行政院衛生署國民健康局公開徵求辦理

Size: px

Start display at page:

Download "行政院衛生署國民健康局公開徵求辦理"

葵锐
7 years ago
Views:

1 壹前言全民健康保險安寧共同照護試辦方案 100 年 4 月 1 日第一版實施 102 年 7 月 29 日第一版修訂 104 年 2 月 1 日第二版修訂 104 年 8 月 1 日第三版修訂全民健保保險人 ( 以下稱本保險人 ) 於 85 年開始配合實施安寧居家療護試辦計畫, 自民國 89 年開始試辦安寧住院療護計畫, 並配合衛生福利部政策於健保 IC 卡提供安寧意願之註記, 並於 98 年 9 月除將試辦計畫正式納入健保常態性支付外, 並新增 8 類經醫師專業診斷符合入住安寧療護病房之重症末期患者納入服務對象範圍另為更讓有意願接受安寧緩和醫療服務之重症末期病人, 得依需要, 亦有機會接受健保安寧療護共同照護, 如此台灣將與世界潮流同步以及與 WHO 理念一致, 使國家安寧療護照護進入另一個新里程貳計畫目標一透過安寧共同照護計畫, 建立醫院安寧療護推動政策二透過安寧共同照護計畫, 使住院中 ( 不含入住安寧病房 ) 或急診診療中之末期病人皆有機會享有安寧療護照護服務三藉由安寧共同照護計畫, 提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知, 並進而增加醫護人員之照護技能參計畫內容一參與試辦醫院及人員資格 : ( 一 ) 醫院應填具全民健康保險安寧共同照護試辦方案申請書 ( 詳附件一 ) 向本保險之分區業務組提出申請, 經同意後始可申報 ( 二 ) 醫院需成立安寧共同照護小組, 該小組成員與資格 : 1. 小組成員需包括安寧共照負責醫師及專任護理人員至 1

2 少各乙名, 視必要得增設社工人員心理師宗教師或志工等 2. 小組成員皆需接受過安寧緩和醫療之相關教育訓練 80 小時以上 ( 教育訓練需包含安寧緩和醫療的介紹十大疾病病人之舒適照護末期症狀控制末期病人及家屬之心理社會與靈性照護末期病人與遺族之哀傷輔導安寧療護倫理與法律溝通議題與安寧療護服務 ( 含住院居家及共照 ) 相關表單制度與轉介等 7 大主題, 且講師群需含括醫護社各專業領域, 並含 40 小時安寧病房見習 ), 每年繼續教育時數醫師及護理人員為 20 小時 ( 含院際案例討論遠距視訊討論 e-learning 課程等 ), 並提出相關教育訓練證明, 成員更改時, 亦須通知本保險之分區業務組, 否則不予支付相關費用 3. 參與試辦之地區醫院過去 3 個月 ( 每季季末計算 ) 平均照護人數達 30 人以上, 應設置專任護理人員 1 人, 並應依個案增加比率酌增專任護理人員人數 ; 惟照護人數 30 人以下者得以兼任人員任之二收案對象 : 經原照護團隊成員照會安寧共同照護小組後, 共同評估符合下列末期病人條件, 且病人或家屬同意接受安寧共同照護服務並簽署服務說明書 ( 詳附件二 )( 必要條件 ) ( 一 ) 癌症末期病患 : 1. 確定病患對各種治癒性治療效果不佳 ( 必要條件 ) 2. 病人有身心靈症狀亟需安寧共同照護小組介入 ( 二 ) 末期運動神經元病患 : 1. 末期運動神經元病患, 主要症狀有直接相關或間接相關症狀者 (1) 直接相關症狀 : 虛弱及萎縮肌肉痙攣吞嚥困難 2

3 呼吸困難 (2) 間接相關症狀 : 睡眠障礙便秘流口水心理或靈性困擾分泌物及黏稠物低效型通氣不足疼痛 2. 末期運動神經元患者, 雖使用呼吸器, 但已呈現瀕臨死亡徵象者 ( 三 ) 主要診斷為下列疾病, 且已進入末期狀態者 ( 相關收案症狀等條件詳附表 1): 1. 老年期及初老期器質性精神病態 2. 其他腦變質 3. 心臟衰竭 4. 慢性氣道阻塞, 他處未歸類者 5. 肺部其他疾病 6. 慢性肝病及肝硬化 7. 急性腎衰竭, 未明示者 8. 慢性腎衰竭及腎衰竭, 未明示者三收案流程 : ( 一 ) 照會申請 : 1. 原則上照會之申請, 由原照護團隊醫師開立照會單, 且需有原照護醫師簽章 2. 由原照護團隊針對末期病人病況照會安寧共同照護小組, 安寧共同照護小組經實際評估病人之病況, 研擬符合該病人需求之安寧療護照護計畫, 並據以提供照護服務, 共同照護的流程詳附表 2 ( 二 ) 紀錄及登錄安寧共同照護服務內容 : 1. 專業人員於訪視及結案時應填寫安寧共同照護個案收案申請書 ( 詳附件三 ) 及照護紀錄 ( 安寧共同照護護 3

4 理人員訪視表及其他專業人員訪視表 )( 詳附件四 ) 2. 參與本方案之特約醫療院所應依規定內容 ( 詳附件五 ) 於 VPN 資訊系統登錄相關資訊四服務項目 : 安寧共同照護服務內容及紀錄 ( 詳附件六 ), 各項表單得視病人及家屬需要填寫, 包括初步疼痛評估表持續疼痛評估表心理社會需要評估照顧紀錄及靈性需要評估及輔導計畫等表單內容五照護期限 : 照護期限之計算, 以每一個案自接受首次安寧共同照護之日起, 於該院所接受安寧共同照護以 1 個月為限, 超過 1 個月者, 若病情需要申請延長照護, 應經安寧共同照護小組診斷並填具安寧共同照護延長照護申請書 ( 詳附件七 ) 提出專案申請, 送保險人核備六病患照護評估指標 : ( 一 ) 安寧共照後簽署 DNR 前後比率 ( 比較 ) ( 二 ) 收案至結案家屬病情認知 ( 比較 ) ( 三 ) 收案至結案病人診斷認知 ( 比較 ) ( 四 ) 因死亡結案病人, 安寧共照介入天數大於 30 天之比率 ( 五 ) 轉入 ICU 病房比率七支付標準 : 符合本方案之收案對象, 接受安寧共同照護小組提供之完整性照護, 醫院得申報共同照護各類專業人員照護費, 支付標準詳附件八 ( 一 ) P4401B 安寧首次共同照護費 : 每人限申報 1 次, 支付點數為 2,025 點安寧共同照護小組 ( 至少含醫師及護理人員 ) 皆需進行訪視, 每一個案訪視時間至少 1 小時, 訪視時間應於交班時紀錄並簽名 ; 每位專任護理人員每月合理訪視首次個案數為 30 人 ( 含 ), 超過合理量部分, 健保不予支付 4

5 ( 二 ) P4402B 後續安寧照護團隊照護費 ( 含醫師 ) ( 每週 ) ( 次 ): 每次支付 1,575 點每週醫師及護理人員之基本訪視次數至少各乙次 ; 團隊相關照護人員視病人病情需要, 應予提供, 申報費用時應檢附評估與照護紀錄 ; 未滿 1 週, 惟團隊基本訪視次數已達到者, 得予申報每次訪視時間至少 30 分鐘 ( 三 ) P4403B 後續安寧照護團隊照護費 ( 不含醫師 ) ( 每週 ) ( 次 ): 每次支付 1,275 點, 每週護理人員之基本訪視次數至少乙次, 團隊相關照護人員視病人病情需要, 應予提供, 申報費用時應檢附評估與照護紀錄 ; 未滿 1 週, 惟團隊基本訪視次數已達到者, 得予申報每次訪視時間至少 30 分鐘八結案條件 : 收案對象有下列情事之一者, 於發生日起終止收案 ( 一 ) 問題改善 ( 二 ) 轉安寧療護病房 ( 三 ) 轉安寧居家療護 ( 四 ) 轉一般居家 ( 五 ) 穩定出院 ( 六 ) 瀕死出院 ( 七 ) 死亡 ( 八 ) 病人拒絕 ( 九 ) 家屬拒絕 ( 十 ) 其他肆醫療費用申報及審查原則 : 一申報原則 : 5

6 ( 一 ) 醫療費用申報暫付審查及核付, 依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法規定辦理 ( 二 ) 住院醫療服務點數清單 : 本方案首次及後續照護費請併入治療處置費欄位計算 ( 三 ) 住院醫療服務醫令清單 : 醫令執行起迄為必填欄位二審查原則 : ( 一 ) 本保險人分區業務組得不定期實地訪查, 若發現個案照護紀錄不實者, 本保險人得不予支付該筆照護費並依相關規定辦理 ( 二 ) 其餘未規定事項, 依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法規定辦理伍經費來源 : 本方案各類專業人員照護費用 (P4401B P4402B P4403B) 於醫院總額一般部門項下支應, 採點值浮動方式陸附件表單包含有 : 一全民健康保險安寧共同照護試辦方案申請書二參與全民健康保險安寧共同照護試辦方案服務說明書三安寧共同照護個案收案申請書四安寧共同照護護理人員訪視表及其他專業人員訪視表五安寧共同照護個案登錄系統 (VPN) 必要欄位表六安寧共同照護服務內容及紀錄七安寧共同照護延長照護申請書八全民健康保險安寧共同照護試辦方案支付標準 6

7 附表 1 一老年期及初老期器質性精神病態 1. 必要條件 :CDR 臨床失智評分量表為末期 (CDR=5) 者 : 病人沒有反應或毫無理解力認不出人需旁人餵食, 可能需用鼻胃管吞食困難大小便完全失禁長期躺在床上, 不能坐也不能站, 全身關節攣縮 2. 病情急劇轉變造成病人極大不適時, 如 : (1) 電解值不平衡 (Electrolyte imbalance) (2) 急性疼痛 (Acute pain) (3) 嚴重呼吸困難 (Severe dyspnea) (4) 惡性腸阻塞 (Malignant bowel obstruction) (5) 嚴重嘔吐 (Severe vomiting) (6) 發燒, 疑似感染 (Fever, suspect infection) (7) 癲癇發作 (Seizure) (8) 急性瞻妄 (Acute delirium) (9) 瀕死狀態 (Predying state) 二其他腦變質嚴重神經疾病如 : 嚴重中風嚴重腦傷, Multiple sclerosis, Parkinson s disease, Huntington s disease 等退化性疾病末期, 合併以下狀況 : 1. 末期腦變質病患, 不需使用呼吸器維生者, 病情急劇轉變造成病人極大不適時, 如 : (1) 電解值不平衡 (Electrolyte imbalance) (2) 急性疼痛 (Acute pain) (3) 嚴重呼吸困難 (Severe dyspnea) (4) 惡性腸阻塞 (Malignant bowel obstruction) (5) 嚴重嘔吐 (Severe vomiting) (6) 發燒, 疑似感染 (Fever, suspect infection) (7) 癲癇發作 (Seizure) (8) 急性瞻妄 (Acute delirium) (9) 瀕死狀態 (Predying state) 2. 末期腦變質患者, 雖使用呼吸器, 但已呈現瀕臨死亡徵象者 7

8 三心臟衰竭心衰竭末期應最少符合下列二個指標 : 1. CHF NYHA stage III 或 IV 休息或輕度活動時會喘 2. 原心臟照顧團隊認為病人很可能在近期內死亡 3. 經常因嚴重心臟衰竭症狀住院 4. 雖經最大的醫療處置但仍有極不容易控制的生理或心理症狀如下 : (1) 因心律不整而造成的昏厥等嚴重症狀者 (2) 曾有心臟停止或心肺復甦術病史 (3) 常有不明原因的昏厥 (4) 心因性腦栓塞 (5) 左心室射出分率 (LV ejection fraction) 20% 四慢性氣道阻塞疾病, 他處未歸類者慢性阻塞性肺病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD 休息時就會喘, 且病況持續惡化 ( 如 : 反覆因肺炎或呼吸衰竭需送至醫院急診或住院 ), 合併以下任一狀況 : 1. 即使使用氧氣, 然而 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 或 O2 saturation 88% 2.FEV1 30% of predicted 3.FEV1 持續下降且速度每年大於 40 ml 4. 六個月內體重減少 10% 以上 5. 休息時心跳超過 100/min 6. 肺心症或肺病造成之右心衰竭 7. 合併有其他症狀 ( 如 : 惡質病反覆感染重度憂鬱 ) 或多重合併症 8

9 五肺部其他疾病 Cystic fibrosis, severe fibrotic lung disease 等末期肺病, 休息時就會喘, 且病況持續惡化 ( 如 : 反覆因肺炎或呼吸衰竭需送至醫院急診或住院 ), 合併以下任一狀況 : 1. 即使使用氧氣, 然而 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 或 O2 saturation 88% 2.FEV1 30% of predicted 3.FEV1 持續下降且速度每年大於 40 ml 4. 六個月內體重減少 10% 以上 5. 休息時心跳超過 100/min 6. 肺心症或肺病造成之右心衰竭 7. 合併有其他症狀 ( 如 : 惡質病反覆感染重度憂鬱 ) 或多重合併症六慢性肝病及肝硬化必要條件 : 肝病或肝硬化末期, 不適合肝臟移植, 且 : (1) PT > 5 sec above control 或 INR > 1.5 (2) Serum albumin < 2.5 g/dl 合併下列任一項症狀 : 1. 困難處理之腹水 (Refractory ascites) 2. 自發性細菌性腹膜炎 (Spontaneous bacterial peritonitis) 3. 肝腎症候群 (Hepatorenal syndrome) 4. 肝腦病變合併坐立不安昏睡和昏迷 (Encephalopathy with asterixis, somnolence, coma) 5. 復發性食道靜脈瘤出血 (Recurrent variceal bleeding) 6. 多重器官衰竭 (Multiple organ failure) 7. 惡病質與消瘦 (Cachexia and asthenia) 9

10 七急性腎衰竭, 未明示者 acute renal failure, unspecified 1. 已接受腎臟替代療法 ( 血液透析腹膜透析腎臟移植 ) 病患 2. 病人因嚴重之尿毒症狀, 經原腎臟照護團隊評估病患可能在近期內死亡 3. 病人在自由意識的選擇與自主的決定下不願意, 或因合併下列疾病狀況之一, 不適合繼續接受長期透析治療或接受腎臟移植者 : (1) 其他重要器官衰竭及危及生命之合併症 (2) 長期使用呼吸器 (3) 嚴重感染性疾病合併各項危及生命之合併症 (4) 惡病質或嚴重之營養不良危及生命者 (5) 惡性腫瘤末期患者 (6) 因老衰其他系統性疾病, 生活極度仰賴他人全時照顧, 並危及生命者八慢性腎衰竭及腎衰竭, 未明示者 10

11 本項適用主診斷 585 ( 慢性腎衰竭 ; chronic renal failure) 及 586 ( 腎衰竭, 未明示者 ; renal failure, unspecified) 兩項疾病末期定義 1. 慢性腎臟病至末期腎臟病階段, 尚未接受腎臟替代療法病患, 屬慢性腎臟病 (CKD) 第 4,5 期病患 (GFR < 30 ml/min/1.73m2), 或已接受腎臟替代療法 ( 血液透析腹膜透析腎臟移植 ) 病患 2. 病人因嚴重之尿毒症狀, 經原腎臟照護團隊評估病患可能在近期內死亡 3. 病人在自由意識的選擇與自主的決定下不願意, 或因合併下列疾病狀況之一, 不適合新接受或繼續接受長期透析治療或腎臟移植者 : (1) 其他重要器官衰竭及危及生命之合併症 (2) 長期使用呼吸器 (3) 嚴重感染性疾病合併各項危及生命之合併症 (4) 惡病質或嚴重之營養不良危及生命者 (5) 惡性腫瘤末期患者 (6) 因老衰其他系統性疾病, 生活極度仰賴他人全時照顧, 並危及生命者 11

12 附表 2 安寧共同照護流程原照護團隊醫師開立照會單病人症狀處理病人及家屬之社會心理靈性的需求對安寧緩和醫療不清楚等安寧共同照護小組進行照護需求評估與原照護團隊討論, 共同制訂安寧共同照護計畫轉安寧居家療護轉安寧療護病房轉安寧共同照護結案 12

13 13

14 全民健康保險安寧共同照護試辦方案申請書附件一本院所申請參加全民健康保險安寧共同照護試辦方案, 並同意遵照本方案內容及相關健保法規之規範此致衛生福利部中央健康保險署申請資料 : 醫事機構代號 : 醫事機構名稱 : 醫事機構負責人 : 計畫聯絡人 : 聯絡電話 : 聯絡人電子信箱 : 醫事機構特約章戳 ( 醫事機構印章 ) ( 負責醫師印章 ) 中華民國年月日備註 : 申請時, 請檢送申請書團隊專科證書影本 ( 及受訓認證證明影本 ), 並請寄送至健保署各分區業務組 14

15 安寧共同照護團隊資料表醫事機構代號 : 醫事機構名稱 : 姓名職稱負責醫師或護理人員或其他專業人員執業執照字號或專業證書字號安寧療護相關訓練說明 ( 含課程名稱及總時數 ) 預計完成日期 ( 若尚未完成, 請務必填寫此欄 ) 15

16 附件二參與全民健康保險安寧共同照護試辦方案服務說明書壹服務對象 : 經醫師診斷或轉介之末期癌症病患末期運動神經元疾病患者及下列疾病末期病人, 包括 : 老年期及初老期器質性精神病態 ( 失智症 ) 其他腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞疾病, 他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭, 未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭, 未明示者等疾病患者, 且病人或家屬同意接受安寧共同照護服務貳安寧共同照護說明 : 安寧共同照護是指在住院 ( 不含入住安寧病房 ) 或急診診療中之病人有安寧療護服務之需求, 可由原照護病人之醫療團隊之醫護人員照會同院之安寧共同照護醫療團隊, 藉由安寧共照團隊人員依病人之病況, 提供適宜之安寧照護服務參服務項目 : 安寧照護團隊評估病人之需求, 提供以下之服務 : 1. 症狀控制 : 提供疼痛呼吸困難噁心嘔吐腹脹便秘意識混亂虛弱肌肉痙攣等常見末期症狀之適當藥物處置之建議 2. 協助其他療護處置及病患身體照護 ( 如噴霧處置水腫按摩腹部按摩傷口換藥等 ); 舒適護理指導 ( 如移位翻身擺位床上擦澡床上洗頭美足護理放鬆療法皮膚護理口腔護理被動運動 ) 及其他療護指導 ( 如飲食指導復健指導等 ) 3. 協助病人及家屬心理社會靈性需求之照護及轉介 ( 如支持與傾聽協助生命回顧協助心願達成生命意義之討論人際關係的修復等 ) 4. 協助病人及家屬病情認知及重要療護模式之決策 ( 如病情告知之技巧 DNR 簽署決策管路置入營養與水分之取捨及善終與出院準備等 ) 5. 促進病人或家屬彼此間的溝通及與醫療團隊間的溝通肆民眾的權益病人或家屬得隨時要求停止安寧共同照護服務本人已充分了解加入全民健康保險安寧共同照護試辦方案病人之權利義務, 並同意接受服務病人 ( 或代理人 ) 簽章 : 關係 : 日期 : 年月日解說醫護人員簽名 : 日期 : 年月日文件編號版次 02 16

17 17

18 18

19 19

20 附件五全民健康保險安寧共同照護試辦方案安寧共同照護個案登錄系統 (VPN) 必要欄位表一新收案 ( 身分證號病人姓名醫師 ID 醫師姓名等欄位會自動帶出), 必須登錄欄位 : 1. 科別病房床號病歷號新收案日期個案性別出生日期 ICD 前 3 碼主診斷 (1: 癌症末期病患 ;2: 末期運動神經元病患 ;3: 老年期及初老期器質性精神病態 ;4: 其他腦變質 ;5: 心臟衰竭 ;6: 慢性氣道阻塞, 他處未歸類者 ;7: 肺部其他疾病 ;8: 慢性肝病及肝硬化 ;9: 急性腎衰竭, 未明示者 ;10: 慢性腎衰竭及腎衰竭, 未明示者 ) 轉移部位(1. 無 ;2. 不確定 ;3. 肺 ;4. 肝 ;5. 腦 ;6. 骨髓 ;7. 脊髓 ;8. 其他 ) 2. 基本評估照護指標 : 收案時 DNR 簽署狀態 :(1: 未簽署 ;2: 已簽署 ) 收案時, 病人對診斷認知 :(1: 知道 ;2: 不知道 ;3: 懷疑或半知半解 ; 4: 無法評估 ) 收案時, 病人對病情及預後認知 (1: 知道 ;2: 不知道 ;3: 懷疑或半知半解 ;4: 無法評估 ) 收案時, 家屬對病情及預後認知 (1: 知道 ;2: 不知道 ;3: 懷疑或半知半解 ;4: 無法評估 ) 二延長照護 ( 身分證號病人姓名醫師 ID 醫師姓名等欄位會自動帶出), 必須登錄欄位 : 1. 延長照護日期個案性別出生日期 ICD 前 3 碼主診斷 (1: 癌症末期病患 ;2: 末期運動神經元病患 ;3: 老年期及初老期器質性精神病態 ;4: 其他腦變質 ;5: 心臟衰竭 ;6: 慢性氣道阻塞, 他處未歸類者 ;7: 肺部其他疾病 ;8: 慢性肝病及肝硬化 ;9: 急性腎衰竭, 未明示者 ;10: 慢性腎衰竭及腎衰竭, 未明示者 ) 轉移部位(1. 無 ;2. 不確定 ;3. 肺 ;4. 肝 ; 5. 腦 ;6. 骨髓 ;7. 脊髓 ;8. 其他 ) 2. 醫療品質指標 : 疼痛控制 ( 疼痛對病患之影響 ) (0-10); 呼吸困難狀況 ( 呼吸困難對病患的影響 ): (0: 沒有發生呼吸困難 ;1: 偶而有一些呼吸困難, 但仍可執行日常作息 ;2: 呼吸困難已造成困擾並因而限制了部份日常活動與作息 ;3: 時常發生呼吸困難令病患無法忍受, 作息與注意力明顯受影響 ;4: 持續不斷呼吸困難現象 ) 20

21 三結案 ( 身分證號病人姓名醫師 ID 醫師姓名等欄位會自動帶出), 必須登錄欄位 : 1. 結案日期 2. 結案原因 :1: 問題改善 2: 轉安寧療護病房 3: 轉安寧居家療護 4: 轉一般居家 5: 穩定出院 6: 瀕死出院 7: 死亡 8: 病人拒絕 9: 家屬拒絕 10: 轉入 ICU 病房 11: 其他 3. 結案時評估照護指標 : 結案時 DNR 簽署狀態 :(1: 未簽署 ;2: 已簽署 ) 結案時, 病人對診斷認知 :(1: 知道 ;2: 不知道 ;3: 懷疑或半知半解 ; 4: 無法評估 ) 結案時, 病人對病情及預後認知 (1: 知道 ;2: 不知道 ; 3: 懷疑或半知半解 ;4: 無法評估 ) 結案時, 家屬對病情及預後認知 (1: 知道 ;2: 不知道 ;3: 懷疑或半知半解 ;4: 無法評估 ) 4. 結案時 DNR 簽署日期 21

22 姓名 : 性別 : 出生 : 年月日床號 : 病歷號 : 服務項目及內容安寧共同照護服務內容及紀錄一基本身體照顧 :( 請用紅筆圈選適用病人的措施 ) 向原照護團隊及家屬教導與示範之照護, 原照護團隊每日須執行之常規項目如下 : 1. 身體清潔 : 洗頭洗澡會陰沖洗導尿管護理口腔護理 2. 舒適護理 ( 並向家屬示範 ): 翻身擺位移位抱病人上下床及輪椅, 按摩皮膚護理被動運動穿脫衣服冷熱敷 3. 身體治療 ( 並向家屬示範 ): 灌食抽痰超音波 0.45% 生理食鹽水蒸氣吸入換尿布排痰 4. 惡性腫瘤潰瘍 / 壓瘡等傷口處理 : 5. 其他 : 二身體檢查及評估 :( 請簡要記錄異常發現 ) 1. 頭頸部檢查及評估, 發現 : 2. 胸腔肺檢查及評估, 發現 : 3. 腹部檢查及評估, 發現 : 4. 背部檢查及評估, 發現 : 5. 四肢檢查及評估, 發現 : 6. 會陰部檢查及評估, 發現 : 7. 意識狀態評估, 發現 : 8. 其他 : 三症狀評估及療護方法藥物指導 :( 請簡要記錄評估指導與療護內容, 依需求進一步使用相關表單 ) 1. 疼痛 :_ 初步與持續疼痛評估表 2. 吞嚥困難 : 3. 食慾障礙 : 4. 口臭 / 口乾 / 口腔潰瘍 : _ 5. 頭暈 : 6. 上腔靜脈壓迫症候群 : 7. 體溫障礙 / 發燒 : 8. 打嗝 : 9. 噁心 / 嘔吐 : 10. 呼吸困難 : 11. 咳嗽 : 12. 便祕 / 腹瀉 : 13. 腹脹 / 腹水 / 腸阻塞 : 14. 裏急後重 (tanasmus pain): 15. 大小便失禁 : 16. 尿滯留 : 17. 水腫 / 脫水 :_ 18. 淋巴水腫 : 19. 皮膚癢 : 20. 失眠 / 睡眠障礙 : 21. 意識混淆 / 譫妄 : 22. 倦怠 : 23. 瀕死症狀 : 24. 出血 : 25. 電解質不平衡 : 26. 脊髓神經壓迫 : 22 已執行日期 / 時間及說明未執行理由附件六 ( 必要表格 ) 簽名

23 27. 焦慮 / 憂鬱 / 麻木不仁 : 28. 憤怒 : 29. 其他 : 四心理療護 :( 若需詳細描述, 請填寫安寧療護心理社會需要評估及照顧記錄單 ) 1. 心理需要之評估與處理 : 如 : 疾病認知與適應困難情緒困擾自殺意圖預期性哀傷死亡議題等 2. 傾聽及陪伴病人, 使病人感覺被瞭解, 被接受 3. 協助病人與家屬之互動與溝通 4. 瞭解病人與家屬的餘生期待, 醫療抉擇, 並協助完成之 5. 協助處理未了心願 6. 協助安排後事 7. 引導病人作鬆弛治療想像治療遊戲治療芳香治療藝術治療等 8. DNR 的簽署 9. 其他 :_ 五靈性療護 :( 若需詳細描述, 請填寫安寧療護靈性需要評估及輔導記錄單 ) 1. 引導病人作緬懷治療及意義治療 : 引導對生命意義與價值的肯定 2. 協助病人與家人親友的四道人生 : 道謝道歉道愛道別 3. 天人物我關係的修復與連結 4. 宗教諮商 : 對死後的世界不畏懼信仰的加深存在性孤獨與隔絕感的緩解宗教儀式的實行 5. 其他 : 六病人社會層面及家屬的療護 :( 若需詳細描述, 請填寫安寧療護心理社會需要評估及照顧記錄單 ) 1. 經濟問題評估及轉介 2. 家中其他需要照顧者 ( 如小孩老人 ) 之安排及轉介 3. 協助家屬與醫院學校 ( 若病人為學生 ) 工作場所 ( 若病人仍在工作 ) 之間的聯繫及協調 4. 家屬身體症狀與情緒問題的評估及諮商 5. 家屬與病人之間家屬與家屬之間意見不同與溝通出現問題之協調 6. 家屬各種問題之回答 7. 傾聽及陪伴家屬, 使其感到被瞭解, 被接受 8. 協助原團隊與家屬召開家庭會議 9. 高危險傷慟家屬之評估及傷慟輔導轉介 10. 其他 : 七瀕死症狀評估死亡準備及遺體護理 :( 請同時填寫安寧療護善終準備記錄單 ) 1. 向原照護團隊及家屬教導與示範瀕死症狀評估與遺體護理 2. 死亡準備及家屬喪葬事宜之諮商 3. 其他 : 八共照與原照護團隊的共同合作與討論 1. 醫療方針的倫理思辨 : 如 : 管路置入營養與水分藥物與檢查之取捨末期鎮定藥物的種類與劑量等 2. 後續照護轉介 : 出院準備轉安寧病房轉安寧居家等 3. 其他 : 備註 : 本表為必填表單, 請簡要具體記錄本次訪視之評估及照護內容, 若有進一步之問題評估, 請 23

24 依附件六 -1 至六 -4 表單詳細描述與紀錄, 另前述表單皆可連續使用姓名 : 性別 : 出生 : 年月日床號 : 病歷號 : 安寧療護初步疼痛評估表診斷 : 轉移部位 : 評估日期 : / / 評估者 : 附件六 -1 ( 選擇性表格 ) 目前意識狀態 : 清醒嗜睡半昏迷昏迷 ( 昏迷指數 :E M V ) 疼痛反應 : 逃避按壓呻吟愁眉苦臉屈身不敢移動其他請標示疼痛部位, 並附帶標示疼痛強度 / 疼痛性質 ( 請參考下列提示, 如左鎖骨之疼痛為 8/,, )( 請標明深層 ( 內 ) 淺層( 外 ) 及延伸部位 ) 疼痛強度 : 不痛痛不欲生 ( 學齡期以下兒童較不適用 ) 目前疼痛度最痛時最輕時可忍受度疼痛性質 : 刺痛刀割痛鈍痛悶痛抽痛壓痛燒灼痛感覺異常痛戳痛其他從什麼時候開始痛疼痛發生頻率每次疼痛持續時間一天當中最痛的時刻為緩解疼痛的辦法 : 按摩熱敷冷敷不動不碰觸其他方式加重疼痛的因素 : 按摩觸碰移動咳嗽進食其他因痛而伴隨發生之症狀 ( 如噁心等 ): 因痛造成之影響 : 睡眠一般活動食慾注意力情緒 ( 如憤怒哭泣自殺意圖 ) 人際關係 ( 如暴躁易怒不安等 ) 其他其他附註說明 : 病患對於疼痛的特殊表達方式 24

25 姓名 : 性別 : 出生 : 年月日床號 : 病歷號 : 安寧療護持續疼痛評估表日期時間疼痛強度 (0-10) 處方藥物劑量時間途徑呼吸 ( 分 ) 意識狀態其他如副作用情緒及治療後之反應等 ( 加註護理方法 ) 簽名藥物滴定紀錄日期藥物按時給藥一天總劑量 p.r.n. 給藥一天總劑量全天給藥總劑量副作用請填寫代碼如下 : 1. 呼吸抑制 ; 2. 鎮靜作用 ; 3. 頭暈 ; 4. 噁心 ; 5. 嘔吐 ; 6. 流汗 7. 便秘 ; 8. 欣快感 ; 9. 口乾 ; 10. 皮膚紅疹 ; 11. 其他 ( 請註明 ) 其他護理方法, 如 : 想像治療鬆弛治療音樂治療娛樂治療寵物治療芳香治療指壓按摩 TENS 等 25

26 安寧療護心理社會需要評估及照顧紀錄附件六 - 2 ( 選擇性表格 ) 26

27 姓名 : 性別 : 出生 : 年月日床號 : 病歷號 : 安寧療護心理社會需要評估及照顧紀錄 ( 續頁 ) 日期 / 時間問題編號追蹤記錄描述處置 (intervention) 過程及病人 / 家屬反應簽名 27

28 安寧療護靈性需要評估及輔導紀錄姓名 : 床號 : 病歷號 : 初次記錄日期 : 年月日記錄者 : 一般資料病人主要照顧者其他家人信仰 / 教派宗派常去的教堂 / 廟宇熟悉的神父 / 牧師 / 師父之姓名電話是否希望有靈性關懷人員探訪是 : 否是 : 否是 : 否是否希望轉介靈性關懷人員是 : 否是 : 否是 : 否宗教對他的重要性極重要重要不重要不知是否祈禱 / 念佛 / 默想常常不常從不是否需要宗教禮儀是否需要宗教音樂及書籍靈性上的助力 (Strength) 編號日期 / 時間說明生命有意義與價值痛苦有意義死亡有意義相信死後生命認安祥 / 平安有希望能寬恕及被寬恕衝突化解與和好接受生命的限度其他編號是 : 否是 : 否是 : 否是 : 否是 : 否是 : 否靈性上的困擾 (Distress) 日期 / 時間生命無意義無價值痛苦無意義恐懼死亡無助無希望絕望怨天尤人憂鬱罪惡感不甘心不放心憤怒麻木孤立隔絕恩怨未化解不能寬恕自憐自殺意圖其他說明附件六 - 3 ( 選擇性表格 ) ( 必要表格 ) ( 必要表格 ) 姓名 : 性別 : 出生 : 年月日床號 : 病歷號 : 安寧療護靈性需要評估及輔導紀錄 ( 續頁 ) 靈性需要及處置計畫 28

29 病人家屬 ( 請指名 ) 需要 : ( 請編號 ) 處置計劃 :( 請編號, 此編號與需要編號一致 ) 日期 / 時間需要計劃編號編號追蹤記錄描述處置過程及病人 / 家屬反應簽名 29

30 病患姓名 : 病歷號 : 床號安寧療護善終準備紀錄單附件六 - 4 ( 選擇性表格 ) 家屬代表 : 地址 : 電話 : 一身體方面 : 日期 / 時間已作未作 ( 理由 ) 簽名 1 教導家屬作瀕死症狀之評估 2 教導家屬為病人沐浴淨身 3 教導家屬作遺體護理若眼睛未閉, 用膠紙貼住眼睛, 等屍僵後再除去若嘴巴未闔, 用紗繃托綁下頷, 毛巾捲軸墊住下巴用紙尿布墊在褲內以盛接大小便用熱毛巾淨身換穿乾淨壽衣二心理方面日期 / 時間已作未作 ( 理由 ) 簽名 1 聆聽病人最後心聲 2 教導家屬如何與病人溝通 3 教導家屬如何陪伴病人的死亡過程 4 協助處理病人未了心願 5 協助高危險哀傷家屬 ( 病人的幼年子女高年父母及過分依賴的配偶 ) 經歷哀傷歷程 6 協助家屬之間彼此溝通三靈性方面 : 日期 / 時間已作未作 ( 理由 ) 簽名 1 2 協助家屬按病人原有宗教信仰作死亡前的宗教準備 ( 如 : 天主教徒的終傅聖事, 佛教徒需準備彌陀被, 助唸團等 ) 協助病人處理良心上的不平安 ( 如 : 人際衝突恩怨 ) 3 協助病人肯定死後的歸宿四喪葬準備日期 / 時間已作未作 ( 理由 ) 簽名 1 教導家屬死亡診斷書之取得 2 教導家屬葬儀社殯儀館之連絡 3 教導家屬區公所埋葬證明之取得 4 教導家屬火葬或土葬之準備 5 若病人為基督徒 ( 天主教或基督教 ), 教導家屬在教堂舉行喪禮之準備 30

31 安寧共同照護延長照護申請書病歷號 : 附件七保險對象姓名身分證字號性別原受理編號男女出生日期年月日受理編號聯絡地址 : 電話主診斷 ICD-9- CM 收案條件疾病名稱 1. 癌症末期 2. 末期運動神經元 3. 老年期及初老期器質性精神病態 4. 其他腦變質 5. 心臟衰竭 6. 慢性氣道阻塞, 他處未歸類者 7. 肺部其他疾病 8. 慢性肝病及肝硬化 9. 急性腎衰竭, 未明示者 10. 慢性腎衰竭及腎衰竭, 未明示者受理日期收案日期年月日本次收案核定日期日常生活功能評估起日迄日年月日年月日年月日 ECOG(0-4): 一病患主要症狀 : 1. 癌症末期病患 : 高血鈣脊髓壓迫急性疼痛嚴重呼吸困難惡性腸阻塞出血腫瘤潰瘍嚴重嘔吐發燒, 疑似感染癲癇發作急性瞻妄急性精神壓力, 如自殺意圖 2. 末期運動神經元病患 : 虛弱及萎縮肌肉痙攣吞嚥困難呼吸困難睡眠障礙便秘流口水心理或靈性困擾分泌物及黏稠物低效型通氣不足便秘流口水 3. 老年期及初老期器質性精神病態 : CDR 臨床失智評分量表為末期 (CDR=5) 者 : 病人沒有反應或毫無理解力認不出人需旁人餵食, 可能需用鼻胃管吞食困難大小便完全失禁長期躺在床上, 不能坐也不能站, 全身關節攣縮病情急劇轉變造成病人極大不適時, 如 : 電解值不平衡急性疼痛嚴重呼吸困難惡性腸阻塞嚴重嘔吐發燒, 疑似感染癲癇發作急性瞻妄瀕死狀態 4. 其他腦變質 : 嚴重神經疾病如 : 嚴重中風嚴重腦傷末期腦變質病患, 不需使用呼吸器維生者, 病情急劇轉變造成病人極大不適時, 如 : 電解值不平衡急性疼痛嚴重呼吸困難惡性腸阻塞嚴重嘔吐發燒, 疑似感染癲癇發作急性瞻妄瀕死狀態末期腦變質患者, 雖使用呼吸器, 但已呈現瀕臨死亡徵象者 5. 心臟衰竭 : CHF NYHA stage III 或 IV 休息或輕度活動時會喘原心臟照顧團隊認為病人很可能在近期內死亡經常因嚴重心臟衰竭症狀住院因心律不整而造成的昏厥等嚴重症狀者曾有心臟停止或心肺復甦術病史常有不明原因的昏厥心因性腦栓塞左心室射出分率 20% 6. 慢性氣道阻塞, 他處未歸類者 : 即使使用氧氣, 然而 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 或 O2 saturation 88% FEV1 30% of predicted FEV1 持續下降且速度每年大於 40 ml 6 個月內體重減少 10% 以上休息時心跳超過 100/min 肺心症或肺病造成之右心衰竭合併有其他症狀 ( 如 : 惡質病反覆感染重度憂鬱 ) 或多重合併症 7. 肺部其他疾病 : 即使使用氧氣, 然而 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 或 O2 saturation 88% FEV1 30% of predicted FEV1 持續下降且速度每年大於 40 Ml 6 個月內體重減少 10% 以上休息時心跳超過 100/min 肺心症或肺病造成之右心衰竭合併有其他症狀 ( 如 : 惡質病反覆感染重度憂鬱 ) 或多重合併症第一聯 : 保險人核備第二聯 : 院所備查 31

32 安寧共同照護延長照護申請書病歷號 : 附件七 8. 慢性肝病及肝硬化 : 肝病或肝硬化末期, 不適合肝臟移植, 且 (1)PT > 5 sec above control 或 INR > 1.5 (2)Serum albumin < 2.5 g/dl PT>5sec above control 或 INR>1.5 Serum albumin<2.5g/dl 困難處理之腹水自發性細菌性腹膜炎肝腎症候群肝腦病變合併坐立不安昏睡和昏迷復發性食道靜脈瘤出血多重器官衰竭惡病質與消瘦 9. 急性腎衰竭, 未明示者 : 已接受腎臟替代療法 ( 血液透析腹膜透析腎臟移植 ) 病患病人因嚴重之尿毒症狀, 經原腎臟照護團隊評估病患可能在近期內死亡其他重要器官衰竭及危及生命之合併症長期使用呼吸器嚴重感染性疾病合併各項危及生命之合併症惡病質或嚴重之營養不良危及生命者惡性腫瘤末期患者因老衰其他系統性疾病, 生活極度仰賴他人全時照顧, 並危及生命者 10. 慢性腎衰竭及腎衰竭, 未明示者 : 慢性腎臟病至末期腎臟病階段, 尚未接受腎臟替代療法病患, 屬慢性腎臟病 (CKD) 第 4,5 期病患 (GFR < 30 ml/min/1.73m2), 或已接受腎臟替代療法 ( 血液透析腹膜透析腎臟移植 ) 病患病人因嚴重之尿毒症狀, 經原腎臟照護團隊評估病患可能在近期內死亡其他重要器官衰竭及危及生命之合併症長期使用呼吸器嚴重感染性疾病合併各項危及生命之合併症惡病質或嚴重之營養不良危及生命者惡性腫瘤末期患者因老衰其他系統性疾病, 生活極度仰賴他人全時照顧, 並危及生命者其他 : 二醫囑 : 1. 疼痛控制 : PCA 其他 2. 其他處置 : 噴霧氧氣排便造廔口傷口尿管胃管氣切管其他留置管檢驗其他處理 3. 藥物處方 : 4. 轉介 : 社工人員臨床心理師物理 / 職能治療師專業靈性照顧人員三病患之身體照護 : 1. 需定期更換 : 止痛藥匣尿管胃管氣切管其他留置管 : 2. 指導並協助家屬 : 褥瘡傷口換藥留置管護理造廔口護理 : 口腔護理灌食調理進食灌腸人工血管護理更換尿袋 / 點滴瓶技巧抽痰 / 扣背排痰 / 噴霧治療技巧淋巴水腫按摩技巧洗頭洗澡會陰沖洗肢體活動及翻身擺位避免壓瘡被動運動及病患移位皮膚護理按摩指導家屬照顧個案維持日常生活功能所需知識技能及必要之家庭安全設備其他護理項目 : 四病患與家屬心理社會諮詢與照護 : 死亡與瀕死調適憂鬱焦慮其他五病患及家屬靈性宗教需求之照護 : 生命意義與價值探尋靈性平安宗教儀式進行其他六善終準備 : 七醫療品質指標 : 疼痛控制 ( 疼痛對病患之影響 ): (0-10) 呼吸困難狀況 ( 呼吸困難對病患的影響 ): 0: 沒有發生呼吸困難 1: 偶而有一些呼吸困難, 但仍可執行日常作息 2: 呼吸困難已造成困擾並因而限制了部份日常活動與作息 3: 時常發生呼吸困難令病患無法忍受, 作息與注意力明顯受影響 4. 持續不斷呼吸困難現象八其他 : 保險醫事服務機構機構章戳名稱 : 代號 : 地址 : 電話 : 申請日期 : 年月日醫師簽名 : 護理人員簽名 : 32

33 附件八全民健康保險安寧共同照護試辦方案支付標準通則 : 一本方案支付標準已包括安寧共同照護團隊之醫師診察及護理費, 各項安寧相關之診療處置費不得再予申報 ( 不得再申報項目係指本方案附件六安寧共同照護服務內容及紀錄各項服務項目及內容 ), 亦不得以其他名目向保險對象收取費用二以本方案支付標準申報之個案, 不適用全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第七部全民健康保險住院診斷關聯群三後續安寧照護團隊照護費以週為申報單位, 惟仍應視病患病情需要, 有提供服務才得申報, 並非住院期間每週固定支付此一費用四首次訪視當日入住安寧病房者, 不得申報本方案各項支付標準編號診療項目地區醫院區域醫院醫學中心支付點數一首次照護 : 原照護團隊醫師開立照會單, 安寧共同照護小組進行訪視, 且病患已簽署服務同意書 P4401B 安寧首次共同照護費註 : 1. 安寧共同照護團隊 ( 至少含醫師及護理人員 ) 皆需進行訪視 2. 每位專任護理人員每月合理訪視首次個案數為 30 人 ( 含 ), 超過合理量部分, 健保不予支付 3. 每一個案訪視時間至少 1 小時, 訪視時間起迄於交班時紀錄並簽名 4. 申報本項費用時, 應完成醫師診療計畫原團隊照會單及護理評估與照護計畫紀錄 5. 每人每院限申報乙次 v v v

34 二後續照護 : 指申報首次照護費後, 依病人病情施行之後續安寧共照服務, 需與首次共照服務隔 1 週 ( 7 日 ) P4402B 後續安寧照護團隊照護費 ( 含醫師 ) ( 每週 ) ( 次 ) 註 : 1. 每週醫師及護理人員基本訪視次數至少各乙次 2. 團隊相關照護人員視病人病情需要, 應予提供, 申報費用時應檢附評估與照護紀錄 3. 未滿 1 週, 惟團隊基本訪視次數已達到者, 得予申報 4. 每次訪視時間至少 30 分鐘 P4403B 後續安寧照護團隊照護費 ( 不含醫師 ) ( 每週 ) ( 次 ) 註 : 1. 每週護理人員基本訪視次數至少乙次 2. 團隊相關照護人員視病人病情需要, 應予提供, 申報費用時應檢附評估與照護紀錄 3. 未滿 1 週, 惟團隊基本訪視次數已達到者, 得予申報 4. 每次訪視時間至少 30 分鐘 v v v 1575 v v v

Ｉ、西醫及牙醫

Ｉ、西醫及牙醫第八節住院安寧療護通則 : 一安寧療護是以完整的醫療團隊, 運用積極的醫療措施及護理照顧, 儘可能緩解病人因得到威脅生命疾病所造成之身心靈痛苦, 以提升病人與家屬的生活品質二本節各項目限經核准設有安寧療護住院病床之醫事服務機構申報三收案條件 : ( 一 ) 符合安寧緩和醫療條例得接受安寧緩和醫療照護之末期病人 ( 必要條件 ) ( 二 ) 癌症末期病患 : 1. 確定病患對各種治癒性治療效果不佳