衛教園地 Health Education Centres 遠離腦膜炎 轉載自中國醫訊 93 期須落實各項預防接種 兒童神經科研究醫師陳震南 / 主任周宜卿 兒科醫師最常被家屬問到的問題是 : 發燒會不會把腦子燒壞? 其實, 一般口語傳說發燒把腦子燒壞的事例, 都是因為孩子罹患了腦炎 腦膜炎等疾 病

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1 電子版 民國 100 年 5 月 13 日發佈 衛教文章 遠離腦膜炎須落實各項預防接種 醫學專題 我參加了美國心臟醫學會的兒童高級救命術指導者課程小兒腎病症候群我們找到了 華人川崎氏症的致病基因 醫療服務 兒童過敏免疫風濕科給家長的一封信兒童醫院 5 月門診時間表 心情隨筆 軍醫生活心得孩子王 - 兒科加護病房的護士阿姨及張阿伯 活動報導 吳美環教授週六全院演講大陸血友病專家診療團蒞院交流產學合作 : 使用 臍帶間質幹細胞 在人體獲得國際著名雜誌青睞卓正宗教授專題演講 4 月門診活動 / 門診衛教活動預告 總編輯的話 / 林聖興醫師 時序即將進入炎炎夏日, 也是腦炎 腦膜炎容易發生的日子, 看了兒童神經科陳震南醫師及周宜卿主任的解說, 可以瞭解疫苗的幫助, 以及早期治療的重要 一年四季, 隨時有病童需要緊急醫療處理, 兒童心臟科張正成主任多年領導兒童高級救命術的訓練活動, 幫助中部地區許多醫護人員增長技能, 使其他醫院的兒童急救水準提升 張主任仍然維持謙虛態度, 成為學員, 進修美國心臟學會的課程, 學到更加深入的知識與技能, 並且寫出鉅細靡遺的文章, 與我們分享, 實在很寶貴 腎臟病也可能發生在兒童, 劉家宏醫師的介紹, 幫助大家認識兒童腎病的治療, 建立正確的觀念, 值得好好閱讀 兒童遺傳科蔡輔仁教授, 常有 尋寶 新發現, 這一次, 與兒童心臟科 中研院等團隊合作, 找到川崎病的基因, 而且是華人特有, 與其他各國的基因不同, 受到國際矚目, 真是很好的成就 氣喘, 及其他過敏疾病, 在台灣困擾著許多兒童及父母, 魏長菁醫師與張晏殷衛教師的介紹, 可幫助患童家長瞭解, 藉由適當的治療, 迅速讓孩子的生活得到改善 每年都有實習醫師們, 在畢業前, 討論服兵役的事, 也有人為此感到困擾 個人無法扭轉大環境局勢的情況, 坦然面對, 也許能夠得到新奇的生活體驗, 學到一些醫學院沒教的事, 說不定將來回到醫院工作, 有所助益! 軍醫生活心得, 可供正在實習的男生們參考, 女生看了也可講給男同學聽 在心情隨筆的專欄, 看到護理師對 張阿伯 的有趣描述, 張主任不但領導小兒加護病房的醫療, 也是生活導師, 更是大家的朋友, 工作與生活融為一體, 大概是張主任樂在工作的秘訣吧! 本期的活動報導, 內容很豐富, 請大家慢慢欣賞! 下一期, 將有更精彩的內容!

2 衛教園地 Health Education Centres 遠離腦膜炎 轉載自中國醫訊 93 期須落實各項預防接種 兒童神經科研究醫師陳震南 / 主任周宜卿 兒科醫師最常被家屬問到的問題是 : 發燒會不會把腦子燒壞? 其實, 一般口語傳說發燒把腦子燒壞的事例, 都是因為孩子罹患了腦炎 腦膜炎等疾 病, 發燒只是這些疾病的症狀表現之一 真正會影響腦部的是腦部嚴重感染病 症, 在過去醫療資源貧乏的時代, 儘管腦炎或腦膜炎的診斷率並不高, 但它們 所造成的傷害已深深烙印在民眾的心裡 全球每年因腦膜炎和敗血症死亡者高達數十萬人, 世界腦膜炎組織在 2004 年成立, 以降低腦膜炎對個人與家庭社會的衝擊為目標, 提供組織成員防治訊 息, 給予病人及其家庭支持, 並推動預防接種與相關的教育訓練, 目前共有 26 個會員國 自 2006 年起, 我國已有學者以個人名義加入該組織, 未來將進一 步結合國內更多醫師與團體的力量, 積極推動腦膜炎防治相關事務 4 月 24 日為世界腦膜炎日, 在此提出兩起腦膜炎病例, 希望大家對腦膜炎 能有更清楚的認知及建立必要的警覺性 病例 1 21 天大男嬰, 發燒和食慾降低 到診所拿藥後兩天, 因活力變差, 送至本院急診後, 發生全身性抽搐, 身體檢查發現前囟門凸出 經初步處置, 被轉送至新生兒加護病房, 從腦脊髓液檢查初步判斷為細菌性腦膜炎 之後, 因發生癲癇重積症, 被安排氣管插管以及使用二線以上的抗癲癇藥物 過了數天, 腦脊髓液培養證實為大腸桿菌引起的腦膜炎 約 1 週後, 腦部超音波檢查發現, 2

3 衛教園地 Health Education Centres 他併發嚴重的腦室炎和水腦症 接下來的住院期間, 持續接受腦室外引流治療以及服用抗癲癇藥物 小男嬰將來發生腦性痲痺 智能降低和難治型癲癇的機率很高, 預後並不樂觀, 對他和父母的生活不免造成極大的衝擊 病例 2 11 歲女生, 發燒 喉嚨痛及肌肉酸痛 5 天後, 因頭痛到本院門診就醫 身體檢查發現她脖子僵硬, 初步認為腦膜炎而收住院 醫師根據腦脊髓液檢查結果, 判斷為無菌性腦膜炎, 給予症狀治療和使用 mannitol 降低腦壓 經過 1 星期的治療, 症狀改善, 無任何後遺症, 順利出院 由以上兩個病例可知, 雖然同樣都是得到腦膜炎, 但不同年紀與不同病源, 其預後有著天壤之別 引發腦膜炎的原因腦膜炎是一種常見的傳染性疾病, 一年四季都有可能發生 病原體經由空氣進入體內, 再由血液傳到腦部, 使腦的薄膜受到感染而發炎 病原體可能是由中耳炎, 鼻竇炎或肺炎等病症引起, 病菌傳入腦部就會引發腦膜炎 即使是身體健康沒有病徵的人, 鼻內和喉部亦可能帶有這些細菌 引起腦膜炎的病原體有很多種, 較常見的有流行性腦脊髓炎 日本腦炎 結核病 肺炎鏈球菌 b 型嗜血桿菌 腸病毒 疱疹病毒 沙門氏菌 隱球菌等 在新生兒方面, 還包括常見的 B 型鏈球菌和大腸桿菌 症狀 預後腦膜炎的症狀依年紀不同而有以下表現 : 1. 嬰幼兒 : 嬰幼兒會以發燒 嗜睡或燥動不安 眼神呆滯無神 食慾降低 活動力降低 抽搐 前囟門凸出來表現 最重要的就是眼神, 如果小寶貝看起來懶懶的, 但眼神清亮, 意識反應清楚, 發燒的原因大概不是腦膜炎, 反之則應高度懷疑 2. 兒童 : 除了也有上述的症狀, 如 : 發燒 嗜睡或躁動不安 眼神呆滯無神 食慾降低 活動力降低 抽搐之外, 他們可能會抱怨頭痛及頸部僵硬, 而兩歲以前的嬰幼兒比較不會出現頸部僵硬的症狀 3

4 衛教園地 Health Education Centres 3. 青少年及成人 : 症狀和兒童差不多 事實上, 並非所有腦膜炎都會造成腦部後遺症, 輕者如無菌性腦膜炎, 可以只有頭痛 輕微嗜睡及頸部僵硬, 而且幾乎會完全康復, 這在夏天腸病毒活躍的季節很常見 ; 嚴重者如細菌性腦膜炎 結核菌性腦膜炎, 病人甚至可能昏迷及出現厲害的抽搐, 或者併發腦室炎 腦膿腸或腦積水, 以及留下智障 癲癇 聽障等後遺症, 令孩子及家屬身心備受煎熬 治療 預防治療仰賴早期診斷, 當醫師懷疑病人有腦膜炎時, 通常會建議施行腰椎穿刺以取得腦脊髓液進行化驗, 化驗出不同的致病菌就會採取不同的治療方式 家屬對腰椎穿刺往往聞之色變, 然而腦膜炎無法由經由抽血得知, 醫師的確立診斷要根據臨床診察和腦脊髓液的檢查結果, 唯有及早診斷與治療才能降低後遺症的發生 當然, 預防勝於治療, 最根本的預防方法是接種疫苗 目前已上市的腦膜炎相關疫苗中, 流行性腦脊髓膜炎疫苗主要提供赴疫情流行地區的民眾使用 ; 日本腦炎疫苗 卡介苗 ( 預防結核病 ) 已納入嬰幼兒常規預防接種, 日本腦炎疫苗同時也提供生活或工作中有感染之虞的成人自費接種 ; 肺炎鏈球菌疫苗已將 5 歲以下高危險群幼童及低收入戶幼兒納入公費接種, 並開放山地離島偏遠地區幼兒常規接種 此外, 我國已將含有 b 型嗜血桿菌疫苗的五合一疫苗納入常規預防接種疫苗, 提供出生滿 及 18 個月的嬰幼兒接種, 可有效保護嬰幼兒防範 b 型嗜血桿菌感染症的侵襲 近年來, 我國的公共衛生條件與醫療水準均有長足的進步, 加上預防接種及全民健保普及, 罹患腦膜炎及因腦膜炎死亡或留下後遺症的情形較過去大幅減少 但是身為醫護人員, 仍不可掉以輕心, 應適時提醒民眾, 家中嬰幼兒務必按時完成各項常規預防接種, 以加強其對疾病的保護力 如果出現頭痛 頸部僵直 高燒 嗜睡 畏光 噁心 嘔吐 盜汗 意識不清 譫妄 抽搐 昏迷等疑似腦膜炎的症狀, 務必儘速就醫, 及時治療, 以避免死亡或後遺症的發生 參考資料 : 1. 衛生署疾病管制局網路資料 2. 台灣兒科醫學會網站 4

5 醫學專題 Medical Topics 我參加了美國心臟醫學會的兒童高級救命術指導者課程 兒童醫院兒童心臟科暨兒童加護病房主任張正成兒童高級救命術委員會總幹事前言美國心臟醫學會 (American Heart Association, AHA) 自從 1970 年開始推展急救課程以來, 如今約有 40 年歷史 其中高階的急救如兒童高級救命術 (Pediatric Advanced Life Support, PALS), 大約在 1990 年以後才如火如荼的推展開來 本院的兒童急救加護委員會也從 1999 年起, 開始舉辦定期的 PALS 訓練 不但自己編製整本中文教材, 而且採用徹底的小組教學及臨床情境考題 (Scenario,Simulation) 十二年來共舉辦了 23 梯次訓練, 受訓的學員超過 2,100 名 雖然我們頗自豪自己的 PALS 訓練課程吸引眾多的中區兒科醫護界同仁, 只可惜尚無機會參加完整的 AHA 所舉辦的 PALS 課程, 以便參考比較 今年初, 台灣兒科醫學會的重症次專科通知我這次的 AHA 訓練課程, 而且名額有限, 本院只分配到一名 我當下立刻答應參加, 而且暗下決心, 一定要搶佔第一排座位, 把握機會, 積極發問 急救次序從 A B C 變成 C A B 美國心臟醫學會 (AHA) 的高級救命術準則約五年作一次修訂 最近 2010 年的修改準則中, 最聳人聽聞的就是急救次序從 A B C 變成 C A B A 代表 Airway, 打開呼吸道 B 代表 Breathing, 執行人工呼吸 C 代表 5

6 醫學專題 Medical Topics Circulation,Chest Compression, 就是胸腔按摩, 給病人外來的心臟壓迫 血液循環 這些年來有越來越多的研究顯示 : 持續不斷的胸腔壓迫, 以保持足夠的血壓, 才是幫助病人的心臟再回復跳動 (ROSC:Return of Spontaneous Circulation) 的最重要手段 因此, 這一版的急救準則就不建議施救者 (provider) 先給病人人工呼吸後, 才展開心臟按摩 而是把胸腔按摩擺在前面, 就是先作 C, 才作 A 及 B 甚至, 完全揚棄觀察病人有沒有自主呼吸的看 聽 感覺等動作, 只要病人對刺激毫無反應, 就立刻展開胸腔按摩 (C) 我們報名 AHA 的 PALS 訓練後, 兒科醫學會及急診醫學會又來函, 要求我們先參加 AHA 版本的基本救命術 (BLS,Basic Life Support) 的訓練課程, 以取得 BLS 的證照 我只好犧牲一個週日下午的時間, 上台北完成這項課程 不過再一次做實地操作基本救命術並接受考核後, 也更深刻體會 2005 年起所強調的 著重基本救命術的品質 的精髓, 就是 : 用力壓 (Push hard) 快快壓 (Push fast) 少中斷 (Minimize interruption) 全回彈 (Allow full chest recoil) 不可過度換氣(Avoid over-ventilation) 等五大口訣 電影 急診室的春天 竟成了第一堂課的教材這次的課程, 從美國派來的指導醫師有三位 :Vinay,Peter 及 Monica 前兩位男醫師是美國目前排名第一名的費城兒童醫院的小兒加護病房主任及麻醉科醫師, 而 Monica 這位女醫師則是波士頓兒童醫院的小兒加護病房主任 AHA 這套 PALS 教材非常注重急救團隊的次序 分工與對話 每一個急救團隊一定有一位指揮官 (Leader), 由隊員輪流擔任 Leader 必須執行評估 (Assessment) 宣判診斷(Announce) 下達命令(Command) 及監督成效 (Supervise) 等任務 其他的急救隊員不可以搶 leader 的權責, 只能就自己所分派的角色向 leader 報告, 並接受指揮 他們所帶來的影片非常逼真, 情節是由一位車禍受傷的青少年被緊急救護系統 (EMS) 送來急診而開始 急救過程中有呼吸道的建立, 心臟的電擊, 全套 CPR 的執行, 壓力性氣胸 (Tensuon Pneimothorax) 的診斷與處理, 以及急救藥物的給予 重點是, 整個急救的過程都是由 Leader 來發號施令而進行, 次序井然 而各急救隊員除了執行命令外, 也不忘互相溝通, 並且會糾正 Leader 錯誤的醫囑 ( 如 : 藥物劑量 ), 達到既有從屬關係又有對話溝通的急救團隊的目標 Vinay 說 : 我們當 PALS 指導者 (Instructor) 的職責, 就是要幫助這個急救小組既能密切合作又可相互對話 (Make them work together and talk to each other) 我看一看這位高大又充滿熱誠的 Vinay 醫師, 站在那裡容光煥發, 是天生的 Leader 人才, 便問他 : 急救小組的 leader 是否一定要高大的人才能擔任? 他楞了一下, 沒想到會有 6

7 醫學專題 Medical Topics 這種問題 嬌小的 Monica 挺身而出說 : 有一次我指揮急救時, 我就隨手抓 了一把椅子過去, 登高發令, 毫無障礙! 志工精神與全球組織這次的研習訓練會一共是四天 第一天是台灣兒科醫學會和亞東醫院含辦的 兒童急救加護新知研討會 第二 第三天是 PALS 的施救者訓練課程 (Provider Course), 最後一天是指導者課程 (Instructor course) 在第一天的研討會中,Vinay 告訴我們, 接受過 PALS 訓練的學員, 常常在幾個月之後其急救的能力就逐漸退步 由於他們費城兒童醫院 PICU 的編制很龐大, 有 340 位護士,34 位醫師以及 46 位呼吸治療師, 要如何確保這麼多醫護人員都維持一定的急救水準呢? 他們就設定一個方法, 叫做 流動訓練工作車 (Rolling Refreshers) 就是, 有一個裝備假人安妮及電擊器的流動車會不斷巡迴 PICU 的各角落, 讓事先預約的醫護人員可以練習, 並接受急救的要領考核 他們的理念就是 Keep training and On-site training, 直到熟能生巧 心領神會, 隨時都可以在第一時間就出手搶救病人 Vinay 還說, 他們這幾位來訪 PALS 的指導醫師和我們這些學員一樣, 都是兒科加護病房或急診的醫師, 他們外出做 PALS 的 Instructor 都是志工性質, 不支薪 不拿演講費, 他們樂於以志工的情操來推廣救人的訓練活動 我心想, 這種 志工精神 才是最高貴無價的! 不過, 話說回來, 美國心臟醫學會 (AHA) 對他們這套 PALS 的訓練教材的專利權及訓練機構 (Training site) 的核准權, 又非常嚴格 以這次訓練為例, 美國來三位 Instructor, 香港來三位, 才准許我們有 30 位學員接受訓練, 取得證照 而我們學員的報名費加上學會的補助, 大概每名需 20,000 元 AHA 在全世界已經設立了三十個訓練中心 (Training center), 如果我們台灣的兒科醫學會 / 急診醫學會也願意申請成為訓練中心的話, 我們就可以與世界接軌, 我們這些受訓的醫師也可以再進階成為合格的 PALS Instructor, 也可以到其他的國家訓練別人 但是, 我們台灣以後就得源源不絕地購買新版教材 上繳專利金 證書費等, 奉送到 AHA 的美國總署了 情境考題及個案演練的目的是教學, 不是考試 兒童高級救命術 PALS 的訓練, 大體上分為技術工作站 (Skill Station) 及情境考題 (Scenario) 兩大部分 技術工作站指的是基本救命術 (BLS) 呼吸道處置 電擊去顫器使用 (defibrillator) 及骨針建立等 情境考題又稱為 核心個案模擬演練 (Core Case Simulation), 分為呼吸窘迫 休克 心律不整等三方面的急症來導入病況的演變與處置 不過,PALS 的訓練工作坊 7

8 醫學專題 Medical Topics 絕不是一般的在職教育課程, 沒有大堂課的教學課程 基本的急症醫學知識在學員教材手冊裡都有, 上課前必須自己先讀完, 並且通過光碟片的測驗問卷, 才准受訓 在核心個案模擬演練 (Core Case Simulation) 的演練與教學中, 強調的是病情病因的評估, 急救團隊的合作, 以及隊員之間的對話與討論 指導員的教學目標, 是幫助急救的過程合理與正確, 並不只是做知識的教導 因此, 指導員教學技能的提升與對學習小組動力的掌握, 就遠比知識的傳授重要的多了! 這一點正是筆者體會最深刻的地方 我花了十小時以上研讀小組教學技能系列 DVD 影片 如果你上課到一半突然電腦當機, 你怎麼辦? 如果同學對你的教學感到索然無味, 你要如何改進? 如果你的小組教學成員中, 總是有一個人搶著發言, 你怎麼處理? 如果你的學生當中有人非常內向, 羞於發言 不敢表達意見, 你應當如何幫他? 如果在重要的急救課程中, 有人始終學不會 過不了關, 你要不要把他當掉? 在參加 PALS-Instructor 的訓練中, 我們還有另一項家庭作業要做, 就是閱讀 小組教學技能系列 DVD 影片 (Core Instructor Course), 並且在電腦上完成每一段影片後的問題 按說, 美式的教育從小就是注重互動式的教學, 鼓勵個人的意見發表, 也強調教師的課前準備與教學技巧 ; 沒想到, 這一套 小組教學技能系列 DVD 還做的這麼詳細, 把很多小組教學會遇到的問題, 都 說 出來, 也 演 出來, 生動逼真, 發人深省 我竟然花了超過十小時的時間, 才把這套 DVD 看完 不禁佩服 AHA 對教學效果的堅持 : 一 有教無類 既然是小組成員, 不論其資質魯鈍或語言文化的差異, 都要努力的把每一個人教會教懂, 成為堪用的小組成員, 小組的團隊戰力也就因而提升了 二 凡事都當研究, 教學技能也不例外 AHA 的標語就是 Learn and Live 不斷學習, 生活有力, 當一名教學者, 一方面得了解學生的個別差異與小組成員間的互動, 一方面也得督促自己做更充分的教學準備, 並改善自己的教學方法 急症個案的診治需要先做這麼多層次的評估嗎? 美國心臟醫學會的 PALS 對於急症個案的處置流程, 是採用 Assess( 評估 ) Categorize( 診斷分類 ) Decide( 決定 ) Action( 行動 ) 等四大步驟來進行 當然, 這四大步驟都得由急救小組的 leader 來宣告 (Announce) 與下令 (Command) 但是, 一開始的 評估 又非常講究, 總共分為四階 8

9 醫學專題 Medical Topics 段的評估 :➀ General Assessment( 一般評估 )➁ Primary Assessment( 初級評估 )➂ Secondary Assessment( 次級評估 )➃ Tertiary Assessment( 三級評估 ) 其中, 一般評估採用的是我們慣用的 小兒三角評估 Pediatric Assessment Triangle,PAT, 就是外觀 (Appearance), 呼吸 (Breathing), 循環 (Circulation) 等三邊 圖一 但是他們又規定只能大略觀察就做出評估, 不能用手碰病人 圖一. 小兒三角評估圖二. 初級評估 ( 美國心臟醫學會 ) A:Airway, B:Breathing, C:Circulation D:Disability, E:Exposure 接下來, 是初級評估, 包括 ABCDE 的五項 :A(Airway),B(Breathing), C(Circulation),D(Disability 意識異常 ),E(Exposure, 把衣服脫光 光好觀察 ) 圖二 所以, 這一層級的評估可以動手碰病人 再來是更複 雜的次級評估, 包括 SAMPLE 六個項目 圖三 :S(Signs and symptoms, 症狀 ),A(Allergy, 過敏史 ),M(Medication, 服用藥物 ),P(Past History, 過去病史 ),L(Last meal, 最後一次進食時間 ),E(Events, 與 這次急症有關的事件 ) 此外, 還得包括做從頭到腳的身體檢查 (Head-to-toe Examination) 我仔細想一想, 其實這個次級評估就是病史詢問與理學檢查 的總和, 也就是要更深入了解這個發生急症的 病人 在急重症處置的狀態 中, 應該是朝向與病人目前急症最有相關的線索 ( 包括病史與身體檢查 ) 去蒐 集資料, 才是最有幫助 最能快速了解這個 病人 的做法 因此, 我決定在 本院的 PALS 教材中, 把一個 人 字放進三角評估的圖案裡, 以代表我們是 以病人為中心的評估, 在初步的三角評估以後, 別忘記要用病史詢問及理學檢 查來進一步了解這個 人 圖四 圖三. 次級評估 ( 美國心臟醫學會 ) S:Signs and symptoms,a:allergy, M:Medication,P:Past History, L:Last meal,e:events 圖四. 本院 PALS 在初步小兒三角評估後, 進一步以病史及身體檢查來了解 病人 9

10 醫學專題 Medical Topics 最後一步驟叫做 Tertiary Assessment ( 三級評估 ), 就是得動用檢驗數值 影像學檢查, 甚至專科醫師會診等 因為, 如果我們只做初步的急救, 不做潛伏病因的探討, 可能病人只過了第一關, 隨後病況還是會惡化, 以致急救失效 回天乏術 譬如說, 在 CPR 當中病人出現好幾次的 pulseless VT/VF ( 無脈搏心跳過快或心室顫動 ), 如果急救小組只知道做心臟電擊 心臟按摩 腎上腺素注射等動作, 卻不知道去探討其潛伏的異常 (6H5T:6H - Hypoxia, Hypovolemia,Hypothermia,Hydrogen ion,hyper or Hypokalemia, Hypoglycemia;5T:Toxins,Tamponade on heart,tension pneumothorax, Thrombosis of coronary or pulmonary arteries,trauma), 並且立刻矯正之, 那麼這個急重症個案的處理大概就註定失敗了! 我又自問, 其實這個 Tertiary Assessment 就是告訴這個急救小組的 leader, 必須頭腦冷靜, 問自己為什麼這個病人一直救不起來? 有什麼潛伏的異常是沒有被發覺的? 所以說, 在急救進行的過程中, 作 leader 的人仍須探索病因, 安排檢驗檢查 (Examination,E), 並且追蹤該檢驗的結果 (Follow-up,F) 圖五 所以我用 EF 來代表這個後續的檢查手段 圖六 圖五. 本院 PALS 處置流程的四大步驟 ( : 三角評估, 以人為中心, : 即時處置, Dx C: 診斷分類 Diagnosis & Categorization, EF: 檢驗追蹤 Examination & Follow-up) 圖六. 本院 PALS 處置流程四大步驟 本院的 PALS 個案演練是 Tracing( 循線索追蹤 ), 不是 Screening( 地毯式診察 ) 所以說, 本院的 PALS 個案演練 (Scenario) 比 AHA 的簡單 由於 AHA 的評估 (Assessment) 共有四個階段, 每一階段評估後又得做 Categorize( 診斷分類 ),Decide( 決定 ) 及 Action( 行動 ) 等動作, 所以, 原則上每一個 Scenario 的個案演練做到完成, 總共有 16 個方塊的動作要完成 圖七 其中又以次級評估 (Secondary Assessment) 最繁瑣, 病史詢問須完成 SAMPLE 六個邊, 再加上從頭到腳的理學檢查, 這是一種地毯式的診察 (Screening), 希望不漏掉任何一個細節 而本院的 PALS 個案演練流程, 就只是一個三角評估加上四方塊的四大步驟而已 圖七 我們的做法是, 當一位急症病人推到施救者面前正要做小兒三角評估時, 我們就可以同時摸病人, 並把他遮蓋的衣 10

11 醫學專題 Medical Topics 服打開, 觀察其皮膚異常 所以我們一開始的三角評估就已經把 AHA 的一般評估 (ABC) 及初級評估 (ABCDE) 都包含在裡面了 隨後的次級評估 (SAMPLE + Head- to - toe) 及三級評估, 我們只是把一個 人 字放入 裡面, 以提醒急救小組要以 病人 為中心, 不要忘了要進一步追蹤這個 人 為什麼會落入這種急症的原因, 按著線索, 深入了解 這個 深入 的過程其實就是 病史詢問 與 理學檢查 譬如說, 一位冰冷的小嬰孩, 急救員當然得問他今天拉肚子有幾次, 最後一次吃奶是什麼時候 ( 病史詢問 )? 也必須立刻捏一下手指頭看回血時間 (refilling time) 是幾秒 ( 理學檢查 ), 以確定這小嬰兒是否已經進入休克狀態, 以及休克的原因是否是脫水性休克 另一位意識不清 四肢無力的小孩送到急診, 我們當然得檢查兩邊瞳孔的反射, 看有沒有腦部的局部病灶 ( 理學檢查 ), 並且問一下有沒有外傷 發燒或誤食藥物 ( 病史詢問 ) 所以本院 PALS 個案演練的精神是 Tracing( 循線索追蹤 ), 不是做地毯式診察的 Screening 圖七 : 本院 PALS 流程與 AHA 流程圖示的比較 ( 一 ) 美國心臟醫學會的 PALS 流程一般評估 A B Assess Categorize Decide Action C 初級評估 A B E C D 次級評估 S A E L P 三級評估 :Laboratory Image M + Head-to-toe Examination ( 二 ) 本院兒童高級救命術的流程 Dx C EF 11

12 醫學專題 Medical Topics 至於 AHA 在每一階段評估後所要求的 Assess Categorize Decide Action 等四個行動流程, 我們則用三角評估 即時處置 診斷分類 檢驗追蹤等四方格的四大步驟來取代之 譬如說, 一位全身癱軟且呼吸異常的青少年, 其 EKG monitor 出現寬波型心跳過快, 每分鐘 140 下, 身為 Leader 的你立刻指揮隊員評估脈搏, 果然毫無脈搏, 這時, 你立刻高喊 (Announce): 外觀 呼吸 循環三邊都衰竭三角評估, 而且是無脈搏的心跳過快 (pulseless VT) 診斷分類, 隊員甲你立刻開始心臟按摩, 隊員乙立刻操作袋瓣膜人工呼吸, 隊員丙準備電擊去顫術, 每公斤 2 焦耳, 無需同步, 立刻電擊即時處置 如果你們又做電擊去顫術, 又做 CPR, 又注射腎上腺素, 病人的 pulseless VT 依舊存在, 這時 Leader 就得思考, 有什麼可矯正的因素沒有處理呢? 立刻抽個血, 分析其酸鹼度 血氧 電解質 等 十分鐘後, 報告回來 PH 值 6.8, 血鉀 7.8, 都須矯正檢驗追蹤 所以說, 本院的 PALS 流程就是 小兒三角評估 及 四大處置步驟 其個案推演的精神是 Tracing( 循線索追蹤 ), 不是 Screening( 地毯式診察 ) 但是, 在急救小組的分工上, 我們也向 AHA 學習, 希望急救團隊的運作是既有從屬次序也有對話分工 這個分工就是 - 指揮官(Leader) 和他的急救小組 (Team members) 指揮官如何策動 督促並完成急救? 如此看來, 急救小組當中的指揮官 (Leader) 是一個很重要的角色 在我們 PALS 的訓練中, 每一個學員都得輪流擔任指揮官的角色, 登上指揮台, 綜覽全局, 指揮若定 指揮官有哪些職責呢? 12

13 醫學專題 Medical Topics 一 Assign( 分派角色 ): 一旦指揮官發現一位需要被急救的病人時, 他立刻 號召急救小組進來, 並且分派每位組員的急救角色 他自己則站到觀察最 有利的位置, 開始策動急救 二 Assess( 評估病情 ): 當然是指 三角評估 (PAT) 以及進一步的 以 病人為中心 的評估 三角評估的 外觀 呼吸 循環 都得依 據對病人的觀察 (Inspection) 與觸摸 (Palpation) 就做出判斷 每一 邊都得判斷出是屬於 正常 窘迫 或 衰竭 等其中的適當等級 譬如說 : 九歲的男孩, 可以清楚說出自己的病 情, 只是講話較慢而虛弱, 你判定外觀是 窘 迫 他的呼吸較深但是平順無異者, 你判定 是 正常 負責血管路徑的隊員告訴你, 他 的手很冷, 手腕的脈搏約每分鐘 120 下, 回血 時間是三秒 (Refill time), 你判定其循環 也是 窘迫 ( 圖九, 個案一 ) 這時候, 指 揮官就要把他的 Assess( 評估 ), 大聲唸出來 (Announce) A 正常窘迫衰竭 C 正常窘迫衰竭 B 正常窘迫衰竭 圖九 -1: 個案一 三 Announce( 大聲宣布 ) 記得, 我們是在做急救, 不是做學術討論, 而你 是負責成敗的指揮官, 你所有判定的 三角評估, 四大處置步驟, 以及 診斷分類 等, 你都得大聲說出來 (Announce)! 譬如個案一, 你 宣布 病人的外觀窘迫, 呼吸正常, 循環窘迫, 然後你下令 : 隊員甲, 你給他 O 2 mask 每分鐘 10 Liter; 隊員乙, 你貼上 EKG lead, 告訴我心 跳次數及波形 ; 隊員丁, 你打上 I.V. line, 先給他 fluid challenge, 生理食鹽水每公斤 20 c.c. 這些下令 (Order), 就是執行 即時處置, 都必須 大聲說出來! 四 Ask data( 詢問相關的資訊及數據 ) 如個案一, 你想進一步了解 病 史, 你問指導員 (Instructor): 這個男孩這幾天有什麼異樣? 答 : 媽媽說, 他還是每天去上學, 常常喝很多水, 又吃很多水果, 我以為是 天氣太熱他活動又太多 你也可要求隊員乙 : 你現在量一下血 壓, 是多少? 這時 Instructor 就提供 data, 血壓是 88/56 mmhg 這時 候你就進一步宣布 : 他是低血壓性休克 (Hypotensive Shock), 隊員 丙, 你聽一下他的心音及呼吸音, 還有, 頸部的靜脈是否鼓起來 (Jugular Vein engorgement)? 隊員丙作聽診及觀察的動作時 ( 理學檢查 ), Instructor 就提供 data: 心音快速無雜音, 呼吸音正常清晰, 頸靜 脈看不出來 你再下令 : 隊員丁, 你立刻作指尖的 detrostix 13

14 醫學專題 Medical Topics Instructor 就給你 data:dexrtostix 480mg/dl( 檢驗追蹤 ) 然後你就 正式宣佈 : 這個 Case 是 DKA( 糖尿病酮酸血症 ) 合併 Hypovolemic Shock( 脫水 性休克 ), 其嚴重度已達到 Hypotensive Shock( 低血壓 性休克 ) - 這就是 Ask 病史,Ask 理學檢查,Ask 檢 驗之後, 作出完整的 診斷 與分類 (Diagnosis and Categorization) 的宣布 ( 圖 九 -2) 窘迫 正常 窘迫 衰竭 Dx C 低血壓休克脫水性休克糖尿病酮酸血症 O2 mask EKG. BP I.V. N/S 20c.c./kg EF 圖九 -2: 個案一 dextrostix 480 mg/dl 五 Action Ordering( 下達行動的命令 ) 指揮官 (Leader) 當然就是要 下達命令, 督促行動 只是, 平日的醫務團隊都是由醫師來下達命令 (Order), 由護理師來執行 Order 但是, 在我們 PALS 的訓練中, 護理 師可以擔任 Leader 的角色嗎? 這種角色改變的訓練, 對急救小組的訓練 有沒有好處? 其實, 我們就是用這個問題來詰問費城兒童醫院的 Vinay 醫師 他說, 以他們多年的 PALS 訓練的經驗而言, 護士反而很喜歡擔任 Leader 的角色, 藉機作病情的整體評估, 說出他的診斷分類, 以及頒佈他 的治療方針 在臨床實務上, 其實有很多經驗豐富的護理師, 對於病因的 判斷相當準確, 這時候, 資深的急症醫師反而會勸告資淺的醫師, 要多聽 資深護士的建言 其實, 沒有一個人的判斷永遠都是對的, 當 Leader 的 人也要有雅量接受隊員的指正 六 Allow questioning( 允許質疑 ) 當隊員發現 leader 下的判斷與處置有 錯誤時, 隊員可以就自己所分派的急救角色的範圍, 向 Leader 提出質疑, 並說明自己的理由, 請 Leader 重新評估, 再做出新的 Order 譬如說個案 一, 如 leader 判斷是代償性休克, 處理動作不夠積極時, 擔任 I.V. line 的隊員丁就可以直接建言 : 這個病人是低血壓休克, 必需快速給予 IV fluid challenge! 如果在 CPR 當中, 指揮官下令給予腎上腺素靜脈注 射每公斤 0.1 mg 時, 你可以告訴他, 現在新的 Guideline 認為高劑量腎 上腺素有害無益, 應該只給每公斤 0.01 mg 的注射 七 Assure effectiveness( 確認 CPR 的品質 ) 不要忘了 CPR 的執行品質最 重要 : 用力壓 快快壓 少中斷 全回彈 不可過度換氣 所以, 指 揮官必須居高臨下, 縱覽全局, 監督各急救隊員都各司其職, 正確又有效 14

15 醫學專題 Medical Topics 如 :Chest Compressor 累了, 壓胸速度變慢了, 就立刻下令與他人對調角色即時處置 如: 病人的 VT/VF 電擊了好幾次還是無法校正回來, 就要追問剛才送的動脈血檢體的 data 回來了沒? 我們急救中可校正的因素 6H5T, 是否都已核對也校正了? 檢驗追蹤八 Activate Discussion( 促使團隊討論 ) 在急救小組的分工中, 我們還有一個角色沒有提到, 就是記錄急救操作過程的 Recorder 這位記錄者, 在急救過程中只作紀錄 ( 如圖九 -1, 九 -2), 不發言 直到急救告一段落時, 指揮官才請紀錄者就剛才急救小組所作的評估 診斷與處置等, 作報告與分析 究竟旁觀者清, 記錄者較能提出急救過程中的缺失 然後, 指揮官就要請大家一起檢討剛才急救過程的優劣點, 進行團隊內的檢討會 close-loop discussion 指導者 (Instructor) 的職責是什麼? 指導者的責任就是幫助這個急救團隊的指揮官與隊員, 進行一場次序分明 團隊合作又相互對話的 核心個案模擬演練 (Core Case Simulation) 記得, 這種模擬演練的本質是教學性的, 不是考試性的, 指導者給的評語與指導都應該是正面的 鼓勵的, 避免做出負面的批評 簡而言之, 就是 Make them work together and talk to each other 醫療團隊的典範 : 信心 決心與同心聖經馬可福音記載, 有一次耶穌在房子裡講道, 房子裡擠滿了人, 連房子外也都是人 這時候, 有四個人抬著一位癱瘓的朋友來找耶穌醫治, 但是人太多進不去 他們四個人毫不氣餒竟然爬到屋頂上, 拆了部分的屋頂, 把他們癱瘓的朋友連人帶床單, 從空中垂下來, 一直垂到耶穌的面前, 得著醫治 我想這個故事告訴我們什麼是救援團隊的最高品質 : 信心堅強, 救人到底 ; 思考靈活, 遇難求變 ; 團隊合作, 默契絕佳 ; 訓練專業, 能力均衡 15

16 醫學專題 Medical Topics 小兒腎病症候群 兒童腎臟科研究醫師劉家宏腎病症候群為常見的小兒慢性腎臟病, 常見於 2 到 6 歲的兒童 簡單來說, 腎病症候群是指腎臟功能不佳所引起蛋白由小便中流失, 以致引起一系列的症狀, 包括水腫 ( 多在眼皮四周 陰囊以及下肢 ) 體重增加 高膽固醇血症, 以及血中白蛋白低下 兒童腎病症候群之診斷標準為 : 一 身體水腫 ; 二 嚴重蛋白尿 ( 定義為 24 小時尿液中蛋白質總量大於 40 毫克 / 每平方公尺 / 每小時 ); 三 低白蛋白血症 ( 小於 2.5 公克 / 每 100CC 體液 ) 一般而言, 腎病症候群的發生率為 4-5/10,000, 而男生的比例較高 ( 約 2:1), 常見於具有家族過敏史的兒童身上 腎病症候群的成因很多, 目前大部分的原因仍未知, 如腎臟本身的疾病 ( 如腎絲球腎炎 膜性腎病變 ) 系統性疾病 ( 如紅斑性狼瘡 ) 藥物 ( 如非固醇抗發炎藥物 ) 家族性的過敏史等等, 為目前常見的成因 而在病理變化上面, 則有 85% 為微小型變化 (minimal change), 其他少數則為 mesangial proliferation (5%) 和腎絲球硬化症 focal segmental glomerulosclerosis (10%) 腎病症候群最常見的症狀為水腫, 大部分的兒童會出現 水腫的情形多位於眼皮四周 陰囊及下肢, 一般早上起床可能表現眼皮腫, 而到下午就會有下肢水腫的情形, 大多以體重增加來表現, 但是若不注意會引起嚴重的肺部積水, 以致影響到呼吸的功能, 或者因為白蛋白低下所引起腹水可能造成的自發性細菌腹膜炎 (spontaneous bacterial peritonitis) 至於高膽固醇血症, 則是因為體內血蛋白大量流失, 以致血中蛋白下降以及全身蛋白不足, 此時肝臟必需大量製造蛋白, 以應付過度流失的現象 然而肝臟不但大量製造各種蛋白也大量合成膽固醇, 膽固醇可達到正常的數倍至十倍以上 另外較嚴重的情形如併發感染, 病童可能表現出發燒甚至敗血性休克, 而大部分的感染是由於腹水 16

17 醫學專題 Medical Topics 的產生所造成的腹膜炎, 另外蜂窩性組織炎和肺炎也是可能發生, 必要時需要抗生素治療 另外還有血栓形成, 由於白蛋白低下, 使身體的水分多移至血管以外的地方, 導致血管中的水分減少, 進一步活化凝血功能, 因而形成血栓, 嚴重可能導致病童四肢血栓或肺部栓塞或腎靜脈血栓, 此時即有可能造成生命危險 詳細的病史詢問以及理學檢查很重要, 在診斷上面, 主要是以尿液檢查為主, 試紙的檢查尿蛋白達 3+ 到 4+, 而尿液蛋白流失高達 40 mg/m 2 /hr, 約有 20% 的病童會有微量血尿的情形 腎功能大多正常, 血清中的白蛋白由於流失的關係, 多呈現白蛋白低下的現象 (<2.5 g/dl) 治療上大致可分兩大類 : 一是支持性療法 ; 二是藥物治療 支持性療法包括飲食方面, 要控制鹽分以防止水腫和高血壓, 但若極度缺乏白蛋白或極度水腫, 則可以考慮給予白蛋白注射並小心配合利尿劑的使用, 因為極度水腫下過度使用利尿劑可能增加血栓的機會 皮膚之照顧, 感染之預防也是必要的, 併發感染可能需要抗生素治療 藥物治療方面, 一 極度缺乏白蛋白或極度水腫, 給予白蛋白注射 二 厲害的水腫如上述可適度使用利尿劑 三 類固醇 ( 亦即副腎皮質素 ) 仍是腎病症候群主要之治療藥物 它可壓抑體內不正常的免疫功能, 進而達到控制尿蛋白的效果 但是因為類固醇的副作用常常導致有些家長因此而放棄治療或是採用其他民俗療法, 結果反而延遲正確的治療與增加復發的機會 但是若腎病症候群若對類固醇反應不佳時, 常需要配合免疫抑制藥物才能改善病患之緩解率和對類固醇的敏感性, 進一步控制病情 做腎臟切片的檢查的適應症為出現嚴重的血尿 高血壓 補體低下 腎臟衰竭或是反覆復發型 (steroid-dependent) 或是對類固醇抗藥型 (steroid-resistant) 的腎病症候群 一般而言, 在 1 到 8 歲發病的兒童, 多為對類固醇有反應 (steroidresponsive) 之微小變化型 (Minimal change disease) 腎病症候群, 因此不需要做腎臟切片 預後方面, 大多數的腎病症候群屬微小變化型, 對類固醇的治療大多可以達到緩解, 預後良好, 即使是反覆復發者 (frequent relapse) 亦多隨著年紀的增加而漸漸減少再發的次數而痊癒 一般而言, 若是第一次發病後的 6 個月內沒有復發的情形, 之後再復發的機會較低, 也不會造成腎臟衰竭的情形 不過, 若為類固醇抗藥型 (steroid-resistant nephrotic syndrome), 如腎絲球硬化症, 則可能引起腎臟衰竭甚至到末期腎病變 因此正確的診斷和治療觀念, 並配合醫師的指示正確使用藥物, 對腎病症候群的治療是非常重要的 17

18 醫學專題 Medical Topics 我們找到了 華人川崎氏症的致病基因 轉載自中國醫訊 93 期 兒童醫院兒童遺傳科主治醫師蔡輔仁 在許多國家, 川崎氏症是導致後天性心臟病的主要原因, 好發於 5 歲以下的幼童 至於為什麼會得到川崎氏症, 以及如何有效治療, 至今還沒有確切的答案 令人興奮的是, 中國醫藥大學與國內多個醫學中心及中央研究院共同合作, 利用高密度全基因體基因型鑑定尖端技術, 已發現華人特有的川崎氏症致病基因 此一領先全球的創新研究成果, 不僅可以增進科學家們對於川崎氏症致病機制的瞭解, 未來亦有助於疾病治療與新藥的設計開發 研究成果於今年 2 月發表在國際重要專業期刊 PLoS ONE 確定致病機轉替未來的醫療鋪路川崎氏症是一種急性多系統血管發炎症候群, 冠狀動脈病變是它最嚴重的後遺症, 尤其是可能引發冠狀動脈瘤, 令病患終生都要擔心動脈瘤破裂而致死的可能 目前臨床治療是以靜脈注射高劑量的免疫球蛋白為主, 但有些病童對免疫球蛋白的反應不好, 也就難以阻斷心臟病變的生成 唯有早日確定川崎氏 18

19 醫學專題 Medical Topics 症致病機轉, 進一步開發出對症良藥, 使發炎反應和免疫反應獲得控制, 病童才有健康可言 若能往前推展, 做到早期預防, 更會是醫學的一大躍進 此病在亞洲的發生率是歐美地區的十多倍, 台灣僅次於日本與韓國, 是全世界川崎氏症發生率第 3 高的國家, 此一現象意味著遺傳基因可能在在川崎氏症致病機轉中扮演某種重要的角色 為了揭開這個謎, 研究團隊利用高密度基因型鑑定方法進行台灣漢人川崎氏症全基因體關聯性的研究, 第一階段分析了 250 位川崎氏症病童的基因, 第二階段在另外 366 位病童做進一步驗證 全球最新發現找到華人致病基因結果, 我們找到影響川崎氏症發生的可能致病基因, 包括 COPB2( 外被體蛋白 ) ERAP1( 內質網胺基胜 ) 及免疫球蛋白重鏈變異區 (immunoglobulin heavy chain variable regions gene) 這不僅是全世界的嶄新發現, 且為華人特有的致病基因 COPB2 基因參與細胞內 MHC class I 中抗原的運輸與呈現, 並且在免疫 T 淋巴球的活化訊息傳遞過程中擔當重任 ERAP1 不僅參與細胞內 MHCclass I 抗原的切割處理, 也影響一些前驅發炎細胞激素接受器切割處理 (proinflammatory cytokine receptors) 的調控 此一免疫球蛋白重鏈變異區的發現, 顯示免疫球蛋白相關的免疫機制可能也參與了川崎氏症的發病機制 過去研究推測川崎氏症的發病因素可能是某些常見的病原體會和宿主發生交互作用, 因而在具有特殊遺傳體質的宿主體內, 引起劇烈的免疫反應, 導致血管發炎及破壞血管相關組織, 進而出現臨床症狀 一些參與 T 淋巴細胞活化 細胞凋零及活化發炎反應與影響免疫功能的候選基因, 例如 :ITPKC Casp3, 先前已經在特定族群中篩選出來, 被認為與川崎症有關, 然而在我們的研究中並沒有鑑定出來 另一方面, 我們所篩選到的基因都參與了 T 淋巴球的活化 發炎反應及免疫反應, 顯示這些反應在川崎氏症扮演著重要角色 但在不同種族中, 影響這些反應的基因可能不同, 更增添了此病的複雜性 跨院合作有成續投入國際整合研究這項研究是由中國醫藥大學 中央研究院生物醫學科學研究所 台灣大學醫學院 台北馬偕紀念醫院醫療研究團隊所共同合作完成 本研究對華人的川崎氏症致病基因研究是一項重要的進展, 我們並已開始參與跨國性的大型整合研究, 希望集眾人之力, 進一步找出川崎症患者對免疫球蛋白反應不良及冠狀動脈病變的相關基因, 並依據可能的機制研發出更有效的治療方式 若有更多 19

20 醫學專題 Medical Topics 醫院投入, 並且成立國內川崎氏症家族, 將有助於未來資料的收集 整合和分析, 對川崎氏症病童的長期追蹤及照護必能發揮大用 中央研究院國家基因型鑑定中心主任, 也是此項研究的共同主持人鄔哲源博士強調, 這項華人川崎氏症研究的成功完全歸功於國內多個醫學中心的通力合作, 特別要感謝中國醫藥大學附設醫院張正成主任 台灣大學醫學院黃立民教授及台北馬偕紀念醫院黃富源教授的團隊 此外, 中央研究院國家基因醫藥研究臨床中心與各醫學中心在病人收案 病徵分類整理, 基因型鑑定資料建立及儲存, 中央研究院生醫所陳建勳博士所領導的統計團隊, 整合各領域的研究資料, 才能成功的完整建立足以代表台灣華人川崎氏症的基因資料庫, 並找出華人特有的致病基因 藉著這次研究的成功經驗, 再次證實多家醫學中心的攜手合作, 對台灣基因醫藥研究可以做出更多的貢獻 中央研究院生物醫學科學研究所特聘研究員陳垣崇院士表示, 此論文最大的貢獻之一是再次清楚呈現許多疾病的致病基因, 的確會因種族而有所不同 目前除擴大原研究團隊, 組成台灣川崎氏症疾病聯盟, 也積極參國際合作, 期能勾勒出川崎氏症的致病基因全貌 未來期待以基因體醫學為基礎, 發展出來各種川崎氏症預防與治療的方法, 朝向更精緻的個人化醫療目標前進 參考網站 : pone

21 醫療服務 Medical Services 兒童過敏免疫風濕科給家長的一封信 兒童過敏免疫風濕科主治醫師魏長菁 兒童醫院衛教師張晏殷 從去年 12 月下旬至今, 各大醫療院所 急診呼吸道感染的患者劇增, 同時也有許多氣喘病童急性發作, 因為呼吸困難 嚴重咳嗽 鳴喘不止, 前來本院急診, 接受緊急處置 其實, 這時候如果有接受規則治療追蹤的氣喘兒, 應該能避免這樣氣喘急性惡化的狀況發生 在此提醒您! 若您的寶貝有好長的一段時間沒有回診了, 別忘了定期回門診追蹤! 我們有衛教師會耐心的提供您相關的醫療資訊, 若家長有任何氣喘相關的問題, 也歡迎您至兒童過敏免疫風濕科諮詢 以下是一些過敏和氣喘兒童的保健新知以及家長常詢問的問題 : 氣喘是呼吸道的慢性發炎, 若慢性發炎不能抑制, 呼吸道的結構將會產生永久不可逆的變化 ( 氣道重組 ) 提醒您, 氣喘發作的治療, 並不是只將病童的急性氣管收縮的症狀改善便大功告成, 而是將氣管的慢性發炎達到真正的抑制, 所以治療過程常常會持續數個月, 這時家長們要有耐心配合治療, 切記不要見到病情改善便突然停止治療 21

22 醫療服務 Medical Services 氣喘控制測驗 (Asthma Control Test,ACT), 您測了嗎??? 就像高血壓和糖尿病一樣, 氣喘也是一種慢性病, 也有類似血壓機或血糖機的儀器, 可讓病患了解自己的肺功能, 這就是尖峰呼氣流速計, 有了它, 病童就可以每天掌握自己的病情, 醫師也可以憑藉正確的紀錄, 開立適合的藥物, ( 患者可以自行在家測量, 或是至本院檢測 ) 目前醫界引進美國胸腔科醫學會展的氣喘控制測驗 (ACT) 和兒童氣喘控制測驗 (PACT), 您可在每個月花一分鐘的時間回答數個問題, 就能了解氣喘病情是否控制 ( 附上 PACT 測驗, 家長可於每次就診前算好分數 ) 本院目前引進呼氣一氧化氮 (NO) 監測器可應用在兒童氣喘的診斷和控制程度的評估 ( 本項檢測適用於 6 歲以上兒童, 為自費項目 ) 氣喘是一種氣管的慢性發炎, 呼氣的一氧化氮可以檢測氣管是否正處於慢性發炎, 和發炎的嚴重度 它的敏感性和準確度, 會勝過單用肺量計或尖峰呼氣流速計, 也可精確的評估病童呼吸道, 是否正處於慢性發炎, 並提供醫師是否需要持續用藥, 或調整用藥劑量 吸入性類固醇有沒有副作用呢? 吸入性類固醇在氣喘治療和控制上, 有其舉足輕重的地位, 早已被建議作為國際氣喘治療準則 (GINA guideline) 中, 輕度持續型程度以上氣喘的首選藥物, 也是目前治療氣喘藥物中, 唯一能有效控制氣道重組的藥物, 但是許多家長都會擔心, 使用吸入型類固醇是否有副作用? 吸入型類固醇的局部副作用有三種 : 口腔念珠菌感染 發聲困難, 及咳嗽 但這些副作用在兒童發生率很低, 只有 5% 中重度氣喘者有上述三合症狀之一, 而且這些副作用可以藉由吸入後漱口, 和正確的吸藥操作, 減到最低 還有家長關心的另一個問題, 時常吸入類固醇, 是否會讓孩子長不高? 其實目前文獻顯示 : 吸入性類固醇, 並不會影響孩子的最終身高 反而, 是氣喘控制不佳的小朋友, 身高的成長會受到影響 以上幾點分享, 祝福您健康快樂! 22

23 童醫學中心內科系列健兒門診兒童醫學中心外科系列兒童復健科兒 醫療服務 Medical Services 兒童醫院 5 月份門診時間表 兒童血液腫瘤科 / 兒童遺傳及內分泌科暨一般兒科 ( 兒童醫療大樓 1 樓 ) Pediatric Hematology & Oncology/ Genetics-Endocrinology 時段 診間 星期一 MON 星期二 TUE 星期三 WED 星期四 THU 星期五 FRI 星期六 SAT 上午 巫康熙 121 診 5284 血液遺傳諮詢巫康熙 122 診 5284 血液腫瘤彭慶添 123 診 診 血液腫瘤翁德甫血友病特別門診彭慶添 125 診 0062 血液腫瘤巫康熙 122 診 5284 血液腫瘤蔡輔仁 123 診 0704 遺傳及內分泌李孟如 125 診 血液腫瘤蔡輔仁 123 診 0704 遺傳及內分泌 下午 彭慶添 123 診 0062 血液腫瘤王仲興 122 診 診 5284 遺傳及內分泌教巫康熙血液腫瘤李孟如 127 診 血液腫瘤蔡輔仁 123 診 0704 遺傳及內分泌 晚上 王仲興 122 診 5894 遺傳及內分泌 翁德甫別門診 123 診 血友病特 李孟如 123 診 血液腫瘤巫康熙 121 診 5284 血液腫瘤 王仲興 122 診 5894 遺傳及內分泌 蔡輔仁 123 診 0704 遺傳及內分泌兒童營養腸胃及肝膽內科 / 兒童心臟內科暨一般兒科 ( 兒童醫療大樓 1 樓 ) Pediatric Gastroenterology/Pediatric Cardiology 上午吳淑芬 125 診 0344 腸胃及肝膽陳安琪 126 診 8427 腸胃及肝膽吳淑芬 126 診 0344 腸胃及肝膽彭義欽 126 診 兒童心臟張正成 126 診 0669 兒童心臟陳安琪 121 診 8427 腸胃及肝膽 下午張正成 126 診 0669 兒童心臟莊子瑤 126 診 兒童心臟陳安琪 126 診 8427 腸胃及肝膽吳淑芬 127 診 0344 腸胃及肝膽 晚上吳淑芬 127 診 0344 腸胃及肝膽張正成 126 診 0669 兒童心臟吳淑芬 121 診 0344 腸胃及肝膽 新生兒科暨一般兒科 ( 兒童醫療大樓 1 樓 ) Neonatology 上午 下午 晚上 邱曉郁 122 診 5760 星期一晚上陳偉德 126 診 ( 約診 ) 星期二晚上陳偉德 126 診 ( 約診 ) 林鴻志 126 診 0373 教蘇百弘 123 診 5685 蘇百弘 121 診 5685 教林鴻志 123 診 0373 林鴻志 125 診 0373 蘇百弘 121 診 5685 蘇百弘 121 診 5685 邱曉郁 122 診 5760 林鴻志 121 診 0373 蘇百弘 121 診 5685 邱曉郁 122 診 5760 兒童神經內科及一般兒科暨兒童發展遲緩診療特別門診 ( 兒童醫療大樓 1 樓 ) Pediatric Neurology 127 診 診 6582 上午 127 周宜卿 4009 郭煌宗兒童發展特別門診郭煌宗兒童發展特別門診教周宜卿 123 診 4009 林聖興 3900 林聖興 周宜卿 4009 周宜卿 4009 教 123 診 ( 約診 ) 郭煌宗星期一晚上蔡長海下午 125 診 ( 約診 ) 郭煌宗 121 診 6582 星期二晚上蔡長海晚上 127 林聖興 3900 郭煌宗 6582 周宜卿 診 ( 約診 ) 兒童腎臟科 / 兒童過敏免疫風濕科暨一般兒科 ( 兒童醫療大樓 1 樓 ) Pediatric Nephrology/Immunology-Rheumatology 下午 晚上 教林清淵 123 診 魏長菁 126 診 5522 林清淵 127 診 ( 約診 ) 魏長菁 122 診 5522 魏長菁 123 診 5522 林清淵 127 診 魏長菁 126 診 5522 兒童感染科暨一般兒科 ( 兒童醫療大樓 1 樓 ) Infectious Disease 121 林曉娟 4267 黃高彬 8680 黃高彬 8680 上午 122 林曉娟 4267 謝佳璋 8336 顏廷聿 下午 122 黃高彬 125 診 8680 顏廷聿 林曉娟 121 診 4267 林曉娟 4267 顏廷聿 188 診 晚上 122 林曉娟 4267 健兒門診 ( 復健醫療大樓 1 樓 ) Well Baby Clinic 服務項目 :1. 兒童健檢 2. 兒童疫苗接種 3. 早產兒追蹤 4. 兒童發展追蹤 血上午 188 魏長菁 5522 陳震南 謝欣洋 7930 翁德甫友病特別門診 下午 188 林湘瑜 林明霞 陳安琪 8427 健兒及小兒肥胖特別門診林鴻志 0373 顏廷聿 小兒外科 / 骨科 / 泌尿科 / 牙科 / 耳鼻喉科 / 皮膚科 / 復健科 / 兒童心智科 / 眼科 上午 下午 晚上 * 小兒門診提供新流感快篩服 務! * 小兒疫苗接種時間 : 預防 接種請先掛號, 由醫師診察 後, 方可注射 1. 卡介苗 : 每週四下午 2:00-4:00 2. 麻疹 腮腺炎 德國麻疹 : 每週三 五看診時間受理 3. 日本腦炎疫苗 : 每年三月至 五月, 每個看診時段皆可施 打 4. 口服小兒麻痺疫苗 五合一 疫苗 B 型肝炎疫苗 水痘 疫苗 B 型嗜血桿菌疫苗 肺炎鏈球菌疫苗 : 每個看診 時段皆受理 蔡易臻 181 診 皮膚科林哲男 260 診 小兒外科趙小慧 260 診 小兒外科李秉純 259 診 6789 兒童心臟外科趙小慧 260 診 小兒外科李秉純 259 診 6789 兒童心臟外科 楊佩瑜 277 診 7857 兒童復健科林千琳 275 診 5699 兒童復健科孫國丁 362 診 7651 小兒牙科孫國丁 362 診 7651 小兒牙科楊佩瑜 275 診 7857 兒童復健科林千琳 276 診 5699 兒童復健科 許宗蔚 158 診 6215 兒童心智科張士三 305 診 1543 小兒泌尿科陳國樑 302 診 7912 小兒泌尿科張士三 302 診 1543 小兒泌尿科 教王明鈺 158 診 兒童心智科張士三 305 診 1543 小兒泌尿科 林嘉德 115 診 6355 耳鼻喉科林嘉德 115 診 6355 耳鼻喉科教林嘉德 117 診 6355 耳鼻喉科蔡易臻 182 診 皮膚科林慧茹 102 診 2369 兒童眼科 劉俊麟 023 診 神經外科 教劉俊麟 288 診 神經外科劉俊麟 023 診 神經外科劉俊麟 023 診 神經外科 林慧茹 102 診 2369 兒童眼科楊佩瑜 276 診 7857 兒童復健科林慧茹 102 診 2369 兒童眼科蔡易臻 181 診 皮膚科張嘉麟 260 診 5153 小兒外科張嘉麟 260 診 5153 小兒外科劉俊麟 023 診 神經外科郭建忠 017 診 4306 小兒骨科孫國丁 362 診 7651 小兒牙科陳國樑 302 診 7912 小兒泌尿科孫國丁 362 診 7651 小兒牙科江顯雄 361 診 2382 小兒牙科江顯雄 361 診 2382 小兒牙科林嘉德 115 診 6355 耳鼻喉科 林千琳 275 診 5699 兒童復健科孫國丁 362 診 7651 小兒牙科陳國樑 302 診 7912 小兒泌尿科楊佩瑜 276 診 7857 兒童復健科張家寧 183 診 整型外科林千琳 276 診 5699 兒童復健科花俊宏 117 診 3797 耳鼻喉科林慧茹 102 診 2369 兒童眼科 趙小慧 260 診 小兒外科林國瑞 260 診 0024 小兒外科林國瑞 260 診 0024 小兒外科江顯雄 361 診 2382 小兒牙科張嘉麟 260 診 5153 小兒外科郭建忠 017 診 4306 小兒骨科江顯雄 361 診 2382 小兒牙科蔡易臻 181 診 皮膚科蔡易臻 181 診 皮膚科孫國丁 362 診 7651 小兒牙科楊佩瑜 276 診 7857 兒童復健科許宗蔚 158 診 6215 兒童心智科王明鈺 158 診 兒童心智科蔡易臻 181 診 皮膚科林千琳 276 診 5699 門診地點 外科 : 立夫醫療大樓二樓骨科 : 急重症中心大樓地下一樓牙科 : 復健醫療大樓三樓眼科 : 第一醫療大樓一樓泌尿科 : 立夫醫療大樓三樓皮膚科 : 復健醫療大樓一樓復健科 : 復健醫療大樓二樓心智科 : 美德醫療大樓一樓耳鼻喉科 : 第一醫療大樓一樓 23

24 心情隨筆 Mood Essay 軍醫生活心得 兒童醫院兒童神經科暨中西醫結合科主治醫師林聖興 俗話說 : 好漢不提當年勇! 男生去服兵役, 會留下永恆的回憶, 原本沒有必要拿出來講 而每年看到實習醫師之中, 有人參加預備軍官考試, 也有學弟為兵役的事感到困擾, 我分享一些故事, 給學弟們作參考 1995 年由中國醫藥大學畢業, 參加醫師證照的國家考試, 隔兩三天, 我入伍受訓, 經過三個月的陸軍衛生勤務學校訓練, 成為少尉醫官, 分發到部隊, 我抽籤派到北部一個步兵師, 遇到好幾位來自各醫學院的醫官, 大家一同經歷短期的幹部訓練班課程, 分發到各個營區 我被派到衛生營, 幾個月後才知道這是相對輕鬆的單位, 聽聞別的醫官在步兵營 工兵營過著疲勞的生活, 自己心中有了幸福的感受 剛到部隊, 起初自己以為醫官就是專門作些醫療相關業務, 實際上, 只有一位醫官留守醫務所, 我們七八位醫官, 編制在醫療連 衛生連, 有些工作是對醫務兵 衛生兵作醫療訓練, 像是搭帳棚架設野戰醫療站 心肺復甦術 骨折固定練習 救護車裝卸載 擔架操 等 另外, 也作了很多雜事, 與醫療無關, 醫官經常兼職排長的工作, 也輪流揹著值星帶, 指揮士兵 一開始, 心裡感到很奇怪, 遇到阿兵哥, 他們向我敬禮喊 排長好!, 只有少數幾位大專兵喊 醫官好! 過了兩三個星期, 才習慣被稱呼為 排長 裝備保養時, 有一把槍, 上頭貼有我的姓名, 其他醫官們也被編配一把步槍, 第一年我們真的親自保養槍枝, 到第二年才由士兵代勞 我自己心裡想 醫官為何需要槍?, 聽聞其他部隊, 醫官不必拿槍, 只要顧好醫務所即可 有些地方, 醫官被指派兼任一些醫療以外的事務, 例如輪值 戰情官 值更官, 與我的部隊不同 基地訓練, 包含多方面, 有戰地醫療作業, 也有戰鬥方面的演練 我們營區的每位醫官, 都參加打靶, 第一次我心裡很抗拒, 認為醫官不應該拿槍, 所以每一發都隨便打,6 發皆打到外面 士官長很耐心指導我, 教我深吸氣, 先吐出半口氣, 暫停呼吸, 維持身體平衡, 握槍就會穩固 同一天, 我再練習, 擊中率很高,6 發打中 5 發 打靶成績差的人, 那週不能休假, 我可以放假回家, 24

25 心情隨筆 Mood Essay 實在是印象深刻! 大約每月輪到一次值星官, 負責早點名 晚點名, 帶全連士兵唱軍歌, 作各種瑣碎的事, 每日也安排隔天的安全士官 衛兵人員, 班長及阿兵哥, 依照我排的時段, 輪流上哨執勤 起初我缺乏經驗, 所排的人, 有事要出差, 我得臨時調度人力去站崗 之後, 我提早一天弄清楚誰有其他任務, 儘量避開衝突時段, 白天出差者, 安排於半夜站崗, 也要兼顧整體的公平 部隊出動車輛, 每台車都要有個軍官坐在駕駛兵的右側, 稱為 押車軍官 有時去領油 領米, 有時載運軍用醫療器材, 或者因其他任務而出車 大卡車 悍馬車 吉普車 軍用救護車, 我們都常常坐, 有時甚至半夜出勤, 似乎沒聽說誰會暈車 以上僅是列舉概略事項, 將近兩年的時光, 親身經歷許多事, 有苦 有樂, 短短文字, 很難一一描述各種場景 退伍回到母校附設醫院上班, 新進員工健康檢查, 測量視力, 我竟然雙眼都是 1.2 記得畢業前, 我兩眼視力為 0.3 與 0.7 自己推論, 應該是假性近視, 經過軍中規律生活, 夜晚十點就寢, 早晨六點起床, 部隊遷移數次, 有兩段期間駐紮於陽明山與金山之間, 風景優美, 空氣清新, 眼睛大概是這樣保養而變好 在第二年住院醫師期間, 有位第三年的學長, 教我中心靜脈導管置入的技巧 學長說平時要多練習打週邊靜脈, 得到經驗, 對於大條靜脈注射的感覺, 會更熟悉 談著談著, 學長問我 : 記不記得以前在軍中拿槍? 扣板機前, 要深吸氣, 吐半口氣而閉氣 我回答 : 記得! 學長說, 這是相似的原理, 比照拿槍暫停呼吸的方式, 手拿針注射, 比較平穩, 可以順利進入血管 這位學長, 把射擊的技巧, 應用在注射血管, 所以他打得很準 本院小兒科住院醫師, 常坐救護車去外院接新生兒, 有時在台中市區, 也有機會到苗栗 南投等處, 救護車開得很快, 有的同事不習慣 我坐上救護車, 回想以前在軍中坐各種車的經驗, 已經很習慣 軍中的訓練, 對於住院醫師的工作, 也是有一些幫助 擔任總醫師那年, 排值班表, 考慮兒科每個病房的需求, 也兼顧住院醫師個人的需要, 避開他不想值班的日期 我又回憶在部隊裡, 排衛兵勤務的經驗, 曾經排得不理想 多方考量, 才定出醫師值班表, 實在很難盡善盡美, 但住院醫師們看出我有認真思量, 仔細排班, 讓我感到欣慰 部隊裡學到領導統御, 在總醫師這年, 得到了發揮 我的同學, 在其他部隊當醫官, 每個人的際遇不同, 學到的事也不一樣 如果抱持學習的心情, 面對服兵役這件事, 應該可以減少畏懼, 坦然處之 25

26 心情隨筆 Mood Essay 孩子王 - 兒科加護病房的護士阿姨及張阿伯 兒童醫院兒科加護病房護理師楊薏玲 中國醫藥大學附設醫院護理部暨兒童醫院督導李若樺 我要媽媽, 我要回家 ~~ 孩子不懂為什麼他 要待在這裡 ~- 陌生又不熟悉的兒科加護病房, 孩子 不懂也為什麼要在身上放管子, 為什麼要打針, 為 什麼爸爸媽媽不在身邊, 只能不停的哭泣 不停的 拉扯身上的管子 不停的抗拒所有的治療, 來表達 他們的緊張不安, 孩子們的哭鬧加上忙碌的工作, 如果沒有百分百的耐心及那一份愛護孩子的心, 很難在兒科的領域中發現工作 的樂趣及成就, 也因此每個在兒科工作的叔叔阿姨, 都練就了一身 跟小孩當 朋友 的好功夫, 不論是要聊 Hello kitty 海綿寶寶還是神奇寶貝都沒問題, 有時候這些稚嫩的蘿蔔頭常常語出驚人, 惹得一群大人笑到肚皮都要破掉, 在 這裡, 你會發現, 有時孩子們給我們的, 比我們給的還多很多, 他們對我們無 疑的信任及真誠笑容是在最令人開心滿足的收獲及回憶, 偶爾想起來都會讓人 忍不住會心一笑, 只要一句 阿姨! 我要送你一個玩具 阿姨! 我要叫爸爸 媽媽買很多糖果給你吃, 最單純的信任及最簡單的感謝, 最是令人感動 小病童口中的 阿伯 --- 張正成主任 哈! 哈! 哈! ~~ 聽到這聲音就知 道張主任來了 `~~, 張主任是兒科加護 病房內的寶, 總是給人一種安心的感覺, 爽朗的笑聲, 會穿透整個病房, 不聽話 的孩子只要阿伯一出手, 每個都服服貼 貼, 最喜歡的人永遠都是 阿伯, 讓 我們這群美麗的阿姨及帥氣的叔叔望塵 莫及之外, 吃點小醋也是常有的事 當治療遇上瓶頸時, 每個人第一個想到的 總是 張主任呢? 張主任在工作上是專業的導師, 從不吝於教學討論, 而平時就像父親一樣, 帶著大伙兒爬山 聚餐 聊生活點滴, 在氣氛緊張的時刻, 張主任常會走出辨 公室, 開始發放 好朋友口香糖, 你一片, 我一片, 嚼著嚼著說出來的話都 變好聽了呢!! 26

27 活動報導 Activity Report 由小兒心臟醫療到研究團隊之建立 100/04/02 這次週六的全院演講, 由兒童醫院邀請到台大吳美環教授, 為我們分享醫療研究團隊的建立經驗 聽完吳教授精彩的演講, 台下郭煌宗主任 張正成主任以及李秉純主任, 也很感興趣的提出專業的見解及問題 最後, 依照慣例, 一定要由主持人彭慶添院長親自送出兒童醫院禮品, 代表我們的熱情與誠意, 演講成功落幕 27

28 活動報導 Activity Report 翁德甫醫師說明中國附醫血友病現況 大陸血友病專家診療團蒞院交流 100/04/21 台灣對於血友病病友之呵護, 不僅止於將藥費納入健保減輕病友經濟負擔, 各醫院血友病中心也規劃病友們專屬空間就診 專業醫療團隊為健康把關並兼具治療與教育功能, 有鑑於此, 大陸血友病專家特意前來本院參訪觀摩, 兩岸血友病專家學術交流, 期待為血友病病友們提供更完善的服務 兒童醫院彭慶添院長對大陸血友病專家詳細說明台灣血友病之現況 大陸血友病專家分享大陸血友病概觀 28

29 活動報導 Activity Report 社團法人台灣省血友病關懷協會理事長以病友身分分享心路歷程 院長致贈精美紀念品感謝對岸專家寶貴經驗交流 參訪圓滿落幕團體合照 29

30 活動報導 Activity Report 產學合作使用 臍帶間質幹細胞 在人體獲得國際著名雜誌青睞 100/04/22 記者會 兒童血液腫瘤科主任巫康熙幹細胞的人類臨床應用突飛猛進, 台灣也不落人後, 最近中國醫藥大學附設醫院和訊聯生技公司合作, 將臍帶中的間質幹細胞使用在人體上, 獲得國際著名雜誌青睞 間質幹細胞 可應用到神經 心臟 肝臟 肺臟 腎臟 骨骼 軟骨 視網膜受傷的修復, 近年更發現間質幹細胞具免疫調整的功能, 可用到許多免疫異常的疾病, 且間質幹細胞的抗原性較其他種幹細胞小, 臨床使用上不用像造血幹細胞這麼的嚴格配對, 因此, 間質幹細胞是很好的細胞治療來源 一般間質幹細胞是從骨髓中取得, 必須用針穿入骨內, 對病患具侵略性, 造成捐者的疼痛和危險, 因此目前世界都在研究從其他組織中取得間質幹細胞, 如胎盤 羊水 臍帶血和臍帶 中國醫藥大學附設醫院巫康熙主任表示, 透過產學合作, 經過多年的研究, 發現臍帶分離出的間質幹細胞, 取得上不但對捐者完全沒有傷害, 且 臍帶間質幹細胞 的培養速度比 骨髓間質幹細胞 較快, 臨床使用上較易增生到足夠的細胞量, 團隊更進一步發現臍帶間質幹細胞比骨髓間質幹細胞有更好的免疫調整功能, 進而將臍帶間質幹細胞應用的骨髓移植後, 嚴重移植 30

31 活動報導 Activity Report 抗宿主疾病的病患, 效果十分顯著 此研究結果已被世界著名的 移植雜誌 (Transplantation) 所接受, 雜誌在審查過程中, 更稱讚這項研究讓全球的醫學前進了一大步 巫主任的團隊更將臍帶間質幹細胞和造血幹細胞一起植入再生不良性貧血的病患, 發現臍帶間質幹細胞能加速骨髓移植後, 造血功能的恢復, 將此成果投稿到國際著名的 骨髓移植 (Bone Marrow Transplantation) 雜誌, 當日投稿, 當日就被接受, 被國際高度青睞 中國醫藥大學附設醫院和訊聯生技公司, 研究臍帶間質幹細胞多年, 能得到國際肯定, 更是世界第一個將臍帶間質幹細胞成功應用到人體上, 讓研究團隊對臍帶間質幹細胞的研究和應用更具信心 除此之外, 目前還有許多文獻證實間質幹細胞也可治療核能輻射所造成的傷害, 而且美國也投入了大筆的經費, 研究應用間質幹細胞來治療核能輻射所造成的傷害 巫主任期盼, 這項產學合作的成果, 能發揮拋磚引玉的作用, 而政府若能更積極支持產界和學界合作研究間質幹細胞, 必能有更進一步的發展, 造福更多的病患 掛號專線 : 人工 (04) 語音 (04) 門診時間 : 週一上午週二上午週五下午 & 晚上週六上午 醫師代碼 :5284 門診地點 : 兒童醫療大樓 1 樓 31

32 活動報導 Activity Report Antibodies in the prevention and treatment of infectious diseases 100/04/28 4 月 28 日舉行卓正宗教授專題演講, 本場活動由彭慶添院長擔任主持, 卓教授每年都會回國一趟, 並到我們兒童醫院進行演講及教學 台下認真聽講的醫護人員, 卓教授的一字一句都是經驗的分享 32

33 活動報導 Activity Report 陳安琪主任及張正成主任也把握這次機會, 向教授請教問題 卓教授很關心醫學生的學習情況, 在座談會上, 教授熱情分享自己的學醫經歷, 並開導學生們未來進路的選擇 33

34 活動報導 Activity Report 4 月門診活動 / 門診衛教好鄰居同樂會 / 哺餵母乳的好處 34

35 活動報導 Activity Report 35

36 活動報導 Activity Report 專題演講 : Multimodality neuroimaging in Tourette syndrome 舉辦日期 :100/05/23 舉辦時間 :12:00~13:30 講師姓名 :Harry T. Chugani, MD 舉辦地點 : 中國醫藥大學兒童醫療大樓 11 樓會議室學分 : 台灣兒科醫學會 1 積分 台灣小兒神經醫學會 5 學分聯絡人 : 游小姐 分機 2066 ==================================================================== 中部地區兒科聯合病例討論會 舉辦日期 :100/05/27 舉辦時間 :13:00~15:00 講師姓名 : 林佩瑩醫師 / 謝秀盈醫師舉辦地點 : 中國醫藥大學兒童醫療大樓 11 樓會議室學分 : 台灣兒科醫學會 2 積分聯絡人 : 劉先生 分機 2074 ==================================================================== 專題演講 : 血友病的發展與治療 舉辦日期 :100/05/30 舉辦時間 :07:25~08:35 講師姓名 : 翁德甫醫師舉辦地點 : 中國醫藥大學兒童醫療大樓 11 樓會議室學分 : 中華民國血液病學會丙類 0.5 學分聯絡人 : 劉先生 分機