泸州医学院第三届“泸州老窖‘金教鞭’奖”

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1 西南医科大学教案首页 课程名称病理学授课专业和年级 授课教师职称教授所在院系临床医学院教研室病理学 授课内容局部血液循环障碍课程性质理论课学时 4 授课教材及 主要参考书 教学目标 基本教材 : 李玉林主编, 病理学 第 8 版, 人民卫生出版社,2013 主要参考书 : 1 李玉林主编, 病理学 第 7 版 : 人民卫生出版社 2 孙保存主编, 病理学, 北京大学医学出版社,2009, 知识目标 : 掌握 : 1 掌握淤血的概念及后果 2 掌握血栓形成的概念 条件 形态 结局 3 掌握栓塞的概念及类型 对机体影响 4 掌握梗死的概念及病变特点 熟悉 : 其他栓塞类型及其对机体的影响 了解 : 出血的概念 能力目标 : 1. 基础与临床融会贯通 2. 科研兴趣和科学思维的培养 : 3. 自主学习的兴趣和能力 : 情感目标 : 医学人文思想的建立 教学重点 1 淤血的后果 2 血栓形成的条件及血栓形态 3 血栓的结局 4 血栓栓塞对机体的影响 5 梗死的病变特点 教学难点 血栓形成的机理 过程及形态 教学手段 教学方法 1 多媒体幻灯;2 动画;3 板书讲授法 演示法 问题教学法 案例教学法 练习法 比较法 1 运用 适当板书 2 与已学过的知识联系起来, 反复强化 3 适当讲授相关的临床知识, 提高兴趣, 活跃课堂 1

2 教学过程 1 概述 5min 2 充血和淤血 35min 3 血栓形成 40min 4 栓塞 40min 5 梗死 30min 6 小结 10min 新进展内容 纤溶标志物 D- 二聚体 (D-dimer) 在血栓性疾病中的临床应用 1 效果评价 : 本次授课围绕淤血 血栓形成 栓塞及梗死形成, 授课过程中运用了大量 课堂效果评 价与反思 图片及动画, 并结合案例讲解, 使学生学习的积极性得到很大提高, 注意力高度集中, 课堂气氛活跃 课程中结合了一定的临床知识, 使学生充分认识到基础知识对临床实践 的支撑作用 2 教学反思 : 课程时间有限, 对具体的机制无法深入讲授 西南医科大学教案续页 一 教学设计授课内容概述细胞和组织结构与功能之健全依赖正常的血液循环和稳定的体液内环境 当机体的血液循环或体液平衡发生障碍时, 可出现充血 水肿 出血 血栓形成 栓塞和梗死等病理状态 主要表现为 : ⑴ 血液含量和成分的异常 :1 组织血液含量改变, 如动脉血量增加称充血, 静脉血量增加称淤血, 血管血量减少称缺血 ;2 血液质的改变, 见于血液内出现异常物质, 如血栓 空气 脂滴 羊水 肿瘤细胞团等阻塞血管, 造成栓塞和梗死 课程特点分析及授课策略 1 课程特点分析: 内容广 与临床密切相关 : 局部血液循环障碍及其所引起的病变是疾病的基本病理改变, 常出现于许多疾病过程中 脑血管血栓形成 栓塞 梗死以及脑出血引发的脑卒中等急性脑血管事件与癌症 心血管疾病已位居人类死亡病因的前列, 在人类疾病谱中具有举足轻重的地位 2 教学策略: 重实例, 辅临床 针对上述情况, 充分考虑授课对象为临床医学学生 教学培养目标, 尽量结合相关临床疾病, 既有助于学生的理解, 也为其今后的临床工作提供知识储备, 同时以讲解疾病为主线也显得脉络清晰, 便于学生的理解记忆 教学重点突破策略 2

3 1. 重点分析 : 条理虽清楚, 掌握去不易本章节教学以掌握基本概念和理论为主, 授课内容充分从淤血 血栓形成 栓塞和梗死的病理改变为主, 它们既可独立存在, 又可相互影响或演变, 通过讲解阐明淤血 血栓形成 栓塞 梗死之间的关系 各个环节尽量联系临床实际 2 解决方法: 多措并举, 切实巩固在教学中对重点知识采用多种教学方法, 用生动的形式 ( 图片 动画 视频等 ) 引入知识点, 加深学生印象, 通过临床案例结合课堂提问和互动进行巩固, 课后再辅以思考题加深理解, 三种措施共同使用, 使学生对知识牢固理解和掌握 3 承前启后, 总结使内容更加有机衔接 教学难点突破策略 1 充分利用精美图片 线条图 结合动画 教师肢体语言 设问 启发 互动教育教学理念, 吸引学生思考问题, 推理理解 2 适当联系相关基础学科知识, 与已学过的知识联系起来, 反复强化 ; 3 适当讲授相关的临床知识, 提高兴趣, 活跃课堂 学生特征分析教学对象为五年制临床医学专业二年级学生, 有一定的组织胚胎学 生理学及其他的相关学科知识作基础, 学生整体素质较高, 思维活跃, 理解力较强, 但欠缺较好的灵活运用所学知识的能力 ; 已完成部分基础医学课程的学习, 尚未接触过临床实践, 有一定自学能力和科研热情, 但缺乏系统的临床思维与科研培训 因此, 学生总体特点是吸收能力强, 自学能力弱 ; 结果驱动为主, 自主兴趣不足 ; 基础知识牢固, 临床思维欠缺 教学形式和方法 1. 讲授法 : 是最主要的教学方式, 将教材里纷繁复杂 枯燥难懂的知识点能通俗易懂 准确清晰 生动有趣的语言阐述 2. 演示法 : 主要借助于多媒体幻灯, 通过应用大量图片 Flash 动画, 加深学生的感官印象, 激发学生的探究兴趣, 帮助学生形象化 联系性地理解文字内容 3. 问题教学法 : 采用一问一答或自问自答的方式引起学生对重点内容的关注和思考, 或可进一步对问题进行讨论, 启发式教与学的互动, 充分发挥学生的主动性和积极性 4 练习法: 课上通过实例对教学内容及时练习巩固, 加深学生理解和印象 5 比较法: 对有联系的内容通过类比明确其相关性和区别 对复杂易混淆的内容通过表格理清条理和思路, 使学生一目了然 3

4 二 教学过程 ( 重点内容 ; 难点内容 ) 教学内容教学形式和教学方法教学要求 第三章局部血液循环障碍引言临床上有许多疾病都是与局部血液循环障碍有关 局部血液循环障碍是许多病变的基础 本次课讲述淤血的概念 血栓形成的条件 栓子的运行途经及梗死的分类, 并阐明淤血 血栓形成 栓塞 梗死之间的关系 第一节充血和淤血 一 充血 (hyperemia) ( 一 ) 定义 : 局部组织或器官因动脉血输入过多致含血量增多 ( 二 ) 类型 : 1 生理性 2 病理性 ( 三 ) 病变和临床病理联系 ( 四 ) 后果 二 淤血 (congestion) ( 一 ) 定义 : 静脉血液回流受阻, 血液淤积在小静脉和毛细血管中, 使局部组织或器官的含血量增多 ( 二 ) 原因 : 局部性淤血 静脉受压 静脉管腔阻塞 静脉瓣功能障碍 ; 全身性淤血 心衰 ( 三 ) 病变 : 紫绀 温度降低 体积增大 ; 镜下 : ( 四 ) 后果 : 1 淤血性水肿或出血 ; 2 淤血性损伤 : 器官实质细胞损伤 ; 3 淤血性硬化 : 间质纤维组织增生 ( 五 ) 举例 :( 重要器官淤血 ) l 慢性肺淤血 ( 肺褐色硬化 brown induration of lung) : 原因 : 左心衰病变 : 心衰细胞 肺褐色硬化 讲授法 演示法 问题教学法 ( - 重点, - 难点,) 淤血概念 以淤血的特点来讲肺淤血和肝淤血, 结合病变解释临床表现 时间分配 概述 5min 充血和淤血 35min 4

5 2 慢性肝淤血 ( 槟榔肝 Nutmeg liver): 原因 : 右心衰病变 : 淤血性损伤槟榔肝淤血性肝硬化 第二节出血 ( 自学 ) 第三节血栓形成 (thrombosis) 定义 : 在活体的心腔或血管腔内, 血液中某些有形成分析出 粘集或血液发生凝固, 形成固体质块的过程 血栓形成定义强调 : 活体 心血管腔内 血液充分形成固体质块 血栓形成 40min 什么是死后血凝 块 血肿? 一 血栓形成的条件和机制 ( 一 ) 心血管内皮细胞的损伤 条件 机制 强调 : 凝血与抗 凝血的动态平 衡, 先讲维持动 态平衡的条件, 后讲条件被打破 变成了血栓形成 的条件 内膜的完整 着重说明内皮受 损时 ⑴ 暴露胶 原 ⑵ 活化血小板 ⑶ 活化凝血 因子 Ⅻ 等 ( 二 ) 血流状态的改变 ; 正常血流状态 轴流和边流 速 ( 三 ) 血液凝固性增高 度正常 无涡流 无异常流向 注意 :⑴ 各条 件经常同时存 在 ;⑵ 都从血小 板粘附于内膜下 5

6 暴露的胶原开 始 ;⑶ 关键是内 膜损伤和血小板 二 血栓形成的过程及血栓的形态 ( 一 ) 形成过程 粘集 ;⑷ 形成过程 血栓形态 组成 大小取决 于部位和该处的 ( 二 ) 类型和形态 : 1 白色血栓 : 灰白色 ; 血小板 ; 头部 2 红色血栓 : 红色 ; 红细胞 纤维素 ; 尾部 3 混合血栓 : 红白相间 ; 体部 4 透明血栓 : 微循环的毛细血管 微静脉内 ; 纤维素 ;DIC 三 血栓的结局 : 1 软化 溶解吸收 ; 2 机化与再通 ; 3 钙化四 血栓对机体的影响有利有弊 1 堵塞血管腔 2 阻断血流 3 血栓栓塞 4 心瓣膜病 血流速度 ⑴ 血小板凝集块形成,⑵ 血栓形成 白色 红色和混合血栓的性质 常见部位 形成过程和大体镜下形态比较 : 红色血栓与死后血凝块的区别? 栓塞 40min 第四节 栓塞 (embolism) 定义 : 在循环血液中出现不溶于血液的异常物质, 随血流运行, 阻塞于血管腔的现象称为栓塞 (embolism) 阻塞血管腔的异常物质称为栓子 (embolus) 一 栓子的运行途经 : 随血流方向运行 1 静脉系统及右心的栓子 : 栓塞于肺动脉主干或其分支内 2 主动脉系统及左心的栓子 : 栓塞于心 脑 肾 脾等器官小动脉内 3 门静脉系统的栓子 : 栓塞于肝内门静脉分支少 ( 罕 ) 见情况 : 4. 交叉性栓塞 : 先天性心脏病房 ( 室 ) 间隔缺损时 ; 5. 逆行性栓塞 : 胸 腹腔压力突然升高时 栓子随血流运行动画 联系血栓形成和栓塞 讲清栓塞与栓子的关系 栓子随血流运行和后果 6

7 二 栓塞的类型和对机体的影响 ( 一 ) 血栓栓塞 (thromboembolism): 由血栓或血栓的一部分脱落引起的栓塞称为血栓栓塞 1 肺动脉栓塞栓塞的后果取决于 : 栓子大小 数目和心肺功能情况 : (1) 中 小栓子多栓塞肺动脉小分支栓塞, 数量少时多无明显后果 ; (2) 若在栓塞前, 肺有严重的瘀血, 可引起肺出血性梗死 (3) 大的栓子栓塞肺动脉主干或大分支, 患者可因急性呼吸循环衰竭死亡 ( 猝死 ) (4) 栓子小但数目多, 可广泛栓塞肺动脉多数小分支, 可引起右心衰竭死亡 猝死机制 : 1 机械性阻塞 2 神经反射 3 体液因素 2 体循环动脉栓塞栓塞部位 : 脑 肾 脾和下肢后果 : 肺动脉栓塞血栓栓子 95% 以上来自下肢深静脉, 少数为盆腔静脉, 偶尔来自右心 体循环动脉栓塞栓子来源 :80% 左心 ( 二 ) 脂肪栓塞长骨骨折 严重脂肪组织挫伤或脂肪肝挤压伤时, 脂肪细胞破裂, 游离出的脂滴经破裂的小静脉进入血流而引起脂肪栓塞 ( 三 ) 气体栓塞气体栓塞 (gas embolism) 是一种由多量空气迅速进入血循环或溶解于血液内的气体迅速游离形成气泡, 阻塞血管所引起的栓塞 1 空气栓塞 2 减压病 ( 四 ) 羊水栓塞 (amniotic fluid embolism): 羊膜破裂 胎头阻塞产道 子宫强烈收缩 宫内压增高 羊水被压入破裂的子宫壁静脉窦 进入肺内血管引起 ; 气体栓塞动物实验羊水栓塞确诊 : 检出胎儿脱落的角化上皮 胎毛 胎粪等 第五节 梗死 (infarction) 7

8 定义 : 器官或局部组织由于血液供应中断而侧支循环不能讯速建立引起的缺血性坏死 一 梗死形成的病因和条件 ( 一 ) 梗死形成的病因 1 血栓形成是梗死最常见的原因 讲授法演示法问题教学法 讲清梗死与坏死概念的关系与不同 梗死 30min 2 动脉栓塞是梗死常见的原因 3 动脉痉挛 4 血管受压闭塞 ( 二 ) 梗死形成的条件 血管的阻塞是否造成梗死, 主要取决于 以下因素 : 1 供血血管的类型 2 血流阻断发生的速度 3 组织对缺血缺氧的耐受性 4 血的含氧量 二 梗死的病变和类型 ( 一 ) 梗死的形态特征 各器官梗死灶形状 梗死类型 梗死性质, 并阐 梗死灶的形状 梗死灶的质地 述梗死灶形态不同的原因 梗死灶的颜色 ( 二 ) 梗死类型 1 贫血性梗死 发生于动脉阻塞, 常见于心 肾 脾等 组织结构比较致密和侧支血管细而少的器 官 贫血性梗死与出血性梗死, 发生器官 条件与 2 出血性梗死 (1) 发生条件 形态肺梗死形成一定需要肺淤血的存 严重淤血 在 组织结构疏松 血管吻合支丰富或双重血循环 8

9 (2) 常见类型肺出血性梗死 肠出血性梗死 (3) 形态特点 3 败血性梗死三 梗死对机体的影响和结局 ( 一 ) 梗死对机体的影响决定于梗死的器官和梗死灶的大小和部位 肺梗死肠梗死心肌梗死脑梗死四肢与坏死的结局一致 ( 二 ) 梗死的结局小结 10min 小结淤血可导致出血和水肿, 慢性淤血可导致器官硬化 血栓形成的条件 ( 魏尔啸三要素 ) 包括内皮细胞损伤 血流缓慢或涡流形成以及血液高凝状态 血栓可溶解 课程小结 吸收 机化 再通 钙化, 脱落后可通过不同运行途径引起栓塞, 后者引起组织缺 血可致梗死 除血栓外, 脂肪 气体 羊水和瘤细胞团等均可作为栓子引起栓塞 梗死的实质是组织缺血导致的坏死, 分为贫血性梗死 ( 白色梗死 ) 出血性梗死 ( 红 色梗死 ) 和败血性梗死 梗死的影响取决于其发生部位 范围 速度及有无感染等 因素 1 血栓形成的的概念及血栓形成条件? 思考题 2 静脉血栓与死后血凝块的区别? 3 静脉淤血 血栓形成 栓塞及梗死之间有何联系? 9

10 1 翟启辉, 周庚寅主编. Textbook of pathology. 北京 : 北京大学医学出版社, 2009 年 参考文献 2 Charpter 87, Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis, and Cardiovascular Disease. Braunwald's Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed.2011.saunders, An Imprint of Elsevier Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins Basic Pathology. 9th ed, Philadelphia: Saunder, 2011, 孙保存主编 病理学第一版, 北京大学出版社 2009: 网络资源

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