6 北 京 中 医 药 大 学 学 报 第 36 卷 提 供 的 服 务 成 本 低 于 DRGs PPS 标 准 时, 医 院 才 能 盈 利 因 此, 成 本 控 制 是 医 院 获 得 长 期 生 存 能 力 的 关 键, 降 低 病 人 住 院 天 数 减 少 医 疗 费 用 以 及 提 高

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1 第 ６卷第 期 ２ 年 月 北京中医药大学学报 Ｖ ６ Ｎ Ｊ ２ Ｊ Ｂ Ｕ Ｔ Ｃ Ｍ ５ 理论研究 中医临床路径实践模式的思考 谢晴宇 孟庆刚 王永炎２ 北京中医药大学 北京 ２９ ２中国中医科学院中医临床基础医学研究所 摘要 将中医临床路径的流程设计与决策知识相结合 把开放的建模理念引入到中医临床路径系统 研发中 勾勒中医临床路径工作流系统模式图 该模式区别于传统的临床路径医嘱单 强调运用动 态 时序化的流程来集成诊疗数据 链接决策知识 构成复杂的认知网络 为后续的方法学评价提供 临床素材 中医与复杂性科学的结合 是一次思维领域的碰撞 借助复杂模型和可视化技术使碰撞 的火花有了传承和依托的媒介 中医临床路径实践 在思维层面需要的是源头活水 是充满人文气 息的理性思考 在组织管理层面 需要的是严谨的方法学设计和流程质量控制 在政策法规方面 有 赖于行业规范的调整 让医院有动力去降低医疗成本 推动优势疗法的涌现 关键词 临床路径 信息技术 复杂网络 证据体系 临床工作流 中图分类号 Ｒ２ ４ ９６ ９ ６ ２５７ ２ Ｐ ｍ ｗ Ｃ ｍ ＸＩ ＥＱ ＭＥＮＧＱ ＷＡＮＧＹ ２ Ｂ Ｕ Ｃ Ｍ Ｂ ２９ ２Ｉ Ｃ Ｂ Ｃ Ｍ Ｃ Ａ ｍ Ｃ Ｍ Ｓ Ａｂ Ｔ ｋ ｗ Ｃ ｍ ＴＣＭ ｗ ｗ ｍ ｗ ｍ ＴＣＭ ｗ ｍ ｍ ＴＣＭ ｗ ｗ ｋ ｗ ｂ ｗ Ｔｍ ｍ ｗ ｍ ｚ ｋ ｋ ｗ ｂ ｍ ｗ ｋ ｍ ｂ ｑ ｍ ｍ ｑ Ｔ ＴＣＭ ｗ ｍ ｋ ｋ ｍ ｍ ｚ ｍ ｋ ｍ Ｉ ｗ ｂ ｋ ｗ ｍ ｋ ｍ ｑ ｚ ｍ ｍ ｍ ｍ Ｋ ｗ ｗ ｍ ｍ ｗ ｋ ｍ ｗ ｋ ｗ 上世纪 ８年代 美国政府为了遏制医疗费用的 ＤＲＧ 为付款基础的定额预付款制 ＤＲＧ 不断上涨 提高卫生资源的利用效率 对政府支付的 ＰＰＳ 这一制度的推行 使得同一类 ＤＲＧ的病 老 年 医 疗 保 险 ｍ 和 贫 困 医 疗 补 助 人均按同样的标准付费 政府支付与医院实际的服 实行了以诊断相关分组 ｍ 务成本无关 医院承担了更多的经济风险 只有当所 谢晴宇 在读博士生 通信作者 孟庆刚 教授 主任医师 博士生导师 Ｅ ｍ ｍｑ ｚ ２ ６ ｍ ８ ２ ７ ８７６ 北京中医药大学创新团队项目 Ｎ ６ 中国中医科学院第五批自主选题项目 Ｎ 国家自然科学基金项目 Ｎ Ｚ ９

2 6 北 京 中 医 药 大 学 学 报 第 36 卷 提 供 的 服 务 成 本 低 于 DRGs PPS 标 准 时, 医 院 才 能 盈 利 因 此, 成 本 控 制 是 医 院 获 得 长 期 生 存 能 力 的 关 键, 降 低 病 人 住 院 天 数 减 少 医 疗 费 用 以 及 提 高 医 疗 品 质 成 为 各 医 院 共 同 努 力 的 方 向 在 这 样 的 历 史 背 景 下, 路 径 化 管 理 被 引 入 到 医 疗 领 域 [2] 90 年 代 后, 临 床 路 径 管 理 逐 步 在 世 界 范 围 内 推 广 质 量 效 益 型 临 床 路 径 管 理 模 式 的 应 用, 最 初 是 为 了 降 低 国 民 平 均 医 疗 费 用 减 轻 政 府 所 面 临 的 财 政 压 力, 但 随 着 临 床 路 径 被 广 泛 应 用, 学 者 们 发 现 它 还 具 有 降 低 平 均 住 院 时 间 规 范 诊 疗 行 为 增 加 病 人 满 意 度 等 优 势 [3-5] 与 此 相 比, 我 国 的 临 床 路 径 研 究 起 步 较 晚, 直 至 2009 年 7 月, 国 务 院 办 公 厅 发 布 医 药 卫 生 体 制 五 项 重 点 改 革 2009 年 工 作 安 排, 明 确 提 出 由 卫 生 部 负 责 制 定 100 种 常 见 疾 病 临 床 路 径, 并 在 全 国 50 家 医 院 开 始 试 点 工 作 在 中 医 药 领 域, 国 家 中 医 药 管 理 局 2010 年 发 布 了 涉 及 22 个 专 业 95 个 病 种 的 中 医 临 床 路 径 合 订 本, 并 于 2011 年 组 织 相 关 单 位 开 展 了 首 批 95 个 病 种 中 医 临 床 路 径 管 理 试 点 工 作, 2012 年 3 月 6 日 发 布 了 第 二 批 105 个 病 种 108 个 中 医 诊 疗 方 案 临 床 路 径 管 理 试 点 工 作 的 通 知 和 临 床 路 径 合 订 本, 为 中 医 临 床 路 径 的 推 广 提 供 了 实 践 依 据 如 何 管 理 分 析 统 筹 不 同 医 疗 机 构 记 录 的 临 床 路 径 数 据, 启 发 医 生 应 用 简 效 廉 验 的 方 法 解 决 实 际 临 床 问 题, 将 成 为 临 床 路 径 研 究 面 临 的 重 要 议 题 医 疗 信 息 技 术 在 提 高 医 疗 保 健 质 量 效 率 和 成 果 方 面 具 有 显 著 的 优 势 [6], 如 何 将 信 息 技 术 与 中 医 临 床 路 径 实 践 结 合 是 本 文 思 考 的 主 要 内 容 1 临 床 路 径 信 息 化 实 践 的 经 验 发 达 国 家 在 临 床 路 径 实 践 方 面, 比 我 们 起 步 要 早, 一 个 重 要 的 特 点 就 是 借 助 信 息 技 术 来 推 行 临 床 路 径 实 践 早 在 20 世 纪 末, 已 有 研 究 指 出 [7-8], 纸 介 质 的 临 床 路 径 医 嘱 单 在 实 践 方 面 具 有 显 著 的 不 足, 集 中 起 来, 包 含 以 下 几 个 方 面 : 首 先, 医 嘱 单 模 式 不 适 合 同 时 监 测 多 名 患 者 诊 疗 情 况, 无 法 满 足 同 类 病 例 横 向 对 比 需 求, 医 生 很 难 通 过 查 阅 医 嘱 单 来 了 解 所 有 观 测 患 者 的 病 情 变 化 趋 势, 辅 助 临 床 决 策 ; 其 次, 临 床 路 径 医 嘱 单 只 能 记 录 预 定 方 案 和 干 预 措 施, 限 制 了 医 护 人 员 主 观 能 动 性 的 发 挥 ; 第 三, 医 嘱 单 的 格 式 转 换 受 到 时 空 的 限 制, 后 期 数 据 挖 掘 成 本 昂 贵 ; 另 外, 医 嘱 单 不 能 在 同 一 时 间 被 不 同 地 域 的 医 生 回 顾 和 评 价 由 此 可 见, 我 们 很 难 通 过 推 广 纸 介 质 的 临 床 路 径 医 嘱 单 来 全 面 实 现 提 高 诊 疗 水 平 监 测 医 疗 成 本 的 目 标 正 是 基 于 这 种 认 识, 发 达 国 家 才 兴 起 了 临 床 路 径 本 体 化 模 型 (clinicalpathwayontology model) 和 临 床 路 径 信 息 系 统 的 研 究 [9-10], 同 时 将 临 床 路 径 工 作 流 与 辅 助 决 策 系 统 (clinicaldecisionsup portsystems,cdss) 联 系 起 来, 把 这 些 信 息 资 源 组 成 一 个 联 动 的 网 络 整 体, 借 助 临 床 路 径 工 作 流 深 入 到 每 个 医 学 从 业 者 的 实 践 操 作 中 网 络 链 接 和 工 作 流 模 型 在 临 床 路 径 的 实 践 中 起 到 了 不 可 忽 视 的 作 用 2 中 医 临 床 路 径 信 息 化 推 广 模 式 的 思 考 我 国 医 疗 机 构 的 信 息 系 统 建 设 多 为 孤 立 架 构, 缺 乏 不 同 系 统 之 间 的 内 在 联 系 信 息 系 统 的 更 新 多 是 由 软 件 制 造 商 和 政 策 导 向 两 方 面 推 动 的, 重 复 建 设 平 台 较 多, 操 作 模 式 比 较 单 一, 更 像 是 医 生 临 床 处 方 用 药 的 记 录 器 和 电 子 医 疗 费 用 结 算 单 与 药 品 知 识 库 和 医 学 文 献 资 源 相 联 系 的 辅 助 决 策 功 能 还 是 系 统 架 构 的 缺 失 环 节, 医 生 在 检 索 和 学 习 先 进 医 学 经 验 时 不 得 不 借 助 广 泛 的 互 联 网 资 源, 难 以 在 临 床 系 统 查 阅 病 例 资 源 终 身 学 习 是 每 个 医 生 都 要 面 对 的 重 要 议 题, 现 阶 段 如 何 使 这 种 学 习 更 有 效? 重 要 的 不 是 增 加 信 息 传 播 量, 而 是 如 何 用 好 临 床 数 据 解 决 临 床 问 题 中 医 药 领 域 在 思 维 决 策 层 面, 需 要 的 是 源 头 活 水, 是 充 满 人 文 气 息 的 理 性 思 考, 不 是 刻 板 的 教 科 书 和 临 床 手 册 ; 在 组 织 管 理 层 面, 需 要 的 是 严 谨 的 方 法 学 设 计 和 质 量 控 制, 借 助 显 浅 易 懂 的 模 型 引 导 医 生 建 立 循 证 实 践 的 意 识 ; 在 政 策 方 面, 有 赖 于 主 管 部 门 能 启 动 按 诊 断 分 组 的 疾 病 定 额 预 付 款 制, 给 予 医 院 相 应 的 自 由 空 间, 让 医 院 有 动 力 地 去 降 低 医 疗 成 本, 推 动 优 势 疗 法 的 涌 现, 不 失 为 控 制 过 度 医 疗 长 期 有 力 可 行 的 举 措 目 前, 纯 中 医 疗 法 在 综 合 医 院 应 用 的 比 例 很 少, 中 医 医 生 的 临 床 实 践 得 不 到 法 律 法 规 保 护, 阻 碍 了 医 生 尝 试 的 勇 气 大 部 分 纯 中 医 治 疗 集 中 在 门 诊 和 民 间 开 办 的 诊 所, 其 中 不 乏 中 医 大 家 和 杏 林 高 手, 如 何 将 临 床 路 径 的 实 践 借 助 网 络 深 入 到 门 诊 和 散 在 医 疗 机 构 中, 点 亮 每 一 个 中 医 医 生 的 实 践 之 旅, 是 中 医 信 息 化 研 究 最 具 实 效 的 环 节 当 代 医 生 实 践 的 信 心 和 勇 气 是 最 宝 贵 的 财 富, 中 医 临 床 疗 效 不 等 于 中 成 药 的 临 床 疗 效, 需 要 每 一 位 从 业 者 共 同 努 力 广 大 患 者 群 体 的 信 任 给 予 了 中 医 成 长 的 土 壤, 多 学 科 共 同 努 力 也 引 发 了 更 大 范 围 的 集 中 思 考, 医 生 是 临 床 疗 效 的 缔 造 者 和 体 现 者 关 注 中 医 医 生 的 诊 疗 模 式, 用 信 息 技 术 为 这 个 群 体 提 供 更 大 的 思 考 空 间 和 展 示 平 台, 才 能 让 他 们 有 力 量 去 实 践 和 成 长 3 中 医 临 床 决 策 证 据 知 识 体 系 的 建 立 随 着 循 证 医 学 的 普 及, 证 据 的 金 字 塔 结 构 逐 渐

3 第 1 期 谢 晴 宇 等 中 医 临 床 路 径 实 践 模 式 的 思 考 7 被 中 医 医 生 了 解 和 熟 知, 我 们 不 约 而 同 的 把 目 标 锁 定 在 了 金 字 塔 的 顶 端 高 质 量 的 系 统 评 价 和 多 中 心 大 样 本 的 随 机 对 照 试 验, 并 把 能 做 出 金 标 准 证 据 作 为 不 懈 努 力 的 方 向 平 心 而 论, 金 字 塔 为 什 么 成 为 证 据 体 系 结 构 的 代 表? 因 为 它 是 由 不 同 等 级 的 证 据 所 构 成 的, 不 是 只 有 塔 尖 的 存 在 普 通 的 中 医 从 业 者 每 天 积 累 最 多 的 是 病 例 报 告 和 描 述 性 分 析, 这 些 资 料 都 处 在 金 字 塔 的 底 层 设 计 临 床 可 应 用 的 证 据 采 集 模 版, 帮 助 医 生 把 最 简 单 的 临 床 素 材 转 化 成 证 据 资 料, 充 实 到 证 据 知 识 体 系, 朝 着 高 质 量 的 方 向 发 展, 才 是 目 前 方 法 学 研 究 者 需 要 集 中 解 决 的 问 题 循 证 临 床 指 南 的 推 广 和 普 及 在 一 定 程 度 上 起 到 了 很 好 的 示 范 作 用, 但 仍 有 很 多 提 升 的 空 间, 需 要 研 究 者 继 续 努 力 将 多 样 化 的 证 据 资 料 模 版 和 范 例 推 广 到 临 床, 借 助 视 频 音 频 等 手 段 通 过 定 性 和 定 量 相 结 合 的 方 式, 帮 助 临 床 医 生 掌 握 循 证 观 察 和 实 践 的 能 力, 才 有 可 能 推 动 中 医 疗 法 多 样 化 和 创 新 性 的 研 究 进 程 临 床 路 径 的 实 施 和 推 广, 启 发 我 们 将 视 角 转 向 每 一 位 患 者, 关 注 3 个 有 效 的 环 节 : 医 疗 费 用 的 降 低 ; 康 复 时 间 的 缩 短, 疗 效 的 提 升 ; 患 者 满 意 度 的 增 加 这 是 推 行 中 医 临 床 路 径 的 目 的 所 在 不 能 把 中 医 路 径 做 成 教 科 书, 限 制 医 生 的 原 创 思 维 理 论 层 面 的 分 歧 应 采 取 兼 容 并 蓄 的 态 度, 用 严 谨 的 方 法 学 规 范 来 帮 助 医 生 取 证 和 全 面 考 评 疗 效, 鼓 励 不 同 等 级 高 质 量 证 据 资 料 的 出 现, 搭 建 多 元 化 的 网 络 环 境 让 更 多 的 医 生 介 绍 传 播 自 己 的 经 验 和 案 例, 推 动 中 医 临 床 路 径 良 性 发 展 4 中 医 临 床 疗 效 评 价 的 标 准 西 医 指 南 / 常 规 是 医 疗 纠 纷 出 现 时 判 断 的 金 标 准, 长 此 以 往, 导 致 临 床 医 生 诊 病 首 先 想 到 的 是 西 医 的 诊 疗 规 范, 即 使 是 中 医 能 解 决 的 问 题, 也 不 敢 用 中 医 的 手 段 和 方 法, 使 得 这 些 医 生 临 床 经 验 长 期 缺 失, 也 严 重 影 响 了 医 生 总 结 中 医 临 床 疗 效 的 积 极 性 另 外, 一 些 刚 毕 业 的 临 床 医 生, 中 医 思 维 根 基 不 牢, 死 板 地 按 照 教 科 书 诊 病 用 药, 在 临 床 实 践 中 无 法 取 得 良 好 效 果 因 此, 在 住 院 病 人 中 完 全 采 用 中 医 治 疗 方 法 具 有 较 大 的 难 度, 很 难 在 综 合 医 院 中 开 展 纯 中 医 临 床 路 径 观 测 的 试 点 门 诊 量 大 是 中 医 的 一 大 特 色, 如 何 借 助 中 医 门 诊 治 疗 的 优 势, 发 挥 名 家 以 点 带 面 的 垂 范 作 用, 是 我 们 现 阶 段 需 要 解 决 的 关 键 问 题 中 医 临 床 路 径 实 践 不 应 只 局 限 于 大 医 院 的 住 院 病 人, 还 应 走 向 门 诊 去 记 录 和 考 评 中 医 的 疗 效, 康 复 时 间 和 诊 疗 费 用 这 些 观 测 资 料 也 可 以 借 助 网 络 传 播, 扩 大 影 响 范 围 信 息 技 术 的 发 展 改 变 了 我 们 学 习 和 获 取 知 识 的 方 式, 网 络 正 在 以 极 大 的 影 响 力 推 动 医 生 思 维 方 式 的 变 革, 这 种 变 革 必 将 促 进 多 元 化 治 疗 模 式 的 演 进 疗 效 评 价 是 每 个 医 生 每 天 都 在 进 行 的 工 作, 由 于 评 价 标 准 的 多 样 性, 经 常 是 横 看 成 岭 侧 成 峰 虽 然 疗 效 评 价 标 准 的 指 南 和 手 册 很 多, 由 于 指 南 规 范 和 临 床 实 践 存 在 距 离 感, 每 个 医 生 和 患 者 常 常 还 是 用 自 己 的 方 式 认 识 和 感 知 疗 效 实 际 情 况 是, 中 医 疗 效 评 价 还 将 长 期 面 临 多 种 评 价 方 式 共 存 的 局 面 5 中 医 临 床 路 径 的 实 践 模 式 中 医 临 床 路 径 实 践 不 仅 是 患 者 治 疗 情 况 的 简 单 记 录, 还 汇 聚 了 医 生 对 疾 病 的 深 度 思 考 我 们 尝 试 将 医 生 的 临 床 路 径 工 作 流 与 循 证 实 践 和 综 合 疗 效 评 价 相 结 合, 草 拟 了 一 个 中 医 临 床 路 径 工 作 流 系 统 模 式 图, 如 图 1 所 示 该 模 式 不 仅 是 对 路 径 流 程 的 简 单 记 录, 还 包 含 了 临 床 证 据 知 识 的 深 度 追 踪, 能 够 方 便 医 生 记 录 诊 疗 线 索 总 结 观 测 结 果 传 递 经 验 知 识 中 医 临 床 路 径 的 研 发 需 要 与 医 院 信 息 系 统 (HospitalInformationSystem) 影 像 归 档 和 通 信 系 统 (PictureArchivingandCommunicationSystems) 实 验 室 信 息 管 理 系 统 (LaboratoryInformationManage mentsystem) 药 物 知 识 库 系 统 和 开 放 的 互 联 网 资 源 实 现 无 缝 对 接, 才 能 发 挥 长 期 综 合 的 实 际 效 益 系 统 研 发 投 入 临 床 后, 还 需 长 期 进 行 定 性 和 定 量 相 结 合 的 临 床 稽 查 医 疗 成 本 的 控 制 患 者 满 意 度 的 采 集 变 异 信 息 分 析 解 读 药 物 不 良 反 应 报 告 特 色 疗 法 的 报 道 和 推 广, 一 系 列 深 入 广 泛 的 专 题 都 随 着 临 床 路 径 应 用 得 到 实 践 的 空 间 中 医 临 床 路 径 信 息 化 实 践 是 一 项 系 统 工 程, 需 要 政 策 制 定 者 医 疗 机 构 法 律 界 人 士 软 件 提 供 商 方 法 学 研 究 者 临 床 从 业 者 患 者 的 通 力 合 作, 才 有 可 能 朝 着 良 性 发 展 趋 势 迈 进 值 得 关 注 的 是, 中 医 医 生 用 自 媒 体 形 式 记 录 真 实 数 据, 会 促 进 更 多 的 手 机 软 件 设 计 师 参 与 其 中, 加 快 临 床 路 径 朝 着 个 性 化 实 用 化 趋 势 发 展 6 链 接 改 变 认 知 的 节 点 节 点 链 接, 是 随 着 互 联 网 兴 起 的 概 念, 全 球 复 杂 复 杂 网 络 研 究 权 威 巴 拉 巴 西 在 研 究 中 发 现 [11],20 世 纪 的 现 代 科 学, 大 部 分 是 在 做 减 法 ( 简 化 论 ), 把 大 的 系 统 拆 零 散 了, 各 个 击 破 毋 庸 置 疑, 简 化 论 取 得 了 辉 煌 的 成 就, 量 子 力 学 可 以 看 做 是 简 化 论 最 辉 煌 的 成 就, 同 时 也 带 来 不 少 问 题, 越 来 越 多 的 专 家 对 越 来 越 窄 的 知 识 领 域 有 着 越 来 越 多 的 了 解, 另 外, 简 化 论 无 法 解 决 一 些 大 尺 度 的 问 题, 基 于 这 种 认 识, 复 杂 科 学 应 运 而 生 中 医 与 复 杂 科 学 的 结 合, 是 一 场

4 ８ 北京中医药大学学报 第 ６卷 图 中医临床路径工作流系统模式图 Ｆ Ｓ ｍ ｗ ｋ ｗ ＴＣＭ ｗ 思维领域的碰撞 借助信息技术使得这种共识得以彰 电子邮件和移动电话等 将我们的社会变成一个巨大 显 复杂科学算法应用和可视化技术相结合让这些思 的实验室 人们在这个实验室中留下的电子踪迹 比 想层面的行走有了依托的媒介 互联网是由少数高 如打上时间印记的文本 声音和图像 互联网搜索 社 链接的节点串联起来的 极少数节点拥有海量点击 会网络中的种种关系加在一起 合成了史无前例的海 而绝大多数网站只有寥寥可数的人造访 幂律决定 了网络的结构和网络的走向 ２ 量数据集 记录了我们的活动 我们的决定以及我们 同时幂律也主宰着 的生活本身 对这些电子踪迹的分析 会不会对某些 我们真实生活的节奏 为什么会存在爆发模式 因为 问题产生深刻洞见 临床路径为我们提供了一个工 我们工作任务太多了而时间太少 遇到这种情况的 作流化的操作模式 试想所有的医生都在这种模式指 时候 就不得不确定优先次序了 导下实践 将会以极低的数据采集成本产生爆发性的 抓主证 查病机 是贯穿 伤寒论 最重要的线 张力 这张充满张力的复杂网络是由无数个链接和节 索 ９ ７条原文长句 短句不拘一格 错落有致 随文 点构成的 模型是同一类数据行走的道路 也是研究 入观方能略明纲要 久习纯熟才能智慧顿开 礼记 和解决同类问题时思考的起点 大学 有云 古之欲明明德于天下者 先治其国 ７ 展望 欲治其国者 先齐其家 欲齐其家者 先修其身 欲修 中医历代不缺乏积极实践的先行者 穷则独善 其身者 先正其心 欲正其心者 先诚其意 欲诚其意 其身 达则兼济天下 的传统信仰 让很多的中医实 者 先致其知 致知在格物 当我们妄念纷飞的品评 践大家选择了 躲进小楼成一统 很多传世的著作 先贤著作时 很难得其要领 古籍病案记录形式大多 也往往会在流星划过后让人唏嘘不已 时代需要更多 简明扼要 从数据挖掘的视角看 存在很多疾病属性 的中医实践者应用网络 参与到优势疗效的研究队伍 缺失问题 结合当时的临床实际 对于先贤来说 需 中来 大家的解读和分享也许会成为一盏明灯 构成 要治疗的病人是他们力行之要务 经验记录是叙述 中医复杂网络体系中最闪耀的节点 改变我们拘谨且 疾病演变过程中一系列可见的 扳机点 抓住这些 日益僵化的认知模式 点才能 举一纲而万目张 解一卷而众篇明 充满人 文关怀的大医精神只有贯注到我们这代人的血液里 真实的记录临床所见 才会产生出更好的疗效 给后 代留下更多传承的线索 当今世界的数字化 已经通过互联网 社会媒体 参考文献 ＭＥＩ ＮＥＲＳＭＲ ＣＯＦＦＥＹＲＭ Ｈ ＤＲＧ Ｎ Ｌ Ｔ ｍ Ｃ Ｓ ＡＥｍ Ａ Ｊ Ｈ Ｓ Ｒ ９ ８ ５ ２ ５ ９ ８ ４

5 第 1 期 谢 晴 宇 等 中 医 临 床 路 径 实 践 模 式 的 思 考 9 [2]ZANDERK.Nursingcasemanagement:strategicmanage [7]CHUS,CESNIKB.Improvingclinicalpathwaydesign:les mentofcostandqualityoutcomes[j].jnursadm,1998,18 sonslearnedfrom acomputerizedprototype[j].intjmed (5): Inform,1998,51(1):1-11. [3]EVERY NR,HOCHMAN J,BECKER R,etal.Critical [8]PEARSON SD,GOULART FISHER D,LEETH.Critical pathways:a review. Commitee on Acute Cardic Care, pathwaysasastrategyforimprovingcare:problemsandpo CouncilonClinicalCardiology,AmericanHeartAsociation tential[j].anninternmed,1995,123(12): [J].Circulation,2000,101(4): [9] QUAQLINIS,STEFANELLIM,CAVALLINIA,etal. [4]HAUCK LD,ADLER LM,MULLA ZD.Clinicalpathway Guideline basedcareflow systems[j].artifintelmed, careimprovesoutcomesamongpatientshospitalizedforcom 2000,20(1):5-22. munity acquiredpneumonia[j].annepidemiol,2004,14 [10]PANZARASA S,MADDES,QUAGLINIS,etal.Evi (9): dence basedcareflow managementsystems: thecaseof [5]MADAN AK,SPECK KE,TERNOVITSCA,etal.Out post strokerehabilitation[j].jbiomedinform,2002,35 comeofaclinicalpathwayfordischargewithin48hoursafter (2): laparoscopicgastricbypas[j].am JSurq,2006,192(3): [11] 艾 伯 特 拉 斯 洛 巴 拉 巴 西. 链 接 网 络 新 科 学 [M]. 长 沙 : 湖 南 科 学 技 术 出 版 社,2007:327. [6]CHAUDHRYB,WANGJ,WUS,etal.SystematicRe [12] 艾 伯 特 拉 斯 洛 巴 拉 巴 西. 爆 发 [M]. 北 京 : 中 国 人 民 view:impactofhealthinformationtechnologyonquality, 大 学 出 版 社,2012:310. Eficiency,andCostsofMedicalCare[J].AnnInternMed, ( 收 稿 日 期 : ) 2006,144(10): 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 本 刊 已 被 以 下 国 内 外 重 要 检 索 系 统 数 据 库 收 录 美 国 化 学 文 摘 (CA) 美 国 国 际 药 学 文 摘 (IPA) 美 国 剑 桥 科 学 文 摘 (CSA) 美 国 乌 利 希 期 刊 指 南 (UlrichPD) 日 本 科 学 技 术 振 兴 机 构 中 国 文 献 数 据 库 (JST) 中 国 科 技 核 心 期 刊 ( 中 国 科 学 技 术 信 息 研 究 所 ) 中 国 科 学 引 文 数 据 库 (CSCD)( 中 国 科 学 院 文 献 情 报 中 心 ) 中 文 核 心 期 刊 要 目 总 览 ( 第 6 版 )( 北 京 大 学 图 书 馆 ) 中 国 生 物 医 学 核 心 期 刊 ( 中 国 医 学 科 学 院 医 学 信 息 研 究 所 ) 中 文 生 物 医 学 期 刊 文 献 数 据 库 (CMCC)( 解 放 军 医 学 图 书 馆 ) 中 国 学 术 期 刊 综 合 评 价 数 据 库 (CAJCED)( 中 国 科 学 文 献 计 量 评 价 研 究 中 心 ) 中 国 医 学 文 摘 本 刊 入 编 中 国 学 术 期 刊 ( 光 盘 版 ) 高 均 值 计 量 指 标 期 刊 ( 清 华 大 学 ) 万 方 数 据 资 源 系 统 数 字 化 期 刊 ( 中 国 科 学 技 术 信 息 研 究 所 ) 本 刊 被 评 为 中 国 期 刊 方 阵 双 效 期 刊, 中 国 高 校 精 品 科 技 期 刊, 中 国 精 品 科 技 期 刊

6 北京中医药大学学报 第 ６卷第 期 ２ 年 月 Ｊ Ｂ Ｕ Ｔ Ｃ Ｍ Ｖ ６ Ｎ Ｊ ２ 中医神志学说的构建 纪征瀚 王永炎２ 王忠２ 张志斌２ 北京中医药大学 北京 ２９ ２中国中医科学院 关键词 五神 五志 五脏 黄帝内经 中图分类号 Ｒ２ ２ ９６ ９ ６ ２５７ ２ ２ 中医学中的神志 即五神与五志 其学说构建始 于 黄帝内经 虽然在先秦哲学中 心不仅是一个 影响 从而衍生出新的理论与治疗方法 再回到医疗 实践中去接受检验 实体器官 而且具有欲望 情志 任物等诸种精神功 五行体系的不足之处是不能证伪 当人体的一 能 因此被奉为一身脏腑之君主 但是 在 黄帝内 切都被纳入这个循环体系中 所有的生理与病理现 经 中 精神功能却没有统归于心 而是被拆开 分 象便会具有直接或间接的联系 没有什么不可以用 别隶属于五脏 因此 神志与五脏之间的一一对应 这个体系来解释 当所有实践都只能进一步印证所 便成为构建中医神志学说的关键 属体系的正确时 真正的直接因果关系反而会隐而 五行与五脏 不见 由于政治的需要 五行学说在汉代愈加受到重 此外 五行体系还具有术数的局限 进行属性分 视 为与五行之说相对应 四时之外又多了一个季 类的同一组事物的成员数目必须是 五 既 不 能 夏 相应地 祭礼也开始采用五时祭脏 今文 尚 多 也不能少 为了达到这一要求 许多情况下 有 书 构建了肝木 心火 脾土 肺 金 肾 水 的 五 行 属 些概念便须经过特别提炼归并 或是刻意切割划分 性 并被引入 黄帝内经 中 典型的例子是季夏的产生 在神志学说的构建中也 从表面看来 将心分属五行之一 是对心的君主 地位的弱化 因为 五行的相克与相生关系分别构 成了一个循环 首尾接续 如环无端 使得心与肝 存在类似的问题 ２ 五神与五脏 素问 六节藏象论篇 以 九野为九藏 又分 脾 肺 肾处于同等地位 在今本 黄帝内经 不含 形藏四 神藏五 ２６该篇没有明确说明形藏与神 五行学说的篇章中 精神病变的病位经常关系心 藏的具体所指 后世注家虽然对形藏意见不一 但 肝 偶然涉及到肺 而脾 肾几乎全无关联 通过实 一般均认为神藏指的是心 肝 脾 肺 肾五脏 现五神与五脏的一一对应 有效扩大了形神之间的 ２ 精神魂魄的四时系统 联系 因为所有的精神病变都可以解释为五脏病 在 素问 六节藏象论篇 中 还有这样一段文 变 而形体病变亦可通过五脏的媒介与精神病变相 字 心者 生之本 神之变也 为阳中之太阳 通 关联 于夏气 肺者 气之本 魄之处也 为阳中之太 五行体系的优点是发现了事物的普遍联系 零 阴 通于秋气 肾者主蛰 封藏之本 精之处也 散的医学经验与理论被整合并纳入体系 素问 为阴中之少阴 通于冬气 肝者 罢极之本 魂之居 阴阳应象大论篇 中呈现的五行系统是一个相对完 也 此为阳中之少阳 通于春气 脾胃 大肠 小 整的体系 方 天 地 体 脏 色 音 声 变动 窍 味 肠 三焦 膀胱者 仓廪之本 营之居也 名曰器 能化 志被按照五行属性予以分类 同一属性的事物被串 糟粕 转味而入出者也 此至阴之类 通于土气 联起来 不同属性的事物之间则通过五行相克而发 凡十一藏 取决于胆也 ２８ ２９ 生联系 看似分离的自然现象与人体 乃至人体内 这是一个按四时分类的例子 其中脏腑没有高 部的生理与病理现象 都可以由于属性相同而相互 下之分 心 肺 肾 肝对应四时 脾则与胃 大肠 小 纪征瀚 女 博士 通信作者 王永炎 男 中国工程院院士 中央文史研究馆馆员 教授 博士生导师 ｗ ２ ｍ

7 第 1 期 纪 征 瀚 等 中 医 神 志 学 说 的 构 建 11 肠 三 焦 膀 胱 并 列 十 一 藏 的 统 领 是 胆, 而 不 是 心 尽 管 有 研 究 者 认 为, 这 里 的 十 一 乃 土 字 之 误 [2] 由 于 孤 证 不 立, 只 能 权 作 一 种 现 代 诠 释 在 这 里, 心 与 神 肺 与 魄 肝 与 魂 已 一 一 对 应, 而 肾 还 只 是 精 的 居 处 精 神 魄 魂 分 别 隶 属 于 肾 心 肺 肝 四 脏, 而 不 是 一 心 独 揽 精 神 魂 魄 被 挑 选 出 来 表 示 人 体 最 重 要 的 生 理 活 动, 这 并 不 奇 怪 先 秦 诸 子 的 论 著 中 早 有 大 量 对 四 者 的 讨 论, 而 四 者 的 并 列 亦 可 见 于 灵 枢 本 神 : 故 生 之 来 谓 之 精, 两 精 相 搏 谓 之 神, 随 神 往 来 者 谓 之 魂, 并 精 而 出 入 者 谓 之 魄 [3]24 肾 与 精 心 与 神 的 对 应 显 而 易 见 但 是, 魂 魄 的 对 应 却 耐 人 寻 味 为 什 么 是 肝 与 魂 肺 与 魄, 而 不 是 相 反? 这 里 只 能 大 致 推 测 淮 南 子 主 术 训 曰 : 天 气 为 魂, 地 气 为 魄 [4] 而 小 戴 礼 记 郊 特 性 云 : 魂 气 归 于 天, 形 魄 归 于 地 [5]1457 魂 的 运 动 趋 于 上, 魄 的 运 动 趋 于 下 从 素 问 六 节 藏 象 论 篇 看, 肺 通 于 秋 气, 肝 通 于 春 气, 春 气 升 发 趋 上, 秋 气 肃 杀 趋 下, 因 此 魄 处 于 肺 而 魂 居 于 肝 2.2 舍 智 精 而 取 意 志 的 五 行 系 统 然 而, 更 多 见 于 今 本 黄 帝 内 经 的 是 五 行 系 统, 即 以 五 脏 为 核 心, 对 天 地 人 的 各 种 现 象 与 活 动 加 以 五 行 分 类 定 性 五 脏 的 精 神 属 性 中, 心 神 肺 魄 肝 魂 的 对 应 业 已 存 在 而 精 的 内 涵 更 接 近 与 人 体 生 长 发 育 生 殖 机 能 相 关 的 一 种 直 观 物 质, 因 此 还 需 再 找 到 两 种 与 神 魂 魄 同 一 层 次 的 属 性, 分 别 与 脾 肾 对 应 同 时 代 的 难 经 中 出 现 了 七 神 的 说 法 : 除 心 神 肺 魄 肝 魂 肾 精 的 对 应 外, 又 加 入 了 意 智 志 三 者, 即 脾 藏 意 与 智, 肾 藏 精 与 志 [6] 今 本 黄 帝 内 经 选 用 的 是 意 与 志 智 所 以 被 舍 弃, 似 乎 可 以 从 灵 枢 本 神 里 找 到 答 案 : 所 以 任 物 者 谓 之 心, 心 有 所 忆 谓 之 意, 意 之 所 存 谓 之 志, 因 志 而 存 变 谓 之 思, 因 思 而 远 慕 谓 之 虑, 因 虑 而 处 物 谓 之 智 [3]24 意 志 思 虑 之 后 才 是 智, 相 距 较 远 灵 枢 本 藏 云 : 志 意 者, 所 以 御 精 神, 收 魂 魄, 适 寒 温, 和 喜 怒 者 也 志 意 和 则 精 神 专 直, 魂 魄 不 散, 悔 怒 不 起, 五 藏 不 受 邪 矣 [3]81 灵 枢 大 惑 论 则 说 : 神 劳 则 魂 魄 散, 志 意 乱 [3]133 意 与 志 被 提 升 到 与 精 神 魂 魄 并 驾 齐 驱 的 位 置 素 问 调 经 论 篇 亦 说 明 了 志 意 的 重 要 作 用, 志 意 通, 内 连 骨 髓, 而 成 身 形 五 藏 [1]127 灵 枢 九 针 论 提 出, 心 藏 神, 肺 藏 魄, 肝 藏 魂, 脾 藏 意, 肾 藏 精 志 也 [3]130 脾 意 肾 志 的 组 合 缘 由 目 前 尚 不 可 考, 也 许 是 基 于 顺 序 的 对 应 不 管 以 怎 样 的 顺 序 排 列 五 脏, 肾 总 是 殿 后 ; 意 之 所 存 谓 之 志, 因 此 前 面 的 意 指 给 了 脾, 后 面 的 志 派 给 了 肾 灵 枢 九 针 论 虽 然 将 意 志 分 别 与 脾 肾 配 合, 但 精 仍 然 混 迹 于 五 神 之 中 实 际 上, 五 脏 与 五 神 的 匹 配 远 非 一 蹴 而 就, 常 见 的 是 形 神 与 五 脏 的 混 搭 典 型 的 例 子 如 素 问 调 经 论 篇 : 夫 心 藏 神, 肺 藏 气, 肝 藏 血, 脾 藏 肉, 肾 藏 志, 而 此 成 形 [1]127 在 灵 枢 本 神 中, 形 神 被 真 正 地 加 以 区 分, 脏 藏 形 形 舍 神, 结 束 了 往 昔 的 混 乱 局 面, 完 成 了 五 脏 与 五 神 的 完 美 搭 配 肝 藏 血, 血 舍 魂 脾 藏 营, 营 舍 意 心 藏 脉, 脉 舍 神 肺 藏 气, 气 舍 魄 肾 藏 精, 精 舍 志 [3]25 同 样 的 搭 配 亦 可 见 于 素 问 宣 明 五 气 篇 肝 魂 脾 意 心 神 肺 魄 肾 志, 后 世 中 医 理 论 中 五 神 与 五 脏 的 对 应 关 系 就 此 被 确 定 下 来 接 下 来 要 解 决 的 是 情 志 与 五 脏 的 对 应 关 系 3 五 志 与 五 脏 五 志 的 志 与 志 意 的 志 不 同 : 前 者 是 人 的 情 绪 的 总 称, 后 者 则 偏 指 人 的 精 神 意 志 五 志 与 五 脏 的 匹 配 问 题, 也 就 是 如 何 将 情 志 融 入 五 行 系 统 的 问 题, 同 样 经 历 了 一 个 渐 进 过 程 3.1 脏 志 的 早 期 搭 配 在 黄 帝 内 经 中, 五 志 与 五 脏 的 匹 配 关 系 令 人 迷 惑 灵 枢 本 神 说 : 心 怵 惕 思 虑 则 伤 神 脾 愁 忧 而 不 解 则 伤 意 肝 悲 哀 动 中 则 伤 魂 肺 喜 乐 无 极 则 伤 魄 肾 盛 怒 而 不 止 则 伤 志 恐 惧 而 不 解 则 伤 精 是 故 五 藏 主 藏 精 者 也, 不 可 伤, 伤 则 失 守 而 阴 虚, 阴 虚 则 无 气, 无 气 则 死 矣 [3]24-25 这 里 的 五 志 是 思 忧 悲 喜 与 怒, 恐 伤 精 而 使 五 脏 俱 伤, 并 不 与 单 个 脏 器 相 对 应 本 篇 的 脏 志 关 系 可 以 概 括 为 心 思 脾 忧 肝 悲 肺 喜 与 肾 怒, 而 其 他 篇 章 又 提 出 了 不 同 的 观 点 素 问 玉 机 真 藏 论 篇 云 : 或 其 传 化 有 不 以 次 不 以 次 入 者, 忧 恐 悲 喜 怒, 令 不 得 以 其 次, 故 令 人 有 大 病 矣 因 而 喜 大 虚 则 肾 气 乘 矣, 怒 则 肝 气 乘 矣, 悲 则 肺 气 乘 矣, 恐 则 脾 气 乘 矣, 忧 则 心 气 乘 矣, 此 其 道 也 [3]48 这 里, 忧 恐 悲 喜 怒 被 看 作 五 志 张 志 聪 认 为 怒 则 肝 气 乘 矣, 悲 则 肺 气 乘 矣 一 句 文 字 舛 错, 肝 当 作 肺, 肺 当 作 肝, 悲 当 作 思 [7] 经 他 修

8 12 北 京 中 医 药 大 学 学 报 第 36 卷 改 后, 完 全 符 合 现 代 中 医 的 脏 志 对 应 和 五 行 相 克 关 系 然 而, 此 时 的 传 化 不 以 次, 也 就 是 不 按 五 行 相 乘 的 顺 序 此 外, 在 内 经 时 代, 理 论 分 歧 一 直 存 在 如 果 参 看 前 述 灵 枢 本 神 的 脏 志 关 系, 把 怒 作 为 肾 志, 悲 作 为 肝 志 ; 那 么 该 句 就 并 非 不 可 解 释 的 错 文, 而 是 五 志 与 五 脏 的 另 一 种 对 应 形 式 : 心 喜 肾 怒 肝 悲 肺 恐 脾 忧 素 问 宣 明 五 气 篇 给 出 了 第 3 种 对 应 形 式 : 精 气 并 于 心 则 喜, 并 于 肺 则 悲, 并 于 肝 则 忧, 并 于 脾 则 畏, 并 于 肾 则 恐 [1]57 这 里 说 的 是 心 喜 肺 悲 肝 忧 脾 畏 与 肾 恐 同 样 的 搭 配 亦 见 于 灵 枢 九 针 论 黄 帝 内 经 中 五 脏 与 五 志 对 应 比 较 见 表 1 可 以 看 出, 在 黄 帝 内 经 诸 篇 中, 思 忧 悲 喜 怒 畏 恐 都 曾 与 五 脏 进 行 搭 配, 而 且 其 对 应 关 系 多 与 后 世 不 同 这 说 明 在 中 医 理 论 建 构 初 期, 不 同 的 观 点 曾 同 时 并 存 直 到 后 期 完 成 的 素 问 阴 阳 应 象 大 论 篇, 五 行 系 统 才 基 本 发 展 成 熟, 五 志 与 五 脏 的 一 一 对 应 说 法 才 被 确 定 下 来 表 1 黄 帝 内 经 中 五 脏 与 五 志 对 应 表 Table1 CorrespondencebetweenfivevisceraandfivemindsinHuangdiNeijing 书 名 Name 篇 名 Chapter 肝 Liver 心 Heart 脾 Spleen 肺 Lung 肾 Kidney 灵 枢 Lingshu 本 神 第 八 Chapter8 悲 Sorow 思 Pensivens 忧 Anxiety 喜 Joy 怒 Anger 素 问 Suwen 玉 机 真 藏 论 篇 第 十 九 Chapter19 悲 Sorow 喜 Joy 忧 Anxiety 恐 Fright 怒 Anger 素 问 Suwen 宣 明 五 气 篇 第 二 十 三 Chapter23 忧 Anxiety 喜 Joy 畏 Fear 悲 Sorow 恐 Fright 灵 枢 Lingshu 九 针 论 第 七 十 八 Chapter78 忧 Anxiety 喜 Joy 畏 Fear 悲 Sorow 恐 Fright 素 问 Suwen 阴 阳 应 象 大 论 篇 第 五 Chapter5 怒 Anger 喜 Joy 思 Pensivenes 忧 Anxiety 恐 Fright 3.2 脏 志 对 应 关 系 的 确 定 脏 志 对 应 关 系 确 定 过 程 中 遇 到 的 第 1 个 问 题, 是 要 从 思 忧 悲 喜 怒 畏 恐 中 选 取 5 项 怒 与 喜 是 最 为 常 见 的 两 种 情 绪, 意 义 明 确, 无 庸 多 议 恐 与 畏 意 思 相 近, 保 留 1 个 即 可 而 恐 又 与 怒 思 悲 忧 等 文 字 更 为 接 近, 形 旁 皆 为 心 最 令 今 人 奇 怪 的 是 : 怒 喜 忧 恐 悲 畏 都 是 典 型 的 情 绪 表 现 ; 而 思 在 现 代 则 多 解 作 思 考 思 维, 表 现 为 一 种 脑 力 活 动 也 就 是 说, 思 更 倾 向 于 抽 象 的 意 识 思 维 活 动, 距 离 神 比 志 更 近 那 么, 为 什 么 五 志 中 留 下 的 是 思 而 不 是 悲? 灵 枢 本 神 云 : 心 怵 惕 思 虑 则 伤 神 所 谓 怵 惕, 就 是 戒 惧 惊 惧 的 意 思 因 此, 此 处 的 思 应 与 情 感 有 关 该 篇 又 有 因 志 而 存 变 谓 之 思, 因 思 而 远 慕 谓 之 虑, 因 虑 而 处 物 谓 之 智, 这 里 既 是 对 五 神 理 论 的 延 续 和 对 思 维 活 动 的 描 述, 也 隐 含 着 对 变 化 的 未 来 的 惊 惧 与 疑 虑 明 代 医 家 张 介 宾 在 景 岳 全 书 中 讲 到 思 郁 : 又 若 思 郁 者, 则 惟 旷 女 矨 妇, 及 灯 窗 困 厄, 积 疑 任 怨 者 皆 有 之 [8] 由 上 可 知, 思 是 带 有 惊 惧 疑 虑 愁 尤 等 情 感 色 彩 的 更 重 要 的 是, 思 也 曾 被 解 作 悲 哀 礼 记 乐 记 云 : 亡 国 之 音, 哀 以 思, 其 民 困 [5]1527 思 与 哀 同 义 西 晋 文 学 家 张 华 作 励 志 诗 称 : 吉 士 思 秋, 萛 感 物 化 唐 人 李 善 注 曰 : 思, 悲 也 [9] 由 于 思 或 隐 含 情 感, 或 与 悲 同 义, 悲 被 剔 除, 而 留 下 了 思 这 种 取 舍 甚 至 可 见 于 唐 代 韩 愈 写 给 鄂 州 柳 中 丞 的 信 中 : 夫 远 征 军 士, 行 者 有 旅 离 别 之 思, 居 者 有 怨 旷 骚 动 之 忧 [10] 思 与 忧 两 种 情 感 直 接 相 对 这 样, 怒 喜 思 忧 恐 最 终 胜 出, 组 成 了 五 志 下 面 需 解 决 的 问 题, 便 是 把 筛 选 出 来 的 五 志 与 五 脏 一 一 对 应, 也 就 是 确 定 它 们 各 自 的 五 行 属 性 素 问 阴 阳 应 象 大 论 篇 给 出 了 与 现 行 五 志 较 类 似 的 说 法 : 肝 怒 心 喜 脾 思 肺 忧 肾 恐 五 志 在 该 篇 中 不 但 被 明 确 划 分 给 五 脏, 还 依 据 五 行 相 克 关 系 对 应 推 导 出 了 情 志 相 胜 心 在 志 为 喜 喜 伤 心, 恐 胜 喜 [1]19 喜 为 心 之 志 心 属 火, 肾 属 水, 水 能 胜 火 ; 因 此, 作 为 肾 志 的 恐 也 能 胜 过 作 为 心 志 的 喜 但 是, 这 个 脏 志 对 应 的 五 行 系 统 并 非 完 美 无 缺, 取 舍 过 程 中 遗 留 下 来 的 问 题 尚 待 解 决 3.3 脏 志 对 应 的 缺 憾 忧 与 悲 的 并 存 尽 管 因 为 思 有 时 与 悲 同 义, 素 问 阴 阳 应 象 大 论 篇 的 五 志 说 把 悲 排 除 在 外 ; 但 是, 思 亦 有 思 维 活 动 的 意 思, 而 悲 显 然 也 是 一 种 常 见 的 情 感 因 此, 在 该 篇 的 五 志 相 胜 中, 悲 胜 怒 与 喜 胜 忧 两 种 说 法 并 列 存 在 也 就 是 说, 忧 与 悲 此 时 都 可 作 为 肺 志

9 第 1 期 纪 征 瀚 等 中 医 神 志 学 说 的 构 建 13 素 问 举 痛 论 篇 则 纳 入 了 悲, 而 舍 弃 了 忧 怒 则 气 上, 喜 则 气 缓, 悲 则 气 消, 恐 则 气 下, 寒 则 气 收, 炅 则 气 泄, 惊 则 气 乱, 劳 则 气 耗, 思 则 气 结 [1]85 怒 喜 悲 恐 惊 思 与 寒 炅 劳 一 起 被 称 为 九 气 九 气 说 与 五 志 说 一 直 各 行 其 道, 直 到 南 宋 的 三 因 极 一 病 证 方 论 才 被 统 一 起 来 陈 言 提 出 : 七 者 不 同, 各 随 其 本 脏 所 生 所 伤 而 为 病 故 喜 伤 心, 其 气 散 ; 怒 伤 肝, 其 气 击 ; 忧 伤 肺, 其 气 聚 ; 思 伤 脾, 其 气 结 ; 悲 伤 心 胞, 其 气 急 ; 恐 伤 肾, 其 气 怯 ; 惊 伤 胆, 其 气 乱 虽 七 诊 自 殊, 无 逾 于 气 [11] 中 医 学 中 通 行 的 喜 怒 忧 思 悲 恐 惊 七 情 至 此 才 正 式 确 立 素 问 举 痛 论 篇 说 : 悲 则 心 系 急, 肺 布 叶 举, 而 上 焦 不 通, 荣 卫 不 散, 热 气 在 中, 故 气 消 矣 [1]85 陈 言 针 对 悲 则 心 系 急, 把 这 一 病 机 改 写 为 悲 伤 心 胞, 其 气 急 [11]106, 症 见 善 忘, 不 识 人, 置 物 在 处, 还 取 不 得, 筋 挛, 四 肢 浮 肿 [11]107 这 种 把 悲 与 心 包 相 关 联 的 做 法, 得 到 了 元 人 危 亦 林 等 的 支 持 [12] 金 代 刘 完 素 则 针 对 肺 布 叶 举, 认 为 悲 与 忧 皆 伤 于 肺, 因 而 两 者 可 以 互 相 替 代 五 藏 之 志 者, 怒 喜 悲 思 恐 也 悲, 一 作 忧 [13] 悲 定 位 于 心 包 还 是 肺 的 问 题 便 凸 现 出 来, 以 至 于 明 代 李 蓇 在 医 学 入 门 中 干 脆 写 道 : 忧 伤 肺 悲 伤 心 胞 及 肺 系 [14], 两 种 理 论 兼 收 并 蓄 五 志 相 胜 反 衬 出 五 神 生 克 关 系 的 缺 失 因 为 五 行 系 统 的 构 建 主 要 是 基 于 理 论 的 类 比 推 导, 并 非 都 有 足 够 的 实 践 经 验 作 为 支 撑 ; 所 以 对 某 些 无 法 解 释 的 五 行 属 性 关 系, 就 采 取 了 回 避 政 策 就 神 志 学 说 而 言, 仅 论 述 了 五 志 的 相 克 关 系, 却 没 有 涉 及 五 神 的 相 生 相 克 更 奇 怪 的 是, 素 问 阴 阳 应 象 大 论 篇 通 篇 都 没 有 涉 及 五 神 而 在 灵 枢 九 针 论 中, 除 肾 藏 精 与 志 外, 其 他 脏 神 关 系 均 已 确 定 ; 灵 枢 本 神 和 素 问 宣 明 五 气 篇 中 的 五 神 脏 与 今 并 无 二 致 因 此, 脏 神 对 应 关 系 的 确 定 要 早 于 脏 志 4 小 结 五 神 五 志 与 五 脏 的 一 一 对 应, 完 成 了 中 医 神 志 学 说 的 构 建 其 意 义 在 于, 在 中 医 早 期 经 典 理 论 著 作 中, 五 神 与 五 志 被 分 别 定 位 于 五 脏 虽 然 曲 折 的 过 程 中 充 满 艰 难 的 取 舍, 但 最 终 勾 勒 出 精 神 情 志 活 动 直 接 定 向 作 用 于 五 脏 的 图 景 精 神 情 志 活 动 所 造 成 的 形 体 伤 害, 不 再 局 限 于 心 之 一 脏, 因 此 其 疾 病 表 现 也 不 局 限 于 神 乱 的 症 状 各 脏 所 主 的 每 一 种 精 神 情 志 活 动 过 度, 都 会 导 致 该 脏 器 产 生 相 应 的 疾 病, 而 这 种 病 变 则 是 精 神 症 状 与 肉 体 症 状 的 混 合 可 以 说, 通 过 中 医 神 志 学 说 的 构 建, 形 神 之 间 的 界 限 得 以 模 糊, 最 终 成 为 形 神 统 一 理 论 的 基 础 参 考 文 献 : [1] 黄 帝 内 经 素 问 [M]. 影 印 本. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,1956. [2] 王 洪 图. 黄 帝 内 经 研 究 大 成 [M]. 中 册. 北 京 : 北 京 出 版 社,1997:982. [3] 灵 枢 经 [M]. 影 印 本. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,1982. [4] 刘 安. 淮 南 鸿 烈 解 [M] 高 诱, 注.// 百 子 全 书 : 下. 影 印 本. 杭 州 : 浙 江 古 籍 出 版 社,1998:852. [5] 郑 玄. 礼 记 正 义 [M] 孔 颖 达, 疏.// 阮 元. 十 三 经 注 疏. 影 印 本. 北 京 : 中 华 书 局,1982. [6] 南 京 中 医 学 院. 难 经 校 释 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 1979:85. [7] 张 隐 庵 集 注 [M]// 黄 帝 内 经 素 问 集 注. 上 海 : 上 海 科 学 技 术 出 版 社,1959:80. [8] 张 介 宾. 景 岳 全 书 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 1991:442. [9] 萧 统. 文 选 : 上 册 [M]. 李 善, 注. 影 印 本. 北 京 : 中 华 书 局,1977:276. [10] 韩 愈. 韩 昌 黎 文 集 校 注 [M]. 上 海 : 上 海 古 籍 出 版 社, 1986:225. [11] 陈 言. 三 因 极 一 病 证 方 论 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,1957. [12] 危 亦 林. 世 医 得 效 方 [M]. 上 海 : 上 海 科 学 技 术 出 版 社, 1997:10. [13] 刘 完 素. 素 问 玄 机 原 病 式 [M]. 影 印 本. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,1956:17. [14] 李 蓇. 医 学 入 门 [M]. 北 京 : 中 国 中 医 药 出 版 社, 1995:338. ( 收 稿 日 期 : )

10 北京中医药大学学报 第 ６卷第 期 ２ 年 月 ４ Ｊ Ｂ Ｕ Ｔ Ｃ Ｍ Ｖ ６ Ｎ Ｊ ２ 素问遗篇 疫病发病理论的探讨 黄玉燕 中国中医科学院中医基础理论研究所 北京 ７ 摘要 素问遗篇 在论述疫病发病时 强调天 人 邪 个方面的因素 对认识疫病发病 指导疫病 防治 具有重要的启示意义 人之正气是防病的基础 当始终顾护 具有传染性的 毒气 邪鬼 是 病因 预防需避之 治疗当祛邪 天之气交失守引发疫病 并决定病性病势 可据此选择相应防治 方法 关键词 素问遗篇 疫病 发病 中图分类号 Ｒ２ ２ ９６ ９ ６ ２５７ ２ Ｐ ｍ Ｓｗ Ｙ ＨＵＡＮＧＹ Ｉ Ｂ Ｔ Ｃ Ｍ Ｃ Ａ ｍ Ｃ Ｍ Ｓ Ｂ ７ Ａｂ Ｓ ｗ Ｙ ｍ ｍ ｗ ｍ ｍ ｍ Ｈｍ ｑ ｂ ｂ ｋ ｑ ｂ Ｐ ｗ ｍ ｍ Ｔ ｑｗ ｍ ｍ ｗ ｂ Ｋ ｗ Ｓ ｗ Ｙ ｍ 素问遗 篇 包 括 刺 法 论 与 本 病 论 两 篇 虽非 内经 原作 ２ 其学术价值依然值得重视 如 正气存内 邪不可干 的名句即出自 刺法论 邪三者的重视 兹分别论述如下 天 的因素 气交失守 何为气交失守 而 素问遗篇 在 素问 运气七篇的基础上提出对 素问遗篇 对运气失常的论述侧重于气交失 运气格局的新见解 并基于此对疫病发病 防治进行 守 本病论 曰 愿闻气交 何谓失守 谓其 系统论述 更是其重要贡献 疫病是一类具有传染 上下升降 迁正退位 各有经论 上下各有不前 故名 性 流行性的疾病 素问遗篇 对于疫病发病的 失守也 此处气交不仅仅指天地气交 还指六气在 认识强调了天 人 邪三个方面的因素 其中 天 新的一年交司之际 时位的移易 如 类经 二十 指自然因素 天 之气交失守 为 天虚 人 指 八卷 第三十八 ４ 注 天元玉册云 六气常有三 人体正气因素 人 之脏虚 神失守位 为 人虚 气在天 三气在地 每一气升天作左间气 一气入地 邪 指具有传染性的毒邪 又 称 毒 气 邪 鬼 作左间气 一气迁正作司天 一气迁正作在泉 一气 等 此 者综合作用导致疫病发病 本病论 对疫 退位作天右间气 一气退位作地右间气 气交有合 病发病进行了详细的阐述 而 刺法论 则侧重论述 常得位所在 至当其时 即天地交 乃变而泰 天地不 相应的防治措施 从防治措施中也可看出对天 人 交 乃作病也 黄玉燕 女 博士 助理研究员 ２ ８ＺＸ ５ 中医药行业科研专项项目 Ｎ ２ ９ ７ ４ 中国博士后基金项目 Ｎ ２ ４ ９ ５ ５ ８ 国家科技重大专项项目 Ｎ 财政部中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金 中国中医科学院自主选题项目 Ｎ ＹＺ ９ ２

11 第 1 期 黄 玉 燕 素 问 遗 篇 疫 病 发 病 理 论 的 探 讨 15 素 问 遗 篇 在 论 述 气 交 失 守 时, 对 运 气 格 局 提 出 了 新 的 见 解, 可 以 说 是 对 运 气 七 篇 的 补 充 运 气 七 篇 所 论 运 气 格 局, 是 由 司 天 中 运 在 泉 3 者 构 成, 而 素 问 遗 篇 创 立 了 由 天 甲 子 司 天 岁 运 在 泉 地 甲 子 5 者 构 成 的 新 格 局 天 甲 子 是 指 与 司 天 六 气 相 配 的 天 干 地 支, 司 天 居 上, 故 其 又 称 上 位 甲 子 或 简 称 上 位 ; 地 甲 子 是 指 与 在 泉 六 气 相 配 的 天 干 地 支, 在 泉 居 下, 故 其 又 称 下 位 甲 子 或 简 称 下 位 [5] 运 气 七 篇 中 的 运 气 格 局 是 固 定 的, 而 素 问 遗 篇 中 的 运 气 格 局 则 允 许 出 现 司 天 之 气 与 在 泉 之 气 不 同 步 天 甲 子 与 地 甲 子 不 同 步 的 情 况 例 如 甲 子 年, 上 位 为 甲 子, 司 天 为 少 阴 君 火, 在 泉 为 阳 明 燥 金, 下 位 为 己 卯, 甲 己 合 土 运, 阳 年 岁 运 属 太 过 当 在 泉 之 气 尚 是 上 一 年 的 少 阳 相 火, 此 时 上 位 是 甲 子, 下 位 则 是 戊 寅, 岁 运 仍 为 土 运, 但 因 年 干 不 合 而 由 太 过 转 为 不 及, 形 成 了 新 的 运 气 格 局 这 样 的 运 气 格 局 能 够 根 据 当 时 当 地 实 际 情 况 进 行 调 整, 因 而 就 能 够 更 好 地 贴 近 实 际 的 气 候 情 况, 并 指 导 疫 病 防 治 素 问 遗 篇 论 述 气 交 失 守, 重 点 阐 述 了 六 气 之 司 天 在 泉 不 迁 正 与 不 退 位 间 气 升 降 不 前 年 天 干 刚 柔 失 守 3 种 情 况 到 了 新 的 一 年 交 司 之 日, 上 一 年 的 司 天 在 泉 应 退 位, 新 的 司 天 在 泉 应 迁 正 若 前 一 司 天 在 泉 太 过, 则 可 能 不 退 位, 而 新 的 司 天 在 泉 亦 不 能 迁 正 这 是 气 交 失 守 的 第 一 种 情 况 在 交 司 过 程 中, 间 气 亦 应 随 之 变 化, 原 在 泉 右 间 气 当 升 为 新 一 年 司 天 左 间 气, 由 地 至 天, 故 为 升 ; 原 司 天 右 间 气 当 降 为 新 一 年 在 泉 左 间 气, 由 天 至 地, 故 为 降 间 气 升 降 过 程 被 阻, 则 升 降 不 前, 这 是 气 交 失 守 的 第 二 种 情 况 其 中, 间 气 不 得 升 称 不 得 升 天, 亦 称 升 之 不 前 升 而 不 前 等 ; 间 气 不 得 降 称 降 而 不 下 降 而 不 入 等 间 气 升 降 不 前 原 因 有 两 类 其 一, 是 为 五 运 中 克 己 之 运 所 抑 制, 如 新 一 年 的 岁 运 太 过 先 天 而 至, 恰 逢 其 五 行 克 该 间 气, 则 间 气 不 得 升 或 不 得 降 素 问 遗 篇 还 用 木 火 土 金 水 五 星 的 别 名 来 指 代 五 运 之 气, 称 间 气 为 某 星 所 窒, 如 君 火 升 天, 主 窒 天 蓬, 天 蓬 为 水 星 别 名, 反 映 了 间 气 少 阴 君 火 为 五 运 中 克 己 之 水 运 所 抑 制 的 情 况 其 二, 是 六 气 中 司 天 之 气 不 迁 正, 则 相 应 间 气 不 得 升 为 司 天 左 间 ; 在 泉 之 气 不 退 位, 则 相 应 间 气 不 得 降 为 在 泉 左 间 间 气 升 降 不 前 还 有 多 种 变 化, 有 升 之 不 前, 降 之 不 下 者 ; 有 降 之 不 下, 升 而 至 天 者 ; 有 升 降 俱 不 前 年 天 干 刚 柔 失 守 是 气 交 失 守 的 第 三 种 情 况, 则 是 上 位 甲 子 与 下 位 甲 子 不 同 步, 由 此 带 来 整 个 运 气 格 局 的 改 变 它 不 仅 有 司 天 在 泉 不 迁 正 不 退 位 的 情 况, 间 气 也 可 能 由 此 升 降 不 前, 同 时 岁 运 也 因 上 下 甲 子 的 年 天 干 不 能 相 合, 可 由 太 过 转 为 不 及, 造 成 严 重 的 气 交 失 守 1.2 气 交 失 守 致 疫 素 问 遗 篇 认 为, 气 交 失 守 与 疫 病 的 发 病 有 关 如 本 病 论 言 : 气 交 失 易 位, 气 交 乃 变, 变 易 非 常, 即 四 时 失 序, 万 化 不 安, 变 民 病 也 其 中 的 民 病 包 括 了 疫 病 在 内 间 气 升 降 不 前 常 有 疫 病 发 病, 如 辰 戌 之 岁, 木 气 升 之 不 前, 民 病 瘟 疫 早 发 ; 巳 亥 之 岁, 君 火 升 之 不 前, 民 病 伏 阳 日 久 成 郁, 即 暴 热 乃 至, 赤 风 肿 翳, 化 疫, 温 疠 暖 作, 赤 气 彰 而 化 火 疫 ; 子 午 之 岁, 太 阴 湿 土 之 气 升 之 不 前, 民 病 风 厥 涎 潮, 偏 痹 不 随, 胀 满 久 而 伏 郁, 即 黄 埃 化 疫 也 ; 丑 未 之 岁, 少 阳 相 火 之 气 升 之 不 前, 民 病 伏 阳 在 内 以 成 久 郁, 即 暴 热 乃 生, 赤 风 气 瞳 翳, 化 成 郁 疠 又 如 寅 申 之 岁 少 阴 降 地, 与 辰 戌 之 岁 少 阳 降 地, 若 久 而 不 降, 伏 之 化 郁, 寒 胜 复 热, 则 赤 风 化 疫 司 天 之 气 不 迁 正 不 退 位 亦 有 疫 病 发 作, 如 太 阳 不 迁 正, 民 病 温 疠 至 ; 厥 阴 不 退 位, 民 病 瘟 疫 ; 太 阳 不 退 位, 温 疠 晚 发 而 刚 柔 失 守, 则 有 三 年 化 疫 的 情 况 发 生 其 中 由 天 运 失 时, 即 上 位 甲 子 失 守 引 起 的 为 疫 ; 由 地 运 不 合, 即 下 位 甲 子 失 守 引 起 的 为 疠 根 据 疫 病 的 五 行 属 性, 可 分 为 五 疫 五 疠, 其 病 性 与 刚 柔 失 守 之 年 的 年 天 干 所 对 应 的 岁 运 五 行 属 性 一 致, 例 如 甲 己 失 守, 后 三 年 化 成 土 疫 疫 与 疠 在 防 治 上 是 一 致 的, 均 从 其 五 行 属 性 上 入 手, 即 刺 法 论 所 言 于 是 疫 之 与 疠, 即 是 上 下 刚 柔 之 名 也, 穷 归 一 体 也, 即 刺 疠 法, 只 有 五 法, 即 总 其 诸 位 失 守, 故 只 归 五 行 而 统 之 也 气 交 的 变 化 不 同, 带 来 的 灾 病 严 重 程 度 与 发 病 时 间 早 晚 也 不 同 如 本 病 论 所 言 : 气 交 之 变, 变 之 有 异, 常 各 各 不 同, 灾 有 微 甚 者 也 一 般 的 气 交 失 守, 即 四 时 失 序, 万 化 不 安, 变 民 病 也, 而 年 天 干 的 刚 柔 失 守 是 严 重 的 气 交 失 守, 失 之 迭 位 者, 谓 虽 得 岁 正, 未 得 正 位 之 司, 即 四 时 不 节, 即 生 大 疫 刚 柔 失 守 致 疫 的 发 病 时 间 也 有 特 点, 并 非 当 即 发 病, 而 是 在 第 三 或 第 四 年 发 病, 如 甲 己 失 守, 后 三 年 化 成 土 疫, 晚 至 丁 卯, 早 至 丙 寅, 土 疫 至 也, 即 刺 法 论 所 谓 天 地 迭 移, 三 年 化 疫 就 刚 柔 失 守 所 致 疫 病 而 言, 其 严 重 程 度 与 发 病 时 间, 可 根 据 司 天 在 泉 情 况 以 及 太 乙 游 宫 来 推 算, 大 小 善 恶, 推 其 天 地

12 16 北 京 中 医 药 大 学 学 报 第 36 卷 [6] 数, 乃 太 乙 游 宫, 甚 即 速, 微 即 徐 顾 植 山 指 出,2003 年 发 生 的 SARS, 即 是 三 年 化 疫 的 验 证 其 认 为 2000 年 ( 庚 辰 年 ) 体 现 了 乙 庚 失 守 的 运 气 特 点, 本 病 论 中 有 此 乙 庚 失 守, 其 后 三 年 化 成 金 疫 也, 速 至 壬 午, 徐 至 癸 未, 金 疫 至 也 的 记 载, 而 SARS 正 是 在 2003 年 ( 癸 未 年 ) 发 生 的 金 疫 1.3 明 气 交 以 防 疫 素 问 遗 篇 认 为, 天 之 气 交 失 守 可 引 发 疫 病, 还 决 定 了 疫 病 的 病 性, 可 据 此 选 择 相 应 防 治 方 法 刺 法 论 指 出 : 升 降 不 前, 气 交 有 变, 即 成 暴 郁, 余 已 知 之 如 何 预 救 生 灵, 可 得 却 乎? 既 明 天 元, 须 穷 法 刺, 可 以 折 郁 扶 运, 补 弱 全 真, 泻 盛 蠲 余, 令 除 斯 苦 其 中 折 郁 扶 运, 补 弱 全 真, 泻 盛 蠲 余 即 是 防 治 原 则 换 言 之, 即 太 过 取 之, 不 及 资 之 太 过 取 之, 次 抑 其 郁, 取 其 运 之 化 源, 令 折 郁 气 不 及 扶 资, 以 扶 运 气, 以 避 虚 邪 也 对 于 间 气 升 降 不 前 与 司 天 在 泉 不 迁 正 不 退 位, 均 采 用 针 刺 泻 法, 即 折 郁 扶 运 泻 盛 蠲 余 如 某 气 升 之 不 前, 折 其 郁, 取 对 应 五 脏 本 经 五 行 之 本 穴 ; 某 气 降 之 不 下, 泻 所 不 胜 之 气, 先 刺 其 对 应 五 脏 的 阴 经 之 井, 后 刺 相 表 里 的 阳 经 之 合, 其 中 君 火 相 火 同, 手 少 阴 心 经 以 手 厥 阴 心 包 经 代 某 气 不 迁 正 不 退 位, 分 别 泻 对 应 五 脏 阴 经 之 荥 穴 合 穴, 少 阳 之 气 则 泻 手 少 阳 经, 手 少 阴 心 经 以 手 厥 阴 心 包 经 代 而 对 于 刚 柔 失 守, 则 是 补 泻 兼 施, 从 疫 疠 的 五 行 属 性 入 手, 太 过 取 之, 不 及 资 之 例 如 壬 午 年 刚 柔 失 守, 三 年 后 化 为 木 疫, 在 疫 情 将 至 之 时, 当 刺 脾 之 俞, 次 三 日, 可 刺 肝 之 所 出 也 刺 毕, 静 神 七 日, 勿 大 醉 歌 乐, 其 气 复 散, 又 勿 饱 食, 勿 食 生 物, 欲 令 脾 实, 气 无 滞 饱, 无 久 坐, 食 无 太 酸, 无 食 一 切 生 物, 宜 甘 宜 淡 一 方 面 采 用 针 刺 补 法 与 精 神 饮 食 调 护 等 结 合, 顾 护 疫 之 五 行 所 克 之 脏, 先 安 未 受 邪 之 地 ; 另 一 方 面, 针 刺 泻 疫 之 五 行 对 应 本 经 五 行 之 本 穴 ( 但 火 疫 只 补 肺 未 泻 心 ) 根 据 以 上 预 防 疫 病 的 刺 法, 可 见 素 问 遗 篇 十 分 重 视 气 交 失 守 对 疫 病 发 病 的 影 响, 认 为 明 确 了 气 交 失 守 的 类 型 程 度 五 行 属 性, 则 可 基 本 掌 握 疫 病 发 病 的 时 间 程 度 病 性, 从 而 根 据 五 行 生 克 理 论, 以 针 刺 的 手 段 补 虚 泻 实, 对 疫 病 进 行 防 治 2 人 的 因 素, 脏 虚 与 神 失 守 位 此 处 的 人, 代 指 人 的 正 气 素 问 遗 篇 论 述 了 各 种 气 交 失 守 情 况 下 可 能 发 生 的 疫 情, 而 在 针 对 个 体 防 疫 治 疗 时 则 强 调 了 人 之 正 气 与 其 他 疾 病 一 样, 疫 病 发 病 不 离 正 气 的 变 化, 发 病 与 否 与 病 情 轻 重 以 人 正 气 逆 乱 失 衡 程 度 来 衡 量, 充 足 的 正 气 是 其 防 病 基 础 刺 法 论 针 对 五 疫 皆 相 染 易 的 情 况, 即 指 出 不 相 染 者, 正 气 存 内, 邪 不 可 干, 在 进 入 疫 室 前 采 用 五 气 护 体 法 服 小 金 丹 法 吐 法 浴 后 发 汗 法 等 方 法 来 强 壮 人 体 正 气, 对 疫 病 进 行 预 防 在 正 气 方 面, 素 问 遗 篇 强 调 了 脏 气 与 神 在 疫 病 发 病 中 的 作 用 脏 气 之 虚 是 感 邪 的 条 件 和 基 础, 本 病 论 言 : 人 之 五 脏, 一 脏 不 足, 又 会 天 虚, 感 邪 之 至 也 在 天 人 两 虚 基 础 上, 复 伤 该 脏, 可 致 神 失 守 位 神 失 守 位 可 致 包 括 疫 邪 在 内 的 各 种 邪 气 干 犯, 且 预 后 不 良 故 本 病 论 云 : 人 犯 五 神 易 位, 即 神 光 不 圆 也, 非 但 尸 鬼, 即 一 切 邪 犯 者, 皆 是 神 失 守 位 故 也 此 谓 得 守 者 生, 失 守 者 死 ; 得 神 者 昌, 失 神 者 亡 以 脾 虚 为 例, 人 饮 食 劳 倦 即 伤 脾, 又 或 遇 太 阴 司 天, 天 数 不 及, 即 少 阳 作 接 间 至, 即 谓 之 虚 也, 此 即 人 气 虚 而 天 气 虚 也 又 遇 饮 食 饱 甚, 汗 出 于 胃, 醉 饱 行 房, 汗 出 于 脾, 因 而 三 虚, 脾 神 失 守, 脾 为 谏 议 之 官, 智 周 出 焉, 神 既 失 守, 神 光 失 位 而 不 聚 也, 却 遇 土 不 及 之 年, 或 己 年 或 甲 年 失 守, 或 太 阴 天 虚, 青 尸 鬼 见 之, 令 人 卒 亡 概 括 而 言, 即 刺 法 论 所 谓 人 脾 病, 又 遇 太 阴 司 天 失 守, 感 而 三 虚, 又 遇 土 不 及, 青 尸 鬼 邪 犯 之 于 人, 令 人 暴 亡 五 脏 虚 而 人 虚 气 交 失 守 而 天 虚, 遇 饮 食 起 居 失 节 情 志 过 激 劳 伤 外 感 等, 则 为 三 虚, 使 得 神 失 守 位, 而 有 邪 鬼 干 犯, 可 令 人 猝 死, 即 天 虚 而 人 虚 也, 神 游 失 守 其 位, 即 有 五 尸 鬼 干 人, 令 人 暴 亡 也, 谓 之 曰 尸 厥 ( 本 病 论 ) 可 见, 当 气 交 失 守 致 疫 之 时, 如 果 正 气 不 足 或 失 调, 就 容 易 发 病, 且 预 后 较 差 ; 而 正 气 充 盛, 则 人 不 易 为 疫 疠 之 邪 所 侵, 不 会 引 起 脏 腑 阴 阳 气 血 的 失 衡, 就 不 易 发 生 疫 病, 即 使 发 病 也 预 后 较 好, 容 易 康 复 正 气 不 足 或 失 调 是 疫 病 发 病 的 前 提, 而 正 气 不 虚 是 防 止 疫 邪 的 侵 袭, 或 对 疫 邪 抑 制 祛 除 乃 至 消 灭 的 有 力 保 障 因 此, 顾 护 正 气 是 防 治 疫 病 的 重 要 原 则, 重 点 是 顾 护 脏 气 与 全 神 养 真 在 刚 柔 失 守, 三 年 化 疫 的 情 况 下, 采 用 针 刺 补 法 与 精 神 饮 食 起 居 调 护 乃 至 气 功 导 引 等 多 种 方 法 相 结 合 的 预 防 措 施 以 顾 护 脏 气 例 如 为 顾 护 脾 气, 补 脾 俞, 同 时 要 求 精 神 情 志 上 勿 大 醉 歌 乐, 饮 食 方 面 要 求 又 勿 饱 食, 勿 食 生 物, 食 无 太 酸, 无 食 一 切 生 物, 宜 甘 宜 淡, 起 居 方 面 要 求 气 无 滞 饱, 无 久 坐 对 于 三 虚 所 致 暴 亡, 亦 是 对 所 虚 之 脏 行 补 法 : 补 表 里 阳 经 之 合 穴 与 本 脏 背 俞 穴 其 中 心 虚 所 取 阳 经 为 手 少 阳 经, 实 际 上 也

13 第 1 期 黄 玉 燕 素 问 遗 篇 疫 病 发 病 理 论 的 探 讨 17 是 以 手 厥 阴 心 包 经 代 手 少 阴 心 经, 故 而 表 里 阳 经 为 手 少 阳 经 而 非 手 太 阳 经 素 问 遗 篇 强 调 调 神 的 重 要 性 : 故 要 修 养 和 神 也, 道 贵 常 存, 补 神 固 根, 精 气 不 散, 神 守 不 分, 然 即 神 守 而 虽 不 去, 亦 能 全 真, 人 神 不 守, 非 达 至 真, 至 真 之 要, 在 乎 天 玄, 神 守 天 息, 复 入 本 元, 命 曰 归 宗 故 对 于 神 失 位, 使 神 彩 之 不 圆, 恐 邪 干 犯 的 情 况, 设 有 全 神 刺 法, 即 各 刺 脏 腑 十 二 官 对 应 经 脉 的 原 穴 ( 但 膻 中 刺 心 包 经 荥 穴 ) 以 全 神 此 外, 在 疫 病 防 治 时, 也 多 用 调 神 的 方 法 如 在 刚 柔 失 守 情 况 下 的 刺 毕 调 护 中, 强 调 刺 毕, 静 神 七 日, 并 针 对 各 脏 调 护 要 求 心 欲 实, 令 少 思 肝 欲 平, 即 勿 怒 勿 大 悲 伤 也, 悲 伤 即 肺 动 等 又 如 进 入 疫 室 前 以 脱 胎 于 道 家 思 想 的 气 出 于 脑 [7] 方 法, 即 存 想 五 气 护 身 来 防 疫, 也 是 调 神 的 充 分 应 用 3 邪 的 因 素, 毒 邪 尸 鬼 素 问 遗 篇 认 识 到 疫 病 具 有 传 染 性, 如 刺 法 论 言 : 五 疫 之 至, 皆 相 染 易, 无 问 大 小, 病 状 相 似 而 疫 病 发 病 传 染 流 行 与 邪 气 有 关, 其 气 不 正, 故 有 邪 干, 如 此 天 运 失 时, 三 年 之 中, 火 疫 至 矣, 不 相 染 者, 正 气 存 内, 邪 不 可 干 素 问 遗 篇 中, 这 种 具 有 传 染 性 的 邪 气 也 称 为 毒 气 邪 鬼 尸 鬼 等, 根 据 邪 气 性 质 的 不 同, 还 有 黑 尸 鬼 青 尸 鬼 黄 尸 鬼 赤 尸 鬼 白 尸 鬼 之 分 邪 气 干 犯 人 体 是 有 条 件 的, 首 先 是 天 之 运 气 失 常, 其 气 不 正, 故 有 邪 干 具 体 而 言, 在 天 虚 之 年, 包 括 岁 运 不 及 年 干 刚 柔 失 守 司 天 之 气 虚 几 种 情 况, 有 五 行 所 不 胜 之 邪 干 犯 人 体 如 遇 火 不 及 之 岁, 有 黑 尸 鬼 见 之, 遇 土 不 及 之 年, 或 己 年 或 甲 年 失 守, 或 太 阴 天 虚, 青 尸 鬼 见 之, 遇 水 不 及 之 年, 或 辛 不 会 符, 或 丙 年 失 守, 或 太 阳 司 天 虚, 有 黄 尸 鬼 至, 遇 木 不 及 年, 或 丁 年 不 符, 或 壬 年 失 守, 或 厥 阴 司 天 虚 也, 有 白 尸 鬼 见 之, 遇 金 不 及, 有 赤 尸 鬼 干 人 故 刺 法 论 在 论 述 疫 病 防 治 刺 法 时 言 : 不 及 扶 资, 以 扶 运 气, 以 避 虚 邪 也 其 次 是 人 之 正 气 虚, 神 失 守 位, 给 邪 以 可 乘 之 机 如 刺 法 论 说 : 人 虚 即 神 游 失 守 位, 使 鬼 神 外 干, 是 致 夭 亡 故 刺 法 论 曰 : 正 气 存 内, 邪 不 可 干 本 病 论 曰 : 人 犯 五 神 易 位, 即 神 光 不 圆 也, 非 但 尸 鬼, 即 一 切 邪 犯 者, 皆 是 神 失 守 位 故 也 一 脏 虚, 所 干 犯 之 邪 亦 是 其 五 行 所 不 胜 者, 如 刺 法 论 曰 : 人 病 心 虚, 又 遇 君 相 二 火 司 天 失 守, 感 而 三 虚, 遇 火 不 及, 黑 尸 鬼 犯 之, 令 人 暴 亡 邪 在 天 人 两 虚 的 基 础 上, 趁 虚 而 入, 干 犯 人 体, 可 使 疫 病 发 病 流 行, 甚 至 使 人 暴 亡 即 本 病 论 所 言 人 之 五 脏, 一 脏 不 足, 又 会 天 虚, 感 邪 之 至 也, 人 气 不 足, 天 气 如 虚, 人 神 失 守, 神 光 不 聚, 邪 鬼 干 人, 致 有 夭 亡, 以 及 刺 法 论 所 说 的 神 移 失 守, 虽 在 其 体, 然 不 致 死, 或 有 邪 干, 故 令 夭 寿 邪 气 在 疫 病 发 病 中 起 了 决 定 性 的 作 用, 不 逢 疫 邪, 疫 病 不 发 病 因 此, 在 预 防 疫 病 时, 刺 法 论 强 调 避 其 毒 气 的 原 则, 这 与 顾 护 正 气 同 等 重 要 在 将 进 入 疫 室 而 可 能 接 触 疫 邪 时, 则 须 采 取 一 些 强 身 辟 疫 的 方 法 进 行 预 防, 而 能 不 相 移 易 综 上 所 述, 素 问 遗 篇 在 论 述 疫 病 发 病 时, 强 调 天 人 邪 3 个 方 面 的 因 素, 对 认 识 疫 病 发 病, 指 导 疫 病 防 治, 具 有 重 要 的 启 示 意 义 人 之 正 气 是 防 病 的 基 础, 当 始 终 顾 护 ; 具 有 传 染 性 的 毒 气 邪 鬼 是 病 因, 预 防 需 避 之, 治 疗 当 祛 邪 ; 天 之 气 交 失 守 引 发 疫 病, 并 决 定 病 性 病 势, 可 据 此 选 择 相 应 防 治 方 法 参 考 文 献 : [1] 山 东 中 医 学 院, 河 北 医 学 院. 黄 帝 内 经 素 问 校 释 [M].2 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2009: [2] 王 玉 川, 梁 峻. 素 问 遗 篇 成 书 年 代 考 辨 [J]. 北 京 中 医 学 院 学 报,1993,16(2): [3] 江 泳. 中 医 疫 病 概 念 考 [J]. 中 国 中 医 基 础 医 学 杂 志, 2011,17(10): [4] 张 介 宾. 类 经 [M]// 李 志 庸. 张 景 岳 医 学 全 书. 北 京 : 中 国 中 医 药 出 版 社,1999:539. [5] 王 玉 川. 运 气 探 秘 [M]. 北 京 : 华 夏 出 版 社,1993: [6] 顾 植 山. 三 年 化 疫 说 非 典 [J]. 中 国 中 医 基 础 医 学 杂 志,2003,9(12):1. [7] 杨 丽 娟, 于 智 敏. 气 出 于 脑, 即 不 邪 干 含 义 研 究 [J]. 中 国 中 医 基 础 医 学 杂 志,2011,17(3): ( 收 稿 日 期 : )

14 北京中医药大学学报 第 ６卷第 期 ２ 年 月 ８ Ｊ Ｂ Ｕ Ｔ Ｃ Ｍ Ｖ ６ Ｎ Ｊ ２ 基于视觉注意和支持向量机的舌体自动分割方法的探讨 刘哲 陈家旭２ 赵宇明 苏群 徐晓新 周玉华 隋芯 北京中医药大学信息中心 北京 ２９ ２北京中医药大学基础医学院 摘要 目的 探讨基于视觉注意机制和支持向量机 ｍ Ｓ ＶＭ 相结合的舌体自动 提取方法 为模式识别方法应用到舌体图像分割提供新思路 方法 将舌图像经过视觉特征提取 高 斯金字塔多尺度变换 依据多特征图合并策略生成显著图并进行二值化 在不需要人工干预的情况 下 从显著区和非显著区分别随机选取正类训练样本和负类训练样本 机器自动学习样本创建 Ｓ ＶＭ 分类器 最后用训练好的 Ｓ ＶＭ分类器对完整舌图像进行分割 结果 获得的正常舌 裂纹舌 齿痕舌 等多种舌象的分割效果良好 没有特征信息丢失的情况 并具有一定的抗噪能力 结论 基于视觉注 意和 Ｓ ＶＭ舌体自动分割方法在无需任何先验知识的条件下 具有较稳定的分割效果 为模式识别应 用到舌体图像分割中作了初步探索 关键词 舌图像分割 视觉注意 支持向量机 模式识别 中图分类号 Ｒ２ ４ ２５ ９６ ９ ６ ２５ ７ ２ ４ Ａ ｍ ｍ ｍ ｂ ｍ ＬＩ ＵＺ ＣＨＥＮＪ ２ ＺＨＡＯＹ ｍ Ｓ ＵＱ ＸＵＸ ＺＨＯＵＹ ＳＵＩＸ Ｉ ｍ Ｃ Ｂ Ｕ Ｃ Ｍ Ｂ ２９ ２Ｓ Ｐ Ｍ Ｂ Ｕ Ｃ Ｍ Ａｂ Ｏｂ Ｏｂ Ｔ ｂ ｍ ｍ ｍ ｂ ｍｂ ｍ ｍ ｍ Ｓ ＶＭ ｗ ｋ ｍ ｍ ｍ Ｍ Ａ Ｇ ｍ ｍ ｍ ｍ ｗ ｍ ｂ ｚ ｍ ｍ Ｔ ｍ ｍ ｗ ｍ ｍ ｗ ｍ Ｓ ＶＭ ｗ ｍ ｍ Ｆ ＳＶＭ ｗ ｍ ｍ ｍ Ｒ Ｔ ｍ ｍ ｍ ｍ ｋ ｗ Ｃ Ｔ ｍ ｍ ｍ ｂ ｍ ｂ ＳＶＭ ｂ ｍ ｗ ｋ ｗ ｗ ｍ ｍ Ｋ ｗ ｍ ｍ ｍ 舌象分割技术根据舌体色彩信息和形态特征等 素不连续性 将舌体从脸部背景区域中自动提取出 知识 充分利用区域内部像素的相似性和区域间像 来 已经取得了很大的进展 许氏 采用抗噪性能 刘哲 男 硕士 助理研究员 通信作者 陈家旭 男 博士 教授 主要研究方向 中医诊断研究 Ｅ ｍ ｂ ｍ ２ ＣＸＴＤ ７ 北京中医药大学创新团队项目 Ｎ

15 第 1 期 刘 哲 等 基 于 视 觉 注 意 和 支 持 向 量 机 的 舌 体 自 动 分 割 方 法 的 探 讨 19 [2] 较 好 的 Sobel 边 缘 算 子 对 舌 象 提 取 刘 氏 等 提 出 了 一 种 基 于 亮 度 信 息 和 形 态 特 征 的 舌 图 像 自 动 分 割 方 法, 对 绝 大 多 数 舌 象 获 得 了 较 好 的 结 果 沈 氏 等 使 用 基 于 Calmul rom 样 条 函 数 的 动 态 轮 廓 模 型 [3], 采 用 快 速 的 局 部 优 化 Greedy 算 法 对 舌 图 像 进 行 提 取, 但 是 该 方 法 自 动 性 较 差, 不 适 合 大 样 本 以 及 临 床 应 用 由 于 采 集 的 图 像 中 脸 部 舌 体 嘴 唇 之 间 信 息 的 相 似 性 及 复 杂 性, 至 今 还 没 有 哪 种 自 动 分 割 算 法 能 对 各 类 舌 图 像 都 取 得 理 想 的 分 割 结 果 基 于 视 觉 注 意 机 制 的 支 持 向 量 机 (supportvectormachine, SVM) 舌 体 自 动 分 割 方 法, 充 分 利 用 视 觉 注 意 机 制 方 法 的 区 域 性 信 息, 与 具 有 很 好 泛 化 性 能 的 SVM 相 结 合 [4], 对 完 整 舌 图 像 进 行 分 割 1 资 料 来 源 通 过 互 联 网 搜 集 各 类 采 集 好 的 舌 图 像, 进 行 舌 图 像 大 小 规 范 化, 筛 选 整 理 出 包 含 正 常 舌 齿 痕 舌 裂 纹 舌 等 多 种 类 型 的 舌 图 像 30 例 2 方 法 与 结 果 2.1 采 用 视 觉 注 意 机 制 预 处 理 舌 图 像 采 集 到 的 舌 图 像 是 一 幅 包 含 胡 须 牙 齿 嘴 唇 [5] 面 部 舌 体 等 多 信 息 的 图 像 ITTI 视 觉 注 意 模 型 利 用 视 觉 注 意 机 制 对 信 息 进 行 过 滤 和 筛 选, 有 效 地 过 滤 胡 须 牙 齿 面 部 等 信 息, 直 接 关 注 舌 图 像 中 的 舌 体 部 分 具 体 步 骤 如 下 : (1) 选 取 亮 度 颜 色 方 向 特 征 计 算 公 式 为 : 亮 度 特 征 (I) I=(r+g+b)/3 红 色 通 道 (R) 绿 色 通 道 (G) 蓝 色 通 道 (B) 黄 色 通 道 方 向 特 征 R =r-(g+b)/2 G =g-(r+b)/2 B =b-(r+g)/2 Y=(r+g)/2- r-g /2-b θ= (2) 计 算 视 觉 特 征 图 将 选 取 的 亮 度 特 征 I, 颜 色 特 征 R B G Y, 方 向 特 征 θ 产 生 9 个 尺 度 的 高 斯 金 字 塔 选 取 金 字 塔 结 构 中 的 第 层 为 中 央 层 (c), 每 一 个 中 央 层 对 应 的 周 边 层 (s) 为 中 央 层 的 层 数 加 5 和 6, 即 当 中 央 层 取 第 1 层 时, 对 应 的 周 边 层 为 第 6 层 和 第 7 层, 以 此 类 推 然 后 对 像 素 较 少 的 周 边 层 进 行 插 值, 将 像 素 放 大 至 与 对 应 的 中 央 层 像 素 一 样, 最 后 进 行 对 应 像 素 的 相 减 操 作 各 个 视 觉 特 征 图 计 算 如 下 : 设 I(c,s) 表 示 亮 度 特 征 图, 则 I(c,s) 的 计 算 公 式 为 :I(c,s)=I(c)-I(s) 设 RG(c,s) 和 BY(c,s) 表 示 颜 色 特 征 图, 其 计 算 公 式 为 : RG(c,s)= (R(c)-G(c))-(G(s)-R(s) BY(c,s)= (B(c)-Y(c))-(Y(s)-B(s)) (3) 二 值 化 的 显 著 图 将 各 级 特 征 图 归 一 化 后 进 行 叠 加, 形 成 最 终 的 显 著 图 见 图 1 图 1 舌 图 像 预 处 理 的 结 果 Fig.1 Procesedresultsoftongueimages 2.2 支 持 向 量 机 SVM 方 法 长 期 以 来, 构 造 可 以 从 经 验 中 学 习 的 机 器 是 人 们 的 研 究 目 标, 针 对 小 样 本 学 习 理 论 的 SVM 模 式 识 别 方 法 成 为 研 究 热 点 SVM 主 要 构 建 了 一 个 使 两 类 之 间 分 隔 达 到 最 大 化 的 超 平 面, 利 用 该 超 平 面 分 类 器 对 新 数 据 进 行 分 类 对 N 维 实 数 空 间 R n 中 的 M 个 训 练 样 本 线 性 可 分 的 问 题, 实 质 是 在 样 本 特 征 空 间 中 寻 找 一 个 最 优 超 平 面 w T x-γ=0, 使 得 训 练 样 本 正 确 分 开, 即 求 解 问 题 : min 1 2 w 2 满 足 D(Aw-eγ)+y e;y 0 A 是 一 个 m n 数 据 矩 阵,e 是 全 为 1 的 m 1 误 差 向 量,D 是 m n 对 角 阵, 其 元 素 为 +1 或 -1 (+1 表 示 样 本 属 于 A +,-1 表 示 样 本 属 于 A - ) 该 问 题 是 的 一 个 典 型 的 二 次 规 划 问 题, 可 以 通 过 采 [7] 用 邻 近 支 持 向 量 机 方 法, 将 其 转 化 为 求 解 一 个 线 性 方 程 组, 利 用 拉 格 朗 日 对 偶 理 论 求 解 以 下 公 式 : min 1 2 y (wt w+γ 2 ) D(Aw-eγ)+y=e y 0 解 得 预 测 函 数 系 数 w 和 γ 最 终 预 测 函 数 为 : f(x)=sign(w T x-γ) 对 于 非 线 性 分 类 器, 可 将 其 输 入 向 量 经 非 线 性 变 换 映 射 到 另 一 个 高 维 空 间, 使 其 线 性 可 分 通 过 核 函 数 ( 常 用 的 核 函 数 有 多 项 式 积 核 径 向 基 核 等 ) 变 换 到 高 维 空 间 中 寻 找 一 个 最 优 超 平 面, 使 其 推 广 能 力 最 好, 然 后 进 行 线 性 分 类

16 20 北 京 中 医 药 大 学 学 报 第 36 卷 2.3 训 练 样 本 及 特 征 提 取 对 舌 图 像 预 处 理 后 可 以 得 到 显 著 区 和 非 显 著 区, 在 显 著 区 随 机 选 取 个 像 素 作 为 正 类 训 练 样 本, 在 非 显 著 区 随 机 选 取 个 像 素 作 为 负 类 训 练 样 本, 并 将 每 个 像 素 点 的 RGB3 个 分 量 特 征 作 为 样 本 特 征 2.4 训 练 SVM 分 类 器 选 择 多 项 式 核 函 数 K(x,y) =(xy T +1) 2 对 舌 体 和 背 景 进 行 分 类, 惩 罚 因 子 C 取 1 每 次 随 机 选 取 的 个 正 类 样 本 和 个 负 类 样 本, 进 行 10 次 样 本 训 练, 采 用 加 权 平 均 的 方 法 确 定 最 终 w 和 γ 的 值, 得 到 预 测 函 数 w = n i=1 w i /nn=10 γ= n γ i /nn=10 i=1 2.5 分 割 结 果 对 待 分 割 的 彩 色 舌 图 像, 利 用 确 定 的 预 测 函 数 进 行 分 类 预 测, 自 动 分 割 结 果 见 图 2 大 多 数 舌 体 分 割 结 果 比 较 令 人 满 意, 但 部 分 结 果 存 在 少 量 噪 声 和 边 缘 信 息 损 失 的 情 况 图 2 舌 图 像 分 割 结 果 Fig.2 Segmentationresultsoftongueimages 3 讨 论 从 采 集 到 的 舌 图 像 中, 将 舌 体 从 脸 部 背 景 区 域 中 自 动 提 取 出 来, 是 舌 诊 数 字 化 客 观 化 的 重 要 步 骤, 是 进 一 步 对 舌 体 进 行 分 析 研 究 的 重 要 前 提 舌 体 分 割 成 为 连 接 图 像 采 集 和 图 像 处 理 与 分 析 的 重 要 环 节, 其 分 割 质 量 也 将 直 接 影 响 到 后 续 舌 象 分 析 的 准 确 性 视 觉 注 意 是 人 类 从 外 界 输 入 的 大 量 信 息 中 选 择 和 保 持 有 用 信 息, 拒 绝 无 用 信 息 的 意 识 活 动 视 觉 注 意 模 型 是 一 种 类 生 物 方 法, 它 利 用 人 类 的 视 觉 注 意 机 制 计 算 图 像 中 最 显 著 的 部 分, 并 以 称 为 显 著 图 的 灰 度 图 像 表 示 ITTI 视 觉 注 意 模 型 通 过 底 层 特 征 的 提 取, 将 多 种 特 征 多 种 尺 度 的 视 觉 空 间 通 过 中 央 周 边 算 子 得 到 的 各 个 特 征 的 显 著 性 图 合 成 一 幅 显 著 图, 并 将 它 用 于 包 含 自 然 景 物 交 通 等 目 标 的 图 像 分 析, 取 得 了 较 好 的 结 果 支 持 向 量 机 分 类 器 是 建 立 在 人 工 标 记 训 练 样 本 基 础 上, 机 器 自 动 学 习 创 建 分 类 器 进 行 分 类 的 模 式 识 别 方 法 将 这 两 种 方 法 应 用 到 舌 图 像 自 动 分 割 结 果 可 以 看 出, 即 使 对 于 有 齿 痕 的 裂 纹 的 形 状 不 规 则 的 舌 图 像, 都 能 做 到 信 息 的 不 丢 失 基 于 ITTI 视 觉 注 意 模 型 对 采 集 到 的 大 多 数 舌 图 像 都 能 获 取 较 好 的 显 著 图, 但 对 某 些 脸 部 嘴 唇 和 舌 体 颜 色 非 常 相 近 的 图 像 不 能 得 到 理 想 的 显 著 图, 导 致 分 割 效 果 不 好 针 对 噪 声 干 扰 问 题, 可 以 对 预 分 割 的 二 值 显 著 图 进 行 灰 度 水 平 垂 直 投 影 处 理, 利 用 舌 体 区 域 红 色 通 道 像 素 集 中 的 特 点, 过 滤 边 缘 噪 声 信 息, 达 到 提 高 分 割 效 果 的 作 用 训 练 分 类 器 的 样 本 个 数 也 是 决 定 分 割 结 果 的 重 要 因 素 样 本 个 数 太 少, 会 使 分 类 器 粗 糙, 分 割 结 果 噪 声 很 大, 部 分 背 景 区 域 不 能 完 全 过 滤 ; 样 本 个 数 过 多, 会 使 分 类 器 过 于 精 确, 部 分 边 缘 信 息 又 会 丢 失 针 对 这 一 问 题, 采 用 穷 举 搜 索 的 方 法 进 行 4 个 等 级 样 本 个 数 实 验, 最 终 确 定 训 练 样 本 个 数, 尽 可 能 的 使 分 割 结 果 达 到 最 好 利 用 视 觉 注 意 机 制 生 成 的 显 著 图 自 动 获 取 正 类 和 负 类 训 练 样 本, 采 用 支 持 向 量 机 分 类 算 法 对 舌 图 像 进 行 完 整 分 割, 取 得 了 较 好 的 效 果 该 方 法 在 对 未 知 样 本 数 据 的 识 别 中, 具 有 更 好 的 泛 化 能 力 研 究 为 模 式 识 别 方 法 应 用 到 舌 体 图 像 分 割 中 作 了 初 步 探 索, 为 舌 象 的 客 观 化 数 字 化 研 究 提 供 了 新 思 路 参 考 文 献 : [1] 许 家 佗. 舌 象 辨 证 信 息 的 计 算 机 识 别 与 量 化 及 其 应 用 研 究 [D]. 上 海 中 医 药 大 学,2002:4-5. [2] 刘 关 松, 徐 建 国. 舌 图 像 自 动 分 割 方 法 [J]. 计 算 机 工 程, 2003,29(12): [3] 沈 兰 荪, 蔡 轶 珩, 张 新 峰. 中 医 舌 象 的 采 集 与 分 析 [M]. 北 京 : 北 京 工 业 大 学 出 版 社,2007. [4] 郭 文 涛, 王 文 剑, 白 雪 飞. 基 于 视 觉 注 意 的 SVM 彩 色 图 像 分 割 方 法 [J]. 图 形 图 像 模 式 识 别,2011,4(21): [5]GlenFungandOlviMangasarian.ProximalSupportVector MachineClasifier[M].Wisconsin:Universityofwiscon sin,2001, [6]ITTIL,KOUCHC,NIEBURE.Amodelofsaliency-based visualatentionforrapidsceneanalysis[j].ieeetransac tionsonpaternanalysisandmachineinteligence(s ),1998,20(11): [7] 张 华 伟, 郑 娅 峰, 张 巧 荣. 基 于 视 觉 注 意 机 制 的 彩 色 图 像 分 割 [J]. 计 算 机 工 程 与 应 用,2011,47(10): ( 收 稿 日 期 : )

17 第 ６卷第 期 ２ 年 月 北京中医药大学学报 Ｖ ６ Ｎ Ｊ ２ Ｊ Ｂ Ｕ Ｔ Ｃ Ｍ ２ 从阴阳属性探析辛甘化阳的实质 沙妙清 杨柏灿 上海中医药大学 上海 ２ ２ 摘要 辛甘化阳 是药味合化反应的主要形式之一 该理论发端于 黄帝内经 应用于张仲景 发 展于金元明 提出于清代郑钦安 对 辛甘化阳 实质的认识不应停留在发散风寒 温补阳气上 而 应从阴阳属性的角度 结合具体的方药进行 辛甘化阳 的核心在于 阳 的特性 向外 温热 主动 包括辛甘发散和辛甘温通 辛甘发散类方药具有向外的特性 可见于发散风寒类方药 发散 风热类方药以及透邪外出的清气分热方药 辛甘温通类方药具有温热 主动的特性 可见于温里 补 益 行气活血 祛湿除痰 消食 泻下等方药 关键词 辛甘化阳 发散 温通 阴阳属性 实质 中图分类号 Ｒ２ ８５ ９ ６９ ６ ２ ５７ ２ ５ Ａ ｍ ｗ ｗ ｍ ｂ ＳＨＡＭ ｑ ＹＡＮＧＢ Ｓ Ｕ Ｔ Ｃ Ｍ Ｓ ２２ Ａｂ Ｆ ｍ ｗ ｗ ｍｂ Ｃ ｍ Ｈ Ｎ ｂｚｈａｎｇ Ｚ Ｊ Ｙ Ｍ ｂｚｈｅｎｇｑ Ｑ Ｄ Ｆ ｍ ｗ ｗ ｍ ｗ ｗ ｍ ｑ ｂ ｍ ｍ ｍ ｂ Ｔｋ ｍ ｗ ｗ ｗ ｗ ｍ ｗ ｗ ｗ ｍ Ｔ ｍ ｍ ｗ ｗ ｗ ｍ ｍ ｗ ｗ ｑ Ｔ ｍ ｍ ｗ ｗ ｗ ｍ ｗ ｍ ｍ ｍ ｗ ｍ ｍ ｑ ｂ ｍ ｍ ｍ Ｋ ｗ ｍ ｗ ｗ ｗ ｍ ｂ 中药的五味理论高度概括了药物的功用规律 阳 酸甘化阴 辛开苦降等理论和代表方药自古至今 有效地指导着临床遣方用药 在药味的应用中 存 在临床上被广泛应用 但对其实质探讨则缺少系统 在着这种现象 不同药味配伍联用后能产生脱离于 的研究 故结合具体的药物 方剂 从阴阳属性的划 原有各自药味的新功能 这就是药味的合化反应 主 分探讨 辛甘化阳 的实质 要有辛甘化阳 酸甘化阴 辛开苦降等 虽然辛甘化 沙妙清 女 在读硕士生 通信作者 杨柏灿 男 硕士 教授 主要研究方向 中药学教学及中医临床研究 Ｅ ｍ ｂ ２ ２ ｍ

18 2 北 京 中 医 药 大 学 学 报 第 36 卷 1 辛 甘 化 阳 的 源 流 各 家 评 述 对 辛 甘 化 阳 名 称 起 源 的 认 识 并 不 统 一, 比 较 集 中 的 观 点 是 由 金 代 的 成 无 己 率 先 提 出 通 过 查 阅 大 量 文 献 发 现 : 辛 甘 化 阳 的 理 论 发 端 于 黄 帝 内 经, 应 用 于 张 仲 景, 发 展 于 金 元 明 特 别 是 金 代 成 无 己, 而 提 出 于 清 代 郑 钦 安 素 问 阴 阳 应 象 大 论 篇 在 论 述 气 味 厚 薄 与 阴 阳 的 关 系 时 提 出 味 厚 者 为 阴, 薄 者 为 阴 中 之 阳 ; 气 厚 者 为 阳, 薄 者 为 阳 中 之 阴 味 厚 则 泄, 薄 则 通 ; 气 薄 则 发 泄, 厚 则 发 热 辛 甘 发 散 为 阳, 酸 苦 涌 泄 为 阴 ; 咸 味 涌 泄 为 阴, 淡 味 渗 泄 为 阳 既 高 度 概 括 了 不 同 药 味 的 作 用 特 点, 又 明 确 了 不 同 药 物 合 用 后 的 作 用 取 向 和 阴 阳 属 性 的 归 属 东 汉 时 期 的 张 仲 景 虽 未 对 辛 甘 化 阳 作 任 何 评 述, 但 在 具 体 应 用 中 则 将 此 理 论 予 以 深 化 和 实 践, 其 所 创 立 的 甘 草 干 姜 汤 桂 枝 甘 草 汤 等 皆 是 辛 甘 化 阳 的 代 表 方 金 元 时 期 对 药 味 理 论 有 突 出 贡 献 的 当 推 成 无 己 在 评 述 伤 寒 论 桂 枝 汤 时 指 出 : 内 经 曰 : 辛 甘 发 散 为 阳 桂 枝 汤, 辛 甘 之 剂 也, 所 以 发 散 风 邪 [1] 明 确 了 辛 甘 发 散 为 阳 的 理 论 在 具 体 方 剂 中 的 应 用 明 代 李 时 珍 的 本 草 纲 目 对 药 味 理 论 作 了 进 一 步 的 发 挥 : 酸 咸 无 升, 甘 辛 无 降, 寒 无 浮, 热 无 沉, 其 性 然 也 [2] 认 为 辛 甘 两 味 使 药 物 具 有 向 上 的 作 用 趋 势 被 认 为 是 火 神 派 奠 基 者 的 清 代 郑 钦 安, 对 疾 病 的 治 疗 用 药 重 视 温 补 阳 气, 善 用 辛 甘 类 药 物, 明 确 提 出 了 辛 甘 化 阳 之 说 在 解 释 桂 枝 汤 方 时, 他 指 出 : 桂 枝 与 生 姜 同 气 相 应, 和 甘 草 之 甘, 能 调 周 身 之 阳 气, 故 曰 辛 甘 化 阳 [3] 提 出 辛 甘 化 阳 具 有 另 一 层 含 义, 即 辛 甘 能 温 助 阳 气 自 此, 辛 甘 化 阳 的 含 义 由 辛 甘 发 散 为 阳 转 移 至 辛 甘 助 阳 后 代 多 宗 此 说 如 中 医 大 辞 典 基 础 理 论 分 册 将 辛 甘 化 阳 定 义 为 : 治 法 之 一 辛 味 与 甘 味 药 同 用 以 扶 助 阳 气 的 治 法 [4] 之 后 的 多 本 中 医 名 词 类 工 具 书 亦 多 完 整 地 引 用 此 段 文 字 来 定 义 辛 甘 化 阳 因 此, 对 辛 甘 化 阳 的 理 解 在 清 代 之 前 多 从 辛 甘 发 散 解 表, 而 清 代 以 后 则 以 辛 甘 助 阳 化 气 目 前 对 辛 甘 化 阳 的 认 识 集 中 在 辛 甘 相 伍 能 发 散 风 寒 和 温 助 阳 气 这 种 认 识 只 是 局 限 在 温 散 表 寒 温 化 阳 气, 与 具 有 辛 甘 药 味 的 药 物 和 方 剂 分 布 并 不 吻 合, 不 能 完 全 涵 盖 辛 甘 化 阳 的 真 正 含 义 欲 究 其 实 质, 应 从 药 味 合 化 反 应 所 涉 及 到 的 辛 甘 化 阳 酸 甘 化 阴 理 论 综 合 认 识, 根 据 阴 阳 属 性 的 划 分, 结 合 具 体 的 辛 甘 药 物 和 代 表 方, 进 行 全 面 分 析 2 阴 阳 属 性 的 划 分 与 药 味 中 医 理 论 中 的 阴 阳 概 念 脱 胎 于 中 国 古 代 哲 学 在 内 经 中 有 关 人 体 阴 阳 的 划 分 有 许 多 十 分 精 辟 的 论 述, 如 素 问 阴 阳 应 象 大 论 篇 : 阳 因 而 上, 卫 外 者 也 阳 者, 卫 外 而 为 固 也 清 阳 发 腠 理, 浊 阴 走 五 藏 清 阳 出 上 窍, 浊 阴 出 下 窍 目 前 认 为 凡 是 剧 烈 运 动 的 外 向 的 上 升 的 明 亮 的 轻 清 的 兴 奋 的, 都 属 于 阳 [5] 在 药 物 性 能 的 阴 阳 属 性 上, 张 景 岳 有 十 分 精 辟 的 阐 述 : 以 药 而 言, 则 升 散 者 为 阳, 敛 降 者 为 阴 ; 辛 热 者 为 阳, 苦 寒 者 为 阴 ; 行 气 者 为 阳, 行 血 者 为 阴 ; 性 动 而 走 动 者 为 阳, 性 静 而 守 者 为 阴 [6] 药 物 所 具 有 的 这 些 基 本 性 能, 决 定 了 药 物 功 效 的 阴 阳 属 性 凡 是 可 以 体 现 出 药 物 向 上 向 外 主 升 主 动 主 温 煦 等 特 性, 皆 属 阳 在 药 味 中, 多 认 为 辛 甘 属 阳, 这 与 辛 甘 两 味 所 具 有 的 作 用 特 性 有 关, 对 此, 王 好 古 明 确 指 出 : 辛 散 也, 而 行 之 也 横 ; 甘 发 也, 而 行 之 也 上 [3] 显 然, 辛 能 发 散 宣 散 通 行 气 血, 符 合 阳 主 升 主 动 主 外 的 特 性 ; 而 甘 能 补 能 缓 能 和, 具 阴 阳 两 重 性, 随 其 所 伍 的 其 他 药 味 而 归 属 阳 或 阴 因 而, 辛 甘 相 合 的 阴 阳 属 性 显 然 为 阳 3 辛 甘 方 药 的 分 布 3.1 辛 甘 药 物 以 高 学 敏 版 和 黄 兆 胜 版 中 药 学 为 蓝 本, 具 有 辛 甘 药 味 的 药 物 共 30 余 味, 分 布 于 解 表 药 清 热 药 补 益 药 理 气 药 祛 风 湿 药 化 痰 药 安 神 药 温 里 药 活 血 药 泻 下 药 消 食 药 等 章, 分 别 具 有 发 散 风 寒 发 散 风 热 清 热 泻 火 清 热 解 毒 清 热 利 尿 泻 下 通 便 祛 风 通 络 温 里 散 寒 通 经 止 痛 行 气 活 血 温 补 阳 气 补 血 活 血 消 食 化 积 化 痰 散 结 等 功 用 从 中 可 以 看 出, 单 味 辛 甘 药 物 的 功 用 按 药 物 的 功 用 集 中 在 散 通 温 3 个 方 面 3.2 辛 甘 化 阳 代 表 方 以 李 翼 版 邓 中 甲 版 的 方 剂 学 为 蓝 本, 结 合 方 剂 气 味 配 伍 理 论 及 应 用, 以 辛 甘 为 主 的 方 剂 共 有 50 余 首, 主 要 分 布 于 解 表 清 热 补 益 理 血 祛 湿 祛 痰 治 燥 和 解 等 章, 而 以 解 表 剂 温 里 剂 清 热 剂 补 益 剂 和 祛 湿 祛 痰 剂 多 见 分 别 具 有 辛 温 解 表 辛 凉 解 表 清 气 分 热 和 解 少 阳 行 气 活 血 调 和 肝 脾 温 里 散 寒 利 水 渗 湿 温 化 寒 湿 ( 痰 ) 补 益 气 血

19 第 1 期 沙 妙 清 等 从 阴 阳 属 性 探 析 辛 甘 化 阳 的 实 质 23 轻 宣 外 燥 等 功 效 集 中 在 散 和 通 润 温 等 方 面 由 此 可 见, 无 论 是 单 味 辛 甘 药 物 还 是 辛 甘 方 剂, 虽 然 分 布 在 多 个 不 同 的 章 节 并 具 有 各 自 不 同 的 功 用, 但 主 要 集 中 在 辛 甘 发 散 和 辛 甘 温 通 层 面 上 而 这 两 层 含 义 并 不 仅 仅 停 留 在 温 散 和 温 补 上, 而 是 充 分 体 现 了 阳 向 外 向 上 温 热 主 动 主 行 等 特 性 由 此, 对 辛 甘 化 阳 的 理 解 就 迎 刃 而 解 4 辛 甘 化 阳 实 质 4.1 辛 甘 发 散 发 散 有 两 层 含 义 : 其 一 是 宣 散 宣 发, 用 于 祛 除 表 邪 ; 其 二 是 宣 透 透 散, 用 于 祛 除 由 表 入 里 的 外 邪 前 者 主 要 用 于 病 位 在 表 在 上 的 表 证, 通 过 发 汗 祛 风 等 途 径 以 祛 除 外 邪, 所 谓 的 其 在 皮 者, 汗 而 发 之, 包 括 发 散 风 寒 风 热 ; 后 者 虽 无 解 表 作 用, 但 因 其 所 治 病 证 主 要 为 感 受 外 邪, 或 由 表 入 里, 或 直 中 于 里 的 气 分 病 证, 通 过 宣 透 宣 散 以 透 邪 外 出 而 达 到 治 疗 目 的 因 此, 辛 甘 发 散 的 核 心 就 是 向 外 发 散 风 寒 这 类 方 药 主 要 用 于 治 疗 风 寒 为 主 的 病 证 药 物 为 性 温 之 品, 代 表 药 为 桂 枝 和 防 风 ; 方 剂 相 对 较 多, 用 于 治 疗 不 同 类 型 的 风 寒 表 证, 代 表 方 为 麻 黄 汤 桂 枝 汤 香 苏 散 小 青 龙 汤 参 苏 饮 麻 黄 附 子 细 辛 汤 等 结 果 见 表 1 方 药 Medicinal/Formula 表 1 辛 甘 发 散 风 寒 方 药 Table1 Medicinalsandformulasofdispersingwind coldwiththepungentandsweet 名 称 Name 相 关 作 用 Action 主 治 Indication 类 别 Type 药 物 Medicinal 桂 枝 发 汗 解 肌 温 经 止 痛 通 阳 化 气 风 寒 表 证 寒 性 痛 症 发 散 风 寒 药 阳 气 不 足 不 宣 之 证 防 风 祛 风 解 表 除 湿 止 痛 外 感 表 证 风 湿 痹 痛 发 散 风 寒 药 方 剂 Formula 麻 黄 汤 发 汗 解 表 宣 肺 平 喘 风 寒 表 实 辛 温 解 表 剂 桂 枝 汤 解 肌 发 表 调 和 营 卫 风 寒 表 虚 辛 温 解 表 剂 香 苏 散 疏 散 风 寒 理 气 和 中 风 寒 内 伤 气 滞 辛 温 解 表 剂 小 青 龙 汤 解 表 散 寒 温 肺 化 饮 外 寒 内 饮 辛 温 解 表 剂 参 苏 饮 益 气 解 表 理 气 化 痰 气 虚 外 感 内 有 痰 湿 扶 正 解 表 剂 麻 黄 附 子 甘 草 汤 助 阳 解 表 阳 虚 外 感 扶 正 解 表 剂 发 散 风 热 此 类 方 药 主 要 用 于 风 热 或 温 病 初 起 为 主 的 病 证 药 物 为 寒 凉 之 性, 均 有 宣 散 透 散 升 散 之 能 而 方 剂 较 为 复 杂, 既 有 宣 散 清 透 之 银 翘 散 桑 菊 饮, 又 有 宣 散 清 泄 之 麻 杏 石 甘 汤, 宣 散 清 利 之 越 脾 汤, 还 有 升 散 透 散 之 升 麻 葛 根 汤 结 果 见 表 2 方 药 Medicinal/Formula 表 2 辛 甘 发 散 风 热 方 药 Table2 Medicinalsandformulasofdispersingwind heatwiththepungentandsweet 名 称 Name 相 关 作 用 Action 主 治 Indication 类 别 Type 药 物 Medicinal 菊 花 疏 散 风 热 清 热 解 毒 风 热 表 证 温 病 初 起 发 散 风 热 药 升 麻 解 表 透 疹 清 热 解 毒 升 举 阳 气 外 感 表 证 疹 出 不 畅 气 虚 下 陷 发 散 风 热 药 葛 根 解 肌 退 热 透 疹 升 阳 表 证 发 热 疹 出 不 畅 发 散 风 热 药 淡 豆 豉 解 表 除 烦 外 感 表 证 热 病 烦 闷 发 散 风 热 药 方 剂 Formula 银 翘 散 辛 凉 透 表 清 热 解 毒 温 病 初 起 辛 凉 解 表 剂 桑 菊 饮 疏 风 清 热 宣 肺 止 咳 风 温 初 起 表 热 轻 证 辛 凉 解 表 剂 麻 杏 石 甘 汤 辛 凉 解 表 清 肺 平 喘 外 感 风 邪 邪 热 壅 肺 辛 凉 解 表 剂 越 脾 汤 发 汗 利 水 风 水 夹 热 辛 凉 解 表 剂 升 麻 葛 根 汤 解 肌 透 疹 麻 疹 初 起 辛 凉 解 表 剂 透 邪 外 出 此 类 方 药 主 要 用 于 气 分 热 证 以 及 脏 腑 火 热 证 药 物 为 寒 性, 代 表 方 药 为 石 膏 竹 叶 以 及 白 虎 汤 竹 叶 石 膏 汤 无 论 是 石 膏 还 是 竹 叶 以 及 以 之 为 主 的 白 虎 汤 和 竹 叶 石 膏 汤, 透 邪 外 出 是 其 发 挥 作 用 的 重 要 途 径 结 果 见 表 3

20 24 北 京 中 医 药 大 学 学 报 第 36 卷 方 药 Medicinal/Formula 表 3 辛 甘 透 邪 方 药 Table3 Medicinalsandformulasofouthrustingpathogenwiththepungentandsweet 名 称 Name 相 关 作 用 Action 主 治 Indication 类 别 Type 药 物 Medicinal 石 膏 清 热 泻 火 生 津 除 烦 气 分 热 盛 肺 胃 热 盛 清 热 泻 火 药 竹 叶 清 热 泻 火 利 尿 除 烦 热 病 烦 渴 心 火 亢 盛 清 气 分 热 药 方 剂 Formula 白 虎 汤 清 热 生 津 气 分 热 盛 证 清 热 剂 竹 叶 石 膏 汤 清 热 生 津 益 气 和 胃 余 热 未 清 气 阴 两 伤 清 热 剂 4.2 辛 甘 温 通 辛 甘 化 阳 包 含 了 温 与 通 两 个 方 面, 涉 及 多 种 功 效 温 包 括 了 温 散 温 化 温 补 温 通 等, 通 则 有 通 行 通 运 通 化 通 下 等 多 个 方 面 实 质 就 是 阳 主 动 主 温 的 特 性 温 里 散 寒 此 类 方 药 主 要 用 于 里 寒 病 证 阳 虚 证 和 亡 阳 证 药 物 均 为 温 性, 代 表 药 有 桂 枝 肉 桂 附 子 该 类 药 物 的 特 点 在 于 性 味 纯 阳, 力 大 面 广 起 效 迅 速, 既 散 寒 又 助 阳 ( 回 阳 ), 故 既 能 用 于 里 寒 证, 又 能 用 于 阳 虚 证 甚 至 亡 阳 证 代 表 方 有 理 中 丸 附 子 理 中 丸 四 逆 汤 回 阳 救 急 汤 等, 多 由 温 里 药 为 主 结 合 补 气 组 成 结 果 见 表 4 表 4 温 里 散 寒 方 药 Table4 Medicinalsandformulasofwarminginterioranddispersingcold 方 药 Medicinal/Formula 名 称 Name 相 关 作 用 Action 主 治 Indication 类 别 Type 药 物 Medicinal 桂 枝 助 ( 通 ) 阳 化 气 阳 气 不 宣 不 足 解 表 药 肉 桂 补 火 助 阳 温 里 散 寒 里 寒 阳 虚 温 里 药 附 子 回 阳 救 逆 补 火 助 阳 亡 阳 阳 虚 温 里 药 方 剂 Formula 理 中 丸 温 中 祛 寒 脾 胃 虚 寒 温 里 剂 附 子 理 中 丸 温 中 祛 寒 脾 胃 虚 寒 温 里 剂 四 逆 汤 回 阳 救 逆 心 肾 阳 衰 寒 厥 温 里 剂 回 阳 救 急 汤 回 阳 固 脱 益 气 生 脉 真 阳 衰 微 温 里 剂 温 经 通 脉 此 类 方 药 主 要 用 于 阳 虚 寒 凝 血 行 不 畅 经 脉 不 通 的 病 证, 多 表 现 为 寒 性 痛 症 药 物 均 为 温 热 之 品, 既 能 温 散 又 能 温 补 并 能 温 通 代 表 方 药 为 当 归 桂 枝 肉 桂 和 当 归 四 逆 汤 温 经 汤 结 果 见 表 5 方 药 Medicinal/Formula 表 5 温 经 通 脉 方 药 Table5 Medicinalsandformulasofwarmingmeridiananddrainingchannels 名 称 Name 相 关 作 用 Action 主 治 Indication 药 物 Medicinal 桂 枝 助 ( 通 ) 阳 化 气 阳 气 不 宣 不 足 解 表 药 肉 桂 补 火 助 阳 温 里 散 寒 里 寒 阳 虚 温 里 药 方 剂 Formula 当 归 四 逆 汤 温 经 散 寒 养 血 通 脉 血 虚 寒 厥 温 里 剂 温 经 汤 温 经 散 寒 养 血 祛 瘀 冲 任 虚 寒 瘀 血 阻 滞 理 血 剂 类 别 Type 温 阳 补 虚 该 类 方 药 主 要 用 于 以 虚 为 主 要 表 现 的 病 证, 包 括 阳 虚 气 虚 血 虚 以 及 气 血 两 虚 药 物 的 分 布 以 温 里 和 补 阳 为 主, 主 要 用 于 阳 虚 证, 代 表 药 有 附 子 肉 桂 仙 灵 脾 巴 戟 天 菟 丝 子 续 断 等 其 特 点 是 以 温 阳 补 阳 为 主, 又 多 兼 有 散 寒 祛 风 湿 活 血 等 功 能 而 方 的 分 布 虽 然 主 要 集 中 在 温 里 剂 和 补 益 剂, 但 作 用 则 较 为 多 样, 如 温 通 心 阳 温 中 补 虚 暖 肝 散 寒 温 补 气 血 益 气 升 阳 益 气 固 表 补 益 气 血 补 血 调 血 通 阳 复 脉 等, 不 仅 仅 局 限 在 温 补 阳 气 上 这 类 温 阳 补 虚 方 药 功 能 虽 然 多 样, 但 仍 体 现 出 温 散 温 补 温 通 以 及 温 化 的 特 点 结 果 见 表 6

21 第 1 期 沙 妙 清 等 从 阴 阳 属 性 探 析 辛 甘 化 阳 的 实 质 25 方 药 Medicinal/Formula 表 6 温 阳 补 虚 方 药 Table6 Medicinalsandformulasofwarmingyangandtonifyingdeficiency 名 称 Name 相 关 作 用 Action 主 治 Indication 类 别 Type 药 物 Medicinal 附 子 补 火 助 阳 散 寒 止 痛 阳 虚 火 衰 寒 性 痛 症 温 里 药 肉 桂 补 火 助 阳 温 经 止 痛 阳 气 亏 虚 寒 性 痛 症 补 阳 药 仙 灵 脾 补 肾 助 阳 祛 风 除 湿 肾 阳 亏 虚 风 寒 湿 痹 补 阳 药 巴 戟 天 补 肾 助 阳 祛 风 除 湿 肾 阳 亏 虚 风 寒 湿 痹 补 阳 药 续 断 补 肾 助 阳 活 血 疗 伤 肾 阳 不 足 瘀 血 阻 滞 补 阳 药 菟 丝 子 补 益 肾 精 养 肝 明 目 肾 精 亏 损 补 阳 药 韭 菜 子 补 肾 助 阳 益 肾 固 精 肾 阳 虚 衰 补 阳 药 羊 红 膻 温 肾 助 阳 活 血 化 瘀 肾 阳 不 足 瘀 血 阻 滞 温 里 药 补 阳 药 方 剂 Formula 桂 枝 加 桂 汤 温 通 心 阳 平 冲 降 逆 心 阳 不 足 寒 饮 凌 心 温 里 剂 小 建 中 汤 温 中 补 虚 和 里 缓 急 中 焦 虚 寒 肝 脾 不 和 温 里 剂 当 归 建 中 汤 温 补 气 血 缓 急 止 痛 中 焦 虚 寒 气 血 不 足 温 里 剂 吴 茱 萸 汤 温 中 补 虚 降 逆 止 呕 肝 胃 虚 寒 浊 阴 上 犯 补 气 剂 补 中 益 气 汤 补 中 益 气 升 阳 举 陷 脾 虚 气 陷 补 气 剂 玉 屏 风 散 益 气 固 表 止 汗 表 虚 自 汗 补 气 剂 四 物 汤 补 血 调 血 营 血 虚 滞 补 血 剂 当 归 补 血 汤 补 气 生 血 血 虚 阳 浮 发 热 补 血 剂 炙 甘 草 汤 益 气 滋 阴 通 阳 复 脉 阴 阳 气 血 亏 虚 心 脉 失 养 气 血 双 补 剂 通 阳 运 化 这 是 辛 甘 药 物 十 分 特 殊 的 一 个 功 用, 此 类 方 药 主 要 用 于 因 阳 气 不 足 或 阳 气 不 宣 而 致 的 痰 饮 水 湿 瘀 血 饮 食 积 滞 的 病 证 由 于 阳 气 不 足 或 不 宣, 推 动 激 发 温 化 乏 力, 致 使 血 行 不 畅 饮 食 积 滞 痰 饮 水 湿 滞 留 在 治 疗 上 当 通 阳 化 气 以 行 气 活 血 消 积 导 滞 通 利 二 便 化 湿 祛 痰 等 常 见 方 药 主 要 分 布 在 行 气 活 血 消 食 导 滞 祛 痰 除 湿 章 节, 个 别 见 于 泻 下 药 结 果 见 表 7 方 药 Medicinal/Formula 表 7 辛 甘 通 阳 运 化 方 药 Table7 Medicinalsandformulasoffreeingyangandtransportationwiththepungentandsweet 名 称 Name 相 关 作 用 Action 主 治 Indication 类 别 Type 药 物 Medicinal 郁 李 仁 润 肠 通 便 利 水 消 肿 肠 燥 便 秘 水 肿 润 下 药 神 曲 消 食 和 胃 饮 食 积 滞 消 食 药 苏 木 活 血 疗 伤 祛 瘀 通 经 瘀 血 阻 络 活 血 疗 伤 药 蚕 沙 祛 风 除 湿 舒 筋 活 络 风 湿 痹 症 祛 风 湿 药 臭 梧 桐 祛 风 湿 通 经 络 风 湿 痹 症 祛 风 湿 药 香 附 疏 肝 理 气 调 经 止 痛 肝 气 郁 滞 月 经 不 调 理 气 药 甘 松 行 气 止 痛 开 郁 醒 脾 脾 胃 气 滞 理 气 药 蒲 黄 化 瘀 止 血 利 尿 通 淋 瘀 滞 出 血 瘀 滞 痛 症 化 瘀 止 血 药 莱 菔 子 消 食 化 滞 行 气 祛 痰 食 积 气 滞 咳 喘 痰 消 食 药 白 附 子 祛 风 化 痰 解 毒 散 结 风 痰 瘰 疬 痰 核 化 痰 药 猫 爪 草 化 痰 散 结 瘰 疬 痰 核 化 痰 药 方 剂 Formula 越 鞠 丸 行 气 解 郁 六 郁 行 气 剂 桃 核 承 气 汤 逐 瘀 泻 热 下 焦 蓄 血 理 血 剂 血 府 逐 瘀 汤 活 血 化 瘀 行 气 止 痛 胸 中 瘀 血 理 血 剂 补 阳 还 五 汤 补 气 活 血 通 路 气 虚 血 瘀 理 血 剂 温 经 汤 温 经 散 寒 养 血 祛 瘀 冲 任 虚 寒 瘀 血 阻 滞 理 血 剂 生 化 汤 养 血 祛 瘀 温 经 止 痛 血 虚 寒 凝 瘀 血 阻 滞 理 血 剂 五 苓 散 利 水 渗 湿 温 阳 化 气 蓄 水 证 利 水 渗 湿 剂 苓 桂 术 甘 汤 温 阳 化 饮 健 脾 利 湿 中 阳 不 足 之 痰 饮 温 化 寒 湿 剂 真 武 汤 温 阳 利 水 阳 虚 水 泛 温 化 寒 湿 剂 甘 草 干 姜 茯 苓 白 术 汤 温 脾 胜 湿 寒 湿 下 注 之 肾 著 温 化 寒 湿 剂 苓 甘 五 味 姜 辛 汤 温 肺 化 饮 寒 饮 咳 喘 温 化 寒 痰 剂