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1 全 民 健 保 叢 書 系 列 04 全 民 健 保 醫 療 品 質 與 藥 物 管 理 施 政 紀 實

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3 全 民 健 保 醫 療 品 質 與 藥 物 管 理 施 政 紀 實

4 目 錄 4 署 長 序 6 編 輯 序 8 賴 美 淑 做 個 好 管 家 不 是 那 麼 容 易 的 11 蕭 美 玲 隨 著 科 技 一 起 進 步 的 神 農 氏 談 健 保 的 藥 品 政 策 14 陳 宗 獻 以 實 證 醫 學 控 制 健 保 支 出 保 障 民 眾 權 益 18 醫 審 藥 材 用 心 護 民 20 建 構 訂 定 完 善 政 策 呵 護 民 眾 健 康 24 分 層 審 查 品 質 把 關 26 目 標 管 控 合 理 費 用 保 障 醫 療 品 質 34 全 面 善 用 資 訊 管 理 分 層 審 查 把 關 65 展 望 持 續 改 善 品 質 提 升 執 行 效 率 68 資 訊 透 明 品 質 提 升 70 緣 起 方 便 民 眾 查 詢 公 開 品 質 資 訊 72 沿 革 結 合 眾 人 之 力 建 置 監 測 指 標 81 前 景 平 衡 資 訊 內 容 落 實 資 訊 透 明 2

5 CONTENTS 84 藥 品 管 理 求 平 利 民 86 規 矩 審 慎 研 擬 原 則 求 取 最 佳 平 衡 103 納 新 鼓 勵 研 發 創 新 增 加 國 際 競 爭 力 118 挑 戰 管 控 調 整 藥 價 準 確 為 民 把 關 133 求 平 訂 定 藥 品 政 策 民 眾 權 益 至 上 138 特 材 給 付 迎 新 便 民 140 緣 由 兼 顧 需 求 效 益 顧 全 民 眾 健 康 144 軌 制 設 置 多 元 給 付 提 供 選 擇 空 間 154 監 督 查 核 市 場 價 格 避 免 不 當 交 易 160 便 民 整 合 醫 療 資 訊 價 格 公 開 透 明 164 E 化 藥 歷 平 安 三 贏 166 開 端 結 合 雲 端 科 技 促 進 用 藥 品 質 174 傾 囊 系 統 多 元 應 用 發 揮 最 大 價 值 182 遠 圖 強 化 用 藥 安 全 達 成 三 贏 局 面 186 全 民 健 保 醫 療 品 質 與 藥 物 管 理 施 政 紀 實 大 事 紀 3

6 健保 20 淬鍊堅實 為了使國人對全民健保能有更深的認同 並攜手珍惜這項屬於全臺灣人的 瑰寶 中央健保署特別在 20 週年製作了叢書系列 忠實記錄中央健保署在臺 灣默默耕耘的點滴 這期間歷任首長葉金川 賴美淑 張鴻仁 劉見祥 朱澤 民 李丞華 鄭守夏 戴桂英等人 均共同見證這段充滿血淚與歡笑的歲月 從 77 年起政府開始著手全民健保的規劃 到 83 年制定完成全民健康保 險法 並於 84 年實施迄今 剛好屆滿 20 年 以 披荊斬棘 篳路藍縷 八 字來形容當初規劃的艱辛實不為過 仰仗當年一群殫精竭慮 深思擘劃的專家 學者 包括蔡勳雄 吳凱勳 藍忠孚 楊志良及江東亮等先生 他們含辛茹苦 所付出的心血 才能完成了臺灣全民健康保險制度的規章 全民健保開辦以來雖然面臨諸多困難與挑戰 但從一開始的民眾滿意度不 到 4 成 到目前持續成長至 8 成以上 實在是得來不易 創業維艱 守成不 易 這項成果 實有賴健保署同仁長期戰戰兢兢的堅守崗位以及歷任總經理及 局長的引領 同時也要歸功於每一位醫療提供者共同打拼及協助 並感謝社會 大眾 民意代表及媒體的監督與全力支持 4

7 署長序 全民健保是以追求公平納保 醫療品質及行政效率為目標 而這三個目 標又以照顧弱勢為健保核心價值來運作 這些年來我們經歷過首次總統民選 921 大地震 政黨輪替 SARS 疫情風暴 二次世界金融危機及莫拉克颱風災 害等事件 每一件都對臺灣帶來不同影響及改變 唯一不變的是全民健保 它 一直傾聽國人對醫療的需求 它永遠站在弱勢團體的身邊 它持續不斷的改革 與創新 它串聯起全國人民的愛心與關懷成為社會安全最穩定的支柱 人因力行信仰 使得生命更有意義 機關團體因堅守其核心價值 才能不 負國人的信賴與支持 期盼大家共同努力 承先啟後 再創下一個精彩燦爛的 20 年 衛生福利部中央健康保險署 署長 5

8 施政紀實 細說從頭 20 年間 全民健保歷經諸多變革與改進 包括一開始推動全民納保 軍 人納保 製發健保 IC 卡 二次保險費率調整 100 年更在全面檢討下進行二 代健保修法 各個階段歷程的施行重點都有其時代意義 皆期望與時並進 永 續經營 在這值得紀念的健保 20 週年 我們以施政紀實叢書系列 詳實記錄 全民健保的各個面向 包括 一 金色挑戰 全民健保納保及財務平衡施政紀實 為落實全民納保 減輕 民眾保費負擔 維護弱勢權益等 本書將全民健保持續適時修法 逐步擴 大全民健康保險加保對象 並加強對弱勢族群的照護等措施詳實闡述 而 自負盈虧的全民健保之所以能執行不輟 有賴健保財務的平衡維持 本書 便從健保收支機制設計 計費與負擔的調整過程 細說從頭健保如何促進 公平負擔 永續經營 二 白色守護 全民健保醫療支付與管理施政紀實 在健保施行中 兼顧醫 療費用控管 並提升醫療服務的內涵與品質至關重要 本書則以健保醫療 支付與醫務管理兩個面向 呈現健保核心的醫療服務管理與醫療資源 有效配置理念 三 綠色奇蹟 全民健保山地離島醫療服務施政紀實 為達成 WHO 健康平 等 之理念 健保署在山地離島偏鄉等缺乏醫療服務的地區施行 全民健 康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫 Integrated Delivery System, 簡稱 IDS 計畫 為國內偏鄉醫療奠定完整的基石 更衍生出許多動人的 故事 本書便從 IDS 計畫施行緣由 艱辛過程與各地服務模式 在地感人 故事等 完整勾勒出 IDS 計畫全貌 6

9 編輯序 署長序 四 杏林暖流 全民健保醫療品質與藥物管理施政紀實 要明白健保署如何 替全民健康嚴格把關醫療服務的效率與品質 確保特約醫療院所提供的醫 療服務項目 數量 適當性 以及藥品特材收載與訂價等措施 則由本書 說明健保醫療服務審查 醫療品質提升 藥品特材訂價 支付與管理等相 關制度與措施 五 藍海雲端 全民健保資訊系統建置施政紀實 健保開辦迄今已累積巨量 資料 健保署舉凡決策支援 異常查核等工作 皆仰賴健保完整資料庫的 處理 本書則細說健保署資訊系統規劃與建置的過程及成效 如何以雲 端 網際網路等科技 充分將 20 年來全民健保資料庫 在各項業務上作 最大的應用 讓民眾享受更為便捷的 e 化服務 綜觀以上 從全民納保 就醫平權 財政永續 偏鄉醫療 醫管變革 品 質提升各方面努力精進 並推陳出新 創新雲端加值 凡此種種措施 皆是健 保為促進民眾健康 提升醫療服務品質與民眾使用的便利性等層面考量而精心 設計 經由本叢書系列完整呈現 冀能讓民眾感受健保對全民的用心與投入 此外 本叢書系列書名獲得中華民國篆刻學會顧問陳坤一賜字 陳坤一老 師溫潤獨特的書法筆觸 與全民健保關懷呵護全國民眾健康的立意 相互輝映 讓本叢書系列完整呈現全民健保照護民眾健康的投入 有了畫龍點睛之意 衛生福利部前身為行政院衛生署 102 年依照政府組織再造規劃 改制更 名為 衛生福利部 不論時序 本書內文皆簡稱衛福部 衛生福利部中 央健康保險署前身為中央健康保險局 102 年依照政府組織再造規劃 改 制更名為 衛生福利部中央健康保險署 而各區分局則更名為 各分區 業務組 不論時序 本書內文皆簡稱健保署 各分區業務組 本書所提 及之年份 皆以 民國年 為依據 文中不另撰寫 民國 二字 7

10 賴美淑 做個好 管家 不是那麼容易的 透過藥價調查制度 買到價廉的藥品 健保署 對於全民健保來說 相當於一個大家族的 管家 它必須做好 財務的掌控 什麼該買 有沒有買貴 有沒有浪費 有沒有過於節儉而犧牲了 品質 有沒有買到好東西 新玩意 都是管家的職責所在 健保署以收取的保 費提供醫療服務 而且是價廉物美的醫療服務 價廉是因健保財務有限 必須 管控支出 物美則是為了維持醫療品質 為了管控支出 健保署採取藥價調查制度 透過藥價調查 了解各項藥品 特材的市場均價後 一方面調低藥品價格 減少藥費支出 一方面設定藥品支 付上限價 讓醫療院運用採購能力 降低藥品採購成本 提升經營效率 在這 樣的制度下 確保以較低的價格買到最好的醫療服務品質 不論是用學名藥或原廠藥 醫界是確保民眾用藥品質的第一關 而第二關 是健保買的價格合不合理 不要做冤大頭 要為民眾管好荷包 藥價調查的精 神在於透過調查 了解健保署有沒有善盡管理職責 買到價廉又物美的藥品 省下來的費用就可用在其他給付 照顧更多需要的病人 臺灣的藥費支出一直占整個健保支出的 1/4 我認為透過藥價調查機制調 整藥品給付金額是成功的 健保署至今還能負擔藥費支出 反之 若沒有好好 管制藥價及藥量 整個制度就會失敗 8

11 全民健保 幕後功臣 藥價省下來的錢 就可以做很多其他的應用 包括用來給付新研發的罕見 疾病 癌症或重症用藥 隨醫療技術日新月異 新療效藥品價格高昂 健保資 源必須有效配置 才能在引進更多新藥 新技術之餘 不至拖垮整個健保財務 以醫療科技評估 買到物美的藥品 做到了價廉 物美也是不能忽略的重點 現有收載藥品的品質查核需要多 部門的合作 除了健保署外 食品藥物管理署對藥品的安全 品質 療效進行 把關也非常重要 對新藥材的收載 到底是延長三個月生命 或是降低副作用 哪一項藥品更值得引進 則要仰賴醫療科技評估 HTA 的實證資料協助評估 在二代健保下 除以證據證明療效外 也要考量 CP 值 此外 公民決策機制 也需納入 即病友團體 付費者 不過這一點在今日執行上也遇到不少困難 在做好一個管家的經驗中 藥價調查能達到價廉及物美原則 維護臺灣全 民用藥品質 健保藥價上限制讓醫院也有議價空間 省下來的錢可運用在社會 公益 並藉由醫療科技評估 以實證醫學把關新療效藥 納入公民決策制度 帶給民眾健康福祉 越有利益處阻力越大 而好的管家就是要發揮能力 拿 出方法 即使扮黑臉 也要做好醫療服務品質的監控 除了做好買賣外 好管家也必須兼顧服務的品質 健保署現行採用資訊公 開及審查制度兩種方式 盡力提升醫療服務品質 每種疾病或許都有數種治療方式 例如胃潰瘍患者 有三合一 改善生活 作息或服藥 3 個月等不同療法 每種療法都有好壞 而 3 種療法也有不同的給 付金額 健保署不加評論 3 種療法的好壞 而是透過實證資料加以分析 並將 9

12 3 種療法的醫療品質資料透明化 讓醫療院所和民眾都能直接查詢 藉此營造 比較和學習的環境 希望能造成良性的改善 公布比較資料就像是 攤開成績單 這是個吃力不討好的工作 不過為 了提升醫療服務品質 也是不得不的做法 期許健保署走過 20 年 在這個方 面能做的更積極 比資訊公開不討人喜歡的方式 便是審查制度了 審查制度是 不可避免 的惡 壞蘋果要 挑 出來 不論是透過資料分析或抽查制 必須揪出違法 浮報健保費者 加以稽查並核刪 現行審查制 委託 學會或協會辦理 1/2 專 家是由委託單位提供 1/2 是健保署建議名單 但制度執行久了就有學派分別 影響審查的公平性 現行缺點也包括審查常以病人多的科別著手 如內科 外 科 審查措施在全世界都在進行 但是如何辦理審查在國內外並不是一個專業 學門 也缺乏理論探討 因此 審查制度的評鑑措施可能是未來要發展的 避 免因為審查制度委託醫界團體太久 產生良窳不齊的弊端 再則 醫療品質非以幾個科別為標竿 應顧及全面 建議審查制度應從包 括所有科別 不過想做到這一點 應從制度設計上謹慎規劃 達到 良幣驅逐 劣幣 讓健保永續 賴美淑小檔案 現職 臺灣大學公共衛生學院流行病學與預防醫學研究所教授 臺灣大學醫學院家庭醫學科教授 學歷 國立臺灣大學哲學博士 經歷 臺大醫院內科及家庭醫學科主治醫師 行政院衛生署保健 處處長 行政院衛生署副署長 中央健康保險局總經理 10

13 全民健保 幕後功臣 蕭美玲 隨著科技一起進步的神農氏 談健保的藥品政策 過去疾病治療仰賴神農嚐百草 隨醫學進步 醫藥越來越發達 再怎麼難以治 療的疑難雜症 都有科學家熱衷尋找解答 為不同疾病研發新藥 從動物實驗再到 人體試驗 患者及醫學界對於新藥總是引頸期盼 醫療科技評估是財務控管的後盾 臺灣基於健保資源有限 新藥價格較為昂貴 在決定新藥是否納入健保給付前 會先進行醫療科技評估 Health Technology Assessment, HTA 健保署於 89 年 開始 參考多國 HTA 制度製成臺灣藍本 97 年 在 財團法人醫藥品查驗中心 CDE 成立 醫藥科技評估組 102 年 因應二代健保 落實醫療科技評估與 決策多元化參與的精神 國家醫療科技評估中心籌備辦公室 NIHTA 正式成立 就功能論而言 HTA 具有三層次 第一層是新藥評估 也是目前最主要的功能 第二層是健保資源分配評估 是否有錯置的健保資源 是否在分配上做好了優先設 定 第三層是政策影響評估 例如預防子宮頸癌 HPV 疫苗很貴 因此透過 HTA 評 估給付與否 簡而言之 HTA 就是一個工具 它承接健保署的委託 提出新藥品價值效 益之評估報告 作為健保署辦理藥品收載給付與藥價訂定的參考 但不直接參與 核價 每次考慮要導入新藥時 健保署若預估經費高 則會請 HTA 評估 看英國 澳 洲 加拿大等國關於該新藥的相關分析及報告 而健保署也以藥價加算方式鼓勵藥 廠主動執行 HTA 提升國內這方面人才的培育 11

14 為免球員兼裁判的爭議 HTA 經費並非來自健保署 而是由衛福部提撥少額 的科技預算支付 對應於一般科技公司的研發預算 HTA 的經費嚴重不足 且讓 HTA 成為獨立機構的政策也一直沒有下文 但我想 HTA 可建立收費機制 或強 制業者檢送 HTA 報告 而且必須有積極的作業 以免錯失良機 誰先誰後 藥品核價學問大 過去在一代健保時代 由藥事小組評估新藥材的收載 進入二代健保後 則 廣邀各個利害團體代表組成 共同擬定會議 評估新藥材的收載和給付 新藥 對醫學治療有所助益 但健保預算有限 如何使新藥的引進不至影響財務 則是 至關重要的議題 新藥貴 必須評估成本效益和財務衝擊 而在現今醫療服務 1 點約 0.85 元 引進新藥對也會衝擊到醫院的醫療服務 在總額制度下 也要考量點數 量 品質 這是很複雜的議題 因此 104 年 1 月起健保署規定 藥廠要自行製作財務衝擊評 估 包括新藥引進後 可能替代舊藥的效益 也就是說 業者未來要評估的不僅 是多少錢 而是要估計替代效果 因為替代舊藥也會對健保有影響 此外 每年總額下用於新藥的藥費有限 因此也應思考引進新藥的優先次序 要核什麼藥 以什麼原則優先 目前制度是依藥廠遞件的次序 並沒有優先次序 或一套標準作業程序 而每個藥品及疾病有其專業 若是將病友團體代表納入共 同擬訂會議中 在沒有標準作業程序的情況下 應如何開會進行將會是一大挑戰 對於 人才及專業度落差 也只能感嘆因為社會越來越開放及多元 說的 語言不同 病友對新藥期待很大 但事實上財務仍是有限的 會議上常各持己見 無法中立看待藥品專業 這中間專業知識落差太大 往往僅存在立場的差異 12

15 全民健保 幕後功臣 尊重藥學專業 維護用藥品質 對於藥廠及醫院操作藥價差問題 藥價調查是一個機制 藥廠製藥需符合一些 規定 如 GMP cgmp PIC/S GMP 目前規定年底前國內藥廠需完全符合 PIC/S GMP 規範 在這些制度下還能生產 廉價藥 這個很令人起疑 因此查廠就很重 要也很專業 藥品的問題不是只有健保署 而食品藥物管理署也有責任 健保署與食藥署應 就藥品面向多溝通與互動 再談到總額制下的藥費 過去總額 2,000 3,000 億時 藥費占 1/4 現在總額 成長到 6,000 億時 藥費仍占 1/4 健保署一邊喊著藥費要降 藥費支出卻一直成長 健保署多用審查就診次數及用藥數量管控藥費 但想徹底改善問題 就應該回 到病人用藥觀點去思考 若藥師有充分調劑處方權 對於同品質 同成分的藥品 會有不同的藥價 例名原廠藥與學名藥 藥師基於專業替換成學名藥 自然能降低 藥費支出 藥師也可對病人的整體用藥進行評估及指導 這樣的方式會讓醫療品質 更好 落實醫藥分業 充分發揮藥師專業角色 讓社區藥師與民眾直接接觸 就像鄰 居一樣 健保署要維護民眾用藥品質 就要考量到藥師可以幫忙做的事情 如此才 能從根本上為民眾把關用藥安全 提升用藥品質 還可控管健保財務 達成雙贏 局面 蕭美玲小檔案 現職 財團法人醫藥品查驗中心董事 學歷 國立臺灣大學醫學院公共衛生研究所碩士 經歷 行政院衛生署藥政處處長 財團法人醫藥品查驗中心董事 長 財團法人藥害救濟基金會董事長 行政院衛生署國民 健康局局長 行政院衛生署副署長 13

16 陳宗獻 以實證醫學控制健保支出 保障民眾權益 基於醫療資源的有效利用 全民健保不斷發展管控工具 在缺乏有效的轉 診制度下 對於消費端的利用控管相對鬆散 病人自由的逛醫院如逛大街 對 於醫療端的控管就顯得相當的嚴謹 除了定下許多抽審的指標 進行立意抽樣 和隨機抽樣之外 更有電腦審查 其中之一就是不予支付指標 例如西醫基層 總額不予支付指標經過幾年的擴充和發展之後已經多達 32 項 成功控制健保支出的不予支付指標 健保署在分析審核醫療費用申報檔案時 經與醫界代表團體共同討論 針 對不合醫療臨床常規的情況設定指標數值或比率的上限值 超過部分就不予支 付 以對醫療使用異常及不當進行管控 據統計 98 年透過不予支付指標共 核減 6,720 家院所的醫療費用約 2,620 萬點 99 年核減 6,576 家院所 醫療 費用約 2,300 萬點 100 年核減 10,553 家院所 醫療費用約 3,460 萬點 健保署設定不予支付指標至今 10 年來的成效是有得有失 達到某部分 財務面的管控 但同時也失去了部份的專業自主 不予支付指標每年會增加一些項目 由健保署從資料分析中提到會議上討 論 討論的項目依設定的上限點 預期可以核減的金額不一 開會時往往針對 健保署所提的項目討價還價 來回協商 徹底檢視這個診療項目在治療中是否 必要 因為若是符合不予支付指標 則健保就不給付 那麼因而衍生而來 對 14

17 全民健保 幕後功臣 醫師提供醫療服務的動機影響多少 對醫病關係有潛在影響如何處理 納入不 予支付指標後 指標數值該訂多少 才不會影響醫療品質 也會歷經一番討論 醫師面對不予支付指標的為難之處 很多醫師面對這項制度覺得無奈 也覺得沒有道理 不合理 因為這種方 式並非從醫療需求面向考量 健保署是從供給面考量 的確達到省錢的財務面 成效 但設定門檻的作法並不適合所有的患者 也不適用於不同的專科醫師 有違健保是要照護病人健康的初衷 舉例而言 如果同一診所對同一病人在一個月內開藥超過 38 天 同診所 對同病人當月就醫超過 10 次 如果申報資料中出現這些狀況 都會被直接核 減 因此面對病人時 聽著病人主述病情 同時腦中分很多塊 想著如何治療 用什麼藥 這個病人來了第幾次了 若超過 10 次那麼今天看病的費用未來申 報時就會被核減 不只是今天 明天 後天來看都會被刪 除了考量不予支付 指標外 還要再想這個治療若被抽審 是不是已經超過指標值 會不會被核減 當病人就坐在醫師的前面 醫師卻在估算 超過就醫次數了 不能再報健 保 可是不能叫病人不要再來 健保明文規定 凡屬於健保給付項目就不能以 自費就診 那麼多就醫的這幾次要怎麼辦 醫師要去那兒討公道? 健保核減是 直接砍 診所做爭議審議是很麻煩的 大多數醫師自認倒楣了事 但對其後的 醫療行為是不是有什麼影響? 沒人知道 從實證醫學出發 考量醫療費用控制方式 對不予支付指標 醫界也不斷向中華民國醫師公會全國聯合會抱怨 認為 是全聯會沒有爭取 而我認為 現在是到該全盤檢討的時候 不過有些指標雖 15

18 然不合理但是也不敢調整 例如耳鼻喉科局部處置 沒有預算支應下 放寬 適用比例 醫療費用會 爆漲 影響現有科別的生態 而這又不是大家希 望的 有很多指標是為了控管而控管 不予支付指標做了那麼多年了 是時候需 要檢討並大幅修改 為什麼設上限 以百分率的原則是有何醫學依據 國內目 前沒有指南去討論能做多少 或不能做多少 建議應以實證醫學 Evidence base 為主 這樣會比較合理也能合乎醫療需求 隨 醫 療 科 技 發 展 臺 灣 需 思 考 並 參 考 競 爭 力 大 師 麥 可 波 特 Michael Porter 的整合型照護 降低成本最終只會走向惡性循環 我建議不予支付指 標不應該用百分位 抓服務量大者去砍 而是應從實證醫學角度 讓不予支付 指標與醫療服務品質結合 才能滿足病患需求 同時又不至於傷及健保財務 陳宗獻小檔案 現職 中華民國醫師公會全國聯合會常務理事 大里陳內兒科診 所院長 學歷 中國醫藥大學醫學系 中山醫學大學醫研所碩士 經歷 全聯會基層總額委員會召集人 基層總額執行委員會主任 委員 全民健保會委員 16

19 全民健保 幕後功臣 17

20 醫 審 藥 材 用 護 民 18

21 醫 療 用 心 二 十 年 健 康 把 關 不 妥 協 醫 療 品 質 再 升 級 審 查 全 面 極 盡 心 醫 療 資 訊 透 明 化 人 民 安 心 有 保 障 19

22 建構 訂定完善政策 呵護民眾健康 我國全民健康保險自 84 年 3 月實施迄今 將邁 入第 20 年 目前納保人數約 99.9 醫療院所特約 率也達 93 並獲國際的肯定 健保在面對人口老 化 醫療科技日新月異 供給誘發需求 民眾就醫自 由及醫療資源有限等因素 如何確保民眾繳納的每一 分保險費用 都有最合理的支出並保障醫療品質 有 賴健保署的醫療服務審查與品質監控及資訊公開機 制 合理把關 品質公開 84 年 3 月 1 日全民健康保險開辦時 支付制度仍以論量 計酬為主 特約醫療院所提供之醫療服務量愈多 健保給付 愈多 由於健保申報案件量甚鉅 84 年 3 12 月門診申報約 2 億件 平均每日約 73 萬 4 千件 住院約 194 萬件 平均每 日約 7 千件 至 102 年一年門診 不含代辦案件 申報約 3.5 億件 平均每日約 96 萬件 一年住院 不含代辦案件 約 20

23 醫審藥材 用心護民 313 萬件 平均每日約 8 千 6 百件 基於人力及行政成本考量 有關醫療 服務審查大體可區分為程序審查與專業審查 在工具面 亦大量運用電腦 科技與資料分析技術 進行隨機抽樣審查 並致力於發展電腦醫令自動化 審查系統及檔案分析系統等電腦輔助審查系統 以提升審查效率 在專業 審查的部分 事涉醫療專業領域 因此宜由健保署遴聘或委託相關專業機 構或團體 由具有臨床或實際經驗的醫藥專家進行醫療費用審查 較具客 觀性 在醫療品質監控及資訊公開方面 隨著全民健保牙醫門診 87 年 7 月 中醫門診 89 年 7 月 西醫基層 90 年 7 月 及醫院 91 年 7 月 總額支付制度之陸續實施 由於每年健保醫療費用支出總額已經固定 健保署為全民健保的保險人 有必要在有限的醫療資源下為全體保險對象 接受之醫療服務品質把關 並持續督促健保特約醫事服務機構提供符合品 質需求的醫療服務 健保署遂利用巨量資料庫與檔案分析 針對各總額進 行專 業醫療服務品質的長期監測 除回饋醫療院所自我改善外 並於其官 方全球資訊網站建立 醫療品質資訊公開 專區 讓全民共同督促醫療品 質更上一層樓 確保民眾對藥品與特殊材料的可近性 藥品給付是健保的第二大宗支出 約占醫療費用 1/4 想確實做好藥費 控制 必須謹慎審核納入給付範圍的藥品 將已經逾專利期限的藥品即時 調價 並制定不予支付的藥品品項 種種措施都需要仰賴各方專業協助 以求在顧及經濟效益下 仍能確保民眾的用藥品質和用藥安全 21

24 二代健保實施之前 健保給付決策由當時的健保署召開藥事小組會議決 定藥品是否列入給付項目 是否限定藥品使用範圍 並訂定藥品給付金額 此決策機制對新藥收載核准及適應症之訂定 已初步建立原則 但檢討資源 配置優先順序機制 適應症的訂定標準不一 民眾參與度低 此外 民眾與 醫界 希望自費 對新增給付項目的需要不同 給付項目調整之運作過程未 必與健保財務扣連 退場機制 delisting 不明確等問題都有待解決 二代健保後 擴大民眾參與給付之審議機制 公開給付擬訂過程資訊 依市場交易情形合理調整藥價 及使藥品之交易行為更為公平 合理且透明 並於健保法第 41 條 第 42 條 第 46 條 第 62 條 第 75 條及第 87 條明 文規定 除此之外 二代健保建立健保財務收支連動機制 確保健保醫療給付之 合理性及醫療服務品質 正式將醫療科技評估納入法案內容 明定保險人得 先辦理醫療科技評估 並應考量人體健康 醫療倫理 醫療成本效益及本保 險財務 且進行醫療科技評估時 應以確實可促進人體健康的診療項目 醫 療照護作業不違背醫病關係及道德價值判斷等倫常 並具一定之診療效益及 保險財務負荷等因素為考量 健保給付的治療材料 分為 一般材料 與 特殊材料 一般材料 項目的支付價格 已內含於醫療服務給付項目與支付標準 之項目中 僅手術項目採加計方式計算 即各項手術所需的 手術一般材料 22

25 醫審藥材 用心護民 費 均依支付點數之 53 計算之 至於 特殊材料 係指相關診療項目收 費外 可向保險人另行申報之項目 均表列於藥物給付項目與支付標準 因醫療科技進步及人口老化 新特材不斷推陳出新 給付項目自 5 千餘 項增加至 9 千餘項 支出點數也從 60 餘億點增加至現今約 190 億點 在健 保有限的資源下 健保署徵詢各界專業意見 同時考量臨床醫療需求及醫療 經濟效益 不斷修訂特材的給付標準 雖然健保所提供的特材品項不少 且逐年增加 但因新醫療材料發展快 速 一直有不少新醫療材料上市 能改善現有品項的某些功能 價格則較原 健保給付類似產品之價格昂貴數倍 在健保財源有限的情況下 難以全部納 入健保給付 在健保未納入給付的情況下 病患或其家屬如果希望使用 必 須完全自費購買使用 健保為減輕病患的負擔及考慮給付的公平性 有 差 額負擔 之規劃 亦即對於符合給付規定者 給予部分給付 其差額則由民 眾負擔 若未列入前述健保給付 則由使用者自費 23

26 分 層 審 查 品 把 關 24

27 每 一 個 生 命 都 得 來 不 易 每 一 份 健 康 都 高 貴 無 價 健 保 嚴 格 的 管 控 分 層 的 審 查 為 你 我 的 健 康 點 亮 希 望 之 火 25

28 目標 管控合理費用 保障醫療品質 配合二代健保的實施 健保的審查法規歷經多次 改革 每一次的修正均蒐集了多個團體 多位專家的 意見 讓法規朝向更細緻且更高效率的方向發展 醫療服務審查之目的 健保醫療服務審查之目的 在於合理管理費用 並保障 醫療品質 102 年 健保給付金額已破 5 千億 近 10 年全民健康保 險保費收入與保險給付情況如圖 1 為了合理管控每項費用 支出 為民眾繳納的保險費把關 同時保障民眾的就醫品質 因此於 102 年 1 月 1 日施行的全民健康保險法第 63 條 明文 規定了 保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服 務項目 數量及品質 應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專 家進行審查 並據以核付費用 審查業務得委託相關專業機 26

29 分層審查 品質把關 構 團體辦理之 前項醫療服務之審查得採事前審查 事後及實地審查 方式辦理 並得以抽樣或檔案分析方式為之 及 醫療費用申報 核付程序 與時程及醫療服務審查之辦法 由主管機關定之 藉由委託專家針對醫療服務項目 數量及品質進行審查 可確保合理的給 付金額 而以抽樣或檔案分析對申報案件進行事前 事後或實地審查 則是希 望藉此保障醫療品質 保費收入 單位 億元 保險給付 單位 億元 年 94年 95年 96年 97年 98年 99年 100年 101年 102年 圖 1 最近 10 年全民健康保險保費收入與保險給付 審查法規的發展 有關醫療服務審查之法規依據 除了全民健康保險法外 還訂定了下列法 規或行政規則 以利實際作業面之依循原則 這些法規或行政規則也因全民健 保的制度演變 歷經了幾次的變動改革 27

30 一 全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 原名稱為 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法 訂定於 84 年 配合二代健保的實施而進行修正 改為現行的 全民健康保險醫療費 用申報與核付及醫療服務審查辦法 這套審查辦法訂立的目的在於訂立保險醫事服務機構提供全民健康保險的 醫療服務項目 數量 適當性及品質的審查辦法 並據以核付費用 辦法 中規定了醫療費用申報及核付 程序審查及專業審查 事前審查 實地審 查 檔案分析等多項審查事務的原則和辦法 法規歷次修正沿革羅列如 表 1 表 1 全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法法規修正沿革 全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療審查辦法 原名稱 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法 日期 84 年 1 月 23 日 發布 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法 全文 12 條 89 年 12 月 29 日 修正發布全文 32 條 主要新增了實地審查 檔案分析 閾值核扣及彈性 抽樣 96 年 6 月 26 日 修正發布第 條條文及第 16 條條文之附表二 為以全人觀點 統 整考量醫療照護服務需求 爰除現行以案件為單位之抽樣方式外 另於西 醫基層 中醫及牙醫部門增加得採以病人為單位之論人歸戶之抽樣審查方 式 並將樣本病人之全部案件 除排除案件 洗腎及代辦案件 外 均列 入抽樣案件送審 併刪除支付制度試辦計畫案件免隨機抽審之規定 98 年 11 月 30 日 修正發布第 14 條至第 16 條條文 增訂第 15 1 條條文 主要新增有關住 院診斷關聯群案件之審查規定 100 年 12 月 16 日 修正發布第 16 條條文之附件二 將住院診斷關聯群案件列入不隨機抽樣 案件 101 年 12 月 24 日 修正名稱為 全民健健保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 102 年 1 月 1 日 28 內容 發布全文 34 條並開始施行

31 分層審查 品質把關 二 全民健康保險醫療費用審查作業要點 審查辦法中 關於費用審查部分 原歸於 84 年訂定的 全民健康保險醫 療費用專業審查抽樣作業要點 87 年 3 月 1 日起修正名稱為 全民健 康保險醫療費用審查作業要點 最後於 89 年 12 月 29 日將相關規定移 列至前述的 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法 後 本作業 要點隨之廢止 作業辦法中詳細規定了審查的抽樣方式 比率 核減後的處理方式 核減 金額計算方式 申復或爭議審查補付金額的計算方式 法規歷次修正沿革 羅列如表 2 表 2 全民健康保險醫療費用審查作業要點修正沿革 全民健康保險醫療費用審查作業要點 原名稱 全民健康保險醫療費用專業審查抽樣作業要點 日期 內容 84 年 3 月 30 日 公告 全民健康保險醫療費用專業審查抽樣作業要點 87 年 3 月 5 日 修正名稱為 全民健康保險醫療費用審查作業要點 條 文內容未修正 87 年 6 月 17 日 公告修正發布全文 8 點 主要為配合牙醫門診總額支付制 度之實施 自 87 年 7 月 1 日起 有關門診牙醫的抽樣率 修正為 1,000 件以下抽樣率為 10 分之 1 1,001 件以上抽 樣率為 20 分之 1 29

32 三 事前審查相關法規 對於少數高危險 昂貴或容易浮濫使用的醫療服務 特殊材料及藥品 必須申請事前審查並經保險人審核同意後方可實施 為此 於 84 年 1 月 23 日發布 全民健康保險特殊診療項目及藥材事前審查作業要點 部分規定於 89 年 12 月 29 日移列於第一點所提的 全民健康保險醫事 服務機構醫療服務審查辦法 91 年 5 月 1 日於 全民健康保險醫療費用支付標準 二代健保實施後 名稱修正為 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 增訂 須事 前審查之診療項目 及 須事前審查藥品及特殊材料項目 而後者於 102 年 1 月 1 日 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 中增列 審查組織的構成 全民健保開辦之初 為了審查保險醫事服務機構辦理健保醫療服務項目 數量及品質 依健保署組織條例第 12 條規定訂定 中央健康保險局醫療服務 審查委員會設置辦法 由健保署聘請具有臨床或實際經驗之醫藥專家 組 成醫療服務審查委員會 另於各分區業務組設有分區審查小組 醫療服務審查委員會委員約 32 至 37 人 係由健保署聘請各專科醫學會 現 歷 任理事長 各分區審查小組召集人及全國性相關醫事團體推薦人選 等擔任 該委員會原則每季召開一次會議 研訂審查規範及作業原則 協助 監測及輔導提升審查品質等 為處理日常醫療服務審查業務 健保署 6 個分區業務組設有分區審查小 組 聘任兼職審查醫藥專家約 2,500 人 負責執行醫療費用申報資料的審查 30

33 分層審查 品質把關 審查醫藥專家需具 5 年以上教學 臨床或實際經驗 且 5 年內未曾違反醫療 法及醫藥專家專門職業法規受停業以上之處分及 5 年內未有全民健康保險醫 事服務機構特約及管理辦法之不予特約規定 審查醫事人員任期 2 年 為無給職 依分區業務組醫療費用審查科的安 排 每月或每週到指定地點執行醫療院所抽樣案件的專業審查 而審查完畢 案件由分區業務組的行政人員將審查結果登錄於資訊系統後進行申報醫療費 用核算作業 並將審查核定結果通知申報費用的醫療院所 87 年起各部門總額支付制度陸續實施後 健保署配套進行專業自主事 務的勞務委託 另訂定審查醫藥專家之遴聘管理方式 並逐步與西醫基層 牙醫及中醫總額部門的醫界團體建立了各分區專業審查共同管理的機制 有關審查委員會委員之組成及審查醫事人員之遴聘等原規定於 中央健 康保險局醫療服務審查委員會設置辦法 並經衛福部核定發布 但於 99 年起配合健保署改制為行政機關 改制後之組織條例未再規定需組成醫療服 務審查委員會 故於 98 年 12 月 30 日廢止 中央健康保險局醫療服務審查 委員會設置辦法 另訂 行政院衛生署中央健康保險局醫療服務審查委員 會設置要點 並自 99 年 1 月 1 日起施行 係屬機關內部訂定之行政規則 後因應二代全民健康保險法已無 保險人為審查保險醫事服務機構辦理 本保險之醫療服務項目 數量及品質 應設醫療服務審查委員會 之規定 將原 行政院衛生署中央健康保險局醫療服務審查委員會設置要點 修訂為 行政院衛生署中央健康保險局醫療服務審查醫藥專家遴聘原則 並自 102 年 1 月 1 日生效施行 除取消組成醫療服務審查委員會外 亦取消召集 人及副召集人不受續聘限制規定 並修訂審查醫藥專家任期 2 年 期滿得續 聘 惟每次續聘人數不得超過 2/3 為原則 31

34 103 年國際疾病分類碼 ICD-10-CM/PCS 醫師講習會 遴聘原則主要內容包含 1. 法源依據 2. 審查醫藥專家之員額 3. 審查醫藥專家之任務 4. 審查醫藥專家之資格 5. 保險人為遴聘審查醫藥專家得洽請專科醫學會或醫事團體推薦 6. 應停止專科醫學會或醫事團體推薦之情事 7. 審查醫藥專家遵行事項 8. 審查醫藥專家得解聘之情事 9. 審查醫藥專家均為無給職 但得依規定支領出席費或審查費 10. 醫療服務審查業務若委託相關專業機構 團體辦理者 其審查 醫藥專家之遴聘 管理等事項 由受委託機構 團體辦理 惟 不得逾越本原則規範 32

35 分層審查 品質把關 102 年 7 月配合政府組織改造 修改名稱為 衛生福利部中央 健康保險署醫療服務審查醫藥專家遴聘原則 另 依 102 年 1 月 1 日 施 行 的 二 代 全 民 健 康 保 險 法 第 63 條 規 定 有關全民健康保險醫療服務審查業務得委託相關專業機 構 團體辦理之 並訂定 全民健康保險醫療服務審查業務委 託辦法 規定得委託之項目 受委託機構 團體之資格條件 甄選與變更程序 監督及權利義務等有關之辦法 並同時自 102 年 1 月 1 日施行 辦理 ICD-10-CM/PCS 國際研討會進行經驗分享 辦理特約醫事服務機構 ICD-10-CM/PCS 教育訓練 33

36 全面 善用資訊管理 分層審查把關 提升醫療服務品質是全民健保努力的目標 為讓 民眾透過健保購買到的不只是 醫療 而是更有品 質的 健康 尤其是總額支付制度實施後 國人對 品質提升更是殷切期待 健保署遂針對各總額進行專 業醫療服務品質的長期監測 以督促醫療品質更上一 層樓 以期在行政與專業審查 醫事服務提供者的自 律 同儕制約下 同時結合全民監督的力量 確保民 眾的就醫品質 84 年 11 月醫療費用行政審查研討會 由總經理葉金川主持 34

37 分層審查 品質把關 自動化的程序審查 一 程序審查的內容 基於人力及行政成本考量 有關醫療服務審查大體可區分為程序審查與專業 審查 程序審查的內容包括 一 保險對象資格 二 保險給付範圍 三 醫療服務給付項目及支付標準 藥物給付項目及支付標準正確性之 核對 四 申報資料填載之完整性及正確性 五 檢附資料之齊全性 六 論病例計酬案件之基本診療項目 七 事前審查項目 八 其他醫療費用申報程序審查事項 特約醫療院所申報之醫療服務案件 依前述程序審查發現有違反全民健保相 關法令規定者 應不予支付該項費用 並註明不予支付內容及理由 二 利用電腦審查系統提升審查效率 為了縮短審查時間 節省審查人力 醫療服務審查在大量運用電腦科技與資 料分析技術 於程序審查部分 則致力於發展電腦醫令自動化審查之電腦輔 助審查系統 以提升審查效率 電腦醫令自動化審查系統 是將全民健康保險醫療服務給付項目及支付標 準 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 全民健康保險醫療費用審查注 35

38 意事項及全民健康保險相關規定預先輸入系統中 再以電腦邏輯判斷檢核醫 療費用申報資料 隨 著 電 腦 科 技 的 發 展 電 腦 醫 令 自 動 化 系 統 也 有 幾 個 階 段 的演進 92 年 8 月一代系統整合為二代醫療系統醫令自動化審查子系統 並發展出 最小審查單元作業 最小審查單元指的是有相同審查規則特性的醫令項目 可透過同一電腦程式進行審查 並保留醫令規則增刪維護的彈性 例如 年 齡限制 性別限制 加成限制 申報次數限制 專科醫師限制 試辦計畫限 制 不可併同申報項目 不得實施部位 等 二代醫令自動化審查子系統初期由健保署臺北業務組負責主導規劃 接續由 醫審小組辦理 95 年 3 月臺北業務組邀集各分區業務組 醫務管理處 藥 材小組 資訊處等單位召開 二代醫療資訊醫令自動化審查子系統 檢討會 議 進行系統業務內容及後續勾稽系統維護之分工 並建立醫令自動化審查 邏輯發展機制 期間並多次召開增修討論及內部會議 95 年 6 月開始進行 教育訓練 針對西醫 牙醫總額相關之最小審查單元邏輯 約 200 多項 於臺北業務組實際環境進 行測試 測試完畢後將程 式下傳至 6 分區業務組 並 於 95 年 7 月 1 日 正 式 上線運作 另 自 95 年 起 定 期 由 總 署及各分區業務組共同召 開電腦醫令自動化審查邏 36

39 分層審查 品質把關 輯增修視訊會議 討論各單位提報的審查邏輯提案 無法列入最小審查單 元維護者 則另行撰寫程式 以確保本作業之有效性 並於 100 年陸續 開發定期啟動回溯性審查專案 如 葡萄糖胺藥品審查 醫師支援照護機 構費用勾稽檢核定期啟動審查 等 及針對邏輯比對檢核後異常但不宜 直接核扣者 先產出審查參考資訊 再結合樣本案件作為審查重點提示 如 慢性病連續處方箋異常 門診血液透析病患同時申報至西醫基層診 所醫療費用檢核 目前醫會自動化審查相關作業則由健保署醫審及藥材 組品質監控科主導辦理 近年來醫療科技與新興技術大幅度進步 全民健康保險相關給付範圍 試 辦計畫陸續修訂與新增 電腦醫令自動化審查系統業務涵括範圍也越來越 廣 除了母法所規定之醫療保險業務外 也陸續承接了多項其他各級政府 委辦的醫療代辦業務 如 勞保職業災害 健康署預防保健 疾管署法定 傳染病 等代辦業務 在給付內容多元化 申報資料複雜化及行政費用 與人力逐年減少的情形下 與各權責單位之間的溝通協調及同步維護系統 作業的困難度也逐年提高 根據 102 年統計資料顯示 平均一年門診申報量 不含代辦案件 約 3.5 億件 平均每日約 96 萬件 一年住院 不含代辦案件 約 313 萬件 平 均每日約 8 千 6 百件 面對如此龐大的審查數量 醫令自動化審查系統 的主要發展重點著重在對醫療院所申報之醫令資料進行全面性且一致性的 檢查 並建立明確並可直接逕予核減之審查邏輯規則 截至 102 年底 醫令自動化審查系統已建立審查邏輯 1,363 餘項 未來 將依相關規定 於系統與人力可處理範圍內 繼續修訂相關審查邏輯 以 37

40 減少醫療院所不當申報的情形 並逐步導正醫療院所申報之正確性 降低 人工審查成本 提升審查效率 保障民眾就醫安全的不予支付指標 為有效使用健保醫療資源及保障民眾就醫安全與醫療品質 避免因少數醫 師的不當用藥 檢查 手術或醫療處置 造成民眾健康的損害及生命的威脅 健保署依據全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第 31 條規 定 保險醫事服務機構申報資料 經保險人檔案分析審查 符合不予支付指 標者 保險人應依該指標處理方式不予支付 前項不予支付指標及處理方式 由保險人與醫事服務機構代表共同擬訂 報請主管機關核定後公告 自 94 年 2 月起 邀請醫界共同提案發展檔案分析審查不予支付指標 透過專業共識 訂立特定指標及指標監控值後 再針對各指標值設定閾值 就超過部分以程序 審查方式進行核減 統扣 希望能藉由專業管理程序及後續行政監控作業 達到導正異常醫療行為 醫療資源合理使用之目的 自 94 年 2 月推動檔案分析審查不予支付指標業務起 健保署與醫 藥界 合作研議 分四大總額部門 醫院總額 西醫基層總額 牙醫總額及中醫總額 訂定不予支付指標 並於 94 年 7 月起陸續實施 截至 103 年 7 月止 合計公 告實施 65 項不予支付指標 各總額部門不予支付指標說明如下 一 醫院總額部門 自 94 年 7 月 1 日開始實施 當年度共施行 3 項指標 分別為 001- 眼科 門診局部處置申報率 002- 婦產科門診局部處置申報率及 003- 耳鼻喉科 門診局部處置申報率 而目前實施指標共 24 項 如表 3 38

41 分 層 審 查 品 質 把 關 表 3 醫 院 總 額 部 門 不 予 支 付 指 標 項 目 序 號 指 標 編 號 指 標 名 稱 眼 科 門 診 局 部 處 置 申 報 率 醫 院 婦 產 科 門 診 局 部 處 置 申 報 率 醫 院 耳 鼻 喉 科 門 診 局 部 處 置 申 報 率 白 內 障 手 術 1 年 內 後 囊 混 濁 並 接 受 雷 射 治 療 發 生 率 初 次 使 用 ticlopidine 或 clopidogrel(plavix) 前 未 使 用 aspirin 比 率 西 醫 院 所 門 診 上 呼 吸 道 感 染 抗 生 素 處 方 率 西 醫 院 所 門 診 同 一 處 方 開 立 制 酸 劑 重 複 率 醫 院 CT 檢 查 之 全 體 病 人 90 日 內 同 部 位 再 執 行 率 過 高 醫 院 MRI 檢 查 之 全 體 病 人 90 日 內 同 部 位 再 執 行 率 過 高 高 血 壓 併 氣 喘 病 患 不 適 當 降 壓 藥 (β-blocker) 處 方 率 過 高 醫 院 門 診 COX Ⅱ 處 方 不 當 比 率 過 高 醫 院 門 診 AZULENE 處 方 率 居 於 同 儕 極 端 值 醫 院 門 診 銀 杏 葉 萃 取 物 (GINKGO) 處 方 率 居 於 同 儕 極 端 值 醫 院 門 診 PIPETHANATE 處 方 率 居 於 同 儕 極 端 值 醫 院 門 診 中 耳 炎 使 用 cephalexin 或 sulfamethoxazole/trimethoprim 成 分 藥 品 處 方 率 過 高 同 一 醫 院 同 一 患 者 體 外 震 波 碎 石 術 施 行 次 數 過 高 醫 院 門 診 新 陳 代 謝 及 心 血 管 兩 系 統 疾 病 之 慢 性 病 案 件 開 藥 天 數 小 於 等 於 21 日 之 案 件 占 率 過 高 醫 院 門 診 BERBERINE 處 方 率 居 於 同 儕 極 端 值 醫 院 門 診 PSYLLIUM HUSK 處 方 率 居 於 同 儕 極 端 值 醫 院 門 診 2 歲 以 下 幼 兒 使 用 CODEINE 製 劑 比 率 過 高 醫 院 門 診 高 血 壓 懷 孕 婦 女 使 用 ACEI 或 ARB 之 比 率 偏 高 同 一 醫 院 同 一 住 院 病 人 平 均 每 日 申 報 精 神 科 職 能 治 療 45031C 或 45095C 合 計 超 過 3 次 以 上 糖 尿 病 用 藥 新 一 代 Sulfonylureas 類 型 與 Meglitinides 類 型 藥 品 合 併 使 用 比 率 偏 高 醫 院 門 診 同 院 同 一 病 人 每 季 申 報 Zolpidem 開 藥 天 數 (DDD) 超 量 39

42 二 西醫基層總額部門 自 94 年 7 月 1 日開始實施 當年度共施行 3 項指標 分別為 001- 眼科 門診局部處置申報率 002- 婦產科門診局部處置申報率及 003- 耳鼻喉科 門診局部處置申報率 而目前實施指標共 32 項 如表 4 表 4 西醫基層總額部門不予支付指標項目 40 序號 指標編號 指標名稱 眼科門診局部處置申報率 西醫基層婦產科門診局部處置申報率 西醫基層耳鼻喉科門診局部處置申報率 白內障手術 1 年內後囊混濁並接受雷射治療發生率 基層診所病患當月就診超過 10 次以上 初次使用 ticlopidine 或 clopidogrel Plavix 前未使用 aspirin 比率 基層診所 01 及 09 案件藥品申報超過 38 天 西醫院所門診上呼吸道感染抗生素處方率 西醫基層總額門診注射劑使用率 西醫院所門診同一處方開立制酸劑重複率 不合理轉診型態 高血壓併氣喘病患不適當降壓藥 β-blocker 處方率過高 西醫診所 AZULENE 處方率居於同儕極端值 西醫診所銀杏葉萃取物 GINKGO 處方率居於同儕極端值 西醫診所 PIPETHANATE 處方率居於同儕極端值 西醫診所 COX Ⅱ處方不當比率過高

43 分 層 審 查 品 質 把 關 表 4 西 醫 基 層 總 額 部 門 不 予 支 付 指 標 項 目 ( 續 ) 序 號 指 標 編 號 指 標 名 稱 西 醫 基 層 門 診 新 陳 代 謝 及 心 血 管 兩 系 統 疾 病 之 慢 性 病 案 件 開 藥 天 數 小 於 等 於 21 日 之 案 件 占 率 過 高 西 醫 基 層 門 診 PSYLLIUM HUSK 處 方 率 居 於 同 儕 極 端 值 西 醫 基 層 門 診 2 歲 以 下 幼 兒 使 用 CODEINE 製 劑 比 率 過 高 西 醫 基 層 門 診 高 血 壓 懷 孕 婦 女 使 用 ACEI 或 ARB 之 比 率 偏 高 同 一 診 所 同 一 門 診 病 人 當 月 申 報 懷 孕 試 驗 超 過 3 次 以 上 糖 尿 病 用 藥 新 一 代 Sulfonylureas 類 型 與 Meglitinides 類 型 藥 品 合 併 使 用 比 率 偏 高 西 醫 診 所 門 診 同 院 所 同 一 病 人 每 季 申 報 Zolpidem 開 藥 天 數 (DDD) 超 量 西 醫 院 所 門 診 高 血 壓 慢 性 病 連 續 處 方 箋 用 藥 日 數 重 複 率 西 醫 院 所 門 診 高 血 脂 慢 性 病 連 續 處 方 箋 用 藥 日 數 重 複 率 西 醫 院 所 門 診 糖 尿 病 慢 性 病 連 續 處 方 箋 用 藥 日 數 重 複 率 西 醫 基 層 醫 師 超 音 波 心 臟 圖 申 報 量 超 過 西 醫 醫 院 醫 師 申 報 量 80 百 分 位 西 醫 基 層 醫 師 杜 卜 勒 氏 彩 色 心 臟 血 流 圖 申 報 量 超 過 西 醫 醫 院 醫 師 申 報 量 80 百 分 位 西 醫 基 層 醫 師 上 肢 運 動 神 經 傳 導 測 定 申 報 量 超 過 西 醫 醫 院 醫 師 申 報 量 80 百 分 位 西 醫 基 層 醫 師 感 覺 神 經 傳 導 速 度 測 定 申 報 量 超 過 西 醫 醫 院 醫 師 申 報 量 80 百 分 位 西 醫 基 層 醫 師 成 人 精 神 科 診 斷 性 會 談 申 報 量 超 過 西 醫 醫 院 醫 師 申 報 量 80 百 分 位 西 醫 基 層 醫 師 光 線 治 療 申 報 量 超 過 西 醫 醫 院 醫 師 申 報 量 80 百 分 位 41

44 三 中醫總額部門 自 98 年 2 月 1 日開始實施 當年度共施行 1 項指標 為 030- 中醫用藥 數重複率過高 而目前實施指標共 5 項 如表 5 表 5 中醫總額部門不予支付指標項目 序號 指標編號 指標名稱 中醫同一院所同一患者同月看診次數過高 中醫用藥日數重複率過高 中醫門診申報同院所同病人當月針傷處置次數過高 中醫院所單一醫師每月申請中醫師親自調劑費 A32 次數大於 1200 人次以上 中醫同一院所同一患者每月申報電針處置案件超過 20 件 四 牙醫總額部門 自 98 年 3 月 1 日開始實施 當年度共施行 1 項指標 為 031- 牙醫門診 當月就診超過 9 次以上 而目前實施指標共 4 項 如表 6 表 6 牙醫總額部門不予支付指標項目 序號 42 指標編號 指標名稱 牙醫門診當月就診超過 9 次以上 牙醫門診申報簡單性拔牙之平均藥費達極端顯著性差異 同院所同醫師同病人施行根管開擴及清創 90015C 往前追溯 30 天內申報齒內 治療緊急處理 90004C 之比率 根部齲齒同牙位 2 年自家再補率

45 分層審查 品質把關 檔案分析審查異常不予支付指標的作業方式 是依據與醫界代表協商訂定 之指標定義及核減閾值 即審查標準 透過電腦以自動化的方式審查特約醫 事服務機構申報醫療費用資料 若是機構申報之處置項目或藥費超出閾值即予 以核扣 各項不予支付指標定義及閾值 需符合臨床處置實際狀況及相關醫學理 論 也需要進行申報資料分析及財務影響評估 確保各項指標定義及運算邏輯 之正確性 為訂定符合前述規範之不予支付指標 健保署每年均需評估檢討四總額部 門之不予支付指標及其處理方式 並與醫事服務機構代表協商 增訂或修訂不 予支付指標及處理方式 並報請衛福部核定後公告 除年度檢討或增修訂定各 項不予支付指標 亦需針對醫療行為異常或違規的醫事服務機構加強輔導 協 助醫療院所及醫師降低不必要或不當的醫療處置 各項檔案分析審查異常不予支付指標 都是為了保障民眾就醫安全及品 質 不予支付指標的核扣對象是醫療院所或藥局 被核刪費用的醫療院所及藥 局不能藉此向民眾 收取額外費用 民 眾就醫權益不但不 會受到限制 反而 會受到更為完善的 保護 43

46 經統計 102 年不予支付指標全年核減院所費用筆數共 11,825 筆 合計核 減醫療費用約 3,200 萬元 未來將逐年增修訂各總額部門不予支付指標及處理 方式 期望透過這些措施 可以導正少數異常或違規的醫療行為 降低不必要 或不當的醫療處置 提升醫界的自律性共識 協助醫療院所及醫師重視醫療品 質 以保障民眾的就醫權益與生命安全 醫療品質與費用控管並重的專業審查 有關專業審查 分為 事前審查 事後審查 及 總額支付制度後之 專業審查與品質監控 3 部分說明 一 事前審查 為避免健保醫療浪費 並保障醫療品質 對於少數高危險 昂貴或容易不 當使用的醫療服務 特殊材料及藥品 保險人經報請主管機關核定及公告 後 特約醫療院所在提供該類醫療前 應檢附病人病歷及相關資料 向保 險人申請事前審查 經審核同意後方可實施 一 節省成本又能提升效率的電子化專業審查 全民健保開辦以來 特約醫療院所皆依醫療服務審查辦法提供書面 病歷資料審查 為提升醫療服務審查作業效率 健保署南區業務組 於 90 年著手開始規劃 以 PACS 醫療影像擷取與傳輸系統 數位 影像取代現行 X 光片 CT MRI 事前審查 作業 並於 91 年開始 進行試辦 解決特約醫療院所大量 X 光片儲存 建檔 管理 傳輸 及環保等問題 事前審查作業等待時間也從原來平均 7 天縮短到平 均只需 4 天 對提升保險病患醫療照護效益頗大 這項試辦方案於 95 年更進一步擴大到全署 44

47 分層審查 品質把關 隨著醫療資訊發展 逐步改為電子化資料傳輸審查已為趨勢 自經 歷 92 年 SARS 案例 X 光片電子檔傳輸審查作業洗禮後 醫療影像 儲傳系統 PACS Picture Archiving & Communication System 運用在專業審查已具雛形 92 年臺大醫院藍萬烘教授接受衛福部委託辦理 建立遵循 DICO 標 準之牙醫放射線申報及給付模式 研究計畫 計畫完成後由健保署 臺北業務組配合辦理臺大醫院試辦牙醫數位放射線影像審查 此為 運用 DICOM 軟體於醫療費用審查的先例 健保署於 95 年 9 月建置完成並啟用 電子化醫療影像專業審查系 統 建立了醫療費用專業審查 含文字資料及影像 作業 e 化環 境 以期協助醫療院所進行醫療專業審查電子化申報 降低整體行 政作業成本 並提升審查效率及醫療品質 電子化醫療影像專業審查系統主要是以健保資訊網 Virtual Private Network, VPN 結合醫療資訊系統 對外提供院所申請 上傳資料 檔及影像檔 及查詢各類醫療專業審查案件核定結果等功能 對健 保署內部則是提供審查醫師調卷 審查案件 核定 回覆等自動化 作業功能 審查案件類型包括 一般事前審查案件 特殊事前審查 器官移 植 指定項目 緊急報備案件 自主審查案件 生長激素案件 品 項變更申請 抽審案件附件上傳等 7 大項 醫療院所透過健保資訊 網 VPN 將審查案件的電子資料 包含文字型的病歷文件文字資 45

48 保險對象事前審查案件進度查詢網頁 46

49 分層審查 品質把關 料及醫療影像圖片 向健保署各分區業務組提出申請案 經各業務 組醫療資訊系統依醫師專業科別及出勤時間 自動分案給特定審查 醫師 審查醫師到勤後登入本醫療影像專業審查系統 點選所分到 的案件 調出資料檔及影像檔 進行線上審查及核定 健保署臺北業務組優先應用該系統於事前審查作業 特約醫療院所 利用健保資訊網申請權限 並透過 IC 卡讀卡機認證加密後上傳附件 資料 資料受理可達零時差 並可大幅縮短案件受理 分案與核定 時間 提升審查效率 也可減少雙方郵寄 醫療院所洗片等行政人 力成本 隨著網路資訊科技之發展 為利一般民眾了解全民健康保險事前審 查案件的審查進度 自 102 年 9 月起 於健保署全球資訊網完成建 置 保險對象事前審查案件進度查詢 網頁 民眾可利用自然人憑 證查詢個人之事前審查案件核定進度 為一確保資料傳輸安全 及 時 方便之便民服務 二 開放特約醫院自行審查 在實施總額支付制度之後 健保醫療服務審查也有了不同的運作方 式 更尊重醫界的專業自主 健保署高屏業務組基於這樣的思維與 民眾就醫權益的考量 在 92 年 9 月 1 日開始 將人工髖關節置換 及人工膝關節置換的事前審查 由醫療品質良好並且有意願的特 約醫院 自行審查後 在最短的時間內就可以給病人需要的醫療服 務 每年受惠的個案超過 2,000 人 47

50 由於高雄長庚肝臟移植醫療技術享有盛名 自 93 年 5 月起 健保署 將該院肝臟移植個案的事前審查由其評估小組自行辦理 97 年 12 月起 健保署高屏業務組亦對於部分核准率高的醫院 失智症藥品 之續用讓醫院自主事前審查 以保障病人接續用藥不中斷 二 事後審查 一 審查方法 1. 隨機抽樣審查回推 全民健保開辦後 由於全民納保 導致健保申報案件量暴增 基於人力及行政成本考量 無法對每一案件均進行審查 故全 民健保開辦時即引用統計學上的隨機抽樣概念 抽取樣本調閱 病歷進行審查 並以樣本的醫療費用核減率按比例回推至全部 母體案件進行醫療費用核減 這種作業方式雖然沒有實際上針對每個案件一一進行審查 但 理論上已達到對案件進行全面審查的目的 所以本項隨機抽樣 審查作業方式一直沿用至今 而且是醫療費用事後專業審查最 主要的作業方式 隨機抽樣審查的比例 西醫門診及中醫門診案件為 1% 牙醫門 診案件如醫療院所當月申報 1,000 件以內為 10% 申報 1,001 件以上為 5% 西醫住院案件為 15 分之 1 但此種以申報案件數為抽樣比例計算基礎的方式 無法讓審查 醫藥專家看到病人完整的就醫內容 為了讓專家們更能掌握審 48

51 分層審查 品質把關 查重點 提升審查的適切性 自 96 年起隨機抽樣方式除原有以 案件比例的作業方式外 另新增以病人數比例計算的論人隨機 抽樣審查作業方式 西醫基層門診的論人隨機抽樣審查比例為 1% 牙醫門診為 15 分之 1 中醫門診為 50 分之 1 2. 立意抽樣審查 健保醫療服務專業審查作業 除前述特別說明的隨機抽樣審查 方式外 另透過醫療費用申報資料的檔案分析 找出在醫療服 務提供內容或醫療費用申報數量上懷疑有異常的特約醫療院 所 進行立意抽樣方式的加強審查措施 例如 分析特約醫療 院所於某段期間內對同一病人胃鏡或腹部超音波等檢查檢驗項 目的施行次數 針對施行次數偏高的病人 醫師 或醫療院 所 進行抽樣調閱病歷以審查其醫療服務的適當性 針對不必 要的檢查檢驗或醫療服務 將不予支付醫療費用 健保醫療服務審查作業 不論是電腦或人工 所監督的是醫療 服務提供的適當與否 如發現異常的申報資料 也會送請健保 署的稽核人員參考 以進一步查核特約醫療院所的申報是否符 合規定 3. 實地審查 審查醫藥專家除了到健保署各分區業務組執行書面審查外 也 會配合到特約醫療院所實地審查 例如 為了提升病患照護品 質及收治呼吸器依賴病患之嚴謹度 降低長期依賴病人數 鼓 49

52 勵下轉 強化脫離率 健保署南區業務組曾試辦 呼吸照護品 質實地審查評核方案 邀請胸腔專科審查醫師組成評核委員 對特約醫院醫療品質執行實地評核 並依評核結果做為核付的 依據 而健保署中區業務組為提升長期呼吸器使用患者照護品 質 從 92 年開始以實地訪查代替書面費用審查 為兼顧公平性及訪查品質 每次訪查醫院時 由 3 位不同層級 醫師擔任 除事先設計品質照護評量表及完善的登錄系統外 並事先公告訪查項目與舉辦說明會 藉由全面實地訪查工作 督促特約醫院提升照護品質 另外 為簡化健保特約醫療院所居家照護行政作業並提升病患 照護品質 健保署中區業務組從 94 年開始辦理居家照護自主審 查作業 訂定共同品質指標 視情況實地審查 每次皆由資深 審查委員參與臨床指導 除了依實地審查評量表 內容包含健 保申報與照護品質二部分 作評量外 也會當場召開檢討會即 時與院所溝通輔導 這種以品質審查代替書面審查的無紙化審 查方式 既省時又環保 4. SARS 防疫審查 92 年 3 月 10 日臺灣發生首位通報 SARS 病例 健保署臺北業 務組奉命自 5 月 6 日起支援疾病管制署整理 SARS 通報病例資 料 新發現之 SARS 個案通報各地衛生局及疾病管制署後 由 健保署臺北業務組 中區業務組及高屏業務組辦理通報個案之 50

53 分層審查 品質把關 確認審查 臺北業務組負責審查臺北業務組 北區業務組及東 區業務組轄區院所之病歷 高屏業務組則負責高屏業務組和南 區業務組轄區院所的病歷 北區業務組審查醫師支援臺北業務 組審查作業 南區業務組支援高屏及中區業務組專業審查業務 當 SARS 疫情蔓延 新增病例遠超過疾病管制署審查負荷量 健保署全力支援 在最短的時間內 以組織內現有人力做有系 統的應變 與特約醫療院所 疾病管制署建立通暢的資料交換 管道 致力在最短時間內完成個案審查 並做疫情調查建議 在各衛生體系的合作下 建構出綿密的疫情防治網 防止疫情 擴散 SARS 送審進度管制表 SARS 作業專區 51

54 另為因應 SARS 防疫審查 健保署臺北業務組指定 X 光影像上 傳格式與路徑 輔導特約醫療院所影像檔以符合國際 DICOM 命名原則 並以 DICOM DIR 方式儲存 利用 FTP 傳送 特約 醫療院所如無 PACS 設備 亦可將 X-RAY 經由掃描或數位照相 後所存的 *.JPG 或 *.BMP 或 *.GIF 等檔 透過 FTP 的方式傳輸 到健保署 此一影像傳輸審查模式 為日後發展電子化審查建 立良好基礎 二 實施健保醫療服務審查的程序及執行標準 健保醫療服務審查程序及執行標準的原則性規定為 全民健康保險 醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 執行標準的作業細節部 分則為 全民健康保險醫療服務審查注意事項 全民健康保險藥 物給付項目及支付標準 及 全民健康保險醫療服務給付項目及支 付標準 之相關規定 在實務作業方面 醫療院所在費用申報後 必須依健保署之抽樣通 知所列樣本 提供病歷複製本供審查 審查醫藥專家則依據院所的 費用申報資料 院所提供的病歷複製本 及健保署依費用申報資料 所製作的審查參考報表等三類重要資料進行審查 三 審查策略的調整 全民健保開辦前 3 年 醫療服務審查大致採隨機抽樣審查作業方式 辦理 隨著資訊作業進步 自 88 年起 審查作業上除原有隨機抽 樣審查外 另新增密集的檔案分析專案立意抽審作業 核減率也 因而有上升情形 52

55 分層審查 品質把關 90 年至 92 年因配合總額支付制度實施 審查策略調整為著重檔案 分析下異常管理及減量抽審 故核減率呈現持平或趨緩情形 92 年 又因發生 SARS 疫情 當年核減率為歷年最低 93 年以後實施分級審查管理措施 針對個別醫療院所的審查指標 達成情形 分別採行不同程度的抽審措施 包括減少隨機抽樣專業 審查 例行隨機抽樣審查 例行隨機抽樣審查加專案立意抽樣審查 等 故核減率呈現穩定情形 且因推動審畢案件評量等提升專業審 查一致性的措施 故初核核減率 申復後核減率及爭審後核減率的 差距有逐年減少的情形 此外 由於調整了審查策略 全民健康保險爭議審議會受理的醫療 費用爭議件數由 90 年高峰的 19 萬件降至 101 年之 9 萬件左右 而 且爭審駁回率維持在 85% 左右 顯示健保審查核定結果普遍得到 認同 四 專業審查一致性 由於每位審查醫師的養成訓練背景不同 且健保署各分區業務組常 有因地制宜的醫療費用管理方式 為減少審查尺度及標準不一致的 情形 健保署研訂 全民健康保險醫療費用審查注意事項 作為特 約醫療院所醫療費用申報及審查醫師執行審查作業的規範 並對審 查醫師的審畢案件進行抽樣評量作業 針對經評量需改善的審查醫 師進行輔導 53

56 另為方便審查醫師查詢專業審查相關規定 如支付標準 藥品給付 規定 審查注意事項等 並增進審查醫師對專業審查相關規定的認 知與查詢效率 健保署建置專業審查資料庫 希望能藉此提升專業 審查一致性 建置情形說明如下 健保署北區業務組於 93 年採用電子化查詢方式建置專業審查資料 庫 其後陸續進行內容及硬體擴增 以強化查詢內容 根據 98 年全 民健康保險爭議審議會統計 健保署北區業務組爭議審議撤銷案件 比率為全署最低 17.9% 顯示出全民健康保險爭議審議會肯定審 查醫師之審查品質 由於這套系統功效明顯 健保署於 99 年 4 月起啟動分階段移植全署 作業 以擴大至各分區業務組使用 預估一季約可節省審查醫師查 詢專審相關資料時間約 524 小時 審查醫師得以用有效率的方式為 民眾的醫療專業品質把關 另外 配合健保署智慧型專業審查雛型 系統建置計畫 於 100 年至 102 年 分年完成各類審查相關規定醫 令別查詢資料庫之整編建置及整合運用作業 五 專業審查走向電子病歷時代 依衛福部 98 年 8 月 11 日發布施行的 醫療機構電子病歷製作及管 理辦法 第 7 條規定 醫療機構實施電子病歷 於接受醫院評鑑 或申報全民健保給付時 醫院評鑑或全民健保之主管 主辦機關非 有特殊理由 不得要求其交付書面病歷 54

57 分層審查 品質把關 這條法規促使健保署加快研擬電子化審查因應措施 健保署與衛福 部 資訊廠商 特約醫療院所及各分區業務組等代表經多次協商 針對已宣告實施電子病歷的醫療院所 研訂專業審查方式 並於 99 年 3 月 15 日公告實施 衛生署中央健康保險局專業審查作業紙本病 歷替代方案 除訂定申請院所之資格確認條件外 另就病歷電子檔 案傳送作業 檔案命名方式 分案與專業審查 申復作業等另有詳 細規範 99 年 8 月 24 日 上述方案更擴大適用範圍 新增 特約醫事服務 機構可配合執行以病歷電子檔案送審作業者 亦可申請辦理專業審 查作業紙本病歷替代方案 醫療院所可利用健保資訊網提出專業審 查案件的申請 上傳病歷資料及影像資料電子檔 以數位化資料經 由 PACS 方式送審 相關作業說明則置於 VPN 電子化專業審查 系統作業說明 供院所下載參考 審查醫藥專家講習會 55

58 其後 於 100 年建置 全民健康保險智慧型專業審查系統 簡稱 IPS 提供審查醫師線上審查作業平臺 建立了醫療費用專業審 查 含文字資料及影像 作業 e 化環境的雛型 以落實電子化政 府政策 三 審查制度之轉折 總額支付制度後之專業審查 全民健保於 87 年 7 月首次實施牙醫門診總額支付制度 89 年 7 月再推 出中醫門診總額支付制度 90 年 7 月實施西醫基層總額支付制度 繼牙 醫 中醫與西醫基層診所陸續實施 總額支付制度 之後 西醫醫院自 91 年 7 月起 也加入了 總額支付制度 的行列中 並以 簡單上路 漸進改革 為原則 期望能提升醫療服務的專業自主性 進而強化醫療 服務品質 總額支付制度是一種前瞻性的支付制度 由付費者 保險人 與醫療提供 者就特定範圍的服務 預先協定下年度醫療服務總體支出 預算 輔以 既定目標 據以提供服務 以達合理有效使用醫療資源的目的 也就是透 過合理的協商控制醫療費用的支出 將錢用在刀口上 合理分配醫療資 源 並兼顧提升醫療服務的專業自主及尊嚴 以鼓勵提升醫療效率及服務 品質 總額支付制度 的目標在為民眾買 健康 而不只是買 醫療 一 總額支付制度下專業審查共同管理機制 自 87 年起各部門總額支付制度陸續實施後 健保署配套進行專業自 主事務的勞務委託 將醫療費用審查作業中的審查醫事人員遴聘管 56

59 分層審查 品質把關 理 研訂檔案分析抽審指標 研訂醫事服務機構實地審查與輔導作 業原則及醫療服務專業審查等作業委託醫界團體辦理 並逐步與西 醫基層 牙醫及中醫總額部門的醫界團體建立了各分區專業審查共 同管理的機制 總額支付制度下專業審查共同管理的機制 是由健保署各分區業務 組與總額受託團體的各區分會各推派代表組成分區共同管理會議 定期召開會議 共同合作研訂分區審查管理指標及執行實際審查及 醫療院所輔導業務 總額委託部門的審查醫師由健保署及總額受託團體各推薦 2 分之 1 員額 並由總額受託團體遴聘 健保署所屬的 2 分之 1 員額 均函 請專科醫學會推薦 健保署亦會告知總額受託團體應徵詢相關專科 醫學會意見 專科醫學會也可主動提供推薦名單 供總額受託團體 遴聘參考 57

60 牙醫總額支付制度自 87 年起實施至今 每年均由牙醫師公會全國聯 合會接受健保署委託承辦醫療費用審查專業自主事務 中醫總額支 付制度自 89 年起實施至今 除 100 年度未委託外 其餘年度均由 中醫師公會全國聯合會接受健保署委託 西醫基層總額支付制度自 90 年實施至今 除 96 及 97 年度未委託外 其餘年度均由醫師公 會全國聯合會接受健保署委託 醫院總額支付制度自 91 年實施至 今 除 93 年度由臺灣醫院協會接受健保署委託外 其餘年度因無醫 界團體承辦而由健保署自行辦理醫療費用審查業務 但是各分區業 務組每年仍持續與各醫院間透過定期聯繫會議建立共同管理的機制 二 著重醫療服務品質面之審查與品質監控 1. 總額支付制度品質確保方案 自從健保全面實施總額支付制度後 每年健保醫療費用支出總 額已經固定 健保署為全民健保的保險人 有必要在有限的醫 療資源下為全體保險對象接受之醫療服務品質把關 並持續督 58

61 分層審查 品質把關 促健保特約醫事服務機構提供符合品質需求的醫療服務 健保署逐 漸發展為以注重醫療服務品質為主要的政策目標 但醫療服務品質 的範圍相當廣泛 健保署鎖定 品質資訊公開透明 醫療服務公平 適切 醫療品質效率提昇 三大目標主軸 持續為提升醫療服務品 質做努力 總額支付制度的目標在於合理分配醫療資源 提升醫療效率與服務 品質 但為了避免各醫療院所在執行過程中 出現降低醫療品質的 疑慮 衛福部在每個總額實施前均公告 品質確保方案 針對如 何確保民眾的就醫權益和專業醫療服務品質 建立醫療服務風險監 控機制 醫院醫療服務品質監控與輔導等 均有詳細的規定 健保 署即依據衛福部訂定之各總額品質確保方案的專業醫療服務品質指 標 進行長期監測 各總額部門所訂定之 品質確保方案 內容 包括 1 保險對象就醫權益的確保 含醫療服務品質滿意度調查 申訴 及檢舉案件處理機制 保險對象就醫可近性監測 2 專業醫療服務品質的確保 A. 訂定臨床診療指引 專業審查 病歷紀錄等專業規範 B. 建立持續性醫療服務品質改善方案 a 監測診療型態及服務品質 b 建立醫療院所輔導系統 c 建立醫療服務品質指標 並將品質資訊透明化 公開於健 保署 全球資訊網 作為醫療院所持續提升醫療品質的參考 59

62 2. 醫療給付檔案分析系統 醫療給付檔案分析系統之建立 是因應健保全面實施總額支付 制度 為配合各總額醫療品質監控 品質資訊公開 費用審查 管理的需要 利用醫療申報資料 由電腦分析定期產製相關監 測指標 供審查 管理與決策之用 有鑑於全民健康保險醫療費用不斷成長 勢將對全民健康保險 財務狀況造成重大危機 健保署乃決定延續及擴展資料倉儲 Data Warehouse 技術 進一步推動資料超市 Data Mart 的實務面作業 於 89 年引進專屬的分析主機及前端展示工具 建立 醫療給付檔案分析系統 以減緩各分區業務組作業主機 的負擔與協助分區業務組進行費用審查作業 並有效應付多變 化的費用分析與監控作業 這套系統只要經由簡單方式即可產 生各式報表 且可篩選超出指標值之病人 醫師或醫療院所名 單資料 以便進一步分析與人工檢視 醫療給付檔案分析系統 之作業規劃如下 1 成立檔案分析系統規劃工作小組 A. 確認資料收載內容 B. 業務權責單位訂定專業醫療品質指標 增修作業標準 程序 2 建立定期資料處理作業程序 A. 每日自各分區業務組醫療作業主機將費用申報資料載入 該分區業務組檔案分析主機 60

63 分層審查 品質把關 B. 定期產製各式指標及彙總資料檔案 除供該分區業務組 使用外 並上傳至健保署 併同資料倉儲系統產生全國 彙總歸戶及跨區不同醫院層級之同儕指標後 再回饋至 各分區業務組檔案分析主機加值應用 3 業務階段性需求 A. 系統導入初期 以分區業務組醫療申報明細資料為分析資料來源 定期 產製不同分析角度的彙總資料 將費用監控作業制度 化 提供分區業務組承辦人員彈性點選查詢分析資料 協助分區業務組進行費用審查作業 B. 全面實施總額支付制度後 配合各總額醫療品質監控 品質資訊公開 費用審查管 理之需 自 91 年起逐年新增發展各類品質監測指標 如 抗生素使用率 剖腹產率等 並開發重要疾病或照護 項目的專業醫療服務品質監測指標 如糖尿病 高血 壓 人工關節置換 抗生素使用率分析等 各項指標 提供各觀察面 分局 總額別 層級別 院所 醫師 監測值 同時提供應監測之就醫個案明細資料 持續針對保險藥品 特殊衛材等申報醫令進行彙總分 析 提供各總額別 各層級等維度的藥品 特材醫令成 長率 占醫療費用比率 使用率高的前幾項藥品或特材 等資訊 提供業務單位費用審查 異常成長管控 支援 價量分析與調查的參考 61

64 4 資料存取及資訊產出方式 A. 系統預先彙算好的醫療品質指標與藥品 特材醫令等分 析資料 利用前端 Client/Server 製表工具設計各式分 析表報 縮短報表產出時間 供分區業務組承辦人員快 速取得資料 協助費用審查與追蹤分析 此外 分析人 員也可利用 醫療院所品質報告卡選單作業 進行個 別醫療院所之醫療服務品質監測資訊回饋 作為改善與 提升院所醫療服務品質之參考 B. 業務單位分析人員可藉由前端製表工具 自行點選所需 查詢的檔案及欄位並設定查詢條件 無需資訊人員撰寫 程式 即可線上快速獲得資料 查詢結果可以直接列表 或另外存檔導入 OA 軟體做後續應用 提高分析人員的 自主性 5 系統開放使用 98 年開始移轉 醫療給付檔案分析系統 指標彙總運算作 業執行平臺 原分散在各分區業務組分析主機進行的指標 彙總運算作業 99 年底全部集中至倉儲主機執行 採用倉 儲資料庫的醫療費用申報明細資料 產製各項指標資訊 再放置到健保署醫療作業系統 健保資訊網 健保署全球 資訊網 供同仁 特約醫療院所及民眾查詢 醫療給付檔案分析系統預先設計的數百個指標 上千張分析報 表 除了可提供各分區業務組承辦人員彈性點選外 並就各分 區業務組因地制宜的特殊需要 供承辦人員自行組裝成地區性 62

65 分層審查 品質把關 醫療費用分析報表 例如 針對健保署管理的重點醫令設定功 能 將資訊回饋給醫療院所 協助其自主管理 目前健保署全球資訊網持續公布個別醫療院所及各總額部門的 醫療服務品質等資訊 提供民眾就醫參考 希望藉由資訊公 開 透明化 讓全體民眾共同監督特約醫療院所的醫療服務品 質 一旦發現品質有下降情形 即隨時檢討並督促其改進 3. 健保資訊網服務系統 VPN 醫療服務指標回饋 健保署除透過醫療費用審查確保醫療品質外 另為促進醫療院 所進行自我品質管理 自 95 年起建置封閉型的健保資訊網服務 系統 Virtual Private Network,VPN 作為保險特約醫療院所查 詢醫療服務指標資訊之管道 回饋資訊內容包括 指標定義 院所自身醫療服務指標值 同儕醫療服務指標值等 以提供多 元化監控指標 促進醫療院所進行自我品質管理 及瞭解自身 與同儕間醫療服務情形 指標性質分類如下 1 資源管理類 選擇高利用 高費用或易浮濫使用的疾病或 醫療照護項目開發監控指標 以加強異常管理 避免浪 費 例如不同處方用藥日數重複率及連續處方箋開立率 及檢驗或檢查重複執行率 2 疾病管理類 依疾病治療指引 訂定各類疾病之重要診療 執行率 評估照護情形 例如 糖尿病之 HbA1C 檢查率 3 結果評估類 再住院率 再急診率 死亡率等指標 截至 102 年底為止已建置 600 餘項品質指標資訊可供查 63

66 詢 可查詢指標類別包括 各總額品質確保方案指標 各總額 部門院所別醫療品質資訊公開指標 疾病別指標及其他醫療品 質監控管理類別指標等 指標陸續增加中 備有 VPN 專線及設 備之特約醫療院所均可透過該系統進行查詢 健保資訊網是健保署與特約醫事服務機構雙向溝通的雙向 網路 除了查詢醫療服務指標資訊 也可提供健保 IC 卡的卡 片更新服務 就醫資料上傳 費用申報 網路申報試辦計畫等 業務應用 健保資訊網的設置 提供了更有效率的連線服務管 道 健保資訊網其他功能羅列如下 A. 醫療費用申報作業 B. 健保 IC 卡勾稽作業 C. 院所資料交換作業 D. 藥價 特材價量調查作業 E. 管制藥品監控作業 F. 事前審查作業 G. 重大傷病作業 H. 各式醫療專案資料收載作業 I. 呼吸照護作業 J. 住院病例組合編審服務 K. 醫療服務品質指標查詢服務 L. 個人就醫資料查詢服務 如 健保雲端藥歷系統 64

67 分層審查 品質把關 展望 持續改善品質 提升執行效率 民眾拿著健保卡到特約醫療院所尋求醫療服務 簡單的動作背後卻有龐大的體系為民眾把關醫療服務 品質和控管費用 健保署齊聚眾人之力 集結各領域 專業人才 開發自動化系統 盡力在有限的預算內 提供民眾品質最好 最充分的醫療服務 貫徹健保成 立初期不讓人因貧而病 因病而貧的初衷 健保醫療服務審查及品質監控同時面臨質與量的挑 戰 每項審查監控之標的 都來自專業醫事人員提供健保 醫療服務的結果 所以必須有相當的專業基礎 才能做到 令人信服的管理 此外 在有限甚至日漸減少的行政預算 經費下 對數量龐大且不斷成長的醫療服務案件 如何有 效率的把關 以維持一定的醫療費用點值與品質亦是嚴峻 的考驗 65

68 追求品質的道路沒有盡頭 健保署為了民眾的健康 不敢懈怠地持續結合 醫療專業與資訊科技 爭取預算 與時俱進更新資訊軟硬體設備 持續辦理人 員訓練提升專業知能 從許多方向不斷提升管理效率 一 與各總額部門協商增訂不予支付指標 從保障民眾就醫安全及品質的角度切入 在符合臨床處置實際狀況及相 關醫學理論基礎上 經申報資料分析及財務影響可行性評估後 透過與 各總額部門醫事服務機構代表協商 逐年增修訂檔案分析審查不予支付 指標及處理方式 期望透過這些措施 可以導正少數異常或違規的醫療 行為 降低不必要或不當的醫療處置 協助醫療院所及醫師重視醫療 品質 心臟移植品質提升研討會 66

69 分層審查 品質把關 二 運用資訊科技建立即時偵測系統 運用健保大數據庫 Big Data 與資料探勘 Data Mining 及統計分析 方法 建構健保異常申報篩檢平臺 Outliers Detection System 提升 對異常案件的及時偵測抽審能力 減少醫療資源浪費 並保障醫療品質 三 擴大數位化審查範圍 持續推動數位化審查 e-reviewing system 將現行數位化審查作業 流程 由初核作業延伸至申復核定作業 並擴大涵蓋之案件類型 納入 重大傷病證明 以落實政府節能減碳無紙化之政策 四 強化與專科醫學會的合作 請專科醫學會積極提供實證醫學知識與經驗並參與健保事務 作為對健 保專業審查與品質監控之堅強後盾 在總額支付制度實施後 無論是程序審查或專業審查 均大量利用資訊 科技 開發多功能的資訊管理系統 目的即在於縮減審查作業時間 提 供最即時的管理回饋 以提升醫療服務品質 而藉由資訊公開的功能 民眾也能加入審查機制 共同監督特約醫療院所的服務品質 一同為全 民的健康保險把關 67

70 資 訊 透 品 質 提 升 68

71 醫 療 資 訊 透 明 化 利 民 服 務 更 便 捷 求 醫 之 前 多 準 備 省 時 省 力 上 網 查 就 醫 選 擇 多 元 化 有 效 守 護 你 我 他 69

72 緣起 方便民眾查詢 公開品質資訊 過去民眾如果想知道哪家醫療院所的資訊 或特 定疾病的就診資訊 都只能到醫療院所詢問 依靠口 耳相傳 甚至道聽塗說 健保署自 93 年開始即致力 於發展資訊公開 希望讓民眾更方便取得醫療品質資 訊 也激勵醫界共同努力提升醫療品質 資訊公開辦法層層把關 100 年 1 月 26 日公布修正之 全民健康保險法 第 74 條明文規定 保險人及保險醫事服務機構應定期公開與本保 險有關之醫療品質資訊 前項醫療品質資訊之範圍內容 公 開方式及其他應遵行事項之辦法 由保險人擬訂 提健保會 討論後 報主管機關核定發布 據此健保署多次邀請消費者文教基金會 醫療改革基金 會 臺灣醫院協會 西醫 中醫 牙醫師公會全國聯合會 臺灣腎臟醫學會及署內相關單位召開會議 共同討論醫療品 質資訊公開之範圍內容 公開方式及其他應遵行事項 並參 70

73 資訊透明 品質提升 照陳報衛福部的初核意見 擬具 全民健康保險醫療品質資訊公開辦法 草 案 並經 102 年 3 月 22 日全民健康保險會召開之 行政院衛生署全民健 康保險會第 1 屆 102 年第 3 次委員會議 討論達成共識 於 102 年 4 月 15 日 公告辦理預告 衛福部於 102 年 8 月 7 日訂定發布 因此健保署 102 年 9 月起即依據 全民健康保險醫療品質資訊公開辦法 進行整體性及機構別之醫療品質資訊公開事宜 並於 102 年 9 月起 將 健保 醫療品質資訊公開查詢 網頁及衛福部 全民健康保險醫療品質資訊公開網 整併於健保署全球資訊網之主題專區下 醫療品質資訊公開 專區中 建置醫療品質資訊公開網 便利民眾查詢 健保署為促進健保醫療品質資訊透明化 在衛福部中央健康保險署全球 資訊網上設置 全民健康保險醫療品質資訊公開網 tw/amountinfoweb/index. html 公開健保醫療服務品 質資訊 內容包括特約醫院保 險病房設置比率 整體性之醫 療品質資訊 院所別之醫療品 質資訊 專題報告等四大類 提供有助於病人就醫選擇的品 質資訊 使民眾查詢所需的健 保醫療品質資訊更加方便 也 希望藉此能激勵醫界共同努力 提升醫療品質 健保署全民健康保險醫療品質資訊公開網網頁 71

74 沿革 結合眾人之力 建置監測指標 健保署自初創時期起即致力於公開醫療品質資 訊 十多年來逐步公開各項指標 此舉不僅是回應民 眾對於醫療品質資訊透明化日益殷切的需求 也在主 動的提供資訊 使醫療品質資訊更加透明 提供民眾 就醫時更多參考資訊 以節省民眾求醫的時間 金錢 成本 為求資訊透明齊心協力 93 年 11 月 健保署在官網建置 健保醫療品質資訊公 開查詢 網頁 供民眾直接上網查詢醫療品質確保與提升之 相關成果 以提升醫療品質資訊內容公開及透明化程度 為了能更進一步協助民眾在就醫前獲得必要的訊息 以 作出更適當的就醫選擇 以及藉公開之資訊 激勵醫界更努 力提升個別院所的醫療服務品質 健保署自 94 年初開始 陸 續與醫院 西醫基層 牙醫及中醫等 4 個總額部門的醫界代 表多次協商 就普遍性及可行性高的項目 每年選擇 2 至 3 72

75 資訊透明 品質提升 項指標 進行院所別醫療品質資訊公開的作業 此外 自 94 年 11 月起 在健保署全球資訊網公開 10 項院所別醫療品質資訊 另衛福部為了幫助民眾確實掌握醫療院所的醫療照護品質相關資訊 在衛福部網站建置 全民健康保險醫療品質資訊公開網 並已於 97 年 4 月 25 日正式啟用 全民健康保險醫療品質資訊公開網 是由病友團體代表 消費者代 表 勞工團體代表 及衛生教育 醫療品質專家等所組成的衛生署全民健 保醫療品質委員會 歷經無數次的研究與討論 利用健保給付資料分析 初步建立了偵測醫療院所醫療品質的指標 並將這些醫療品質指標資訊公 開化 讓民眾可以隨時到網站上查詢所需資訊 以提升健保的醫療品質 全民健康保險醫療品質資訊公開網 以 糖尿病 人工膝關節 置換手術 子宮肌瘤切除手術 等疾病的醫療照護服務品質 做為首 先公開的項目 這 3 種疾病不僅在臨床上常見 也會嚴重影響患者及照顧 者的生活品質 衛福部嘗試建立這 3 項疾病治療的醫療照護品質指標 並 將資訊公開 提供民眾就醫前進行初步瞭解 才能選擇最適合自己的醫療 院所 網站內容包括 3 項疾病的基本認識 各項疾病的照護品質指標說明 自我照護資訊 並可依醫院特約類別 縣市鄉鎮區別或特定院所名稱等條 件查詢到相關的醫療品質照護及治療成果指標等 未來也將委託學者進行 滿意度調查 以糖尿病為例 醫療照護品質指標包括病患長期血糖控制情 形 病患心臟血管疾病 腎臟疾病及眼睛 視力的注意程度等五項指標 查詢各項指標項目便可知道各家醫院的執行率 雖然指標數字無法直接反 應照顧品質 但仍可供民眾在選擇醫療院所時當作參考 73

76 該網站同時連結了健保署及所屬各分區業務組的醫療品質資訊專區 各相 關醫學會及衛教網站等 期望藉由此一公開網 民眾可以輕鬆地了解此一疾病 的正確病因 病程 治療與照顧方式 也可了解各醫療院所過去對於罹患該疾 病患者的醫療照護情形 健保署希望民眾能善用 全民健康保險醫療品質資訊 公開網 所提供的資訊服務 建立起正確的就醫觀念 更希望此一公開網不僅 是未來醫療品質資訊全面透明化的起點 也是醫病雙方共同關切醫療品質的新 里程碑 逐步建置主題專區 提供完善資訊 醫療品質資訊公開查詢 網頁中 歷年公布之院所別醫療品質指標的主 要內容羅列如下 一 服務類指標 自 94 年起 經與醫界代表及消費者團體討論 就普遍性及可行性高的服 務類項目進行院所別醫療品質資訊公開的作業 涵蓋醫院 西醫基層 中醫 牙醫 及透析醫療服務等服務類別 透析獨立預算的公開項目為 針對血液及腹膜透析服務後之各項重要檢查結果 公開包括 血清白蛋 白 Albumin 平均值 血球比容 Hct 平均值 尿素氮透析 效率 Kt / V 平均值 脫離率 百分比 B 型肝炎表面抗原 HBsAg 轉陽率 C 型肝炎抗體轉陽率 B 肝 C 肝是否設 立透析專屬機器 各院所新增透析病人之腹膜透析人數及占率 及 腹膜透析腹膜炎發生率 等項目 醫院總額 西醫基層總額 中醫總額 牙醫總額等服務紙標公開項目羅 列如表

77 資 訊 透 明 品 質 提 升 表 7 醫 院 總 額 服 務 指 標 公 開 項 目 年 份 94 年 95 年 96 年 97 年 98 年 99 年 100 年 101 年 公 開 項 目 為 保 障 民 眾 就 醫 權 益 及 增 進 其 衛 教 知 識, 公 開 藥 袋 標 示 藥 品 名 稱 及 使 用 說 明 一 般 門 診 掛 號 費 用 為 避 免 醫 療 資 源 浪 費, 公 開 藥 品 ( 同 藥 理 ) 重 複 使 用 率 及 門 診 ( 同 藥 理 ) 醫 療 院 所 給 藥 日 數 重 複 率 公 開 高 科 技 醫 療 項 目 電 腦 斷 層 掃 描 90 日 內 重 複 執 行 率 及 磁 振 造 影 90 日 內 重 複 執 行 率 為 監 控 特 定 醫 療 服 務 項 目 之 醫 療 品 質 概 況, 同 院 所 精 神 病 人 出 院 30 日 內 門 診 追 蹤 率 同 院 所 生 產 案 件 14 日 內 非 計 畫 性 再 住 院 率 為 監 控 特 定 醫 療 服 務 項 目 之 醫 療 品 質 概 況, 門 診 手 術 ( 含 ESWL) 後 2 日 內 急 診 或 住 院 率 公 開 保 險 病 床 比 率 住 院 案 件 出 院 後 3 日 內 同 院 所 再 急 診 率 同 院 所 同 日 急 診 返 診 比 率 公 開 糖 尿 病 病 患 血 清 肌 酸 酐 檢 查 執 行 率 及 具 高 鉀 血 症 病 史 之 高 血 壓 病 患 使 用 Potassium-sparing diuretics 或 Aldosterone antagonist 之 比 率 公 開 西 醫 同 院 同 日 重 複 就 診 率 急 性 心 肌 梗 塞 (AMI) 案 件 出 院 後 三 日 內 因 主 診 斷 為 急 性 心 肌 梗 塞 (AMI) 或 相 關 病 情 之 急 診 返 診 比 率 及 急 性 心 肌 梗 塞 (AMI) 案 件 出 院 後 十 四 日 內 因 主 診 斷 為 急 性 心 肌 梗 塞 (AMI) 或 相 關 病 情 之 非 計 畫 性 再 住 院 比 率 等 3 項, 刪 除 藥 袋 標 示 藥 品 名 稱 及 使 用 說 明 乙 項 指 標 75

78 表 8 西 醫 基 層 總 額 服 務 指 標 公 開 項 目 年 份 94 年 公 開 項 目 為 監 控 特 約 診 所 相 關 服 務 之 使 用 狀 況 及 品 質 概 況, 公 開 注 射 劑 使 用 率 門 診 上 呼 吸 道 感 染 病 人 複 診 率 等 項 目 95 年 為 避 免 醫 療 資 源 浪 費, 公 開 藥 品 ( 同 藥 理 ) 重 複 使 用 率 及 門 診 ( 同 藥 理 ) 醫 療 院 所 給 藥 日 數 重 複 率 ; 為 確 保 糖 尿 病 病 患 照 護 品 質, 公 開 糖 尿 病 患 HbA1C 每 年 執 行 率 97 年 為 確 保 糖 尿 病 病 患 照 護 品 質, 公 開 糖 尿 病 病 患 空 腹 血 脂 檢 查 每 年 執 行 率 98 年 為 培 養 國 民 正 確 的 預 防 保 健 觀 念,98 年 公 開 小 兒 健 康 檢 查 普 及 率 及 小 兒 健 康 檢 查 普 及 率 99 年 公 開 健 保 IC 卡 上 傳 正 確 率 及 消 化 性 潰 瘍 新 病 患 執 行 幽 門 桿 菌 清 除 治 療 比 率 100 年 公 開 糖 尿 病 病 患 血 清 肌 酸 酐 檢 查 執 行 率 及 具 高 鉀 血 症 病 史 之 高 血 壓 病 患 使 用 Potassium-sparing diuretics 或 Aldosterone antagonist 之 比 率 等 項 目 101 年 公 開 西 醫 同 院 所 同 日 再 次 就 診 率 具 二 度 或 三 度 心 臟 傳 導 隔 斷 病 史 之 高 血 壓 病 患 使 用 β-blocker 比 率 2 項 76

79 資 訊 透 明 品 質 提 升 表 9 牙 醫 門 診 總 額 服 務 指 標 公 開 項 目 年 份 公 開 項 目 94 年 公 開 牙 齒 填 補 2 年 保 存 率 根 管 治 療 1 年 完 成 率 95 年 公 開 全 口 牙 結 石 清 除 率 乳 牙 1.5 年 保 存 率 96 年 公 開 牙 周 病 案 件 比 率 牙 周 疾 病 控 制 基 本 處 置 執 行 率 97 年 公 開 醫 事 機 構 乳 牙 根 管 治 療 後 90 天 保 存 率 醫 事 機 構 恆 牙 根 管 治 療 後 180 天 保 存 率 98 年 公 開 簡 單 性 拔 牙 後 30 天 內 不 需 要 術 後 特 別 處 理 的 比 率 99 年 公 開 提 供 特 殊 服 務 醫 療 項 目 試 辦 計 畫 之 牙 醫 院 所 名 單 提 供 牙 周 病 統 合 照 護 計 畫 之 牙 醫 院 所 名 單 及 醫 療 費 用 明 細 標 示 100 年 公 開 院 所 執 行 根 管 難 症 特 別 處 理 數 量 執 行 牙 周 病 基 礎 治 療 之 人 數 及 4 歲 ( 含 ) 以 下 就 醫 人 數 等 項 目 101 年 公 開 執 行 口 腔 癌 篩 檢 之 案 件 數 及 執 行 單 純 齒 切 除 之 數 量 77

80 表 10 中 醫 門 診 總 額 服 務 指 標 公 開 項 目 年 份 公 開 項 目 94 年 公 開 中 醫 重 複 就 診 率 醫 療 院 所 給 藥 日 數 重 複 率 95 年 公 開 針 灸 標 準 作 業 流 程 合 格 院 所 感 染 管 控 合 格 院 所 96 年 公 開 腦 血 管 疾 病 與 褥 瘡 之 西 醫 住 院 病 患 中 醫 輔 助 醫 療 試 計 畫 之 中 醫 特 約 醫 事 服 務 機 構 97 年 公 開 中 醫 同 一 院 所 同 一 患 者 同 月 看 診 次 數 過 高 病 患 就 診 8 次 以 上 比 率 98 年 公 開 中 醫 門 診 總 額 支 付 制 度 醫 療 資 源 缺 乏 地 區 改 善 方 案 中 醫 健 保 特 約 醫 療 機 構 名 單 99 年 公 開 中 醫 藥 品 標 示 醫 療 費 用 明 細 標 示 100 年 101 年 公 開 健 保 IC 卡 上 傳 正 確 率 及 腦 血 管 疾 病 後 遺 症 中 醫 門 診 照 護 計 畫 承 做 院 所 等 項 目 公 開 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 後 之 西 醫 住 院 病 患 中 醫 輔 助 試 辦 計 畫 參 與 院 所 名 冊 78

81 資訊透明 品質提升 二 疾病類指標 自 97 年起陸續發展疾病別或照護項目別之專業醫療服務品質指標 除了藉公開資訊的方式 激勵醫界更努力提升個別院所之醫療服務 品質外 也希望藉由結合衛教資訊 能保障及提升民眾就醫選擇及 衛教知識 截至 102 年共公開 7 類疾病之指標如下 一 糖尿病 糖化血色素 HbA1c 檢查 血脂肪 膽固醇 高 密度脂蛋白 低密度脂蛋白和三酸甘油脂 檢查 眼底檢查 或眼底彩色攝影 尿液微量白蛋白檢查 糖尿病病患加入照 護方案比率 二 人工膝關節手術 表層感染需小於 10 深部感染率需小於 10 實施人工膝關節置換手術出院後 30 日內因相關問題再 住院率 三 子宮肌瘤手術 子宮肌瘤手術當次住院日數大於 7 日比率 子宮肌瘤手術後 14 日內有相關器官之損傷發生率 子宮肌瘤 手術後 14 日內有相關器官之癥候發生率 子宮肌瘤手術後 14 日內因該手術相關診斷再住院率 四 消化性潰瘍 消化性潰瘍病患接受除菌藥物治療比率 消化 性潰瘍病患開始治療 1 年內有用口服抗發炎劑比率 79

82 五 氣喘 氣喘病人加入照護計畫比率 氣喘病人出院後 14 天內 再入院比率 氣喘病人開立類固醇藥物吸入劑比率 六 透析治療 包括血液及腹膜透析服務後之各項重要檢查結果 包括 血清白蛋白 Albumin 平均值 血球比容 Hct 平均值 尿素氮透析效率 Kt/V 平均值 等項目 七 102 年 新 增 急 性 心 肌 梗 塞 AMI 疾 病 包 括 19 項 指 標 為 102 年新增之疾病別指標 三 公開內容 涵蓋指標主要意涵 指標參考價值 指標定義等訊息 更依據各指 標屬性提供衛教知識 以宣導衛教資訊及提升民眾衛教常識 例如 用藥日數重複率相關指標 均有提醒民眾看病時應攜帶目前服用藥 品的藥袋或藥歷卡 糖尿病指標則提醒民眾留意重要的糖化血色素 及血脂肪等檢查 讓民眾藉由查詢指標而提升衛教知識 80

83 資訊透明 品質提升 前景 平衡資訊內容 落實資訊透明 截至 103 年 健保署已公開超過 200 項醫療品 質資訊 查詢人數也超過 500 萬人 然而公開資訊 如何普及專業知識 以增加民眾的可近性 醫療院 所如何利用資訊公開改善醫療品質 要如何更精準 的量化醫療品質 才能更貼近臨床醫療狀況 都是 未來努力的方向 在專業和普及化間取得平衡 追求資訊公開的過程中 面臨許多困難與艱辛 包括如 何瞭解及呼應民眾對醫療品質資訊公開的需求 如何詳細解 說專業的醫療品質指標資訊 使民眾能容易瞭解 並竭力避 免誤解爭議 如何與醫療院所協調公布醫療服務品質指標 敦促醫療院所持續改善醫療服務品質 另外 因健保醫療費 用申報資料的欄位限制 無法完全反映臨床醫療專業及醫療 品質 如何認定也常有不同意見 且醫療專業和醫療品質無 法輕易量化或測量 以上都是健保署於推動醫療品質資訊公 開過程中 所遇到的限制 阻力與困難 81

84 為持續發展更符合民眾需求的指標資訊 健保署除了加強與民間團體溝 通外 也委託相關專科醫學會協助發展疾病別醫療品質指標 並建立醫療院 所品質資訊回饋平臺 醫療院所可透過網路 健保資訊網服務系統 VPN 查 詢自己院所及同儕的品質資訊 以協助醫療院所瞭解自身的情況 提升競 爭改善之動力 持續公開醫療品質資訊 落實資訊透明 目前健保署係依據 全民健康保險醫療品質資訊公開辦法 第 2 條之附 表一及附表二明訂之醫療品質指標項目辦理公開 公開內容說明如下 一 整體性之醫療品質資訊 合計 94 項 一 醫院總額 門診注射劑使用率 門診抗生素使用率 等 31 項 二 西醫基層總額 門診注射劑使用率 門診抗生素使用率 等 25 項 三 牙醫門診總額 牙體復形同牙位再補率 一年以內 二年以內 等 12 項 四 中醫門診總額 使用中醫門診者之平均中醫就診次數 等 6 項 五 門診透析 血液透析及腹膜透析之 營養狀態 等 20 項 82

85 資訊透明 品質提升 二 機構別之醫療品質資訊 合計 138 項 一 醫院總額 同 跨 醫院門診同藥理用藥日數重疊率 降血壓 口服 降血脂 口服 降血糖 抗精神分裂症 抗憂鬱症 安 眠鎮靜 等 31 項 二 西醫基層總額 注射劑使用率 等 27 項 三 牙醫門診總額 牙齒填補保存率 二年以內 乳牙一年六個月以 內 等 18 項 四 中醫門診總額 就診中醫門診後同日再次就診中醫之比率 等 10 項 五 門診透析 血液透析及腹膜透析之 營養狀態 等 16 項 六 疾病別部分 糖尿病 人工膝關節手術 子宮肌瘤手術 消化性 潰瘍疾病 氣喘疾病 急性心肌梗塞疾病等六項疾病 共 36 項 指標 健保署持續定期公開及更新指標資訊 截至 103 年 7 月底 已有 451 萬人次上網瀏覽 未來健保署將結合醫療品質政策指標 實務 民眾需求及實證醫 學 持續公開醫療品質資訊 以促進醫療環境透明化 讓民眾瞭 解國內之醫療品質概況 提供民眾就醫選擇參考 83

86 藥 品 管 理 求 利 民 84

87 健 康 的 財 富 需 要 守 護 權 益 的 聲 音 需 要 聆 聽 生 命 的 天 秤 需 要 平 衡 價 格 品 質 政 策 也 需 一 體 到 位 健 保 在 第 一 線 為 人 民 勇 敢 發 聲 85

88 規矩 審慎研擬原則 求取最佳平衡 藥品給付是健保的第二大宗支出 102 年健保藥 費申報金額為新臺幣 1,540.4 億元 占醫療費用申報 總點數約四分之一 102 年全球藥品市場約 9,650 億 美元 臺灣僅占約 0.5% 的比例 屬偏小成熟的藥品 市場 在實施總額支付制度的架構下 如何讓跨國性 研發藥品公司願意引進新藥 讓民眾享用新藥的好 處 又不讓藥費成長失控 健保署最大的挑戰是藥品 利用的資源配置效率 因此 如何引進專業協助藥品給付決策 謹慎審核納入 給付範圍的藥品 並將已經逾專利期限的藥品即時調價 並 制定藥品品質不良的退場機制 以求在顧及經濟效益下 仍 能確保民眾的用藥品質和用藥安全 以達到 每一個病人都 能公平的得到藥物治療 Equal access 每一個病人 都能很快取得新藥的治療 Early access 及 價格取決於 價值 尋求價格與品質間的最佳平衡 Pay for value 之三 大政策目標 86

89 藥品管理 求平利民 藥品給付制度的演變 健保藥品支付制度的演進其實與臺灣的藥事制度的演進息息相關 與健保 藥品支付制度最有關連的藥價基準 其最早是出現在行政院經濟建設委員會於 78 年委託中華民國公共衛生學會執行的 配合全民健康保險規畫研究 實施 醫藥分業及藥事人力供需規劃研究 的報告中提出這樣的概念 當然 這樣的 概念與日本實施多元保險人之全民健保時 厚生省為解決藥品供應及統一支付 價的作法是一致的 因此 要探討健保的藥品支付制度 必須先瞭解公勞保時 代的藥品支付制度 公勞保時代因整體醫療保險涵蓋面尚不足 藥事人員尚保有一定的執業空 間 後續因擴大開辦漁民保險及農民保險 持續壓縮藥事人員執業空間 因此 有保險特約藥局之議 在保險特約藥局所研擬之相關配套方案中 陸續有藥業 人士提出藥價基準 故藥價基準的原始設計並非要解決藥價問題 而是要提供 藥事人員及醫療人員明確的保險給付藥物收載名單及申報費用的價格 公保藥品給付係由醫院按照藥品進價加成申報費用 原則進價低於 15 元 者 加算二成申報費用 進價高於 15 元者 加算一成申報費用 但醫學中心 加成範圍則較大 勞保一樣採醫院藥品進價加成申報費用 其加成比率各有不 同 區域醫院加成 15% 地區醫院加成 13% 地區專科醫院加成 12% 基層 醫療單位加成 11% 醫學中心之加成比率則由勞保局與各醫院個別洽訂 原則 上高價藥 進價高於 15 元者 約加成 15% 至 20% 低價藥 進價低於 15 元者 約加成 20% 至 25% 這樣的制度發現了一些缺點 包括藥品給付項目繁多 採進價加成致醫師傾向處方高價藥增加收入 藥品進價查核困難 沒有定期藥 品市場價格調查及價格調整機制 78 年為了改善採進價加成致醫師傾向處方 87

90 高 價 藥 增 加 收 入 問 題, 修 訂 勞 保 診 療 費 用 支 付 標 準 表, 取 消 進 價 加 成, 改 以 藥 事 服 務 費 作 為 專 業 報 酬, 但 仍 無 法 改 善 因 個 別 藥 品 進 價 支 付 所 產 生 的 費 用 增 加 問 題 健 保 署 於 84 年 3 月 9 日 公 告 全 民 健 康 保 險 用 藥 品 項 表, 讓 醫 療 院 所 及 廠 商 都 能 漸 次 熟 悉 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 制 度 該 制 度 乃 沿 襲 公 勞 保 舊 制, 依 原 公 勞 保 價 格 即 所 謂 內 審 支 付 價 支 付, 也 就 是 醫 院 申 報 的 藥 價 ; 若 低 於 上 限 價 格, 以 其 申 報 價 格 支 付 ; 若 高 於 上 限 價 格, 則 以 上 限 價 格 支 付 自 86 年 4 月 1 日 起, 全 面 改 採 統 一 支 付 價 支 付, 為 將 藥 品 價 格 資 訊 透 明 化 公 開 化, 利 於 民 眾 查 詢, 經 核 定 健 保 支 付 藥 品 品 項 及 藥 價, 均 公 布 於 健 保 署 全 球 資 訊 網 衛 福 部 於 83 年 11 月 28 日 起, 陸 續 召 開 協 商 全 民 健 康 保 險 藥 價 基 準 訂 定 原 則 會 議, 與 醫 藥 相 關 團 體 協 商 健 保 藥 品 的 收 載 藥 品 分 類 方 式 及 核 價 原 則, 並 於 85 年 9 月 17 日 與 醫 藥 相 關 團 體 共 同 擬 定 全 民 健 康 保 險 藥 品 核 價 原 則, 並 經 衛 福 部 於 同 年 10 月 11 日 核 定, 於 85 年 11 月 1 日 起 實 施 為 使 藥 價 基 準 定 義 更 為 明 確, 健 保 署 綜 合 全 民 健 康 保 險 藥 品 核 價 原 則 及 審 查 支 付 相 關 規 定, 訂 定 藥 價 基 準 該 基 準 內 涵 分 為 總 則 全 民 健 康 保 險 藥 品 支 付 品 項 收 載 原 則 全 民 健 康 保 險 藥 品 支 付 價 格 訂 定 原 則 全 民 健 康 保 險 藥 品 支 付 品 項 暨 價 格 表 等 四 部 分, 於 88 年 3 月 30 日 經 衛 福 部 公 告, 自 88 年 4 月 1 日 起 實 施 又 為 使 藥 價 能 反 映 藥 品 市 場 交 易 價 格, 衛 福 部 於 88 年 4 月 28 日 公 告 全 民 健 康 保 險 藥 品 支 付 價 格 調 整 作 業 要 點, 回 溯 自 88 年 4 月 1 日 起 實 施, 作 為 健 保 署 藥 品 市 場 實 際 銷 售 價 格 調 查 及 保 險 支 付 價 格 調 整 的 依 據 88

91 藥品管理 求平利民 然而健保法第 49 條第 3 項後段規定 藥品及計價藥材依成本給付 另於 第 50 條規定 保險醫事服務機構應依據藥價基準 向保險人申報其所提供之 藥品費用 由於該 2 條法條規定有競合之處 且第 49 條第 3 項規定所稱 成 本 的定義不明 易引發爭議 因此 衛福部於 88 年 11 月 18 日增訂健保法 施行細則第 67 條之一 本法第 49 條第 3 項所稱藥品及計價藥材之成本 係指 保險醫事服務機構取得同類藥品及計價藥材之市場平均價格 其核算 依本法 第 51 條有關藥價基準及醫療費用支付標準之規定辦理 而全民健康保險藥 價基準第一章第 3 條之全民健康保險藥品支付價格調整作業要點 即為取得藥 品之市場價格的依據 使全民健保支付價格之訂定及調整更為合理 衛福部為提供民眾良好用藥品質 用藥環境 並兼顧全民健保財務 持續 促進生技產業發展 於 97 年 10 月啟動 藥品政策全國會議 籌備會 並於 97 年 12 月 31 日召開 藥品政策全國會議 邀請相關領域的產 官 學界 及消費者代表 就未來整體藥品政策的規劃及方向進行探討 期能蒐集各方所 提供的專業性 策略性 實務上之建議方向 建構一個有效率重品質的醫療環 境 該次會議產生以下較具共識的結論 一 加強民眾 醫界 藥界及政府間負責任的夥伴關係 確保健保制度永續 發展 二 建立明確的藥品支付及藥價政策 提高藥價決策與執行過程的透明度 使 各醫藥衛生產業都能在穩定 透明 可預期性的政策下合理發展 三 提高病患使用新藥的可近性 鼓勵突破創新性新藥 鼓勵論質計酬 發展 實證醫學給付 鼓勵致力於種族特異性療效及安全性研發 四 提升品質誘因 同成分 同品質 採取同價格 落實專利逾期的藥品 採 89

92 取同成分 同品質 同價格的核價方式 藥品品質宜對實施製劑的原料 藥具備 Drug Master File DMF 劑型製程符合 PIC/S GMP 或歐盟 EMEA 美國 FDA 核准 及便民藥品包裝等項目 予以提升品質誘因 五 縮小藥價差 專利逾期採即時調整並及時反映市場價格 藥價調查及調 整應集中於專利逾期後的中 短期 六 藥費總額制度可依法定程序協商討論 啟動藥品費用支出目標的協商程 序 研議藥費調整與藥價調查脫勾的多元方案 90

93 藥品管理 求平利民 歷次全民健康保險藥價基準 全民健康保險藥品支付價格 調整作業要點及全民健康保險藥物給付項目及支付標準的 修訂歷程如下 一 衛福部於 88 年 3 月 30 日發布訂定 全民健康保險藥價基準 全文 全文包括總則 藥品支付品項收載原則 藥品支付價格訂定原則及藥品支 付品項暨價格表等等 並依該基準總則參 於 88 年 4 月 28 日發布訂定 全 民健康保險藥品支付價格調整作業要點 據以辦理全民健康保險藥品支 付價格之調整 二 衛福部於 98 年 9 月 22 日發布修正 全民健康保險藥價基準 全文 為落實衛福部於 97 年 12 月 31 日邀集各界召開 藥品政策全國會議 之 結論 以及使相關規定之內容更能切合國際潮流及各界的實際需求 衛福 部於 98 年 9 月 22 日發布修正 全民健康保險藥價基準 全文 包括原全 民健康保險藥品支付價格調整作業要點全文移列至該基準 增列中藥藥品 之給付 除濃縮中藥之外 取得衛福部核發藥品許可證之新藥 亦可納入 給付 修正新藥支付價格訂定原則及明定藥品論質計酬或發展實證醫學給 付試辦計畫的相關規定 增訂同成分 同品質 應採取相同核價方式 藥 品品質宜對實施製劑之原料藥具備 Drug Master File DMF 劑型製程 符合 PIC/S GMP 或歐盟 EMA 美國 FDA 核准 及便民藥品包裝等項目 予以提升品質誘因 增訂專利逾期採即時調整與及時反映市場價格 藥價 調查及調整應集中於專利逾期後之中 短期 增訂實施藥品費用總額之藥 價調整機制 增訂機動性藥品市場實際交易價格調查及調整相關規定 91

94 三 衛 福 部 於 98 年 11 月 1 日 發 布 廢 止 全 民 健 康 保 險 藥 品 支 付 價 格 調 整 作 業 要 點 全 文 四 衛 福 部 於 99 年 7 月 5 日 發 布 修 正 全 民 健 康 保 險 藥 價 基 準 第 三 章 貳 藥 品 支 付 價 格 訂 定 原 則 之 三 其 他 原 則 條 文 為 避 免 第 一 級 第 二 級 管 制 藥 品 由 食 品 藥 物 管 理 局 依 政 府 採 購 法 及 相 關 必 要 成 本 計 算 所 得 之 藥 價, 異 於 依 藥 價 基 準 所 核 定 之 支 付 價, 致 相 關 藥 品 無 法 納 入 健 保 給 付 而 影 響 民 眾 就 醫 權 益, 或 納 入 健 保 給 付 卻 有 違 反 藥 價 基 準 規 定 之 虞, 經 檢 討 後, 認 為 有 修 正 之 必 要, 增 訂 第 一 級 及 第 二 級 管 制 藥 品 之 支 付 價 格 訂 定 原 則 條 文 五 衛 福 部 於 101 年 2 月 10 日 修 正 發 布 全 民 健 康 保 險 藥 價 基 準 部 分 規 定 增 列 新 藥 取 得 主 管 機 關 核 發 之 查 驗 登 記 技 術 與 行 政 資 料 審 核 通 過 核 准 函, 可 先 行 提 出 納 入 收 載 之 申 請, 以 提 升 病 患 使 用 新 藥 之 可 近 性 及 縮 減 新 藥 收 載 及 給 付 作 業 時 程 ; 明 確 定 義 藥 價 調 查 資 料 之 未 申 報 及 不 實 申 報 的 處 理 方 式, 並 依 藥 商 未 申 報 或 不 實 申 報 藥 價 調 查 資 料 的 影 響 程 度 處 理 ; 增 列 藥 品 高 低 規 格 量 之 藥 品 支 付 價 格 調 整 原 則, 使 同 成 分 不 同 規 格 藥 品 的 健 保 支 付 價 格 更 為 合 理 六 衛 福 部 於 101 年 12 月 28 日 修 正 發 布 全 民 健 康 保 險 藥 價 基 準 名 稱 修 正 為 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準, 並 自 102 年 1 月 1 日 施 行 配 合 100 年 1 月 26 日 公 布 修 正 之 全 民 健 康 保 險 法 之 全 民 健 康 保 險 法 第 40 條 規 定, 保 險 對 象 發 生 疾 病 傷 害 事 故 或 生 育 時, 保 險 醫 事 服 務 機 構 提 供 保 險 醫 療 服 務, 應 依 第 2 項 訂 定 之 醫 療 辦 法 第 41 條 第 1 項 第 2 項 92

95 藥品管理 求平利民 訂定之醫療服務給付項目及支付標準 藥物給付項目及支付標準之規定辦 理 該法亦修正公布其中所述之藥物給付項目及支付標準 內容將包括藥 品及特殊醫療材料之給付品項 給付規定 事前審查之規定及各品項之支 付標準 為使新修健保法於 102 年 1 月 1 日實施時 藥品及特殊材料之健保給付及 支付 得以與全民健康保險藥價基準及全民健康保險醫療費用支付標準第 8 部特殊材料 以及其衍生之相關規定順利銜接並運作 因此整併前述規 定 修正全民健康保險藥價基準修正條文 並將法令名稱修正為 全民健 康保險藥物給付項目及支付標準 以下稱本標準 計六編 第一編總 則 第二編藥品 第三編特殊材料 第四編事前審查 第五編藥品支付價 格之調整 第六編附則 85 條 七 衛福部於 102 年 8 月 29 日發布修正第 條條文 增 訂第 條條文 為鼓勵藥廠能針對國人特有疾病投入研究 讓國人可儘早使用適當新藥治 療 同時提升國內臨床研究水準 並對於在臺投入臨床試驗並開發完成上 市的新藥 增訂在我國進行研發及上市新藥之核價原則 以及參照藥品查 驗登記審查準則第 38 條之二規定 增修在國內實施臨床試驗達一定規模 者之認定條件 增修藥品品質有疑慮或品質條件異動的相關處理方式 確 保全民健保給付藥物之品質與安全 另將新功能類別特殊材料已採用的各 種訂價方法及原則 彙整明訂於藥物給付項目及支付標準中 八 衛福部於 103 年 6 月 17 日發布修正第 條條文 增訂第 條條文 93

96 為確保藥品市場交易供貨穩定 增訂藥商不得以高於健保支付價供應予保 險醫事機構之相關規定 增修新藥核價參考品的選取原則 以鼓勵具有醫 療創新或增進臨床價值之新藥研發 增訂複方新品項藥品支付價格之訂定 原則 使得健保藥品價格之訂定更為明確及合理性 配合 102 年 10 月 2 日公布之全民健康保險藥品價格調整作業辦法 增修新品項藥品之劑型別 基本價之相關規定 以及對於經藥價調整後為同一支付價者 增訂藥品分 類及支付價格訂定原則 定期更新藥品收載品項 促使藥品合理及適當地使用 為保障病患健康 導引合理用藥 歷年來藥價基準收載的藥品 健保署均 參酌各相關醫學會建議 臨床文獻及醫藥專家臨床使用情形 並考量藥品療效 副作用等相關因素 訂定藥品給付規定 以避免發生藥品不當使用及濫用情形 健保署於 84 年 6 月 20 日訂定 全民健康保險藥品使用規範 自同年 7 月 1 日起實施 然因疾病種類龐雜 藥品類別及品項眾多 故於 87 年將該規 範依臨床慣用藥品手冊架構分類編排 於 87 年 3 月 4 日公告改名為 全民健 康保險藥品給付規定 並自 87 年 4 月 1 日起實施 該規定亦作為全民健保 藥品審查及支付依據 健保署原發布的 全民健康保險藥品給付規定 衛福部於 101 年 12 月 28 日公布納入 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 第 6 編第 83 條之藥 品給付規定 並自 102 年 1 月 1 日施行 原規定於 103 年 8 月 4 日號令廢止 藥品給付政策的發展歷程請參考圖 2 94

97 藥品管理 求平利民 84 年 6 月 20 日 全民健康保險藥品使用規範 87 年 3 月 4 日 全民健康保險藥品給付規定 101 年 12 月 28 日 納入 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準 圖 2 藥品給付政策的發展歷程 全民健保 84 年 3 月開辦初期 為使原有公 勞 農保的被保險人能繼續 使用同樣藥品 而將公 勞保原核准使用的藥品品項納入保險給付範圍內 截至 84 年 12 月底止 健保署公告 全民健康保險用藥品項表 共收載 20,054 項藥品 95

98 自 86 年起 凡許可證已註銷 換發 屆期的藥品 定期自藥物給付項目 及支付標準品項刪除 另配合衛福部對藥品再評估制度 凡藥品安全有疑慮 並經衛福部註銷許可證的藥品 也從藥物給付項目及支付標準品項表中刪除 歷年健保藥品收載品項數如表 11 表 11 健保開辦後 歷年健保藥品收載品項數 96 年度 健保藥品收載品項數 年度 健保藥品收載品項數 84 20,054 項 94 15,827 項 86 15,136 項 95 14,845 項 87 18,187 項 96 15,127 項 88 18,334 項 97 15,849 項 89 19,062 項 98 15,721 項 90 18,807 項 99 16,529 項 91 17,453 項 ,692 項 92 17,267 項 ,892 項 93 15,508 項 ,771 項

99 藥品管理 求平利民 經健保署於 102 年統計結果 收載於藥物給付項目及支付標準的藥品調整 至 16,771 品項 這些藥品品項及藥價 均公開於健保署全球資訊網 以求達 到藥品資訊和價格公開化 並便利民眾查詢 健保藥品的收載流程 全民健保支付的藥品 以記載於 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 者為限 尚未收載的藥品品項 由藥物許可證的持有廠商或保險醫事服務機構 向健保署建議收載 健保署經醫療科技評估 針對療效 經濟效益和公共觀點 進行整體審核評估後 將完整的醫療科技評估報告公布於網路 再經由醫師 藥師組成專業團隊 以其臨床療效的改善情形分類藥物 並經 全民健康保險 藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議 以下稱藥物擬訂會議 擬定支付標 準後 暫予收載 健保署每年將暫予收載結果 報請主管機關公告收載於本標 準中 新藥收載流程請參考圖 3 但也不是每一種藥物都能提出收載 依據 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準 可建議納入全民健保給付的藥品如下 一 主管機關核准通過查驗登記並取得藥品許可證的藥品 且其許可證類別為 下列之一者 一 限由醫師使用 二 須由醫師處方使用 三 由醫師或檢驗師使用 四 限由牙醫師使用 97

100 新 藥 取 得 藥 品 許 可 證 向 健 保 署 提 出 收 載 進 行 醫 療 科 技 評 估 經 藥 物 擬 訂 會 議 擬 定 支 付 標 準 暫 予 收 載 健 保 署 將 暫 予 收 載 結 果 報 請 主 管 機 關 公 告 收 載 圖 3 新 藥 收 載 流 程 98

101 藥品管理 求平利民 五 限由麻醉醫師使用 六 限由眼科醫師使用 七 限由醫師及牙醫師使用 二 成藥及醫師指示用藥依據健保法第 51 條規定 不在全民健康保險給付範 圍 原前公 勞保核准使用的指示用藥 經醫師處方暫予支付 但將逐步 檢討並縮小指示用藥的給付範圍 三 中藥藥品則以主管機關核准經由 GMP 中藥濃縮廠製造之 調劑專用 及 須由醫師 中醫師 處方使用 之濃縮中藥為限 複方濃縮中藥應列屬 主管機關整編之 臨床常用中藥方劑基準方 並依 中藥新藥查驗登記 須知 規定 遵照 藥品優良臨床試驗規範 GCP 進行臨床試驗 且 通過新藥查驗登記 NDA 各項審查作業 取得主管機關核發藥品許可證 的新藥 才可以提出收載 前項中藥藥品支付標準 則依據 全民健康保 險醫療服務給付項目及支付標準規定 支付 逐步取消指示用藥的給付 為配合醫藥分業並推動藥品合理流通及管理 全民健康保險法 第 39 條明文規定 指示用藥不屬於全民健保給付範圍 但考量醫師用藥習慣 及醫 藥分業全面實施的過渡階段 原公 勞保已核准使用的指示用藥 經醫師處方 者仍可繼續給付 但保險人應逐步檢討並縮小該類品項支付範圍 截至目前 健保署已辦理縮小兩類品項的支付範圍 包括制酸劑和低療效 低含量維生素及鈣補充劑 99

102 一 取消制酸劑指示用藥的健保給付 制酸劑就是俗稱 胃藥 的一種 經常用來中和胃酸 緩解腸胃不適的症 狀 一般人常認為西藥傷胃 便在看診時要求醫師加開 胃藥 但依 照全民健康保險爭議審議會 94 年度針對指示用藥制酸劑進行的臨床實證 與政策配套研究指出 如果藥物引發腸胃不適的原因並非來自胃酸過多 制酸劑能發揮的效用就不大 而且制酸劑會影響其他用藥的吸收及治療效 果 不正確的使用制酸劑 不僅是浪費醫療資源 更可能影響藥物原有的 療效 因此建議不予給付 研究更進一步顯示 全民健保如果持續給付制酸劑 不具成本效益 因此 健保署乃依照 全民健康保險法 第 39 條規定及臨床實證研究結果 將 指示用藥制酸劑列入不給付項目 並於 94 年 10 月 1 日起 取消 176 項 指示用藥制酸劑的全民健保給付 但是全民健保仍然給付超過 1,000 項腸 胃處方用藥 罹患消化性疾病的病人在病情需要時 仍能接受適切治療 病患就醫權益並未受到影響 二 取消低療效 低含量維生素及鈣補充劑等指示用藥健保給付 針對食用營養補充品類的指示用藥 屬於低含量 低療效維生素及礦物質 等品項 因與民眾日常生活的食用營養補充品相似 因此 健保署於 95 年 2 月 3 日取消該等指示用藥的健保給付 共計 240 項 如果民眾因疾病而須使用高含量單位維生素製劑或礦物質 健保仍給付 1,400 多項維生素或礦物質製劑處方用藥 提供臨床醫師依病情需要 作 為治療病患的用藥選擇 民眾就醫權益仍受到充分保障 100

103 藥品管理 求平利民 健保不予給付的藥品 除了上述 2 類縮小給付範圍的指示用藥 全民健康保險藥物給付項目及 支付標準 還規定了 6 項健保不予給付的藥品 條列如下 一 主管機關核准屬避孕用藥 生髮劑 黑斑漂白劑 戒菸用貼片 洗髮精等 非屬醫療所必需者 二 預防接種所用疫苗 三 經保險人認定 非屬醫療所必需或缺乏經濟效益者 四 不符藥品許可證所載適應症及保險人訂定之 藥品給付規定 者 惟特殊 病例得以個案向保險人申請事前審查 並經核准後給付 五 含於全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準相關費用不另支付之品 項 如清潔劑 賦型劑 放射線製劑 診斷用藥 以及其他經全民健康保 險醫療服務給付項目及支付標準明列內含於相關費用 不另支付之品項 六 其他經主管機關公告不給付之藥品 101

104 健保藥品支付價格的訂定 藥品支付價格訂定歷經多次變革 84 年健保開辦時 為保障原有公 勞 保保險對象的用藥權益 藥品價格依公 勞保核定的價格給付 即所謂的 內 審支付價 單方藥品的價格訂定方式 是以公立醫療院所藥價資料及公勞保 核定藥價資料為參考基準 訂定內審支付上限價格 如果醫院申報的藥價低於 上限價格 就依醫院申報的藥價支付 如果高於上限價格 便僅以上限價格支 付 特殊規格和複方藥品 則參考勞保藥價表的原則 訂定上限價 85 年 11 月 1 日起 內審支付價改為統一支付價 但部分品項仍以上限價 支付 86 年 4 月 1 日起 除靜脈營養及孤兒藥外 全面改採統一支付價支付 統一支付價除了能降低藥價 控制藥費成長 也可促使原廠藥價格和學名藥價 格間的市場競爭 合理進行健保醫療資源重分配機制 86 年 12 月 1 日起 未核價的處方用藥不予給付 87 年 7 月 1 日起 未 核價的指示用藥不予給付 102

105 藥品管理 求平利民 納新 鼓勵研發創新 增加國際競爭力 藥品政策的訂立原則 在求公平 求新 求平衡 每個病人都能公平的接受藥物治療 每個病人都能很 快取得新藥治療 全民健保的負擔必須與新藥效果兩 相平衡 健保署一方面辦理藥品再評估制度 刪除安 全有疑慮的已收載藥品品項 另一方面也為了使病人 能盡快取得新藥治療 鼓勵廠商開發新藥 或引進國 外的新藥 新藥收載 分類及訂價的歷史 可依 全民健康 保險藥價基準 及 全民健康保險藥物給付項目及支 付標準 兩項法令為分水嶺 分成四個階段 第一階段 健保開辦前之公勞保時期 一 公保新藥收載作業及核價 醫院要增加藥品給付項目時 可向公保處提出申請 原則上 新藥需提出一家以上之醫學中心臨床試驗報告 經由兩位 臨床醫師審查後核准 核准時也會附加保險適用範圍 對於 類似成分新藥則皆予核准 醫療院所必需採購發票證明其進 103

106 價 公保處將之與現行給付藥品之價格進行比較 若在可容許範圍內即可 接受該醫療院所之進價 二 勞保新藥收載作業及核價 勞保局為方便審查藥品給付項目 於 68 年彙整編訂 臺閩地區勞工保險 藥品價格表 內列 1,672 種成分藥品 嗣後增列新增藥品品項 惟其藥 品價格表並未對外公布 藥品給付項目之增列可由醫療院所提出 並需檢附臨床試驗報告 是否為 監視中新藥 每日藥費或療程費用 與類似成分之價格比較以及公保是否 採用等項資料 前項資料由勞保局邀請藥師或醫師組成之審查委員會進行 個案審查 審查委員會下轄藥事小組負責新藥審查收載與否之決定 至於價格部分則由醫療院所申請時向勞保局報價 並填具藥品明細表 由 審查委員會負責藥價審查 審查原則係參考原廠藥及學名藥的價格 若在 可容許範圍內即可接受該醫療院所申報之進價 第二階段 88 年至 97 年 健保開辦初期 一 負責審核藥價的藥事小組 健保開辦初期 為辦理藥品審查事項 經衛福部於 84 年 6 月 13 日核准 成立 中央健康保險局醫療服務審查委員會藥事小組 屬於任務編組而 非法定設置單位 之後 健保署依據衛福部於 88 年 3 月 30 日公告訂定 的 全民健康保險藥價基準 規定 由健保署邀集醫 藥專家參考十大先 進國家藥價審議後核定 104

107 藥品管理 求平利民 因此 健保署邀請國內各大醫學中心或專科醫院的專科醫師 藥局主任等 醫 藥專家 藥物經濟學家以及機關代表共同組成 全民健康保險藥事小 組 以下簡稱藥事小組 其基本成員包括衛福部代表 2 人 專家學 者代表 18 人及健保署代表 3 人 並視會議內容需要 另行指定健保署的 專業審查醫師為機動成員 原則上每個月召開一次 並視實際需要召開 藥事小組主要任務如下 一 研擬藥價基準未收載成分 劑型藥品的收載及支付價格訂定原則 二 藥價基準未收載成分 劑型藥品的收載及支付價格訂定之建議事宜 三 訂定健保藥品給付規定 四 評估藥價基準支付品項的經濟效益 五 健保藥品處方的品管 六 健保相關的藥品教育訓練 七 其他有關藥價基準研議事項 二 藥事小組的作業沿革 一 84 年 9 月成立 全民健保實施的第一年 第一屆藥事小組成立 成 員包括衛生主管 專家學者 健保署代表與機動委員 皆為健保審 查醫師 計 名 任期兩年 期滿後重新聘任 並由小組成 員中指定一人擔任主席 藥事小組歷任主席如下 第一屆 林敏雄主席 第二屆 蔡世滋主席 第三屆 蔡世滋主席 105

108 第 四 屆 蔡 世 滋 主 席 第 五 屆 蕭 美 玲 主 席 第 六 屆 蕭 美 玲 主 席 第 七 屆 陳 燕 惠 主 席 第 八 屆 陳 燕 惠 主 席 第 九 屆 陳 燕 惠 主 席 ( 二 )91 年 6 月 開 始 實 施 主 審 制 : 每 件 新 藥 案 至 少 邀 請 兩 位 委 員 先 行 主 審, 通 常 為 一 名 專 科 醫 師 與 一 名 藥 師 必 要 時 亦 徵 詢 相 關 學 會 意 見 主 審 內 容 包 括 建 議 參 考 品 及 其 理 由 藥 品 不 良 反 應 與 副 作 用 新 藥 療 程 劑 量 或 其 他 臨 床 經 驗 效 益 核 價 方 法 建 議 與 應 否 訂 定 給 付 規 定 等 ( 三 )92 年 修 訂 作 業 方 式 : 第 五 屆 開 始, 業 務 單 位 依 據 預 審 意 見 提 出 擬 辦 或 彙 整 意 見 以 利 討 論, 並 增 加 報 告 審 核 作 業 時 間 與 廠 商 補 充 資 料 時 間 作 為 議 事 效 率 參 考 ( 四 )94 年 增 加 新 藥 級 別 建 議 : 第 六 屆 開 始 增 加 新 藥 級 別 建 議, 主 審 委 員 建 議 級 別 需 並 敘 明 理 由 ( 五 )96 年 11 月 開 始 進 行 醫 療 科 技 評 估 : 新 藥 案 件 加 入 財 團 法 人 醫 藥 品 查 驗 中 心 醫 療 科 技 評 估 小 組 評 估 意 見 ( 六 )98 年 增 加 主 審 委 員 機 制 : 第 八 屆 開 始, 主 審 委 員 增 加 至 3 位, 醫 師 依 其 專 科, 藥 師 隨 機 分 配, 並 依 政 府 資 訊 公 開 法 公 開 委 員 名 單 與 會 議 紀 錄, 每 次 開 會 前 委 員 需 填 繳 迴 避 案 件 調 查 單 106

109 藥品管理 求平利民 七 100 年醫療科技評估資訊公開 於 100 年開始 醫療科技評估小組 的評估內容公布上網 並於會議前將廠商回應意見提供主審參考 該年 10 月開始 擴增給付案於會中討論後 轉請醫療科技評估小組 協助實際財務評估 八 101 年 5 月涉及癌症專科別的案件加邀一名主審委員 接受監察院 檢討藥物審查標準公平性及給付審查制度合理性報告建議 對於抗 癌藥物的新藥核價或給付規定修訂案 將針對案件需要 依該案件 涉及的癌症專科別 加邀一名健保署審查醫師擔任主審委員 三 藥品收載和支付價格原則 每次審議藥品收載及藥品支付價格時 先由 2 至 3 位藥事小組委員依廠 商準備的新藥申請審議資料 及十大醫藥先進國藥價資料 類似品品項資 料 新藥療效及成本效益評估等相關資料進行審查 再提到小組會議 針 對申請個案是否收載 核價參考品之選取及其理由 核價原則和價格 以及是否訂定藥品給付規定等事項進行討論 並做出決議 各國政府為能儘速引進新藥 使醫師得以有較新 較多的選擇為病患治 病 在藥價訂定上 新藥價格都會比學名藥價格高 做為原開發公司將新 藥引進國內的誘因 健保署為提供國內病患與世界先進國家有趨近同步的 醫療用藥 雖鼓勵國外原廠藥品快速引進國內 但考量引進新藥的同時 不能對健保財務造成太大的衝擊 我國更訂定上限 在藥價基準中明定原 開發廠藥品的支付價格 以十大先進國家藥價中位數為支付價格上限 新藥分類及核價方式如下 一 第一類新藥 突破性新藥 Breakthrough Drugs 參考國際藥價 以 國際中位數為上限核價 107

110 二 第二類新藥 療效類似性新藥 Me-too Drugs 依核價參考品項 採療程劑量比例法及藥價比例法核價 採用療程劑量比例法者 得 加成核價 三 第三類新藥 延伸性藥品 Line-extension Drugs 依 規格量換算 法 核價 第三階段 98 年至 101 年 藥品政策全國會議 後 一 鼓勵創新 致力於種族特異性的新藥研究 97 年 12 月 31 日 衛福部邀集各界召開 藥品政策全國會議 會中提 出藥品政策應著重提高病患使用新藥的可近性 鼓勵國內外製藥產業進行 突破創新新藥研發 鼓勵論質計酬 發展實證醫學給付並鼓勵致力於種族 特異性療效及安全性研發 衛福部配合會議結論 於 98 年 9 月 22 日公 布修正 全民健康保險藥價基準 增列有關突破創新新藥的定義及核價 鼓勵方式 修改如下 一 有關突破創新新藥 藥品許可證的持有廠商須提出與現行最佳常用 藥品的藥品 藥品直接比較 head-to-head comparison 或臨床試 驗文獻間接比較 indirect comparison 顯示臨床療效有明顯改善 者 並由保險人邀集醫 藥專家審議認定者 以十國藥價中位數 核價 二 對於致力於國內種族特異性療效及安全性研發 在國內實施臨床試 驗達一定規模 依相關原則核價後加算 10% 三 新藥經醫 藥專家審議認定有臨床價值者 依選取參考品之同成分 規格原開發廠藥品為核算基準 108

111 藥品管理 求平利民 二 修正新藥分類 核價參考品選取及核價原則 健保署依據衛福部 98 年 9 月 22 日所公布的 全民健康保險藥價基準 於 99 年 3 月 4 日公布訂定 全民健康保險新藥收載及核價作業須知 自 99 年 3 月 9 日生效 並於 100 年 10 月 11 日公布修正該須知 新藥的分類 核價參考品選取原則及核價原則如下 一 新藥分類 1. 第 1 類新藥 指藥品許可證的持有商須提出與現行最佳常用藥 品之藥品 藥品直接比較 head-to-head comparison 或臨床 試驗文獻間接比較 indirect comparison 顯示臨床療效有明 顯改善的突破創新新藥 如果該藥品為有效治療特定疾病的第一個申請收載新藥 而無 現有最佳治療藥品可供比較 則可用該疾病現行標準治療 如 外科手術 支持性療法等 做為療效比較的對象 前述臨床療 效包含減少危險副作用 2. 第 2 類新藥 1 第 2A 類 與現行最佳常用藥品比較 顯示臨床價值有中等 程度改善 moderate improvement 的新藥 例如副作用 較少 服用次數減少等藥物 2 第 2B 類 臨床價值相近於已收載核價參考品的新藥 二 核價參考品選取原則 1. 依藥品的解剖學 治療學及化學分類系統 Anatomical Therapeutic Chemical, ATC 為篩選基礎 109

112 2. 原則上以同藥理作用或同治療類別的藥品為選取對象 3. 若有執行臨床對照試驗 head-to-head comparison 的藥品 列為重要參考 4. 新藥經醫 藥專家審議認定有臨床價值者 依選取參考品的同 成分規格原開發廠藥品為核算基準 三 新藥核價原則 1. 第 1 類新藥 以十國藥價中位數核價 如果新藥符合藥價基準 規定 屬於致力於國人族群特異性療效及安全性研發 且在國 內實施臨床試驗達一定規模 以十國藥價中位數的 1.1 倍 即 加算 10% 核定 2. 第 2 類新藥 以十國藥價中位數為上限 該類新藥得依其臨床 價值改善情形 從十國藥價最低價 原產國藥價 國際藥價比 例法 療程劑量比例法等方法擇一核價 複方製劑除上述核價 方法外 也可以採各單方健保支付價合計的 70% 或單一主成 分價格核算藥價 倘屬於致力於國人族群特異性療效及安全性 研發 在國內實施臨床試驗達一定規模 依相關原則核價後另 予加算 10% 在國內進行藥物經濟學 PE 的臨床研究者 最 高亦可加算 10% 惟該類新藥價格仍不得高於十國藥價中位數 第四階段 102 年二代健保至今 衛福部於 101 年 12 月 28 日將 全民健康保險藥價基準 修正名稱為 全 民健康保險藥物給付項目及支付標準 藥品政策邁入第三階段 110

113 藥品管理 求平利民 一 加強公民參與的共同擬定會議 為加強公民參與 100 年 1 月 26 日新修正二代健保法第 41 條規定 藥 物給付項目及支付標準 必須由保險人與相關機關 專家學者 被保險 人 雇主 保險醫事服務提供者等各個利害團體代表共同擬訂 並得邀 請藥物提供者及相關專家 病友等團體代表表示意見 亦即所有藥品包 括新藥 學名藥及藥品給付規定等等 均應與各利害團體共同擬訂 因此 衛福部於 101 年 11 月 1 日發布 全民健康保險藥物給付項目及支 付標準共同擬訂辦法 以下簡稱共同擬訂辦法 並自 102 年 1 月 1 日實施 為使共同擬訂會議順利運作 希望參與會議的代表 均能以無私 客觀 公正的態度討論 健保署擬具共同擬訂會議議事規則 並於 102 年 2 月 27 日召開的第一次共同擬訂會議中提出討論 同年 4 月 11 日藥品共同擬 訂會議中確認決定 另外 為使擬訂過程的資訊公開 透明 對於共同擬訂會議會議議程及 醫療科技評估報告 應於開會七日前對外公開 會議代表的利益揭露聲 明書及會議內容實錄 也應予以公開 共同擬訂辦法誕生後 共同擬訂會議也隨即成立 共同擬訂會議的代表 法定人數共有 26 人 有一半的代表為專家學者 被保險人 雇主及相關 機關 另外一半的代表則由保險醫事服務提供者所組成 會議主席由健 保署指派高階主管或就專家學者代表指定一人擔任 第一任主席為蕭美 玲 會議組成代表及產生方式如下 111

114 一 主管機關及其所屬藥物管理機關代表各 1 人 由該機關指派 二 專家學者 5 人 由保險人遴選 三 被保險人及雇主代表各 3 人 由保險人洽請相關團體推薦後遴選之 四 保險醫事服務提供者代表 由醫師 中醫師 牙醫師及藥師等公會 全國聯合會各 1 人 臺灣醫院協會 1 人 醫學中心 區域醫院 社 區醫院 基層診所等各 2 人 並由相關團體推派 五 藥物提供者得經由相關團體推派代表 3 人 列席會議表達其意見 但無表決權 共同擬訂會議的任務如下 一 評估藥價基準支付品項的經濟效益 二 全民健康保險藥物收載原則 三 全民健康保險藥物支付標準訂定原則 四 全民健康保險新藥及新功能類別特材給付項目 五 全民健康保險新藥及新功能類別特材支付標準 六 其他與全民健康保險藥物給付項目及支付標準之有關事項 七 全民健康保險藥物給付項目與支付標準新品項藥品及既有功能類別 特材之初核情形 八 其他有關全民健康保險已給付藥物支付標準異動之初核情形 二 鼓勵新藥研發的條文修正 為鼓勵藥廠能針對國人特有疾病投入研究 讓國人可儘早使用適當新藥治 療 同時提升國內臨床研究水準 並對於在臺投入臨床試驗並開發完成上 112

115 藥品管理 求平利民 市的新藥 衛福部於 102 年 8 月 29 日公布修正 全民健康保險藥物給付 項目及支付標準 部分條文 一 增列第 17 條之 1 條文 在我國為國際間第一個上市 且臨床療效有 明顯改善的新成分新藥或為治療特定疾病的第一個新成分新藥 可 以參考藥品市場交易價格 成本計算法或參考治療類似品的十國藥 價等方式擇一核價 此作法有別於第 17 條新藥的核價方式 可提升 我國新藥於國際間的競爭力 二 增修第 21 條 為鼓勵跨國性大藥廠在執行多國多中心臨床試驗 時 將我國納入研究參與 讓國內醫藥界在臨床試驗階段 即了解 新藥使用的療效及安全性 增修第 21 條致力於國人族群特異性療 效及安全性之新藥研發的認定條件 新藥在國內實施臨床試驗達 一定規模 且向美國食品藥物管理局 FDA 或歐洲醫藥品管理 局 EMA 申請查驗登記 並經食品 藥物管理署認可者 其藥價得以加算 10% 三 相同成分 劑型的藥品訂價 參考已納入給付之相同成分 劑型藥品的 藥價核定 調整藥品訂價原則 一 原開發廠藥品 視該藥品在國內是否 有同成分規格的 BA/BE 學名藥 是否 為監視中新藥 以該藥品於十大先進 國 家 中 位 數 的 85% 或 100% 為 支 付 價格上限 113

116 二 學名藥品 視該藥品是否有實施生體可用率併臨床試驗或生體相等 性試驗 分為 BA/BE 學名藥品及一般學名藥品 而有不同價格核定 方式 原則上 不高於原開發廠藥品價格 80% 或 90% 以及不高 於現有已收載同分類藥品之最低價 四 必要藥品及罕見疾病用藥尊重市場價格之措施 為保障臨床上有特殊需要 且無同類藥品可以替代的藥品能供應無虞 以 保障病患就醫權益 增加臨床醫師治療用藥選擇 健保署於 97 年 7 月 23 日公布訂定 全民健康保險藥價基準必要藥品 Essential Drugs 及孤兒 藥品 Orphan Drugs 尊重市場價格 之執行原則 對於該類藥品 經與醫 藥專家會議討論 若經認定屬醫療上的必要藥品 將給予適當之 調升藥價機制 且藥品許可證持有藥商須與健保署簽訂合約 確保藥品供 貨無虞 若因不可抗力 無法供貨者 應於 6 個月前向健保署提出替代 方案 以確保民眾的用藥權益 為使該執行原則更切合實際需求 及時反映必要藥品 尊重市場價格 的 原則 使藥商更有誘因提供便宜有效的必要藥品 健保署經多次與相關 廠商協商後 於 100 年 4 月 26 日公布修正該執行原則部分內容 並將名 稱修正為 全民健康保險藥價基準必要藥品及罕見疾病用藥 尊重市場價 格 之執行原則 並自 100 年 6 月 1 日生效 以保障這類藥品不會因 用量少 經營困難而退出健保市場 114

117 藥品管理 求平利民 醫療科技評估 HTA 全民健保自開辦以來 已實現全民健康照顧權平等的理想 但隨著人口老 化及新藥新科技的發展 健保亦面臨財務短絀的困境 新且昂貴的藥品雖然宣 稱具相當或更好的療效 在治療疾病上提供更多的選擇 但在目前健保資源有 限的情形下 如何選擇具臨床療效且具成本效益的藥品 設定優先給付項目 進而提高健保及醫療照護體系資源分配效益 成為重要的課題 世界各先進國家為了篩選具臨床療效和成本效益的藥品 在近 20 年亦積 極推動醫療科技評估制度 Health Technology Assessment, HTA 由於世 界各國的醫療保險制度各有差異 藥品支付制度亦有所不同 加上成本效益的 評估需考量臺灣流行病學及醫療環境差異 所以需要以各國審查原則和經驗為 借鏡 建立符合我國國情的新藥新科技評估制度和支付制度 目前我國全民健保的新藥收載審議作業 是依據全民健康保險藥價基準中 有關未收載成分 劑型藥品的收載及支付價格訂定事宜 成立藥事小組 由健 保署邀請醫 藥專家共同組成 依廠商準備的新藥申請審議資料及十大醫藥先 進國藥價資料 類似品品項資料 新藥療效及成本效益評估等相關資料進行審 議 並針對申請個案是否收載 核價參考品的選取及其理由 核價原則和價格 以及是否訂定藥品給付規定等事項進行審議 不過除了臨床療效的審議外 目前尚未建立經濟效益評估的審查原則 亦 未強制要求廠商檢附經濟評估資料 因此在考量健保財務影響的狀況下 需建 立新藥納入本保險收載的准駁標準 以客觀估計新藥納入收載後的影響 新藥 收載建議案醫療科技評估作業流程請參考圖 4 115

118 醫藥品查驗中心 署 健保署來函委託新藥評估案 含廠商建議書 收案 符合 CDE HTA 組 接受範圍者之 新藥收載建議案 檔案接收 建檔 核定是否收案 健 保 不收案 2 天內 函知健保署 承辦收案 完成評估報告初稿 第 32 天內 42 天 完成評估報告複審 醫療科技評估報告 陳核後版本 健保署統一窗口 CDE 收件日起 42 天內 圖 4 健保新藥收載建議案醫療科技評估作業流程圖 * 引自財團法人醫藥品查驗中心官網 為使醫療資源獲得最有效利用 衛福部於 96 年 2 月 1 日召開 96 年高階 主管共識營會議議事錄 會議中討論了臺灣醫療科技評估制度的建立 侯勝 茂署長裁示 HTA 由 97 年起 委由衛福部財團法人醫藥品查驗中心 CDE 規 劃辦理 至於 HTA 和 CDE 的定位 由 CDE 負責提供諮詢 提出藥物價值效 116

119 藥品管理 求平利民 益評估的建議報告 作為健保署辦理健保藥價訂定及藥品給付的參考 但 CDE 不直接參與核價 CDE 所提供的資料包括疾病治療現況 臺灣的收載現況 三國 英國 加拿大 澳洲 HTA 報告及其他來源送審新藥的療效證據 成本效益證據 比 較藥品選擇的建議依據 用在哪些病人群較符合成本效益 臺灣流行病學資料 預算衝擊分析意見等等 自 96 年 10 月至 100 年共有 257 篇醫療科技評估報告 100 年 1 月公布修正的 二代全民健康保險法 中明文規定 藥物給付項 目及支付標準的訂定 保險人得辦理醫療科技評估 以證實新藥 新醫療科技 的臨床價值及治療效益 利於主管機關對於不同的藥物及醫療科技納入給付決 策時 能具科學依據且客觀 為落實二代健保法醫療科技評估與決策多元化參與的精神 衛福部特別 委 託 CDE 協 助 成 立 國 家 醫 療 科 技 評 估 中 心 National Institute of Health Technology Assessment, Taiwan NIHTA 籌備辦公室 並於 102 年 1 月 16 日舉行該中心籌備辦公室成立啟動儀式 國家醫療科技評估中心 籌備辦公室的成立 將積極落實新藥及新醫材 的評估 在健保給付收載機制中 提供健保署高可信度的醫療科技評估建議 以最適宜的醫療科技滿足病患需求 此外 該中心亦將協助健保署建立公平的 系統性的 多元參與的決策平臺與機制 並扮演知識觀念傳播交流的角色 讓 健保給付決策過程納入更多元的聲音 使健保資訊更具公開透明化 減少不必 要的歧異 建立具有臺灣特色 兼顧科學與正義的醫療資源分配機制 且讓臺 灣的全民健保更符合社會正義及社會公平 同時也可提升醫療服務品質 並達 成全民健康的最終目標 除此之外 希望藉此開展國內學研界 產業界 醫療 實務界在醫療科技評估的研發合作 使國內醫療科技評估制度更能完備發展 117

120 挑戰 管控調整藥價 準確為民把關 藥品費用占健保醫療費用約 25% 適當管控藥 費就能節制醫療浪費 健保署透過制度設計 定期調 查市場實際交易藥價 逐次將藥價調降到合理價格 而省下來的經費就能挹注在新藥收載和給付規定的擴 增 調整舊藥價格 增加新藥給付 使藥品在 價格 和 品質 間取得平衡 公勞保時期之藥價調整方式 一 公保之價格調整 醫療院所如要更換廠牌或藥品進價提高時必需向公保處 提出申請 藥品的價格主要是參考省市立聯標及四家醫學 中心 臺大醫院 榮民總醫院 三軍總醫院 高雄醫學 院附設醫院 的價格 118

121 藥品管理 求平利民 醫療院所必須提出該院的進價資料及發票供審查 公保處就申請價格與現 行核准之價格進行比較 如價格超出太多 即提供該醫療院所現行的給付 價 臺大醫院及省市立聯標價格 請醫療院所再與藥商議價 最後經公保 處同意後與醫療院所簽約 若醫療院所申請之進價確實太高 再提供臺大 醫院及省市立聯標價格給醫療所進行議價 而廠商仍不同意 則刪除項目 收載 二 勞保之價格調整 醫療院所如要更換廠牌或藥品進價提高時 必須向勞保局提出申請 如以 更換廠牌為理由 則醫療院所必須提出正在使用的藥品治療無效的證據 對於提高進價部分 醫療院所必須證明整體市場變動狀況 如匯率變動或 通貨膨脹 以上均須提到審查委員會逐案討論 勞保也建立藥價調整機制 勞保局要求醫學中心及省市立聯標必須通知勞 保局藥品聯標或採購結果 一旦上述機構或單位因為藥品採購而降低進 價 則所有醫療院所均一體適用 通知其申報進價降低 節省藥費支出 健保執行藥價調查及藥價調整時期 全民健保開辦之初 因藥價基準尚未建立 為使醫療院所及廠商能漸次熟 悉全民健保藥品給付制度 故依原公 勞保藥價給付醫療院所 後來與國際藥 價比較 健保署發現 不少藥品支付價格比國外高很多 有些學名藥的訂價甚 至高過原廠藥價格 119

122 一 藥價調整政策演變歷程 健保實施初期 延續過去公 勞保的藥價給付金額 為調整部分單價偏高 的藥品 85 年及 86 年開始分階段予以調降藥價 由於日本藥價調查及藥 價調整行之多年 且支付制度與我國相近 故參考日本藥價調查精神 與 醫藥界研商 全民健康保險藥價基準調整計畫 於 88 年獲醫 藥界同 意 併同 全民健康保險藥價基準 陳報衛福部公告 自 88 年 4 月 1 日 實施 85 年 11 月實施全民健康保險藥品支付價 針對健保特約藥局進行宣導 120

123 藥品管理 求平利民 藥品支付價格調整目標 在於逐步縮小智慧財產權或品質較無爭議之同成 分 同含量 同規格 同劑型藥品價差 以及逐步調整藥品支付價格 使 更接近藥品市場實際的加權平均銷售價格 健保署依據下列法規辦理全民健康保險藥價調查暨藥價調整作業 一 全民健康保險法 第 51 條 藥價基準由保險人及保險醫事服務機 構共同擬定 報請主管機關核定 二 全民健康保險法 第 49 條第 3 項 藥品及計價藥材依成本給付 三 健保法施行細則第 67 條之 1 全民健康保險法 第 49 條第 3 項所 稱藥品及計價藥材成本 是指保險醫事服務機構取得同類藥品及計 價藥材的市場平均價格 其核算方式依第 51 條有關藥價基準及醫療 費用支付標準之規定辦理 四 依據 全民健康保險藥價基準 第一章之參規定 全民健康保險 藥品支付價格之調整 依 全民健康保險藥品支付價格調整作業要 點 規定辦理 該要點由保險人另訂 報請主管機關核定公告 全民健康保險藥品支付價格調整作業要點 中 規定了取得藥品市 場平均價格的依據 五 另外 為避免外界對於藥價調查作業的法律位階及授權與否有不必 要的爭議 全民健康保險藥品支付價格調整作業要點 內容 自 98 年 9 月 22 日由衛福部公布修正納入全民健康保險藥價基準 121

124 一 般 藥 品 支 付 價 格 調 整 是 依 藥 價 基 準 規 定, 調 查 藥 品 市 場 實 際 交 易 資 料, 並 依 調 查 結 果 定 期 進 行 每 2 年 一 次 的 藥 價 調 整 但 對 於 剛 逾 專 利 保 護 期 藥 品, 因 市 場 競 爭 較 激 烈, 其 市 場 交 易 價 格 會 大 幅 調 降, 為 使 剛 逾 專 利 期 藥 品 的 健 保 支 付 價, 能 即 時 反 映 市 場 情 形 而 快 速 降 價, 在 二 代 健 保 修 法 時, 除 規 定 保 險 人 應 依 市 場 交 易 情 形 合 理 調 整 藥 品 價 格 之 外, 也 明 定 藥 品 逾 專 利 期 第 一 年 起 開 始 調 降, 於 五 年 內 依 市 場 交 易 情 形 逐 步 調 整 至 合 理 價 格, 使 其 更 接 近 藥 品 的 市 場 銷 售 價 格 為 擬 訂 全 民 健 康 保 險 藥 價 調 整 作 業 辦 法, 健 保 署 於 101 年 11 月 至 102 年 4 月 間, 邀 請 相 關 團 體 就 藥 價 調 整 原 則 進 行 討 論, 先 行 彙 集 各 界 意 見 後 續 為 徵 詢 公 眾 意 見, 衛 福 部 於 102 年 7 月 9 日 至 7 月 23 日 期 間 預 告 該 法 的 草 案, 期 間 接 獲 臺 北 市 美 國 商 會 歐 洲 在 臺 商 務 協 會 經 濟 部 經 貿 談 判 代 表 辦 公 室 美 國 貿 易 代 表 署 國 內 藥 界 及 醫 界 等 各 方 意 見, 經 彙 整 相 關 建 議, 歸 結 出 幾 項 疑 義, 包 括 藥 品 專 利 認 定 逾 專 利 期 的 計 算 方 式 及 逾 專 利 期 第 一 年 起 的 調 降 原 則 為 審 慎 瞭 解 各 界 所 提 出 意 見, 衛 福 部 責 成 健 保 署 於 102 年 8 月 9 日 邀 集 醫 界 藥 界 及 相 關 單 位 召 開 預 告 後 之 各 界 意 見 討 論 會 議, 統 整 各 方 意 見, 以 期 和 各 界 妥 善 溝 通 衛 福 部 參 考 各 界 意 見 後, 酌 修 預 告 草 案 內 容, 於 102 年 10 月 2 日 公 布 全 民 健 康 保 險 藥 價 調 整 作 業 辦 法, 主 要 的 改 革 重 點 如 下 : ( 一 ) 建 立 專 利 逾 期 5 年 內 藥 品 的 快 速 調 降 藥 價 機 制, 使 健 保 支 付 價 格 能 即 時 反 映 剛 逾 專 利 期 藥 品 的 市 場 競 爭 交 易 情 形 122

125 藥品管理 求平利民 二 逐步落實97年藥品政策全國會議之同成分 同品質 同價格 以 下稱三同 核價政策 對於健保收載超過15年藥品 實施三同政 策 但現階段為了鼓勵PIC/S GMP藥品 將原廠藥品與實施PIC/ S GMP藥品訂同一價格 非PIC/S GMP藥品另訂同一價格 PIC/ S GMP認證是目前全球公認最嚴謹的製藥規範 想獲得此認證的產 品 需經由各國藥品優良製造規範稽查權責機關組成的國際醫藥品 稽查協約組織進行審核 三 建立低規格量藥品支付價格不得高於高規格量藥品支付價格的核價 機制 使同成分不同規格藥品的健保支付價格更為合理 四 配合健保實施藥品費用分配比率目標制 藥價調整金額則以超出預 先設 定的目標值之額度 作為最大調降金額 二 藥價差的爭議 所謂 藥價差 係指健保支付價格高於醫療院所的實際進價 讓民眾感覺 健保署核價偏高 浪費了健保資源浪費 過去公勞保時期 藥品並未訂定 統一支付價格 而是採用醫療院所進價加成或不加成的方式申報費用及支 付 故並無進價與支付價之藥價差議題 但是卻導致醫療院缺乏降低採購 進價的議價動機 且傾向採用相對高價藥品 造成藥費高度成長及較高的 藥費占率 為了了解藥價基準統一支付價或實際進價支付 哪一項較符合實務作業 面 我們可先瞭解鄰近韓國的做法 韓國與臺灣同樣沿襲日本的醫療制 度 同樣辦理全民健保 在 89 年以前都未有完整的醫藥分業環境 韓國 123

126 原 來 於 66 年 是 參 考 日 本 的 制 度, 以 藥 價 基 準 公 告 的 給 付 價 支 付 醫 療 院 所, 88 年 為 因 應 美 韓 貿 易 談 判, 接 受 外 商 消 彌 藥 價 差 的 建 議, 改 以 實 際 交 易 價 支 付 制 度 (ATP), 徹 底 消 除 藥 價 差, 所 謂 實 際 交 易 價 係 由 韓 國 健 保 公 團 (NHIC) 就 個 別 廠 牌 藥 品 訂 定 支 付 上 限 價, 個 別 醫 療 院 以 個 別 廠 牌 藥 品 於 前 一 季 藥 品 購 入 的 加 權 平 均 價, 作 為 申 請 藥 品 支 付 的 基 準, 超 過 支 付 上 限 價 部 分 則 不 予 支 付 依 韓 國 實 施 ATP 之 經 驗, 醫 療 提 供 者 的 藥 品 採 購 價 平 均 約 為 上 限 價 的 99.56%,ATP 實 施 前 (85 年 至 88 年 ) 之 藥 費 平 均 成 長 率 為 1.4%, 低 於 醫 療 費 用 之 成 長 率 (8.2%),ATP 實 施 後 (89 年 至 93 年 ) 之 藥 費 平 均 成 長 率 為 13.5%, 高 於 醫 療 費 用 之 成 長 率 (11.6%) 勞 保 雖 參 考 醫 學 中 心 及 省 立 聯 標 的 採 購 結 果 調 整 藥 價, 但 因 制 度 設 計 以 進 價 支 付, 導 致 缺 乏 採 購 降 低 進 價 之 誘 因, 其 調 整 結 果 所 產 生 的 影 響 尚 屬 有 限 健 保 開 辦 後, 統 一 不 同 廠 牌 別 藥 品 的 支 付 價, 以 致 產 生 外 界 為 健 保 支 付 價 格 高 於 醫 療 院 所 之 實 際 進 價 藥 價 差 產 生 爭 議, 為 了 改 善 此 一 價 格 不 合 理 的 現 象, 健 保 署 在 與 醫 界 藥 界 多 次 協 商 後, 陳 報 衛 福 部, 衛 福 部 於 85 年 10 月 核 定 全 民 健 康 保 險 藥 品 核 價 原 則, 並 自 85 年 11 月 1 日 起 實 施 在 此 原 則 下, 專 利 期 的 原 廠 藥 價 格 不 得 超 過 10 個 國 家 的 中 位 價, 市 場 中 已 有 BE 學 名 藥 的 原 廠 藥, 因 其 專 利 期 已 過, 故 其 核 價 不 超 過 原 廠 藥 的 85%, 普 通 學 名 藥 的 價 格 則 不 超 過 原 廠 藥 的 80% 若 藥 品 價 格 超 過 一 定 標 準 者, 將 予 以 調 降 價 格 124

127 藥品管理 求平利民 85 年及 86 年針對前公 勞保時代遺留下來的部分藥品單價偏高者 俗稱 黑羊藥 分階段予以調降藥價 第一年調整 633 項藥品 估計每年節省 藥費約 6 億元 第二年調整 710 項藥品 估計每年節省藥費約 6.5 億元 同時健保署亦開始將藥品支付價格公告在健保署網站上 以使藥價資訊透 明化 第三年因適逢新臺幣大幅貶值 所以健保署與業界達成共識 該年 的藥價調整暫緩實施 不久後 所謂 藥價差 的輿論興起 大眾認為健保署核定的藥價仍高於 醫院的實際買進價 以致產生藥價差 讓醫院多賺了一筆 由於日本藥價 制度與我國相似 問題亦大同小異 健保署派員至日本考察後 引進日本 行之有年的藥價調查制度 透過調查各類藥品的市場交易價格 來調整健 保藥價 至於什麼是合理市場交易價格 舉例來說 當消費者購買冰箱 獲贈烤箱 為正常市場競爭下的行為 但若購買烤箱贈品卻是冰箱 烤箱的定價即有 違市場機制 它的報價可能高過原本價值好幾倍 即屬不合理現象 因此 健保署希望透過藥價調查 讓所有的藥品價格訂定均接近市場價格 特約院所申報的健保藥品費用未以實際採購價申報是否違反相關規定 經 衛福部於 89 年 5 月 20 日函釋 因健保藥品之給付作業已有所改變 健 保特約醫事服務機構無論購藥淨價多寡 均依藥價基準申報藥品費用 因 此 健保特約醫事服務機構要求藥品廠商免費贈送一定比例相同產品 如 向健保署申請全額給付 並未涉及詐欺 然於藥價調查時 特約院所仍應 據實向申報實際交易情形 125

128 該 調 整 措 施 經 與 醫 界 與 藥 界 多 次 協 商 後, 衛 福 部 依 據 88 年 3 月 30 日 公 告 的 全 民 健 康 保 險 藥 價 基 準 總 則 第 三 點 : 全 民 健 康 保 險 藥 品 支 付 價 格 之 調 整, 依 全 民 健 康 保 險 藥 品 支 付 價 格 調 整 作 業 要 點 規 定 辦 理, 該 要 點 由 保 險 人 另 訂, 報 請 主 管 機 關 核 定 公 告, 於 88 年 4 月 28 日 公 告 全 民 健 康 保 險 藥 品 支 付 價 格 調 整 作 業 要 點, 並 於 88 年 7 月 19 日 公 告 增 修 部 分 條 文, 爾 後 藥 價 調 整 便 依 據 該 要 點 執 行 健 保 署 依 上 述 相 關 規 定 辦 理 藥 價 調 查 及 藥 價 調 整 作 業, 雖 曾 被 外 界 質 疑 其 適 法 性 法 令 效 力 及 與 司 法 院 第 524 號 解 釋 意 旨 法 令 授 權 應 具 體 明 確 牴 觸 的 問 題, 但 後 來 最 高 行 政 法 院 於 94 年 5 月 20 日 (94 年 度 判 字 第 號 ) 判 決, 全 民 健 康 保 險 藥 品 支 付 價 格 調 整 作 業 要 點 係 由 衛 福 部 公 告, 沒 有 轉 委 任 的 適 法 性 問 題, 與 司 法 院 釋 字 第 524 號 解 釋 意 旨 並 無 牴 觸 雖 然 沒 有 法 律 位 階 及 效 力 的 問 題, 但 為 了 減 少 因 外 界 誤 解 而 產 生 的 無 謂 爭 議, 衛 福 部 配 合 於 98 年 9 月 22 日 修 正 全 民 健 康 保 險 藥 價 基 準, 將 全 民 健 康 保 險 藥 品 支 付 價 格 調 整 作 業 要 點 的 內 容 納 入 該 基 準 的 第 四 章, 該 作 業 要 點 並 於 98 年 11 月 11 日 公 布 廢 止 二 代 健 保 法 於 102 年 1 月 1 日 正 式 實 施 後, 原 全 民 健 康 保 險 藥 價 基 準, 衛 福 部 於 101 年 12 月 28 日 公 布 修 正 名 稱 為 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準, 藥 品 支 付 價 格 調 整 歸 入 於 該 標 準 第 五 編 另 保 險 人 應 依 市 場 交 易 情 形 合 理 調 整 藥 品 價 格 ; 藥 品 逾 專 利 期 第 一 年 起 開 始 調 降, 於 五 年 內 依 市 場 交 易 情 形 逐 步 調 整 至 合 理 價 格, 新 修 正 二 代 健 保 法 第 46 條 有 明 文 規 定, 並 授 權 衛 福 部 就 調 整 作 業 程 序 及 有 關 事 項 訂 定 辦 126

129 藥品管理 求平利民 法 衛福部據此於 102 年 10 月 2 日公布訂定 全民健康保險藥品價格調 整作業辦法 三 藥價調降的效益 健保署在公告實施之前曾與醫療院所 藥商等各方協商 為將反彈的力量 降至最低 健保署同意第一年調查結果藥價差範圍在 30% 以內的藥價先 不調整 且實施時並不針對特定醫院或藥商 使得首次的藥價調整得以順 利執行 由於 全民健康保險藥品支付價格調整作業要點 中明確規定 五年內將 藥差價縮小至 15% 的目標 即藥價差超過 15% 以上者 予以調降 並 使藥價調整作業透明化及可預測 在 92 年前每年調整 在 92 年之後則 每二年調整一次 為使藥品的支付價格接近藥品市場實際交易價格 至今依調查結果進行了 7 次的藥價調整 縮小藥價差的情形 將藥價差容忍範圍縮小至 15% 的 階段性目標已達成 歷次藥價調整的效益如下 一 第一次藥價調整 藥價差值為 30% 新藥價自 89 年 4 月 1 日起實 施 約調降 5 億元的藥費 二 第二次藥價調整 藥價差值為 16% 新藥價自 90 年 4 月 1 日起實 施 約調降 46 億元的藥費 三 第三次藥價調整 藥價差值為 16% 專利保護期內藥品 依藥價調 查調整 無專利保護藥品 依分類分組定價調整 新藥價自 92 年 3 月 1 日起實施 約調降 57 億元的藥費 127

130 ( 四 ) 第 四 次 藥 價 調 整 : 藥 價 差 值 為 16%, 以 監 控 方 案 暨 機 動 性 調 查 作 業 辦 理, 新 藥 價 自 93 年 11 月 1 日 及 94 年 9 月 1 日 起 實 施, 約 調 降 24.3 億 元 的 藥 費 ( 五 ) 第 五 次 藥 價 調 整 : 藥 價 差 值 為 15%, 專 利 保 護 期 內 藥 品, 依 藥 價 調 查 調 整 ; 無 專 利 保 護 藥 品, 依 分 類 分 組 訂 價 調 整, 新 藥 價 自 95 年 11 月 1 日 起 實 施, 約 調 降 90 億 元 後 來 經 臺 灣 臺 南 地 方 法 院 檢 察 署 追 查 發 現, 仍 有 為 數 不 少 藥 商 及 醫 院 於 申 報 時 隱 匿 了 折 讓 贈 品 現 金 捐 贈 管 理 費 及 以 其 他 名 義 方 式, 而 與 藥 品 交 易 有 關 係 之 利 益, 未 以 實 際 交 易 價 格 申 報 因 此, 第 5 次 年 度 藥 價 調 查 及 藥 價 調 整 作 業, 經 健 保 署 及 臺 灣 臺 南 地 方 法 院 檢 察 署 密 切 合 作, 進 行 再 確 認 及 更 正 申 報 作 業, 並 依 原 公 告 原 則 重 新 計 算 調 整 藥 價, 新 藥 價 自 96 年 9 月 1 日 起 實 施, 約 可 再 調 降 60 億 元 的 藥 費 兩 波 調 降 約 可 調 降 達 150 億 元 的 藥 費 ( 六 ) 第 六 次 藥 價 調 整 : 藥 價 差 值 為 15%, 專 利 保 護 期 內 藥 品, 依 藥 價 調 查 調 整 ; 無 專 利 保 護 藥 品, 依 分 類 分 組 訂 價 調 整, 新 藥 價 於 98 年 10 月 1 日 起 實 施, 約 調 降 58.7 億 元 的 藥 費 ( 七 ) 第 七 次 藥 價 調 整 : 藥 價 差 值 為 15%, 專 利 保 護 期 內 藥 品, 依 藥 價 調 查 調 整 ; 無 專 利 保 護 藥 品, 依 分 類 分 組 訂 價 調 整, 新 藥 價 於 100 年 12 月 1 日 起 實 施, 約 調 降 83.2 億 元 的 藥 費 為 縮 減 藥 價 差, 使 藥 品 支 付 價 格 更 接 近 市 場 實 際 交 易 價 格, 並 且 縮 小 同 成 分 同 劑 型 同 規 格 同 含 量 之 不 同 廠 牌 別 之 支 付 價 差 異, 健 保 署 一 直 以 來 依 規 定 每 季 辦 理 藥 價 調 查, 並 每 2 年 進 行 一 次 藥 價 調 整, 藉 由 藥 價 調 查 並 逐 次 調 整 支 付 價 格, 使 得 藥 品 的 支 付 價 格 逐 步 調 整 至 合 理 價 格 128

131 藥品管理 求平利民 第一次藥價調整於 89 年 4 月 1 日實施 其調整目標主要是縮小藥品支 付價格與市場實際交易價格的價差 縮小至 30% 以內 約調降 5 億元的藥 費 第二次藥價調整於 90 年 4 月 1 日起實施 其調整目標除縮小藥品支付 價格與市場實際交易價格之價差 縮小至 16% 以內 同時針對逾 無 專 利 25 年以上且藥費超過 1 億元之成分藥品採用分類分組訂價方式 即所謂的 GROUPING 也就是將同成分 同劑型 同規格 同含量之不同廠牌別 訂為同分類分組 依據分類分組之市場加權平均價格調整藥品支付價 縮小同 成分 同劑型 同規格 同含量之不同廠牌別之支付價差異 該次約調降 46 億元的藥費 上述兩次藥價調整後發現 分類分組訂價方式的調整效果大於 R-Zone 藥 價調整公式 同分組藥品中 支付價高低與市場占率呈正相關 即同成分 同 劑型 同規格 同含量藥品 因廠牌別訂價 其藥品支付價越高 市場占率越 高 另外 由健保申報藥費之結構亦發現 86 年至 90 年之專利期內藥品占藥 費比率約為 15.7% 至 17.4% 之間 顯示專利期的新藥占藥費資源配置之比率 較先進國家而言 仍屬偏低 對於這樣的現象議提出政策對策 即尊重專利期 內藥品之市場價格 調降舊藥藥價 擴大新藥給付之政策配套措施 因此 第三次藥價調整時 將專利保護期內藥品 以 R-Zone 藥價調整公 式調整 縮小藥品支付價格與市場實際交易價格之價差至 16% 以內 逾 無 專利保護藥品 則依分類分組訂價方式調整 除縮小藥品支付價格與市場實際 交易價格之價差 同時也縮小同成分 同劑型 同規格 同含量之不同廠牌別 之支付價差異 該次約調降 57 億元的藥費 其實施後之成果如圖 5 所示 129

132 40% 30% 藥價調查 &Grouping 藥價調查 &Grouping 藥價調查 &Grouping 國際藥價 檢討 藥價調查 &Grouping 31% 藥價調查 &Grouping 30% 29% 29% 29% 28% 27% 藥價調查 藥價調查 &Grouping 26% 26% 23% 20% 16% 10% 86 17% 17% % 17% 金額不含西藥基層日劑藥費 中醫及牙醫申報案件 年度 圖 5 第三次藥價調整成果 95 年臺灣臺南地方法院檢察署經過數月之追查 發現為數不少藥商及醫 院於申報時隱匿了 折讓 贈品 現金捐贈 管理費 及以巧立 名目以其他名義方式隱匿藥品交易有關係之利益 未以實際交易價格申報 涉 及偽造文書及詐欺罪嫌 130

133 藥品管理 求平利民 為導正此一嚴重影響申報資料正確性問題 衛福部 法務部及臺灣臺南地 方法院檢察署於 95 年 12 月 20 日共同召開聯合記者會 將由健保署及臺灣臺 南地方法院檢察署密切合作 進行 再確認及更正申報 作業 並依原公告原 則重新計算調整藥價 同時為強化藥價調查之查核能量及能力 法務部所屬檢 察機關與健保署組成 健保藥價查核專案小組 並與財稅單位合作 針對異 常狀況採重點方式 由專案小組人員同時進行實地查核 使藥價調查能實際反 應市場交易價格 使藥價更臻合理 與各地方檢察署實地查核藥價之情形如 表 12 表 12 健保署與各地方檢察署實地查核藥價之情形 各地方檢察署 查核結案藥廠家數 臺北地檢署 3 新北地檢署 1 臺中地檢署 1 南投地檢署 2 彰化地檢署 4 雲林地檢署 4 嘉義地檢署 1 臺南地檢署 11 高雄地檢署 4 合計

134 二代健保實施之後 為了使藥費支出成長在合理的範圍內 健保署依衛福 部的政策決定 自 102 年 1 月 1 日起試辦 藥費支出目標制 二年 將藥費 支出先預設一個目標值額度 如果年度結算藥費超出目標值 就啟動年度的藥 價調整 使藥價調整額度具有可預測性 以超出目標值額度決定每年調整額度 為上限 103 年配合 102 年藥費支出目標超出額度所進行的藥價調整金額約為 56.7 億元 四 專利逾期藥品快速調降藥價 專利逾期後第一年開始調降 五年後應調整至接近市場銷售價格 為辦理 逾專利 5 年內的藥品支付價格調整 健保署依據 102 年 10 月 2 日 全民健康 保險藥品價格調整作業辦法 的規定 至今所辦理該類藥品支付價格調整如 表 13 表 13 專利逾期藥品支付價格調整數量表 132 調整 新藥價生效日 公告日期 調整對象 102 年 11 月 1 日 102 年第 1 季至第 3 季專利權期滿的藥品 年 12 月 1 日 103 年 1 月 28 日 102 年第 4 季專利權期滿的藥品 年 3 月 1 日 103 年 4 月 28 日 103 年第 1 季專利權期滿的藥品 年 6 月 1 日 103 年 8 月 1 日 103 年第 2 季專利權期滿的藥品 年 8 月 1 日 數量

135 藥品管理 求平利民 求平 訂定藥品政策 民眾權益至上 健保署在訂立藥品政策時 首要考量是維護民眾 的用藥安全及權益 讓眾人皆有平等獲得所需治療的 權益 訂定藥品價格時 則需考量價格和品質間的平 衡 各項同分組的藥價必須平均 避免高低規格價格 不合理的情形 為此 健保署仍不斷接納各方意見 檢視藥物支付制度 實施三同政策 為解決外界質疑藥品依廠牌別訂價 導致同成分藥價價 差逾 2 倍 或藥價制度保護原廠藥當永遠的長子 享受高高 在上的藥價 又具有高市占率 造成健保每年多付藥費 以 及落實 97 年全國藥品政策會議結論 專利逾期的藥品 應採 取同成分 同品質 同價格 三同 的核價方式 健保逐步 修正藥價 以達到藥品依成分別訂價 133

136 自 98 年第六次藥價調整開始 對無專利保護藥品 依分類分組進行訂 價調整 同分組最低價藥品不得低於同分組藥品最高價的 0.2 倍 100 年 第七次藥價調整時 調整為同分組最低價藥品不得低於最高價的 0.6 倍 兩次調整間縮小了同分組藥品之間的價差 並以調整至接近同價格為目標 二代健保實施後 衛福部於 102 年 10 月 2 日公布的 全民健康保險 藥品價格調整作業辦法 中 針對專利逾期且健保收載超過 15 年的藥品 實施三同政策的 藥價調整 同時解決高低規格 價格不合理的情形 藥品費用支出目標制 為落實全民健保整體藥品 費用管控策略 提升藥價調整 制度的透明度與可預期性 衛 福部將試辦藥費總額支出目標 制列為政策目標之一 於 102 年 1 月 25 日 核 定 並 自 102 年度起試辦二年 134

137 藥品管理 求平利民 健保署遂於 102 年 2 月 8 日依政策指示 公告 全民健康保險藥品費 用分配比率目標制 試辦方案 Drug Expenditure Target, DET 在試辦 第一年 主要是以前一年的核付藥費 不包含中醫 為基礎 而第二年起 則以前一年的藥品費用目標值作為基礎 並設定成長率 102 年醫院 西 醫基層及牙醫合併的成長率為 4.528% 103 年成長率為 3.309% 考量 藥量 及 藥價 後 計算出藥費目標值 讓藥費維持於穩定及合理範圍 在藥量管理面來說 健保署一直以來都有針對減少不合理藥量 持續 執行相關的管理措施 例如推動整合醫療計畫與高就診病人輔導 訂定檔 案分析審查異常不予支付指標及進行各種專業審查等 在 102 年實施藥費支出目標制後 健保署亦陸續推出新的管理作為 如監控門診處方用藥品項數 加強審查不合理的情況 並推動 健保雲端 藥歷系統 整合病患用藥情形 以減少重複用藥 102 年藥品費用支出目標值為 1,380 億元 核付金額為 1,436.7 億元 超出目標值的額度為 56.7 億元 依規定必須於 103 年啟動藥品支付價格調 整 健保署於 103 年 3 月 20 日及 3 月 26 日公告調整結果 新支付價格生 效日期如下 一 第一大類藥品的專利期內藥品 以及健保收載未逾 15 年的第三大類藥 品 新支付價格原應於 103 年 4 月 1 日生效 惟因醫院表示系統修改 等作業不及 故政策指示調整至 103 年 5 月 1 日生效 135

138 二 健保收載超過 15 年 實施同成分 同品質及同價格的第三大類藥品 為 利醫事機構及早向病患宣導說明用藥資訊 並讓病患及早適應 將給予 3 個月緩衝期 新支付價格自 103 年 7 月 1 日生效 藥品政策未來的努力方向 七次的藥價調整 讓藥費支出的成長趨於和緩 節省下來的經費則運用於 新藥 新特材的給付 並適度放寬藥物給付範圍 調整偏低的藥物給付 過高 的給付金額會傷害健保財政 過低的價格也可能導致廠商不敷成本 使重要藥 品離開市場 病患將面臨無藥可用的困境 健保署一直致力於訂定合理藥價 積極引入新藥 鼓勵新藥研發 未來也 將持續修正藥品政策 以保障健保永續經營 守護民眾用藥的權益和安全 未 來努力的方向如下 一 為使藥物給付的討論回歸實證及經濟評估為基礎 建議不宜明文規定共同 擬訂會議中推薦的機構及名額 應由各方推薦人選後 再由主管機關依健 保法的規定選擇適當人選參與 且應避免負責藥品採購相關人員加入 以 避免產生利益衝突問題 二 對於藥品實施三同政策部分 上市已久藥品除品質應無疑義外 價錢亦應 趨於一致 但為增加民眾的選擇 可參考國外對於學名藥及原開發廠藥 即 先發品 的給付政策 採取不同的部分負擔 或併行差額負擔機制 136

139 藥品管理 求平利民 三 對於鼓勵國產生技製藥 衛福部宜明訂政策方向 並應另籌財源 四 新藥核價是否影響藥品的引進時效及臨床醫師 民眾新藥的可近性 建議 委託學者進行長期追縱研究 以了解臺灣新藥引進與先進國家的落差 對 於新藥使用規範 亦委託學界進行探討 確認我國民眾對創新藥品的可近 性與國際間一致或無重大落差 五 二代健保實施後成立的各種會議 如健保會 以及健保署的共同擬訂會議 建議衛福部應釐清其權責 避免決策矛盾或疊床架屋 並應避免成員重複 以增加外界參與的廣度 六 未來可考慮於適當時機 舉辦第二次的全國藥品政策會議 第一次舉辨時 間為 97 年 12 月 就目前實務上 較模糊不清或尚未有共識的議題 廣邀各界共同研商 釐清政策走向 或做更清楚的呈現 以為健保署執 行的依據 137

140 特 材 給 付 迎 新 民 138

141 在 生 命 之 前 人 人 皆 平 等 富 貧 不 該 再 是 人 們 身 上 的 標 籤 醫 療 制 度 的 多 元 化 服 務 及 選 擇 讓 每 一 個 角 落 都 可 以 充 滿 溫 度 讓 每 一 個 嘴 角 都 可 以 再 度 揚 起 讓 每 一 個 人 的 幸 福 永 久 長 存 139

142 緣由 兼顧需求效益 顧全民眾健康 特殊材料 以下簡稱特材 包括血管支架 人工 心律調節器 人工髖關節等 部分特材可以申請健保 給付 有些特材則必須部分自費或完全自費 為了顧 全民眾的最大利益 健保署不斷檢討特材的給付和管 理方式 如何兼顧臨床醫療需求和醫療經濟效益 成 為健保署必須深思的議題 考量需求和經濟效益 調整特材給付 自 84 年 3 月 1 日健保開辦以來 特材即屬正面表列須給 付的項目 因醫療科技進步及人口老化 新特材不斷推陳出 新 給付項目自 5 千餘項增加至 9 千餘項 支出點數也從 60 餘億點增加至現今約 190 億點 在健保有限的資源下 健保 署徵詢各界專業意見 同時考量臨床醫療需求及醫療經濟效 益 不斷修訂特材給付標準 140

143 特材給付 迎新便民 在 84 年社會保險轉變為全民健保時 為了讓醫療院所及廠商逐漸熟悉健 保特材給付相關作業 全民健保沿襲公 勞保制度 依照醫療院所申報品項的 價格支付 若同一品項有多個申報價格 則以最低價格支付 但這種支付方式會出現價格過低 導致某些醫院買不到特材的情形 為了 解決這個問題 健保署自 85 年 7 月 1 日起實施統一支付價 且醫材廠商可向 健保署提出收載核價建議 另 86 年 4 月 1 日起 即全面改採功能類別訂價 於 86 年 5 月 1 日及 86 年 11 月 1 日起 經與醫界代表協商後 陸續將縫合線 及厭氧性血液培養瓶內含於相關診療項目之一般材料費中 不另給付 健保署自 99 年開始推動全民健康保險住院診斷關聯群支付制度 TwDRGs 各 DRGs 的支付點數已包含當次住院各項相關費用 包括特殊材料 在內 且世界各國對特材的管理 大多內含於 DRGs 或醫院預算內 僅對植入 人體之特材單獨核價 故特材收載內容配合該支付制度的實施 改為朝向以收 載植入物為主 至於屬於手術或處置過程面材料 則傾向內含於醫療服務給付 項目及支付標準之相關診療項目 不過現今醫療器材的發展日新月異 許多醫療過程中使用的單次拋棄式材 料 確實無法以手術章節之各項診療項目表列支付點數加計 53 % 計算 因此 如果現行支付點數無法含括過程面材料費用 可由醫事服務機構或相關醫學會 向健保署提出增修建議 健保署將檢討支付點數的適當性 141

144 歷年來健保署進行特材收載 均參酌各相關醫學會建議 臨床文獻及醫療 專家臨床使用情形 並考量特材的療效 副作用等相關因素 訂定特材給付規 定 以避免發生特材被不當使用或濫用等問題 特材給付內容及相關規範原編訂於 全民健康保險特殊材料支付品項收載 及價格訂定作業要點 規定辦理 二代健保實施後 依健保法第 41 條規定 已將特材給付相關規定納入 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 並增 列核價原則 價量調查等細則 以臻明確 美國三 一條款的影響 85 年 9 月特材給付制度的建立初期 某一美商公司認為其販售塑膠空針 之健保給付價格核價不公 導致美國針對我國健保核價制度祭出超級三 一條 款 美國貿易代表署 USTR 介入處理要求我方赴美溝通 經國貿局駐美代表處 及蔡英文教授協助及研擬溝通事項後 我方於 85 年 9 月 26 日至 85 年 9 月 30 日派員赴美 會後訂定美國 臺灣備忘錄 備忘錄中明定特材核價 6 項原則 如下 一 國民待遇 二 透明化 142

145 特材給付 迎新便民 三 公開性 四 可預測性 五 功能性 價格必需反映產品技術之相對價值及定期檢討以反應產品科 技之進步 六 成本控制 醫療費用的控制是健保署之主要考量 健保署將會實施支付制 度的革新 如論病例計酬 內含於支付標準之相關診療費用中或總額預算 七 其他 當需要時雙方將開會檢討這些原則的執行情形 假設兩方對這些原 則之認知有異 任何一方可要求對該原則做進一步諮商 應我方要求 美 方願提供所知其他國家健保制度 有關對醫療器材之給付與價格訂定 政策 美方陸續透過中美貿易暨投資架構協定 貿易障礙報告及 HIMA 美國醫 療器材製造業協會 美國在臺協會 針對上述 6 大原則追蹤我方執行情 形 每年並定期以美方白皮書 針對各種與醫療器材相關事項提出議題 經過此事件後 健保署因應美方要求透明公開化的原則 將所有特材支付 品項之品名及價格等資訊 均置放於健保署全球資訊網供各界參考 只是 其他實施健保的國家在訂定特材價格的同時 也可能參考此項透明資訊 使各廠商頗為困擾 143

146 軌制 設置多元給付 提供選擇空間 為了確保給付的公平性和民眾的選擇權 特殊材 料分健保給付 自付差額及自行負擔等給付方式 但 為善盡監督管理職責 健保署規定廠商必須申報未收 載品項 再依收載審核結果決定給付方式 且所有資 訊必須登錄於健保署全球資訊網 供一般民眾查詢 健保給付的特材收載流程 一 新功能類別特材納入給付之流程 一 申請程序 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 以下 簡稱藥物支付標準 第 4 條前段規定 本標準未 收載之品項 由藥物許可證之持有廠商或保險醫事 服務機構 向保險人建議收載 二 核價程序 依廠商所檢附衛福部 前行政院衛生署 醫療器材 144

147 特材給付 迎新便民 許可證暨中文仿單核定本 產品型錄 產品說明書 核對藥物支付 標準現行收載品項 確認屬新功能類別品項 排除應內含於相關醫 療服務給付項目及支付標準的材料品項 如屬認定不易之特材 則 會先請審查醫師表示意見 核價程序如下 1. 受理 若確認屬新功能類別品項 則先編列暫時之品項代碼 定期彙總辦理簽核 並刊載於本署全球資訊網後 函知廠商該 品項已受理 此時該受理品項可由民眾暫時自費使用 讓民眾 能及早享用新科技醫材 2. 書面審查 請相關科別審查醫師表示意見 依據書面送審資 料 考量該品項臨床使用經驗 療效 與健保給付類似品之差 異性 經濟效益及實證支持性等因素 提供是否應納入健保給 付及是否應訂定給付規定之意見 3. 高科技產品介紹 對於新增類別之高科技特材 為了解其產品 功能 特性 經濟效益及財務影響等資料 視需要邀請販售廠 商到健保署說明及介紹 以利審查 4. 會議審核 提特材專家諮詢會議討論獲共識後 再提 全民健 康保險藥物給付項目及支付標準 共同擬訂會議 以下簡稱藥 物共同擬訂會議 依藥物支付標準第 52 條之 1 至第 52 條之 3 核價 如獲同意後 再由健保署函詢廠商是否同意供貨 如允 供貨者 則公告生效 145

148 二 醫療科技評估 HTA 以科學方式控制成本 醫療科技日新月異 新特材可能給病人帶來更好 更多的治療機會與選 擇 但健保資源有限 需要一套評估成本效益的準則 以使醫療資源效 益達到最大化 近年來主要歐美國家紛紛推動 健康科技評估制度 Health Technology Assessment, HTA 健保署為了讓民眾能使用合 乎經濟效益且效益較佳的特殊材料 於 96 年 10 月起對於部分申請健保 收載及給付的新藥物 由健保署委託財團法人醫藥品查驗中心蒐集現有之 英國 加拿大 澳洲三國醫療科技評估報告 供專家審議新藥物之參考 一 醫療科技評估之精神 醫療科技評估可看作是一個橋樑 連結醫藥科學研究證據與政策決 定需求 醫療科技評估的對象可以是單一項健康照護技術或治療藥 物的短期及長期結果 也就是說 醫療科技評估是系統性地評估某 醫療科技的特質 效果或其他衝擊 其主要目的在提供政策決定者 充分的整合性資訊 以便於對不同醫療科技做出有科學依據且客觀 的使用選擇 主要針對評估面向包括此科技是否有效 對誰有效 要花多少成本及與對照治療之比較結果 使健保收載之特殊材料能 有合於時代進步 具經濟學上的成本效益 更希望可進一步以預防 措施來盡可能減少保險對象受到侵害的可能性 如財務與健康上的 損失 二 以醫療科技評估作為特材給付政策的參考 為使醫療資源獲得最有效之利用 100 年 1 月修訂之二代健保法第 41 及 42 條更明文規定 藥物給付項目及支付標準訂定前 保險人 146

149 特材給付 迎新便民 在此為健保署 得先辦理醫療技術評估 以證實新特材的價值及治 療效益 並提供具科學依據的建議 以供藥物給付項目及支付標準 共同擬訂會議做為決策參考資訊之一 以達到合理並公平的使用健 保醫療資源 至 102 年為止 新特材完成並上網公開的 HTA 報告共 7 篇 分別是愛德華沛旅旺人工心瓣膜醫療科技評估報告及擴增雅 節關節內注射劑給付範圍醫療科技評估等報告 另外 為了在有限的資源下提高醫療服務品質的目標 健保署於 100 年起委託財團法人醫藥品查驗中心持續對健保已收載特殊材料 進行醫療科技評估 評估其成本效益分析 療效及經濟效益 100 年完成 2 類特材 如冠狀動脈血管支架及人工髖關節 101 年完成 3 類特材 心臟瓣膜 胸腹主動脈及電燒導管 102 年完成 3 類特 材 頸動脈 腸骨動脈及淺骨動脈支架 及 103 年預計完成人工膝 關節 動靜脈栓塞環及周邊血管塞的最新材料 材質 與治療趨勢 等研究 在醫療科技評估過程中 除蒐集國外重要實證文獻 也利用健保資 料庫建立以 經濟效益評估 為基礎的分析模型 用實證研究產生 客觀充足的量化資訊 提供決策輔助參考 以建立特材合理退場機 制 並制訂更完善的特材給付規定 間接節省社會資源 三 醫療科技評估制度的展望 健保署期待未來能與各研究單位共同建立出完整且符合我國特殊材料醫療 科技評估制度 除可用以作為是否納入給付之參考外 也能提供決策建 147

150 議 如最適宜之給付對象及支付方式 在有限的經費內 以發揮最大利益 為前提 達到控制整體醫療費用之目的 未來也將逐步研究發展各疾病治療的特殊材料選用 如應用順序及分線治 療 除為國人健康與經濟把關 更兼備健保永續及提升醫療服務品質的 功能 四 既有功能類別特材納入給付之流程 一 申請程序 依藥物支付標準第 4 條前段規定 本標準未收載之品項 由藥物許 可證之持有廠商或保險醫事服務機構 向保險人建議收載 二 核價程序 依廠商所檢附衛福部醫療器材許可證暨中文仿單核定本 產品型錄 產品說明書 核對藥物支付標準現行收載品項 確認屬既有功能 類別品項 如屬認定不易之特材 則會先請審查醫師表示意見 核 價程序如下 1. 核價時程 依 既有功能類別特材 建議納入健保給付案提藥 物共同擬訂會議報告之時程表 辦理核價作業 2. 核價方式 確認該特材所屬核價類別之所有特材品項及核定價 格 依藥物支付標準第 53 條 依同功能類別品項之最低支付點 數核價 會議審核 提藥物共同擬訂會議報告同意後公告生效

151 特材給付 迎新便民 自付差額的特材給付原則 一 法源依據 自健保開辦至二代健保實施 即 102 年 1 月 1 日 前 衛福部依 83 年公 布之全民健康保險法第 39 條第 12 款規定 統一全民健保自付差額特殊 材料項目的實施方式 二代健保實施後 對於自付差額特材之法源依據 載明於全民健康保險法 第 45 條 法條中明訂保險人得對自付差額之特材品項訂定給付上限 而 自付差額的特材品項 由其許可證持有者向保險人申請 經保險人同意 後 併同其實施日期 提健保會討論 報主管機關核定公告 另健保署為辦理得自付差額特材項目之相關作業 特於 101 年 12 月 26 日公告訂定 全民健康保險辦理自付差額特殊材料之作業原則 並於 102 年 1 月 1 日生效 二 自付差額特材之設計 因應我國人口結構劇烈變化 衝擊全民健保財務平衡 再加上醫療需求增 加而資源有限之情況 必然影響到部分醫材無法納入健保給付範圍 除前 述因素外 健保署亦考量給付的公平性 並希望使民眾有更多選擇 對於 有改善部分功能但價格昂貴 健保無法納入給付之醫材品項 努力朝以自 付差額之模式辦理 即由健保署給付該類特材一般功能之品項 超出之部 分則由民眾自費 換句話說 原本民眾要全部自費的部分 如果納入健保 部分給付範圍中 民眾只要自付差額 相對減輕民眾負擔 此為自付差額 設計之精神所在 149

152 考量納入自付差額之項目 基本上是以健保已提供足夠的給付特材項目 只是因為療效差異不大 如血管支架 在給付公平性的考量下 並不會 影響到民眾原來的醫療權益 同時又能保留部分民眾選擇的空間 如圖 6 目前列入自付差額的品項計有義肢 新增功能類別人工心律調節器 塗藥血管支架 特殊材質人工髖關節 陶瓷及金屬對金屬介面人工髖關 節 特殊功能人工水晶體及耐久性生物組織心臟瓣膜等 6 類 在實施自付差額特材的同時 健保署有必要監督醫事服務機構是否提供民 眾足夠的資訊 包括服務內容及價格等 健保署依 全民健康保險法 第 45 條及 全民健康保險辦理自付差額特殊材料之作業原則 之相關規定 下 訂定相關配套措施如下 自付差額品項金額 粉紅色區塊 即為自費負 擔金額 圖 6 特材自付差額示意圖 150 一般功能品項給付金額

153 特材給付 迎新便民 一 資訊公開 保險醫事服務機構應優先使用健保給付品項 並對自付 差額之特材品項名稱 健保給付上限 民眾自付金額 產品特性 副作用 與本保險已給付品項之療效比較 應公布於該機構網際網 路或明顯之處所 自付差額品項之新增 取消或收費標準異動 保險醫事服務機構應 依健保署規定 上傳至指定位址 以利公布於 自費醫材比價網 供民眾查詢醫療院所自費醫材情形 二 事前充分告知並簽立同意書 除緊急情況外 應於手術或處置前二 日 由醫師交付說明書予保險對象或家屬 同時充分向保險對象或 家屬解說 並由醫師及保險對象或家屬共同簽名一式二份 一份交 由保險對象或家屬保留 另一份則保留於病歷中 保險對象或其家 屬於獲得相關醫療資訊後 醫事服務機構應另行向其說明收費情形 並給予充分考慮時間 再請其簽署同意書一式二份 一份交由保險 對象保留 另一份則保留於病歷中 保險醫事服務機構應簽發收據 及明細表給保險對象或家屬收存 151

154 自費特材收費方式及原則 一 全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範 以下 簡稱自費規範 之緣起 醫療費用支付標準中 全民健保住院診斷關聯群 Tw-DRGs 原訂支付 通則規定中說明 各 Tw-DRGs 之給付 已包含當次住院屬支付標準及藥 價基準所訂各項相關費用 特約醫療院所不得將住院相關費用移轉至門診 或急診申報 也不得另行向保險對象收取給付範圍費用 違反本項規定 者 整筆醫療費用不予給付 衛福部於 99 年 1 月 12 日發函重申 凡符合健保給付範圍但尚未收載之 特材 如有收載同類品項者或健保無同類品項但對病患有正面診療用途 者 應由廠商或特約院所向本署申請收載及核價 不得逕行向保險對象收 取費用 醫界反映上述不得逕行向保險對象收取費用之規定窒礙難行 建 議應重新研議 後於 100 年 6 月 22 日 10 月 4 日及 11 月 3 日與醫院協 會 醫改會 消基會及費協會代表共同研議擬訂自費特材規範 針對尚在 審核中 未完成議價或經審核不給付者 醫療院所可將替代品扣除後收取 自費 以避免向病人收取自費特材又向健保申報 產生重複收費之情形 健保署於 101 年 10 月 8 日以令訂定自費規範 自 101 年 12 月 1 日生效 152

155 特材給付 迎新便民 二 自費規範之實施 因應醫界反映作業不及 自費規範原訂自 101 年 12 月 1 日生效 延至 102 年 4 月 30 日為輔導期 並再次順延至 102 年 9 月 30 日前為輔導期 健保署將回覆廠商內含於醫療服務給付項目及支付標準者 800 多項提供 醫院協會 並請醫院協會於 7 月底前研提醫療服務給付項目及支付標準 修正建議 因醫院協會未提出支付標準修訂案且輔導期已屆 故自 102 年 10 月 1 日按該自費規範辦理 三 自費項目 依據自費規範 醫事服務機構收取自費特材費用有 4 項原則 簡述如下 一 已提出核價建議並已經健保署受理 但尚未完成核價程序的特材項 目 醫事服務機構可向保險對象收取全額自費 該品項的各項資訊 應公布於健保署全球資訊網 二 已納入給付品項 但不符合健保給付規定者 醫事服務機構可向保 險對象收取全額自費 三 經健保署審議結果為不納入給付的品項 醫事服務機構可向保險對 象收取全額自費 該品項的各項資訊應公布於健保署全球資訊網 四 已導入 Tw-DRGs 項目 應依支付標準 Tw-DRGs 支付通則規定 辦理 153

156 監督 查核市場價格 避免不當交易 健保署身為全民健保的大管家 必須監督每一分 錢的使用是否合理 即使已採取多元給付 仍要謹慎 評估特材給付項目及金額是否符合經濟效益 並確實 保護保險對象的權益 同時也運用醫療院所與廠商交 易結果 健保署遂辦理價量調查 嚴格把關醫療資源 的分配 錙銖必較的特材價量調查 為了逐步縮小特殊材料各廠牌同類品項間的價差 逐步 調整特殊材料支付點數 使更接近特殊材料市場實際之加權 平均銷售價格 健保署定期進行特材價量調查及查核 依據 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 第 54 條 規定 保險人為建立公開 合理 透明之特殊材料點數調整 制度 應實施特殊材料市場實際交易價格調查 調查範圍包 括 特殊材料給付品項暨支付標準表 所列的各項特殊材料 154

157 特材給付 迎新便民 一 價量調查之實施流程 健保署自 100 年起系統化辦理價量調查作業 將所有特材品項依主要類 別分 4 年為一週期 循序辦理 另自付差額品項及新類別品項 每 2 年 調查一次 如申報點數成長快速 市場價格明顯扭曲者等 亦得列入機動 調查 原則上於每年 1 月公告當年調查品項 調整後新價格生效實施日期則訂 為次年 1 月 調查內容包括特材廠商及醫療院所前年銷售及購買之價量資料 例如 103 年為調查 102 年的銷售及購買資料 受調查對象採網路申報價量調查 資料並填寫確認書 經健保署醫審及藥材組受理及核對申報總表與轉檔總 表是否相符 資料相符者 則轉檔並發函回覆申報者 資料不符者 則函 復申報者重報資料及檢送總表 健保署經比對轉檔之廠商 醫療院所價量調查申報資料及醫療院所費用申 報資料後 針對資料落差較大者 含未申報或申報錯誤 進行催報作業 限期向健保署申請補辦理申報作業相關事宜 特殊材料價量調查完成轉檔作業 調整支付點數前 先整理現行特材功能 類別並函請各廠商確認 經廠商確認後 對於廠商提出申復之類別如果分 類明確則給予處理 並召開核價類別確認會議 在會議中 若功能分類判 155

158 斷有疑義時 得併入會議紀錄 提特材專家諮詢會議討論歸類及確定功能 類別 101 年價量調查調價部分 自 102 年 1 月 1 日生效 預估一年約可減少 4.5 億點支出 102 年價量調查作業 則自 103 年 1 年 1 日調整支付價格 預估一年約減少 3.37 億點支出 二 價量調查調價機制 價量調查資料計算係以公告期間內 同核價類別所有品項特材廠商申報之 價量調查資料為基礎 和同核價類別市場實際加權平均價格 GWAP 相 互比較計算為原則 廠商如未申報價量 則逕按特約醫事服務機構申報價量計算 對於會影響 診療服務之特殊核價類別特材 其年使用量少或無其他替代品之必要核價 類別品項 經價量調查之 GWAP 高於醫療費用申報資料之 GWAP 或支 付價格 者 得提特材專家諮詢會議研議並提藥物共同擬訂會議報告 價 格另議 特材價格調整公式 Pnew 新特材價格 = GWAP 特材價量調查申 報之相同核價類別特材市場實際加權平均價格 1+A X% Pnew Pold 調整後新特材價格依 GWAP 加計 X % 後之價格 必須小 於或等於醫療費用申報同核價類別加權平均支付價格 舊核價類別調整後價格應不高於新核價類別調整後價格 調整後之特材價 格 依核價類別之區隔 次一等級之類別調整後價格不得高於較高等級類 別之價格 156

159 特材給付 迎新便民 價量調查結果經簽報依專家諮詢會議決議之功能類別進行價格試算結果 並依核定之調整原則據以調整價格 廠商及本保險醫事服務機構應配合特殊材料市場實際交易價格調查 據實 申報 不申報或申報不實者 廠商部分 該品項不列入健保給付範圍 一 年內不得建議收載新品項 保險醫事服務機構部分 以其所申報同類品項 特材代碼前 5 碼 之 5 折價格支付 並追溯一年 特材價量調查流程 圖請參考圖 7 特材廠商及醫療院所採網路申報價量資料 申報價量資料 受理申報 並核對申報總表和轉檔總表是否相符 健保署受理 及核對 整理現行特 材功能類別 函請廠商確認特材功能類別 召開核價類別確認會議 功能分類有疑義者 提特材專家諮詢會議討論 比較申報價格和市場加權平均價格 進行支付點數 調整 調整特材支 付點數 圖 7 特材價量調查流程圖 157

160 三 價量調查之查核 經由價量調查所蒐集之販售及購買資料 係由廠商及醫療院所自行申報 無法排除人為的行政錯誤 甚或不實的申報資料 為使特材支付點數調整 能確實符合市場實際交易價格 健保署在調整點數後 會就 廠商連線申 報價量調查資料 醫院連線申報價量調查資料 及 醫院醫療費用 申報資料 三個檔案交叉比對 篩選疑涉不實申報且影響層面較廣之資料 進行查核 查核內容原則會依人力及年度查核重點調整進行廠商及醫療院所資料之交 叉比對 舉例如下 交易數量 代表廠商漏報銷售數量 及交易差額 代表廠商高報銷售金額 沖銷結果為正值者 對價量調整結果影響較明顯者 請廠商及醫療院所提 出說明 排除庫存品可能性後 針對申報數量明顯大於醫療院所購買數量之特材品 項 查核有無重覆使用特材之情形 請醫療院所提出說明 亦請廠商再次 確認販售資料 必要時檢附發票或購買紀錄等資料佐證 部分醫療院所之特材品項費用申報數量與購買數量相同 為免有刻意配合 費用申報資料而造假情形 擬針對類似品項數占率高之醫療院所及販售之 廠商進行查核 158

161 特材給付 迎新便民 本項查核工作因需耗費較多行政作業時間 在有限人力下 只能以八二原 則擷取重點標的查核 經查核若確有不實申報則依相關規定處理 若僅屬 行政疏失則予輔導及依其誤報情形予以扣回 價量調查調價機制請參考 圖 8 Q 新健保價 GWAP 舊健保價 調整前價格 調價 P 圖 8 價量調查調價機制示意圖 159

162 便民 整合醫療資訊 價格公開透明 健保署致力於資訊公開 除了藉此提升醫療品 質 民眾也更便捷取得所需的醫療資訊 經醫師的專 業評估 若需選用自費或自付差額的特材 民眾可以 透過自費醫材比價網 了解各家醫療服務機構的特材 價格 針對健保給付的特材 該如何核價才能確保民 眾獲得良好的醫療照護品質和療效 是健保署努力的 方向 價格透明化的自費醫材比價網 為使健保署特材自付差額或全額自費醫材之自費金額透 明化 且使民眾方便查詢及比較各醫療院所的收費 並促進醫 療院所使醫療院所檢視自費醫材訂價 自 103 年 6 月 10 日起 於健保署全球資訊網建置 自費醫材比價網 以下簡稱比 價網 aspx 提供民眾查詢比價 160

163 特材給付 迎新便民 一 比價網的功能 民眾可透過健保署全球資訊網 進入本比價網 查詢的方式很簡單 只要 輸入特材名稱的關鍵字 再透過比價網的臺灣地圖按入所要查詢之縣市 別 就能查到各醫療院所對特定醫材的訂價 也可以鍵入醫療院所收費標 準區間 查詢符合該收費區間之醫療院所資料 本比價網的功能如下 一 內有包含全額自費醫材及自付差額特材 供民眾查詢於不同縣市 別 特約類別 醫學中心 區域醫院 地區醫院 基層診所 之同 一自費品項於各醫療院所最新或歷次之收費標準 1. 全額自費醫材 例如外科 內科 骨科 心臟科 眼科 婦產 科 耳鼻喉科 麻醉科等專科醫材品項 2. 自付差額特材 包含特殊功能人工水晶體 特殊材質人工髖關 節 陶瓷及金屬對金屬 2 類 新增功能類別人工心律調節器 塗藥血管支架 耐久性生物組織心臟瓣膜等 6 類特材品項 二 醫材比一比 可供民眾查詢比較同一品項之最高 最低之收費標準 及院所名稱 及平均價格 作為就醫選擇之參考 三 醫療院所可透過 自費醫材比價網 之查詢平臺 檢視自費醫材訂 價的情形 以作為院內醫材採購代理人與專業醫師或醫療器材廠商 購買醫療器材的參考依據 四 點選許可證字號 與衛福部食品藥物管理署醫療器材許可證查詢網 做連結後 民眾可瞭解該品項之適應症 禁忌症 副作用及注意事 項等資訊 五 連結相關資訊網站 如健保署已編碼自費醫材品項 民眾自費醫療 權益 促進民眾搜尋相關自費資訊之效率 六 每週定期更新資料 促使民眾獲得即時性之資訊 161

164 二 比價網的實施概況及政策意義 截至 103 年 7 月 共整合 547 家之醫療院所上網登錄收費標準 包括醫 學中心 19 家 區域醫院 75 家 地區醫院 141 家 基層診所 312 家 登 錄品項共有 1,358 項 特殊功能人工水晶體 38 項 特殊材質人工髖關節 96 項 新增功能類別人工心律調節器 23 項 塗藥血管支架 18 項 耐久 性生物組織心臟瓣膜 2 項 全額自費醫材 1,181 項 約 18,000 筆 上 網瀏覽或查詢參觀約 5.1 萬人次 健保署自費醫材比價網查詢網頁 162

165 特材給付 迎新便民 對民眾來說 比價網能提供便民之加值透明醫療資訊 做為接受治療選擇 特材之參考 以保障民眾醫療權益 對醫療院所而言 比價網的資訊公開性 可使醫療院所或廠商檢視自費醫 材之訂價合理性 也可作為院內醫材採購人的參考資訊 從政策面來看 透過醫療院所申報資料持續監測 如有不合理收費之情 形 可立即轉請衛生局處理 並適時訂定自付差額之上限 透過整合式資 訊平臺 公部門資訊可以相互連結 例如與衛福部食品藥物管理署醫療器 材許可證做連結 具有提升公共服務傳遞與效率之創新價值 未來健保給付特材之核價方式 特殊材料在總額支付及全民健保住院診斷關聯群制度 Tw-DRGs 下 其給付方式應有政策面之變革 二代健保後 給付範圍將比照歐美國家 以植 入物為主 其餘手術或診療過程所使用的醫材 則研擬提高技術費 將醫材計 算在內 或不提高技術費 但提高附加一般材料費的百分比 53% 以上 全面實施 DRGs 並將過程面醫材計算在內 是為了期待醫療院所能以提 高醫療品質為前提 充分考量在最有效益的經費下 提供被保險人良好的醫療 照護及治療效果 更長遠的規劃方向為住院全面實施 DRGs 每年依指數調升 以容納新科 技 特材原則上不核價 若有昂貴項目 可提出修正 DRGs 或加計額外支付點 數 Add-on 163

166 E 化 藥 歷 平 安 三 164

167 醫 療 結 合 雲 端 全 民 就 醫 便 捷 隨 身 藥 歷 開 創 提 升 就 診 品 質 以 省 時 準 確 專 業 的 態 度 守 護 你 我 的 健 康 165

168 開端 結合雲端科技 促進用藥品質 臺灣的醫療資源豐富且密集 對民眾來說代表著 便利 也帶來隱憂 跨院所就診時 若無法帶著自己 的病歷走 不僅醫生 藥師難以掌握病患的用藥史 也容易造成重複用藥 藥物交互作用而有傷害身體健 康的負面影響 健保雲端藥歷系統 正是為了更徹 底保障民眾健康 而結合雲端科技設置的隨身藥歷 記錄藥歷檔以保障民眾的用藥安全 臺灣醫療院所多 分布密集 民眾如果沒有固定的就醫 習慣 個人用藥資料就會分散在不同的醫療院所內 無論是 因同一種疾病 或不同的症狀到不同院所看診 都可能產生 重複用藥 造成藥物過量 藥物之間的交互作用而產生不良 反應的疑慮 全民健保上路並施行健保卡後 民眾就醫時醫師的開藥 資料都會記錄在健保卡上 以提供下次醫師開立處方時參考 其用意即是在避免發生上述的問題 166

169 E 化藥歷 平安三贏 近年來隨著新醫療服務的增加 健保署檢討健保卡的使用方式 發 現卡片存在許多限制 導致紀錄藥歷檔的美意無法發揮 例如健保卡儲存 容量有限 一張卡只能儲存 6 次就醫紀錄及 60 組門診處方箋 如果患者 就醫頻率較高 選擇的醫療院所又分散 或是前幾次就醫紀錄剛好全看了 牙醫 便無法呈現完整的用藥紀錄 醫師便不能參考病患先前曾使用的藥 陪伴全民走過 8 年 84 年到 91 年 的全民健保紙卡 階段性任務完成 167

170 物 開立更符合病患治療疾病所需的處方 有些狀況則是醫師沒有把患者 的用藥處方寫入卡片內 或是沒有閱讀上一回看診醫師寫入的藥歷檔 或 是嫌健保資訊服務系統 VPN 速度太慢 等不及藥歷檔秀出就開藥 建置健保雲端藥歷系統克服現有限制 為提升民眾用藥品質 避免醫師重複處方及病人重複用藥 並使醫師 及藥師用更便捷的方式替民眾用藥把關 健保署向加拿大取經 結合雲端 科技 設計出以病人為中心的 健保雲端藥歷系統 健保雲端藥歷系統是為鼓勵醫師或藥師為病人用藥把關 提升病人用 藥安全及品質 故需符合醫療院所臨床診治及用藥諮詢實務所需 提供醫 師或藥師快速查詢且具參考性的用藥紀錄 102 年系統規劃初期即參考加 拿大 BC 省 Pharmanet 系統 並邀集特約醫事服務機構 健保署各分區業 務組及企劃組法制事務科研議健保雲端藥歷系統設定 醫事服務機構使用 規定及相關法律疑義諮詢會議 歷經多次研商及資訊需求訪談 規劃系統 查詢方式以人為單位進行歸戶 縮短資料串檔及系統運算時間 並建置線 上查詢系統 特約醫事服務機構以現行健保署系統 即可連結健保雲端藥 歷系統 不需重新建置 同時規劃下拉式選單 配合醫師或藥師使用習慣 調整畫面呈現內容 提升使用者查詢健保雲端藥歷系統之意願 考量病人用藥紀錄資料收載 保存及資安問題 健保署資訊組設定資 料範圍 收載保險對象最近 3 個月至各特約醫事服務機構之門住診用藥紀 錄 並將健保雲端藥歷系統與健保署資料庫同步進行資安管理 歷經多次研商 資訊需求訪談及系統調整後 全套系統終於在 102 年 6 月 11 日完成系統建置 並於 7 月正式於特約醫事服務機構推展使用 168

171 E 化藥歷 平安三贏 健保雲端藥歷系統 上線後 民眾就醫時只要透過健保卡 就可請醫師 或藥師協助查詢過去 3 個月的用藥紀錄 包括處方來源及處方主要診斷 藥品 藥理作用 成分名稱 藥品健保代碼 藥品名稱 藥品規格量 藥品用法用量 病人就醫日期 慢性病連續處方箋領藥日期 藥品用量 給藥日數及單筆餘藥 日數試算等資料 提供醫師處方開立或藥師藥物諮詢參考 健保雲端藥歷系統查詢使用情形 一 查詢醫事服務機構家數 查詢醫事人員數 病人數 查詢筆數 及查詢回應時間統計 統計 102 年 7 月 1 日至 103 年 8 月 31 日健保雲端藥歷系統查詢率 總 計有 1,335 家院所啟動查詢 醫學中心 22 家 區域醫院 84 家 地區醫 院 342 家 基層診所 776 家 藥局 110 家及居家照護 1 家 總查詢病人 數計 1,722,782 人 查詢次數 3,594,874 人次 為更方便特約醫事服務機構使用該查詢系統 以利漸進式納入更多基層診 所及藥局 健保署自 103 年 8 月起全面開放特約醫事服務機構健保雲端 藥歷系統線上查詢作業服務項目之權限 過去必須事前申請開啟查詢權 限 在全面開放後 特約醫事服務機構授權之醫事人員 只要同時使用醫 事人員卡及病人健保卡雙卡認證 透過健保署專屬讀卡機 內含認證晶 片 即可線上查詢病人用藥紀錄 二 查詢病人就醫疾病統計 統計 103 年第 2 季藥歷查詢病人群前 20 大疾病 依 CCS 分類 病人數 約 40 萬人 占總查詢人數 63 以三高及肝 腎 心 肺臟等慢性病 169

172 居多約達 20.8 萬人 其次精神疾病約 6.3 萬人 椎間盤突出 退化性關 節炎約 4.4 萬人 上呼吸道疾病約 1.4 萬人 顯示現階段藥歷查詢病人確 實均以高用藥量之慢性病人為主 三 門診及三高病人藥歷查詢使用前後之藥費及藥品品項數情形 103 年第 1 2 季各季藥歷查詢病人群之每張處方藥品品項數與去年同期 比較均呈現降低情形 每人平均藥費與去年同期比較 除 103 年第 1 季糖尿病 門診病人外 均有降低情形 顯示藥歷查詢病人群已有降低每人平均藥費之初 步成效呈現如表 14 表 第 1 季至第 2 季門診及三高病人藥歷查詢使用前後之藥費 藥歷查詢病人 102 年 統計項目 103 年 藥品平均品項數 每人平均藥費 病人數 藥品平均品項數 每人平均藥費 第1季 , , ,754 第2季 , , ,004 第1季 ,151 22, ,016 第2季 ,979 74, ,805 第1季 ,378 20, ,403 第2季 ,317 76, ,247 第1季 ,236 3, ,080 第2季 ,007 11, ,756 門診病人合計 高血壓門診病人 糖尿病門診病人 高血脂門診病人 備註 1. 資料來源 資料倉儲醫療服務分析 雲端藥歷查詢之管理報表指標 備註 2. 資料範圍 門診及三高 依主診斷 門診病人之給藥案件 並排除以下案件 1 排除代辦案件 門診排除案件分類為 A3 B1 B6 B7 B8 B9 C4 D1 D2 HN BA 2 排除任一特定治療項目代碼為 H6 H8 H9 HA HB HC HD 者 3 排除有申報罕見疾病藥品的案件 170

173 E 化藥歷 平安三贏 四 門診病人之藥理別跨院所用藥日數重疊率變化情形 包含降血 壓 降血脂 降血糖 思覺失調症 憂鬱症及安眠鎮靜劑 一 以藥歷查詢病人為母體統計 並與去年同期比較 103 年第 2 季高 血壓 高血脂 糖尿病 思覺失調症 抗憂鬱症及安眠鎮靜等 6 類 藥品用藥日數重疊率均呈現下降情形如表 15 表 15 藥歷查詢使用前後 門診 6 類用藥病人全國跨院所再次就醫處方之同藥 理用藥日數重疊率 統計項目 用藥日數重疊率 102 年第 2 季 103 年第 2 季 門診高血壓用藥 2.3% 2.0% 門診高血脂用藥 1.6% 1.5% 門診糖尿病用藥 1.8% 1.5% 門診思覺失調症用藥 4.6% 4.3% 門診抗憂鬱症用藥 5.9% 5.3% 門診安眠鎮靜用藥 6.0% 5.5% 備註 資料來源 103 年 8 月 8 日擷取資料倉儲醫療服務分析 雲端藥歷查詢之管理報表指標 171

174 二 將 103 年第 2 季細分慢性處方箋及非慢性處方箋 2 類統計用藥日數 重疊率情形 慢箋及非慢箋用藥日數重疊率與去年同期比較 亦均 呈現降低情形 如表 16 由上述資料可知 自雲端藥歷系統開始運作 並經健保署大力推 廣 門診病患的用藥品項數及平均藥費都有明顯的降低 醫生或藥 師藉由這套系統 都能參考病患過去的其他處方 酌量減少或避免 重複用藥 對於飽受慢性病困擾的病患 也可以因為這套系統 得 到良好的用藥管理 不用每次都手握大把藥丸 望藥興嘆了 172

175 E 化 藥 歷 平 安 三 贏 表 16 藥 歷 查 詢 使 用 前 後, 門 診 6 類 用 藥 病 人 全 國 跨 院 所 再 次 就 醫 處 方 之 同 藥 理 用 藥 日 數 重 疊 率 ( 區 分 慢 箋 及 非 慢 箋 ) 統 計 項 目 門 診 高 血 壓 用 藥 合 計 慢 箋 非 慢 箋 門 診 高 血 脂 用 藥 合 計 慢 箋 非 慢 箋 門 診 糖 尿 病 用 藥 合 計 慢 箋 非 慢 箋 門 診 思 覺 失 調 症 用 藥 合 計 慢 箋 非 慢 箋 門 診 抗 憂 鬱 症 用 藥 合 計 慢 箋 非 慢 箋 門 診 安 眠 鎮 靜 用 藥 合 計 慢 箋 非 慢 箋 用 藥 日 數 重 疊 率 102 年 第 2 季 103 年 第 2 季 2.3% 2.0% 1.8% 1.6% 0.8% 0.7% 1.6% 1.5% 1.4% 1.4% 0.3% 0.2% 1.8% 1.5% 1.5% 1.4% 0.4% 0.3% 4.6% 4.3% 6.0% 5.9% 1.6% 1.5% 5.9% 5.3% 5.8% 5.5% 2.5% 2.1% 6.0% 5.5% 4.4% 4.2% 3.7% 3.3% 173

176 傾囊 系統多元應用 發揮最大價值 健保雲端藥歷系統 不僅能促進民眾健康的用 藥安全 也有助於醫療院所對院內用藥進行品質管理 及作業評估 醫療院所只要利用藥歷系統 院內管理 系統及健保署的 VPN 系統 就能查詢自身的統計資 料 進而提升醫療服務品質 雲端藥歷系統的各項應用層面 一 結合院內 院外用藥資訊 建置更有效的管理 系統 為方便特約醫事服務機構結合院內病人用藥安全及品質 管理系統 健保署評估個人資料保護及用藥紀錄資料應 用管理後 於 103 年 8 月開發建置健保雲端藥歷系統病 人用藥紀錄批次下載作業系統 提供特約醫事服務機構 於取得病人書面同意後 可下載病人用藥紀錄結合院內 用藥管理系統 以開發建置更有效之用藥管理機制 174

177 E 化藥歷 平安三贏 特約醫事服務機構運用健保雲端藥歷系統查詢病人用藥紀錄 作為當次開 立處方時的參考依據 便能有效減少重複用藥 提供多重疾病之病人藥品 處方調整及用藥整合 評估現行用藥資料 瞭解病人因疾病變化或藥物副 作用引起身體不適 協助病人用藥檢視及用藥諮詢輔導 調整病人用藥品 多元管道向民眾教育宣導健保雲端藥歷系統 175

178 項或整合藥物 並針對異常用藥或跨院重複領藥之病人進行衛教 以提升 病人就醫及用藥素養 部分特約醫事服務機構進一步整合雲端藥歷資訊及院內用藥管理系統 建 置院內專屬之用藥管理機制 如設立門住診標準化雲端藥歷系統查詢作業 流程 設置敬老領藥窗口 建立醫師與藥師合作機制 發展雲端藥歷智慧 判讀程式 追蹤不當藥物等 並透過院內藥師查詢病人健保雲端藥歷 提 出用藥建議供醫師參考 或檢視住院病人原已使用之藥物 經與醫師討論 後鼓勵住院病人改服用自行攜入 他院或門診所開立之藥物 之藥品 不 僅提升醫院藥師在增進用藥安全角色功能 亦可減少不必要之藥物浪費 提供病人更安全的用藥環境 二 藥事居家照護結合健保雲端藥歷 系統 除特約醫事服務機構之醫師及藥師可即時 查詢外 執行全民健保藥事居家照護計畫 之特約藥局藥師亦可查詢健保雲端藥歷系 統 藥師於執行藥事居家照護作業時 可 先向健保署各分區業務組申請健保雲端藥 歷系統之查詢權限 透過 3G 無線網卡 筆 記型電腦及讀卡機 讀取自身醫事人員卡 及病人健保 IC 卡 連接健保雲端藥歷系統 即可直接於照護現場線上查詢病人用藥紀 錄資料 176

179 E 化藥歷 平安三贏 三 健保雲端藥歷系統管理性報表及回饋醫院機制 為利特約醫事服務機構進行機構內健保雲端藥歷系統醫事人員查詢紀 錄管理 健保署另建置 醫院申請人數及查詢回應時間統計 及 藥 歷查詢使用醫事人員統計 報表 透過本署 VPN 系統進行報表資料交 換後 特約醫事服務機構即可於 VPN 系統上查詢自身統計資料 進行 自我管理 健保雲端藥歷系統推展 為鼓勵各特約醫事服務機構使用雲端藥歷系統 健保署自 103 年舉辦 多場說明會 論壇 發表會等 並推動 鼓勵醫療院所即時查詢病患就醫資 訊方案 希望這項能保護病人用藥安全 促進醫院提升醫療服務品質且避 免健保資源浪費的三贏政策 能盡快落實至各層級醫療院所 一 鼓勵醫療院所即時查詢就醫資訊方案結合健保雲端藥歷系統 健保署自 103 年實施 鼓勵醫療院所即時查詢病患就醫資訊方案 該方案就健保雲端藥歷系統部分 訂定門診及住院病人健保雲端藥歷 系統查詢率 為獎勵措施之核付指標 並於門診病人健保雲端藥歷系 統查詢率中規範優先進行下列就診病人之查詢 一 年齡 75 歲之病人 二 年齡 65 歲且屬高血壓 糖尿病 高血脂且開立慢性病連續處 方箋之病人 三 當年健保卡取號 其就醫序號 90 次之病人 177

180 四 醫院整合門診計畫之照護病人 五 醫院其他自選病人 經推廣後 門住診及各就醫類別病人查詢比率統計如下 一 門診特定病人健保雲端藥歷系統查詢率 依 103 年第 2 季就醫類別疾病人類別被查詢比率中 統計特別 註記病人查詢人數比率 高診次病人為 19.4% 藥師居家訪視名 單病人為 17.5% 關懷名單病人為 17.7% 整合式照護名單為 16.0% 中高齡病人為 14.5% 高血壓 高血脂及糖尿病病人為 8.7% 65 歲以上高血壓 高血脂及糖尿病領取慢性病連續處方箋 病人為 8.5% 二 住院病人健保雲端藥歷系統查詢比率 103 年第 2 季醫院住院病人被查詢比率為 17.59% 其中醫學中心 為 14.20% 區域醫院為 19.27% 地區醫院為 19.54% 178

181 E 化藥歷 平安三贏 二 辦理運用健保雲端科技提升用藥品質發表會 為推展特約醫事服務機構使用 健保署於 102 年 12 月 9 日假公務人力發 展中心福華國際文教會館舉辦 運用健保雲端藥歷系統提升用藥品質發表 會 邀請國立臺灣大學醫學院附設醫院等 11 家特約醫事服務機構 以 醫院運用健保雲端藥歷系統經驗分享 慢性病人用藥管理經驗分享 及 提升病人用藥品質經驗分享 三大主題分享院內用藥安全及品質管理 措施 當日除 1 位印度來賓及韓國健保公團指派 6 位中高階主管來臺汲 取經驗外 國內大型醫院院長及副院長共計 33 位亦到場參與觀摩及充分 交流 總參加人數約有 350 人 運用健保雲端科技提升用藥品質發表會 179

182 三 特約醫事服務機構及民眾宣導作業 除辦理 運用健保雲端藥歷系統提升用藥品質發表會 截至 103 年 7 月健保署各分區業務組共計辦理 200 場次以上推展活動 其中包含說明 會 各別相關會議中宣傳 設攤宣導及個別醫事服務機構輔導等 健保署宣導的對象包含特約醫院 診所 藥局及民眾 除鼓勵特約醫事服 務機構醫師或藥師於臨床診療開立處方或藥物諮詢時查詢雲端藥歷 替病 人用藥把關外 亦鼓勵民眾看病時 可以主動提醒醫師或藥師幫忙瞭解最 近的用藥資料 或者由陪同家屬提醒醫師查看病人過去的服藥紀錄 未來健保署也將持續輔導特約醫事服務機構使用健保雲端藥歷系統查詢病 人用藥紀錄 並透過多元通路管道進行民眾教育宣導 期望在醫病雙方共 同重視用藥安全下 醫師開藥會更周延 病人用藥後也得到健康 沒有多 餘的用藥負擔 也為健保節省不必要的浪費 達成病人 醫師與健保的三 贏局面 103 年 12 月健保雲端藥歷系統應用創意頒獎即公開發表會 180

183 E 化 藥 歷 平 安 三 贏 181

184 遠圖 強化用藥安全 達成三贏局面 健保雲端藥歷系統上線迄今已逾一年 健保署廣 納各方意見 在軟 硬體上皆不斷改良調整 包括持 續改善系統介面 增加系統應用性 加快系統反應速 度等 並努力規劃更多功能 希望讓民眾能培養管理 自 我 用 藥 習 慣 足 見 健 保 署 捍 衛 民 眾 用 藥 安 全 的 決心 機構使用的建議與回饋 103 年 1 5 月與去年同期比較 藥費成長率為 6.9% 門 診 7.1% 住院 5.8% 其中門診慢性病藥費成長率 7.9% 重大傷病藥費成長率 6% 其他藥費成長率 6.6% 雖然整體 藥費成長 但對照藥歷查詢病人組每張處方藥品品項數及每 人平均藥費均呈現下降情形 且高血壓 高血脂 糖尿病 思覺失調症 抗憂鬱症及安眠鎮靜等 6 類藥品用藥日數重疊 率均呈現下降情形 顯示建置健保雲端藥歷系統已有成效 未來健保署將持續推廣各層級特約醫事服務機構查詢使用 182

185 E 化藥歷 平安三贏 為建置更符合臨床實務所需之健保雲端藥歷系統 除針對健保雲端藥歷系 統做成效評估外 健保署也訪視使用者 收集使用者的建議與評價 將其作為 修正現行查詢系統的參考 多數特約醫事服務機構針對現行雲端藥歷系統之查詢環境及資料內容均給 予正向評價 並建議健保署可發展特約醫事服務機構健保雲端藥歷系統批次下 載病人用藥紀錄資料 整合院內 HIS 系統之病人用藥管理系統 以利提升病人 用藥管理成效 部分特約醫事服務機構反映線上查詢系統查詢回應秒數較長或系統出現異 常之現象 除立即輔導院所內電腦系統設定 降低機構與健保署系統連結問題 外 健保署也於 103 年 6 月 22 日暫以現行可用設備 調移擴充健保雲端藥歷 系統資訊的設備 目前已可負荷大量特約醫事服務機構同時開放權限及線上查 詢之資訊傳輸流量 健保署並持續依特約醫事服務機構之建議 調整現行線上查詢系統之畫 面 建置更多客製化之下拉式選單 機構可自行設定查詢畫面顯示的欄位 排 序方式 並且能快速換卡 縮短機構內健保 IC 卡讀取秒數 以符合使用者需求 提高使用意願 183

186 健 保 雲 端 藥 歷 系 統 的 努 力 方 向 一 持 續 精 進 健 保 雲 端 藥 歷 系 統 相 關 功 能 為 符 合 臨 床 上 醫 師 處 方 開 立 及 藥 師 藥 物 諮 詢 所 需, 健 保 雲 端 藥 歷 系 統 持 續 彙 集 使 用 者 意 見, 修 正 成 更 符 合 臨 床 實 務 所 需 之 健 保 雲 端 藥 歷 系 統 截 至 103 年 5 月 26 日 止, 系 統 共 進 行 3 次 改 版 作 業, 修 正 系 統 呈 現 方 式 及 部 分 欄 位 內 容, 並 於 103 年 8 月 起 全 面 開 放 特 約 醫 事 服 務 機 構 健 保 雲 端 藥 歷 系 統 線 上 查 詢 作 業 服 務 項 目 之 權 限 二 批 次 下 載 病 人 用 藥 紀 錄 整 合 特 約 醫 事 服 務 機 構 病 人 用 藥 管 理 系 統 除 線 上 查 詢 系 統 外, 健 保 署 已 規 劃 在 健 保 雲 端 藥 歷 系 統 中, 可 批 次 下 載 病 人 用 藥 紀 錄 及 作 業 模 式, 並 於 103 年 8 月 啟 動 試 辦 醫 院 使 用 批 次 下 載 作 業 機 制, 以 利 醫 院 進 一 步 進 行 病 人 藥 品 交 互 作 用 資 料 之 查 詢 比 對, 和 病 人 藥 物 過 敏 史 或 不 良 反 應 紀 錄 資 料 之 建 置 及 查 詢 比 對, 提 高 病 人 用 藥 安 全, 未 來 將 持 續 修 正 本 項 作 業 機 制, 以 符 合 特 約 醫 事 服 務 機 構 臨 床 診 治 實 務 所 需 三 加 強 民 眾 的 自 主 權 健 保 署 健 保 雲 端 藥 歷 系 統 規 劃 建 置 病 人 設 定 密 碼 功 能, 並 與 健 保 卡 密 碼 同 步 檢 核, 讓 民 眾 有 限 制 特 約 醫 事 服 務 機 構 醫 師 藥 師 查 詢 其 用 藥 紀 錄 之 選 擇 權 民 眾 可 至 各 鄉 鎮 市 區 公 所 或 健 保 署 各 分 區 業 務 組 聯 合 服 務 中 心 進 行 健 保 卡 密 碼 設 定 或 密 碼 解 除 作 業 184

187 E 化藥歷 平安三贏 四 發展健保雲端查詢系統 除用藥紀錄外 健保署預計規劃建置健保雲端重要檢查檢驗醫令及手術醫 令資料庫系統 將現有之健保雲端藥歷系統擴展成健保雲端查詢系統 提 供特約醫事服務機構醫師及藥師線上查詢 促使特約醫事服務機構醫師及 藥師對民眾就醫情形加以關懷 提升民眾就醫品質 減少不必要的醫療資 源浪費 五 持續進行特約醫事服務機構及民眾教育宣導 為鼓勵特約醫事服務機構醫師及藥師替民眾用藥把關 並鼓勵民眾用藥自 我管理 健保署將持續輔導特約醫事服務機構使用健保雲端藥歷系統查詢 病人用藥紀錄 並透過多元通路管道進行民眾教育宣導 民眾看病時 可 以主動提醒醫師或藥師幫忙瞭解最近的用藥資料 或由陪同家屬提醒醫師 查看病人過去的服藥紀錄 在醫病雙方共同重視用藥安全下 醫師開藥會 更周延 病人用藥後也得到健康 沒有多餘的用藥負擔 也為健保節制浪 費 達成病人 醫師與健保的三贏局面 185

188 全民健保醫療品質與藥物管理施政紀實大事紀 年 月 事紀內容 公告 全民健康保險用藥品項表 訂定公告 全民健康保險用藥品項表 健保署醫療服務審查委員會報署核定成立 健保署醫療服務審查委員會審查小組報署核定成立 召開醫療服務審查委員會第一次會議 健保署醫療服務審查委員會藥事小組報署核定成立 召開 協商全民健康保險藥價基準訂定原則會議 訂定 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法 及 中 央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法 訂定公告 全民健康保險特約醫院及診所辦理醫療業務須知 暨 全民健康保險藥品使用規範 除有特別明定者外 自 84 年 7 月 1 日起實施 訂定公告 全民健康保險藥品使用規範 訂定 全民健康保險各科審查注意事項 第一屆藥事小組成立 公告有關保險對象自願使用較昂貴之人工心律調整器自付差額 之生效日 回溯自 84 年 3 月 1 日起生效 擬定 全民健康保險藥品核價原則 並於同年 10 月 11 日核 定 11 月 1 日起實施

189 大事紀 年 月 事紀內容 實施全民健康保險藥品支付價 修正 全民健康保險特殊診療項目及藥材事前審查作業要點 公告全民健康保險特殊材料審核作業原則 全面改採統一支付價支付 公告 全民健康保險藥價基準 自 88 年 3 月 31 日起實施 公告 全民健康保險藥品支付價格調整作業要點 公告 全民健康保險藥品支付價格調整作業要點 派員赴美諮商 全民健康保險特殊材料核價制度 公告修訂 全民健康保險醫療費用專業審查抽樣作業要點 溯自 85 年 4 月 1 日實施 全民健康保險用藥品項快捷查詢系統 上網 全面統一健保 支付價 實施第二階段依國際藥價調整健保藥品支付價格 訂定 全民健康保險巳收載之成分藥品核價申請作業須知 暨修訂 全民健康保險巳收載之成分藥品核價申請書 公告 全民健康保險藥品核價原則 及審查 支付相關規定 訂定藥價基準 公告全民健康保險特殊材料支付品項收載及價格訂定作業 要點 187

190 年 月 事紀內容 88 年藥價調查結果生效實施 完成國內第一次藥價調查及支付 價調整 公告完成 89 年藥價調整作業 包括藥價調查及分類分組調整藥 價 自 90 年 4 月 1 日起實施 第一次採用分類分組訂價方式 縮小同成分不同廠牌之支付價差異 188 公告修正醫療服務審查辦法 新增實地審查 檔案分析 閾值 實施優先使用國血製劑方案 公開閱覽藥價調查資料 至 91 年 11 月 7 日 核扣及彈性抽樣 實施 89 年藥價調整作業之新價格 北區業務組舉辦 數位影像傳輸暨事前審查 e 化作業 啟動儀 式 辦理 90 年 全民健康保險藥品市場實際交易價格調查計畫 刪除不納入健保給付範圍之特殊材料二 390 項 及 89 年度無 醫療院所申報量之品項 804 項之支付價格變更為零 公告 全民健康保險罕見疾病用藥免事前專案審查品項及作業 方式 自 91 年 12 月 1 日起實施 公告 九十年藥價調整原則 全面接手 SARS 通報病例專業審查業務 分別於北 中 南三 區成立審查小組 並訂定 SARS 個案審查作業流程

191 大事紀 年 月 事紀內容 訂定 SARS 疫情影響期間全民健康保險藥品給付規定因應措 施 該措施適用至 92 年 7 月 31 日止 為減少門診血友病患回診就醫感染 SARS 之風險 訂定 SARS 疫情影響期間 全民健康保險藥品給付規定對於門診之血友病 人攜回第八 第九凝血因子因應措施 公告慢性病毒性Ｂ型肝炎 慢性病毒性Ｃ型肝炎治療藥物用藥 公告全民健康保險中藥用藥品項表 92 年專案刪除品項 公告 全民健康保險藥品監控方案 及機動性調查作業 給付規定 公告 全民健康保險中藥用藥品項表 92 年第 2 次勘誤補遺集增 修 公告增列 Cycloserine 250mg cap. 為適用 全民健康保險罕見 疾病用藥免事前專案審查品項及作業方式 之品項 公告 93 年版 全民健康保險藥品給付規定 收載 93 年 5 月 1 日前公告實施生效之全民健康保險藥品給付規定 公告 全民健康保險藥品給付規定 抗癌瘤藥物 GEMCITABINE 等 9 種成分藥品 免除原需經事前審查核准後 之使用規定 完成 健保醫療品質資訊公開查詢 網頁之建置 將執行醫療 品質確保與提升之相關成果公開 189

192 年 月 事紀內容 實施 藥品監控方案暨機動性調查作業 重點監控品項藥價 調整 新藥價 公告增列 Tetrahydro-Biopterin BH4 50mg 為適用 全民健 康保險罕見疾病用藥免事前專案審查品項及作業方式 自 94 年 2 月 1 日起實施 公告 全民健康保險藥品給付規定 通則七給付規定修訂 自 94 年 6 月 1 日起實施 公告下列 5 項不予支付指標 並自 94 年 7 月 1 日起實施 1. 基層診所病患當月就診 10 次 含 以上 眼科局部處置申報率 3. 婦產科局部處置申報率 4. 耳鼻喉科局部處置申報率 5. 白內障手術 1 年後囊混濁並接受雷射治療發生率 公告下列 5 項不予支付指標 並自 94 年 9 月 1 日起實施 1. 初次使用 ticlopidine 或 Plavix 前未使用 aspirin 比率 基層診所 01 及 09 案件藥品申報超過 31 天 3. 西醫院所門診上呼吸道感染抗生素處方率 4. 西醫基層總額門診注射劑使用率 5. 西醫院所門診同一處方開立制酸劑重複率 以健保藥字第 號函公布 全民健康保險藥品監控 方案暨機動性調查作業 新藥價於 94 年 9 月 1 日起實施

193 大事紀 年 月 事紀內容 辦理總額各部門院所別醫療品質資訊公開事宜 項目如次 1. 醫院總額 公布 藥袋標示藥品名稱及使用說明 一般 門診掛號費用 門診慢性病 開立慢性病連續處方箋百 分比 3 項 2. 西醫基層 公布 注射劑使用率 門診上呼吸道感染病 人複診率 及 門診用藥日數重複率 3 項 3. 牙醫總額 公布 填補二年保存率 及 根管治療完成率 2 項 4. 中醫總額 公布 7 日內處方用藥日數重複 2 日以上比率 及 中醫重複就診率 2 項 第一階段先刊登健保署全球資訊網 後續再視外界反應及需求 增加公開項目或編印宣導手冊 公告 不合理轉診型態 不予支付指標 並自 94 年 10 月 1 日 起實施 取消指示用藥制酸劑健保給付 共計 176 品項 於 94 年 10 月 1 日起實施 自 94 年 6 月 20 日起衛福部規定所有醫療器材均須查驗登記 公告下列 5 項不予支付指標 其中 (1) (2) (3) 3 項自 94 年 12 月 1 日起實施 (4) (5)2 項自 95 年 1 月 1 日起實施 1. 醫院 CT 檢查之全體病人 90 日內重複率過高 醫院 MRI 檢查之全體病人 90 日內重複率過高 3. 高血壓併氣喘病患不適當降壓藥 β-blocker 處方率過高 4. 醫療院所及藥局藥袋標示嚴重不符醫療辦法 5. 診所不合理處方釋出型態 191

194 年 月 事紀內容 公開院所別醫療品質資訊 1. 醫院 藥袋標示藥品名稱及使用說明 一般門診掛號 費用 門診慢性病 開立慢性病連續處方箋百分比 3 項指標 西醫基層 注射劑使用率 門診上呼吸道感染病人複 診率 門診用藥日數重複率 3 項指標 3. 牙醫 牙齒填補二年保存率 及 根管治療一年內完成率 2 項指標 4. 中醫 7 日內處方用藥日數重複 2 日以上比率 中醫 重複就診率 2 項指標 年新增院所別醫療品質資訊公開項目共 27 項 上網公開相 關院所別品質資訊供民眾及醫療院所查詢 建置健保資訊網服務系統 (VPN) 之院所醫療服務指標查詢系 統 提供醫療院所查詢醫療品質指標之自身值及同儕值 新增通過 9 項不予支付指標如下 1. 醫院總額部門 5 項 新陳代謝及心血管兩系統疾病之門診慢性病案件開藥天數 小於等於 21 日之案件占率過高 醫院門診 Berberine 處 方率居於同儕極端值 醫院門診 Psyllium HUSK 處方率居 於同儕極端值 醫院門診 2 歲以下幼兒使用 codeine 製劑 比率過高 醫院門診高血壓懷孕婦女使用 ACEI 或 ARB 之 比率偏高 2. 西醫基層總額部門 4 項 新陳代謝及心血管兩系統疾病之門診慢性病案件開藥天 數 小 於 等 於 21 日 之 案 件 占 率 過 高 西 醫 診 所 Psyllium HUSK 處方率居於同儕極端值 西醫診所 2 歲以下幼兒 使用 codeine 製劑比率過高 門診高血壓懷孕婦女使用 ACEI 或 ARB 之比率偏高 192

195 大事紀 年 月 事紀內容 健保署配合臺灣臺南地方法院檢察署辦理 全民健康保險第 次年度藥價調查及價格調整作業 之再確認及更正申報資料作 業 於 95 年 12 月 20 日函請 1339 家藥商及 528 家醫院 辦 理再確認及更正第 5 次藥價調查之申報資料 第 5 次藥價調查之再確認及更正申報作業 新藥價自 96 年 月 1 日生效 計調降 5,700 餘項 預估每年可減少 60 億藥費支 出 累計前一波第 5 次藥價調查之調降 可減少 150 億元藥費 支出 公告 全民健康保險藥品使用標準碼 編碼原則 重新整理編 製 全民健康保險藥品使用標準碼 並於 96 年 9 月 12 日公告 新藥收載前需進行醫療科技評估 97 年 3 月 25 日告修訂 醫院耳鼻喉科門診局部處置申報率 等 4 項不予支付指標及處理方式 健保署配合全民健康保險醫療品質委員會決議建置行政院衛福 部 全民健康保險醫療品質資訊公開網 已於 97 年 4 月 日上線 公開於行政院衛福部全球資訊網首頁 並同步設置於 健保署全球資訊網首頁之重要議題項下 供各界查詢 首次公 開醫療品質資訊項目為 糖尿病 4 項指標 人工膝關節置 換手術 3 項指標及 子宮肌瘤手術 3 項指標 97 年 5 月 26 日公告修正本局檔案分析審查異常不予支付指標 西醫基層耳鼻喉科門診局部處置申報率 西醫基層婦產 科門診局部處置申報率 申報率閾值 2 項 並自費用年月 97 年 5 月 1 日起實施 193

196 年 月 事紀內容 公布訂定 全民健康保險藥價基準必要藥品及孤兒藥品 尊重 市場價格 之執行原則 97 年 7 月 23 日訂定 全民健康保險藥價基準必要藥品 Essential Drugs 及孤兒藥品 Orphan Drugs 尊重市場 價格 之執行原則 並自 97 年 9 月 1 日生效 啟動 藥品政策全國會議 籌備會 召開 藥品政策全國會議 97 年 12 月 15 日公告 2 項檔案分析審查異常不予支付指標及處 理方式 包括醫院總額 同一醫院同一住院病人平均每日申報 精神科職能治療 45031C 或 45095C 合計超過 3 次以上 西 醫基層總額 同一診所同一門診病人當月申報懷孕試驗超過 3 次以上 年 1 月 7 日公告新增 1 項中醫總額檔案分析審查異常不予支 付指標及處理方式 並自 98 年 2 月 1 日 費用年月 起實施 98 年 1 月 13 日公告新增 1 項牙醫總額檔案分析審查異常不予 支付指標及處理方式 並自 98 年 3 月 1 日 費用年月 起實施 98 年 7 月 16 日公告 全民健康保險第 6 次年度藥品支付價格 調整原則 98 年 8 月 24 日公告修正 全民健康保險第 6 次年度藥品支付 價格調整原則 新健保支付價格於 98 年 10 月 1 日生效 修正 全民健康保險藥價基準 增列有關突破創新新藥的定 義及核價鼓勵方式

197 大事紀 年 月 事紀內容 第 6 次藥價調整作業 業於 98 年 7 月 16 日公告調整原則 新 藥價並自 98 年 10 月 1 日起生效 調整之藥品品項計 7,600 餘 項 98 年 12 月 30 日廢止 中央健康保險局保險安全準備管理委員 會設置辦法 中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦 法 及 中央健康保險局聯合門診中心組織規程 公布訂定 全民健康保險醫療院所藥價調查不實申報未申報及 申報錯誤處理要點 並自即日生效 公布 全民健康保險新藥收載及核價作業須知 公告增修訂全民健康保險醫院總額部門檔案分析審查異常不予 支付指標計 6 項 全民健康保險西醫基層總額部門檔案分析審 查異常不予支付指標計 9 項 並自費用年月 100 年 1 月起實施 有關必要藥品及罕見疾病用藥的藥價基準執行原則名稱修正為 全民健康保險藥價基準必要藥品及罕見疾病用藥 尊重市場 價格 之執行原則 公 布 修 正 全 民 健 康 保 險 藥 價 基 準 必 要 藥 品 Essential Drugs 及孤兒藥品 Orphan Drugs 尊重市場價格 之執 行原則 並將名稱修正為 全民健康保險藥價基準必要藥品 及罕見疾病用藥 尊重市場價格 之執行原則 並自 100 年 6 月 1 日生效 公布 100 年全民健康保險特材價量調查調整結果 並自 101 年 1 月 1 日起生效 195

198 年 月 事紀內容 公告 全民健康保險第 7 次藥品支付價格調整方案 新藥價 自 100 年 11 月 1 日起生效 公告修正 全民健康保險第 7 次藥品支付價格調整方案 新 健保支付價格自 100 年 12 月 1 日起生效 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第十六條附表二 修正 將住院診斷關聯群案件列入不隨機抽樣案件 100 年新增公開院所別醫療服務品質指標 糖尿病病患血清 肌酸酐檢查執行率 具高鉀血症病史之高血壓病患使用 Potassium-sparing diuretics 或 Aldosterone antagonist 之 比 率 牙醫院所執行根管難症特別處理數量 牙醫院所 執行牙周病基礎治療之人數 牙醫院所 4 歲 ( 含 ) 以下就 醫人數 中醫院所健保 IC 卡上傳正確率 腦血管疾病 後遺症中醫門診照護計畫承做院所 糖尿病病患加入照護 方案比率 修正 全民健康保險藥價基準 部分規定 並自即日生效 行政院衛福部公告修正 全民健康保險提升民眾用藥品質方 案 公告 全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用費用規範 自 101 年 12 月 1 日生效 訂定 全民健康保險醫療服務審查業務委託辦法

199 大事紀 年 月 事紀內容 101 年新增公開院所別醫療服務品質指標 西醫同院同日重 複就診率 急性心肌梗塞 (AMI) 案件出院後三日內因主診 斷為急性心肌梗塞 (AMI) 或相關病情之急診返診比率 及 急 性心肌梗塞 (AMI) 案件出院後十四日內因主診斷為急性心肌梗 塞 (AMI) 或相關病情之非計畫性再住院比率 西醫同院所 同日再次就診率 具二度或三度心臟傳導隔斷病史之高血 壓病患使用 β-blocker 比率 執行口腔癌篩檢之案件數 執行單純齒切除之數量 腫瘤患者手術化療放射線療 法後之西醫住院病患中醫輔助試辦計畫 參與院所名冊 等項 刪除 藥袋標示藥品名稱及使用說明 乙項指標 發布 全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂辦法 訂定 全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂辦法 並自 102 年 1 月 1 日施行 全民健康保險藥價基準 修正名稱為 全民健康保險藥物給 付項目及支付標準 訂定 全民健康保險藥品交易定型化契約應記載及不得記載事 項 並自 102 年 1 月 1 日生效 修正 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法 為 全 民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 及發布 全文 34 條 並自 102 年 1 月 1 日施行 公布訂定 全民健康保險辦理自付差額特殊材料之作業原則 並自 102 年 1 月 1 日生效 197

200 年 月 事紀內容 公告 全民健康保險醫事服務機構申報之 保險藥品費用逾主 管機關公告之金額 者 於次年採購時應簽訂書面契約 若有 主管機關公告之特殊情事 不在此限 自 102 年 1 月 1 日生效 修正 全民健康保險藥價基準 為 全民健康保險藥物給付 項目及支付標準 並自 102 年 1 月 1 日施行 召開第一次共同擬訂會議 公告實施 全民健康保險藥品費用分配比率目標制 試辦方案 並自 102 年 1 月 1 日起試辦二年 完成建置健保雲端藥歷系統 提供特約醫事服務機構查詢病人 最近 3 個月之用藥紀錄 自 102 年 7 月提供試辦之特約醫院線 上查詢使用 198 公告修訂全民健康保險醫院總額檔案分析審查異常不予支付指 修正 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 部分條文 訂定 全民健康保險醫療品質資訊公開辦法 發布 全民健康保險藥品價格調整作業辦法 年新增疾病別指標 急性心肌梗塞 (AMI) 疾病 19 項指標 標計 5 項 並自 102 年 8 月之費用年月起實施 公告增修訂全民健康保險西醫基層總額檔案分析審查異常不予 支付指標計 7 項 並自 102 年 11 月之費用年月起實施

201 大事紀 年 月 事紀內容 公告全民健康保險特約醫事服務機構申報藥品市場實際交易價 格調查資料之特定藥品品項及調查時程 啟動規劃健保雲端藥歷系統批次下載用藥紀錄作業 於 103 年 月 9 日完成批次下載資訊作業機制 提供特約醫事服務機構 整合院內用藥管理系統 公布 92 年至 101 年心臟 腎臟 肝臟及肺臟等器官移植之術 後存活率相關資訊 公告增訂全民健康保險西醫基層總額檔案分析審查異常不予支 付指標計 6 項 並自 103 年 7 月 1 日之費用年月起實施 公告增訂全民健康保險中醫總額檔案分析審查異常不予支付指 標計 1 項 並自 103 年 8 月 1 日之費用年月起實施 公告增訂全民健康保險牙醫總額檔案分析審查異常不予支付指 標計 1 項 並自 103 年 11 月 1 日之費用年月起實施 全面開放特約醫事服務機構線上查詢健保雲端藥歷系統權限服 務項目 機構授權之醫事人員 同時使用醫事人員卡及病人健 保 IC 卡雙卡認證 並透過健保署專屬讀卡機 ( 內含認證晶片 ) 即可線上查詢病人用藥紀錄 199

202 國家圖書館出版品預行編目 (CIP) 資料 杏林暖流 全民健保醫療品質與藥物管理施政紀實 / 張鈺旋總編輯. -臺北市 : 健保署, 全民健保醫療品質與藥物管理施政紀實 面 ; 公分 ISBN ( 平裝 ) 1. 全民健康保險 出版機關 衛福部中央健康保險署 地 臺北市大安區信義路三段 140 號 址 網 址 電 話 發 行 人 黃三桂 編輯顧問 李丞華 蔡 魯 蔡淑鈴 總 編 輯 張鈺旋 審查委員 吳秋美 姜毓華 黃蔚軒 韓豐年 依姓名筆劃排序 執行編輯 廖哲慧 林千媛 孫碧雲 編 輯 群 王美珠 王暄晴 林巽音 陳尚斌 許明慈 程 穆 張瑞卿 馮嘉柔 潘慧玲 蔡佩玲 嚴海樹 依姓名筆劃排序 設計印刷 左右設計股份有限公司 出版年月 103 年 12 月 定 新臺幣 250 元 價 展 售 處 臺北國家書店松江門市 地址 臺北市中山區松江路 209 號 1 樓 電話 臺中五南文化廣場 地址 臺中市中區中山路 6 號 電話 GPN ISBN 本書 內 容未 經 衛 福 部中 央 健 康 保險 署許可 或取 得書面同 意 不 得 部分 或 全部 使 用

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204 關 懷 每 一 顆 心 全 民 健 保 藥 物 管 理 嚴 謹 把 關 醫 療 品 質 絕 不 輕 忽 感 受 用 心 盡 力 的 溫 暖 關 愛 穿 梭 在 杏 林 之 間 GPN: 定 價 :NT$250 元