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1 全民健保叢書系列 02 全民健保醫療支付與管理施政紀實

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4 目錄 4 署長序 6 編輯序 8 劉見祥 民眾健康需健保健保永續靠改革 10 鄭守夏 循序改善常檢討健保制度更完善 12 戴桂英 防弊避免浪費健保方能永續 14 李玉春 推動總額支付積極創造雙贏 16 全民納保健康有保 18 制度合理勤檢討完善照護保健康 22 持續改革合理給付 24 醫療給付有規章變革調整期完善 40 部分負擔防浪費民眾就醫促分級 50 醫療普及適切管理 52 醫療機構家數增民眾就醫選擇多 64 費用申報有規範受理核付訂辦法 76 教育宣導防弊早機構稽核標準嚴 86 支付創新品質提升 88 論量計酬定基準改革求新取公平 93 論病計酬與 DRG 專案研究擬新制 104 總額支付保平衡財務制度更健全 111 方案設計重全面論質計酬有品質 2

5 CONTENTS 117 多重慢性病患增整合照護效益好 123 家庭醫師全方位醫療分級更落實 138 推動家醫促轉診論人計酬新策略 143 安寧療護有選擇生命終點護尊嚴 150 跨專業全人整合急性後期照護佳 155 疾病分類新系統衛生事務國際化 158 資訊分享善用資源 160 總額監控有制度品質確保好安心 164 耗神費時仍堅持導正觀念勤輔導 176 資源耗用需抑制改善方案減不當 180 機構財務透明化全民參與同監督 182 全民健保有存摺健康資料帶著走 186 健保 20 永續發展 188 健康照護持續行改革腳步不停歇 190 全民健保醫療支付與管理施政紀實大事紀 3

6 健保 20 淬鍊堅實 為了使國人對全民健保能有更深的認同, 並攜手珍惜這項屬於全臺灣人的瑰寶, 中央健保署特別在 20 週年製作了叢書系列, 忠實記錄中央健保署在臺灣默默耕耘的點滴 這期間歷任首長葉金川 賴美淑 張鴻仁 劉見祥 朱澤民 李丞華 鄭守夏 戴桂英等人, 均共同見證這段充滿血淚與歡笑的歲月 從 77 年起政府開始著手全民健保的規劃, 到 83 年制定完成全民健康保險法, 並於 84 年實施迄今, 剛好屆滿 20 年 以 披荊斬棘 篳路藍縷 八字來形容當初規劃的艱辛實不為過 仰仗當年一群殫精竭慮 深思擘劃的專家學者, 包括蔡勳雄 吳凱勳 藍忠孚 楊志良及江東亮等先生, 他們含辛茹苦所付出的心血, 才能完成了臺灣全民健康保險制度的規章 全民健保開辦以來雖然面臨諸多困難與挑戰, 但從一開始的民眾滿意度不到 4 成, 到目前持續成長至 8 成以上, 實在是得來不易 ; 創業維艱, 守成不易, 這項成果, 實有賴健保署同仁長期戰戰兢兢的堅守崗位以及歷任總經理及局長的引領, 同時也要歸功於每一位醫療提供者共同打拼及協助, 並感謝社會大眾 民意代表及媒體的監督與全力支持 4

7 序 署長序 全民健保是以追求公平納保 醫療品質及行政效率為目標 而這三個目 標又以照顧弱勢為健保核心價值來運作 這些年來我們經歷過首次總統民選 921 大地震 政黨輪替 SARS 疫情風暴 二次世界金融危機及莫拉克颱風災 害等事件 每一件都對臺灣帶來不同影響及改變 唯一不變的是全民健保 它 一直傾聽國人對醫療的需求 它永遠站在弱勢團體的身邊 它持續不斷的改革 與創新 它串聯起全國人民的愛心與關懷成為社會安全最穩定的支柱 人因力行信仰 使得生命更有意義 機關團體因堅守其核心價值 才能不 負國人的信賴與支持 期盼大家共同努力 承先啟後 再創下一個精彩燦爛的 20 年 衛生福利部中央健康保險署 署長 5

8 施政紀實細說從頭 20 年間, 全民健保歷經諸多變革與改進, 包括一開始推動全民納保 軍人納保 製發健保 IC 卡 二次保險費率調整,100 年更在全面檢討下進行二代健保修法, 各個階段歷程的施行重點都有其時代意義, 皆期望與時並進 永續經營 在這值得紀念的健保 20 週年, 我們以施政紀實叢書系列, 詳實記錄全民健保的各個面向, 包括 : 一 金色挑戰全民健保納保及財務平衡施政紀實 : 為落實全民納保 減輕民眾保費負擔 維護弱勢權益等, 本書將全民健保持續適時修法, 逐步擴大全民健康保險加保對象, 並加強對弱勢族群的照護等措施詳實闡述 ; 而自負盈虧的全民健保之所以能執行不輟, 有賴健保財務的平衡維持, 本書便從健保收支機制設計 計費與負擔的調整過程, 細說從頭健保如何促進公平負擔 永續經營 二 白色守護全民健保醫療支付與管理施政紀實 : 在健保施行中, 兼顧醫療費用控管, 並提升醫療服務的內涵與品質至關重要, 本書則以健保醫療支付與醫務管理兩個面向, 呈現健保核心的醫療服務管理與醫療資源有效配置理念 三 綠色奇蹟全民健保山地離島醫療服務施政紀實 : 為達成 WHO 健康平等 之理念, 健保署在山地離島偏鄉等缺乏醫療服務的地區施行 全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫 (Integrated Delivery System, 簡稱 IDS 計畫 ), 為國內偏鄉醫療奠定完整的基石, 更衍生出許多動人的故事 本書便從 IDS 計畫施行緣由 艱辛過程與各地服務模式 在地感人故事等, 完整勾勒出 IDS 計畫全貌 6

9 序 編輯序 署長序 序 四 杏林暖流 全民健保醫療品質與藥物管理施政紀實 要明白健保署如何 替全民健康嚴格把關醫療服務的效率與品質 確保特約醫療院所提供的醫 療服務項目 數量 適當性 以及藥品特材收載與訂價等措施 則由本書 說明健保醫療服務審查 醫療品質提升 藥品特材訂價 支付與管理等相 關制度與措施 五 藍海雲端 全民健保資訊系統建置施政紀實 健保開辦迄今已累積巨量 資料 健保署舉凡決策支援 異常查核等工作 皆仰賴健保完整資料庫 的處理 本書則細說健保署資訊系統規劃與建置的過程及成效 如何以雲 端 網際網路等科技 充分將 20 年來全民健保資料庫 在各項業務上作 最大的應用 讓民眾享受更為便捷的 e 化服務 綜觀以上 從全民納保 就醫平權 財政永續 偏鄉醫療 醫管變革 品 質提升各方面努力精進 並推陳出新 創新雲端加值 凡此種種措施 皆是健 保為促進民眾健康 提升醫療服務品質與民眾使用的便利性等層面考量而精心 設計 經由本叢書系列完整呈現 冀能讓民眾感受健保對全民的用心與投入 此外 本叢書系列書名獲得中華民國篆刻學會顧問陳坤一賜字 陳坤一老 師溫潤獨特的書法筆觸 與全民健保關懷呵護全國民眾健康的立意 相互輝映 讓本叢書系列完整呈現全民健保照護民眾健康的投入 有了畫龍點睛之意 衛生福利部前身為行政院衛生署 102年依照政府組織再造規劃 改制 更名為 衛生福利部 不論時序 本書內文皆簡稱衛福部 衛生福利 部中央健康保險署前身為中央健康保險局 102年依照政府組織再造規 劃 改制更名為 衛生福利部中央健康保險署 而各區分局則更名為 各分區業務組 不論時序 本書內文皆簡稱健保署 各分區業務組 本書所提及之年份 皆以 民國年 為依據 文中不另撰寫 民國 二字 7

10 劉見祥 民眾健康需健保 健保永續靠改革 全民健康保險實施至今 20 年 從過去公保 勞保時代到全民健保 不僅有制 度面的改革 也有環境面的使然 過去公 勞 農時代 特定身分別才能投保享 有的醫療給付的權利 在全民健保實施後 打破身分別優勢 達到全民納保 讓 全民皆能享有公平就醫機會 除全民納保 公平就醫外 健保的成就還有 適切 的品質 醫療費用低 民眾滿意度高及國際評價佳 醫療服務方面 健保醫療服務機構特約率 看西醫 找中醫 覓牙醫 都很方便 在城鎮地區 幾乎同一條街上就能輕易的找到需要的醫療服務 在鄉 村或部落 亦有診所或衛生室提供醫療服務 就醫方便 不過 醫療環境改善 服務品質變好 但健保資源有限 要如何合理而有效率的分配及使用 錢花在刀 口上 重要的是考量民眾對醫療的需求 讓民眾有感的享有適切的醫療保障 若 醫療體系所提供的醫療服務超過民眾的基本醫療需求 則勢必會產生誘發性醫療 而導引醫療服務費用的上升 從統計數據顯示 國人就診中西牙醫次數高達 15 次 比歐美國家高 雖各國國情不同難以論比 但我國醫療體系擴充及民眾使用醫療 服務的妥切性還是值得檢討 醫療服務與醫療費用有關 而醫療費用逐年成長 由開辦初期的新臺幣 2,800 億元 20 年來已成長到近 6,000 億元 費用雖然翻倍成長 但占 GDP 僅約 6.6 相較於美國的 17 荷蘭 12.1 瑞士的 11.4 德國的 11.3 等都低 也比鄰 近的日本 10.3 韓國的 7.8 為低 而呈現的健康指標如國人的平均餘命男性約 76 歲 女性約 83 歲 孕產婦死亡率 10 萬分之 8.5 及嬰兒死亡率為千分之 3.7 等 亦與歐美國家相當 顯示國內醫療費用占 GDP 比例雖低 但卻能提供好品質的醫 療服務 民眾長期滿意度 客觀評價健保 健保開辦之初 從公 勞保轉銜到健保 醫界及民眾有些意見 隨著民眾感 受到健保帶來的醫療服務方便性與適質的醫療保障 滿意度從 39 開始逐年上 8

11 全民健保 序幕後推手 署長序 升 99 年達到 85 的最高滿意度 但 91 年的健保雙調 微幅調升保費及增加就 醫時的部分負擔 則是降到最低滿意度 59 二代健保實施初期的滿意度也跌到 67 隨後便逐年上升 目前已有 8 成以上的滿意度 健保的成就在國際上也頗 獲佳評 整體而言 健保提供的醫療品質是不錯而且受信賴的 連旅居國外僑胞 或臺商遇到疾病也願意花機票錢飛回臺灣就醫 或是出國留遊學子 即便沒有在 國內也持續續保 健保走過 20 年 能有今日的成就 醫療體系的支持是成功的關鍵 在這樣的 架構下 讓醫療環境 醫療設施 醫療品質及醫療服務都能正面且等量提升 但 是在有限有資源下 健保不斷檢討與改革 目的是讓資源分配適當 如為合理管 控醫療費用成長 實施總額支付制度 ; 透過提高及修正支付標準 擴大支付基準 改革藥價基準 管控藥費支出等面向 提升支付效率及公平性 真的 健保同仁 辛勞與努力應受肯定與鼓勵 目前疾病型態以慢性病為主 而民眾自我健康管理很重要 包括飲食控制 運動 遵醫囑服藥等 此外 也要特別強化國人健康知能 衛教諮詢 另以 101 年的資料為例 65 歲以上的老年人口占 11 但所花費的醫療費用占了 34 而重大傷病患者占全人口 3.86 所花費的醫療費用占 29 顯示面對高齡化及 重大傷病患者增加 需要投入更多的醫療資源 類似臨終前不計成本的搶救醫療 涉及生命尊嚴 醫療專業及資源分配效率 關於無效醫療的抉擇與臨終醫療正確 觀念的建立 是我們必須嚴肅面對的課題 從成就面看過去 20 年健保的發展 透過檢討與改革 回應民眾期待 健保 是對民眾好的制度 雖已有斐然成就 但隨著時代的變遷 民眾的醫療需求增加 健保改革仍有很大的空間 資源有限下 支付制度改革提升醫療效率 檢討費用 控制合理與否 及監督民眾就醫適切性 品質或公平性是應努力的 在品質部分 從醫療管理導向疾病管理 長期應邁向健康管理 才能確實提升醫療品質與全民 健康 達到 健保永續 全民之福 劉見祥小檔案 現職 亞洲大學健康暨醫務管理學系副教授 學歷 中國文化大學三民主義研究所博士 經歷 行政院衛生署全民健康保險監理委員會主任委員 中央健康保險局副總經理 總經理 勞工委員會勞工保險處副處長 處長 9

12 鄭守夏 循序改善常檢討 健保制度更完善 臺灣醫療環境最大的變化便是醫院加速減少 但診所與病床數持續增加 因 此大大提高了民眾的就醫方便性 整體而言 全民健保確保了民眾就醫的可近性 讓民眾普遍看得起病 是國內外學界一致認同健保的最大好處 然而 就醫療環 境來說 也造成醫師增多 所得減少 使許多醫師有所抱怨 可說是利弊皆有 整體而言 實施健保後的改變大致包括 社會文化的改變 民眾對醫師的觀 感不若以往尊崇 社會地位降低 民眾對醫療品質的期望值增加 認為有繳保費 理當得到醫療照護 醫師的所得降低 但更在乎自我生活品質的提升 以及醫療 糾紛增加 間接造成護理人員荒 五大皆空等現象 在歷年健保醫療給付及支付制度中 我認為最重要的改革是 總額支付制度 亦稱作 總額預算制度 因為不管是從國家立場或國外文獻上來看 世界 各國中有實施總額支付制度的國家 其醫療費用成長率都較低 也是學界公認真 正能控制醫療成長速率的制度 然而 這項制度對醫界的傷害也很大 其中一項 就是醫院和醫院之間的盲目競爭 如果醫院之間可以用鼓勵或合作的方式取代 真正站在民眾的立場做考量 不僅能破除盲目競爭的缺點 還能節省下很多不必 要的支出 實施總額支付制度是為了加強整體醫療費用控制 目的是為了促使醫 療資源合理運用 透過協商機制解決資源有限的基本問題 此 外 目 前 被 公 認 是 利 多 於 弊 與 住 院 相 關 的 DRGs Diagnosis Related Groups 疾病診斷關聯群 政策 主要是先設定一個相對權值 RW 定 額 再由醫院自行負責盈虧 這樣設計的意義在於可讓醫院自行判斷 並省卻 許多非必要的檢查項目 節省醫療花費 而在門診方面 未來能成功的重要改革會是目前正在試辦的 論人計酬 制 度 即將面臨高齡化社會的臺灣 當老年人增多 景氣變差 健保費成為多數人 的沉重負擔時 論人計酬或許會是一項較好的做法 10

13 全民健保 序幕後推手 署長序 限制特約 可做為強化管理方式 在總額預算制度下 醫療資源要做到合理配置的可行方案 就是讓市場機制 去運作 達到自由均衡化 政府儘量不要過問 政府唯一需要做的 就是確保醫 療資源不足地區居民也能享有必要的醫療資源 健保署應以公營身份扮演政府的 角色 並確保醫療的可近性不可太差 若有醫療資源配置不合理時政府就要介入 目前健保特約醫療院所家數已占全國總數之 9 成以上 現今較需改善的是特 約診所過多的現象 以德國採 限制特約 的方式為例 若同一區域特約診所過剩 但其他診所仍要進來設立時 就先以 自費 看診 等到有其他診所退出或結束 時 再以補位方式准許特約 這樣就能確保健保分配給特約醫師的額度 不會因 醫師數過剩而愈分愈少 現階段健保醫療面運作 最迫切需要改革的是醫療浪費 包括過多不需開的藥品被浪費 以及重複的檢驗檢查 對實施屆滿 20 週年的全民健保來說 最重要的還是收支得以平衡 也就是二 代健保中所說的 收支連動 若民眾對醫療給付的期望變高 就應該付出相對 的較高保費 在收支連動的架構之下 全民對醫療面的改革也應承擔一定的責任 與義務 總額支付制度必須循序漸進地改革 並且做經常性的檢討 才能讓健保 制度更趨近於完善 鄭守夏小檔案 現職 國立臺灣大學健康政策與管理研究所教授兼所長 學歷 美國耶魯大學衛生政策與資源管理博士 經歷 全民健保醫療費用協定委員會主委 行政院衛生署副署長 中央健康保險局局長 11

14 戴桂英 防弊避免浪費 健保方能永續 從 84 年 3 月全民健保實施 一直到二代健保上路 從民眾端及醫療環境端談變化 民 眾端由健保開辦前 民眾只有公勞農福保等部分納保 到全面納保 納保率從 57 提高到 99.9 對醫療需求則從基本給付項目到納入新醫材藥品 新醫療技術 例如給付血管支架 標靶藥物 內視鏡手術等 醫療服務的可近性變好 醫療和服務品質也提升了許多 在醫療環境端部分 全民健保實施後 健保成為醫療服務的最大買主 也具有議價能力 醫療院所與健保特約 醫師也間接納入管理 支付標準不斷檢討修訂 這些變化都是為符合 以民眾為出發點考量 讓民眾享有更適當的醫療服務 就醫可近性提升且品質提高 雖然醫院數量由 84 年底的 629 家減至不到 500 家 但診 所由 84 年底不到 14,000 家 到現在已經超過 20,000 家 基層診所更普及 是就醫可近性 與選擇性提升的主因 雖然部分缺乏競爭力的醫院消失了 值得注意的是 全臺灣的總病床 數卻是增加 醫院的轉變更現代化與專業化 考量偏鄉山地離島區民眾就醫可近性與選擇性較缺乏 IDS 計畫的實施提高照護之可近 性 於 86 年間首先在花蓮縣秀林鄉辦理 整合性醫療保健服務改善計畫 同時也推出了 偏遠地區健康保險多元支付方案 鼓勵各醫療院所到偏遠的山地離島鄉提供醫療服務 88 年 11 月正式全面推動整合醫療服務經營模式 (IDS) 理念的計畫 使得全臺灣 48 個山地 離島地區的醫療服務可以獲得提升 服務內容除了定點門診 巡迴診療服務 設有 24 小時 定點急診待診處 還有各專科如眼科 牙科 婦產科等 甚至心臟科 復健科或洗腎等多項 符合各地在地醫療需求的服務 而經過評估 必要時也有轉診或後送的服務 對醫療資源分配 因應新醫療科技及醫療環境改變 支付標準常受挑戰 特別是沒有相 對反映勞心勞力 影響各科醫護人力配置 為緩解國內內科 外科 婦產科 兒科 急診科 醫師缺額的問題 在 102 年醫院總額協商增編約 50 億元 用於合理調整急重難科別之支付 標準 期待吸引醫師加入這些艱困的科別 以確保醫療品質 全民健保是強制納保的社會保險制度 但健保資源是有限的 除從教育民眾正確就醫著 手外 針對醫療院所及醫事人員也要進行管理 目前 健保署對民眾運用教育宣導 並與醫 界共同管理 透過醫界自律 預防違規重於查弊 對於民眾檢舉 或由其他單位移辦的違規 案件 提高稽查效率 也運用資料庫分析找出異常案件主動專案查核 而對密醫及虛報詐領 健保給付情事 則協同檢 警 調 司法機關查察 除查不法外 目前還面臨醫療服務不連續 重複就醫 檢驗和用藥等情況 且在自由市 場機制下 競爭與合作讓醫療體系整合不易 而這些問題也讓健保思考如何發展 以人為本 12

15 推手序 全民健保 序幕後功臣 署長序 的照護方式 嘗試以科技協助管理 例如試辦用藥管理 以改善非連續醫療服務 面對人 口老化及無效醫療 除整合性照護外 並以病患善終 一路好走 的安寧療護為推動重點 以人為本 即採分進合擊的支付制度試辦計畫 例如以基層 社區醫療群 模式的 家 庭醫師整合性照護計畫 提供 24 小時諮詢專線 適當就醫指導 減少急診與不必要就醫 此外 102 年慢性病就醫人數約 900 多萬人 其中 500 萬人領藥日數一年超過 60 天 其中 患 2 種以上多重慢性病者逾 115 萬人 為改善民眾就醫行為及避免重複用藥引起藥物交叉 作用 或重複檢驗 醫療行為造成的醫療浪費 透過獎勵誘因 鼓勵醫院跨科別合作 推動 醫院以病人為中心整合照護門診計畫 鼓勵醫院對於來就醫的多重慢性病人提供整合式 門診照護服務 過去 對末期病患醫療行為多以急救 心肺復甦術 插管 維生器等積極治療為主 但 勉強延長數日 數月 卻無法增進生活品質 也增加許多不必要社會負擔 安寧療護保有人 的尊嚴 依個人意願與需求安然且有品質走完人生 因此健保署自 89 年試辦安寧住院療護 計畫 並於 98 年 9 月將試辦計畫正式納入健保常態性支付 由於各醫療團隊照護面向的不 同 有不少癌症末期病人於非安寧病房接受醫療照護 為使所有癌症末期病人皆有機會接受 安寧療護 100 年 4 月推動安寧共同照護試辦方案 建立由原診療團隊與安寧療護團隊依癌 症末期病人病況需求共同照護病人的服務模式 此外健保會已在近年總額預算協商中增編預 算以提高安寧療護相關支付 希望鼓勵醫療院所更有施行意願 帶動整體安寧療護發展 健保開辦初期 醫療院所以 量 獲價 服務量越多獲利越多 這種支付方法也需要被 改變 如今 健保署正推動論人計酬試辦計畫 改變支付誘因 減少論量計酬的缺失 從預 防保健 整合照護 疾病管理及安寧療護等促進民眾健康措施 減少醫療浪費及無效醫療 省下來的錢可適度回饋給醫療院所 該計畫自 101 年 1 月 1 日起陸續試辦 計有 8 家團隊 3 種模式 ( 區域型 醫院忠誠型 社區醫療群型 ) 各試辦團隊試辦期間為 3 年 照護對象 人數共約 20 萬人 由於人口老化及資源有限 健保面臨許多挑戰 過去 20 年蛻變健保制度雖已逐漸茁壯 未來更應持續滾動式檢討精進 朝向促進預防保健與精進醫療服務並重 資源合理配置兼顧 節制浪費 活躍老化重於長期照護 強化跨部門合作提供整合性照護 這些改變可讓健保不 會倒 永續發展 戴桂英小檔案 現職 開南大學健康產業管理學教授 學歷 國立臺灣大學衛生政策與管理研究所博士 經歷 行政院衛生署副署長 中央健康保險局局長 行政院衛生署參事 13

16 李玉春 推動總額支付 積極創造雙贏 自從實施健保以來 臺灣醫療環境改變很多 較為明顯的就是醫療院所 醫事人員 與病床供給量持續增加 醫院大型大 市場競爭越來越厲害 醫療資源的分佈與醫療品 質大幅改善 到大醫院看病的 雖未必都是大病 但越來越多民眾很習慣小病去診所看 慢性病或大病再到醫院看診 除與大醫院有較好的醫師設備並開立慢性病長期處方有關 外 健保提高部分負擔亦有影響 在歷年健保支付制度改革中 最重要的改革是 總額支付制度 DRGs 支付制度 Diagnosis-Related Groups 診斷關聯群 與論質計酬支付制度 總額支付涵蓋多數 的醫療服務 影響層面最大 其目的在藉由前瞻性的協商健保年度總額預算及其分配 以合理控制醫療費用 提升醫療服務效率 品質與醫療專業自主性 其實施結果 已使健保醫療費用年成長率由最高的 11 降至目前約 4 至 5 以下 健保醫療費用成長率低於最高峰時的一半 醫療費用占 GDP 比率維持在 3.5% 左右 再 加上財務面調整費率及課徵補充保費 大幅縮小健保年度收支成長率的差距 擺脫以往 入不敷出的窘境 對健保整體財務的健全與永續確有貢獻 但有優點就會有缺點 醫療費用管控過嚴 醫療院所頗多怨言 多以增加自費醫療 因應 其結果台灣 101 年公共支出 健保加公衛 占總醫療保健支出 NHE 百分比已 由 84 年的 下降至 101 年的 58.1 遠低於 OECD 平均 72.3 多數國家 相對的家庭自付醫療費用占 NHE 亦由 84 年的 提高到 顯示全民健保 的醫療保障能力可能不足 雖說健保未必需要包山包海 但自費比率過高 亦可能影響 弱勢民眾的就醫 多數國家推動總額支付制度係為控制醫療費用 臺灣則還希望透過年度總額預算協 商 每年微調健保支出結構 讓錢用在刀口上 以提升醫療服務效率與成效 過往醫療 費用成長多數在服務量的成長 總額藉由前瞻性的協商費用 除反映因物價指數成長 人口老化所需醫療費用的增加外 還將預算用於引進新藥新科技 推動支付制度改革 如 DRGs 支付標準改革 ( 改善科別支付標準之不公 ) 提升醫療可近性 包括山地離島 偏遠地區 身心障礙者醫療 改善醫療效率與品質 論質計酬 整合性照護計畫 家 庭醫師 論人計酬 反映政策法規改變新增之成本等 另外每年也提供獎勵金給推動 總額績效優良的公會 以提升專業自主 效率與品質 14

17 推手序 全民健保 序幕後功臣 署長序 上述制度 運作十多年來已有一定的績效 以 90 年開始推動的糖尿病論質計酬而 言 該計畫以獎勵金鼓勵醫療院遵循專業診療指引 提供完整的糖尿病照護 依據實證 研究 與未參加者比較 參與計畫者除依據診療指引提供服務比率大幅增加外 住院率 下降 醫療品質提升 所獲得的效益亦高於所投入的成本 證實這項總額的投資確具成 本效益 而在支付制度改革的推動上 論病例計酬與住院 DRGs 支付制度可有效提升醫療效 率減少浪費 實施後住院日 醫療服務點數包括用藥 檢查等顯著減少 而品質與病人 移轉指標多數未明顯增加 因盈餘可直接歸個別醫院所有 讓醫院有努力提升效率的動 機 此外醫療服務支付標準相對值表可部分減少不同科別支付的不公平 以病人為中心 的整合照護體系 包括家庭醫師制度 整合門診 可增加病人獲得周全連續照護的機 會 都是健保透過總額預算協商 編列預算 推動的計畫 雖然支付制度改革有一定的成效 但有兩個主要問題 一是 雖勇於嘗試各種制度 改革 但大都是簡單倉促上路 執行力與落實力不足 例如家庭醫師制度與論人計酬試 辦計畫 都在完整照護與支付模式尚未發展完備前 即因配合政策 倉促推動 尚無法 達到最佳成效 二是 有效改變醫療行為的支付制度 起步很早 後續推動很慢 故多 數服務仍採論量計酬 醫療院所的誘因仍以服務量取勝 造成總額點值的壓力 較為可 惜 例如 DRGs 的推動已超過 20 年 迄今仍僅實施五個階段中的兩個階段 遠落後很 多後進之國家 糖尿病論質 90 年即推動 迄今也只涵蓋不到４成的病人 制度設計的 問題與醫療院所不願意改變 都是原因 但瑕不掩瑜 健保 20 年來 支付制度改革一直是產官學社會各界鞭策的焦點 政 府也投入很多心力持續與醫界不斷推動支付制度改革 期望未來透過各界努力 能藉由 制度設計與推動策略之修正 讓已證明有效 能提升效率品質公平性者 的制度 能 真 落實 廣覆蓋 透過總額的協商 讓健保保費 發揮更高的價值 真正創造民眾 醫 療院所與政府三贏的局面 李玉春小檔案 現職 陽明大學衛生福利研究所教授 學歷 美國德州大學公共衛生學博士 經歷 衛福部長期照顧保險規劃總顧問 衛生署全民 健康保險小組支付制度組召集人 衛生署醫事 審議委員會委員 臺灣 DRGs 專家小組委員 台灣公共衛生學會理事長 15

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19 一個個獨立的個體經過串連攜手為健康築起一道防護牆全民團結力量與保護加倍前進的動力也加倍 17

20 關懷 制度合理勤檢討 完善照護保健康 在全民健保開辦前 保險給付範圍曾有部份輿論因 為擔心全民健保財務問題而有 保大不保小 的意見 但基於全民健康保險為增進全體國民健康的宗旨 全民 健保的醫療給付範圍始終非常明確 全民健康保險法第 1 條即明訂 全民健康保險為強制性社會保險 於保險對 象在保險有效期間 發生疾病 傷害 生育事故 給與 保險醫療給付 全民健保開辦後 民眾可至任何健保特約醫療院所 就醫 不像以往因職業身分而有區隔 例如勞保被保險人 限於勞保特約醫療院所就醫 榮民須至榮民醫院才享有優 惠 軍眷限於軍方醫院就診 公保被保險人須經公保聯合 門診中心轉診方可至特約醫療院所就醫 為提供便利 可 近性的醫療服務 增加民眾就醫之選擇 全民健保除增加 醫事服務機構的家數外 亦不斷作醫事服務機構服務類別 之延伸 截至 103 年 6 月底 93 以上的醫療院所皆與衛 18

21 全民納保 健康有保 生福利部中央健康保險署 102 年 7 月 23 日改制前為行政院衛生署中央健 康保險局 以下簡稱健保署 特約 可滿足各地保險對象的醫療需要 為維 護保險對象之就醫權益 健保署在兼顧民眾就醫可近性 醫療資源合理利用 及醫療服務品質下 辦理醫事服務機構之特約 管理及稽查等 保險對象經繳交保險費後 凡發生疾病 傷害 生育事故 皆可憑健保 卡至醫院 診所 藥局等特約醫事服務機構 接受必要及完整的醫療服務 全民健保提供的醫療服務包括門診 住院 中醫 牙醫 分娩 復健 居家 照護 慢性精神病復健等項目 醫療給付的範圍則包括診療 檢查 檢驗 會診 手術 麻醉 藥劑 材料 處置治療 護理及住院病房等 全民健保 的給付 從單純的感冒治療到複雜的開心臟手術 可以說將所有必要的診療 服務都包含在內 全民健康保險支付制度採第三者付費機制 保險對象至醫療院所就醫所 花費的醫療費用 由保險人根據支付標準付費給醫療院所 支付標準係指保 險人支付費用給醫療院所時 所採用之支付基準 可以服務項目 住院日 病例或人為支付單位訂定支付標準 為求一個合理 公平及健全的全民健康 保險體系 醫療費用支付制度的設計扮演重要之角色 因為支付制度提供醫 事服務機構及醫事人員基本經濟誘因 不僅直接影響其收入及醫療服務資源 19

22 的分配, 對於醫療費用控管 醫療服務的數量 效率與醫療品質, 都有很大的影響, 甚至影響保險人行政體系與作業的複雜性 全民健保實施初期, 為求與公 勞 農保順利接軌, 加速醫療院所順利特約, 初期全民健保支付標準的分類架構及項目, 以公 勞保支付標準表為基礎, 配合保險給付範圍的調整, 參酌醫療團體的建議加以增修, 對特約醫事服務機構提供之醫療服務, 以論量計酬為主 在此種支付方式之下, 醫師較不考量成本效益, 只要服務量愈多, 收入即愈多, 因而缺乏讓醫師追求病人健康與品質的誘因, 也使得全民健康保險開辦初期如同公勞農保經驗, 醫療費用大幅成長 因應論量計酬下醫療費用大幅成長, 加上全民健康保險法開辦即有前瞻性規劃總額支付制度, 自 87 年起依法陸續推動牙醫 中醫 西醫基層 醫院等部門總額支付制度, 於 91 年全面採行總額支付制度, 以加強特約醫事服務機構的責任, 同步進行價格與服務量的管理 總額支付制度下, 健保署根據不同醫療照護的特性, 妥善運用各種支付制度之優點, 提升醫療品質及效率, 包括擴大支付單位 ( 如總額支付制度 論病例計酬 診斷關聯群 (Tw-DRGs) 論人計酬) 增進醫療服務體系整合 ( 如山地離島地區醫療給付效益提昇計畫 (IDS) 家庭醫師整合照護計畫 ), 以品質與結果支付 ( 如論質計酬 ) 等 民眾愈健康, 需要的醫療服務愈少, 醫界所獲得鼓勵與報酬則愈大 然而, 因人口老化 慢性病患增加 新科技醫療發展 保險費率調整不易等因素, 使得醫療費用成長高於保費收入 為穩定健保財務, 同時兼顧醫 20

23 全民納保 健康有保 療體系發展及民眾醫療需要 健保署陸續進行多項醫療改革措施 以減緩醫 療費用支出成長率 如各項整合照護計畫及安寧緩和醫療 此外 又為提升給付效益 使有限的健保醫療資源得到妥善配置 積極 推動各項節制不必要醫療利用措施 針對醫療院所端的措施包括 加強醫療 院所違規查核 提高詐領保險給付及醫療費用之罰鍰為 2 倍至 20 倍 對違 規情節重大之特約醫事服務機構 於一定期間不予特約或永不特約等 針對 民眾端的措施包括 提供多重慢性病人整合性門診照護 加強輔導門診高利 用者之就醫等 藉由減少不同科別之看診 看病次數及用藥數量 促使醫療 資源的合理使用 並使民眾獲得適切之照護 另對於末期病患 積極推動安 寧緩和醫療 減少臨終前之無效醫療並協助病患善終 配合二代全民健康保險法明訂多元支付方式 將持續朝具有臺灣特色的 多元支付制度改革 並以促使醫療服務有效率 品質提升與醫療服務合理提 供為目標 在醫療資源有限情況下 面對各方需求與期待 合理分配資源 提供全體國民更完善的健康照護服務 為民眾購買健康 21

24 22

25 醫療給付有了規章醫療服務更有保障持續改革守護更完善負擔變輕利益共同享 23

26 合理 醫療給付有規章 變革調整期完善 全民健保自 84 年開辦以來 全體國民藉由自助互助及風險 分攤方式 獲得完整的醫療照護 已大幅降低民眾就醫財務障 礙 對於經濟比較弱勢的民眾 不會再有因病而貧之情形 因 此 全民健保之實施 不但已達到減輕民眾就醫負擔 提供適切 醫療照護及落實平等就醫權利之目標 更已成為我國社會安全的 重要支柱之一 一 健保醫療給付之範圍 一 醫療給付範圍 全民健康保險法第 1 條開宗明義指出 為增進全 體國民健康 辦理全民健康保險 以提供醫療保 健服務 同法第 40 條進一步指出 保險對象發生 疾病 傷害或生育事故時 保險醫事服務機構提 供門診 住院等保險醫療服務 應依全民健康保 險醫療辦法 醫療服務給付項目及支付標準 藥 物給付項目及支付標準之規定辦理 民眾只要參 加全民健保並繳交保險費後 即可領取健保卡 爾後如遇到疾病 傷害 生育等事故 即可持健 保卡 自由選擇特約醫院 診所 藥局 醫事檢 驗機構等特約醫事服務機構 享受妥善的醫療照 24

27 持續改革 合理給付 顧服務 民眾即使在國外 因緊急傷病接受醫療 回國後也可以申請核 退國外自墊醫療費用 保險醫事服務機構提供醫療服務後 則依全民健 康保險法第 62 條規定 依醫療服務給付項目及支付標準 藥物給付項 目及支付標準 向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用 另外 全民健保目前已實施部分給付之項目 包括有義肢 塗藥血管支 架 陶瓷人工髖關節 金屬對金屬介面人工髖關節 特殊功能人工水晶 體 新增功能類別人工心律調節器 耐久性生物組織心臟瓣膜等 又如 病房費差額等 也類似前述保險部分給付之意涵 二 依法不給付之範圍 依全民健康保險法第 51 條規定 下列 12 項費用不在全民健康保險給付 範圍 1. 依其他法令應由各級政府負擔費用之醫療服務項目 2. 預防接種及其他由各級政府負擔費用之醫療服務項目 3. 藥癮治療 美容外科手術 非外傷治療性齒列矯正 預防性手術 人 工協助生殖技術 變性手術 4. 成藥 醫師藥師藥劑生指示藥品 5. 指定醫師 特別護士及護理師 6. 血液 但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血 不在此限 7. 人體試驗 8. 日間住院 但精神病照護 不在此限 9. 管灌飲食以外之膳食 病房費差額 10. 病人交通 掛號 證明文件 11. 義齒 義眼 眼鏡 助聽器 輪椅 拐杖及其他非具積極治 療性之 裝具 12. 其他由保險人擬訂 經健保會審議 報主管機關核定公告之 診療服 務及藥物 目前衛生福利部 102 年 7 月 23 日改制前為行政院衛生署 以下簡稱衛 福部 公告不在全民健保給付之項目 包括近視手術治療 非治療需要 之人工流產醫療費用 酒癮菸癮之戒斷治療 眼科驗光檢查費用 另依 全民健康保險法第 52 條規定 因戰爭變亂 或經行政院認定並由各級政 25

28 府專款補助之重大疫情及嚴重之地震 風災 水災 火災等天災 所致之保險事故 亦不適用全民健康保險 此外 依全民健康保險法第 53 條規定 下列事項全民健保亦不予 給付 1. 住院治療經診斷並通知出院 而繼續住院之部分 2. 有不當重複就醫或其他不當使用醫療資源之保險對象 未依保險人輔導於指定之保險醫事服務機構就醫 但情 況緊急時不在此限 3. 使用經事前審查 非屬醫療必要之診療服務或藥物 4. 違反本保險規定之有關就醫程序 二 醫療給付內容 為提供全民完整的醫療照護 全民健康保險提供廣泛的給付 依照公共 衛生三段五級疾病的預防 涵蓋預防保健 急性診療 復健等三階段的 服務 依服務類別分為 門診 住院診療 中醫診療 牙醫診療 分娩 復健 預防保健 居家照護 精神社區復健等 摘述如下 一 門診 包含門診診察 檢查 驗 處方藥或處方箋之給與 治療材料 之給與 治療處置等 二 住院 包含住院診察及會診 護理及病床之提供 管灌飲食 檢查 驗 處方之給與 治療材料之給與 手術 治療處置等 三 預防保健給付內容及變革 臺灣光復初期 預防保健之主要政策以推展特殊方案服務計畫為 主 如結核病防治工作 婦幼衛生計畫 推動家庭計畫等 75 年 衛福部開始推出 中老年病防治四年計畫 並於 建立醫療網 第二期計畫 中將預防保健列入重要工作項目 預防保健政策開 始由特殊方案轉為綜合性保健服務計畫 84 年全民健保開辦後 26

29 持續改革 合理給付 依全民健康保險法第 32 條規定 應訂定預防保健實施辦法 衛福部爰 於 84 年 1 月 27 日公布 全民健康保險預防保健實施辦法 健保署據 以執行提供孕婦產前檢查 兒童預防保健 子宮頸抹片檢查及成人預防 保健等 4 項預防保健服務 自 93 年 7 月起又增加乳房攝影檢查及兒童 牙齒塗氟等 2 項預防保健服務 自 94 年起 因應全民健康保險財務危機 實施全民健康保險多元微調 方案 95 年 1 月 1 日起 有關 孕婦產前檢查 兒童預防保健 子宮頸抹片檢查 及 乳房攝影檢查 等 4 項服務 移由衛生福利部 國民健康署 原行政院衛生署國民健康局 以下簡稱國健署 付費 並 委由健保署代辦 96 年 1 月 1 日起 成人預防保健 及 兒童牙齒 塗氟 等 2 項服務再移由國健署付費 並委由健保署代辦 國健署另於 99 年新增 定量免疫法糞便潛血檢查 口腔黏膜檢查 經濟弱 勢新生兒聽力篩檢服務方案 及 弱勢兒童窩溝封劑服務補助方案 自 101 年 國健署將 經濟弱勢新生兒聽力篩檢服務方案 及 弱勢兒 童窩溝封劑服務補助方案 之補助範圍擴大為 新生兒聽力篩檢補助方 案 弱勢兒童臼齒窩溝封劑服務擴大補助方案 且新 孕婦乙型 鏈球菌篩檢補助方案 於 102 年再新增 兒童衛教指導服務方案 103 年再將 弱勢兒童臼齒窩溝封劑服務擴大補助方案 擴大服務對象 為 國小學童臼齒窩溝封填補助服務方案 至此預防保健服務項目共 計 12 項 27

30 四 居家照護 居家照護是應用現代之醫療措施 在不需要一般醫院的全部設施 與服務之情況 家人可在專業人員的協助下 居家照顧病人 使 病人能在其熟悉的環境下 得到身體上 社會上及情緒上需要的 滿足 因此 居家照護服務是為行動不便病患提供的一種 在宅醫療服 務 與住院急性照護不同的是 居家照護服務強調跨專業的合 作 除了醫師到家裡訪視病人之外 護理人員也定期拜訪執行護 理工作並指導照護技巧 必要時也照會營養師進行營養評估及建 議 復健師提供在家裡可以做的復健活動 社工師則針對病患需 求提供必要的社會資源 醫療團隊服務 除免去病患往返醫院的 不便 提供病患居家醫療服務外 更因其他專業人士的加入 幫 助病患增進健康 儘早回復日常生活功能 衛福部於 76 年 7 月開始推動居家照護 78 年公保試辦居家照護 給付 提供居家重度功能障礙病人之技術性護理服務 至 84 年 3 月正式納入全民健保給付範圍 主要目的是希望出院及居住在 社區中需要持續照護之保險對象 能在日常生活上獲得良好的醫 療照護 協助並減輕家屬及主要照顧者之壓力 也能使病患早日 離開醫院回到社區 享有更好的生活品質 為規範全民健康保險特約醫事服務機構辦理居家照護業務 健保 署於 84 年 3 月 6 日公告 全民健康保險居家照護作業要點 含括申請特約資格 收案條件 收案程序 核備 照護期限 訪 視次數 照護項目及費用申報等規定 91 年配合行政程序法 前述規範陸續移列健保相關法規 居家照護的收案條件 包括病 人只能維持有限之自我照顧能力 及清醒時間超過 50 以上活 動限制在床上或椅子上 有明確之醫療與護理服務項目需求者 如保險對象帶有鼻胃管 導尿管 氣切管 病情穩定能在家中 進行醫護措施者 居家照護服務項目 包括醫師訪視及護理人員 訪視 特殊護理照護 包括氣切護理 留置導尿管護理 留置鼻 胃管護理 膀胱灌洗 三 四期壓瘡傷口護理 大量液體點滴注 28

31 持續改革 合理給付 射及造口護理等項目 一般檢驗 如一般尿液檢查 一般護理 照護 如置入器皮下注射及護理 居家照護相關給付內容 項目與點數 於全民健保開辦時 即明 定於 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 內 大多沿 襲公勞保支付標準 並經多次調整 以滿足保險對象之照護需 求 歷次支付標準條正如下 年 10 月公告實施 將護理訪視費之資源耗用群分為四類 年 11 月公告實施 調整醫師訪視費 次 原點數為 1,000 點 調整 1,035 點 山地離島地區醫師訪視費 次 原點 數為 1,100 點 調整 1,139 點 年 9 月公告實施 修訂居家照護護理訪視費用支付標準 採每日合理量設計 即每日每位護理人員每日訪視合理量為 4 個 第 5 個個案起 每人次 6 折給付 另為確保居家訪視 之照護品質 採用長期照護專業協會意見 新增通則 9 每 位居家護理人員每月訪視個案數在 100 人次 含 合理量以 內者按原支付點數給付 超過 100 人次者 自第 101 個個 案起 其訪視費依原支付點數 6 折給付 保險對象接受居 家照護時 其應自行負擔醫療費用比率 自 102 年 1 月 1 日 二代健保實施起 由原來 10 調降為 5 居家照護訪視 次數 原則上護理人員每個月兩次 醫師每兩個月一次 醫 護人員訪視的交通費用 由保險對象負擔 五 精神社區復健 社區復健精神醫療的目的是使精神病人能克服因為精神疾病所 產生的症狀干擾 功能缺損 人際關係困擾和環境障礙等 使 其在社會上能重新扮演有意義且具建設性的角色 為協助精神疾病病患獲得整體與持續性照顧 逐步適應社會生 活 期使及早回歸社會 全民健保開辦時 即於支付標準明訂 精 神疾病患者社區復健 之給付內容 項目與點數 大多沿襲公 勞保支付標準 92 年起陸續調高點數 另訂定 全民健康保險加強精神疾病患者社區復健方案 規範 29

32 全民健康保險特約醫事服務機構辦理精神社區復健業務相關規 定 方案內容如下 服務內容包括社區復健中心 康復之家及居 家治療 服務的對象以精神疾病診斷符合全民健保重大傷病範圍 之慢性精神疾病患者為限 精神復健機構受理個案申請後 應請 精神專科醫師評估後開立轉介單轉介適切之精神復健機構提供 精神復健醫療服務 精神社區復健治療之診療項目 包括一般心 理治療 一般團體心理治療 活動治療 康樂治療 產業治療 職能治療 會談治療 一般行為治療 家族治療 護理指導及相 關服務 居家治療之診療項目 醫師治療 其他精神醫療專業人 員處置等 惟住宿費不列入全民健保給付範圍 91 年配合行政程序法 前項社區復健方案之申請收案 受理及 核備等規範列屬事前審查作業 移列於全民健康保險醫療服務給 付項目及支付標準第五部第二章通則規範 衛福部於 97 年 8 月 18 日發布之 精神病人居家治療標準 暨衛福部 97 年 10 月 6 日發布之 精神復健機構設置及管理辦法 將社區復健中心 含 庇護性工作埸 修正為 精神復健機構 日間型機構 將康復 之家修正為 精神復健機構 住宿型機構 健保署配合於 98 年 6 月 1 日公告修正實施 配合 精神復健機構設置及管理辦法 修訂 對於負責人 服務 人力比 人員專業素質及設備等項標準 均較舊法規提高甚多 若僅調整住宿型機構復健治療費 除恐將嚴重造成精神復健機構 發展之均衡性外 也將造成日間型機構因長期收支失衡無力生存 之下 逐漸結束營業 爰此 為確保精神社區復健機構能穩健經 營及合理調整日間型及住宿型機構之點數 100 年 1 月 1 日調 高 精神復健機構 日間型機構 之復健治療 精神復健機 構 住宿型機構 全日之復健治療 支付點數 六 重大傷病醫療照護 全民健保是一種社會互助制度 由年輕體健的人幫助年老多病的 人 高所得的人幫助低收入的人 以避免生病沒錢就醫 或因病 30

33 持續改革 合理給付 而貧之現象發生 尤其是重大傷病患者 所需之醫療費用極為龐 大 又需接受長時間之醫療照護 更需要全民健保之幫助 因此 全民健保開辦時即於全民健康保險法明訂罹患重大傷病患者就醫 可免繳法定應自行負擔費用 部分負擔 有了全民健保的支持 醫療費用就不再是家庭財務的無底洞 患者也可以無後顧之憂地 接受治療 以度過全家的困境 全民健保重大傷病範圍係由衛福部公告 自 84 年 1 月 25 日全民 健保籌備時公告 16 項 開辦至今總計修正公告 15 次 84 年底增 加為 26 項 85 年 87 年各增加 2 項 91 年再將罕見疾病列為 重大傷病 至此計有 31 項重大傷病 因應 94 年公告修正之 後 天免疫缺乏症候群防治條例 將後天免疫缺乏症候群之檢驗與治 療相關費用 歸由公務預算支應 95 年刪除 後天免疫缺乏症候 群 截至目前總計有 30 項重大傷病 含括了癌症 洗腎 慢性 精神病 先天性疾病及罕見疾病等 各項疾病均有不同之有效期 限 期限屆滿需再檢具資料重新申請 84 年 3 月 1 日健保署依全民健康保險醫療辦法規定公告 全民健 康保險重大傷病作業須知 87 年 2 月 3 日曾修正公告 87 年 7 月 15 日修正公布之全民健康保險法第 36 條第 2 項 明訂主管機 關研定免自行負擔費用辦法及重大傷病範圍 爰衛福部於 89 年 8 月 19 日發布施行 全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法 並經 3 次修正 100 年 3 月 25 日第 2 次修正時 將重大傷病項 目及其證明有效期限增訂為附表 並同步廢止 全民健康保險重 大傷病範圍 保險對象經特約醫療院所醫師診斷確定所罹患的傷病是屬於衛福 部公告之重大傷病時 即可檢具診斷證明書及相關資料 以郵寄 或親自送件方式向健保署轄區分區業務組提出申請 醫療院所為服 務保險對象 亦有提供代辦申請之服務 自 92 年起陸續改由網路 申請 申請個案經審查符合資格後核發重大傷病證明卡 因健保卡 31

34 於 93 年 1 月 1 日起由紙卡改為 IC 卡 重大傷病核定資料亦改登錄於健 保卡內 包括重大傷病疾病代碼 有效期限起訖日等 就醫時醫師可由 醫師卡讀取重大傷病資料據以免收部分負擔費用 提供民眾更方便之就 醫服務 保險對象持重大傷病證明於有效期限內就醫 其免自行負擔費用之範圍 有重大傷病證明所載之傷病 或經診治醫師認定為該傷病之相關治療 因重大傷病門診 當次由同一醫師併行其他治療 因重大傷病住院須併 行他科治療 或住院期間依病情需要 併行重大傷病之診療 保險對象 如因重大傷病住院 並於住院期間申請獲准發給該項重大傷病證明 其 當次住院第一日起至重大傷病證明有效期限止可免自行負擔醫療費用 如住院期間之檢驗報告 於出院後經確定為重大傷病 並據以申請獲准 發給該項重大傷病證明 施行該確定診斷檢驗當次住院及出院後之後的 相關門診 都可免自行負擔醫療費用 由於新科技及新醫藥的進步 國人平均壽命延長 伴隨高齡人口增加 導致慢性疾病與重大傷病患者的醫療需求增加 據統計 84 年開辦時 全民健康保險重大傷病證明領證數為 21.8 萬張 截至 102 年底 領證 數達 98.6 萬張 人數達 92 萬餘人 約占保險人口 3.9 較全民健康 保險開辦初期 86 年 成長 169 各項疾病領證數又以癌症及慢性 精神病最多 約占所有重大傷病領證數近 7 成 102 年之全民健保醫療 費用支出將近 28 在照顧重症病患 32

35 持續改革 合理給付 七 慢性病照護 1. 慢性病範圍 由於我國人口結構逐年老化 慢性病患族群比例逐年升高 慢 性病之防治與診療 向為臨床醫療照護作業重要之一環 考量 慢性病患多需長期服藥控制病情 須經常至醫院 診所就醫領 藥 往返奔波 除費時費力外 更增加感染風險與就醫支出 為照顧慢性病患 滿足慢性病患長期用藥需求 全民健保於開 辦初期 即公告 51 類慢性病範圍 同時於 全民健康保險醫 療辦法 明定保險對象屬罹患慢性病時 醫師得給予慢性病連 續處方箋 慢性病範圍經各界建議研商 於 84 年至 87 年間陸續公告增 列 44 類 88 年增列 骨髓分化不良症候群 原發性血 小板增生症 95 年增列 慢性蕁麻疹 及 101 年增列 異 位性皮膚炎 神經性耳鳴 為慢性病範圍 目前計有 100 類慢性病 病患所罹患之疾病 如經特約醫療院所醫師確認 為慢性病且病情穩定 僅須長期使用同一處方藥品 第 1 2 級管制藥品除外 按時服藥即可控制病情 為利慢性病患 就醫取藥 得由醫師專業決定 開立慢性病連續處方箋 由 病患持處方箋至特約醫院 診所或藥局調劑 慢性病連續處 方箋有效期間最長為 90 天 可以分多次調劑 每次調劑至多 給 30 日以內的用藥量 另為考量部分負擔可能影響醫療或經濟上弱勢民眾之就醫權 益 衛福部於 88 年 6 月 9 日公告自 88 年 8 月 1 日起實施藥品 高利用及復健 含中醫傷科 門診部分負擔 即明定包括持 慢性病連續處方箋調劑 開藥 28 天以上 等情形 免自行負 擔門診藥品費用 健保署目前已將慢性病連續處方箋開立比率 列為醫院總額 品質確保方案指標 經據健保署近年統計資料 各層級醫療 33

36 院所整體慢性病連續處方箋開立率 98 年為 年已成長至 顯示醫療院所慢性病連續處方箋作業 已有相當成長 為持續提升慢性病醫療照護品質及控制醫療成本 健保署自 98 年底開始試辦多重慢性病患之整合性醫療照護作業 提供 多重慢性病人更具效率品質之醫療服務 避免重複 不當治 療用藥或處置 影響病人安全 進而達成全人照護之目的 2. 代領藥規定 依 醫師法 等醫事法規規定 病患須親自就醫 及參據衛 福部 93 年 8 月 5 日 對於須長期服藥之慢性病人 因行動不 便或出國等因素 無法親自到診 委請他人向醫師陳述病情 醫師依其專業知識之判斷 確信可掌握病情 再開給相同方 劑 尚無不可 之函釋 衛福部於 95 年 8 月 2 日公告修正 全 民健康保險醫療辦法 放寬遠洋漁船船員出海作業與因長 期臥床 行動不便之慢性病患 因無法親自就醫 得委請他 人向醫師陳述病情 繼續領取相同方劑 及遠洋漁船船員因 出海作業 得於領藥時出具出海等證明文件 先行領取下個 月之用藥量 當次之全部給藥量以二個月為限 等規定 前述有關因長期臥床 行動不便之規範 臨床上應不限長期 臥床之行動不便 及參採中華海員總工會之建議 審酌須長 期使用慢性病用藥之商船船員 亦有遠洋漁船船員之無法親 自到診及領藥之不便性 衛福部再於 97 年 10 月 6 日公告修 正 全民健康保險醫療辦法 刪除長期臥床之要求及增列 在國際航線航行之船舶上服務船員之適用 配合二代健保法之實施 進行相關法規之檢討修訂 對於慢 性病患就醫及領藥之規定 考量行動不便之認定方式及遠洋 漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務證明文件之取得確 有其不便性 醫療院所對於所持證明之真偽亦無法判斷 迭 有爭議 又慢性病連續處方箋第 2 次 第 3 次之領藥 實務 上尚有無法或無人可委託他人代領藥及轉交之情形 同時基 34

37 持續改革 合理給付 於醫師既已開給慢性病連續處方箋之前提及實務上醫療院所 亦難以認定是否出國超過一個月等情形 經參採各界建議與 多次研商 衛福部於 101 年 8 月 2 日公告修正 全民健康保 險醫療辦法 對於得委請他人向醫師陳述病情 繼續領取 相同方劑之規範 放寬為行動不便 經醫師認定或經受託人 提供切結文件 遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服 務 經受託人提供切結文件 增列其他經保險人認定之特殊 情形 對於領藥部分 放寬為預定出國 返回離島地區 為 遠洋漁船船員出海作業 國際航線船舶船員出海服務或罕見 疾病病人 得於領藥時出具切結文件 一次領取該慢性病連 續處方箋之總給藥量 同時 對於第 2 次 第 3 次之領藥 由上次給藥期間屆滿前 7 日內放寬為 10 日 並明定慢性病連 續處方箋有效期間依各該處方箋給藥日數計 至多 90 日 實 質提升了慢性病連續處方箋領藥之便利性 避免因出國 地 域資源限制等因素 造成用藥中斷 影響其用藥需求之問題 三 協助公共衛生事項 健保署自 84 年 3 月迄今 計受 31 個其他政府單位以委託或行政協助方 式 辦理 39 項非屬全民健保之醫療服務給付業務 其中衛生福利部疾 病管制署 原為行政院衛生署疾病管制局 以下簡稱疾管署 之 肺炎 鏈球菌疫苗接種診察費 流感病毒抗原快速篩檢試劑 流感抗病 毒藥劑 新型流感 及 痰塗片陽性個案住院小於等於 14 天 醫 療服務費用 及衛福部之 康復之家住宿費用 等 因階段性任務或預 算編列之故 目前已停止協助辦理 上述受委託或行政協助醫療服務給付業務 部分原屬全民健保支付 94 年起因實施全民健康保險多元微調方案或因其他原因 改以公務預算支 應 並依業務性質 改由各主責單位規劃 委由健保署協助辦理特約醫 事服務機構醫療費用申報及核付作業 略述如下 35

38 一 預防保健 自 95 年 1 月 1 日起 兒童預防保健等 4 項 96 年 1 月 1 日起 成人預防保健及兒童牙齒塗氟等 2 項 改由國健署主責辦理 99 年 1 月 1 日起該署實施婦女乳房檢查 定量免疫法糞便潛血檢查 口腔黏膜檢查 兒童臼齒窩溝封劑服務 新生兒聽力篩檢等服務 項 目 101 年 4 月 15 日 新 增 孕 婦 乙 鏈 球 菌 培 養 篩 檢 102 年 7 月 1 日起實施兒童衛教指導服務補助方案 皆委由健保署辦理該 等醫療服務業務之給付 二 教學醫院教學成本 依 94 年全民健康保險財務多元微調方案及立法院 95 年院會決議 自 96 年度起 全數回歸公務預算編列 故由衛福部編列預算 健 保署自 96 年 1 月起 每季依衛福部提供資料協助辦理費用撥 付事宜 三 流感疫苗診察費 自 95 起改由疾管署編列公務預算支應 委由健保署辦理該項醫療 服務業務 四 愛滋病 依 94 年 2 月 5 日總統令修正 後天免疫缺乏症候群防治條例 第 7 條 為 後天免疫缺乏症候群之檢驗及治療 其費用由中央 衛生主管機關編列預算 並得委任中央健康保險局給付之 相 關費用回歸由公務預算編列支應 主責單位改為疾管署 並於 97 年 6 月 1 日起實施性病患者篩檢愛滋病毒計畫 99 年 12 月 1 日起實施愛滋防治替代治療計畫 皆委由健保署辦理該等醫療服 務業務 縱使上述多元微調方案 包括將預防保健支出 法定傳染病支出 及教學醫院之教學成本回歸公務預算支付 但是相關服務的提供 費用的申報與給付仍由健保署代辦 事後再由健保署向相關編列 預算單位如衛福部 國健署 疾管署等機關請款核銷 民眾的權 益未受到影響 反隨著國家對預防保健的重視及預算的增加 不 斷擴大預防醫學的給付範圍 受益人數更多 36

39 持續改革 合理給付 四 保險給付之改革 全民健保的醫療給付範圍除了延續提供原公 勞保甲 乙 丙表給付項 目外 增加預防保健服務 公共衛生代辦項目 此外 隨著全民健康保 險醫療費用支付標準 簡稱支付標準 及全民健康保險藥物給付項目及 支付標準 簡稱藥價基準 的調整 逐年增加給付項目 尚提供居家照 護 精神社區復健等服務 從預防醫學 疾病治療到臨終安寧緩和療護 全民健保將所有必要的醫療服務都包含在內 全民健保開辦後 由於醫療給付項目的範圍攸關保險對象權益及醫療費 用成長甚鉅 更有支付標準 藥價基準採正面表列或負面表列所衍生醫 病間之爭議 另在全民健保給付範圍不可能無限制下 差額負擔雖增加 民眾選擇就醫項目 但可能衍生經濟弱勢者醫療給付能力之問題 所以 醫療給付的改革 包含給付項目調整的決策過程 擴大民眾參與 資訊 公開透明更形重要 一 調整及增修給付項目 全民健保醫療給付包含診療項目 特殊材料及藥品等給付項目 均採正面表列為主的方式 用意係為明確表示支付的內容及規範 以利遵循 亦是承襲公 勞保時期的規定 輔以全民健康保險法 第 51 條規定不給付範圍 例如預防接種 美容外科 人工生殖技 術等 次依據支付標準總則規定 實施本標準未列項目 應就適用之項 目中 按其最近似之項目所訂點數申報 惟新醫療科技按全民健 保法第 41 及 42 條 健保署得辦理醫療科技評估 考量人體健康 醫療倫理 醫療成本效益及健保財務等事項 由相關機關 專家 學者 被保險人 雇主及保險醫事服務提供者等代表共同協商及 擬訂後 報請衛福部核定發布 特材通則亦規定 未收載之品項 由特約醫事服務機構或醫療器材許可證持有者向保險人申請收載 並經核准後 始得納入支付品項 二 給付項目調整的決策過程 支付標準新增診療項目作業程序如下 申請來源主要來自醫界 健 保特約醫事服務機構 醫學會 協會 公會 專業團體等 申請 37

40 或衛生主管機關基於政策指示交議, 或病友團體申請等, 若確認非為全民健康保險法第 51 條不給付範圍後, 通過行政審查之新醫療科技項目將錄案, 徵詢相關醫學會之專業意見及辦理財務評估 獲專業認可之新增診療項目, 若於編列預算額度內, 健保署將提案至全民健康保險醫療給付協議會議討論是否新增, 同意後報衛福部核定後公告新增 102 年二代健保實行後, 健保署受理支付標準新增項目, 除辦理行政審查 專業書面審查外, 亦提案至 102 年 7 月正式成立之全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準專家諮詢會議, 依該會議結論再提案至全民健保醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議 ( 前稱全民健康保險醫療給付協議會議 ) 討論確認, 並依會議決議陳報衛福部核定發布 作業流程如圖 1 回覆 醫療院所或學會 公會提報修訂支付標準建議 搜集資料綜合評估 綜整完成提案資料 1. 提案自專家諮詢會議, 經會議決議同意增修訂項目 3. 修正方案 未通過項目 2. 提案至醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議通過項目報部核定公告 圖 1 支付標準新增訂流程 38

41 持續改革 合理給付 因應二代全民健康保險法第 42 條 醫療服務給付項目及支付標 準之訂定 保險人得先辦理醫療科技評估 並應考量人體健康 醫療倫理 醫療成本效益及本保險財務 健保署自 101 年起委 託專家辦理 以現行傳統手術與內視鏡手術診療項目為例之醫療 科技經濟效益評估 評估方式及結果將作為未來修訂支付標準 之參考 另於 102 年委託專家建立新醫療診療技術項目擇定原則 及其醫療成本效益評估方式 標準化作業程序 作為未來新醫療 技術診療項目納入健保給付前之作業參考 以符合經濟效益並兼 顧醫療品質 104 年起將委請研究單位選擇 1 至 2 項新醫療技術 診療項目 依據 102 年建立之經濟效益評估方式及標準化作業程 序 完成評估報告 並提出支付標準增修訂具體建議 三 決策資訊公開透明及擴大民眾參與 健保署回應民間團體對相關決定給付項目委員會決策透明之期待 公開重要資訊 並擴大民眾參與 已公開相關委員會出席委員名 單 參與代表之利益自我揭露 會議議程 會議紀錄及發言摘要 相關決策重要委員會如攸關支付標準增修調整之支付標準共同擬 訂會議均有保險付費者代表參與 並由全民健康保險會辦理公民 參與活動 蒐集民意 醫療服務給付項目及支付標準由保險人與 相關機關 專家學者 被保險人 雇主及保險醫事服務提供者等 代表共同擬訂 藥物給付項目及支付標準 由保險人與相關機關 專家學者 被保險人 雇主 保險醫事服務提供者等代表共同擬 訂 並得邀請藥物提供者及相關專家 病友等團體代表表示意見 擴大民眾參與醫療給付決策 未來 將強化醫療科技評估 參考 評估結果訂定醫療服務給付項目及支付標準 期以上保險給付制 度改革的努力 使民眾接受更具品質 公平與效率的醫療照護 39

42 合理 部分負擔防浪費 民眾就醫促分級 部分負擔制度最主要的目的 是藉由 以價制量 的方式來提升民眾成本的觀念 以避免醫療資源浪費 民 眾於就醫時 並非完全由保險人來支付醫療費用 而是必 須自行負擔一部分的就醫成本 且一般情況部分負擔金額 是隨醫療費用增加而遞增 由於民眾就醫時也須支付一部 分的金額而非完全免費 如此一來 就可以降低發生事後 道德危害的機會 減少民眾不必要的就醫行為 此外 部 分負擔制度也隱含有 個人要為自己的傷病負起一部分責 任 的意涵 造成民眾發生傷病的原因 一部分可能是肇 因於個人不良的日常生活作息或不良行為 如過度熬夜 酗酒 吸毒等 或是個人平時疏於身體之預防保健 如未 定期作健康檢查所致 全民健保開辦前 公 勞 農保等各類相關的保險給 付項目中 除了公保的 6 種疾病訂有 10 門診藥費部分負 擔外 其餘皆無部分負擔的規定 因而造成醫療資源嚴重 的浪費 各類保險也因此發生鉅額虧損 有鑑於此 全民 健保於規劃之初 極為重視部分負擔制度的設計 冀望藉 由部分負擔制度的實施 提高民眾的成本觀念 抑制醫療 資源的浪費 40

43 持續改革 合理給付 另一方面 部分負擔制度亦可促進分級醫療 配合我國醫療網之規劃 全 民健保按醫學中心 區域醫院 地區醫院和基層診所之層級別 設計不同之門 診部分負擔 即希望民眾到 大醫院看大病 小診所看小病 以引導民眾選 擇適當之就醫場所 也可以讓不同層級的醫療機構因其結構不同而提供不同的 服務 各自分工 基本上 藉由轉診制度搭配部分負擔的設計 有助落實分級 醫療 使大醫院負責急重症的治療與新治療技術研發 基層診所則處理較輕微 的傷病 並做好民眾預防保健工作 不同層級醫療院所各展所長 即可有效運 用醫療資源 讓民眾獲得更好的醫療照護 另外 也必須避免因部分負擔設計而妨礙民眾的適時就醫 所以對於山地 離島地區 弱勢群體及特定情況下就醫 給予免除部分負擔 此外 部分負擔 的設計需簡單易行 使民眾與醫療提供者皆可接受 全民健康保險法定部分負 擔採定率制 因考量特約醫事服務機構行政作業的便利性 門診部分負擔採分 級定額制收取 全民健保開辦至今 除住院部分負擔爭議較小外 門診歷經幾 次重大調整 摘述如下 一 門診部分 84 年 3 月 健保開辦初期 西醫門診基本部分負擔金額暫採二級制 即 不分轉診與否 逕赴醫學中心及區域醫院就醫者以 80 元計 赴地區醫 院 診所 中醫及牙醫以 50 元計 84 年 4 月 1 日起 即回歸四級定額 制 未轉診逕至各層級醫院就醫 門診部分負擔依基層院所 地區醫院 區域醫院及醫學中心之層級 分別收取 50 元 80 元 150 元及 210 元 並分別按一般門診未轉診 一般門診轉診 慢性病門診未轉診 慢性病 門診轉診 特殊檢驗檢查門診及門診手術 急診等 6 類方式計收 並 41

44 由衛福部依法辦理公告 惟此項制度自上路以來 許多民眾反映不清楚 醫院之層級 或誤以為須經轉診才得至醫學中心就醫 怨聲頻傳 經檢 討後 衛福部再次公告修正 於 84 年 5 月 1 日簡化為基層診所及地區 醫院之門診負擔一律 50 元 區域醫院及醫學中心之門診部分負擔一律 100 元 在健保制度逐漸步上軌道 醫療費用支出也逐漸上升 為有效 抑制民眾的不當就醫及總體醫療費用成長 並避免造成病患就診兩級化 就診型態 86 年 5 月 1 日 又將醫學中心的部分負擔提高到 150 元 在健保醫療利用仍呈現快速成長現象下 衛福部於 88 年 6 月 9 日公告 修正全民健康保險保險對象應自行負擔的門診費用 自 88 年 8 月 1 日 起 加收門診藥品 復健 含中醫傷科 及門診高利用者三部份的部分 負擔費用 內容如下 一 門診高利用者加收部分負擔 具體措施 見表 1 88 年 8 月 1 日起至 12 月 31 日止 保險對象持健保卡就醫 卡 別若為 H 卡 即第 49 次開始 至 Z 卡 除收取原門診部分負擔 金額外 需另外加收 50 元部分負擔 卡別若為 AA 卡 即第 157 次開始 另加收 100 元部分負擔 89 年 1 月 1 日起 卡別若為 E 卡 即第 25 次開始 至 Z 卡 另需加收 50 元部分負擔 卡別 如為 AA 卡 即第 157 次開始 另需加收 100 元部分負擔 即 89 年起 從 E 卡使用開始加收門診高診次部分負擔 表1 門診部分負擔表 次數 層級 次 起 次 157 次以上 1-24 次 次 157 以上 醫學中心 區域醫院 地區醫院 基層診所

45 持續改革 合理給付 二 門診藥品部分負擔 具體措施 見表 2 特約醫療院所不分層級 除收取原門診部分負擔金額外 採分段 定額的部分負擔方式加收 門診藥費 100 元以下不加收 超過 100 元者區分為五個階段 最高上限為 100 元 表2 門診藥品部分負擔表 處方藥品費用 藥品部分負擔金額 100 元以下 0元 101 元 200 元 20 元 201 元 300 元 40 元 301 元 400 元 60 元 401 元 500 元 80 元 501 元以上 100 元 三 復健 含中醫傷科 同一療程 再次就診加收部分負擔 具體措施 見表 3 復健物理治療及中醫傷科以 6 次以內之治療 視為同一療程 第 一次仍依原有部分負擔規定 同一療程在第二次以後就診不分層 級 一律於每次就診加收 50 元 由於門診部分負擔具有協助落實分級醫療及轉診制度之功能 立 法院衛生 環境及社會福利委員會在 91 年 6 月審議全民健康保險 表3 門診復健 含中醫傷科 部分負擔表 層級 同一療程 第一次 同一療程 第二至第六次 醫學中心 150 元 50 元 區域醫院 100 元 50 元 地區醫院 基層院所 50 元 50 元 43

46 法第 33 條修正條文時決議 要求行政單位應於當年 9 月前提出具 體方案 拉大醫院層級間部分負擔金額之差距 以利於協助落實分 級醫療及轉診制度 健全醫療體系的發展 故健保署乃於同年 9 月 規劃 按醫院層級定率收取門診部分負擔 即醫學中心及區域醫院 20 地區醫院 15 基層則維持現制 以逐步回歸全民健康保險 法部分負擔定率之規定 惟方案提出後 輿論 特別是消費者團體 認為定率部分負擔 對醫療費用較高之重症病患影響過大 醫界亦 反映醫院配合作業繁雜 由於建議方案有許多反對意見 衛福部在 參考各界意見後 並未全面實施定率部分負擔 只保留檢驗 檢查 以 20 計收 但以 300 元為上限 及藥品部分 以 20 計收 但以 200 元為上限 至於拉大各層級醫療機構間部分負擔之差距 因至基層診所及地區醫院之就醫人次將近 8 成 為縮小衝擊 衛福 部僅就醫學中心及區域醫院之門診基本部分負擔進行調整 醫學中 心由 150 元調為 210 元 區域醫院由 100 元調為 140 元 診所 及地區醫院則維持 50 元 相關調整自 91 年 9 月 1 日起實施 然門 診高利用部分負擔及門診檢驗檢查部分負擔措施 衛福部經評估後 公告自 93 年 1 月 1 日起取消 衛福部為建立 厝邊好醫生 社區好醫院 之全人照護體系 並促 使民眾逐步改變逕赴大醫院就醫之行為 協助落實轉診制度 責成 健保署提出西醫門診基本部分負擔及急診部分負擔之建議調整方 案 主要係依 逕赴就醫 或 轉診 二類方式計收 調整醫學中 心 區域醫院及地區醫院之門診基本部分負擔 同時配合門診部分 負擔之調整 併同調整急診部分負擔 經衛福部於 94 年 6 月 17 日 公告 自 94 年 7 月 15 日起實施迄今 另凡領有 身心障礙證明 者 門診就醫時不論醫院層級 基本部分負擔費用均按診所層級收取 50 元 門診手術後 急診手術後或住院患者出院後 1 個月內之第 1 次 回診 及生產出院後 6 週內第 1 次回診 視同轉診 綜上 84 年迄今 歷次門診部分負擔調整金額如表 4 44

47 持續改革 合理給付 表4 歷次門診部分負擔調整金額 調整起日 年 日期 基層 診所 項目 西醫基本 轉診 未轉診 轉診 檢查檢驗門診手術 西醫基本 急診 牙醫 中醫 取消 西醫基本 急診 西醫基本 牙醫 中醫 慢性病 及檢驗檢查門診手術等 未轉診 牙醫 中醫 慢性病 84 醫學 中心 50 急診 區域 醫院 50 牙醫 中醫 西醫 基本 84 地區 醫院 高利用 不分層級別 就醫持 E 卡 第 25 次 以後 者加收 50 元 AA 卡 第 157 次 以後加收 100 元 藥品 不分層級別 藥費超過 100 元者 以 20 計 算後以定額收取 並訂上限為 100 元 復健 不分層級別 同一療程 至多 6 次 第 2 次 以後每次加收 50 元 急診 同 86 年 5 月 1 日實施之規定 45

48 表4 歷次門診部分負擔調整金額 續 調整起日 年 項目 日期 基層 診所 西醫基本 復健 同 88 年 8 月 1 日實施之規定 急診 同 86 年 5 月 1 日實施之規定 藥品 同 90 年 7 月 1 日實施之規定 復健 同 88 年 8 月 1 日實施之規定 急診 檢驗檢查費用超 過 100 元者 以 20 計算後以定額 收取 並訂上限為 300 元 同 86 年 5 月 1 日實施之規定 西醫基本 高利用 同 90 年 7 月 1 日實施之規定 復健 同 88 年 8 月 1 日實施之規定 檢驗檢查 取消 同 86 年 5 月 1 日實施之規定 經轉診 未經轉診 藥品 同 90 年 7 月 1 日實施之規定 復健 同 88 年 8 月 1 日實施之規定 急診 取消 藥品 急診 210 同 90 年 7 月 1 日實施之規定 檢驗檢查 不分層級別 藥費超過 100 元者 以 20 計算後以定額收取 並訂上限為 200 元 西醫 基本 100 藥品 醫學 中心 不分層級別 就醫持 E 卡 第 25 次 65 歲以上老人自 I 卡 即第 49 次 以後者 加收 50 元 AA 卡 第 157 次 以後加收 100 元 高利用 93 區域 醫院 高利用 西醫基本 91 地區 醫院

49 持續改革 合理給付 二 住院部分 民眾在健保特約醫院住院 依急性 慢性病房類別及住院日數的長短 以當次住院的全部金額負擔一定比率之費用 其部分負擔比率如表 5 表5 急性 慢性病房住院類別與負擔比率 部分負擔比率 病房別 急性病房 日內 日 61 日以上 慢性病房 30 日內 日 日 181 日以上 住院部分負擔的部分 歷年來均維持全民健康保險法規定 爭議較少 如因同一疾病住院 住院部分負擔有上限規定 於急性病房住院 30 天 以內 或於慢性病房住院 180 天以內 費用上限依每年平均國民所得 之不同而有所更動 每年公告一次 歷次住院部分負擔上限調整金額如 表 6 表 年住院部分負擔上限調整金額 公告日期 實施期間 每次上限 ,000 25, ,000 29, ,000 31, ,000 34,000 年 日期 每年上限 ,000 36, ,000 39, ,000 40, ,000 39, ,000 40, ,000 41, ,000 43,000 47

50 表 年住院部分負擔上限調整金額 續 公告日期 年 日期 實施期間 每次上限 每年上限 ,000 44, ,000 47, ,000 50, ,000 48, ,000 47, ,000 52, ,000 52, ,000 53,000 三 居家照護 民眾接受健保居家照護服務時 其部分負擔依實際醫療費用的 10 計 收 自 102 年 1 月 1 日二代健保實施起 由 10 調降為 5 四 免除部分負擔情形 為避免部分負擔制度造成民眾經濟障礙而延誤就醫 針對特定保險對 象 給予免除或減免部分負擔 一 可免除所有部分負擔者 重大傷病 分娩及於山地離島地區就醫者 2. 經離島地區院所轉診至臺灣本島當次之門診或急診者 3. 健保卡上註記 榮 字的榮民 榮民遺眷之家戶代表 4. 健保卡上註記 福 字的低收入戶 5. 3 歲以下兒童 6. 登記列管結核病患至指定特約醫院就醫 7. 勞保被保險人因職業傷病就醫

51 持續改革 合理給付 8. 持 油症患者就診卡 或健保卡上註記 油症 身分之多氯 聯苯中毒者 以下稱油症患者 第一代油症患者之門 急 診及住院 第二代油症患者之門 急診就醫 9. 百歲人瑞 10. 服役期間持有役男身分證之替代役役男 含一般替代役役男 及第一階段 第二階段研發替代役役男 二 可免除藥品部分負擔者 1. 持 慢性病連續處方箋 調劑 開藥 28 天以上 者 2. 接受牙醫醫療服務者 3. 接受全民健保醫療服務給付項目及支付標準所規定之 論病 例計酬項目 服務者 三 可免除門診復健部分負擔者 1. 實施的復健物理治療屬於 中度 複雜治療 也就是實施 中度治療項目達 3 項以上 而且合計時間超過 50 分鐘 如肌 肉電刺激等 14 項 2. 實施的復健物理治療屬於 複雜治療 需要治療專業人員 親自實施 如平衡訓練等 7 項 限復健專科醫師處方 四 醫療資源缺乏地區 民眾於醫療資源缺乏地區 接受門診 急診或居家照護服務 可 以減免 20 之部分負擔 健保署每年公告一次醫療資源缺乏之 地區 49

52 50

53 醫療的普及嚴格的管理是全民的健康新道路不分男女老幼人人皆平權為就醫便利性及多元性寫下新篇章 51

54 效率 醫療機構家數增 民眾就醫選擇多 全民健保為單一保險人且全民強制納保之社會保險 制度 攸關全民健康福祉甚鉅 因此 針對醫事服務機構 之特約及稽查 醫療服務之審查及品質確保等管理 健保 署在兼顧民眾就醫可近性 醫療資源合理利用 及醫療服 務品質下 配合支付制度變革 依 全民健康保險法 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 全民 健康保險醫事服務機構合約 全民健康保險醫療費用 申報與核付及醫療服務審查辦法 等規定管理 在有限資 源下 透過查處機制及多元化審查監控個別醫療機構之醫 療服務 以維護保險對象就醫安全與品質 並透過健保署 全球資訊網揭露醫事服務機構資訊 全民健康保險給付範 圍 全民健康保險業務執行情形 及公布違規醫療院所查 處名冊等資料 以促進資訊透明及幫助病人就醫選擇 並 建立醫療院所回饋系統 讓院所可查詢自家及同儕之品質 資訊 以整體性提升醫療服務品質 為提供便利 可近性的醫療服務 增加民眾就醫之選 擇 全民健保除增加醫事服務機構的家數外 亦不斷作醫 52

55 醫療普及 適切管理 事服務機構服務類別之延伸 84 年 3 月開辦初期 全民健保特約醫療院所為 13,771 家 截至 103 年 6 月底止 增加為 20,453 家 約占全國所有醫療院所 總數 另有特約藥局則由 1 家增為 5,615 家 居家照護機構由 64 家 增為 552 家 其餘醫事服務機構於開辦初期均未有特約 其後陸續增加特約 至 103 年 6 月底 精神社區復健機構計 191 家 助產所 14 家 醫事檢驗機構 219 家 物理治療所 13 家 醫事放射機構 9 家 職能治療所 2 家及呼吸照護 所 1 家 可滿足各地保險對象的醫療需要 加上民眾可自行選擇就醫處所 全 民健康保險確實大大提升就醫可近性 一 特約的範圍 依全民健康保險法第 66 條規定 醫事服務機構得申請保險人同意特約 為保險醫事服務機構 得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構 種類與申請特約之資格 程序 審查基準 不予特約之條件 違約之處 理及其他有關事項之辦法 由主管機關定之 前項醫事服務機構 限位 於臺灣 澎湖 金門 馬祖 開辦初期特約醫事服務機構僅為領有開業 執照之醫院及診所 藥局 醫事檢驗所及其他經主管機關指定之醫事服 務機構 至 95 年 2 月 8 日全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 修正 始明列醫事放射所 物理治療所 職能治療所 開業執照載有居 家護理服務之護理之家 居家護理機構 助產機構 精神復健機構 101 年 12 月 28 日再次修正辦法再增加居家呼吸照護所 所以 全民健 康保險特約機構不僅限醫療院所 也包含了許多其他醫事機構 惟上述 特約醫事服務機構 限位於臺灣 澎湖 金門 馬祖 並不包括大陸及 其他地區 53

56 二 簽約之相關規定與大法官之解釋 84 年 1 月 27 日衛福部訂定發布 全民健康保險醫事服務機構特約及管 理辦法 全文 41 條 除明訂特約機構範圍外 也訂定保險醫事服務 機構特約期間 特約 續約 不予特約的條件 及保險醫事服務機構之 規範 管理 由健保署依據 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦 法 等相關規定 辦理醫事服務機構的特約及管理事宜 以提供保險對 象全方位的醫療保健服務 另 90 年 11 月 16 日大法官會議解釋 533 號 曾就 衛生署中央健康保 險局與醫療機構履約爭議之救濟程序 解釋如下 憲法第 16 條規定 人民之訴訟權應予保障 旨在確保人民於其權利受侵害時 得依法定程 序提起訴訟以求救濟 中央健康保險局依其組織法規係國家機關 為執 行其法定之職權 就辦理全民健康保險醫療服務有關事項 與各醫事服 務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約 約定由特約醫事服務 機構提供被保險人醫療保健服務 以達促進國民健康 增進公共利益之 行政目的 故此項合約具有行政契約之性質 締約雙方如對契約內容發 生爭議 屬於公法上爭訟事件 依 87 年 10 月 28 日修正公布之行政訴 訟法第 2 條 公法上之爭議 除法律別有規定外 得依本法提起行政 訴訟 第 8 條第 1 項 人民與中央或地方機關間 因公法上原因發 生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付 得提 起給付訴訟 因公法上契約發生之給付 亦同 規定 應循行政訴訟 途徑尋求救濟 保險醫事服務機構與中央健康保險局締結前述合約 如 因而發生履約爭議 經該醫事服務機構依全民健康保險法第五條第一項 所定程序提請審議 對審議結果仍有不服 自得依法提起行政爭訟 54

57 醫療普及 適切管理 三 特約管理之機制 一 擇優特約 依 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 第 3 條第 1 項 規定 符合附表所定 領有開業執照之醫事機構 於向保險人 申請特約為保險醫事服務機構時 應檢具該附表所定相關文件 據此 經衛生主管機關核發執照之醫療院所 向健保署提出特約 之申請 健保署除依同辦法第 4 條 第 5 條第 1 項及第 2 項所定 審查有無不予特約 5 年內不予特約及永不特約之情事外 必要 時得對醫事服務機構進行實地訪查 以確實達到擇優特約之目的 並且貫澈違規保險醫事服務機構之退埸機制 以確保民眾之就醫 品質 二 加強醫事機構特約後之輔導 1. 定期利用檔案分析 對於費用申報有異常者 即啟動查核機 制 瞭解是否有違反健保相關規定之情事 2. 進行例行性之業務訪查 健保署依常規派遣同仁前往保險醫 事服務機構訪查 除就健保規範事項 如藥袋之標示 醫療 服務 醫事人力異動 進行實地瞭解之外 同時亦瞭解其負 責醫師執業情形 如有未依規定辦理健保業務者 將加強管 理及費用審核 3. 對民眾反映或檢舉案件進行實地訪查 如民眾反映或檢舉保 險醫事服務機構涉及違反健保相關規定 不當提供醫療服務 等情事 必要時將進行實地訪查 4. 對上述之訪查 如發現醫療院所有虛報醫療費用之情事 健 保署將依上開辦法第 38 條至第 40 條之規定 予以停止特約 或終止特約 55

58 三 醫院健保病床比率及每日病床資訊公開 1. 每月公布特約醫院之保險病床設置比率 為保障民眾入住健保床之權益 除提升特約醫院保險病床比 率 公立 私立醫院健保病床比率應分別達 75 以上及 60 以上 健保署依上開辦法第 33 條規定 加強輔導特約醫院 增加保險病床數 自 99 年 10 月起 已於健保署網站設置相 關保險病床比率查詢介面 按月公布各醫院急性 慢性病床數 急性 慢性保險病床數及急性 慢性保險病床比率 供各界參考 2. 特約醫院應每日公布保險病床使用情形 為落實醫療資訊公開透明 特約醫院應於其住院櫃檯及其網際 網路網頁明顯標示其設置之總病床數 各類病床之每日占床數 及空床數 保險病床數及其比率 收取差額之病床數及其差 額數等資料 並於其病房護理站明顯標示前述各項資料 截至 103 年 6 月底 健保特約醫院計 472 家 全數皆已完成住院 櫃檯及病房護理站標示 網際網路標示部分 398 家 84.3 已完成 3 家地區醫院尚未完成標示 71 家 15.0 醫院 尚無網頁建置且均屬地區醫院 尚未完成標示或標示不夠完 整之醫院 健保署將持續辦理輔導改善 針對輔導不改善之 醫院 將依上開辦法第 36 條第 2 款 予以違約記點處分 56

59 醫療普及 適切管理 四 特約醫療院所施行復健治療設置基準之規範 回歸醫療機 構設置標準 醫事服務機構申請辦理全民健保復健治療之特約 應符合特約醫 療院所施行復健治療設置基準 本為上開辦法 101 年 12 月 28 日 修正前之規定事項 且健保署也依該基準對於服務機構之專科醫 師 治療人員及治療空間進行實地訪查作業 惟考量特約醫療院 所施行復健治療設置基準之規範 應回歸醫療機構設置標準之規 定 爰於 101 年 12 月 28 日修正上開辦法時 刪除該規定 五 醫藥分業作業 含門前藥局 依 藥事法 第 102 條規定 全民健保實施二年後除在中央或直 轄市衛生主管機關公告無藥事人員執業之偏遠地區或醫療急迫情 形外 醫師只能開立處方 而調劑則為藥師之權責範圍 期藉由 醫師專責診療 藥事人員執行調劑業務 之專業分工 互 信與合作 使病患於疾病治療過程中 同時享有更適切之醫療與 藥事服務品質 醫藥分業制度之實施 涉及廣大民眾就醫習慣之改變及醫師執業 方式短期內不易改變之事實 為使其衝擊減至最低 並讓其推動 更為順利 故採分區分階段方式辦理 初期選擇北 高兩市自 86 年 3 月 1 日起先行以特約藥局和診所得聘藥事人員調劑之雙軌制 實施醫藥分業 定期檢討逐步實施 衛福部次於 91 年 8 月 30 日 公告醫藥分業新制 自 92 年 1 月 1 日起實施 截至目前 臺灣 地區皆已納入實施醫藥分業 1.8 公里新制之區域 其中 臺北市 高雄市 不含原高雄縣 基隆市 臺中市 不含原臺中縣 及 嘉義市 已全境實施醫藥分業 配合衛福部 86 年 3 月 1 日起實施醫藥分業 健保署除積極辦理 特約藥局簽約作業 加強宣導外 並於保險醫療給付作業面 提 供有利於慢性病連續處方箋開立 交付調劑之醫藥專業分工措施 與支付條件 包括 57

60 1. 86 年 6 月配合醫藥分業政策之推動 實施一般門診交付處方 診察費加 25 元 牙科診所交付處方診察費按一般門診診察費 加 10 點 處方釋出至特約藥局之調劑費 則依處方給藥日數 不 同 分 別 為 32 點 13 天 以 內 42 點 天 53 點 28 天 2. 前項支付鼓勵措施 導致部分診所醫師於門前或隔壁開設藥局 自聘藥事人員經營 以獲取交付處方之診察費差額 25 元 藥局藥事服務費高於診所之差額 11 元 及藥局日劑藥費高 於診所之差額 3 日差 15 元 造成所謂的 門前藥局 問題 3. 為遏止門前藥局之氾濫 參據衛福部 91 年 10 月 21 日公告 藥 局設置作業注意事項 之規範 於 91 年 12 月 30 日公告修正 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 第 26 條第 3 款第 2 目 將藥局之總面積 修正為 18 平方公尺 與前述 藥 局設置作業注意事項 規定之面積相同 另修正自 95 年 1 月起 藥局日劑藥費比照診所標準 藥局若公證獨資經營 檢 具經法院或民間之公證人公證係負責藥事人員獨資經營之藥 局相關證明 且覆核通過者 得按藥局之標準 申報藥事 服務費 其餘納入檔案分析檢核 符合者 按診所自聘藥事 人員標準核付藥事服務費 診所不合理釋出處方箋 則扣減 其釋出處方費 4. 基於合理與公平之支付原則 經與相關醫事團體多次研商 於 95 年 6 月 30 日修正 全民健康保險醫療費用支付標準 現 行之 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 第二部 西醫基本診療章第六節調劑通則七規定 特約藥局不符衛 福部公告之 藥局設置作業注意事項 其藥事服務費比照 58

61 醫療普及 適切管理 基層院所藥事人員調劑標準支付 同時 取消一般處方 交付藥局調劑之門診診察費差額 醫院 20 點 診所 25 點 慢性病連續處方箋交付診察費不變 修訂門診診察費每日看診 1 至 25 人次支給 320 點 26 至 30 人次支給 250 點 增列診 所及藥局藥事人員每人每日合理調劑量為 100 件規定 及訂 定 1 至 80 件 一般處方 7 日內用藥量之藥事服務費診所每件 30 點及藥局每件 45 點 及 81 至 100 件 診所及藥局藥事服 務費每件均支給 15 點 2 段合理調劑量 超過 100 件者不予 支付藥事服務費 增列基層診所應交付處方箋 由病人自行 選擇調劑場所之規定 即增列藥局及西醫診所藥事人員每日 合理調劑量限制 取消獨資認證規定及調增基層診所自聘藥 事人員藥事服務費 5. 另自 96 年 1 月起 進一步請特約藥局依 全民健康保險藥事 服務機構切結書 之內容 簽具切結書 參考 全民健康保 險藥事服務機構訪查表 進行不定期查核是否與所切結之 設置內容相符 作為費用核付之依據 6. 故自 95 年 7 月開始 已完全取消診所一般處方釋出費 增加 診所必須交付處方 由病人選擇其調劑場所之要求及診所及 藥局藥事人員每人每日合理調劑量為 100 件 超過時不給付 藥事服務費規定 已減少門前藥局影響及設立誘因 配合前項 醫藥分業 作業現況 目前全民健康保險法第 71 條第 1 項條文及 全民健康保險醫療辦法 第 6 條第 1 項 第 2 項條文 除已分別明定交付處方之規範 即特約醫院 診所應將門診藥品 處方 交由病人自行選擇於該次就醫之特約醫院 診所或特約藥 局調劑之規範外 經據健保署近 5 年統計資料 102 年慢性病連 59

62 續處方箋整體釋出率 特約藥局調劑比率 達 較 98 年 增加 5.73 同期間 特約藥局家數亦由 4,446 家 增加至 5,513 家 申報件數與申請醫療點數 亦為相對之成長 顯示特約藥局 服務量能在成長中 四 特約管理之沿革 自全民健保開辦以來 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 於 84 年 1 月 27 日發布至 101 年 12 月 28 日共歷經 16 次的修正 期間 陸續有醫事相關法規再行修正 外界亦有提出修正意見 為使本辦法之 規定符合時宜 以及配合保險人管理實務作業 於 101 年 12 月 28 日修 正發布 以進一步釐清該辦法應規範事項及範疇 確實遵循全民健康保 險法之授權目的 針對本辦法全盤檢討 以求周延 歷次修正發布重點 如表 7 健保署與特約藥局辦理醫藥分類簽約 60

63 醫療普及 適切管理 表7 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法歷次修訂發布重點 修正發布日期 主要內容 增訂特約診所提供藥事服務應符合 1. 聘有藥事人員提供藥事服務者 2. 調劑部門之設備及藥事人員資格應符合全民健康保險特約藥局之標準 3. 已特約者 應於續約時符合該標準 保險醫事服務機構特約期間 由 3 年修正為 2 年 2. 增列繼續特約之規定 得續約之保險醫事服務機構 未於期滿前以書面向保 險人為不續約之意思表示者 視為繼續特約 3. 增列積欠保險費得以支付之醫療費用扣抵 保險醫事服務機構積欠保險費經 第 2 次催繳 逾期仍未繳納 保險人得以支付之醫療費用扣抵 增列衛生主管機關處以停業處分應予以停止特約 保險醫事服務機構因違 反醫療管理 相關法規 經衛生主管機關處以停業處分者 於停業期間應予 以停止特約 2. 增列部分診療科別或服務項目停約規定 對有多種科別 服務項目之特約醫 院 如僅有其中一部分醫療業務違反本條款之一者 而予以終止全院醫療業 務恐影響民眾就醫權益 增列 保險醫事服務機構有違規情事者 應予終止 特約 或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一年 提升藥事服務設置標準 增列醫院及診所調劑部門之設置標準準用全民健康 保險特約藥局之規定 2. 藥師資格條件確保藥事服務品質 增列藥事人員至少應有一人符合全民健康 保險特約藥局主持藥師或藥劑生之資格及條件 3. 增列特約醫院及診所之藥事人員 應於特約期間完成符合中央衛生主管機關 規定之繼續教育 始得為全民健康保險提供藥事服務 特約藥局亦同 4. 增列特約醫院之調劑部門及藥事人員 除應符合前 2 項規定外 並應符合 醫院評鑑標準 5. 增列其他經保險人擬定 並經主管機關核定之情形不予特約 61

64 表7 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法歷次修訂發布重點 續 修正發布日期 配合職能治療師法修訂相關設置條件 職能治療師法 86 年 5 月 21 日施行 對於未取得職能治療師或職能治療生資格卻擅自執行職能治療業務者之處分 將自該法公布日起 5 年後施行 爰配合修正申辦職能治療 應有符合職能治療 師法規定之人員一人以上 至少應有一名職能治療師具有二年執行業務之經驗 復健科專科醫師設立之基層院所及聘有復健科專科醫師之地區醫院 其職能治 療師之二年執行業務之經驗得於二年內補正 指定特約醫事檢驗機構改予申請特約方式辦理 同時將醫事放射機構納為保 險醫事服務機構 2. 新增不得特約之規定並考量衡平性 新增累計違規 2 次 不得特約 3. 縮短保險人對於醫事服務機構特約資格審查之處理期間 由 2 個月改為 1 個月 4. 修正申請為特約藥局資格及條件 5. 明定特約物理治療所接受處方之專科醫師條件 逐項列舉現行保險醫事服務機構種類 增列職能治療所為保險醫事服務構 含申請及業務規範 2. 增列醫療費用收據應列印保險對象當次就醫之保險憑證就醫序號 3. 配合預防保健經費回歸公務預算編列之政策修正特約助產所辦理業務 4. 新增 限期改善 為違約處理方式 包括就醫資料上傳 代辦作業及藥價調 查等應改善事項 5. 新增醫事服務機構有容留人員違反醫事人員法令執行醫療業務情事 應扣減 醫療費用 6. 新增醫事服務機構於受違約處分期問 仍有繼續於保險對象保險憑證登錄並 不實申報費用之終 停止特約 對不當招攬病人處分 由停止特約修正為違約記點 2. 刪除保險醫事服務機構違反規定 保險人應副知當地衛生局之文字 配合漢生病患人權保障及補償條例公布施行 修正癩病病床為漢生病病床 主要內容

65 醫療普及 適切管理 表7 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法歷次修訂發布重點 續 修正發布日期 主要內容 1. 保險醫事服務機構特約期間 由 2 年修正為 3 年 2. 為保障保險對象就醫權益及醫療品質 對於不能改善且屢次違約之醫事服 務機構與醫事人員 以及同址多次違約之醫事服務機構 保險人不予特約 並具體規範醫事人員具有同一性 3. 配合特約醫事服務機構實務作業及審核相關程序 以及將各保險醫事服務機 構應通過評鑑等規定 併為一致性規範 4. 調整醫學中心及區域醫院健保病床占總床數比率 公立醫院保險病床比率需 達 75 私立醫院保險病床比率需達 60 對於未能符合保險病床比率者 增訂處理方式 5. 考量保險醫事服務機構因停約或終止特約期間 影響保險對象就醫權益或公 共利益 增訂抵扣執行處分期間 1. 修正發布第 7 條條文 使第 7 條第 3 項語意明確 對於有第 34 條至第 36 條所定情事 屬違規情節較為輕微 限期改善 違 約記點 扣減醫療費用之 10 倍金額 不列入管控之列 1. 新增保險對象因故未及時繳驗保險憑證時 保險醫事服務機構應先行提供醫 療服務 同時應留存繳費及退費金額紀錄之規範 以減少爭議 2. 新增保險醫事服務機構向保險對象收取應自付差額之特殊材料費用 對收取 費用之標準 應公布於保險醫事服務機構網際網路及事前充分告知並簽立 同意書等事項應予以規範 3. 照護機構之保險對象名冊更新作業 由每 3 個月修正為每月 4. 科別不足之保險醫事服務機構 得商請其他服務機構共組團隊 至照護機 構提供整合性醫療服務 及基於保障發展遲緩兒童與身心障礙學童權益 對照護機構提供早療服務者 放寬同一時段提供治療服務之復健治療人員 至多以 3 名為限 5. 新增保險醫事服務機構有違反收取保險對象應自付差額之特殊材料費用規 定 保險病房之病床數比率 財務報告應公開及收取自付差額品項之費用 超過保險人所訂之差額上限者 保險人予以記點 6. 配合全民健康保險法第 81 條第 2 項有關情節重大應公告之規定 應就其保 險醫事服務機構名稱 負責醫事人員或行為人姓名及違法事實等公告於保 險人網站 其公告期間為自處分發文日起至處分執行完畢 63

66 效率 費用申報有規範 受理核付訂辦法 為支付特約醫事服務機構提供保險對象醫療服務之費 用 全民健康保險除訂有各項醫療服務之支付標準外 並 訂定醫療費用之申報與支付規範 包括申報格式 法定申 報期限 特約醫事服務機構申報醫療費用應檢附之書據及 檔案等 以及保險人受理特約醫事服務機構申報醫療費用 資料後 如何支付等相關事宜 前述規範明定於健保相關 法規 含括全民健康保險法 全民健康保險醫事服務機構 特約及管理辦法 以及全民健康保險醫療費用申報與核付 及醫療服務審查辦法 以下稱醫療服務審查辦法 並明 文載於特約醫事服務機構與保險人合約 歷次申報格式修 訂轉折如表 8 64

67 醫療普及 適切管理 表8 醫療費用申報格式修訂轉折 年 日期 內容 全民健保開辦初期為使原公 勞保體系下之醫療院所能接續運作順暢 並 使其有足夠時間調整其內部之醫院資訊系統 Hospital Information System, HIS 暫沿用原勞保之申報格式申報全民健康保險之醫療費用 公告醫療費用申報格式 門診 住院及藥局 全面申報醫令資料 西醫國際疾病分類號全面以 ICD-9-CM 申報 配合 90 年起行政程序法施行 醫療費用申報格式納入 全民健康保險醫事服 務機構醫療服務審查辦法 現為全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務 審查辦法 第 4 條規定 因應與物理治療所特約 新增 特約物理 職能 治療所醫療服務點數清單媒 體申報格式及填表說明 囿於醫療費用申報格式變動頻繁 自 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審 查辦法 刪除 並於同辦法第 33 條規範醫療費用申報所需書表格式由保險人 定之 如有修正時 保險人應於實施前 1 個月公告 中醫國際疾病分類號全面以 ICD-9-CM 申報 依醫療服務審查辦法規定公告 全民健康保險醫事服務機構醫療服務點數申報 格式及填表說明 因應與醫事檢驗所特約 新增 特約醫事檢驗機構及特約醫事放射機構醫療服 務申報格式及填表說明 配合健保就醫憑證由紙卡改為 IC 卡 醫療費用申報格式 就醫序號 由原 2 碼改以 IC 卡之 4 碼填報 國際疾病分類號由 ICD-9-CM 之 1992 年版 全面改以 2001 年版申報 特約醫事服務機構接受其他特約醫事服務機構委託代 轉 檢項目 需申報所 施檢之醫令資料 住院醫療費用申報格式 案件分類 欄位由 1byte 修訂為 2byte 並區分為全 民健康保險案件及行政協助之代辦案件 配合行政協助衛生福利部疾病管制署辦理 H1N1 醫療費用核付事宜 門診醫療 費用申報格式新增案件分類 HN 新型流感 65

68 表8 醫療費用申報格式修訂轉折 續 年 66 日期 內容 配合住院診斷關聯群實施 新增住院醫療服務申報格式之 Tw-DRGs 碼 Tw-DRGs 支付型態 依附就醫新生兒胞胎註記 不適用 Tw-DRGs 案件特殊註記 Tw-DRGs 計算 切帳前筆資料 器官捐贈者資 料 案件分類 欄位代碼 5 Tw-DRGs 案件 醫令類別 欄位代碼 醫令代碼 欄位之 Tw-DRGs 醫令代碼等欄位或註記 門診醫療費用申報案件有關 診察費點數 及 藥師服務費點數 於醫療服務 醫令清單段申報 門診案件分類 02 西醫急診 案件 以醫令類別 A 急診治療起迄時間 醫令代碼 01 急診治療起始時間 或 02 急診治療結束時間 申報保險對象 進出急診室之時間 為提升申報格式之擴充性 由 TXT 格式修訂為 XML 格式 保險對象進出急診室時間門診以醫令類別 A 住診以醫令類別 C 醫令代碼 ER 英文字大寫 填報 進出急診室時間填寫於 執行時間 - 起 及 執行時間 迄 2 項欄位 保險對象同疾病同日 同日係指同一日曆日 而非以 24 小時計 多次進出急 診室案件 醫療費用以合併 1 筆申報為原則 進出急診室時間 應逐次於醫令 段填報 醫療服務審查辦法刪除申報格式增修 保險人應於實施前一個月公告之規定 配合 全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範 發布 門診 住院及交付機構之醫療費用申報格式新增 自費特材群組序號 欄位 配合全民健康保險法第 43 條及全民健康保險法施行細則第 60 條之保險對象於 醫療資源缺乏地區接受門診 急診或居家照護服務 應自行負擔之費用 得予 減免百分之二十等規定 門診新增 d52 特定地區醫療服務 及 d53 支援區 域 欄位 交付機構新增 d46 特定地區醫療服務 欄位 103` 為利後續統計作業 門診新增 d54 實際提供醫療服務之醫事服務機構代號 欄位 住院新增 d109 實際提供醫療服務之醫事服務機構代號 d110 醫 療服務計畫 欄位 保險對象同疾病同日多次進出急診室之 同日 定義 由同一日曆日 改採以 24 小時計

69 醫療普及 適切管理 一 醫療費用申報 受理及核付作業規範 特約醫事服務機構申報醫療費用方式 包括書面及電子資料 磁片 光 碟片 WEB 連線等 二種方式 自全民健保開辦以來 健保署即鼓勵特 約醫事服務機構採電子資料申報醫療費用 以有效節省人工書面填報成 本 提升申報及審核作業之效率 並縮短費用暫 核付費用之時程 102 年總申報家數 27,581 家 以 WEB 連線為主要申報方式 計 27,484 家 占 其中採健保專屬網路 VPN 申報者 25,868 家 占 WEB 連線申報之 採網際網路 Internet 申報 1,616 家 占 5.88 另採書面者 11 家 占 0.04 磁片 63 家 占 0.23 光碟片 23 家 占率 0.08 自 102 年 1 月 1 日起 保險醫事服務機構醫療服務 點數之申報期限 依全民健康保險法第 62 條第 2 項規定 由原訂 2 年 修改為應自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月 1 日起 6 個月內辦理 申報 但有不可抗力因素時 得於事實消滅後 6 個月內為之 一 申報應檢具資料 1. 書面申報 1 醫療服務點數申報總表 2 醫療服務點數清單 3 醫療服務醫令清單 2. 電子資料申報 1 醫療服務點數申報總表 書面 2 媒體申報格式之總表段 點數清單段及醫令清單段 67

70 二 申報時程 1. 保險醫事服務機構當月份醫療服務案件 於次月 20 日 含 以前 向健保署申報醫療服務點數 以電子資料申報者 得分 1 日至 15 日 及 16 日至月底 兩段以連線或媒體申報 並於次月 5 日及 20 日前檢送醫療服務點數申報總表 前述案件可獲健保署依 醫療服務審查辦法規定辦理暫付事宜 另 91 年 2 月 22 日起新增 網際網路申報醫療費用案件以資料傳送日為受理日 該日期與書 面總表送達日超過 5 日 不含例假日 者 以健保署實際收到總 表日為受理日 2. 自 102 年 1 月 1 日 費用年月 起 保險醫事服務機構申報醫療 服務點數之期限 依全民健康保險法第 62 條第 2 項規定 由原訂 2 年 修改為應自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月一日起 六個月內辦理申報 但有不可抗力因素時 得於事實消滅後六個 月內為之 三 暫付作業 1. 暫付資格取得 保險醫事服務機構當月份醫療服務案件 於次月 20 日以前檢附規定文件且符合健保署受理端資訊檢核邏輯規定者 2. 暫付作業辦理期限 健保署分區業務組應於收到申報文件日起 依下列期限暫付 1 電子資料申報者 15 日內 2 書面申報者 30 日內 3 如期申報之申報文件 有須更正者 健保署各分區業務組應 於期限內 電子資料申報者自受理日起 10 日內 書面申報 者自受理日起 20 日內 通知保險醫事服務機構 自健保署 通知日起 保險醫事服務機構於 10 日內補正者 健保署依 規定辦理暫付事宜 另暫付期限之計算以補正資料送達日起 68

71 醫療普及 適切管理 算 前述通知日及保險醫事服務機構補正日之計算均含 例假日 3. 暫付金額係參酌特約醫事服務機構最近 3 個月之核減率 以 及各部門總額最近一季之平均點值計算 暫付金額 申請點 數 不含部分負擔 每點暫付點值 暫付成數 依據核減 率 1 暫付成數 暫付成數依特約醫事服務機構醫療費用申請 案件核減率及申報方式區分成計算 未有核付紀錄或核 付紀錄未滿 3 個月者 新特約院所 暫付 8.5 成 核 付紀錄滿 3 個月以上者 以最近 3 個月核減率之平均值 為計算基準 2 每點暫付點值 健保開辦迄 92 年 8 月每點暫付點值為 1 元 92 年 9 月至 96 年 9 月間 囿於實施總額支付制度 每點結算金額非必然為 1 元 為避免點值結算後追扣醫 療費用影響院所營運 暨有增加健保署應收款之虞 故 按各總額部門規定辦理 96 年 10 月 1 日起 依衛福部 核定函 醫院總額部門每點暫付金額以最近一季結算平 均點值計算 並以不高於 0.9 元為限 牙醫門診 中醫 門診 門診透析及西醫基層等 則以最近一季結算平均 點值 9 成計算 並以不高於 0.9 元為限 交付機構比照 西醫基層辦理 3 停止暫付作業 保險醫事服務機構發生下列情形之一者 健保署得對其最近申報月份之費用 停止暫付 A. 經健保署分區業務組通知應提供之病歷或診療相關證 明文件 自文到日起 14 日內 不含例假日 未完整提 供者 69

72 B. 已暫付之門診醫療服務申報資料填寫不完整或錯誤之 件數達該月份案件 3 者 C. 已暫付住院醫療服務申報資料填寫不完整或錯誤之件 數達該月份案件 10 者 四 核付作業 1. 健保署各分區業務組應於受理申請文件之日起 60 日內核定 屆期未能核定者 應先行全額暫付 即二暫 另保險醫事 服務機構申報醫療服務點數 有須更正者 其 60 日核付自資 料補正送達日起算 健保署各分區業務組通知保險醫事服務 機構檢送病歷或診療證明文件等資料 保險醫事服務機構應 於通知日起 7 日內 不含例假日 完成 逾 7 日完成者 依 其補件送達日起 60 日內辦理核付 逾 60 日未完成者 健保 署得逕行辦理醫療費用點數核定 並予以核付 前述逾 60 日 健保署逕予核定 係為避免特約醫事服務機構因故無法提供 審查所需資料 影響健保署核付時程 2. 又為避免健保署各分區業務組有大於 60 日核付案件 健保署 資訊程式於受理日後第 54 日天設有主動稽催機制 前述天數 分區業務組可就業務需要彈性調整 3. 核付金額計算 = 浮動核定點數 不含部分負擔 浮動點值 + 非浮動核定點數 不含部分負擔 固定點值 1 暫付 金額 4. 核付作業每點點值計算規定 1 健保開辦迄 92 年 8 月 每點以 1 元核付 2 92 年 9 月至 96 年 9 月 囿於實施總額支付制度 每點結 算金額非必然為 1 元 為避免點值結算後追扣醫療費用影 響院所營運 暨有增加健保署應收款之虞 故按各總額部 門規定辦理 70

73 醫療普及 適切管理 3 96 年 10 月 1 日起 醫院總額部門每點核定金額以最近一 季結算每點支付金額計算 並以不高於 0.9 元為限 牙醫 門診 中醫門診 門診透析及西醫基層等 則以最近一季 結算每點支付金額 9 成計算 並以不高於 0.9 元為限 交 付機構比照西醫基層辦理 5. 健保署為善盡全民健康保險善良管理人之責 避免暫核付費用 成為健保署之應收帳款 呆帳 針對保險醫事服務機構有下 列各款情形之一者 健保署分區業務組應於應扣減及應核扣金 額範圍內停止暫付及核付作業 1 停止特約或終止特約者 2 虛報 浮報醫療費用 案經檢察官提起公訴者 3 特約醫院 診所 涉有容留未具醫師資格人員為保險對象 診療 處方 特約藥局 涉有容留未具藥事人員資格之人 員為保險對象調劑品 特約醫事檢驗或放射所 涉有容留 未具醫事檢驗或醫事放射人員資格之人員為保險對象檢驗 或施行放射業務 特約物理或職能治療所 涉有容留未具 物理或職能治療人員資格之人員為保險對象提供物理或職 能服務 經保險人訪查事證明確或移檢調單位偵辦者 醫師判讀醫療影像資料 71

74 五 申復及爭議審議作業 1. 保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時 得於健保署分區業務組通知到達日起 60 日內 列舉理 由申復 以一次為限 健保署分區業務組應於受理申復 文件之日起 60 日內核定 前述核定日期之計算 需要 保險醫事服務機構提供個案病歷或診療相關證明文件 者 以保險醫事服務機構將相關資料送達保險人之日起 算 並為協助特約醫事服務機構確保自身權益 自 99 年 6 月以後 醫療費用申復核定函 載有救濟程序之教 示說明 2. 特約醫事服務機構對於健保署之核定結果仍不服時 定 有先行程序 即依 全民健康保險爭議審議辦法 第 2 條及第 4 條規定 於健保署核定通知文件達到之次日 60 日內 向全民健康保險爭議審議會提起審議 對於爭 議審議結果不服時 得依法提起行政訴訟 另按全民健 康保險法第 6 條規定 提起行政訴訟前 應先申請審議 六 點值結算及追扣補付作業 實施總額部門之保險醫事服務機構 申報之醫療費用點 數按季結算 其每點支付金額以當季結束後第 3 個月月 底前核定之當季及前未核定季別之醫療費用點數計算為 原則 但得考量核付進度調整結算日期 每點支付金額 應於結算後一個月內完成確認 結算金額如低於核定金 額 保險人應於應撥付保險醫事服務機構之醫療費用中 抵扣 如不足抵扣 應予以追償 但保險醫事服務機構 有特殊困難者 得向保險人申請分期攤還 結算金額高 於核定金額時 保險人應予補付 72

75 醫療普及 適切管理 二 醫療費用申報格式修訂過程 全民健保開辦至 101 年 6 月 費用年月 檔案格式採定長之.TXT 格 式 不具擴充彈性 加以為應支付標準增修訂變動之需求 致須借用 其他既有欄位作不同定義共同使用之不合宜情形 暨因應未來 ICD-10CM/PCS 之實施 住診診斷碼及處置碼不論欄位長度或組數將會不敷使 用 面臨必須擴檔等問題 自 101 年 7 月 1 日起 改變.TXT 檔案格式 為 XML 檔案格式 直接影響 2 萬多家特約醫療院所之資訊系統 從啟 動修訂至正式上線歷時近 2 年 故以本案為例 說明申報系統修訂過程 之艱辛 一 99 年 10 月至 100 年 1 月 內部相關單位 含各分區業務組 透過請辦單或會議等方式 確 定修改共識 二 100 年 2 月 提交 100 年第 1 次各總額支付委員會議討論 三 100 年 5 月 提交 100 年第 2 次各總額支付委員會議討論 四 100 年 6 月 徵詢相關醫界公 協 會意見 五 100 年 8 月 提經 100 年第 3 次各總額支付委員會議同意執行 六 100 年 9 月 集相關單位 含各分區業務組業務及資訊駐點同 仁 再度檢視擬案內容周延性及正確性 七 100 年 11 月 以健保醫字第 號公告 XML 版 全民 健康保險醫事服務機構 門診 住院及交付機構 醫療費用點數 申報格式及填表說明 XML 檔案格式 八 100 年 12 月至 101 年 1 月 應保險醫事服務機構及其資訊委託廠 商提問 製作 3 版 Q&A 問答集公布於健保署網站 九 101 年 2 月至 101 年 5 月 提供新版檔案格式之申報預檢程式供 醫事服務機構上線測試 並辦理相關承辦同仁 含各分區業務組 73

76 業務及資訊駐點人員同仁 教育訊練 及責由各分區業務組於 101 年 5 月 1 日前完成對保險醫事服務機構及其資訊廠商之說明會 十 101 年 3 月至 101 年 6 月 逐月監測特約醫事服務機構執行預檢 程式之作業狀況並予以輔導 十一 101 年 6 月 以健保醫字第 號公告修正 特約醫事 服務機構 門診 住院及交付機構 醫療費用點數申報格式及填 表說明 內容 並邀集臺灣醫院協會及臺灣醫學中心協會召開 醫療費用申報格式 XML 檔案 上線前作業溝通會 十二 101 年 8 月 於 101 年第 3 次各總額支付委員會議 進行醫療費 用申報格式變更為 XML 檔案格式之申報作業上線情形報告 十三 101 年 7 月 1 日起 改變.TXT 檔案 格式為 XML 檔案 格式增 修內容略以 1. 將現行費用總表 點數清單及醫令清單等 3 種表格合併 並改 以 段 區分之 俾縮短申報資料上傳時間 2. 特約藥局 特約醫事檢驗 放射 所及特約物理 職能 治療 所等交付機構之費用申報格式欄位因同質性高 綜整為單一版 本 以便健保署管理 3. 醫令清單新增每筆醫令執行時間欄位 供特約醫事服務機構就 特定醫令 申報就醫日期 以利檔案分析管理 4. 因應 ICD-10-CM/PCS 實施 申報格式之主 次 診斷碼欄位 長度由 5bytes 增長為 9bytes 並增加申報之組數 門診由 5 組 增加為 8 組 住院由 10 組 增加為 40 組 交付機構由 2 組 增加為 5 組 5. 解決定長格式下 同一欄位作不同定義共同使用之情形 新 增若干欄位 以利資料統計分析 74

77 醫療普及 適切管理 6. 為確實掌握院所費用申報是否符合支付標準規範及為利醫療 費用審查作業 新增執行醫事人員代號 影像來源等欄位 7. 重新檢視各申報欄位說明資料之周延性 三 申報作業之成果 一 102 年 總 申 報 家 數 27,581 家 以 WEB 連 線 為 主 要 申 報 方 式 計 27,484 家 占 率 其 中 採 網 際 網 路 Internet 申 報 1,616 家 占率 5.88 健保專屬網路 VPN 申報者者 25,868 家 占率 年門診醫療費用案件已達 3.8 億件 住院醫療費用案 件達 329 萬件 每月門診申請案件 3,000 餘萬件 每件醫令筆數約 4 筆 每月住診申請案件 25.3 萬件 每件醫令筆數約 65 筆 二 透過健保署受理端申報資料檢核作業 提高資料正確性 三 申報費用可順利銜接後續審查及付款業務 四 保險對象就醫資料收載於健保資料庫 供相關醫藥衛生議題研究 及政策規劃使用 75

78 效率 教育宣導防弊早 機構稽核標準嚴 基於 預防重於查弊 原則 健保署展開一系列防制 違規教育宣導 透過與醫界座談 強調查察違規決心 盼 醫界避免因不諳全民健康保險規定 誤觸法規 也希望醫 界能共同珍惜醫療資源 減少醫療浪費 一 對特約醫事服務機構之稽核 健保署對民眾檢舉 上級交查 主動發掘或其他單 位移辦等一般性違規案件 除積極訪查特約醫事服 務機構外 也著重異常管理 運用健保資料倉儲系 統進行檔案分析 篩檢異常資料 主動辦理專案查 核 針對少數蓄意違規造假 詐領全民健康保險給 付者 均列為查核重點 若是因行政作業疏失而不 慎違規者 則以輔導 改善為主 一 稽查特約醫事服務機構之法令依據 1. 全民健康保險法第 80 條 主管機關為審 議保險爭議事項或保險人為辦理各項保險 業務 得請保險對象 投保單位 扣費義 76

79 醫療普及 適切管理 務人及保險醫事服務機構提供所需之帳冊 簿據 病歷 診療 紀錄 醫療費用成本等文件或有關資料 或對其訪查 查詢 保險對象 投保單位 扣費義務人及保險醫事服務機構不得規 避 拒絕 妨礙或作虛偽之證明 報告或陳述 2. 全民健康保險法第 90 條 違反第 70 條或第 80 條第 1 項規定者 處新臺幣 2 萬元以上 10 萬元以下罰鍰 3. 全民健康保險特約醫事服務機構合約 特約醫院 診所 助產 機構 精神復健機構 居家照護機構 居家呼吸照護所適用 第 18 條 甲方為審查保險給付需要 得請乙方提供說明 或 派員赴乙方查詢或借調病歷紀錄 帳冊 簿據等有關文件 乙 方應詳實說明並提供有關文件及資料 不得藉故拒絕 前項甲 方所派人員 應出示敘明訪查目的之公文及訪查身分證明文 件 否則乙方得予拒絕 甲方所派人員所為之行為並應符合行 政程序法之規定 乙方並得依行政程序法主張權利 4. 全民健康保險特約醫事服務機構合約 特約藥局適用 第 18 條 甲方為審查保險給付需要 得請乙方提供說明 或派員赴 乙方查詢或借調調劑紀錄 處方箋 帳冊 簿據等有關文件 乙方應詳實說明並提供有關文件及資料 不得藉故拒絕 前項 甲方所派人員 應出示敘明訪查目的之公文及訪查身分證明文 件 否則乙方得予拒絕 甲方所派人員所為之行為並應符合行 政程序法之規定 乙方並得依行政程序法主張權利 5. 全民健康保險特約醫事服務機構合約 特約醫事檢驗所 醫事 放射所 物理治療所 職能治療所適用 第 17 條 甲方為審 查保險給付需要 得請乙方提供說明 或派員赴乙方查詢或借 調檢驗紀錄 帳冊 簿據等有關文件 乙方應詳實說明並提供 有關文件及資料 不得藉故拒絕 前項甲方所派人員 應出 77

80 示敘明訪查目的之公文及訪查身分證明文件 否則乙方得予拒 絕 甲方所派人員所為之行為並應符合行政程序法之規定 乙 方並得依行政程序法主張權利 二 稽查方式 健保署外勤訪查人員 除了站穩法定立場 並講求執行態度 訪 查過程特別注意態度及禮貌 受訪對象包括保險對象 投保單位 辦理全民健保相關業務工作人員 特約醫事服務機構醫師 藥師 藥劑生 密醫 密藥 密檢 幕後出資人員及相關業務工作人員 訪查編組至少 2 人為 1 組 可視案情需要 酌增訪查人力 訪查時 無論受訪對象有無要求 均會主動出示 訪查證 訪查特約醫 事服務機構或投保單位會出示訪查公文 使受訪之民眾確認健保 署訪查人員之身分 據實且安心回答實際看診內容 供健保署訪 查人員確實蒐證 掌握詐領健保醫療費用之醫事服務機構 以保 障守法合理之醫療環境 三 違規型態分析 1. 多刷全民健康保險卡 保險對象就診 1 次 特約醫事服務機構卻超刷健保卡多次 再以錯開就診日期方式 多申報醫療費用 2. 虛報藥費 特約醫事服務機構於診療過程中並未開立藥物予保險對象 卻 製作不實病歷申報藥費 或給予較少日份藥品 而以較多日份 申報藥費 3. 虛報診療處置費 保險對象於就醫過程中並未接受處置 特約醫事服務機構卻申 報該項處置之醫療費用 例如未補牙卻申報補牙費用 未實際 住院卻申報住院醫療費用 78

81 醫療普及 適切管理 4. 刷健保卡兌換藥物或物品 保險對象非因疾病所需 由特約醫事服務機構刷取健保卡 並提供非全民健保給付之藥品 營養品或其他日用物品作為 交換 5. 特約診所勾結特約藥局違規 保險對象只至某診所就醫一次 且直接於診所取藥 或未曾持 該診所處方箋至特約藥局取藥 診所卻偽造數張處方箋 自創 健保卡號 虛報診察費 勾結藥局虛報藥費 藥事服務費 6. 聯合診所共犯違規 部分聯合診所共用掛號臺 全民健保卡讀卡機 調劑室 保 險對象僅於診所掛號臺掛號 1 次 並未在同一天 同一時段 掛 2 科 也未由 2 位醫師看診 2 家診所卻同日同時各刷 1 次健保卡 藉此虛報醫療費用 7. 特約醫事服務機構勾結養護機構違規 養護機構內員工或住民並未就醫 特約醫事服務機構勾結養 護機構盜刷員工或住民健保卡 並詐領全民健保醫療費用 8. 容留密醫 特約醫事服務機構容留未具醫師資格人員為保險對象診療或 處方 四 違規處分類型 有關違規處分 依其違規情節輕重 有下列處置方式 1. 違約記點 2. 扣減特約醫事服務機構申報之相關醫療費用之 10 倍金額 3. 停止特約 1 至 3 個月 4. 終止特約 79

82 五 違規處分之行政救濟程序 違規醫事服務機構如不服健保署所為違約記點 扣減 停止特約 或終止特約者 可循下列途徑進行行政救濟 1. 申復 受處分之違規醫事服務機構 得於收受通知後 30 日內 以書 面向健保署提出異議 申請複核 但以 1 次為限 健保署應 於接到違規醫事服務機構異議申請書後 30 日內重行審核 認 為醫事服務機構申復有理由時 應變更或撤銷原核定 若申復 時未能提出足以推翻原處分之新事證 則維持原核定 2. 爭議審議 違規醫事服務機構如不服健保署申復核定 應於健保署核定通 知文件達到之次日起 60 日內 填具全民健康保險爭議審議申 請書 1 式 3 份 並檢附原核定或複核通知文件影本及相關文件 資料 向衛生福利部全民健康保險爭議審議會申請爭議審議 3. 訴願 違規醫事服務機構如不服衛生福利部全民健保爭議審議審定結 果 得於收受審定書次日起 30 日內 向衛福部提起訴願 4. 行政訴訟 違規醫事服務機構如不服衛福部訴願決定 得於收受決定書之 次日起 2 個月內 向高等行政法院提起行政訴訟 對於高等 行政法院之終局判決 除法律別有規定外 得上訴於最高行政 法院 80

83 醫療普及 適切管理 二 對保險對象及投保單位之稽查 開辦全民健保基本目的為 全民納保 財務平衡 平等就醫 永續經營 為照顧弱勢族群 並確保全民健保資源有效運用 立法院在制定 全 民健康保險法 時即作成附帶決議 為防杜醫療浪費 查緝醫療弊端 檢調單位應協助加強弊端查察 以避免醫療資源浪費 可見 加強 稽核 防杜醫療浪費與弊端 促使醫療資源有效運用 為全民健保重 要課題 近年來因人口老化及高科技診療儀器 高貴藥材不斷推出 保費收入 遠不及醫療費用支出 為有效控制醫療費用合理成長 全民健保支付 制度從 84 年 3 月開辦時論量計酬制 逐漸導入論病例計酬制 再從 87 年 7 月起實施牙醫總額支付制度 89 年 7 月起又施行中醫總額支付 制度 90 年 7 月起開辦西醫基層總額支付制度 最後 在 91 年 7 月 起辦理西醫醫院總額支付 全民健保並由此全面邁入總額支付制度 故而發動醫界自主管理 期能發揮同儕制約精神 杜絕濫用醫療資源 弊端 惟健保署居於保險人地位與角色 對於醫療弊端與醫療資源不 當浪費之查察 責無旁貸 以善盡保險人責任 一 稽查保險對象及投保單位法令依據 全民健康保險法第 80 條 主管機關為審議保險爭議事項或保險 人為辦理各項保險業務 得請保險對象 投保單位 扣費義務人 及保險醫事服務機構提供所需之帳冊 簿據 病歷 診療紀錄 醫療費用成本等文件或有關資料 或對其訪查 查詢 保險對象 投保單位 扣費義務人及保險醫事服務機構不得規避 拒絕 妨 礙或作虛偽之證明 報告或陳述 二 健保 IC 卡及資訊科技對於查核防弊的助益 全民健保初開辦時係採用紙卡作為就醫憑證 但是紙卡上並未附 照片 容易遭人冒用 就醫時必須同時出示其他身分證件 常 81

84 被指為不夠便民 88 年行政院正式核定健保 IC 卡實施計畫 確 定以健保 IC 卡作為新一代全民健康保險憑證 並參考其他國家作 法 在健保 IC 卡表面增加照片 但民眾仍可自行決定是否放照片 和諸多防偽功能 不但增加民眾就醫方便 健保 IC 卡比起紙卡也 有較不易偽造 減少弊端等優點 93 年起健保 IC 卡全面啟用 針對全民健保業務及防弊需求 在 資訊科技輔助下 推動全新的做法 例如醫療院所讀卡機必須每 天和健保署連線認證 得到健保授權後 才可受理民眾持健保 IC 卡就醫 而未特約或中止特約的醫療院所 因為無法取得授權 也就不能讓民眾持卡就醫 因為民眾並不易知道醫療院所與全民 健保特約狀況 這樣做不但保障民眾的就醫權益 合法特約的醫 療院所權益也不受影響 全民健保開辦後 醫療院所在民眾就醫後的次月向健保署申報資 料及請款 由於申報時間點和就醫時間相隔較久 過去曾發生過 少數的不肖醫療院所更改實際就醫紀錄內容 甚至直接偽造民眾 就醫資料後申報 企圖詐領全民健保醫療費用 健保署必須投入 相當人力及精神分析資料或進行實地訪查 因此 健保 IC 卡作業 特別增加了 安全簽章 驗證機制 除了原有申報方式維持不變 以外 健保署另外要求醫療院所必須於民眾就醫後 24 小時內 先 將刷卡就醫資料及安全簽章一併上傳 供健保署比對 這種作法 提高了資料真實性和時效性 醫療院所無法像過去一樣任意修改 資料 對於遏止此一弊端有正面幫助 而且 因為取得就醫資料 時間比以前更快速 健保署可以即時了解醫療服務利用狀況 在 可能的問題或弊端尚未擴大前 適時處理 過去紙卡一旦蓋滿 6 格 只要回到原投保單位領取空白健保卡即 可 換卡相當容易 有些民眾因而抱著僥倖心態 以為不用繳保 82

85 醫療普及 適切管理 費或長期欠費也可就醫 造成收取保費困難 在實施健保 IC 卡之 後 保險對象每隔 6 次門診或每次住院時 都必須與健保署先連 線 在查核加保狀態正常後 才能就醫 這樣的做法並不會影響 大多數民眾就醫方便性及權益 且健保署即時監測健保 IC 卡連線 查核紀錄 可以從中知道未在保民眾實際就醫需要 並予以後續 輔導或請其繳費 以維護全民健保制度公平性 此外 健保 IC 卡特色包含提供存放最近 6 次就醫紀錄 處方用藥 紀錄及重要檢驗 檢查等資料功能 醫師在看診後 將就醫紀錄 及處方等資料寫入晶片 下一位醫師在對病人問診時 就可讀取 健保 IC 卡內容 藉此了解其過去就診狀況 也有助於病情研判 不但可以導正醫師診斷或民眾就醫習慣 也可減少不必要重複就 診 重複檢驗檢查 重複給藥等行為 避免醫療資源浪費 也可 維護民眾健康 長遠來看 則減少醫療費用虛報及發生弊端狀況 為了維護全民健保公平正義原則 健保署內部不斷研究 開發各 類電腦程式 使用各項資訊軟體工具 分析龐大 複雜的全民健 保資料庫 希望更有效 及早發現問題和弊端 例如 93 年 7 月起 結合各醫療院所每日上傳的健保 IC 卡就醫紀錄及每月醫療費用申 報紀錄 開發醫療稽核作業系統 讓內部稽查人員快速 便利地 擷取資料 作為後續訪查或日常審核時參考 以揪除全民健保害 蟲 保護醫療資源 針對特定查核重點 如假住院或住院異常 健保卡異常刷卡 個案死亡或出國期間仍申報費用 其他疑似費 用申報異常等 並發展電腦監測程式 進行初步篩選及比對 找 出可疑點 再由查核人員研判 分析並實地訪查 此外 鼓勵民 眾主動檢舉不法 並結合檢調單位協助及相關民間團體的支持及 配合 由健保署在各種場合不斷籲請各醫界團體發揮內部制約力 量 要求其會員自重 自清與自律 83

86 三 稽查結果 為維護保險對象就醫安全與品質 除加強查察密醫看診及虛報詐領全民 健保醫療給付情事 並適時協調檢 警 調 司法機關 會同查辦特約 醫事服務 機構重大違法案件 凡經查有違規事證者 均依規定予以違約記點 扣 減費用 停止特約及終止特約處分 如有具體違法事證者 逕移司法機 關偵辦 自全民健保開辦至 102 年 12 月止 健保署共查核特約醫事服務機構 24,611 家次 函送法辦 1,972 家次 違規處分 13,297 家次 其中違約 記點 3,960 家次 扣減醫療費用 5,365 家次 停止特約 1 至 3 個月 3,172 家次 終止特約 800 家次 醫管查處業務研討會 凝聚查處共識 84

87 醫療普及 適切管理 四 結語 健保署依 全民健康保險法 全民健康保險醫事服務機構特約及管 理辦法 全民健康保險特約醫事服務機構合約 等相關規定 執行 查察特約醫事服務機構是否依照相關規定辦理保險醫療業務 近年來 確實查獲了許多醫療違規案件 違規案件有時來自醫療院所內部人員檢 舉 或是民眾檢舉 或是健保署自行分析費用相關資料發現異常而主動 查核 健保署查核人員執行醫療或承保違規案件所使用之行政調查權 均有其法令依據 所有訪查案件有標準作業流程 自接獲案源後 以密 件分案處理 進行資料分析 擬定訪查計畫至簽奉核准 才會實地訪查 保險對象 醫療機構或投保單位 對案情嚴重或複雜者 則協請檢調單 位共同偵辦 最後核對並整理所有證據資料 撰寫訪查報告 提出研判 意見 若有違規即依規定處分 另依全民健康保險法第 81 條規定 對 涉有違法案件即函送司法機關偵辦 雖然查核人員不能像司法警察一樣 進行搜索 扣押或約談 但秉持 行政程序法 遵循公正 公開 民主 程序 依循嚴格證據法則 謹慎蒐證 研判簽辦 依法行事 對於扼阻 全民健保醫療浪費 查核人員稽查防弊的貢獻不可抹滅 85

88 86

89 支付創新求取公平財務制度更臻健全不停歇的推動改變都是因為體恤全民的心情 87

90 公平 論量計酬定基準 改革求新取公平 一 推動門診合理量 支 付 標 準 主 要 以 論 服 務 論 量 計 酬 fee for service, FFS 為支付基準核付其費用 部分服務 採 論 病 例 計 酬 case payment 如 生 產 及 部 分手術病例 醫院 西醫基層診所 中醫及牙醫 自健保開辦時即開始實施合理門診量 診察費隨著 院所看診人次之增加而遞減 以鼓勵適度節制門診 量 進而提升看診品質 醫院每日門診合理量計算方式 係以前一年門診 量 急 慢性病床數及專科醫師人數作為參數進行 計算 自 90 年 1 月 1 日起調整前列 3 項參數計算 權重 西醫基層院所規劃為 3 段合理門診量 每日 50 人 次 以 下 人 次 超 過 70 人 次 自 86 年 5 月 1 日起調整為 5 段合理門診量 每日 1 30 人 次 人 次 人 次 人 次 超過 150 人次 91 年 1 月 1 日修訂西醫基層院 88

91 支付創新 品質提升 所門診診察費每月看診天數計算方式 每月看診 25 日 含 以上 者 得以 30 日計 每月看診天數不足 25 日 應以日計 91 年 11 月 1 日修訂西醫基層院所門診診察費每月看診天數計算方式 每月 看診 25 日 含 以上者 得以當月全月日數計 95 年 7 月 1 日調 整第 1 段合理門診量 每日 1 30 人次 之交付調劑 未開處方 或自行調劑之合理量範圍為 2 段 每日 1 25 人次 人次 並於山地離島地區實施 4 段合理門診量 每日 1 50 人次 人次 人次 超過 150 人次 精神科開辦之初 規劃為 2 段合理門診量 每日 45 人次以下 超 過 45 人次 其診療項目由醫院及基層院所共用 91 年 1 月 1 日 區分出醫院及基層院所各自之精神科門診診察費代碼 但並未修改 其合理量範圍 中醫於健保開辦時 門診診察費支付規劃分為 3 段合理量 每日 50 人次以下 人次 大於 70 人次 86 年 5 月 1 日起調 整 為 5 段 每 日 30 人 次 以 下 人 次 人 次 人次 大於 150 人次 自 96 年 9 月 1 日起 屬經中醫評鑑 合格並經中醫總額受託單位審查合格之院所 另訂定門診診察費合 理量計算方式 分為 2 段 每日 50 人次以下 超過 50 人次 101 年 10 月 1 日起 調整門診診察費第一段上限人數 屬經中醫 評鑑合格並經中醫總額受託單位審查合格院所之第一段合理量調整 為每日 55 人次以下 其他院所第一段合理量調整為每日 25 人次 以下 牙醫於健保開辦時 門診診察費支付即規劃分為 2 段合理量 每日 36 人次以下 大於 36 人次 自 86 年 5 月 1 日起 下修第一段 合理量上限人數 調整為每日 20 人次以下 以及大於 20 人次 2 段迄今 另外 為了避免藥師因工作時數過長 導致調劑錯誤 影響民眾 用藥安全 健保署自 95 年起實施特約藥局及基層院所藥事人員合 89

92 理調劑量 每位藥師每日調劑上限為 100 件 超出合理量部分不予給付 藥事服務費 提高山地離島地區藥事人員合理調劑量上限 由每人每日 100 件 提高為 120 件 103 年 5 月起於醫院實施藥事服務費合理量 採按月計算醫院各藥事人員合理調劑量 合理量範圍係參考衛福部公告 之評鑑基準 按層級別 醫學中心 區域醫院 地區醫院 及處方類別 門 急診處方 住院處方 特殊藥品處方 分別訂定每人每日合理量 超出合理量部分其藥事服務費按支付點數之 50 支付 期能藉此提升用 藥安全 保障民眾就醫權益 二 新醫療科技納為支付項目 配合新醫療科技發展並提升醫療效率 健保署於每年醫療費用總額協商 成長率時 亦將新醫療科技支付項目的改變 一併納入整體考量 使全 民健保實施總額支付制度下 新醫療科技的引進不但不受影響 反而可 得到保障 如新增多項器官移植手術 腹腔鏡手術等 引進乳癌 肺癌 等標靶藥物 新增或擴大特殊材料的使用如植入式心臟去纖維顫動器 脊椎間體護架 頸動脈支架等 全民健保開辦以來 健保署持續收集支付標準之新增診療項目 歷年新 增多項新醫療科技項目 例如血管支架 肝腫瘤內酒精注射新科技項目 於 86 年納入健保支付項目 肝 肺移植手術及婦產科腹腔鏡手術等則 於 87 年納入健保支付項目 90 年對心律不整病人新增不整脈經導管燒 灼術支付 92 年新增癌症治療規劃諮詢 極低出生體重早產兒心智發展 檢查等 96 及 97 年新增 33 項之外科胸 腹腔鏡手術 以膽囊切除術 為例 平均每名病患住院天數約 4.4 天 較傳統手術的住院天數約 14.4 天 縮短了 69 平均每名病患醫療費用約 5.1 萬點 較傳統手術平 均每人 11.8 萬點 減少 年新增 屍體胰臟器官移植 Her-2 neu 螢 光 原 位 雜 交 FISH 等 14 項 支 付 標 準 99 年 新 增 氟 -18 氟化鈉正子造影 自體螢光支氣管鏡檢查 等 8 項 100 年新增 血中藥物濃度測定 -Everolimus 等 3 項 101 年為提高器官 90

93 支付創新 品質提升 移植的成功率 新增 人類組織相容複合物 Ι 類鏈相關基因 A 抗體篩 檢 人類白血球群體反應抗體百分比篩檢試驗 以及類風濕性關 節炎病患之疾病鑑別診斷使用之 抗環瓜氨酸 抗體檢查 與耳科手 術 人工電子耳手術 骨科手術 重行椎間盤切除術 頸椎 胸椎 腰椎 等 更為鼓勵推廣安寧緩和醫療增列 緩和醫療家庭諮詢費 共計全年度新增 20 項診療項目 102 年新增 複雜性血管整形術 及 內 視鏡冷凍治療 含內視鏡檢查費用 等 10 項支付標準診療項目 為利醫療技術之提升及減少民眾自費醫材 健保署於 103 年醫院總額爭 取編列預算 將手術處置過程面使用之醫材品項包裹給付於醫療服務項 目內 103 年 8 月 1 日公告實施增修眼科等 13 項支付標準診療項目 已將手術過程需使用之拋棄式器械如眼內鑷 眼內剪 抽吸管 雷射探 頭等醫材納入包裹給付 並新增給付以新式醫材 23Ga 執行之小切 口微創視網膜手術及微創角膜手術 一年健保預估支出 1.77 億元 每 年受惠民眾約 9,200 人 另外 103 年 10 月 1 日公告實施腦部手術等 相關 31 項診療項目包裹給付手術過程中需使用之高速氣鑽或鑽頭 一 年健保預估支出 2.72 億元 每年受惠民眾約 36,000 人 未來健保署將持續加強與醫界協商溝通 努力於健保合理支出範圍 為 民眾購買更多新式醫材及新醫療技術 減少民眾自費醫療 三 導入資源耗用為基礎的相對值表 Resources-based Relative Value Scales, RBRVS 為回應社會各界對於內 外 婦 兒 急診等五大科健保給付偏低之訴 求 並公平檢視健保各項給付項目支付之公平性 合理反映各項服務投 入的成本差異及資源耗用情形 健保署分別於 90 年及 100 年參考美國 Medicare 發展客觀評量各診療項目資源耗用相對值之方法及工作模式 啟 動 臺 灣 版 醫 療 資 源 耗 用 相 對 值 Resources-based Relative Value Scales, RBRVS 評量及醫院成本分析作業 建立合理的支付標準相對 值表 以相對點數來反應各項醫療服務之成本 以增進支付的公平性 91

94 有關 RBRVS 評量部分 共邀集超過 30 個專業醫學會 針對 3,000 多 項特定診療項目進行評量 評量的內容包括醫師投入 指醫師在服務前 服務中及服務後 針對一個典型個案 醫師相對投入之時間 身心投入 之程度 技術難易度 心智判斷 以及壓力大小與風險等總體資源投入 程度 其他專業人員投入 不計價藥材及設備折舊等 90 年啟動之 RBRVS 完成評量後 為減少因相對值表導入對醫界所造成 的衝擊 採取漸進的方式 自 93 年 7 月至 95 年 1 月各科陸續實施 在 西醫特定診療項目及未列項目共檢討約 3,500 多項 修正計 2,000 多項 其中點數調升 1,222 項 點數調降 158 項 3 年共編列約 70 億元預算 調整支付點數 主要用於調升急重症及婦 兒 外科項目支付點數 100 年啟動之 RBRVS 完成評量後 健保署依據政策指示 邀集內 外 婦產 兒科及急診等共 9 位專家組成 全民健保支付標準諮詢小組 參考 RBRVS 評量結果 研議支付標準調整優先順序 並擬訂調整方案 調整內容包括調升 4 項基本診療項目 516 項特定診療項目之支付點數 新增 151 項特定診療項目之兒童加成率 新增 4 項住院診察費之兒童專 科醫師加成 地區醫院內 外 婦 兒科之門診診察費加成 8 等 調 整方案已於 102 年 1 月 1 日導入 共計花費 億元 健保署未來將 持續於各部門總額爭取預算 進行各支付項目點數之合理調整 92

95 支付創新 品質提升 公平 論病計酬與 DRG 專案研究擬新制 服務量愈密集 收入也就愈高 為了避免醫事服務落 入這樣的缺失 健保署逐步推行論病例計酬與 DRGs 維 護民眾的就醫品質 一 論病例計酬 全民健保為改善服務量愈密集 收入即愈多之缺失 促使醫療提供者考量成本效益及追求品質 全民健 保剛開辦時即推行論病例計酬 此制度主要是依病 例組合而非服務項目訂定支付標準 以固定的價格 支付某一特定疾病的診療費用 當時選擇手術過程 單純 醫療服務點數變異性小的項目實施論病例計 酬 以自然產 剖腹產及自行要求剖腹產 3 項先行 辦理 繼生產之後 健保署逐步擴大辦理論病例計酬項目 初期以外科手術項目為主 選擇手術過程單純 醫 療服務點數變異性小的項目實施論病例計酬 86 年 增加子宮肌瘤切除術 輸卵管外孕 闌尾切除術 全股關節置換手術等婦科及外科 13 項 87 年則擴 93

96 增腹腔鏡等婦科 外科 眼科 泌尿科等 6 項 88 年除增訂乳癌全部乳 房切除術 腎臟移植 住院 心房中膈缺損修補術 心室中膈缺損修 補術 心內膜墊片缺損修補術 股及腹股溝疝氣 股骨幹 股骨頸閉鎖 性骨折放性復位術 顎 咽扁桃摘出術等外科手術項目外 亦增加內科 處置項目 例如心導管檢查 經皮冠狀動脈擴張術等 共計新增內科 外科 骨科 耳鼻喉科 心臟科等 28 項論病例計酬項目 92 年續擴增 股及腹股溝疝氣手術 AGE<1 單側 門診 前胎剖腹產之陰道生 產 經由心導管治療開放性動脈管等外科 產科 心臟科 3 項 直到 92 年總共有 54 項病例計酬項目 其中住院手術 49 項 門診手術 5 項 論 病例計酬各年實施項目請見表 9 表9 94 論病例計酬各年實施項目 序號 門診 住別 論病例計酬名稱 實施日期 序號 門診 住別 1 住診 陰道生產 住診 痔瘡或痔瘡併肛門廔管 切除術 住診 自行要求 剖腹生產 住診 骨及腹溝疝氣手術 AGE>1 單側 住診 剖腹產 住診 前列腺切除術 住診 子宮肌瘤切除 術 子宮鏡子宮 肌瘤切除術 門診 骨及腹溝疝氣手術 AGE>1 單側 住診 輸卵管 外孕手術 住診 卵巢部分 全部 或 輸卵管卵巢切除術 住診 子宮 完全切除術 住診 全骨關節換置術 單側 住診 次全子宮 切除術 住診 全膝關節置換手術 單側 住診 闌尾切除術 住診 腹腔鏡子宮完全切除術 住診 腹腔鏡膽囊 切除術 住診 腹腔鏡卵巢部分 全部 或輸卵管卵巢切除術 論病例計酬名稱 實施日期

97 支付創新 品質提升 表9 序號 論病例計酬各年實施項目 續 門診 住別 論病例計酬名稱 實施日期 19 住診 腹腔鏡子宮外孕手術 水晶體囊內 外 摘除術 20 住診 及人工水晶體置入術 單側 門診 尿路結石體外震波碎石術 水晶體囊內 外 摘除術 22 門診 及人工水晶體置入術 單側 股及腹股溝疝氣手術 23 住診 AGE>1 雙側 甲狀腺切除術 無主要合 24 住診 併症或併發症 單側 25 住診 顎 咽扁桃摘除術 無主要合併症或併發症 鼻中膈鼻道成形術 單 26 住診 雙側 無主要合併症或 併發症 乳癌全部乳房切除術 單 27 住診 雙側 有合併症或併發 症 乳癌全部乳房切除術 單 28 住診 雙側 無合併症或併發 症 乳癌部分乳房切除並行腋 窩淋巴切除術 單 雙 29 住診 側 無主要合併症或併 發症 住診 腎臟移植 住診 全股關節換置術 雙側 跗骨 蹠骨 趾骨閉鎖性 32 住診 骨折開放性復位術 無主 要合併症或併發症 序號 門診 住別 論病例計酬名稱 腕骨 掌骨 指骨閉鎖性 33 住診 骨折開發性復位術 無合 併症或併發症 橈骨 尺骨閉鎖性骨折開 34 住診 發性復位術 無合併症或 併發症 肱骨閉鎖性骨折開發性復 35 住診 位術 AGE>17 無合併 症或併發症 股骨幹 股骨頸閉鎖 性骨折開發性復位術 36 住診 AGE>17 無合併症 或併發症 脛排骨閉鎖性骨折開發性 37 住診 復位術 AGE>17 無合 併症或併發症 喉直達鏡並做聲帶或會厭 38 住診 軟骨腫瘤切除或剝去 無 主要合併症或併發症 心導管檢查 一 二側 39 住診 含冠狀動脈攝影 有複雜 診斷 心導管檢查 一 二側 40 住診 含冠狀動脈攝影 無複雜 診斷 經皮冠狀動脈擴張術 一 條血管 未裝血管支架 41 住診 做心導管 無主要合併症 或併發症 經皮冠狀動脈擴張術 一 條血管 未裝血管支架 42 住診 未做心導管 無主要合併 症或併發症 經皮冠狀動脈擴張術 二 條血管以上 未裝血管支 43 住診 架 未做心導管 無主 要合併症或併發症 經皮冠狀動脈擴張術 一 44 住診 條血管 有心導管 無 主要合併症或併發症 經皮冠狀動脈擴張術 一 45 住診 條血管 無心導管 無 主要合併症或併發症 冠狀動脈繞道手術 二條 46 住診 血管以上 有心導管 無主要合併症或併發症 實施日期

98 表9 論病例計酬各年實施項目 續 序號 門診 住別 論病例計酬名稱 實施 日期 住診 冠狀動脈繞道手術 二條血管 以上 無心導管 無主要合 併症或併發症 住診 心房中膈缺損修補術 心室中 膈缺損修補術 心內膜墊片缺 損修補術 主診斷為先天異 常 無主要合併症或併發症 住診 心房中膈缺損修補術 心室中 膈缺損修補術 心內膜墊片缺 損修補術 主診斷非先天異 常 無主要合併症或併發症 序號 門診 住別 論病例計酬名稱 實施日期 50 門診 喉直達鏡並做聲帶或會厭 軟骨腫瘤切除或剝去 無 主要合併症或併發症 門診 股及腹股溝疝氣手術 AGE<1 單側 住診 前胎剖腹產之陰道生產 住診 經由心導管治療開放性動 脈管 住診 甲狀腺切除術 無主要合 併症或併發症 雙側 論病例計酬實施後 經評估發現對平均住院日 檢查 用藥方面均有不 同程度之節約效果 如腹腔鏡膽囊切除術實施論病例計酬後 再急診率 及手術死亡率下降 平均費用及住院天數下降 二 住院論病例計酬項目導入 Tw-DRGs 制度 為全面推廣住院論病例計酬 自 88 年起健保署組成 DRGs 專案研究小 組 以美國 CMS18 版疾病診斷關聯群 DRGs 為分類基礎 結合國 內專家學者 臨床醫師及臨床疾病分類人員共同完成 Tw-DRGs 自 99 年 1 月 1 日實施 Tw-DRGs 支付制度後 已將 46 項住院論病例計 酬項目改以 DRGs 方式支付 而輸卵管子宮外孕手術 腹腔鏡子宮外孕 手術 自行要求剖腹產等 3 項未導入 DRGs 仍維持以論病例計酬方式 支付 100 年為配合支付現況 刪除住院論病例計酬項目中非基層院所 適用或得跨表申報之項目 即原來 49 項住院論病例計酬項目中 陰道 生產 剖腹產 自行要求剖腹產 前胎剖腹產之陰道生產 輸卵管外孕 手術等 5 項 基層仍以論病例計酬方式支付 另外 子宮肌瘤切除術 子宮鏡子宮肌瘤切除術 卵巢部分 全部 或輸卵管卵巢切除術 96

99 支付創新 品質提升 等 2 項 基層院所可以跨表申請提供診療服務 103 年配合 Tw-DRGs 第 2 階段導入 醫院之輸卵管子宮外孕手術 腹腔鏡子宮外孕手術及 自行要求剖腹產等原論病例計酬項目改為 DRGs 現行基層診所尚有 20 項診療項目採論病例計酬方式支付 103 年 7 月論病例計酬項目 請見表 10 表 年 7 月論病例計酬項目 科別 項目 陰道生產 住院 剖腹產 住院 自行要求剖腹產 住院 前胎剖腹產之陰道生產 子宮肌瘤切除術 子宮鏡子宮肌瘤切除術 住院 輸卵管外孕手術 住院 子宮完全切除術 住院 次全子宮切除術 住院 產科 婦科 一般 外科 實施日期 卵巢部分 全部 或輸卵管卵巢切除術 住院 腹腔鏡子宮完全切除術 腹腔鏡卵巢部分 全部 或輸卵管卵巢切除術 住院 腹腔鏡子宮外孕手術 住院 股及腹股溝疝氣手術 AGE>1 單側 門診 股及腹股溝疝氣手術 AGE<1 單側 門診 尿路結石體外震波碎石術 單側 門診 尿路結石體外震波碎石術 雙側 門診 泌尿科 尿路結石體外震波碎石術 三十日內施行第二次 雙側 門診 尿路結石體外震波碎石術 三十日內施行第二次 單側 門診 眼科 水晶體囊內 外 摘除術及人工水晶體置入術 單側 門 診 耳鼻 喉科 喉直達鏡並做聲帶或會厭軟骨腫瘤切除或剝去 無主要合 併症或併發症 門診

100 三 TW-DRGs 制度 一 導入臺灣版 DRGs 制度 Tw-DRGs 為全面推廣住院 DRGs 支付制度 自 88 年起健保署組成 DRGs 專案研究小組 以美國 CMS Center for Medicare and Medicaid Services, 前身為 HCFA 18 版疾病診斷關聯群 DRGs 為分類 基礎 結合國內專家學者 臨床醫師及臨床疾病分類人員 共同 完成臺灣版 DRGs Tw-DRGs 同時以委託研究的方式 增加 CMS 版所缺乏的新生兒 DRGs 分類 發展成為適用國內醫療型 態的臺灣版 DRGs Tw-DRGs 分成 23 個主要疾病類別 Major Diagnostic Category, MDC 分 類 項 目 共 1,062 項 DRGs 住 院 論 量 支 付 改 採 TwDRGs 支付之改革 係臺灣全民健保住院支付之重大變革 為使 制度周延及爭取醫界的支持 經過逾百次的溝通及討論 從 88 年 開始研議至 99 年實施共歷經 11 年 自 99 年 1 月開始分期導入 全程導入將占總住院費用之 60 98

101 支付創新 品質提升 Tw-DRGs 支付實施前 醫界以可能影響病患權益作為主要反對理 由 為了監控實施 Tw-DRGs 後 可能發生對病患權益相關問題 健保署特對醫療效率監控 費用轉移監控 病患轉移監控及成效 測量等 4 個面向設計監控指標 作為管理及重點審查之參考 以 保障病患權益 在 TW-DRGs 支付點數的計算方面 是依據過去醫院申報的住院醫 療服務點數 在預算中平的原則下 統計每一個 DRGs 的相對權 重 Relative Weight, RW 及標準給付額 Standardized Payment Rate, SPR 下限臨界點 第 2.5 百分位 及上限臨界點 第 91 百分位 又為校正特殊因素 另有基本診療加成 兒童加成 CMI Case-Mix Index 加成及山地離島加成等 4 項 對超過上 限臨界點之個案除支付 DRGs 定額外 另支付大於上限臨界點的 80 之費用 另為減輕 DRGs 支付對重症病患之醫療影響 經與醫界代表協商 後 癌症 性態未明腫瘤 臟器移植併發症及後續住院 精神科 疾病 愛滋病 凝血因子異常 罕見疾病等及住院日超過 30 日 因 急 救 使 用 葉 克 膜 Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO 及 主 動 脈 內 氣 球 幫 浦 Intra-aortic balloon pump, IABP 與住院安寧療護等不適用 DRGs 支付方式 維持以論量 計酬方式支付 二 第 2 階段導入 99 年 1 月導入 Tw-DRGs 第 1 階段之項目後 健保署立即著手 進行第 2 階段導入項目分類表之修訂事宜 惟醫院團體代表建 議應先處理未納入健保給付之特殊材料品項讓病人可自費使用及 DRGs 分類項目宜再細分類等事宜 再討論 Tw-DRGs 第 2 階段 導 入 時 程 健 保 署 於 100 年 6 月 22 日 100 年 10 月 4 日

102 年 11 月 3 日及 101 年 8 月 23 日分別召開 特殊材料自費議題 討論會 研議 全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費 用規範 草案 其中有關 DRGs 個案使用自費特殊材料之計 算及申報方式乙項 經多次討論後雙方終達成共識 並於 101 年 12 月 1 日公告施行 同步修訂 DRGs 支付通則 明確規範醫院使 用自費特材在 DRGs 案件之申報原則 以保障民眾權益 DRGs 第 2 階段導入項目之再分類條件 已於 100 年 11 月 18 日 及 102 年 5 月 17 日與臺灣醫學中心協會二度召開討論會議 各 層級醫院協會代表提出 DRGs 第 1 階段項目實施後 抽審核減率 過高 影響後續推動 DRGs 意願 保險醫事服務機構收取自費 特 材 費 用 規 範 自 101 年 12 月 1 日 起 至 102 年 4 月 30 日 止 為 新制度之輔導期 後再展延至 102 年 9 月 30 日 健保署應優先 處理經審議為 應內含於支付標準 的 800 多項一般材料品項所 影響的支付標準及支付點數 以及現階段各醫院均積極投入準備 ICD-9-CM 轉換 ICD-10-CM/PCS 之前置作業事宜等理由 建議 暫緩導入第 2 階段 健保署回應臺灣醫學中心協會的建議 包括 Tw-DRGs 案件之審查方式 原為依隨機抽樣審查結果等比例回推 核減費用 101 年起考量降低對醫界衝擊 已修訂全民健康保險 醫事服務機構醫療服務審查辦法 將 Tw-DRGs 案件審查修訂為 立意審查 且樣本審查結果不回推核減費用 整體核減率已由 99 年 100 年的 大幅下降為 0.39 未來支付標 準如有調整支付點數 健保署均會以影響點數差額校正申報資料 重新計算 DRGs 支付權重與標準給付額 故與第 2 階段項目導入 時程並不衝突 而關於 105 年 ICD-9-CM 轉換 ICD-10-CM/PCS 事宜 健保署於 99 年起積極辦理 推動及應用國際疾病分類第十版 ICD-10-CM/ PCS 於臨床疾病分類 5 年計畫 Tw-DRGs 分類表與分類表附 100

103 支付創新 品質提升 表 亦 已 陸 續 完 成 轉 換 另 比 照 美 國 MS-DRGs 轉 換 ICD-10-CM/ PCS 模式 Tw-DRGs 亦須在 ICD-9-CM 的架構下繼續執行一段時 間後再行調整 因此 Tw-DRGs 導入與 ICD-10-CM/PCS 轉換實 可分頭並進 為儘早導入第 2 階段以後之 DRGs 健保署於 102 年 10 月 29 日 及 102 年 11 月 27 日召開之全民健康保險醫療服務給付項目及支 付標準共同擬訂會議提案 自 103 年 1 月 1 日起導入第 2 及第 3 階段 DRGs 醫界代表表示不反對導入第 2 階段 DRGs 項目 惟 建議由健保署邀請醫院團體 就下列建議事項進行溝通討論後辦理 第 2 階段 DRGs 討論事宜 相關配套措施包括 1. 建議修改 DRGs 支付通則二 原規定屬當次住院範圍之相關費 用移轉至門診或急診申報 整筆 DRGs 醫療費用不予支付 修 改為移轉至門診或急診申報部分之醫療費用不予支付 2. 對於 6 歲以下先天性疾病兒童 使用 IABP 病患等疾病嚴重度 高之案件比照 ECMO 排除於 DRGs 範圍 3. 特殊材料不含於 DRGs 包裹支付範圍 4. DRGs 案件應保障點值 至第 3 階段相關前置作業因未完備 建議暫緩導入 為儘速於 103 年導入第 2 階段以後之 DRGs 健保署於 103 年 3 月 4 日再度邀請醫院團體召開 TW-DRGs 適用參數及第 2 階段導 入項目相關事宜討論會 針對前項醫院團體提出之 建議修改 DRGs 支付通則二 原規定屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診 或急診申報 整筆 DRGs 醫療費用不予支付 修改為移轉至門診 或急診申報部分之醫療費用不予支付 等 4 項建議進行討論 經 會議決議 由於使用 IABP 個案多為出血性休克 且個案集中於特 定醫院 同意使用 IABP 個案不適用 DRGs 案件 其餘關於特殊材 料不含於 DRGs 包裹支付範圍等 3 項建議則維持現行方式 101

104 健保署於 103 年 3 月 13 日全民健康保險醫療服務給付項目及支 付標準共同擬訂會議提案討論 Tw-DRGs 第 2 階段導入項目相 關事宜 會議決議第 2 階段 TW-DRGs 自 103 年 7 月 1 日起 實施 再導入 237 項 DRGs 三 辦理成效 1. 醫療效率監控指標 1 平均每件住院天數 由實施前 98 年 4.39 天至 102 年下降為 4.15 天 整體下降 5.51 增加醫院病床的 周轉率 減少病患等待病床或急診暫留時間 2 平均每件實際醫療點數 由實施前 98 年 45,511 點 至 102 年略上升為 47,539 點 較實施前增加 2,028 點 上升 4.46 表示在 TW-DRGs 制度下 醫院盡力照 護 提供病患醫療服務 3 DRGs 申報點數與實際點數比值 實施前 98 年 整 體 比 值 為 年 比 值 為 即 健 保 以 DRGs 支付之醫療點數高於醫院以論量計酬申報之點 數 部分成效為醫院提升效率減少浪費之結果 並對醫 院之營運有助益 2. 費用移轉監控 住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 由實施前 98 年 686 點至 99 年略為上升 102 年降為 579 點 較實施前減 少 107 點 表示醫院將住院需要的檢驗檢查費用移轉至門 診申報之情形已減緩 1 出院後一週內平均門診醫療點數 實施前 98 年 1,176 點 至 102 年增加為 1,322 點 較實施前微增 146 點 係因 102 年支付標準調整影響 102

105 支付創新 品質提升 2 DRGs 之住院案件有併發症件數占率 整體由實施前 98 年 至 99 年 100 年及 101 年逐年緩升 102 年 為 較實施前增加 4.61 顯示 99 年的件數占 率成長可能係因過去論量計酬支付制度下併發症之申報並 非必要 採 DRGs 支付後 併發症之申報有助支付之提 升 因而提高病歷或申報之正確性所致 3. 病患可近性監控 102 年 DRGs 住院案件轉出率 住院個案同 一天出院再入院的比率 0.26 較實施前 98 年 的 0.32 減少 0.06 個案數則由實施前的 1,560 人 至 102 年下降 為 1,244 人 較實施前減少 316 人 表示轉院情形正常 未因 Tw-DRGs 實施而增加轉出率 健保署當再持續觀察 4. 成效測量 1 3 日內再急診率 由實施前 98 年 7,673 件 至 102 年 已下降為 5,561 件 較實施前減少 2,112 件 再急診案件 健保署採全部審查方式 以釐清個案之疑義 2 14 日 內 再 住 院 率 由 實 施 前 11,184 件 至 102 年 減 少 為 10,173 件 較實施前減少 1,011 件 再住院案件健保署 亦採全部審查方式 以釐清個案之疑義 3 CMI 值 實施前 98 年 至 102 年增加為 可能是受到上述 DRGs 之住院案件有併發症件數占率 較實施前微升 4.61 的影響 為瞭解醫院有無將病患不當轉院或提早出院 健保署將持續關注 病患出院適當性之變化 按季統計 DRGs 異常申報情形 並系統 性送請相關專科審查醫師進行審查 在 Tw-DRGs 制度下 醫院盡 力照護病人 降低住院天數 提升效率的努力下 提供病患的醫 療服務並未減少 103

106 公平 總額支付保平衡 財務制度更健全 總額預算支付制度 是指預先對各部門醫療服務以 協商的方式訂定年度預算 以涵蓋次一年內所提供醫療 服務之費用 一 總額支付制度 總額預算支付制度是由上而下的分配預算費用 為 一種可確保保險財務平衡的制度 其做法可分成二 種類型 支出上限制 Expenditure cap 及支出 目標制 Expenditure target 支出上限制 Expenditure cap 為預先依據醫 療服務之成本及預估服務量之成長率 設定健康保 險支出的年度預算總額 醫療服務是以相對點數反 映各項服務成本 惟每點支付金額是採回溯性計價 方式 由預算總額除以實際總服務量 點數 而得 當實際總服務量點數大於原先協議的預算總額時 每點的支付金額將降低 反之將增加 由於固定年 度總額預算而不固定每點支付金額 故可精確的控 制年度醫療費用總額 支出目標制 Expenditure target 則是預先設定 104

107 支付創新 品質提升 醫療服務支付價格及醫療服務量可容許之上漲率 當醫療服務量低於預 先設定之目標時將會有盈餘 但實際利用量超過目標時 超出的部分將 打折支付 以適度反映醫療服務變動成本之支出 因此實際支出可能超 出原先設定的目標 因此 總額預算支付制度有下列優點 一 醫療費用的成長可以控制在合理範圍內 二 醫事服務提供者由於預知全年預算總額 可減少以量取酬的誘 因 並配合醫療院所及醫師檔案析的運用 可使服務行為合理化 三 在固定年度總額的前提下 醫事服務團體可以自訂支付標準及主 導專業審查 專業自主權得以提升 另方面可促進同儕制約 使 醫療行為趨於合理 四 藉由付費者與供給者共同協商 加強雙方成本意識 並使雙方權 益顧及平衡 而總額預算支付制度則有下列可能的缺點 一 參與協商的各方 如不具備充分的協調能力與準備 難使協議順 利達成 二 總額支付制度必須配合其他支付基準 如論人計酬 論病例計酬 等 否則難以鼓勵醫師改變診療行為 使之趨於合理 三 醫療服務提供者自主審查 如審查制度不健全 可能引起劣幣驅 逐良幣的不公平現象 四 如事前缺乏完整的監控機制 則服務品質可能受到影響 導致被 保險人的權益受損 二 臺灣採行總額支付制度之過程 公勞農保時期採論量計酬支付制度 造成財務嚴重虧損 鑑於論量計酬 支付制度會造成醫療費用急速成長 為落實全民健保能達自給自足的財 務責任制度 故在第 1 期及第 2 期規劃時 即參考國外醫療費用控制經 105

108 驗 將總額支付制度納入規劃重點 並於全民健康保險法明文規定總 額之範圍擬定 費用協定及分配之組織架構 協商原則與流程 總額 逐步實施之原則等 而於 102 年二代全民健康保險法大幅修正時 亦 維持原總額架構條文 並適用至今 回顧全民健保推行初期 為使醫療生態不致變化過大 先循公勞保往 例採行論量計酬制度 再俟適當時機導入總額支付制度 但因論量計 酬僅由健保署獨自承擔費用控制責任 醫療院所缺乏分擔財務風險之 誘因 造成醫療費用成長率遠高於保費收入 87 年醫療費用成長率 超過 10 平均投保金額成長率 5 在政治考量使保險費率無法 彈性調整下 全民健保財務長期將無法維持平衡 費用支付方式之大 幅改革 已勢難避免 經多年研議及與醫界協商共識 自 87 年率先推行牙醫門診總額 89 年推行中醫門診總額 90 年推行西醫基層總額 至 91 年推行醫院總 額後即已全面推行總額支付制度 此制度除整體性控制每年醫療費用 之成長外 在運用上 亦使醫界透過參與全民健康保險事務提高成本 意識 並透過同儕制約或自律之力量 持續提升品質 達到合理控制 費用之目的 臺灣施行之總額支付制度係採支出上限制 當實際醫療支出大於當年 總額預算上限時採折付 浮動點值 支付 依據全民健康保險法第 60 條至第 62 條 每年度醫療給付費用總額 由衛福部於年度開始 6 個月前擬訂其上下限範圍 經諮詢健保會後 報請行政院核定 為協 定及分配醫療給付費用 設立全民健康保險會 以下簡稱健保會 由被保險人 雇主 保險醫事服務提供者 專家學者 公正人士及有 關機關代表組成 其中保險付費者代表不得少於二分之一 且被保險 人代表不得少於三分之一 健保會於年度總額協商時邀請相關主管機關 學者專家 醫療提供者 與付費者代表進行各部門總額成長率協商 若有共識則報衛福部核 106

109 支付創新 品質提升 健保會於年度開始 3 個月前 在行政院核定之醫療給付費用總額範圍 內 協定醫療給付費用總額及其分配方式 報請衛福部核定 健保會 無法於期限內達成協定 則由衛福部逕行裁決 詳圖 2 衛福部 行政院 健保會 健保署 年度總額範圍 之擬訂 1 至 4 月 核定年度 總額範圍 5 至 6 月 年度總額 協定及分配 8 至 12 月 執行方案之確定 專業自主之委託 10 至 12 月 國發會審查 量入為出 量入為出 1. 各部門成長目 標值 2. 費用增加內涵 及預期效益 3. 相關公式檢討 4. 諮詢建保會 1. 付費者付費意願 2. 健保財務考量 圖2 專業自主 1. 落實總額制度 之精神 促進 專業自主 2. 提升專業品質 年度總額預算協定之程序及方向 定 若無共識則兩案併陳 將協商意見報衛福部裁定 俟衛福部核定後 公告年度總額協定結果及內容 並監督各部門總額就協商因素項目 研 擬具體執行計畫 完成法定程序據以實施 並於隔年年中召開各部門總 額執行成果暨評核會議 針對各部門總額協商因素項目研擬之計畫進行 評核 評核結果作為隔年協商之參考 三 每年總額預算之決定 臺灣全民健保之總額支付制度 每年協定各部門總額成長率時係以保險 對象之健康照護需求做整體考量 各主要考量因素如下 一 非協商因素 1. 自然成長率 反映投保人口年齡性別結構改變對醫療費用之 影響 107

110 2. 醫療服務成本指數改變率 反映醫療服務之機會成本 以下 3. 項成本指數依照其執業成本占率加權平均計算 1 人事費用按工業及服務業薪資指數薪資改變率 2 藥品 藥材及耗材成本按躉售物價指數 醫療儀器及用 品類 藥品類 改變率 3 基本營業費用按躉售物價指數 醫療器材及用品類與消 費者物價指數居住類房租之平均數 改變率計算 4 其他營業費用按消費者物價指數改變率計算 二 協商因素 1. 落實新藥新科技的引進 確保保險對象權益 善用醫療科技 評估工具 作為引進高效益給付項目之參考 以提升醫療給 付效益與品質 2. 鼓勵提升醫療品質 以民眾健康為導向 持續推動醫療給付 改善方案 論人計酬等方案 1 鼓勵各總額部門持續提升醫療服務品質 2 持續推動全人照護 整合各項照護計畫 並依據證據醫 學 訂定有效醫療指標 提升獎勵誘因 3. 持續推動支付制度之改革 如分階段導入醫療資源耗用相對 值表 RBRVS 持續推動住院診斷關聯群 DRGs 支付 制度 擴大辦理急性後期照護品質計畫等 1 持續導入 DRGs 提升住院服務效率與品質 並結合急 性後期照護品質計畫 提升支付效益 以及推動門診支 付基準改革 2 因應新醫療術式之執行 檢討醫療服務給付項目及支付 標準之規定 以利過程面新醫療材料之引進 4. 均衡醫療資源合理分配 持續加強偏鄉醫療照護及提升弱勢 族群照護品質 另鼓勵各總額部門地區預算分配提高 人口 及風險因子 占率 以符合當地民眾醫療需求 108

111 支付創新 品質提升 1 持續加強偏鄉醫療照護 弱勢族群照護品質 例如罕見疾 病及血友病患者之用藥以及器官移植者等醫療照護 2 鼓勵各總額部門地區預算分配提高 人口及風險因子 占 率 以符合當地民眾醫療需求 並促進醫療資源均衡分布 5. 其他因法令政策改變對醫療費用之影響 年投保人口數校正值 依原費協會委員會議之決議 每年進行投保人口數之校正 2 配合醫療政策及相關法令之推動 預期增加之費用 如醫 療機構設置標準及醫院評鑑人力設置標準之修正 與各類 醫事人員逐步納入勞動基準法之適用範圍 需增置各類醫 事人力 並考量強化醫務行政管理及配合未來醫事爭議 風險法制化之實施 與推動 ICD-10-CM/PCS 病歷編碼作 業 衍生營運成本之增加 三 國人負擔能力 參考經濟成長率 保險費收入成長率 健保醫療費用支出趨勢 醫療保健支出占 GDP 比率 失業率等總體經濟指標 四 非預期的法令或政策改變因素 在健保會完成協定後 若因新法令或政策改變等 含增減給付項 目 影響醫療費用達一定程度 則可經由健保會協議 檢討應 否增減醫療給付費用總額 四 歷年總額協商成長率 歷年來 每年年度協商成長率約 3.5 至 5 之間 歷年各部門總 額協商結果如表

112 表 11 設定 方式 歷年各部門總額協商結果 年度 90 項目 上半年 行政院 核定範圍 單位 健保會 牙醫門診 中醫門診 西醫基層 協定結果 每人醫療給付費用成長率 下半年 91 上半年 院 其 他 目標值 目標值 下半年 醫 目標值 4.00 總醫療給付費用成長率 92 全年 增加 13 億元 93 全年 增加 10 億元 94 全年 增加 億元 95 全年 增加 0.62 億元 96 全年 增加 4.72 億元 97 全年 減少 3.16 億元 98 全年 減少 億元 99 全年 增加 億元 100 全年 增加 5.76 億元 101 全年 增加 億元 102 全年 減少 4.02 億元 103 全年 增加 億元 備註 1. 設定總額之方式 : 94 年度 含 以前 衛福部以 每人 醫療給付費用成長率範圍報請行政院核 定 95 年度改採 總 醫療給付費用成長率範圍 2. 中醫門診第一期總額支付制度實施期程為 89 年 7 月至 90 年 6 月 第二期為 90 年 7 月至 12 月 3. 西醫基層第一期總額支付制度實施期程為 90 年 7 月至 91 年 12 月 4. 醫院第一期總額支付制度實施期程為 91 年 7 月至 91 年 12 月 110

113 支付創新 品質提升 公平 方案設計重全面 論質計酬有品質 從論量計酬制度實施中 發現不必要的診療 檢查 造成醫療費用不斷成長 為了全民健保的永續經營 陸續 推行的支付制度中 論質計酬是其中一項合理且維護醫療 服務品質的制度 一 推展緣由及沿革 全民健保開辦時 絕大部分醫療之支付以論量計酬 Fee for service 為主 亦即按每一個診療項目 item 訂定支付價格 支付點數 醫療服務提供 者依提供之服務數量 逐項向保險人申請費用 論 量計酬制度下產生之問題 包括不必要之診察 檢 查 用藥及手術等 不但造成醫療費用不斷成長 亦對醫療品質產生不利之影響 故健保陸續推行多 項支付制度 以增進醫療服務之效率與合理 論質 計酬 pay for performance 即屬其一 鑑於論量計酬無法有誘因提升醫療品質 論質酬為 近年各國提倡之改革主流 透過調整支付醫療院所 醫療費用的方式 提供適當誘因 引導醫療服務提 供者朝向提供整體性醫療照護發展 並以醫療品質 111

114 及效果作為支付費用的依據 但醫療品質之衡量不易 不同疾病之醫療 品質測量亦有極大之差異 如何提昇疾病照護的效果及效率 達到最符 合成本效益的原則 即為臺灣推行論質計酬之主要思考方向 疾病之選 擇主要針對費用大 罹病人數多 照護模式有改善空間之疾病為優先 採取論 品質 付費的支付方式 提供適當誘因 引導醫療服務提供者 朝向提供 以病人為中心 完整性 連續性的醫療照護 提升疾病治療 指引遵循率 加強個案追蹤管理 衛教指導及個案自我照護能力 並以 符合實證醫學指引 確保醫療品質及治療效果 做為支付費用的依據 90 年健保署宣示 為民眾購買健康 的全民健保創新理念 於 90 年 10 月起分階段選擇子宮頸癌 乳癌 結核病 糖尿病及氣喘等 5 項疾病 進行論質計酬支付方式之醫療給付改善方案 95 年加入西醫基層試辦高 血壓方案 96 年高血壓醫療給付改善方案擴及醫院執行 99 年新增精 神分裂症 103 年 5 月更名為思覺失調症 慢性 B 型及 C 型肝炎個案 追蹤等 2 項方案 100 年再新增初期慢性腎臟病方案 歷年共計實施 9 項論質計酬方案 其中子宮頸癌方案 95 年因業務移轉至國健署辦理 結核病於實施 5 年後 因照護率高達 自 97 年起導入支付標 準全面實施 高血壓個案因病患常合併多重疾病 例如糖尿病 慢性腎 臟病等 為整合照護資源 故未再以疾病別單獨另列方案追蹤 自 102 年 1 月 1 日起停止試辦 其餘 6 項醫療給付改善方案 97 年起爭取在 總額預算內編列專款的方式予以保障 仍積極推廣擴大辦理中 另糖尿 病方案 101 年 10 月導入支付標準 論質方案整體照護人數逐年增加 迄 102 年已有超過 77 萬人正接受各項論質方案之照護 較 101 年 約 68 萬人 約增加 10 萬人 112

115 支付創新 品質提升 二 論質支付制度設計 疾病別論質支付 係依據個別疾病品質評量之結果支付 品質評量指標 的選擇是否符合實證醫學指引至為重要 健保署論質計酬方案的設計包 括結構面 過程面或結果面等 3 方面 結構面品質如各疾病均要求醫療院所及醫師需有一定之資格 且醫療院 所需組成照護團隊 由專任專科醫師 護理人員 醫檢師 營養衛教師 社工師等專業人員共同照護患者 以提供以病人為中心最適合患者的照 護計畫 過程面品質則要求醫療院所能遵循疾病治療指引提出完整照護 監測其 在照護個案之過程是否有達到要求才支付個案管理照護費 指標有治療 指引遵循程度 疾病管理照護達成率 重要檢查執行率等 另為嚴格執 行照護品質之管控 針對醫師追蹤率未達一定目標者 實施退場機制 結果面品質係要求達到結果面指標改善後才予以加成給付 如糖尿病方 案有 HbA1c 糖化血色素 LDL 低密度脂蛋白為結果指標 乳癌方案有 5 年整體存活率與無病存活率 乳癌手術後局部復發率 乳癌手術後再度 治療率等結果指標 高血壓方案有血壓值 氣喘方案有嚴重度降階治療 成功率 思覺失調症方案有精神科門診平均就診次數 精神科不規則門 診比例 6 個月內精神科急性病房再住院率 急診使用人次比率 慢性 B 型及 C 型肝炎個案追蹤方案有完整追蹤率 腹部超音波檢查執行進步 率 初期腎臟病 Early-CKD 方案有慢性腎臟疾病 Stage1 2 3a 個 案分期改善 egfr 腎功能值 - 腎絲球濾過率改善 LDL 低密度脂蛋白 改善為結果面指標 除了品質指標外 各疾病另訂有品質獎勵措施 如糖尿病方案依結果面 品質指標 HbA1c 7.0 控制良好率 HbA1c>9.0 不良率 LDL>130mg/dl 不良率 LDL 100mg/dl 良率 共 4 項指標 進行品質加成計算 給予照護病人品質卓越及進步之醫師獎勵 乳癌方 113

116 案個案第零期至第 3 期之無病存活率及第 4 期之整體存活率達一定程度 者 則核撥獎勵金 思覺失調症方案個案照護品質指標評量達一定程度 者 給予獎勵 慢性 B 型及 C 型肝炎個案追蹤方案達成個案收案人數門 檻及品質指標 給予品質獎勵 初期腎臟病方案給予提升病人腎功能值 egfr 的醫師加成獎勵 論質方案支付制度設計精神 藉由外加誘因 鼓勵醫療院所自願參加方 案 改善原 單一 片斷式 看診情形為 連續性 個案追蹤照護 按 各疾病特性及臨床指引設計方案內容 糖尿病及氣喘方案 是提供符合 疾病診療指引 加強追蹤管理 衛教服務及病患自我管理照護 配合適 宜的治療 減少急症 併發症及合併症的發生 乳癌方案是運用全程包 裹給付提供病患整合性醫療 並針對治療成果額外給予獎勵 以確保病 患獲得最佳療效 思覺失調症方案是個案能固定規律接受治療及定期服 藥 減少急性住院 急診 自殘損傷等高風險行為 慢性 B 型及 C 型肝 炎個案追蹤方案是持續追蹤 B 型 C 型肝炎帶原者 使其能定期接受追 蹤檢查 有助早期發現肝癌 提高治療成功率 初期慢性腎臟病是對於 初期慢性腎臟病患者 第 1 2 3a 期 積極進行疾病管理 提供完整 且正確的照護 監測腎功能 提供治療及衛教措施 以預防 降低或延 緩腎功能惡化 三 論質支付成效 90 年推動論質方案迄今 至 102 年已有超過 77 萬人接受各項論質方案 之照護 根據臺灣推動論質方案成效的文獻 研究結果均指出參與論質 方案者相較於未參與者所獲得的品質指標表現較佳 糖尿病論質支付之 成效研究發現 加入糖尿病方案的病患較未加入方案者平均每人接受血 糖 糖化血色素 血脂 眼底檢查等 7 項重要檢驗檢查種類較未加入者 增加 2.5 種 平均每人就醫次數較未加入者增加 2.01 次 因糖尿病住院 114

117 支付創新 品質提升 參加方案者平均每百人就醫次數較未加入者減少 2.7 次 住院費用則較 未加入者減少 3,878 元 整體而言 因糖尿病而住院的機會以及住院醫 療費用則顯著減少 健保署委請學者研究之報告指出 參與糖尿病論質方案者相較於未參加 者所受到的品質組合分數較好 參與方案個案自我照護能力及生活品質 分數較未參加方案個案佳 也有研究結果顯示 參與糖尿病論質方案的 醫療資源耗用 在質 量及項目上均獲得合理的控制 乳癌方案之治 療成效研究結論顯示 對於參與試辦計畫的醫院 其治療之試辦個案在 照護品質與存活率上顯著高於一般個案 氣喘患者參與氣喘論質方案前 後 門診次數 門診費用及總次數有顯著減少 且相對於未參與方案者 在門診次數 門診費用 急診次數 急診費用及總次數上有顯著差異 另有研究指出 氣喘方案患者的疾病嚴重度在經過照護後確實顯著的減 輕症狀 有 75.8 的人病狀未再惡化 控制性別 年齡和疾病嚴重度 等影響因素後 發現氣喘論質方案可降低氣喘病人死亡的風險 慢性 B 型及 C 型肝炎個案追蹤方案之治療成效研究結論顯示 參與追蹤方案 者相較於未參加者罹患輕微 嚴重肝硬化與肝癌後的存活狀態較佳 研 究顯示未參與初期慢性腎臟病方案個案 egfr 腎功能值分組功能較差 <60ml/min 比例較參與方案個案多 根據健保署自行統計成果顯示 參與方案者治療指引的遵循率均較未參 與方案者高 顯示照護品質得到提升 乳癌個案之存活率較試辦前為高 氣喘方案患者的急診及住院次數逐漸減少 高血壓方案患者參與方案後 約 50 高血壓具顯著改善情形 思覺失調症方案高風險病人在急性病房 再住院率 急診使用均下降 慢性 B 型及 C 型肝炎個案追蹤方案參與方 案個案的 GOT 及 GPT 肝功能檢查率及腹部超音波檢查率皆高於未參加 者 糖尿病患者的重要指標 如糖化血色素 HbA1c 及低密度脂蛋白 LDL 參加方案後有明顯改善 經統計 94 年起有連續參加糖尿病 115

118 方案者洗腎發生率 0.61 為未參加方案者 9 分之 1 結果顯示論質方 案有效提升品質結果指標 亦可大幅減少該疾病相關合併症的發生 四 論質支付未來展望 有鑑於糖尿病 氣喘 乳癌 肺結核 思覺失調症 慢性 B 型及 C 型肝 炎 初期慢性腎臟病等論質方案推動的成效良好 希望能發展更多之論 質方案 健保署參考世界各國已實施論質支付的疾病 加上分析臺灣醫 療費用占率之門診前 20 大疾病或影響醫療人數大宗者 做為未來新增 論質方案之參考 中長期而言 配合門診多重慢性病整合性照護方案 推動論質方案的整併及新增 期能做好疾病管理 達到符合成本效益的 支付制度 提供高品質醫療服務 未來的改革方向如下 一 持續檢討既有方案實行成效 研擬修訂方案內容 並觀察評估其 他費用高 罹病人數多 照護模式有改善空間之疾病 評估設計 論質支付方案之可行 於有限經費內 達推行論質計酬支付制度 之最大效益 二 提升論質方案收案率 使更多病患參加方案而受益 最終將論質 支付方案導入健保支付標準全面實施 減少部分醫師擔心病患照 護成效不如預期 而降低其加入方案意願 亦或有選取配合度高 之病人為收案對象之傾向 三 因應人口老化 疾病複雜度及共病程度增加 委託專家研究發展 糖尿病 高血壓 腎臟病等慢性疾病之共病指引 落實以 以病 人為中心 跨專科的照護方案 四 為提升醫療品質並控制健保醫療支出 委託專家研究依照癌症分 期 研議不同癌症疾病別之論質計酬支付制度 116

119 支付創新 品質提升 公平 多重慢性病患增 整合照護效益好 多重慢性病患乃是我國醫療照護系統中最重要的資源 使用者 隨著我國人口結構的逐年老化 多重慢性病的盛 行率逐年升高 其醫療照護課題也將愈趨重要 然目前多 重慢性病患至醫院就醫時 受醫院專科化醫療環境影響 各專科間彼此缺乏溝通 用藥與檢查未經整合 致使此類 病患常須多次掛號就診 往返奔波醫院 無法獲得良好醫 療品質 更造成醫療資源的浪費 如何改變現行醫療照護 模式 使成為適合多重慢性病患之整合性醫療照護模式 以提高慢性醫療照護品質及控制醫療成本 便為健保署所 關注的重要議題 健保署自 98 年 12 月起試辦 多重慢性病患整合性門 診醫療照護計畫 期藉由財務誘因 鼓勵醫院透過專業 科別的合作 以病人為中心 提供此類病人整合性照護服 務 以減少病人往返醫院奔波時間 及避免不當及重複用 藥 重複檢驗檢查與處置等 並提升醫療品質與用藥安全 減少醫療浪費 因尚無標準的 整合 模式可作為依據 試辦初期參 與計畫的醫院 可考量醫院專科整合能力 病人疾病型態 117

120 與其他醫療人員的配合度等 進行多種創新嘗試 經不斷與醫界進行研討與彼 此觀摩學習 試辦之整合照護模式共有四種 包括 A 特殊對象整合照護模式 提供患者一次看診之診療服務 例如老人 門診整合照護 B 特定疾病整合照護模式 提供患者一次看診之診療服務 例如三高 門診整合照護 D 主責照護整合照護模式 由主責照護醫師整合 照會其他科後仍由 主責醫師診療 綜整開立處方箋 E 其他整合照護模式 非屬以上 3 種或資訊流程整合之其他整合模式 者 包括以資訊整合運作為主 個管師介入整合協調聯繫看診時間 提供就醫後用藥衛教服務 102 年計有 86 家提供 A 照護模式 89 家提供 B 照護模式 72 家提供 D 照護模式 103 家提供 E 照護模式 其中 37 家僅提供 E 模式 66 家係將 E 模式與其他照護模式結合施行 而在照護對象的選擇部分 初期 99 年至 101 年 以醫院忠誠病人 病 人至該院就醫次數占其全國就醫次數之比率 50 者 及就醫次數較多者 全院 全國就醫次數累計為前 40 百分位者 為照護對象 經過評量檢討 辦理醫院以病人為中心之門診整合照護試辦計畫 118

121 支付創新 品質提升 發現其中以罹患多重慢性病者之照護成效較佳 為利醫療資源之最有效利用 102 年 4 月起改以罹患 2 種 含 以上慢性病且需就診 2 科之忠誠病人為照護 對象 並試辦至 103 年底再進行成效檢討 在財務誘因部分 本計畫為鼓勵醫院提供整合式照護 初期支給基本承作 費 並設定多項整合照護服務之成效評量指標 達標者依其達標程度及服務人 數給予獎勵 成效評量指標包括照護病人每人每月平均費用 就醫次數 用藥 品項數 3 項 達標基準於 99 年至 100 年係以醫院內照護病人就醫資料進行成 效評核 101 年起擴大以病人全國就醫資料進行成效評核 希望督促醫院能以 病人全人照護為目標 執行成果部分 99 年至 102 年全國參與試辦計畫之醫院約 190 家 可整 合照護病患從 70 萬人高峰 逐年減少至 40 萬人 醫院家數及照護人數統整如 下 表 12 表 12 多重慢性病患整合性門診照護試辦成果 年度 項目 99 年 100 年 101 年 102 年 健保提供可照護人數 試辦醫院可選定照護人數 65 歲以上人數 65 歲以上占率 712, , ,277* 57.5%* 561, , , % 482, , , % 373, , , % 納入成效人數 65 歲以上人數 65 歲以上占率 474, ,169* 57.4%* 382, , % 346, , % 191, , % 參加院所數 備註 年及 101 年納入成效評量計算之照護對象 以計畫結束前 3 個月內仍有該院或整 合團隊就診紀錄之個案計之 但若辦理期間於該院內 或整合團隊 有原排除計算急 重症門診或手術住院情形者 亦不予列入成效計算 年原照護人數係統計符合條件 可提供照護之最多人數 但該病人需實際接受整 合照護計畫 申報照護類別代碼時 才納入成效計算之照護對象 119

122 99 年到 102 年試辦醫院之整合照護病患 於計畫期間主要成效指標值與 基期比較顯示 在就醫次數方面逐年下降 已初步顯示整合門診對於就醫次數 的減少確有成效 而醫療費用及用藥品項數在院內亦呈顯著減少 惟加計院外 因素後 下降幅度即不明顯 表示仍有待加強處 表 13 表 13 多重慢性病患整合性門診照護院內外別差異 指標項目 99 年 院內 100 年 院內 101 年 院內 102 年 院內 101 年 合併 院外 102 年 合併 院外 平均每人每月 門診次數 % % % -7.21% -3.20% -1.94% 平均每人每月 門診醫療費用 -3.68% -3.23% -0.38% 0.57% 3.09% 5.64% 平均每人每月 藥品項數 -3.66% -2.63% 1.42% -1.81% 3.59% -1.11% 另依 102 年 7 項成效指標中 每人平均每月就醫次數及用藥項數之計畫期 間與基期比較 院內及合併院外均呈負成長 成效較好 醫療費用點數方面 院內照護費用成長不到 1 僅合併院外就醫資料成長較多 新增指標數值成 效執行較不理想 顯示計畫之施行在院內費用控管較有成效 新增指標及跨院 管控須再努力 表 14 表 14 多重慢性病患整合性門診照護 7 項成效指標 指標項目 120 照護醫院內 計畫 基期 期間 成長率 % 於全國醫院及診所 計畫 基期 成長率 期間 % 平均每人每月門診次數 % % 平均每人每月門診醫療費用 5,174 5, % 6,320 6, % 平均每人每月藥品項數 % % 住院率 1.92% 2.72% 41.51% 2.29% 3.68% 60.63% 降血脂藥物用藥日數重複率 0.48% 0.51% 5.46% 0.65% 0.73% 11.49% 降血壓藥物用藥日數重複率 1.27% 1.29% 1.38% 1.74% 1.82% 4.76% 降血糖藥物用藥日數重複率 0.67% 0.67% 1.15% 0.94% 0.99% 5.75%

123 支付創新 品質提升 另發現 102 年繼續照護者就醫次數 費用及用藥品項數等指標值均低於新 照護者 及 65 歲以上高齡照護者平均費用低於 65 歲以下者 已顯現該類病人 的長期照護成效 相關統計如下 表 15 表 16 表 15 多重慢性病患整合性門診照護 照護別與 3 項指標差異 院內加院外 指標 項目 繼續 或 新照 護別 基期 計畫期間 平均 醫療費用 繼續照護 新照護 5,831 7,308 6,223 7,593 平均 就醫次數 繼續照護 新照護 平均 藥品項數 繼續照護 新照護 院內 基期 計畫期間 % 3.9% 4,607 6,319 4,720 6, % -2.2% % -4.3% % -13.6% % -2.0% % -3.5% 成長率 % 成長率 % 備註 納入成效之繼續照護人數計 127,721 人 約佔 67% 新照護 63,270 人 約占 33% 102 年健保署曾委託中華醫學會完成本計畫之執行成效評估之研究 該研 究提出整合照護已成為現在健康照護體系的主流 針對多重照護需求的高齡病 患具有明顯成效 分析結果亦顯示個案參與計畫之第 1 年各項指標均有顯著成 效 但第 2 年起似呈遞減趨勢 仍須後續觀察 另該學會亦建議持續擴大參與 對象 落實由醫師整合的照護模式 推動高齡整合照護及提高支付誘因等項 本計畫每年度結束後均召開會議與醫界會同檢討進行研修 未來將參採委 託研究計畫建議 研議擴大高齡患者照護比率 改善照護模式 調整支付誘因 及監測指標 加強整合照護之宣導 並於找出適當整合模式後正式導入支付標 準全國實施 以達照護多重慢性病人之目標 臺北市立醫院陽明院區老人醫學整合門診由多專科醫師於同一 診間問診 121

124 表 16 多重慢性病患整合性門診照護 年齡別與 3 項指標差異 院內加院外 指標 項目 平均 每人 每月 醫療 費用 平均 每人 每月 門診 就醫 次數 平均 每人 每月 藥品 項數 122 基期 計畫期間 ~15 歲 4,625 4,241 16~29 歲 6,395 30~44 歲 院內 基期 計畫期間 % 3,658 3, % 6, % 5,705 5, % 7,268 7, % 6,265 6, % 45~64 歲 6,620 6, % 5,489 5, % 65~79 歲 6,533 7, % 5,249 5, % 80 歲以上 5,462 5, % 4,452 4, % 0~15 歲 % % 16~29 歲 % % 30~44 歲 % % 45~64 歲 % % 65~79 歲 % % 80 歲以上 % % 0~15 歲 % % 16~29 歲 % % 30~44 歲 % % 45~64 歲 % % 65~79 歲 % % 80 歲以上 % % 年齡別 成長率 % 成長率 %

125 支付創新 品質提升 公平 家庭醫師全方位 醫療分級更落實 離家不遠的診所不但看病詳細 親切 還會定期提 醒今年家裡的老人 婦女 小孩是否做過健康檢查 子 宮頸抹片 打預防針 或是家裡突然有人需要住院 檢 查治療時 還可以幫忙轉診到大醫院 甚至在半夜突然 有急病時 一通電話就能得到專業諮詢 身邊有這樣的 家庭醫師 該有多好 對於多數人而言 擁有一位隨時都能夠提供醫療諮 詢的基層醫師 碰到比較嚴重的疾病 需要到大醫院 或 是想找更專門的醫師時 可透過這名基層醫師介紹轉診的 話 讓人就醫安心更有保障是方便不過的事了 在美國 家庭醫師制度幾乎已落實到每一個家庭且為 長久以來民眾習以為常的就醫習慣 對於疾病治療或是本 身有任何的醫療就醫上的疑問 只要上網或透過電話 就 可以和自己的家庭醫師討論 碰到疑難雜症 家庭醫師也 不會吝惜轉介病人到各專門的醫療院所或醫師 反觀臺灣 雖然全臺 3 千多名素質不亞於美國醫師的 家庭醫師 且每年的就醫人口中 8 成的民眾是在基層診 所看病 但部分民眾對於家庭醫師的角色 仍然還不是很 清楚 且現行國內醫療體系仍著重在急性病治療為主 對 於已邁入高齡化 慢性病和長期照護需求逐漸攀升下 陸 續產生了一些醫療問題 如醫療資源浪費 基層醫療院所 和醫院間是競爭多於合作 轉診制度一直無法落實等 123

126 有鑒於此 健保署從 92 年 3 月推動 全民健康保險家庭醫師整合性照護 計畫 簡稱家庭醫師計畫 透過此計畫 來提供民眾周全性 協調性與持 續性的服務 並以民眾健康為導向 建立以病人為中心的醫療觀念 提升醫療 服務品質 並提倡依各社區醫療之特色 利用基層醫師與合作醫院間雙向轉診 資訊 強化整合社區中病患管理資源 充實病人自我健康管理的能力 社區醫 療群與合作醫院 建立以病人為中心 以社區為範疇的連續性團隊照護模式 提供 24 小時緊急醫療諮詢電話 初級醫療 預防保建及轉診服務 部分醫療 群更自行發展多項加值服務 例如設置轉診服務臺並有專人協助提供轉診病人 快速服務 部分接受轉診之社區醫院並有免收掛號費等優惠 而且 推動家庭 醫師計畫 也可以逐漸建立民眾的正確就醫觀念和習慣 讓大醫院發揮主要功 能 即教學 醫學人才培養及急重症的研究與治療等 使得醫療體系能落實分 級醫療的目標 一 推動歷程 家庭醫師計畫的重要推手之一謝博生教授 談起本計畫的緣起他認為有 二個轉機 其一為 88 年的 921 大地震時 當時民眾的照顧就是需要基 層提供 故大家更認同基層醫療 社區醫療的重要 而第二個轉捩點就 是民國 92 年的 SARS 因過去的醫療太專科化 SARS 發生後大家瞭解 要以人為中心 落實到社區 到家庭的家庭醫師 而家庭醫師計畫就希 望透過社區醫療群的成立 讓開業醫師不再像過去一樣單打獨鬥 能夠 與醫院及其他基層醫師互動 能夠轉診 利用資源 整合在一起討論 促使基層醫療自我提升 因此健保署自 92 年 3 月起推動 全民健康保險家庭醫師整合性照護計 畫 試辦初期 配合政策 故多以輔導立場 協助各診所組成醫療群 124

127 支付創新 品質提升 並持續服務社區民眾 近年來目標除已達成外 並將收案對象 支付方 式及品質指標列為改革重點 期望藉由支付方式改革 由論量支付制度 轉型為論人支付制度 並將照顧個案成果 節省的醫療費用回饋給醫療 群 以提升預防醫學與健康促進 一 第一階段 年 92 至 93 年為家庭醫師計畫之試辦期 為期基層醫師與醫院熟悉 並建立合作的服務模式 主要目標為投入必要之服務資源 如健 康管理資料建檔 24 小時諮詢專線建立 共同照護門診之開辦及 個案研討等 94 至 98 年為執行期 並以成立 300 群為主要目標 且開始逐步 加強監控醫療群執行之成效 其中於 94 年起導入健康回饋型支付 方案 將實際照顧病人所節省之醫療費用回饋給醫療群 期提供 財務誘因導引醫療群落實預防保健 加強社區衛教宣導 達成以 病人為中心之醫療照顧 95 年起取消試辦全面推動 此期間在健 保署與醫界努力下 無論參與計畫之會員人數 參與醫療群數 參與診所家數與醫師數均逐年不斷增加 家庭醫師整合照護模式 已蔚為基層醫療新趨勢 二 第二階段 年 99 年起本計畫進入改革期 相關支付方式與指標大幅變革 有 鑒於民眾就醫的自由選擇是在臺灣全民健保的一大特色 因此最 理想的基層家庭醫師照護狀況是病人由其最常就醫的診所收為會 員 該診所為其主要照護診所 對其有照護責任 該病人也可稱 為該診所之忠誠病人 若主要照護診所能針對其忠誠病人 提供 以病人為中心 周全性 協調性 連續性的服務 除了可提供病 人更有品質的醫療照護 更可鞏固醫病關係 扎根家庭醫師的概 念 亦可因照護責任確認 使計畫誘因的計算更為合理 為了鼓 勵這些參加計畫的診所投入更多心力來改善會員的健康 全面實 施健康回饋措施 即依據家醫會員醫療費用節省的結果 若有節 省則會支付費用給參加計畫的醫療群 以鼓勵他們對家醫會員健 康改善所做的努力 125

128 三 第三階段 101 年起迄今 本計畫推動多年需要全面檢討 以因應外界期待及推動二代全民 健康保險法第 44 條 家庭責任醫師制度 故健保署於 101 年 2 月全臺分區辦理 7 場家庭責任醫師制度座談會 邀請謝博生等教 授 家庭醫學醫學會 醫師公會全聯會 各縣市醫師公會 醫療 群合作醫院 醫療群診所超過 735 人次參加 根據專家學者 各 界提供理論與實務建議 並因應外界之期待 進行全面檢討修訂 修訂重點如下 1. 加強評核指標之要求 落實醫療群照護模式 提供病人有感的 服務 加強電話諮詢專線之服務品質 鼓勵醫師 call out 加 強會員健康管理與個案衛教之要求 增加鼓勵轉診機制 將會 員門診就醫經醫療群協助轉診進步率列為指標 2. 加強擇優汰劣之退場機制 加強各項指標之要求 且依各項指 標規定評分 未達標即 0 分 並增加 3 個月初評及專業輔導 機制等 3. 擴大照護對象連續性照護 較需照護會員名單 納入 100 年 曾收案會員 高利用 高齡 75 歲以上 族群 參加論質方 案個案 增加連續性照護等 4. 擴大組織運作彈性 鼓勵績優醫療群擴大規模 增加合作醫院 家數 地區醫院不計入 2 家上限 彰化縣和美美社區醫療群團體衛教宣導 126

129 支付創新 品質提升 二 家庭醫師計畫目的與運作模式 一 落實醫療體系橫向與垂直的整合 一如往常的門診 某天郭阿嬤 化名 虛弱又似乎無法控制的顫 抖小碎步走進來 主訴腰部痠痛及解尿困難 經初步驗尿分析郭 阿嬤的尿路感染非常嚴重 需要進一步的治療 郭阿嬤顧及兒女 上班不便請假而拒絕轉診到醫院 但診所醫師評估病人病況認為 需要轉到醫院 聯絡了郭阿嬤的家人後約 30 分鐘 她便發起高燒 了 因為經由家庭醫師計畫診所醫師長期與鄰近的永和耕莘醫院 建立良好的厝邊醫療關係 於是快速的將郭阿嬤轉介到永和耕莘 醫院 縮短了醫院檢查等候的時間 也減輕了她身體的不適 病 況快速被控制 亦降低了重複檢驗的浪費 家庭醫師計畫是一種 橫向 與 垂直 的整合 所謂 橫向 整合指的是由內科 外科 婦科 兒科以及家庭醫學科等不同科 別的診所結合成的社區醫療群 為民眾健康做第一線的把關 垂 直 整合則是指社區醫療群與合作醫院之間的密切合作關係 病 人如需轉至醫院診治 由社區醫療群提供協助 不僅節省到處找 醫師的時間和金錢 且能提供轉診病歷摘要 讓接手的醫師立即 掌握病情 由家庭醫師轉出的病人待病情穩定後 如仍須追蹤治 療 則可回到原先家庭醫師繼續照護 出院後若仍須追蹤 也可 透過轉診 轉回由家庭醫師處理 社區醫療群制度可建立雙向轉 診平臺 讓基層診所間 診所與醫院間有一連繫及合作管道 增 進醫療體系整合 共同照護民眾健康 從另一個案例來看 某天 新店耕莘醫院的急診收治一位女性患 者林小姐 化名 經查證她平常都在醫院長期合作的安立診所 就診 林小姐經插管入住醫院的加護病房 安立診所的陳醫師接 到醫院的通知後 立即主動將患者在診所的診療紀錄送至醫院 除了到病房探視病患外 陳醫師也積極的和醫院的主治醫師瞭解 病人目前治療情況及治療方向 林小姐的家屬事後知悉 相當感 127

130 謝陳醫師的協助與關心 不斷向陳醫師道謝 這也讓所有的醫療 人員深刻感受到家屬內心的感動與安心 這是健保署推動家庭醫 師計畫最重要的目的 建立一個讓病人及家屬能 安心 放心 揪感心 的醫療環境 家庭醫師計畫的社區醫療群也會主動出擊關懷會員的健康 也為 很多沒有子女相伴的老人健康把關 讓出外打拼的年輕人能更安 心的讓老人家留在他們習慣且喜歡的故鄉 之前 有位會員王伯 伯老是腹痛 家庭醫師診斷疑似膽結石 後來轉至若瑟醫院檢查 很快就確診為膽結石而建議開刀 王伯伯居住在臺北的子女本來 想接他到臺北的大醫院再檢查及治療 經過家庭醫師和病患子女 充分溝通說明 王伯伯的子女才首肯留在雲林治療 之後 若瑟 醫院並配合家屬時間 安排在週六開刀 返鄉照顧老人的子女可 少請幾天假 兼顧孝道及工作 出院之後 王伯伯與他的子女都 特來致謝 因為如果當時他們堅持轉到臺北治療 光是排隊等看 診 等檢查確認 再到治療 老人家恐怕要多痛很多天 但經由 醫療群轉診到若瑟醫院 無論是檢查診斷或治療的時間都很迅速 有了家庭醫師計畫醫療群醫師們的貼心照顧 讓他們不再時時擔 心留在故鄉的老人家 也能更安心地打拼事業 二 提升醫療服務品質 固定看診 建立良好醫病關係 王醫師 我最近睡不好常頭暈 會不會是低血糖或低血壓 劉太太 化名 是固定在羅東社區醫療群王維昌診所看診的糖尿 病病人 幾年前退休後 和先生一起搬到臺北女兒家幫忙帶孫子 但仍固定每 3 個月回宜蘭看診 過年後 先生因癌症化療 一次 因體力不足在家失足由樓梯跌倒後往生 先生不幸往生 劉太太 傷心過度 常不思飲食 導致血糖控制不良 獨自回診時總會流 淚 讓護理人員安慰她許久 128

131 支付創新 品質提升 下午檢驗中心來電告知有異常的抽血報告 其中一份就是劉太太 的 第一線接到電話的衛教人員除了告訴劉太太血色素不足之外 也主動打電話關心她的生活狀況 原來 劉太太因為先生往生後 悲痛傷心 並不注意自身的身體警訊 常便秘或拉肚子 就當作 飲食不正常造成 有時血便以為是痔瘡 不以為然 當衛教人員 循循誘導 細心詢問後 劉太太自己才警覺身體有問題 於是就 近在臺北的醫院進行治療 兩週後 劉太太再回到宜蘭看診 非 常感謝醫護人員的關心 臉上笑臉多了 心情似乎也好多了 慢 慢走出了親人離世的傷痛 簡單的說 醫療照護品質 就是以病人為中心 有良好的醫療 照護和結果 重視病人和家屬的需求 對病情的了解 醫病關係 的滿意度 用心對待病患如自己的親人朋友 視病猶親 再也 不只是口號 三 設立 24 小時全年無休的諮詢專線 剛結束晚上門診 打算來沐浴並休息了 羅東社區醫療群 24 小時 緊急諮詢電話鈴響了 鈴 鈴 鈴 喂 王醫師嗎 請 問還有在看診嗎 對方來電 一開口就如此問道 儘管結束晚 上的門診後 王醫師身體非常疲憊 但仍然耐心回答 您好 我是王醫師 請問您哪位 有什麼問題嗎 我是林太太 我 老公今天晚上說牙痛 下巴有點麻麻的 可是他還在工作只先吃 點止痛藥 打算明天再去看牙醫 可是他現在說胸口悶悶的 牙 還在痛 怎麼辦 王醫師有認識的牙醫可以拜託一下嗎 王 醫師聽到這 回憶起這個病人的相關病史及現在的症狀 林先生 化名 是診所固定看診的病人 是一位建築公司老闆 有高血 壓 高血脂 因工作關係經常外食且必須喝酒 再聽到林太太描 述的狀況 王醫師初步研判很可能是心肌梗塞 請他們趕快去醫 129

132 院掛急診 隨後王醫師還主動打電話至醫院的急診室向急診室醫 師說明林先生的狀況 30 分鐘後 再打電話至醫院急診室詢問 急診室醫師說 啊 還 好 送 得 快 送 來 時 雖 然 意 識 清 楚 但 全 身 冒 冷 汗 血 壓 下 降 剛抽完血就昏迷了 現在轉到加護病房 檢查報告還沒出 來 但可能是罹患急性心肌梗塞 acute myocardial infarction, OAMI 翌日 王醫師接到林太太打電話來感謝 說林先生已經醒了 雖 然還在加護病房觀察 叫她一定要先打電話來感謝王醫師 也慶 幸有健保署推動的家庭醫師計畫設立的諮詢專線 讓她們打了這 通救命的諮詢電話 不然就真當牙痛處理 她先生可能就救不回 來了 24 小時免費諮詢電話 不僅只是救命電話 對於偏遠地區的會員 來說 也可透過電話 詢問醫師病情狀況是否必須親自到診所檢 查 如果問題較小可以自行處理 醫師也會提供正確 簡單的處 理方法 這些貼心的服務 取得了會員們的信賴 他們有什麼問 題都敢請教 尤其是雲嘉南地區販售不知名偏方的地下電臺很多 老人家很容易被洗腦而買一堆藥 還好現在很多會員都知道用藥 前要問醫師 因此成功勸阻了很多上當的民眾服用不知名藥物 避免他們傷財又傷身 家庭醫師計畫最重要的服務之一 是設立 24 小時諮詢專線 102 年醫療群共提供 33,083 通電話諮詢服務 透過上面分享的案 例 可知道這是多麼重要的服務 每一通電話都可能影響了一個 人及家庭的幸福 諮詢電話不僅設立一支電話專線或是有人接電 話而已 而是要能提供醫療諮詢服務 故多由診所的醫師或合作 醫院的醫師或護理人員為民眾做即時醫療的解答 也透過診所醫 師平時所建立的病患就醫資料及了解病患生活習慣 職業 家族 史 是否有對藥品過敏等等 就能在家醫會員最需要時提供最即 時的專業諮詢 130

133 支付創新 品質提升 四 落實預防保健 發行健康報 很多慢性病的發生 遺傳只是原因之一 最重要的是不良生活習 慣 如肥胖 暴飲暴食 抽煙喝酒 嚼食檳榔 生活作息失衡 缺乏運動等 這些才是健康的殺手 都是引發慢性病和癌症的主 要原因 大家都知道這些影響健康不好的因素 但是都戒不掉做 不到 知易行難 養成良好習慣更難 如何加強民眾對自身健康 照顧的動機 意願和能力 才是預防和治療疾病的利器 張先生 化名 是黑手出身 中壯年終得以小本經營機車行當起 小資老闆 為了與客戶搏感情菸及檳榔不離口 是名不折不扣的 紅唇族 某天因感冒就診 門診小姐詢問健康生活史後 認為張 先生有嚼食檳榔的習慣 建議他順便做口腔篩檢 但張先生以麻 煩 趕時間為由拒檢 爾後的幾次就診 醫師 護理人員苦口婆 心勸誡仍未果 直至一年後個案因腸胃不適就醫 醫護人員本著 專業的精神與態度再建議張先生應做口腔黏膜篩檢 這回張先生 終於同意了 當口腔一張開一檢查便發現不妙 趕緊向張先生解 釋並轉診至醫院 一開始個案仍不願至醫院複診 在護理人員的 持續的提醒下 張先生終於到醫院做檢查 經醫院檢查發現已是 口腔癌第二期 立即安排開刀 之後張先生插鼻胃管 淚流滿面 的前來向醫護人員道謝 在診所附近賣楊桃汁的楊伯伯 化名 在醫護同仁的努力推廣 下做了糞便潛血檢查 結果是陽性 請楊伯伯做大腸鏡檢查時 他也一直推拖 因為常見面 每次來醫護團隊都在遊說楊伯伯接 受大腸鏡檢查 終於 一個月後他接受檢查了 結果在大腸裡發 現二處大的瘜肉 轉介去醫院處理完後 有一天楊伯伯回到診所 向醫護團隊表達感謝 為了能落實預防保健 醫事人員如能主動告知目前施行的免費檢 查項目 如 成人健康檢查 糞便潛血檢查 婦女抹片檢查等或 是病患在看診過程中 由醫師主動向患者提出健康檢查的重要性 這時醫護人員的一句話勝過冷冰冰的宣傳 上面的小故事就是一 131

134 個真實的案例 所以健保署也在家庭醫師計畫中設定各項預防保 健的評量指標 鼓勵參與家庭醫師計畫的診所定期提醒或幫病人 做癌症篩檢 預防保健和衛教等社區活動 此外 也有些參與家 庭醫師計畫的診所會與合作醫院共同發行健康報 定期由診所醫 師與合作醫院提供醫療保健相關文章及印製社區預防保健 癌症 篩檢活動訊息 置於診所讓社區民眾與家庭會員索取 也是定期 提醒民眾預防重於治療的好方法 五 提供診所與醫院互動交流的平臺 過去診所醫師為了增進自己的醫學新知 常需要放下看診時間跑 到醫院聽演講或是犧牲假日參加各種醫學研討會 有了家庭醫師 計畫後診所醫師可以依照自己適合的時間請學有專精的醫師來演 講 節省了每位醫師往返奔波的時間 也能提供診所醫師所需要 的醫學新知識 此外 透過本計畫也提供診所醫師與醫院有互動交流的管道 如 診所醫師可以到合作醫院開設門診 參與醫院的個案研討等合作 方式 或是各診所如有安排社區 機構或學校的衛教活動時 也 會請醫院的醫師共同參與 或是將診所豐富的診察實例與醫院的 住院醫師經驗分享 雙方形成良好的夥伴關係 讓每位醫師都能 不斷學習 成長 除了大幅提升了基層診所的醫療品質也增進了 診所與醫院間的交流互動 社區醫療群 健保署 診所 委 託 管 理 支 付 費 用 就醫 門診 24小時就醫諮詢專線 保險對象 診所 執行中心 診所 計畫運作協調 診所 診所 水平轉診 圖3 132 門診 預防保健 個案管理 社區衛教 共同照護門診 住院 含巡診 轉診或轉檢 結果回饋 個案研討 家庭醫師計畫運作模式 合作醫院 垂直轉診

135 支付創新 品質提升 在臺灣沒有推動家庭醫師計畫以前 一般民眾就算只是輕微感冒 發燒通 常習慣往大醫院看病 因為民眾過去印象中好像醫院藥品 檢驗 檢查 設備 比較多 看病好像比較放心 導致大醫院的門診大排長龍 現在推動家庭醫師 計畫 10 多年來 醫院與基層診所間互動交流增加 基層診所醫師的醫療品質 也不斷增進 而轉診管道也已經建立 民眾對診所醫師也更加信賴 甚至診所 醫師還會主動以電話問候病患狀況 提醒用藥 使醫病關係大大獲得改善 三 參與診所及投入經費逐年增加 家庭醫師計畫組織運作係由同一地區 5 家以上 含 西醫診所組成 其 中參與的醫師需具有內科 外科 婦產科 小兒科或家庭醫學科專科醫 師資格 並應以 1-2 家特約醫院 地區醫院家數不限 作為合作對象建 立轉診及合作機制 建立以社區為範疇 以民眾為對象的社區照護網絡 截至 103 年為止 參加家庭醫師計畫的醫療群 389 群 參與診所數 2,890 家 占西醫基層診所 參與醫師人數約 3,527 人 占基層醫師 數 收案民眾由 92 年 6 萬人增加至 103 年 218 萬人 有助於 提升基層醫療的品質及民眾對基層醫療的信心 而健保署對家庭醫師計 畫投入經費逐年增加 從 93 年的 4.7 億元至 102 年已投入 12 億元 表 17 表 18 表 年至 103 年家庭醫師計畫參與情形 年度 醫療 群數 診所數 醫師數 收案 人數 萬 參與 診所 占率 參與 醫師 占率 收案 人數 占率 ,576 1, ,533 1, ,801 2,

136 表 年至 103 年家庭醫師計畫參與情形 續 年度 醫療 群數 診所數 醫師數 收案 人數 萬 參與 診所 占率 參與 醫師 占率 收案 人數 占率 ,736 1, ,871 2, ,789 2, ,183 2, ,257 2, ,361 2, ,785 3, ,890 3, 備註 102 年起資料包含以 單一診所型態 參加計畫 102 年 284 家診所 366 位醫師 會員 12.3 萬人 103 年 1-4 月 193 家診所 274 位醫師 會員 38,378 人 表 年至 102 年家庭醫師計畫投入經費 年度 實支費用 億 年度 實支費用 億

137 支付創新 品質提升 四 家庭醫師計畫成果 一 臺灣可謂 醫療天堂 在英國 生了病不一定馬上看得到醫師 必須預約醫師時間 還得看病情是否有急迫性及醫師手邊的病人人數 也因此 一 項手術可能等上幾個月 即使小病看診等個幾週也見怪不怪 而在臺灣 當您不舒服時 住家附近就有 厝邊的好醫師 照 顧您 現在在家庭醫師的全方位照顧下 病患的轉診更是便捷 得到的醫療照護也更周全 相較於英國 臺灣可說是名符其實 的 醫療天堂 依據高雄醫學大學在 94 年 1 月 20 日到 1 月 31 日針對糖尿病 患的調查發現 有 72.9 知道家庭醫師可提供適當的醫療諮詢 服務 更有高達 97.3 支持全民健保家庭醫師計畫 由此可見 本計畫是獲得多數民眾的認可 臺灣大學醫療機構管理研究所也在 96 年 5 月 10 日到 6 月 15 日 針對臺北縣社區醫療群民眾進行 338 份問卷調查發現 有參加 計畫的民眾對於醫療服務的滿意度較未參加者高 對於減少醫 療資源的浪費 也有一定的成效 元智大學在 93 年到 95 年進行實際訪查也發現 在北臺灣的五 個社區醫療群大樹 北桃 城中 康健 蘆竹 與參與的 34 家 診所 共 23,584 名家戶會員 發現社區醫療群每月平均轉診 名個案 占合作醫院的轉診服務量的 25 且因為家庭 醫師的推動 女性接受子宮頸抹片的受檢率提高到 成 人健檢率達到 顯見家庭醫師在預防醫學的推動上 有 一定的成效 而以整體來看會員對家庭醫師計畫 整體滿意度 從 101 年 至 102 年皆超過 9 成 而會員對家庭醫師 對會員健康狀況 的了解程度 是否滿意 及 提供健康諮詢及保健訊息的滿意 度 也是逐年上升至

138 某個醫療群認為 家庭醫師計畫成立後對診所醫師最大的改變是 醫師不再只是看病 而是主動出擊提供社區居民健康諮詢 成為 促進居民健康的守護者 讓民眾覺得醫護人員不再是冷冰冰的面 孔 會主動關懷 打電話給他們而心懷感恩之心 得到民眾的信 賴 促進良好醫病關係之餘 患者服藥遵從性提升 慢性病得到 更好的控制 而令醫師更感動的是很多家戶會員還變成種子會員 熱心地把正確的健康資訊介紹給親友 勸人不亂吃藥 飲食不能 太鹹 太油 要多運動 也變得更健康快樂 二 家醫會員預防保健利用高於全國民眾 依據健保署統計發現 參加家庭醫師計畫的會員預防保健的利用 情形都高於全國民眾 其中從 95 年至 102 年 成人預防保健檢查 率 子宮頸抹片檢查率 99 年至 102 年 65 歲以上老人 流感注射率 及 100 年至 102 年 糞便潛血檢查率 都是參加家 庭醫師計畫的會員高於全國民眾 三 提升基層醫療品質與對會員病患之關懷 透過家庭醫師計畫已經建立基層診所與合作醫院合作模式 其中 102 年參與家庭醫師計畫之醫療群共與 135 家的醫院合作 提供 共 同 照 護 門 診 7,704 診 次 病 房 巡 診 1,054 次 參 與 計 畫 3,300 位醫師每人至少參與上述個案研討等活動達 6 次以上 醫療群與 合作醫院之轉診 也奠定基層跨專科 水平整合 及跨醫院 垂 直 整 合 模 式 轉 診 合 計 達 181,075 次 另 也 辦 理 社 區 衛 教 參與社區健康營造 共辦理社區衛教 1,369 場次 參與人數達 57,506 人次 也持續的提升基層醫療醫療品質及深耕社區的形象 四 選擇一名好的家庭醫師 民眾可獲得適切的醫療照護 有別於傳統以疾病為主的醫療照顧者角色 家庭醫師更強調以人 為本 以健康為導向的醫病關係 從以上各研究機構及全國各地 136

139 支付創新 品質提升 社區醫療團隊所提出的研究調查及成果 不難發現 透過本 計畫的推展 家庭醫師制度確實可以慢慢深植到民眾的內心 由傳統對醫師疾病照顧者的角色 轉化為朋友 教師 顧問 等 有效緩解緊張的醫病關係 在轉診 預防醫學的推行上 更是一股有著絕對性影響性的力量 五 結語 家庭醫師整合性照護計畫之社區醫療群照護模式 已在臺灣建立本 土化之家庭醫師制度 以學界實證文獻與健保署監控之指標 都已 收相當成效 並符合世界強化社區基層醫療之潮流 期未來不斷精 益求精 逐步為落實二代全民健康保險法為促進預防醫學 落實轉 診制度 提升醫療品質與醫病關係 落實以病人為中心的家庭責任 醫師制度 137

140 公平 推動家醫促轉診 論人計酬新策略 現今醫療制度除部分論質計酬方案及專案計畫之外 多採論量計酬方式 也就是說民眾就醫次數愈高 開藥及 開立檢驗越多 院所的全民健保收入就愈多 相對來說 若預防保健及輕症醫療作得越好 民眾整體健康狀況改 善 就醫次數 開藥及開立檢驗次數降低 院所的收入減 少 明顯缺乏使特約院所促進民眾健康之誘因 有鑑於此 二代全民健康保險法第 44 條規定 保 險人為促進預防醫學 落實轉診制度 並提升醫療品質與 醫病關係 應訂定家庭責任醫師制度 前項家庭責任醫師 制度之給付 應採論人計酬為實施原則 並依照顧對象之 年齡 性別 疾病等校正後之人頭費 計算當年度之給付 總額 二代全民健康保險法訂定家庭責任醫師制度 應採論 人計酬作為實施原則 賦予 論人計酬 法源依據 但是 在此之前 全民健保均無辦理該項支付工具之經驗 故健 保署前參酌各界意見 以民眾為導向 研擬 全民健康保 險論人計酬試辦計畫 藉由小規模且多元型式 逐步尋 求論人支付之最佳模式 並事先議定每人之費用 由醫院 138

141 支付創新 品質提升 或診所結合若干家以上院所為主體 選定地區 申請承辦 醫療團隊提出健康 促進計畫書 除一般治療外 醫療提供者積極對病人進行衛教 民眾愈健康 醫療提供者報酬愈高 雙方均獲利 健保署透過該計畫之推動 期能漸次累績 實施經驗 建立適當校正醫療費用及監控指標等事宜 做為未來全面推動家庭 醫師責任制度給付工具之基礎 論人計酬計畫於 100 年 2 月 23 日公告實施 經健保署公告徵求參與意願 由醫院或診所組成團隊或個別醫院申請承辦 醫療服務範圍包含門診 住診與 透析 不含移植 牙醫與中醫 而且不限制民眾就醫地點 並採 3 種模式試辦 第 1 種為區域整合模式 以行政區域的所有戶籍人口民眾為對象 由院所團隊 提供整合服務 第 2 種為社區醫療群模式 由參與 家庭醫師整合性照護計畫 之社區醫療群承辦 並擴大範圍至住院服務 第 3 種為醫院忠誠病人模式 由 參與 多重慢性病患整合性門診醫療照護計畫 所收之忠誠病人為對象 並擴 大範圍至住院服務 計畫公告實施後 總計有 25 個申請團隊提出計畫書申請承辦 經健保署 召開專家會議 評選 8 個優選團隊 採 3 種模式進行論人計酬試辦 各試辦團 隊試辦期間為 3 年 除衛生福利部金門醫院自 102 年 1 月起加入至 104 年 12 月 31 日止 其餘 7 家試辦團隊均自 101 年 1 月起至 103 年 12 月 31 日止 照 護對象人數合計約 20 萬 7 千餘人 一 區域整合模式 由國立臺灣大學醫學院附設醫院金山分院 澄清綜合醫院與秀傳醫療財團 法人彰濱秀傳紀念醫院 衛生福利部金門醫院共計 4 家參與試辦 照護對 象規模自 1 萬 4 千餘人至 6 萬 1 千餘人不等 二 社區醫療群模式 由欒樹醫療群 共 6 間診所組成之團隊 參與試辦 照護對象接近 6 千人 三 醫院忠誠病人模式 由財團法人彰化基督教醫院 屏基醫療財團法人屏東基督教醫院與財團法 人天主教耕莘醫院等 3 家醫院參與試辦 照護對象規模自 8 千餘人至 3 萬 餘人不等 139

142 論人計酬特色說明 論人計酬計畫為全新支付設計 其支付特色包含虛擬總額點數之設定 回饋與財務風險機制 品質指標 專家評核成效等四大部分 簡要敘述 如下 一 虛擬總額點數之設定 以各試辦團隊收案之照護對象基期年醫療利用點數 依照護對象 之年齡性別校正後之每人年醫療費用成長率及當年經全民健康保 險委員會協定之性別年齡以外之西醫部門成長率計算虛擬總額點 數 計算公式如下 虛擬總額點數 = 照護對象前一年平均每人醫療點數 1+ 照護對 象之年齡性別校正後每人年醫療費用成長率 + 當年西醫部門成長 率 照護對象人數 二 回饋與財務風險機制 各試辦團隊以當年度該團隊之虛擬總額作為醫療利用之目標值 若該團隊照護對象實際耗用之醫療點數低於虛擬總額 有節餘 結餘款之 60 為基本回饋金 40 依照護團隊達成品質指標成數 回饋團隊 若該團隊照護對象實際耗用之醫療點數高於虛擬總額 有短絀 則依品質達成情形 試辦團隊至多負擔 50 財務風 險 若指標項目全數達成 則試辦團隊負擔之財務風險為零 三 品質指標 組 織 指 標 20 採 計 照 護 對 象 於 院 所 團 隊 內 固 定 就 診 率 10 及院所團隊自選指標 10 臨床指標 50 採 計糖尿病品質指標 計 5 項指標 占 40 及院所團隊自選指標 10 民眾感受指標 10 採計滿意度問卷調查滿意度 得分 其他政策鼓勵指標 20 採計子宮頸抹片檢查率 10 及 65 歲以上老人流感注射率

143 支付創新 品質提升 四 專家評核成效 除前述品指標外 另增加團隊為本計畫所做之策略與成效之評核 占 25 並採專家會議方式進行評核 品質指標與專家評核 指標二者如合計如超過 100 最高以 100 計算 8 家試辦團隊均竭盡所能提出各種創新照護策略 以醫院忠誠模式之 3 家 試辦團隊 為促進照護對象忠誠度 於院內設立健康諮詢中心 整合式門診 疾病管理個案系統 照護對象資料庫管理系統 配合縣市衛生局處開發外部資 源整合 如 設立醫療站 醫療聯盟平臺等 及推動安寧療護 期望透過各項 管理系統 掌握病患健康狀況 醫療耗用情形 並適時加強宣導健康促進活動 提供預防保健服務及減少無效醫療 提升醫療照護品質 以區域型模式之 4 家 試辦團隊 為促進區域民眾之健康 除重新調整及規劃院內就醫照護及諮詢流 程 增進照護個案資訊管理 並以社區為導向 結合社區在地組織與志工 成 立健康管理站 call center 系統等 共同推動健康促進活動 健康檢測與居家 訪視等服務 另 1 家採社區醫療群模式之試辦團隊 則導入健康生活家 進行 社區調查 結合社區志工 推行健康促進與運動計畫 並提出回饋金與照護對 象共享之機制 積極推動健康營造 各試辦團隊在整合醫療資源及提升照護品 質之努力 獲得專家學者之一致肯定 健保署為協助各試辦團隊順利完成 3 年之試辦 多次邀集專家學者進行實 地參訪及輔導 並召開專家及團隊討論會議 就執行困難之處提供對策 所有 會議均邀集所有試辦團隊參與 以促進各試辦團隊間之交流與學習 此外 亦 定期彙總各界建議 以滾動式方式 定期檢討及徵詢專家與試辦團隊意見 達 成執行共識 執行迄今 完成 2 次計畫之檢討與修訂 另一方面 考量論人計酬為全新之支付制度 健保署與試辦團隊均無過往 之執行經驗 故於 102 起連續 2 年 委託專家學者進行試辦團隊之輔導與支付 方式之研究 第一年由研究團隊每季至少與試辦團隊進行一次實地輔導 並辦 141

144 理試辦團隊間之互相觀摩 促進交流與學習共享試辦經驗 亦就試辦成效與支 付方式之適當性 人的範圍 風險校正方法 品質指標 支付誘因等 進行 初步之評估與研究 並提出改善建議 第二年 103 年 由同一研究接續初步 研究結果持續探討之外 亦於同年 3 月 21 日辦理論人計酬全國觀摩會 主要 由 8 家試辦團隊分享試辦經驗 全國共計約 180 人熱烈參與 103 年 5 月底辦 理 全國研討會 全國共計約 150 位之專家學者 醫界夥伴 政府機關 等 共同參與 並就現況問題 未來政策目標與策略等議題 進行深度報告與討論 會中各界之具體建議 將做為下階段健保署修訂計畫之具體依據 健保署藉由論人計畫推動過程之中 現階段仍面臨許多問題 最主要的問 題在於試辦團隊合作規模過小 無法適度涵蓋照護對象之就醫範圍 致難以提 供完整且連續性之醫療照護 因此 未來將擴大試辦團隊之合作與參與 提供 民眾最佳的整合照護服務 以全民健康為最終目標 142

145 支付創新 品質提升 公平 安寧療護有選擇 生命終點護尊嚴 世界衛生組織對安寧療護定義為照護患有威脅生命 疾病的病人 with life threatening illness 目的為提升 病人及其家屬的生活品質 improves the quality of life of patients and their families 安寧療護是由一群受過嚴 格專業訓練的團隊人員提供個別性的全人照顧 滿足病 患身心靈及社會的需要 對於重症末期病患而言 若施 予傳統的治療方式 提供許多積極治療性的醫療措施 包括急救 心肺復甦術 插管 維生儀器等 雖可延長 其臨終時間 卻無法保持或增進其生活及醫療品質 非 但病人痛苦 家屬也留下永遠的遺憾 更增加許多不必 要的醫療資源支出 安寧療護尊重病患自然死亡 甚至 有些患者在症狀控制 生活品質提升後 出院返家與家 人一同外出旅遊 可以有時間與家人親友道別 在人生 的終點畫上完美的句點 為維持人的尊嚴 尊重每一個 人都有權利依照自己的意願與需求 於生命末期選擇在 安寧緩和醫療的照顧下 安然且有品質地走完人生 143

146 一 發展與沿革 一 推動安寧居家療護試辦計畫 為提升癌症末期病患照護品質並有效利用急性病房資源 衛福部 於 84 年起開始推動安寧療護計畫及訂定安寧療護病房設置參考規 範 健保署亦配合自 85 年起將安寧居家照護納入試辦計畫 惟有 關住院療護部分 尚未明訂支付範圍及項目 服務對象尚限於經 醫師診斷或轉介的癌症末期病患 其病情不須住院治療 但仍須 安寧居家療護 且經簽署選擇安寧緩和醫療意願書者 服務項目 包括 1. 訪視 一般診療與處置 2. 癌症引起的疼痛 呼吸困難 腹賬 意識混亂等常見末期症狀 的控制 3. 病患及其家屬心理 社會及靈性等方面問題的照護 二 安寧療護整合性照護納入全民健康保險給付試辦計畫 89 年配合衛福部政策及 安寧緩和醫療條例 立法 健保署於當 年 7 月試辦 安寧療護整合性照護納入全民健康保險給付試辦計 畫 試辦目的係為改善當時安寧療護病房以急性一般病房費支 付方式 使醫療院所得到更合理的給付 並於計畫中訂定參與試 辦醫院應整合安寧照護各階段 住院療護 居家療護 組成一 整合性照護系統 Integrated Delivery System, IDS 加強醫療 院所進行垂直性及水平性服務整合 以利提供病患完整性的安寧 照護醫療服務 另參加試辦之安寧病房皆須接受安寧品質保證方 案之考評 以維護緩和醫療之照護品質 透過本項計畫評估不同 階段之支付方式 包括論日計酬及論量計酬 對於安寧療護患者 之醫療照護品質及成效之影響 以做為日後全面辦理時品質監控 及支付方式設計之參考 144

147 支付創新 品質提升 三 安寧療護試辦計畫正式納入支付標準並擴大照護範圍 考量安寧療護整合性照護計畫自 89 年試辦已逾 9 年 且安寧緩和 醫療相關專家建議我國第二階段安寧療護任務 應朝其他歐美國 家現況修訂 並逐步開放讓有意願接受安寧緩和醫療服務之重症 末期病人者 亦能納入健保安寧療護範圍 即由適用癌症末期及 漸凍人兩類病患 逐步開放各類重症末期病人納入本計畫之收案 對象 為擴大照護範圍並推廣國人對安寧療護的認知 健保署自 98 年 9 月起 除將原安寧療護整合性照護試辦計畫 包含住院及居家 正式納入全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 成為常態 性支付外 並新增 8 類經醫師專業診斷符合收案之重症末期患者 納入服務對象範圍 包括 老年期及初老期器質性精神病態 其他大腦變質 心臟衰竭 慢性氣道阻塞 他處未歸 類者 肺部其他疾病 慢性肝病及肝硬化 急性腎 衰竭 未明示者 及 慢性腎衰竭及腎衰竭 未明示者 等 8 類 病患 讓有意願接受安寧緩和醫療服務之重症末期病人 得依需 要 亦有機會接受安寧療護照護 如此臺灣就會與世界潮流同步 以及與世界衛生組織理念一致 使國家安寧療護照護進入另一個 新里程 統計住院安寧療護及安寧居家之醫療利用情形 99 年安寧住院人 數共計 8,798 人 醫療點數為 8.05 億點 102 年照護人數 10,330 人 醫療點數 8.76 億點 呈現逐年成長之趨勢 安寧居家照護人 數 99 年為 4,477 人 醫療點數計 5,009 萬點 102 年照護人數為 5,492 人 醫療點數為 5,531 萬點 亦呈現逐年成長之趨勢 四 辦理安寧共同照護 為擴及提供有意願接受安寧療護之病人 因各特約醫院設置之安 寧病房有限 無法入住安寧病床接受安寧療護 健保署自 100 年 145

148 4 月起實施 安寧共同照護試辦方案 若住院中之重症末期病 人有安寧療護服務需求 但無法入住安寧病床時 可由原照護病 人之醫療團隊照會同院之 安寧共同照護 醫療團隊 藉由安寧 共照團隊人員至一般病床旁 依病人之病況 提供適宜之安寧照 護服務 另外透過安寧共同照護計畫 希望能提高醫護人員 病人及家屬對安寧療護的認知 並進而增加醫護人員之照護技 能 降低末期病人轉入加護病房比率 提高簽署拒絕急救意願書 DNR 比率 使得末期臨終病人無論於安寧病房或一般病房 只要有安寧療護之需求 均可獲得適當之安寧療護服務 安寧共同照護自 100 年 4 月至 102 年底 利用率逐年成長 照 護人數自 100 年 4 12 月 之 5,290 人 至 102 年之 18,589 人 成長率達 醫療費用點數自 100 年 4 12 月 共 計 1,099 萬點至 102 年成長為 3,956 萬點 皆顯示安寧療護於非 安寧病床之推展頗具成效 未來健保署研議將安寧共同照護納入 支付標準 以於非安病床持續推廣安寧療護之觀念與服務 五 支付標準新增 緩和醫療家庭諮詢費 為積極推動安寧療護 節省臨終前之不當醫療利用 101 年 12 月起健保署增列 緩和醫療家庭諮詢費 支付項目 以支付誘因 鼓勵醫師提供重症病患安寧療護諮詢 不分層級按次支付 1,500 點 由醫療團隊人員提供病人及家屬安寧療護之相關諮詢 尋求 家屬共識或病人意願 並提供自入院 出院至居家相互扣連且完 整的整合性照護體系 對民眾照護品質提供相當程度的保障 另 配合 102 年 1 月 9 日公布修正之 安寧緩和醫療條例 健保 署已制訂呼吸器依賴患者病患權益手冊放置於健保署網站供外界 查詢使用 並要求針對長期呼吸器依賴患者皆應施行 緩和醫療 家庭諮詢 146

149 支付創新 品質提升 六 辦理社區安寧 自 103 年 1 月起 健保居家安寧給付新制上路 開放給付條件 提升參與醫療院所意願 讓社區安寧涵蓋範圍擴大 因考量安寧 病房設置規格較高 一般醫療院所不易設置 有安寧療護需求之 病患與供給床數並不成比例 這項限制成為思考如何推廣安寧療 護之動機 安寧療護不應再侷限於安寧病床 安寧服務應該直接 由社區提供服務 不論是財務的觀點或是保險對象 特別是老年 人 之偏好 皆希望在生命的末期能回到家裡 與家人共度最後 的時光 這種種的需要給予健保署一個新思維 推廣社區安寧療 護 在地安老 落地歸根 為擴大醫事人員對安寧居家療護之提供 推動社區化之安寧照護 健保署多次召開會議與相關專業團體分別就 社區安寧照護 納 入全民健保醫療給付服務項目及支付標準之安寧居家療護等事項 交換意見 經提報相關會議討論決議 除原有安寧居家療護小組 甲類 之安寧療護專業人員及其教育訓練時數限制外 增列社 區化之安寧居家療護 乙類 以及社區安寧照護醫事人員及其 教育訓練時數規範 以提高醫護人員參與率 考量高齡化社會 青年離開家鄉到都會工作 大部分老年人仍留 在各鄉村城鎮間 確實必須重視老人在地老化之需求 推動安寧 療護社區化是目前各界對安寧療護新的共識 一致的方向 實施 社區安寧居家療護 除可擴大照護範圍外 亦可將安寧療護由醫 療院所延伸至社區之中 讓末期病患能夠從醫院回歸社區 使病 人生死兩相安 並減少現行末期病患入住急性病房之醫療費用 七 健保卡安寧緩和註記 為鼓勵民眾以健康正面的心態來規劃並安排生命的終程 事先 以意願書表達選擇 安寧緩和醫療 之意願 健保署協助將此 147

150 意願註記在健保卡上 不但不會讓親人左右為難 無所適從 怒目爭吵 選擇安寧緩和醫療之病患亦可得到安息 101 年計有 144,986 位被保險人簽署安寧緩和醫療意願 102 年 9 月累計至 186,898 位 可見愈來愈多人重視自己生命的尊嚴 及早為自己 的未來規劃好的結果 二 各項安寧療護執行模式及支付方式 健保安寧之辦理模式 除收案對象 各類癌症末期病人 漸凍人及 8 類 重症末期病人 相同外 餘照護地點及支付方式等項 依不同類型分別 說明如下 一 住院安寧療護 89 年開始試辦 98 年 9 月納入支付標準全面實施 1. 照護地點 須符合衛福部訂頒之 住院安寧療護設置基準 之 安寧病房 2. 參與資格 醫護人員皆須受過安寧療護基礎教育訓練 80 小時 含 40 小時病房見習 及每年繼續教育時數 20 小時 3. 支付方式 不分層級每日定額 4,930 點 得另核實申報下列項 目 放射線 血液透析 雙磷酸鹽類或 RANK Ligand 抑制劑 denosumab 藥物 另外為針對癌症或是末期病人的淋巴 水腫照護 解除肢體緊繃及沉重感的改善 提升癌症病人的生 活品質 健保署於 102 年 1 月起將 淋巴水腫照護 - 徒手淋 巴引流 每次 335 點列為住院安寧療護每日定額外 得另核 實申報項目 二 安寧居家 85 年開始試辦 98 年 9 月納入支付標準全面實施 103 年 1 月 新增社區安寧 乙類 安寧居家支付項目 1. 照護地點 在宅或特約護理之家 148

151 支付創新 品質提升 2. 參與資格 1 甲類 醫護人員皆須受過安寧療護基礎教育訓練 80 小時 含 40 小時病房見習 及每年繼續教育時數 20 小時 2 乙類 醫護人員皆須受過安寧療護基礎教育訓練 13 小時 以及 8 小時病房見習 每年繼續教育時數 4 小時 以視 訊或 e-learning 的方式進行亦可 3. 支付方式 醫療團隊訪視費 按次支付 700-1,035 點 醫師 護理人員 社工人員 4. 提供 24 小時電話諮詢專線服務 置放於健保署全球資訊網供 民眾查詢 三 安寧共同照護 1. 照護地點 急性一般病床 包含加護病房 呼吸照護病房等特 殊病房 但不包含急診暫留床 2. 人員資格 醫護人員皆須受過安寧療護基礎教育訓練 80 小時 含 40 小時病房見習 及每年繼續教育時數 20 小時 3. 支付方式 安寧首次共同照護費 1,350 點及後續安寧照護團隊 照護費 含醫師 1,050 點 及 不含醫師 850 點 每週 1 次 臺大醫院金山分院醫療團隊前往家中提供安寧居家療護 149

152 公平 跨專業全人整合 急性後期照護佳 根據行政院主計總處的統計顯示 至 102 年 6 月底 止 臺灣 65 歲以上人口占 11 而據國家發展委員會估 算 臺灣將在 107 年進入高齡社會 有愈來愈多的疾病病 人 在急性醫療後可能出現失能情形 將大幅造成對醫療 體系 家庭及社會照顧的負擔以及依賴 一 減緩失能的加油站 在衛福部規劃的全國照護體系中 包括急性 中期 長期照護體系 中期照護 又稱為 急性後期照 護 由於國內的急性後期的醫療照護模式 Postacute Care, PAC 尚未建立 為建立病人急性期後 因失能所需的新照護模式 健保署特於 103 年起選 擇共病及跨科較多 較複雜 人數也較多的腦中風 疾病 優先試辦 全民健康保險提升急性後期照護 品質試辦計畫 自 103 年元月起試辦 以建立腦 中風後失能的新照護模式 150

153 支付創新 品質提升 2014 年 11 月全民健康保險急性後期照護研討會 急性後期照護模式宣傳海報 二 急性後期照護試辦計畫 的推動 急性後期照護試辦計畫之目的是希望腦中風病人急性期後發生的失 能 可以在復健治療黃金期內 依病人個別失能程度 透過一連串 復健相關整合式照護服務 促進病人能較快速恢復或改善失能程度 進而恢復功能自主與健康 並進一步提升病人獨立生活的能力 讓 患者獲得連續性照護之下 免於不必要的急性再住院與反覆住院的 問題 急性後期照護並不是將工作交給急性照護的大型醫院負責 而是一 種跨層級 跨科 跨院合作的概念 為急性期的新照護模式 在改 善病患失能程度後 使病人減少失能 健康返家 或與長照體系接 軌 使醫院與長照體系能順利銜接 本試辦計畫是健保署在參考英 美等先進國家推動急性後期或中期照護的經驗後 邀請國內包括臺 灣腦中風學會 復健醫學會 老年醫學會 物理治療 職能治療 聽力語言治療 醫院協會等相關十餘個公學協會專業團體共同研訂 試辦計畫獲得醫界熱烈響應 經健保署評選共 39 個醫院團隊 151 家醫院獲選參與試辦 其中 129 家承作醫院分布全國各縣市 而且 151

154 國內所有醫學中心均參與擔任上游轉出醫院 經健保署分區業務組實 地訪查醫院的人力 設備後 自 103 年 3 月起正式啟動 開始收治急 性發作後一個月內的 急性腦血管疾病 病人 患者需經醫院團隊判 斷為 醫療狀況穩定 有輕度至中重度功能障礙 具積極復健潛能 的腦中風病人 照護時間以急性期後失能的復健黃金治療期的 3 至 6 週為原則 若經急性後期照護團隊評估有後續需求者 照護時間得展 延一次 照護時間最長為 12 週 合作照護病患的跨醫院團隊 則以醫學中心為病患急性期治療及轉出醫 院 在取得病患的同意下 將符合收案資格的病人 下轉至承作的區域 或地區醫院 以病患為中心 由上下游的醫院跨專業團隊共同照護 三 計畫內容 急性後期照護試辦計畫 為全人整合式照護 首先 團隊必須為患者 訂定個人化的治療計畫 而急性後期照護團隊的跨專業成員包括具有腦 中風照護經驗的醫師 護理師 藥師 物理治療師 職能治療師 語言 治療師 營養師 社工人員等 而承作醫院需提供病人腦中風疾病共病 症 併發症的預防及處置 有就地治療能力 照護期間視病人體力 由每天 1 次 增加為 1 到 2 次 或 3 到 5 次的高 強度復健 團隊並需每 3 週定期評估 依病人的復健及恢復評估結果調 整治療計畫 當急性後期照護階段完成後 跨院的照護團隊也需安排妥 善的銜接出院 至居家環境服務 另外 對於符合長期照護收案的對象 也要提供與長期照護管理中心聯繫轉介 為讓國內優秀的醫療團隊能加入計畫 試辦計畫規劃急性後期照護體系 與合理的支付誘因 採 論日支付 及 論質支付 支付模式 按醫療 耗用密集度與病人進步情形 訂定合理的支付點數與支付期限 急性後期照護計畫將分階段導入 逐步達成全面推動 第一階段重點在 於徵求專業團隊參與試辦 目的在能建立腦中風病人急性後期照護模 式 以提升急性後期照護品質 並發展腦中風病人急性期 急性後期 152

155 支付創新 品質提升 慢性期的垂直整合轉銜系統 提升病人照護的連續性 確立急性後期照 護的完整性及有效性 減輕腦中風病人失能程度 包括建立具有結構面 過程面 結果面品質標準的腦中風整合性照護系統 第二階段的重點則在於徵求專業團隊試辦推廣 目的是希望藉由試辦期 經驗 推廣至其他亟需急性後期照護的失能病人 第三階段為推廣期 重點在於擴大參與 目的在受益病人數與參與團隊數量持續增加 並可 應用為急性醫療照護銜接急性後期 長期照護的有效照護模式 四 個人化照護成功案例 健保署試辦半年 統計接受急性後期照護之病患入院平均巴氏量表由 39.0 分提升到出院時的 63.8 分 工具性日常生活活動能力 IADL 例如自行做家事 打電話等的分數由 1.5 升到 2.5 分 已經由嚴重依賴 達到初步可以生活自理的程度 成效顯著 眾多成功案例中 有位護理師阿玉 化名 是從事護理工作超過 20 年的醫院護理師 個性活潑開朗是同事們眼中的開心果 但料想不到的 是在寒冷的大年初二 當多數人仍陶醉在返鄉過節的歡樂氣氛時 阿玉 在家中突然感覺右邊手腳乏力 講話模糊 意識不清 被家人緊急送至 鄰近的大型醫院急診就醫 診斷為 急性缺血性腦中風 進了加護病房 因傷及左腦語言區與運動區 導致右側偏癱 右手幾乎抬不起來也無法 拿東西 失去基本的自我照顧能力 如盥洗 穿衣都需要依賴家人幫忙 同時伴隨輕中度失語症 無法講出完整的一句話 只能以有限的單字溝 通 這對原本從事照顧別人護理工作的阿玉而言 無疑是晴天霹靂 也因為突發性疾病關係 讓生活起了大變化 角色上由照顧者轉為處處 須他人協助的受照顧者 阿玉的心境轉趨封閉 對人群及社會產生退縮 及膽怯 後來 家人聽聞健保署推出 急性後期照護試辦計畫 經由 醫院安排轉至地區醫院急性後期照護病房 經過 6 週 每天 3 至 5 次的 高強度復健治療 包含物理治療 職能治療與語言治療 並特別著重上 153

156 復健人員指導病患進行復健治療 急性後期照護提供個人化照護服務 肢的復健及語言功能的恢復 因為掌握腦中風發病後的黃金治療期 搭 配個人化治療計畫 阿玉的障礙程度日漸好轉 出院後持續接受門診復 健 如今 阿玉由原先坐輪椅進步到不需其他輔助工具即可獨立行走 右手肩膀及手肘動作也恢復 9 成 一般日常生活對話及工作專業溝通都 無明顯障礙 飲食上 也從細半流質食物 軟碎飲食 持續進步到可正 常飲食 且不需他人協助可自己進食 整體復原成效良好 再經過 2 個多月門診復健 阿玉成功地以護理師身分順利重返原工作單 位上班 接受同事們熱烈歡迎 雖然手部力量略差 但仍可勝任原工作 內容 角色由受照顧者又轉變為照顧者 心境上也不再封閉與退縮 社 會適應良好 重拾笑容地融入人群 是急性後期照護治療成功的個案 以此為例 病患從中重度的功能障礙者 進步到恢復原工作能力 證明 了腦中風發病後黃金治療期間的連續性 整合性積極復健治療 確實能 夠使患者達到最佳恢復狀態 154

157 支付創新 品質提升 公平 疾病分類新系統 衛生事務國際化 目前國內的疾病分類系統採用之 ICD-9-CM 係 1970 年代依據當時醫療技術發展出來的分類系統 由於數十年 來 醫療技術不斷更新進步 新興疾病也陸續被發現 此分類系統已經無法充分表達醫療新技術或新興的疾病 如炭疽病 SARS 等 為使醫療院所診治病患及傳達疾病 訊息時 可以充分掌握多重疾病 精確反映疾病嚴重程度 及治療的內容 獲得合理的醫療費用給付 臺灣調整為以 ICD-10 為基礎的疾病分類是一件必須且重要的措施 目前各先進國家所採用之疾病與處置分類大部份均 已改採 ICD-10 例如英國 1995 年 澳洲 1998 年 德國 2000 年 加拿大 2001 年 美國則預訂於 2015 年採用 所以 國內應加快改革腳步 與其他先進國家接軌 才能 將國內的衛生事務國際化 掌握國際健康資訊脈動 同時 才能在國際間分享研究及統計資料 辦理 ICD-10-CMPCS 國際研討會進行經驗分享 155

158 一 推動及應用國際疾病分類第十版 ICD-10-CM/PCS 於臨床疾病分類 5 年計畫 為順利推動 ICD-10-CM/PCS 於國內臨床疾病分類 健保署於 98 年 7 月由衛福部核定為主責單位 提出 推動及應用國際疾病分類第 十版 ICD-10-CM/PCS 於臨床疾病分類 5 年計畫 計畫目標為培 訓 認證 培養我國 ICD-10-CM/PCS 編碼人員 擴大醫院進行 ICD10-CM/PCS 模擬編碼 推廣及補強基層診所之西醫 牙醫及中醫對 ICD-10- CM/PCS 的認知 建構 ICD-10-CM/PCS 之 DRGs 分類表草 案 強化資訊軟硬體設備及取得醫界支持 營造改版共識 二 推動及應用國際疾病分類第十版 ICD-10-CM/PCS 於臨床疾病分類 的實施重點 第一年 99 年 完成 ICD-10-CM/PCS 之教育種子師資 教育訓練教 案 臨床診斷查詢對應標準分類系統 編碼索引檔及 ICD-10-CM/ PCS 中文版等推廣工具 提供各界下載使用 並辦理我國推動 ICD10-CM/PCS 宣導教育 100 年推動重點在完成全國編碼人員之訓練及認證 全國西 中 牙 醫師公會及學校之推廣教育訓練 與 7 家特約醫院 包含馬偕 三總 慈濟 彰基 中榮 高雄長庚及澄清等醫院 辦理小型先驅試辦模擬 編碼及辦理國際研討會進行經驗分享及公告健保新的醫療費用申報 格式 101 年由醫院協會辦理 ICD-10-CM/PCS 全國標竿學習觀摩會及導入 模式及流程研討會 提出醫院導入模式及流程規劃經驗報告 102 年辦理原美國 2010 年版 ICD-10-CM/PCS 之中文版 教育訓練 教案 ICD-9-CM2001 年版與 ICD-10-CM/PCS 對應資料檔 臨床診 斷查詢對應標準分類系統及健保署業務所需資料中之 ICD-9-CM 編 156

159 支付創新 品質提升 碼 更新為 2014 年 ICD-10-CM/PCS 版本 另由醫院協會成立 ICD10-CM /PCS 導入之專案小組 輔導全國醫院針對醫院決策面 病歷 管理面 臨床專業面及資訊規劃面四個面向進行準備 測試及調查 成立區域推動網絡 建立網路諮詢平臺並針對醫院導入 ICD-10-CM/ PCS 相關問題 提供專業諮詢及可行建議方案 103 年辦理 103 年健保特約醫院 ICD-10-CM/PCS 編碼實作獎勵方案 鼓勵醫院模擬編碼 辦理 ICD-10-CM/PCS 地區醫院教育訓練 建置 適用於西醫基層院所各科 ICD-10-CM/PCS 代碼查詢系統及辦理教育 訓練課程 適用於中醫及牙醫基層院所各科 ICD-10-CM/PCS 代碼查 詢系統及辦理教育訓練課程 補強中 西 牙醫對 ICD-10-CM/PCS 之認知及做好轉碼之準備 104 年除編列預算持續鼓勵門 住診模擬申報 ICD-10-CM/PCS 外 並適時公告健保各項疾病編碼相關規定及業務推動所需資料之 ICD-10CM/PCS 版本 及持續瞭解各界推動之進度 105 年 健 保 特 約 院 所 於 1 月 1 日 全 面 改 以 國 際 疾 病 分 類 第 10 版 ICD-10- CM/ PCS 進行相關臨床疾病及處置 三 實施後預期帶來之益處 一 能更精確測量成效 Measure Outcomes 二 提升臨床研究 Enhance Clinical Research 三 利於管理長期照護 Manage Long-Term Care 四 減少錯誤 Reduce Error 五 發展自動化編碼程式 Automatic Coding 六 較低行政成本 Lower Administrative Costs 七 利於照護管理 Care management 157

160 158

161 醫療資訊的公開化個人健康的可攜帶追求品質與資源不浪費的目標人人就醫更有保障 159

162 惜福 總額監控有制度 品質確保好安心 全民健保的總額支付制度為一種宏觀 macro 調控 的手段 必須透過支付基準等善措施 例如實施論病例計 酬 論人計酬等微觀 micro 配套策略 提升服務效率 才能確實有效減少浪費 達到改變醫師診療行為的目的 為避免醫療院所減少必要服務以提高單位報酬 健保署已 建立一套品質監控系統 確保醫療服務品質及民眾就醫可 近性 並同步考量醫院 醫師人力 病床及高科技等資源 使醫療資源合理分布與配置 避免資源浪費 在總額支付制度下 醫療專業團體應實施自律措施 使審查及稽核作業更為制度化 透過檔案分析資料的回 饋 發揮同儕制約精神 合理控制費用並提升品質 總額 支付制度雖然可以適度控制醫療費用成長 但長期而言 醫療費用成長仍將隨人口老化而高於保險費收入 故仍會 面臨財務缺口 除實施總額制度外 應落實財務責任制度 於符合保險費率調整要件時 即進行費率調整 或採行其 他財務配套措施 以維持財務收支平衡 160

163 資訊分享 善用資源 一 總額預算制度專業審查與管理委託 為落實審查專業 有關醫療之專業審查與管理每年以合約委任方式 委 由醫療專業團體辦理 如醫師公會全聯會 藉由同儕制約與相互監督 以達成有限資源之合理分配 如圖 4 健保署為監督委託單位之成效 邀集總額受託單位 藥界代表 專家學 者 衛福部及健保會代表共同組成 總額研商議事會議 負責研議各 部門總額有關之執行辦法 及督導總額支付制度之實際運作 各受託單 位籌組所屬專業團體組織 負責執行面規劃事宜 如審查醫師的遴聘及 管理 醫療費用專業審查 醫療品質的審查與促進 特約醫事服務機構 違規情形的輔導等 並於各分區設分會 並由健保署各分區業務組定期 召集各分區溝通聯繫會議 負責各區實際醫療專業審查等作業 權責 單位 衛生福利部 全民健康保險會 中央健康保險署 各部門總額研商議事 會議 總額受託單位 總額支付制度規劃及督導 總額預算協定 協定各部門總額及地區預算分配方式 各部門總額行政審查及訂定執行面規範 醫療品質監控方案 支付標準研擬 醫療費用專業審查 醫療品質審查與促進 特約醫事服務機構輔導 圖4 總額預算制度專業委託 161

164 二 總額預算制度之醫療品質資訊公開 為使醫療品質資訊更加透明與公開, 於健保署全球資訊網設立 醫療品質資訊公開 專區, 並定期公開以下資料, 提供民眾就醫選擇院所之參考 : ( 一 ) 各總額部門專業醫療服務品質指標 ( 二 ) 總額協商醫療品質資訊公開查詢 ( 三 ) 民眾就醫相關須知, 例如 就醫注意事項 醫療院所門診資訊 醫療院所資訊 等 三 滿意度調查 為瞭解各部門總額支付制度實施後醫療品質與可近性之狀況, 健保署每年以電話訪問方式訪問最近 3 個月內有就醫經驗之病患 依據病患最近一次就醫經驗分析項目如 : 就醫利用可近性 醫療過程 醫療費用 對醫療諮詢及申訴管道的認知 醫療品質滿意度等就醫情形, 調查結果亦作為隔年協商時考核參考 四 總額支付制度之醫療服務的品質確保與評核 各總額部門制訂及執行醫療服務的品質確保計畫, 其執行結果之評核成績列為次年度總額協商項目之一 另外, 健保會於當年度年中召開各部門總額執行成果暨評核會議, 除邀請具理論與實務的學者專家擔任評核委員, 並邀請相關機關團體 ( 如 : 民間監督健保聯盟 病友團體 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 消費者基金會 醫療改革基金會 ) 與衛福部相關機關, 共同針對各部門總額協商因素項目研擬之計畫進行評核, 評核結果作為總額協商之參考 162

165 資訊分享 善用資源 五 總額監控成效 在總額支付制度下 近年總額預算約維持 3 至 5 的成長率 若以歷年 申報點數平均成長率 6.1 來估計 近五年來每年約節省 300 多億元 可謂在制度上最有效率之控制費用方法 圖 5 單位 億 7,000 6,000 5,000 4,388 4,000 3,000 2,000 2,533 2,824 3,060 2,533 2,827 3,057 3,418 3,135 3,136 3,355 3,711 3,838 3,602 3,762 1, 年 88年 89年 90年 年 92年 3,918 4,525 4,565 4,080 4,738 4, 年 94年 95年 4,971 4, ,131 5,258 5,519 4,939 4,601 4,781 5,652 5,077 5,296 5,892 5, 年 98年 99年 100年 101年 102年 ,000 86年 預算數 Ａ 圖5 實際醫療點數 B 96年 差異 B-A 歷年總額協商預算數與實際醫療點數比較圖 163

166 惜福 耗神費時仍堅持 導正觀念勤輔導 全民健保是國內民眾受惠最廣泛的公共政策 已做到 全民納保 保障範圍廣泛及保費低廉 就醫可近性高 同 等公平就醫機會 深受國際肯定 但全民健保確實因為就 醫方便性及部分負擔低廉 導致有少數保險對象逛醫院或 醫療浪費之情形 故為達成落實全民健保 人人有保 就 醫公平 的目標 健保署積極辦理門診高利用保險對象輔 導專案計畫 一 推動緣起與沿革 自 90 年起推動 全民健康保險門診高利用保險對 象輔導專案計畫 迄今 積極透過各種方式與管道 進行輔導 以期導正門診高利用者就醫觀念或行 為 進而達成提升醫療利用效率之目標 一 前置規劃期 89 年 分析 87 年就醫次數分布 發現部分保險對象 就醫次數偏高 89 年 4 月開始籌劃 高診次 保險對象醫療利用相關之輔導試辦計畫 針對 88 年全年門診就醫次數 300 次者展 164

167 資訊分享 善用資源 開輔導 並於 89 年 12 月 12 日 支出面財務監控晨會 提報 高 診次保險對象醫療利用相關之輔導及查核試辦計畫 二 試辦階段 90 年 針對 88 年全年門診就醫次數 300 次及就醫或藥品使用異常者 總計 391 位保險對象執行相關輔導措施 三 第一階段 年 輔導前 1 年門診就醫次數 年 5 月至全民健康保險監理委員會 102 年與費用協定委員會合 併為健保會 提報 90 年 1 至 12 月執行 高診次保險對象醫 療利用輔導計畫 之成效 7 月修正為 全民健康保險高診次 保險對象醫療利用相關之輔導計畫 針對 89 年全年門診就 醫次數 200 次者計 823 位保險對象進行輔導 10 月至衛福 部報告輔導成效 全年門診就醫次數 300 次者 已由 86 年 之 239 位降至 89 年之 79 位 並經由訪視 發現高診次保險 對象常涉有多重問題 亟需相關社政單位介入共同協助 故 協請行政院退除役官兵輔導委員會 以下稱退輔會 及相關 社政單位共同協助輔導 依衛福部部務會議指示 在健保卡 未全面實施前 針對 1 年看診二 三百次以上之保險對象 研提有效監控機制 防止民眾逛醫院 浪費資源 並依據 91 年 12 月 13 日衛福部函示 92 年不實施門診高利用者之部分 負擔 但須提報專案成效 另於該會提報重點如下 中區業 務組發現一位 71 歲榮民將領取高血壓藥品轉贈大陸親友 轉 請退輔會共同輔導 藥品查核計畫 針對 sporanox 及 lamisil 領藥異常者進行比對 將涉案之 18 家醫療院所計 41 人起訴 於 91 年 10 月 11 月 及 12 月 針 對 89 年 全 年 門 診 就 醫 次 數 100 次者寄發關懷函 年 1 月 30 日健保審字第 號函報 高診次保險對象 醫療利用相關之輔導試辦計畫 衛福部 92 年 3 月 5 日核定 2 月 21 日於衛福部全民健康決策小組第 15 次會議報告 健 165

168 保高診次輔導方案 並於 92 年 3 月至 12 月實施, 針對 91 年全年門診就醫次數 200 次者之 825 人列入輔導, 寄發關懷函, 並對 49 次至 200 次之保險對象每季隨機抽樣千分之一調病歷作重點審查 ;7 月 25 日於全民健康保險監理委員會報告 高診次保險對象醫療利用輔導計畫之成效評估, 並將實施成效列入分區業務組績效衡量指標之一, 另尋求社福單位 退輔會 醫院社工 志工等外界各單位共同輔導, 及召開座談會, 請責任院所協助輔導 年 : 9 月 16 日健保醫字第 號函訂定 全民健康保險醫療利用異常輔導專案, 含括 門診高利用輔導計畫 及 特定診療資訊回饋計畫 並增列 醫療利用異常及時輔導計畫 ( 啟動 93 年 7 月至 9 月當季就醫次數 50 次者予以輔導並列入分區業務組績效指標之一 );5 月至 94 年 3 月起執行 全民健康保險醫療利用異常輔導專案計畫, 針對 92 年門診就醫次數 200 次者 988 位及每季門診就醫次數 50 次者及健保卡上傳每月門診就醫次數 30 次之保險對象列入輔導 ;8 月 20 日衛福部社會保險司 ( 依據全民健康保險業務聯繫會議決議 ) 考量健保 IC 卡 1 月已實施, 應利用健保卡上傳資料偵查醫療利用異常者, 將前開計畫之 每季 辦理一次改為 每月 辦理,93 年 12 月 23 日全民健康保險監理委員會報告 配合健保卡所實施之醫療利用管控措施 ( 針對 93 年 7 至 10 月健保 IC 卡每月上傳就醫超過 30 次者進行分析及管控 ) 年 : 94 年 5 月至 95 年 3 月執行 全民健康保險醫療利用異常輔導專案, 針對 93 年門診就醫次數 200 次者 1,853 位及每季門診就醫次數 50 次者進行輔導,7 月起擴大健保卡上傳每月門診就醫次數 20 次者列入輔導 並於 7 月 6 日提報 93 年度門診高利用輔導計畫成效評估彙總報告 166

169 資訊分享 善用資源 年 2 月 23 日 健 保 醫 字 第 號 函 將 全 民 健 康 保 險 醫療利用異常輔導專案 修訂為 全民健康保險門診高利用 保險對象輔導專案計畫 並配合 8 月 2 日衛署健保字第 號令發布修正之全民健康保險醫療辦法第 42 條 保險對象有重複就醫或其他浪費醫療資源情形時 保險人 應予輔導 並得依其病情指定其至特定之保險醫事服務機構 接受診療服務 未依保險人輔導於指定之保險醫事服務機構 就醫者 除情況緊急外 不予給付 修訂計畫 95 年 4 月 至 96 年 3 月執行 全民健康保險門診高利用保險對象輔導專 案計畫 針對 94 年門診就醫次數 200 次者 1,192 位及每 季門診就醫次數 50 次之保險對象列入輔導 並於 95 年 7 月 5 日提報 94 年度全民健康保險門診高利用保險對象輔導 專案計畫成效報告 四 第二階段 年 輔導前 1 年門診就醫次數 年 1 月 10 日健保醫字第 號令訂定 全民健康保險 門診高利用保險對象指定院所就醫作業須知 及 4 月 10 日健 保醫字第 號函正式訂定 全民健康保險門診高 利用保險對象輔導專案計畫 96 年 4 月至 97 年 3 月執行 全 民健康保險門診高利用保險對象輔導專案計畫 針對 95 年 門診就醫次數 150 次者 5,074 位及每季門診就醫次數 50 次之保險對象列入輔導 6 月 21 日退輔會訂定高就診次輔導 專案計畫 協助健保署共同輔導高診次者中屬榮民 眷 身 分之保險對象 7 月 6 日提報 95 年度全民健康保險門診高 利用保險對象輔導專案計畫成效報告 年 3 月至 98 年 2 月執行 全民健康保險門診高利用保險對象輔 導專案計畫 針對 96 年門診就醫次數 150 次者 4,845 位 167

170 及每季門診就醫次數 50 次之保險對象列入輔導 97 年 6 月 20 日提報 96 年度全民健康保險門診高利用保險對象輔導專案計畫成效報告 年 : 98 年 3 月至 99 年 2 月執行 全民健康保險門診高利用保險對象輔導專案計畫, 針對 97 年門診就醫次數 150 次者 4,805 位及每季門診就醫次數 50 次之保險對象列入輔導 並於 98 年 5 月 18 日提報 97 年度全民健康保險門診高利用保險對象輔導專案計畫成效報告 12 月 22 日退輔會修訂高就診次輔導專案計畫 ( 五 ) 第三階段 ( 年, 輔導前 1 年門診就醫次數 100) 年 : 99 年 1 月至 12 月執行 全民健康保險門診高利用保險對象輔導專案計畫, 針對 98 年門診就醫次數 100 次者 32,951 位及每季門診就醫次數 50 次之保險對象列入輔導 5 月 14 日健保醫字 號令修訂 全民健康保險門診高利用保險對象指定院所就醫作業須知 99 年 6 月 28 日提報 98 年度全民健康保險門診高利用保險對象輔導專案計畫成效報告 另外, 自 99 年 1 日 1 日起依據健保會決議, 由健保署臺北及高屏業務組試辦 全民健保高診次民眾就醫行為改善方案 藥事居家計畫, 篩選門診高利用者中屬處方藥物偏高者, 由專業藥師至保險對象家中 ( 或指定之公開場所 ) 提供專業藥事服務與諮詢, 藥師一一檢視及整理保險對象所有處方之藥品 ( 含處方藥品或非處方藥品 ), 且對於藥品予以說明及查檢是否重複, 並視保險對象之需要整理藥盒, 便於保險對象服用, 提升用藥安全 年 : 1 日 1 日起於全國實施 全民健康保險高診次藥事照護計畫, 提供保險對象專業藥事服務, 提升用藥安全 ; 執行 全民健康保險門診高利用保險對象輔導專案計畫, 針對 99 年門診 168

171 資訊分享 善用資源 就 醫 次 數 100 次 者 33,468 位 及 每 季 門 診 就 醫 次 數 50 次之保險對象列入輔導 7 月 19 日提報 99 年度全民健康 保險門診高利用保險對象輔導專案計畫成效報告 10 月 6 日健保醫字第 號令修訂 全民健康保險門診高 利用保險對象指定院所就醫作業須知 並自 100 年 11 月 1 日起生效 100 年 11 月至 101 年 1 月首度執行 5 位保險對 象須於指定院所就醫之程序 年 1 月至 12 月執行 全民健康保險門診高利用保險對象輔導 專案計畫 針對 100 年門診就醫次數 100 次者 33,138 位及每季門診就醫次數 50 次之保險對象列入輔導 建置 完成關懷函寄發資訊系統 利用資訊自動化系統 健保署各 分區業務組可批次下載關懷函後寄發 節省人力 建置完成 高診次資訊管理系統 針對指定就醫者 高診次名單及成效 等運用資訊系統供各分區業務組自行下載分析 4 月至 6 月 執行 16 位保險對象須於指定院所就醫之程序 8 月 31 日提 報 100 年度全民健康保險門診高利用保險對象輔導專案計 畫成效報告 11 月 7 日以 中央健康保險署全民健康保 險門診高利用保險對象輔導程序書 參加 ISO 9001 之評核 並獲認證 六 第四階段 102 年起迄今 以前 1 年門診就醫次數 90 次者 年 二代健保實施 本計畫法源依據已提升法律位階至全民健康 保 險 法 第 2 條 及 第 53 條 4 月 至 6 月 執 行 15 位 保 險 對 象 須於指定院所就醫之程序 5 月起 對於全年門診就醫已達 20 次以上者 於就醫健保卡取卡號時即時出現訊息 提醒 院所醫師協助輔導病人 加強管控保險對象就醫次數 4 月 擴大將 101 門診就醫次數 90 次者 46,781 位保險對象 及每季門診就醫次數 40 次者列入輔導 5 月 21 日健保醫 169

172 字第 號令公告修訂 全民健康保險門診高利用 保險對象指定院所就醫作業須知 8 月 20 日健保醫字第 號函修正 全民健康保險門診高利用保險對象 輔導專案計畫 102 年 9 月 14 日提報 101 年度全民健 康保險門診高利用保險對象輔導專案計畫成效報告 10 月 28 日以 中央健康保險署全民健康保險門診高利用保險對象 輔導程序書 參加 ISO 9001 之複評 再次獲認證 年 4 月至 6 月執行 34 位保險對象須於指定院所就醫之程序 持續將 102 門診就醫次數 90 次 42,983 位保險對象列入輔 導 6 月 11 日退輔會修訂高就診次輔導專案計畫 7 月起針 對門診就醫次數 200 次之輔導對象實施指定更新健保卡可 用次數地點 另增加 全民健康保險高診次藥事居家照護計 畫 之輔導管道 保險對象可選擇至藥師服務之特約藥局接 受藥事照護 並將計畫更名為 全民健康保險高診次藥事照 護計畫 二 重點及特色 90 年起實施 門診高利用保險對象輔導專案計畫 迄今 雖以門診就 醫次數高於一定次數者為輔導對象 推估或有醫療問題需要協助 或 有就醫無效率需要輔導 惟經輔導後發現輔導對象多為背景複雜 非 單純醫療問題 需要更多元性的各類社福單位共同輔導或轉介 因此 逐步協請各類社福 衛生局公共衛生護士 民政體系 村里幹事 村 里長 病人團體 志工 實習生 藥師或退輔會等不同單位 共同 加入輔導團隊 且健保署各分區業務組同仁累積多年之輔導經驗交流 傳承 分享後建置目前輔導計畫 並逐年擴大輔導範圍 在人力有限 之情形下 將部分作業及監控指標資訊化 並獲 ISO 9001 之認證 不 論是立法院 監察院 全民健康保險監理委員會等各主管機關 皆對 本專案相當重視 除指定本專案於各項會議提報執行成效並予以監督 170

173 資訊分享 善用資源 外 並列入施政績效指標 定期監控執行情形 歷年輔導對象及人數 分述如下 一 前置規劃期 90 年輔導前 1 年門診就醫次數 300 次計 391 人 二 第一階段 91 年至 95 年輔導前 1 年門診就醫次數 200 次者 每年約 1 千餘人 5 年合計 5,681 人 三 第二階段 96 年至 98 年輔導前 1 年門診就醫次數 150 次者 每年約 5 千人 3 年合計 14,724 人 四 第三階段 99 年至 101 年輔導前 1 年門診就醫次數 100 次者 每年約 3.3 萬人 3 年合計 99,557 人 藥事居家照護試辦計畫輔導人數共 計 9,815 人 五 第四階段 102 年起輔導前 1 年門診就醫次數 90 次者迄今 每年約 4.5 萬人 102 年及 103 年合計 89,764 人 藥事居家照護試辦計畫 102 年輔導人數共計 8,038 人 三 艱辛過程 一 執行困難 輔導發現保險對象多有複雜之身心健康問題 且家庭支持系統 薄弱 非單純提供醫療服務或健康管理可以解決其問題 亦常 發生保險對象聯絡不予回應或根本不接受輔導 或有精神疾病 不願就醫 甚或有精神疾病卻無病識感者 致輔導困難或輔導 無效 甚或威脅輔導者之生命安全 二 民眾不支持 接受輔導者為門診高利用之特性 致對輔導員進行輔導時之接 受度差 甚或言語威脅 不接受輔導 但為醫療資源有效利用 171

174 健保署仍於 99 年 4 月發布新聞擴大輔導範圍, 將前 1 年門診就醫次數 100 次者納入輔導範圍, 民眾即便反應激烈, 但健保署輔導同仁面對民眾來電或面談時的負面情緒, 仍保持溫和輔導與勸說, 逐步建立高診次保險對象正確就醫及珍惜醫療資源之觀念, 進而改變其就醫行為 ( 三 ) 民眾不認為或不知道自己浪費醫療資源依健保署 102 年 8 月對 20 歲以上民眾進行電話民意調查結果, 80% 的民眾認為自己及家人看病吃藥沒有浪費醫療資源的情形, 而 67.5% 的民眾認為別人看病吃藥有時或經常浪費醫療資源的情形 也就是說, 認為別人是亂看病拿藥, 但自己卻不是, 直至接到健保署關懷函後才猛然發現就醫次數已超過全國平均就醫次數甚多 ( 四 ) 身體不適問題無法解決 就醫便利稍有不適即就診因為身體不適問題無法解決者, 到處逛醫院找醫師, 其中有大部分是因為患有憂鬱症 精神官能症等精神症狀而不自知, 誤以為身體有恙, 頻頻求診, 終無法對症下藥, 少部分是不知道要看什麼醫師, 或看診時醫師未提供正確衛教, 致不斷求診, 或有缺乏家庭支持系統的個案, 因就醫無財務障礙, 冀求醫護人員或他人的關心, 稍有不適即就診 健保署介入輔導後, 依個案不同問題提供不同衛教或轉介其他單位共同協助輔導, 亟耗費心力 ( 五 ) 輔導過程極耗人力, 雖儘量資訊化取代人力, 但大規模辦理仍屬困難 96 年至 98 年, 以前 1 年門診就醫次數 150 次者為輔導對象 ; 99 年起擴大為 100 次者, 輔導人數由約 5 千陡增至 3.3 萬人, 為解決人力未增加, 工作量增加近 6 倍之問題, 以資訊化取代部分人力, 建置篩選名單 寄發關懷函及產製評估指標之資訊系統以為因應, 但也因輔導人數突增, 民眾接到關懷函後來電數爆增, 以確認是否為詐騙信件, 健保署同仁掌握每一通來電的溝通機會, 172

175 資訊分享 善用資源 順勢瞭解其高診次就醫原因並指導正確就醫 甚或接受不滿的情 緒發洩 每通電話至少通話 20 分鐘以上 六 部分同仁甚至遇有執行指定院所就醫民眾揚言要自殺 承 受極大的壓力 四 執行經費 除郵寄關懷函之郵資 紙張 資訊系統外 尚有電訪之通訊費用 親 訪之交通費 同仁之人力費用等 皆由健保署之行政事務費支出 另 自 99 年起藥師參與輔導團隊 每年於健保總額預算編列預算支付藥師 提供之服務費用 99 年為 924 萬元 100 年及 101 年為 3,600 萬 102 年及 103 年為 5,400 萬 五 輔導成果 一 歷年實施經濟效益 1. 以輔導後醫療費用減少情形來看 保險對象接受輔導後較輔 導前 1 年同期之醫療費用比較 考量 96 年 4 月 10 日健保醫 字第 號函正式訂定 全民健康保險門診高利用 保險對象輔導專案計畫 實施迄今 故以 95 年至 98 年每年 約減少 0.5 億元計算 計約 4 億元 99 年至 102 年則約減 少 億元 本專案實施迄今 總計減少醫療費用約 30 餘億元 2. 以輔導後就醫次數下降情形來看 保險對象接受輔導後較輔 導前 1 年同期之就醫次數比較 平均下降率約達 藥事照護計畫 99 年至 102 年實施成效 1 99 年共計 808 位保險對象接受 42 位藥事人員居家訪視 進行藥品使用專業輔導 經輔導後較前 1 年同期之門診 就醫次數下降率為 29 藥費下降 19 節制醫療費 用約 1,266 萬 173

176 (2)100 年共計 4,041 位保險對象接受 101 位藥事人員居家訪視進行藥品使用專業輔導, 經輔導後較前 1 年同期之門診就醫次數下降率為 17%, 藥費下降 10%, 節制醫療費用約 2,467 萬 (3)101 年共計 4,966 位保險對象接受 135 位藥事人員居家訪視進行藥品使用專業輔導 經輔導後較前 1 年同期之門診就醫次數下降率為 16.63%, 藥費下降 11%, 節制醫療費用約 4,252 萬 (4)102 年共計 8,038 位保險對象接受 174 位藥事人員居家訪視進行藥品使用專業輔導 經輔導後較前 1 年同期之門診就醫次數下降率為 19.26%, 藥費下降 4%, 節制醫療費用約 7,192 萬 ( 二 )102 年具體輔導成果 1. 郵寄關懷函 : 針對全年就醫次數 90 次者及每季門診就醫次數 40 次者寄發關懷函, 並告知保險對象與負責輔導人員之聯繫方式, 主動關心保險對象是否有醫療諮詢之相關需求, 截至 103 年 1 月 27 日止, 共已寄發 48,980 封 2. 電訪或親訪 : 對接受關懷函後就醫行為仍未改善者, 利用電訪或親訪方式關切保險對象經常就醫之原因, 視需要說明健保相關規定, 導正就醫觀念, 截至 103 年 1 月 27 日止, 共電訪 1,954 人次, 親訪 8,144 人 ( 含高診次藥事照護計畫收案輔導人數 ) 3. 結合多元社會資源訪視輔導與轉介 : 為因應個案就診問題之複雜性, 運用相關機構資源, 提供完整協助, 並建立多方轉介連繫網絡, 視需要尋求地方政府社會局 衛生局 民政體系 ( 村里長 村里幹事 ) 及病人團體 志工等協助輔導, 截至 103 年 1 月 27 日, 共 313 人接受輔導 174

177 資訊分享 善用資源 4. 與醫界合作建立責任分工 函請個案最常就診之醫療院所協助個案 輔導 給予適當治療 或轉介至適當院所及科別就醫 截至 103 年 1 月 27 日止 共計有 21,679 家 次 醫療院所收到健保署發函或 電郵通知共同輔導之對象 5. 定期提供退輔會榮民 眷 身分之高利用保險對象資料 協助輔導 截至 103 年 1 月 27 日止 共 5,396 位屬榮民 眷 身分者接受該會 共同輔導 6. 自 99 年起將專業藥事人員納入輔導團隊並擴大藥事居家照護輔導之 範圍迄今 102 年共計 8,038 位保險對象接受 174 位藥事人員提供 居家訪視及專業輔導 7. 指定就醫 以 101 年門診就醫次數 90 次者且就醫家數 26 家 或三高藥費 95 百分位以上者之 2,004 人列為可能指定院所就醫之對 象 經輔導無效者 請專業審查醫師逐案評估是否確需指定就醫院 所後 請保險對象選定至多 4 家院所 通知該等醫療院所 執行指 定就醫程序 103 年 4 月至 6 月共執行 34 位保險對象指定院所就醫 六 未來方向 由於人口老化 慢性病增加 就醫科別次專科化以及醫療照護品質佳 就醫可近性高 全民健保給付涵蓋範圍廣 包括 OECD 國家亦非均能提 供中醫及牙醫之健保給付 等因素 因此國人平均每人就醫次數在國際 間仍有偏高 健保署未來仍將持續努力推動前述各項輔導措施 發揮更 大之節流效益 更進一步維護保險對象就醫及用藥安全 175

178 惜福 資源耗用需抑制 改善方案減不當 全民健保每年醫療費用控制 雖在總額成長幅度以 下 醫療管理方面亦有完善規劃 然而對於國人的就醫習 慣 造成看病多 拿藥多等可能的資源浪費 健保署仍積 極提出改善方案 以改變資源不當耗用的問題 一 沿革與發展 現行全民健保自全面實施總額支付制度 每年醫療 費用控制在總額成長幅度以下 達到宏觀面之管控 目的 在微觀管控面 已漸採提升醫療服務效率與 品質之政策方向改革 如論病計酬 住院診斷關聯 群 Tw-DRGs 支付 論質計酬等 並於平常醫療 管理作業加強醫療費用審查 或依據醫療費用發生 狀況 啟動專案審查及稽核等 惟國人對全民健保 醫療浪費 如看病多 拿藥多 檢查多 無效醫療 等議題 希望健保署能積極提出良好改善對策 因 此於二代全民健康保險法第 72 條規定保險人每年 應擬訂抑制資源不當耗用之改善方案 經分析可能造成醫療浪費之成因 包括 總額支付 制度下論量計酬之誘因 致提供過多之醫療照護 生命末期甚多非必要的醫療 造成資源排擠效應 176

179 資訊分享 善用資源 醫療提供者採防禦性之醫療 增加不必要高科技醫療檢查及治療 人口 老化多重慢性病缺乏整合性醫療 易造成重複就醫及重複用藥的問題 就醫可近性高 少數病患有高診次就醫問題 醫療分科過細 造成整體 就醫屬片斷醫療 就醫次數不易控制等 於是擬訂相關策略 包括 加 強健保教育宣導 持續支付制度改革 減少無效醫療資源耗用 高耗用 醫療管控 多重疾病整合醫療推動 高診次就醫輔導 加強重複醫療查 核機制 藥費管控 強化違規查處機制等規劃藍圖 並列為每年持續推 動改革之策略 二 實施策略及方法 抑制資源不當耗用之改善方案 管理內容包括 9 項主要策略及方法 一 加強全民健保教育宣導 其策略為推廣合理就醫行為及正確用藥 提升民眾自我照護知能 建立民眾珍惜全民健保資源 減少醫療浪費的觀念 藉由協助教 育部執行 提升國民中小學教師全民健康保險教學專業能力計 畫 結合地方衛生 教育機關 學校共同推動 全民健保 人 人有責 概念 另於 103 年度全民健保業務宣導計畫 中 加 強對一般民眾宣導 二 持續支付制度改革 推動以有助於提升醫療照護效率及品質之支付制度 包括持續推 動論質及論人計酬支付方案 並參考 Tw-DRGs 第 1 階段實施經驗 導入 Tw-DRGs 第 2 階段 擴增實施項目 三 減少無效醫療耗用 積極推動安寧療護 節省臨終前之不當醫療利用 新增 緩和醫 療家庭諮詢費 給付項目 促使現行住院重症病危且進入末期狀 態之病患 家屬及主治醫療團隊 給予充分溝通說明 及新增 社 區安寧照護 給付項目 持續評估安寧療護效益及參採各界建議 作為政策推動及修訂安寧療護支付之參考 另制訂呼吸器依賴患 者病患權益手冊與衛教單張 使民眾瞭解對不可治癒之末期病人 可採減輕或免除其痛苦之緩解性 支持性醫療照護措施 177

180 ( 四 ) 高耗用醫療項目管控藉由降低高科技檢查項目 高單價診療項目及復健治療等不必要之醫療使用, 進行管控, 包括 : 1. 電腦斷層及核磁造影檢查 : 強化資源共享機制, 並針對影像品質不佳者加強審查 2. 放射線治療 : 按不同疾病之治療類別, 研擬療程包裹支付方式 3. 震波碎石術 : 加強異常醫師之管理及醫療利用異常病患之管控 4. 復健治療 : 研議 同一院所超長復健期之門診案件數比例過高 及 同一個案於同一院所各治療類別持續復健治療頻率過高 兩項不予支付指標相關操作型定義及財務影響等事項, 經召集醫界開會研議, 預訂於西醫基層增訂 同一院所復健治療頻率過高個案 ( 一年大於 200 次 ) 所佔醫令數比率過高 乙項指標 ( 五 ) 多重疾病整合醫療之推動為提供多重疾病患者適切 效率 良好品質的醫療服務, 避免重複醫療 不當治療用藥或處置, 推動整合醫療服務 : 1. 醫院以病人為中心整合照護計畫 : 透過獎勵誘因, 鼓勵醫院對於門診就醫之多重慢性病患提供整合式門診照護服務 2. 家庭醫師整合性照護計畫 : 擴大推廣家庭醫師 社區醫療群 照護模式 ; 提供 24 小時諮詢專線 適當就醫指導, 減少急診與不必要就醫 3. 論人計酬試辦計畫 : 依實際需求, 提供區域整合 社區醫療群 醫院忠誠病人等三種模式, 使醫療團隊發揮照護能量, 民眾獲得更完整的照護 ( 六 ) 高診次就醫輔導為導正就醫觀念及行為 整合及提供醫療高利用保險對象醫療需求, 進而提升其醫療利用之效率, 辦理擴大高診次就醫輔導對象, 由 100 次 年, 降為 90 次 年, 及各季 50 次, 降為 40 次, 並將高利用輔導流程已列入標準作業程序, 輔導方式除寄發關懷函表達關心, 提供諮詢電話外, 亦就個案需要提供藥師居家關懷訪視 另外, 對不易接觸 ( 失聯 ) 者以限制健保卡更新地點, 取得衛教輔導之機會 針對高診 178

181 資訊分享 善用資源 次保險對象 若確有浮濫者 則指定院所就醫 被指定就醫者 至非指 定院所就醫 除情況緊急 否則不予給付 七 提供即時資訊避免重複醫療 利用健保卡取號即時提醒及輔導 以及提升健保卡登錄及上傳資料之完 整性 提供避免重複醫療之即時資訊 包括持續輔導保險醫事服務機構 配合健保卡登錄及上傳資料作業 並依不同年齡設定不同標準就醫次數 之提醒機制 提醒醫師避免重複醫療及輔導正確就醫 八 藥費管制措施 1. 為降低慢性病患不當處方用藥 並藉由用藥資訊管理 提升慢性病患 用藥品質 故辦理整體門診慢性病用藥案件及藥費成長率管控 統計 各分區門診慢性病用藥案件數 領藥日數及藥費成長率 對異常院所 加強高血壓 高血糖 高血脂藥費管控 包括同疾病同院所同病人就 醫累計開藥及領藥日數偏高者進行管理 即對於醫師年處方開藥日數 大於 550 日之院所 以及領藥日數大於 1,000 日且遊走 3 家 含 以上院所就醫之病人 加強抽審及輔導管理 並對門診一般藥品 排 除重大傷病及慢性病案件 處方用藥品項數之監控 對於每張處方用 藥品項及院所別平均每張處方用藥品項偏高者 一併予以加強審查 另 訂定不予支付指標 設定指標數值或比率的上限值 超過部分不 予支付 並每年持續檢討增修 2. 建置全民健保雲端藥歷系統 利用全民健保醫療費用申報資料及健保 卡上傳就醫資料之用藥紀錄 建置病人最近 3 個月用藥資訊系統 提 供醫院即時查詢及醫師處方參考 未來將促請特約醫療院所醫師及藥 師優先以 75 歲以上門診病人及 65 歲以上門診三高處方慢性病連續 處方箋之多重慢性病患 健保卡高就診次數警示之病人等列為查詢對 象 共同為民眾用藥安全及品質把關 九 強化違規查處機制 加強查處違規院所 防杜不實醫療申報 落實一般違規案件之訪查 並 辦理全國性查核專案 對於經查獲違反全民健康保險醫事服務機構特約 及管理辦法者 依規定核處 179

182 惜福 機構財務透明化 全民參與同監督 102 年實施二代健保之改革核心價值之一為資訊揭 露 為了讓醫事服務機構之財務狀況更加透明 自 102 年 起 特約醫療院所領取的健保醫療費用超過 6 億元 需於 隔年 10 月底前提供經會計師或審計機關審定之財務報表 健保署於 12 月底前登載於健保署全球資訊網 供全民共 同查閱監督 使醫療資源之配置與運用更具效益 依據二代全民健康保險法第 73 條規定 保險醫事服 務機構當年領取之保險醫療費用超過一定數額者 應於期 限內向保險人提報經會計師簽證或審計機關審定之全民健 康保險業務相關財務報告 保險人應公開之 健保署於研 擬前開資訊公開辦法草案內容時 為期規範更加周延並具 可行性 經多次邀請消基會 醫改會 醫界代表 會計師 公會 教育部 審計部等各相關單位 共同開會討論提報 之門檻及報表格式 業於 102 年 6 月 7 日公告 全民健康 保險特約醫事服務機構辦理財務報告資訊公開辦法 重 點包括 180

183 資訊分享 善用資源 一 財務報告編製原則 一 醫療法人服務機構應依醫療 法人財務報告編制準則編製 二 公立服務機構應依主計機關 規定之編製準則編製 三 其他服務機構應依一般公認 會計原則編製 二 財務報告提報門檻 一 第一至三年超過六億元 二 第四至五年超過四億元 三 第六年以上超過二億元 健保署全民健康保險醫療品質資訊公開網網站 三 財務報告內容 資產負債表 收支餘絀表 淨值變動表 現金流量表 醫務收入明細表 醫務成本明細表 健保署依據 102 年資料分析 當年領健保醫療費用超過 6 億元以上之院所 共計 109 家 其領取醫療費用合計約 2,956 億元 占醫院總領取健保費用 之 其中醫學中心 19 家 區域醫院 74 家 地區醫院 16 家 上述 109 家均需於 103 年提報財務報告 醫事服務機構未依規定提報財務報告 或經健保署通知補正 逾期未補正 者 保險人應予以輔導 經輔導仍未改善者 則將依全民健康保險醫事服 務機構特約及管理辦法 予以違約記點 健保署藉由財務報告資訊公開辦 法之實行 讓健保資訊公開 擴大民眾參與 落實民眾知的權益 181

184 惜福 全民健保有存摺 健康資料帶著走 由於國民所得的提升 全民健保的實施 平均壽命的 延長 使保險對象對個人健康重視程度日益增加 加上教 育程度的提升 資訊科技的快速發展 使家用電腦及網路 普及 保險對象期待政府能以科技協助施政創新 以網路 取代馬路 能促使科技與施政效益結合 個人可即時取得 醫療資訊 健保署在確保個人醫療隱私及便利醫療資訊提 供之前提下 運用網路發展健保便民服務平臺 保險對象 透過自然人憑證之認證 可取得個人就醫資訊 以提升對 於疾病及自我健康的認知 進而協助個人對健康議題的管 理及決策 一 背景 一 健保個人就醫資料查詢 年 健保署因應保險對象取得健保就醫資料之需 求 及對自我健康管理之重視程度日益提升 同時為因應資訊公開及個人資料合理利用 自 96 年起於健保署全球資訊網上建置 健保個 人就醫資料查詢 平臺 供保險對象持自然人 憑證即可隨時在家中免費查詢及下載健保署蒐 集自特約醫事服務機構申報之個人健保就醫資 料 免去保險對象臨櫃書面申請資料時 舟車 182

185 資訊分享 善用資源 往返之勞 交通時間之耗費 以及規費之支出 惟考量醫事服務 機構向健保署申報醫療費用之服務量及資訊設備承載能力 僅提 供申請日前 2 個月起 3 個月之特約醫事機構向健保署申報醫療費 用資料 內容較簡單僅包括就醫之醫事機構名稱 地址及電話 門住診別 就醫日期 或入院日期 以及出院日期等 二 全民健保健康存摺 103 年起 自 96 年至 103 年間 資訊產業的快速發展 使家用電腦及網路更 為普及 巨集資料之承載量不斷創新 為縮短醫病間醫療資訊的不 對等 並滿足健康管理知識的需求 達到個人健康促進與自我健康 管理之目的 加以自然人憑證至 103 年 7 月已核發達 430 萬張 在資通安全無疑慮 個人隱私可確保 資料承載量可擴充下 可擴 大原提供醫療資料之範圍與即時性 以朝協助保險對象進一步做好 自我健康管理之方向持續精進服務 因此 自 103 年初規劃建置 全民健保健康存摺 系統 取代原 有提供最近 3 個月 健保個人就醫資料查詢 系統 全民健保健 康存摺 系統於 103 年 10 月在健保署全球資訊網完成建置上線 保險對象僅需持自然人憑證登入該系統申請 隔日上午 8 時即可下 載或列印申請日前二日起 一年間特約醫事機構向健保署申報醫療 費用及上傳健保卡之資料 包括個人之就醫日期 或住院日期 院所名稱 醫囑內容 含藥品 特材 檢驗 檢查及處置名稱 數量 部分負擔金額及醫事機構向健保署申請之醫療費用點數等 起 一年間特約醫事機構向健保署申報醫療費用及上傳健保卡之 資料 使所提供之就醫資料內容更具即時性 二 重點及特色 一 資料內容更具即時性 全民健保健康存摺 內容提供醫事機構申報醫療費用資料 但 因申報資料與實際就醫日期有 2 個月的時間落差 故另加入健保 卡上傳資料 使所提供之就醫資料與就醫日之時間落差 縮短至 24 至 48 小時 以同時兼顧就醫資料的完整性與即時性 保險對 183

186 象可透過自然人憑證申請資料, 隔日上午 8 時起 7 天內, 再持自然人憑證至健保署網站查詢或下載申請日前 2 日 ( 二 ) 資料內容更有就醫參考性資料內容除包括個人之就醫日期 ( 或住院日期 ) 院所名稱外, 更增加醫囑內容包含藥品 特材 檢驗 檢查及處置 數量 部分負擔金額及醫事機構向健保署申請醫療費用點數等資料, 使所提供之就醫資料內容更具可參考性 舉例來說, 保險對象若於 103 年 10 月 1 日登入 全民健保健康存摺 系統申請資料, 將可於 103 年 10 月 2 日 8 時至健保署網站下載或列印 102 年 10 月 1 日至 103 年 9 月 29 日之醫療費用申報及健保卡上傳資料, 惟該資料並非病歷, 相關診斷及詳細罹病或就醫情形仍需洽詢相關醫事機構之醫師 ( 三 ) 健康資料帶著走, 做好自我健康管理保險對象藉由 全民健保健康存摺 所提供的就醫資訊, 不僅可以清楚瞭解其近一年於健保特約醫事機構的治療 檢驗檢查及用藥等狀況, 亦可進一步掌握自身健康狀況, 做好自我健康管理 另外, 透過保險對象於 全民健保健康存摺 系統列印的就醫資料, 可提供醫師處方參考, 縮短醫病間資訊不對等, 也能節省醫師查調病人過去病史的時間, 更深入掌握病人的健康狀況, 對症下藥, 進而提升病人安全, 使健保資源使用更有效率, 以及改善醫病關係 ( 四 ) 醫療院所申報費用之資料透明化, 有利全民共同參與全民健保透過 全民健保健康存摺 系統, 不僅提升保險對象取得就醫資料之便利性 完整性與即時性, 讓保險對象除了可自行利用個人的 全民健保健康存摺 做好自我健康管理, 也讓保險對象了解所自付的醫療費用, 以及全民健保幫忙支付的醫療費用, 以共同監督及參與全民健保此一重要的公共政策 ( 五 ) 兼顧資料提供便利性與安全性健保署為簡政便民, 提供保險對象於任何時間 任何地點可取得個人資料之便利性, 同時考量個人就醫資料相較一般資料較具敏感性, 且屬個人資料保護法所定義之特種資料, 因此在資通安全上更應強化, 184

187 資訊分享 善用資源 以確保資料擁有者之隱私 因此 健保署目前規劃之 全民健保 健康存摺 系統需以自然人憑證認證後 始可申請及下載 另外 為加強保護資料安全性 全民健保健康存摺 系統提供下載需 輸入密碼 且資料僅保留 7 天 超過 7 天則該資料將從提供查詢 之資料庫卸下 保險對象需重新申請 四 成果 全民健保健康存摺 系統已於 103 年 7 月完成提供保險對象持自然 人憑證登入後申請及下載最近一年就醫資料之畫面 並於 103 年 9 月 建置於健保署全球資訊網首頁試用 10 月正式上線 由於 全民健保 健康存摺 甫上路 未來健保署將持續進行功能檢測 以確保系統可運 作順暢 並視保險對象使用狀況不斷做調整 以提供保險對象更便利與 安全的就醫資料取得服務 另外 健保署也持續規劃將更多醫療資料納 入 全民健保健康存摺 例如疫苗注射 過敏藥品 檢驗 查 結果 以期能讓 全民健保健康存摺 為保險對象儲存更多健康財富 五 未來方向 一 收集使用者意見 精進 全民健保健康存摺 系統功能 二 收集各界意見 精進 全民健保健康存摺 內容 三 持續強化 全民健保健康存摺 系統之資通安全 185

188 186

189 全民健保邁入 20 週年 一路上改革腳步從未停歇 維護民眾的權益也絕不妥協 努力朝向永續 與民眾攜手打造美麗新世界 187

190 精進 健康照護持續行 改革腳步不停歇 二代健保於 102 年正式實施 但健保改革的腳步不會 因此停歇 在醫療資源有限的情況下 惟有持續滾動式檢 討精進相關措施 方能確保全民健康保險之永續發展 在醫務管理層面 健保署將持續支付制度改革 短期 將對現行已推動之多元支付制度與抑制資源不當耗用方案 等措施 採滾動式檢討 逐步落實 為利新醫療材料之引 進 合理反映成本 進行支付基準改革 長期將提高醫師 回流及投入高風險 高心力投入之急重難科之誘因 以促 進專科間健保支付的公平性 進而提升民眾就醫可近性及 醫療服務品質 並以落實病人整體照護品質為藍圖 設計 獎勵制度 讓更多病人能獲得有效醫療照護 全方位提升 醫療品質與照護效果 對於弱勢民眾 除提供各項欠費協助措施 健保署將 持續爭取預算 提供偏遠地區在地醫療 提升當地民眾就 醫可近性與品質 對重大傷病證明的核 換 發 以委託 188

191 健保２０ 發展永續 研究評估研訂臨床要件及效期等機制 促進就醫公平 此外 將促使健 保 社福與長照體系作更緊密的結合 讓社福 長照體系能及早發現需 協助之弱勢族群 在其求助前即給予適當協助 為使有限醫療資源合理使用 將持續推動目前已見成效之相關措 施 如高診次就醫輔導方案 違規案件訪查 異常申報查核等 並依二 代全民健康保險法規定 每年度擬訂 全民健保抑制資源不當耗用改善 方案 辦理高耗用醫療項目管控 健保教育宣導 推動多重疾病整合 醫療等措施 中長期將檢討部分負擔制度 提醒民眾珍惜有限醫療資源 同時減少無效醫療費用支出 另外 善用醫療科技評估技術或透過社會 參與 建置安全 公平及有效的醫療資源配置機制 決定給付項目優先 順序 使民眾獲得妥適的健康照護 提升健保給付價值 189

192 全民健保醫療支付與管理施政紀實大事紀 190 年 月 事紀內容 行政院衛生署公告 全民健康保險重大傷病範圍 行政院衛生署訂定發布 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 全文 41 條 行政院衛生署公告訂定 全民健康保險特約藥局特約要點 行政院衛生署公告訂定 全民健康保險醫事檢驗機構指定作業要點 行政院衛生署訂定發布 全民健康保險醫療辦法 全文 47 條 實施醫院 基層院所牙醫診所 中醫診所門診合理量 診察費隨院所看診 人次之增加而遞減 以鼓勵適度節制門診量 進而提升看診品質 公告訂定 全民健康保險居家照護作業要點 公告 全民健康保險特約醫院診所辦理轉診及轉檢作業須知 公告增列 全民健康保險慢性病種類 16 項 共 67 項 自 84 年 4 月 1 日起實施 公告增列 全民健康保險慢性病種類 1 項 共 68 項 公告 全民健康保險加強精神疾病患者社區復健方案 並自 84 年 5 月 1 日起實施 行政院衛生署公告增修 全民健康保險重大傷病範圍 計增修 9 種疾病 項目 增列 全民健康保險慢性病種類 11 項 共 79 項 自 84 年 7 月 1 日 起實施 並修正公告 全民健康保險慢性病連續處方箋作業要點 行政院衛生署增修 全民健康保險重大傷病範圍 計增修 13 種疾病項目 行政院衛生署公告訂定 全民健康保險特約助產所特約要件 公告增列 全民健康保險慢性病種類 4 項 共 83 項 行政院衛生署增修 全民健康保險重大傷病範圍 計增修 5 種疾病項目 公告增列 全民健康保險慢性病種類 1 項 共 84 項 自 85 年 1 月 1 日起實施

193 大事紀序 年月事紀內容 公告增列 類澱粉沉積症 ( 限病灶超過體表面積百分之三十以上者 ) ( 國際疾病分類碼 A429) 為全民健康保險慢性病種類, 自 85 年 4 月 1 日起適用 行政院衛生署公告修正 全民健康保險重大傷病範圍 計增修 3 種疾病項目 行政院衛生署公告增訂 烏腳病 為全民健康保險重大傷病範圍 公告修訂 全民健康保險居家照護作業要點, 擴大居家照護服務及於護理之家所收住之保險對象 公告增列 全民健康保險慢性病種類 7 項 ( 共 92 項 ), 自 86 年 1 月 1 日起實施 函各分局 全民健康保險特約醫院及診所交付處方暨特約藥局調劑作業注意事項, 並請轉知轄區各特約醫事服務機構辦理 行政院衛生署公告, 實施藥事法第 102 條之地區, 醫師得親自調劑之 醫療急迫情形 範圍 行政院衛生署公告增訂 後天免疫缺乏症候群 為全民健康保險重大傷病範圍, 並追溯自 87 年 1 月 1 日實施 行政院衛生署公告增訂 運動神經元疾病其殘障等級在中度以上或須使用呼吸器者 為全民健康保險重大傷病範圍 行政院衛生署公告增訂 克隆氏症 慢性結腸炎 庫賈氏病 納入重大傷病範圍及修訂重大傷病範圍第 8 12 類 實施牙醫門診總額支付制度 行政院衛生署公告增訂 器官或組織之移植手術後, 肺臟 器官或組織之移植手術後, 肝臟 肝臟移植併發症及肺臟移植併發症 為全民健康保險重大傷病範圍 公告增列 全民健康保險慢性病種類 2 項 ( 共 97 項 ), 自 88 年 4 月 1 日起實施 行政院衛生署公告實施 九二一地震災害民眾全民健康保險就醫優惠方案 191

194 年月事紀內容 九二一地震災害各界捐助全民健康保險費實施方案 暨 九二一地震災害受災民眾全民健康保險就醫優惠方案 實施期限延長至 89 年 9 月 30 日止 公告 安寧療護整合性照護納入全民健康保險給付 試辦計畫, 並自 89 年 7 月 1 日實施 公告 全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式 試辦計畫, 並自 89 年 5 月 2 日起實施 實施中醫門診總額支付制度 行政院衛生署公告訂定 全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法 全文 10 條 九二一地震災害受災民眾全民健康保險就醫優惠方案 延長實施期限於 89 年 9 月 30 日屆滿, 自 89 年 10 月 1 日起至 90 年 9 月 30 日止, 持 九二一震災健保卡 民眾, 住院醫療時免繳住院部分負擔費用 ( 住院膳食費須自付 ), 惟門診就醫時則恢復正常就醫程序 行政院衛生署公告 全民健康保險特約藥局特約要點 全民健康保險特約助產所特約要件 及 全民健康保險醫事檢驗機構指定作業要點 自 90 年 1 月 1 日起停止適用 行政院衛生署公告延長 九二一震災災後全民健康保險保險費補助及就醫優惠方案 公告 全民健康保險加強精神疾病患者社區復健方案 自即日起停止適用 實施 總額支付制度下醫療費用支付標準相對值合理化內外部資源整合計畫 實施西醫基層總額支付制度 納莉颱風受災民眾無力繳納保險費但需住院 急診或重症 急症門診醫療者, 可依行政院衛生署公布修正實施之 無力繳費者之醫療保障 措施辦理 九二一震災災後全民健康保險保險費補助及就醫優惠方案 之就醫優惠部分, 於 90 年 9 月 30 日截止, 自 90 年 10 月 1 日起災民就醫回歸正常之就醫規定 192

195 大事紀序 年月事紀內容 公告 全民健康保險氣喘醫療給付改善方案, 並自 90 年 11 月 1 日起實施 公告 全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案, 並自 90 年 11 月 1 日起實施 公告 全民健康保險乳癌醫療給付改善方案試辦計畫, 並自 90 年 11 月 1 日起實施 公告 牙醫門診醫療給付費用總額特殊專業醫療服務項目實施方案, 並自 91 年 1 月 1 日起實施 公開 DRG 第 1 版各病例組合之分類內容及相關附表 (499 項 DRGs) 實施醫院總額支付制度, 臺灣全面實施總額支付制度 公告 健保 IC 卡存放內容 健保 IC 卡資料上傳作業說明 行政院衛生署公告修正 全民健康保險重大傷病範圍, 第 30 類為罕見疾病及各疾病之有效期限, 並增補部分類別之疾病代碼 公告 全民健康保險醫療費用欠費分期攤還作業須知 西醫基層診所及醫院之門診洗腎部門預算合併為單一門診透析獨立預算 公告 全民健康保險特約醫事服務機構試辦健保 IC 卡就醫須知 公告實施 全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫 行政院衛生署公告第四類傳染病 嚴重急性呼吸道症候群 隔離處置, 比照第一類傳染病 規劃及協助建置 SARS 輕症醫院 11 家, 增加負壓隔離病床 714 床, 一般隔離病床 100 床 全面接手 SARS 通報病例專業審查業務, 分別於北 中 南三區成立審查小組, 並訂定 SARS 個案審查作業流程 行政院衛生署公告防治嚴重急性呼吸道症候群 (SARS) 分級照護方案 發布配合 SARS 防疫工作健保卡換發之相關因應措施, 轉知各地換卡據點及特約醫療院所配合辦理 193

196 年月事紀內容 因應全國 SARS 疫情防治公告通知地區教學以上醫院完成發燒篩檢中心之建置 成立 SARS 防治 177 發燒諮詢專線 發布醫療機構因應嚴重急性呼吸道症候群 (SARS) 防疫措施提供備用隔離病床申請費用作業說明 辦理醫療院所受嚴重急性呼吸道症候群 (SARS) 影響而停診之醫療機構補償申請作業說明 公告 全民健康保險加強慢性 B 型肝炎治療試辦計畫 及 全民健康保險加強慢性 C 型肝炎治療試辦計畫, 並自 92 年 10 月 1 日起實施 公告全民健康保險特約醫事服務機構受理健保 IC 卡相關作業規定, 自 93 年 1 月 1 日起實施 公告 93 年 1 月 1 日起全面使用健保 IC 卡為保險憑證, 相關就醫作業規定 健保卡由紙卡全面換發為 IC 卡, 同時取消核發重大傷病卡, 重大傷病核定資料改登錄於健保卡內 公告修正 全民健康保險醫療費用支付標準, 包括支付標準相對值表導入案修訂項目達 2,000 餘項, 增訂保險人得與特定醫院協商訂定 醫院卓越計畫, 新增 56 項診療項目 修訂支付標準表別及牙醫醫療服務部分項目增修, 自 93 年 7 月 1 日起實施 公告 全民健康保險特定檢查資源共享試辦計畫, 並自 93 年 7 月 1 日起實施 公告 醫院總額預算部門每月醫療費用暫付及核付作業之每點支付金額訂定原則 公告第二版住院診斷關聯群分類表 (976 項 DRGs) 公告區域醫院 醫學中心之健保 IC 卡第二階段後續存放內容與時程 公告中醫之健保 IC 卡第二階段後續存放內容與時程 公告牙醫之健保 IC 卡第二階段後續存放內容與時程 194

197 大事紀序 年月事紀內容 內政部同意補助敏督利颱風暨 72 水災災民 93 年 7 月至 9 月自付之健保費及就醫部分負擔費用 公告 94 年 7 月 1 日起實施之健保 IC 卡第二階段存放內容與時程 公告 牙醫總額預算部門每個月申報醫療服務費用之暫付及核付每點支付金額訂定原則 公告 門診透析總額部門每點暫付及核付金額訂定原則, 並自 94 年 7 月 1 日起施行 公告西醫基層診所 94 年 7 月 1 日起實施之健保 IC 卡第二階段存放內容與時程 公告 全民健康保險特約醫院診所辦理轉診作業須知, 自 94 年 7 月 15 日起實施 公告 西醫基層總額部門每點暫付及核付金額訂定原則 公告 中醫總額部門每個月申報醫療服務費用之暫付及核付每點支付金額訂定原則, 並自 94 年 9 月 1 日起施行 修訂第 3 版 DRGs(969 項 DRGs, 排除主診斷為癌症 MDC19 20 之精神科案件 主或次診斷為愛滋病 先天性凝血因子異常及行政院衛生署公告之罕見疾病案件 試辦計畫案件 住院日超過 30 日之個案 ) 行政院衛生署公告修正 全民健康保險重大傷病範圍, 刪除第 28 類 後天免疫缺乏症候群 公告 全民健康保險西醫基層總額高血壓醫療給付改善方案, 並自 95 年 1 月 1 日起施行 依據臺灣地區與大陸地區人民關係條例及其施行細則所規定之兩岸文書查驗規定, 辦理保險對象申請核退大陸地區自墊醫療費用事宜 公告 健保 IC 卡登錄及上傳資料品質實施方案 公告 小兒氣喘緩解期中醫優質門診照護試辦計畫, 並自公告日起實施 公告 小兒腦性麻痺中醫優質門診照護試辦計畫, 並自公告日起實施 195

198 年月事紀內容 公告 腦血管疾病與褥瘡之西醫住院病患中醫輔助醫療試辦計畫, 並自公告日起實施 公告 全民健康保險醫療費用支付標準 增列特約藥局及基層院所每位藥事人員每日合理調劑量 ( 每人每日 100 件, 超過不予支付藥事服務費 ) 及取消一般處方交付調劑診察費差額之規定, 自 95 年 7 月 1 日起實施 山地離島地區實施合理門診量, 分為每日 1-50 人次 人次 人次 超過 150 人次等四段 全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫 結束試辦 全面推動 公告 全民健康保險末期腎臟病前期之病人照護與衛教計畫 (Pre- ESRD), 自公告日起實施 公告訂定 全民健康保險門診高利用保險對象指定院所就醫作業須知 公告 97 年 1 月 1 日起, 分 4 年導入住院診斷關聯群支付制度 (TW- DRGs) 公告 全民健康保險醫事服務機構申報醫療服務點數之暫付及核定每點金額訂定原則, 自 96 年 10 月 1 日起適用 考量醫界對實施 DRG 相關規範尚無共識, 為免醫界將財務衝擊壓力轉嫁民眾, 影響民眾就醫權益, 發布廢止 TW-DRGs 腦血管疾病與褥瘡之西醫住院病患中醫輔助醫療試辦計畫 調整適應症並修訂名稱為 腦血管疾病及腫瘤患者手術 化療 放射線療法後西醫住院病患中醫輔助醫療試辦計畫, 並自公告日起實施 行政院衛生署核定由中央健康保險局主辦 推動及應用國際分類第十版 ICD-10-CM/PCS 於臨床疾病分類計畫 5 年計畫 公告修訂 莫拉克颱風受災之民眾全民健康保險醫療作業須知 公告訂定 莫拉克颱風災後全民健康保險醫療作業須知 公告 98 年 全民健康保險提升住院護理照護品質方案, 並追溯至 98 年 1 月 1 日實施 將 安寧療護整合性照護納入全民健康保險給付試辦計畫 導入支付標準, 並溯及 98 年 9 月 1 日施行 196

199 大事紀序 年月事紀內容 公告實施 全民健康保險醫院以病人為中心門診整合照護試辦計畫, 自公告日起實施 公告全民健康保險醫療費用支付標準第九部 全民健康保險住院診斷關聯群, 並自 99 年 1 月 1 日起實施 公告 腦血管疾病後遺症中醫門診照護計畫, 並自 99 年 1 月 1 日起實施 公告 全民健保高診次民眾就醫行為改善方案 藥事居家照護 試辦計畫, 並自 99 年 1 月 1 日起實施 公告 全民健康保險精神分裂症醫療給付改善方案, 並自 99 年 1 月 1 日起實施 公告 全民健康保險 B 型肝炎帶原者及 C 型肝炎感染者醫療給付改善方案, 並自 99 年 1 月 1 日起實施 公告 牙醫門診總額牙周病統合照護計畫, 並自 99 年 1 月 1 日起實施 委託臺灣病歷資訊管理學會辦理 99 年 推動及應用國際分類第十版 ICD- 10-CM/PCS 於臨床疾病分類計畫, 建置轉碼工具 培育國內 ICD-10- CM/PCS 種子師資 舉辦全國性講習會及中央健康保險局同仁各項疾病分類基礎課程 行政院衛生署公告修訂 全民健康保險重大傷病範圍, 第 6 類慢性精神病修訂有效期間 增列胰臟移植手術後 第 13 類呼吸衰竭使用呼吸器, 修正發卡條件及有效期間 公告 全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案 (Early-CKD), 並於 100 年 1 月 1 日起實施 公告 全民健康保險高診次保險對象藥事居家照護 試辦計畫, 並自 100 年 1 月 1 日起實施 公告實施 全民健康保險西醫基層診所以病人為中心整合照護計畫, 自公告日起實施 全民健康保險法修正條文, 立法院於 100 年 1 月 4 日三讀通過, 總統於 100 年 1 月 26 日公布, 本次修正之施行日期, 由行政院定之 (102 年 1 月 1 日 ) 197

200 年月事紀內容 行政院衛生署公告修正 全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法 第 2 條及增訂附表, 並同步廢止 全民健康保險重大傷病範圍 公告 全民健康保險安寧共同照護試辦方案, 並溯及 100 年 4 月 1 日起施行 啟動第二次 全民健康保險醫療費用支付標準相對值評量作業 公告實施 全民健康保險論人計酬試辦計畫, 計 8 家試辦團隊參與 ( 其中金門醫院自 102 年 1 月起加入至 104 年 12 月 31 日止第 1 階段 ), 各試辦三年 公告 全民健康保險西醫基層高血壓醫療給付改善方案 自 102 年 1 月 1 日起停止試辦, 不再以疾病別單獨另列計畫 公告 全民健康保險急診品質提升方案, 並自 101 年 5 月 1 日起實施 公告 全民健康保險醫療資源不足地區之醫療服務提升計畫, 自 101 年 6 月 1 日起實施 考量地區醫院執業形態及醫院服務功能, 暫無計算之急迫性, 爰刪除地區醫院門診合理量之計算公式 全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案 辦理成效良好, 於 101 年 10 月 1 日起導入全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第 8 部 品質支付服務 第 2 章 糖尿病 行政院衛生署訂定發布 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂辦法 全文 12 條, 自 102 年 1 月 1 日施行 行政院衛生署訂定發布 全民健康保險轉診實施辦法 全文 15 條, 自 102 年 1 月 1 日實施 公告修正 全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫, 併入 西醫基層診所以病人為中心照護計畫, 擴大照護對象, 分社區醫療群及單一診所兩種型態辦理 公告 牙醫門診總額口腔癌統合照護計畫, 並自 102 年 3 月 1 日起實施 小兒氣喘緩解期中醫優質門診照護試辦計畫 經試辦多年, 回歸常態作業, 故導入支付標準第四部中醫第九章 特定疾病門診加強照護 198

201 大事紀序 年月事紀內容 小兒腦性麻痺中醫優質門診照護試辦計畫 經試辦多年, 回歸常態作業, 故導入支付標準第四部中醫第九章 特定疾病門診加強照護 公告廢止 全民健康保險特約醫院診所辦理轉診作業須知 公告廢止 全民健康保險居家照護作業要點 公告訂定 全民健康保險提升急性後期照護品質試辦計畫, 自 103 年 1 月 1 日實施 公告修訂安寧居家療護支付標準, 增訂 社區安寧照護 ( 乙類 ), 自 103 年 1 月 1 日實施 腦血管疾病後遺症中醫門診照護計畫 導入支付標準第四部中醫第九章 特定疾病門診加強照護, 並擴大辦理 顱腦損傷 乙項適應症 公告實施支付標準調整方案並追溯自 102 年 1 月 1 日起實施, 西醫基層僅外科等 10 項手術及處置項目且追溯自 102 年 1 月 1 日起實施, 其餘項目定自 103 年 1 月 1 日起實施 修定重點為調升 516 項特定診療項目及 5 項基本診療項目之支付點數 提高 151 項特定診療項目之兒童加成率 新增 4 項住院診察費之兒童專科醫師加成等 衛生福利部核定實施 抑制資源不當耗用方案 公告 鼓勵醫療院所即時查詢病患就醫資訊方案 衛生福利部核定 103 年全民健康保險特約醫院國際疾病分類第十版 (ICD- 10-CM/PCS) 編碼實作獎勵方案 公告調整醫院藥事服務費點數, 同時實施醫院藥事服務費合理量, 採按月計算醫院個藥事人員合理調劑量 衛生福利部公告 Tw-DRGs 第 2 階段導入項目 ( 共計 254 項 ), 自 103 年 7 月 1 日施行 配合衛生福利部辦理全國 精神分裂症 更名為 思覺失調症, 公告 全民健康保險精神分裂症醫療給付改善方案 更名為 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案, 並自 103 年 7 月 16 日實施 全民健康保險特定檢查資源共享試辦計畫 導入支付標準第二部第二章第一節 檢查 及第二節 放射線診療, 回歸常態作業, 擴大參與院所 199

202 國家圖書館出版品預行編目 (CIP) 資料 白色守護 : 全民健保醫療支付與管理施政紀實 / 張鈺 旋總編輯. -- 臺北市 : 健保署, 面 ; 公分 ISBN ( 平裝 ) 1. 全民健康保險 出版機關 衛生福利部中央健康保險署 地 址 臺北市大安區信義路三段 140 號 網 址 電 話 (02) 發行人 黃三桂 編輯顧問 李丞華蔡魯蔡淑鈴 總編輯 張鈺旋 審查委員 吳秋美姜毓華黃蔚軒韓豐年 ( 依姓名筆劃排序 ) 執行編輯 廖哲慧林千媛孫碧雲 編輯群 王美珠王暄晴林巽音陳尚斌許明慈程穆 張瑞卿馮嘉柔潘慧玲蔡佩玲嚴海樹 ( 依姓名筆劃排序 ) 設計印刷 左右設計股份有限公司 出版年月 103 年 12 月 定價新臺幣 250 元 展售處臺北國家書店松江門市地址 臺北市中山區松江路 209 號 1 樓電話 (02) 臺中五南文化廣場地址 臺中市中區中山路 6 號電話 (04) GPN ISBN 本書內容未經衛生福利部中央健康保險署許可或取得書面同意, 不得部分或全部使用

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204 為人們敞開守護的翅全民健保醫療資源用心管理多元支付致力於捍衛生命的價值最純粹的期許有效運用GPN: :NT$250 元膀定價