2019 Health Net Ruby Select (HMO) H0562:097 San Francisco County, CA Summary of Benefits

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1 2019 Health Net Ruby Select (HMO) H0562:097 San Francisco County, CA H0562_19_7820SB_97_CHI_M Accepted

2 本手冊概要說明我們的承保服務和您應付的分攤費用, 但並沒有把我們所承保的各項服務或限制或排除規定全都列出如欲取得我們承保服務的完整清單, 請撥打最後一頁所列的電話向我們索取承保範圍證明 (EOC), 也可以在我們網站取得承保範圍證明, 網址 ca.healthnetadvantage.com 下列情況您符合資格可投保 Health Net Ruby Select (HMO): 您有權取得 Medicare A 部分並已投保 Medicare B 部分會員必須持續繳納其 Medicare B 部分保費, 除非是由 Medicaid 或其他第三方代為繳納您必須是美國公民, 或合法居留美國並永久住在計畫服務區域內 ( 換句話說, 您的永久住所位於 Health Net Ruby Select (HMO) 服務區域中的縣區 ) 我們的服務區域包括下列 California 各縣 : San Francisco 您沒有末期腎臟病 (ESRD) ( 投保 Health Net 商業或團體健保計畫或 Medicaid 計畫期間患有 ESRD 的人可能適用例外規定 ) Health Net Ruby Select (HMO) 計畫在您的區域提供網絡, 讓您能使用我們優秀醫療服務提供者的服務您可以選擇主治醫師 (PCP) 與您合作並協調您的照護事宜您可以索取最新版醫療服務提供者名錄, 如需網絡醫療服務提供者的最新清單, 請上網 ca.healthnetadvantage.com ( 請注意, 除非是急診照護您在網絡外時的緊急需求照護網絡外洗腎服務, 以及本計畫授權使用網絡外醫療服務提供者等情況, 否則如果您向計畫以外的醫療服務提供者取得醫療保健,Medicare 和 Health Net Ruby Select (HMO) 都不會負責支付相關費用 ) 本 Health Net Ruby Select (HMO) 計畫也包括 D 部分承保, 方便您透過單一來源協調醫療和處方藥兩種需求

3 福利摘要 2019 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日福利 Health Net Ruby Select (HMO) H0562: 097 保費 / 共付額 / 共同保險計畫月保費 $0 您必須繼續支付 Medicare B 部分保費自付額自付額 $0 最高自費額責任 ( 不包括處方藥 ) 每年 $4,400 這是您在年度期間要為承保醫療服務支付的共付額和共同保險上限住院承保 * 第 1 至 5 天每天共付額 $345 第 6 天及之後每天共付額 $0 門診醫院 * 門診醫院服務 : 每次共付額 $345 觀察服務 : 每次共付額 $90-$345 門診外科中心 : 每次共付額 $200 醫師看診 * 主治醫師 : 每次共付額 $5 專科醫師 : 每次共付額 $20 預防保健 * ( 例如, 流感疫苗糖尿病篩檢 ) 共付額 $0 可提供其他預防服務急診照護每次共付額 $90 如果立即住院就不需支付共付額緊急需求服務每次共付額 $20 診斷服務 / 化驗 / 造影 * 化驗服務 : 共付額 $0 診斷檢測和程序 : 共付額 $0 X 光服務 : 共付額 $0 診斷放射服務 ( 例如磁振造影 (MRI) 腦部磁振造影 (MRA) 電腦斷層掃描 (CT) 正子掃描 (PET)): 共付額 $60 聽力服務 * 聽力檢查 (Medicare 承保 ): 共付額 $0 例行聽力檢查 : 共付額 $0 ( 每曆年 1 次 ) 助聽器 : 共付額 $0-$1,580 ( 每年 2 個助聽器 ) 牙科服務 * 牙科服務 (Medicare 承保 ): 每次共付額 $0 可支付額外保費取得額外預防和綜合牙科福利請參閱自選附加福利部分視力服務 * 視力檢查 (Medicare 承保 ): 每次共付額 $25 例行眼睛檢查 : 共付額 $12 例行眼鏡 : 每 2 個曆年最多補貼 $150 標示 * ( 星號 ) 的服務可能需要事先授權和 ( 或 ) 醫師轉介

4 福利 Health Net Ruby Select (HMO) H0562: 097 保費 / 共付額 / 共同保險精神健康服務 * 個人和團體治療 : 每次共付額 $25 專業護理機構 * 每段福利期間您支付 : 第 1 至 20 天每天共付額 $0 第 21 至 100 天每天共付額 $75 物理治療 * 每次共付額 $0 救護 * 地面救護服務 : 共付額 $295 ( 單程每趟 ) 空中救護服務 : 共同保險 5% ( 單程每趟 ) 運輸不屬於承保範圍 Medicare B 部分藥品 * 化療藥品 : 共同保險 20% 其他 B 部分藥品 : 共同保險 20% 標示 * ( 星號 ) 的服務可能需要事先授權和 ( 或 ) 醫師轉介

5 自付額階段 D 部分處方藥本計畫沒有 D 部分自付額初期承保階段 ( 如應支付 D 部分自付額時, 您支付您的 D 部分自付額後 ) 首選零售處方藥 30 天藥量標準零售處方藥 30 天藥量郵購處方藥 90 天藥量層級 1: 首選普通牌藥品共付額 $5 共付額 $8 共付額 $10 層級 2: 普通牌藥品共付額 $12 共付額 $15 共付額 $24 層級 3: 首選品牌藥品共付額 $37 共付額 $47 共付額 $101 層級 4: 非首選藥品共付額 $90 共付額 $100 共付額 $260 層級 5: 專科藥品 33% 共同保險 33% 共同保險不提供層級 6: 特定照護藥品共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 重要資訊 : 分攤費用可能視您取得的協助級別您選擇的藥房 ( 例如標準零售郵購長期照護或居家輸液 ) 以及您何時進入 D 部分福利四個階段的下一個階段而不同如需更多有關長期藥量居家輸液或其他藥房特定的分攤費用以及福利階段的資訊, 請撥打我們的電話或上網取得我們的承保範圍證明

6 額外承保福利福利 Health Net Ruby Select (HMO):H 保費 / 共付額 / 共同保險脊椎推拿治療 * 脊椎推拿治療服務 (Medicare 承保 ): 每次共付額 $10 可支付額外保費取得額外福利請參閱自選附加福利部分醫療器材 / 用品 * 耐用醫療器材 ( 例如輪椅氧氣 ): 共同保險 20% 義體 ( 例如支具義肢 ): 共同保險 20% 糖尿病用品 : 共付額 $0 足部照護 * ( 足科服務 ) 足部檢查和治療 (Medicare 承保 ): 每次共付額 $25 例行足部照護 : 每次共付額 $25 ( 每年 12 次 ) 保健方案健身方案 : 共付額 $0 24 小時護士諮詢專線 : 共付額 $0 標示 * ( 星號 ) 的服務可能需要事先授權和 ( 或 ) 醫師轉介

7 自選附加福利 ( 您每個月必須支付額外保費才能取得這些福利 ) 自選附加福利組合 5 月保費此額外月保費不包括在您的計畫月保費與 Medicare B 部分月保費中每月 $11.00 牙齒保健福利牙科 HMO 預防 / 綜合牙齒保健您必須從我們的網絡醫療服務提供者清單中選擇牙醫, 才能使用牙科 HMO 計畫的福利會有額外服務限制網絡內醫療服務提供者時, 您支付非例行服務共付額 $0 預防服務共付額 $0 診斷服務共付額 $0-$15 修復服務共付額 $0 - $300 牙髓治療服務共付額 $5-$275 牙周病共付額 $0-$375 拔牙共付額 $15-$150 義齒補綴 ( 假牙口腔 / 顎面外科手術和其他服務 ) 共付額 $0-$2,250 脊椎推拿治療和針灸服務網絡內醫療服務提供者時, 您支付脊椎推拿治療每次共付額 $10 針灸每次共付額 $10 每年限 30 次 ( 針灸和脊椎推拿治療合計 )

8 自選附加福利 ( 您每個月必須支付額外保費才能取得這些福利 ) 自選附加福利組合 11 月保費此額外月保費不包括在您的計畫月保費與 Medicare B 部分月保費中牙齒保健福利預防 / 綜合牙齒保健每月 $21.00 牙科 PPO 您可以去看任何持照牙醫, 取得承保牙科服務您去看網絡外醫療服務提供者時可能要支付較多費用會有額外限制網絡內網絡外年度自付額 ( 適用所有承保服務 ) $35 $35 年度福利上限網絡內和網絡外合計 $1,000 預防服務和診斷服務 100% 承保您支付 20% 修復服務您支付 20% 您支付 40% 牙周病您支付 20% 您支付 40% 拔牙您支付 20% 您支付 40% 脊椎推拿治療和針灸服務網絡內醫療服務提供者時, 您支付脊椎推拿治療每次共付額 $10 針灸每次共付額 $10 每年限 30 次 ( 針灸和脊椎推拿治療合計 )

9 Section 1557 Non-Discrimination Language Notice of Non-Discrimination Health Net complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Health Net does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Health Net: Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as qualified sign language interpreters and written information in other formats (large print, accessible electronic formats, other formats). Provides free language services to people whose primary language is not English, such as qualified interpreters and information written in other languages. If you need these services, contact Health Net s Customer Contact Center at California: (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), (all other HMO); Oregon: (HMO and PPO) (TTY: 711). From October 1 to March 31, you can call us 7 days a week from 8 a.m. to 8 p.m. From April 1 to September 30, you can call us Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. A messaging system is used after hours, weekends, and on federal holidays. If you believe that Health Net has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance by calling the number above and telling them you need help filing a grievance; Health Net s Customer Contact Center is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, (TDD: ). Complaint forms are available at

10 Section 1557 Non-Discrimination Language Multi-Language Interpreter Services

12 如需詳細資訊, 請聯絡 : Health Net Ruby Select (HMO) PO Box Van Nuys, CA ca.healthnetadvantage.com 現有會員請撥 : ( 聽障專線 :711) 準會員請撥 : ( 聽障專線 :711) 從 10 月 1 日至 3 月 31 日期間, 您每週 7 天, 每天上午 8 時至下午 8 時均可撥打我們的電話從 4 月 1 日到 9 月 30 日期間, 您可於週一至週五, 上午 8 時至下午 8 時撥打我們的電話非營業時間週末及國定假日提供語音系統服務如果您想進一步瞭解原 Medicare 的承保範圍和費用, 請查看您最新的 Medicare & You 手冊請上網檢閱, 網址或致電索取, 電話 MEDICARE ( ), 每週 7 天, 每天 24 小時均提供服務聽障專線使用者請撥本資訊並非福利的完整說明請致電 ( 聽障專線 :711) 查詢詳情共同保險是指您為特定醫療和處方藥服務支付的總費用百分比本文件亦以其他形式提供, 例如盲人點字大字體或語音版本醫療網隨時可能有所變更必要時您會收到通知 Health Net 與 Medicare 簽約提供 HMO HMO SNP 和 PPO 計畫, 並與某些州 Medicaid 方案簽訂合約投保 Health Net 需視合約是否續約而定 SBS028909CK00 (03/19)

簡介第 1 節關於 ALIGNMENT HEALTH PLAN CALPLUS (HMO) 的重要資訊 10 1 2 14 8 8 7 2 15 9 30 8 8 1-866-634-2247711 1-888-979-2247711

簡介第 1 節關於 ALIGNMENT HEALTH PLAN CALPLUS (HMO) 的重要資訊 10 1 2 14 8 8 7 2 15 9 30 8 8 1-866-634-2247711 1-888-979-2247711 2017 福利摘要 009 加州洛杉磯縣橘縣河濱縣聖伯納迪諾縣聖華金縣聖塔克拉拉縣及斯坦尼斯勞斯縣 Alignment Health Plan 是一項簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃能否在 Alignment Health Plan 註冊參保視合約續簽情況而定本手冊概述了本計劃的承保範圍及您需要支付的費用本文件並未羅列出我們承保的所有服務亦未列舉所有限制或不保項目