298 圖 4 醫療費用趨勢圖圖 5 門診病人平均每人及每次門診費用趨勢圖從健保申報資料顯示, 門診病人平均每位門診費用從 87 年 7,924 點到 105 年的 17,842 點, 成長 125% 而每次門診就醫費用從 87 年 640 點到 105 年 1,361 點, 成長 112

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1 297 文圖李伯璋張禹斌林子量黃信忠詹建富龐一鳴蔡淑鈴衛生福利部中央健康保險署全民健保開辦至今已有 22 年, 讓全民享有就醫的便利性, 掃除弱勢民眾就醫的經濟障礙, 並保障其醫療權益, 此一社會保險制度是台灣社會安定的基石, 也吸引各國來台取經效法的對象為落實蔡英文總統之醫療政策目標及具體主張 : 進行醫療體系水平與垂直整合, 推動從社區到醫院的連續性全人照護健康體系, 以因應高齡社會, 健保署今年積極推動分級醫療與落實雙向轉診作為政策施行重點, 期待透過有效的社區健康照護網絡及雙向轉診制度, 提供民眾最完整便利的健康醫療照顧健保署於 105 年 12 月首次針對全民健康保險特約院所執業之西醫師, 進行滿意度調查, 醫師對全民健保表示滿意 ( 含非常滿意 ) 為 30.2% 普通 31.0% 不滿意 ( 含非常不滿意 ) 為 38.7%, 其中, 有高達 86.8% 醫師認為民眾浪費醫療資源及藥物, 這也提醒健保制度要改善的方向就醫療經濟學而言, 人口老化慢性疾病增加與新藥新科技不斷進步, 都會讓醫療費用支出合理上升, 但除了這些外在因素外, 是否還有其他造成健保醫療支出繼續飛漲的原因呢? 我們嘗試從健保大數據的資料中, 希望能挖掘某些值得醫界與社會大眾共同省思之處, 作為未來健保改革的方向圖 1 門住診就醫人數趨勢圖圖 2 門住診就醫人次趨勢圖門診就醫人數維持在 2,053 萬人到 2,199 萬人, 住院人數維持在 169 萬人到 199 萬人之間, 平均每年變動幅度不大 ( 圖 1) 但從每年就醫人次趨勢來看, 全台門住診就醫人次則由每年約 2 億 5,675 萬人次成長到 105 年已達 2 億 9,166 萬人次 ( 圖 2), 近 20 年間增加了 4,000 萬人次如果以每年每位門診病人平均就醫次數來看, 在不含中醫牙醫就診人次, 這些年都維持在 12 到 13 次左右, 只有民國 92 年 SARS 疫情來襲那一年才降到次 ( 圖 3) 健保的醫療費用則從 87 年的 2,520 億點到 105 年的 5,953 億點, 成長 2.36 倍 ( 圖 4), 其中, 門診費用從 87 年 1,627 億點到 105 年的 3,924 億點, 成長 141.2%; 住院費用從 87 年的 893 億點到 105 年的 2,028 億點, 成長 127.1% 換言之, 在就醫人數就醫人圖 3 每位門診病人平均門診次數趨勢圖次平均就醫次數維持在一定數值下, 每年整體醫療費用是持續攀升, 而且每人次就醫的平均費用也呈現逐年上升的趨勢 , Vol.60, No.6

2 298 圖 4 醫療費用趨勢圖圖 5 門診病人平均每人及每次門診費用趨勢圖從健保申報資料顯示, 門診病人平均每位門診費用從 87 年 7,924 點到 105 年的 17,842 點, 成長 125% 而每次門診就醫費用從 87 年 640 點到 105 年 1,361 點, 成長 112%( 圖 5) 住院病人平均每位住院費用從 87 年的 52,839 點到 105 年的 102,072 點, 成長 93.9%, 每次住院就醫費用從 87 年的 36,739 點到 105 年的 61,412 點, 成長 67.1%( 圖 6) 單就醫院門診及住院的費用結構,105 年門診占 56.5%, 住院占 43.5%( 圖 7)(92 年發生 SARS 疫情, 93 年將較多的預算用於住院, 但隨著醫療科技之進步, 部分傳統住院手術已由門診手術非侵入性治療 ( 放射線 ) 藥物等取代, 慢性病費用也增加, 因此,94 年以後門診費用占率逐年上升 ), 進一步解構門診醫療費用項目, 由低往高排列, 分別為醫師診察費藥費治療費 ( 包括門診手術復健治療及檢驗檢查, 如 : 尿液檢查血液檢查生化檢查放射線診療 ), 其中診察費從 87 年的 522 億點到 105 年的 854 億點, 成長 63.6%; 藥費從 87 年的 546 億到 105 年的 1,522 億, 成長 178.7%, 治療費從 87 年的 501 億點到 105 年的 1,522 億點, 成長 203%( 圖 8) 醫學中心門診醫療費用項目解構來看, 則可發現藥費比治療費還高 ( 圖 9), 區域醫院門診醫療費用項目解構與整體醫療費用趨勢一致, 治療費及藥費支出仍是大幅增加 ( 圖 10), 至於地區醫院的門診醫療費用項目雖逐年成長, 但治療費及藥費成長幅度不若醫學中心或區域醫院那麼大 ( 圖 11) 圖 6 住院病人平均每人及每次住院費用趨勢圖圖 7 醫院之門住診醫療費用占率趨勢圖單就門診病人之治療費來分析, 門診病人平均每位治療費從 87 年的 2,439 點到 105 年的 6,921 點, 成長 183.7% 平均每次門診治療費從 87 年 197 點到 105 年 528 點, 成長 168%( 圖 12) 若從住院 2017, Vol.60, No.6 9

3 299 T AIWAN M EDICAL J OURNAL 圖 8 門診分項費用結構趨勢圖圖 11 地區醫院門診分項費用結構趨勢圖圖 9 醫學中心門診分項費用結構趨勢圖圖 12 門診病人平均每人及每次治療費趨勢圖圖 10 區域醫院門診分項費用結構趨勢圖圖 13 住院病人平均每人及每次檢查費趨勢圖病人之檢查費住院檢查費係指檢查項目如尿液檢查血液檢查生化檢查來分析住院病人平均每位檢查費從87年的4,802點到105 年的8,397點成長74.8% 平均每次住院檢查費 , Vol.60, No.6 從87年的3,339點到105年的5,039點成長50.9% 圖 13 若從住院病人之治療處置費住院治療處置費指住院期間之治療處置項目不包含手術檢驗檢查放射診療來分析住院病人平均每位

4 300 圖 14 住院病人平均每人及每次治療處置費趨勢圖表年檢查項目支付點數前 20 項排名排名名稱點數 ( 億 ) 1 電腦斷層超音波磁振造影心臟酵素與血脂肪病理循環機能糖尿病血液鏡檢骨頭 X 光免疫腎功能細菌培養肝功能胸部 X 光神經學攝影及掃瞄甲狀腺功能正子造影腫瘤標記合計圖 15 住院病人平均每人及每次放射診療費趨勢圖治療處置費從 87 年的 5,001 點到 105 年的 9,621 點, 成長 92.3%, 住院病人平均每次治療處置費從 87 年的 3,477 點到 105 年的 5,773 點, 成長 66%( 圖 14) 若從住院病人之放射診療費來分析, 住院病人平均每位放射診療費從 87 年的 2,209 點到 105 年的 5,527 點, 成長 150.2%, 住院病人平均每次放射診療費從 87 年的 1,536 點到 105 年的 3,316 點, 成長 115.8% ( 圖 15) 從上述監控結果發現, 門診之治療費及住院檢查費治療處置費放射診療費之每人費用, 每 5 年成長幅度雖有減緩, 但不論門診或住院的檢驗檢查費用, 每年仍持續成長, 在健保費用支出占有不小比重綜觀 105 年健保支付檢查項目點數前二十名排名, 總計費用支出達 688 億點 ( 表 1), 其中以電腦斷層造影花費最多, 計億點, 其次超音波檢查, 計億點, 再來磁振造影, 計億點單以電腦斷層造影之歷年費用趨勢來分析, 從 87 年的 31 億點到 105 年的 92 億點, 成長 196.7%; 磁振造影從 13 億點到 105 年 58 億點, 成長 346.1% ( 圖 16) 另外, 血液生化檢查從 88 年的 72 億點到 105 年的 199 億點, 成長 176.3%; 微生物免疫學檢查從 88 年的 24 億點到 105 年的 93 億點, 成長 287.5%( 圖 17) 從歷年來的統計得知, 國人求治西醫門診平均一年看病 13 次, 是美國的 3 倍看完門診有 8 成病人會拿藥, 一張處方平均開出 3.2 種藥, 也高過歐美國家的 1 到 2 種健保法中門診藥品部分負擔之費用是元, 所以即使是 1 萬元的藥品, 部分負擔也只有 200 元反觀醫師診察費用在過去近 20 年的成長相當有限, 雖然歷經幾次健保保險費率及部分負擔的調整, 2017, Vol.60, No.6 11

5 301 圖 16 門住診磁振造影電腦斷層造影費用趨勢圖圖 17 門住診血液生化檢查及微生物免疫學檢查費用趨勢圖但這筆收入卻始終未真正反應在支付醫療人員的勞務收入, 如 : 醫師診察費藥事服務費護理費醫事檢驗師醫事放射師呼吸治療師物理治療師職能治療師等專業服務費, 反而藥費治療費檢查費治療處置費放射診療費成長幅度相當高許多病人到醫療院所看病, 各醫療院所就會做一系列的生化檢驗影像檢查, 還有很多病人並未按時服藥, 等到年終大掃除時再從抽屜裡清出許多過期藥物而被迫丟掉, 這些花費積少成多, 每年的支出都高達幾百億元換言之, 這些年來健保有許多費用是支付給使用機器的檢查費用與藥費上, 因此, 為促使醫療資源合理分配, 並減少不必要的醫療行為, 包括降低重複檢驗或檢查, 同時有效抑制藥品浪費, 將成為健保未來的改革重點, 重要措施如下 : 一推動分級醫療與落實雙向轉診民國 95 年, 各層級院所的門診件數占率分布, 西醫基層占 70.2%, 地區醫院占 11.2%, 區域醫院占 10.2%, 醫學中心占 8.4%; 但到了民國 105 年, 西醫基層和地區醫院的占率各下滑到 64.7% 和 9.7%, 相反的, 區域醫院和醫學中心則上升到 14.8% 和 10.8% 在衛生福利部前部長林奏延現任部長陳時中與醫師公會全國聯合會邱泰源理事長的支持下, 健保署推動分級醫療六大策略廿四項配套, 藉此導引民眾改變就醫習慣以輕症而言, 在基層診所只需元掛號費, 加上 50 元部分負擔就能完成診斷治療, 若是病情單純, 根本不需至醫學中心花費 100 元掛號費與 420 元部分負擔如果經由基層診所為我們做完鑑別診斷後, 因病情複雜而轉診至醫學中心, 部分負擔也降低為 170 元, 而且經修正公布的全民健保轉診實施辦法, 對於需後續治療者, 也把當次轉診之日起一個月內可有 4 次回診也視同轉診, 這對於轉診病人而言, 等於到醫學中心可享 5 次部分負擔減免的優惠, 這才是聰明就醫者的省錢之道此外, 健保署也建置轉診資訊交換平台, 病人至基層院所就醫後, 如果需要轉診, 可透過資訊平台將病人及病情資料等, 轉介至接受轉診院所, 促進醫療資訊暢通, 減少不必要反覆檢查與醫療處置, 提升效率與安全該系統已於 106 年 3 月 1 日上線, 截至 5 月 1 日止, 共有 1,849 家醫療院所使用, 轉出病人計有 14,951 人次, 其中 12,158 人次於一個月內完成掛號, 佔 81.3% 二健保醫療資訊雲端查詢系統 102 年 7 月建置以病人為中心的健保雲端藥歷系統, 供醫師及藥師可查詢其病人過去三個月門住診處方用藥內容, 發揮用藥安全把關的成效 105 年參考醫界意見, 擴大為健保醫療資訊雲端查詢系統 ( 簡稱健保雲端醫療系統 ), 涵蓋雲端藥歷 ( 西醫用藥紀錄 ) 藥物過敏史特定管制藥品用藥紀錄特定凝血因子用藥紀錄檢查 ( 驗 ) 紀錄手術紀錄牙科處置與手術紀錄檢查 ( 驗 ) 結果出院病歷摘要中醫用藥紀錄及復健醫療紀錄等資訊, 提供各特約醫療院所及藥局進行線上查詢, 已自 106 年 3 月 29 日起全面上線健保雲端醫療系統上路 , Vol.60, No.6

302 後, 統計 105 年全年有 22,708 家醫療院所啟動查詢, 包含醫院層級 (100%) 9,784 家西醫基層診所 (99%) 1,783 家中醫診所 (52%) 5,087 家牙醫診所 (78%) 5,517 家藥局 (93%) 及 41 家其他醫事機構, 每月平均查詢筆數計 2.3 千萬人次, 就醫病人查詢比率約 79.

避免重覆檢驗檢查但非強制性, 仍尊重醫師之醫療自主性, 惟重覆檢驗檢查之案例將為專業審查之立意抽審重點四醫事服務人員勞務收入點值固定健保現有調高的保費收入大幅度流向檢驗檢查費及藥費, 換言之, 即使增加了醫院的收入, 醫療人員收入未必增加而醫師為了維持收入, 只能提高門診量, 也使得檢驗檢查及藥品也隨之增加開立數量, 這現象必須透過支付標準及總額協商來解決

目前檢驗檢查為浮動點值 ) 檢討支付標準方向規劃, 作為減少不必要醫療行為之改革措施之一來處理, 是可以討論的議題造成的支出, 來避免調漲健保費健保署近年陸續利用資訊科技推出健康存摺雲端藥歷雲端醫療轉診資訊交換平台, 除了提供民眾自主健康管理參考, 以維持或促進健康外, 也要促成醫療與健保資源做更有效率的分配, 並配合分級醫療六大策略廿四項配套, 加速醫療改革藍圖逐步落實不論

6 302 後, 統計 105 年全年有 22,708 家醫療院所啟動查詢, 包含醫院層級 (100%) 9,784 家西醫基層診所 (99%) 1,783 家中醫診所 (52%) 5,087 家牙醫診所 (78%) 5,517 家藥局 (93%) 及 41 家其他醫事機構, 每月平均查詢筆數計 2.3 千萬人次, 就醫病人查詢比率約 79.6% 根據統計, 從 103 年至 105 年第三季, 被查詢雲端藥歷病人降血壓降血脂降血糖安眠鎮靜抗思覺失調及抗憂鬱症等六類藥品跨院所同藥理用藥日數重疊率, 均呈現下降趨勢, 顯示健保雲端醫療系統確已發揮避免慢性病人重複用藥的成效三重要檢驗檢查項目結果共享制度初期先採取主動提醒功能, 亦即當醫院或診所就診時與開立檢驗檢查項目時, 電腦系統將提醒醫師該病人近期已作那些檢驗檢查, 避免重覆檢驗檢查但非強制性, 仍尊重醫師之醫療自主性, 惟重覆檢驗檢查之案例將為專業審查之立意抽審重點四醫事服務人員勞務收入點值固定健保現有調高的保費收入大幅度流向檢驗檢查費及藥費, 換言之, 即使增加了醫院的收入, 醫療人員收入未必增加而醫師為了維持收入, 只能提高門診量, 也使得檢驗檢查及藥品也隨之增加開立數量, 這現象必須透過支付標準及總額協商來解決醫療人員對醫療院所而言是醫療運作的重要核心, 以目前民眾就診需求量, 醫療人員工作環境倍感辛勞, 其專業能力應受肯定, 筆者認為其勞務收入, 包括 : 醫師診察費護理費藥事服務費醫事檢驗師醫事放射師呼吸治療師物理治療師職能治療師等專業服務費住診手術費住診麻醉費, 應給予保障, 先朝勞務收入點值固定一點一元以上, 調高勞務支付點數, 及減少不必要的重覆檢驗檢查 ( 目前檢驗檢查為浮動點值 ) 檢討支付標準方向規劃, 作為減少不必要醫療行為之改革措施之一來處理, 是可以討論的議題造成的支出, 來避免調漲健保費健保署近年陸續利用資訊科技推出健康存摺雲端藥歷雲端醫療轉診資訊交換平台, 除了提供民眾自主健康管理參考, 以維持或促進健康外, 也要促成醫療與健保資源做更有效率的分配, 並配合分級醫療六大策略廿四項配套, 加速醫療改革藍圖逐步落實不論二代健保或將規劃三代健保, 皆以財務收入增加及公平性為重點, 但這些年來不論是藥費治療費檢查費治療處置費放射診療費之單次費用均呈大幅成長是不爭事實如果民眾就醫行為及醫師執業醫療環境未能有效的改變, 即使未來調整健保費率, 真的把餅作大了, 卻僅是治標而未治本沒有開始, 就沒有改變的機會, 推動分級醫療與落實雙向轉診追求優質的醫療, 我們追求台灣健保能永續經營, 為 2300 萬人民提供最好的醫療照護, 也為醫療人員創造快樂的工作環境通訊作者 : 衛生福利部中央健康保險署李伯璋署長電話 :(02) 電子信箱 :pochang@nhi.gov.tw 從健保財務收支趨勢來看, 預計 109 年安全準備金將用罄, 屆時勢必面臨調整保費的巨大壓力 ; 問題是, 當前台灣經濟遭逢不景氣, 全體雇主及被保險人收入沒有增加, 國民所得成長有限, 但物價卻又持續上漲之際, 民眾與醫界一定要共同節省不必要醫療所 2017, Vol.60, No.6 13

106 年度西醫基層總額品質保證保留款實施方案 - 註釋指標項目操作型定義 1. 資料期間 : (1) 當期值 :107 年 2 月 28 日前核定之 105 年 7 月至 106 年 6 月之門診醫療費用計算 (2) 目標值 :105 年 2 月 28 日前核定之 103 年 7 月至 104

106 年度西醫基層總額品質保證保留款實施方案 - 註釋指標項目操作型定義 1. 資料期間 : (1) 當期值 :107 年 2 月 28 日前核定之 105 年 7 月至 106 年 6 月之門診醫療費用計算 (2) 目標值 :105 年 2 月 28 日前核定之 103 年 7 月至 104 106 年度西醫基層總額品質保證保留款實施方案 - 註釋 1. 資料期間 : (1) 當期值 :107 年 2 月 28 日前核定之 105 年 7 月至 106 年 6 月之門診醫療費用計算 (2) 目標值 :105 年 2 月 28 日前核定之 103 年 7 月至 104 年 6 月之門診醫療註 1: 診所月平均門診申復核減率費用計算 ( 如附件 - 西醫基層各分區各科別申復後核減率

298 圖 4 醫療費用趨勢圖 圖 5 門診病人平均每人及每次 門診費用 趨勢圖 從健保申報資料顯示, 門診病人 平均每位門診費用從 87 年 7,924 點到 105 年的 17,842 點, 成長 125% 而每次門診就醫費用從 87 年 640 點到 105 年 1,361 點, 成長 112

298 圖 4 醫療費用趨勢圖圖 5 門診病人平均每人及每次門診費用趨勢圖從健保申報資料顯示, 門診病人平均每位門診費用從 87 年 7,924 點到 105 年的 17,842 點, 成長 125% 而每次門診就醫費用從 87 年 640 點到 105 年 1,361 點, 成長 112