全民健康保險概要

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1 全民健保支付制度 與審查 李專門委員 純馥 101/12/22 行政院衛生署中央健康保險局 1

2 簡報大綱 前言 Tw-DRGs 支付制度整合照護計畫全民健康保險論人計酬試辦計畫論質計酬支付制度 - 全民健保醫療給付改善方案健保審查機制未來支付制度改革趨勢 2

3 前言 3

4 健保醫療體系與支付改革之理念 整合支付 (Bundling Payment) 總額 結果面之測量 ( 高效率 ) 論質計酬 (Pay for Performance) 論人論病例 照護過程整合與結果之測量 ( 中效率 ) 論量 簡單結構與過程面之測量 ( 低效率 ) 醫院運作部份服務體系整合全面體系整合 醫療體系整合 (System Integration) 4

5 健保支付制度沿革 1995 FFS+Case payment 論量計酬 + 論病例計酬 Global Budget 總額支付制度 2004 RBRVS 資源基礎相對價值表導入支付標準表 2010 Tw- DRGs 導入 164 項住院診斷關聯群 2011 Capitation Plan 論人計酬試辦計畫 總額支付制度 牙醫門診總額 (1998.7) 中醫門診總額 (1999.7) 醫院總額 (2002.7) 西醫基層總額 (2001.7) 門診透析獨立預算 (2003) 論質計酬 ( 醫療給付改善方案 ) 糖尿病 氣喘 乳癌 (2001) 高血壓 (2006) 精神分裂症 B 型肝炎帶原者及 C 型肝炎感染者 (2010) 慢性腎病 (CKD) 安寧共照 (2011) 急診品質提升 (2012) 整合相關計畫 家庭醫師整合性照護計畫 (2003.3) 醫院以病人為中心整合照護計畫 (2009) 診所以病人為中心整合照護計畫 (2011) 5

6 84 年 - 整合支付 (Bundling Payment) 論量計酬 (Fee for service) 論病例計酬 (Case Payment) 論日計酬 (per-diem) 87 年 - 總額預算制度 (Global Budget Payment) 99 年 - 住院 Tw-DRGs 支付制度 門診整合支付制度 ( 醫院 診所 ) 100 年 - 論人計酬試辦計畫 6

7 論質計酬 (Pay for Performance) 以疾病管理進行論質計酬方案, 主要針對醫療費用大 罹病人數多 照護模式有改善空間之疾病為優先 90 年 - 糖尿病 乳癌 氣喘 子宮頸癌 (95 年移至國民健康局採預防篩檢方式 ) 結核病 (97 年照護率高達 91.81%, 納入支付標準 ) 95 年 - 高血壓 99 年 -B C 型肝炎帶原者 精神分裂症 100 年 - 初期慢性腎臟病 (CKD) 安寧共同照護計畫 101 年 - 急診品質提升計畫 7

8 醫療體系整合 (System Integration) 全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫 ( IDS) 家庭醫師整合性照護制度試辦計畫 8

9 Tw-DRGs 支付制度 9

10 Tw-DRGs 之政策目的 提昇醫療服務效率 ( 減少浪費 ) 改善病人照護品質與療效 ( 臨床路徑 ) 10

11 何謂 DRGs DRGs- 住院診斷關聯群 (Diagnosis Related Groups) 係以住院病患之診斷 手術或處置 年齡 性別 有無合併症或併發症及出院狀況等條件, 同時考量醫療資源使用之情形, 將住院病患分為數百個不同群組, 並事前訂定給付權重, 除特殊個案外, 原則上同一群組個案採相同支付權重 11

12 DRGs 分類示意圖 住院 案件 DRG 分類系統 疾病診斷 併發症 / 合併症 手術種類 出院狀況 性別 年齡 體重 25MDC+PREMDC MDC 器官 系統為單位 1029 項 DRG1 RW1 DRG2 RW2 DRG3 DRG4 DRG5 DRGn 將臨床處置類似 且資源耗用相近 之病例歸類分組 周延互斥 易於管理 DRG 內個案之資源耗用相近 即 Variance 小 12

13 主診斷 (Principal Diagnosis) 之定義 通則內容 : 經研判後, 被確定為引起病人此次住院醫療主要原因, 引起病人此次住院醫療之多重診斷, 得擇取醫療資源耗用高者為主要診斷, 住院中產生之併發症或住院中管理不當產生之危害不得為主要診斷 13

14 主要處置 (Principal procedure) 之定義 和主要診斷最有關聯的處置 以治療性處置為優先, 診斷性或探查性的處置 及合併症的處置次之 14

15 合併症 / 併發症之定義 合併症 / 併存症 (Comorbidity): 一種已預存的狀況, 它和主要診斷一起存在, 其影響至少會延長住院天數一日以上 Ex: Fracture of femur, DM 併發症 (Complication): 在住院期間引起的一種症狀, 其影響至少會延長住院天數一日以上 Ex:S/P Appendectomy, Wound infection 15

16 MDC(Major Diagnostic Category) 主要疾病類別 導入年度 MDC 中文名稱 1 總計 PRE 13 1 神經系統之疾病與疾患 87 2 眼之疾病與疾患 耳鼻喉及口腔之疾病與疾患 呼吸系統之疾病與疾患 82 5 循環系統之疾病與疾患 消化系統之疾病與疾患 肝 膽系統或胰臟之疾病與疾患 骨骼 肌肉系統及結締組織之疾病與疾患 皮膚 皮下組織及乳房之疾病與疾患 內分泌 營養及新陳代謝之疾病與疾患 腎及尿道之疾病與疾患 男性生殖系統之疾病與疾患 女性生殖系統之疾病與疾患 妊娠 生產與產褥期 新生兒與其他源於週產期病態之新生兒 血液及造血器官之疾病與疾患 骨髓增生性疾病或分化不明腫瘤 傳染疾病寄生蟲病 損傷 中毒與藥品毒性作用 燒傷 影響健康狀態之因素與需要其他醫療服務 多重外傷 8 UN 10 總計

17 Tw-DRGs 分類架構 案例 1: 主診斷 540.0( 急性闌尾炎併泛腹膜炎 ), 接受 47.01( 經腹腔鏡闌尾切除術 ) DRG16401/16501( 複雜診斷之腹腔鏡闌尾切除術, 有 / 無合併症或併發症 ),RW:1.5055/ 案例 2: 主診斷 ( 惡性高血壓性心臟病併充血性心臟衰竭 )+37.21( 右心導管檢查 ), DRG124/125( 循環性疾病, 急性心肌梗塞除外, 有心導管, 有 / 無複雜診斷 ), RW:1.2724/ 特定診斷 1 premdc 25 MDCs 主要 手術室 是 手術 其他手術與主診斷無關之手術 Age 無 CC 有 CC Alive Death 診斷群 處置 否 主診斷 ICD-9-CM 主次手術 ICD-9-CM 主要診斷 次要診斷處置 年齡 併發症 / 合併症 出院狀態 17

18 Tw-DRGs 費用涵蓋範圍 - 醫院住院案件使用 各 Tw-DRG 之給付, 已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用, 特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報, 或採分次住院, 或除病患同意使用符合 全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範 規定之特材外, 另行向保險對象收取給付範圍費用, 違反本項規定者, 整筆醫療費用不予支付 18

19 Tw-DRGs 排除個案 MDC19 及 20( 精神病 ) 主診斷為癌症 性態未明腫瘤 主次診斷為愛滋病 血友病或罕見疾病 住院天數 >30 天 主或次診斷為臟器移植併發症及後續住院 使用 ECMO( 處置碼 39.65) 之案件 試辦計畫 乳癌 慢性肝炎等醫療給付改善方案 呼吸器依賴患者整合性照護計畫 週產期論人計酬試辦計畫 住院安寧療護個案 其他非屬 醫院醫療給付費用總額 範圍之案件 19

20 DRG 排除個案點數占率 試辦計畫, 3.21% 癌症 性態未明腫瘤, 13.19% 精神科案件, 2.34% 主或次診斷為愛滋病, 0.03% 先天性凝血因子異常, 0.16% DRG 範圍, 60.7% 行政院衛生署公告之罕見疾病, 0.26% 住院日 >30 日, 19.47% 移植手術術後, 0.42% 非醫院總額範圍之案件 ( 代辦 ), 1.20% 註 : 點數占率 = 符合 DRG 範圍之點數 / 各項排除個案之點數 各項排除個案間之重複點數, 已按總排除點數攤算 20

21 特殊情況處理 - 核實申報項目 不含於 DRG 支付點數, 其點數亦不得計入實際醫療服務點數 同次住院期間之安胎併生產案件, 同意此類案件之安胎案件不併入生產相關 DRG, 俟第 2 年導入 MDC14( 妊娠 生產與產褥期 ) 時, 安胎案件按其適當 DRG 申報及支付 雙胞胎者以上得另加計一人次新生兒照護費 ( 多胞胎類推 ) 植入 IABP(Intra-aortic balloon pump, 主動脈內氣球幫浦 ) 之特殊材料核實申報 次診斷為癌症及性態未明腫瘤之個案核實申報之化療 放療費用 使用呼吸器之個案核實申報之呼吸器費用 施行洗腎之個案核實申報之洗腎費用 21

22 Tw-DRGs 支付方式 一般案件 : 各 DRG 醫療點數之 2.5 百分位 費用下限臨界點 ( 各 DRG 之 91 百分位值 ) 費用上限臨界點 核實申報 DRG 支付定額 = 相對權重 (RW) 標準給付額 (SPR) (1+ 基本診療加成 + 兒童加成 +CMI 加成 + 山地離島醫院加成 ) DRG 支付定額 + 超過部分 *0.8 = DRG 支付點數 22

23 Tw-DRGs 支付原則 支付點數 上限臨界點 A B C 50 % 91 % 23

24 Tw-DRGs 相對權重 (RW) 計算式 : 各 Tw-DRGs RW= 各 DRG 平均每人次住院申報點數 全國平均每人次住院申報點數 代表意義 : 反應各病例組合之資源耗用情形 導入期間採 97 年 DRG 範圍資料, 俟 DRG 全部導入後適當時機, 整體重新計算遇到支付標準調整亦會微調 各 DRG 平均每人次點數 : 按再分類後各 DRG 計算 全國平均每人次點數 :102 年版 -35,920 24

25 逐步導入項目與實施時程 導入項目為原論病例計酬 49 個 項目的相關群組時程 DRG 項目或 MDC 第 1 年 第 2 年 ( 暫定 ) 第 3 年 ( 暫定 ) 第 4 年 ( 暫定 ) 第 5 年 ( 暫定 ) 公告之 155 項 DRG ( 含蓋 11 個 MDC) MDC ( 循環 骨骼肌肉 妊娠生產 男性及女性生殖 ) MDC ( 眼 耳鼻喉 消化 肝膽胰臟 骨骼肌肉 內分泌 ) MDC PRE 呼吸系統 腎尿道 骨髓 影響健康狀態 多重外傷及 PRE MDC) MDC ( 神經 新生兒 血液 傳染疾病寄生蟲病 損傷中毒 燒傷 ) 再分類後計 164 項 占 DRG 範圍之點數 % 累計導入之 DRG 占 DRG 範圍之 % 占全部住院費用之點數 % 28.60% 28.60% 17.36% 18.00% 46.60% 10.97% 14.30% 60.90% 10.26% 21.40% 82.30% 12.97% 17.70% % 9.16% 合計 1017 項 DRG % 60.72% 起 1,029 項 25

26 DRG 監控四大面向 醫療效率監控 1. 住院天數之變化 2. 醫療支付點數與實際醫療點數的差異 DRG 案件 費用轉移監控 病患轉移監控 1. 減少必要服務 降低醫療品質 2. 住院費用移轉門診 1. 拒收重症或虧本之病人 2. 分次住院或不當轉院 成效測量 1. 落在上下限件數之變化 2. 病患嚴重度改變 3. 再入院率 再急診率之變化 26

27 DRG 案件之件數及申報點數占率 年 季 人次 ( 次 ) 全部住院案件 已實施 DRG 案件 單位 : 次 百萬點 % 申報點數 人次 DRG 點數 成長率 ( 百萬點 ) 成長率 ( 次 ) 占率 成長率 ( 百萬點 ) 占率 成長率 ~2 1,353, , , % -- 12, % ~2 1,387, % 82, % 223, % -3.21% 12, % 2.06% ~2 1,439, % 86, % 227, % 1.77% 12, % 0.27% ~2 1,445, % 87, % 240, % 5.64% 12, % 4.38% DRG 申報件數較去年成長 5.64%, 增加約 1.28 萬件, 主要係因生產人數增加約 1 萬件 DRG 點數成長 4.38%, 點數成長率高於全部住院案件點數的 0.27% 27

28 DRG 案件監控指標 - 醫療效率 28

29 平均每次住院天數 DRG 案件之平均每次住院天數 :2012 年 1-2 季整體為 4.14 天, 較實施前的 4.42 天, 下降 6.25%, 較去年同期的 4.18 天, 下降 1.09% 101 年 1-2 季各層級以地區醫院下降 3.13% 最多 ; 醫學中心下降 0.02% 最少, 各層級住院天數維持在 天 29 單位 : 天 / 次 % 年季合計成長率醫學中心成長率區域醫院成長率地區醫院成長率 ~ ~ % % % % ~ % % % % ~ % % % % % % % % % % % %

30 平均每件實際醫療點數 平均每件實際醫療點數 : 由實施前的 45,977 至 2012 年 1-2 季下降為 45,287 點, 較實施前減少 690 點, 較去年下降 0.02% 各層級中以地區醫院下降 1.10% 最多, 區域醫院下降 0.37% 次之, 醫學中心則增加 1.49% 30 單位 : 點 / 次 % 年季合計成長率醫學中心成長率區域醫院成長率地區醫院成長率 ~2 45, , , , ~2 45, % 55, % 42, % 35, % ~2 45, % 55, % 42, % 34, % ~2 45, % 56, % 42, % 34, % 1 44, % 55, % 41, % 33, % 2 45, % 56, % 42, % 35, %

31 DRG 平均每件申報點數 單位 : 點 / 次 % 年季合計醫學中心區域醫院地區醫院 ~2 52,608 62,858 49,129 42, ~2 55,474 66,276 51,445 45, ~2 54,654 65,437 50,938 44, ~2 54,002 65,402 50,169 43, ,442 64,870 49,721 42, ,543 65,908 50,608 44,367 平均每件申報點數 :2012 年 1-2 季整體為 54,002 點, 較前一年同期減少 652 點, 較實施前增加 1,394 點 2012 年 1-2 季各層級平均每件申報點數均減少, 與各層級 2012 年 CMI 值均下降有關係 31

32 DRG 點數與實際點數比值 單位 : 點 / 次 % 年季合計醫學中心區域醫院地區醫院 ~ ~ ~ ~ DRG 點數與實際點數比值 :2012 年 1-2 季整體為 , 即健保以 DRG 支付之醫療點數高於醫院以論量計酬申報之點數 層級中以地區醫院 最高, 區域醫院 次之, 再其次為醫學中心

33 DRG 案件監控指標 - 費用轉移 33

34 住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 單位 : 點 / 次 % 年季合計成長率醫學中心成長率區域醫院成長率地區醫院成長率 ~ ~ % 1, % % % ~ % % % % ~ % % % % % % % % % % % % 住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 :2012 年 1-2 季整體為 610 點, 較實施前減少 74 點, 較前一年同期減少 12.13% 2010 年曾增加 23.79%, 經健保局於 2010 年 9 月開始執行住院前門急診相關檢驗 ( 查 ) 費用應合併於該 Tw-DRGs 案件申報, 以及各分區業務組的管控後, 費用移轉至門診申報之情形已減緩 各層級均較前一年同期減少, 以區域醫院減少 17.40% 最多, 醫學中心 8.80% 次之, 地區醫院 2.09% 再次之 34

35 出院後 1 週內平均門診醫療點數 單位 : 點 / 次 % 年季合計成長率醫學中心成長率區域醫院成長率地區醫院成長率 ~2 1, , , ~2 1, % 1, % 1, % % ~2 1, % 1, % 1, % 1, % ~2 1, % 1, % 1, % % 1 1, % 1, % 1, % % 2 1, % 1, % 1, % % 出院後 1 週內平均門診醫療點數 :2012 年 1-2 季整體為 1,196 點, 較實施前僅增加 6 點, 較前一年同期減少 5.51% 經健保局各分區業務組的管控後, 出院後 1 週內費用移轉至門診申報之情形已減緩 各層級較前一年同期均呈現減少的情況, 以區域醫院減少 6.03% 最多, 地區醫院減少 4.92% 次之 35

36 DRG 分類為有併發症之件數占率 年季合計成長率醫學中心成長率區域醫院成長率地區醫院成長率 ~ % % % % ~ % 40.37% 17.79% 40.97% 17.22% 33.59% 10.26% 61.07% ~ % -5.06% 18.41% 3.49% 15.86% -7.90% 9.18% % ~ % -7.59% 17.97% -2.39% 14.40% -9.21% 7.92% % DRG 之住院案件有併發症件數占率 :2012 年 1-2 季整體為 13.88%, 較前一年同期減少 7.59% 2010 年曾成長 40.37%, 可能係因過去論量計酬支付制度下併發症之申報並非必要, 採 DRG 支付後, 併發症之申報有助支付之提升, 因而提高病歷或申報之正確性所致, 至 年度併發症件數成長率已持平或下降 各層級較前一年同期均呈現減少的情況, 各層級以地區醫院減少 13.73% 幅度最高, 區域醫院減少 9.21% 次之, 醫學中心減少 2.39% 再次之 單位 :% % -7.45% 17.95% -1.10% 14.61% -8.34% 7.73% % % -7.60% 18.00% -3.59% 14.19% % 8.12% -8.46% 36

37 監控指標 - 可近性 ( 病患轉移 ) 37

38 DRG 住院案件轉出率 合計 註 : 轉出率 = 出院後同日轉至其他醫院住院之案件數 / 分母為 DRG 總件數 DRG 住院案件轉出率 :2012 年 1-2 季整體轉出率 0.24%, 較前一年同期減少 14.3%, 件數減少 55 件, 除地區醫院轉出率增加 2.94%, 其餘層級別轉出率均下降 38 單位 :% 年 季 轉出率 成長率 轉出件數 成長率 ~2 0.35% ~2 0.34% -2.9% % ~2 0.28% -17.6% % ~2 0.24% -14.3% % % -25.0% % % -4.0% % 單位 :% 醫學中心區域醫院地區醫院 年季轉出率成長率 轉出件數 成長率轉出率成長率 轉出件數 成長率轉出率成長率 ~2 0.31% % % ~2 0.29% -6.5% % 0.34% -5.6% % 0.42% 10.53% % ~2 0.20% -31.0% % 0.32% -5.9% % 0.34% % % ~2 0.17% -15.0% % 0.25% -21.9% % 0.35% 2.94% % 轉出件數 成長率 % -38.5% % 0.27% -18.2% % 0.31% % % % 21.4% % 0.23% -23.3% % 0.38% 18.75% %

39 監控指標 - 成效測量 39

40 年 季 年 3 日內再急診率單位 :% 件 季 合計 再急診率 3 日內再急診率 :2012 年 1-2 季整體為 1.57%, 較前一年下降 1.9%, 但件數由前一年同期的 3,643 增加為 3,775, 增加 132 件, 較實施前增加 137 件 其中以醫學中心成長率增加 4.3% 幅度最大, 件數較前一年增加 108 件 40 成長率 再急診件數 成長率 ~2 1.57% -- 3, ~2 1.68% 7.01% 3, % ~2 1.60% -4.8% 3, % ~2 1.57% -1.9% 3, % % -5.7% 1, % % 2.5% 2, % 醫學中心區域醫院地區醫院 再急診率 成長率 再急診件數 成長率 再急診率 成長率 再急診件數 成長率 再急診率 成長率 再急診件數 單位 :% 件 成長率 ~2 1.62% -- 1, % -- 1, % ~2 1.77% 9.26% 1, % 1.78% 1.14% 1, % 1.33% 18.75% % ~2 1.64% -7.3% 1, % 1.69% -5.1% 1, % 1.34% 0.8% % ~2 1.71% 4.3% 1, % 1.62% -4.1% 1, % 1.24% -7.5% % % 6.5% % 1.54% -11.5% % 1.16% -14.7% % % 2.9% % 1.70% 3.7% % 1.31% -0.8% %

41 14 日內再住院率 醫學中心 14 日內再住院率 :2012 年 1-2 季整體為 2.09%, 較前一年同期降低 12.9%, 件數由前一年同期的 5,474 減少為 5,042, 減少 432 件, 較實施前減少 357 件, 其中以醫學中心成長率減少 17.1% 幅度最大, 較去年件數減少 258 件 41 合計 單位 :% 件 年 季 再住再住院成長率院率件數 成長率 ~2 2.33% -- 5, ~2 2.66% 14.2% 5, % ~2 2.40% -9.8% 5, % ~2 2.09% -12.9% 5, % % -15.0% 2, % % -10.6% 2, % 區域醫院 地區醫院 單位 :% 件 年 季 再住再住院再住再住院再住再住院成長率成長率成長率成長率成長率院率件數院率件數院率件數 成長率 ~2 2.25% -- 1, % -- 2, % ~2 2.59% 15.1% 2, % 2.91% 12.4% 2, % 2.28% 15.7% 1, % ~2 2.28% -12.0% 1, % 2.76% -5.2% 2, % 1.87% -18.0% % ~2 1.89% -17.1% 1, % 2.46% -10.9% 2, % 1.71% -8.6% % % -19.1% % 2.50% -11.7% 1, % 1.63% -16.8% % % -15.5% % 2.42% -10.4% 1, % 1.78% -0.6% %

42 CMI 值 單位 : 點 / 次 % 年季合計成長率醫學中心成長率區域醫院成長率地區醫院成長率 ~ ~ % % % % ~ % % % % ~ % % % % % % % % % % % % CMI 值 :2012 年 1-2 季整體為 , 較前一年同期下降 0.9% 可能是受到上述 DRG 之住院案件有併發症件數占率 較前一年減少 7.59% 的影響 CMI 值以醫學中心 最高, 區域 次之, 地區 再次之 成長率部分, 各層級均較前一年同期下降 42

43 結論 -1 符合實施 Tw-DRGs- 提昇醫療服務效率的目的 DRG 案件之平均每次住院天數較去年同期整體下降 1.09% 平均每件實際醫療點數較去年同期整體下降 0.02% 健保支付醫療點數 (DRG 支付點數 ) 高於醫院平均花費 DRG 點數與實際點數比值為 年 1-2 季各層級之 DRG 點數與實際點數比值均高於 2009 年同期 43

44 結論 -2 DRG 住院案件轉出率, 2012 年 1-2 季整體為 0.24%, 較前一年同期減少 14.3%, 件數減少 55 件, 較實施前件數減少 216 件, 本局將持續觀察 3 日內再急診率及 14 日內再住院率於 2010 年有增加的情形, 由於本局各分區業務組加強管理及審查, 年已有趨緩或減少情形, 本局將持續關注病患出院適當性之變化, 並加強異常個案審查 44

45 逐年檢討成效, 逐步全程導入 完成台灣本土化 Tw- DRGs 支付制度 Tw- DRGs 未來展望 再分類之建議, 併 ICD-10- CM/PCS 導入同時考量 逐年檢討醫院總額下 每點一元保障項目 範圍, 以強化醫療效率之提升 逐年檢討各項加成之必要性與合理性, 落實同病同酬 45

46 整合照護計畫 46 46

47 計畫目的與策略 提供多重慢性病人適切 效率 良好品質的醫療服務, 避免重複 不當治療用藥或處置, 影響病人安全 配合總額支付制度, 提供整合式照護服務, 促成醫院各專科醫療之適當整合 鼓勵醫院盡責, 透過專業合作, 以達全人照護之理念 透過獎勵誘因, 鼓勵醫院對於多重慢性病門診就醫病患提供整合式門診照護服務, 避免因重複及不當用藥 重複檢驗檢查 處置等, 並逐步達成一次掛號 一次部份負擔之有效率醫療服務 鼓勵醫院互相標竿學習, 逐步朝醫療體系整合推進 47

48 醫院以病人為中心 門診整合照護試辦計畫 實施對象 : 各醫院針對就醫集中且門診就醫次數頻繁之多重疾病患者提供整合性門診照護 實施期程 : 自 98 年 12 月開始實施 全國 187 家醫院提供整合性門診,62 萬多位病人接受本計畫服務 本局於試辦一年後對成效優良之醫院辦理全國之觀摩會 成效 : 減輕病人往返醫院奔波, 並減少重複用藥 檢查等非必要之醫療服務, 提升醫療品質與用藥安全 48 48

49 100 年醫院整合照護試辦計畫 參與情形 項目醫學中心區域醫院地區醫院合計 參與家數 參與家數占率 (%) 10% 37% 53% 100% 原照護人數 232, , , ,704 照護人數占率 42% 39% 19% 100% 納入成效人數 164, ,778 69, ,657 納入成效人數占率 (%) 71% 68% 67% 69% 註 : 納入成效人數占率 = 納入成效人數 / 原照護人數 49

50 納入成效個案特性 (1/2) 原收案人數 55 萬多人, 排除急重症 死亡 院內失聯與性別年齡不詳者後,100 年 4 至 12 月列入成效人數為 38 萬多人 以新舊照護對象來看, 舊照護對象占 75%, 較新照護對象 25% 多 以性別來看, 男性占 52%, 多於女性 48% 項目 人數 占率 (%) 原收案人數 553, % 急重症 102,654 19% 死亡 23,780 4% 院內失聯 92,518 17% 性別年齡不詳 2 0% 成效範圍人數 380,657 69% 新舊照護對象 依性別 舊照護對象 285,163 75% 新照護對象 95,494 25% 男性 198,566 52% 女性 182,091 48% 50

51 納入成效個案特性 (2/2) 依年齡來看,45~65 歲占 39% 最多,65-80 占 31% 次之,80 歲以上占 16% 再次之 以慢性病數來看, 以 1 種慢性病占 48% 最多, 2 種慢性病占 22% 次之, 3 種慢性病以上占 10% 項目人數占率 (%) 成效範圍人數 380, % 依年齡 未滿 15 歲 20,483 5% 15~30 歲 8,989 2% 30~45 歲 26,962 7% 45~65 歲 146,838 39% 65~80 歲 118,516 31% 80 歲以上 58,869 15% 依慢性病數 無 76,141 20% 1 種 181,806 48% 2 種 83,352 22% 3 種 28,145 7% 4 種 8,261 2% 5 種以上 2,952 1% 51

52 100 年整體成效指標 指標項目 基期 (99 年 4 月至 12 月 ) 計畫期間 (100 年 4 月至 12 月 ) 成長率 (%) 院內平均每人每月門診次數 % 院內平均每人每月門診醫療點數 4,083 3, % 院內平均每人每月藥品項數 % 院內平均每人每月急診次數 % 減少之點數扣除本計畫支出費用後, 預估節省 3.7 億元 52

53 醫學中心評量指標結果散布圖 醫學中心院內平均每人每月門診次數 ( 成長率 ) 醫學中心院內平均每人每月門診點數 ( 成長率 ) 院內 ( 成長率 ) 院內 ( 成長率 ) 醫學中心院內平均每人每月用藥品項數 ( 成長率 ) 院內 ( 成長率 ) 醫學中心院內平均每人每月急診次數 ( 成長率 ) 院內 ( 成長率 ) 53

54 區域醫院評量指標結果散布圖 區域醫院院內平均每人每月門診次數 ( 成長率 ) 區域醫院院內平均每人每月門診點數 ( 成長率 ) 院內 ( 成長率 ) 院內 ( 成長率 ) 區域醫院院內平均每人每月用藥品項數 ( 成長率 ) 區域醫院院內平均每人每月急診次數 ( 成長率 ) 院內 ( 成長率 ) 院內 ( 成長率 ) 54

55 地區醫院評量指標結果散布圖 地區醫院院內平均每人每月門診次數 ( 成長率 ) 地區醫院院內平均每人每月門診點數 ( 成長率 ) 院內 ( 成長率 ) 地區醫院院內平均每人每月用藥品項數 ( 成長率 ) 院內 ( 成長率 ) 地區醫院院內平均每人每月急診次數 ( 成長率 ) 院內 ( 成長率 ) 院內 ( 成長率 ) 註 : 部分地區醫院無急診服務, 未納入本圖 55

56 100 年成效指標 _ 以慢性病數區分 (1/4) 慢性病數 基期值 平均每人每月門診就醫次數 計畫期間 無 1 種 2 種 3 種 4 種 5 種以上 成長率 (%) -16.3% -16.4% -16.5% -14.8% -9.7% -10.8% 56

57 100 年成效指標 _ 以慢性病數區分 (2/4) 8,000 7,000 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 平均每人每月門診就醫點數 6,951 6,498 6,007 5,560 5,702 5,233 4,831 4,623 4,036 3,960 2,512 2,433 成長率 (%) -6.5% -5.1% -5.9% -4.3% -1.9% -3.2% 0 慢性病數 基期值 計畫期間 無 1 種 2 種 3 種 4 種 5 種以上 57

58 100 年成效指標 _ 以慢性病數區分 (3/4) 慢性病數 基期值 平均每人每月用藥品項數成長率 (%) 計畫期間 -6.5% 無 1 種 2 種 3 種 4 種 5 種以上 -5.9% -5.3% -4.0% -1.4% -0.8% 58

59 100 年成效指標 _ 以慢性病數區分 (4/4) 慢性病數 基期值 平均每人每月急診就醫次數成長率 (%) 計畫期間 無 1 種 2 種 3 種 4 種 5 種以上 -21.8% -19.8% -20.8% -13.7% -13.1% -6.4% 59

60 100 年 4~12 月醫院整合計畫評量指標達成情形 指標 達成總院所家數 達成總院所比例 (%) 指標 1_ 平均每人每月醫療費用 指標 2_ 平均每人每月門診就醫次數指標 指標 3_ 平均每人每月藥品項數指標 指標 4_ 平均每人每月急診次數指標 指標 5_ 平均每人每月申訴成案數指標 醫院家數 % 核付金額 23.3 ( 百萬 ) 醫院家數 % 核付金額 44.5 ( 百萬 ) 醫院家數 % 核付金額 ( 百萬 ) 14.7 醫院家數 % 核付金額 ( 百萬 ) 18.7 醫院家數 % 核付金額 ( 百萬 ) 32.3 合計 % 註 : 原參與 192 家, 後因停約或退出等, 納入本計畫結算家數計有 187 家, 其中有 1 家因為業務轉移至總 院,100 年 10~12 月無申報資料, 故未達標準外, 其餘 186 家醫院皆全部或部分達成指標 60

61 100 年預算執行情形 99 年計畫展延至 100 年 Q1,100 年 Q1 評量與民眾權益指標支出 47.2 百萬 100 年計畫自 4 月至 12 月 (Q2~Q4), 基本承作費支出 55.5 百萬, 評量與民眾權益指標支出 百萬 分區 100 年 Q1 100 年 (Q2-Q4) 費用項目 評量與民眾權益指標費用 ( 百萬 ) 基本承作費 ( 百萬 ) 評量與民眾權益指標費用 ( 百萬 ) 100 年合計 ( 百萬 ) 台北分區 北區分區 中區分區 南區分區 高屏分區 東區分區 合計

62 101 年計畫修訂重點 (1/2) 支付項目之修訂 基本承作費用 新名單 : 維持 100 年規定, 每人核付 400 元 舊名單 ( 繼續照護名單 ): 考量仍有進行整合服務, 每人核付 150 元 成效評量 成效計算之範圍 : 考量經試辦 2 年, 已具初步成效, 故由院內擴大包含院外 成效評量指標 : 考量急診次數數值過小, 較不具評量成效之代表性, 故刪除急診指標, 原 4 項修改為 3 項指標, 並一併調整其經費額度 1. 收案對象平均每人每月醫療費用指標 ( 包含院內與院外 ), 每人全年經費 150 元調為 200 元 2. 收案對象平均每人每月門診就醫次數指標 ( 包含院內與院外 ), 每人全年經費維持 150 元 3. 收案對象平均每人每月藥品項數指標 ( 包含院內與院外 ), 每人全年 經費由 100 元調為 150 元 62

63 民眾就醫權益 : 計畫期間申訴案件成案數低於 3 件, 即達成指標 基期 101 年計畫修訂重點 (2/2) 成效評量 : 比較基期由前一年同期, 改為前二年同期 (99 年 4 月 ~100 年 3 月 ) 民眾就醫權益 : 比較基期維持為前一年同期 (100 年 4 月 ~101 年 3 月 ) 63

64 101 年醫院參與整合照護試辦計畫情形 分區別 試辦家數 本局提供名單 ( 類別 A) 院所自選名單且不納入評量 ( 類別 C) 院所自選名單且納入評量 ( 類別 D) 選定照護人數 台北 ,321 10,474 4, ,401 北區 37 72, ,129 中區 43 70, ,093 73,755 南區 32 58,521 1,709 1,069 61,299 高屏 37 43, ,558 45,509 東區 8 10, ,151 合計 ,966 13,479 10, ,244 註 :193 家參與 ; 個案 B 計 33,882 人, 為本局提供名單但醫院未選入照護名單中, 未列入本表 計算 64

65 成效與價值 民眾 院所 政策 減少財務負擔 (1 次多科看診,1 次部分負擔,1 次掛號費 ) 節省等候看診時間及社會成本 ( 交通往返 家人陪伴 ) 用藥品項數的減少, 提升病患用藥安全 99% 參與院所獲得獎勵款 ( 基本承作費與品質達成獎勵款 ) 創新照護模式 ( 提供以病人為中心的整合照護, 增加醫療服務之滿意, 提升醫病關係 將以病人為中心之照護模式, 導入現行服務, 促進民眾全體健康改革 宣導正確之就醫行為 支付制度改革 65

66 未來展望 本計畫試辦 2 年, 已具成效, 節省照護對象財務負擔, 並提升就醫與用藥安全性 醫院藉由創新整合照護模式, 強化以病人為中心之照護理念, 提升健保醫療價值 101 年已將院外醫療利用併入本計畫評量成效, 未來本局將建置成效指標專區, 回饋即時資訊, 供參與醫院定期評估, 提升個案管理功能 66

67 全民健康保險論人計酬試辦計畫 67 67

68 Leavell and Clark s 疾病預防策略 (1) 初級預防次級預防三級預防 初級預防 (Primary Prevention) 健康促進與針對特殊疾病的保護 方式 : 健康衛教 健康諮詢 疫苗注射 特殊疾病的風險評估 等 68

69 Leavell and Clark s 疾病預防策略 (2) 次級預防 (Secondary Prevention) 疾病的早期診斷與治療, 當疾病發生時可以維持健康, 避免合併病與失能 方式 : 發展有效的疾病篩檢工具 乳房自我檢查 定期服藥與病況追蹤 等 三級預防 (Tertiary Prevention) 當疾病經治療已穩定, 重點在幫助個案維護最佳功能性, 包含復健與避免失能惡化 方式 : 轉介至病友團體 出院衛教相關注意事項 轉介至復健中心接受復健 等 69

70 二代健保法加入預防醫學理念 於 100 年 1 月 26 日由總統公告 第 42 條 醫療服務給付項目及支付標準之訂定, 應以相對點數反應各項服務成本及以同病 同品質同酬為原則, 並得以論量 論病例 論品質 論人或論日等方式訂定之 第 44 條 保險人為促進預防醫學 落實轉診制度, 並提升醫療品質與醫病關係, 應訂定家庭責任醫師制度 前項家庭責任醫師制度之給付, 應採論人計酬為實施原則, 並依照顧對象之年齡 性別 疾病等校正後之人頭費, 計算當年度之給付總額 70

71 71 現行健保支付制度概況 總額下仍以論量計酬為主 論量計酬之缺點 誘發需求 民眾健康與醫療提供者收入成反比 現行整合計畫分屬各部門總額, 且只局限於門診

72 72 計畫目的 (1) 使民眾獲得更完整的照護 疾病治療服務 加強提供預防保健 衛生教育與個案管理服務, 以促進民眾健康 使醫療衛生團隊發揮照護能量 促進區域醫療體系整合 : 包括基層醫療與醫院之整合

73 73 計畫目的 (2) 為二代健保法第 44 條準備 該法條 : 保險人為促進預防醫學 落實轉診制度, 並提升醫療品質與醫病關係, 應訂定家庭責任醫師制度 前項家庭責任醫師制度之給付, 應採論人計酬為實施原則, 並依照顧對象之年齡 性別 疾病等校正後之人頭費, 計算當年度之給付總額 本局需要先有不同模式之試辦, 尋求最佳模式, 作為未來全面推展時的依據

74 計畫期間與預算 計畫期間 : 計畫期間以 3 年為原則 醫院忠誠病人模式團隊與社區醫療群模式團隊執行期間 100 年 7 月 1 日至 103 年 6 月 30 日 區域整合模式團隊執行其間自 101 年 1 月至 103 年 12 月 31 日 預算 : 100 年 101 年依費協會協定由其他預算 推動促進醫療體系整合計畫 項下支應回饋金, 預算上限分別為 3 億元 74

75 75 實施原則 民眾就醫權益不受影響 區域型 - 民眾不必登記 忠誠型 - 團隊之忠誠對象 醫療服務提供者自由參加 鼓勵但不勉強 醫療院所費用申報及審查作業不變 不含牙醫 中醫及器官移植 已協定之各總額費用及架構不變動 (100 年 ) 有結餘才能回饋 由其他部門支應 (100 年 )

76 76 民眾就醫方式不受影響 尊重民眾就醫習慣, 不限制民眾需於固定醫院 診所就診 民眾就醫方式與現行醫療模式完全一樣 民眾可自由到區內非試辦醫療團隊及區外醫療院所就診

77 77 醫院或診所 ( 醫院 ) 組成團隊後 申請承辦 具有能力整合醫療保健資源, 有效執行轉診與整合照護 以醫院或社區醫療群主導 整合醫療資源, 確認服務區域或對象

78 78 論人計酬三種試辦模式 (1) 區域整合模式 社區醫療群模式 醫院忠誠病人模式

79 79 論人計酬三種試辦模式 (2) 虛擬總額 ( 風險校正論人計酬 ) ( 獎勵機制與風險分擔 ) 區域型固定行政區門住診 忠誠型 社區醫療群 醫院忠誠病人 門住診 門住診

80 80 論人計酬 - 區域整合模式 照護對象 : 區域內之戶籍民眾, 所試辦行政區域內前一年底戶籍人口為範圍 試辦團隊 : 醫院與該區若干院所組成團隊 照護對象不需登記

81 81 論人計酬 - 社區醫療群模式 照護對象 : 由現行家庭醫師整合照護計畫為基礎向上整合, 承辦團隊之家戶會員, 除由承辦團隊自行收案, 本局另提供最適收案名單 試辦團隊 : 社區醫療群與轄區醫院組成團隊 照護對象登記於該社區醫療群照護, 仍可自由就醫

82 82 論人計酬 - 醫院忠誠病人模式 照護對象 : 以現行辦理之醫院門診整合式試辦計畫為基礎, 持續發展門 住診整合 由醫院自行收案忠誠對象, 並由本局提供最適收案名單予醫院 試辦團隊 : 醫院 ( 亦可由醫院及轄區院所組成團隊 ) 照護對象雖收案於該醫院 ( 團隊 ) 照護, 仍可自由就醫

83 試辦原則 參加本計畫之照護對象, 以不重複參與 全民健保家庭醫師整合性照護計畫 建構整合式照護模式並逐步朝促進醫療體系整合計畫 與 西醫基層診所以病人為中心整合照護計畫 計畫為原則 本計畫為 3 年計畫, 參與醫院或院所團隊選定試辦模式後, 不可再變動試辦模式 當年度之照護對象經確認後, 該年度不再變動 83

84 84 虛擬總額點數之設定 計算虛擬總額點數, 範圍包含門 ( 急 ) 診 住院及透析費用, 不含中 牙醫與移植 計算公式 : 虛擬總額點數 = 照護對象前一年平均每人醫療點數 (1+ 照護對象之年齡性別校正後每人年醫療費用成長率 + 當年西醫部門成長率 ) 照護對象人數

85 試辦院所團隊 ( 醫院 ) 回饋金 虛擬總額之醫療點數高於試辦對象實際使用之醫療點數, 兩者之差額為 結餘點數 回饋金 : 基本回饋金 (60%): 回饋結餘點數之 6 成 公式 : 回饋金 =( 結餘點數 ) 60% 每點一元 醫療品質回饋金 (40%): 回饋結餘點數之 4 成, 並依符合本計畫規定之評核指標成數, 獲得本項回饋金 公式 : 醫療品質回饋金 =( 結餘點數 ) 40% Σ 符合品質指標占率 每點一元 85

86 試辦院所團隊 ( 醫院 ) 負擔財務風險費用 虛擬總額之醫療點數低於試辦對象實際使用之醫療點數, 兩者之差額為 風險點數 財務風險費用之計算 : 公式 : 負擔財務風險 =( 風險點數 ) (1-Σ 符合品質指標占率 ) 50% 每點 1 元 86

87 87 計畫評核指標 (1) 組織指標 : 每項 10%, 共 20% 照護對象於院所團隊 ( 醫院 )( 區 ) 內固定就診率 院所團隊 ( 醫院 ) 自選指標 臨床指標 : 計 2 項, 共占 50% 糖尿病品質指標 ( 計 5 項指標, 占 40%, 每項各占 8%) 院所團隊 ( 醫院 ) 自選指標

88 88 計畫評核指標 (2) 民眾 ( 忠誠病人 ) 感受指標 :10% 滿意度問卷調查滿意度得分達 80%( 含 ) 以上, 即得 10%; 滿意度問卷調查滿意度得分 70%-79%, 即得 5% 其他政策鼓勵指標 : 每項 10%, 計 20% 子宮頸抹片檢查率 65 歲以上老人流感注射率

89 評估與監控 參加醫院或院所團隊 : 每年提送年度執行報告 ( 包含計畫運作執行現況 計畫評核指標達成率等 ), 全期完成提出總報告 健保局 : 彙整各醫院或院所團隊所提執行報告, 進行整體執行成效之評估, 並定期提供相關品質監控結果 健保局各分區業務組 : 定期輔導轄區試辦計畫醫院或院所團隊計畫之執行 指標之計算與費用核發 89

90 90 計畫申請與實施期程 3 月底前 : 醫院或院所團隊應於 100 年 3 月 31 日前檢附計畫書 10 份, 向本局提出申請 ( 以郵戮為憑 ) 4-5 月 : 本局邀請學者專家進行評選 5 月 15 日 : 本局於 100 年 5 月 15 日前於全球資訊網公布試辦院所團隊名單 5-6 月 : 協助試辦團隊進行前置作業 7 月 1 日 : 正式實施

91 計畫參與團隊及照護對象人數 序號試辦模式照護團隊照護對象照護對象人數 1 區域整合彰化縣線西鄉戶籍人口 14,799 2 區域整合 3 區域整合 彰濱秀傳紀念醫院及 7 家區內衛生所及診所 臺灣大學醫學院附設醫院金山分院 澄清綜合醫院及 5 家區內衛生所及診所 欒樹醫療群 ( 芝山診所及 5 家合作診所 ) 新北市金山區合理現住人口 台中市東區戶籍人口 15,614 61,923 4 社區醫療群團隊忠誠病人 5,976 5 醫院忠誠病人天主教耕莘醫院醫院忠誠病人 20,094 6 醫院忠誠病人彰化基督教醫院醫院忠誠病人 30,014 7 醫院忠誠病人屏東基督教醫院醫院忠誠病人 8,664 合計 157,084 91

92 各團隊執行之創新策略 區域整合模式之團隊 : 依據當地民眾需求, 走入社區進行健康促進及宣導活動, 提供適切服務 醫院忠誠病人模式團隊 : 主要以團隊內 ( 院內 ) 資訊整合為手段, 以減少院內浪費及達成品質指標為主要努力重點 社區醫療群模式團隊 : 結合社區志工, 推行健康促進與運動計畫, 並提出回饋金與照護對象共享之機制 92

93 計畫評量指標 指標類型 指標名稱 目標值 權重 組織指標 指定照護對象於院所團隊 ( 醫院 )( 區 ) 內固定就診率與前一年同期相較, 成長率大於 -5%( 含 ) 10% 自選院所團隊自選指標 10% 指定 糖尿病人加入照護方案比率 高於全國平均值 8% 指定 糖尿病病患醣化血色素 (HbA1c) 檢查執行率 高於全國平均值 8% 糖尿病病患空腹血脂 (Fasting Lipid 指定臨床指標 Profile) 檢查執行率 高於全國平均值 8% 指定 眼底檢查或眼底彩色攝影執行率 高於全國平均值 8% 指定 尿液微量白蛋白檢查執行率 高於全國平均值 8% 自選 院所團隊自選指標 10% 其他政策鼓勵指 指定 子宮頸抹片檢查率 不低於全國平均值 10% 標 指定 65 歲以上老人流感注射率 不低於全國平均值 10% 註.80% 為指定指標,20% 為自選指標 93

94 100Q3~101Q1 醫療利用情形 ( 團隊內 ) 團隊內門診成長率 團隊內住診成長率 次數 點數 次數 點數 忠誠型 _A -20.7% -11.1% -7.0% 10.4% 忠誠型 _B -20.3% -10.2% -0.1% 18.3% 忠誠型 _C -26.2% -13.1% -4.1% 3.8% 社區型 -28.5% -19.6% 區域型 _A -8.6% 5.6% -13.8% -3.7% 區域型 _B 25.6% 7.6% 18.6% 29.2% 區域型 _C -1.0% 5.6% -9.0% 42.9% 備註. 忠誠型與社區型呈現數據為 100Q3-101Q1, 區域型數據為 101Q1 醫院忠誠病人與社區醫療群模式團隊 : 團隊內門住診就醫次數 門診就醫點數較前年同期下降 區域整合模式團隊 : 區域整合模式兩團隊門診次數略下降 94

95 100Q3~101Q1 醫療利用情形 ( 整體 ) 整體門診成長率 整體住診成長率 次數 點數 次數 點數 忠誠型 _A -5.5% -1.7% 7.9% 29.8% 忠誠型 _B -0.7% -0.8% 11.5% 31.3% 忠誠型 _C 0.1% -1.7% 17.4% 37.1% 社區型 -8.5% 8.8% 10.1% 31.8% 區域型 _A -9.9% 0.4% -7.8% -0.1% 區域型 _B -5.8% 1.3% 3.8% 3.3% 區域型 _C -4.3% 2.4% 4.1% 15.4% 備註. 忠誠型與社區型呈現數據為 100Q3-101Q1, 區域型數據為 101Q1 所有試辦團隊之門診次數呈現下降趨勢, 住診次數及點數除 2 家區域整合團隊控制在 5% 成長, 其餘 5 家團隊住院點數持續成長 95

96 方案評核指標基期值 ( 指定指標 ) 指標類型 指標名稱 基期值 權重 組織指標 照護對象於院所團隊 ( 醫院 )( 區 ) 內固定就診率 - 10% 糖尿病人加入照護方案比率 28.80% 8% 糖尿病病患醣化血色素 (HbA1c) 檢查執行率 86.55% 8% 臨床指標 糖尿病病患空腹血脂 (Fasting Lipid Profile) 檢查執行率 62.89% 8% 其他政策鼓勵指標 眼底檢查或眼底彩色攝影執行率 30.32% 8% 尿液微量白蛋白檢查執行率 32.50% 8% 子宮頸抹片檢查率 26.58% 10% 65 歲以上老人流感注射率 31.60% 10% 註. 指標基期為 99 年 7 月至 100 年 6 月, 故基期值呈現為年指標 96

97 101 年第 1 季指定指標達成情形 指標類型指標名稱 參與團隊數達成團隊數達成率 組織指標照護對象於院所團隊 ( 醫院 )( 區 ) 內固定就診率 7 - 糖尿病人加入照護方案比率 % 糖尿病病患醣化血色素 (HbA1c) 檢查執行率 % 臨床指標 糖尿病病患空腹血脂 (Fasting Lipid Profile) 檢查執行率 % 其他政策鼓勵指標 眼底檢查或眼底彩色攝影執行率 % 尿液微量白蛋白檢查執行率 % 子宮頸抹片檢查率 % 65 歲以上老人流感注射率 % 備註. 區域整合團隊以執行 1 季 (101Q1) 之結果呈現, 醫院忠誠病人模式及社區醫療群模式團隊以執行 3 季 (100Q3-101Q1) 之結果呈現 97

98 101 年第 1 季自選指標達成情形 指標項目 目標值 選取團隊數 達成團隊數 達成率 成人預防保健檢查完成率完成率高於 80% 初期慢性腎臟病照護率註 1 第一次結算時收案率高於 17.5% % 初期慢性腎臟病完整追蹤率高於同層級院所全國 75 百分位 % 糞便潛血檢查率高於同層級院所 75 百分位 % 乳房攝影篩檢率高於同層級院所 75 百分位 % 預立 DNR 簽立率團隊 DNR 簽立成長率高於全國成長率 % 三日急診返診率低於主責醫院之同層級院所全國 25 百分位 % 糖尿病民眾完成初期慢性腎第一次結算時自身比成長 15% % 病篩檢率註 2. 註 1. 自選指標選取初期慢性腎臟病照護率者均已達到收案率高於 17.5% 之目標註 2. 糖尿病民眾完成初期慢性腎病篩檢率目標值為第 1 次結算時自身比成長 15%, 考慮選取本指標之試辦團隊僅執行 1 季, 故自身比成長率高於 2.5% 即認定為達成目標 98

99 論人計酬計畫之價值 論人計酬為本局第一次以人為單位之支付計畫, 給付方式同時設計回饋金與風險分擔機制, 期望參與院所能以團隊方式 ( 即各層級院所合作整合區域內醫療體系 ) 提供服務, 並以預防保健 疾病管理與疾病衛教等服務為重點, 以達兼顧財務與醫療品質之雙贏計畫 99

100 辦理實地參訪與輔導 本局分別於本 (101) 年 1 月及 6 月陸續辦理 3 次專家學者實地參訪及輔導該 7 家試辦團隊, 並邀請其他團隊參與觀摩及學習 團隊對試辦計畫提出建議, 包括 : 風險校正計算公式可更周延 應有基本承作費 品質指標定義及目標值應可再檢討 資訊回饋更即時及詳細 本局近期將就各團隊提出建議, 再邀請學者專家進行討論後, 針對不同型態之團隊分別設定階段性目標及修正計畫之參考 100

101 小結 論人計酬試辦計畫執行迄今, 團隊內門住診次數均較基期下降, 顯示團隊內門住診整合之效益逐漸顯現, 惟團隊外之住院次數與點數則呈大幅上升, 另評量指標有一定比率之團隊已達成 考量本計畫試辦期間尚短, 需較長時間才可能看見具體成效, 建議持續觀察 101

102 未來方向 (1/2) 本局於 101 年度提出 論人計酬試辦計畫成效評估 委託研究 3 年計畫, 研究內容包括 : 研究 : 提出國內外論人計酬支付制度相關文獻蒐集及探討 界定論人的 人 操作面定義範疇 提出最適宜之風險校正方法 : 針對 3 種試辦模式, 提出計算每人合理醫療費用之具體校正因子 權重及運算模型 研議合適之成效指標及操作型定義 : 分析現行品質指標及過程中團隊提供服務 在地政策溝通與促進民眾參與之成效 考量結構面 過程面與結果面等不同面向, 針對 3 種試辦模式各提出至少 5 項最適之成效指標 操作型定義及分配權重 102

103 未來方向 (2/2) 持續至各試辦團隊進行協助輔導諮詢 : 前往 7 家團隊進行實地協助輔導諮詢, 包括針對各團隊提出年度協助輔導諮詢計畫 每季至少至各試辦團隊進行 1 次實地訪查及輔導 每團隊每年辦理 1 次論人計酬觀摩會等 針對論人計酬照護團隊與照護對象, 進行論人計酬試辦計畫之滿意度調查 ; 針對輔導諮詢結果提出成果報告及研究結果報告, 並於期中 期末繳交兩次研究成果報告 於第三年辦理全國觀摩會, 邀請各界參與 103

104 論質計酬支付制度 - 全民健保醫療給付改善方案

105 論質方案推動理念 單一 片斷看診 連續性照護主動追蹤 論量計酬 論質計酬

106 論質方案之疾病管理項目 糖尿病 (101.9 導入支付標準 ) 乳癌 高血壓 (102 年取消 ) 氣喘 B C 型肝炎帶原者 精神分裂症 (100 年新 初期慢性腎臟病 (CKD) 增 ) (99 年新增 ) 費用影響大 罹病人數多 照護模式有改善空間 肺結核照護率達 92% 於 97 年導入支付標準

107 論質方案之品質要求 品質三構面 結構面過程面結果面 糖尿病氣喘 乳癌高血壓 BC 肝帶原者精神分裂症 CKD 加重論結果 獎勵 註 : 1. 氣喘於 101 年新增結果面指標 2. 糖尿病方案自 95 年 8 月 1 日起, 內含退場機制及結果面指標

108 論質方案推動理念 (1/2) 疾病項目設計精神重要品質指標 各方案糖尿病氣喘高血壓乳癌 1. 改善單一 片斷看診情形, 成為以 病人為中心 之連續性追蹤照護 2. 論量計酬改變為論質計酬 1. 提供符合疾病診療指引, 加強追蹤管理及衛教服務 2. 加強病患自我管理照護 3. 配合適宜的治療, 減少急症 併發症及合併症的發生 癌症需要 早期正確診斷, 早期正確治療, 可獲得最佳療效, 以定期醫療品質報告 (report) 與追蹤, 確保癌症診療與照護品質 收案率 完整追蹤率 HBA1C 糖化血色素 LDL 低密度脂蛋白 平均每人急 住診次數 因氣喘住院或急診之比率 血壓值 5 年整體存活率 無病存活率 乳癌手術後局部復發率 乳癌手術後再度治療率 108

109 論質方案推動理念 (2/2) 疾病項目設計精神重要品質指標 精神分裂症 BC 型肝炎帶原者 使精神分裂症患者能固定規律接受治療及定期服藥, 減少急性住院 急診 自殘損傷等高風險行為 持續追蹤 B 型 C 型肝炎帶原者, 使其能定期接受追蹤檢查, 有助減少肝癌的發生 精神科門診平均就診次數 精神科不規則門診比例 6 個月內精神科急性病房再住院率 急診使用人次比率 完整追蹤率 腹部超音波檢查執行進步率 發現早期肝癌人數 109

110 論質方案 - 支付誘因 支付誘因 : 論量核實支付 + 額外獎勵誘因 疾病項目糖尿病氣喘高血壓乳癌精神分裂症 額外獎勵誘因 管理照護費 : 初診支付 400 點 複診支付 200 點 年度評估支付 800 點 ;96 年起依品質指標評核給予品質加成鼓勵 ( 診察費及檢驗檢查項目另得核實申報 ) 管理照護費 : 初診支付 400 點 複診支付 200 點 年度評估支付 800 點 ( 檢驗檢查項目得核實申報 ), 並訂定品質加成指標 : 病人完整追蹤率 收案病人因氣喘住院的比率 收案病人因氣喘急診的比率, 及品質監測觀察指標 : 降階治療成功率 氣喘出院 14 日內再入院率 初診支付 200 點 複診支付 200 點 年度評估支付 500 點 ( 檢驗檢查項目得核實申報 ) 依診療組合 ( 診斷 治療 追蹤等 ) 定額加成支付 於試辦期間乳癌病人第零期至第三期之無病存活率及第四期之整體存活率達一定程度者, 核撥獎勵金 一般病人 1000 點, 高風險病人 1500 點 40% 基本照護費,60% 品質獎勵 BC 型肝炎帶原者初診支付 100 點 複診支付 100 點 品質獎勵 100 點 發現費 500 點 110

111 醫療給付改善方案 歷年協定事項與經費 協定預算金額 : 由相關總額部門之專款項目 醫療給付改善方案 預算項目支應 總額別項目 95 年 96 年 97 年 98 年 99 年 100 年 101 年 Q1 醫院總額 西醫基層總額 預算數 ( 億元 ) 申報數 ( 億元 ) 執行率 25.9% 25.7% 40.5% 67.4% 49.3% 79.77% 12.69% 預算數 ( 億元 ) 申報數 ( 億元 ) 執行率 57.3 % 35% 30.8% 42.7% 46.9% 49.26% 16.93% 註 1: 年執行預算, 係以點值結算結果,101 年 Q1 暫以門住診醫療申報 P 碼進行計算 註 2 因乳癌及精神分裂症無申報之管理照護費用 P 碼可擷取, 需待結算資料, 故尚無法統計 111

112 預算執行情形 - 醫院部門 年度 Q1 預算數 預算執行數 糖尿病 氣喘 高血壓 乳癌 * 註 3 結核病 0.43 導入 支付標準 子宮頸癌 註 精神分裂症 未實施 * 註 3 BC 肝炎帶原者未實施 預算執行率 25.9% 25.7% 40.5% 67.4% 49.3% 79.77% 12.69% 註 1. 配合子宮頸抹片檢查移為公務預算, 本計畫自健保刪除 註 年以點值結算結果,101 年 Q1 以截至 101 年 3 月申報疾病管理照護費用計算 單位 : 億點 註 3. 因無申報之管理照護費用 P 碼可擷取, 需待結算資料, 故尚無法統計 112

113 預算執行情形 - 基層部門 年度 Q1 預算數 預算執行數 糖尿病 氣喘 高血壓 乳癌 結核病 單位 : 億點 導入支付標準 子宮頸癌 0.07 註 精神分裂症 未實施 * 註 3 BC 肝炎帶原者 未實施 預算執行率 57.3% 35% 30.8% 42.7% 46.9% 49.26% 16.93% 註 1. 配合子宮頸抹片檢查移為公務預算, 本計畫自健保刪除 註 年以點值結算結果,101 年 Q1 以 101 年 1-3 月申報疾病管理照護費用計算 註 3. 因無申報之管理照護費用 P 碼可擷取, 需待結算資料, 故尚無法統計 113

114 執行情形及成效評估 114

115 論質方案 - 照護人數 ( 整體 ) 照護人數 94 年 95 年 96 年 97 年 98 年 99 年 100 年 100/99 成長率 101Q1 糖尿病 160, , , , , , , % 212,137 氣喘 184, , , , , , , % 56,120 乳癌 5,852 6,927 8,438 9,807 10,743 11,678 11, % 10,196 高血壓未實施 98, ,392 76,667 54,698 54,481 65, % 13,802 精神分裂症 BC 肝帶原者 未實施 36,580 43, % 28,606 未實施 44,035 91, % 36,580 合計 351, , , , , , , % 352,429 註 1: 照護人數係指當年度有申報該方案相關費用之歸戶人數 註 2:95 年高血壓僅於基層診所實施 註 3:99 年開始實施精神分裂症方案與 BC 肝炎帶原者方案 115

116 論質方案 - 照護率 ( 整體 ) 照護率 94 年 95 年 96 年 97 年 98 年 99 年 年 101Q1 糖尿病 23.52% 23.16% 24.67% 26.34% 27.56% 29.26% % 23.51% 氣喘 32.50% 34.78% 35.17% 31.29% 31.61% 47.02% 45.45% 52.33% 乳癌 12.09% 12.98% 13.60% 14.64% 14.50% 14.62% 13.67% 15.29% 高血壓 未實施 9.31% 6.54% 3.93% 2.65% 2.55% 2.94% 0.79% 精神分裂症 BC 肝帶原者 未實施 40.65% 46.94% 30.73% 未實施 9.83% 19.37% 18.70% 註 1 : 照護率分子 : 當年度申報該方案相關費用之歸戶人數 分母 : 當年度該疾病之符合收案條件之歸戶人數 ( 糖尿病 精神分裂症 ) 或當年度申報該疾病診斷之歸戶人數 ( 氣喘 乳癌 高血壓 精神分裂症 BC 肝帶原者 ) 註 2 : 糖尿病方案 99 年放寬收案條件, 分母由 78 萬人增加為 87 萬人 (+12%) 116

117 論質方案 - 照護情形 ( 醫院 ) 方案別年度 94 年 95 年 96 年 97 年 98 年 99 年 100 年 101Q1 糖尿病 氣喘 乳癌 高血壓 精神分裂症 B C 肝帶原者 個案數 119, , , , , , , ,359 照護率 24.47% 23.77% 25.51% 27.61% 30.06% 31.30% 35.01% 16.84% 個案數 36,267 33,686 27,029 23,534 23,911 25,006 24,860 12,440 照護率 13.54% 13.93% 14.34% 14.60% 15.75% 21.73% 20.87% 23.54% 個案數 5,852 6,927 8,438 9,807 10,743 11,678 11,827 10,196 照護率 12.09% 12.98% 13.60% 14.64% 14.50% 14.62% 13.67% 15.29% 個案數 未實施 ,138 30,821 18,709 19,621 26,140 5,988 照護率 未實施 % 3.16% 1.87% 1.92% 2.48% 0.77% 個案數 未實施 ,585 41,846 27,679 照護率 未實施 % 54.8% 35.85% 個案數 未實施 ,580 55,580 22,520 照護率 未實施 % 15.11% 14.35% 註 1: 照護率分子 : 當年度申報該方案相關費用之歸戶人數 分母 : 當年度該疾病之符合收案條件之歸戶人數 ( 糖尿病 精神分裂症 ) 或當年度申報該疾病診斷之歸戶人數 ( 氣 喘 乳癌 高血壓 精神分裂症 BC 肝帶原者 ) 註 2: 糖尿病方案 99 年放寬收案條件, 分母由 78 萬人增加為 87 萬人 (+12%) 117

118 論質方案 - 照護情形 ( 基層 ) 方案別年度 94 年 95 年 96 年 97 年 98 年 99 年 100 年 101Q1 糖尿病 氣喘 高血壓 精神分裂症 B C 肝帶原者 個案數 43,897 54,717 54,410 56,408 61,007 66,866 74,561 57,849 照護率 14.84% 16.55% 19.67% 20.80% 20.01% 19.74% 21.79% 25.79% 個案數 150, , ,610 97,228 92,672 91,038 91,203 43,748 照護率 44.50% 46.43% 48.12% 43.94% 40.96% 65.71% 63.03% 78.22% 個案數 未實施 98,960 98,305 45,865 36,007 34,870 39,393 7,815 照護率 未實施 9.31% 8.89% 3.98% 2.89% 2.69% 2.92% 0.77% 個案數 未實施 , 照護率 未實施 % 17.6% 12.97% 個案數 未實施 ,645 36,366 14,060 照護率 未實施 % 26.36% 34.18% 註 1: 照護率分子 : 當年度申報該方案相關費用之歸戶人數 分母 : 當年度該疾病之符合收案條件之歸戶人數 ( 糖尿病 精神分裂症 ) 或當年度申報該疾病診斷之歸戶人數 ( 氣喘 乳癌 高血壓 精神分裂症 BC 肝帶原者 ) 註 2: 糖尿病方案 99 年放寬收案條件, 分母由 78 萬人增加為 87 萬人 (+12%) 註 3: 氣喘方案配合收案對象定義改變,99 年照護率統計方式改變 :99 年以前分母是以門診主診斷 493 歸戶人數, 排除兩次就醫大於 60 天者 99 年開始分母是以門診主診斷 493 歸戶人數,60 天內同院所就醫 2 次以上 118

119 100.0% 90.0% 97.4% 執行成果 - 糖尿病方案 (1/4) 參與方案之個案其治療指引遵循率較高 HbA1C 眼底鏡檢微量白蛋白 99.3% 99.7% 99.8% 99.7% 99.6% 99.4% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 47.1% 47.6% 57.7% 64.7% 64.6% 63.0% 62.5% 70.0% 66.4% 64.3% 64.4% 66.3% 68.7% 67.6% 44.4% 47.8% 54.1% 57.5% 60.8% 63.7% 71.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 14.3% 13.1% 14.6% 15.7% 16.9% 16.7% 15.6% 6.7% 7.8% 11.7% 14.5% 17.3% 19.2% 21.4% 0.0% 94 年 95 年 96 年 97 年 98 年 99 年 100 年 94 年 95 年 96 年 97 年 98 年 99 年 100 年 未參與方案 94 年 95 年 96 年 97 年 98 年 99 年 100 年 參與方案 119

120 執行成果 - 糖尿病方案 (2/4) 追蹤 年新收案 HBA1C>9.5% 個案 66% 改善 初診 HBA1C> 9.5% 人數 1 年後 HBA1C 值 人數 比率 <7% 良 9, % 53,911 7%~9.5% 26, % >9.5% 不良 18, % 120

121 執行成果 - 糖尿病方案 (3/4) 連續追蹤 94 年新參與方案者 年成效 34.0% 32.0% 30.0% HbA1C<7.0%( 良率 ) HbA1C>9.5%( 不良率 ) LDL 130( 良率 ) 32.8% 31.8% 32.9% 32.2% 31.9% 32.1% 35.0% 30.0% 25.0% 29.8% 85.0% 80.0% 76.3% 79.0% 79.5% 83.7% 82.2% 28.0% 26.0% 24.0% 22.0% 24.5% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 15.5% 14.0% 12.9% 12.2% 12.1% 11.9% 75.0% 70.0% 65.0% 65.8% 71.7% 20.0% 94 年 95 年 96 年 97 年 98 年 99 年 100 年 0.0% 94 年 95 年 96 年 97 年 98 年 99 年 100 年 60.0% 94 年 95 年 96 年 97 年 98 年 99 年 100 年 註 :94 年新參加個案 6.8 萬人於該年度年度檢查值

122 執行成果 - 糖尿病方案 (4/4) 追蹤七年糖尿病人洗腎發生率 年糖尿病人數新增洗腎人數洗腎發生率 皆參加方案 48, % 皆未參加方案 402,295 17, % 曾經參加但未連續參加 208,186 7, % 合計 659,277 25, % 註 : 追蹤 94 年至 100 年符合收案條件之糖尿病人 ( 排除案件分類 08,90 天內 2 次以上主診斷 250 之就醫 ), 比對 94~100 年重大傷病檔新增領證 ID, 主診斷慢性腎衰竭 ( 尿毒症 ),

123 論質方案成果 - 乳癌方案 本指標係以 Kaplan-Meier 或 Life table 計算存活率, 本年度試辦個案其五年存活率 : 零期病患平均為 98.62% (99 年為 98.40% ) 第 1 期病患平均為 95.64% (99 年為 94.41% ) 第 2 期病患平均為 90.35% (99 年為 89.07% ) 第 3 期病患平均為 73.48% (99 年為 70.75%) 第 4 期病患平均為 34.82% (99 年為 33.79% ) 與 99 年比較, 各分期均有提升趨勢 123

124 執行成果 - 氣喘方案 (1/3) 參與個案每人平均急診及住診次數均較整體為低 平均每人急診次數 ( 全體 ) ( 方案 ) 平均每人住診次數 ( 全體 ) ( 方案 ) 註 : 全體為西醫醫院與基層主診斷為氣喘患者 ; 方案指當年度申報氣喘試辦方案之病人 124

125 執行成果 - 氣喘方案 (2/3) 4,000 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 收案對象門診平均每人藥費 醫療費用及門診次數申報情形 平均每人藥費比較 3,502 2,552 3,627 3,589 2,721 未參加組 2,841 3,551 3,297 2,823 2,936 參加組 6,000 5,800 5,600 5,400 5,200 平均每人費用比較 5,722 5,900 5,123 5,335 5,578 5,897 5,929 5,642 5,783 5, 平均每人門診次數 ,000 5, , 年 97 年 98 年 99 年 100 年 未參加方案 參加方案 4, 年 97 年 98 年 99 年 100 年 未參加方案 參加方案 年 97 年 98 年 99 年 100 年 未參加方案 參加方案 125

126 執行成果 - 高血壓方案 參與方案後個案血壓具顯著改善 個案數 40,000 45,000 個案數 35,000 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 33, % 收縮壓具顯著改善 15,505 16,456 40,000 35,000 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 20, % 舒張壓具顯著改善 11,791 12,578 5,000 - 初診個案 6 個月後追蹤個案完成 1 年療程個案 5,000 - 初診個案 6 個月後追蹤個案完成 1 年療程個案 DBP 90mmHg DBP<90mmHg DBP<90mmHg SBP 140mmHg SBP<140mmHg SBP<140mmHg 96 年至 100 年底完成療程個案 126

127 執行成果 - 精神分裂症方案 (1/5) 100 年度院所收案家數 本方案收案院所家數 特約類別一般病人高風險病人 醫學中心 區域醫院 地區醫院 基層診所 11 9 合計 註 :99 年度收案院所家數, 收治一般病人為 81 家, 收治高風險病人為 74 家 127

128 執行成果 - 精神分裂症方案 (2/5) 一般病人 高風險病人 100 年病人類別及收案率 病人類別 應收案人數 (A) 實際收案人數 (B) 收案率 (B/A) 固定 55,330 32, % 未固定 19,970 7, % 久未 10, % 小計 85,740 40, % 固定一般 4,052 2, % 未固定 1, % 久未就醫 % 小計 6,026 2, % 合計 91,766 43, % 註 :1. 久未就醫病人名單未主動提供院所, 係院所向各分區業務組提出需求再予提供, 故收案率較低 2.99 年應收案人數為 89,989 人, 實際收案人數為 36,584 人, 收案率為 40.65% 128

129 執行成果 - 精神分裂症方案 (3/5) 100 年品質指標達成權值情形 指標項目正負向權值 指標一 _ 平均每月精神科門診就診次數指標二 _ 精神科平均每月不規則門診比例指標三 _ 六個月內精神科急性病房再住院率 一般指標 高風險指標 99 年 100 年 是否達成 99 年 100 年 是否達成 正 20% Y Y 負 20% 5.7% 4.1% Y 6.1% 4.6% Y 負 20% 19.1% 21.0% 48.3% 37.4% Y 指標四 _ 急診使用人次比率負 20% 23.6% 24.9% 111.3% 78.9% Y 指標五 _ 失聯結案率負 20% 21.7% 1.5% Y 22.8% 1.5% Y 指標六 _ 強制住院發生人次比率負參考 0.7% 0.5% Y 1.9% 1.0% Y 指標七 _ 固定就醫病人精神科急性病房平均住院天數 指標八 _ 規則病人精神科急性病房住院人次比率 負參考 Y 負參考 23.8% 24.7% 67.4% 49.4% Y 指標九 _ 規則且一般病人佔率正參考 64.4% 62.5% 64.4% 62.5% 合計 60% 100% 註 :1.100 年一般指標之指標一 _ 平均每月精神科門診就診次數 指標二 _ 精神科平均每月不規則門診比例 指標五 _ 失聯結案率 指標六 _ 強制住院發生人次比率鈞較 99 年成績進步 年高風險指標, 除指標九 _ 規則且一般病人佔率外, 其餘指標鈞較 99 年成績進步 129

130 執行成果 - 精神分裂症方案 (4/5) 100 年病人類別及收案率 參與方案者醫療利用 - 門診 年度人數人次申請費用部分負擔 單位 : 點 平均每人門診申請 99 42, 萬 21.7 億 4,145 萬 50, , 萬 23.1 億 4,056 萬 54,389 差異 萬 1.6 億 -89 萬 3,472 註 1. 以 100 年收案人數 人匯入 99~100 年健保門住診檔之醫療費用 註 2. 人次計算排除排除申報類別 2& 補報原因註記 2

131 執行成果 - 精神分裂症方案 (5/5) 參與方案者醫療利用 - 住診 單位 : 點 年度人數人次申請費用部分負擔住院天數 平均每人住院天數 平均每人住診申請 住院發生率 99 12,975 22, 億 1,590 萬 萬 (80 天 / 件 ) 天 ,270 22, 億 1,400 萬 萬 (74 天 / 件 ) 天 差異 億 -190 萬 萬 (-6 天 / 件 ) -4.7 天 188, ,724 3, % 28.5% -1.6% 註 1. 以 100 年收案人數 人匯入 99~100 年健保門住診檔擷取醫療費用計算 註 2. 人次以相同院所相同 ID 相同生日相同住院日為一筆計算之 註 3. 住院發生率 = 人數 / 100 年收案人數 43,

132 論質方案成果 -B C 肝帶原者 (1/2) 層級 參與家數 門檻符合率 年度完整追蹤人數 年度完整追蹤率 早期發現肝癌人數 醫院 % 26, % 212 基層 % 17, % 18 合計 % 44, % 資料來源 :100 年度醫療服務指標查詢作業 2. 年度完整追蹤人數之合計會因病患跨層級就醫而略有減少 3. 品質獎勵措施門檻指標 : 醫學中心及區域醫院當年度收案人數須 50 人以上 地區醫院及基層診所當年度收案人數須 20 人以上 132

133 論質方案成果 -B C 肝帶原者 (2/2) GOT 檢查率 GPT 檢查率 腹部超音波檢查率 120.0% 120.0% 120.0% 100.0% 80.0% 68.8% 97.6% 97.5% 80.2% 100.0% 80.0% 72.7% 98.2% 98.1% 84.6% 100.0% 80.0% 65.4% 97.4% 97.0% 75.2% 60.0% 60.0% 60.0% 40.0% 40.0% 40.0% 20.0% 20.0% 20.0% 0.0% 99 年 100 年 0.0% 99 年 100 年 0.0% 99 年 100 年 非試辦 試辦 非試辦 試辦 非試辦 試辦 比較 99 年 -100 年參與 BC 肝醫療給付改善方案之檢查 ( 驗 ) 執行率 133

134 論質方案成果總結 整體照護人數達 59.3 萬人, 呈現上升的趨勢 治療指引遵循率, 參與方案者均高於未參與者, 其中糖尿病最重要指標 HBA1C 之執行率已達 99.47% 糖尿病方案 : 初診血糖控制不良 (HbA1C>9.5%) 的病人 66% 改善 氣喘方案 : 參與方案者急診及住院次數減少 乳癌方案 : 第 2-3 期癌症存活率高於一般個案 高血壓方案 : 參與方案者約有 48.84%( 收縮壓 ) 及 60.96%( 舒張壓 ) 個案血壓值獲改善 精神分裂方案 : 較參加前 1 年, 門診申請點數增加 1.6 億, 住診減少 0.9 億 BC 肝帶原者追蹤方案 : 參予試辦計畫病人的 GOT GPT 檢查率 腹部超音波檢查率皆高於未參加者 134

135 未來展望 總額下持續改革支付制度, 逐步取消論量計酬, 以提升效率及品質 擴大論質計酬項目及照護人數, 加強結果面指標, 以確保醫療服務品質 部分成效良好運作成熟之方案如糖尿病方案導入支付標準, 擴大受益病人數, 全面提升該病照護品質 135

136 健保審查機制 136

137 管理策略及措施 穩定點值 異常管理及用藥管理 醫療服務品質確保 1. 建立與醫界的管理平台 2. 目標點數管理 3. 分級審查措施 4. 持續辦理 DRGs 1. 醫療利用異常管理 2. 藥費支出的管理 3. 異常專案管理 4. 加強違規查處 5. 急重症及偏遠地區的保障 6. 正確就醫觀念的宣導 1. 醫療服務品質監測 2. 品質資訊公開 137

138 建立醫界共同管理之平台 召開醫院總額支付委員會議 (4 次 ) 及各分區定期邀請醫院召開各區聯繫會議 ( 各 4-6 次 ) 各季醫療利用等整體資訊之公開 各分區點值之預估 監控及結算, 分享管理經驗 共同討論及擬訂各項方案, 以凝聚共識, 化解推動阻力 加強保險對象權益之確保 政策之宣導 定期召開分區監控會議 (7 次 ) 預估點值 價量管理 專案管理經驗分享 績效管理追蹤 138

139 各分區與醫院專業審查共管情形 針對研訂審查注意事項規範 檔案分析指標與抽審指標之訂定 異常院所分析與輔導管理等專業審查事宜, 各分區皆與醫院部門召開醫院總額聯繫會議及審查注意事項專業審查共識會議等, 以建立專業審查共管機制 100 年至 101 年 4 月期間, 另各分區共召開 80 次以上專業審查相關會議 139

140 實施目標管理分級審查 目的 因地制宜, 透過目標點數之分配, 促使醫院專業自律, 避免服務量及治療密度 強度之持續擴張 發揮同儕制約效能, 維持點值穩定, 降低醫院財務風險 提供免審或減審之誘因, 鼓勵提升醫療服務效率, 合理使用醫療資源 鼓勵或獎勵提升醫療服務品質, 維護病人就醫權益 140

141 分級審查管控措施 -1 專業審查管理 尊重專業自主, 原則三級審查 各分區與醫院代表建立分區共同管理機制, 採三級審查為原則, 必要時得設定醫院別管理目標 A 級 B 級 C 級 得免除個案隨機抽 樣專業審查 例行審查管理 加強審查管理 訂定醫療服務品質指標按季監測 由分區依管理目標自行訂定 141

142 分級審查管控措施 -2 專業審查管理 確保民眾就醫醫療品質權益 各分區得視需要實地查證, 如有不符規定明顯影響病患就醫權益者, 各分區得提分區共管會議討論決議後, 改列為加強審查醫院 142

143 分級審查管控措施 醫療品質監測與獎勵 各分區依轄區特性, 訂定品質監測指標與獎勵 逐年與醫界共同討論門 住診醫療服務品質指標若干項進行監測 143

144 專業審查措施 辦理分級審查措施 建立以檔案分析為主軸之審查制度 二代醫療系統電腦醫令自動化審查 (PHE) 作業 利用檔案分析標記異常醫院資訊回饋 醫令利用異常閾值監測 144

145 專業審查人力配置 年醫院總額支付制度下專業審查事務未委託, 第 8 屆 (99 年 -101 年 ) 審查醫事人員, 本局函請各專科醫學會及台灣醫院協會依科別 層級別 需求員額數, 推薦符合資格之專科醫師名單及優先順位, 由本局辦理遴聘, 任期二年, 聘期自 99 年 4 月 1 日起至 101 年 3 月 31 日止,100 年含增補聘共遴聘 1,704 人 145

146 醫療費用審查注意事項增修 檢討增修全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項 : 全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項於 100 年 3 月 29 日 100 年 10 月 3 日 101 年 1 月 6 日 101 年 4 月 11 日公告增修部分條文 146

147 醫療利用異常管理 高診次專案輔導 99 年度門診就醫次數 100 次之個案經本局輔導至 100 年 12 月底, 推估其 100 年較 99 年同期醫療費用約減少 6.2 億元 ( 點 ), 平均就醫次數下降 17%, 平均醫療費用下降 16%, 輔導成效顯著 全民健康保險藥事居家照護試辦計畫 100 年度門診就醫次數 100 次 ( 排除牙醫 中醫 復健及精神科就醫者 ) 者中篩選需要藥事居家照護專業輔導之保險對象, 篩選具有慢性疾病領取多張慢性病連續處方箋 藥費過高或領取多種藥品品項者為優先輔導對象, 平均每人門診藥費及醫療利用點數下降 10%, 門診就醫次數下降 17% 醫療院所異常管理及輔導 包含高利用及高單價檢查 檢驗 藥品及治療項目等 147

148 藥費支出管理 管理措施 監控藥價調整後之申報情形 建置藥費分析監控系統 (DA 系統工具 ), 即時掌握藥費成長原因, 並定期回饋分區 若有異常情形, 發出警訊, 以通知各分區配合檢討異常原因 148

149 藥費點數申報趨勢 門診住診合計 藥費點數平均每件占門診醫藥費點數平均每件占住診醫藥費點數平均每件占門住醫年月 ( 億 ) 藥費點數療點數比 ( 億 ) 藥費點數療點數比 ( 億 ) 藥費點數療點數比例例例 96 年 % , % % 成長率 5.12% 2.28% -0.68% -1.56% -3.48% -4.52% 3.35% 0.58% -1.00% 97 年 % , % % 成長率 9.21% 7.10% 1.69% 5.01% 3.76% 0.96% 8.15% 6.09% 2.38% 98 年 % , % % 成長率 5.87% 1.99% -0.75% 2.02% -0.51% -0.93% 4.93% 1.12% 0.14% 99 年 % , % % 成長率 2.58% 0.17% -1.77% -2.36% -4.45% -4.10% 1.41% -0.97% -1.66% 100 年 % , % 1, , % 成長率 9.79% 6.37% 1.93% 7.33% 5.14% 4.08% 9.23% 5.86% 3.60% 註 1: 資料來源截至 101 年 6 月 8 日明細彙總檔 註 2: 含一般服務部門與專款 149

150 異常專案管理 -1 各分區依轄區特性, 邀請醫院代表共同辦理 醫療服務利用 門住診價量專案 : 各分區適時以檔案分析方式, 對於價 量成長醫院及成長項目進行抽審 ; 另依醫院成長類型採行不同審查標的, 定期監控醫院費用價量成長情形, 對於異常成長項目列入每季立意專審, 並適時修正篩選邏輯 特殊服務專案管理 利用檔案分析進行醫療院所異常管理 醫令利用異常閾值監測 復健治療合理性管控 精神科個別醫師用藥行為差異統計及分析 CT 及 MRI 執行後 90 日內 CT 或 MRI 再執行案件之利用合理性 輕病住院實地審 專業醫療品質之監控 長期使用呼吸器照護管理專案 樣本註記加強抽樣專案審查 其他如鎖骨閉鎖性骨折施行開放性復位術合理性審查專案 ESWL 及腎臟輸尿管相關手術之必要性 等專案管理 150

151 異常專案管理 -2 各分區依轄區特性, 邀請醫院代表共同辦理 進行藥價調降品項醫療利用量之移轉監測 : 例如以 ACT code 分類, 針對各疾病別 (AIDS BC 肝 血友病 罕病 器官移植 癌症 非癌症之重症 慢病等 ) 用藥進行分析 進行藥品分組分類變動因素探討與管控對策及修正 線上提供管制藥品關懷名單 Tygacil 藥物 (B ) 未經感染症專科醫師會診開立清查專案 骨穩注射液同病患使用超過 18 個月不符藥品給付規定清查專案 等專案 特定就醫群管控 : 高診次病患之輔導改善 辦理 全民健保高診次民眾就醫行為改善方案 藥師居家照護 安養住民醫療利用管理專案 151

152 加強違規查處 違規處分及違法移送之成效 為避免健保醫療資源浪費, 維護保險對象就醫安全與品質, 除加強查察密醫看診及虛報詐領健保醫療給付之情事, 並適時協調檢警調司法機關會同查辦特約醫事服務機構重大違法案件 100 年度醫院總額部門違規者, 計有 70 家次, 其中扣減計 29 家次 罰鍰 15 家次及其他 26 家次 ; 違規金額約 3,051 萬元, 占醫院總額預算數約 0.01% 152

153 急重症 偏遠地區保障措施 為確保急重症病患就醫權益, 住院之手術費 麻醉費 門診手術及血品費, 以每點 1 元支付 偏遠地區 衛生署核定偏遠地區醫院之浮動點數, 以前一季各區門住診平均點值核付費用,100 年計有 24 家醫院符合認定原則, 推估平均每年約增加支出 1.2 億元 衛生署公告之緊急醫療資源不足地區急救責任醫院提供之急診急診診察費加成 30%, 急診醫療服務點數每點 1 元支付, 共計 44 家, 推估平均每年約增加支出 3 億元 100 年其他總額預算編列預算 2 億元, 由本局辦理 增進全民健保醫療資源不足地區之醫院點值保障方案, 就離島地區之醫院及緊鄰山地鄉民眾之急性主要就醫醫院 且距離最近之醫學中心車程達 45 分鐘以上者, 合計 15 家, 100 年共支用 2.8 億元 153

154 正確就醫觀念的宣導 珍惜健保資源, 正確就醫之宣導 製作 二代健保 及 健保用心, 讓您安心 等影音文宣共 26 個系列, 加強民眾珍惜健保資源之概念 提供索取健保手冊系列文宣 : 全民健康保險民眾權益手冊, 供所需民眾及醫療院所上網索取 提供索取健保單張系列文宣 : 製作 藥品不是萬靈丹, 千萬不能和好朋友分享 等 20 系列, 供所需民眾及醫療院所上網索取 提供其他如 珍惜急診資源, 輕病不要到醫院急診部看診 等 20 項文宣單張, 供民眾下載索取 建置主題專區 : 健保國際比較資料 健保 IC 卡 全民健康保險民眾權益手冊 DRG 住院診斷關聯群支付制度 健保好健保不能倒 弱勢民眾安心就醫 國際疾病分類第十版 ICD-10-CM/PCS 等主題專區 154

155 155 專業醫療服務品質 1. 民眾關心醫療品質指標 2. 院所別品質資訊建立及公開 3. 專業醫療服務品質報告

156 醫療品質資訊公開 民眾可於本局全球資訊網查詢 156

157 民眾關心醫療品質指標 157

158 醫療院所別醫療品質資訊服務類指標 ( 醫院總額 )-1 醫院總額指標 158

159 醫療院所別醫療品質資訊服務類指標 ( 醫院總額 )-2 計 25 項, 各院 所別醫療品質 資訊 100 年 醫院總額部門 新增公開指標項目 糖尿病病患血清肌酸酐檢查執行率 具高鉀血症病史之高血壓病患使用 Potassium-sparing diuretics 或 Aldosterone antagonist 之比率 159

160 醫療院所別醫療品質資訊服務類指標 ( 醫院總額 )-3 可查詢年度及季別可查詢各縣市別之醫院 含指標趨勢 分區及層 級別 160

161 醫療院所別醫療品質資訊服務類指標 ( 醫院總額 )-4 全局指標值及各 院所指標值 161

162 醫療院所別醫療品質資訊疾病別指標 ( 醫院總額 )-1 6 項疾病別 品質指標 162

163 醫療院所別醫療品質資訊疾病別指標 ( 醫院總額 )-2 以糖尿病為 例 : 指標別 HbA1c 各醫院 HbA1c 之執行數值 163

164 專業醫療服務品質報告 ( 醫院總額 )-1 按季揭露醫院合計有 25 項指標, 並以季 層級別及各分區別進行指標資料之呈現 以下列項目區分 : 1. 各總額部門別 2. 年別與季別 3. 分區別 4.24 指標別 164

165 專業醫療服務品質報告 ( 醫院總額 )-2 指標 1.1 醫院總額專業醫療服務品質指標 - 各區同院所門診上呼吸道感染病人 7 日內複診率 以 各區同院所門診上呼吸道感染病人 7 日內複診率 為例 年季 資料 台北 北區 中區 南區 高屏 東區 上呼吸道感染 7 日內重複就診人數 3,778 1,389 2,989 1,333 2, 年第 1 季 上呼吸道感染人數 53,810 18,508 31,065 17,592 30,293 6,102 上呼吸道感染病人 7 日內複診率 7.02% 7.50% 9.62% 7.58% 9.28% 5.78% 上呼吸道感染 7 日內重複就診人數 3,018 1,092 2, , 年第 2 季 上呼吸道感染人數 45,756 16,206 24,226 13,154 24,063 5,068 上呼吸道感染病人 7 日內複診率 6.60% 6.74% 9.42% 6.96% 8.64% 5.56% 上呼吸道感染 7 日內重複就診人數 1, , , 年第 3 季 上呼吸道感染人數 32,013 12,745 17,673 9,633 18,702 3,285 上呼吸道感染病人 7 日內複診率 6.17% 7.25% 9.51% 7.05% 8.18% 5.21% 上呼吸道感染 7 日內重複就診人數 37,166 18,341 25,280 14,785 15,858 3, 年第 4 季 上呼吸道感染人數 88,353 43,740 60,755 31,595 46,004 8,709 上呼吸道感染病人 7 日內複診率 42.07% 41.93% 41.61% 46.80% 34.47% 36.81% 上呼吸道感染 7 日內重複就診人數 45,936 21,746 32,231 17,712 22,276 4, 年小計 上呼吸道感染人數 219,932 91, ,719 71, ,062 23,164 上呼吸道感染病人 7 日內複診率 20.89% 23.84% 24.10% 24.61% 18.71% 17.32% 上呼吸道感染 7 日內重複就診人數 9,564 4,272 5,322 3,783 5,871 1, 年第 1 季 上呼吸道感染人數 52,881 22,872 29,644 17,419 29,631 5,354 上呼吸道感染病人 7 日內複診率 18.09% 18.68% 17.95% 21.72% 19.81% 18.86% 上呼吸道感染 7 日內重複就診人數 3,379 1,609 2,360 1,056 2, 年第 2 季 上呼吸道感染人數 48,951 20,703 25,276 14,453 25,878 6,900 上呼吸道感染病人 7 日內複診率 6.90% 7.77% 9.34% 7.31% 8.41% 7.61% 上呼吸道感染 7 日內重複就診人數 3,103 1,290 2, , 年第 3 季 上呼吸道感染人數 43,150 17,010 23,085 13,743 24,595 4,460 上呼吸道感染病人 7 日內複診率 7.19% 7.58% 9.00% 7.24% 8.61% 5.78% 上呼吸道感染 7 日內重複就診人數 2,619 1,390 2, , 年第 4 季 上呼吸道感染人數 42,116 18,314 24,931 13,643 26,332 5,304 上呼吸道感染病人 7 日內複診率 6.22% 7.59% 9.11% 7.14% 8.91% 6.13% 上呼吸道感染 7 日內重複就診人數 18,665 8,561 12,029 6,808 12,509 2, 年小計 上呼吸道感染人數 187,098 78, ,936 59, ,436 22,018 上呼吸道感染病人 7 日內複診率 9.98% 10.85% 11.69% 11.49% 11.75% 9.62% 165

166 品質指標及監測值之檢討及增修 -1 醫院總額專業醫療服務品質指標, 已於 99~100 年各次 醫院總額支付委員會議 提出討論 行政院衛生署 100 年 9 月 28 日衛署健保字第 公告修正 全民健康保險醫院總額支付制度品質確保方案 附表, 修正重點說明如下 : ( 一 ) 監測值之修訂, 以最近 3 年全局值平均值 x(1±20%) 註: 負向指標取加號 (+) 作上限值 正向指標取減號 (-) 作下限值, 意即改採滾動式監測, 若修訂後監測值較原監測值寬鬆, 則維持原監測值 166

167 品質指標及監測值之檢討及增修 -2 ( 二 ) 指標定義修訂, 經 99 年及 100 年醫院總額支付委員會討論確認 ( 三 ) 原指標定義 藥理分類代碼 修正為 ATC 碼 給藥日數 擷取該藥品醫令之 醫令檔給藥日份欄位 更精確計算指標值 ( 四 ) 不同處方用藥日數重複率等 6 項指標, 跨院所 亦列入監測 ( 五 ) 依行政院衛生署疾病管制局建議將 清淨手術抗生素 3 日使用率 修正為 清淨手術抗生素大於等於 3 日以上 ( 含 ) 使用率, 以符合相關指引建議及實務需求 167

168 專業醫療服務品質指標監測結果與檢討 -1 指標 指標名稱屬性監測值統計值檢討 1 各區同院所門診注射劑使用率負向 4.01% 98 年 :3.27% 99 年 :3.32% 100 年 :3.29% 符合監測值 2 各區同院所門診抗生素使用率負向 8.59% 各區同院所急診抗生素使用率負向 - 98 年 :7.09% 99 年 :7.10% 100 年 :6.99% 98 年 :21.30% 99 年 :21.99% 100 年 :22.67% 符合監測值 將訂定監測值 3 各區同院所上呼吸道感染病人 7 日內複診率 負向 10.84% 98 年 :21.84% 99 年 :10.90% 100 年 :7.86% 符合監測值 4 各區同院所門診同一處方制酸劑重複使用率 負向 1.16% 98 年 :0.98% 99 年 :0.89% 100 年 :0.78% 符合監測值 168

169 專業醫療服務品質指標監測結果與檢討 -2 指標 指標名稱屬性監測值統計值檢討 各區同院所口服降血壓藥物 - 不同處方用藥日數重複率 各區同院所口服降血脂藥物 - 不同處方用藥日數重複率 各區同院所降血糖藥物 - 不同處方用藥日數重複率 各區同院所抗精神分裂藥物 - 不同處方用藥日數重複率 各區同院所抗憂鬱症藥物 - 不同處方用藥日數重複率 各區同院所安眠鎮靜藥物 - 不同處方用藥日數重複率 負向 0.91% 負向 0.47% 負向 0.59% 負向 1.01% 負向 0.82% 負向 1.87% 99 年 :0.76% 100 年 :0.75% 99 年 :0.39% 100 年 :0.39% 99 年 :0.49% 100 年 :0.48% 99 年 :0.84% 100 年 :0.85% 99 年 :0.68% 100 年 :0.68% 99 年 :1.56% 100 年 :1.53% 符合監測值 符合監測值 符合監測值 符合監測值 符合監測值 符合監測值 備註 : 1. 上列指標係擷取 醫令檔給藥日份欄位 計算, 指標資料最早僅能自 99 年產製 2. 監測值係以可擷取資料計算最近 3 年全局平均值 x(1+20%) 作為上限值 169

170 專業醫療服務品質指標監測結果與檢討 -3 指標 指標名稱屬性監測值統計值檢討 各區跨院所降血壓藥物 ( 口服 ) 不同處方用藥日數重複率 各區跨院所降血脂藥物 ( 口服 ) 不同處方用藥日數重複率 各區跨院所降血糖 ( 不分口服及注射 ) 不同處方用藥日數重複率 各區跨院所抗精神分裂不同處方用藥日數重複率 各區跨院所抗憂鬱症不同處方用藥日數重複率 各區跨院所安眠鎮靜藥物不同處方用藥日數重複率 負向 - 負向 - 負向 - 負向 - 負向 - 負向 - 99 年 :1.92% 100 年 :1.86% 99 年 :0.69% 100 年 :0.67% 99 年 :1.22% 100 年 :1.14% 99 年 :1.71% 100 年 :1.73% 99 年 :1.95% 100 年 :1.88% 99 年 :5.20% 100 年 :5.08% 將訂定監測值 將訂定監測值 將訂定監測值 將訂定監測值 將訂定監測值 將訂定監測值 備註 : 1. 上列指標係擷取 醫令檔給藥日份欄位 計算, 指標資料最早僅能自 99 年產製 2. 原未訂監測值, 待實施 1 年後再訂 170

171 指標 指標名稱屬性監測值統計值檢討 各區同院所慢性病開立慢性病連續處方箋百分比 各區同院所 ( 急性病床 ) 三十日以上住院率 各區同院所 ( 慢性病床 ) 三十日以上住院率 各區非計畫性住院案件出院後十四日內再住院率 正向 - 負向 - 負向 - 負向 8.25% 21 各區住院案件出院後三日內急診率負向 3.17% 專業醫療服務品質指標監測結果與檢討 -4 清淨手術抗生素大於等於 3 日以上 ( 含 ) 使用率 各區同院所使用 ESWL 人口平均利用人次 負向 - 負向 % 99 年 :36.18% 100 年 :39.17% 99 年 :1.80% 100 年 :1.77% 99 年 :9.33% 100 年 :8.10% 99 年 :7.19% 100 年 :7.14% 98 年 :2.61% 99 年 :2.82% 100 年 :2.73% 99 年 :16.50% 100 年 :14.76% 98 年 :1.14% 99 年 :1.14% 100 年 :1.15% 將訂定監測值 將訂定監測值 將訂定監測值 符合監測值 符合監測值 將訂定監測值 符合監測值 備註 : 1. 上列部分指標為 100 年新監測項目, 未訂監測值 2. 用藥指標擷取 醫令檔給藥日份欄位 計算, 指標資料最早僅能自 99 年產製 171

172 專業醫療服務品質指標監測結果與檢討 -5 指標 指標名稱屬性監測值統計值檢討 20 剖腹產率負向 37.22% 22 初次非自願剖腹產率負向 20.93% 98 年 :34.20% 99 年 :34.99% 100 年 :34.04% 98 年 :20.39% 99 年 :20.68% 100 年 :19.38% 符合監測值 符合監測值 172

173 未來支付制度改革趨勢 173

174 健保醫療改革的願景 174

175 未來展望 總額下持續改革支付制度, 逐步取消論量計酬, 以提升效率及品質 重新啟動支付標準表之 RBRVS 評估作業, 依優先順序在每年總額協商成長率中列入協商 逐年調整, 以增進支付公平性 擴大論質計酬項目及照護人數, 增加結果面指標, 以確保醫療服務品質 持續鼓勵體系整合方案, 增進垂直整合, 以提升效率 175

176 謝謝聆聽 敬請指教 176