 得 可 怜, 平 均 每 所 乡 镇 卫 生 院 只 有 几 百 元 1 由 此 可 以 看 出, 不 仅 城 乡 之 间 医 疗 卫 生 机 构 和 人 员 配 置 情 况 差 距 较 大, 而 且 农 村 医 疗 卫 生 机 构 效 率 较 低 由 于 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 业 务 能 力 有 限, 其 提 供 的 医 疗 卫 生 服 务 也 只 是 一 些 初 级 卫 生 服 务, 因 为 其 收 入 来 源 主 要 来 自 于 药 品 收 入 据 2004 年 国 务 院 发 展 研 究 中 心 农 村 部 的 百 村 调 查 显 示, 村 级 诊 所 药 费 收 入 占 其 总 收 入 的 70% 以 上, 乡 镇 卫 生 院 60% 以 上 的 收 入 来 自 药 品 销 售 药 品 加 价 可 以 达 到 购 入 价 格 的 40%~80% 调 查 表 明, 农 村 中 在 较 大 范 围 内 存 在 药 品 质 次 价 高 的 问 题 2 因 而, 改 革 乡 镇 卫 生 院 医 疗 服 务 体 制 和 农 村 药 品 流 通 体 制, 成 为 当 前 农 村 卫 生 中 迫 切 需 要 解 决 的 问 题 政 府 公 共 卫 生 投 入 逐 年 下 降, 农 村 公 共 卫 生 投 入 状 况 堪 忧 近 年 来, 我 国 卫 生 总 费 用 不 断 增 长, 由 1978 年 的 110 亿 元 增 长 到 5685 亿 元, 增 长 了 7.6 倍 ( 见 表 3-7) 然 而, 政 府 预 算 卫 生 支 出 和 社 会 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 的 比 例 却 呈 逐 年 下 降 趋 势, 分 别 从 1978 年 的 32.16% 和 47.41% 下 降 到 了 2002 年 的 16.04% 和 29.11%, 分 别 下 降 和 个 百 分 点 ; 与 之 相 对 应, 私 人 卫 生 支 出 的 份 额 却 从 1990 年 的 40.36% 上 升 到 2002 年 的 67.42%, 上 升 个 百 分 点 1 祁 胜 勇, 把 脉 病 弱 乡 镇 卫 生 院 解 读 河 北 省 乡 镇 卫 生 院 审 计 调 查 报 告, 载 燕 赵 都 市 报 : 新 闻 周 刊, , 转 引 自 2 韩 俊, 改 善 农 村 医 疗 医 疗 卫 生 服 务 的 六 项 建 议, 载 中 国 经 济 时 报, , 转 引 自 中 国 三 农 信 息 网, 36

52 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 表 年 卫 生 总 费 用 (WHO 口 径 ) 中 政 府 及 社 会 比 重 逐 年 下 降 趋 势 年 份 卫 生 总 费 用 1 ( 亿 元 ) 政 府 预 算 卫 生 支 出 ( 亿 元 ) 政 府 预 算 卫 生 支 出 占 比 % 社 会 卫 生 支 出 ( 亿 元 ) 社 会 卫 生 支 出 占 比 % 个 人 现 金 卫 生 支 出 ( 亿 元 ) 个 人 现 金 卫 生 支 出 占 比 % 此 表 考 察 按 WHO 口 径 的 卫 生 总 费 用 中 政 府 社 会 和 个 人 三 者 承 担 比 例 其 中, 政 府 预 算 卫 生 支 出 分 为 公 共 卫 生 服 务 经 费 和 和 行 政 事 业 单 位 医 疗 经 费 ; 社 会 卫 生 支 出 指 政 府 预 算 外 社 会 各 界 对 卫 生 事 业 的 资 金 投 入, 包 括 社 会 基 本 医 疗 保 险 费 ( 扣 除 行 政 事 业 单 位 医 疗 经 费 ) 商 业 健 康 保 险 费 非 卫 生 部 门 行 政 事 业 单 位 办 医 支 出 卫 生 预 算 外 基 本 建 设 资 金 私 人 医 开 业 初 始 投 资 等 ; 个 人 现 金 卫 生 支 出 指 城 乡 居 民 用 自 己 可 支 配 的 经 济 收 入, 在 接 受 各 类 医 疗 卫 生 服 务 时 的 现 金 支 付 资 料 来 源 : 卫 生 部 卫 生 经 济 研 究 所 : 中 国 卫 生 总 费 用 研 究 报 告 2003, P15,74-77, 赵 郁 馨 主 编 37

53 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 100% 80% 60% 40% 20% 0% 政 府 预 算 卫 生 支 出 占 比 % 社 会 卫 生 支 出 占 比 % 个 人 现 金 卫 生 支 出 占 比 % 图 年 中 国 卫 生 总 费 用 中 政 府 预 算 及 社 会 卫 生 支 出 比 重 逐 年 下 降 的 趋 势 资 料 来 源 : 同 表 3 7 按 中 国 原 有 的 卫 生 口 统 计 口 径, 改 革 开 放 以 来, 政 府 卫 生 支 出 中 的 公 共 卫 生 支 出 由 1978 年 的 26 亿 元 增 长 到 2002 年 的 576, 绝 对 额 增 长 了 22.5 倍 ( 见 表 3-8) 然 而, 政 府 公 共 卫 生 支 出 的 相 对 额 却 呈 下 降 趋 势 政 府 卫 生 支 出 占 财 政 支 出 的 比 重 呈 现 为 先 上 升 后 下 降 的 趋 势, 由 1978 年 的 2.28% 上 升 到 1986 年 的 4.10%, 随 后 又 下 降 到 2002 年 的 2.61% 政 府 公 共 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 的 比 重 则 基 本 上 呈 下 降 趋 势, 由 1978 年 的 23.26% 下 降 到 2002 年 的 10.14, 下 降 了 十 几 个 百 分 点 政 府 公 共 卫 生 支 出 占 GDP 的 比 重 也 呈 现 为 先 上 升 后 下 降 的 趋 势, 由 1978 年 的 0.71% 下 降 到 2002 年 的 0.55% 相 反, 行 政 事 业 单 位 医 疗 经 费 支 出 占 政 府 预 算 卫 生 支 出 的 比 例 从 1978 年 以 来 总 体 上 呈 逐 年 上 升 趋 势, 从 1978 年 的 14.33% 上 升 到 了 2002 年 的 27.86% 表 年 政 府 公 共 卫 生 支 出 ( 中 国 口 径 ) 相 对 下 降 及 自 惠 趋 势 年 份 政 府 公 共 卫 生 支 1 出 ( 亿 元 ) 占 财 政 支 出 % 占 卫 生 总 费 用 % 占 国 内 生 产 总 值 % 行 政 事 业 单 位 医 疗 经 费 占 政 府 预 算 卫 生 支 出 比 %

54 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 年 份 政 府 公 共 卫 生 支 出 1 ( 亿 元 ) 占 财 政 支 出 % 占 卫 生 总 费 用 % 占 国 内 生 产 总 值 % 行 政 事 业 单 位 医 疗 经 费 占 政 府 预 算 卫 生 支 出 比 % 此 表 的 政 府 公 共 卫 生 支 出 包 括 卫 生 事 业 费 中 医 事 业 费 药 品 监 督 管 理 费 计 划 生 育 事 业 费 预 算 内 基 本 建 设 经 费 医 学 科 学 研 究 经 费 卫 生 行 政 管 理 费 等 内 容 ; 与 表 3 7 使 用 的 WHO 统 计 口 径 不 同 ; 但 纵 向 可 比 资 料 来 源 : 卫 生 部 卫 生 经 济 研 究 所 : 中 国 卫 生 总 费 用 研 究 报 告 2003, p19 p29, 赵 郁 馨 主 编 39

55 占 卫 生 总 费 用 行 政 事 业 单 位 医 疗 经 费 占 政 府 预 算 卫 生 支 出 % 占 财 政 支 出 占 国 内 生 产 总 值 % 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 占 卫 生 总 费 用 % 行 政 事 业 单 位 医 疗 经 费 占 政 府 预 算 卫 生 支 出 % 占 财 政 支 出 % 占 国 内 生 产 总 值 % 图 年 中 国 公 共 卫 生 支 出 相 对 下 降 趋 势 资 料 来 源 : 同 表 3 7 不 仅 政 府 公 共 卫 生 支 出 的 相 对 额 越 来 越 少, 在 政 府 的 公 共 卫 生 支 出 中, 公 共 性 更 强 社 会 效 益 更 大 的 防 治 防 疫 机 构 和 妇 幼 保 健 机 构 的 经 费 远 远 低 于 主 要 提 供 临 床 服 务 的 医 院 经 费 如 表 3-9 所 示, 在 农 村 卫 生 机 构 的 政 府 资 金 投 入 中, 对 医 疗 机 构 机 构 的 补 助 经 费 占 到 四 分 之 三 强,1998 年 医 疗 机 构 补 助 经 费 占 总 经 费 的 76.01%,2002 年 为 75.24%; 而 公 共 卫 生 机 构 则 只 占 不 到 1/4,1998 年 公 共 卫 生 机 构 补 助 经 费 占 总 经 费 的 23.99%,2002 年 为 24.76% 表 3-9 农 村 卫 生 机 构 政 府 资 金 投 入 指 标 农 村 卫 生 机 构 基 本 补 助 经 费 ( 亿 元 ) 其 中 : 医 疗 机 构 ( 亿 元 ) 医 疗 机 构 占 总 经 费 比 重 % 其 中 : 公 共 卫 生 机 构 ( 亿 元 ) 公 共 卫 生 机 构 占 总 经 费 比 重 % 资 料 来 源 : 卫 生 部 卫 生 经 济 研 究 所, 中 国 卫 生 总 费 用 研 究 报 告,P39, 赵 郁 馨 主 编 40

56 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 表 3-10 卫 生 部 门 公 共 卫 生 机 构 收 入 构 成 防 治 防 疫 机 构 妇 幼 保 健 机 构 年 份 业 务 收 入 比 重 % 预 算 拨 款 比 重 % 业 务 收 入 比 重 % 预 算 拨 款 比 重 % 资 料 来 源 : 卫 生 部 卫 生 经 济 研 究 所, 中 国 卫 生 总 费 用 研 究 报 告,P30~31, 赵 郁 馨 主 编 由 于 政 府 对 农 村 公 共 卫 生 机 构 的 经 费 投 入 不 足, 公 共 卫 生 机 构 的 经 费 支 出 中 大 部 分 使 用 在 在 职 职 工 人 员 和 离 退 休 人 员 工 资 支 出 上, 其 公 务 费 业 务 费 由 1998 的 12.39% 下 降 到 2002 年 的 6.19% 1 因 而 大 部 分 公 共 卫 生 机 构 不 得 不 依 靠 创 收 来 维 持 其 生 存 由 表 3-10 可 以 看 出, 防 治 防 疫 和 妇 幼 保 健 等 公 共 卫 生 机 构 的 收 入 来 源 中, 其 业 务 收 入 比 重 越 来 越 高 防 治 防 疫 机 构 业 务 收 入 由 1990 年 的 40.79% 上 升 到 2002 年 的 57.92%; 妇 幼 保 健 机 构 的 业 务 收 入 比 重 由 1990 年 的 44.22% 上 升 到 73.42%, 而 预 算 拨 款 的 收 入 在 总 收 入 的 比 重 则 越 来 越 低 预 算 拨 款 的 不 足 直 接 导 致 许 多 公 共 卫 生 部 门 把 业 务 转 向 哪 些 并 不 是 优 先 项 目 但 容 易 创 收 的 服 务 项 目 上 来, 或 者 对 免 费 项 目 进 行 收 费, 许 多 无 法 确 定 收 费 对 象 的 服 务 干 脆 不 再 提 供 一 些 大 型 防 疫 活 动, 由 于 难 以 确 定 收 费 人 群 而 不 得 不 减 少 服 务 提 供 导 致 一 些 地 方 病 传 染 病 发 病 率 上 升, 有 些 地 方 甚 至 再 次 出 现 已 经 早 已 灭 绝 的 传 染 病 例 如, 新 中 国 成 立 后, 在 全 国 大 部 分 地 区 已 经 消 灭 或 控 制 的 血 吸 虫 病 近 年 来 又 有 死 灰 复 燃 的 迹 象 据 统 计 显 示, 至 2003 年 底, 我 国 有 血 吸 虫 病 人 84.3 万 人, 晚 期 血 吸 虫 病 人 2.4 万 人 近 几 年 报 告 病 人 数 1 卫 生 部 卫 生 经 济 研 究 所, 中 国 卫 生 总 费 用 研 究 报 告 2003,P42, 赵 郁 馨 主 编 41

57 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 呈 上 升 趋 势, 其 突 出 表 现 在 : 血 吸 虫 病 感 染 人 数 增 多, 局 部 地 区 出 现 急 性 感 染 暴 发 疫 情 ; 部 分 地 区 疫 情 死 灰 复 燃, 疫 区 范 围 明 显 扩 大 并 向 城 市 蔓 延 ; 钉 螺 大 面 积 扩 散, 人 畜 感 染 的 危 险 增 加 其 中, 急 性 感 染 人 数 明 显 增 加,2002 年 比 2001 年 增 加 59%;2003 年 又 比 2002 年 增 加 22%, 并 发 生 了 30 余 起 急 性 血 吸 虫 病 暴 发 疫 情 1 除 传 染 病 有 死 灰 复 燃 的 迹 象 外, 地 方 病 也 不 容 忽 视 2003 年 全 国 有 1109 个 氟 中 毒 ( 水 型 ) 病 区 县, 病 区 村 人 口 数 为 万 人, 现 症 病 人 数 为 万 人 ; 其 中 基 本 控 制 的 县 只 有 193 个, 仅 占 病 区 县 数 的 17.4% 2003 年 全 国 有 200 个 氟 中 毒 ( 燃 煤 污 染 型 ), 病 区 村 人 口 数 为 万 人, 现 症 病 人 数 为 万 人 ; 其 中 基 本 控 制 的 县 只 有 25 个, 仅 占 病 区 县 数 的 12.5% 此 外 还 有 地 方 性 砷 中 毒 ( 也 分 为 水 型 和 燃 煤 污 染 型 )32 个 病 区 县, 病 区 人 口 数 为 万 人 2 农 村 环 境 卫 生 状 况 也 严 重 影 响 到 农 村 居 民 的 健 康 状 况 虽 然 近 年 来, 农 村 改 水 改 厕 工 作 取 得 了 一 定 的 进 展, 但 是 总 体 水 平 仍 然 较 低 据 有 关 部 门 统 计, 目 前 中 国 农 村 有 3.6 亿 多 人 喝 不 上 符 合 卫 生 标 准 的 水, 每 年 1.2 亿 吨 的 农 村 生 活 垃 圾 露 天 堆 放 3 从 表 3-11 来 看,1990 年 以 来 农 村 整 体 改 水 工 作 进 展 较 快, 但 是 安 全 饮 用 水 的 比 率 仍 然 较 低, 仅 仅 由 1990 年 的 30.7% 上 升 到 2003 年 的 58.2%, 安 全 饮 用 水 任 重 道 远 农 村 改 厕 的 情 况 也 没 有 多 大 改 观, 卫 生 厕 所 普 及 率 仅 仅 由 1999 年 的 39.8% 上 升 到 50.9% 另 据 国 家 第 三 次 卫 生 服 务 调 查 显 示,2003 年 农 村 饮 用 自 来 水 的 比 率 为 34%, 不 安 全 方 式 占 19.8%; 无 厕 所 或 使 用 不 符 合 卫 生 标 准 厕 所 的 住 户 占 79.2%, 完 整 下 水 道 水 冲 式 粪 尿 分 集 式 三 联 沼 气 霜 瓮 漏 斗 三 格 化 粪 池 等 改 厕 的 住 户 只 占 21.8% 4 表 年 以 来 农 村 改 水 改 厕 情 况 指 标 改 水 受 益 人 口 占 农 村 人 口 比 重 % 饮 用 自 来 水 人 口 占 农 村 人 口 比 重 % 卫 生 厕 所 普 及 率 % 新 华 网, 我 国 有 血 吸 虫 病 病 人 84.3 万 人, , 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 2004,P214~215, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2003 新 华 网, 3.6 亿 人 喝 不 上 卫 生 水, 环 保 风 暴 何 时 刮 到 农 家, , 4 卫 生 部 统 计 信 息 中 心, 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告,P6, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

58 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 粪 便 无 害 化 处 理 率 % 资 料 来 源 : 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 2004,P217~218, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2003 在 农 村 改 水 改 厕 过 程 中 资 金 主 要 是 由 地 方 政 府 集 体 和 个 人 承 担 据 统 计,2003 年 用 于 农 村 改 水 投 入 资 金 亿 元, 其 中, 地 方 财 政 及 主 管 业 务 部 门 拨 款 占 40.35%, 集 体 经 济 支 持 占 25.8%, 受 益 个 人 投 入 占 29.45%, 接 受 捐 赠 等 占 4.4%; 用 于 农 村 改 厕 投 入 资 金 亿 元, 其 中, 地 方 财 政 及 主 管 部 门 拨 款 占 20.79%, 集 体 经 济 支 援 占 21.05%, 受 益 农 民 投 入 占 56.87%, 接 受 捐 赠 等 占 1.29% 1 由 于, 农 村 改 水 改 厕 工 作 主 要 由 地 方 政 府 集 体 和 个 人 承 担, 因 而 由 于 经 济 发 展 水 平 的 差 异 带 来 了 环 境 卫 生 状 况 的 更 大 差 异 经 济 条 件 好 的 地 区, 自 来 水 和 改 水 改 厕 普 及 程 度 较 高, 经 济 越 贫 困 的 地 区, 不 安 全 饮 用 水 不 卫 生 厕 所 的 住 户 比 例 越 高 在 一 些 偏 远 西 部 地 区, 农 村 饮 水 和 卫 生 条 件 尤 其 落 后, 一 些 地 方 甚 至 要 走 几 十 里 山 路 去 取 水, 或 者 建 一 个 水 窖 贮 存 雨 水 饮 用 例 如,2003 年 上 海 市 已 经 做 到 100% 农 村 人 口 饮 用 自 来 水, 而 陕 西 则 仅 仅 达 到 26.6%;2003 年 上 海 的 卫 生 厕 所 普 及 率 已 经 达 到 92.8%, 而 贵 州 省 则 仅 仅 21.5% 此 外, 中 国 农 村 环 境 污 染 和 生 态 破 坏 问 题 日 益 突 出, 也 严 重 威 胁 农 村 公 共 卫 生 安 全 造 成 农 村 生 态 环 境 污 染, 威 胁 人 民 身 体 健 康 的 主 要 因 素 有 农 业 环 境 污 染 乡 镇 工 业 污 染 农 村 居 住 环 境 污 染 和 农 村 主 要 废 弃 物 污 染 农 业 环 境 污 染 是 农 业 生 产 活 动 自 身 造 成 的 污 染, 主 要 是 过 量 施 用 农 药 和 化 肥, 以 及 用 未 经 处 理 的 城 市 生 活 污 水 和 工 业 废 水 灌 溉, 造 成 了 对 粮 食 蔬 菜 以 及 大 气 水 体 土 壤 等 环 境 要 素 的 污 染 据 统 计, 我 国 农 业 每 年 的 化 肥 使 用 量 超 过 4000 万 吨 ( 折 纯 ), 农 药 使 用 量 达 到 120 万 吨 以 上 ( 制 剂 ), 农 用 塑 料 薄 膜 的 使 用 量 为 130 多 万 吨 ; 污 水 灌 溉 面 积 达 到 万 公 顷, 占 全 国 总 灌 溉 面 积 的 7.33% 2 乡 镇 企 业 的 快 速 发 展 也 给 农 村 环 境 带 来 了 巨 大 的 压 力, 由 于 大 部 分 乡 镇 企 业 和 农 田 以 及 居 民 点 矫 治 在 一 起 更 容 易 造 成 直 接 污 染 2000 年 乡 镇 工 业 废 水 排 放 量 为 41.1 亿 吨, 占 总 废 水 排 放 量 的 21.16%; 乡 镇 工 业 二 氧 化 硫 排 放 量 为 万 吨, 占 工 业 二 氧 化 硫 总 排 放 量 的 28.73%; 乡 镇 工 业 烟 尘 排 放 量 为 万 吨, 占 工 业 烟 尘 总 排 放 量 的 45.76%; 乡 镇 工 业 粉 尘 排 放 量 为 万 吨, 占 工 业 粉 尘 总 排 放 量 的 62.98%; 乡 镇 工 业 固 体 废 物 排 放 量 为 万 吨, 占 1 资 料 来 源 : 2003 年 农 村 改 水 改 厕 继 续 扩 大 受 益, 爱 国 卫 生 简 报 2004 年 第 3 期, 载 卫 生 部 网 站, 2 朱 益 玲, 四 大 污 染 源 威 胁 中 国 农 村 公 共 卫 生 安 全, 原 载 光 明 日 报, , 转 引 自 中 青 在 线, 43

59 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 工 业 固 体 废 物 总 排 放 量 的 67.34% 1 农 村 主 要 废 弃 物 农 作 物 秸 秆 人 畜 粪 便 和 生 活 垃 圾 造 成 了 农 村 水 源 和 居 住 环 境 的 污 染 近 年 来, 全 国 各 地 出 现 了 多 个 癌 症 村, 其 直 接 原 因 都 是 和 环 境 污 染 都 关 例 如, 河 南 省 西 平 县 吕 店 乡 位 于 淮 河 的 二 级 支 流 洪 河 流 域, 大 约 从 十 几 年 前 开 始, 该 乡 洪 村 铺 等 8 个 坐 落 于 洪 河 畔 的 村 庄 逐 渐 开 始 被 癌 症 的 阴 影 所 笼 罩 根 据 吕 店 乡 民 政 部 门 对 1994 年 至 2004 年 11 月 底 沿 河 八 村 死 亡 情 况 的 不 完 全 统 计,11 年 中 死 亡 1838 人, 年 平 均 死 亡 率 达 到 了 9.7, 远 高 于 5 的 正 常 死 亡 率 ; 沿 河 8 村 新 生 儿 死 亡 残 疾 达 1.5% 近 年 来 年 死 亡 率 呈 上 升 趋 势, 年 死 亡 率 呈 逐 年 上 升 趋 势 2004 年 前 11 个 月 沿 河 8 村 的 死 亡 人 数 为 209 人, 死 亡 率 更 是 高 达 12.2 ; 死 亡 人 员 年 龄 主 要 集 中 在 岁 之 间 ; 死 亡 原 因 主 要 是 患 肺 癌 肝 癌 消 化 系 统 癌 症 等 据 环 保 部 门 监 测, 流 经 吕 店 乡 段 洪 河 水 被 严 重 污 染, 属 于 劣 五 类 水, 如 此 高 的 癌 症 死 亡 率 和 洪 河 水 源 有 很 大 关 系 中 国 农 村 医 疗 卫 生 服 务 需 求 现 状 农 村 居 民 医 疗 卫 生 服 务 需 求 日 趋 多 元 化 随 着 农 村 经 济 的 发 展 农 民 营 养 状 况 的 改 善 以 及 医 疗 技 术 的 提 高, 农 村 居 民 的 健 康 水 平 得 到 极 大 的 提 高 然 而, 由 于 我 国 受 城 乡 二 元 经 济 结 构 的 影 响, 城 乡 之 间 的 经 济 社 会 发 展 差 距 较 大 从 城 乡 之 间 的 各 项 卫 生 保 健 指 标 来 看, 城 乡 之 间 还 存 着 巨 大 的 差 距, 农 村 地 区 的 初 级 卫 生 保 健 需 求 仍 然 比 较 强 烈 从 妇 幼 保 健 水 平 来 看, 虽 然 近 年 来 城 乡 都 有 较 大 程 度 的 提 高, 然 而 城 乡 之 间 的 差 距 并 没 有 缩 小, 一 些 指 标 甚 至 进 一 步 扩 大 了 从 表 3-12 可 以 看 出, 自 1991 年 以 来, 无 论 城 市 还 是 农 村, 其 新 生 儿 死 亡 率 婴 儿 死 亡 率 5 岁 以 下 儿 童 死 亡 率 和 孕 产 妇 死 亡 率 都 有 很 大 程 度 的 下 降, 住 院 分 娩 率 则 有 较 大 的 提 高 但 是, 城 市 和 农 村 之 间 的 差 距 却 没 有 明 显 的 缩 小 2002 年 农 村 新 生 儿 死 亡 率 为 23.20%, 城 市 仅 为 97.0%, 农 村 是 城 市 的 2.39 倍 ; 农 村 的 婴 儿 死 亡 率 和 5 岁 以 下 儿 童 死 亡 率 都 是 城 市 的 2.71 倍 ; 农 村 的 孕 产 妇 死 亡 率 则 是 城 市 的 2.61 倍 农 村 的 孕 产 妇 死 亡 率 新 生 儿 死 亡 率 婴 儿 死 亡 率 和 5 岁 以 下 儿 童 死 亡 率 之 所 以 大 大 高 于 城 市, 原 因 就 是 农 村 孕 产 1 资 料 来 源 : 全 国 环 境 统 计 公 报 2000 年, 载 国 家 环 境 保 护 总 局 网 站, 2 张 向 勇, 1 条 洪 河 流 出 8 个 癌 症 高 发 村, 载 市 场 报,2004 年 12 月 7 日 第 五 版, 转 引 自 中 国 农 村 研 究 网, 44

60 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 妇 保 健 安 全 分 娩 儿 童 计 划 免 疫 和 预 防 保 健 的 等 基 本 医 疗 服 务 和 初 级 卫 生 保 健 不 到 位 2002 年 市 住 院 分 娩 率 为 89.4%, 县 住 院 分 娩 率 为 71.6%, 两 者 之 间 差 1.25 倍 表 年 以 来 城 乡 妇 幼 保 健 指 标 对 比 指 标 新 生 儿 死 亡 率 ( ) 婴 儿 死 亡 率 ( ) 5 岁 以 下 儿 童 死 亡 率 ( ) 孕 产 妇 死 亡 率 (1/10 万 ) 住 院 分 娩 率 (%) 城 市 农 村 农 村 / 城 市 城 市 农 村 农 村 / 城 市 城 市 农 村 农 村 / 城 市 城 市 农 村 农 村 / 城 市 市 县 市 / 县 资 料 来 源 : 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 2004, P159, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004 除 城 乡 差 距 较 大 以 外, 地 区 之 间 的 差 距 也 非 常 明 显 以 住 院 分 娩 率 为 例,2003 年 北 京 天 津 和 上 海 的 县 级 住 院 分 娩 率 都 已 经 达 到 98% 以 上, 而 西 藏 则 仅 仅 为 25.78%, 贵 州 比 西 藏 稍 好 一 些 也 仅 仅 为 31.36% 1 另 据 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 显 示, 四 类 农 村 地 区 有 73.9% 的 产 妇 在 家 中 分 娩, 且 其 中 有 58% 由 自 己 的 家 人 接 生 ; 认 为 没 有 必 要 去 医 院 接 生 的 占 36%, 由 于 经 济 困 难 而 在 家 分 娩 的 占 33.8%, 由 于 来 不 及 ( 急 产 ) 而 在 家 分 娩 的 占 17.4%, 由 于 交 通 不 变 的 占 6.8% 2 此 外, 由 于 我 国 受 地 区 发 展 不 平 衡 的 影 响, 农 村 居 民 的 医 疗 卫 生 服 务 需 求 日 趋 多 元 化, 1 2 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 2004,P160, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004 卫 生 部 统 计 信 息 中 心, 中 国 卫 生 服 务 调 查 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告,P77, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

61 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 贫 穷 病 和 富 贵 病 并 存 一 方 面, 相 对 于 城 市 而 言, 农 村 地 区 的 经 济 发 展 还 比 较 落 后, 一 些 地 方 寄 生 虫 病 结 核 病 儿 童 发 育 不 良 等 贫 穷 病 发 病 率 较 高 ; 另 一 方 面, 由 于 整 体 经 济 实 力 的 增 强, 全 国 农 村 居 民 基 本 解 决 了 温 饱 问 题, 一 些 诸 如 心 脑 血 管 疾 病 高 血 压 等 富 贵 病 成 为 农 村 居 民 的 主 要 死 亡 诱 因 如 表 3-13 所 示,1990 年 城 市 居 民 主 要 疾 病 死 亡 率 排 在 前 4 位 的 是 恶 性 肿 瘤 脑 血 管 病 心 脏 病 和 呼 吸 系 统 疾 病, 这 四 位 疾 病 构 成 了 死 亡 诱 因 的 74.28%; 农 村 居 民 主 要 疾 病 死 亡 率 排 在 前 4 位 的 也 是 这 四 类 疾 病, 但 是 农 村 居 民 损 伤 和 中 毒 粗 死 亡 率 较 高, 为 68.48, 占 死 亡 诱 因 的 10.65%, 农 村 居 民 的 前 5 位 疾 病 占 死 亡 诱 因 的 79.92% 此 外 农 村 居 民 其 他 发 病 率 也 较 高, 尤 其 是 肺 结 核 等 传 染 病 的 发 病 率 23.2% 至 2003 年 城 乡 居 民 的 死 亡 率 排 在 前 10 位 主 要 疾 病 则 大 致 相 同, 但 农 村 居 民 的 呼 吸 道 结 核 和 传 染 病 ( 不 含 呼 吸 道 结 核 ) 的 发 病 率 仍 然 较 高, 分 别 为 4.46 和 3.36, 排 在 第 11 位 和 第 13 位 ( 见 表 3-14) 表 年 城 乡 居 民 主 要 疾 病 死 亡 率 及 构 成 位 城 市 居 民 主 要 疾 病 死 亡 率 及 构 成 农 村 居 民 主 要 疾 病 死 亡 率 及 构 成 次 疾 病 名 称 粗 死 亡 率 构 成 疾 病 名 称 粗 死 亡 率 构 成 1 恶 性 肿 瘤 % 呼 吸 系 统 疾 病 % 脑 血 管 病 恶 性 肿 瘤 心 脏 病 脑 血 管 病 呼 吸 系 统 疾 病 心 脏 病 损 伤 和 中 毒 损 伤 和 中 毒 消 化 系 统 疾 病 消 化 系 病 内 分 泌 营 养 和 代 谢 及 免 疫 疾 病 新 生 儿 病 泌 尿 生 殖 系 病 肺 结 核 新 生 儿 病 传 染 病 ( 不 含 肺 结 核 ) 其 他 疾 病 核 泌 ) 尿 生 殖 系 病 资 料 来 源 : 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 2004, P224 和 P262, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, 2004 表 年 城 乡 居 民 主 要 疾 病 死 亡 率 及 构 成 位 次 城 市 居 民 主 要 疾 病 死 亡 率 及 构 成 农 村 居 民 主 要 疾 病 死 亡 率 及 构 成 疾 病 名 称 粗 死 亡 率 构 成 % 疾 病 名 称 粗 死 亡 率 构 成 % 1 恶 性 肿 瘤 恶 性 肿 瘤

62 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 2 脑 血 管 病 呼 吸 系 统 疾 病 呼 吸 系 统 疾 病 脑 血 管 病 心 脏 病 心 脏 病 损 伤 和 中 毒 损 伤 和 中 毒 其 他 疾 病 其 他 疾 病 消 化 系 统 疾 病 消 化 系 统 疾 病 内 分 泌 营 养 和 代 谢 疾 病 内 分 泌 营 养 和 代 谢 疾 病 泌 尿 生 殖 系 统 疾 病 泌 尿 生 殖 系 统 疾 病 诊 断 不 明 起 源 于 围 生 期 某 些 情 况 资 料 来 源 : 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 2004, P224 和 P263, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, 2004 另 据 2003 年 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 显 示, 过 去 十 年 来, 农 村 地 区 传 染 病 发 病 由 5.7% 下 降 到 2.7% 但 农 村 居 民 常 见 病 多 发 病 仍 然 以 感 染 性 疾 病 为 主, 如 呼 吸 系 统 消 化 系 统 泌 尿 系 统 等 疾 病, 与 1993 和 1998 年 的 前 两 次 调 查 相 比 没 有 下 降 趋 势 或 不 明 显, 其 发 病 率 仍 然 处 于 较 高 水 平 感 染 性 疾 病 主 要 与 生 活 环 境 卫 生 条 件 生 活 习 惯 有 密 切 关 系 根 据 第 三 次 卫 生 服 务 调 查 显 示, 农 村 居 民 在 住 房 面 积 上 改 观 较 大, 但 饮 水 条 件 环 境 卫 生 厕 所 卫 生 等 方 面 进 展 不 大, 尤 其 是 改 厕 进 度 不 明 显 同 时, 一 些 慢 性 疾 病 的 患 病 率 在 农 村 明 显 增 加, 患 病 率 较 高 的 疾 病 依 次 是 高 血 压 慢 性 胃 肠 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 慢 性 阻 塞 性 肺 病 等, 其 中 高 血 压 患 病 率 与 1993 年 相 比, 增 加 了 1.8 倍 1 因 而, 未 来 一 段 时 期 内, 农 村 居 民 面 临 着 感 染 性 疾 病 和 慢 性 疾 病 的 双 重 威 胁, 其 医 疗 卫 生 服 务 需 求 日 趋 多 元 化 医 疗 卫 生 费 用 上 涨 较 快, 有 效 医 疗 卫 生 服 务 需 求 不 足 近 年 来, 农 民 医 疗 保 健 支 出 增 长 速 度 大 大 高 于 农 民 高 于 收 入 增 长 速 度, 医 疗 卫 生 保 健 支 出 已 经 成 为 家 庭 食 物 教 育 支 出 后 的 第 三 大 消 费, 看 病 贵 看 不 起 病 的 问 题 日 益 突 出 1980 年 到 2003 年 24 年 间, 农 村 居 民 人 均 收 入 由 元 增 长 到 元, 增 长 了 倍 ; 人 均 生 活 消 费 支 出 由 元 增 长 到 元, 增 长 了 倍 ; 人 均 医 疗 卫 生 保 健 支 出 由 3.42 元 增 长 到 元, 增 长 了 倍 ( 见 表 3-15), 农 村 医 疗 卫 生 保 健 支 出 远 远 高 于 农 民 收 入 增 长 速 度 人 均 医 疗 卫 生 保 健 支 出 占 人 均 纯 收 入 的 比 重 由 1980 年 的 1.79% 增 长 到 2003 年 的 4.41%, 占 人 均 生 活 消 费 支 出 的 比 重 由 1980 年 的 2.11% 增 长 到 卫 生 部 统 计 信 息 中 心, 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告,P177, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

63 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 年 的 5.96% 如 果 考 虑 到 农 村 居 民 的 收 入 和 消 费 中 有 很 大 一 部 分 是 实 物 收 入 和 实 物 支 出, 而 医 疗 卫 生 保 健 支 出 都 是 现 金 支 出, 则 医 疗 保 健 支 出 占 消 费 支 出 的 比 重 更 大 2003 年 农 村 居 民 生 活 消 费 现 金 支 出 为 元, 医 疗 卫 生 保 健 支 出 占 生 活 消 费 现 金 支 出 的 7.34% 表 年 以 来 农 村 居 民 人 均 收 入 消 费 和 医 疗 保 健 支 出 年 份 人 均 纯 收 入 人 均 生 活 消 费 人 均 医 疗 保 健 占 人 均 生 活 消 占 人 均 纯 收 入 % 支 出 支 出 费 支 出 % 资 料 来 源 : 国 家 统 计 局 农 村 社 会 经 济 调 查 总 队 编, 中 国 农 村 统 计 年 鉴 2004, P285, 北 京, 中 国 统 计 出 版 社,

64 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 导 致 医 疗 保 健 支 出 增 长 的 因 素 主 要 有 两 个 : 一 是 随 着 农 村 居 民 收 入 的 提 高, 农 民 为 追 求 更 高 的 医 疗 保 健 水 平 而 增 加 的 医 疗 卫 生 保 健 消 费, 即 由 医 疗 卫 生 保 健 服 务 的 数 量 和 质 量 的 提 高 而 带 来 的 医 疗 保 健 支 出 增 加 ; 二 是 医 疗 保 健 用 品 及 服 务 价 格 上 涨 引 起 的 医 疗 保 健 支 出 的 增 加 如 果 扣 除 医 疗 卫 生 保 健 服 务 价 格 指 数 的 影 响, 就 是 实 际 农 民 为 追 加 更 高 更 好 的 医 疗 卫 生 服 务 而 增 加 的 支 出 如 果 用 1985 年 的 医 疗 保 健 价 格 指 数 为 基 期 的 话 (1985=100), 那 么 根 据 各 年 环 比 价 格 指 数 计 算 可 得,2002 年 的 医 疗 保 健 服 务 价 格 指 数 为 479.6, 即 扣 除 医 疗 保 健 服 务 价 格 变 化 的 影 响,2002 年 农 村 居 民 医 疗 卫 生 保 健 支 出 仅 仅 为 元, 仅 仅 比 1985 年 增 长 了 2.83 倍, 而 同 期 农 民 实 际 医 疗 保 健 支 出 却 增 长 了 倍 由 此 可 见, 农 民 医 疗 卫 生 保 健 支 出 快 速 增 加 主 要 是 由 医 疗 卫 生 保 健 服 务 价 格 上 涨 引 起 的, 而 农 民 实 际 医 疗 保 健 服 务 的 数 量 和 质 量 则 变 化 不 大 2003 年 国 家 第 三 次 卫 生 服 务 调 查 结 果 显 示, 过 去 五 年 来, 城 市 居 民 年 均 收 入 水 平 增 长 8.9% 农 民 收 入 水 平 增 长 2.5%, 而 同 期 年 均 医 疗 卫 生 保 健 支 出 却 增 长 较 快, 城 市 增 长 了 13.5%, 农 村 增 长 了 11.8% 2003 年 城 市 居 民 次 均 就 诊 费 用 为 219 元, 次 均 住 院 费 用 为 7606 元, 分 别 比 1998 年 增 加 了 85% 和 88%, 农 村 居 民 次 均 就 诊 费 用 为 91 元, 次 均 住 院 费 用 为 2649 元, 分 别 增 加 了 103% 和 73% 2003 年 农 村 居 民 人 均 纯 收 入 为 元, 也 就 是 说 农 民 住 一 次 医 院 花 掉 一 年 的 纯 收 入 还 不 够 绝 大 多 数 农 民 由 于 经 济 困 难 而 放 弃 就 诊 或 者 住 院 第 三 次 卫 生 服 务 调 查 显 示, 农 民 居 民 两 周 患 病 未 治 疗 的 比 例 高 达 45.8%, 其 中 38.6% 因 为 经 济 困 难 未 采 取 任 何 治 疗 措 施, 在 四 类 农 村 地 区 由 于 经 济 困 难 未 治 疗 的 则 高 达 49.1%; 农 村 居 民 应 住 院 未 住 院 的 比 例 高 达 30.3%, 其 中 由 于 经 济 原 因 未 住 院 的 高 达 75.4%, 城 市 居 民 中 因 为 经 济 原 因 未 住 院 的 也 高 达 56.1% 1 医 疗 费 用 过 高 已 经 成 为 制 约 城 乡 居 民 利 用 门 诊 与 住 院 医 疗 服 务 的 主 要 原 因, 这 使 得 城 乡 居 民 医 疗 卫 生 服 务 的 有 效 需 求 得 到 抑 制 国 家 为 了 降 低 医 疗 费 用, 采 取 了 医 药 分 开 的 改 革 方 式, 采 取 招 标 等 方 式 降 低 药 品 价 格, 提 高 医 疗 服 务 价 格, 然 而 农 村 从 这 种 改 革 方 式 中 却 受 益 不 大 根 据 对 各 地 医 疗 收 费 价 格 的 监 测,2000~2003 年, 普 通 门 诊 挂 号 费 上 涨 16% 手 术 费 ( 阑 尾 ) 上 涨 341% 检 查 费 ( 尿 常 规 ) 上 涨 40% 住 院 费 ( 普 通 病 房 ) 上 涨 27%, 注 射 费 上 涨 230% 2 由 于 经 济 因 素 的 制 约, 农 村 居 民 求 医 多, 问 药 少, 大 多 使 用 土 单 方 中 药 和 价 格 较 低 廉 的 常 用 西 药, 而 较 少 使 用 贵 重 的 西 药, 农 民 对 药 品 降 价 的 获 益 很 少, 但 对 医 疗 服 务 价 格 涨 价 的 负 担 却 增 加 了 不 1 卫 生 部 统 计 信 息 中 心, 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告,P45, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, 国 家 发 展 改 革 委 价 格 监 测 中 心, 农 村 城 市 居 民 消 费 价 格 涨 幅 差 距 拉 大 的 原 因 及 变 化 趋 势, 载 中 国 价 格 信 息 网, 49

65 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 少 如 果 国 家 不 采 取 有 效 措 施 对 医 疗 卫 生 服 务 体 制 进 行 改 革, 并 使 得 农 村 受 益 较 大 的 话, 那 么 农 村 居 民 医 疗 卫 生 服 务 的 需 求 将 进 一 步 被 抑 制 农 村 低 收 入 人 群 偏 远 地 区 居 民 卫 生 服 务 可 及 性 较 差 卫 生 服 务 的 可 及 性 主 要 包 括 两 个 方 面 的 内 容 : 一 是 距 离 上 的 可 及 性, 即 到 达 医 疗 卫 生 机 构 的 方 便 程 度, 通 常 用 距 离 医 疗 点 的 距 离 或 到 达 医 疗 机 构 所 需 要 的 时 间 表 示 ; 二 是 经 济 上 的 可 及 性, 即 有 无 购 买 所 需 医 疗 卫 生 服 务 的 支 付 能 力, 通 常 经 济 上 的 可 及 性 主 要 取 决 于 经 济 发 展 水 平 和 医 疗 保 障 制 度 情 况 新 中 国 成 立 后 建 立 起 来 的 县 乡 村 三 级 医 疗 卫 生 服 务 网 络 体 系 以 及 为 基 层 培 养 的 赤 脚 医 生, 为 新 中 国 的 卫 生 事 业 做 出 了 巨 大 的 贡 献 然 而, 改 革 开 放 后, 由 于 集 体 经 济 的 衰 落, 其 对 基 层 卫 生 组 织 的 支 持 力 度 不 断 减 弱, 大 部 分 村 卫 生 室 解 体, 赤 脚 医 生 又 不 得 不 挽 起 裤 腿 回 家 种 田 自 1985 年 以 来 设 置 村 卫 生 室 的 村 占 行 政 村 的 比 例 一 直 在 80 左 右 徘 徊, 2002 年 甚 至 下 降 到 74.1%, 也 就 是 说 有 20% 左 右 的 村 没 有 村 卫 生 室, 农 民 患 病 以 后 不 得 不 跑 很 远 的 路 去 外 村 或 者 乡 镇 卫 生 院 去 看 病 ( 见 表 3-16) 表 年 以 来 村 卫 生 室 及 卫 生 人 员 情 况 指 标 设 置 村 卫 生 室 的 村 占 行 政 村 % 每 村 乡 村 医 生 和 卫 生 员 数 ( 人 ) 每 千 农 业 人 口 乡 村 医 生 和 卫 生 员 ( 人 ) 资 料 来 源 : 国 家 统 计 局 农 村 社 会 经 济 调 查 总 队, 中 国 农 村 统 计 年 鉴 2004, P317, 北 京, 中 国 统 计 出 版 社 2003 年 国 家 第 三 次 卫 生 服 务 调 查 显 示, 无 论 从 距 离, 还 是 从 到 达 时 间 来 看, 收 入 水 平 较 低 的 四 类 农 村 地 区 ( 第 三 次 卫 生 服 务 调 查 中 的 四 类 农 村 地 区 的 年 人 均 收 入 为 1187 元 ) 在 医 疗 卫 生 服 务 的 可 及 性 方 面 与 其 他 农 村 地 区 相 差 甚 远 表 3-17 显 示 了 调 查 住 户 离 最 近 的 医 疗 卫 生 机 构 的 距 离 和 到 达 ( 包 括 乘 坐 交 通 工 具 ) 医 疗 机 构 需 要 的 时 间 分 布 农 村 地 区 61.1% 的 住 户 距 离 最 近 的 医 疗 卫 生 机 构 不 足 1 公 里, 仅 有 4.8% 的 住 户 离 最 近 的 医 疗 卫 生 机 构 的 距 离 超 过 5 公 里, 其 余 均 在 1 公 里 至 5 公 里 之 间 与 之 相 对, 城 市 81.8% 的 住 户 距 离 最 近 医 疗 卫 生 机 构 不 足 1 公 里,0.5% 的 住 户 超 过 5 公 里 如 果 说 距 离 还 不 能 包 含 道 路 和 交 通 状 况, 则 到 达 最 近 医 疗 点 的 时 间 最 能 说 明 医 疗 卫 生 服 务 的 可 及 性 农 村 地 区 仅 仅 66.9% 50

66 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 的 住 户 能 10 分 钟 内 到 达 最 近 的 医 疗 卫 生 机 构,6.8% 的 住 户 到 达 最 近 的 医 疗 卫 生 机 构 超 过 30 分 钟 其 中 收 入 水 平 最 低 的 四 类 农 村 地 区,37.9% 住 户 距 最 近 的 医 疗 点 不 足 1 公 里,18% 的 住 户 超 过 5 公 里 ;40.7% 的 住 户 到 达 最 近 的 医 疗 点 不 超 过 10 分 钟,24.5% 的 住 户 到 达 最 近 的 医 疗 点 超 过 30 分 钟 在 农 民 医 疗 卫 生 服 务 的 经 济 可 及 性 方 面, 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 显 示, 农 村 的 地 区 被 调 查 人 口 中,9.5% 的 人 口 参 加 了 合 作 医 疗,3.1% 的 人 口 参 加 了 各 种 社 会 医 疗 保 险,8.3% 的 人 口 购 买 了 商 业 医 疗 保 险,79.1% 没 有 任 何 医 疗 保 险, 疾 病 负 担 完 全 由 个 人 和 家 庭 承 担, 比 城 镇 这 一 指 标 的 44.8%, 高 出 3/4 1 由 此 可 以 看 出, 在 部 分 农 村 地 区, 尤 其 是 西 部 地 区 的 边 远 山 区, 其 卫 生 资 源 严 重 不 足, 农 民 就 医 比 较 困 难, 即 使 当 地 有 一 些 医 疗 点 也 都 是 设 备 不 足, 技 术 水 平 低, 不 能 有 效 地 满 足 当 地 居 民 的 医 疗 卫 生 服 务 需 求 边 远 地 区 的 贫 困 人 口 的 卫 生 服 务 可 及 性 差 严 重 制 约 了 其 对 医 疗 卫 生 服 务 的 利 用, 使 其 陷 入 了 贫 困 疾 病 的 恶 性 循 环 而 很 难 脱 贫 致 富 表 3-17 调 查 住 户 距 最 近 医 疗 点 距 离 ( 公 里 ) 和 时 间 ( 分 钟 ) 指 标 城 市 合 农 村 合 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 二 类 农 三 类 农 四 类 农 计 % 计 % % % % 村 % 村 % 村 % 村 % 距 离 不 足 1 公 里 ~2 公 里 ~3 公 里 ~4 公 里 ~5 公 里 公 里 以 上 时 间 10 分 以 内 ~20 分 ~30 分 超 过 30 分 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心, 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, P16, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, 卫 生 部 统 计 信 息 中 心, 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告,P2, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

67 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 3.3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 现 状 新 型 农 村 合 作 医 疗 处 于 试 点 阶 段 农 村 医 疗 卫 生 保 障 水 平 的 倒 退, 严 重 制 约 了 农 村 经 济 社 会 的 统 筹 发 展 为 了 保 护 农 村 生 产 力 振 兴 农 村 经 济 维 护 农 村 社 会 发 展 和 稳 定 的 大 局, 从 整 体 上 提 高 农 民 的 健 康 水 平 和 生 活 质 量,2002 年 10 月 29 日 中 共 中 央 国 务 院 发 布 关 于 进 一 步 加 强 农 村 卫 生 工 作 的 决 定 决 定 要 求 各 级 政 府 要 积 极 组 织 引 导 农 民 建 立 以 大 病 统 筹 为 主 的 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度, 重 点 解 决 农 民 因 患 传 染 病 地 方 病 等 大 病 而 出 现 的 因 病 致 贫 返 贫 问 题 ; 并 力 争 到 2010 年 在 全 国 农 村 基 本 建 立 起 适 应 社 会 主 义 市 场 经 济 体 制 要 求 和 农 村 经 济 社 会 发 展 水 平 的 农 村 卫 生 服 务 体 系 和 农 村 合 作 医 疗 制 度 决 定 还 指 出 农 村 合 作 医 疗 制 度 应 与 当 地 经 济 社 会 发 展 水 平 农 民 经 济 承 受 能 力 和 医 疗 费 用 需 要 相 适 应, 坚 持 自 愿 原 则, 反 对 强 迫 命 令, 实 行 农 民 个 人 缴 费 集 体 扶 持 和 政 府 资 助 相 结 合 的 筹 资 机 制 2003 年 1 月 国 务 院 办 公 厅 转 发 的 卫 生 部 财 政 部 和 农 业 部 关 于 建 立 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 意 见 指 出, 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 是 由 政 府 组 织 引 导 支 持, 农 民 自 愿 参 加, 个 人 集 体 和 政 府 多 方 筹 资, 以 大 病 统 筹 为 主 的 农 民 医 疗 互 助 共 济 制 度 ; 到 2010 年, 实 现 在 全 国 建 立 基 本 覆 盖 农 村 居 民 的 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 目 标, 减 轻 农 民 因 疾 病 带 来 的 经 济 负 担, 提 高 农 民 健 康 水 平 具 体 的 措 施 主 要 是 以 下 几 个 方 面 : 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 一 般 以 县 市 为 单 位 进 行 统 筹, 实 行 个 人 缴 费 集 体 扶 持 和 政 府 资 助 相 结 合 的 筹 资 机 制 农 民 个 人 每 年 的 缴 费 标 准 不 低 于 10 元, 经 济 条 件 好 的 地 区 可 相 应 提 高 缴 费 标 准, 社 区 扶 持 ; 地 方 财 政 年 资 助 不 低 于 人 均 10 元 ; 中 央 财 政 向 中 西 部 地 区 农 村 参 保 农 民 每 年 补 贴 10 元 农 村 合 作 医 疗 基 金 主 要 补 助 参 加 合 作 医 疗 农 民 的 大 额 医 疗 费 用 或 住 院 医 疗 费 用 有 条 件 的 地 方, 可 实 行 大 额 医 疗 费 用 补 助 与 小 额 医 疗 费 用 补 助 结 合 的 办 法, 既 提 高 抗 风 险 能 力 又 兼 顾 农 民 受 益 面 加 强 对 农 村 合 作 医 疗 基 金 的 监 管 自 2003 年 下 半 年 新 型 合 作 医 疗 制 度 开 始 试 点, 截 至 2004 年 10 月 30 日 全 国 各 地 已 有 333 个 县 市 开 展 了 新 型 合 作 医 疗, 占 全 国 县 市 总 数 的 11.64%; 覆 盖 农 业 人 口 1.07 亿 人, 参 加 合 作 医 疗 的 农 民 为 8040 万 人, 占 新 型 合 作 医 疗 覆 盖 农 业 人 口 的 75%, 占 全 国 农 村 总 人 口 的 9.07% 表 3-18 给 出 了 2004 年 全 国 东 中 西 三 大 地 区 新 型 农 村 合 作 医 疗 试 点 县 的 参 保 人 数 筹 资 水 平 和 结 构 补 助 水 平 和 结 构 的 数 据, 从 中 可 见, 政 府 资 金 超 过 筹 资 总 额 一 半 以 上, 占 筹 资 总 额 的 54.1%; 中 西 部 地 区 政 府 资 金 中 中 央 政 府 资 金 超 过 40% 经 济 实 力 52

68 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 更 强 的 东 部 地 区 保 障 水 平 较 高, 更 集 中 于 住 院 大 病 中 西 部 地 区 住 院 花 费 比 重 低 于 东 部 地 区 近 10 个 百 分 点 西 部 地 区 的 资 金 使 用 率 仅 42%, 显 现 了 更 低 的 个 人 支 付 能 力, 及 需 要 加 大 公 共 扶 持 力 度 的 信 息 表 年 全 国 及 东 中 西 部 新 型 农 村 合 作 医 疗 试 点 状 况 项 目 东 部 中 部 西 部 中 西 部 合 计 全 国 合 计 试 点 县 市 数 ( 个 ) 试 点 县 市 / 县 市 总 数 % 覆 盖 农 业 人 口 ( 万 人 ) 参 加 农 民 ( 万 人 ) 参 保 率 % 参 加 农 民 / 农 村 总 人 口 % 筹 资 金 额 ( 万 元 ) 其 中 : 中 央 0(0) 26899(29) 18220(28) 45119(28) 45119(14) 地 方 72668(43) 34108(36) 23305(36) 57413(36) (40) 农 民 82137(49) 33061(35) 20509(31) 53570(34) (41) 其 他 13760(8) 146(0) 3580(5) 3726(2) 17486(5) 人 均 筹 资 ( 元 ) 补 助 人 次 ( 人 ) 其 中 : 住 院 门 诊 住 院 / 总 额 % 补 助 金 额 ( 万 元 ) 其 中 : 住 院 门 诊 住 院 / 总 额 % 资 金 使 用 率 % 住 院 次 均 补 助 ( 元 ) 门 诊 次 均 补 助 ( 元 ) 注 : 括 号 中 是 筹 资 金 额 中 各 种 来 源 的 比 重 % 资 料 来 源 : 卫 生 部 农 村 卫 生 管 理 司 合 作 医 疗 处 提 供 数 据, 本 表 数 据 截 至 日 期 为 2004 年 10 月 30 日 分 区 域 来 看, 地 区 之 间 的 农 村 医 疗 保 障 水 平 差 异 较 大 在 北 京 上 海 浙 江 等 经 济 发 达 地 区, 不 但 农 民 个 人 收 入 水 平 较 高, 而 且 政 府 经 济 实 力 较 强, 在 计 划 经 济 下 的 合 作 医 疗 53

69 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 解 体 后, 政 府 集 体 个 人 三 方 又 共 同 筹 资 兴 建 的 合 作 医 疗, 筹 资 额 度 大, 保 障 水 平 高, 其 农 村 卫 生 医 疗 保 障 水 平 明 显 高 于 中 西 部 地 区 例 如, 上 海 市 金 山 区, 农 民 个 人 每 年 只 需 缴 纳 100 元 左 右, 每 年 最 高 就 可 以 享 受 4.5 万 元 左 右 的 合 作 医 疗 补 偿 ; 北 京 市 大 兴 区, 农 民 个 人 每 年 缴 纳 30 元, 每 年 最 高 就 可 以 享 受 到 5 万 元 的 合 作 医 疗 补 偿 相 比 之 下, 中 西 部 地 区 的 合 作 医 疗 保 障 程 度 就 低 多 了 中 部 地 区 的 河 南 省 C 市, 农 民 个 人 每 年 缴 纳 10 元 钱, 每 年 最 高 可 以 享 受 到 5000 元 的 合 作 医 疗 补 偿 ; 西 部 地 区 的 云 南 省 H 县, 农 民 个 人 每 年 缴 纳 10 元 ( 其 中 近 两 年, 由 县 财 政 代 交 5 元, 农 民 实 际 缴 纳 5 元 ), 每 年 最 高 可 以 享 受 到 3500 元 的 合 作 医 疗 补 偿 农 村 医 疗 救 助 制 度 刚 刚 起 步 农 村 医 疗 救 助 与 新 型 农 村 合 作 医 疗 是 既 有 区 别 又 有 联 系 的 两 项 制 度, 两 者 共 同 构 成 了 当 前 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 具 体 来 看, 这 两 种 制 度 的 主 要 区 别 有 : 一 是 在 保 障 对 象 上, 医 疗 救 助 属 于 社 会 救 助 的 范 畴, 救 助 对 象 是 符 合 条 件 的 五 保 户 特 困 户 和 其 他 贫 困 群 众 ; 合 作 医 疗 属 于 社 会 保 险 的 范 畴, 保 障 对 象 是 自 愿 参 加 合 作 医 疗 的 全 体 农 村 居 民 二 是 在 实 施 内 容 上, 医 疗 救 助 通 过 给 予 患 大 病 的 特 困 人 口 医 药 费 用 补 助 或 政 策 优 惠 等 措 施 来 实 现, 以 政 府 无 偿 提 供 救 助 金 为 主 要 特 征 ; 合 作 医 疗 通 过 对 参 加 合 作 医 疗 的 农 民 提 供 事 先 确 定 的 各 项 待 遇 ( 主 要 是 按 比 例 报 销 医 药 费 ) 来 实 现 最 初 农 村 医 疗 救 助 只 是 农 村 救 济 制 度 中 的 很 小 的 一 部 分 新 中 国 成 立 以 后, 我 国 政 府 就 着 手 建 立 了 农 村 的 社 会 / 社 区 救 济 制 度 在 经 济 水 平 十 分 低 下 的 集 体 化 年 代, 已 经 形 成 了 比 较 完 整 的 覆 盖 全 体 农 村 居 民 的 社 会 / 社 区 救 助 体 系 该 体 系 有 三 大 支 柱 : 一 是 集 体 以 对 鳏 寡 孤 独 者 的 五 保 供 养 制 度 ; 二 是 民 政 和 集 体 对 受 到 自 然 灾 害 重 大 疾 病 等 意 外 风 险 而 一 时 生 活 困 难 的 农 村 居 民 以 临 时 性 救 济 ; 三 是 民 政 和 集 体 对 长 期 处 于 贫 困 状 态 的 特 困 户 给 予 相 对 固 定 的 长 期 生 活 补 助 虽 然 当 时 农 村 救 助 制 度 没 有 明 确 包 含 医 疗 救 助, 但 是 从 多 年 的 实 践 来 看, 医 疗 救 助 已 经 被 包 含 在 内 2002 年 10 月 29 日 发 布 的 中 共 中 央 国 务 院 关 于 进 一 步 加 强 农 村 卫 生 工 作 的 决 定 首 次 提 出, 国 家 将 对 农 村 贫 困 家 庭 实 行 医 疗 救 助, 医 疗 救 助 对 象 主 要 是 农 村 五 保 户 和 贫 困 农 民 家 庭 医 疗 救 助 形 式 可 以 是 对 救 助 对 象 患 大 病 给 予 一 定 的 医 疗 费 用 补 助, 也 可 以 是 资 助 其 参 加 当 地 合 作 医 疗 医 疗 救 助 资 金 通 过 政 府 投 入 和 社 会 各 界 自 愿 捐 助 等 多 渠 道 筹 集 要 建 立 独 立 的 医 疗 救 助 基 金, 实 行 个 人 申 请 村 民 代 表 会 议 评 议, 民 政 部 门 审 核 批 准, 医 疗 机 构 提 供 服 务 的 管 理 体 制 54

70 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 2003 年 11 月 民 政 部 卫 生 部 和 财 政 部 联 合 发 布 了 关 于 实 施 农 村 医 疗 救 助 的 意 见 ( 民 发 号 ), 全 国 各 地 陆 续 开 展 农 村 医 疗 救 助 制 度 试 点 工 作 从 全 国 各 地 的 实 践 来 看, 目 前 农 村 医 疗 救 助 主 要 有 两 种 形 式 : 第 一, 在 开 展 新 型 合 作 医 疗 的 地 区, 医 疗 救 助 基 金 主 要 用 于 资 助 贫 困 农 户 参 加 新 型 合 作 医 疗 ; 第 二, 在 没 有 开 展 新 型 合 作 医 疗 的 地 区, 医 疗 救 助 基 金 主 要 用 于 补 助 贫 困 农 户 患 病 后 的 医 疗 费 用 支 出 例 如, 云 南 省 H 县 的 医 疗 救 助 基 金 就 主 要 用 于 资 助 贫 困 农 户 参 加 新 型 合 作 医 疗, 剩 余 部 分 资 金 用 于 补 助 特 困 户 医 疗 费 用 的 自 付 部 分, 但 是 由 于 资 金 有 限, 一 般 只 能 补 助 300~800 元 左 右 2003 年 云 南 省 H 县 资 助 五 保 户 和 历 史 特 困 户 5784 人 参 加 新 型 合 作 医 疗, 占 参 加 合 作 医 疗 人 口 的 0.75%, 补 助 资 金 为 元, 占 临 时 救 灾 款 的 72.26%;2004 年 资 助 五 保 户 和 历 史 特 困 户 人, 补 助 资 金 为 元, 占 当 年 救 济 款 的 47.06% 目 前 农 村 医 疗 救 助 资 金 的 主 要 来 自 各 级 地 方 政 府 的 财 政 拨 款 社 会 各 界 的 捐 助 以 及 世 界 银 行 贷 款 项 目 等 截 至 2004 年 6 月 底, 全 国 共 筹 集 农 村 医 疗 救 助 基 金 8.8 亿 元, 有 943 个 县 ( 市 ) 启 动 了 农 村 医 疗 救 助 工 作, 占 全 国 县 ( 市 区 ) 数 的 总 数 的 33%, 累 计 发 放 救 助 金 3.7 亿 元, 救 助 农 村 困 难 群 众 万 人, 其 中 包 括 资 助 万 农 村 贫 困 人 口 参 加 新 型 农 村 合 作 医 疗, 实 施 大 病 医 疗 费 用 补 助 和 医 疗 费 优 惠 减 免 万 人 从 总 体 来 看, 农 村 医 疗 救 助 制 度 才 刚 刚 开 始 起 步, 其 保 障 水 平 比 较 有 限 进 城 农 民 工 医 疗 卫 生 保 障 处 于 尴 尬 境 地 农 民 工 是 我 国 特 定 国 情 和 发 展 阶 段 下 形 成 的 特 殊 社 会 群 体, 这 个 数 以 亿 计 的 庞 大 队 伍, 已 经 嵌 入 到 全 国 各 个 城 市 的 各 行 各 业 中, 成 为 整 个 国 民 经 济 运 转 中 不 可 缺 少 和 不 可 替 代 的 成 分 但 是 由 于 长 期 的 城 乡 二 元 结 构, 农 民 工 虽 然 为 城 市 做 出 了 巨 大 贡 献, 却 往 往 享 受 不 到 和 城 市 人 一 样 的 市 民 待 遇 他 们 大 多 从 事 高 劳 动 强 度 低 收 入 的 工 作, 其 饮 食 卫 生 和 居 住 条 件 差, 工 作 环 境 恶 劣, 易 引 发 各 种 疾 病, 处 于 高 风 险 无 保 障 的 境 地 此 外, 流 动 人 口 患 病 后 往 往 不 能 及 时 就 诊, 这 不 仅 影 响 到 他 们 自 身 的 健 康, 也 容 易 导 致 疾 病 扩 散 或 传 染 病 的 爆 发 和 流 行 一 方 面, 最 初 的 城 镇 基 本 医 疗 保 险 体 制 改 革 明 确 把 农 民 工 排 除 在 外, 流 动 人 口 卫 生 服 务 的 提 供 和 管 理, 尤 其 是 预 防 保 健 服 务, 并 没 有 完 全 纳 入 城 市 卫 生 服 务 系 统 之 中 ; 另 一 方 面, 由 于 民 工 常 年 在 外 打 工, 探 索 中 的 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 障 体 系 在 较 大 程 度 上 也 无 法 有 效 覆 盖 这 一 群 体 游 离 在 城 镇 职 工 和 传 统 农 民 之 间 的 农 民 工, 因 此 而 失 去 了 在 社 会 医 疗 保 障 体 制 中 应 有 的 权 益 根 据 2003 年 的 调 查 显 示, 北 京 市 外 来 农 村 流 动 人 口 享 受 各 种 形 式 的 医 疗 保 障 的 比 例 很 55

71 3 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 分 析 低, 仅 占 12.83%,87.17% 的 人 没 有 任 何 医 疗 保 障 有 医 疗 保 障 的 其 保 障 形 式 主 要 是 工 伤 保 险 和 劳 保 医 疗, 分 别 占 有 医 疗 保 障 者 的 44% 和 20%, 另 外 有 一 部 分 人 参 加 了 社 会 医 疗 保 险 和 商 业 医 疗 保 险, 分 别 占 有 医 疗 保 障 的 8% 和 11% 而 工 伤 保 险 只 能 在 被 鉴 定 为 工 伤 的 情 况 下 才 能 获 得 规 定 的 医 疗 费 用 的 补 偿, 因 而 其 在 减 轻 该 群 体 因 日 常 疾 病 和 其 他 重 要 疾 病 带 来 的 医 疗 负 担 以 改 善 他 们 对 医 疗 服 务 可 及 性 方 面 所 发 挥 的 作 用 不 大 1 此 外,2003 年 广 州 市 的 调 查 也 显 示, 广 州 市 流 动 人 口 中 能 享 有 各 种 医 疗 保 障 的 比 例 为 32.0%, 主 要 为 劳 保 医 疗 (6.1%) 以 及 工 伤 保 险 (12.1%); 能 享 有 各 种 社 会 保 障 社 的 比 例 仅 仅 为 20.4%, 主 要 是 养 老 保 险 (10.7%), 没 有 任 何 医 疗 保 障 的 占 68.0% 2 从 北 京 和 广 州 这 两 个 大 城 市 中 流 动 人 口 的 医 疗 保 障 覆 盖 情 况, 就 可 以 看 出 全 国 大 部 分 流 动 人 口 的 医 疗 保 障 仍 然 没 有 被 覆 盖 到 目 前, 东 部 发 达 地 区 已 经 开 始 将 农 民 工 纳 入 城 镇 卫 生 医 疗 保 障 体 系 2002 年 9 月, 上 海 市 政 府 颁 布 上 海 市 外 来 从 业 人 员 综 合 保 险 暂 行 办 法, 用 人 单 位 全 额 缴 费, 外 来 农 民 工 则 享 受 工 伤 保 险 住 院 医 疗 待 遇 及 老 年 补 贴 等 三 项 待 遇 2004 年 3 月, 山 东 省 出 台 规 定 : 农 村 进 城 务 工 人 员 与 用 人 单 位 建 立 劳 动 关 系 的, 可 按 单 位 参 保 办 法 纳 入 医 疗 保 险 ; 不 具 备 参 加 单 位 医 疗 保 险 条 件 的, 可 按 灵 活 就 业 人 员 政 策 参 保 3 但 是 这 些 政 策 的 落 实 尚 待 时 日, 因 为 其 效 果 也 有 待 于 进 一 步 研 究 1 吴 明, 北 京 市 外 来 农 村 流 动 人 口 卫 生 服 务 调 查 利 用 状 况 及 其 影 响 因 素 研 究, 载 卫 生 改 革 专 题 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 社 会 学 评 估 报 告,P221, 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 编, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, 方 积 乾 等, 广 州 市 外 来 农 村 流 动 人 口 卫 生 服 务 需 求 与 利 用 定 量 研 究 报 告, 载 卫 生 改 革 专 题 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 社 会 学 评 估 报 告,P315, 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 编, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, 叶 含 勇 江 毅, 各 地 农 民 工 社 会 保 障 政 策 汇 编, 时 事 资 料 手 册,2004 年 第 3 期 载 新 华 网, , 56

72 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 1 新 型 合 作 医 疗 运 行 一 年 来, 其 效 果 如 何? 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 实 施 对 于 推 进 中 国 农 村 医 疗 保 障 事 业 的 发 展 到 底 有 多 大 作 用? 农 村 的 医 疗 卫 生 条 件 和 现 状 究 竟 是 什 么 样 子? 这 些 问 题 都 是 构 建 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 的 所 必 须 要 回 答 的 问 题 为 此, 我 们 对 两 个 新 型 合 作 医 疗 试 点 县 进 行 了 全 面 调 查, 一 个 是 位 于 西 部 地 区 的 云 南 省 H 县, 一 个 是 位 于 中 部 地 区 的 河 南 省 C 市 4.1 H 县 经 济 社 会 发 展 基 本 情 况 H 县 位 于 滇 东 北 乌 蒙 山 主 峰 地 段, 因 境 内 有 金 沙 江 小 江 牛 栏 江 以 礼 河 交 汇 而 得 名, 地 跨 东 经 ~103 55, 北 纬 ~27 04, 东 临 宣 威 市 贵 州 省 威 宁 县, 南 接 沾 益 县 寻 甸 县, 西 连 东 川 区 巧 家 县, 北 靠 鲁 甸 县, 距 昆 明 273 公 里, 离 曲 靖 254 公 里 全 县 总 面 积 5854 平 方 公 里, 山 区 面 积 占 95.7%, 境 内 山 高 坡 陡 谷 深, 最 高 海 拔 米, 最 低 海 拔 695 米, 相 对 高 差 3322 米, 槽 坝 山 区 河 谷 兼 备, 地 形 地 貌 复 杂, 立 体 气 候 明 显, 年 平 均 气 温 12.7, 年 平 均 降 水 量 毫 米 该 县 是 一 个 集 深 山 区 石 山 区 冷 凉 地 区 干 热 河 谷 地 区 以 及 泥 石 流 滑 坡 地 区 于 一 体 的 国 家 扶 贫 开 发 工 作 重 点 县 H 县 系 云 南 省 第 三 人 口 大 县,2003 年 末 全 县 总 人 口 万 人, 比 上 年 增 长 0.84%, 其 中 农 业 人 口 万 人 ( 占 总 人 口 的 92.35%), 比 上 年 增 加 0.81%, 非 农 业 人 口 6.93 万 人 ( 占 总 人 口 的 7.65%), 比 上 年 增 加 1.29% 在 总 人 口 中, 男 性 万 人, 占 53.94%, 女 性 万 人, 占 46.06%, 性 别 比 为 ( 以 女 性 为 100) 人 口 出 生 率 为 11.32, 死 亡 率 为 4.96, 人 口 自 然 增 长 率 6.36 (2003 年 全 国 平 均 水 平 分 别 为 , 云 南 省 为 ), 人 口 密 度 为 154 人 / 平 方 公 里 ( 全 国 平 均 水 平 为 134) 截 至 2003 年 底, 全 县 辖 8 个 镇 15 个 乡 15 个 社 区 居 委 会,361 个 村 民 委 员 会 2003 年 全 县 国 内 生 产 总 值 亿 元, 按 可 比 价 计 算 ( 下 同 ) 比 上 年 同 期 增 长 8.60% 其 中, 第 一 产 业 增 加 值 4.84 亿 元 ( 占 GDP 的 14.41%), 比 上 年 同 期 增 长 5.04%,, 第 二 产 业 增 加 值 亿 元 ( 占 GDP 的 70.55%), 比 上 年 同 期 增 9.46%; 第 三 产 业 增 加 值 5.05 亿 1 云 南 省 H 县 的 调 研 由 中 国 人 民 大 学 农 业 与 农 村 发 展 学 院 课 题 组 完 成 课 题 组 长 : 程 漱 兰 ; 成 员 : 李 卫 平 梁 希 震 包 利 民 李 正 波 崔 卫 杰 李 彦 敏 王 冉, 在 此 一 并 表 示 感 谢 57

73 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 元 ( 占 GDP 的 15.03%), 比 上 年 同 期 增 9.41% 2003 年 全 县 城 镇 居 民 人 均 可 支 配 收 入 7296 元, 比 上 年 增 6.07%; 农 民 人 均 纯 收 入 1180 元, 比 上 年 增 5.45%, 城 乡 收 入 差 距 为 6.18 倍 (2003 年 全 国 城 乡 平 均 差 距 为 3.23 倍 ); 年 末 农 村 贫 困 人 口 为 54 万 人, 占 全 县 农 业 人 口 的 64.68%, 占 总 人 口 的 59.73%, 比 上 年 减 少 2.9 万 人 H 县 交 通 不 便, 全 县 无 铁 路 通 过, 公 路 里 程 2647 公 里, 乡 镇 公 路 里 程 公 里, 有 国 道 1 条, 里 程 240 公 里, 省 道 1 条, 里 程 公 里 全 县 公 路 交 通 也 不 发 达, 部 分 乡 镇 的 部 分 村 不 通 公 路, 其 中 5 个 乡 镇 距 离 县 城 超 过 100 公 里, 最 远 的 乡 镇 距 离 县 城 150 公 里, 部 分 偏 远 乡 镇 的 一 些 行 政 村 距 离 县 城 比 到 昆 明 还 远, 做 公 共 汽 车 到 县 城 需 要 25 元 H 县 有 着 较 为 发 达 的 工 业 基 础, 目 前 已 经 初 步 建 立 了 以 卷 烟 磷 化 工 为 龙 头, 集 建 材 机 械 橡 胶 彩 印 制 药 机 电 五 金 皮 革 服 装 纸 箱 包 装 等 系 列 的 工 业 体 系 2003 年 全 县 辖 区 内 现 价 工 业 总 产 值 完 成 万 元, 比 上 年 增 长 7.14% 其 中 中 央 属 企 业 完 成 万 元 ( 占 3.82%), 地 方 企 业 完 成 万 元 ( 占 96.18%), 规 模 以 上 工 业 总 产 值 完 成 万 元 ( 占 85.98%), 规 模 以 下 工 业 总 产 值 完 成 万 元 ( 占 14.02%) 在 规 模 以 上 工 业 总 产 值 中, 轻 工 业 总 产 值 达 万 元, 重 工 业 总 产 值 达 万 元 国 有 工 业 总 产 值 达 万 元, 集 体 工 业 总 产 值 达 9144 万 元 规 模 以 上 工 业 企 业 全 年 实 现 产 品 销 售 收 入 万 元, 实 现 利 税 总 额 万 元, 其 中 利 润 总 额 万 元, 销 售 收 入 利 润 率 为 9.83%, 产 品 销 售 率 达 % 2003 年 全 县 主 要 工 业 产 品 产 量 如 表 4-1 所 示 表 4-1 H 县 主 要 工 业 产 品 产 量 产 品 名 称 计 量 单 位 2002 年 2003 年 比 上 年 增 减 % 发 电 量 万 千 瓦 小 时 水 泥 万 吨 化 肥 ( 折 纯 ) 吨 十 种 有 色 金 属 吨 卷 烟 万 箱 资 料 来 源 : H 县 统 计 年 鉴 2003, P129, 德 宏 民 族 出 版 社,2004 H 的 农 业 基 础 比 较 薄 弱 按 土 地 详 查 面 积 计 算, 水 利 化 程 度 仅 达 16%, 有 23 万 人 ( 占 全 县 总 人 口 的 25.4%, 占 农 业 人 口 的 27.55%) 万 头 ( 只 ) 牲 畜 饮 水 困 难 近 年 来, H 县 委 县 政 府 根 据 全 县 的 气 候 和 资 源 特 点, 以 提 高 农 民 增 收 为 突 破 口, 把 握 市 场 动 向, 科 学 合 理 调 整 产 业 结 构 布 局, 实 施 规 模 化 产 业 化 发 展 特 色 农 业, 大 力 发 展 烤 烟 优 质 稻 58

74 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 脱 毒 马 铃 薯 高 蛋 白 饲 料 专 用 玉 米 冬 早 蔬 菜 名 特 优 稀 水 果 以 及 畜 牧 养 殖 等 特 色 农 业 目 前 H 县 已 经 成 为 云 南 省 最 大 的 马 铃 薯 种 薯 加 工 薯 生 产 基 地 ; 云 南 省 第 二 大 畜 牧 生 产 县, 农 民 收 入 有 三 分 之 一 来 自 畜 牧 业 2003 年 全 县 完 成 农 林 牧 渔 及 其 服 务 业 总 产 值 万 元, 按 可 比 价 格 计 算, 比 上 年 同 期 增 7.59% 其 中, 农 业 产 值 完 成 万 元 ( 占 38.94%), 比 上 年 同 期 增 9.39%;, 林 业 产 值 完 成 2327 万 元 ( 占 2.58%), 比 上 年 同 期 增 32.94%; 畜 牧 业 产 值 完 成 万 元 ( 占 54.63%), 比 上 年 同 期 增 长 5.36%; 渔 业 产 值 完 成 537 万 元 ( 占 0.60%), 比 上 年 同 期 增 长 12.58%; 农 林 牧 渔 服 务 业 产 值 完 成 2929 万 元 ( 占 3.25%), 比 上 年 同 期 增 长 1.96% 2003 年 全 县 主 要 农 牧 产 品 产 量 如 表 4-2 所 示 表 4-2 H 县 主 要 农 牧 产 品 产 量 产 品 名 称 计 量 单 位 2002 年 2003 年 比 上 年 增 减 % 粮 食 总 产 量 万 公 斤 其 中 : 小 春 产 量 万 公 斤 大 春 产 量 万 公 斤 烤 烟 产 量 万 担 油 菜 产 量 万 担 水 果 万 担 生 猪 存 栏 头 肉 类 总 量 吨 生 猪 出 栏 头 大 牲 畜 出 栏 头 ( 匹 ) 羊 存 栏 只 资 料 来 源 : H 县 年 鉴 2003, P128, 德 宏 民 族 出 版 社,2004 H 县 是 国 家 级 扶 贫 开 发 工 作 重 点 县, 其 经 济 社 会 发 展 水 平 居 全 国 的 下 游 水 平 2003H 县 人 均 GDP 为 元 ( 全 国 人 均 GDP 为 9047 元,H 县 的 人 均 GDP 占 全 国 平 均 水 平 的 41.05%), 在 云 南 省 120 多 个 县 中 排 第 87 位 从 GDP 环 比 增 长 ( 按 可 比 价 格 计 算 ) 情 况 来 看, 年 GDP 增 长 率 在 7.6%~9.4% 之 间, 增 长 速 度 与 全 国 平 均 水 平 差 不 多 由 图 4-1 可 以 看 出,1995 年 以 后, 尤 其 是 2000 年 以 后,GDP 增 长 速 度 较 快 这 主 要 是 由 于 H 县 第 二 产 业 的 较 快 增 长, 但 是 第 一 产 业 和 第 三 产 业 的 增 长 幅 度 不 大 图 4-2 显 示 了 1990~2003 年 H 县 三 次 产 业 比 重 的 变 化 情 况 如 图 所 示, 第 一 产 业 的 比 重 逐 渐 趋 于 下 降, 59

75 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 第 二 产 业 的 比 重 增 长 较 大, 尤 其 是 2000 以 后 增 长 幅 度 更 大, 第 三 产 业 的 比 重 变 化 不 大 由 此 可 以 看 出 H 县 正 处 于 加 速 工 业 化 时 期, 农 业 的 比 重 将 进 一 步 降 低, 工 业 的 比 重 将 进 一 步 上 升, 第 三 产 业 基 本 保 持 稳 定 国 内 生 产 总 值 ( 万 元 ) 第 一 产 业 产 值 ( 万 元 ) 第 二 产 业 产 值 ( 万 元 ) 第 三 产 业 产 值 ( 万 元 ) 资 料 来 源 : 表 4-3 图 ~2003 年 H 县 GDP 增 长 趋 势 图 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 第 一 产 业 产 值 第 二 产 业 产 值 第 三 产 业 产 值 资 料 来 源 : 表 4-3 图 ~2003 年 H 县 三 次 产 业 比 重 趋 势 图 60

76 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 从 其 一 般 预 算 收 入 占 GDP 的 比 重 来 看,1990 年 地 方 财 政 一 般 预 算 收 入 占 GDP 比 重 为 7.87%,1991 年 为 12.58%,1992 年 为 17.50%,1993 年 为 22.29%, 这 几 年 呈 现 快 速 递 增 趋 势 但 是 1994 年 分 税 制 改 革 以 后, 当 年 其 一 般 预 算 收 入 占 GDP 的 比 重 下 降 为 4.96%,1995 年 上 升 为 8.75%,1996 年 为 9.54%,1997 年 为 9.56%,1998 年 为 8.00%,1999 年 为 6.61%, 2000 年 6.21%,2001 年 7.49%,2002 年 7.80%,2003 年 8.46% 与 全 国 水 平 相 比, 其 财 政 收 入 占 GDP 的 比 重 稍 微 略 低, 但 是 与 河 南 省 C 市 相 比, 则 明 显 偏 高 这 说 明 H 县 虽 然 是 国 家 扶 贫 开 发 工 作 重 点 县, 但 是 其 财 政 收 入 却 不 低 ; 也 正 是 因 为 H 县 财 政 收 入 较 好, 县 财 政 才 有 实 力 为 农 民 垫 付 5 元 的 合 作 医 疗 支 出 这 一 点 从 其 城 镇 居 民 可 支 配 收 入 与 农 民 人 均 纯 收 入 的 对 比 也 可 以 看 出, 从 图 4-3 可 以 看 出, 自 1994 年, 两 者 之 比 基 本 徘 徊 在 6 1 附 近, 最 高 的 一 年 是 1997 年 达 到 , 最 低 的 一 年 是 1991 年 为 图 年 H 县 城 乡 居 民 收 入 差 距 趋 势 图 资 料 来 源 : 表 4-3 从 图 4-4 可 以 看 出,H 县 农 民 人 均 纯 收 入 从 1990 年 开 始 呈 缓 慢 上 升 趋 势,1995 年 后 上 升 趋 势 加 快 ; 但 是 农 民 人 均 消 费 支 出 和 食 品 消 费 支 出 却 在 年 下 降 ( 估 计 这 三 年 农 村 遭 遇 自 然 灾 害 导 致 收 入 减 少, 因 而 支 出 减 少, 但 是 政 府 上 报 收 入 时 则 没 有 相 应 调 整 ) 从 1990 年 到 2003 年 14 年 间,H 县 农 村 居 民 恩 格 尔 系 数 一 直 徘 徊 在 70% 左 右, 几 乎 没 有 下 降 ; 与 之 相 对 应,1990 年 云 南 省 农 村 恩 格 尔 系 数 为 53.4%,2000 年 40.3%,10 年 间 下 降 了 13.1 个 百 分 点 但 是 H 县 的 三 年 的 恩 格 尔 系 数 较 低, 分 别 为 46.77% 47.84% 53.75%, 主 要 原 因 就 是 这 三 年 的 人 均 消 费 支 出 和 食 品 消 费 支 出 都 较 低, 而 相 应 的 人 均 纯 收 入 却 没 有 降 低 ( 估 计 这 三 年 的 人 均 纯 收 入 数 字 不 实, 需 要 进 一 步 核 实 ), 61

77 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 所 以 这 三 年 恩 格 尔 系 数 较 低 农 民 人 均 纯 收 入 ( 元 ) 农 民 人 均 消 费 支 出 ( 元 ) 食 品 消 费 支 出 ( 元 ) 图 年 H 县 农 民 人 均 纯 收 入 和 消 费 支 出 ( 元 ) 资 料 来 源 : 表 4-3 与 经 济 发 展 水 平 相 比,H 县 的 社 会 发 展 水 平 比 较 落 后 从 其 教 育 基 本 情 况 来 看,H 县 小 学 入 学 率 和 小 学 毕 业 率 都 不 低, 表 明 大 部 分 适 龄 儿 童 都 能 读 完 小 学 但 是 其 初 中 入 学 率 较 低,1990 年 初 中 入 学 率 为 30.6%, 远 远 低 于 当 年 全 国 平 均 水 平 的 74.6%, 到 1996 年 则 缓 慢 上 升 到 38.6%, 也 远 远 低 于 当 年 全 国 平 均 水 平 92.6%,1997 年 以 后 上 升 幅 度 较 大,2001 年 以 后 则 基 本 稳 定 在 90% 左 右, 基 本 与 全 国 平 均 水 平 相 差 无 几 反 映 教 育 基 本 情 况 的 另 一 指 标 每 10 万 人 中 大 专 及 以 上 学 历 人 数, 总 体 上 略 低 于 全 国 平 均 水 平,1990 年 为 176 人, 稍 微 低 于 全 国 平 均 水 平 180 人 ;1996 年 为 302 人, 则 高 于 全 国 平 均 水 平 247 人 ;2000 年 为 388 人, 低 于 全 国 平 均 水 平 439 人 ;2002 年 为 447 人, 远 远 低 于 全 国 平 均 水 平 703 人 从 其 卫 生 基 本 情 况 来 看,H 县 卫 生 发 展 水 平 也 低 于 全 国 平 均 水 平 1990 年 人 均 预 期 寿 命 为 63.8 岁,1997 年 为 64.2 岁,2003 年 上 升 到 65.3 岁, 均 低 于 全 国 平 均 水 平 1995 年 婴 儿 死 亡 率 为 78.6, 远 远 高 于 41.6 的 农 村 婴 儿 死 亡 率 全 国 平 均 水 平,2001 年 下 降 幅 度 很 大, 从 上 年 的 下 降 为 39.23, 以 后 几 年 都 有 下 降, 基 本 上 略 高 于 全 国 平 均 水 平 1997 年 以 前 H 县 孕 产 妇 死 亡 率 远 远 高 于 全 国 平 均 水 平,1993 年 最 高 达 /10 万 人,1997 年 降 低 到 /10 万 人, 以 后 几 年 逐 渐 稳 定 到 70/10 万 人, 略 高 于 全 国 平 均 水 平 但 是 其 农 村 改 水 率 农 村 自 来 水 使 用 率 农 村 改 厕 率 都 远 远 低 于 全 国 平 均 水 平 就 其 社 会 保 障 情 况 来 看,H 县 的 社 会 保 障 发 展 水 平 也 远 远 低 于 全 国 平 均 水 平 城 镇 职 工 参 加 养 老 保 险 水 平 较 低, 截 至 2003 年 全 县 城 镇 职 工 养 老 保 险 参 加 率 只 有 25.84%;1997 年 开 始 建 立 城 镇 居 民 最 低 生 活 保 障,2003 年 覆 盖 率 为 98% 但 是 农 村 居 民 则 一 直 基 本 上 没 有 社 会 保 障 措 施, 其 贫 困 户 最 低 生 活 救 济 仅 仅 为 10 元 62

78 表 年 云 南 省 H 县 经 济 发 展 基 本 情 况 项 目 国 内 生 产 总 值 ( 万 元 ) 其 中 : 第 一 产 业 产 值 ( 万 元 ) 第 二 产 业 产 值 ( 万 元 ) 第 三 产 业 产 值 ( 万 元 ) 财 政 总 收 入 ( 万 元 ) 地 方 级 财 政 可 支 配 收 入 ( 万 元 ) 城 乡 居 民 存 款 余 额 ( 万 元 ) 农 村 居 民 存 款 余 额 ( 万 元 ) 年 末 金 融 机 构 贷 款 余 额 ( 万 元 ) 城 镇 居 民 人 均 可 支 配 收 入 ( 元 ) 农 民 人 均 纯 收 入 ( 元 ) 人 均 消 费 支 出 ( 元 ) 食 品 消 费 支 出 ( 元 ) 医 疗 保 健 消 费 支 出 ( 元 ) 农 村 基 尼 系 数 农 村 恩 格 尔 系 数 (%) 注 : 表 中 数 字 用 - 代 替 的, 表 示 数 字 缺 失 或 不 存 在 资 料 来 源 :H 县 统 计 局 各 年 统 计 年 鉴, 由 H 县 统 计 局 提 供 63

79 表 年 云 南 省 H 县 社 会 发 展 一 般 情 况 项 目 教 育 基 本 情 况 小 学 入 学 率 (%) 小 学 毕 业 率 (%) 初 中 入 学 率 (%) 成 人 非 文 盲 率 (%) 每 10 万 人 大 专 及 以 上 学 历 人 数 ( 人 ) 卫 生 基 本 情 况 人 均 预 期 寿 命 ( 岁 ) 婴 儿 死 亡 率 ( ) 岁 儿 童 死 亡 率 (%) 孕 产 妇 死 亡 率 (/10 万 ) 农 村 改 水 率 (%) 农 村 自 来 水 使 用 率 (%) 农 村 改 厕 率 (%) 农 村 水 冲 式 厕 所 使 用 率 (%) 社 会 保 障 基 本 情 况 年 末 在 职 职 工 人 数 ( 万 人 ) 城 镇 职 工 养 老 保 险 参 加 人 数 ( 人 ) 城 镇 职 工 医 疗 保 险 参 加 人 数 ( 人 ) 城 镇 职 工 工 伤 保 险 参 加 人 数 ( 人 ) 城 镇 职 工 失 业 保 险 参 加 人 数 ( 人 )

80 项 目 城 镇 职 工 生 育 保 险 参 加 人 数 ( 人 ) 城 镇 居 民 最 低 生 活 保 障 线 ( 元 / 月 ) 城 镇 居 民 最 低 生 活 保 障 覆 盖 率 (%) 农 村 居 民 最 低 生 活 保 障 线 ( 元 / 月 ) 农 村 居 民 最 低 生 活 保 障 线 覆 盖 率 (%) 农 村 贫 困 户 救 济 标 准 ( 元 / 月 ) 农 村 居 民 合 作 医 疗 参 加 人 数 ( 人 ) 农 村 居 民 养 老 保 险 参 加 人 数 ( 万 人 ) 农 村 居 民 商 业 医 疗 保 险 参 加 人 数 ( 万 人 ) 城 镇 居 民 获 得 医 疗 救 济 人 次 ( 人 次 ) 城 镇 居 民 医 疗 救 济 总 金 额 ( 万 元 ) 农 村 居 民 获 得 医 疗 救 济 人 次 ( 人 次 ) 农 村 居 民 医 疗 救 济 总 金 额 ( 万 元 ) 全 县 社 会 福 利 院 数 ( 个 ) 全 县 社 会 福 利 院 床 位 数 ( 个 ) 注 : 表 中 数 字 用 - 代 替 的, 表 示 数 字 缺 失 或 不 存 在 资 料 来 源 :H 县 统 计 局 各 年 统 计 年 鉴, 由 H 县 统 计 局 提 供 65

81 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 H 县 卫 生 服 务 利 用 基 本 情 况 样 本 基 本 情 况 调 研 组 通 过 入 户 问 卷 调 查 的 方 式 收 集 了 关 于 农 民 就 医 状 况 的 资 料 主 要 内 容 包 括 被 调 查 人 群 的 社 会 人 口 学 情 况, 居 民 对 卫 生 服 务 的 利 用 情 况 ( 日 常 不 适 的 处 理 一 个 月 病 伤 情 况, 一 年 住 院 情 况 2 ), 居 民 对 合 作 医 疗 的 评 价, 居 民 的 收 入 支 出 结 构 等 调 研 组 在 H 县 选 取 了 4 个 乡 镇 每 个 乡 镇 选 取 2 个 行 政 村, 每 个 行 政 村 选 取 20 户 普 通 家 庭 进 行 入 户 调 查, 总 样 本 量 为 160 户 为 考 察 大 病 对 农 民 生 活 的 影 响 情 况, 调 研 组 每 行 政 村 另 外 选 取 了 2 个 大 病 户, 由 具 有 丰 富 访 谈 经 验 的 调 查 员 进 行 访 谈, 以 获 取 详 细 资 料 具 体 抽 样 方 案 如 下 : 首 先, 根 据 各 乡 镇 的 农 民 人 均 纯 收 入 为 指 标 进 行 排 序, 进 行 系 统 抽 样, 并 根 据 地 理 位 置 作 适 当 调 整 共 选 取 了 金 钟 镇 迤 车 镇 鲁 纳 乡 田 坝 乡 4 个 乡 镇 作 为 样 本, 分 别 代 表 高 (1 个 ) 中 (2 个 ) 低 (1 个 ) 三 个 不 同 的 经 济 发 展 水 平 ; 然 后, 根 据 农 民 人 均 纯 收 入 为 指 标 进 行 排 序, 按 照 系 统 抽 样 办 法 从 每 一 个 乡 镇 抽 取 2 个 行 政 村, 并 根 据 地 理 位 置 作 适 当 调 整, 抽 中 的 2 个 行 政 村, 一 个 代 表 经 济 发 展 水 平 较 高 的, 另 一 个 代 表 经 济 发 展 较 低 的, 共 8 个 样 本 村 ; 最 后, 根 据 村 民 小 组 的 顺 序, 从 每 个 乡 镇 抽 取 的 2 个 样 本 村 中, 按 系 统 抽 样 的 办 法, 从 村 中 各 抽 取 20 个 农 户, 共 160 个 样 本 户, 作 为 被 调 查 对 象 为 了 防 止 抽 中 的 被 调 查 对 象 不 在 家, 在 被 抽 中 的 调 查 户 前 后 3 户 作 为 备 用 户 另 外, 在 每 个 村 中 抽 取 两 个 大 病 户, 共 16 个 大 病 户, 也 作 为 被 调 查 对 象 在 实 际 调 查 中 对 于 个 别 不 在 家 的 农 户, 又 进 行 了 随 机 抽 样 以 补 充 样 本 对 于 健 康 调 查 而 言, 本 次 调 查 样 本 量 偏 小, 加 上 上 述 的 选 择 偏 倚, 因 此 本 次 现 场 调 查 资 料 不 一 定 能 代 表 H 县 的 整 体 情 况, 因 此 本 次 调 查 资 料 仅 做 描 述 性 分 析 而 不 作 推 断 性 分 析 1. 样 本 分 布 情 况 从 表 4-5 可 以 看 出, 云 南 省 H 县 的 160 户 普 通 户 中 共 有 人 口 667 人, 平 均 每 户 4.17 人,16 个 大 病 户 共 有 65 人, 平 均 每 户 4.06 人 1 2 本 部 分 表 中 的 所 有 数 据, 如 未 注 明 来 源, 均 来 自 云 南 省 H 县 的 入 户 调 查 数 据 库 (1) 按 照 国 家 卫 生 服 务 总 调 查 的 标 准, 应 该 是 调 查 两 周 病 伤 情 况 和 半 年 住 院 情 况, 考 虑 到 本 次 调 查 样 本 量 较 小, 用 两 周 病 伤 情 况 和 半 年 住 院 情 况 做 分 析 可 能 由 人 数 太 少 而 没 有 结 果, 所 以 分 别 将 时 间 放 宽 为 一 个 月 病 伤 情 况 和 一 年 住 院 情 况 (2) 患 病 慢 性 病 采 用 国 家 卫 生 服 务 总 调 查 的 定 义 66

82 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 表 4-5 H 县 入 户 调 查 样 本 分 布 情 况 行 政 村 普 通 户 人 口 大 病 户 人 口 合 计 马 武 头 塘 中 河 五 谷 新 营 窝 坡 李 子 箐 卡 竹 合 计 样 本 的 基 本 特 征 在 普 通 户 667 人 中, 男 性 362 人, 占 54.27%, 女 性 305 人, 占 45.73%; 大 于 65 岁 的 48 人, 占 7.20%,14-64 岁 的 483 人, 占 72.41%, 小 于 14 岁 的 136 人, 占 20.39% 在 大 病 户 65 人 中, 男 性 31 人, 占 47.69%, 女 性 34 人, 占 52.31%; 大 于 65 岁 的 6 人, 占 9.23%, 岁 的 48 人, 占 73.85%, 小 于 14 岁 的 11 人, 占 16.92% (1) 户 口 类 型 在 普 通 户 667 人 中, 农 业 户 口 648 人, 占 97.15%, 非 农 业 户 口 17 人, 占 2.55%, 没 有 户 口 2 人, 占 0.30% 在 大 病 户 65 人 中, 农 业 户 口 63 人, 占 96.92%, 非 农 业 户 口 2 人, 占 3.08% (2)2003 年 在 家 居 住 时 间 普 通 户 中 的 调 查 对 象 大 部 分 常 年 在 家 居 住, 占 调 查 总 人 口 的 81.11%, 有 很 少 一 部 分 人 外 出 打 工, 占 总 人 口 的 18.89% 外 出 打 工 人 口 主 要 是 家 庭 中 的 青 壮 年 劳 动 力, 一 般 是 老 人 留 在 家 里 耕 种 土 地, 并 承 担 照 顾 孩 子 的 责 任 外 出 打 工 人 口 中 有 41 人 常 年 在 外 打 工 (2003 年 在 家 居 住 时 间 为 0 个 月, 另 外 7 人 2003 在 家 居 住 时 间 为 0, 是 因 为 2004 年 出 生 的 小 孩 ), 占 调 查 总 人 口 的 6.74%, 其 中 2 人 为 非 农 业 户 口,1 人 没 有 户 口 (2004 年 刚 出 生 的 小 孩 ), 其 余 全 部 为 农 业 户 口 具 体 情 况 详 见 表 4-6 表 年 H 县 调 查 对 象 在 家 居 住 时 间 在 家 居 住 时 间 人 数 比 重 (%) 0 个 月 个 月

83 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 2 个 月 个 月 ~11 个 月 个 月 合 计 (3) 受 教 育 程 度 从 表 4-7 可 以 看 出, 调 查 对 象 中 文 盲 176 人, 占 调 查 总 人 口 的 26.39%, 小 学 及 以 下 文 化 程 度 422 人, 占 调 查 总 人 口 的 63.27%, 初 中 及 以 下 文 化 程 度 578 人, 占 调 查 总 人 口 的 86.66%, 高 中 及 以 上 文 化 程 度 39 人, 占 调 查 总 人 口 的 5.85% 从 总 体 来 看, 调 查 对 象 文 化 水 平 偏 低, 其 中 文 盲 占 调 查 总 人 口 的 四 分 之 一 表 4-7 H 县 调 查 对 象 的 受 教 育 程 度 受 教 育 程 度 人 数 比 重 (%) 未 到 上 学 年 龄 文 盲 小 学 初 中 高 中 中 专 大 专 本 科 以 上 合 计 (4) 技 能 状 况 调 查 对 象 中 93 人 具 有 某 种 技 能, 占 调 查 总 人 口 的 13.94%, 其 中 74 人 接 受 过 技 能 培 训, 19 人 没 有 接 受 过 专 业 技 能 培 训, 属 于 自 学 成 才 ; 另 外 574 人 不 具 备 某 种 专 业 技 能, 占 调 查 总 人 口 的 86.06%, 其 中 167 人 小 于 16 岁,47 人 大 于 65 岁,16-65 岁 之 间 的 有 360 人 不 具 备 专 业 技 能, 占 调 查 总 人 口 的 53.97% (5) 职 业 分 布 从 调 查 对 象 的 职 业 分 布 情 况 来 看 ( 见 表 4-8), 其 中 务 农 的 纯 农 户 317 人, 占 调 查 总 人 口 的 47.52%, 兼 业 76 人, 占 调 查 总 人 口 的 11.39%, 个 体 户 务 工 经 商 专 业 技 术 人 员 和 管 理 者 合 计 共 90 人, 占 调 查 总 人 口 的 13.49% 上 述 数 字 表 明 H 县 农 业 在 很 大 程 度 上 仍 68

84 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 然 是 自 给 自 足 的 传 统 农 业 表 4-8 H 县 调 查 对 象 职 业 分 布 职 业 状 况 人 数 比 重 (%) 无 劳 动 能 力 或 丧 失 劳 动 能 力 务 农 个 体 户 务 工 经 商 专 业 技 术 人 员 管 理 者 在 校 学 生 退 休 合 计 (6) 医 疗 保 障 状 况 从 表 4-9 中 可 以 看 出,H 县 大 部 分 被 调 查 对 象 的 保 障 类 型 都 是 参 加 合 作 医 疗, 共 647 人, 占 调 查 总 人 口 的 97%, 拥 有 其 他 保 障 形 式 的 人 数 较 少 没 有 保 障 的 6 人 中, 有 4 人 是 2004 年 刚 出 生 的 小 孩, 有 1 人 是 非 农 业 户 口, 有 1 人 是 户 口 没 有 转 过 来 其 他 保 障 的 3 人 中, 有 1 人 是 本 科 在 读 学 生, 参 加 了 学 生 团 体 保 险, 有 1 人 是 1996 年 出 生, 但 属 于 超 生, 调 查 前 几 天 刚 入 户 口, 另 外 1 人 参 加 了 单 位 的 医 疗 保 险 购 买 商 业 保 险 的 两 人 都 是 学 生, 家 长 为 其 购 买 了 商 业 保 险, 而 家 长 则 参 加 了 合 作 医 疗 表 4-9 H 县 调 查 对 象 医 疗 保 障 状 况 保 障 类 型 人 数 比 重 (%) 没 有 保 障 公 费 劳 保 社 会 保 险 合 作 医 疗 商 业 保 险 其 他 合 计 (7) 健 康 状 况 的 自 我 评 价 69

85 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 本 次 调 查 中 调 查 对 象 对 自 我 健 康 状 况 的 评 价 较 高, 与 全 国 的 平 均 水 平 基 本 差 异 不 大 2003 年 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 显 示, 农 村 地 区 居 民 有 38.49% 的 人 认 为 自 己 身 体 健 康 状 况 很 好, 有 36.34% 人 认 为 自 己 身 体 健 康 状 况 较 好, 有 19.99% 的 人 认 为 自 己 身 体 健 康 状 况 一 般 与 第 三 次 全 国 卫 生 服 务 调 查 的 结 果 相 比, 云 南 省 H 县 的 该 项 调 查 结 果 ( 见 表 4-10) 和 全 国 基 本 一 致 表 4-10 H 县 调 查 对 象 对 健 康 状 况 的 自 我 评 价 健 康 评 价 人 数 比 重 (%) 很 好 较 好 一 般 较 差 很 差 合 计 家 庭 生 活 状 况 的 自 我 判 断 从 表 4-11 可 以 看 出, 三 分 之 二 以 上 被 调 查 对 象 都 对 目 前 的 生 活 比 较 满 意 其 中 选 择 家 庭 日 子 还 过 得 去 的, 占 调 查 总 户 数 的 44.38%, 选 择 日 子 过 的 宽 裕, 占 调 查 总 户 数 的 15.63%, 较 多 的 家 庭 日 子 过 的 艰 难, 占 调 查 总 户 数 的 33.13% 从 整 体 来 看 样 本 的 选 取 基 本 符 合 H 县 的 整 体 经 济 状 况, 具 有 较 好 的 代 表 性 表 4-11 H 县 调 查 样 本 对 自 己 家 庭 生 活 状 况 的 判 断 生 活 状 况 人 数 比 重 (%) 很 宽 裕 比 较 宽 裕 还 过 得 去 比 较 艰 难 非 常 艰 难 合 计 H 县 农 村 居 民 就 医 状 况 分 析 1. 就 医 意 愿 分 析 (1) 日 常 不 适 和 慢 性 病 的 处 理 方 式 70

86 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 在 H 县 667 个 被 调 查 对 象 中, 有 38 人 长 期 外 出 打 工, 其 他 家 庭 成 员 不 知 道 其 就 医 意 愿, 故 对 日 常 不 适 的 处 理 方 式 选 择 上 缺 失 38 人, 共 629 人 回 答 了 对 于 日 常 不 适 的 处 理 方 式 有 99 人 罹 患 慢 性 病 的 调 查 对 象 回 答 了 对 于 慢 性 病 的 处 理 方 式 从 表 4-12 中 可 以 看 出, 大 部 分 被 调 查 对 象 在 日 常 不 适 或 者 有 慢 性 病 的 情 况 下, 都 会 采 取 措 施, 而 且 绝 大 部 分 人 会 选 择 看 医 生 并 在 医 生 出 买 药, 说 明 人 们 的 医 疗 卫 生 保 健 意 识 得 到 了 很 大 的 提 高 患 慢 性 病 的 调 查 对 象 不 去 看 医 生 的 比 例 略 高 于 日 常 不 适 的 情 况, 并 且 其 看 医 生 自 行 买 药 的 比 例 低 于 日 常 不 适 的 情 况, 而 直 接 自 行 买 药 的 比 例 要 比 日 常 不 适 的 情 况 下 高 一 倍 主 要 原 因 是 慢 性 病 患 者 久 病 成 医, 知 道 自 己 该 用 什 么 药, 去 看 医 生 主 要 也 为 了 知 道 自 己 病 情 的 进 展 情 况 表 4-12 H 县 调 查 对 象 日 常 不 适 和 慢 性 病 的 处 理 方 式 日 常 不 适 慢 性 病 处 理 方 式 人 数 比 重 (%) 人 数 比 重 (%) 拖 着 看 医 生 并 买 药 看 医 生 自 行 买 药 自 行 买 药 其 他 合 计 (2)30 天 病 伤 处 理 情 况 从 表 4-13 中 可 以 看 出,H 县 调 查 对 象 中 30 天 内 患 病 的 有 89 人, 其 中 5 人 没 有 进 行 治 疗, 占 患 病 总 人 口 的 5.62%, 其 他 人 都 进 行 了 一 定 的 治 疗 在 选 择 治 疗 方 式 上, 与 对 日 常 不 适 和 慢 性 病 的 处 理 方 式 相 似, 绝 大 多 数 的 人 选 择 了 看 医 生 并 在 医 生 处 买 药, 占 30 天 内 患 病 总 人 数 的 75.28%, 其 次 是 看 医 生 自 行 买 药, 占 10.11%; 很 少 的 一 部 分 人 选 择 了 自 我 医 疗, 其 中 自 我 医 疗 的 有 7 人, 占 调 查 患 病 总 人 口 的 7.87% 表 4-13 H 县 调 查 对 象 30 天 病 伤 处 理 情 况 30 天 病 伤 处 理 方 式 人 数 比 重 (%) 没 有 治 疗 看 医 生 并 买 药 看 医 生 自 行 买 药 自 我 医 疗 和 看 医 生

87 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 自 我 医 疗 合 计 (3) 一 年 内 住 院 情 况 从 表 4-14 可 以 看 出,H 县 667 位 调 查 对 象 中 有 630 人 回 答 了 是 否 住 院 这 一 问 题, 缺 失 的 37 人 为 外 出 打 工 者, 家 庭 其 他 成 员 不 清 楚 其 是 否 住 院 在 回 答 是 否 住 院 问 题 的 630 人 中, 有 13 人 医 生 建 议 住 院 但 未 住 院, 医 生 建 议 住 院 未 住 院 的 13 人 中, 有 9 人 是 因 为 经 济 困 难, 由 此 看 出 因 为 经 济 因 素 对 是 否 利 用 住 院 医 疗 服 务 影 响 很 大 表 4-14 H 县 调 查 对 象 一 年 内 住 院 情 况 是 否 住 院 人 数 比 重 (%) 是 否 缺 失 合 计 (4) 患 病 不 去 就 医 的 原 因 对 比 分 析 从 表 4-15 可 以 看 出, 在 日 常 不 适 或 患 慢 性 病 情 况 下 不 采 取 治 疗 措 施 的 原 因 主 要 在 于 经 济 困 难 在 日 常 不 适 情 况 下, 有 54.02% 的 人 因 经 济 困 难 不 去 治 疗,26.44% 的 人 因 为 自 感 病 轻 等 待 自 愈, 只 有 2.3% 的 人 抱 怨 医 生 技 术 不 佳 ; 在 慢 性 病 情 况 下, 有 60% 的 人 因 经 济 困 难 不 去 治 疗,15% 的 人 认 为 无 有 效 措 施 而 自 己 扛 着 在 30 天 内 病 伤 情 况 下, 没 有 进 行 治 疗 的 5 人 中, 因 为 经 济 困 难 的 2 人, 自 感 病 轻 的 1 人, 认 为 无 有 效 措 施 的 1 人, 其 他 原 因 1 人 在 应 住 院 未 住 院 的 13 人 中,9 人 因 为 经 济 困 难 未 住 院,1 人 因 为 自 感 病 轻,1 人 因 为 没 有 时 间,1 人 因 为 手 续 麻 烦, 其 他 原 因 1 人 表 4-15 H 县 调 查 对 象 日 常 不 适 和 慢 性 病 时 不 去 就 医 的 原 因 日 常 不 适 慢 性 病 原 因 人 数 比 重 (%) 人 数 比 重 (%) 自 感 病 轻 经 济 困 难 没 有 时 间 医 生 技 术 不 佳 无 有 效 措 施

88 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 其 他 缺 失 合 计 综 合 来 看,H 县 农 民 的 就 医 意 愿, 无 论 对 待 日 常 不 适 慢 性 病, 还 是 30 天 内 病 伤 情 况, 四 分 之 三 左 右 的 农 民 选 择 看 医 生 并 买 药, 没 有 出 现 看 巫 医 的 情 况 这 说 明 H 县 农 民 的 医 疗 卫 生 保 健 意 识 提 高 了, 另 一 方 面 说 明 农 民 就 医 的 可 得 性 也 大 大 提 高 了 然 而 不 去 看 医 生 的 主 要 原 因 是 经 济 困 难, 这 说 明 目 前 H 县 农 民 就 医 的 可 及 性 还 不 够 在 当 前 经 济 水 平 下, 收 入 因 素 是 影 响 H 县 农 民 就 医 意 向 的 首 要 因 素 2. 就 医 流 向 分 析 从 表 4-16 可 以 看 出, 被 调 查 对 象 对 日 常 不 适 的 就 医 机 构 选 择 上,71.03% 的 人 选 择 了 本 村 卫 生 室,19.56% 的 人 选 择 了 乡 镇 卫 生 院, 不 到 10% 的 人 选 择 了 其 他 机 构 ; 对 待 慢 性 病 的 就 医 机 构 选 择 上,68.35% 的 人 选 择 了 本 村 卫 生 室,22.78% 的 人 选 择 了 乡 镇 卫 生 院, 不 到 10% 的 人 选 择 了 其 他 机 构 ; 在 对 待 30 天 病 伤 情 况 的 就 医 机 构 选 择 上,63.64% 的 人 选 择 了 本 村 卫 生 室,20.78% 的 人 选 择 了 乡 镇 卫 生 院,15% 左 右 的 人 选 择 了 其 他 机 构 从 调 查 对 象 就 医 的 医 疗 机 构 选 择 来 看, 他 们 基 本 遵 循 着 小 病 不 出 村 大 病 不 出 乡 的 原 则 表 4-16 H 县 调 查 对 象 就 医 机 构 选 择 情 况 日 常 不 适 慢 性 病 30 天 病 伤 就 医 机 构 人 数 比 重 (%) 人 数 比 重 (%) 人 数 比 重 (%) 本 村 个 体 医 本 村 卫 生 室 村 外 个 体 医 乡 镇 卫 生 院 门 诊 部 县 医 院 县 以 上 医 院 其 他 合 计 从 表 4-17 可 以 看 出, 无 论 处 理 日 常 不 适, 还 是 治 疗 慢 性 病, 影 响 农 民 选 择 医 疗 机 构 的 首 要 因 素 就 是 距 离 近 ; 同 样, 无 论 处 理 日 常 不 适, 还 是 治 疗 慢 性 病, 影 响 农 民 选 择 医 疗 机 构 次 要 因 素 是 是 否 可 报 销, 即 是 否 为 合 作 医 疗 定 点 机 构 这 在 很 大 程 度 上 说 明, 农 民 就 73

89 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 医 时 考 虑 的 首 要 因 素 就 是 就 医 是 否 方 便, 其 次 才 是 考 虑 是 否 可 以 报 销 ; 也 可 以 在 一 定 程 度 上 说 明 新 型 合 作 医 疗 对 小 病 小 灾 等 基 本 门 诊 服 务 的 补 偿, 对 农 民 就 医 或 者 选 择 就 医 机 构 的 影 响 很 小 表 4-17 H 县 调 查 对 象 选 择 医 疗 机 构 考 虑 因 素 日 常 不 适 患 慢 性 病 考 虑 因 素 首 要 因 素 次 要 因 素 首 要 因 素 次 要 因 素 人 数 比 重 (%) 人 数 比 重 (%) 人 数 比 重 (%) 人 数 比 重 (%) 距 离 近 费 用 低 态 度 好 技 术 好 可 报 销 有 熟 人 不 信 任 别 处 病 情 不 确 定 其 他 合 计 从 表 4-18 可 以 看 出, 调 查 对 象 中 的 住 院 患 者, 大 部 分 选 择 住 在 乡 卫 生 院, 占 住 院 总 人 数 的 56.25%, 其 次 是 县 医 院, 占 20.83%, 再 次 为 县 以 上 医 院, 占 10.42% 由 此 可 以 看 出, 农 民 在 选 择 住 院 的 时 候 也 遵 循 着 距 离 远 近, 就 医 是 否 方 便 的 原 则 一 般 较 小 的 疾 病, 就 选 择 在 乡 卫 生 院 住 院, 稍 大 一 点 的 去 县 医 院, 大 病 就 去 县 以 上 医 院 表 4-18 H 县 调 查 对 象 住 院 患 者 的 住 院 类 型 医 院 类 型 人 数 比 重 (%) 卫 生 院 县 医 院 县 中 医 院 私 人 医 院 县 以 上 医 院 其 他 合 计

90 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 3. 就 医 费 用 分 析 从 表 4-19 可 以 看 出,H 县 调 查 对 象 的 30 天 病 伤 花 费 情 况 H 县 被 调 查 对 象 中 有 77 人 30 天 内 发 生 病 伤 情 况, 共 74 人 有 花 费 情 况 ( 缺 失 3 人 ), 其 中 花 费 低 于 10 元 的 占 29.73%, 低 于 30 元 的 占 52.70%, 低 于 50 元 的 占 60.81%, 低 于 100 元 的 占 70.27%, 超 过 100 元 的 占 29.73% 由 此 可 以 看 出, 一 般 的 小 病 小 伤 大 部 分 不 超 过 30 元, 三 分 之 二 的 病 伤 花 费 不 超 过 100 元 表 4-19 H 县 调 查 对 象 30 天 病 伤 花 费 情 况 30 天 病 伤 花 费 人 数 比 重 (%) ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 合 计 从 表 4-20 可 以 看 出,30 天 内 发 生 病 伤 情 况 的 被 调 查 对 象, 大 部 分 在 村 级 医 疗 机 构 就 诊, 村 级 医 疗 机 构 的 平 均 诊 疗 费 用 为 58.6 元, 最 小 花 费 为 3.5 元, 最 大 花 费 为 500 元, 中 位 数 为 25 元 在 卫 生 院 就 医 的 有 13 人, 平 均 就 医 费 用 为 元, 最 小 值 为 4 元, 最 大 值 为 1550 元, 中 位 数 也 为 25 元, 这 说 明 如 果 卫 生 院 和 村 卫 生 室 的 距 离 相 差 不 是 太 远 的 话, 卫 生 院 的 门 诊 可 以 在 一 定 程 度 上 替 代 村 级 医 疗 机 构 的 功 能 表 4-20 H 县 调 查 对 象 30 天 病 伤 各 医 疗 机 构 费 用 分 布 医 疗 机 构 看 病 人 数 平 均 费 用 最 小 值 最 大 值 中 位 数 村 级 医 疗 机 构 卫 生 院 县 级 医 院 县 以 上 医 院 缺 失

91 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 从 表 4-21 可 以 看 出,H 县 调 查 对 象 的 住 院 患 者 的 费 用 分 布 情 况 其 中, 住 院 费 用 低 于 200 元 的 占 25%, 低 于 500 元 的 占 43.75%, 低 于 1000 元 的 占 58.33%, 低 于 2000 元 的 占 83.33%, 超 过 2000 元 的 仅 仅 占 到 16.67% 住 院 费 用 最 高 者 为 元, 排 在 第 二 的 为 6150 元, 其 余 均 低 于 5000 元 由 此 可 以 推 断, 即 普 通 家 庭 所 能 支 付 的 起 的 住 院 费 用 一 般 在 5000 元 以 下, 并 且 主 要 集 中 于 3000 以 下, 如 果 花 费 再 增 加 的 话, 患 者 可 能 会 选 择 拖 着 不 去 治 疗 表 4-21 H 县 调 查 对 象 住 院 费 用 分 布 住 院 费 用 人 数 比 重 ~ ~ ~ ~ ~ 合 计 从 表 4-22 可 以 看 出, 卫 生 院 县 级 医 院 县 以 上 医 院 住 院 人 数 依 次 减 少, 费 用 依 次 增 加 由 于 样 本 数 较 少, 住 院 费 用 平 均 值 的 代 表 性 受 到 影 响, 故 列 出 中 位 数 以 供 参 考 其 中 在 卫 生 院 住 院 的 27 人, 平 均 住 院 费 用 元, 中 位 数 为 360 元 ; 县 级 医 院 住 院 人 数 13 人, 平 均 住 院 费 用 元, 中 位 数 1600 元 ; 县 以 上 医 院 住 院 人 数 5 人, 平 均 住 院 费 用 2536 元, 中 位 数 为 2000 元 表 4-22 H 县 调 查 对 象 住 院 类 型 及 费 用 分 布 情 况 医 院 类 型 住 院 人 数 平 均 住 院 费 用 最 小 值 最 大 值 中 位 数 卫 生 院 县 级 医 院 县 以 上 医 院 其 他 对 各 医 疗 机 构 的 评 价 从 表 4-23 可 以 看 出, 就 方 便 性 而 言, 评 价 最 高 的 是 村 个 体 医, 其 次 是 村 卫 生 室, 第 三 是 卫 生 院 ; 就 服 务 态 度 而 言, 评 价 最 高 的 是 村 个 体 医, 其 次 是 卫 生 室 和 卫 生 院, 第 三 是 县 医 院 ; 就 费 用 而 言, 评 价 最 高 的 是 卫 生 院, 其 次 是 村 卫 生 室, 第 三 是 村 个 体 医 ; 就 治 疗 76

92 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 效 果 而 言, 评 价 最 高 的 是 县 医 院, 其 次 是 卫 生 院, 第 三 是 村 个 体 医 虽 然 这 些 评 价 都 是 主 观 判 断, 但 是 也 可 以 从 一 个 侧 面 反 映 出 人 们 对 各 医 疗 机 构 的 看 法 比 如 就 治 疗 效 果 而 言, 其 评 价 基 本 符 合 日 常 经 验, 即 县 医 院 卫 生 院 村 级 医 疗 点 的 设 备 和 技 术 水 平 客 观 上 决 定 了 人 们 对 其 治 疗 效 果 的 评 价 从 对 方 便 性 和 费 用 的 评 价 来 看, 评 价 最 高 的 都 是 村 个 体 医, 这 说 明 村 个 体 医 的 医 疗 服 务 方 便 和 灵 活 仍 然 是 吸 引 人 们 就 医 的 首 要 因 素 因 而, 如 何 保 证 医 疗 机 构 提 供 便 利 和 灵 活 的 医 疗 服 务 是 方 便 农 民 就 医 的 首 要 因 素 表 H 县 调 查 对 象 对 各 医 疗 机 构 的 评 价 医 疗 机 构 方 便 性 服 务 态 度 费 用 治 疗 效 果 评 价 人 数 村 个 体 医 村 卫 生 室 卫 生 院 县 医 院 县 中 医 院 调 查 对 象 的 基 本 医 疗 条 件 从 表 4-24 可 以 看 出,63.13% 的 调 查 对 象 距 离 医 疗 点 在 1 公 里 以 内,81.25% 的 调 查 对 象 30 分 钟 以 内 可 以 到 达 最 近 的 医 疗 点, 说 明 被 调 查 对 象 的 医 疗 可 及 性 基 本 上 可 以 满 足 但 是 仍 然 有 一 少 部 分 调 查 对 象 距 离 最 近 的 医 疗 点 太 远, 距 离 超 过 5 公 里 以 上, 到 达 医 疗 点 的 时 间 也 在 1 个 小 时 以 上 ( 见 表 4-25), 这 一 部 分 人 虽 然 比 重 很 小, 但 是 如 何 更 好 地 满 足 其 医 疗 卫 生 服 务 的 可 及 性 应 当 引 起 重 视 表 4-24 H 县 调 查 对 象 距 离 医 疗 点 远 近 情 况 距 离 医 疗 点 远 近 ( 公 里 ) 人 数 比 重 (%) ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 对 医 疗 机 构 的 评 价 采 用 了 让 被 调 查 对 象 对 医 疗 机 构 各 方 面 的 情 况 打 分 的 方 式, 满 分 为 10 分 77

93 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 3.6~ ~ ~ ~ 合 计 表 4-25 H 县 调 查 对 象 到 最 近 医 疗 点 的 时 间 情 况 到 医 疗 点 的 时 间 人 数 比 重 (%) ~ ~ ~ ~ 合 计 在 问 及 目 前 与 10 年 前 相 比, 农 民 的 看 病 问 题 是 否 得 到 改 善 这 个 问 题 时,160 个 被 调 查 对 象 中, 有 152 人 认 为 有 明 显 改 善, 占 总 调 查 对 象 的 95%, 有 5 人 认 为 没 有 改 善, 有 3 人 觉 得 不 好 比 较 认 为 比 以 前 有 所 改 善 的 原 因 分 布 如 表 4-26 所 示, 其 中 选 择 最 多 的 是 医 生 技 术 提 高 了, 占 36.06%, 其 次 是 药 品 种 类 多 了, 占 22.08%, 第 三 是 村 里 医 生 多 了, 占 17.53%, 第 四 是 服 务 态 度 好 了, 占 13.64% 认 为 目 前 农 民 看 病 问 题 没 有 比 10 年 前 有 所 改 善 的 原 因 时, 有 4 人 认 为 费 用 太 昂 贵 了, 占 总 调 查 对 象 的 2.5%, 另 外 有 1 人 认 为 医 生 水 平 下 降 了, 仅 仅 占 总 调 查 对 象 的 0.625% 由 此 可 以 认 为, 从 总 体 上 来 看,H 县 农 村 缺 医 少 药 的 情 况 有 所 改 善, 主 要 是 由 于 医 生 技 术 提 高 了 药 品 种 类 增 多 了 表 4-26 H 县 调 查 对 象 认 为 目 前 医 疗 条 件 改 善 的 原 因 原 因 人 数 比 重 (%) 药 品 种 类 多 了 村 里 医 生 多 了 医 生 技 术 提 高 了 服 务 态 度 好 了 费 用 降 低 了 自 身 收 入 高 了 其 他 合 计

94 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 6. 参 加 合 作 医 疗 的 原 因 从 表 4-27 可 以 看 出,160 个 调 查 对 象 中, 有 132 人 回 答 了 为 什 么 参 加 合 作 医 疗, 其 中 74 人 认 为 参 加 合 作 医 疗 后, 万 一 有 大 病 可 以 报 销, 占 56.06%;23 人 认 为 平 时 小 病 可 以 报 销, 占 17.42%;8 人 选 择 随 大 流, 认 为 大 家 都 参 加 了, 不 参 加 不 好, 占 6.06%;14 人 认 为 如 果 不 参 加 合 作 医 疗 看 病 不 方 便, 占 10.61%,13 人 选 择 了 其 他 原 因, 占 9.85% 从 总 体 上 来 看, 大 家 参 加 合 作 医 疗 还 是 看 重 的 是 合 作 医 疗 的 大 病 统 筹 这 一 点, 其 次 是 小 病 小 灾 可 以 报 销 一 些 表 4-27 H 县 调 查 对 象 参 加 合 作 医 疗 的 原 因 为 什 么 参 加 合 作 医 疗 人 数 比 重 (%) 万 一 有 大 病 可 以 报 销 平 时 小 病 可 以 报 销 大 家 都 参 加, 不 参 加 不 好 否 则 看 病 不 方 便 其 他 合 计 参 加 合 作 医 疗 的 意 愿 分 析 从 表 4-28 可 以 看 出, 调 查 对 象 认 为 群 众 对 参 加 合 作 医 疗 的 意 愿 上, 选 择 非 常 愿 意 和 比 较 愿 意 的 占 92.5%; 调 查 对 象 认 为 干 部 对 开 展 合 作 医 疗 的 态 度 上, 选 择 非 常 热 心 和 比 较 热 心 的 占 90.63% 但 是, 从 H 县 第 一 年 开 展 合 作 医 疗 向 筹 集 资 金 情 况 来 看, 大 部 分 农 民 对 新 型 合 作 医 疗 持 怀 疑 和 观 望 态 度, 新 型 合 作 医 疗 运 行 第 一 年 筹 资 成 本 较 高 ; 而 新 型 合 作 医 疗 运 行 一 年 后 的, 农 民 的 信 任 度 则 大 大 提 高, 表 现 为 第 二 年 新 型 合 作 医 疗 筹 资 成 本 的 明 显 下 降 表 4-28 H 县 调 查 对 象 对 待 合 作 医 疗 的 意 愿 和 态 度 你 认 为 群 众 对 参 加 合 作 医 疗 的 意 愿 你 认 为 干 部 对 开 展 合 作 医 疗 的 态 度 意 愿 人 数 比 重 (%) 态 度 人 数 比 重 (%) 非 常 愿 意 非 常 热 心 比 较 愿 意 比 较 热 心 不 太 愿 意 有 点 关 心 很 不 情 愿 0 0 不 热 心

95 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 不 知 道 不 知 道 合 计 合 计 合 作 医 疗 的 保 障 形 式 选 择 从 表 4-29 可 以 看 出, 选 择 都 保, 门 诊 和 住 院 并 重 的 占 60.63%; 选 择 都 保, 以 住 院 为 主 的 占 25.63%; 选 择 都 保, 以 门 诊 为 主 的 占 2.50%;88.75% 的 调 查 对 象 认 为 合 作 医 疗 不 但 要 保 住 院, 而 且 还 要 保 门 诊 从 这 点 来 看, 当 前 新 型 合 作 医 疗 以 大 病 统 筹 为 主, 兼 顾 小 病 的 政 策 方 向 基 本 和 农 民 的 愿 望 相 符 表 4-29 H 县 调 查 对 象 对 合 作 医 疗 保 障 形 式 的 选 择 保 障 形 式 人 数 比 重 (%) 保 门 诊 保 住 院 都 保, 住 院 和 门 诊 并 重 都 保, 以 门 诊 为 主 都 保, 以 住 院 为 主 其 他 合 计 合 作 医 疗 的 补 偿 比 例 选 择 从 表 4-30 可 以 看 出,160 个 被 调 查 对 象 中 有 156 人 给 出 了 花 掉 1 万 元 医 疗 费 期 望 的 补 偿 比 例, 其 他 4 人 认 为 报 销 多 少 都 可 以, 按 照 上 级 规 定 的 标 准 报 销 其 中, 选 择 补 偿 5000 元 的 最 多, 占 41.67%; 其 次 是 6000 元, 占 17.31%; 再 次 是 4000 元, 占 9.62%; 选 择 的 补 偿 比 例 低 于 5000 元 的 选 择 的 占 64.74%, 选 择 补 偿 比 例 低 于 6000 元 的 占 83.97%, 选 择 补 偿 比 例 低 于 8000 元 的 占 98.08% 表 4-30 H 县 调 查 对 象 对 合 作 医 疗 补 偿 比 例 的 选 择 报 销 金 额 人 数 比 重 (%)

96 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 合 计 合 作 医 疗 资 金 管 理 机 构 的 选 择 情 况 从 表 4-31 可 以,160 个 调 查 对 象 中,55 人 没 有 想 过 这 个 问 题, 占 34.38%,50 个 人 认 为 应 由 专 门 的 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 来 管 理, 占 31.25%,15 个 人 认 为 应 该 由 乡 镇 卫 生 院, 占 9.38%,10 个 人 认 为 应 该 由 县 政 府 管 理, 占 6.25%, 其 余 选 项 比 例 都 较 低 表 4-31 H 县 调 查 对 象 对 合 作 医 疗 资 金 管 理 机 构 的 选 择 管 理 机 构 人 数 比 重 (%) 村 委 会 村 卫 生 室 乡 镇 政 府 乡 镇 卫 生 院 县 政 府 县 医 院 农 民 自 己 的 组 织 专 门 的 合 管 办 保 险 公 司 都 不 行 都 一 样 没 有 想 过 合 计 对 养 老 保 障 和 医 疗 保 障 的 态 度 从 表 4-32 可 以 看 出, 有 很 大 部 分 调 查 对 象 对 自 己 和 家 人 的 养 老 保 障 不 太 在 意 在 被 问 及 是 否 担 心 自 己 的 养 老 保 障 时, 选 择 根 本 不 但 心 和 很 少 担 心 两 项 的 占 总 人 数 的 81

97 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 45.01%, 选 择 有 点 担 心 的 占 32.50%, 选 择 比 较 担 心 和 非 常 担 心 的 占 21.88% 对 于 是 否 担 心 家 人 的 养 老 保 障 这 一 问 题, 选 择 根 本 不 但 心 和 很 少 担 心 的 占 47.51%, 选 择 有 点 担 心 的 占 31.25%, 选 择 比 较 担 心 和 非 常 担 心 的 占 20.01% 表 4-32 H 县 调 查 对 象 对 自 己 和 家 人 养 老 保 障 的 态 度 态 度 是 否 担 心 自 己 的 养 老 保 障 是 否 担 心 家 人 的 养 老 保 障 人 数 比 重 (%) 人 数 比 重 (%) 根 本 不 担 心 很 少 担 心 有 点 担 心 比 较 担 心 非 常 担 心 没 有 想 过 合 计 从 表 4-33 可 以 看 出, 调 查 对 象 对 于 是 否 担 心 自 己 和 家 人 的 医 疗 保 障 这 个 问 题 的 态 度 与 是 否 担 心 自 己 的 养 老 保 障 呈 现 出 很 强 的 相 似 性 选 择 有 点 担 心 的 占 30%, 选 择 比 较 担 心 和 非 常 担 心 的 仅 仅 占 25% 左 右 由 此 可 以 推 断 出, 在 收 入 水 平 刚 刚 解 决 温 饱 问 题 时, 大 部 分 人 对 于 医 疗 保 障 和 养 老 保 障 的 关 注 不 是 太 多, 更 多 的 关 注 于 如 何 满 足 当 前 的 生 存 需 要 表 4-33 H 县 调 查 对 象 对 自 己 和 家 人 医 疗 保 障 的 态 度 态 度 是 否 担 心 自 己 的 医 疗 保 障 是 否 担 心 家 人 的 医 疗 保 障 人 数 比 重 (%) 人 数 比 重 (%) 根 本 不 担 心 很 少 担 心 有 点 担 心 比 较 担 心 非 常 担 心 缺 失 合 计 从 表 4-34 可 以 看 出, 调 查 对 象 对 自 己 和 家 人 医 疗 保 障 措 施 的 选 择 情 况, 其 中 选 择 参 加 合 作 医 疗 的 最 多, 比 重 分 别 为 32.5% 和 41.88%, 其 次 选 择 靠 自 己 和 靠 子 女, 82

98 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 比 重 分 别 为 49.38% 和 40%, 选 择 其 他 选 项 的 则 比 较 少 表 4-34 H 县 调 查 对 象 自 己 和 家 人 的 医 疗 保 障 措 施 的 选 择 措 施 自 己 将 来 医 疗 保 障 怎 么 办 家 人 将 来 医 疗 保 障 怎 么 办 人 数 比 重 (%) 人 数 比 重 (%) 靠 自 己 靠 子 女 靠 亲 戚 朋 友 参 加 合 作 医 疗 参 加 社 会 保 险 参 加 商 业 保 险 靠 政 府 救 济 没 有 办 法 没 有 想 过 缺 失 合 计 H 县 卫 生 总 费 用 情 况 H 县 卫 生 总 费 用 筹 资 总 额 法 测 算 卫 生 总 费 用 即 卫 生 保 健 总 支 出, 是 以 货 币 形 式 作 为 综 合 计 量 手 段, 全 面 反 映 一 个 地 区 在 一 定 时 期 内 ( 通 常 指 一 年 ), 全 社 会 在 卫 生 保 健 服 务 上 所 消 耗 的 资 金 总 额 卫 生 费 用 筹 资 总 额 指 一 个 国 家 或 地 区 在 一 定 时 期 内, 为 开 展 卫 生 服 务 活 动 从 全 社 会 筹 集 的 卫 生 资 源 的 货 币 总 额 它 反 映 一 定 经 济 发 展 条 件 下, 政 府 社 会 和 居 民 个 人 对 卫 生 保 健 的 重 视 程 度 和 费 用 负 担 水 平, 以 及 卫 生 筹 资 模 式 的 主 要 特 征 按 照 卫 生 总 费 用 筹 资 总 额 法 指 标 体 系 和 测 算 方 法, 对 H 县 卫 生 总 费 用 的 分 配 总 额 进 行 测 算, 结 果 如 表 4-35 所 示 从 测 算 结 果 来 看,2000 年 至 2003 年 H 县 卫 生 费 用 筹 资 总 额 占 本 地 区 国 内 生 产 总 值 (GDP) 比 重 一 直 在 4%~5%, 和 国 家 卫 生 总 费 用 占 GDP 的 比 重 基 本 持 平, 基 本 达 到 了 1996 年 全 国 卫 生 大 会 提 出 的 到 本 世 纪 末, 卫 生 总 费 用 占 国 内 生 产 总 值 的 比 重 达 到 5% 的 目 标 从 人 均 卫 生 费 用 水 平 上 看,2002 年 H 县 人 均 卫 生 总 费 用 仅 仅 元, 而 同 期 全 国 83

99 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 平 均 水 平 达 到 了 442 元, 同 期 全 国 农 村 居 民 人 均 卫 生 总 费 用 为 元,H 县 人 均 卫 生 费 用 仅 占 全 国 平 均 水 平 的 32.41%, 占 全 国 农 村 平 均 水 平 的 53.33%, 其 人 均 卫 生 费 用 水 平 明 显 偏 低 从 筹 资 结 构 上 看,H 县 政 府 卫 生 支 出 所 占 比 值 远 远 高 于 全 国 平 均 水 平,2002 年 全 国 政 府 预 算 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 的 比 重 为 15.21%,H 县 为 51.05%; 但 是 其 社 会 卫 生 支 出 所 占 比 重 基 本 和 全 国 平 均 水 平 持 平,2002 年 全 国 社 会 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 的 比 重 为 26.45%,H 县 为 22.90%; 个 人 卫 生 支 出 比 重 却 远 远 低 于 全 国 平 均 水 平,2002 年 全 国 个 人 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 的 比 重 为 58.34%,H 县 为 31.28% 表 4-35 云 南 省 H 县 卫 生 总 费 用 筹 资 总 额 项 目 单 位 2000 年 2001 年 2002 年 2003 年 卫 生 总 费 用 万 元 政 府 预 算 卫 生 支 出 万 元 占 卫 生 总 费 用 比 重 % 社 会 卫 生 支 出 万 元 占 卫 生 总 费 用 比 重 % 个 人 卫 生 支 出 万 元 占 卫 生 总 费 用 比 重 % 人 均 卫 生 费 用 元 卫 生 总 费 用 占 GDP 比 重 % 政 府 预 算 卫 生 支 出 占 财 政 支 出 比 重 % 注 : 本 表 所 需 的 原 始 数 据 由 梁 希 震 实 地 收 集, 卫 生 部 卫 生 经 济 研 究 所 万 泉 测 算 H 县 卫 生 总 费 用 分 配 总 额 法 测 算 卫 生 费 用 分 配 总 额 是 指 某 地 区 在 一 定 时 期 内 ( 一 般 指 一 年 ), 从 全 社 会 筹 集 到 的 卫 生 资 金 在 各 级 各 类 卫 生 机 构 分 配 的 总 额, 是 按 照 卫 生 机 构 类 别 进 行 分 类, 对 卫 生 费 用 分 配 数 额 进 行 测 算, 从 而 反 映 卫 生 资 金 在 不 同 部 门 不 同 地 区 不 同 领 域 和 不 同 层 次 的 分 配 状 况 按 照 卫 生 总 费 用 机 构 流 向 法 的 指 标 体 系 和 测 算 方 法, 对 H 县 卫 生 总 费 用 的 流 向 进 行 测 算, 结 果 如 表 4-36 和 表 4-37 所 示 从 测 算 结 果 看,H 县 卫 生 费 用 主 要 流 向 了 医 疗 机 构, 2000 年 到 2003 年 间, 卫 生 费 用 的 65%~70% 都 流 向 了 各 类 医 疗 机 构 其 中, 县 级 医 疗 机 构 费 用 所 占 比 重 始 终 在 20% 左 右, 卫 生 院 所 占 比 重 在 17% 左 右, 村 卫 生 室 费 用 所 占 比 重 则 呈 下 降 趋 势, 从 2000 年 的 23.29% 下 降 到 2003 年 的 12.64%, 诊 所 的 费 用 所 占 比 重 呈 稍 微 上 升 趋 84

100 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 势 从 总 体 来 看, 县 级 医 疗 机 构 农 村 卫 生 院 村 卫 生 室 所 占 比 重 相 差 不 大, 然 而,2000 年 和 2001 年 两 年 村 卫 生 室 费 用 所 占 比 重 超 过 县 级 医 院,2002 年 则 下 降 到 第 二 位, 仅 仅 比 县 级 医 疗 少 一 点,2003 年 则 下 降 到 第 三 位, 次 于 县 级 医 院 和 农 村 卫 生 院 出 现 这 种 情 况 可 能 是 由 于 H 县 交 通 不 便 农 民 就 医 不 方 便, 一 般 的 小 病 都 就 近 处 理, 患 大 病 也 无 钱 去 条 件 好 的 医 院 治 疗 只 能 采 取 就 近 简 单 治 疗 2003 年 开 展 新 型 合 作 医 疗 以 后, 使 农 民 的 部 分 潜 在 就 医 需 求 转 化 为 现 实 需 求, 提 高 了 农 民 的 就 医 需 求, 农 民 有 条 件 到 医 疗 条 件 较 好 的 地 方 就 医 表 4-36 云 南 省 H 县 卫 生 费 用 分 配 总 额 构 成 项 目 单 位 2000 年 2001 年 2002 年 2003 年 卫 生 总 费 用 机 构 流 向 构 成 % 一 县 级 医 院 费 用 % 二 农 村 卫 生 院 费 用 % 三 诊 所 费 用 % 四 村 卫 生 室 费 用 % 五 药 品 零 售 机 构 费 用 % 六 疾 病 控 制 机 构 费 用 % 七 妇 幼 保 健 机 构 费 用 % 八 其 他 公 共 卫 生 机 构 费 用 % 九 计 划 生 育 费 用 % 十 卫 生 行 政 管 理 机 构 费 用 % 十 一 固 定 资 产 增 加 值 % 注 : 本 表 所 需 的 原 始 数 据 由 梁 希 震 实 地 收 集, 卫 生 部 卫 生 经 济 研 究 所 万 泉 测 算 药 品 零 售 机 构 费 用 所 占 比 重 基 本 保 持 不 变 始 终 保 持 在 8% 左 右 公 共 卫 生 机 构 所 占 比 重 前 三 年 一 直 保 持 在 15% 左 右,2003 年 下 降 到 9.48% 主 要 原 因 可 能 是 撤 销 了 其 他 公 共 卫 生 机 构 固 定 资 产 增 加 值 前 三 年 一 直 在 5% 左 右,2003 年 增 加 到 13.98%, 可 能 是 固 定 资 产 投 资 的 时 滞 造 成 的 表 4-37 云 南 省 H 县 卫 生 费 用 分 配 总 额 测 算 结 果 项 目 单 位 2000 年 2001 年 2002 年 2003 年 卫 生 总 费 用 分 配 总 额 万 元

101 4 云 南 省 H 县 实 地 调 查 一 县 级 医 院 费 用 万 元 二 农 村 卫 生 院 费 用 万 元 三 诊 所 费 用 万 元 四 村 卫 生 室 费 用 万 元 五 药 品 零 售 机 构 费 用 万 元 六 疾 病 控 制 机 构 费 用 万 元 七 妇 幼 保 健 机 构 费 用 万 元 八 其 他 公 共 卫 生 机 构 费 用 万 元 九 计 划 生 育 机 构 费 用 万 元 十 卫 生 行 政 管 理 机 构 费 用 万 元 十 一 固 定 资 产 增 加 值 万 元 注 : 本 表 所 需 的 原 始 数 据 由 梁 希 震 实 地 收 集, 卫 生 部 卫 生 经 济 研 究 所 万 泉 测 算 86

102 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 5 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 建 国 以 来, 直 至 2003 年 开 始 试 点 的 新 型 农 村 合 作 医 疗, 我 国 农 村 合 作 医 疗 三 起 三 落, 未 能 持 续 与 以 往 相 比, 这 一 次 的 新 型 农 村 合 作 医 疗, 同 属 农 民 的 医 疗 互 助 共 济 制 度, 但 有 三 个 方 面 的 重 大 区 别 第 一, 新 型 合 作 医 疗 明 确 了 政 府 出 资 的 责 任 以 往 的 合 作 医 疗 也 提 农 民 集 体 政 府 多 方 集 资, 但 是 政 府 和 集 体 的 补 助 力 度 很 弱, 实 际 上 只 有 农 民 及 其 社 区 集 资 ; 而 这 一 次 明 确 规 定 地 方 财 政 每 年 对 参 加 新 型 农 村 合 作 医 疗 农 民 的 资 助 不 低 于 人 均 10 元, 中 央 财 政 每 年 通 过 专 项 转 移 支 付 对 中 西 部 地 区 除 市 区 以 外 的 参 加 新 型 农 村 合 作 医 疗 的 农 民 按 人 均 10 元 安 排 补 助 资 金 第 二, 新 型 合 作 医 疗 提 高 了 统 筹 层 次 以 往 的 合 作 医 疗 大 都 是 乡 办 乡 管 村 办 村 管, 统 筹 层 次 较 低, 抗 风 险 能 力 较 低 ; 而 新 型 合 作 医 疗 制 度 以 县 为 单 位 统 筹, 设 立 专 门 的 农 村 合 作 医 疗 管 理 机 构, 加 强 管 理 和 监 督 第 三, 新 型 合 作 医 疗 制 度 大 病 统 筹 为 主, 同 时 也 可 对 小 额 费 用 进 行 补 偿 以 往 的 合 作 医 疗 由 于 统 筹 层 次 低, 资 金 实 力 差, 只 能 补 偿 门 诊 等 小 额 医 药 费 用 ; 而 新 型 合 作 医 疗 筹 资 政 府 出 大 头, 统 筹 层 次 高, 资 金 实 力 较 强, 在 经 济 快 速 发 展 农 民 对 小 额 费 用 承 担 能 力 提 高 的 今 天, 就 可 以 以 大 病 统 筹 为 主, 兼 顾 小 额 门 诊 补 偿 ( 见 国 办 发 号 ) 上 述 的 三 点 区 别 是 否 足 以 使 这 一 次 的 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 呢? 我 们 的 回 答 只 能 是 : 必 须 持 续! 因 为, 时 不 我 待 我 国 已 经 庄 严 承 诺 实 现 联 合 国 千 年 发 展 目 标, 这 一 次 的 新 型 农 村 合 作 医 疗 如 果 不 能 持 续, 就 不 可 能 实 现 目 前 最 薄 弱 的 农 村 和 农 民 的 卫 生 保 健 目 标 ; 新 一 届 中 央 领 导 集 体 已 经 确 立 了 统 筹 城 乡 经 济 社 会 发 展 的 方 针, 这 一 次 的 新 型 农 村 合 作 医 疗 如 果 不 能 持 续, 就 不 可 能 将 新 的 发 展 观 落 到 实 处 ; 我 们 已 经 确 立 了 至 21 世 纪 中 叶 达 到 世 界 中 等 发 达 国 家 水 平 的 宏 伟 目 标, 这 一 次 的 新 型 农 村 合 作 医 疗 如 果 不 能 持 续, 中 华 民 族 就 谈 不 上 重 新 站 在 人 类 文 明 的 前 列! 所 以, 问 题 应 该 是 : 新 型 农 村 合 作 医 疗 一 定 要 持 续 ; 所 有 问 题 就 在 于 : 如 何 持 续, 现 有 框 架 能 够 承 担 这 一 任 务? 可 持 续 的 农 民 卫 生 医 疗 保 障 制 度, 要 回 答 五 大 问 题 : 足 以 提 供 保 障 的 钱 如 何 来 筹 资 机 制 ; 这 些 钱 用 到 哪 里 去, 能 否 惠 及 穷 人 补 偿 机 制 ; 如 何 提 高 效 率 制 衡 机 制 ; 为 此 需 要 什 么 条 件 配 套 改 革 ; 实 现 上 述 这 些 的 症 结 是 什 么 87

103 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 5.1 筹 资 机 制 筹 资 是 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 运 行 的 端 点 筹 资 机 制 首 先 要 解 决 筹 资 量 的 问 题 筹 资 量 与 经 济 实 力 有 关, 与 财 政 分 配 有 关 中 央 财 政 更 多 的 资 助 是 中 西 部 地 区 新 型 农 村 合 作 医 疗 可 持 续 的 前 提 1. 奇 特 的 现 象 : 越 是 贫 困 地 区, 合 作 医 疗 基 金 结 余 率 越 高 全 国 333 个 新 型 农 村 合 作 医 疗 试 点 县 市 2003/2004 第 一 年 度 运 行 的 绩 效 数 据 ( 卫 生 部 农 村 卫 生 管 理 司 合 作 医 疗 处 提 供, 见 表 3 18) 显 现,146 个 西 部 县 市 的 合 作 医 疗 资 金 使 用 率 仅 42%, 比 东 部 和 中 部 地 区 分 别 低 了 22 和 25 个 百 分 点,58% 的 资 金 没 有 花 掉 这 种 状 况, 似 乎 与 人 们 的 想 象 相 反 课 题 组 对 云 南 H 县 的 实 地 调 查 结 论 与 上 述 全 国 数 据 吻 合 合 作 医 疗 运 行 第 一 年,H 县 23 个 乡 镇 中, 农 民 人 均 纯 收 入 全 县 第 一 的 县 政 府 驻 地 金 钟 镇, 合 作 医 疗 基 金 使 用 率 66.62%; 而 农 民 人 均 纯 收 入 最 低 的 大 海 乡 合 作 医 疗 基 金 使 用 率 仅 46.62%, 整 整 低 了 20 个 百 分 点 全 县 平 均 资 金 结 余 率 56%, 与 西 部 试 点 县 平 均 58% 的 结 余 率 非 常 接 近 图 5 1 将 H 县 23 个 乡 镇 按 资 金 使 用 率 排 序, 农 民 人 均 纯 收 入 与 之 走 向 大 体 一 致, 两 者 呈 弱 的 正 相 关 : 在 90% 的 信 心 水 准 下, 农 民 人 均 纯 收 入 与 合 作 医 疗 资 金 使 用 率 相 关 系 数

104 金 钟 鲁 纳 者 海 大 井 迤 车 大 海 罗 布 古 待 补 雨 碌 全 县 新 街 娜 姑 驾 车 上 村 火 红 梨 园 老 厂 田 坝 马 路 乐 业 大 桥 矿 山 五 星 纸 厂 人 均 纯 收 入 ( 元 ) 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 资 金 使 用 率 % 农 民 人 均 纯 收 入 补 偿 金 额 占 筹 资 总 额 比 例 图 5 1 云 南 省 H 县 收 入 水 平 不 同 的 23 个 乡 镇 合 作 医 疗 运 行 第 一 年 不 同 的 资 金 使 用 率 资 料 来 源 : 云 南 省 H 县 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 委 员 会 办 公 室 提 供,2004 年 9 月 相 关 性 Correlations 补 偿 金 额 占 筹 资 总 额 比 例 农 民 人 均 纯 收 入 补 偿 金 额 占 筹 资 总 额 比 例 农 民 人 均 纯 收 入 Pearson Correlation Sig. (2-tailed)..078 N Pearson Correlation Sig. (2-tailed).078. N 卫 生 部 卫 生 经 济 研 究 所 课 题 组 在 河 南 省 C 市 的 大 病 户 调 查 更 具 体 显 现, 收 入 低 下 如 何 导 致 合 作 医 疗 基 金 使 用 不 充 分 C 市 调 查 的 16 户 大 病 户 中, 有 两 户 同 样 是 脑 出 血, 第 12 位 被 访 者 家 庭 收 入 较 高, 其 妻 子 住 院 治 疗 100 天, 直 到 医 生 认 为 完 全 没 有 必 要 住 院 才 出 院 ; 而 贫 穷 多 病 借 钱 看 病 的 第 9 位 被 访 者, 只 住 院 14 天, 就 自 己 要 求 出 院 ; 两 者 的 住 院 花 费 分 别 为 9000 元 和 3000 元, 其 他 费 用 分 别 为 3800 元 40 元 ; 合 作 医 疗 分 别 为 两 者 报 销 了 89

105 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 2688 元 1000 元 在 其 他 访 谈 中, 同 样 是 恶 性 肿 瘤, 富 裕 人 家 选 择 到 北 京 郑 州 的 著 名 医 院 治 疗, 花 费 自 然 就 多 ; 而 贫 穷 人 家 只 是 急 性 期 在 县 医 院 或 中 医 院 治 疗, 然 后 回 家 或 到 本 镇 的 卫 生 院 住 院, 这 样 费 用 自 然 也 就 低 得 多 1 如 果 在 各 医 疗 机 构 就 诊 的 比 例 和 用 药 比 例 没 有 系 统 性 差 异 的 话, 低 收 入 者 得 到 的 补 贴 就 自 然 少 于 高 收 入 者 图 5 2 显 现 了 全 国 333 个 合 作 医 疗 试 点 县 市 中, 东 部 与 西 部 源 自 农 民 收 入 差 异 筹 资 能 力 差 异 和 相 应 的 自 付 部 分 承 受 能 力 差 异 的, 医 疗 服 务 利 用 和 合 作 医 疗 资 金 利 用 的 系 统 性 差 异 图 中, 体 现 地 方 社 区 和 个 人 经 济 实 力 的 基 金 总 量 中 地 方 筹 资 比 重 个 人 筹 资 比 重 和 其 他 筹 资 比 重, 人 均 筹 资 额 人 均 地 方 筹 资 额 人 均 个 人 筹 资 额 和 人 均 其 他 筹 资 额 ; 与 体 现 合 作 医 疗 优 惠 的 资 金 使 用 率 住 院 次 均 补 助 额 门 诊 次 均 补 助 额, 东 部 均 显 著 高 于 西 部 以 西 部 为 1, 东 部 大 体 在 1.5, 其 中, 住 院 次 均 补 助 额 相 差 最 大, 东 部 是 西 部 3.13 倍, 门 诊 次 均 补 助 额 东 部 是 西 部 的 1.88 倍, 资 金 使 用 率 1.55 倍 ; 相 对 而 言, 人 均 筹 资 额 倒 只 有 1.38 倍 这 说 明, 地 方 和 私 人 经 济 实 力 差 异, 放 大 了 合 作 医 疗 利 用 的 差 异 这 意 味 着, 即 使 中 西 部 地 区 农 民 已 经 享 受 了 中 央 每 人 每 年 10 元 的 资 助, 还 远 不 足 以 带 动 中 西 部 地 区 农 民 的 医 疗 卫 生 服 务 的 合 理 消 费 门 诊 次 均 补 助 额 住 院 次 均 补 助 额 资 金 使 用 率 人 均 其 他 筹 资 额 人 均 个 人 筹 资 额 人 均 地 方 筹 资 额 人 均 筹 资 额 其 他 筹 资 比 重 个 人 筹 资 比 重 地 方 筹 资 比 重 图 5 2 全 国 合 作 医 疗 试 点 县 市 第 一 年 运 行 结 果 : 东 部 是 西 部 的 倍 数 资 料 来 源 : 同 表 资 料 来 源 : 卫 生 部 卫 生 经 济 研 究 所 课 题 组 2004 年 7 月 赴 C 实 地 访 谈, 邹 郡 周 海 沙 李 卫 平 整 理 90

106 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 表 5 1 表 5 2 和 图 5 3 图 5 4 给 出 的 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 资 料 进 一 步 显 现, 合 作 医 疗 对 贫 困 地 区 农 民 的 住 院 能 力 没 有 影 响 在 收 入 最 低 的 第 四 类 农 村 地 区, 应 住 院 未 住 院 比 例, 加 入 合 作 医 疗 的 农 村 居 民 反 而 高 于 无 医 疗 保 险 的 居 民 7 个 百 分 点, 是 所 有 组 别 中 的 惟 一 例 外 而 因 经 济 原 因 而 应 住 院 未 住 院 的 比 重, 农 村 参 加 合 作 医 疗 居 民 整 体 高 达 76.6%, 还 稍 高 于 无 医 疗 保 险 居 民 整 体 的 76.0%; 比 起 城 市 因 经 济 原 因 应 住 院 未 住 院 比 重 有 医 保 居 民 48.0% 显 著 低 于 无 医 疗 保 险 居 民 的 63.7%, 完 全 不 同 合 作 医 疗 试 点 县 市 第 一 年 运 行 结 果, 住 院 补 偿 花 费 了 合 作 医 疗 补 偿 总 量 的 74%( 见 表 3 18), 农 村, 尤 其 是 贫 困 农 村 的 合 作 医 疗 居 民 未 能 在 住 院 方 面 体 现 提 高 医 疗 服 务 利 用 能 力, 不 能 不 认 为 与 补 偿 程 度 过 低 自 付 部 分 难 以 承 受 有 关 表 5 1 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 应 住 院 而 未 住 院 比 例 (%) 保 险 类 别 城 镇 医 疗 保 险 合 作 医 疗 其 他 社 会 医 保 商 业 医 疗 保 险 无 医 疗 保 险 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,P103, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

107 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 城 镇 医 保 合 作 医 疗 无 医 疗 保 险 图 5 3 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 应 住 院 而 未 住 院 比 例 (%) 资 料 来 源 : 同 表 5 1 表 5 2 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 应 住 院 未 住 院 原 因 构 成 (%) 城 市 农 村 未 住 院 原 因 城 镇 其 他 商 业 无 医 城 镇 合 作 其 他 商 业 无 医 医 保 社 保 保 险 保 险 医 保 医 疗 社 保 保 险 保 险 没 必 要 无 时 间 经 济 困 难 其 他 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,P103, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

108 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 城 镇 医 保 无 医 保 险 城 镇 医 保 合 作 医 疗 无 医 保 险 城 市 农 村 图 5 4 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 因 经 济 困 难 未 住 院 比 重 (%) 资 料 来 源 : 同 表 5 2 与 住 院 不 同, 第 三 类 和 第 四 类 农 村 地 区 参 加 合 作 医 疗 的 居 民 利 用 门 诊 服 务 的 能 力 ( 以 两 周 就 诊 率 体 现 ) 因 此 提 高 了 ( 见 表 5 3 至 表 5 5, 图 5 5 和 图 5 6) 在 门 诊 方 面, 是 第 一 类 和 第 二 类 农 村 地 区 是 否 参 加 合 作 医 疗 没 有 影 响 了 而 在 城 市, 有 无 医 疗 保 险 对 门 诊 的 影 响 仍 然 非 常 显 著 这 是 因 为, 在 城 市, 有 无 医 保 的 次 均 门 诊 费 用 相 差 数 倍 ; 而 在 农 村, 次 均 门 诊 非 常 都 一 样 的 低 这 样, 经 济 水 平 较 高 的 第 一 第 二 类 农 村 地 区 自 然 就 没 有 影 响, 而 仅 仅 对 经 济 水 平 较 低 的 第 三 第 四 类 农 村 地 区 有 作 用 了 表 5 3 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 的 两 周 就 诊 率 ( ) 保 险 类 别 城 镇 医 疗 保 险 合 作 医 疗 其 他 社 会 医 保 商 业 医 疗 保 险 无 医 疗 保 险 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村

109 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 3-9-8,P98, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004 表 5 4 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 的 两 周 未 就 诊 率 (%) 保 险 类 别 城 镇 医 疗 保 险 合 作 医 疗 其 他 社 会 医 保 商 业 医 疗 保 险 无 医 疗 保 险 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,P100, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 城 镇 医 疗 保 险 合 作 医 疗 无 医 疗 保 险 资 料 来 源 : 同 表 5 4 图 5 5 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 的 两 周 未 就 诊 率 94

110 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 表 5 5 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 两 周 患 病 未 治 疗 比 例 及 原 因 (%) 城 镇 医 保 城 市 农 村 其 他 社 保 商 业 保 险 无 医 保 险 城 镇 医 保 合 作 医 疗 其 他 社 保 商 业 保 险 未 治 疗 比 例 未 治 疗 原 因 自 感 病 轻 经 济 困 难 无 时 间 交 通 不 便 无 有 效 措 施 其 他 无 医 保 险 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,P100, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, 城 镇 医 保 无 医 保 险 城 镇 医 保 合 作 医 疗 无 医 保 险 城 市 农 村 图 5 6 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 两 周 患 病 因 经 济 原 因 未 治 疗 比 例 (%) 资 料 来 源 : 同 表 5 5 上 述 情 况 表 明, 必 须 加 大 公 共 财 政 对 中 西 部 地 区 新 型 农 村 合 作 医 疗 的 资 助 力 度 95

111 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 2. 公 共 资 助 力 度 随 发 展 加 大 是 一 般 发 展 规 律 卫 生 总 费 用 中 公 私 所 占 比 重 的 消 长 存 在 客 观 规 律 通 常, 一 个 国 家 经 济 社 会 越 发 展, 卫 生 总 费 用 中 公 共 支 出 所 占 比 重 越 高 将 表 5 6 中 有 关 卫 生 总 费 用 的 三 个 指 标 : 卫 生 总 费 用 占 GDP 比 重, 卫 生 总 费 用 中 私 人 / 公 共 支 出 所 占 比 重 和 人 均 卫 生 总 费 用, 分 别 与 人 均 GNI 进 行 相 关 分 析, 结 果, 仅 私 人 / 公 共 支 出 占 比 与 人 均 GNI 显 著 相 关 表 /2000 年 不 同 收 入 水 平 的 53 国 家 卫 生 总 费 用 中 公 私 占 比 国 家 按 PPP 计 算 的 人 卫 生 总 费 用 1 均 GNI( 万 美 元 ) 占 GDP% 公 共 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 % 私 人 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 % 人 均 卫 生 总 费 用 ( 美 元 ) 澳 大 利 亚 奥 地 利 比 利 时 加 拿 大 丹 麦 芬 兰 法 国 德 国 希 腊 爱 尔 兰 以 色 列 意 大 利 日 本 荷 兰 新 西 兰 挪 威 葡 萄 牙 韩 国 新 加 坡 斯 洛 文 尼 亚 西 班 牙 瑞 典 瑞 士 英 国

112 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 国 家 按 PPP 计 算 的 人 卫 生 总 费 用 1 均 GNI( 万 美 元 ) 占 GDP% 公 共 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 % 私 人 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 % 人 均 卫 生 总 费 用 ( 美 元 ) 美 国 孟 加 拉 国 印 度 印 度 尼 西 亚 基 尔 吉 斯 坦 蒙 古 尼 日 利 亚 巴 基 斯 坦 越 南 阿 尔 巴 尼 亚 巴 西 保 加 利 亚 埃 及 伊 朗 秘 鲁 菲 律 宾 罗 马 尼 亚 俄 罗 斯 南 非 斯 里 兰 卡 泰 国 土 耳 其 阿 根 廷 捷 克 匈 牙 利 马 来 西 亚 墨 西 哥 波 兰 中 国 (362 元 ) 1 卫 生 总 费 用 (WHO 口 径 ) 是 世 界 卫 生 组 织 提 出 的 划 分 标 准, 即 把 卫 生 总 费 用 划 分 为 公 共 卫 生 支 出 和 私 人 卫 生 支 出 两 部 分 其 中 公 共 卫 生 支 出 包 括 社 会 保 障 卫 生 支 出 政 府 卫 生 支 出 和 外 援 卫 生 支 出 ; 私 人 卫 生 支 出 包 括 私 人 健 康 保 险 费 预 算 外 基 本 建 设 资 金 等 非 政 府 机 构 卫 生 支 出 企 业 卫 97

113 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 生 支 出 私 人 开 业 医 初 始 投 资 个 人 现 金 卫 生 支 出 和 乡 村 集 体 经 济 等 其 他 卫 生 支 出 2 中 国 各 项 卫 生 总 费 用 数 据 是 2000 年 数 据 数 据 来 源 : 卫 生 部 卫 生 经 济 研 究 所, 中 国 卫 生 总 费 用 研 究 报 告 2003, 赵 郁 馨 主 编, 表 55, 部 分 高 收 入 国 家 卫 生 总 费 用 主 要 评 价 指 标 ( ), P68; 表 56, 部 分 中 低 收 入 国 家 卫 生 总 费 用 主 要 评 价 指 标 ( ), P69; 表 31, 中 国 卫 生 总 费 用 测 算 结 果 表 (WHO 口 径 ),P47; 表 32, 中 国 卫 生 总 费 用 评 价 表 (WHO 口 径 ),P48; 购 买 力 平 价 人 均 GNI 系 2000 年 数 据, 来 自 2001 世 界 发 展 指 标, 表 1.1,P12, 北 京, 中 国 财 政 经 济 出 版 社, 2001 从 图 5 7 私 人 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 的 比 重 与 按 PPP 计 算 的 人 均 GNI 的 散 点 图 可 以 看 出, 两 者 存 在 明 显 的 非 线 性 关 系 假 定 存 在 如 下 非 线 性 关 系 : 私 人 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 的 比 重 = α + β EXP {- 按 PPP 计 算 的 人 均 GNI} + u 以 X 表 示 EXP {- 按 PPP 计 算 的 人 均 GNI}, Y 表 示 私 人 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 的 比 重, 这 样, 上 述 非 线 性 模 型 就 转 化 成 为 了 线 性 模 型 Y = α + β X + u 通 过 SPSS 软 件 对 参 数 进 行 估 计, 有 α = 24.03,β = 42.37, Y = *EXP(-X) R 2 = 方 程 系 数 T 检 验 非 常 显 著, 方 程 拟 合 效 果 较 好, 可 以 据 此 进 行 简 单 分 析 98

114 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 % 印 度 中 国 Y = e -X 美 国 保 加 利 亚 10 0 人 均 GNI( 购 买 力 平 价 美 元 ) 图 /2000 年 53 个 国 家 卫 生 总 费 用 中 私 人 占 比 (%) 与 人 均 GNI 资 料 来 源 : 同 表 5 6 Dependent Variable: Y Method: Least Squares Date: 05/05/05 Time: 12:58 Sample: 1 53 Included observations: 53 Convergence achieved after 1 iterations Y=C(1)+C(2)*EXP(-X) Coefficient Std. Error t-statistic Prob. C(1) C(2) R-squared Mean dependent var Adjusted R-squared S.D. dependent var S.E. of regression Akaike info criterion Sum squared resid Schwarz criterion Log likelihood Durbin-Watson stat 方 程 的 图 如 下 : 99

115 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 Residual Actual Fitted 由 拟 合 曲 线 可 以 看 出, 在 人 均 国 民 总 收 入 较 低 阶 段, 随 着 一 国 人 均 国 民 总 收 入 的 增 加, 该 国 私 人 卫 生 支 出 所 占 卫 生 总 费 用 的 比 重 会 以 较 快 的 速 度 下 降 ; 随 着 人 均 国 民 总 收 入 的 进 一 步 增 加, 私 人 卫 生 支 出 所 占 卫 生 总 费 用 的 比 重 下 降 变 缓 而 趋 于 某 固 定 值 ( 私 人 卫 生 支 出 保 持 一 定 的 比 例, 对 提 高 医 疗 服 务 和 保 障 体 系 的 效 率 有 利 ) 如 果 某 国 私 人 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 的 比 重 落 在 了 曲 线 上 方, 就 意 味 着 该 国 居 民 医 疗 费 用 支 出 中 私 人 支 出 比 例 偏 高 按 照 回 归 拟 合 曲 线 函 数 式, 我 国 2000 年 私 人 卫 生 支 出 占 公 共 卫 生 支 出 的 比 重 应 为 53.7%, 而 实 际 私 人 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 的 比 重 64.9%, 高 出 11.2 个 百 分 点, 人 均 卫 生 总 费 用 362 元 中 应 该 有 41 元 从 私 人 开 支 转 为 公 共 开 支, 全 国 对 应 绝 对 差 额 512 亿 元 图 5 7 中, 中 国 的 点 高 悬 曲 线 之 上, 显 现 比 常 态 高 出 很 多 的 私 人 占 比 印 度 在 更 低 的 收 入 水 平 上 同 样 呈 过 高 的 私 人 占 比 在 与 中 国 相 同 区 间 的 曲 线 下 方, 主 要 是 转 轨 的 中 东 欧 国 家, 如 保 加 利 亚, 它 们 保 留 了 计 划 经 济 时 期 的 民 众 福 利 2002 年, 我 国 按 PPP 计 算 的 人 均 国 民 总 收 入 4390 美 元 1, 按 照 拟 合 曲 线, 私 人 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 的 比 重 应 为 51.4%, 但 实 际 上 却 为 67.4%, 更 高 出 了 16 个 百 分 点, 人 均 卫 1 世 界 银 行, 2004 年 世 界 发 展 报 告,P252, 北 京, 中 国 财 政 经 济 出 版 社,

116 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 生 总 费 用 443 元 中 应 该 有 71 元 从 私 人 开 支 转 为 公 共 开 支, 全 国 对 应 绝 对 差 额 909 亿 元 这 一 差 额, 相 当 于 2002 年 我 国 公 共 卫 生 支 出 1852 亿 元 的 49.1%, 或 者 社 会 保 障 卫 生 支 出 1132 亿 元 的 80.3%, 或 者 乡 镇 企 业 职 工 医 疗 卫 生 费 和 农 村 合 作 医 疗 经 费 之 和 141 亿 元 的 6.5 倍 按 照 新 世 纪 我 国 经 济 和 社 会 发 展 目 标, 年 我 国 国 民 总 收 入 将 再 翻 两 番 以 2000 年 按 PPP 计 算 的 人 均 国 民 总 收 入 3550 美 元 为 基 数, 到 2010 年 新 型 农 村 合 作 医 疗 覆 盖 全 国 所 有 地 区 时, 我 国 人 均 国 民 总 收 入 将 达 到 7100 美 元, 相 应 的 私 人 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 的 比 重 要 下 降 到 44.9%, 公 共 卫 生 支 出 应 占 55.1%, 若 保 持 卫 生 总 费 用 占 GDP 比 重 5.1% 不 变, 人 均 公 共 卫 生 支 出 应 为 399 元, 这 意 味 着, 年 8 年 间, 我 国 人 均 公 共 卫 生 支 出 应 以 年 均 12.48% 的 速 度 递 增, 按 2004 年 人 口 增 长 年 递 增 6 推 算, 公 共 卫 生 支 出 应 以 每 年 13.15% 的 速 度 递 增 ; 到 2020 年, 我 国 人 均 国 民 收 入 将 达 到 1.42 万 美 元, 相 应 的 私 人 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 的 比 重 将 下 降 到 34.05%, 与 今 天 欧 洲 国 家 相 似 2003 年 开 始 启 动 的 新 型 农 村 合 作 医 疗 之 所 以 有 了 一 个 较 好 开 端, 公 共 财 政 资 助 是 物 质 前 提 2004 年 中 央 一 号 文 件 已 经 宣 布, 今 后 新 增 教 育 卫 生 公 共 拨 款, 主 要 用 于 农 村 大 幅 度 提 高 公 共 财 力 对 农 村, 尤 其 是 中 西 部 农 村 医 疗 保 障 的 资 助 额, 必 要 也 可 能 3. 中 西 部 地 方 财 政 应 获 得 中 央 财 政 更 多 的 合 作 医 疗 转 移 支 付 表 5 7 至 表 5 9 显 现 了 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 地 区 不 同 类 别 县 市 的 经 济 实 力, 相 应 的 卫 生 事 业 经 费 的 投 入 和 使 用 可 以 看 到, 体 现 地 方 经 济 实 力 的 财 政 收 支, 农 村 地 区 普 遍 存 在 缺 口, 差 额 依 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 递 增, 越 是 贫 困 地 区, 财 政 收 不 抵 支 越 严 重, 其 中, 四 类 农 村 财 政 收 支 缺 口 高 达 70%( 见 图 5 8) 农 村 与 城 市 相 比, 贫 困 农 村 地 区 与 发 达 农 村 地 区 相 比, 低 下 的 地 方 财 力 直 接 制 约 了 卫 生 医 疗 服 务 和 保 障 的 提 供 公 营 卫 生 医 疗 机 构 基 本 建 设 投 资, 四 类 农 村 地 区 自 筹 资 金 为 零, 就 说 明 了 这 一 点 尽 管 中 央 政 府 近 年 对 农 村 地 区, 尤 其 是 贫 困 农 村 地 区 的 公 共 资 助 有 很 大 的 提 高, 但 仍 然 不 足 以 改 变 薄 弱 的 基 础 人 均 卫 生 事 业 经 费 使 用, 四 类 农 村 地 区 仅 44 元, 仅 及 一 类 农 村 地 区 的 27% 表 5 7 调 查 地 区 2002 年 平 均 每 一 个 县 ( 市 区 ) 经 济 发 展 情 况 国 内 生 产 总 值 工 农 业 总 产 值 财 政 收 入 财 政 支 出 年 职 工 人 均 工 ( 万 元 ) ( 万 元 ) ( 万 元 ) ( 万 元 ) 资 或 收 入 ( 元 ) 城 市 合 计

117 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,P140, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004 表 5 8 调 查 地 区 平 均 每 一 个 调 查 县 ( 市 区 ) 人 均 卫 生 事 业 经 费 投 入 ( 元 ) 城 乡 合 计 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 平 均 每 个 县 市 总 人 口 ( 万 人 ) 一 当 地 财 政 卫 生 拨 款 1998 年 年 年 比 1998 年 增 加 (%) 其 中 : 卫 生 事 业 费 1998 年 年 比 1998 增 加 (%) 中 医 事 业 费 1998 年 年 比 1998 增 加 (%) 计 划 生 育 费 1998 年 年 医 学 教 育 费 1998 年 年

118 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 城 乡 合 计 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 二 各 项 专 项 补 助 1998 年 年 三 基 本 建 设 经 费 1998 年 年 年 比 1998 年 增 加 (%) 其 中 : 财 政 拨 款 1998 年 年 自 筹 经 费 1998 年 年 资 料 来 源 : 根 据 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 计 算,P141, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004 表 5 9 调 查 地 区 平 均 每 一 个 调 查 县 ( 市 区 ) 人 均 卫 生 事 业 经 费 使 用 ( 元 ) 城 乡 合 计 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 卫 生 事 业 经 费 支 出 总 计 1998 年 年 其 中 : 医 院 费 用 1998 年 年 中 医 院 经 费 1998 年 年 卫 生 院 补 助 1998 年 年

119 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 城 乡 合 计 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 防 治 防 疫 1998 年 年 妇 幼 保 健 1998 年 年 中 等 学 校 1998 年 年 药 检 机 构 1998 年 年 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,P142, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 图 年 调 查 地 区 不 同 类 别 县 ( 市 区 ) 平 均 财 政 收 支 差 率 (%) 104

120 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 资 料 来 源 : 根 据 表 5 7 计 算 : 财 政 收 入 差 率 = [( 财 政 收 入 - 财 政 支 出 )/ 财 政 支 出 ] 100% 农 村 地 区, 尤 其 是 贫 困 农 村 地 区 农 民 和 地 方 政 府 经 济 实 力 都 不 足 以 支 持 新 型 农 村 合 作 医 疗 的 可 持 续 从 表 5 10 和 图 5 9 给 出 的 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 各 类 型 县 市 疾 病 预 防 控 制 机 构 的 事 业 收 支 可 知, 整 体 上, 农 村 地 区 的 公 共 卫 生 事 业 高 度 依 赖 上 级 政 府 的 转 移 支 付, 其 中, 有 着 70% 财 政 缺 口 的 四 类 农 村 的 疾 病 预 防 控 制 事 业 收 支 差 率 高 达 75% 这 样, 作 为 合 作 医 疗 最 重 要 也 最 起 码 的 服 务, 公 共 卫 生 如 果 没 有 来 自 中 央 政 府 的 转 移 支 付 就 完 全 没 有 可 能, 其 他 卫 生 医 疗 服 务 也 可 见 一 斑 表 5 10 调 查 地 区 不 同 类 别 县 市 区 疾 病 预 防 控 制 机 构 收 支 ( 万 元 ) 合 计 城 市 合 计 农 村 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 总 收 入 财 政 补 助 专 项 上 级 补 助 事 业 收 入 总 支 出 事 业 支 出 专 项 支 出 事 业 收 支 差 差 额 / 支 出 % 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,P165, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

121 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 合 计 城 市 合 计 农 村 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 图 5 9 调 查 地 区 不 同 类 别 县 市 疾 病 预 防 控 制 机 构 事 业 收 支 盈 余 / 缺 口 率 (%) 资 料 来 源 : 同 表 5 10 城 乡 差 距 巨 大 的 中 国, 不 仅 贫 困 地 区 农 村, 而 且, 农 村 地 区 整 体 的 卫 生 医 疗 服 务 和 保 障 事 业 都 迫 切 需 要 公 共 财 政 的 更 大 资 助 图 5 10 给 出 了 城 市 和 农 村 分 别 以 五 分 法 显 现 的 不 同 阶 层 医 疗 保 障 覆 盖 率 与 错 落 有 致 的 城 市 相 比, 农 村 地 区 第 一 至 四 阶 层 的 无 保 障 率 全 部 在 80% 及 以 上, 比 城 市 收 入 最 低 的 20% 居 民 的 76% 无 保 障 率 还 高 出 4 个 以 上 百 分 点 ; 农 村 唯 收 入 最 高 的 20% 居 民 医 疗 保 障 覆 盖 率 达 到 32%, 仅 比 城 市 收 入 最 低 的 20% 居 民 高 出 8 个 百 分 点, 比 城 市 第 二 低 收 入 的 20% 居 民 的 45% 医 疗 保 障 覆 盖 率 低 了 13 个 百 分 点, 更 低 于 城 市 其 他 三 个 收 入 更 高 阶 层 106

122 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 城 市 农 村 图 和 2003 年 不 同 收 入 城 乡 居 民 无 医 疗 保 障 比 例 (%) 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 3-8-6,p86, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004 新 型 农 村 合 作 医 疗 已 经 规 定 了 中 央 政 府 对 中 西 部 地 区 农 民 医 疗 保 障 的 资 助 从 图 5 11 给 出 的 2004 年 东 中 西 三 大 地 区 试 点 县 市 人 均 筹 资 额 和 来 源 构 成 可 知, 如 果 没 有 来 自 中 央 财 政 的 支 持, 中 西 部 农 村 合 作 医 疗 的 筹 资 水 平 将 只 有 东 部 地 区 的 一 半, 很 可 能 根 本 运 行 不 下 去 问 题 是, 即 使 加 上 中 央 的 资 助, 中 西 部 地 区 合 作 医 疗 的 筹 资 水 平 仍 然 只 及 东 部 地 区 的 2/3; 而 东 部 地 区 如 此 的 筹 资 能 力, 还 远 非 每 个 地 方 都 能 够 被 合 作 医 疗 覆 盖 107

123 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 东 部 中 部 西 部 中 央 地 方 农 民 其 他 图 年 东 中 西 部 新 型 农 村 合 作 医 疗 试 点 人 均 筹 资 额 及 来 源 构 成 ( 元 ) 资 料 来 源 : 同 表 3 18 按 照 一 国 内 部 不 同 地 区 的 居 民 都 有 权 获 得 大 体 相 同 的 公 共 服 务 这 一 现 代 公 共 财 政 理 念, 中 央 财 政 加 大 对 中 西 部 地 区 新 型 农 村 合 作 医 疗 的 转 移 支 付, 均 衡 地 区 间 财 力 差 距, 实 现 地 区 间 公 共 服 务 能 力 的 均 等 化, 促 进 地 区 之 间 协 调 发 展, 势 在 必 行 4. 快 速 增 长 的 中 央 财 政 有 能 力 承 担 中 西 部 地 区 新 型 农 村 合 作 医 疗 更 大 的 筹 资 责 任 年 间 我 国 财 政 收 入 年 递 增 15.57%( 已 按 消 费 者 物 价 指 数 消 除 通 胀 因 素 ), 占 GDP 比 重 从 10.7% 的 谷 底 上 升 到 19.3% 保 持 这 一 趋 势 的 话, 上 述 至 2010 年 公 共 卫 生 支 出 年 递 增 13.15% 是 完 全 能 够 承 受 的 若 按 2005 年 财 政 总 收 入 增 长 11% 的 预 算 安 排, 公 共 卫 生 支 出 增 速 高 出 2 个 百 分 点, 按 经 济 社 会 统 筹 的 发 展 观 也 在 情 理 之 中 表 年 我 国 财 政 实 力 变 动 趋 势 年 份 财 政 收 入 ( 亿 元 ) 1 物 价 指 数 实 际 财 政 收 入 ( 亿 元 ) 实 际 增 速 % 财 政 收 入 占 GDP 比 重 %

124 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 年 份 财 政 收 入 ( 亿 元 ) 1 物 价 指 数 实 际 财 政 收 入 ( 亿 元 ) 实 际 增 速 % 财 政 收 入 占 GDP 比 重 % 物 价 指 数 1985 年 前 系 商 品 零 售 价 格 指 数 ;1986 年 起 系 居 民 消 费 价 格 指 数 资 料 来 源 : 中 国 统 计 年 鉴 2004 表 8 1 表 9 2; 中 国 统 计 年 鉴 1999 表 8 1 表 9 2; 财 政 部 : 关 于 2004 年 中 央 和 地 方 预 算 执 行 情 况 及 2005 年 中 央 和 地 方 预 算 草 案 的 报 告, 载 人 民 日 报, ; 国 家 统 计 局 : 中 华 人 民 共 和 国 2004 年 国 民 经 济 和 社 会 发 展 统 计 公 报, 载 人 民 日 报, 在 财 政 分 配 格 局 中, 我 国 已 经 形 成 了 中 央 财 政 向 地 方 财 政 的 转 移 支 付 制 度,2004 年 亿 元 财 政 总 收 入 中, 中 央 占 57%; 而 财 政 总 支 出 亿 元 中, 地 方 占 72%; 财 政 109

125 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 总 支 出 中 有 36.6 个 百 分 点 (10379 亿 元 ) 系 中 央 向 地 方 的 转 移 支 付 2004 年 中 央 向 中 西 部 地 区 新 型 农 村 合 作 医 疗 试 点 安 排 补 助 资 金 2.96 亿 元,2005 年 将 增 加 到 10 亿 元,6.5 亿 中 西 部 地 区 农 民 人 均 仅 1.5 元 ; 按 2005 年 试 点 县 将 从 2004 年 的 333 个 增 加 到 500 个 增 长 50% 的 增 幅, 中 西 部 地 区 参 加 农 民 将 达 到 7000 万, 人 均 14 元 这 是 一 个 好 的 趋 向, 但 是 远 远 不 够,10 亿 元 的 新 型 农 村 合 作 医 疗 转 移 支 付, 不 到 2005 年 预 算 财 政 收 入 的 0.035% 中 央 财 政 收 入 的 0.065% 中 央 向 地 方 转 移 支 付 的 0.09%; 相 当 于 2003 年 全 国 职 工 基 本 医 疗 保 险 支 出 654 亿 元 的 1.5% 2002 年 行 政 事 业 单 位 医 疗 经 费 241 亿 元 的 4.1% 1 可 见, 中 央 财 政 为 中 西 部 地 区 新 型 农 村 合 作 医 疗 承 担 更 多 的 筹 资 责 任, 主 要 不 是 经 济 实 力 问 题, 而 是 财 政 分 配 的 政 治 意 愿 问 题 县 市 政 府 更 强 的 政 治 意 愿 是 新 型 农 村 合 作 医 疗 筹 资 的 关 键 1. 统 筹 层 次 上 升 要 求 县 市 政 府 承 担 更 大 的 公 共 服 务 责 任 与 以 往 不 同, 新 型 农 村 合 作 医 疗 以 县 为 单 位 统 筹 资 金, 试 点 县 市 在 实 际 运 作 中, 往 往 实 行 了 县 乡 村 一 体 化 的 模 式 这 对 县 市 政 府 的 能 力 提 出 了 很 高 的 要 求 在 现 今 分 税 制 的 财 税 体 制 中, 县 市 政 府 需 要 有 很 强 的 政 治 意 愿, 才 可 能 揽 下 新 型 农 村 合 作 医 疗 这 个 瓷 器 活 也 因 此, 要 求 进 入 合 作 医 疗 试 点 的 县 市 并 不 很 多 与 此 同 时, 正 因 为 新 型 农 村 合 作 医 疗 能 够 带 来 更 多 的 转 移 支 付, 贫 困 地 区 政 府 甚 至 有 更 大 动 力 推 行 合 作 医 疗 也 因 此, 新 型 农 村 合 作 医 疗 在 经 济 发 展 水 平 不 同 地 区 的 覆 盖 率, 呈 两 头 高 中 间 低 : 经 济 发 达 地 区 因 民 众 有 更 高 的 保 障 需 求 和 经 济 实 力, 而 有 动 力 和 能 力 推 进 ; 而 经 济 不 发 达 地 区 因 民 众 基 本 卫 生 需 求 不 能 满 足, 也 因 可 靠 的 中 央 和 省 地 专 项 资 金 拨 付, 而 有 动 力 推 进 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 显 现, 经 济 最 不 发 达 的 四 类 农 村 合 作 医 疗 覆 盖 率 最 高, 达 24.3%, 甚 至 比 一 类 农 村 的 17.6% 高 出 7 个 百 分 点, 比 小 城 市 的 19.6% 也 高, 更 显 著 地 高 于 二 类 农 村 的 6.1% 和 三 类 农 村 的 0.7% 2 用 五 分 法 将 居 民 按 收 入 由 低 到 高 排 列 成 各 20% 人 群 的 5 类, 同 样 显 现, 收 入 最 低 的 第 1 见 财 政 部 : 关 于 2004 年 中 央 和 地 方 预 算 执 行 情 况 及 2005 年 中 央 和 地 方 预 算 草 案 的 报 告, 载 人 民 日 报, ; 国 家 统 计 局 : 中 华 人 民 共 和 国 2004 年 国 民 经 济 和 社 会 发 展 统 计 公 报, 载 人 民 日 报, ; 中 国 统 计 年 鉴 2004, 表 表 23 37; 中 国 卫 生 总 费 用 研 究 报 告 (2003 年 ),P22 2 见 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 附 表 1-12, P210, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

126 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 一 个 20% 的 农 民, 与 收 入 最 高 的 第 五 个 20% 人 群, 新 型 农 村 合 作 医 疗 推 开 的 2003 年, 参 加 合 作 医 疗 的 比 例 差 不 多, 分 别 是 12.5% 和 13.2%, 比 中 间 的 三 个 20% 分 别 高 出 50%~ 100% 这 种 情 况, 与 10 年 前 的 1993 年 和 5 年 前 的 1998 年 不 同, 也 不 同 于 所 有 三 个 时 点 的 参 加 社 会 医 疗 保 险 的 不 同 收 入 等 级 城 镇 居 民 和 农 村 居 民 在 这 些 场 合, 均 呈 现 保 障 覆 盖 率 随 收 入 等 级 上 升 单 调 增 加 的 趋 势 ( 见 表 5 12) 表 和 2003 年 城 乡 五 分 法 分 层 居 民 各 类 医 疗 保 障 参 加 率 (%) 城 市 农 村 社 会 医 疗 保 险 1993 年 年 年 合 作 医 疗 1993 年 年 年 无 医 疗 保 障 1993 年 年 年 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 3-8-6,P86, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004 有 意 思 的 是, 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 调 查 地 区 15 岁 以 上 成 人, 被 合 作 医 疗 覆 盖 的 人 群 文 盲 半 文 盲 比 例 最 高, 达 30.8%; 远 高 于 其 他 社 保 11.5% 的 成 人 文 盲 率 和 商 业 保 险 9.3% 的 成 人 文 盲 率, 甚 至 高 于 无 任 何 保 障 人 群 23.0% 的 成 人 文 盲 率 新 型 农 村 合 作 医 疗 覆 盖 人 口 中 最 大 比 例 是 小 学 文 化 程 度,35.7%; 而 其 他 社 保 商 业 保 险 甚 至 无 医 疗 保 险 人 口 的 最 大 比 例 都 是 初 中, 分 别 为 29.6% 44.0% 和 37.0%, 文 盲 率 分 别 为 11.5% 9.3% 和 23.0% 相 应 的, 合 作 医 疗 覆 盖 成 人 中, 大 专 以 上 文 化 程 度 的 仅 0.2%, 远 低 于 其 他 社 保 的 13.5% 商 业 保 险 的 2.3% 和 无 医 疗 保 险 的 0.7% 1 这 间 接 反 映 了 新 型 农 村 合 作 医 疗 在 贫 困 地 区 的 更 1 见 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 3-9-2, P94, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

127 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 大 市 场 这 种 现 象 说 明 : 新 型 农 村 合 作 医 疗 不 仅 能 够 提 高 农 民 卫 生 服 务 支 付 能 力 的 可 及 性, 也 能 够 提 高 农 民 卫 生 医 疗 便 利 程 度 的 可 及 性 ; 其 政 策 含 义 是, 以 大 病 统 筹 为 主 的 新 型 合 作 医 疗 制 度 设 计 主 要 面 向 经 济 发 达 的 一 类 农 村, 满 足 富 裕 起 来 的 农 民 的 更 高 的 保 障 需 求 ; 而 基 本 卫 生 医 疗 服 务 的 普 遍 提 供 和 提 高 农 民 对 这 种 服 务 的 支 付 能 力, 应 该 是 新 型 农 村 合 作 医 疗 在 四 类 农 村 的 同 样 重 要 任 务 这 一 内 容 将 在 后 面 的 补 偿 机 制 部 分 详 细 论 述 如 此 看 来, 无 论 是 有 动 力 有 能 力 的 一 类 农 村, 还 是 有 动 力 的 四 类 农 村, 还 是 动 力 和 能 力 都 较 为 欠 缺 的 二 三 类 农 村, 要 实 现 5 年 后 的 100% 的 合 作 医 疗 覆 盖, 都 需 要 提 高 县 市 政 府 为 新 型 农 村 合 作 医 疗 的 筹 资 和 驾 驭 能 力 2. 发 达 地 区 县 市 政 府 应 具 备 更 强 的 当 地 筹 资 能 力, 提 高 统 筹 强 度 中 央 不 承 担 筹 资 责 任 的 的 东 部 发 达 地 区 的 县 市 政 府, 地 方 经 济 发 展 并 不 自 然 带 来 新 型 农 村 合 作 医 疗 的 更 多 筹 资 量 和 覆 盖 率 说 到 底, 这 涉 及 政 府 企 业 与 民 众 的 利 益 分 配 关 系 社 会 保 障 不 等 于 社 会 救 助 针 对 所 有 人 的 社 会 保 障 原 则 上 应 该 是 自 我 融 资 的, 而 不 能 指 望 公 共 资 助, 尤 其 当 这 种 保 障 没 有 将 贫 困 地 区 的 贫 困 人 口 覆 盖 其 中 的 时 候 所 以, 东 部 发 达 地 区 的 县 市 政 府 必 须 以 更 强 的 力 度, 集 中 地 方 财 源, 为 新 型 农 村 合 作 医 疗 筹 资 与 一 切 社 会 保 障 一 样, 整 体 上 自 我 融 资 的 新 型 农 村 合 作 医 疗 又 具 有 再 分 配 功 能, 要 求 人 们 在 一 生 中 更 有 能 力 的 时 期 更 有 能 力 的 人 们 和 组 织, 经 由 保 障 机 构, 向 处 于 弱 势 时 期 或 弱 势 地 位 的 人 们 转 移 支 付 换 言 之, 要 推 行 新 型 农 村 合 作 医 疗, 必 须 就 地 劫 富 济 贫 在 尚 未 开 征 正 式 的 社 会 保 障 税 的 今 天, 县 市 政 府 为 新 型 农 村 合 作 医 疗 筹 资 的 强 制 力 十 分 关 键 与 全 国 一 般 地 区 不 同, 准 备 2010 年 实 现 城 乡 一 体 化 的 上 海 市 的 一 些 县 区, 集 体 经 济 体 制 改 革 后 没 有 终 止 合 作 医 疗 替 代 原 有 的 集 体 统 一 分 配 的, 是 区 县 政 府 对 当 地 企 业 的 强 制 性 征 收 据 课 题 组 成 员 2002 年 春 对 合 作 医 疗 自 1968 年 持 续 至 今 的 上 海 市 合 作 医 疗 金 山 区 ( 原 金 山 县 ) 的 调 查,2000 年 起 金 山 区 政 府 实 施 了 农 村 合 作 医 疗 企 业 交 纳 基 金 征 集 办 法, 规 定 凡 是 没 有 参 加 上 海 市 医 保 的 各 种 所 有 制 企 业, 均 按 企 业 销 售 收 入 的 1.8 ( 商 业 企 业 0.5 ) 的 比 例, 委 托 税 务 部 门, 随 同 三 税 ( 增 值 税 营 业 税 和 消 费 税 ) 预 征 收, 逾 期 按 天 计 2 的 滞 纳 金 年 末 结 算, 超 过 职 工 当 年 计 税 工 资 总 额 的 4% 以 上 部 分, 予 以 返 回 金 山 区 的 这 一 做 法, 是 对 上 海 市 1997 年 合 作 医 疗 文 件 所 规 定 筹 资 量 的 具 体 落 实 ; 上 海 市 的 文 件, 又 是 对 国 务 院 相 应 文 件 的 具 体 化 这 样, 地 方 政 府 筹 资 的 责 任, 就 由 国 家 税 务 部 门 112

128 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 随 主 要 税 种 执 行 征 收 的 税 务 托 收, 落 到 了 实 处 年, 企 业 承 担 部 分 为 17.6% 21.8% 和 预 计 30% 年 到 位 率 为 93.7% 96.8% 2002 年 2 月, 金 山 区 进 一 步 出 台 了 金 山 区 农 村 合 作 医 疗 外 资 企 业 扶 持 基 金 委 托 税 务 托 收 操 作 方 案, 规 定 按 企 业 销 售 收 入 的 1 ( 商 业 性 企 业 0.3 ) 比 例 征 收, 少 数 销 售 额 特 别 大 的, 可 按 每 人 每 月 20 元 定 额 征 集 在 每 月 纳 税 申 报 时 随 同 三 税 一 并 缴 纳 税 前 列 支 金 山 区 政 府 的 这 种 强 制, 曾 遭 到 个 别 企 业 的 抵 制, 有 台 资 企 业 管 理 者 对 此 咬 文 嚼 字, 以 没 有 法 律 依 据 为 由, 不 同 意 参 加 1 可 以 料 想, 随 着 统 筹 经 济 社 会 的 新 发 展 观 的 和 谐 社 会 理 念 的 普 及, 相 关 法 律 法 规 将 随 之 跟 上 与 金 山 不 同, 上 海 目 前 残 存 的 最 后 一 个 县 崇 明,2001 年 人 均 筹 资 额 不 到 金 山 区 的 一 半, 参 保 率 只 有 金 山 区 的 30% 最 大 的 筹 资 差 距 就 在 向 企 业 强 制 征 收 的 农 工 统 筹 而 崇 明 县 的 农 民 人 均 纯 收 入 甚 至 略 高 于 金 山 农 业 人 口 只 剩 17% 基 本 城 市 化 的 浦 东 新 区 呈 现 与 金 山 很 不 相 同 的 特 征 : 有 巨 大 征 地 补 偿 收 入 的 村 镇 两 级 公 共 财 力 雄 厚, 不 仅 农 业 人 口 几 乎 全 部 参 保, 而 且, 没 有 参 加 医 保 的 城 镇 居 民 也 纷 纷 加 入 了 新 型 农 村 合 作 医 疗 可 见, 发 达 地 区 经 济 实 力 和 政 府 强 制 力 都 对 新 型 农 村 合 作 医 疗 的 本 地 筹 资 发 挥 作 用 所 幸 的 是, 在 上 海 市 政 府 的 强 力 支 持 推 动 下, 崇 明 县 年 新 型 农 村 合 作 医 疗 筹 资 额 和 覆 盖 率 直 线 上 升, 最 大 的 变 化 是 市 县 镇 三 级 政 府 的 资 助, 从 2001 年 的 人 均 9.1 元, 猛 增 到 2003 年 的 31.9 元, 占 增 加 总 额 42.2 元 的 76%, 三 级 政 府 资 助 占 崇 明 新 型 农 村 合 作 医 疗 筹 资 总 量 的 48% 这 样,2003 年 崇 明 人 均 筹 资 与 2001 年 的 金 山 区 相 近 ; 相 应 的, 参 合 率 也 迅 速 靠 拢 2001 年 金 山 区 的 参 合 率 ( 见 表 5 12 和 图 5 12) 如 果 向 企 业 强 征 的 农 工 统 筹 能 够 到 位 的 话, 崇 明 的 新 农 合 还 应 该 有 更 大 的 发 展 表 5 13 上 海 浦 东 金 山 和 崇 明 三 区 县 合 作 医 疗 人 均 筹 资 比 较 ( 元 ) 人 均 参 保 农 业 农 民 农 业 参 保 市 区 县 镇 农 工 个 人 村 人 均 筹 资 率 人 口 人 均 人 口 人 口 财 政 财 政 财 政 统 筹 集 资 集 体 GDP 总 额 % 占 % 纯 收 入 ( 万 ) ( 万 ) 浦 东 金 山 崇 明 调 查 人 : 程 漱 兰 吴 凤 娟 ( 复 旦 大 学 社 科 部 ) 程 黎 ( 复 旦 大 学 医 学 院 公 共 卫 生 系 ); 访 谈 人 : 王 信 强, 金 山 区 卫 生 局 原 局 长 区 医 保 办 主 任 ; 包 吉 庭, 区 卫 生 局 退 休 局 长 ; 顾 元 生, 区 卫 生 局 合 作 医 疗 专 干, 原 赤 脚 医 生 鲁 桂 根, 区 卫 生 局 分 管 副 局 长 ;2002 年 3 月 113

129 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 崇 明 崇 明 资 料 来 源 : 吴 凤 娟 : 从 沪 郊 三 区 县 实 践 谈 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 建 设, 载 管 理 世 界,2003(3); 2002 年 数 据 由 吴 凤 娟 向 崇 明 县 初 保 办 搜 集,2003 年 数 据 经 由 陈 勇 先 生 搜 集 浦 东 2001 金 山 2001 崇 明 2001 崇 明 2002 崇 明 市 财 政 区 县 财 政 镇 财 政 农 工 统 筹 个 人 集 资 村 集 体 参 保 率 % 图 5 12 上 海 浦 东 金 山 和 崇 明 三 区 县 合 作 医 疗 人 均 筹 资 的 横 向 和 纵 向 比 较 ( 元 ) 资 料 来 源 : 同 表 统 筹 力 度 决 定 合 作 医 疗 覆 盖 率 和 筹 资 水 平, 与 经 济 发 展 水 平 不 相 关 课 题 组 实 地 调 查 的 云 南 省 H 县, 是 592 个 国 家 级 扶 贫 开 发 工 作 重 点 县 之 一, 在 农 民 人 均 纯 收 入 不 足 全 国 平 均 水 平 一 半 人 均 年 口 粮 500 斤 以 下 将 近 60% 的 人 口 生 活 在 贫 困 线 下 县 财 政 收 入 人 均 占 有 在 全 省 129 个 县 市 区 单 位 中 名 列 第 87 位 的 条 件 下, 在 全 国 率 先 进 行 新 型 农 村 合 作 医 疗 试 点 年 两 年, 除 了 中 央 规 定 的 县 级 配 套 资 金 外, 县 财 政 每 年 为 参 合 农 民 代 交 个 人 应 承 担 的 10 元 中 的 5 元 ; 按 每 人 每 月 100 元 的 标 准 对 全 县 1080 名 乡 村 医 生 进 行 补 贴 ; 拨 款 105 万 元 建 立 了 新 型 农 村 合 作 医 疗 网 络 信 息 管 理 系 统 ; 每 年 安 排 30~50 万 元 的 合 作 医 疗 管 理 经 费 预 算, 县 乡 村 三 级 管 理 机 构 得 以 不 从 合 作 医 疗 筹 资 中 提 取 任 何 费 用, 构 筑 了 筹 资 管 理 运 行 和 监 督 的 完 备 机 制, 实 现 了 83 万 农 村 居 民 参 合 率 114

130 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 两 年 分 别 高 达 94% 和 95% 的 实 绩 表 5 13 给 出 了 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 地 区 已 经 开 展 合 作 医 疗 的 24 个 县 市 的 经 济 实 力 和 合 作 医 疗 个 人 交 费 水 平 和 覆 盖 率 对 人 均 年 收 入 财 政 收 入 占 GDP 比 重 人 均 GDP 合 作 医 疗 覆 盖 率 和 人 均 入 保 自 付 费 用 五 个 指 标 进 行 相 关 分 析 相 关 系 数 矩 阵 显 现, 反 映 合 作 医 疗 绩 效 的 覆 盖 率, 与 反 映 经 济 发 展 水 平 的 人 均 GDP 人 均 年 收 入, 与 反 映 政 府 财 力 的 财 政 收 入 占 GDP 比 重, 均 无 相 关 关 系 ; 合 作 医 疗 个 人 缴 费 额 与 人 均 年 收 入 相 关, 相 关 系 数 0.688,99% 的 信 心 水 准 ; 与 财 政 收 入 占 GDP 比 重 的 相 关 系 数 0.477,95% 的 信 心 水 准 表 5 14 调 查 地 区 开 展 合 作 医 疗 县 市 经 济 实 力 和 合 作 医 疗 状 况 调 查 地 区 国 内 生 人 均 人 均 财 政 财 政 参 加 合 作 合 作 医 疗 地 区 人 口 产 总 值 GDP 年 收 入 收 入 收 入 占 医 疗 比 例 自 付 费 用 类 别 ( 万 人 ) ( 万 元 ) ( 元 ) ( 元 ) ( 万 元 ) GDP% % ( 元 ) 北 京 市 密 云 县 一 类 农 村 山 西 省 平 定 县 一 类 农 村 山 西 省 阳 城 县 二 类 农 村 吉 林 省 延 吉 市 小 城 市 黑 龙 江 宝 清 县 一 类 农 村 上 海 市 崇 明 县 一 类 农 村 江 苏 省 金 湖 县 一 类 农 村 浙 江 省 桐 庐 县 一 类 农 村 浙 江 省 桐 乡 市 一 类 农 村 福 建 省 宁 化 县 二 类 农 村 山 东 省 招 远 市 一 类 农 村 湖 北 省 老 河 口 市 小 城 市 广 东 省 四 会 市 一 类 农 村 广 东 省 英 德 市 二 类 农 村 广 东 省 中 山 市 小 城 市 广 西 区 宾 阳 县 二 类 农 村 广 西 区 合 浦 县 一 类 农 村 重 庆 市 忠 县 三 类 农 村 云 南 省 广 南 县 四 类 农 村 云 南 省 祥 云 县 三 类 农 村 西 藏 区 拉 萨 城 关 小 城 市 西 藏 区 墨 竹 工 卡 四 类 农 村

131 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 国 内 生 人 均 人 均 财 政 财 政 参 加 合 作 合 作 医 疗 地 区 人 口 调 查 地 区 产 总 值 GDP 年 收 入 收 入 收 入 占 医 疗 比 例 自 付 费 用 类 别 ( 万 人 ) ( 万 元 ) ( 元 ) ( 元 ) ( 万 元 ) GDP% % ( 元 ) 甘 肃 省 景 泰 县 三 类 农 村 青 海 省 海 晏 县 四 类 农 村 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心, 中 国 农 村 服 务 调 查 研 究 - 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 研 究, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004 年 11 月 附 表 1-1, 调 查 户 数 人 口 及 其 男 女 人 口 比 例 少 数 民 族 人 口 比 例 (%),P188-P199; 附 表 1-7, 调 查 住 户 人 均 年 收 入 和 支 出 ( 元 ) 消 费 结 构 及 吉 尼 系 数,P200-P201; 附 表 1-12, 调 查 人 口 医 疗 保 障 状 况 构 成 (%),P210 -P211; 附 表 1-13, 调 查 人 口 参 加 合 作 医 疗 情 况 及 农 村 人 口 参 加 新 型 合 作 医 疗 的 意 愿 构 成 (%),P212-P213 相 关 系 数 矩 阵 人 均 年 收 入 财 政 收 入 占 GDP% 人 均 GDP 合 作 医 疗 覆 盖 率 人 均 入 保 自 付 费 用 人 均 年 收 入 财 政 收 入 占 GDP% 人 均 GDP 合 作 医 疗 覆 盖 率 人 均 入 保 自 付 费 用 Pearson 相 关 系 数 (**) (**) 显 著 性 ( 双 侧 检 验 ) 样 本 数 N Pearson 相 关 系 数 (*) 显 著 性 ( 双 侧 检 验 ) 样 本 数 N Pearson 相 关 系 数 0.578(**) 显 著 性 ( 双 侧 检 验 ) 样 本 数 N Pearson 相 关 系 数 显 著 性 ( 双 侧 检 验 ) 样 本 数 N Pearson 相 关 系 数 0.688(**) 0.477(*) 显 著 性 ( 双 侧 检 验 ) 样 本 数 N ** 显 著 性 水 平 为 0.01( 双 边 检 验 );* 显 著 性 水 平 为 0.05( 双 边 检 验 ) 总 之, 即 使 欠 发 达 地 区 的 县 市, 只 要 主 政 者 有 政 治 意 愿 为 农 民 谋 福 利, 实 践 新 一 届 中 央 领 导 集 体 倡 导 的 新 发 展 观, 都 可 以 有 新 型 农 村 合 作 医 疗 推 进 和 制 度 建 设 的 广 阔 空 间 目 前, 除 经 济 发 达 地 区, 各 地 方 政 府 基 本 按 照 中 央 规 定 的 出 资 下 限 出 资, 即 参 加 新 型 合 作 医 疗 的 农 民 每 人 出 资 10 元, 地 方 各 级 政 府 出 资 10 元, 加 上 中 央 政 府 的 10 元, 共 计 每 人 每 年 30 元 2003/2004 年 新 型 农 村 合 作 医 疗 试 点 第 一 年,233 个 中 西 部 试 点 县 市 人 均 筹 116

132 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 资 34 元, 其 中 地 方 12 元 ( 见 表 3 18) 然 而, 地 方 政 府 实 际 承 担 的, 还 有 中 央 明 文 规 定 不 得 从 基 金 开 支 的 合 作 医 疗 管 理 经 费 新 农 合 是 管 理 密 集 型 的 制 度, 稍 一 放 松, 再 多 的 筹 资 也 会 被 漏 光 故 此, 中 央 要 求 试 点 县 ( 市 ) 成 立 县 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 委 员 会, 建 立 经 办 机 构, 负 责 新 型 农 村 合 作 医 疗 的 业 务 管 理 ; 在 乡 ( 镇 ) 可 设 立 派 出 机 构 ( 人 员 ) 或 委 托 有 关 机 构 管 理 ; 同 时, 县 乡 经 办 机 构 的 设 立 要 坚 持 精 简 高 效 的 原 则, 合 理 配 备 人 员, 保 证 工 作 需 要, 编 制 由 县 级 人 民 政 府 从 现 有 行 政 或 事 业 编 制 中 调 剂 解 决 ; 经 办 机 构 的 人 员 和 工 作 经 费 列 入 同 级 年 度 财 政 预 算, 予 以 保 证, 不 得 从 新 型 农 村 合 作 医 疗 基 金 中 提 取 ; 地 方 各 级 人 民 政 府 要 为 试 点 县 ( 市 ) 开 展 新 型 农 村 合 作 医 疗 工 作 适 当 提 供 启 动 经 费 ( 见 卫 生 部 民 政 部 财 政 部 农 业 部 发 展 改 革 委 教 育 部 人 事 部 人 口 计 生 委 食 品 药 品 监 管 局 中 医 药 局 扶 贫 办 : 关 于 进 一 步 做 好 新 型 农 村 合 作 医 疗 试 点 工 作 的 指 导 意 见, ) 11 个 部 委 联 合 就 新 农 合 的 管 理 发 文, 充 分 证 明 了 新 农 合 的 管 理 密 集 特 性 管 理 成 本, 尤 其 是 启 动 之 初 较 高 的 管 理 成 本, 同 样 需 要 地 方 政 府 承 担 在 中 央 财 政 蒸 蒸 日 上, 省 级 财 政 稳 稳 当 当, 市 级 财 政 勉 勉 强 强, 县 级 财 政 哭 爹 叫 娘, 乡 级 财 政 空 空 荡 荡 的 今 天, 让 地 方 政 府 完 全 承 担 管 理 成 本, 导 致 省 地 将 试 点 定 在 财 政 状 况 较 好 的 县, 减 少 了 贫 困 县 的 机 会, 加 剧 了 贫 困 县 的 财 政 困 境 实 际 上, 最 普 遍 的 做 法 是 让 新 农 合 管 理 责 任 和 成 本 开 支 转 移 给 卫 生 机 构, 这 样, 卫 生 机 构 有 充 分 的 理 由 和 机 会 揩 新 农 合 的 油 所 以, 在 地 方 政 府 尽 力 的 同 时, 中 央 财 政 理 应 承 担 中 西 部 地 区 部 分 乃 至 全 部 管 理 成 本, 并 以 此 指 导 管 理 开 一 个 好 头 引 发 私 人 筹 资 的 内 源 动 力 和 基 金 的 良 性 循 环 国 际 经 验 证 明, 完 全 免 费 的 卫 生 服 务 和 健 康 保 障 往 往 导 致 低 效 率, 让 家 庭 为 卫 生 服 务 和 健 康 保 障 部 分 付 费, 形 成 公 私 共 保, 有 助 于 克 服 服 务 和 保 障 方 面 的 道 德 危 机, 也 有 助 于 形 成 对 服 务 提 供 者 和 保 险 提 供 者 的 来 自 客 户 的 直 接 约 束 / 激 励, 使 有 限 资 源 发 挥 更 大 作 用 私 人 筹 资 的 动 力 来 自 于 受 惠 于 合 作 医 疗, 所 以, 最 好 的 筹 资 动 员 是 让 民 众 因 合 作 医 疗 获 得 现 有 资 源 约 束 下 的 最 大 健 康 收 益 1. H 县 个 人 缴 费 动 员 成 本 如 何 从 第 一 年 的 1 元 降 到 第 二 年 1 分 可 以 用 该 县 新 型 农 村 合 作 医 疗 第 二 年 的 筹 资 动 员 成 本 反 映 第 一 年 合 作 医 疗 的 成 效 : 2004 年 6 月 第 一 轮 新 农 合 结 束 新 一 轮 新 农 合 开 始 前, 县 合 管 办 一 共 花 费 1 万 元, 将 23 万 张 每 张 成 本 4 分 多 钱 的 宣 传 单 印 发 到 户, 乡 村 两 级 开 会 告 知 在 指 定 期 限 指 定 地 点 或 指 定 账 户 缴 纳 个 人 承 担 的 5 元 人 均 花 费 1 分 多 钱 就 完 成 了 95% 的 参 合 率 甚 至 筹 资 结 束 后 117

133 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 仍 然 有 外 出 打 工 农 民 1 万 余 人 赶 回 来 自 行 到 指 定 账 户 交 费 要 求 补 入, 甚 至 没 有 被 医 保 覆 盖 的 城 镇 居 民 也 纷 纷 加 入 了 农 村 合 作 医 疗 而 一 年 前 第 一 轮 合 作 医 疗 的 宣 传 动 员 成 本 人 均 高 达 1 元, 相 当 于 云 南 省 规 定 的 县 级 配 套 人 均 2 元 的 一 半 从 1 元 到 1 分, 云 南 省 H 县 就 是 这 样 真 实 地 展 示 了 试 点 头 年 新 农 合 的 绩 效 课 题 组 在 H 县 实 地 调 查 的 亲 见 亲 闻, 完 全 可 以 证 实 这 一 点 离 乡 政 府 所 在 地 30 公 里, 没 有 等 级 公 路 不 通 公 共 汽 车 车 程 1 个 小 时 的 田 坝 乡 卡 竹 中 心 卫 生 所, 我 们 采 访 当 日 适 逢 当 街 日, 从 到 达 到 离 开 的 三 个 小 时 中,1960 年 代 合 作 医 疗 伊 始 就 当 了 赤 脚 医 生 的 盛 所 长, 始 终 被 背 着 背 篓 孩 子 的 患 者 水 泄 不 通 地 围 住, 不 停 地 问 诊, 不 停 地 开 方 子, 以 至 于 最 终 未 能 采 访 到 他, 但 又 未 必 不 是 最 真 实 最 成 功 的 采 访 2. 一 包 烟 钱 的 个 人 缴 费, 也 要 农 民 愿 意 拿 课 题 组 成 员 参 与 调 查 的 河 南 省 C 市,2004 年 试 点 第 二 年 的 动 员, 仍 然 成 本 可 观 四 个 一 的 宣 传 政 策 ( 即 一 户 一 封 信 一 个 村 一 本 磁 带 一 条 街 一 个 标 语 一 个 乡 里 一 辆 宣 传 车 ), 各 级 各 部 门 花 费 直 接 成 本 高 达 41.6 万 元 分 解 如 下 : 宣 传 单 20 万 份, 每 份 0.08 元, 共 计 元 ; 宣 传 磁 带 400 盒, 每 盒 10 元, 共 计 4000 元 ; 注 册 登 记 表 2200 本, 每 本 2.2 元, 共 计 4840 元 ; 就 诊 证 16 万 份, 每 份 0.4 元, 共 计 元 ; 为 了 采 取 群 众 喜 闻 乐 见 的 形 式 宣 传 合 作 医 疗, 卫 生 局 组 织 演 出 20 场, 每 场 1000 元, 共 计 元 ; 收 据 3000 本, 每 本 3 元, 共 计 9000 元 ; 编 写 合 作 医 疗 简 报, 费 用 共 计 5000 元 ; 市 里 开 动 员 大 会 一 次, 与 会 者 就 餐 元, 租 会 场 1000 元, 会 务 费 1000 元, 共 计 元 ; 卫 生 局 工 作 人 员 下 乡 工 作 就 餐 汽 车 的 汽 油 费, 一 天 合 计 100 元, 一 个 月 下 去 10 天, 一 天 平 均 下 去 8 辆 车, 共 计 8000 元 以 上 是 市 卫 生 局 为 宣 传 发 动 新 一 轮 合 作 医 疗 所 花 的 直 接 成 本, 计 元, 这 部 分 钱 由 市 财 政 承 担 此 外, 各 乡 出 动 宣 传 车, 一 个 月 出 动 25 天, 汽 油 一 天 10 升, 每 升 3.2 元, 宣 传 人 员 伙 食 费 一 天 100 元, 一 共 12 个 乡, 费 用 共 计 3.96 万 元 同 时, 各 乡 镇 卫 生 院 组 织 演 出 360 场 ( 每 个 行 政 村 一 场 ), 每 场 300 元, 共 计 10.8 万 元 ; 各 卫 生 院 制 作 宣 传 横 幅, 平 均 每 个 村 3 幅, 每 条 横 幅 制 作 成 本 90~160 元, 按 照 每 幅 100 元 计 算, 共 计 10 万 元 卫 生 院 为 宣 传 工 作 所 花 的 直 接 成 本 为 20.8 元 综 合 以 上, 为 宣 传 发 动 新 一 轮 合 作 医 疗 各 方 一 共 花 费 直 接 成 本 万 元, 而 第 二 年 参 加 合 作 医 疗 人 数 40.5 万, 人 均 1.03 元, 相 当 于 县 级 配 套 额 的 26%, 农 民 自 付 额 的 10.3% 这 仅 仅 是 为 发 动 新 型 合 作 医 疗 所 花 费 的 短 期 ( 一 年 以 内 ) 直 接 成 本, 工 作 人 员 全 部 做 合 作 医 疗 宣 传 工 作 而 放 下 其 他 工 作 118

134 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 的 机 会 成 本 市 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 人 员 的 工 资 等 费 用 等 其 他 成 本 还 没 有 计 算 在 内 1 课 题 组 成 员 2005 年 4 月 参 与 调 查 的 浙 江 省 试 点 县 市 Y 市, 第 二 年 的 新 型 农 村 合 作 医 疗 缴 费, 同 样 兴 师 动 众 即 使 在 几 乎 所 有 农 民 家 庭 都 住 上 小 洋 楼 的 乡 镇, 人 们 仍 然 为 一 包 大 红 鹰 烟 钱 的 新 农 合 个 人 交 费 不 能 放 心, 第 二 年 的 个 人 缴 费 仍 然 需 要 干 部 动 员 入 户 收 取, 全 市 56.7 万 参 合 人 口, 包 括 人 工 成 本 在 内 的 第 一 年 动 员 和 管 理 完 全 成 本 约 万 元, 相 当 于 参 合 人 口 人 均 5 元, 相 当 于 第 一 年 补 偿 支 出 总 额 的 1/10 表 5 14 给 出 了 Y 市 第 一 年 和 第 二 年 的 动 员 管 理 成 本 对 比, 比 起 云 南 H 县 的 从 1 元 到 1 分 的 良 性 循 环 开 端, 尚 有 差 距 表 5 15 浙 江 省 Y 市 新 农 合 试 点 两 年 个 人 缴 费 动 员 成 本 一 览 ( 万 元 ) 项 目 2004 年 2005 年 印 制 宣 传 资 料 印 制 合 作 医 疗 证 培 训 筹 资 人 员 交 通 食 宿 等 费 用 人 员 劳 务 补 助 经 费 其 他 合 计 参 合 人 数 ( 万 人 ) 人 均 筹 资 成 本 ( 元 ) 资 料 来 源 : 梁 希 震 实 地 调 查,2005 年 4 月 如 Y 市 的 这 种 差 距, 固 然 与 人 们 对 历 次 合 作 医 疗 的 失 败 记 忆 有 关, 同 时, 普 遍 存 在 的 各 种 乱 摊 派 乱 收 费, 使 农 民 对 政 府 从 其 手 中 收 钱 怀 有 抵 触, 大 部 分 农 民 对 于 参 加 新 型 合 作 医 疗 持 怀 疑 观 望 态 度 一 些 合 作 医 疗 试 点 县 为 了 发 动 农 民 加 入, 提 高 人 数 和 比 例, 以 使 大 病 统 筹 分 散 疾 病 风 险, 不 仅 付 出 了 高 昂 的 发 动 成 本, 甚 至 个 别 出 现 违 规 筹 资 例 如, 2004 年 5 月 23 日 中 央 电 视 台 焦 点 访 谈 栏 目 以 合 作 医 疗 不 是 幌 子 为 题, 披 露 了 河 南 省 太 康 县 在 新 型 农 村 合 作 医 疗 试 点 工 作 中 违 规 筹 资 2 云 南 省 文 山 州 广 阿 科 乡 湖 南 省 1 2 资 料 来 源 : 卫 生 部 卫 生 经 济 研 究 所 课 题 组 搜 集, 李 卫 平 周 海 沙 等 2004 年 9 月 赴 C 市 实 地 调 查 太 康 县 在 新 型 农 村 合 作 医 疗 试 点 工 作 资 金 筹 措 过 程 中, 为 了 赶 指 标 完 成 进 度, 用 责 任 包 干 硬 性 摊 派 等 方 式, 强 迫 乡 镇 卫 生 院 乡 村 医 生 甚 至 机 关 事 业 单 位 干 部 职 工 代 替 农 民 垫 付 参 合 资 金 据 调 查, 全 县 共 垫 资 万 元, 其 中 乡 政 府 垫 资 万 元, 乡 干 部 垫 资 万 元, 乡 卫 生 院 垫 资 万 元, 119

135 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 桂 阳 县 等 地 的 违 规 筹 集 资 金, 被 卫 生 部 通 报 违 规 筹 资 的 纠 正, 应 辅 之 以 中 央 和 地 方 财 政 资 助 拨 款 方 式 的 改 变 : 中 央 政 府 和 地 方 政 府 先 按 照 当 地 上 一 年 农 村 常 住 人 口 数 拨 付 资 金, 而 不 是 依 据 基 层 政 府 所 动 员 的 农 民 参 合 数 来 拨 付 配 套 资 金 ; 在 这 个 前 提 下, 当 地 政 府 可 以 向 农 民 宣 传 : 中 央 省 市 县 各 级 政 府 已 经 为 每 个 农 民 筹 资 20 元 建 立 其 合 作 医 疗 基 金, 只 要 当 地 农 民 每 人 再 缴 纳 10 元 的 合 作 医 疗 基 金, 就 可 以 享 受 到 大 病 医 疗 费 用 补 偿 以 及 其 他 的 门 诊 补 偿 等 等, 如 果 不 参 与 新 型 合 作 医 疗, 则 享 受 不 到 政 府 的 补 贴, 以 此 来 吸 引 农 民 参 与 新 型 合 作 医 疗 当 然 这 种 筹 资 方 式 可 能 降 低 了 基 层 政 府 动 员 农 民 参 与 合 作 医 疗 的 积 极 性, 这 就 需 要 加 强 新 型 合 作 医 疗 制 度 运 行 的 透 明 度, 以 农 民 是 否 知 晓 新 型 合 作 医 疗 制 度 为 考 察 基 层 政 府 的 工 作 绩 效, 而 不 是 以 参 合 率 为 衡 量 目 标 这 样 就 避 免 了 基 层 政 府 违 规 筹 资 的 可 能, 并 且 让 农 民 感 觉 到 政 府 确 实 是 在 为 农 民 办 实 事 而 不 是 巧 立 名 目 乱 收 费, 从 而 也 降 低 了 上 级 政 府 对 基 层 政 府 的 监 督 成 本 但 是 无 论 采 取 何 种 筹 资 方 式, 合 作 医 疗 制 度 运 行 的 公 开 透 明 是 非 常 必 要 的 合 作 医 疗 的 信 息 公 开 透 明, 首 先 会 让 农 民 感 觉 到 自 己 的 钱 没 有 白 白 付 出, 确 实 是 用 到 农 民 自 己 身 上, 从 而 增 强 其 对 政 策 的 信 任 度 ; 其 次, 可 以 监 督 合 作 医 疗 基 金 的 流 向, 以 确 保 基 金 不 被 挪 用, 从 而 使 得 制 度 能 够 可 持 续 1 无 论 是 中 央 政 府 还 是 地 方 政 府 的 筹 资, 都 要 通 过 群 众 个 人 付 费 启 动 不 依 赖 运 动 的 可 持 续 的 个 人 缴 费, 归 根 结 底 靠 新 农 合 让 农 民 以 低 于 市 场 直 接 交 易 的 代 价 获 得 高 于 市 场 直 接 交 易 的 健 康 价 值 构 筑 新 农 合 体 系 的 制 衡 机 制, 以 实 现 新 农 合 的 原 旨, 就 这 样 成 为 以 下 论 述 的 导 语 5.2 补 偿 机 制 补 偿 机 制 要 解 决 的, 仅 仅 是 保 大 抑 或 保 大 也 保 小? 1. 循 等 边 际 原 理, 按 稀 缺 性 外 部 性 和 公 共 性 为 补 偿 对 象 和 补 偿 数 额 排 序 村 集 体 垫 资 万 元, 村 干 部 垫 资 万 元, 乡 村 医 生 垫 资 万 元 此 外, 太 康 县 还 存 在 违 规 使 用 合 作 医 疗 基 金 监 管 不 力 虚 假 冒 领 合 作 医 疗 补 助 款 等 现 象 资 料 来 源 : 卫 生 部 网 站, 河 南 省 人 民 政 府 关 于 太 康 县 在 新 型 农 村 合 作 医 疗 试 点 工 作 中 违 规 筹 资 等 问 题 的 通 报, 1 参 见 贾 康 张 立 承, 新 型 合 作 医 疗 制 度 再 问 钱 从 哪 里 来, 载 载 中 国 财 经 报, , 转 引 自 中 国 农 业 信 息 网, 120

136 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 补 偿 机 制 要 回 答 的 是, 新 农 合 所 筹 集 的 有 限 保 障 资 源, 用 于 什 么 地 方, 各 用 多 少 关 于 新 型 农 村 合 作 医 疗 补 偿 机 制 的 研 究, 往 往 集 中 于 保 大 还 是 保 大 又 保 小 的 讨 论 这 种 讨 论 隐 含 了 一 个 不 需 讨 论 的 前 提 : 新 农 合 主 要 补 偿 临 床 治 疗 尤 其 是, 新 农 合 标 明 以 大 病 统 筹 为 主 要 内 容, 即 主 要 补 偿 基 本 临 床 服 务 之 外 的 随 意 性 临 床 服 务, 呈 现 强 烈 的 重 大 疾 病 风 险 补 偿 特 征 任 何 领 域 的 资 金 分 配, 都 可 以 遵 循 一 般 的 等 边 际 原 理, 即 依 边 际 收 益 从 大 到 小 排 序, 依 次 追 加 投 入, 直 至 对 所 有 对 象 投 资 的 边 际 收 益 率 相 等 边 际 收 益 的 大 小, 由 该 对 象 以 往 投 资 稀 缺 或 充 裕 程 度 决 定, 越 是 稀 缺 的, 供 需 缺 口 越 大 的, 追 加 投 资 的 收 益 率 越 高 这 就 是 标 准 的 资 源 优 化 配 置 理 论 社 会 之 所 以 要 在 市 场 自 由 投 资 之 外, 选 择 公 共 投 入, 基 于 两 点 : 一 是 市 场 失 灵, 不 能 随 稀 缺 / 充 裕 与 否 及 程 度, 自 动 调 整 供 需, 导 致 某 对 象 物 的 供 应 / 需 求, 长 时 间 地 多 于 或 者 少 于 市 场 均 衡 状 态 ; 二 是 追 求 社 会 公 平 : 即 使 市 场 正 常 运 行, 仍 然 不 能 够 解 决 反 贫 困 等 社 会 公 平 问 题 在 卫 生 医 疗 服 务 和 保 障 领 域, 通 过 社 会 力 量 筹 集 的 一 定 量 资 源 的 分 配 使 用, 最 优 先 考 虑 的, 无 疑 应 该 是 高 度 市 场 失 灵 的, 或 者 有 强 烈 再 分 配 效 应 的 事 项 高 度 市 场 失 灵 的 事 项, 市 场 供 需 将 多 于 或 少 于 最 佳 量, 这 时 的 公 共 投 入, 弥 补 市 场 缺 陷, 能 够 获 得 更 高 边 际 收 益, 提 高 效 率 ; 强 烈 再 分 配 效 应 的 事 项, 无 疑 增 加 了 社 会 的 公 平 所 以, 卫 生 医 疗 服 务 和 保 障 领 域 的 公 共 投 入, 通 常 被 认 为 公 平 与 效 率 的 统 一 卫 生 医 疗 和 保 障 领 域 的 市 场 失 灵, 主 要 源 自 两 大 因 素 一 是 某 些 卫 生 医 疗 干 预 措 施 具 有 外 部 性, 完 全 依 靠 市 场 将 无 法 获 得 最 佳 供 应 例 如, 对 付 传 染 病 的 公 共 卫 生 措 施, 会 产 生 健 康 收 益 和 环 境 收 益, 这 种 收 益 具 有 非 排 他 性 和 非 竞 争 性 的 特 征, 非 投 入 者 也 能 够 分 享 投 入 带 来 的 好 处, 这 样, 单 靠 市 场, 这 种 干 预 措 施 就 不 会 达 到 社 会 所 需 的 最 佳 量, 从 而 影 响 全 体 民 众 的 福 利 ; 又 如, 污 染 环 境 的 行 为 损 害 公 众 健 康, 导 致 外 部 负 效 应, 政 府 不 设 法 让 行 为 者 承 担 全 部 污 染 成 本, 污 染 行 为 将 越 演 越 烈 二 是 医 疗 卫 生 服 务 供 需 双 方 或 相 关 多 方, 卫 生 医 疗 保 障 供 需 双 方 或 相 关 多 方 之 间, 信 息 高 度 不 对 称, 这 是 因 为 卫 生 医 疗 服 务 和 保 障 的 对 象 是 人 本 身 及 其 健 康, 生 命 无 价, 经 济 越 发 达, 健 康 需 求 越 旺 盛 ; 人 及 其 健 康 具 有 生 物 学 和 社 会 学 方 面 所 有 最 复 杂 的 因 素, 因 此, 卫 生 医 疗 服 务 提 供 者 和 保 障 者 相 对 需 求 者, 具 有 天 然 优 势, 很 难 形 成 真 正 的 买 方 市 场, 即 市 场 很 难 通 过 充 分 竞 争 让 服 务 和 保 障 的 成 本 品 质 等 信 息 自 动 披 露, 这 导 致 服 务 市 场 和 保 障 市 场 盛 行 逆 向 选 择 和 道 德 危 机, 导 致 服 务 产 品 和 保 障 产 品 过 高 的 成 本 和 过 低 的 品 质, 进 而 导 致 服 务 市 场 保 障 市 场 交 易 量 121

137 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 缩 减, 甚 至 导 致 市 场 崩 溃, 从 而 使 供 需 双 方 的 利 益 同 时 受 损 卫 生 医 疗 服 务 和 保 障 领 域 的 社 会 公 平 问 题, 也 有 两 个 方 面 一 是 穷 人 无 法 为 所 需 基 本 服 务 和 基 本 保 障 埋 单, 而 这 种 服 务 和 保 障, 被 公 认 为 基 本 人 权 ; 而 如 果 众 多 穷 人 的 人 力 资 本 不 能 受 到 保 护 并 充 分 施 展, 将 导 致 社 会 资 源 的 浪 费, 同 时 损 害 效 率 二 是 医 疗 卫 生 服 务 具 有 基 于 人 口 密 度 的 规 模 经 济 特 性, 向 偏 远 农 村 地 区 居 民 提 供 卫 生 医 疗 服 务 将 不 能 获 得 社 会 平 均 收 益, 在 卫 生 医 疗 服 务 技 术 人 员 市 场 开 放 人 员 充 分 流 动 的 社 会, 偏 远 地 区 卫 生 医 疗 服 务 机 构 收 入 将 不 足 以 弥 补 成 本, 这 将 导 致 偏 远 农 业 地 区 居 民 无 法 获 得 便 利 的 质 量 有 保 证 的 卫 生 医 疗 服 务 然 而, 检 视 我 们 以 往 的 记 录, 不 能 不 承 认, 卫 生 医 疗 服 务 和 保 障 领 域 的 公 共 投 入, 往 往 加 剧 而 不 是 减 轻 了 市 场 失 灵 和 社 会 不 公 平 : 旨 在 弥 补 市 场 缺 陷 的 政 府 公 共 干 预, 结 果 却 成 了 市 场 缺 陷 与 政 府 缺 陷 的 最 坏 结 合 ; 旨 在 追 求 社 会 公 正 的 政 府 公 共 干 预, 结 果 却 产 生 了 累 退 效 应, 穷 人 未 能 获 得 比 市 场 自 由 作 用 更 大 的 收 益, 而 非 穷 人 却 比 市 场 自 由 作 用 获 益 更 大 这 两 种 情 况, 如 果 不 能 归 咎 于 政 府 干 预 的 自 利 动 机 公 权 私 用 偏 向 私 利 集 团 的 话, 起 码 是 决 策 失 当, 同 样 损 害 了 最 大 多 数 民 众 的 最 大 利 益 所 以, 新 型 农 村 合 作 医 疗 的 补 偿 对 象 和 补 偿 数 额, 不 应 按 照 大 病 还 是 小 病 的 大 小 排 序, 而 应 该 按 公 共 性 排 序 当 然, 区 域 差 异 阶 层 差 异 巨 大 的 中 国, 处 于 不 同 发 展 阶 段 的 不 同 地 区 的 不 同 收 入 水 平 的 人 群 有 不 同 的 优 先 考 虑, 各 地 确 定 补 偿 的 优 先 序 可 以 不 同, 补 偿 的 比 例 和 方 式 可 以 不 同 但 是 按 稀 缺 性 外 部 性 公 共 性 排 序 的 原 则 应 该 是 一 样 的 世 界 银 行 以 投 资 于 健 康 为 主 题 的 1993 年 世 界 发 展 报 告, 将 卫 生 医 疗 服 务 按 稀 缺 性 公 共 性 或 外 部 性 大 小 分 为 : 公 共 卫 生 服 务 基 本 临 床 服 务 和 随 意 性 临 床 服 务 三 类 该 报 告 提 出 了 一 个 著 名 的 论 断, 当 公 共 资 源 未 能 满 足 成 本 效 益 更 高 的 公 共 卫 生 服 务 和 穷 人 的 基 本 临 床 服 务 所 需 时, 用 于 医 疗 干 预 成 本 效 益 很 低 的 随 意 性 临 床 服 务, 既 无 效 率, 也 不 公 平 ; 应 该 将 随 意 性 临 床 服 务 及 相 应 的 疾 病 风 险 保 障 留 给 医 疗 市 场 和 保 障 市 场, 政 府 仅 仅 承 担 促 进 信 息 的 生 成 和 流 动, 让 市 场 运 行 更 有 效 率 的 责 任 该 报 告 具 体 给 出 了 发 展 中 国 家 这 三 类 服 务 的 内 容 及 资 源 分 配 建 议 ( 见 表 5 16) 122

138 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 表 5 16 世 界 银 行 对 1990 年 发 展 中 国 家 实 际 和 建 议 的 公 共 卫 生 支 出 ( 美 元 / 人 ) 一 揽 子 计 划 的 内 容 根 据 建 议 的 一 揽 子 计 划 所 作 支 出 低 收 入 国 a 家 中 等 收 入 b 国 家 所 有 发 展 中 国 家 所 有 发 展 中 国 家 预 计 的 实 际 支 出 项 目 公 共 医 疗 附 加 内 容 的 扩 大 的 免 疫 计 划 ; 学 校 医 疗 卫 生 计 划 ; 烟 酒 控 制 ; 营 养 及 计 划 生 育 信 息 ; 传 病 媒 介 控 制, 防 止 性 传 播 疾 病 ; 检 测 与 监 督 基 本 临 床 服 务 ( 最 低 标 准 ) 公 共 医 疗 和 最 低 标 准 基 本 临 床 服 务 合 计 ~ ~7 肺 结 核 治 疗 ; 体 弱 儿 童 管 理 ; 围 产 期 和 分 娩 保 健 ; 计 划 生 育 ; 性 传 播 疾 病 治 疗, 感 染 和 轻 微 创 伤 的 治 疗 ; 评 估 建 议 和 减 轻 病 痛 随 意 性 临 床 c ~15 服 务 所 有 其 他 医 疗 卫 生 服 务, 包 括 成 本 效 益 低 的 对 下 列 疾 病 的 治 疗 ; 癌 症 心 血 管 病 其 他 慢 性 病 严 重 创 伤, 以 及 神 经 和 精 神 错 乱 等 总 计 注 : 目 前 用 于 基 本 临 床 服 务 的 费 用 估 计 为 公 共 医 疗 卫 生 总 开 支 的 20%~30%, 根 据 世 界 银 行 医 疗 卫 生 部 门 报 告 求 出 报 告 的 数 字 应 视 为 近 似 数 a. 估 计 人 均 收 入 为 350 美 元 b. 估 计 人 均 收 入 为 2500 美 元 c. 残 差 估 计 低 收 入 国 家 的 负 数 说 明 其 总 支 出 低 于 一 揽 子 计 划 的 成 本 资 料 来 源 : 世 界 银 行 计 算 结 果 : 世 界 银 行 关 于 下 列 国 家 的 部 门 报 告 : 加 纳 (1989 年 ), 印 度 (1992 年 ), 印 度 尼 西 亚 (1991 年 ), 牙 买 加 (1989 年 ), 约 旦 (1989 年 ), 墨 西 哥 (1989 年 ) 尼 日 利 亚 (1991 年 ), 巴 基 斯 坦 (1992 年 ), 土 耳 其 (1990 年 ) 和 委 内 瑞 拉 (1992 年 ) 转 引 自 : 世 界 银 行, 投 资 于 健 康 1993 年 世 界 发 展 报 告,P66, 中 国 财 政 经 济 出 版 社, 北 京,1993 世 界 银 行 的 上 述 研 究 表 明, 满 足 整 个 发 展 中 国 家 的 公 共 卫 生 和 基 本 临 床 服 务 的 公 共 卫 生 资 源 本 来 已 经 足 够, 只 需 要 将 公 共 卫 生 资 源 从 随 意 性 临 床 服 务 转 移 到 公 共 卫 生 和 基 本 临 床 服 务 ; 其 中, 中 等 收 入 国 家 完 全 是 公 共 卫 生 资 源 的 配 置 问 题, 而 低 收 入 国 家 公 共 卫 生 资 源 需 要 增 加 一 倍, 才 能 满 足 公 共 卫 生 和 基 本 临 床 服 务 所 需 按 照 这 一 建 议 满 足 公 共 卫 生 和 123

139 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 基 本 临 床 服 务 的 公 共 资 源 的 话, 低 收 入 国 家 和 中 等 收 入 国 家 分 别 只 需 要 花 费 人 均 收 入 的 3.4% 和 0.9%, 就 可 以 分 别 减 轻 疾 病 负 担 的 32% 和 15% 当 初 的 中 国 属 于 低 收 入 国 家, 今 天 刚 刚 进 入 中 等 收 入 国 家 行 列 ( 下 中 等 收 入 国 家 ) 2003 年 中 国 人 均 国 民 总 收 入 (GNI)1100 美 元, 按 购 买 力 平 价 计 的 人 均 国 民 总 收 入 4990 美 元 ; 正 好 处 于 发 展 中 国 家 人 均 国 民 总 收 入 1280 美 元 购 买 力 平 价 人 均 国 民 总 收 入 4320 美 元 的 平 均 水 平 ; 正 好 可 以 使 用 表 5 16 给 出 的 发 展 中 国 家 卫 生 公 共 支 出 合 理 结 构 的 现 成 建 议 : 公 共 卫 生 11%, 基 本 临 床 服 务 24%, 随 意 性 临 床 服 务 65% 遵 从 这 一 建 议 的 话, 就 应 该 将 实 际 用 于 公 共 卫 生 的 公 共 支 出 增 加 4 倍, 将 实 际 用 于 基 本 临 床 服 务 的 公 共 支 出 增 加 1 倍, 而 将 实 际 用 于 基 本 临 床 服 务 的 公 共 支 出 减 少 57% 我 国 贫 困 农 村 地 区 仍 然 相 当 于 低 收 入 国 家 水 平, 卫 生 公 共 支 出 的 结 构 应 该 是 : 公 共 卫 生 24%, 基 本 临 床 服 务 47%, 随 意 性 临 床 服 务 29% 所 以, 如 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 的 四 类 农 村, 应 该 将 70% 以 上 的 公 共 卫 生 资 源 用 于 包 括 公 共 卫 生 在 内 的 小, 应 该 以 公 共 卫 生 妇 幼 保 健 和 常 见 病 多 发 病 地 方 病 传 染 病 职 业 病 治 疗 的 补 偿 为 主, 而 不 是 大 病 补 偿 为 主 上 述 资 源 配 置 调 整 建 议, 针 对 的 是 发 展 中 国 家 整 体 状 况 ; 而 目 前 的 中 国, 按 照 2000 年 世 界 卫 生 组 织 的 评 价, 社 会 内 部 卫 生 费 用 分 配 的 公 平 程 度 位 列 191 个 成 员 国 的 第 188 位 1 也 就 是 说, 相 对 一 般 发 展 中 国 家, 中 国 公 共 卫 生 资 源 的 配 置 更 不 合 理 ; 应 该 将 现 有 的 公 共 资 源, 以 比 一 般 发 展 中 国 家 更 大 的 幅 度, 从 随 意 性 临 床 服 务 转 移 到 公 共 卫 生 和 基 本 临 床 服 务 世 行 的 上 述 报 告 具 体 介 绍 了 公 共 卫 生 和 基 本 临 床 服 务 的 成 本 效 益, 如 何 不 成 比 例 地 高 于 随 意 性 临 床 服 务 : 为 肺 结 核 的 化 学 疗 法 支 出 10 万 美 元 就 能 直 接 挽 救 大 约 500 名 患 者 的 生 命, 并 防 止 他 们 传 染 他 人, 总 收 益 约 35 万 个 健 康 生 命 年 (DALY) 2 为 糖 尿 病 治 疗 支 出 10 万 美 元 也 能 使 500 位 患 者 收 益, 但 只 能 挽 救 400 个 DALY 每 获 得 1 个 DALY, 公 共 卫 生 措 施 平 均 花 费 50 美 元, 基 本 临 床 服 务 平 均 花 费 100 美 元, 而 随 意 性 临 床 服 务 中 有 的 高 达 1 万 美 元 3 总 之, 主 要 使 穷 人 和 一 般 民 众 受 益 的 初 级 医 疗 卫 生 保 健 干 预 措 施, 具 有 很 好 的 成 本 效 益 外 部 性 最 强 的 公 共 卫 生 服 务, 同 时 也 是 成 本 收 益 最 高 的 ; 穷 人 的 常 见 病 多 发 病 的 临 床 1 World Health Organization. The World Health Report DALY 即 健 康 生 命 年 价 值,DALY 衡 量 由 于 死 亡 生 病 或 受 伤 而 在 未 来 将 失 去 的 无 残 疾 生 命 时 间 的 现 值 DALY 被 用 来 衡 量 全 球 疾 病 负 担 (GBD) 和 各 种 医 疗 卫 生 干 预 措 施 的 成 效 GBD 由 早 逝 和 残 疾 两 部 分 组 成, 计 量 时 考 虑 生 命 的 时 间 价 值 和 不 同 年 龄 权 数 的 综 合 影 响, 这 两 个 因 素 产 生 了 每 一 年 龄 死 亡 的 DALY 损 失 模 型 ; 病 残 以 与 死 亡 相 比 的 严 重 程 度 折 合 成 死 亡 3 世 界 银 行 : 1993 年 世 界 发 展 报 告,P61 P63 P67, 北 京, 中 国 财 政 经 济 出 版 社,

140 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 治 疗, 成 本 收 益 也 显 著 好 于 随 意 性 临 床 治 疗 公 平 与 效 率 高 度 统 一 这 里 指 的 效 率, 还 仅 仅 指 服 务 需 求 者 的 效 率, 即 相 对 于 服 务 机 构 的 外 部 效 率 ; 在 下 文 制 衡 机 制 部 分 还 将 说 明, 公 共 卫 生 和 一 些 基 本 临 床 服 务, 比 起 随 意 性 临 床 服 务, 更 容 易 标 准 化, 更 不 依 赖 于 服 务 提 供 者 的 自 由 裁 量 或 曰 相 机 行 事, 因 此 更 容 易 计 量 和 监 督, 更 容 易 建 立 制 衡 机 制, 以 绩 效 衡 量 服 务 提 供 者 的 努 力, 奖 惩 激 励 约 束 更 科 学 和 严 密, 因 而 卫 生 医 疗 机 构 自 身 的 内 部 效 率 也 会 更 高 具 有 公 共 性 和 外 部 性, 服 务 需 求 者 的 外 部 效 率 和 服 务 提 供 者 的 内 部 效 率 都 更 高 的 公 共 卫 生 和 基 本 临 床 服 务, 理 应 成 为 公 共 卫 生 资 源 的 主 要 补 偿 对 象 下 面, 分 别 针 对 卫 生 服 务 和 保 障 领 域 的 克 服 两 类 市 场 失 灵 和 满 足 两 类 社 会 公 平 需 要, 具 体 说 明 新 农 合 补 偿 顺 序 比 例 和 方 式 2. 安 排 专 项 计 划, 计 划 免 疫 全 部 免 费 针 对 外 部 性 导 致 的 第 一 类 市 场 失 灵, 当 代 世 界 各 国 都 有 计 划 免 疫 但 是, 就 如 当 代 世 界 各 国 都 有 义 务 教 育, 而 义 务 是 否 意 味 着 免 费, 我 们 至 今 才 越 来 越 取 得 共 识 一 样, 计 划 免 疫 是 否 免 费 或 真 正 免 费 并 不 确 定 从 表 5 17 给 出 的 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 地 区 儿 童 计 划 免 疫 建 卡 率 的 变 动 可 知, 年 的 5 年 间, 全 国 城 乡 各 类 地 区 的 计 划 免 疫 都 有 了 显 著 进 步, 城 乡 合 计 儿 童 免 疫 建 卡 率 从 62% 提 高 到 93%, 其 中, 越 是 落 后 的 农 村, 基 数 越 低, 进 步 也 越 显 著, 四 类 农 村 从 36% 上 升 到 87%; 可 是, 到 2003 年, 城 乡 总 计 倒 退 了 4 个 百 分 点, 尤 其 是, 除 一 类 农 村 外, 其 他 3 类 农 村 地 区 的 倒 退 都 超 过 了 平 均 数 表 5 17 调 查 地 区 儿 童 计 划 免 疫 建 卡 率 (%) 年 份 城 乡 合 计 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村

141 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 年 份 四 类 农 村 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 2-6-1,P68, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004 表 5 18 给 出 了 2003 年 城 乡 各 类 地 区 按 类 别 儿 童 计 划 免 疫 接 种 率 有 价 值 的 信 息 是 : 当 时 尚 不 免 费 的 乙 肝 疫 苗 接 种 率, 四 类 农 村 仅 30.5%, 是 惟 一 与 城 乡 其 他 地 区 差 距 超 过 15 个 百 分 点 的 类 别, 显 现 了 付 费 与 免 费 的 巨 大 落 差 ( 见 图 5 13) 表 5 18 调 查 地 区 儿 童 计 划 免 疫 接 种 率 (%) 疫 苗 卡 介 苗 百 白 破 脊 灰 麻 疹 乙 肝 城 乡 合 计 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 2-6-2,P69, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

142 单 位 :% 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 城 乡 合 计 城 市 合 计 农 村 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 图 5 13 调 查 地 区 儿 童 乙 肝 免 疫 接 种 率 资 料 来 源 : 同 表 5-18 课 题 组 2004 年 9 月 在 云 南 H 县 调 查 时 得 知, 自 当 月 起, 原 来 每 3 针 9 元 的 乙 肝 疫 苗 也 已 经 被 列 入 免 费 接 种 范 围 ; 原 来 付 费 0.4 元 的 一 次 性 针 筒 也 开 始 免 费 这 表 明 我 们 正 在 朝 着 正 确 的 方 向 前 进 问 题 是, 早 已 免 费 的 四 苗 ( 卡 介 苗 百 白 破 脊 灰 和 麻 疹 的 疫 苗 ), 三 类 四 类 农 村 仍 然 有 10% 以 上 的 空 白 而 且, 无 论 是 年 各 次 调 查 结 果, 还 是 2003 年 各 类 计 划 免 疫 类 别 的 调 查 结 果 均 显 现, 农 村 各 类 地 区 的 计 划 免 疫, 均 严 格 按 经 济 发 展 水 平 从 高 到 低 排 列 这 要 么 说 明 了 欠 发 达 农 村 地 区 免 费 有 漏 洞, 要 么 说 明 服 务 提 供 者 激 励 约 束 有 问 题 或 者 两 者 建 有 下 文 的 制 衡 机 制 将 讨 论 这 些 问 题 需 要 指 出, 计 划 免 疫 原 本 已 经 安 排 专 项 计 划, 完 全 不 必 在 有 限 的 合 作 医 疗 筹 资 额 中 补 偿 但 是, 新 农 合 仍 然 对 计 划 免 疫 意 义 重 大 : 只 有 覆 盖 全 部 农 村 地 区 的 新 农 合, 才 可 能 有 覆 盖 全 部 农 村 地 区 的 计 划 免 疫 服 务 提 供 网 络 3. 安 排 专 项 计 划, 向 集 中 指 向 农 村 穷 人 的 传 染 病 和 地 方 病 提 供 免 费 治 疗 和 综 合 预 防 肺 结 核 血 吸 虫 病 疟 疾 等 传 染 病 地 方 病, 呈 现 显 著 的 公 共 卫 生 特 征 和 显 著 的 穷 人 特 征 结 核 病 疟 疾 和 艾 滋 病 被 认 为 是 全 球 最 重 要 的 三 大 公 共 卫 生 问 题 我 国 是 世 界 上 22 个 结 核 病 高 负 担 国 家 之 一, 目 前 有 近 半 数 人 口 感 染 过 结 核 菌, 现 有 肺 结 核 病 人 450 万, 居 世 界 第 二 位, 每 年 还 有 新 发 肺 结 核 病 人 145 万 人, 绝 大 多 数 结 核 病 人 分 布 于 农 村 地 区,90% 127

143 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 以 上 的 肺 结 核 可 疑 症 状 者 首 次 就 诊 单 位 为 村 卫 生 所 乡 镇 卫 生 院 和 县 医 院 或 中 医 院 等 结 核 病 是 我 国 农 村 因 病 致 贫 因 病 返 贫 的 主 要 疾 病 之 一 1 至 于 血 吸 虫 病 和 疟 疾, 就 更 为 农 村 居 民 专 有 近 年 来 疟 疾 发 病 数 呈 上 升 趋 势, 据 2003 年 专 项 调 查 统 计, 全 国 疟 疾 的 实 际 发 病 人 数 达 74 万,18 个 省 自 治 区 直 辖 市 的 907 个 县 ( 市 区 ) 数 亿 人 口 受 疟 疾 威 胁 同 样, 目 前 全 国 血 吸 虫 病 病 人 居 高 不 下, 钉 螺 扩 散 明 显, 已 达 标 地 区 疫 情 回 升, 疫 情 有 向 城 市 蔓 延 之 势 109 个 县 ( 市 区 ) 尚 未 控 制 血 吸 虫 病 流 行, 分 布 在 湖 区 的 湖 南 湖 北 江 西 安 徽 江 苏 五 省 和 山 区 的 四 川 云 南 两 省 目 前, 全 国 有 血 吸 虫 病 病 人 84.3 万 ( 其 中 晚 期 血 吸 虫 病 2.8 万 人 ), 钉 螺 面 积 38.5 亿 m 2 2 此 外, 与 环 境 有 关 的 碘 缺 乏 病 地 方 性 氟 中 毒 地 方 性 砷 中 毒 大 骨 节 病 克 山 病 等 非 传 染 性 地 方 病 的 重 病 区, 大 多 集 中 在 西 部 偏 远 贫 困 地 区 全 国 592 个 国 家 扶 贫 工 作 重 点 县 中, 有 576 个 是 这 些 地 方 病 流 行 的 重 病 区 地 方 病 的 流 行 严 重 危 害 病 区 广 大 群 众 的 身 体 健 康, 严 重 制 约 病 区 经 济 发 展 和 社 会 进 步 3 上 述 传 染 病 地 方 病 的 防 和 治 全 部 属 于 公 共 卫 生 领 域, 其 治 标 和 治 本 的 费 用, 都 应 由 财 政 补 偿 由 于 其 外 部 性 并 非 局 限 于 本 地, 更 由 于 它 们 具 有 显 著 的 贫 困 人 群 和 贫 困 地 区 的 特 征, 所 以, 只 能 由 中 央 财 政 承 担 补 偿 的 责 任 在 地 方 缺 乏 财 力 和 动 力 的 情 况 下, 过 于 强 调 地 方 政 府 配 套, 不 仅 不 能 增 加 资 金, 反 而 只 会 影 响 中 央 资 金 发 挥 作 用 4 事 实 上, 中 央 政 府 已 经 承 担 起 了 这 种 责 任 以 2004 年 中 央 一 号 文 件 为 标 识 以 工 业 反 哺 农 业 为 实 质 的 农 业 新 政, 同 样 开 创 了 涉 农 公 共 卫 生 的 新 局 面 以 肺 结 核 为 例,2001 年 起 中 央 财 政 设 立 了 每 年 4000 万 元 结 核 病 控 制 专 项 经 费, 用 于 活 动 期 肺 结 核 病 人 的 直 接 检 查 治 疗 费 用 减 免, 但 贫 困 家 庭 诊 治 肺 结 核 的 花 费 仍 然 约 占 家 庭 年 支 出 的 25%, 富 裕 家 庭 的 病 人 占 家 庭 年 支 出 的 10%;2004 年 中 央 政 府 在 此 基 础 上, 增 加 2.65 亿 元 结 核 病 防 治 的 经 1 见 卫 生 部 调 查 显 示 我 国 每 年 新 增 肺 结 核 病 人 145 万, 全 国 结 核 病 防 治 规 划 ( 年 ), 国 务 院 办 公 厅 文 件 (2001)75 号 ; 卫 生 部 办 公 厅 关 于 印 发 肺 结 核 病 报 病 奖 和 督 导 管 理 费 补 助 办 法 的 通 知, 卫 办 疾 控 发 (2005)52 号 ; 卫 生 部 公 布 中 国 结 核 病 防 治 社 会 评 价 结 果, 来 源 : 卫 生 部 网 站 2 见 卫 生 部 办 公 厅 关 于 印 发 全 国 血 吸 虫 病 监 测 方 案 ( 试 行 ) 和 全 国 疟 疾 监 测 方 案 ( 试 行 ) 的 通 知, 卫 办 疾 控 发 (2005)74 号 3 4 见 卫 生 部 发 展 改 革 委 和 财 政 部 全 国 重 点 地 方 病 防 治 规 划 ( 年 ),2004 年 9 月 卫 生 部 新 闻 办 公 室 中 国 结 核 病 控 制 工 作 进 展 情 况 (2005 年 3 月 22 日 ) 披 露, 一 些 地 方 政 府 结 核 病 防 治 经 费 不 能 足 额 到 位, 导 致 中 央 财 政 转 移 支 付 的 结 核 病 控 制 经 费 不 能 及 时 有 效 地 使 用, 严 重 影 响 了 全 国 结 核 病 防 治 规 划 的 有 效 实 施 全 国 各 级 开 展 结 核 病 防 治 基 本 活 动 的 经 费 仍 存 在 缺 口 128

144 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 费 投 入, 主 要 用 于 省 级 以 下 地 区 涂 阴 肺 结 核 免 费 治 疗 的 药 品, 提 高 病 人 发 现 健 康 教 育 培 训 和 诊 断 条 件 的 改 善 等, 以 阻 断 结 核 菌 的 传 染 渠 道 同 样, 血 吸 虫 病 疟 疾 和 其 他 非 传 染 性 地 方 病 防 治 的 中 央 专 项 计 划 也 以 新 时 期 从 未 有 过 的 力 度 全 面 铺 开 与 上 述 计 划 免 疫 一 样, 这 些 传 染 病 地 方 病 的 防 治 补 偿, 也 不 必 由 新 农 合 承 担 除 了 国 家 公 共 卫 生 专 项 计 划 外, 水 利 农 业 林 业 环 境 等 部 门 的 人 畜 饮 水 农 村 沼 气 农 村 水 电 退 耕 还 林 农 业 综 合 开 发 等 建 设 等 资 金, 按 照 渠 道 不 变 加 强 管 理 统 一 规 划 的 办 法, 都 可 以 在 传 染 病 地 方 病 防 治 方 面 起 到 重 大 作 用 相 对 卫 生 公 共 资 金, 这 些 经 济 和 社 会 发 展 项 目 资 金 规 模 巨 大, 例 如, 仅 农 村 六 小 工 程 ( 节 水 灌 溉 人 畜 饮 水 乡 村 道 路 农 村 沼 气 农 村 水 电 草 场 围 栏 ),2005 年 中 央 财 政 预 算 160 亿 元 改 水 改 厕 改 炉 改 灶 等 综 合 防 治 措 施, 净 化 疫 区 农 民 居 住 环 境, 是 传 染 病 地 方 病 的 治 本 之 策 1 与 人 为 污 染 有 关 的 传 染 病 与 私 盐 违 法 违 规 流 通 有 关 的 碘 缺 乏 病, 就 更 不 必 新 农 合 资 金 补 偿, 而 应 由 行 为 人 承 担 所 有 补 偿 责 任 同 样, 新 农 合 尽 管 不 承 担 传 染 病 地 方 病 的 防 治 费 用 补 偿, 但 是, 新 农 合 网 络 将 使 传 染 病 地 方 病 防 治 活 动 更 有 成 效 4. 安 排 专 项 计 划, 由 中 央 财 政 为 中 西 部 农 村 免 费 妇 幼 卫 生 服 务 提 供 补 偿 妇 幼 卫 生 服 务 属 于 准 公 共 卫 生 服 务, 具 有 明 显 的 外 部 效 应 妇 幼 卫 生 服 务 包 括 计 划 生 育 孕 产 妇 保 健 7 岁 以 下 儿 童 系 统 管 理 ( 计 划 免 疫 单 独 ) 妇 女 病 检 查 婚 前 检 查 等 卫 生 部 财 政 部 和 国 务 院 妇 女 儿 童 工 作 委 员 会 自 2000 年 共 同 组 织 实 施 西 部 12 省 区 降 低 孕 产 妇 死 亡 率 和 消 除 新 生 儿 破 伤 风 项 目, 加 强 县 乡 产 科 服 务 能 力 建 设, 保 证 孕 产 妇 急 救 绿 色 通 道 畅 通 和 正 常 运 转 ; 加 强 基 层 卫 生 人 员 的 业 务 培 训, 提 高 服 务 质 量 ; 实 行 贫 困 孕 产 妇 住 院 分 娩 救 助 政 策, 保 证 贫 困 孕 产 妇 能 住 院 分 娩 ; 深 入 开 展 健 康 教 育, 普 及 妇 幼 保 健 知 识 该 项 目 头 两 年 中 央 和 地 方 财 政 各 投 入 1 亿 元, 被 认 为 是 建 国 以 来 我 国 在 妇 幼 保 健 方 面 单 项 投 入 最 大 的 项 目 2005 年 该 项 目 扩 展 至 22 个 省 自 治 区 直 辖 市 和 新 疆 生 产 建 设 兵 团 1000 个 县, 将 覆 盖 3 亿 多 人 口 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 给 出 了 不 同 类 别 城 乡 孕 产 妇 保 健 的 巨 大 差 距 表 5 19 和 图 5 14 显 现, 年 间 产 妇 产 前 检 查 率 普 遍 提 高, 一 二 类 农 村 与 城 市 差 距 显 著 缩 小, 四 类 农 村 尽 管 进 步 很 大, 但 仍 然 有 1/3 以 上 产 妇 未 能 接 受 产 前 检 查 1 见 卫 生 部 发 展 改 革 委 和 财 政 部 全 国 重 点 地 方 病 防 治 规 划 ( 年 ),2004 年 9 月 ; 人 民 日 报 记 者 于 猛 为 农 民 增 收 创 造 条 件 访 国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 农 村 经 济 司 司 长 杜 鹰, 129

145 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 表 和 2003 年 调 查 地 区 产 妇 产 前 检 查 情 况 (%) 类 别 产 前 检 查 率 孕 早 期 检 查 率 城 乡 合 计 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 2-7-2,P75, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 图 和 2003 年 调 查 地 区 城 乡 产 妇 产 前 检 查 率 差 异 (%) 资 料 来 源 : 同 表 5-19 相 应 的, 四 类 农 村 高 达 74% 的 母 亲 在 家 里 分 娩, 农 村 合 计 在 家 分 娩 比 重 34%( 见 表 130

146 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 5 20 和 图 5 15) 城 乡 地 区 的 住 院 分 娩 率 差 异 大 于 产 前 检 查 率 差 异 尽 管 10 年 来 进 步 显 著, 但 是, 在 家 里 分 娩 的 农 村 母 亲 始 终 是 城 市 母 亲 的 七 八 倍 ( 见 表 5 21 和 图 5 16) 表 5-20 调 查 地 区 产 妇 分 娩 地 点 构 成 (%) 类 别 医 院 妇 幼 机 构 卫 生 院 卫 生 室 / 社 区 站 家 中 途 中 其 他 城 乡 合 计 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 2-7-5,P76, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 资 料 来 源 : 同 表 5-20 图 5-15 调 查 地 区 城 乡 产 妇 在 家 中 分 娩 所 占 比 重 (%) 131

147 在 家 分 娩 比 重 % 在 家 分 娩 比 重 城 市 / 农 村 倍 数 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 表 和 2003 年 调 查 地 区 产 妇 在 家 分 娩 所 占 比 重 (%) 年 份 1993 年 1998 年 2003 年 城 乡 合 计 城 市 合 计 农 村 合 计 农 村 / 城 市 ( 倍 ) 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 2-7-6,P77, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, 年 1998 年 2003 年 城 市 农 村 农 村 / 城 市 图 和 2003 年 调 查 地 区 城 乡 孕 产 妇 在 家 里 分 娩 比 重 的 差 异 资 料 来 源 : 同 表 5-21 更 为 严 重 的 是, 在 家 分 娩 者 接 生 人 员 中 有 高 达 44% 的 非 专 业 人 士, 四 类 农 村 更 高 达 65% 概 言 之,15% 的 农 村 产 妇 的 不 安 全 的 情 况 下 分 娩, 四 类 农 村 的 产 妇 不 安 全 分 娩 的 比 重 几 近 一 半 (49%)!( 见 表 5 22 和 图 5 17) 132

148 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 表 5-22 调 查 农 村 地 区 在 家 分 娩 接 生 人 员 构 成 (%) 类 别 农 村 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 医 生 村 医 接 生 员 非 专 职 家 人 其 他 非 专 业 接 生 合 计 在 家 分 娩 比 重 % 不 安 全 分 娩 比 重 % 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 2-7-9,P78, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, % 80% 60% 40% 20% 其 他 家 人 非 专 职 接 生 员 村 医 医 生 0% 农 村 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 资 料 来 源 : 同 表 5-22 图 5-17 调 查 农 村 地 区 在 家 分 娩 接 生 人 员 构 成 (%) 表 5 23 给 出 了 农 村 母 亲 在 家 分 娩 的 原 因 构 成 其 中, 因 经 济 困 难 只 能 在 家 里 分 娩 的 比 重, 年 5 年 间 从 15% 上 升 到 29%, 增 幅 几 近 一 倍, 四 类 农 村 更 从 16% 上 升 到 34% 133

149 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 表 5-23 调 查 农 村 地 区 产 妇 在 家 分 娩 人 数 及 原 因 构 成 (%) 类 别 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 1998 年 调 查 情 况 在 家 接 生 人 数 ( 人 ) 没 必 要 来 不 及 经 济 困 难 交 通 不 便 其 他 年 调 查 情 况 在 家 接 生 人 数 ( 人 ) 没 必 要 来 不 及 经 济 困 难 交 通 不 便 其 他 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 2-7-8,P78, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004 在 家 分 娩 的 经 济 原 因 的 迅 速 上 升, 与 这 5 年 间 住 院 费 用 以 年 均 12% 的 速 度 迅 速 上 升 直 接 有 关 ( 见 下 文 表 5 31) 表 5 24 给 出 了 城 乡 各 类 地 区 不 同 地 点 的 平 均 分 娩 费 用, 图 5 18 显 现 了 城 乡 各 类 地 区 不 同 地 点 分 娩 费 用 与 在 家 分 娩 费 用 的 倍 数, 为 四 类 农 村 地 区 高 达 49% 的 不 安 全 分 娩 提 供 了 注 解 表 5-24 调 查 地 区 产 妇 平 均 分 娩 费 用 ( 元 ) 类 别 医 院 妇 幼 机 构 卫 生 院 / 街 道 医 院 社 区 服 务 站 卫 生 所 / 室 家 中 城 乡 合 计 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计

150 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 类 别 医 院 妇 幼 机 构 卫 生 院 / 街 道 医 院 社 区 服 务 站 卫 生 所 / 室 家 中 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,p79, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 医 院 妇 幼 机 构 卫 生 院 / 街 道 医 院 社 区 服 务 站 卫 生 所 / 室 图 5-18 调 查 地 区 产 妇 不 同 地 点 分 娩 费 用 为 居 家 分 娩 费 用 的 倍 数 资 料 来 源 : 同 表 5-24 值 得 关 注 的 是, 有 无 合 作 医 疗 并 未 影 响 产 妇 的 住 院 分 娩 率 表 5 25 和 图 5 19 显 现, 农 村 参 加 合 作 医 疗 的 产 妇 住 院 分 娩 率 46%, 低 于 无 任 何 医 疗 保 险 的 63%, 低 于 平 均 的 62%; 而 参 加 城 镇 医 保 和 其 他 医 保 的 产 妇 的 住 院 分 娩 率 都 明 显 高 于 无 任 何 保 障 产 妇 的 住 院 分 娩 率 与 本 章 开 首 的 显 现 的, 参 加 合 作 医 疗 尚 不 足 以 影 响 贫 困 农 民 接 受 住 院 服 务 的 能 力, 是 一 致 的 参 加 合 作 医 疗 的 产 妇 住 院 分 娩 率 低 于 平 均 水 平, 也 说 明 了 贫 困 地 区 合 作 医 疗 覆 盖 率 高 于 一 般 地 区 135

151 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 表 5-25 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 产 妇 住 院 分 娩 率 (%) 类 别 城 镇 医 保 合 作 医 疗 其 他 社 保 商 业 保 险 无 医 保 险 平 均 城 市 农 村 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,P107;2-7-7,P77, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, 城 市 农 村 城 镇 医 保 合 作 医 疗 其 他 社 保 商 业 保 险 无 医 保 险 平 均 图 5-19 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 产 妇 住 院 分 娩 率 (%) 资 料 来 源 : 同 表 5-25 孕 产 妇 保 健 的 城 乡 差 距, 导 致 了 孕 产 妇 死 亡 率 的 城 乡 差 距 据 表 3 12 数 据 的 图 5 20 显 现, 农 村 孕 产 妇 死 亡 率 始 终 两 倍 于 城 市 要 实 现 距 离 孕 产 妇 保 健 千 年 发 展 目 标 : 从 1990 年 89 例 /10 万 人 降 低 至 2015 年 3/4, 意 味 着 要 从 2002 年 农 村 地 区 的 平 均 58 人 /10 万, 降 至 城 市 地 区 的 22 例 /10 万 相 应 的, 农 村 产 妇 住 院 分 娩 率 须 从 62% 上 升 到 如 城 市 的 90% 以 上 而 按 照 目 前 的 住 院 分 娩 费 用 目 前 的 收 入 水 平 和 目 前 的 合 作 医 疗 补 偿 力 度, 不 足 以 让 贫 困 地 区 贫 困 家 庭 住 院 分 娩 因 此,2005 年 起 覆 盖 中 西 部 地 区 22 个 省 市 区 的 降 低 孕 产 妇 死 亡 率 和 消 除 新 生 儿 破 伤 风 项 目 应 该 明 确 承 担 起 所 有 产 妇 的 住 院 分 娩 费 用 补 偿 136

152 孕 产 妇 死 亡 率 1/10 万 孕 产 妇 死 亡 率 城 市 / 农 村 倍 数 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 城 市 农 村 农 村 / 城 市 图 年 卫 生 部 监 测 地 区 城 乡 孕 产 妇 死 亡 率 比 较 (1/10 万 ) 资 料 来 源 : 同 表 3 12 世 界 银 行 1993 年 发 展 报 告 给 出 了 不 同 年 龄 段 死 亡 伤 残 的 不 同 价 值 损 失 和 不 同 类 别 的 卫 生 医 疗 干 预 的 不 同 的 成 本 收 益, 指 出, 成 年 人 群 中, 育 龄 妇 女 保 健 是 成 本 收 益 率 最 高 的 干 预, 每 获 得 一 个 健 康 生 命 年 所 需 花 费 不 足 100 美 元 而 20~30 岁 期 间 死 亡 的 话, 损 失 将 超 过 30 个 健 康 生 命 年 1 表 5 24 中, 三 类 四 类 农 村 乡 镇 卫 生 院 分 娩 费 用 平 均 464 元 和 245 元, 按 2004 年 的 全 国 平 均 出 生 率 计, 西 部 地 区 农 村 人 口 亿, 年 生 育 346 万 例, 住 院 分 娩 总 费 用 8.47 亿 元, 人 均 3.01 元 ; 中 部 地 区 农 村 人 口 亿, 年 生 育 453 万 例, 住 院 分 娩 总 费 用 亿 元, 人 均 5.70 元 合 计 不 到 30 亿 元 如 果 中 央 和 省 两 级 全 部 承 担 的 话, 那 么,2015 年 的 千 年 发 展 目 标 即 刻 就 可 以 实 现 5. 安 排 专 项 计 划, 向 缺 乏 规 模 效 应 的 偏 远 地 区 村 卫 生 室 提 供 人 员 补 助 表 5 26 图 5 21 给 出 的 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 两 周 患 者 未 治 疗 原 因 构 成 显 现, 农 村 地 区 经 济 困 难 所 占 比 重, 随 收 入 从 高 到 低, 单 调 上 升, 无 时 间 和 交 通 不 便 也 单 调 上 升 不 同 类 别 农 村 的 这 种 规 律 性 变 化, 与 不 同 类 别 城 市 的 变 动 不 一 样 : 无 时 间 的 城 市 居 民, 越 是 大 城 市 比 重 越 高 可 见, 城 乡 两 类 的 无 时 间 有 完 全 不 同 的 含 义 : 大 城 市 反 映 了 人 们 更 快 的 生 活 节 奏, 而 四 类 农 村 高 达 12.2% 的 无 时 间, 实 际 反 映 了 服 务 提 1 见 世 界 银 行 : 年 世 界 发 展 报 告,P26 P64, 北 京, 中 国 财 政 经 济 出 版 社,

153 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 供 的 便 利 性 差 与 直 接 反 映 交 通 不 便 的 2.6% 相 加, 四 类 地 区 因 服 务 便 利 性 差 导 致 应 就 诊 未 就 诊 的 比 重 14.8%, 相 当 于 经 济 困 难 原 因 的 30% 三 类 农 村 的 这 一 指 标 为 14% 四 类 农 村 应 治 疗 未 治 疗 原 因 中 较 高 的 无 时 间 和 交 通 不 便 比 重, 直 接 与 卫 生 医 疗 服 务 点 稀 少 有 关 调 查 住 户 距 最 近 医 疗 单 位 的 距 离, 四 类 农 村 有 18% 的 居 民 在 5 公 里 以 上,25% 的 居 民 需 要 花 费 30 分 钟 以 上 的 时 间, 均 3~4 倍 于 三 类 农 村, 更 高 于 其 他 各 类 地 区 相 应 的, 人 口 密 度 每 平 方 公 里 99 人 的 四 类 地 区, 每 一 卫 生 院 覆 盖 192 平 方 公 里, 是 农 村 平 均 的 2 倍 多 城 市 平 均 的 近 9 倍 ; 每 一 医 院 覆 盖 1047 平 方 公 里, 是 农 村 平 均 的 近 3 倍 城 市 平 均 的 72 倍 1 表 5 26 调 查 两 周 患 者 未 治 疗 原 因 构 成 (%) 未 治 疗 原 因 自 感 病 轻 经 济 困 难 无 有 效 措 施 无 时 间 交 通 不 便 其 他 城 乡 合 计 城 市 合 计 农 村 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,P37, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, 见 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 , P16; 表 ,P144, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

154 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 经 济 困 难 无 时 间 交 通 不 便 图 年 第 三 次 全 国 调 查 城 乡 居 民 两 周 患 者 未 治 疗 原 因 构 成 比 较 (%) 资 料 来 源 : 同 表 5-26 表 5 27 和 图 5 22 显 现, 住 院 病 人 因 经 济 困 难 自 己 要 求 出 院 的 比 重, 大 中 小 城 市 从 41% 51%, 上 升 到 65%, 依 次 上 升 十 分 显 著 ; 而 农 村 的 差 别 倒 不 明 显 了, 从 最 低 的 二 类 农 村 63%, 到 最 高 的 四 类 农 村 73%, 相 差 10 个 百 分 点, 总 体 上 都 在 高 位 表 5 27 调 查 住 院 病 人 自 己 要 求 出 院 原 因 (%) 原 因 久 病 不 愈 经 济 困 难 医 院 条 件 所 限 其 他 城 乡 合 计 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村

155 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,P43, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004 单 位 :% 城 乡 合 计 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 图 年 第 三 次 全 国 调 查 因 经 济 困 难 自 己 要 求 出 院 所 占 出 院 人 数 的 比 重 资 料 来 源 : 同 表 5-27 联 系 前 面 的 表 5 1 至 表 5 5 可 知, 收 入 水 平 最 低 的 四 类 农 村, 有 无 合 作 医 疗, 支 付 能 力 和 就 医 便 利 性, 对 居 民 基 本 临 床 服 务 影 响 巨 大 自 由 市 场 作 用 下, 卫 生 服 务 机 构 自 然 向 具 有 规 模 效 应 有 较 高 支 付 能 力 的 集 镇 集 中 ; 这 与 偏 远 农 村 小 学 生 要 走 越 来 越 远 的 路 上 学 一 个 原 因 因 此, 政 府 的 责 任, 就 是 增 加 偏 远 地 区 的 经 济 激 励, 让 在 偏 远 地 区 服 务 提 供 机 构 也 能 够 获 得 一 般 收 益, 让 偏 远 地 区 也 能 吸 引 合 格 的 卫 生 医 疗 服 务 人 员 从 这 个 角 度, 新 农 合 应 考 虑 安 排 对 偏 远 地 区 村 卫 生 室 的 补 助 同 样, 偏 远 地 区 农 村 卫 生 室 补 助 可 以 不 使 用 新 农 合 筹 资 云 南 省 H 县 就 安 排 了 财 政 专 项 资 金 对 全 县 所 有 村 卫 生 室 村 医 按 每 月 每 人 100 元 的 标 准 进 行 补 贴 2003 年 H 县 农 村 人 均 纯 收 入 1180 元 ( 上 报 数 据, 实 际 要 略 低 一 点 ), 年 补 贴 相 当 于 一 个 人 的 纯 收 入 表 5 28 和 图 5 23 显 现 了 调 查 4 个 乡 镇 5 个 村 卫 生 室 2 个 中 心 卫 生 所 18 个 村 医 2003 年 9 月 2004 年 8 月 一 年 间 的 业 务 收 入 与 补 助 收 入 加 权 平 均 补 助 占 比 29%, 中 位 数 30% 补 助 收 入 一 定, 业 务 收 入 越 高, 补 助 收 入 占 比 越 低 140

156 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 表 5 28 云 南 省 H 县 调 查 4 乡 镇 7 卫 生 室 / 所 18 村 医 收 入 ( 元 ) 与 居 民 就 医 便 利 性 性 质 村 医 业 务 收 入 补 助 收 入 合 计 收 入 补 助 占 比 % 人 口 密 度 ( 人 /km2) 距 乡 镇 距 离 (km) 距 县 城 距 离 (km) 村 实 际 人 均 纯 收 入 所 备 西 药 种 类 村 卫 生 室 金 钟 马 武 陈 红 村 卫 生 室 金 钟 马 武 王 金 琼 村 卫 生 室 金 钟 马 武 谭 国 平 村 卫 生 室 迤 车 中 河 赵 英 村 卫 生 室 金 钟 马 武 陈 本 文 村 卫 生 室 田 坝 李 子 箐 杨 菊 花 村 卫 生 室 田 坝 李 子 箐 冯 丽 琼 村 卫 生 室 金 钟 头 塘 高 惠 香 村 卫 生 室 金 钟 头 塘 陈 忠 文 村 卫 生 室 金 钟 头 塘 高 启 宏 村 卫 生 室 迤 车 五 谷 华 应 开 村 卫 生 室 迤 车 五 谷 巴 登 琼 中 心 卫 生 所 田 坝 卡 竹 杨 顺 恺 村 卫 生 室 迤 车 中 河 孙 选 荣 中 心 卫 生 所 田 坝 卡 竹 盛 桂 芬 中 心 卫 生 所 田 坝 卡 竹 盛 正 稳 中 心 卫 生 所 鲁 纳 窝 坡 李 启 芬 中 心 卫 生 所 鲁 纳 窝 坡 李 仕 桃 资 料 来 源 : 课 题 组 实 地 调 查,2004 年 9 月 141

157 收 入 ( 元 ) 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 金 钟 马 武 陈 红 金 钟 马 武 王 金 琼 金 钟 马 武 谭 国 平 迤 车 中 河 赵 英 图 5 23 云 南 省 H 县 4 乡 镇 7 村 卫 生 室 村 医 收 入 来 源 ( 元 %) 资 料 来 源 : 同 表 5 28 将 18 位 村 医 收 入 中 补 助 收 入 所 占 比 重, 与 人 口 密 度 ( 服 务 规 模 效 应 ) 与 乡 镇 距 离 ( 服 务 替 代 性 ) 与 县 城 距 离 ( 服 务 替 代 性 ) 所 在 村 人 均 纯 收 入 ( 支 付 能 力 ) 和 卫 生 室 / 所 所 备 西 药 种 类 ( 服 务 实 力 ) 这 5 个 因 素 进 行 相 关 分 析 可 知, 在 90% 的 信 心 水 准 下, 当 地 居 民 收 入 水 平 越 低 离 县 城 距 离 越 近 卫 生 室 / 所 所 备 西 药 种 类 越 少, 补 助 收 入 所 占 比 重 越 高 ; 补 助 收 入 与 人 口 密 度 和 到 乡 镇 距 离 有 微 弱 的 负 相 关 性, 即 人 口 密 度 小, 或 者 到 乡 镇 距 离 近, 补 助 收 入 相 对 比 重 就 高 业 务 收 入 补 助 收 入 补 助 占 比 % 金 钟 马 武 陈 本 文 田 坝 李 子 箐 杨 菊 花 田 坝 李 子 箐 冯 丽 琼 金 钟 头 塘 高 惠 香 金 钟 头 塘 陈 忠 文 金 钟 头 塘 高 启 宏 迤 车 五 谷 华 应 开 迤 车 五 谷 巴 登 琼 田 坝 卡 竹 杨 顺 恺 迤 车 中 河 孙 选 荣 田 坝 卡 竹 盛 桂 芬 田 坝 卡 竹 盛 正 稳 鲁 纳 窝 坡 李 启 芬 鲁 纳 窝 坡 李 仕 桃 补 助 收 入 占 比 % 142

158 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 补 助 占 比 % 估 算 本 村 实 际 人 均 纯 收 入 人 口 密 度 ( 人 /km2) 距 乡 镇 距 离 (km) 距 县 城 距 离 (km) 卫 生 室 / 所 西 药 种 类 Pearson C orrelation Sig. (2-tailed) N Pearson C orrelation Sig. (2-tailed) N Pearson C orrelation Sig. (2-tailed) N Pearson C orrelation Sig. (2-tailed) N Pearson C orrelation Sig. (2-tailed) N Pearson C orrelation Sig. (2-tailed) N *. C orrelation is significant at the 0.05 level (2-tailed). **. C orrelation is significant at the 0.01 level (2-tailed). Correlations 估 算 本 村 实 际 人 均 人 口 密 度 ( 距 乡 镇 距 距 县 城 距 卫 生 室 / 所 补 助 占 比 % 纯 收 入 人 /km2) 离 (km) 离 (km) 西 药 种 类 * ** * -.672** ** ** 个 机 构 中, 距 离 乡 镇 17 公 里 距 离 县 城 158 公 里 的 田 坝 乡 卡 竹 村, 距 离 乡 镇 17.5 公 里 距 离 县 城 75 公 里 的 鲁 纳 乡 窝 坡 村, 由 乡 镇 卫 生 院 设 置 了 服 务 能 力 更 强 的 中 心 卫 生 所 5 个 村 医 业 务 收 入 较 高, 补 助 收 入 占 比 仅 20% 左 右, 与 卫 生 所 地 处 集 镇 又 远 离 县 城 和 乡 镇, 技 术 水 平 和 装 备 水 平 更 好 有 关, 相 当 于 准 卫 生 院 与 其 他 5 个 机 构 的 13 位 村 医 有 不 可 比 的 因 素 去 掉 这 两 个 中 心 卫 生 所, 将 其 余 的 5 个 村 卫 生 室 的 13 个 村 医, 以 补 助 占 比 离 乡 镇 距 离 和 人 口 密 度 3 个 因 素 进 行 聚 类 分 析, 分 得 4 组 143

159 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 Cluster Membership C ase Number V A R00001 C luster Distance 金 钟 马 武 陈 红 金 钟 马 武 王 金 琼 金 钟 马 武 谭 国 平 迤 车 中 河 赵 英 金 钟 马 武 陈 本 文 田 坝 李 子 箐 杨 菊 花 田 坝 李 子 箐 冯 丽 琼 金 钟 头 塘 高 惠 香 金 钟 头 塘 陈 忠 文 金 钟 头 塘 高 启 宏 迤 车 五 谷 华 应 开 迤 车 五 谷 巴 登 琼 迤 车 中 河 孙 选 荣 Final Cluster Centers 补 助 占 比 % 人 口 密 度 ( 人 /km2) 距 乡 镇 距 离 ( km) C luster

160 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 补 助 占 比 % 人 口 密 度 ( 人 /km2) 距 乡 镇 距 离 (km) A NOVA C luster Error Mean Square df Mean Square df F Sig E The F tests should be used only for descriptive purposes because the clusters hav e been chosen to maximize the differences among cases in different clusters. The observ ed significance levels are not corrected for this and thus cannot be interpreted as tests of the hypothesis that the cluster means are equal. 根 据 聚 类 结 果, 第 一 类 和 第 三 类 是 镇 政 府 地 处 县 城 的 金 钟 的 两 个 村, 头 塘 人 口 密 度 2.3 倍 于 马 武, 业 务 收 入 就 多, 显 现 了 服 务 机 构 的 规 模 效 应 ; 马 武 离 县 城 更 近, 与 县 城 和 乡 镇 服 务 机 构 竞 争 性 / 替 代 性 更 强, 也 是 业 务 收 入 少 的 一 个 因 素 第 四 类 是 迤 车 镇 的 两 个 村 中 河 和 五 谷, 第 二 类 是 田 坝 乡 的 李 子 箐, 该 两 类 都 远 离 县 城 迤 车 的 两 个 村 人 口 密 度 近 8 倍 于 田 坝 李 子 箐, 应 该 是 业 务 收 入 更 高 的 主 要 原 因 论 居 民 支 付 能 力, 李 子 箐 反 而 高 于 迤 车 李 子 箐 村 离 乡 政 府 车 程 2 小 时, 居 民 居 住 分 散, 业 务 量 小, 原 来 没 有 搞 新 农 合 时, 每 天 只 有 两 三 个 病 人, 新 农 合 以 来 有 十 几 个, 最 多 时 有 二 三 十 个 两 个 村 医 现 在 一 年 业 务 收 入 平 均 2200 元, 这 意 味 着, 原 来 每 人 每 年 只 有 五 六 百 元, 只 有 当 地 人 均 纯 收 入 的 一 半 调 查 农 户 劳 动 力 年 龄 人 口 占 比 72% 平 均 一 个 劳 动 力 收 入 应 在 1640 元 加 上 补 贴, 村 医 的 收 入 就 可 以 略 高 于 劳 动 力 平 均 收 入 了 在 李 子 箐 村 价 值 2000 元 的 危 房 卫 生 室 里,27 岁 的 村 医 冯 丽 琼 介 绍 了 两 次 抢 救 经 历 : 灰 洞 竹 腊 卡 自 然 村 方 美 珍,25 岁, 家 庭 不 和, 喝 农 药 敌 杀 死 自 杀 家 人 发 现 后, 马 车 行 1 小 时, 送 来 抢 救 送 来 时, 心 跳 已 经 很 慢, 来 不 及 送 到 汽 车 车 程 就 要 2 小 时 的 乡 卫 生 院, 只 能 就 地 抢 救 使 用 阿 托 平 地 塞 米 松 针 剂 50% 高 糖, 两 三 个 小 时 后 抢 救 了 过 来 该 户 人 家 至 今 非 常 感 谢 还 有 一 次 是 孕 产 妇 急 救 处 置 和 运 输 : 接 生 时 胎 盘 残 留, 帮 助 处 理 胎 儿, 但 胎 儿 死 了 可 以 设 想, 如 果 没 有 这 两 位 村 医, 这 个 村 就 要 多 死 两 个 青 年 妇 女 给 两 个 村 医 一 年 共 2400 元 的 补 贴, 就 保 住 了 这 个 村 卫 生 室 该 卫 生 室 所 有 器 械 加 起 来 不 到 2000 元, 手 术 剪 和 血 压 计 坏 了 都 无 钱 添 置 这 种 情 况 下, 该 村 儿 童 四 苗 接 种 率 99%; 但 不 免 费 的 乙 肝 疫 苗 就 只 有 57% 李 子 箐 的 故 事 进 一 步 证 明, 仅 凭 市 场 作 用, 无 法 解 决 偏 远 地 区 农 村 缺 医 少 药 的 现 象 对 偏 远 地 区 村 卫 生 室 村 医 的 补 贴, 这 个 国 家 扶 贫 开 发 工 作 重 点 县 财 政 能 够 承 担, 其 他 还 有 什 么 地 方 承 担 不 了 呢? 同 时, 补 助 金 额 须 随 国 家 财 力 提 高 而 提 高, 直 至 获 得 初 级 卫 生 技 术 人 员 市 场 的 平 均 价 格 当 然, 村 卫 生 室 补 助 的 方 法, 仍 然 需 要 设 计 高 效 率 的 制 衡 机 制 145

161 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 6. 安 排 民 政 专 项 资 金, 代 五 保 户 贫 困 户 等 医 疗 救 助 对 象 缴 付 新 农 合 自 付 部 分 2003 年 11 月 民 政 部 卫 生 部 财 政 部 关 于 实 施 农 村 医 疗 救 助 的 意 见 规 定 : 开 展 新 型 农 村 合 作 医 疗 的 地 区, 资 助 医 疗 救 助 对 象 缴 纳 个 人 应 负 担 的 全 部 或 部 分 资 金, 参 加 当 地 合 作 医 疗, 享 受 合 作 医 疗 待 遇 因 患 大 病 经 合 作 医 疗 补 助 后 个 人 负 担 医 疗 费 用 过 高, 影 响 家 庭 基 本 生 活 的, 再 给 予 适 当 的 医 疗 救 助 2004 年 4 月 国 务 院 办 公 厅 转 发 卫 生 部 等 关 于 农 村 合 作 医 疗 试 点 工 作 意 见 要 求 把 建 立 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 同 扶 贫 和 医 疗 救 助 等 工 作 结 合 起 来, 共 同 推 进 和 发 展 云 南 省 H 县 就 由 民 政 部 门 全 部 承 担 五 保 户 等 救 助 对 象 的 参 合 自 付 额 利 用 固 有 的 民 政 救 济 款 项, 承 担 贫 困 人 口 参 加 新 农 合 的 参 合 自 付 额 和 大 病 自 付 额, 消 除 了 新 农 合 的 贫 困 救 助 义 务, 使 新 农 合 仅 仅 按 照 疾 病 风 险 保 障 的 本 性 进 行 补 偿, 无 疑 将 提 高 新 农 合 整 体 保 障 水 平 7. 用 个 人 最 低 筹 资 部 分 建 立 基 本 临 床 服 务 个 人 账 户, 用 以 部 分 补 偿 腹 泻 感 冒 肺 炎 肠 道 寄 生 虫 病 肠 胃 炎 风 湿 营 养 不 良 简 易 外 科 手 术 一 般 外 伤 和 中 毒 等 儿 童 和 劳 动 者 最 常 见 疾 病 治 疗, 及 自 费 自 愿 接 种 疫 苗 体 检 等 的 支 付 以 上 5 个 方 面, 要 么 属 于 公 共 卫 生, 要 么 属 于 反 贫 困, 均 应 由 公 共 卫 生 专 项 计 划 或 经 济 社 会 发 展 专 项 计 划 进 行 补 偿 这 里, 对 常 见 病 多 发 病 等 最 低 限 度 的 基 本 临 床 服 务, 才 开 始 进 入 新 农 合 资 金 的 保 小 补 偿 各 地 一 般 将 此 称 作 新 农 合 的 福 利 补 偿 部 分 新 农 合 私 人 筹 资 最 低 10 元 的 部 分, 用 来 建 立 个 人 账 户 支 付 能 力 低 的 贫 困 地 区 和 筹 资 水 平 高 的 发 达 地 区, 都 可 以 提 高 基 本 临 床 服 务 的 补 偿 比 重 个 人 最 低 筹 资 形 成 的 家 庭 账 户 余 额 应 可 以 结 转 下 年, 以 形 成 需 求 方 监 督 8. 用 政 府 筹 资 部 分 和 个 人 筹 资 超 过 最 低 要 求 的 部 分 建 立 重 大 疾 病 治 疗 风 险 基 金 趋 于 老 龄 化 的 社 会 的 心 脑 血 管 恶 性 肿 瘤 等 慢 性 病 的 治 疗, 花 费 大, 收 益 小, 是 新 农 合 筹 资 补 偿 机 制 的 最 大 挑 战 新 农 合 在 这 里 的 主 要 职 责 是 : 提 高 医 疗 市 场 和 保 障 市 场 的 效 率, 一 是 让 新 农 合 保 障 尽 可 能 广 地 覆 盖 所 有 家 庭, 以 均 衡 风 险 ; 二 是 建 立 约 束 机 制, 控 制 随 意 性 临 床 治 疗 的 费 用, 以 提 高 补 偿 标 准 这 是 下 文 制 衡 机 制 的 内 容 根 据 经 济 发 展 水 平 确 定 保 小 与 保 大 程 度 补 偿 机 制 研 究 的 上 面 第 一 部 分, 主 要 从 卫 生 医 疗 干 预 措 施 的 公 共 性 和 成 本 效 益, 明 确 补 偿 对 象, 确 立 了 补 偿 资 源 循 公 共 卫 生 基 本 临 床 服 务 随 意 性 临 床 服 务 的 顺 序 使 用 这 146

162 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 里, 主 要 依 不 同 经 济 发 展 水 平 地 区 不 同 支 付 能 力 的 参 与 人 群 的 不 同 需 求 和 受 益 面, 确 定 保 小 还 是 保 大, 及 其 补 偿 程 度 公 共 卫 生 资 金 的 筹 集 和 补 偿, 应 遵 循 量 出 为 入 的 原 则, 即 以 公 共 卫 生 的 最 低 需 要 安 排 专 项 资 金 ; 而 在 满 足 公 共 卫 生 补 偿 前 提 下, 基 本 临 床 服 务 和 随 意 性 临 床 服 务 的 补 偿 应 遵 循 量 入 为 出 的 原 则, 即 在 一 定 经 济 发 展 水 平 和 一 定 筹 资 能 力 约 束 下, 将 一 定 量 的 资 金 配 置 于 不 同 的 保 小 和 保 大 项 目 发 展 程 度 人 口 结 构 和 环 境 状 况 有 很 大 差 异 的 我 国 不 同 地 区 有 不 同 的 疾 病 谱 系 和 不 同 的 补 偿 要 求, 因 此, 不 同 地 区 的 新 农 合 补 偿 项 目 和 标 准 应 该 有 所 不 同 保 大 与 保 小, 涉 及 受 益 面, 进 而 涉 及 参 与 积 极 性 新 农 合 新 型 合 作 医 疗 制 度 设 计 的 初 衷 就 是 以 大 病 统 筹 为 主 的 一 种 保 障 机 制, 重 点 是 解 决 农 民 因 患 传 染 病 地 方 病 等 大 病 而 出 现 的 因 病 致 贫 返 贫 问 题 一 般 情 况 下, 在 经 济 发 达 地 区, 农 民 收 入 水 平 较 高, 对 于 日 常 门 诊 等 小 病 小 灾, 自 己 家 庭 的 经 济 能 力 能 够 完 全 应 付, 他 们 当 然 希 望 能 够 保 障 大 病 风 险 在 经 济 欠 发 达 地 区, 农 民 收 入 水 平 较 低, 贫 苦 农 民 希 望 门 诊 常 见 病 多 发 病 和 大 病 都 能 得 到 保 障, 因 为 他 们 刚 刚 解 决 甚 至 还 没 有 解 决 生 计 问 题, 最 需 要 健 康 却 没 有 能 力 顾 及 自 己 然 而, 在 各 地 新 型 合 作 医 疗 实 际 运 行 过 程 中, 为 了 提 高 农 民 参 加 合 作 医 疗 的 积 极 性, 不 得 不 以 兼 顾 保 障 门 诊 等 小 病 医 疗 费 用 而 扩 大 保 障 范 围 从 云 南 省 H 县 2003 年 6 月 1 日 至 2004 年 5 月 31 日 合 作 医 疗 医 药 费 用 补 偿 情 况 就 可 以 看 出, 合 作 医 疗 不 得 不 既 要 保 大 病 以 更 好 发 挥 作 用, 又 要 保 小 病 以 照 顾 覆 盖 面 的 尴 尬 境 地 2003~2004 年 度 H 县 合 作 医 疗 补 偿 医 药 费 用 共 计 元, 占 筹 资 总 额 的 43.61% 其 中, 县 级 及 以 上 医 院 住 院 医 药 费 用 报 销 比 例 最 高, 占 筹 资 总 额 的 20.13%, 占 合 作 医 疗 基 金 补 偿 支 出 总 额 的 46.16%, 但 是 其 补 偿 的 人 次 仅 仅 为 6390 人, 占 全 县 参 合 人 口 的 0.82%, 占 全 县 本 年 度 总 诊 疗 人 次 的 1.19%; 乡 镇 卫 生 院 住 院 医 药 费 用 报 销 比 例 居 第 二 位, 占 筹 资 总 额 的 比 例 为 12.12%, 占 合 作 医 疗 基 金 补 偿 支 出 总 额 的 27.78%, 但 是 其 补 偿 的 人 次 为 人, 占 全 县 参 加 合 作 医 疗 总 人 口 的 1.51%, 占 本 年 度 总 诊 疗 人 次 的 2.18% 乡 镇 卫 生 院 和 县 级 及 以 上 住 院 报 销 费 用 总 和 占 筹 资 总 额 的 32.25%, 占 合 作 医 疗 基 金 补 偿 支 出 的 73.94%, 但 是 其 覆 盖 的 诊 疗 人 次 仅 仅 为 人, 占 全 县 总 参 加 合 作 医 疗 总 人 口 的 2.33%, 占 享 受 补 偿 人 口 的 3.37% 与 之 对 应 的 则 是 门 诊 报 销 情 况,2003~2004 年 度 H 县 门 诊 报 销 人, 占 全 县 参 加 合 作 医 疗 总 人 口 的 66.85%, 占 总 享 受 合 作 医 疗 补 偿 人 口 的 96.63%, 但 其 补 偿 金 额 占 总 筹 资 的 比 例 仅 仅 为 11.36%, 占 合 作 医 疗 基 金 补 偿 支 出 总 额 的 26.06%( 见 表 5-29) 147

163 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 表 年 度 H 县 新 型 合 作 医 疗 补 偿 情 况 指 标 村 卫 生 室 乡 镇 卫 生 院 乡 镇 卫 生 院 县 级 及 以 上 门 诊 门 诊 住 院 住 院 诊 疗 人 次 ( 人 ) 占 总 诊 疗 人 次 比 重 (%) 占 总 参 合 人 数 比 重 (%) 人 均 诊 疗 费 用 ( 元 ) 补 偿 金 额 ( 元 ) 占 本 级 发 生 医 疗 费 用 比 重 (%) 占 补 偿 总 额 的 比 重 (%) 占 筹 资 总 额 的 比 重 (%) 人 均 补 偿 金 额 ( 元 ) 资 料 来 源 :H 县 新 型 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 提 供 由 此 可 以 看 出, 如 果 新 型 合 作 医 疗 制 度 只 补 偿 住 院 医 疗 费 用, 则 覆 盖 的 人 群 仅 仅 为 全 部 参 加 合 作 医 疗 人 口 的 2.33%,97% 以 上 参 加 新 型 合 作 医 疗 的 农 民 享 受 不 到 报 销 补 偿, 这 就 很 容 易 影 响 到 下 年 度 农 民 缴 费 的 积 极 性, 因 此 合 作 医 疗 既 要 保 大 病 又 要 保 小 病 如 果 说 由 于 H 县 地 处 西 部 地 区, 农 民 收 入 较 低, 新 型 合 作 医 疗 不 得 不 既 要 补 偿 大 病 医 疗 费 用, 又 要 补 偿 小 额 门 诊 费 用 ; 那 么 地 处 中 部 地 区 农 民 人 均 收 入 水 平 高 于 H 县 1.69 倍 的 C 市 则 应 该 更 有 可 能 补 偿 大 病 为 主 但 是, 就 C 市 新 型 合 作 医 疗 运 行 的 情 况 来 看, 实 际 上 C 市 也 是 既 要 保 大 又 要 保 小 年 度 的 C 市 新 型 合 作 医 疗 制 度 规 定 既 补 偿 门 诊 费 用 又 补 偿 住 院 费 用 门 诊 费 用 主 要 是 在 乡 村 两 级 医 疗 机 构 范 围 内 补 偿, 农 民 去 县 ( 市 ) 医 院 看 门 诊 的 费 用 不 予 补 偿 具 体 实 施 办 法 为 门 诊 预 付 包 干 制, 即 按 照 本 村 参 加 合 作 医 疗 的 人 数 将 筹 资 总 额 的 10% 预 先 包 干 给 村 卫 生 室 作 为 村 级 门 诊 的 报 销 总 额, 农 民 看 病 的 时 候 直 接 在 村 卫 生 室 扣 除 10% 的 费 用 ; 按 照 同 样 的 方 法, 将 筹 资 总 额 的 20% 作 为 乡 镇 卫 生 院 门 诊 的 报 销 总 额 ; 剩 下 的 70% 的 费 用 作 为 住 院 大 额 补 偿 基 金, 对 于 大 额 住 院 费 用 补 偿 分 档 次 规 定 了 不 同 的 比 例, 但 最 高 封 顶 线 为 5000 元 2003 年 9 月 至 2004 年 4 月 8 个 月 期 间 累 积 补 偿 门 诊 费 用 万 元, 占 同 期 总 补 偿 支 出 的 31.10%, 但 是 次 均 门 诊 报 销 费 用 仅 仅 在 2.87~3.81 元 之 间 从 C 市 的 经 济 发 展 水 平 和 农 户 调 查 来 看, 补 偿 门 诊 医 药 费 用 对 于 缓 解 农 民 经 济 困 难 促 进 其 增 加 利 用 门 诊 服 务 并 没 有 多 大 作 用 ; 补 偿 门 诊 仅 仅 是 为 了 扩 大 受 益 面 但 是 对 于 每 148

164 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 次 门 诊 的 报 销 却 增 加 了 合 作 医 疗 的 管 理 成 本 2004 年 C 市 发 动 第 二 轮 新 型 合 作 医 疗 时 就 改 变 了 报 销 办 法, 改 门 诊 预 付 包 干 制 为 家 庭 帐 户 制, 即 从 农 民 每 人 缴 纳 的 10 元 中 拿 出 8 元 记 入 家 庭 帐 户, 其 余 2 元 和 政 府 补 助 的 20 元 作 为 大 病 统 筹 基 金 家 庭 帐 户 的 钱 供 自 己 家 庭 成 员 用 于 门 诊 小 病 的 支 付, 用 完 为 止, 用 不 完 则 自 动 转 入 下 一 年 度 从 实 质 上 来 看, 就 是 农 民 仅 仅 缴 纳 了 2 元 用 于 大 病 统 筹, 其 余 的 钱 只 是 存 在 合 作 医 疗 基 金 帐 户 上 而 供 自 己 家 庭 成 员 就 医 使 用 这 种 家 庭 帐 户 制 的 新 型 合 作 制 度 设 计 初 衷 是 为 了 吸 引 农 民 参 与 新 型 合 作 医 疗, 提 高 参 合 率, 以 更 好 的 分 散 疾 病 风 险 H 县 C 市 的 入 户 问 卷 调 查 表 明, 分 别 有 60.63% 48.1% 的 被 调 查 人 口 认 为 新 型 合 作 医 疗 制 度 既 要 保 障 门 诊 又 要 保 障 住 院, 且 两 者 并 重 不 能 量 能 交 费 也 要 量 能 补 偿, 及 时 提 高 高 结 余 率 低 就 医 率 地 区 的 补 偿 比 例 按 照 社 会 保 障 的 一 般 原 理, 个 人 应 按 照 收 入 等 比 例, 或 累 进 比 例 交 费 我 国 目 前 合 作 医 疗 个 人 缴 费, 在 一 个 统 筹 单 位 内 标 准 相 同 实 际 上 成 了 累 退 式 的 付 费, 即 越 是 低 收 入 居 民, 个 人 为 保 障 支 付 的 费 用 占 其 收 入 总 量 中 所 占 比 重 越 高 在 自 由 市 场 作 用 下, 我 国 卫 生 医 疗 服 务 的 支 付 已 经 是 累 退 式 的, 收 入 越 低 的 家 庭, 用 于 医 疗 服 务 的 支 出 比 重 越 高 这 种 趋 势 更 显 著 地 出 现 在 农 村 表 5 30 和 图 显 现, 按 收 入 五 等 分 法 分 组, 城 乡 居 民 家 庭 (2003 年 农 村 居 民 家 庭 第 一 个 20% 人 均 收 入 低 于 880, 第 五 个 20% 人 均 收 入 高 于 3000; 城 市 居 民 家 庭 第 一 个 20% 人 均 收 入 低 于 2640, 第 五 个 20% 人 均 收 入 高 于 9036)2003 年 卫 生 费 用 支 出 占 家 庭 非 食 品 支 出 的 比 重, 依 次 下 降, 表 现 了 贫 困 居 民 家 庭 相 对 更 高 的 疾 病 负 担 收 入 最 低 的 第 一 个 20% 家 庭 高 达 29% 表 年 1998 年 和 2003 年 不 同 收 入 居 民 卫 生 费 用 支 出 及 变 化 情 况 ( 元 ) 医 药 卫 生 支 出 城 市 农 村 年 年 * 年 * 年 均 增 长 (%) 年

165 单 位 :% 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 医 药 卫 生 支 出 均 增 长 (%) 1998 年 占 非 食 品 支 出 % 2003 年 占 非 食 品 支 出 % 城 市 农 村 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 3-8-5,P85,P82, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, 收 入 水 平 1998 年 占 非 食 品 支 出 比 例 2003 年 占 非 食 品 支 出 比 例 图 和 2003 年 收 入 五 分 法 分 组 城 镇 居 民 非 食 品 支 出 中 卫 生 占 比 资 料 来 源 : 同 表

166 单 位 :% 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 年 占 非 食 品 支 出 比 例 2003 年 占 非 食 品 支 出 比 例 收 入 水 平 图 和 2003 年 收 入 五 分 法 分 组 农 村 居 民 非 食 品 支 出 中 卫 生 占 比 资 料 来 源 : 同 表 5-30 自 由 市 场 作 用 下 的 服 务 支 付 累 退, 与 现 行 新 农 合 设 计 中 的 保 障 支 付 累 退, 不 符 合 现 代 社 会 分 配 原 则, 导 致 了 前 文 已 述 的, 越 是 贫 困 地 区, 新 农 合 的 资 金 结 余 率 越 高 的 现 象 为 了 改 变 这 种 状 态, 就 需 要 在 统 筹 范 围 内, 随 时 根 据 不 同 收 入 地 区 的 资 金 结 余 率 调 整 补 偿 比 例, 实 时 提 高 高 结 余 率 村 的 报 销 比 例, 降 低 超 支 村 的 报 销 比 例 也 就 是 说, 不 能 量 能 交 费, 也 要 量 能 补 偿 这 同 时 有 助 于 控 制 医 疗 服 务 提 供 者 与 需 求 者 合 谋 套 取 新 农 合 资 金 云 南 省 H 县 就 是 这 样 做 的 新 农 合 运 行 第 二 年, 他 们 就 将 第 一 年 结 余 率 高 的 山 区 乡 镇 的 门 诊 报 销 比 例 提 高 了 10 个 百 分 点 此 外, 对 具 有 穷 人 特 征 的 单 病 种 提 高 报 销 比 例, 也 是 量 能 补 偿 的 有 效 方 法 5.3. 制 衡 机 制 制 衡 问 题 的 提 出 : 卫 生 医 疗 服 务 监 管 密 集 型 特 征 云 南 省 H 县 的 一 位 新 农 合 干 部 提 出 了 一 个 有 价 值 的 疑 问 : 为 什 么 农 业 技 术 能 够 压 低 大 米 价 格, 而 卫 生 先 进 技 术 却 抬 高 了 医 疗 服 务 的 价 格? 这 一 疑 问, 点 出 了 卫 生 医 疗 费 用 控 制 的 难 题, 进 而 点 出 了 新 农 合 可 持 续 发 展 的 关 键, 151

167 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 及 新 农 合 制 衡 机 制 的 重 要 性 和 艰 难 性 农 业 技 术 导 致 产 出 增 加, 导 致 买 方 市 场, 消 费 者 主 权, 导 致 竞 争, 导 致 消 费 者 福 利 ; 而 医 疗 卫 生 技 术 进 步, 反 而 导 致 卖 方 主 导, 价 格 越 来 越 高, 消 费 者 受 损? 生 命 无 价, 需 求 高 度 弹 性, 生 命 复 杂 导 致 的 医 生 相 机 处 置 必 要 和 日 常 处 置 必 要, 导 致 医 生 相 对 病 人 的 强 者 地 位, 导 致 监 督 密 集 型 ; 同 时, 卫 生 保 健 又 是 基 本 人 权, 即 使 对 缺 乏 支 付 能 力 的 穷 人, 也 是 必 需 品, 弹 性 低, 收 入 再 低, 也 要 支 付, 这 导 致 最 穷 家 庭 非 食 品 消 费 医 疗 占 比 过 高 ; 对 于 富 人, 健 康 服 务 需 求 弹 性 高, 收 入 越 高, 支 付 量 越 高 所 以, 无 论 对 穷 人 还 是 富 人, 服 务 提 供 者 总 处 于 优 势 地 位, 卫 生 医 疗 市 场 上 服 务 提 供 者 权 力, 就 这 样 不 同 于 一 般 市 场 的 客 户 权 力 前 文 研 究 的 新 农 合 的 筹 资 和 补 偿, 解 决 量 出 为 入 和 量 入 为 出 的 资 源 的 来 源 和 使 用 的 方 向, 即 出 入 的 量 而 制 衡 机 制, 决 定 一 定 的 入 和 出 约 束 下 更 好 的 健 康 绩 效, 出 入 资 源 的 效 率 卫 生 医 疗 费 用 控 制 难 题 的 实 质 是, 卫 生 医 疗 服 务 对 象 是 有 生 命 的 个 体, 向 其 提 供 的 卫 生 医 疗 服 务 措 施, 须 随 时 根 据 永 远 处 于 运 动 中 的 生 命 体 需 要, 外 人 很 难 监 督 和 衡 量 ; 而 这 些 措 施 的 绩 效, 又 须 视 接 受 个 体 自 身 的 情 况, 而 很 难 准 确 衡 量 也 就 是 说, 卫 生 医 疗 服 务 需 要 服 务 提 供 者 发 挥 高 度 的 主 观 能 动 性 按 照 世 行 2004 年 报 告 的 说 法, 卫 生 和 教 育 服 务 之 所 以 最 不 容 易 监 督, 是 因 为 它 们 是 交 易 密 集 的 服 务, 客 户 与 提 供 者 之 间 需 要 进 行 重 复 的 经 常 性 接 触 的 服 务 ; 交 易 密 集 的 服 务 可 能 又 是 技 术 上 需 要 相 机 行 事 自 由 裁 量 的 服 务 这 完 全 不 同 于 制 造 业 生 产 线 上 产 品 的 计 量, 有 点 像 农 业 生 产 经 营 对 象 是 有 生 命 的 动 植 物, 每 个 环 节 的 作 业 很 难 衡 量, 只 能 以 最 终 产 品 衡 量 劳 动 ; 分 散 在 广 阔 空 间, 需 要 根 据 情 况 自 主 裁 量 决 断, 无 时 无 刻 悉 心 照 料, 相 机 行 事 又 交 易 密 集 农 业 政 策 因 此 是 : 让 经 营 者 监 督 者 与 生 产 者 合 一, 家 庭 经 营, 放 弃 分 工 合 作 的 好 处, 避 免 监 督 不 力 的 坏 处 然 而, 现 代 医 学 卫 生 是 一 个 庞 大 的 精 密 配 合 的 体 系, 主 要 不 能 个 体 经 营 再 加 上 经 济 发 展 引 致 的 极 高 的 健 康 需 求, 医 疗 服 务 的 买 方 市 场 很 难 形 成, 医 疗 服 务 提 供 者 始 终 处 于 主 动 地 位, 更 加 剧 了 监 督 的 难 度 卫 生 医 疗 服 务 行 为 及 其 绩 效 的 难 以 计 量 和 监 督, 对 其 监 管 形 成 有 效 的 约 束 和 激 励, 无 疑 是 能 力 密 集 型, 要 求 有 效 率 的 政 府 和 有 效 率 的 市 场, 但 是, 在 通 常 的 政 府 能 力 和 民 众 能 力 条 件 下, 往 往 出 现 市 场 失 灵 和 政 府 失 灵 纯 粹 的 私 人 提 供 和 公 共 提 供, 私 人 融 资 和 公 共 融 资 都 失 败 了 ; 但 也 都 有 成 功 的 案 例 没 有 一 种 方 案 能 够 解 决 所 有 问 题 ; 但 任 何 一 种 方 案 都 可 能 成 功, 关 键 看 如 何 执 行 152

168 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 这 是 一 个 世 界 性 的 难 题 : 再 富 裕 的 社 会, 再 高 的 筹 资 水 平, 如 果 没 有 制 衡, 也 不 等 于 健 康 收 益 或 医 保 效 率 表 5 1 中 人 均 GNI 最 高 (3.191 万 元 ), 卫 生 总 费 用 占 GDP 比 重 最 高 (13%) 人 均 卫 生 总 费 用 最 高 (4499 美 元 ) 的 美 国, 公 共 支 出 占 比 44.3%, 是 表 中 4 个 发 达 国 家 中 最 低, 尚 有 15% 的 人 口 没 有 被 医 疗 保 险 覆 盖, 以 人 均 预 期 寿 命 衡 量 的 健 康 绩 效, 反 而 比 发 达 国 家 平 均 的 78 岁 还 少 了 1 岁 (2002 年, 世 界 银 行 世 界 发 展 指 标 ) 所 以, 仅 仅 经 济 增 长 是 不 够 的, 仅 仅 卫 生 费 用 增 长 是 不 够 的, 仅 仅 卫 生 公 共 支 出 增 长 也 是 不 够 的 我 们 不 能 放 弃 公 共 支 出, 又 不 能 不 提 高 公 共 支 出 的 效 率 ; 我 们 不 能 光 提 出 方 案, 而 无 力 让 方 案 在 现 实 中 贯 彻 ; 我 们 不 能 光 有 一 时 一 地 的 依 靠 强 制 运 动 式 的 贯 彻, 而 且 要 有 持 久 贯 彻 内 源 动 力 的 机 制 卫 生 医 疗 服 务 和 保 障 体 系 涉 及 民 众 ( 服 务 需 求 者, 被 保 障 者, 保 障 资 金 的 部 分 付 费 者, 纳 税 人 ), 卫 生 医 务 人 员 及 其 机 构 ( 服 务 的 提 供 者, 保 障 资 金 的 部 分 接 受 者 ), 药 品 和 器 械 的 生 产 者 和 经 销 者 ( 服 务 所 需 物 质 条 件 的 提 供 者, 保 障 资 金 的 部 分 接 受 者 ), 保 障 机 构 ( 保 障 资 金 的 直 接 筹 集 拨 付 的 管 理 者 ), 政 治 家 及 其 公 职 人 员 ( 服 务 政 策 和 保 障 政 策 的 制 定 者, 保 障 资 金 的 部 分 出 资 者, 服 务 市 场 和 保 障 市 场 的 监 管 者 )5 类 主 体, 利 益 相 关 又 不 尽 相 同 理 想 的 制 衡 机 制, 应 该 让 这 5 类 主 体 构 成 制 衡 链, 每 类 主 体 都 有 能 力 有 意 愿 约 束 和 激 励 利 益 相 关 方 以 最 低 成 本 发 挥 最 大 功 能, 以 最 终 使 全 社 会 以 最 低 成 本 获 得 最 高 健 康 收 益 理 想 的 制 衡 机 制 最 直 接 的 表 现 是 : 服 务 提 供 者 有 能 力 ( 资 源 ) 有 动 力 ( 激 励 ) 以 尽 可 能 低 的 成 本 提 供 尽 可 能 到 位 的 服 务 制 衡 机 制 框 架 : 强 力 政 府 监 督 + 市 场 选 择, 长 线 约 束 与 短 线 约 束 结 合 可 以 将 卫 生 医 疗 费 用 与 服 务 成 效 相 比 较 的 总 体 卫 生 医 疗 服 务 效 率, 来 衡 量 对 于 服 务 提 供 者 的 制 衡 机 制 是 否 建 立 并 有 效 在 经 济 持 续 起 飞 时 期, 因 经 济 困 难 放 弃 医 疗 服 务 的 民 众 越 来 越 多 的 现 象, 说 明 了 我 国 目 前 的 制 衡 机 制 十 分 缺 乏 表 5 31 和 图 5 26 利 用 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 数 据, 显 现 了 年 5 年 间 城 乡 居 民 收 入 提 高 如 何 赶 不 上 卫 生 支 出 的 增 幅 城 乡 合 计, 收 入 年 递 增 5.6%, 而 卫 生 支 出 年 递 增 11.5%; 其 中, 城 市 居 民 的 收 入 年 递 增 8.9%, 仅 比 医 疗 支 出 增 幅 13.5% 少 了 4.6 个 百 分 点 ; 而 农 村 居 民 的 收 入 年 递 增 2.5%, 比 医 疗 支 出 年 增 幅 11.8%, 少 了 9.3 个 百 分 点! 总 体 上, 农 村 居 民 收 入 不 到 城 市 居 民 1/3 的 今 天, 医 疗 负 担 如 此 上 升, 不 能 说 明 农 民 的 发 展 消 费 或 享 受 消 费 的 增 加, 只 能 说 明 农 民 的 生 存 消 费 受 到 医 疗 卫 生 服 务 价 格 上 升 的 极 大 挤 压 153

169 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 表 5-31 调 查 地 区 年 居 民 收 入 远 赶 不 上 卫 生 支 出 增 幅 年 人 均 收 入 及 变 化 ( 元 ) 年 人 均 卫 生 支 出 及 变 化 ( 元 ) 年 份 1998 年 均 增 长 (%) 年 均 增 长 (%) 年 均 增 长 (%) 年 均 增 长 (%) 城 乡 合 计 城 市 合 计 农 村 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 注 : 增 长 速 度 均 按 居 民 消 费 价 格 指 数 进 行 了 调 整 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,P14, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, 城 乡 合 计 城 市 合 计 农 村 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 收 入 卫 生 支 出 图 年 城 乡 居 民 年 均 收 入 增 幅 与 卫 生 支 出 增 幅 对 比 % 资 料 来 源 : 同 表

170 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 表 5 32 和 图 5 27 显 现, 年 5 年 间, 除 四 类 农 村 外, 总 体 上, 调 查 地 区 卫 生 技 术 人 员 人 均 担 负 服 务 量 有 所 下 降 的 同 时, 业 务 收 入 却 大 幅 增 长 ( 该 五 年 消 费 物 价 指 数 还 下 降 了 2%), 城 乡 分 别 上 升 了 70% 和 40% 以 上 四 类 农 村 的 业 务 收 入 增 幅, 也 显 著 高 于 业 务 量 增 幅 同 时 期, 联 系 上 文 城 乡 居 民 卫 生 医 疗 支 出 与 收 入 相 比 不 成 比 例 地 上 升, 可 知, 总 体 上, 我 国 对 卫 生 医 疗 服 务 机 构 及 其 人 员 的 制 衡 机 制 缺 失 表 5-32 调 查 地 区 年 间 医 院 工 作 效 率 的 变 化 效 率 指 标 每 个 卫 技 人 员 年 均 担 负 门 诊 人 次 数 每 个 卫 技 人 员 年 均 担 负 住 院 人 次 数 每 个 卫 技 人 员 年 均 担 负 住 院 床 日 数 病 床 使 用 率 (%) 出 院 者 平 均 住 院 日 ( 天 ) 每 个 卫 技 人 员 年 均 业 务 收 入 ( 万 元 ) 年 份 城 乡 合 计 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,P152, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

171 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 城 乡 合 计 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 担 负 门 诊 人 次 担 负 住 院 人 次 担 负 住 院 床 日 业 务 收 入 图 5 27 调 查 地 区 卫 生 技 术 人 员 人 均 担 负 服 务 量 和 创 业 务 收 入 2002 是 1997 的 倍 数 资 料 来 源 : 同 表 5 32 具 体 到 提 供 完 整 医 疗 卫 生 服 务 的 最 小 单 位 乡 镇 卫 生 院, 年 10 年 间, 装 备 呈 10 倍 以 上 的 增 加, 而 人 员 和 装 备 的 利 用 效 率 却 全 面 下 降 ( 见 表 5 33 至 表 5 35) 表 5-33 调 查 地 区 不 同 年 份 卫 生 院 院 均 拥 有 固 定 资 产 情 况 年 份 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,P153, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

172 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 表 5-34 调 查 地 区 平 均 每 个 卫 生 院 拥 有 床 位 和 设 备 情 况 编 制 床 位 实 有 床 位 其 中 : 标 准 床 万 元 设 备 合 计 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,P153, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004 表 5-35 调 查 地 区 卫 生 院 工 作 效 率 卫 生 技 术 人 员 平 均 担 负 门 诊 人 次 数 卫 生 技 术 人 员 平 均 担 负 住 院 人 次 数 病 床 使 用 率 (%) 年 份 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,P157, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004 可 见, 在 整 体 卫 生 医 疗 系 统 中, 乡 镇 卫 生 院 的 效 率 低 下 问 题 更 为 严 重 面 对 这 样 的 卫 生 医 疗 服 务 系 统, 新 农 合 如 果 不 能 建 立 对 该 系 统 有 效 的 约 束 和 激 励, 再 157

173 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 多 的 筹 资, 再 高 的 补 偿 也 无 法 惠 及 农 民 以 让 服 务 惠 及 穷 人 为 主 题 的 世 界 银 行 2004 年 发 展 报 告, 给 出 了 由 长 线 和 短 线 组 成 的 制 衡 架 构, 及 其 配 套 要 求 报 告 给 出 了 市 场 纪 律, 行 政 纪 律, 舆 论 监 督, 司 法 保 证, 理 想 教 育 的 种 种 法 宝 报 告 指 出, 不 同 的 制 度 都 可 以 成 为 成 功 的 基 础 ; 但 是 成 功 的 制 度 必 须 遵 循 一 定 原 则 : 相 关 利 益 各 方 权 责 利 对 应, 相 互 制 衡, 形 成 制 衡 链, 以 最 小 的 监 管 成 本 产 生 最 有 效 的 监 管 效 果 它 必 定 是 强 力 政 府 监 督 + 市 场 选 择 它 必 须 因 地 制 宜 长 线 制 衡 : 构 筑 民 众 政 治 家 公 务 员 医 院 医 生 多 重 委 托 代 理 链 1. 为 什 么 人 服 务 的 问 题, 是 政 治 家 / 公 务 员 的 必 答 题 现 代 民 主 政 体 的 一 般 格 局 是 : 民 众 约 束 政 治 家, 政 治 家 雇 佣 公 务 员, 公 务 员 监 管 医 疗 服 务 / 药 品 提 供 机 构, 这 些 机 构 雇 佣 一 线 服 务 提 供 者, 服 务 提 供 者 向 民 众 提 供 服 务, 民 众 不 满 意 的 话, 通 过 上 述 长 线, 层 层 传 递 到 服 务 提 供 者 前 文 已 述, 医 疗 服 务 和 保 障 市 场 的 特 点 导 致 的 市 场 失 灵 和 社 会 追 求 公 平 的 意 愿, 使 医 疗 服 务 和 保 障 领 域 不 能 完 全 用 市 场 建 立 的 短 线, 让 服 务 和 保 障 的 需 求 方 通 过 钞 票 用 脚 投 票, 买 方 市 场, 来 约 束 服 务 和 保 障 的 提 供 者, 即 需 要 政 府 干 预 政 府 干 预 是 否 失 灵 的 衡 量 标 准 是, 这 种 干 预 是 否 比 市 场 自 由 作 用 更 有 效 率, 更 公 平, 是 否 是 最 大 多 数 民 众 的 最 大 利 益 这 涉 及 新 农 合 制 度 的 设 计 及 执 行 伴 随 着 中 央 政 府 财 政 安 排 的 新 农 合 的 推 出, 本 身 体 现 了 新 一 届 中 央 领 导 集 体 执 政 为 民 的 正 确 理 念 我 们 假 设 我 们 的 政 治 家 一 定 是 为 人 民 的, 长 线 制 衡 就 还 剩 下 政 治 家 对 他 的 公 务 员 的 约 束 激 励, 及 公 务 员 对 目 前 占 医 疗 服 务 市 场 主 体 的 国 有 医 疗 服 务 机 构 的 约 束 和 激 励 2. 提 高 政 府 对 县 乡 村 三 级 公 营 卫 生 医 疗 机 构 约 束 和 激 励 的 有 效 性 无 数 文 件 没 有 管 住 卫 生 医 疗 价 格, 说 明 了 政 府 卫 生 部 门 对 公 营 医 疗 机 构 约 束 和 激 励 的 无 效, 这 说 明 政 府 卫 生 部 门 没 有 足 够 的 资 源 引 导 医 院, 没 有 足 够 的 手 段 约 束 医 院 公 共 卫 生 资 金 的 短 缺, 是 政 府 对 公 营 卫 生 医 疗 机 构 缺 乏 约 束 和 激 励 的 重 要 物 质 原 因 所 幸 新 农 合 计 划 带 来 大 量 外 部 资 金, 这 将 使 政 府 对 公 营 卫 生 医 疗 机 构 的 强 力 约 束 成 为 可 能 新 农 合 体 系 内 各 方 均 因 新 农 合 受 益, 需 要 把 握 的 是, 其 他 各 方 的 受 益 不 以 损 害 服 务 和 保 障 的 需 求 方 利 益 为 度, 农 民 受 益 才 能 持 续 新 农 合 制 度, 才 能 让 卫 生 医 疗 服 务 提 供 方 持 久 受 益 这 需 要 这 些 机 构 及 其 监 管 者 更 长 远 的 目 光 158

174 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 现 实 中, 新 农 合 运 行 的 直 接 受 益 者, 除 了 参 合 农 民 外, 就 是 县 乡 村 三 级 公 营 医 疗 服 务 机 构 了 表 5 36 至 表 5 38 和 图 5 28 至 图 5 30 显 现, 新 型 农 村 合 作 医 疗 显 著 提 高 了 乡 镇 卫 生 院 和 县 医 院 的 服 务 量 农 村 参 加 合 作 医 疗 的 居 民 两 周 就 诊 机 构 是 乡 镇 卫 生 院 的 比 重 41%, 显 著 地 高 于 无 医 疗 保 险 居 民 的 24%; 选 择 县 医 院 的 也 高 出 4 个 百 分 点 动 态 看, 年 10 年 间, 参 加 合 作 医 疗 居 民 两 周 就 诊 到 乡 镇 卫 生 院 的, 从 20% 上 升 到 41%, 到 县 医 院 的, 从 13% 上 升 到 21%, 变 动 率 显 著 高 于 医 保 状 况 的 其 他 任 何 类 别 农 村 无 医 疗 保 障 居 民 的 这 两 个 指 标, 同 期 分 别 保 持 不 变 和 增 加 5 个 百 分 点 同 样, 参 加 农 村 合 作 医 疗 的 居 民 住 院 选 择 乡 镇 卫 生 院 的 比 重 29%%, 比 无 医 疗 保 障 居 民 的 16% 高 出 近 一 倍 同 样 是 所 有 机 构 中 差 异 最 显 著 的 全 国 调 查 数 据 显 现 的 趋 势 与 我 们 在 点 上 调 查 所 得 完 全 吻 合 表 5-36 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 两 周 就 诊 机 构 分 布 (%) 城 市 农 村 类 别 城 镇 医 保 其 他 社 保 商 业 保 险 无 医 保 险 城 镇 医 保 合 作 医 疗 其 他 社 保 商 业 保 险 无 医 保 险 村 卫 生 室 诊 所 街 道 乡 镇 卫 生 院 区 县 医 院 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,P99, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

175 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 城 市 城 镇 医 保 城 市 其 他 社 保 城 市 商 业 保 险 城 市 无 医 保 险 农 村 城 镇 医 保 农 村 合 作 医 疗 农 村 其 他 社 保 农 村 商 业 保 险 农 村 无 医 保 险 村 卫 生 室 诊 所 街 道 乡 镇 卫 生 院 区 县 医 院 图 5-28 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 两 周 就 诊 机 构 分 布 (%) 资 料 来 源 : 同 表 5-36 表 5-37 调 查 地 区 和 2003 年 不 同 医 保 居 民 两 周 就 诊 机 构 分 布 (%) 类 别 卫 生 室 门 诊 部 所 乡 镇 街 道 卫 生 院 县 区 及 以 上 医 疗 结 构 城 市 公 / 劳 / 城 医 保 无 医 疗 保 险 农 村 公 / 劳 / 城 医 保 合 作 医 疗 无 医 疗 保 险 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,P99, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

176 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 卫 生 室 门 诊 部 所 乡 镇 街 道 卫 生 院 县 区 及 以 上 医 疗 结 构 城 市 公 / 劳 / 城 医 保 城 市 无 医 疗 保 险 农 村 公 / 劳 / 城 医 保 农 村 合 作 医 疗 农 村 无 医 疗 保 险 图 5-29 调 查 地 区 和 2003 年 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 两 周 就 诊 机 构 分 布 (%) 资 料 来 源 : 同 表 5-37 表 5-38 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 住 院 机 构 分 布 (%) 城 市 农 村 医 院 级 别 城 镇 医 保 其 他 社 保 商 业 保 险 无 医 保 险 城 镇 医 保 合 作 医 疗 其 他 社 保 商 业 保 险 无 医 保 险 街 道 乡 区 县 省 市 地 中 医 院 其 他 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,P102, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

177 单 位 :% 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 城 镇 医 保 合 作 医 疗 其 他 社 保 商 业 保 险 无 医 保 险 城 市 农 村 图 5-30 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 住 院 选 择 乡 镇 街 道 卫 生 院 的 比 重 (%) 资 料 来 源 : 同 表 5-38 门 诊 相 对 比 重 下 降 的 村 卫 生 室, 由 于 新 农 合 增 加 医 疗 需 求 总 量, 服 务 的 绝 对 量 同 样 上 升 表 5 39 和 图 5 31 给 出 了 云 南 省 H 县 田 坝 乡 卡 竹 中 心 卫 生 所 三 位 村 医 从 新 农 合 开 始 的 2004 年 6 月 至 2005 年 9 月 16 个 月 个 人 收 入 呈 指 数 上 升 的 趋 势 ( 其 中 包 括 固 定 补 贴 每 月 100 元 ) 其 他 村 卫 生 室 村 医 的 收 入 增 长 趋 势 与 他 们 完 全 相 同 表 5 39 云 南 省 H 县 卡 竹 中 心 卫 生 所 村 医 合 作 医 疗 头 16 个 月 业 务 收 入 上 升 趋 势 时 间 盛 正 稳 盛 桂 芬 杨 顺 恺 合 计 2004 年 6 月 年 7 月 年 8 月 年 9 月 年 10 月 年 11 月 年 12 月 年 1 月 年 2 月 年 3 月

178 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 时 间 盛 正 稳 盛 桂 芬 杨 顺 恺 合 计 2005 年 4 月 年 5 月 年 6 月 年 7 月 年 8 月 年 9 月 资 料 来 源 : 实 地 调 查,2004 年 9 月 y = e x R 2 = 图 5 31 云 南 省 H 县 卡 竹 中 心 卫 生 所 村 医 合 作 医 疗 头 16 个 月 收 入 上 升 趋 势 ( 元 ) 资 料 来 源 : 同 表 5 39 县 乡 村 三 级 医 疗 服 务 机 构 普 遍 获 益, 导 致 了 他 们 参 与 新 农 合 的 很 大 积 极 性 然 而, 按 照 责 权 利 对 应 的 原 则, 代 表 参 合 农 民 的 新 农 合 基 金 和 政 府 卫 生 部 门 必 须 以 更 大 的 力 度 对 它 们 进 行 监 督 服 务 机 构 因 新 农 合 而 普 遍 获 益, 有 助 于 监 督 有 效 性 的 提 高 然 而, 这 种 监 督 的 能 力 密 集 型 特 点, 要 求 极 高 的 政 府 机 构 能 力 和 人 员 能 力 云 南 省 H 县 之 所 以 争 取 新 农 合 试 点, 与 该 县 上 下 较 强 的 政 府 机 构 能 力 和 人 员 能 力 直 接 相 关 163

179 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 例 如, 为 了 配 备 新 农 合 网 络 村 卫 生 室 合 格 村 医, 卫 生 系 统 在 全 县 范 围 内 对 所 有 乡 村 医 生 进 行 了 统 一 考 试 考 核, 竞 争 上 岗 他 们 到 外 县 出 题, 全 部 封 闭, 在 考 点 当 场 开 封, 考 完 当 场 封 闭 盖 章, 集 中 到 昆 明 改 卷 时 当 面 拆 封 纸 袋 为 了 防 止 乡 镇 长 为 亲 朋 说 情, 金 钟 镇 卫 生 院 长 李 启 江 甚 至 刚 刚 改 出 卷 子, 立 即 在 昆 明 就 按 成 绩 将 通 知 书 发 掉, 防 止 干 扰 又 如,H 县 接 受 了 世 界 卫 生 组 织 的 肺 结 核 防 治 援 助 项 目, 免 费 的 卡 介 苗 由 日 本 提 供, 项 目 结 束 后 日 本 方 面 突 如 其 来 实 地 调 查 效 果, 到 村 里 后 直 接 到 户 调 查, 中 午 时 分 午 饭 都 不 吃 以 防 串 谋, 调 查 结 果 是 100% 的 免 疫 率 上 报 数 与 实 际 数 完 全 符 合 这 种 突 查,H 县 自 己 是 经 常 的 功 课 为 了 防 止 医 患 合 谋, 医 疗 供 方 过 度 提 供 医 疗 服 务, 医 疗 需 方 假 冒 合 作 医 疗 人 员 套 取 补 贴, 该 县 合 管 办 每 月 抽 查 5 个 村 每 村 10 个 参 合 人 员, 对 处 方 价 格, 按 照 公 示 价 格 核 对, 再 找 病 人 核 对 是 否 属 实 ; 每 村 抽 查 10 个 药 品 是 否 到 卫 生 院 调 拨 H 县 将 查 处 结 果 通 报 全 县 例 如, 雨 禄 乡 小 铺 村 卫 生 所 村 医 于 某 2003 年 7 月 至 2004 年 4 月 采 取 不 同 方 式 套 用 合 作 医 疗 资 金 共 计 元 ; 老 厂 乡 卫 生 院 老 厂 村 卫 生 所 擅 自 提 高 床 位 收 费 标 准 ( 多 收 取 120 元 ) 提 高 药 品 价 格 ( 最 高 一 张 处 方 多 收 药 费 15.6 元 ), 使 用 假 劣 过 期 失 效 药 品 ( 共 9 种, 合 计 金 额 1300 多 元 ), 均 得 到 及 时 查 处 1 调 查 组 实 地 看 到 了 乡 卫 生 院 对 村 医 处 方 的 核 对 清 单, 小 到 0.20 元 的 差 额, 都 被 查 了 出 来 调 查 组 调 查 4 天 中 对 就 诊 人 员 付 费 当 场 核 对 药 品 服 务 价 格, 除 了 有 一 笔 0.3 元 的 付 费 项 目 不 对 外, 无 一 差 错 当 时 正 值 国 家 对 原 来 付 费 的 乙 肝 疫 苗 和 计 划 免 疫 一 次 性 针 筒 实 行 免 费, 调 查 组 在 村 卫 生 室 现 场 就 看 到 村 医 立 即 变 收 费 为 免 费 尽 管 如 此,H 县 人 大 政 协 和 审 计 等 机 构 仍 然 当 调 查 组 的 面 代 表 群 众 向 卫 生 部 门 提 出 一 些 地 方 一 些 药 品 的 价 格 减 免 后 高 于 市 场 价 格 的 问 题 H 县 新 农 合 动 员 成 本 第 二 年 从 第 一 年 的 人 均 1 元 钱 降 到 1 分 钱, 完 全 与 这 种 高 度 依 赖 能 力 的 工 作 有 关 重 要 的 是 让 H 县 的 这 种 做 法 持 久 化 自 动 化 的 制 度 3. 辅 之 以 服 务 提 供 者 的 意 识 形 态 激 励 通 过 行 政 由 上 而 下 的 纪 律 约 束, 可 以 明 确 责 任, 提 高 服 务 提 供 机 构 和 人 员 的 责 任 心 但 是, 前 文 已 述, 对 医 疗 卫 生 服 务 的 很 难 监 督 到 位 降 低 监 督 成 本 的 一 个 重 要 方 法, 是 对 服 务 提 供 者 的 意 识 形 态 激 励, 让 更 多 的 技 术 人 员 将 职 业 当 作 事 业 正 由 于 这 种 特 点, 所 以, 所 有 专 业 中, 惟 医 学 院 学 生 入 校 需 要 宣 誓 2 此 外, 教 会 和 其 他 非 政 府 组 织 非 营 利 组 织, 1 2 云 南 省 H 县 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 提 供 资 料 国 家 教 育 委 员 会 高 等 教 育 司 1991 年 制 定 医 学 生 誓 言 : 健 康 所 系, 性 命 相 托 当 我 步 入 神 圣 医 学 学 府 164

180 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 也 往 往 以 更 低 的 成 本 提 供 更 有 效 的 卫 生 医 疗 服 务 如 果 没 有 这 种 辅 助 手 段, 严 格 的 纪 律 约 束 可 能 导 致 灵 活 性 的 丧 失, 或 者 服 务 提 供 者 刻 意 规 避 与 己 不 利 的 规 定, 最 终 不 利 于 患 者 例 如, 按 单 病 种 经 费 包 干, 如 果 没 有 辅 之 以 落 到 实 处 的 首 诊 责 任 制 和 可 靠 的 患 者 反 馈 通 路, 医 院 会 将 有 可 能 超 过 标 准, 或 者 仅 仅 微 利 的 危 急 病 人 推 出 门 外 课 题 组 成 员 中 国 农 科 院 博 士 生 吕 向 东 课 题 研 究 期 间 急 性 阑 尾 炎 发 作, 接 连 被 北 京 的 两 家 三 级 甲 等 医 院 拒 之 门 外, 经 过 45 分 钟 的 飞 行, 在 穿 孔 前 5 分 钟, 由 救 护 车 在 机 场 直 接 将 其 送 至 呼 和 浩 特 医 院 1 的 手 术 台 吕 向 东 的 遭 遇, 与 同 时 间 发 生 在 台 北 的 邱 小 妹 人 球 事 件 性 质 相 同 意 识 形 态 激 励 本 来 是 我 们 的 长 项, 毛 泽 东 时 代 为 中 国 创 造 健 康 奇 迹 的, 是 千 千 万 万 相 应 号 召 深 入 农 村 的 医 务 人 员 课 题 组 成 员 2002 年 上 海 金 山 调 研 时, 访 问 到 的 区 卫 生 局 前 任 局 长 包 吉 庭 和 现 任 合 作 医 疗 专 干 顾 元 生, 就 分 别 是 当 年 的 种 子 医 生 和 赤 脚 医 生 包 吉 庭, 上 海 第 一 医 科 大 学 医 疗 系 1963 届 毕 业 生, 中 山 医 院 外 科 医 生,1965 年 响 应 毛 主 席 把 医 疗 卫 生 工 作 的 重 点 放 到 农 村 去 的 六 二 六 指 示, 参 加 医 疗 队 来 到 7 年 前 才 从 的 时 刻, 谨 庄 严 宣 誓 : 我 志 愿 献 身 医 学, 热 爱 祖 国, 忠 于 人 民, 恪 守 医 德, 尊 师 守 纪, 刻 苦 钻 研, 孜 孜 不 倦, 精 益 求 精, 全 面 发 展 我 决 心 竭 尽 全 力 除 人 类 病 痛, 助 健 康 之 完 美, 维 护 医 术 的 圣 洁 和 荣 誉 救 死 扶 伤, 不 辞 艰 辛, 执 着 追 求, 为 祖 国 医 药 卫 生 事 业 的 发 展 和 人 类 身 心 健 康 奋 斗 终 生 1948 年 世 界 医 学 会 在 古 希 腊 医 学 家 西 方 医 学 奠 基 人 希 波 克 拉 底 誓 言 基 础 上 制 定 的 日 内 瓦 宣 言 : 值 此 就 医 生 职 业 之 际, 我 庄 严 宣 誓 为 服 务 于 人 类 而 献 身 我 对 施 我 以 教 的 师 友 衷 心 感 佩 我 在 行 医 中 一 定 要 保 持 端 庄 和 良 心 我 一 定 把 病 人 的 健 康 和 生 命 放 在 一 切 的 首 位 病 人 吐 露 的 一 切 秘 密, 我 一 定 严 加 信 守, 决 不 泄 露 我 一 定 要 保 持 医 生 职 业 的 荣 誉 作 高 尚 的 传 统 我 待 同 事 亲 如 弟 兄 我 决 不 让 我 对 病 人 的 义 务 受 到 种 族 宗 教 国 籍 政 党 和 政 治 或 社 会 地 位 等 方 面 的 考 虑 的 干 扰 对 于 人 的 生 命, 自 其 孕 育 开 始, 就 保 持 最 高 度 的 尊 重 即 使 在 威 胁 之 下, 我 也 决 不 用 我 的 知 识 作 逆 于 人 道 法 规 的 事 情 我 出 自 内 心 以 荣 誉 保 证 履 行 以 上 诺 言 南 丁 格 尔 护 士 誓 约 : 余 谨 于 上 帝 及 公 众 前 宣 誓, 愿 吾 一 生 纯 洁 忠 诚 服 务, 勿 为 有 损 无 益 之 事, 勿 取 服 或 故 用 有 害 之 药, 当 尽 予 力 以 增 高 吾 职 业 之 程 度, 凡 服 务 时 所 知 所 闻 之 个 人 私 事 及 一 切 家 务 均 当 谨 守 秘 密, 予 将 以 忠 诚 勉 助 医 生 行 事, 并 专 心 致 志 以 注 意 授 予 护 理 者 之 幸 福 载 年 1 月 9 日 晚 十 点 多, 台 北 女 童 邱 小 妹 被 酒 醉 父 亲 在 街 头 痛 殴, 紧 急 送 医 到 台 北 仁 爱 医 院 后, 住 院 医 生 林 致 男 刘 奇 桦 在 没 有 到 场 看 诊 的 情 况 下, 以 没 有 加 护 病 床 不 能 手 术 为 由, 诊 断 转 院 在 台 北 紧 急 医 疗 应 变 指 挥 中 心 (EOC) 的 联 系 下, 台 北 19 家 医 院 都 称 没 有 加 护 病 床, 最 后 不 得 不 转 院 到 140 公 里 之 外 的 台 中 市 这 要 命 的 140 公 里 断 送 了 一 个 活 泼 女 童 最 后 的 生 机 此 事 经 媒 体 披 露 后, 引 起 台 湾 全 岛 持 续 讨 论 谴 责 邱 父 痛 批 仁 爱 医 院 尤 其 是 当 班 医 生 检 讨 EOC 的 纰 漏 等 等 有 人 形 容, 邱 小 妹 是 个 天 使, 她 引 发 了 人 们 对 诸 多 问 题 的 思 考 是 谁 杀 了 邱 小 妹? 亲 生 父 亲 的 痛 打 令 她 命 悬 一 线, 接 诊 医 生 的 冷 漠 让 她 求 生 无 门, 当 人 们 把 诅 咒 和 愤 怒 都 发 泄 到 那 两 位 让 濒 死 女 童 转 院 的 住 院 医 生 身 上 时, 也 许 更 该 反 思 的 是 邱 小 妹 之 死 背 后 的 深 层 原 因 以 现 在 的 健 保 给 付 医 院 的 水 平, 医 院 几 乎 收 治 一 个 特 护 病 床 的 病 人 赔 一 个, 外 科 住 院 医 师 400 多 个 原 额 竟 然 招 不 到 200 个, 这 也 是 林 致 男 等 医 师 加 班 作 业 的 原 因 所 在 普 通 民 众 很 容 易 看 到 的 是 健 保 费 用 的 增 加, 却 不 容 易 看 到 就 医 质 量 的 降 低 165

181 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 江 苏 省 划 入 上 海 的 血 吸 虫 病 疫 区 金 山,1966 年 作 为 种 子 医 生 留 在 金 山 县 公 社 卫 生 院, 1979 年 到 县 卫 生 局,1984 年 任 局 长,1990 年 交 班 当 年, 上 海 派 出 100 多 名 医 生 作 为 种 子 夫 人 全 彩 琪, 上 海 第 二 医 科 大 学 儿 科 系 毕 业, 第 一 医 科 大 附 属 儿 科 医 院 医 生, 也 是 医 疗 队 员, 与 包 吉 庭 同 在 一 个 公 社, 该 公 社 共 去 了 4 个 上 海 医 生 两 人 1967 年 结 婚 毛 主 席 介 绍 的 同 来 金 山 县 的 20 位 医 生 最 后 剩 下 包 括 包 吉 庭 夫 妇 的 3 位 文 革 结 束 后, 中 山 医 院 的 上 医 老 校 长 曾 让 包 吉 庭 回 上 海, 但 是 这 里 不 放 包 吉 庭 坦 然 地 说 : 现 在 想 来, 没 有 什 么 后 悔 的 当 时 是 越 是 艰 苦 的 地 方 越 要 去 他 说, 金 山 属 于 上 海 的 远 郊, 交 通 不 便, 没 有 到 上 海 的 直 达 车 金 山 县 划 归 上 海 市 后,1961 年 末, 上 海 市 派 了 一 部 分 医 生 护 士, 所 以 县 中 心 医 院 有 了 本 科 生 但 是 乡 卫 生 院 都 是 本 地 人, 最 多 中 专 生 条 件 差, 更 可 以 为 人 民 服 务 我 们 碰 到 了 许 多 传 染 病, 例 如, 白 喉 流 脑, 乙 脑, 等 等, 上 海 医 生 发 挥 了 很 好 的 作 用, 救 治 了 许 多 原 来 没 有 能 力 救 治 的 危 急 病 人, 还 培 养 了 当 地 的 保 健 员 当 时 的 农 民 保 健 员, 初 中 毕 业 就 算 文 化 程 度 高 的, 有 的 只 有 初 小 水 平 1969 年 保 健 员 改 为 赤 脚 医 生 1965 年 医 疗 队 集 中 在 县 党 校 举 办 亦 农 亦 医 培 训 班 第 一 医 科 大 在 朱 泾 镇 培 训 第 二 医 科 大 在 松 江 县 的 张 堰 镇 培 训, 培 养 了 一 支 不 走 的 医 疗 队 培 训 效 果 很 好 随 后 又 在 下 面 带 教, 每 年 还 进 行 中 医 中 药 培 训, 还 选 送 赤 脚 医 生 到 上 海 医 院 进 修, 多 种 形 式 提 高 他 们 赤 脚 医 生 现 在 逐 渐 完 成 了 历 史 使 命 但 是 几 十 年 间 功 不 可 没 他 们 贴 近 农 民, 品 质 都 很 好, 几 十 年 不 变 金 山 区 人 大 副 主 任 顾 大 同 就 是 赤 脚 医 生 出 身 包 吉 庭 认 为, 农 民 享 受 初 级 卫 生 保 健, 没 有 农 民 医 生 不 行, 没 有 三 级 网 络 不 行, 没 有 医 保 不 行 三 根 支 柱 保 证 农 民 健 康 金 山 县 的 合 作 医 疗 1968 年 就 有 乡 镇 试 行 是 从 江 浙 方 面 传 过 来 的 1969 年 12 月, 上 海 市 在 金 山 县 枫 卫 乡 召 开 合 作 医 疗 现 场 会 毛 主 席 批 复 湖 北 长 阳 合 作 医 疗 好, 遂 全 面 推 开 当 时, 一 根 针 一 把 草 防 治 常 见 病 1970 年 全 县 铺 开 投 保 个 人 拿 1 元, 集 体 拿 1 元 合 作 医 疗 要 减 少 开 支, 就 要 搞 中 医 药, 控 制 报 销 比 例 合 作 医 疗 与 经 济 发 展 紧 密 联 系, 但 关 键 是 领 导 重 视 金 山 区 有 些 乡 镇 相 当 困 难, 但 仍 然 能 够 搞 好 各 乡 镇 收 费 标 准 相 近, 但 到 位 率 不 同 一 般 农 民 筹 资 到 位 率 高 达 99%, 集 体 资 金 到 位 率 低 这 与 领 导 的 认 识 有 关 合 作 医 疗 几 次 波 动 文 革 结 束, 合 作 医 疗 被 当 作 左 的 东 西, 县 里 顶 住 了 ;1993 年 农 民 减 负 文 件, 合 作 医 疗 又 受 到 质 疑, 幸 好 李 鹏 指 出, 合 作 医 疗 不 算 农 民 负 担, 又 好 了 一 点 全 县 230 个 行 政 村 中, 年 间 有 10 个 垮 掉 了 留 下 包 吉 庭 的 老 局 长 葛 群 ( 离 休 干 部 ) 说 过, 政 府 卫 生 部 门 的 主 要 职 能 第 一 项 工 作 是 大 卫 生, 是 预 防 第 二 就 是 农 村 合 作 医 疗 包 吉 庭 说, 刚 下 来 搞 医 疗 队 时, 是 凭 个 人 技 术 为 人 民 服 务, 服 务 面 有 限, 如 果 走 了, 就 不 能 发 挥 作 用 所 以, 要 培 养 不 走 的 队 伍, 培 养 了 乡 村 医 生, 服 务 面 大 了 1985 年 166

182 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 以 后 担 任 县 卫 生 局 长, 搞 大 卫 生, 初 级 卫 生 保 健 全 国 1991 年 开 始 我 们 这 里 以 合 作 医 疗 为 突 破 口, 推 动 初 级 卫 生 保 健, 真 正 为 农 民 服 务, 就 不 仅 凭 个 人 技 术, 更 要 解 决 农 民 保 健 的 有 效 制 度, 农 民 的 根 本 利 益 现 任 区 合 作 医 疗 专 干 顾 元 生, 就 是 当 年 参 加 培 训 的 赤 脚 医 生 他 是 全 上 海 市 所 有 赤 脚 医 生 中 唯 一 仍 然 在 搞 合 作 医 疗 的 人 无 独 有 偶, 课 题 组 在 云 南 省 H 县 调 查 的 7 个 村 卫 生 室 / 所 中, 就 有 中 河 的 孙 选 荣 卡 竹 的 盛 正 稳 马 武 的 陈 本 文 五 谷 的 华 应 开 这 4 位 55 岁 左 右 的 卫 生 室 / 所 负 责 人 是 当 年 的 赤 脚 医 生 他 们 都 有 30 余 年 的 从 医 经 历, 当 初 都 经 过 了 城 市 医 院 的 培 训 和 城 市 医 生 的 帮 带 迤 车 全 镇 尚 存 5 名 老 赤 脚 医 生, 孙 选 荣 谈 到 村 医 待 遇 不 高, 流 失 频 繁 时 说,5 个 老 人 中 3 个 是 老 党 员, 干 了 一 辈 子 了, 都 不 考 虑 经 济 收 入, 就 为 人 民 服 务 了 当 时 被 当 作 模 范, 后 来 被 鄙 弃 成 傻 瓜, 今 天 国 际 主 流 世 界 又 推 崇 为 社 会 资 本 的 这 些 大 写 的 卫 生 医 务 人 员 的 为 人 民 服 务 精 神, 尚 需 重 新 培 植 这 样, 国 际 社 会 提 倡 的 诸 如 医 护 人 员 道 德 委 员 会 等 机 构 才 可 能 真 正 发 挥 作 用 当 然, 今 天 人 们 不 必 回 避 成 本 收 益 课 题 组 吕 向 东 的 遭 遇, 台 北 邱 小 妹 的 悲 剧, 当 然 有 医 疗 服 务 成 本 是 否 确 实 高 于 收 费 标 准 的 问 题 服 务 提 供 者 的 道 德, 当 然 要 建 立 在 自 身 合 法 权 益 有 保 障 的 基 础 上 台 湾 的 医 生, 也 因 此 走 上 街 头 游 行, 抗 议 全 民 健 康 保 险 总 量 包 干 的 支 付 方 式 然 而, 在 现 有 框 架 内, 服 务 成 本 信 息 是 不 充 分 的 用 市 场 或 者 模 拟 市 场 让 服 务 成 本 自 动 披 露, 让 服 务 提 供 者 承 受 降 低 成 本 提 高 质 量 的 竞 争 压 力, 就 是 下 文 将 涉 及 的 短 线 制 衡 机 制 了 4. 鼓 励 媒 体 参 与 卫 生 医 疗 服 务 和 保 障 信 息 的 搜 集 和 传 播, 形 成 公 众 对 政 府 和 服 务 提 供 者 的 又 一 种 制 衡 与 一 次 性 选 举 行 使 的 公 众 对 政 治 家 的 约 束 并 行 的, 是 公 众 日 常 通 过 媒 体 反 映 的 情 绪 和 要 求 上 文 已 述, 卫 生 医 疗 服 务 特 点 决 定 的, 从 上 而 下 的 外 部 的 监 督 很 难 到 位, 所 以, 通 过 郑 重 对 待 服 务 接 受 者 的 抱 怨, 建 立 信 息 的 反 馈 通 路, 有 助 于 提 高 行 政 监 督 的 有 效 性 套 用 知 屋 漏 者 在 宇 下, 知 政 失 者 在 草 野 的 句 式, 知 道 服 务 机 构 和 人 员 服 务 质 量 的 在 病 房 和 诊 室 这 是 长 线 制 衡 的 一 种 重 要 环 节 或 者 重 要 手 段 5. 为 社 区 农 民 直 接 监 督 新 农 合 运 行 提 供 条 件 卫 生 部 财 政 部 和 农 业 部 2003 年 1 月 关 于 建 立 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 意 见 明 确 要 求 : 要 采 取 张 榜 公 布 等 措 施, 定 期 向 社 会 公 布 农 村 合 作 医 疗 基 金 的 具 体 收 支 使 用 情 况, 保 证 参 加 合 作 医 疗 农 民 的 参 与 知 情 和 监 督 的 权 利 县 级 人 民 政 府 可 根 据 本 地 实 际, 成 立 167

183 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 由 相 关 政 府 部 门 和 参 加 合 作 医 疗 的 农 民 代 表 共 同 组 成 的 农 村 合 作 医 疗 监 督 委 员 会, 定 期 检 查 监 督 农 村 合 作 医 疗 基 金 使 用 和 管 理 情 况 农 村 合 作 医 疗 管 理 委 员 会 要 定 期 向 监 督 委 员 会 和 同 级 人 民 代 表 大 会 汇 报 工 作, 主 动 接 受 监 督 审 计 部 门 要 定 期 对 农 村 合 作 医 疗 基 金 收 支 和 管 理 情 况 进 行 审 计 让 这 些 规 定 从 纸 上 来 到 现 实 中, 如 同 让 村 民 委 员 会 组 织 法 从 纸 上 来 到 现 实 一 样, 都 要 求 社 会 资 本 遭 到 破 坏 的 社 区 重 建 短 线 制 衡 : 受 益 人 对 服 务 提 供 者 的 激 励 约 束, 行 使 客 户 权 力, 形 成 公 众 医 生 制 衡 关 系 1. 一 个 循 环 问 题 : 市 场 失 灵 要 求 政 府 干 预, 政 府 失 灵 又 重 新 发 现 市 场 私 人 付 费 私 人 提 供 服 务 的 医 疗 市 场 供 需 模 式, 固 然 可 以 让 服 务 提 供 者 以 需 求 者 为 上 帝, 但 问 题 是 :⑴ 上 帝 不 识 货, 上 帝 往 往 当 冤 大 头 ;⑵ 穷 人 无 法 当 上 帝 正 确 的 对 策, 不 是 放 弃 市 场, 而 是 千 方 百 计 弥 补 市 场, 让 医 疗 卫 生 市 场 可 以 像 一 般 商 品 服 务 市 场 那 样 效 率 运 转 针 对 上 述 两 个 问 题, 短 线 制 衡 的 着 力 点 分 别 是 : 一 是 促 进 医 疗 卫 生 服 务 成 本 和 绩 效 信 息 的 生 成 和 流 动, 提 供 不 同 机 构 不 同 人 员 的 不 同 质 量 信 息, 用 客 户 选 择 来 优 胜 劣 汰, 以 克 服 市 场 信 息 不 对 称 不 充 分 导 致 市 场 失 灵, 创 造 客 户 权 力 的 条 件, 让 市 场 纪 律 约 束 服 务 提 供 者 ; 二 是 动 用 公 共 财 力 提 高 穷 人 对 服 务 和 保 障 的 支 付 能 力, 让 穷 人 也 能 当 上 帝 2. 业 务 分 解, 使 之 更 容 易 界 定 并 衡 量, 变 自 选 动 作 为 规 定 动 作, 将 标 准 化 了 的 服 务 项 目 竞 标 外 包, 以 促 进 市 场 内 的 竞 争 和 基 准 / 标 杆 竞 争 前 述 应 该 安 排 专 项 计 划 免 费 提 供 的 公 共 卫 生 服 务, 许 多 是 已 经 标 准 化 或 者 可 以 标 准 化 的 例 如, 计 划 免 疫, 孕 产 妇 保 健, 儿 童 保 健, 自 费 自 愿 接 种 疫 苗, 体 检, 肺 结 核 血 吸 虫 病 非 传 染 性 地 方 病 的 防 治, 腹 泻 感 冒 肺 炎 肠 道 寄 生 虫 病 肠 胃 炎 风 湿 营 养 不 良 简 易 外 科 手 术 一 般 外 伤 和 中 毒 等 常 见 病 治 疗, 等 等, 现 代 医 学 都 已 经 有 了 规 定 程 式 需 要 将 这 种 信 息 广 为 传 播, 让 人 们 可 以 在 接 受 服 务 的 时 候 加 以 衡 量 例 如,2005 年 6 月 1 日 即 将 施 行 的 疫 苗 流 通 和 预 防 接 种 管 理 条 例, 就 规 定 了 疫 苗 流 通 和 接 种 每 个 步 骤 每 个 环 节 的 程 式, 其 中, 要 求 在 显 著 位 置 公 示 第 一 类 疫 苗 的 品 种 和 接 种 方 法 ; 疫 苗 生 产 企 业 疫 苗 批 发 企 业 应 当 计 划 免 疫 疫 苗 的 最 小 外 包 装 显 著 位 置, 标 明 免 费 字 样 及 免 疫 规 划 专 用 标 识, 等 等, 就 是 杜 绝 假 疫 苗 丑 闻 的 有 力 武 器 这 样 程 式 化 的 服 务, 就 可 以 放 开 让 所 有 合 格 主 体 竞 标 承 担, 竞 争 纪 律 将 约 束 服 务 提 供 者 降 低 成 本 提 高 服 务 质 量 3. 竞 标 决 定 接 受 补 贴 向 偏 远 地 区 农 民 提 供 服 务 的 资 格, 促 进 为 市 场 的 竞 争 与 上 述 服 务 项 目 竞 争 不 同, 克 服 规 模 不 经 济, 向 偏 远 地 区 农 民 提 供 一 揽 子 服 务 的 资 格, 168

184 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 可 以 用 为 市 场 的 竞 争 解 决 世 界 银 行 1998 年 发 展 报 告 给 出 了 一 个 经 典 例 子 : 为 了 让 偏 远 地 区 农 民 获 得 电 信 服 务, 智 利 对 农 村 付 费 电 话 补 贴 进 行 竞 争 性 招 标 拍 卖, 形 成 了 企 业 成 本 的 自 我 揭 露 机 制, 结 果, 完 全 不 需 要 补 贴 的 项 目 占 了 50% 的 偏 远 地 区 和 59% 的 目 标 人 口, 节 约 了 50% 的 补 贴 需 要, 带 动 了 20 倍 的 私 人 投 资, 使 农 村 付 费 电 话 安 装 费 用 比 由 国 营 机 构 直 接 提 供 降 低 了 90% 同 样, 人 口 密 度 小 服 务 量 不 足 以 承 担 村 医 正 常 收 入 的 偏 远 农 村 地 区, 完 全 可 以 照 此 办 理 例 如, 招 投 标 确 定 承 担 偏 远 地 区 防 疫 任 务, 得 到 冷 藏 箱 和 包 含 范 围 补 助 的 防 疫 劳 务 费, 保 证 100% 的 覆 盖 率 和 标 准 服 务 质 量 的 资 格 4. 启 动 购 物 券 机 制, 帮 助 贫 困 农 民 用 脚 投 票 公 共 财 力 资 助 需 方, 而 不 再 资 助 服 务 提 供 方 的 教 育 券 卫 生 券 做 法, 让 转 移 支 付 变 成 了 穷 人 的 货 币, 因 此 有 助 于 克 服 公 民 与 政 策 制 定 者 联 系 中 的 缺 陷 1 这 不 仅 让 贫 困 农 民 在 服 务 供 需 市 场 上 获 得 客 户 权 力 消 费 者 主 权, 从 而 直 接 约 束 激 励 服 务 提 供 者, 而 且 让 政 府 得 了 真 实 的 成 本 信 息, 加 上 平 均 利 润, 形 成 了 财 政 拨 款 的 上 限 这 可 以 杜 绝 补 贴 无 底 洞, 避 免 每 项 补 贴 开 始 能 够 承 担, 而 后 续 追 加 费 用 不 堪 重 负 的 顽 疾 5. 放 开 卫 生 医 疗 服 务 市 场 准 入, 公 开 信 息, 构 筑 新 农 合 服 务 的 可 持 续 发 展 机 制 上 述 市 场 内 的 竞 争 和 为 市 场 的 竞 争, 需 要 一 个 大 前 提, 即 放 开 卫 生 医 疗 服 务 市 场 准 入 并 非 所 有 县 市 都 具 备 如 H 县 那 样 的 政 府 能 力 ; 即 使 如 H 县, 也 不 可 能 靠 运 动 来 维 持 长 期 新 农 合 的 运 转 自 上 而 下 的 行 政 控 制, 还 需 要 服 务 提 供 者 内 在 激 励 的 配 合, 需 要 医 疗 服 务 体 系 改 革 穷 人 的 项 目 都 是 穷 项 目 2, 穷 人 的 官 司 都 是 穷 官 司, 穷 人 的 疾 病 也 都 是 微 利 亏 本 疾 病 公 共 卫 生 和 偏 远 地 区 基 本 临 床 服 务 的 激 励 不 足 但 是, 医 生 要 激 励, 公 益 性 的 事 业 需 要 物 质 激 励, 承 担 公 共 职 能 的 人 员 需 要 获 得 社 会 平 均 报 酬 这 需 要 公 共 投 资 补 充 新 农 合 因 此 出 现 问 题 是, 这 些 补 贴 是 否 获 得 应 有 的 效 果 最 新 的 发 展 理 念 认 为, 政 府 不 必 投 资 于 开 医 院, 只 需 要 投 资 于 公 共 物 品 和 穷 人 而 中 国 人 口 密 集, 有 足 够 大 的 市 场, 有 利 于 市 场 内 的 竞 争 为 市 场 的 竞 争 和 基 准 竞 争 / 标 杆 竞 争 世 界 银 行 2004 年 报 告 用 大 量 篇 幅 阐 述 了 这 个 问 题 报 告 指 出 : 以 下 假 定 并 不 存 在, 即 在 公 共 营 利 性 和 非 营 利 性 服 务 提 供 者 中, 某 一 类 提 供 者 可 能 会 比 其 他 提 供 者 都 好 公 共 医 疗 机 构 也 可 以 是 非 常 有 效 率 的, 如 马 来 西 亚 ; 也 可 能 极 其 缺 乏 效 率, 如 中 等 收 入 水 平 1 2 世 界 银 行 : 让 服 务 惠 及 穷 人 2004 年 世 界 发 展 报 告,P69, 北 京, 中 国 财 政 经 济 出 版 社,2004 美 国 1960 年 代 林 登 约 翰 逊 总 统 时 期 的 美 国 卫 生 教 育 与 福 利 部 长 威 尔 伯 科 恩 语, 转 引 自 世 界 银 行 : 让 服 务 惠 及 穷 人 2004 年 世 界 发 展 报 告,P60, 北 京, 中 国 财 政 经 济 出 版 社,

185 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 的 加 蓬, 该 国 的 免 疫 率 一 直 在 30% 以 下 非 政 府 组 织 也 并 不 一 定 都 是 为 穷 人 着 想 的 一 旦 与 政 府 签 订 合 同, 非 政 府 组 织 也 往 往 向 公 共 部 门 看 齐 扩 大 竞 争 的 范 围 有 时 加 强 竞 争 不 过 是 允 许 私 人 部 门 进 入 以 前 法 律 限 制 进 入 的 领 域 对 私 人 服 务 提 供 者 的 挤 出 效 应 导 致 无 效 率 的 政 府 支 出 允 许 给 予 穷 人 的 补 贴 可 以 在 私 人 提 供 者 和 公 共 提 供 者 之 间 做 出 选 择, 这 样 也 能 鼓 励 竞 争 仅 仅 是 由 于 公 共 部 门 是 免 费 的, 私 人 部 门 可 能 就 不 会 存 在 政 府 可 以 改 变 补 贴 的 形 式, 把 零 价 格 调 整 到 竞 争 性 价 格, 并 以 现 金 或 购 物 券 给 予 补 贴, 这 样 就 能 鼓 励 竞 争 政 府 的 大 学 教 育 贷 款 如 果 能 够 用 于 所 有 合 格 的 院 校, 就 能 够 加 强 竞 争 提 供 公 共 机 构 的 质 量 并 减 少 对 于 除 贫 困 家 庭 的 学 生 以 外 的 所 有 学 生 的 补 贴 补 偿 可 以 给 私 人 医 生, 只 要 穷 人 选 择 他 们 提 供 服 务, 只 要 私 人 医 生 有 资 质 实 际 上, 在 每 一 种 情 况 中, 这 些 市 场 都 是 可 竞 争 的, 可 以 获 得 竞 争 的 大 部 分 收 益 增 加 信 息 以 改 进 消 费 者 的 选 择 竞 争 性 市 场 的 一 个 关 键 限 制 是 消 费 者 的 认 识 私 人 部 门 常 常 是 鱼 龙 混 杂 其 中 有 些 人 是 相 当 危 险 的 改 进 消 费 者 选 择 的 一 个 关 键 组 成 部 分 在 与 向 消 费 者 提 供 关 于 服 务 提 供 者 的 信 息 许 多 时 候, 人 们 只 是 不 够 了 解 怎 样 去 选 择 服 务 的 好 坏 有 些 时 候 人 们 只 是 根 据 药 效 很 强 的 药 品 来 断 定 医 疗 服 务 的 好 坏, 而 这 其 实 是 完 全 错 误 的, 并 且 具 有 潜 在 的 危 险 信 息 可 以 是 向 家 庭 提 出 的 建 议, 诸 如 如 何 选 择 学 校 和 医 疗 服 务 提 供 者 或 是 如 何 照 顾 好 自 己 各 种 认 证 程 序 标 准 设 定 和 实 验 室 检 验 ( 如 水 纯 净 度 的 检 验 ) 都 可 以 作 为 这 些 建 议 的 补 充 公 共 服 务 的 打 分 卡 也 应 该 推 广 到 私 人 和 非 政 府 组 织 的 服 务 提 供 者 除 了 市 场 之 外, 政 府 也 想 直 接 改 善 私 人 部 门 服 务 的 质 量, 包 括 培 训 合 作 伙 伴 安 排 签 订 合 同 及 其 他 联 合 方 式 都 可 以 尝 试 但 是 任 何 增 加 信 息 的 任 何 尝 试 都 应 该 接 受 严 格 的 评 估 报 告 对 大 型 私 立 医 院 进 入, 导 致 原 有 公 立 医 院 重 组, 导 致 重 复 投 资 浪 费 进 行 辨 析 : 如 果 管 理 者 的 独 立 性 和 效 率 都 受 到 严 重 的 政 治 和 行 政 限 制, 允 许 重 复 投 资 也 许 是 两 害 相 权 取 其 轻 报 告 认 为, 公 私 并 存 最 好 : 吸 引 新 提 供 者 以 增 加 供 给 ; 同 时, 公 共 部 门 的 存 在 可 以 对 私 营 部 门 的 价 格 和 质 量 施 加 间 接 约 束 ; 但 须 避 免 变 本 国 垄 断 为 外 国 垄 断 1 在 我 国, 没 有 任 何 资 料 证 实, 原 有 公 营 卫 生 服 务 机 构 与 新 兴 服 务 机 构 在 追 求 盈 利 方 面 有 系 统 性 的 差 异 相 反, 大 量 资 料 显 现, 没 有 约 束 激 励 的 公 营 机 构 往 往 效 率 低 下 现 实 中, 县 以 下 公 营 机 构 已 经 大 量 被 承 包, 剩 余 的 普 遍 苟 延 残 喘, 表 现 出 一 般 国 有 集 体 企 业 的 通 症 世 界 银 行 2004 年 报 告 给 出 了 柬 埔 寨 农 村 卫 生 医 疗 服 务 的 三 种 类 型 区 及 其 不 同 的 初 级 1 世 界 银 行 : 让 服 务 惠 及 穷 人 2004 年 世 界 发 展 报 告,P70-71,102,151,182, 北 京, 中 国 财 政 经 济 出 版 社,

186 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 卫 生 保 健 覆 盖 率 : 完 全 承 包 区 32%, 部 分 承 包 区 13%, 政 府 控 制 区 8% 1 课 题 组 成 员 的 调 研 也 直 接 证 实 了 这 一 点 陕 西 汉 中 新 集 镇 有 3 家 大 型 的 综 合 医 院 : 新 集 镇 中 心 卫 生 院, 原 区 医 院, 国 有, 对 其 他 医 疗 机 构 和 乡 村 医 生 有 行 政 监 管 职 能, 财 政 差 额 拨 款 单 位 ; 新 集 镇 医 院, 原 新 集 镇 卫 生 院, 集 体, 目 前 承 担 一 部 分 的 社 会 卫 生 的 职 能, 也 得 到 一 小 部 分 的 财 政 拨 款 ; 新 集 镇 综 合 医 院, 原 集 体 性 质, 后 官 办 民 营, 现 私 营, 不 承 担 公 共 卫 生 责 任, 也 没 有 财 政 拨 款 18 个 人 的 综 合 医 院 营 业 额 超 过 了 70 多 人 的 新 集 中 心 卫 生 院, 是 国 有 集 体 两 个 医 院 的 总 和 两 者 医 务 人 员 的 有 效 工 作 时 间 和 收 入 相 差 4~5 倍 该 私 营 医 院 院 长 希 望 承 担 国 家 拨 款 的 计 划 免 疫 和 妇 幼 保 健 职 责, 认 为 有 利 可 图 他 拒 绝 了 市 卫 生 局 让 他 去 新 集 中 心 卫 生 院 主 持 工 作 的 几 次 邀 请 : 体 制 不 变 谁 去 了 也 没 用, 我 可 不 想 跑 去 做 一 个 末 代 皇 帝 2 卫 生 医 疗 服 务 市 场 放 开, 须 辅 之 以 绩 效 信 息 的 传 播 上 述 世 行 报 告 将 服 务 外 包 的 柬 埔 寨 实 例, 就 有 13 个 指 标 组 成 的 独 立 的 业 绩 鉴 定 系 统, 可 以 据 以 进 行 奖 惩, 并 供 客 户 选 择 现 实 中 药 品 价 格 畸 高 的 问 题, 症 结 在 于 卫 生 医 疗 服 务 提 供 机 构 和 人 员 放 开 服 务 市 场, 并 促 成 信 息 流 通, 才 能 够 为 药 品 畸 高 价 格 釜 底 抽 薪 前 文 已 经 提 及, 新 农 合 运 行, 除 了 参 合 农 民 外, 最 大 的 受 惠 者 是 乡 镇 卫 生 院 因 为, 新 农 合 通 常 规 定 了 较 高 的 乡 镇 卫 生 院 门 诊 住 院 的 报 销 比 例, 还 往 往 赋 予 了 它 向 上 一 级 医 院 转 诊 的 权 力 但 是, 如 果 新 农 合 的 制 度 设 计, 除 了 农 民 的 医 疗 保 障 外, 没 有 其 他 目 标, 尤 其 是 没 有 与 此 相 冲 突 的 目 标 话, 那 么, 我 们 就 应 该 允 许 卫 生 医 疗 服 务 市 场 的 放 开, 让 承 担 新 农 合 业 务 的 资 格 进 入 竞 争, 以 让 市 场 约 束 新 农 合 医 疗 和 药 品 的 价 格, 让 农 民 得 到 应 有 的 实 惠, 让 国 家 公 共 财 力 没 有 渗 漏 地 到 达 受 惠 人 群 可 以 与 之 类 比, 让 人 提 起 警 觉 的 是 数 年 前 的 三 项 政 策 一 项 改 革 的 粮 食 流 通 体 制 改 革 它 将 原 本 已 经 放 开 的 粮 食 购 销 中 的 收 购 环 节 重 新 由 国 有 粮 食 系 统 垄 断, 来 执 行 国 家 的 保 护 价 收 购 农 民 余 粮 的 职 责 ; 结 果, 却 降 低 了 卖 粮 农 民 的 卖 价, 提 高 了 买 粮 加 工 厂 商 的 买 价, 差 额 成 了 国 有 粮 食 企 业 的 收 益, 国 家 专 门 提 供 农 业 发 展 银 行 贴 息 收 购 资 金 大 量 流 失 这 样, 原 本 已 经 散 架 的 国 有 粮 食 收 购 企 业 起 死 回 生, 一 时 间 又 成 为 蛀 虫 们 和 懒 虫 们 集 居 之 地, 直 至 最 终 寿 终 正 寝 当 初 粮 食 流 通 体 制 改 革 蕴 含 拯 救 国 有 粮 食 企 业 的 隐 性 任 务, 目 标 取 向 矛 盾, 导 致 利 益 冲 突 这 个 教 训 值 得 记 取 6. 提 高 政 府 能 力 和 民 众 能 力, 让 短 线 制 衡 更 有 效 1 2 世 界 银 行 : 让 服 务 惠 及 穷 人 2004 年 世 界 发 展 报 告,P108, 北 京, 中 国 财 政 经 济 出 版 社,2004 王 冉, 实 地 调 查,

187 5 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 短 线 制 衡 之 所 以 导 出, 在 于 政 府 能 力 不 足, 长 线 制 衡 无 效 ; 或 者 长 线 由 富 人 主 导, 穷 人 对 政 府 没 有 影 响 力, 这 两 种 情 况 导 致 的 政 府 失 灵, 引 出 了 短 线 制 衡 机 制 但 是, 短 线 制 衡 格 局 无 法 自 动 生 成 否 则, 卫 生 医 疗 服 务 就 完 全 自 由 市 场 好 了 缘 因 政 府 能 力 不 足 的 短 线 制 衡, 同 样 要 求 一 定 的 政 府 能 力 同 时, 有 许 多 事 项 和 环 节, 无 法 启 用 短 线 制 衡 例 如, 有 些 快 速 缓 解 症 状 但 长 期 发 生 副 作 用 的 医 药 干 预 ( 滥 用 抗 生 素 和 激 素 ), 缺 乏 专 业 知 识 的 患 者 无 法 分 辨 同 时, 虽 然 与 长 线 监 督 者 相 比, 作 为 整 体 的 客 户 有 最 大 的 动 力 监 督, 有 最 密 切 的 机 会 监 督 ; 但 是, 作 为 个 体 的 客 户 有 可 能 为 一 时 之 利 与 服 务 提 供 者 共 谋, 损 害 整 体 客 户 这 都 说 明 长 线 制 衡 仍 然 不 可 缺 少, 政 府 仍 然 要 提 高 能 力 总 之, 不 仅 卫 生 医 疗 服 务 和 保 障, 而 且 整 个 国 家 和 地 区 的 经 济 社 会 发 展, 都 要 求 政 府 终 究 要 提 高 能 力 第 三 方 支 付 : 基 金 对 服 务 提 供 方 的 约 束, 内 行 制 衡 无 论 长 线 制 衡 还 是 短 线 制 衡, 都 存 在 外 行 监 督 内 行 必 然 很 难 到 位 的 困 难 将 目 前 设 置 于 卫 生 系 统 的 新 农 合 基 金 独 立 出 来, 形 成 政 府 基 金 卫 生 医 疗 机 构 的 制 衡, 作 为 前 述 长 线 制 衡 和 短 线 制 衡 的 一 部 分 承 担 总 人 口 不 到 10% 的 城 镇 医 疗 保 险, 机 构 独 立, 人 员 齐 全 而 承 担 总 人 口 60% 以 上 农 村 居 民 的 新 农 合, 通 常 只 有 附 设 在 卫 生 局 的 寥 寥 数 人 以 往 实 际 上 代 表 所 有 公 营 医 院 的 卫 生 局, 正 在 与 医 疗 服 务 机 构 分 离, 转 向 卫 生 公 共 管 理 和 服 务 职 能 上 海 市 金 山 区 卫 生 局 老 局 长 几 十 年 前 就 明 确 的 第 一 公 共 卫 生, 第 二 农 村 合 作 医 疗 的 指 导 思 想, 应 该 重 新 在 中 央 和 地 方 各 级 政 府 卫 生 局 树 立 发 达 国 家 和 地 区 在 全 民 健 康 保 健 方 面 的 通 例 是 : 政 府 企 业 和 个 人 出 资, 建 立 健 保 基 金 ; 基 金 机 构 由 政 府 财 政 卫 生 和 地 方 社 区 代 表 组 成, 并 聘 请 精 算 和 卫 生 医 疗 专 业 人 士 ; 基 金 机 构 确 定 定 点 服 务 机 构 资 格 ; 让 参 保 公 众 在 其 中 自 由 选 择 服 务 机 构 ; 支 付 方 法, 或 者 由 基 金 机 构 规 定 服 务 项 目 标 准 和 价 格, 发 生 服 务 后 除 个 人 自 付 部 分 外, 由 基 金 与 服 务 机 构 结 算 并 审 核, 控 制 基 金 的 使 用, 或 者 由 基 金 与 服 务 机 构 商 定 标 准, 按 与 服 务 机 构 自 愿 签 约 的 人 数 总 量 包 干, 由 基 金 向 服 务 机 构 预 付, 节 约 归 己, 超 支 不 补 ; 基 金 机 构 根 据 公 众 反 馈 调 整 定 点 服 务 机 构 从 而 形 成 完 整 的 长 线 短 线 共 同 作 用 的 民 众 政 治 家 公 务 员 医 保 机 构 ( 道 德 委 员 会 ) 医 院 医 生 公 众 的 制 衡 链 城 镇 医 保, 上 述 两 种 做 法 都 有, 长 短 互 见 成 规 模 的 新 农 合 也 可 以 尝 试 172

188 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 新 农 合 的 可 持 续 运 行 高 度 依 赖 机 构 和 人 员 的 能 力, 是 一 项 能 力 密 集 型 或 监 督 密 集 型 的 政 策, 非 我 国 现 实 中 大 部 分 地 区 的 机 构 和 人 员 所 能 自 动 承 当, 即 使 试 点 县 市, 也 很 难 期 待 始 终 具 有 这 种 能 力, 始 终 实 现 有 效 的 监 督 1 要 实 现 2010 年 覆 盖 全 国 所 有 地 区 农 村 的 目 标, 必 须 将 新 农 合 承 担 的 农 村 卫 生 医 疗 保 障 理 解 成 广 义 的 6.1 广 义 农 村 卫 生 医 疗 保 障 制 度 的 概 念 卫 生 医 疗 保 障 可 以 从 狭 义 和 广 义 两 个 角 度 加 以 定 义 狭 义 的 卫 生 医 疗 保 障 是 指 通 过 政 府 / 社 区 立 法 或 其 他 有 约 束 力 的 规 定, 向 一 定 范 围 内 所 有 符 合 条 件 的 对 象 按 照 收 入 的 一 定 比 例 筹 集 资 金, 以 个 人 帐 户 和 社 会 统 筹 的 双 重 保 障, 在 规 定 的 范 围 内 以 规 定 的 标 准 补 偿 医 疗 费 用, 用 以 缓 解 所 有 对 象 均 可 能 面 临 的 疾 病 / 伤 害 风 险 冲 击 的 后 果 目 前, 狭 义 的 农 村 卫 生 医 疗 保 障 制 度 即 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 包 括 一 切 有 利 于 提 高 居 民 健 康 水 平, 消 除 缓 解 和 补 偿 疾 病 带 来 风 险 的 制 度 它 除 了 狭 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 所 包 含 的 内 容 以 外, 还 包 括 对 所 有 人 口 提 供 的 公 共 卫 生 保 健 ( 计 划 免 疫, 妇 幼 保 健, 传 染 病 地 方 病 职 业 病 和 慢 性 非 传 染 性 疾 病 的 预 防 和 控 制 健 康 教 育 计 划 生 育 指 导 等 等 措 施 ) 和 针 对 贫 困 人 口 实 施 的 扶 贫 性 质 的 医 疗 救 助, 甚 至 包 括 教 育 投 资 环 境 卫 生 状 况 改 善 污 染 治 理 妇 女 地 位 和 儿 童 营 养 状 况 改 善 及 社 区 发 展 等 一 般 发 展 政 策 的 内 容 商 业 健 康 保 险 也 可 以 是 广 义 医 疗 卫 生 保 障 的 组 成 部 分, 只 要 它 受 到 约 束, 放 弃 逆 向 选 择, 将 一 定 范 围 内 所 有 有 意 愿 的 人 都 包 括 在 内 与 狭 义 保 障 相 比, 广 义 保 障 的 其 他 方 面 所 需 机 构 和 人 员 能 力 相 对 低 些 这 是 因 为, 这 些 环 节 往 往 更 容 易 量 化 标 准 化, 更 有 可 能 启 动 多 双 眼 睛 监 督, 更 容 易 自 动 运 行 与 狭 义 保 障 相 比, 广 义 保 障 的 其 他 方 面 可 能 具 有 更 高 的 成 本 收 益, 这 主 要 是 因 为, 狭 义 保 障 仅 仅 是 对 健 康 风 险 的 补 偿, 而 广 义 保 障 的 其 他 方 面 更 多 着 力 健 康 风 险 的 防 范 和 缓 解 1 在 本 报 告 写 作 之 际, 传 来 所 调 查 试 点 县 市 实 际 组 织 新 农 合 的 卫 生 部 门 和 县 医 院 主 要 负 责 人 因 经 济 原 因 正 被 审 查 的 消 息 无 论 最 终 结 果 如 何, 邓 小 平 同 志 组 织 制 度 工 作 制 度 方 面 的 问 题 更 重 要 这 些 方 面 的 制 度 好 可 以 使 坏 人 无 法 任 意 横 行, 制 度 不 好 可 以 使 好 人 无 法 充 分 做 好 事, 甚 至 会 走 向 反 面 的 教 诲 总 是 过 于 适 用 173

189 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 这 是 所 有 风 险 保 障 的 一 般 原 理 : 防 重 于 治 这 对 于 筹 资 水 平 仅 相 当 于 城 镇 1/10 的 农 村, 尤 为 重 要 医 疗 市 场 和 药 品 市 场 的 规 范 运 作, 是 广 义 保 障 必 不 可 少 的 前 提 公 营 医 疗 机 构 体 制 改 革 和 药 品 流 通 体 制 改 革, 应 该 是 广 义 保 障 的 重 要 配 套 条 件 服 务 信 息 和 保 障 信 息 的 生 成 和 传 播, 是 广 义 保 障 提 高 效 率, 提 高 成 本 收 益 的 基 础 设 施, 信 息 公 开 机 制, 应 该 是 广 义 保 障 的 重 要 制 度 基 础 前 文 所 述 的 卫 生 医 疗 领 域 的 寄 希 望 于 政 府 还 是 市 场 的 循 环 问 题, 需 要 民 众 或 社 区 的 第 三 种 力 量 介 入, 社 会 资 本 的 培 育 社 区 发 展, 应 该 构 成 广 义 保 障 的 社 会 环 境 狭 义 卫 生 医 疗 保 障 仅 仅 与 广 义 保 障 的 其 他 方 面 结 合 起 来, 才 可 能 持 续 运 转 ; 同 样, 狭 义 保 障 的 实 施, 成 为 推 动 广 义 保 障 其 他 方 面 的 新 的 动 力 无 论 经 济 发 展 水 平 是 高 是 低, 机 构 和 人 员 能 力 是 强 是 弱, 社 区 或 民 众 力 量 是 大 是 小, 所 有 地 区 都 要 以 广 义 理 解 农 村 卫 生 医 疗 保 障, 并 提 供 配 套 制 度 环 境, 来 共 同 实 现 降 低 农 民 健 康 风 险, 提 高 农 民 健 康 福 利 的 目 标 第 五 章 新 农 合 的 补 偿 机 制 和 制 衡 机 制 部 分, 已 经 给 出 了 公 共 卫 生 和 对 贫 困 人 口 的 医 疗 救 助 与 狭 义 保 障 的 内 在 联 系 下 面, 集 中 研 究 广 义 卫 生 医 疗 保 障 的 配 套 制 度 建 设 6.2. 配 套 改 革 : 公 营 卫 生 医 疗 机 构 改 革 第 五 章 制 衡 机 制 部 分 已 经 论 及 卫 生 医 疗 服 务 市 场 放 开, 以 形 成 公 私 服 务 机 构 并 存 的 卫 生 医 疗 服 务 竞 争 市 场, 让 公 众 获 得 客 户 权 力, 获 得 最 大 的 竞 争 收 益 这 对 目 前 占 医 疗 服 务 市 场 最 大 部 分 的 公 营 卫 生 医 疗 机 构 形 成 挑 战, 重 大 的 改 革 不 可 避 免 农 村 卫 生 医 疗 保 障 制 度 的 全 面 推 行, 是 这 种 改 革 的 重 大 推 动 力 ; 与 此 同 时, 我 国 加 入 世 界 贸 易 组 织 承 诺 的 服 务 市 场 开 放 时 刻 的 到 来, 使 这 种 改 革 更 不 能 回 避 我 国 整 体 国 有 企 业 体 制 改 革 进 入 攻 坚 阶 段, 各 地 公 营 卫 生 医 疗 服 务 机 构 改 革 已 经 有 多 样 化 的 经 验, 终 究, 包 括 卫 生 医 疗 服 务 机 构 在 内 的 所 有 公 营 事 业 都 将 凭 效 率, 获 得 生 存 和 发 展 的 权 利 剥 离 离 退 休 人 员 负 担, 以 提 高 公 营 机 构 绩 效 可 比 性 和 政 府 服 务 机 构 制 衡 的 有 效 性 表 6 1 表 6 2 和 图 6 1 给 出 的 年 农 村 公 营 卫 生 医 疗 机 构 的 经 费 构 成 174

190 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 表 明, 农 村 卫 生 机 构 政 府 经 费 支 出 中, 离 退 休 人 员 经 费 占 30%, 在 医 疗 机 构 更 高 达 43%, 与 在 职 人 员 经 费 相 当 而 业 务 费 公 务 费 仅 占 1%, 专 项 支 出 占 9% 表 年 全 国 农 村 卫 生 机 构 政 府 经 费 支 出 ( 亿 元 ) 年 份 农 村 卫 生 机 构 政 府 经 费 支 出 总 额 ( 一 ) 医 疗 机 构 在 职 职 工 人 员 经 费 离 退 休 人 员 经 费 财 政 专 项 支 出 ( 二 ) 公 共 卫 生 机 构 在 职 职 工 人 员 经 费 离 退 休 人 员 经 费 财 政 专 项 支 出 公 务 费 业 务 费 ( 三 ) 其 他 资 料 来 源 : 卫 生 部 卫 生 经 济 研 究 所, 中 国 卫 生 总 费 用 研 究 报 告 2003, 表 25,P41 表 年 全 国 农 村 卫 生 机 构 政 府 经 费 支 出 评 价 (%) 农 村 卫 生 机 构 政 府 经 费 支 出 构 成 在 职 人 员 经 费 离 退 人 员 经 费 财 政 专 项 支 出 公 务 费 业 务 费 其 他 资 料 来 源 : 卫 生 部 卫 生 经 济 研 究 所, 中 国 卫 生 总 费 用 研 究 报 告 2003, 表 26,P42 175

191 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 100% 80% 60% 40% 20% 0% 年 在 职 人 员 经 费 离 退 人 员 经 费 财 政 专 项 支 出 公 务 费 业 务 费 其 它 图 年 全 国 农 村 卫 生 机 构 政 府 经 费 支 出 评 价 资 料 来 源 : 同 表 6-2 近 年 随 着 各 地 基 本 养 老 保 险 等 各 种 社 会 保 险 覆 盖 面 不 断 扩 大, 城 市 医 院 的 离 退 休 人 员 负 担 进 入 统 一 的 社 保 体 系 但 是, 一 些 地 方 尚 未 覆 盖 到 乡 镇 卫 生 院 课 题 组 对 云 南 省 H 县 的 调 查 发 现, 县 医 院 的 离 退 休 人 员 费 用, 早 自 2001 年 起 就 从 相 当 于 在 职 职 工 工 资 支 出 的 近 一 半, 下 降 到 4%,2003 年 几 乎 为 零 ; 而 同 一 县 的 金 钟 镇, 该 指 标 2003 年 33%, 但 比 2001 年 的 58% 高 点 少 了 25 个 百 分 点 将 全 国 所 有 地 区 的 公 营 卫 生 医 疗 服 务 机 构 的 离 退 休 人 员 负 担 等 一 般 社 会 责 任 剥 离 出 去, 以 纯 净 地 考 察 公 营 服 务 机 构 的 获 得 公 共 拨 款 的 权 利 和 承 担 公 共 卫 生 的 义 务, 提 高 各 地 区 各 公 营 机 构 绩 效 的 可 比 性, 从 而 提 高 长 线 制 衡 链 中 政 府 服 务 机 构 约 束 激 励 机 制 的 有 效 性 提 高 农 村 地 区, 尤 其 偏 远 地 区 卫 生 医 疗 服 务 市 场 的 竞 争 性 新 型 合 作 医 疗 制 度 只 是 为 农 民 提 供 了 在 面 对 疾 病 风 险 时 的 部 分 资 金 补 偿, 农 民 最 终 的 医 疗 卫 生 保 障 还 要 依 靠 健 全 的 医 疗 卫 生 体 系 提 供 良 好 的 医 疗 卫 生 服 务 目 前 各 地 在 新 型 合 作 医 疗 制 度 试 点 时, 都 规 定 了 合 作 医 疗 定 点 机 构, 并 规 定 了 一 系 列 的 转 诊 手 续, 参 加 新 型 合 作 医 疗 的 农 民 只 有 按 照 规 定 去 新 型 合 作 医 疗 定 点 机 构 才 能 得 到 补 偿 因 而, 定 点 医 疗 机 构 的 医 疗 条 件 和 服 务 质 量, 定 点 医 疗 机 构 是 否 能 够 提 供 方 便 快 捷 费 用 低 效 果 好 的 医 疗 176

192 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 卫 生 服 务 成 为 农 民 是 否 拥 护 和 积 极 参 与 新 型 合 作 医 疗 制 度 的 一 个 重 要 的 制 约 因 素 河 南 省 C 市 和 云 南 省 H 县 两 个 新 型 合 作 医 疗 试 点 县 ( 市 ) 均 对 农 村 医 疗 卫 生 市 场 进 行 了 整 顿 重 组, 实 行 了 乡 村 卫 生 组 织 一 体 化 管 理, 乡 村 两 级 卫 生 组 织 基 本 比 较 健 全 医 疗 卫 生 条 件 相 对 较 好, 这 为 两 个 ( 县 ) 市 顺 利 开 展 新 型 合 作 医 疗 制 度 打 下 了 良 好 的 基 础 其 中, C 市 由 于 地 处 平 原, 交 通 比 较 便 利, 农 民 小 病 基 本 不 出 村, 大 病 进 县 城, 因 而 C 市 的 乡 镇 卫 生 院 普 遍 效 益 较 差, 冗 员 较 多, 人 才 缺 乏 实 施 新 型 合 作 医 疗 以 后, 县 合 作 医 疗 管 理 机 构 ( 县 级 合 作 医 疗 管 理 机 构 直 接 设 在 卫 生 局, 作 为 卫 生 局 二 级 单 位 ) 为 扶 持 乡 镇 卫 生 院 的 发 展, 政 策 有 意 向 乡 镇 卫 生 院 倾 斜, 对 在 乡 镇 卫 生 院 发 生 的 医 药 费 用 设 置 较 高 的 报 销 比 例, 吸 引 农 民 更 多 的 利 用 乡 镇 卫 生 院 的 卫 生 服 务, 同 时 规 定 了 严 格 转 诊 手 续, 因 而 乡 镇 卫 生 院 为 合 作 医 疗 的 开 展 工 作 也 投 入 了 较 多 的 人 力 和 财 力 ( 从 两 个 县 市 的 调 查 来 看, 乡 镇 一 级 合 作 医 疗 管 理 机 构 一 般 都 设 置 在 乡 镇 卫 生 院, 人 员 和 费 用 都 由 乡 镇 卫 生 院 负 责 ) 但 是 这 种 转 诊 手 续, 同 时 也 限 制 了 农 民 的 就 医 自 主 权, 有 时 可 能 延 误 治 疗, 也 可 能 导 致 竞 争 不 充 分, 抬 高 服 务 价 格, 影 响 新 农 合 资 金 的 可 持 续 因 此,C 市 在 第 二 年 开 展 新 型 合 作 医 疗 时 就 取 消 了 市 内 转 诊 制 度, 规 定 凡 到 本 市 的 市 级 定 点 医 疗 机 构 或 其 他 乡 ( 镇 ) 卫 生 院 住 院 的, 由 接 诊 的 医 疗 单 位 直 接 办 理 住 院 手 续, 无 须 市 乡 两 级 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 审 批 但 是,H 县 的 实 际 情 况 则 恰 恰 与 C 市 相 反 H 县 地 处 山 区, 大 多 数 乡 村 交 通 不 便, 距 离 县 城 较 远, 其 只 能 是 逐 级 利 用 医 疗 卫 生 服 务, 但 是 H 县 的 部 分 乡 镇 级 卫 生 院 尤 其 是 边 远 的 贫 困 乡 镇 设 备 简 陋, 也 不 能 完 全 满 足 农 民 的 就 医 需 求 这 说 明, 越 是 贫 困 地 区, 卫 生 医 疗 服 务 市 场 的 竞 争 性 越 差 因 而, 从 这 两 个 试 点 县 ( 市 ) 的 情 况 来 看, 建 立 完 善 高 效 竞 争 性 的 医 疗 卫 生 服 务 体 系, 为 农 民 提 供 方 便 快 捷 费 用 低 效 果 好 的 医 疗 卫 生 服 务, 是 开 展 新 型 合 作 医 疗 的 基 础 农 村 偏 远 地 区 卫 生 医 疗 服 务 市 场 竞 争 性 不 够, 可 以 用 1998 年 和 2003 年 两 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 门 诊 费 用 与 住 院 费 用 不 同 的 变 动 趋 势 说 明 表 6 3 和 表 6 4, 图 6 2 至 图 6 5 给 出 了 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 地 区 年 两 个 5 年 城 乡 7 个 不 同 类 别 地 区 次 均 门 诊 和 次 均 住 院 费 用 不 同 的 年 递 增 率 和 相 对 差 异 ( 可 比 价 格 ) 在 卫 生 医 疗 服 务 机 构 加 速 市 场 化 的 后 5 年 内, 四 类 农 村 次 均 门 诊 费 用 年 递 增 高 达 20.4%, 比 城 乡 平 均 增 速 高 出 7.1 个 百 分 点 ; 同 期 住 院 费 用 增 速 却 没 有 如 此 显 著 的 差 异, 四 类 农 村 次 均 住 院 直 接 费 用 年 递 增 13.5%, 比 城 乡 平 均 增 速 10.8% 高 出 2.7 个 百 分 点 同 样, 这 5 年 间, 四 类 农 村 次 均 门 诊 费 用 从 相 当 于 城 乡 平 均 数 的 0.61, 猛 增 到 0.83, 上 升 了 22 个 百 分 点 ; 而 次 均 住 院 费 用 仅 从 相 当 于 城 乡 平 均 数 的 0.40, 上 升 到 0.45, 上 升 了 5 个 百 分 点 各 类 别 地 区 门 诊 费 用 177

193 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 的 相 对 差 异, 后 5 年 间 也 发 生 了 异 动 : 人 均 收 入 递 降 的 二 三 四 类 地 区,2003 年 次 均 门 诊 费 用 却 从 1993 年 和 1998 年 同 向 递 降 一 变 为 反 向 递 增, 四 类 地 区 次 均 门 诊 费 用 ( 现 价 ) 99 元, 高 于 三 类 农 村 的 84 元, 更 高 于 二 类 农 村 的 77 元 而 住 院 费 用 和 2003 年 三 次 调 查 城 乡 7 类 地 区 均 依 次 下 降, 且 差 距 越 来 越 大, 大 城 市 与 四 类 农 村 之 比, 依 次 为 和 6.17, 保 持 了 与 收 入 差 距 扩 大 相 同 的 趋 势 (1998 年 第 二 次 国 家 卫 生 调 查 数 据, 大 城 市 与 四 类 农 村 人 均 年 收 入 之 比 4.6,2003 年 第 三 次 国 家 卫 生 调 查 扩 大 到 7.0) 1 1 表 6-3 调 查 地 区 居 民 年 次 均 门 诊 费 用 及 变 化 类 别 次 均 门 诊 费 用 ( 元 ) 年 递 增 % 相 当 于 城 乡 平 均 倍 数 年 1998 年 年 城 乡 合 计 城 市 合 计 农 村 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 以 1993 年 为 基 期, 按 居 民 消 费 价 格 指 数 进 行 了 调 整 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,p46, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, 见 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 , P45; 附 表 1-7 调 查 住 户 人 均 年 收 入 和 支 出 ( 元 ) 消 费 结 构 及 基 尼 系 数,P200, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004;1998 年 第 二 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 结 果, 表 17 调 查 住 户 人 均 年 收 入 ( 元 ) 消 费 支 出 ( 元 ) 及 其 主 要 消 费 结 构 (%) 178

194 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 城 乡 合 计 城 市 合 计 农 村 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 年 均 增 长 年 均 增 长 图 6-2 调 查 地 区 居 民 年 次 均 门 诊 费 用 年 递 增 (%) 资 料 来 源 : 同 表 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 村 四 类 农 村 系 列 6 系 列 7 图 6-3 调 查 各 类 地 区 居 民 和 2003 年 次 均 门 诊 费 用 相 当 于 平 均 倍 数 资 料 来 源 : 同 表

195 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 1 表 6-4 调 查 地 区 居 民 年 次 均 住 院 直 接 费 用 及 变 化 类 别 次 均 住 院 直 接 费 用 ( 元 ) 年 递 增 % 相 当 于 城 乡 平 均 倍 数 年 1998 年 年 城 乡 合 计 城 市 合 计 农 村 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 以 1993 年 为 基 期, 按 居 民 消 费 价 格 指 数 进 行 了 调 整 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,p46, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, 城 乡 合 计 城 市 合 计 农 村 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 图 6-4 调 查 地 区 居 民 年 次 均 住 院 直 接 费 用 年 递 增 (%) 资 料 来 源 : 同 表

196 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 图 6-5 调 查 各 类 地 区 居 民 和 2003 年 次 均 住 院 费 用 相 当 于 平 均 倍 数 资 料 来 源 : 同 表 年 间, 在 7 类 地 区 人 均 收 入 差 距 显 著 扩 大 住 院 费 用 差 距 有 所 扩 大 的 同 时, 收 入 最 低 的 四 类 农 村 的 次 均 门 诊 费 用 绝 对 数 额 和 相 对 位 置 却 都 显 著 上 升 四 类 地 区 居 民 2003 年 77% 的 住 院 在 县 和 县 以 上 机 构,77% 的 门 诊 在 乡 村 两 级 机 构 1 因 此, 上 述 数 据 说 明, 市 场 半 径 更 大 的 住 院 市 场 竞 争 性 更 大, 市 场 半 径 更 小 的 门 诊 市 场, 在 四 类 地 区 竞 争 性 不 足 随 着 我 国 医 学 专 业 高 中 等 教 育 规 模 的 迅 速 扩 大, 卫 生 医 疗 服 务 人 员 市 场 的 竞 争 性 越 来 越 强 ; 与 此 同 时, 随 着 城 市 平 价 药 房 带 动 的 药 品 市 场 竞 争, 城 市 药 品 价 格 近 年 不 再 上 升, 甚 至 有 所 下 降 但 是, 缺 乏 规 模 效 应 的 偏 远 地 区 农 村 对 于 追 求 收 益 最 大 化 的 卫 生 医 疗 服 务 人 员 和 药 品 经 销 商 缺 乏 吸 引 力, 这 样, 就 出 现 了 绝 对 收 入 最 低 相 对 收 入 下 降 的 四 类 农 村 次 均 门 诊 费 用 反 而 高 于 一 般 地 区 农 村, 增 速 高 于 城 乡 其 他 各 类 地 区 的 与 常 理 相 悖 的 现 象 这 与 人 们 近 年 城 里 药 品 价 格 反 而 比 农 村 更 低 的 感 觉 是 一 致 的 所 以, 广 义 保 障 要 求 增 强 欠 发 达 农 村 地 区 卫 生 医 疗 服 务 市 场 的 竞 争 性, 而 不 是 相 反 可 以 认 为, 这 已 经 是 人 们 的 共 识 2002 年 12 月 卫 生 部 的 关 于 农 村 卫 生 机 构 改 革 与 管 理 的 意 见 ( 卫 基 妇 发 号 ) 明 确 指 出 : 民 办 医 疗 机 构 是 农 村 卫 生 服 务 网 络 的 重 1 见 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 2-3-3, P33, 表 ,P39, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

197 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 要 组 成 部 分 要 营 造 公 平 竞 争 的 环 境, 按 机 构 性 质 采 取 减 免 税 收 等 优 惠 政 策, 保 护 和 扶 持 农 村 民 办 医 疗 机 构 的 发 展, 满 足 农 村 居 民 多 样 化 的 卫 生 需 求 要 鼓 励 城 市 医 疗 机 构 和 人 员 到 农 村 办 医 或 向 下 延 伸 服 务 要 根 据 当 地 区 域 卫 生 规 划 和 医 疗 机 构 管 理 条 例 审 批 民 办 医 疗 机 构, 并 加 强 对 民 办 医 疗 机 构 的 业 务 指 导 和 监 督 管 理 严 禁 向 农 村 民 办 医 疗 机 构 乱 收 费 可 采 取 村 民 委 员 会 办 乡 ( 镇 ) 卫 生 院 办 乡 村 联 办 社 会 承 办 或 有 执 业 资 格 的 个 人 承 办 等 多 种 形 式 举 办 村 卫 生 室 鼓 励 县 级 医 疗 卫 生 机 构 联 办 或 承 办 乡 ( 镇 ) 卫 生 院, 乡 ( 镇 ) 卫 生 院 联 办 或 承 办 村 卫 生 室, 鼓 励 城 市 和 县 级 卫 生 技 术 人 员 到 乡 ( 镇 ) 和 村 乡 级 卫 生 技 术 人 员 到 村 开 展 服 务 注 重 发 挥 各 级 各 类 各 种 所 有 制 形 式 医 疗 卫 生 机 构 的 优 势 和 特 点, 提 高 医 疗 卫 生 服 务 整 体 质 量, 使 农 村 居 民 就 近 得 到 安 全 有 效 经 济 方 便 的 医 疗 卫 生 服 务 公 立 医 疗 卫 生 机 构 有 义 务 支 持 当 地 农 村 合 作 医 疗 制 度 建 设, 符 合 条 件 的 民 办 医 疗 机 构 也 可 以 作 为 农 村 合 作 医 疗 的 定 点 医 疗 机 构 课 题 组 成 员 2001 年 夏 天 在 江 西 省 井 冈 山 拿 山 乡 访 问 的 卫 生 院 院 长 疾 呼 : 医 疗 市 场 要 放 开, 不 放 开 1 个 诊 所, 放 开 3 个 诊 所 个 体 行 医, 一 条 龙 服 务, 互 相 竞 争, 反 而 可 能 降 低 价 格 提 高 质 量, 减 轻 农 民 负 担 包 括 乡 医 院 医 院 都 要 卖 给 个 人 才 好 乡 卫 生 院 竞 争 不 过 个 体 这 样 封 闭 式 的 经 营 下 去, 还 要 倒 退 能 者 上, 不 受 文 凭 限 制, 只 要 不 出 医 疗 事 故 出 了 医 疗 事 故 法 办! 靠 法 律 保 护 医 生 和 病 人 该 院 尽 管 已 经 实 行 了 内 部 分 配 制 度 改 革 : 让 病 人 选 择 医 生, 医 生 收 入 与 诊 治 病 人 数 量 挂 钩, 没 有 病 人,40% 的 业 绩 工 资 不 发 ; 收 受 红 包 加 倍 处 罚 ; 开 大 处 方, 服 务 态 度 和 质 量 不 好, 就 没 有 病 人, 有 的 高 职 称 的 反 而 比 低 职 称 的 病 人 少, 等 等, 但 是, 该 院 长 仍 然 感 到 心 累 : 当 这 个 院 长 得 罪 好 多 职 工 原 来 服 务 态 度 不 好, 可 以 用 反 革 命 来 批 判 ; 现 在 你 当 院 长, 浑 身 是 嘴 也 讲 不 过 他 们 ( 正 说 话 间, 医 院 买 的 木 炭 送 来 了, 院 长 让 闲 在 一 旁 打 毛 衣 的 一 位 女 同 志 领 卖 炭 的 农 民 去 卸 车, 怎 么 也 叫 不 动 ) 他 坦 陈 : 当 了 12 年 的 院 长, 写 了 4 次 辞 职 报 告 这 位 院 长 的 说 法, 与 第 五 章 制 衡 机 制 部 分 介 绍 的 坚 辞 公 营 医 院 院 长 的 陕 西 汉 中 新 集 镇 民 营 医 院 院 长 的 体 制 不 变 谁 去 了 也 没 用, 我 可 不 想 跑 去 做 一 个 末 代 皇 帝, 完 全 一 致 云 南 省 H 县 从 县 到 乡 镇, 医 院 和 卫 生 院 都 进 行 了 大 刀 阔 斧 的 内 部 分 配 制 度 改 革, 效 率 和 效 益 均 明 显 提 高 各 地 都 有 这 种 锐 意 改 革 的 公 营 机 构 只 是, 也 有 不 少 只 想 用 阻 止 民 营 机 构 竞 争 来 保 护 自 己 不 受 冲 击 的 地 方 课 题 组 成 员 2002 年 春 在 江 西 省 泰 和 县 了 解 到, 当 地 为 了 杜 绝 卖 假 药 的 现 象, 将 个 体 诊 所 药 店 给 禁 了 原 来 已 经 批 了 行 医 执 照 的, 被 收 回 了, 人 员 让 集 中 到 医 院 ; 新 申 请 的 完 全 批 不 到 限 制 竞 争 的 结 果 是 : 一 次 感 冒 一 担 谷 ( 稻 谷 最 低 只 有 30 元 / 担 ) 开 刀 明 讲 要 红 包 开 刀 医 生 公 182

198 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 开 交 代 病 家 : 还 有 两 个 护 士 ( 指 还 没 有 给 红 包 ), 否 则 拖 着 不 开 刀, 每 天 住 院 开 贵 重 药, 让 你 心 疼 钱 了 只 能 送 红 包 求 医 生 快 点 安 排 手 术 你 嫌 医 院 药 品 太 贵, 可 以, 医 生 就 介 绍 到 自 己 开 的 地 下 药 店 一 位 从 医 学 院 毕 业, 自 县 医 院 副 主 任 医 师 岗 位 退 休 的 祖 传 名 医, 本 来 每 天 都 有 人 看 病, 一 般 的 病 打 针 吃 药 花 不 到 10 元, 只 及 到 医 院 花 费 的 几 分 之 一, 被 禁 止 后 只 能 暗 中 看 病 因 重 要 而 管 制, 因 管 制 而 失 去 竞 争 性, 反 而 危 及 了 重 要 的 事 业 这 方 面 的 教 训 太 多 太 多 前 文 已 经 提 及 的 国 有 粮 食 系 统 改 革, 已 经 清 楚 显 现 了 此 路 不 通 2005 年 的 改 革 年, 拟 议 中 的 改 革 包 括 卫 生 医 疗 体 制 改 革 和 新 农 合 推 进 两 者 确 实 是 相 互 联 系 在 一 起 的 越 是 国 家 投 入 大 量 资 金 资 助 新 农 合, 新 农 合 服 务 网 络 越 要 提 高 竞 争 性, 否 则, 再 多 的 资 助 也 无 济 于 事 反 过 来, 政 府 的 资 助 资 金, 又 是 乡 村 三 级 服 务 网 络 公 营 ( 国 有 集 体 ) 机 构 改 革 的 强 大 引 导 用 信 息 公 开 防 止 公 共 资 助 异 化 和 公 营 卫 生 医 疗 服 务 机 构 改 制 异 化 让 卫 生 医 疗 服 务 的 公 共 资 助 不 被 异 化 动 机, 产 生 了 旨 在 提 高 竞 争 性 的 卫 生 医 疗 服 务 体 制 改 革 ; 让 改 革 不 被 异 化, 防 止 国 有 资 产 在 改 革 中 流 失, 产 生 了 改 革 过 程 和 每 个 环 节 公 开 透 明 化 的 要 求 最 近 对 国 有 企 业 改 制 的 置 疑 ( 郎 旋 风 ), 让 人 们 对 公 营 医 院 改 革 或 改 制 少 了 信 心 公 营 和 民 营, 两 者 之 间 远 不 是 非 此 即 彼 的 选 择 ; 郎 旋 风 引 发 的, 也 远 非 卖 还 是 不 卖 无 论 对 公 营 服 务 机 构 的 四 降 一 升 ( 降 低 药 品 价 格 降 低 医 院 药 品 加 成 降 低 大 型 设 备 检 查 治 疗 费 降 低 高 值 医 用 消 耗 材 料 费 用, 提 高 医 务 人 员 劳 务 收 费 标 准 ) 要 求, 还 是 对 公 营 服 务 机 构 改 制 不 能 一 卖 了 之, 国 有 资 产 不 能 流 失 的 要 求, 都 已 经 说 得 够 多 那 么, 为 什 么 无 数 个 文 件 没 有 实 效? 所 以, 我 们 的 研 究 再 重 复 这 些 要 求 是 没 有 价 值 的 按 照 我 们 的 让 能 力 密 集 型 卫 生 医 疗 服 务 改 革 和 农 民 卫 生 医 疗 保 障 制 度 自 动 运 行 的 思 路, 政 府 要 做 的, 不 是 具 体 规 定 药 品 的 价 格 服 务 的 价 格 检 查 的 价 格, 公 营 服 务 机 构 改 制 的 价 格 因 为 政 府 永 远 没 有 服 务 机 构 内 行 内 部 人 信 息 的 充 分, 他 们 永 远 会 讨 价 还 价, 永 远 抱 怨 政 府 定 价 低 于 了 成 本, 或 者 服 务 机 构 估 价 高 于 了 价 值 ; 而 只 要 将 所 有 公 私 服 务 机 构 实 际 执 行 的 各 种 价 格 公 诸 于 众, 将 公 营 服 务 机 构 改 制 过 程 中, 诸 如 被 改 制 机 构 的 所 有 资 产 负 债 信 息, 参 与 改 制 人 员 各 自 提 出 方 案 和 受 让 价 格 的 信 息, 等 等, 都 广 而 告 之 ; 并 放 开 183

199 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 服 务 市 场 准 入, 放 开 买 受 市 场 准 入, 竞 争 自 然 会 给 出 社 会 承 认 的 最 低 的 服 务 成 本 和 最 高 的 国 有 资 产 转 让 价 格 这 也 就 是 本 章 第 五 部 分 的 内 容 6.3 配 套 改 革 : 药 品 流 通 体 制 改 革 除 了 对 医 疗 卫 生 服 务 体 系 的 医 疗 卫 生 服 务 水 平 和 质 量 关 心 以 外, 医 药 费 用 高 低 是 广 大 农 民 尤 其 是 参 加 合 作 医 疗 农 民 最 为 关 心 的 问 题 在 实 地 调 查 中, 很 多 农 民 群 众 反 映, 虽 然 新 型 合 作 医 疗 制 度 能 够 给 予 农 民 一 定 的 医 药 费 用 补 偿, 但 是 如 果 医 疗 卫 生 机 构 不 降 低 医 药 费 用, 通 过 提 高 医 药 费 用, 还 是 相 当 于 把 农 民 和 国 家 的 钱 白 白 贡 献 给 了 医 疗 机 构 这 一 问 题 直 接 和 当 前 的 医 疗 服 务 体 制 有 关 在 当 前 以 药 养 医 的 医 疗 服 务 体 制 下, 医 疗 卫 生 机 构 的 主 要 收 入 来 自 药 品 收 入 2003 年 卫 生 部 门 综 合 医 院 业 务 收 入 中 47.35% 来 自 药 品 收 入 ; 同 期 卫 生 部 门 综 合 医 院 门 诊 病 人 人 均 医 疗 费 元, 其 中 药 费 占 54.7%, 检 查 治 疗 费 占 28.4%; 住 院 病 人 人 均 医 疗 费 用 元, 其 中 药 费 占 44.7%, 检 查 治 疗 费 占 36.1% 1 在 这 种 情 况 下, 药 品 / 器 械 价 格 的 高 低 成 为 影 响 医 疗 费 用 水 平 的 重 要 因 素 而 影 响 医 院 药 品 / 器 械 价 格 高 低 的 一 个 重 要 因 素 是 药 品 流 通 / 器 械 体 系 的 效 率 当 前 很 多 地 方 都 采 取 了 药 品 / 器 械 的 集 中 招 标 采 购 制 度 以 降 低 药 品 / 器 械 价 格 但 是, 即 使 通 过 招 标 采 购 制 度 确 实 降 低 了 药 品 / 器 械 价 格, 还 需 要 规 范 医 疗 服 务 机 构 的 医 疗 服 务 行 为, 避 免 医 生 开 贵 药 ( 提 成 高 ) 开 大 处 方 等 现 象, 这 就 需 要 改 革 现 行 医 疗 服 务 体 制, 打 破 以 药 养 医 的 体 制 因 而, 为 了 保 持 新 型 合 作 医 疗 制 度 的 可 持 续 发 展, 塑 造 一 个 健 全 医 疗 卫 生 服 务 体 系 高 效 的 医 疗 服 务 体 制 以 及 顺 畅 的 药 品 流 通 体 系 尤 为 重 要 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 实 践 已 经 证 明, 在 有 第 三 方 付 费 的 条 件 下, 医 疗 服 务 提 供 方 和 患 者 之 间 会 出 现 医 患 合 谋 的 问 题, 即 医 患 双 方 联 合 起 来 欺 骗 医 疗 保 险 资 金 管 理 机 构, 将 费 用 转 嫁 到 保 险 机 构 农 村 合 作 医 疗 和 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 有 类 似 的 地 方, 同 样 存 在 医 患 合 谋 的 可 能 性 但 是 从 调 查 的 两 个 试 点 县 ( 市 ) 来 看, 由 于 其 报 销 比 例 较 低, 不 大 可 能 出 现 患 者 主 动 要 求 过 度 利 用 医 疗 服 务 的 局 面 但 是 仍 然 出 现 医 疗 供 方 过 度 提 供 医 疗 服 务, 甚 至 前 文 已 经 提 及 的 医 疗 需 方 假 冒 合 作 医 疗 人 员 套 取 补 贴 的 情 况 违 规 情 况 虽 然 已 经 被 查 处, 但 其 造 成 的 负 面 影 响 在 短 时 间 内 却 难 以 消 除 因 而, 在 新 型 合 作 医 疗 的 运 行 过 程 中, 一 方 面, 要 利 用 人 大 政 协 审 计 等 机 构, 加 强 对 合 作 医 疗 定 点 机 构 的 监 督 ; 另 一 方 面 要 公 布 公 开 医 疗 服 务 收 费 和 药 品 价 格, 接 受 群 众 监 督, 这 样 才 能 取 信 于 民, 使 得 1 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 2004,P85, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

200 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 新 型 合 作 医 疗 能 够 可 持 续 发 展 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 数 据 也 显 现, 是 否 合 作 医 疗 对 次 均 门 诊 费 用 没 有 很 大 影 响, 参 合 患 者 仅 高 出 无 任 何 保 障 患 者 4%; 但 是 住 院 费 用 参 合 患 者 高 于 无 任 何 保 险 患 者 45%, 呈 现 城 镇 医 保 职 工 无 论 门 诊 还 是 住 院 均 高 出 无 任 何 保 障 患 者 50% 以 上 的 一 般 规 律 ( 见 表 6 5, 图 6 6 和 6 7) 而 10 年 前 的 1993 年, 甚 至 5 年 前 的 1998 年, 因 合 作 医 疗 住 院 补 偿 不 高, 是 否 参 合, 对 住 院 费 用 与 对 门 诊 费 用 一 样, 影 响 不 大,1993 年 甚 至 参 合 患 者 住 院 费 用 还 略 低 于 无 任 何 保 障 患 者,1998 年 也 只 高 出 了 14% 1 这 不 能 不 引 起 我 们 高 度 警 觉 表 6-5 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 的 门 诊 和 住 院 医 疗 花 费 ( 元 ) 城 市 农 村 类 别 城 镇 医 保 其 他 社 保 商 业 保 险 无 医 保 险 城 镇 医 保 合 作 医 疗 其 他 社 保 商 业 保 险 无 医 保 险 门 诊 平 均 费 用 门 诊 费 用 中 位 数 相 当 于 无 保 者 倍 数 住 院 平 均 费 用 住 院 费 用 中 位 数 相 当 于 无 保 者 倍 数 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 , 表 ,P104, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, 见 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 , P105, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

201 城 镇 医 保 其 他 社 保 商 业 保 险 无 医 保 险 城 镇 医 保 合 作 医 疗 其 他 社 保 商 业 保 险 无 医 保 险 中 位 数 ( 元 ) 相 当 于 无 任 何 保 险 患 者 费 用 倍 数 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 城 市 农 村 中 位 数 相 当 于 无 任 何 保 险 患 者 费 用 倍 数 图 6-6 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 的 门 诊 医 疗 花 费 中 位 数 比 较 资 料 来 源 : 同 表

202 中 位 数 ( 元 ) 相 当 于 无 任 何 保 险 患 者 费 用 倍 数 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 城 镇 医 保 其 他 社 保 商 业 保 险 无 医 保 险 城 镇 医 保 合 作 医 疗 其 他 社 保 商 业 保 险 无 医 保 险 城 市 农 村 中 位 数 相 当 于 无 任 何 保 险 患 者 费 用 倍 数 图 6-7 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 的 住 院 医 疗 花 费 中 位 数 比 较 资 料 来 源 : 同 表 6-5 服 务 价 格 与 药 品 / 器 械 价 格 比 较, 后 者 环 节 大 大 多 于 前 者, 故 药 品 / 器 械 价 格 约 束 更 为 困 难 表 6 6 和 图 6 8 显 现,80% 以 上 的 药 品 经 由 卫 生 服 务 机 构 提 供 服 务 机 构 行 为 不 规 范, 是 药 品 价 格 虚 高, 危 及 新 农 合 保 障 体 系 的 关 键 零 售 渠 道 提 供 份 额 从 1990 年 的 5%, 上 升 到 2002 年 的 17%, 门 诊 渠 道 份 额 从 70% 下 降 到 51%, 一 方 面 显 现 了 公 众 的 对 策, 一 方 面 更 证 实 了 药 品 价 格 虚 高 的 症 结, 在 服 务 机 构, 而 不 是 药 品 生 产 或 经 销 厂 商 所 以, 归 根 结 底, 药 品 流 通 体 制 改 革, 主 要 不 是 针 对 经 销 厂 商 或 者 生 产 厂 商, 而 是 服 务 机 构 公 众 在 住 院 环 节 的 无 可 奈 何, 导 致 了 这 些 年 间, 住 院 渠 道 所 占 份 额 从 26% 上 升 到 32% 表 年 全 国 药 品 费 用 变 化 ( 亿 元 ) 指 标 药 品 费 用 门 诊 药 品 收 入 占 药 品 费 用 % 住 院 药 品 收 入

203 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 指 标 占 药 品 费 用 % 零 售 药 品 占 药 品 费 用 % 人 均 药 品 费 用 药 品 费 用 占 卫 生 总 费 用 % 资 料 来 源 : 卫 生 部 卫 生 经 济 研 究 所, 中 国 卫 生 总 费 用 研 究 报 告 2003, 表 12,P27 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 门 诊 药 品 收 入 住 院 药 品 收 入 零 售 药 品 图 年 全 国 药 品 费 用 门 诊 住 院 和 零 售 份 额 (%) 资 料 来 源 : 同 表 6 6 表 6 7 和 图 6 9 给 出 了 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 地 区 城 乡 7 类 地 区 年 间 的 居 民 购 药 花 费 除 了 显 现 总 体 上 以 19% 的 速 度 年 递 增 外, 更 显 现 了 农 村 按 收 入 从 高 到 低 的 1 至 4 类 地 区 从 16% 到 34% 从 低 到 高 的 年 递 增 速 度 这 再 一 次 证 实, 越 是 偏 远 地 区, 门 诊 市 场 的 竞 争 性 越 差, 医 疗 服 务 机 构 改 革 和 药 品 流 通 体 制 改 革 越 与 农 民 利 益 攸 关 188

204 单 位 :% 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 表 6-7 调 查 地 区 居 民 年 购 药 花 费 ( 元 ) 年 增 长 率 % 1 城 乡 合 计 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 按 居 民 消 费 价 格 指 数 进 行 了 调 整 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,p47, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, 城 乡 合 计 城 市 合 计 农 村 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 图 6-9 调 查 地 区 年 居 民 购 药 花 费 年 均 增 长 率 情 况 资 料 来 源 : 同 表 新 农 合 试 点 头 一 年 年 筹 资 额 中 西 部 地 区 人 均 34 元, 即 使 东 部 地 区 也 仅

205 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 元 不 到 城 镇 医 保 人 均 费 用 的 1/10 如 此 少 量 的 资 金 要 保 大 又 保 小, 医 药 价 格 不 控 制 是 难 以 想 象 的 新 农 合 在 欠 发 达 农 村 地 区 的 更 大 覆 盖, 显 现 了 欠 发 达 地 区 农 民 更 迫 切 的 服 务 和 保 障 需 求 对 药 品 价 格 的 控 制, 及 对 其 症 结 服 务 机 构 行 为 的 控 制, 关 系 到 新 农 合 的 实 际 成 效, 关 系 到 农 民 福 利 的 实 际 增 长, 关 系 到 政 府 公 共 资 金 的 实 际 价 值, 关 系 到 新 农 合 是 否 有 必 要 存 在 以 2004 年 9 月 18 日 H 县 金 钟 镇 马 武 村 卫 生 室 现 场 采 访 患 者 刘 美 珍 处 方 单 为 例 合 作 医 疗 证 记 载 : 本 次 购 药 : 伤 风 胶 囊, 零 售 价 0.60 元, 减 免 0.15 元, 付 费 0.45 元 镇 卫 生 院 开 出 的 调 拨 单 显 示 :2004 年 9 月 17 日, 伤 风 胶 囊, 提 供 价 格 0.52 元 病 人 : 村 卫 生 所 伤 风 胶 囊 每 片 卖 0.45 元, 比 私 人 诊 所 便 宜 0.05 元 镇 卫 生 院 院 长 解 释 : 县 统 一 招 标 后 提 供 价 格 0.52 元, 而 私 人 诊 所 药 价 0.50 元, 是 因 为 县 购 药 需 要 正 式 发 票, 包 含 了 8% 的 增 值 税 而 私 人 进 药 不 要 发 票, 而 且 支 付 现 金 进 价 就 比 县 招 标 价 格 便 宜 了 新 型 农 村 合 作 医 疗 提 供 伤 风 胶 囊 每 片 利 益 分 配 : 零 售 价 :0.60 元 ( 与 公 示 清 单 相 符 ) 病 人 支 付 :0.45 元 合 作 医 疗 基 金 支 付 :0.15 元 招 标 价 格 :0.52 元 村 卫 生 所 得 :0.08 元 ( 免 挂 号 费, 相 当 于 劳 务 收 入 ) 私 人 诊 所 / 市 场 价 格 :0.50 元 ( 假 设 质 量 规 格 与 县 供 药 一 样 ) 正 规 经 济 与 非 正 规 经 济 差 价 ( 不 开 发 票 ):0.02 元 病 人 少 支 付 :0.05 元 合 作 医 疗 基 金 支 付 :0.15 元 ( 其 中, 农 民 自 己 交 费 0.05 元, 地 方 政 府 0.05 元 其 中 省 元 地 市 元 县 0.01 元, 中 央 政 府 0.05 元 ; 在 会 泽, 农 民 自 己 交 费 元, 地 方 政 府 元 其 中 省 元, 地 市 元, 县 元, 中 央 政 府 0.05 元 ) 病 人 实 际 少 支 付 :0.025 元 四 级 政 府 承 担 :0.125 元 : 其 中, 农 民 获 得 :0.025 元, 村 医 获 得 :0.08 元, 正 规 经 济 与 非 正 规 经 济 差 价 0.02 元 190

206 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 如 果 按 照 中 央 文 件 规 定, 农 民 自 己 交 费 每 人 每 年 10 元, 而 不 是 如 会 泽 的 5 元, 那 么, 病 人 得 失 与 市 场 条 件 下 的 私 人 诊 所 一 样 四 级 政 府 承 担 :0.10 元 其 中, 村 医 获 得 :0.08 元 正 规 经 济 与 非 正 规 经 济 差 价 0.02 元 问 题 是, 私 人 诊 所 出 售 价 格 0.50 元, 应 该 包 括 医 疗 服 务 提 供 的 劳 务 收 入 即 私 人 诊 所 进 药 价 格 应 该 低 于 0.50 元, 即 正 规 经 济 与 非 正 规 经 济 的 差 价 应 该 高 于 0.02, 差 率 (0.02+?)/0.52, 应 该 超 过 4% 这 显 现 了, 药 厂 出 厂 价 格 到 私 人 诊 所, 与 县 中 标 供 货 商 供 货 到 卫 生 院 的 渠 道 的 差 异 在 H 县, 确 有 虽 然 补 贴, 但 是 补 贴 后 的 药 价 与 市 场 价 差 不 多 的 反 映 总 体 上, 药 品 收 入 占 业 务 收 入 的 比 重, 该 县 县 医 院 和 迤 车 中 心 卫 生 院 55%, 其 他 三 个 乡 镇 卫 生 院 80% 左 右, 村 卫 生 室 高 达 85% 以 上 药 品 价 格 对 新 农 合 可 持 续 运 行 的 价 值, 可 见 一 斑 H 县 的 决 策 层 和 卫 生 部 门 为 了 解 决 这 个 问 题, 在 现 有 主 客 观 条 件 下 发 挥 了 最 大 的 主 观 能 动 性, 进 行 了 细 节 设 计, 其 中, 大 药 房 制 度, 是 非 常 有 创 意 的 制 度 设 想, 体 现 了 让 能 力 密 集 型 监 督 密 集 型 的 新 农 合 自 动 运 行 的 思 路 他 们 将 成 百 上 千 种 集 中 招 标 采 购 的 中 西 药 品 的 厂 商 规 格 和 价 格 等 信 息, 乡 村 医 生 每 一 张 处 方 的 药 品 服 务 种 类 及 价 格 等 信 息 与 工 作 量 考 核 联 系 的 补 贴 报 酬 等 信 息, 每 个 农 民 患 者 在 各 级 各 类 医 疗 机 构 每 一 次 就 诊 报 销 的 金 额 和 比 例 等 信 息, 中 央 省 市 县 户 各 种 来 源 资 金 的 筹 集 信 息, 各 级 各 类 医 疗 机 构 门 诊 和 住 院 的 服 务 数 量 和 质 量 价 格 和 补 助 等 信 息, 基 金 在 财 政 和 卫 生 两 大 系 统 运 转 的 信 息, 等 等, 全 部 经 由 计 算 机 网 络 实 时 提 供, 既 为 决 策 者 掌 握, 也 已 经 或 准 备 向 提 供 服 务 的 医 疗 机 构 和 人 员 接 受 服 务 的 农 民 等 所 有 相 关 者 公 示 为 了 克 服 药 品 价 格 不 透 明 这 个 全 国 乃 至 全 球 性 的 难 题, 该 县 在 一 般 营 利 性 药 房 不 愿 意 涉 足 的 乡 镇 及 中 心 村 开 设 了 大 药 房, 所 有 的 药 品 放 在 玻 璃 柜 明 码 标 价 这 样, 一 是 检 验 招 标 的 成 效, 对 中 标 药 品 实 行 社 会 监 督, 群 众 到 药 房 看 到 中 标 采 购 的 药 品 价 格, 会 与 市 场 价 格 进 行 比 较, 如 果 价 格 高, 老 百 姓 会 有 反 映 ; 二 是 监 督 防 止 村 卫 生 所 擅 自 提 高 价 格, 群 众 到 村 卫 生 所 拿 药, 可 以 与 大 药 房 的 价 格 进 行 比 较 市 场 价 格 中 标 价 格 患 者 实 际 购 买 价 格 这 三 种 价 格 信 息 公 开 化, 将 具 有 竞 争 性 的 市 场 价 格 设 置 为 干 预 价 格 的 参 照, 使 药 品 价 格 大 幅 度 下 降 并 最 终 惠 及 患 者 ( 该 县 所 在 市 药 品 招 标 的 中 标 价, 是 该 县 招 标 价 格 的 上 限 ) 掌 握 招 标 实 权 的 决 策 者, 希 望 用 这 个 细 节 设 计, 自 我 了 断 了 可 能 的 黑 箱, 191

207 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 保 证 这 个 贫 困 山 区 的 农 民 以 人 均 年 筹 资 30 元 的 代 价 获 得 基 本 医 疗 保 障, 保 证 新 型 农 村 合 作 医 疗 的 高 效 运 行, 堵 塞 可 能 的 漏 洞 这 种 实 时 全 面 准 确 的 信 息, 还 让 决 策 者 随 时 调 整 制 度 以 改 善 运 行 前 文 所 述, 他 们 及 时 发 现 了, 越 是 贫 困 的 乡 村 资 金 结 余 率 越 高 的 现 象, 立 即 在 第 二 轮 合 作 医 疗 制 度 中, 将 贫 困 乡 村 的 报 销 比 例 提 高 了 10 个 百 分 点 前 文 已 述, 没 有 什 么 制 度 保 证 H 县 现 时 做 法 一 定 推 广, 或 者 它 自 身 一 定 坚 持 与 上 述 服 务 机 构 体 制 改 革 一 样, 药 品 流 通 体 制 改 革 也 发 了 N 个 文 件, 而 仍 然 总 是 老 话 重 提 调 查 组 成 员 2002 年 春 在 江 西 血 吸 虫 疫 区 调 查, 显 现 了 药 品 招 投 标 效 果 的 天 壤 之 别 年 间 世 行 对 中 国 血 吸 虫 疫 区 防 治 专 项 贷 款 解 决 人 畜 的 血 防 药 品, 强 制 要 求 血 吸 虫 病 特 效 药 吡 喹 酮 全 球 招 标 采 购, 结 果 用 的 是 南 韩 生 产 药 品 批 发 价 每 片 0.38 元, 加 价 15%,12 片 药 5 元 钱 ; 加 上 查 病 1 人 不 到 2 元, 治 疗 一 个 患 者 7 元 吡 喹 酮 我 国 也 有 国 产 的,1984 年 上 海 第 六 制 药 厂 研 制 成 功 在 当 时 就 替 代 了 德 国 进 口 但 是, 世 行 项 目 结 束, 强 制 性 的 全 球 招 标 随 之 放 弃, 结 果, 国 内 招 标, 用 南 京 制 药 厂 安 徽 淮 安 制 药 厂 的 药 品, 效 果 不 好, 有 效 期 5 年, 全 部 失 效 是 省 统 一 采 购 来 的 世 行 的 钱 在 就 制 度 在, 钱 不 在 就 制 度 放 弃 原 因 显 而 易 见 其 中 的 一 个 情 况 足 以 让 我 们 这 些 教 育 界 的 同 行 羞 愧 : 查 螺 查 病 是 血 吸 虫 病 防 治 的 日 常 业 务, 查 病 主 要 是 门 诊 查 病 和 低 年 龄 组 7 14 岁 易 感 人 群 查 病, 在 中 小 学 生 集 中 的 学 校 进 行 因 为 学 校 不 接 受 免 费 查 病, 物 价 部 门 才 核 定 了 查 病 价 格 每 人 2.4 元 我 国 这 方 面 的 弊 端, 世 所 共 知 1993 年 世 行 关 于 健 康 的 发 展 报 告 指 出 当 时 中 国 药 费 支 出 占 总 医 疗 卫 生 支 出 64%, 所 占 比 例 在 全 球 最 高 之 列 但 是,1992 年 中 国 政 府 接 受 肺 结 核 防 治 专 项 援 助, 进 行 治 疗 肺 结 核 药 品 的 国 际 招 标, 结 果 比 专 事 帮 助 发 展 中 国 家 以 国 际 招 标 方 式 采 购 药 品 设 备 的 非 营 利 机 构 联 合 国 儿 童 基 金 会 UNICEF 所 公 布 的 价 格 还 节 约 了 70% 的 费 用 可 见 个 中 的 空 间 如 此 巨 大 的 获 利 空 间, 按 照 马 克 思 经 典 作 家 的 说 法, 是 足 以 让 人 冒 上 绞 刑 架 的 风 险 来 牟 取 的 N 个 文 件 怎 么 抵 得 上 如 此 诱 惑 可 见, 药 品 流 通 体 制 改 革, 与 上 述 服 务 机 构 改 革 一 样, 不 要 再 说 什 么 早 已 经 说 滥 的 词 句 了 同 样, 强 制 性 的 信 息 公 开 透 明, 同 样 是 让 药 品 / 器 械 价 格 回 归 真 实 的 有 效 方 法 关 键 是 谁 来 强 制 课 题 组 成 员 有 在 国 家 发 改 委 农 业 价 格 管 理 部 门 长 期 工 作 的 职 能 人 员, 早 就 得 出 结 论, 所 有 的 国 家 定 价 农 产 品, 没 有 一 项 不 事 与 愿 违, 不 但 没 有 平 抑 价 格, 反 而 导 致 了 比 自 由 流 192

208 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 通 农 产 品 大 得 多 的 波 动 2005 年 4 月 国 务 院 疫 苗 流 通 和 预 防 接 种 管 理 条 例 规 定 的, 计 划 免 疫 疫 苗 要 在 最 小 外 包 装 的 显 著 位 置, 标 明 免 费 字 样 以 及 国 务 院 卫 生 主 管 部 门 规 定 的 免 疫 规 划 专 用 标 识 这 不 失 为 控 制 药 品 价 格 的 好 思 路 课 题 组 成 员 2001 年 在 河 南 林 州 调 查 时, 石 板 岩 乡 卫 生 院 院 长 就 已 经 提 到 了 相 同 的 方 法 : 药 品 采 购 已 经 实 行 了 两 年 的 招 投 标 制 每 月 到 县 卫 生 局 招 标, 各 厂 家 竞 标 高 进 高 出, 低 进 低 出 这 样 就 鼓 励 高 进 改 为 统 一 零 售 价 后, 就 不 鼓 励 高 进 了 药 品 虚 高 现 象 少 了 既 然 大 家 公 认 药 品 零 售 价 格 中 生 产 厂 商 仅 仅 获 得 其 中 的 1/3, 那 么, 为 何 不 规 定 让 生 产 厂 商 在 最 小 包 装 上 注 明 出 厂 价 格 呢? 国 家 发 改 委 的 无 数 次 审 核 药 品 价 格, 无 数 次 宣 布 审 核 后 大 幅 度 降 价 的 官 员 们, 这 么 简 单 的 方 法 难 道 不 会 吗? 除 了 这 种 信 息 公 开 方 法 外, 应 该 规 定, 所 有 地 区 每 次 药 品 / 器 械 招 投 标, 必 需 将 每 个 品 种 规 格 的 中 标 价 格 实 际 进 货 价 格 患 者 付 款 价 格 全 部 公 诸 于 众 H 县 招 投 标 时, 就 规 定 了 所 在 地 级 市 的 中 标 价 格 为 高 限, 超 过 即 废 标 可 见 地 级 市 中 标 价 格 的 空 间 同 理, 即 使 H 县 已 经 非 常 规 范, 但 如 果 信 息 不 透 明 的 话, 也 无 法 让 公 众 信 服 这 样, 市 场 运 行 效 率 无 法 保 证 有 一 个 细 节 是 : 该 县 弄 到 地 区 的 药 品 中 标 价 格 也 颇 费 周 折 的 确, 搜 索 功 能 无 论 多 么 强 大, 网 上 你 无 法 看 到 你 想 知 道 的 各 地 各 品 种 规 格 的 实 际 交 易 价 格 这 是 公 共 信 息, 不 能 用 厂 商 的 商 业 机 密 来 对 抗 所 有 权 力 都 是 有 交 叉 的, 关 键 要 看 社 会 收 益 如 果 我 们 不 能 在 这 个 问 题 上 服 从 社 会 公 众 利 益, 而 让 商 业 机 密 的 托 辞 永 远 盛 行 下 去, 我 们 永 远 不 可 能 有 世 行 项 目 每 片 0.38 元 治 疗 一 个 患 者 7 元 的 吡 喹 酮, 永 远 只 能 让 穷 人 望 医 兴 叹 望 药 兴 叹 这 难 道 不 是 谋 财 害 命? 6.4 社 区 使 用 者 控 制 与 集 体 能 力 培 育 巴 马 科 倡 议 社 区 负 责 医 疗 服 务, 当 地 人 员 提 供 与 当 地 价 格 相 称 的 服 务, 就 近 治 疗 和 药 品 供 给 当 卫 生 医 疗 服 务 和 保 障 的 关 键 环 节, 经 多 轮 市 场 解 决 与 政 府 解 决 循 环, 仍 然 存 在 时, 可 以 尝 试 第 三 种 力 量 : 社 区 使 用 者 控 制 这 其 实 是 我 们 新 中 国 毛 泽 东 时 代 的 成 功 做 法, 只 不 过 现 在 出 口 转 内 销, 变 成 巴 马 科 倡 议 而 被 我 们 引 入 和 推 崇 非 洲 1987 年 1987 年 9 月 在 世 界 卫 生 组 织 和 儿 童 基 金 会 主 办 的 一 次 非 洲 地 区 卫 生 部 长 会 议 上 提 出 了 所 谓 的 巴 马 科 倡 议, 以 解 决 1980 年 代 削 减 预 算 和 经 济 衰 退 而 带 来 的 医 疗 保 健 193

209 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 危 机 其 策 略 是 将 控 制 管 理 甚 至 一 些 财 政 权 从 中 央 管 辖 中 分 离 出 来, 移 交 到 社 区, 以 改 善 医 疗 保 健 服 务, 并 搞 好 家 庭 和 社 区 的 改 水 改 厕 固 体 垃 圾 处 理 等 环 境 卫 生 社 区 卫 生 投 入 与 获 益 的 高 度 一 致 性 是 社 区 动 员 的 持 久 动 力 再 也 没 有 比 毛 泽 东 时 代 送 瘟 神 更 好 的 实 例 显 现 社 区 动 员 对 健 康 事 业 的 推 动 了 当 然, 社 区 动 员 的 背 后 是 政 府 的 推 动 课 题 组 成 员 2002 年 春 在 江 西 血 吸 虫 病 疫 区 访 问 当 年 送 瘟 神 的 余 江 县 时, 实 地 感 受 了 社 区 动 员 根 治 瘟 神 的 场 景 : ⑴ 全 民 动 手, 治 水 灭 螺 靠 打 人 民 战 争, 男 女 老 少 齐 上 阵, 开 新 沟 填 老 沟, 土 埋 灭 螺, 水 利 改 道 等 灭 螺 治 理 工 程 当 时 除 了 几 部 推 土 机 外, 全 部 靠 人 工 年 累 计 投 入 231 万 工 日, 完 成 416 万 土 方, 按 每 个 工 0.7 元 计, 折 合 162 万 元 其 中 1956 年 投 工 194 万 个, 完 成 土 方 325 万 方, 占 总 数 的 84% 和 78% 1956 年 投 工 数 若 按 疫 区 4700 个 劳 动 力 摊, 每 人 410 个, 可 见 动 员 了 非 疫 区 大 量 劳 动 力 撒 灭 螺 药 物 ( 茶 枯 石 灰 ), 填 旧 沟 63 万 平 方 米, 每 平 方 米 0.03 元, 共 1.9 万 元 合 作 社 搬 掉 了 土 地 私 有 界 石, 为 开 展 大 规 模 治 水 灭 螺 创 造 条 件 ⑵ 移 风 易 俗, 管 粪 管 水 打 井 ( 疫 区 68% 的 村 无 水 井 ) 每 口 补 助 血 防 经 费 100 元, 至 1958 年, 新 建 水 井 70 口,0.7 万 元, 修 理 水 井 23 口 新 建 厕 所 ( 全 疫 区 76 个 自 然 村 私 人 粪 窖 厕 所 2689 个, 人 们 自 嘲 : 前 世 修 得 到, 下 床 就 是 灶, 灶 边 猪 牛 栏, 栏 旁 是 粪 窖 ) 每 个 补 助 血 防 经 费 300 元, 群 众 负 担 200 元, 至 1958 年 新 建 227 个, 国 家 承 担 6.8 万 元, 群 众 负 担 4.5 万 元 废 除 了 2622 个 私 厕 1958 年 有 粪 管 员 132 人 每 年 每 人 工 资 100 元 ⑶ 面 向 农 村, 积 极 治 病 治 疗 费 用 : 至 1958 年 共 治 疗 病 人 5819 人, 其 中 毛 主 席 送 瘟 神 诗 篇 前 的 两 年 占 65% 20 天 住 院 类, 至 1958 年 累 计 =4475 人, 每 人 元, 合 计 46.5 万 元 其 中, 误 工 工 资 由 生 产 队 承 担, 合 计 6.7 万 元 ; 国 家 承 担 89.1 元 / 人, 合 计 39.9 万 元 3 天 住 院 类, 至 1958 年 累 计 =1119 人, 依 20 天 住 院 类 的 1/6 计, 每 人

210 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 元, 合 计 1.9 万 元 其 中, 误 工 工 资 由 生 产 队 承 担, 合 计 0.2 万 元 国 家 承 担 14.9 元 / 人, 合 计 1.7 万 元 晚 期 病 人, 至 1958 年 累 计 222 人, 医 疗 费 150 元 / 人, 合 计 3.3 万 元 ; 平 均 住 院 3 个 月, 每 月 15 元, 误 工 工 资 45 元, 合 计 1 万 元 总 计, 集 体 承 担 7.9 万 元, 国 家 承 担 41.6 万 元 5816 个 病 人 人 均 85 元, 其 中 集 体 13 元, 国 家 72 元 政 府 决 策 政 府 出 资, 社 区 群 众 响 应, 成 就 了 当 年 的 健 康 伟 业 余 江 县 至 今 保 持 了 血 吸 虫 病 灭 绝 的 记 录, 没 有 像 其 他 一 些 地 方 复 发 当 代 经 济 学 前 沿 将 社 会 资 本 纳 入 了 全 面 的 资 本 概 念, 意 在 说 明 民 众 能 力 对 增 长 和 发 展 的 价 值 从 某 种 意 义 上 说, 社 会 资 本 的 作 用 大 于 一 般 物 质 资 本 或 单 纯 的 人 力 资 本, 在 一 定 程 度 上, 社 会 资 本 可 以 替 代 创 造 物 质 资 本 和 单 纯 人 力 资 本, 而 后 者 不 能 替 代 创 造 前 者 只 不 过, 按 照 一 个 社 会 占 统 治 地 位 的 思 想, 始 终 是 统 治 集 团 的 思 想 这 一 马 克 思 主 义 经 典 作 家 给 出 的 原 理, 社 会 资 本 或 曰 社 区 动 员 所 需 的 凝 聚 力, 其 意 识 形 态, 反 映 了 一 个 社 会 整 体 的 价 值 取 向 这 对 今 天 的 中 国 来 说, 绝 非 易 事, 但 又 是 我 们 今 天 广 义 保 障 绕 不 过 去 的 一 个 环 节 表 6 8 至 表 6 10, 图 6 10 和 图 6 11 给 出 了 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 城 乡 各 类 地 区 居 民 家 庭 的 生 活 饮 用 水 和 厕 所 的 卫 生 质 量 可 知, 城 乡 不 同 收 入 水 平 的 地 区 家 庭 和 社 区 环 境 卫 生 条 件 差 异, 比 卫 生 医 疗 服 务 经 济 可 及 性 距 离 可 及 性 和 卫 生 医 疗 保 障 差 异 甚 至 更 大 确 实, 改 水 改 厕, 是 要 全 民 动 员 的 事 业, 远 比 设 一 个 诊 所, 资 助 一 点 钱 影 响 巨 大 其 中, 与 上 水 清 洁 饮 用 水 相 比, 更 具 有 公 共 性 外 部 性, 更 依 赖 于 社 区 力 量 的 下 水 卫 生 厕 所 和 固 体 废 物 搜 集 处 理, 更 具 有 挑 战 性, 城 乡 7 类 地 区 之 间 的 差 异 也 更 大, 经 济 实 力 和 社 会 资 本 都 薄 弱 的 四 类 农 村, 至 2003 年 秋, 全 体 居 民 中, 不 能 获 得 安 全 饮 用 水 的 超 过 50%, 使 用 不 卫 生 厕 所 的 占 91%! 整 个 农 村 地 区, 使 用 不 卫 生 厕 所 的 高 达 79%, 比 不 能 获 得 安 全 饮 用 水 的 20% 高 出 60 个 百 分 点 动 态 数 据 同 样 显 现, 农 村 地 区 改 厕 进 度 小 于 城 镇, 但 近 5 年 城 乡 均 进 步 迅 速 195

211 单 位 :% 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 表 6-8 调 查 地 区 居 民 生 活 饮 用 水 类 型 构 成 (%) 类 别 自 来 水 手 压 机 井 水 初 级 形 式 雨 水 收 藏 不 安 全 方 式 城 乡 合 计 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 2-6-3,P69, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, 城 乡 合 计 城 市 合 计 农 村 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 自 来 水 不 安 全 方 式 图 6 10 调 查 地 区 居 民 生 活 饮 用 水 中 自 来 水 和 不 安 全 方 式 所 占 比 重 (%) 资 料 来 源 : 同 表

212 单 位 :% 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 表 6-9 调 查 地 区 住 户 厕 所 类 型 构 成 (%) 类 别 水 冲 式 粪 尿 分 集 式 三 联 沼 气 双 翁 漏 斗 式 三 格 化 粪 池 不 卫 生 厕 所 城 乡 合 计 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 2-6-4,P70, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, 城 乡 合 计 城 市 合 计 农 村 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 水 冲 式 不 卫 生 厕 所 图 6-11 调 查 地 区 住 户 水 冲 式 和 为 卫 生 厕 所 类 型 资 料 来 源 : 同 表

213 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 表 6-10 调 查 地 区 三 次 调 查 住 户 厕 所 类 型 构 成 (%) 城 乡 合 计 城 市 合 计 农 村 合 计 厕 所 类 型 1993 年 1998 年 2003 年 1993 年 1998 年 2003 年 1993 年 1998 年 2003 年 下 水 道 水 冲 式 粪 尿 分 集 式 沼 气 或 三 格 池 双 翁 漏 斗 式 不 卫 生 厕 所 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 2-6-5,P70, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004 调 查 组 成 员 2002 年 春 节 在 江 西 省 井 冈 山 访 问 了 建 设 中 的 沼 气 千 池 乡 百 池 村 的 下 七 乡 光 明 村 在 这 一 年 中 最 冷 的 天 气, 在 地 处 罗 霄 山 脉 中 段 的 农 户 家 中, 与 主 人 们 共 享 了 一 餐 用 沼 气 灶 煮 的 晚 饭, 试 开 了 沼 气 灯 ( 平 时 不 用, 当 地 有 水 力 发 电 的 电 灯 ) 这 里 由 农 行 使 用 国 家 扶 贫 贷 款 资 金, 按 新 建 户 平 均 每 户 1000 元 额 度, 简 化 贷 款 手 续, 联 户 担 保 形 式 放 款 ; 利 率 月 息 2.5,1 年 期 限, 可 展 期 1 年, 第 三 年 月 息 6.3 新 建 三 结 合 沼 气 池 的 贫 困 户, 验 收 合 格 后 老 建 办 500 元 发 展 资 金 补 助 井 冈 山 市 另 加 每 户 600 元 的 无 偿 补 助 下 七 乡 搞 了 生 态 型 农 业 生 态 家 园 富 民 计 划, 致 全 乡 人 民 的 一 封 信 (2001 年 9 月 20 日 ): 建 一 个 8 立 方 米 的 沼 气 池, 一 间 30 平 方 米 的 畜 禽 栏, 一 间 2 平 方 米 以 上 的 卫 生 厕 所, 打 一 口 水 井, 建 一 个 标 准 化 茶 果 园, 有 水 源 条 件 的 修 一 口 鱼 塘, 猪 沼 粮 猪 沼 鱼 猪 沼 果 猪 沼 菜 猪 沼 茶, 良 性 发 展, 增 加 1~2 千 元 收 入 主 人 介 绍 : 使 用 沼 气, 人 猪 牛 三 个 屁 股 对 一 个 池, 既 保 护 了 生 态, 又 保 持 了 环 境 卫 生 可 以 保 证 10 个 月 产 气 今 年 冬 天 暖 和, 还 没 有 停 过 气 8 立 方 米 的 池,3~5 口 人, 养 两 头 猪 一 头 牛, 一 般 不 用 添 加 青 料, 就 可 以 连 续 产 气 还 可 以 点 灯, 相 当 于 60~100 瓦 的 灯 泡 我 们 这 里 建 池 100% 成 功 否 则 师 傅 要 赔 偿 老 俵 签 字 后 乡 里 才 付 款, 并 扣 下 维 修 押 金 农 业 部 门 没 有 一 分 钱 提 成 因 为 地 方 政 府 以 每 户 20 元 的 标 准 ( 财 政 10 元 老 建 办 5 元 林 业 局 3 元 水 电 局 2 元 ) 拨 付 给 农 业 部 门 作 为 工 作 经 费 该 户 8 立 方 米 沼 气 池, 还 配 以 30 平 方 米 的 两 间 猪 栏,2 平 方 米 的 卫 生 厕 所, 建 筑 费 用 2500 元, 享 受 了 井 冈 山 市 的 优 惠 政 策, 先 建 后 批, 免 征 土 地 占 用 费 ( 每 平 方 米 7 元, 省 了 198

214 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 210 元 ) 沼 气 工 程 改 灶 改 栏 改 厕 改 水 改 园 五 改 设 施 配 套 的 结 果, 改 变 农 村 脏 乱 差 面 貌, 改 善 了 环 境 卫 生 人 畜 粪 便 经 过 沼 气 池 发 酵 得 到 无 害 化 处 理 原 来 这 里 蚊 子 很 多, 墙 上 黑 压 压 一 片, 白 墙 也 变 黑 了 现 在 沼 气 池 水 封 密 闭, 蚊 子 少 了 许 多 沼 液 喂 猪, 可 以 减 少 传 染 病, 口 蹄 疫 肠 道 病 血 吸 虫 病 也 可 以 消 灭, 人 畜 共 患 疾 病 减 少 使 用 沼 气 池, 全 年 可 以 节 省 50~60% 的 薪 柴 ( 卢 家, 冬 天 的 晚 上 还 要 用 柴 草 烧 猪 食 ) 每 年 减 少 柴 草 2~4 吨, 减 少 砍 伐 每 年 可 节 省 燃 料 和 肥 料 开 支 900 元 左 右 沼 液 沼 渣 肥 效 强, 可 以 生 产 无 公 害 农 作 物, 搞 生 态 农 业 此 地 用 沼 液 沼 渣 养 鱼, 茶 叶 金 桔 施 肥, 果 树 越 长 越 好, 树 势 好, 果 子 大, 品 质 好, 还 防 冻 ( 喷 施 沼 液 ), 防 病 虫 1999 年 此 地 发 生 冻 害, 没 有 喷 到 的 树 就 冻 死 了 沼 液 还 可 以 浸 种 沼 渣 可 以 当 营 养 素 种 食 用 菌 因 为 搞 了 沼 气 工 程, 有 机 肥 料 成 了 宝 贝 本 地 的 牛 屎 供 不 应 求, 邻 近 的 遂 川 县 五 斗 江 的 牛 屎 卖 到 了 这 里 ; 放 牛 的 农 民 甚 至 等 着 牛 拉 屎 好 拣 沼 气 工 程 带 动 了 养 猪, 每 头 猪 的 纯 收 入 有 150~250 元 沼 气 工 程 解 放 了 妇 女 嫁 女 要 看 对 方 有 无 沼 气 池 甚 至 有 为 此 夫 妻 吵 架 的 : 男 人 不 肯 出 钱 建 池, 女 人 施 压 回 想 几 十 年 前 自 己 曾 经 搞 过 的 不 成 功 的 沼 气 化, 不 由 感 慨 : 这 不 就 是 国 家 资 助 与 民 间 动 员, 政 府 市 场 与 社 区 的 最 好 结 合! 对 于 广 义 保 障 而 言, 社 区 使 用 者 的 动 员 价 值 远 不 止 社 区 和 家 庭 环 境 卫 生 在 基 本 临 床 服 务 环 节, 在 新 农 合 资 金 运 行 监 督 环 节, 作 为 整 体 的 社 区 和 社 区 中 每 一 份 子 主 动 参 与, 都 是 成 败 的 关 键 社 区 内 部, 干 部 吃 好 药, 群 众 吃 草 药 的 话, 风 险 互 助 共 济 也 无 法 维 持 除 了 第 五 章 已 经 提 及 的,2003 年 1 月 卫 生 部 财 政 部 和 农 业 部 部 署 新 农 合 的 第 一 个 文 件 关 于 建 立 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 意 见 就 已 经 明 确 要 求 外, 一 年 后 的 2004 年 1 月, 针 对 试 点 中 出 现 的 问 题, 国 务 院 办 公 厅 转 发 卫 生 部 等 部 门 关 于 进 一 步 做 好 新 型 农 村 合 作 医 疗 试 点 工 作 指 导 意 见 的 通 知 ( 国 办 发 号 ), 明 确 要 求 加 强 基 金 监 管, 新 型 农 村 合 作 医 疗 经 办 机 构 要 定 期 向 社 会 公 布 新 型 农 村 合 作 医 疗 基 金 的 具 体 收 支 使 用 情 况, 保 证 农 民 知 情 参 与 和 监 督 的 权 利, 并 接 受 有 关 部 门 的 监 督 试 点 县 ( 市 ) 要 把 基 金 收 支 和 管 理 情 况 纳 入 当 地 审 计 部 门 的 年 度 审 计 计 划, 定 期 予 以 专 项 审 计 并 公 开 审 计 结 果 ; 县 ( 市 ) 乡 ( 镇 ) 人 民 政 府 可 根 据 本 地 实 际, 成 立 由 相 关 部 门 和 参 加 新 型 农 村 合 作 医 疗 的 农 民 代 表 共 同 组 成 的 新 型 农 村 合 作 医 疗 监 督 委 员 会, 定 期 检 查 监 督 基 金 使 用 和 管 理 情 况 ; 199

215 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 各 行 政 村 要 把 新 型 农 村 合 作 医 疗 支 付 情 况 作 为 村 务 公 开 的 重 要 内 容 之 一, 至 少 每 季 度 张 榜 公 布 一 次, 接 受 村 民 的 监 督 这 些, 离 开 社 区 社 会 资 本 的 培 育, 无 从 谈 起 在 缺 乏 社 会 资 本 的 地 方, 就 无 法 行 使 社 区 使 用 者 权 力, 这 种 情 况 下, 政 府 就 不 能 放 手, 只 能 统 制 赤 脚 医 生 万 岁 : 非 正 规 制 度 存 在 的 原 因 和 好 处 在 社 区 能 力 培 养 方 面, 当 地 乡 村 医 生 的 培 育 是 重 要 方 面 随 着 经 济 繁 荣, 民 办 教 师 赤 脚 医 生 等 非 正 规 制 度 是 否 必 定 转 为 正 规 我 们 对 民 办 教 师 就 是 这 样, 只 不 过, 正 规 化 的 结 果 是, 留 不 住 进 入 正 规 体 系 的 教 师, 留 下 来 的, 又 是 新 的 民 办 教 师 截 止 了 多 次, 仍 然 不 能 断 了 民 办 教 师 转 正 工 作 可 以 断 定, 只 要 我 们 的 城 乡 区 域 差 异 没 有 实 质 性 消 失, 只 要 劳 动 力 市 场 没 有 全 国 一 体 化, 社 区 的 教 育 卫 生 服 务 人 员 的 本 地 化 就 不 可 能 避 免 而 这 种 前 景, 在 我 们 的 有 生 之 年, 在 政 策 的 可 预 见 的 时 期 是 不 可 能 到 来 的 所 以, 在 我 们 可 以 预 见 的 时 期, 赤 脚 医 生 是 只 能 万 岁 了 前 文 已 经 提 及, 穷 人 的 项 目 都 是 穷 项 目, 尽 管 中 央 已 经 要 求 城 市 医 生 下 乡 服 务 ( 见 关 于 实 施 万 名 医 师 支 援 农 村 卫 生 工 程 的 通 知, 卫 医 发 号,2005 年 4 月 ), 但 是 外 来 援 助 终 究 要 落 实 于 当 地 的 能 力 建 设, 培 育 不 走 的 工 作 组 2003 年 7 月 国 务 院 的 乡 村 医 生 从 业 管 理 条 例 ( 中 华 人 民 共 和 国 国 务 院 令 第 386 号 ), 也 清 醒 地 看 到 了 乡 村 现 状 和 乡 村 医 生 的 实 现 价 值 表 6 11 给 出 的 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 地 区 城 乡 7 类 地 区 居 民 单 次 门 诊 费 用 的 巨 大 差 异 表 6-11 调 查 地 区 2003 年 城 乡 居 民 单 次 门 诊 费 用 比 较 ( 元 ) 费 用 指 标 平 均 门 诊 费 用 门 诊 费 用 中 位 数 平 均 间 接 门 诊 费 用 城 乡 合 计 城 市 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 农 村 合 计 一 类 农 村

216 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,p45, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004 居 民 日 常 门 诊 付 费, 农 村 整 体, 仅 及 城 镇 整 体 的 28%, 农 村 之 间 的 差 距 很 小, 城 市 之 间 差 距 也 不 大 这 种 付 费 水 平, 根 本 无 法 吸 引 已 经 或 正 在 全 球 化 的 中 国 城 镇 卫 生 医 疗 服 务 人 员 表 6 12 和 图 6 12 给 出 了 上 述 付 费 水 平 的 一 种 结 果 : 城 乡 各 类 地 区 悬 殊 的 卫 生 人 力 资 源 配 置 条 件 : 每 千 人 执 业 医 师 数, 城 市 整 体 3.8 个, 农 村 整 体 1, 仅 及 城 市 的 26%, 与 上 述 付 费 水 平 差 异 完 全 一 致 比 付 费 水 平 差 距 大 的 是 农 村 内 部, 四 类 农 村 该 指 标 仅 0.6, 不 到 一 类 农 村 的 一 半, 与 二 三 类 农 村 差 异 也 很 显 著 注 册 护 士 数 的 城 乡 和 农 村 内 部 差 异, 又 大 于 注 册 医 师 数 的 差 异 农 村 整 体 为 城 市 整 体 的 18%, 四 类 农 村 是 一 类 农 村 的 36% 这 种 情 况 说 明 了, 农 村, 尤 其 是 欠 发 达 地 区, 乡 村 医 生 更 不 可 或 缺 表 6-12 调 查 地 区 卫 生 人 力 资 源 配 置 情 况 ( 人 / 千 人 ) 类 别 合 计 城 市 合 计 农 村 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 执 业 医 师 数 注 册 护 士 数 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,P143, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

217 单 位 : 人 / 千 人 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 合 计 城 市 合 计 农 村 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 执 业 医 师 数 注 册 护 士 数 资 料 来 源 : 同 表 6-12 图 6-12 调 查 地 区 卫 生 人 力 资 源 配 置 情 况 ( 人 / 千 人 ) 更 不 可 能 让 城 里 人 承 受 的, 是 农 村 地 区, 尤 其 是 欠 发 达 农 村 地 区 的 服 务 条 件 表 6 13, 图 6 13 和 图 6 14 给 出 了 城 乡 服 务 面 和 相 应 的 工 作 条 件 的 巨 大 差 异 农 村 地 区 尤 其 是 欠 发 达 偏 远 农 村 地 区 特 有 人 口 稀 少 又 覆 盖 面 广, 工 作 量 大 又 没 有 什 么 收 入 的 特 点, 完 全 是 内 在 固 有 的 表 6-13 调 查 地 区 每 一 主 要 医 疗 机 构 服 务 覆 盖 面 积 和 人 口 (km 2, 千 人 ) 类 别 合 计 城 市 合 计 农 村 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 医 院 面 积 (km 2 ) 千 人 口 卫 生 院 面 积 (km 2 ) 千 人 口 资 料 来 源 : 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 : 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告, 表 ,P144, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

218 单 位 : 千 人 单 位 : 平 方 公 里 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 合 计 城 市 合 计 农 村 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 医 院 覆 盖 面 积 卫 生 院 覆 盖 面 积 图 6-13 调 查 地 区 每 一 主 要 医 疗 机 构 服 务 覆 盖 面 积 (km 2 ) 资 料 来 源 : 同 表 合 计 城 市 合 计 农 村 合 计 大 城 市 中 城 市 小 城 市 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 医 院 覆 盖 人 口 卫 生 院 覆 盖 人 口 图 6-14 调 查 地 区 每 一 主 要 医 疗 机 构 服 务 覆 盖 人 口 ( 千 人 ) 资 料 来 源 : 同 表

219 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 课 题 组 成 员 年 两 次 访 问 的 井 冈 山 市 拿 山 乡 卫 生 院 院 长 洪 昌 智, 也 是 当 年 的 赤 脚 医 生 2002 年 春 节 的 那 次 他 信 手 拈 来 了 几 个 刚 刚 发 生 的 实 例 : 这 次 春 节, 有 一 位 返 乡 台 商 因 长 途 劳 累 有 恙, 我 上 门 诊 视, 出 诊 费 和 药 费 总 共 7 元, 他 连 呼 : 太 便 宜 了 ; 有 去 深 圳 打 工 返 乡 农 民 特 意 回 来 生 孩 子 的 : 住 院 分 娩, 正 常 生 育 仅 120 元 ; 而 在 深 圳 要 1000 多 ; 年 初 一, 我 们 还 为 贵 州 移 民 开 了 刀, 剖 腹 产 他 没 有 介 绍 这 例 剖 腹 产 的 价 格, 但 他 提 到 了 两 年 前 的 大 年 初 三, 当 地 一 位 孕 妇 难 产, 打 车 上 门 急 诊, 要 剖 腹 产, 找 到 当 外 科 大 夫 的 儿 子 开 刀, 本 来 600 元 一 例 的 剖 腹 产 手 术 费, 只 收 到 了 200 元 ; 自 己 出 诊 费 也 没 有 收, 还 请 病 家 吃 饭, 只 收 了 10 元 打 车 费, 否 则 还 要 倒 贴 车 费 了 ;2000 年 11 月, 当 地 一 位 计 划 生 育 妇 女 输 卵 管 结 扎 时 发 现 卵 巢 囊 肿, 须 开 刀 一 个 晚 上 1 分 钱 也 没 有 洪 昌 智 院 长 坦 陈 : 执 业 医 师 法 执 行 后, 全 吉 安 地 区 只 有 我 一 个 卫 生 院 医 生 卫 生 院 院 长 是 没 有 正 规 学 历 的 我 行 医 33 年, 处 理 住 院 病 人 4000( 人 次 ), 诊 治 病 人 15 万 ( 人 次 ), 没 有 一 次 医 疗 事 故 我 没 有 学 历, 但 是 我 病 人 最 多, 全 院 收 入 第 二 ( 前 文 已 经 介 绍 该 院 以 工 作 量 计 酬 ) 当 年 中 国 以 人 均 11 美 元 (1990 年 美 元 ) 占 GDP3.5% 的 卫 生 支 出, 获 得 了 比 理 论 寿 命 高 出 10 岁 的 健 康 绩 效 ; 今 天 中 国 以 价 廉 物 美 的 劳 动 力 优 势 称 霸 全 球 制 造 业, 铸 就 这 枚 军 功 章 的, 就 有 这 种 7 元 上 门 诊 疗 120 元 住 院 分 娩 (2002 年 价 格 ) 的 乡 村 医 疗, 没 有 文 凭 没 有 资 格, 又 成 功 诊 治 千 万 病 人 的 乡 村 医 生 的 因 素 世 界 银 行 专 门 论 述 制 度 的 2002 年 世 界 发 展 报 告 给 出 了 非 正 规 制 度 改 变 为 正 规 制 度 需 要 回 答 如 下 问 题 : 非 正 规 制 度 尚 能 起 作 用 吗? 用 来 替 换 它 的 正 规 制 度 是 否 比 非 正 规 制 度 运 行 成 本 更 低 绩 效 更 好? 理 想 的 正 规 制 度 是 否 具 备 必 要 的 配 套 条 件, 即 支 持 性 制 度? 如 果 不 能 满 足 这 一 必 要 条 件, 则 要 么 只 能 简 化 正 规 制 度, 要 么 维 持 经 过 改 进 创 新 的 非 正 规 制 度 ; 或 者 首 先 致 力 于 为 理 想 的 正 规 制 度 构 筑 一 系 列 支 持 性 制 度 人 民 日 报 ( 华 东 )2005 年 5 月 10 日 报 道 的, 福 州 市 卫 生 局 在 检 查 无 证 诊 所 时 遭 遇 尴 尬 : 50 多 村 民 围 住 执 法 人 员 为 黑 诊 所 求 情 : 感 冒 在 大 医 院 花 一 两 百 元 都 看 不 好, 在 这 里 七 八 元 就 可 以 治 愈, 这 样 的 好 医 生 哪 里 找? 就 是 最 新 的 佐 证 6.5 信 息 就 是 力 量 : 公 共 信 息 立 法 是 广 义 保 障 机 制 有 效 的 关 键 上 述 所 有, 对 我 们 而 言 都 不 新 鲜 屡 战 屡 败, 就 不 能 照 原 样 屡 败 屡 战 世 行 2004 年 报 告 给 出 了 一 句 名 言 : 信 息 就 是 力 量 报 告 用 一 个 实 例 加 以 说 明 : 乌 204

220 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 干 达 1996 年 对 地 方 政 府 及 小 学 公 共 指 出 的 跟 踪 调 查 显 示 : 年 间, 按 人 头 发 放 的 助 学 金 只 有 13% 拨 给 了 学 校 1995 年, 由 中 央 政 府 支 出 的 每 1 美 元 非 工 资 类 教 育 项 目 中, 只 有 20 美 分 拨 给 了 学 校, 其 余 资 金 被 地 方 政 府 截 留, 绝 大 部 分 流 向 了 与 教 育 无 关 的 用 途, 或 进 入 了 私 人 腰 包 为 了 解 决 这 个 问 题, 中 央 政 府 开 始 通 过 报 纸 和 电 台 公 布 有 关 每 月 向 各 地 区 转 移 支 付 助 学 金 的 数 据, 要 求 小 学 和 地 方 行 政 部 门 张 榜 公 布 所 有 资 金 的 流 入 情 况 通 过 向 家 长 和 学 校 提 供 了 解 和 监 督 助 学 金 计 划 所 必 需 的 信 息 制 衡 得 到 了 加 强 资 金 被 层 层 截 留 的 比 例 从 1995 年 的 80% 下 降 到 2001 年 的 20% 对 一 所 学 校 改 进 成 效 的 评 估 : 信 息 运 动 解 释 了 这 期 间 这 所 学 校 所 取 得 的 大 幅 度 改 进 的 2/3 原 因 在 布 宜 诺 斯 艾 利 斯, 对 各 市 立 医 院 同 类 产 品 实 行 不 同 采 购 价 格 的 报 道 使 得 采 购 价 格 迅 速 趋 于 一 致 世 行 的 报 告 清 醒 地 看 到 : 正 因 为 信 息 如 此 有 力, 也 就 常 常 受 到 严 密 封 锁 或 者 首 先 就 决 不 让 信 息 产 生 政 治 家 很 少 提 供 有 关 服 务 产 出 和 服 务 结 果 的 信 息 个 人 虽 然 知 道 自 己 所 接 受 服 务 的 数 量 和 质 量, 但 很 难 将 有 关 信 息 转 化 成 公 共 力 量 1 所 以, 必 须 立 法 让 信 息 公 开 卫 生 服 务 和 保 障 体 系 的 决 策 信 息 执 行 信 息 和 绩 效 信 息, 具 体 到 每 一 个 机 构 和 每 一 个 职 能 人 员 的 每 一 个 动 作, 每 一 项 收 支, 都 需 要 成 为 能 够 传 播 的 信 息, 能 够 据 以 奖 惩, 能 够 以 此 构 筑 现 实 的 制 衡 机 制 衡 量 指 标 不 能 是 单 一 的, 这 是 台 北 邱 小 妹 事 件 给 出 的 教 训 为 此, 要 设 计 科 学 的 绩 效 的 中 间 目 标, 绩 效 的 终 极 目 标, 反 馈 回 路, 自 动 稽 核, 等 等, 一 个 完 整 的 指 标 体 系 这 个 体 系, 适 用 不 同 使 用 者 对 信 息 量 的 不 同 需 求, 建 立 简 略 程 度 从 低 到 高 的 多 层 次 的, 既 有 核 心 内 容 又 有 不 同 侧 重 点 的, 系 统 全 面 完 整 的 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 指 标 体 系, 进 行 与 我 国 现 有 统 计 指 标 体 系 现 有 全 球 发 展 指 标 体 系 相 关 程 度 较 高 的 国 家 和 地 区 的 指 标 体 系 的 异 同 比 较 和 综 合, 给 出 这 一 体 系 的 应 用 条 件 和 方 法 2005 年 3 月 卫 生 部 颁 布 的 医 院 管 理 评 价 指 南 ( 试 行 ) ( 卫 医 发 号 ), 可 以 认 为 是 这 种 努 力 它 将 社 会 对 卫 生 服 务 机 构 的 要 求, 具 体 化 为 衡 量 指 标 方 向 正 确, 关 键 在 落 实 落 实 的 关 键 之 一 是 : 谁 有 义 务 报 送 什 么 信 息? 谁 来 定 期 收 集 和 分 析 监 督 与 评 估 的 信 息? 如 何 保 证 所 有 公 众 能 够 方 便 低 成 本 地 获 得 一 切 需 要 的 信 息 并 将 反 馈 接 受 服 务 的 信 息? 谁 来 保 证 依 据 这 些 信 息 实 施 奖 惩 激 励 约 束? 如 果 村 村 通 的 广 播 电 视, 将 接 种 的 疫 苗 批 次 形 状 广 而 告 之, 哪 里 会 有 什 么 假 疫 1 见 世 界 银 行 : 让 服 务 惠 及 穷 人 2004 年 世 界 发 展 报 告,P56,87, 北 京, 中 国 财 政 经 济 出 版 社,

221 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 苗 的 恐 慌? 一 针 多 用 的 丑 闻? 如 果 H 县 的 新 农 合 信 息 化 管 理 平 台, 能 够 将 网 络 最 终 健 全 到 村 卫 生 室, 让 民 众 能 够 通 过 电 视 电 话 了 解 价 格 付 费 和 服 务 信 息, 那 么, 还 会 有 什 么 干 部 会 犯 错 误? 如 果 中 标 价 格 结 算 价 格 和 患 者 付 费 价 格 全 部 公 布 在 网 上, 还 有 什 么 假 招 投 标? 生 产 厂 商 经 销 厂 商 和 医 院 还 会 有 什 么 成 本 不 敷 收 入 的 抱 怨? 发 改 委 还 需 要 核 定 什 么 大 大 高 于 实 际 成 交 价 格 的 计 划 价 格? 如 果 公 共 拨 款 的 项 目 数 量 和 对 象 在 源 头, 并 在 通 道 的 每 一 个 环 节 都 广 而 告 之, 哪 里 会 有 什 么 挤 占 挪 用 侵 吞? 广 义 保 障 的 自 动 运 行 机 制 的 创 造, 仍 然 是 能 力 密 集 型 的 只 不 过, 它 的 能 力 要 求 的 对 象 少 得 多 只 要 政 治 家 有 这 种 政 治 意 愿 就 行 总 之 产 生 和 传 播 信 息 是 改 善 服 务 和 保 障 的 强 有 力 途 径 信 息 也 是 公 共 物 品, 并 且 是 政 府 的 核 心 责 任 信 息 是 穷 人 公 众 的 武 器, 是 决 策 者 的 依 据 但 是, 职 能 机 构 有 很 强 的 动 机 进 行 操 纵, 或 者 阻 碍 政 治 家 和 民 众 获 得 信 息 1 按 照 世 行 1998 年 发 展 报 告 的 理 论, 知 识 包 括 两 类 : 关 于 技 术 的 知 识 和 关 于 属 性 的 知 识 本 课 题 研 究 的 广 义 保 障 机 制 的 自 动 运 行 所 需 的 信 息, 就 属 于 关 于 服 务 和 保 障 机 构 和 行 为 属 性 的 知 识 关 于 技 术 的 信 息 与 关 于 属 性 的 知 识 是 相 辅 相 成 的 我 国 信 息 化 技 术 的 迅 速 成 长, 给 予 了 信 息 公 开 化 的 最 好 的 物 质 平 台 为 加 强 农 业 信 息 化 建 设, 提 高 农 业 信 息 服 务 水 平, 农 业 部 2005 年 5 月 启 动 了 三 电 合 一 农 业 信 息 服 务 试 点 项 目, 重 点 推 广 电 话 电 视 电 脑 三 电 合 一 的 农 业 信 息 服 务 模 式 2005 年 三 电 合 一 信 息 入 户 的 第 一 年, 选 择 6 个 地 区 50 个 县 作 为 试 点 实 施 单 位, 信 息 服 务 覆 盖 面 达 到 100 个 县 以 上 农 业 部 已 经 在 实 施 的 金 农 工 程, 也 成 为 了 其 中 的 一 个 部 分 现 在 只 需 要, 将 卫 生 服 务 和 保 障 的 信 息 双 向 生 成, 双 向 流 动 最 中 国 现 代 化 程 度 最 高 的 上 海 市, 已 经 实 施 了 信 息 公 开 条 例 但 是, 最 需 要 公 开 信 息 的 地 方 往 往 最 不 容 易 公 开 信 息 这 是 因 为, 信 息 公 开 需 要 政 治 意 愿 世 行 报 告 建 议 用 公 民 报 告 卡, 要 求 民 众 对 获 得 服 务 的 方 式 和 质 量 打 分, 并 且 报 告 公 共 服 务 过 程 中 的 腐 败 和 所 受 到 的 委 屈 可 以 由 非 政 府 组 织 制 作 和 发 布 信 息 世 行 还 提 出 了 媒 体 竞 争 的 相 关 要 求, 降 低 媒 体 进 入 壁 垒, 形 成 竞 争 是 公 共 信 息 生 成 和 传 播 的 必 要 条 件 2 世 行 报 告 指 出, 阳 光 驱 腐 败, 腐 败 需 黑 暗 报 告 引 用 萧 伯 纳 伤 心 之 家 中 Shitover 上 校 所 说 : 给 我 更 深 重 的 黑 暗 吧 货 币 不 是 在 光 明 下 制 造 的, 来 说 明 信 息 公 开 既 可 以 1 见 世 界 银 行 : 让 服 务 惠 及 穷 人 2004 年 世 界 发 展 报 告,P , 北 京, 中 国 财 政 经 济 出 版 社, 见 世 界 银 行 : 让 服 务 惠 及 穷 人 2004 年 世 界 发 展 报 告,P188, 北 京, 中 国 财 政 经 济 出 版 社,

222 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 缩 小 腐 败 的 范 围, 也 可 以 减 少 其 危 害 报 告 清 醒 地 认 识 到, 一 些 道 德 高 尚 的 个 人 的 利 他 主 义 是 不 能 指 望 它 普 及 的, 因 为 没 有 绩 效 信 息, 无 以 奖 惩, 这 阻 碍 公 职 人 员 的 优 胜 劣 汰, 实 际 上 给 予 腐 败 者 以 奖 励, 惩 罚 了 规 范 者 报 告 尖 锐 地 指 出 : 可 能 会 有 许 多 成 功 的 提 供 服 务 的 个 案, 也 可 能 与 有 一 些 公 务 员 在 几 乎 不 可 能 的 条 件 下 获 得 成 功 的 惊 人 事 例 但 是 这 种 体 制 中 没 有 任 何 东 西 能 鼓 励 对 成 功 的 创 新 进 行 效 仿 1 信 息 取 决 于 政 府 能 力 民 众 能 力 和 市 场 力 量, 反 过 来, 政 府 能 力 民 众 能 力 和 市 场 力 量 也 取 决 于 信 息 相 辅 相 成 在 发 展 中 世 界 以 强 政 府 著 名 的 中 国 中 央 政 府, 以 地 方 政 治 企 业 家 的 主 动 性 著 称 的 中 国 地 方 政 府, 是 有 这 种 能 力 的 例 如, 为 了 实 现 电 力 供 应 全 面 优 质 服 务, 山 东 省 电 力 集 团 在 农 网 改 造 的 高 潮 之 际, 决 定 面 向 全 省 实 施 彩 虹 工 程, 即 专 门 设 立 基 金, 花 钱 买 批 评, 买 意 见, 广 泛 接 受 社 会 监 督, 并 设 立 了 全 省 24 小 时 免 费 服 务 电 话 95598? 当 然 知 道 啦, 是 供 电 举 报 和 服 务 电 话, 山 东 省 曲 阜 市 书 院 乡 南 张 村 村 民 柴 林 东 说 : 排 涝 抗 旱 三 夏 秋 收, 只 要 我 们 给 打 个 电 话, 供 电 的 事 就 不 用 愁 了 如 果 农 民 对 电 工 收 费 有 异 议, 打 这 个 电 话, 什 么 问 题 都 解 决 了! 彩 虹 工 程 在 山 东 省 广 大 客 户 和 电 力 部 门 之 间 架 起 了 沟 通 的 桥 梁, 开 通 了 电 力 行 风 建 设 的 监 督 渠 道 2000 年 以 来, 全 省 各 代 管 县 供 电 企 业 共 采 纳 彩 虹 条 ( 意 见 书 )790 条, 受 理 举 报 6915 件, 落 实 经 济 处 罚 1931 人 次, 行 政 处 罚 885 人, 辞 退 农 电 工 31 人 只 要 你 一 个 电 话, 其 余 的 事 由 我 们 来 做 这 个 服 务 理 念, 在 农 网 改 造 的 进 程 中, 已 经 深 入 到 山 东 电 力 系 统 职 工 的 心 田 小 结 : 政 府 的 意 愿 和 能 力 是 关 键 让 愚 人 们 去 争 论 政 府 的 形 式 吧, 管 理 最 好 的 政 府 就 是 好 政 府! 世 行 2004 年 发 展 报 告 引 用 了 亚 历 山 大 蒲 柏 人 论 中 的 这 段 话 3, 旨 在 说 明, 无 论 大 政 府 还 是 小 政 府, 积 极 的 政 府 还 是 消 极 的 政 府, 关 键 是 政 治 家 和 公 职 人 员 要 有 为 人 民 服 务 的 政 治 意 愿 这 同 样 也 是 出 口 转 内 销 见 世 界 银 行 : 让 服 务 惠 及 穷 人 2004 年 世 界 发 展 报 告,P56, 北 京, 中 国 财 政 经 济 出 版 社,2004 见 高 云 才 : 农 网 改 造 农 民 受 益, 载 人 民 日 报, 见 世 界 银 行 : 让 服 务 惠 及 穷 人 2004 年 世 界 发 展 报 告,P180, 北 京, 中 国 财 政 经 济 出 版 社,

223 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 我 们 现 阶 段 尚 未 建 立 对 政 治 家 的 人 民 终 极 约 束 激 励 机 制 执 政 党 的 执 政 能 力 建 设 就 更 为 重 要 当 然, 执 政 能 力 建 设, 离 不 开 这 种 终 极 约 束 和 激 励 农 民 广 义 卫 生 医 疗 保 障 的 政 治 经 济 学, 含 义 就 在 于 此 世 行 的 上 述 报 告 指 出, 没 有 包 治 百 病 的 灵 丹 妙 药, 我 们 应 当 寻 求 能 够 形 成 适 宜 制 度 的 激 励 措 施, 因 为 我 们 需 要 在 选 择 方 案 的 执 行 方 面 更 加 务 实, 所 有 这 些 都 意 味 着 这 些 改 革 需 要 花 费 时 间 即 使 我 们 知 道 要 做 什 么, 可 能 也 很 难 真 正 做 到 许 多 变 革 都 涉 及 权 力 的 根 本 性 转 变, 而 这 是 不 可 能 在 一 夜 之 间 就 发 生 的 让 服 务 为 穷 人 效 力 需 要 耐 心 但 这 并 不 意 味 着 我 们 应 安 于 现 状 法 国 元 帅 Huberl Lyautey 曾 经 问 他 的 园 丁 一 棵 树 到 成 熟 时 需 要 多 长 时 间, 当 园 丁 回 答 这 需 要 一 百 年 时,Lyautey 元 帅 答 道 : 既 然 如 此, 今 天 下 午 就 种 1 表 6 14 和 图 6 15 给 出 了 2003 年 各 省 区 市 有 农 村 居 民 医 疗 保 健 支 出 相 关 的 数 据 对 这 些 数 据 进 行 聚 类 分 析, 将 全 国 31 个 省 市 区 分 为 4 组, 其 中, 上 海 是 经 济 实 力 强 政 府 能 力 强 和 民 众 能 力 强 的 理 想 状 态 : 以 最 高 的 人 均 收 入, 维 持 了 几 乎 最 低 的 相 对 保 健 支 出, 获 得 了 岁 的 全 国 最 高 的 人 均 预 期 寿 命 (2000 年 ), 比 同 时 间 美 国 的 77.1 岁 还 高 出 了 1 岁 2 显 现 了 上 海 市 对 卫 生 医 疗 服 务 和 保 障 的 以 最 大 多 数 人 的 最 大 利 益 为 出 发 点 的 意 愿 和 掌 控 表 年 分 地 区 农 村 居 民 医 疗 保 健 支 出 与 吉 尼 系 数 和 恩 格 尔 系 数 地 区 各 地 区 各 地 区 财 政 收 生 活 消 医 疗 保 人 均 纯 医 疗 保 生 产 总 财 政 收 入 占 国 费 支 出 健 占 生 恩 格 尔 收 入 健 支 出 值 ( 亿 入 ( 万 内 生 产 合 计 活 消 费 系 数 ( 元 ) ( 元 ) 元 ) 元 ) 总 值 % ( 元 ) 支 出 % 全 国 北 京 天 津 河 北 山 西 内 蒙 古 辽 宁 吉 林 黑 龙 江 见 世 界 银 行 : 让 服 务 惠 及 穷 人 2004 年 世 界 发 展 报 告,P18, 北 京, 中 国 财 政 经 济 出 版 社,2004 见 卫 生 部 : 2004 中 国 卫 生 统 计 年 鉴,P176,325, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社 208

224 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 地 区 各 地 区 生 产 总 值 ( 亿 元 ) 各 地 区 财 政 收 入 ( 万 元 ) 财 政 收 入 占 国 内 生 产 总 值 % 人 均 纯 收 入 ( 元 ) 生 活 消 费 支 出 合 计 ( 元 ) 医 疗 保 健 支 出 ( 元 ) 医 疗 保 健 占 生 活 消 费 支 出 % 恩 格 尔 系 数 上 海 江 苏 浙 江 安 徽 福 建 江 西 山 东 河 南 湖 北 湖 南 广 东 广 西 海 南 重 庆 四 川 贵 州 云 南 西 藏 陕 西 甘 肃 青 海 宁 夏 新 疆 资 料 来 源 : 国 家 统 计 局 农 村 社 会 经 济 调 查 总 队, 2004 年 中 国 农 村 住 户 调 查 年 鉴, 鲜 祖 德 主 编, 表 5-35, 各 地 区 农 村 居 民 生 活 消 费 支 出 构 成,p 中 华 人 民 共 和 国 国 家 统 计 局 编, 中 国 统 计 年 鉴 2004, 中 国 统 计 出 版 社 出 版, 表 3-11, 各 地 区 生 产 总 值 (2003); 表 8-14, 各 地 区 财 政 收 入 (2003) 209

225 全 国 北 京 天 津 河 北 山 西 内 蒙 古 辽 宁 吉 林 黑 龙 江 上 海 江 苏 浙 江 安 徽 福 建 江 西 山 东 河 南 湖 北 湖 南 广 东 广 西 海 南 重 庆 四 川 贵 州 云 南 西 藏 陕 西 甘 肃 青 海 宁 夏 新 疆 恩 格 尔 系 数 医 疗 保 健 支 出 ( 元 ) 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 迭 代 聚 类 结 果 :4 类 地 区 医 疗 保 健 支 出 及 影 响 因 子 均 值 北 京 浙 江 上 海 天 津 江 苏 福 建 山 东 湖 南 广 东 其 他 财 政 收 入 占 国 内 生 产 总 值 % 生 活 消 费 支 出 合 计 ( 元 ) 医 疗 保 健 支 出 ( 元 ) 医 疗 保 健 支 出 占 生 活 消 费 支 出 % 恩 格 尔 系 数 财 政 收 入 占 GDP%, 医 疗 保 健 占 生 活 消 费 支 出 %, 财 政 收 入 占 GDP% 医 疗 保 健 占 生 活 消 费 支 出 % 恩 格 尔 系 数 医 疗 保 健 支 出 ( 元 ) 图 6-15 全 国 各 地 区 财 政 收 入 占 GDP 比 重 及 医 疗 保 障 支 出 比 重 等 趋 势 图 资 料 来 源 : 同 表 6-14 这 种 意 愿 和 掌 控, 曾 经 在 我 国 大 部 分 地 区 不 一 定 要 上 海 这 样 的 经 济 实 力, 也 不 一 定 有 上 海 这 样 文 化 程 度 普 遍 很 高 的 公 职 人 员 和 民 众 的 地 区 出 现 过, 只 不 过, 现 在 我 们 久 已 生 疏 当 年 的 血 吸 虫 病 患 者,2002 年 接 受 访 问 时 高 寿 76 的 江 西 省 余 江 县 平 定 乡 兰 田 村 农 民 210

226 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 宋 接 保 的 回 顾, 可 以 让 我 们 重 温 : 我 十 八 九 岁 时, 才 1.4 米, 已 经 没 有 劲 了 原 来 不 知 道 是 病 1949 年 解 放,1951 年 血 防 站 来 检 查 发 现 的, 才 知 道 是 血 吸 虫 病, 是 中 期 病 人, 没 有 力 气, 肚 子 已 经 有 点 大 了, 吃 了 饭 就 想 睡 觉, 只 能 有 70% 的 劳 动 效 率 当 时, 除 了 不 下 田 的 地 主 富 农 和 妇 女 没 有 病 外, 贫 下 中 农 下 田 的 都 有 病 一 般 十 六 七 岁 肚 子 就 大 了, 面 黄 饥 瘦, 但 不 知 道 血 吸 虫 病 当 年 十 五 六 岁 的 同 龄 人 死 了 2/3, 捱 到 解 放 只 有 1/3 血 防 站 来 查 病 治 病 每 人 检 查, 彻 底 根 治 我 共 治 了 3 次 1953 年 结 婚 前 治 1 次, 住 了 6 天 院, 见 效 很 大, 治 疗 后 马 上 (29 岁 ) 结 的 婚 结 婚 后 治 了 2 次, 第 二 次 住 院 9 天, 第 三 次 住 院 20 天, 断 根 住 院 就 在 本 村 的 合 作 医 疗 站 ( 他 断 定 1951 年 就 有 集 体 合 作 医 疗,5 分 钱 挂 号 访 谈 记 录 者 注 1 ) 打 针 吃 药, 在 家 吃 饭 不 能 在 家 里 住, 有 危 险, 医 生 不 放 心 睡 在 自 带 的 竹 片 床 上, 也 住 过 合 作 医 疗 站 的 床 医 生 对 病 人 非 常 好 由 于 注 射 锑 剂 有 危 险, 须 让 病 人 躺 在 床 上 注 射, 医 生 只 能 跪 在 病 人 床 前 打 针 3 次 住 院 均 免 费 治 疗, 后 两 次 还 记 了 70% 的 工 分 治 疗 又 免 费, 这 里 又 记 工, 乐 得 踵 踵 嗵 ( 蹦 蹦 跳 的 意 思 记 录 者 注 ) 一 起 住 院 的 20 多 人, 都 与 我 上 下 年 纪 ( 女 的 不 多, 小 的 不 多 ), 大 家 在 一 起 玩, 晚 上 高 兴 得 睡 不 着 觉, 医 生 让 吃 安 眠 药 睡 觉 文 革 前, 只 要 有 大 队 证 明 生 活 困 难, 医 院 就 可 以 减 免 挂 帐 现 在 更 付 得 起 钱 了 解 放 初 经 济 落 后 本 村 最 后 一 个 病 人 是 位 妇 女, 三 四 年 前 去 世, 算 起 来 今 年 71 岁 前 来 巡 回 治 疗 的 上 海 医 疗 队, 技 术 好, 态 度 好, 免 费 治 疗, 其 他 病 也 看, 在 合 作 医 疗 拿 药 省 里 也 派 来 过 大 夫 合 作 医 疗 当 时 能 够 维 持 但 是 到 1981 年 单 干 就 没 有 了 当 时 上 面 有 拨 款, 现 在 搞 不 起 来 了 老 百 姓 喜 欢, 但 是 没 有 经 费, 上 面 没 有 拨 款 希 望 恢 复 我 们 对 共 产 党 毛 主 席 感 情 最 深 如 果 不 解 放, 我 们 这 个 村 庄 不 知 道 还 有 没 有 解 放 初 期 只 有 人 口 260 人, 现 在 有 800 人 血 吸 虫 病 消 灭 后, 我 们 这 里 成 了 群 众 体 育 会 先 进 单 位, 第 一 个 血 吸 虫 病 愈 者 飞 行 员 少 将 就 是 本 村 人 这 些, 不 解 放 想 不 到 1 此 处 和 全 文 涉 及 上 海 金 山, 江 西 井 冈 山 余 江 泰 和, 河 南 林 州 的 调 查 访 谈 均 由 程 漱 兰 记 录 和 整 理 211

227 6 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 接 待 我 们 访 问 的 村 主 任 姜 宝 生, 也 让 他 87 岁 的 父 亲 姜 季 万 为 我 们 介 绍 : 奶 奶 爷 爷 在 爸 爸 4 岁 时 就 死 了 两 个 姑 姑 也 病 死 了, 一 个 没 成 年, 一 个 30 多 岁 死 的, 有 1 子 母 亲 生 了 7 个,2 个 4 岁 6 岁 夭 折 穷 山 恶 水, 一 下 水 就 得 血 吸 虫 病,7 岁 以 后 就 大 肚 子, 黄 肿 病 我 应 该 是 8 10 岁 间 得 的 病 ( 当 时 妈 妈 就 50 多 岁 了, 爸 爸 30 多 岁 当 的 上 门 女 婿 ) 10 多 岁 打 长 工 放 牛, 肚 子 大, 没 力 气 当 时 我 就 没 有 见 过 上 了 60 岁 的 男 人 当 时 也 有 医 生, 爸 爸 妈 妈 只 有 我 一 根 苗, 请 医 生 无 论 如 何 也 要 保 住 我, 治 好 了 再 给 钱 吃 了 18 剂 中 药, 好 了 我 的 小 伙 伴 中,10 个 人 中 没 有 3 个 活 到 解 放 治 病 我 打 长 工 打 到 30 多 岁, 直 到 解 放 因 为 我 没 有 田 解 放 后, 各 地 医 疗 队 来 了 一 个 自 然 村 2 个 医 生 人 们 经 检 查, 大 部 分 人 得 了 血 吸 虫 病 我 检 查 发 现 还 有 医 生 四 处 扣 人, 哪 个 有 病, 哪 个 来 我 共 治 了 3 次, 免 费,37 岁 根 治,38 岁 结 婚 (1953 年 ) ( 根 治 血 吸 虫 病 要 ) 灭 螺 改 土, 挖 井, 填 老 沟 挖 新 沟, 填 平 低 洼 地, 三 年 后 翻 过 来 作 田 灭 螺 改 土 投 工 占 全 年 总 投 工 的 1/3 以 上 但 是, 没 有 困 难, 压 不 倒 ; 没 有 怨 言, 为 了 自 己, 上 面 号 召, 还 有 什 么 不 愿 意? 今 天 我 们 要 建 的 和 谐 社 会 是 什 么 样 的? 这 两 位 七 八 十 岁 血 吸 虫 病 治 愈 者 给 我 们 展 现 的 就 是 总 之, 广 义 农 村 卫 生 医 疗 保 障 需 要 一 个 社 会 整 体 的 进 步 在 新 一 届 中 央 领 导 集 体 已 经 确 立 的 道 路 上, 我 们 可 以 期 待 这 种 前 景 的 到 来 212

228 主 要 参 考 文 献 主 要 参 考 文 献 1. 保 罗 J 费 尔 德 斯 坦 (Paul J Feldstein) 著, 费 朝 晖 李 卫 平 等 译, 卫 生 保 健 经 济 学, 北 京, 经 济 科 学 出 版 社, 北 京 大 学 中 国 经 济 研 究 中 心, 中 国 农 村 卫 生 政 策 研 讨 会 讨 论 稿,2001 年 12 月 3. 布 罗 姆 汤 胜 蓝, 中 国 政 府 在 农 村 合 作 医 疗 保 健 制 度 中 的 角 色 和 作 用, 中 国 卫 生 经 济,2002(3) 4. 陈 俊 峰, 论 农 村 贫 困 地 区 医 疗 卫 生 保 障 制 度 的 三 个 主 要 体 系, 中 国 农 村 卫 生 事 业 管 理,2001(8) 5. 陈 秋 霖, 农 村 合 作 医 疗 为 何 推 行 难? 需 求 角 度 的 一 种 解 释, 社 会 科 学 战 线, 2003(4) 6. 程 虹 著, 制 度 变 迁 的 周 期 理 论, 北 京, 人 民 出 版 社, 程 漱 兰 著, 中 国 农 村 发 展 : 理 论 和 实 践, 北 京, 中 国 人 民 大 学 出 版 社, 程 漱 兰 徐 德 徽 等 编 著, 世 界 银 行 发 展 报 告 20 年 回 顾, 北 京, 中 国 经 济 出 版 社, 程 漱 兰 崔 惠 玲 等, 市 场 经 济 条 件 下 农 村 卫 生 医 疗 保 障 模 式 研 究, 课 题 报 告, 董 维 真, 上 海 卫 生 筹 资 制 度 改 革, 载 中 国 社 会 政 策 网, 杜 克 琳 张 开 宁 主 编, 贫 困 人 群 医 疗 救 助, 北 京, 人 民 卫 生 出 版 社, 杜 鹰, 对 农 村 医 疗 卫 生 体 制 改 革 的 几 点 看 法, 卫 生 经 济 研 究,2001(1) 13. 段 庆 林, 中 国 农 村 社 会 保 障 的 制 度 变 迁, 社 会 保 障 制 度,2001(5) 14. 樊 桦, 农 村 居 民 健 康 投 资 不 足 的 经 济 学 分 析, 中 国 农 村 观 察,2001(5) 15. 樊 桦, 土 地 医 疗 保 障 能 力 及 其 对 农 户 参 加 合 作 医 疗 意 愿 的 影 响, 中 国 人 口 科 学, 2002(1) 16. 樊 明, 健 康 经 济 学, 北 京, 社 会 科 学 文 献 出 版 社, 葛 延 风 等, 对 中 国 医 疗 卫 生 体 制 改 革 的 评 价 与 建 议, 研 究 报 告, 顾 杏 元 主 编, 中 国 贫 困 农 村 医 疗 保 健 制 度 社 会 干 预 试 验 研 究, 上 海, 上 海 医 科 大 学 出 版 社, 顾 昕 方 黎 明, 自 愿 性 与 强 制 性 之 间 中 国 农 村 合 作 医 疗 的 制 度 嵌 入 性 与 可 持 续 213

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