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1 健保制度與 行政院衛生署中央健康保險局 費用管控策略 高屏業務組吳錦松 1

2 大綱 1 健保支付制度 2 高屏區醫院總額管控策略 3 二代健保實施的影響 4 結語 2

3 健保支付制度 3

4 全民健康保險的運作 保險費 保險對象 - 付費者 保險費率 公平 中央健康保險局 健保 IC 卡 效率 部分負擔 給付項目與支付標準 醫療服務 費用申報 品質 支付制度 支付費用 醫療提供者 4

5 健康保險醫療費用管控方法 供及端 : 支付制度 醫療及藥品品項 價格及數量 醫療費用審查 需求端 : 給付範圍 部分負擔 輔導與限制 保險人 : 藉由保險人的競爭, 讓費率合理化或控制醫療費用 5

6 支付制度的重要性和功能 影響醫療費用的上漲率 影響醫療服務供給數量 品質與效率並避免醫療浪費 透過支配財務 資源在各種醫療服務上的分配, 進而影響醫事人力及醫院病床的總供給量及分佈 直接影響醫院及醫事人員的收入 決定健康保險行政體系的繁複或簡單 6

7

8 總額 誰把清池變染缸? 8

9 年度總額預算協定之程序及方向 衛生署 行政院 費協會 健保局 年度總額範圍之擬訂 (1 至 4 月 ) 核定年度總額範圍 (5 至 6 月 ) 年度總額之協定及分配 (8 至 12 月 ) 執行方案之確定專業自主之委託 (10 至 12 月 ) 量出為入 經建會審查 量入為出 專業自主 1. 各部門成長目標值 2. 費用增加之內涵及預期效益 3. 相關公式檢討 1. 總體經濟情勢 2. 民眾付費能力 3. 醫療保健支出 1. 付費者付費意願 2. 健保財務之考量 3. 健保購買之價值 1. 落實總額精神, 促進專業自主 2. 提升專業品質 3. 促進合約對等 9

10 近 5 年醫院總額協商成長率 一般總額 成長率 一般加專款總額成長率 總 成長率 較前年 成長率 101 年 3.929% 4.896% 4.609% 4.683% 100 年 3.171% 3.319% 3.007% 3.173% 99 年 3.051% 2.944% 2.734% 3.256% 98 年 4.521% 4.654% 4.363% 4.789% 97 年 4.870% 5.246% 4.900% - 10

11 醫院總額部門醫療點數 核定數及預算數 百萬 95,000 90,000 85,000 80,000 75,000 70,000 65,000 60,000 97Q1 97Q2 97Q3 97Q4 98Q1 98Q2 98Q3 98Q4 99Q1 99Q2 99Q3 99Q4 100Q1 100Q2 100Q3 申報費用 74,504 78,017 78,852 81,446 78,252 83,497 84,248 81,780 79,212 84,673 86,310 87,807 85,658 89,833 90,797 申報專款 ( 不含 DRG) 2,278 2,419 2,657 2,770 2,702 2,839 2,902 核定點數 ( 一般 + 專款 ) 71,621 75,966 75,725 77,195 74,493 79,857 79,975 81,642 76,926 82,175 82,726 85,365 79,228 84,491 84,537 核定一般部門點數 70,053 74,358 73,990 75,417 72,833 77,987 78,155 78,932 74,573 79,679 79,995 81,636 2,716 3,065 3,186 核定專款點數 ( 含 DRG 及護理計畫 ) 1,568 1,608 1,734 1,778 1,660 1,870 1,820 2,711 2,353 2,497 2,731 3,729 81,945 87,556 87,723 醫院預算 ( 含專款 ) 68,042 72,995 71,507 72,323 71,685 76,767 75,313 76,237 73,387 79,072 78,484 79,559 75,920 81,747 81,139 一般部門預算 66,072 71,026 69,538 70,354 69,180 74,261 72,807 73,731 70,886 76,571 75,983 77,058 73,224 79,051 78,443 專款預算 ( 含 DRG 及護理計畫 ) 1,970 1,970 1,970 1,970 2,506 2,506 2,506 2,506 2,501 2,501 2,501 2,501 2,696 2,696 2,696 註 : 醫院總額醫療點數含交付機構 11

12 95 年 -100 年各分區平均點值趨勢 台北北區中區南區高屏東區 全局 Q1 96Q2 96Q3 96Q4 97Q1 97Q2 97Q3 97Q4 98Q1 98Q2 98Q3 98Q4 99Q1 99Q2 99Q3 99Q4 100Q1 100Q2 100Q3 12

13 高屏區醫院總額管控策略 13

14 高屏區醫院總額管理目標 維持點值在適當範圍 促使醫療資源適當分配 提升醫療照護效率 提升醫療服務品質 提升用藥安全 14

15 高屏區醫院總額管理模式 醫院專業審查措施 開源 節流 提升醫院各項健保代辦業務正確申報專案 1. 職災案件 2. 法定傳染病 3. 總額外項目 特定就醫群管控 - 呼吸器依賴患者費用監控, 精神科及養護收容機構院民醫療利用 易浮濫使用項目管控 - 檢驗檢查及復健治療 高科技 高費用診療項目管理 藥品專案 - 提昇病患用藥安全 非必要的醫療利用 - 輕症與末期不可恢復者 提昇醫療品質實地審查專案 15

16 非總額範圍申報項目 提升住院護理品質方案 門診整合照護計畫 ( 住院 ) 急診品質提升方案 ( 收治急性腦中風 心肌梗塞 重大外傷 嚴重敗血症 或轉診 ) 安寧療護 醫療給付改善方案 ( 精神分裂 糖尿病 氣喘 Pre-ESRD CKD... 等 ) 資源垂直整合 ( 支援 急診 ) 16

17 審查之目的為何? 提昇品質 改變行為? 費用控制? 什麼是達到審查目的的有效手段? 核減 改正? 預防? 符合期望? 輔導 教育 介入不夠? 無法放心? 總額下健保審查, 係為維持醫界之公平及民眾醫療品質 17 17

18 醫療服務審查的重點 支付規定 審查 D 支付標準設計 病情需要 審查 A 申報資料審查 C 病歷記載審查 B 醫療服務 A: 需要性 適當性 B: 完整性 C: 一致性 D: 正確性 若 B C 成立,A D 才有意義 項目 數量 品質 18

19 醫療服務審查包括 醫療服務申報及支付 : 包括醫療服務點數申報 暫付 抽樣 核付及申復等程序 程序審查 : 行政審查 專業審查 : 事後審查 (Retrospective Review) 事前審查 (Prospective Review) 危險性高 易不當或過度使用之醫療服務 昂貴且易使用浮濫之特材 昂貴或有明顯副作用的藥物 實地審查 : 亦可稱同時審查 (Concurrent Review) 檔案分析 : 19

20 檔案分析 保險人得針對醫事服務機構別 科別 醫師別 保險對象別 案件分類 疾病別或病例別等, 分級分類進行該類案件之醫療資源耗用 就醫型態 用藥型態及治療型態等之檔案分析, 並得依分析結果, 予以輔導改善, 經輔導並於一定期間未改善者, 保險人得採立意抽樣審查 加重審查或全審, 必要時得移請稽核 經保險人檔案分析審查, 符合不予支付指標者, 其申報費用, 保險人應依該指標處理方式不予支付 審 30 20

21 101 年第 1 季醫院初核核減率統計 門診住診小計 醫院審查分類 家數 去年同費用佔率期成長率 核減率費用佔率 去年同期成長率 核減率費用佔率 去年同期成長率 核減率 參與醫院 % 3.60% 2.90% 78.80% 0.88% 1.06% 78.27% 2.16% 1.94% 未參與醫院 % 11.62% 9.23% 21.20% 4.29% 11.97% 21.73% 7.79% 10.62% 小計 % 5.29% 4.32% 100% 1.58% 3.37% 100% 3.33% 3.83% 21

22 高屏區醫院總額點值管控趨勢 22 22

23 Tw-DRG 監控四大面向 DRG 案件 醫療效率 費用轉移 病患轉移 ( 可近性 ) 住院天數之變化 醫療支付點數與實際醫療點數的差異 減少必要服務 降低醫療品質 住院費用移轉門診 拒收重症或虧本之病人 分次住院或不當轉院 成效測量 落在上下限件數之變化 病患嚴重度改變 再入院率 再急診率之變化 23

24 Tw-DRGs 支付型態與審查重點 支付型態 0: 費用介於上下限臨界點範圍內案件 : 住院及手術適當性 編碼正確性 醫療服務適當性 ( 是否應做未做 ) 醫療品質適當性 是否提早出院 支付型態 1: 費用高於上限臨界點之 outlier 案件 : 住院及手術適當性 編碼正確性 以 FFS 的概念審查醫療服務適當性 醫療品質適當性 支付型態 2: 費用低於下限臨界點核實申報案件 : 住院及手術適當性 編碼正確性 以 FFS 的概念審查醫療服務適當性 醫療品質適當性 支付型態 3: 依 Tw-DRG 支付標準無權重之 Tw-DRG 核實申報案件 : 住院及手術適當性 編碼正確性 以 FFS 的概念審查醫療服務適當性 醫療品質適當性 支付型態 4: 依 Tw-DRG 支付標準個案小於 20 之 Tw-DRG 核實申報案件 : 住院及手術適當性 編碼正確性 以 FFS 的概念審查醫療服務適當性 醫療品質適當性 支付型態 5: 轉歸代碼為一般自動出院或轉院, 住院日數小於該 Tw-DRG 幾何平均住院日數且實際醫療費用點數介於上下限臨界點者, 論日支付案件 : 住院適當性 手術適當性 編碼正確性 醫療服務適當性 轉歸或轉院適當性 申報之住院日數合理性 醫療品質適當性 24

25 高屏 Tw-DRGs 申報概況 - 整體 年度 件數 件數成長率 件數占率 費用點數 ( 百萬點 ) 點數成長率 點數占率 平均住院日數 平均每件申報點數 平均每件實際醫療費用 費用比值 99 18, % 16.3% % 14.7% ,867 42, , % 14.7% % 13.5% ,833 42, , % 16.1% 1, % 14.4% ,882 42, 全局值 : 住院日數 4.17 天 每件申報點數 53,442 點 實際醫療費用 44,809 點費用比值

26 各層級 Tw-DRGs 之 CMI 值 年 季 醫學中心區域層級地區醫院 高屏全局高屏全局高屏全局 99 Q Q Q

27 各層級 Tw-DRGs 3 日再急診率 年 季 醫學中心區域層級地區醫院 高屏全局高屏全局高屏全局 99 Q Q Q

28 各層級 Tw-DRGs 14 日內再住院率 年 季 醫學中心區域層級地區醫院 高屏全局高屏全局高屏全局 99 Q Q Q

29 整合照護門診 多重慢性病患 心臟科新陳代謝科免疫風濕科神經內科復健科其他科 減輕病人往返奔波 一次部分負擔 減少重複用藥 檢查 提供整合照護門診 多科共同照護 不影響民眾就醫權益 提高門診就醫品質 提升品質用藥安全 一次掛號 29

30 高屏業務組第二期 醫院整合門診照護試辦計畫 成效指標 於照護醫院內於所有醫院 診所於照護醫院外 項目 基期值試辦期成長率 % 基期值試辦期成長率 % 基期值試辦期成長率 % 平均每人每月門診次數 平均每人每月門診醫療點數 平均每人每月藥品項數 平均每人每月急診次數 ,007 3, ,826 4,

31 全民健康保險論人計酬試辦計畫 目的 使民眾獲得更完整的照護 : 透過疾病治療服務 加強提供預防保健 衛生教育與個案管理服務, 以促進民眾健康 使醫療團隊發揮照護能量 : 以全人照護為導向, 促進區域醫療體系整合, 包括基層院所與醫院之整合 促進民眾健康 減少醫療浪費 31

32 全民健康保險論人計酬試辦計畫 涵蓋範圍 : 除牙醫 中醫及器官移植外, 所有全民健保給付項目均包含在內 試辦之模式 區域整合模式 ( 由上往下整合 ) 社區醫療群模式 ( 由下往上整合 ) 醫院忠誠病人模式 ( 由上往下整合 ) 32

33 誠自選忠對照組 14,906 63,058 論人計酬試辦計畫執行結果分析 1/2 門診 住診 費用別 門住診 組別 (n=4,978*2) 平均數 標準差 P 值 實驗組 21,601 51, 對照組 18,259 43,332 實驗組 11,293 52, 對照組 10,327 55,239 實驗組 34,301 80, 對照組 30,092 75,873 費用別 組別 (n=1,343*2) 平均數 標準差 P 值 門診 實驗組 8,173 16, 對照組 7,693 13,130 住診 實驗組 5,722 34, 對照組 6,928 60,276 門住診實驗組 14,252 41,

34 論人計酬試辦計畫執行結果分析 1/2 34

35 安寧療護 是以完整的醫療團隊, 運用積極的醫療措施及護理照顧, 儘可能緩解病人因得到威脅生命疾病所造成之身 心 靈痛苦, 以提升病人與家屬的生活品質 目前健保提供之安寧療護有 : 安寧居家療護 住院安寧療護 安寧共同照護計畫 35

36 安寧療護收案對象 1/2 癌症末期病患 : 確定病患對各種治癒性治療效果不佳 ( 必要條件 ) 病人有身心靈症狀亟需安寧共同照護小組介入 末期運動神經元病患 : 末期運動神經元病患, 主要症狀有直接相關或間接相關症狀者 直接相關症狀 : 虛弱及萎縮 肌肉痙攣 吞嚥困難 呼吸困難 間接相關症狀 : 睡眠障礙 便秘 流口水 心理或靈性困擾 分泌物及黏稠物 低效型通氣不足 疼痛 末期運動神經元患者, 雖使用呼吸器, 但已呈現瀕臨死亡徵象者 36

37 安寧療護收案對象 2/2 主要診斷為下列疾病, 且已進入末期狀態者 老年期及初老期器質性精神病態 其他大腦變質 心臟衰竭 慢性氣道阻塞, 他處未歸類者 肺部其他疾病 慢性肝病及肝硬化 急性腎衰竭, 未明示者 慢性腎衰竭及腎衰竭, 未明示者 37

38 二代健保實施的影響 38

39 全民健保修法改革重點 建立財務收支連動機制 擴大民眾參與 落實人人有保 公平規定久居海外者 ( 或民眾 ) 之投保條件 提升政府之財務責任 擴大保險費基 強化量能負擔精神 節制資源使用, 減少不當醫療 多元計酬, 為民眾購買健康 得實施藥品費用分配比率目標制度 辦理醫療科技評估 資訊公開透明 保障弱勢群體權益 39

40 成立全民健康保險會 主管機關 衛生福利部 費用協定委員會 爭議審議委員會 監理委員會 審議保險爭議事項 監理保險業務 ( 側重收入面 ) 醫療費用協定與分配 ( 側重支出面 ) 整併 統合收支面建立收支連動機制 全民健康保險會 40

41 全民健康保險會權責 保險費率之審議 保險給付範圍之審議 保險醫療給付費用總額之對等協議訂定及分配 保險政策 法規之研究及諮詢 其他有關保險業務之監理事項 得差額負擔之特殊材料品項及實施日期 ( 45) 抑制資源不當耗用之改善方案 ( 72) 保險醫事服務機構提供健保業務相關財務報告之辦法 ( 73) 保險人及保險醫事服務機構公開與健保相關醫療品質資訊之辦法 ( 74) 41

42 節制醫療資源使用 二代健保 一代健保 多課以醫療提供者責任, 較少對於使用者之管制 增訂對多次重複就醫 過度使用醫療資源之保險對象, 進行輔導與就醫協助, 未依規定就醫時, 不予保險給付, 但情況緊急時不在此限 ( 53) 增訂保險人應每年提出並執行抑制不當耗用醫療資源之改善方案 ( 72) 42

43 加重罰鍰, 減少不當醫療 對詐領保險給付及醫療費用者, 加重處罰 將現行依詐領金額處以二倍罰鍰之額度, 提高為二至二十倍 ( 81) 得視違規情節輕重, 對違規特約院所, 於一定期間不予特約或永不特約 ( 81) 43

44 多元計酬支付制度-為民眾買健康 多元計酬 以同病 同品 質同酬為原則 並得以論量 論病例 論品 質 論人或論 日方式訂定 各方共同推動 總額支付制度 遴聘保險付費 者代表 保險 醫事服務提供 者代表及專家 學者 研商及 推動總額支付 制度 訂定家庭責任 醫師制度 促進預防醫學 落實轉診制度 提升醫療品質 與醫病關係 合理調整藥價 依市場交易情 形合理調整藥 品價格 專利 過期藥品增加 調整頻率 44

45 抑制資源不當耗用之改善方案 1/2 減少無效醫療資源耗用 鼓勵安寧療護 增列 緩和醫療家庭諮詢費 高耗用醫療項目管控 門診復健 ( 早療除外 ) 放射線治療 CT MRI 及 ESWL 高耗用項目多量折付 推廣醫療影像資源共享 45

46 抑制資源不當耗用之改善方案 2/2 多重疾病整合醫療 持續推動醫院門診以病人為中心之整合照護計畫 論人計酬試辦計畫, 並評估執行效益, 修正個案選擇 指標項目及退場機制 加強論質計酬制度收案 加強重複醫療查核機制 研議 IC 卡登錄及上傳未確實, 不給付之管控方案 研議開立管制藥而未開啟關懷名單查詢核扣原則 46

47 47

48 結語 制度改革係期讓服務更有效率 管控措施係期望維護病患就醫權益與照護品質 審查是為營造醫療提供者公平的執業環境 二代健保的改變係期望有更美好的 未來 48

49 49

50 50

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