416 顾雅佳等. 颈部淋巴结病变诊断与鉴别诊断作为分界标准两侧单独评估当某个淋巴结引流区分别占这些原发部位出现淋巴结转跨在某条人为设定的分区线上时以较大部分移的70% 37%和16% 其他区域如鼻咽舌淋巴结所跨的区域为这个淋巴结所在区据此根软腭和声门上区也有部分引流至此

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姗姚
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1 中国癌症杂志 2017 年第 27 卷第 6 期 CHINA ONCOLOGY 2017 Vol.27 No 顾雅佳, 主任医师, 博士研究生导师, 复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科副主任上海市抗癌协会头颈肿瘤专业委员会常委, 中国医学装备协会普通放射装备专业委员会常委, 中华医学会放射学分会乳腺专业委员会委员, 上海放射学会乳腺学组组长, 上海市中西医结合学会乳腺病专业委员会副主任委员, 上海市抗癌协会肿瘤影像专业委员会秘书长颈部淋巴结病变诊断与鉴别诊断顾雅佳复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科, 复旦大学上海医学院肿瘤学系, 上海 [ 摘要 ] 颈部淋巴结转移大部分来源于甲状腺癌和颈部不同区域的鳞癌, 根据首站转移淋巴结区域可以大致推测原发病灶的来源鳞癌和甲状腺癌转移性淋巴结有其各自特点需要与这些转移性淋巴结鉴别的有淋巴结炎性改变结核淋巴瘤 Castleman 及一些非淋巴结起源的软组织肿瘤 [ 关键词 ] 颈部 ; 淋巴结 ; 鉴别诊断 DOI: /j.cnki 中图分类号 :R 文献标志码 :A 文章编号 : (2017) Diagnosis and differential diagnosis of cervical lymph node diseases GU Yajia (Department of Diagnostic Radiology, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai , China) Correspondence to: GU Yajia cjr.guyajia@vip.163.com [Abstract] Most of the cervical lymph node metastasis comes from thyroid cancer and squamous cell carcinoma of different regions of the neck. Origin of the primary cancer could be general speculated based on the first metastatic station site. The metastatic lymph nodes of squamous cell carcinoma and thyroid carcinoma have their own characteristics. These metastatic lymph nodes need to be differentiated from lymph node inflammatory changes, tuberculosis, lymphoma, Castleman s disease, and soft tissue tumors. [Key words] Neck; Lymph node; Differential diagnosis 颈部淋巴结肿大是常见征象, 可能是肿瘤淋巴结转移性的也可能是炎性反应性的影像评估在颈部淋巴结病变判断中起着重要作用熟悉颈部淋巴结影像分区及形态表现对寻找原发灶有非常重要的意义同时, 颈部淋巴结肿大的准确诊通信作者 : 顾雅佳 cjr.guyajia@vip.163.com 断也是与颈部其他软组织肿瘤鉴别的基础 1 颈部淋巴结分区及特点虽然已经有新的淋巴结分区出现 [1], 但是 [2] Som 等的颈部淋巴结影像分区相对来说更简单和实用, 对临床有更重要的指导价值, 仍是目前应用的主流 Som 分区是以一些具体解剖部位

和另外列开的咽后区锁骨上区 Ⅰ Ⅱ和Ⅴ 域来源的原发肿瘤首先被考虑区再细分为A B两个亚区 2.2 Ⅱ区淋巴结这个区域的淋巴结是鼻咽部口底部舌及舌根部扁桃腺和软腭鳞癌的好发淋巴结转移区单纯的ⅡA区淋巴结转移原发肿瘤多来自鼻咽口咽周围以及位置较偏上的喉和喉咽而单纯出现的ⅡB区淋巴结则是鼻咽癌转移的好发区域 2.

2 416 顾雅佳等. 颈部淋巴结病变诊断与鉴别诊断作为分界标准两侧单独评估当某个淋巴结引流区分别占这些原发部位出现淋巴结转跨在某条人为设定的分区线上时以较大部分移的70% 37%和16% 其他区域如鼻咽舌淋巴结所跨的区域为这个淋巴结所在区据此根软腭和声门上区也有部分引流至此(均小于将颈部淋巴结分为9个区域包括Ⅰ~Ⅶ区(图1) 10%) 因此对单纯Ⅰ区的转移淋巴结以上区和另外列开的咽后区锁骨上区 Ⅰ Ⅱ和Ⅴ 域来源的原发肿瘤首先被考虑区再细分为A B两个亚区 2.2 Ⅱ区淋巴结这个区域的淋巴结是鼻咽部口底部舌及舌根部扁桃腺和软腭鳞癌的好发淋巴结转移区单纯的ⅡA区淋巴结转移原发肿瘤多来自鼻咽口咽周围以及位置较偏上的喉和喉咽而单纯出现的ⅡB区淋巴结则是鼻咽癌转移的好发区域 2.3 Ⅲ区和Ⅳ区淋巴结这两个区域的淋巴结均位于舌骨体下缘水平以下是喉癌喉咽癌及甲状腺癌的好发转移区域 2.4 Ⅵ区淋巴结 Ⅵ区淋巴结是甲状腺癌和食管癌的好发图 1 颈淋巴结影像分区线图转移区甲状腺癌的转移淋巴结通常较小 Fig. 1 The levels of cervical lymph node (5~8 mm) 可以出现囊变钙化及明显强化等比较有特征的征象(图2) 而食管癌来源的淋巴 Ⅱ Ⅲ和Ⅳ区相当于以前的颈静脉链淋巴结则左右形态不同右侧可以呈L形左侧则位结 3个区域从上往下排列分界分别为舌骨下于气管左侧食道前方不会形成L形与甲状腺缘和环状软骨下缘这些区域淋巴结的一个共癌的转移淋巴结相比食道癌的转移淋巴结多同特点就是走行在相伴的颈总/内动脉和颈内静边界不清晰 4-6 (图3) 脉的前方外侧和后方而不会走行到这两根伴行血管的内侧这是与颈部软组织肿瘤鉴别的一个重要依据 Ⅰ区和Ⅵ区的淋巴结与颈内或颈总动脉相贴且走行在动脉的内侧但这两个区域的淋巴结有其特殊的分布位置 Ⅰ区位于颅底往下2 cm的范围内而Ⅵ区淋巴结则位于舌骨以下的气管食管沟内 3 2 各区域转移淋巴结的引流区域颈部单个或单个区域的转移淋巴结是肿瘤向周围扩散的较早过程转移淋巴结位置与原发病变部位密切相关一般来说原发肿瘤位置偏上转移的淋巴结位置也较高原发肿瘤偏前的转移淋巴结位置也偏前反之则相反 2.1 Ⅰ区淋巴结 Ⅰ区淋巴结是口底部舌及扁桃腺的首站图 2 甲状腺癌Ⅲ区囊性淋巴结转移(箭头) Fig. 2 Level Ⅲ cystic lymph node metastasis of thyroid cancer (arrow)

417 中国癌症杂志 2017年第27卷第6期图 3 右侧Ⅵ区食道鳞癌淋巴结转移边界不清晰密度不均匀 Fig. 3 Level Ⅵ lymph node metastasis (right side) of esophageal squamous cell carcinoma, showed unclear margin and heterogeneous density 2.

4 Level ⅡA lymph node metastasis of nasopharyngeal ⅤA区淋巴结可以是鼻咽癌的转移淋巴结 carcinoma, in the anterior lateral carotid artery, showed nodular ⅤB区淋巴结很少单独发生多伴有其他区域淋 enhancement 巴结同时发生 Ⅶ区可以是甲状腺癌的转移淋巴结

3 417 中国癌症杂志 2017年第27卷第6期图 3 右侧Ⅵ区食道鳞癌淋巴结转移边界不清晰密度不均匀 Fig. 3 Level Ⅵ lymph node metastasis (right side) of esophageal squamous cell carcinoma, showed unclear margin and heterogeneous density 2.5 Ⅴ区和Ⅶ区淋巴结图 4 来源于鼻咽癌的ⅡA区转移性淋巴结位于颈内动脉的前方外侧并呈结节样强化改变 Fig. 4 Level ⅡA lymph node metastasis of nasopharyngeal ⅤA区淋巴结可以是鼻咽癌的转移淋巴结 carcinoma, in the anterior lateral carotid artery, showed nodular ⅤB区淋巴结很少单独发生多伴有其他区域淋 enhancement 巴结同时发生 Ⅶ区可以是甲状腺癌的转移淋巴结典型的甲状腺癌淋巴结转移表现为明显强 2.6 咽后区和锁骨上区淋巴结化的结节影有时会误认为是血管影(图5) 有咽后区淋巴结是鼻咽癌第一站淋巴结锁些转移性淋巴结可以出现钙化与甲状腺癌本骨上区淋巴结多为内脏肿瘤转移的场所如消身的形态类似较小时出现囊变也是甲状腺癌化道肿瘤或肺癌的转移转移的一个特征这些征象一般不会出现在鳞 3 颈部转移性淋巴结的特点癌的转移性淋巴结中甲状腺乳头状癌本身及颈部淋巴结肿大常来源于颈部结构的鳞癌转移性淋巴结有时会表现出典型的征象即较和甲状腺癌的转移两者从形态和位置上都低密度背景下的强化壁结节改变(图6) 甲状腺表现出一定的特点来源于鼻咽鼻腔副鼻癌的好发淋巴结转移区域是Ⅲ Ⅳ和Ⅵ区颈窦口腔软腭喉和喉咽等处的原发肿瘤多胸交界处的Ⅳ区转移性淋巴结有时与附近的血为鳞癌这些区域的原发灶均可以转移至两侧管影和头长肌影较难鉴别(图7) 往往会在甲状颈部淋巴结鳞癌的转移性淋巴结一般较大腺癌不彻底的颈清扫术后一段时间时出现另容易出现坏死和结外侵犯甲状腺癌也容易发外还需要注意Ⅵ Ⅶ区淋巴结这两个位置临生颈部淋巴结转移无论大小均可以出现囊床不能扪及到检出主要依赖CT或MRI 变钙化和明显强化 4 鉴别诊断鳞癌的转移性淋巴结一般较大因为坏死 4.1 淋巴结炎而不均匀表现为散在的低密度改变或环样强淋巴结炎是淋巴结病变中最常见的疾病化环壁厚薄不均匀有时可以显示出壁结节可见于任何年龄急性化脓性淋巴结炎或脓样改变(图4) 较大鳞癌转移淋巴结易累及包肿形成时临床局部或全身症状会比较明显膜致使局部肿大的淋巴结边界不清楚有时影像显示淋巴结呈环形强化周围脂肪间隙模甚至累及周围血管糊慢性淋巴结炎临床症状不明显局部可有轻压痛影像显示病灶中心一般无坏死边

418 顾雅佳等. 颈部淋巴结病变诊断与鉴别诊断界清或不清增强扫描后有不同程度的强化 (图8) 图 7 颈胸交界处的Ⅳ区甲状腺癌转移淋巴结 Fig.

左侧颈部淋巴结反应性增生表现为淋巴结肿大边界清晰中心无坏死增强后有强化 Fig.

enhancement without central necrosis 图 6 Ⅶ区淋巴结是甲状腺癌的特异转移区域较低密度背景下 Fig. 6 的强化壁结节改变是乳头状癌转移的典型表现 4.

4 418 顾雅佳等. 颈部淋巴结病变诊断与鉴别诊断界清或不清增强扫描后有不同程度的强化 (图8) 图 7 颈胸交界处的Ⅳ区甲状腺癌转移淋巴结 Fig. 7 Level Ⅳ lymph node metastasis of thyroid carcinoma, at the junction region of neck and thorax 图 5 右侧Ⅳ区甲状腺转移性淋巴结呈明显强化如同血管影 Fig. 5 Markedly enhanced level Ⅳ metastatic lymph nodes (right side) of thyroid carcinoma, enhanced as vessels 图 8 左侧颈部淋巴结反应性增生表现为淋巴结肿大边界清晰中心无坏死增强后有强化 Fig. 8 The reactive hyperplasia of the left cervical lymph node, manifested as adenopathy, clear margin, homogeneous enhancement without central necrosis 图 6 Ⅶ区淋巴结是甲状腺癌的特异转移区域较低密度背景下 Fig. 6 的强化壁结节改变是乳头状癌转移的典型表现 4.2 淋巴结结核 Level Ⅶ is a specific metastatic area of thyroid cancer, 淋巴结结核是较常见的肺外结核感染病 and enhanced wall nodule in the lower density background is the 变的淋巴结分布不符合特定引流区域呈多 typical feature of papillary carcinoma metastases 区域累及影像学表现与不同的病理阶段相对应各期病理改变可同时存在不管哪一期的病变淋巴结都较小(小于1.5 cm) 即使在相互融合的情况下每个淋巴结的形态仍可分辨结核性肉芽肿期表现为肿大淋巴结与周围组织分界清晰增强后均匀强化坏死期表现为增

419 中国癌症杂志 2017年第27卷第6期强后的淋巴结呈环状强化环壁略厚没有态的均匀强化(图10) 此种表现相对典型但偶壁结节淋巴结包膜破坏合并淋巴结周围炎期尔会出现环形的淋巴结包膜强化时环状强化的淋巴结相互融合形成多房样改 4.4 Castleman病变每个小房大小比较一致一般小于1.

一般无坏死囊变和出血等表现少数可见分支状钙化增强后肿块呈显著均匀强化动脉期强化程度可与邻近动脉相近门脉期持续强化病灶中央有时可见呈新月形星形或圆形的无强化低密度影是其特征性表现可能与增生的小血管透明样变性和纤维化有关(图11) 浆细胞型常表现为多发淋巴结肿大病灶与局限性基本相同但由于血管成分较少强化程度不如透明血管型呈轻中度强化图 9 右上颈淋巴结结核

9 Lymph node tuberculosis of right upper cervical, and multiple lymph nodes integrated into an irregular mass, characterized by multi-cystic patterns, and had a tendency to spread to skin 4.

5 419 中国癌症杂志 2017年第27卷第6期强后的淋巴结呈环状强化环壁略厚没有态的均匀强化(图10) 此种表现相对典型但偶壁结节淋巴结包膜破坏合并淋巴结周围炎期尔会出现环形的淋巴结包膜强化时环状强化的淋巴结相互融合形成多房样改 4.4 Castleman病变每个小房大小比较一致一般小于1.5 cm Castleman病是一种少见的良性淋巴组织干酪坏死物质液化穿破至周围软组织形成冷脓异常增生性疾病病理分为透明血管型浆细肿时可见融合成团的多房样改变形态趋于更胞型及兼具以上两型的混合型影像表现为淋不规则向皮肤方向蔓延并与皮肤及周围组巴结肿大局灶性透明血管型表现为单发的软织粘连晚期可见皮肤破溃形成窦道(图9) 组织肿块影边界清晰密度及信号较均匀一般无坏死囊变和出血等表现少数可见分支状钙化增强后肿块呈显著均匀强化动脉期强化程度可与邻近动脉相近门脉期持续强化病灶中央有时可见呈新月形星形或圆形的无强化低密度影是其特征性表现可能与增生的小血管透明样变性和纤维化有关(图11) 浆细胞型常表现为多发淋巴结肿大病灶与局限性基本相同但由于血管成分较少强化程度不如透明血管型呈轻中度强化图 9 右上颈淋巴结结核表现为多发淋巴结融合成团呈不规则多房状并见向皮肤蔓延的趋势 Fig. 9 Lymph node tuberculosis of right upper cervical, and multiple lymph nodes integrated into an irregular mass, characterized by multi-cystic patterns, and had a tendency to spread to skin 4.3 淋巴瘤头颈部淋巴结为主的淋巴瘤多见于霍奇金淋巴瘤表现为颈部多发的不局限在某一淋巴引流区域内的淋巴结肿大密度常与肌肉相等直径为1~10 cm 增强后出现不同程度和形图 10 增强CT扫描显示右侧下颈部多发肿大淋巴结大小不一境界清楚均匀轻度强化 Fig. 10 Enhanced CT scan revealed multiple enlarged lymph nodes in the lower right neck, with different sizes, clear margin and mildly homogeneous enhancement 图 11 左颈部Castleman病病灶在T1WI(A)呈等信号 T2WI(B)呈高信号增强扫描(C)示肿块明显强化信号均匀边界清晰 Fig. 11 Castleman s disease of left neck, and the lesion showed iso-intensity on T1WI (A), higher intensity on T2WI (B), markedly homogeneous enhancement (C), with clear margin

6 420 顾雅佳, 等. 颈部淋巴结病变诊断与鉴别诊断 4.5 非淋巴结来源的软组织肿瘤非淋巴结来源的软组织肿瘤包括神经源性肿瘤 ( 如神经鞘瘤神经纤维瘤节细胞神经瘤及副神经节瘤 ) 和侵袭性纤维瘤病等, 均易发生在颈部神经源性肿瘤有其特殊的发生部位, 颈动脉鞘内的神经源性肿瘤位于颈总动脉和颈内动脉的内侧 [7], 臂丛和颈丛神经起源的肿瘤位于椎旁间隙内, 位于前斜角肌后方或压迫提肩胛肌副神经节瘤除位置比较特殊外, 因血供丰富使其强化方式非常有特征, 表现为非常明显的强化, 与血管类似, 在 MRI 上则可以显示特征性的盐和胡椒征侵袭性纤维瘤病起源于肌腱膜, 增强后强化较明显, 并沿累及的肌肉方向走行并逐步浸润整个肌肉 [8-9], 与发生在肌间隙的淋巴结不同 5 总结颈部淋巴结分为 9 个区域, 包括 Ⅰ~Ⅶ 区锁骨上区及咽后区, 各个淋巴结区域首站引流相应的颈部区域颈部淋巴结转移大部分来源于甲状腺癌和颈部不同区域的鳞癌, 两者的影像表现各有特点需要与这些转移性淋巴结鉴别的有淋巴结炎性改变结核淋巴瘤和 Castleman, 一些非淋巴结起源的软组织肿瘤有时也需要予以鉴别 [ 参考文献 ] [1] GRÉGOIRE V, ANG K, BUDACH W, et al. Delineation of the neck node levels for head and neck tumors: A 2013 update. DAHANCA, EORTC, HKNPCSG, NCIC, CTG, NCRI, RTOG, TROG consensus guidelines[j]. Radiother Oncol, 2014, 110(1): [2] SOM P M, CURTIN H D, MANCUSO A A. An imaging-based classification for the cervical nodes designed as an adjunct to recent clinically based nodal classifications[j]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1999, 125(4): [3] 顾雅佳, 吴斌. 颈淋巴结影像新分区法的应用体会 [J]. 中国计算机成像杂志, 2004, 10(6): [4] 顾雅佳, 王玖华. CT 观察胸段食管癌气管食管沟淋巴结转移的临床意义探讨 [J]. 中华放射学杂志, 2002, 36(2): [5] 顾雅佳, 王玖华. 食管癌气管食管沟淋巴结转移 [J]. 中华放射学杂志, 1998, 32(10): [6] 谭红娜, 顾雅佳, 彭卫军, 等. 甲状腺乳头状癌的 CT 表现与病理对照分析 [J]. 中华放射学杂志, 2009, 43(8): [7] 顾雅佳, 王玖华. 颈部神经鞘瘤的 CT 表现及其病理基础 [J]. 中华放射学杂志, 2000, 34(8): [8] 顾雅佳, 杨天锡, 王玖华, 等. 侵袭性纤维瘤病的 CT 诊断 [J]. 实用放射学杂志, 1997, 13(4): [9] 顾雅佳, 彭卫军, 王坚, 等. 颈肩部纤维组织源性肿瘤的 MR 和 CT 诊断 [J]. 中华放射学杂志, 2005, 39(12): ( 收稿日期 : )

聖馬爾定醫院正子中心健保開單診療指引（guideline）

聖馬爾定醫院正子中心健保開單診療指引（guideline）聖馬爾定醫院正子中心健保開單診療指引 (guideline) 2011.10.27 全身癌症掃描檢查 (2010 年 6 月 1 日起健保開始對下列正子掃描之適應症給付 ): 1. 乳癌淋巴癌之分期治療及懷疑復發或再分期 2. 大腸癌直腸癌食道癌頭頸部癌 (