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屏土璩
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1 编号手术名称胸腔闭式引流术英文名称 close drainage of the thoracic cavity 别名胸廓造口术; 胸腔管手术 ; 闭式胸腔引流术 ; 胸腔闭锁引流术 ; 胸腔闭合引流术 ;closed drainage of thoracic cavity;thoracic close draina ICD 编码概述原发自发性气胸起因于胸膜下的肺大泡破裂, 常位于肺尖, 患者多为瘦长体型 Withers 等对一批新兵调查发现, 发生气胸者的平均身高和体重普遍比其他新兵高 5cm 和轻 11kg(25 磅 ) 肺尖部肺泡承受的平均张力较大, 从而导致胸膜下肺大泡形成吸烟者容易发生原发自发性气胸亦有报道证明, 原发自发性气胸有家族性倾向,HLA 单纯型 A2 B40 者更容易发生气胸在正常情况下, 肺静息功能残气量 (FRC) 占肺活量的 36%, 压力总是比胸膜腔高, 如果肺泡和胸膜腔之间发生交通, 气体将从肺泡进入胸膜腔, 压力梯度消失则气体交通停止健康人能较好地耐受肺活量降低, 如肺功能在气胸之前已遭到损害, 肺活量的降低则可能导致肺泡换气不足和呼吸性酸中毒等动物研究表明, 气胸时, 肺灌注没有相应改变, 但同侧肺通气减少导致气胸侧通气 / 血流灌注比例降低由气胸引起的 PaO 平均水平从 12.8kPa(96mmHg) 降到 6.8kPa(51mmHg), 肺膨胀后 PaO 可立即恢复到原来水平 ; 但在人类,PaO 恢复则需要较长时间, 通常需 30~90min 气胸消失后肺内分流改变的速度亦与气胸病程长短有关 ( 图 , )

2 原发自发性气胸的主要症状是胸痛和呼吸困难二者兼有者约占 64%, 既无胸痛也无呼吸困难者较少见有报道自发性气胸并发 Horner 综合征, 系纵隔移位, 交感神经受牵拉而引起原发自发性气胸通常发生于休息时, 有文献报道 285

3 例气胸, 在紧张锻炼中发病者仅占 24 例气胸时间过长, 肺膨胀时复张性肺水肿发病率将有所升高原发自发性气胸患者的生命体征一般正常, 但可有心动过速胸部体征可见气胸侧胸廓饱满并在呼吸周期中活动减弱, 触诊无震颤, 叩诊反响增强, 呼吸音减弱或消失, 气管可能向对侧移位 ; 右侧气胸者, 可有肝脏下界下移 ; 胸部 X 线检查可以确诊,10%~20% 的病例同时伴有胸腔积液 ; 部分患者心电图检查发现额面 QRS 电轴右移, 胸前导联 R 波电压减低,T 波倒置, 有时会误诊为急性心内膜下心肌梗死如果脉率超过 130/min 或出现低血压发绀, 应怀疑已有张力性气胸 ( 图 ) 原发自发性气胸容易复发 Gobbel 等在一组 119 例自发性气胸 6 年随访发现, 初次气胸时没有进行胸腔闭式引流的 110 例, 有 57 例 (52%) 同侧复发 ; 第 2 次第 3 次气胸均未行胸腔闭式引流者, 其复发率分别为 62% 和 83%; 复发的平均间隔时间约为 7 个月许多化学性材料, 包括 : 奎纳克林滑石粉高渗葡萄糖液和四环素等, 在初次气胸时注入胸膜腔, 以期产生胸膜粘连和预防复发似乎有效关于滑石粉是否会导致胸膜或肺部肿瘤发生, 英国胸科协会曾观察了 210 例于 14~40 年前用加碘的滑石粉进行胸膜固定者, 未发现间皮瘤和肺部肿瘤发病率有

4 所增加大多数原发自发性气胸初次处理中采用胸腔闭式引流术 ; 初次气胸给予胸膜腔内注入化学性致粘连的药物, 如 : 四环素或高渗葡萄糖等, 可以减少复发若患侧肺长期漏气或一直未能膨胀, 则应进行胸腔镜下或剖胸手术缝扎或切除肺尖部的大泡并加胸膜粘连术许多肺内疾病均可能继发自发性气胸诸如 : 结核硅沉着病 ( 矽肺 ) 肺纤维化肺脓肿伴有支气管阻塞的原发性肺泡癌和转移性胸膜疾病 Marfan 综合征等 ; 甚至还有报道, 自发性气胸可以成为艾滋病 (AIDS) 的首发临床症状但其中以慢性阻塞性肺疾患及肺囊性纤维化最为常见继发自发性气胸常使已有损害的肺功能降低更为严重, 临床症状也远比原发自发性气胸严重的多绝大多数继发自发性气胸均有呼吸困难, 而所见到的 X 线变化往往与呼吸困难的严重程度并不一致在一组 57 例继发于慢性阻塞性肺疾患的气胸患者中, 全部都有气短, 其中 42 例 (74%) 有患侧胸痛因为这些患者的呼吸储备功能已部分或大部分丧失, 一旦发生气胸, 可有生命危险综合 3 组共 120 例继发自发性气胸病例, 入院治疗期间死亡率为 16% 其中, 在置入胸腔闭式引流管之前突然死亡 3 例 ; 治疗期间 24h 内呼吸衰竭者 3 例 ;24h 后呼吸衰竭者 3 例 ; 此外, 在后续治疗中出现消化道大出血者 3 例继发自发性气胸多原有肺过度膨胀, 叩诊呈过清音, 触诊震颤及肺呼吸音均明显减低, 当气胸发生时, 体格检查双侧往往无明显差别确立继发自发性气胸的诊断是胸部 X 线片但慢性阻塞性肺疾患发生气胸时,X 线片可表现为局限性气胸或病肺萎陷不完全有时还需要与大的肺大泡相鉴别 CT 扫描检查, 有助于判别肺内的原发性病灶继发自发性气胸的最初处理几乎都是先行胸腔闭式引流术即使气胸减轻, 排出气体后症状也常可以很快好转, 通常在插管引流 24h 以内, 动脉血气即已得到改善如果已有呼吸衰竭而需要机械通气, 放置胸腔闭式引流管则更是必要, 甚至有资料表明,29%~35% 继发于慢性阻塞性肺疾患的气胸常需要一根以上的胸管引流安放胸管的位置须通过 X 线和 ( 或 )CT 仔细检查并定位, 选用大号蕈状乳胶管, 在胸膜腔尽可能高的部位置管置管以后若有持续漏气, 应给予持续低负压 (18~20cmH O) 吸引, 使胸腔的积气尽快排出, 并在 24h 以内复查 X 线胸片放置胸管引流以后, 继发性气胸的恢复远比原发性气胸困难原发性气胸, 一般肺

5 膨胀后, 漏气多在 3d 内停止 ; 而继发性气胸, 由于慢性阻塞性肺疾患, 肺膨胀的平均时间约为 5d,20% 继发自发性气胸 7d 以后仍有持续漏气对于气胸明确起因于肺内局限性病灶者, 在行胸腔闭式引流的同时, 经过短期准备后应考虑电视胸腔镜辅助下或剖胸探查切除肺内局限性病灶, 并且做胸膜摩擦或加部分性壁层胸膜切除, 使肺重新膨胀后造成胸膜粘连慢性阻塞性肺疾患及肺囊性纤维化患者, 急诊剖胸探查手术死亡率约为 10% 因此, 对于继发自发性气胸病例, 无论是早期或是延期安排手术治疗, 手术前后的内科强化治疗不容忽视 Dines 等曾报道 57 例继发自发性气胸, 仅做胸膜腔穿刺或闭式引流治疗而未行剖胸手术者, 经过 10 年观察, 仍有 38 例再次发生气胸提示继发自发性气胸的复发率超过 50% Luck 等发现继发于肺囊性纤维化的自发性气胸如果单纯采用胸腔闭式引流术治疗, 其复发率亦为 50% 因此, 治疗中应尽可能地采取措施预防其再次复发自发性气胸的治疗措施应注重两个方面, 即排除胸膜腔气体和降低复发的可能性 ( 图 ) 如果肺泡和胸膜腔间交通闭合, 胸膜腔中的气体将被吸收 Kircher 和

6 Swartzel 认为自行吸收的速度约为每 24h 吸收单则胸腔容量的 1.25%; 若气胸占据胸腔 15%, 完全吸收则需要 12d 所以, 气胸占据单侧胸腔容量小于 15%, 并且临床症状又不明显的患者可以不进行特别处理适应证 1. 原发自发性气胸穿刺有大量气体抽出, 且难以抽尽或胸腔压力较高者 2. 张力性气胸, 或疑有张力性气胸经穿刺减压以后又将复发者 3. 原发自发性气胸, 同时合并有中等量以上的血胸者 4. 气胸合并胸内感染, 疑有早期脓胸者 ( 必要时行上下胸管引流 ) 5. 继发自发性气胸, 为大多数患者的首选治疗方法 6. 在机械通气治疗中出现气胸, 但仍须进行机械辅助呼吸者禁忌证术前准备 1. 张力性气胸或疑有张力性气胸者应首先进行穿刺减压, 改善临床症状 2. 根据胸部 X 线表现选择置入引流管的部位, 取内径为 0.8~1.0cm, 长 50~ 80cm 的乳胶硅胶或医疗专用塑料管, 水封瓶 ( 必要时备双联瓶 ), 灭菌备用麻醉与体位手术步骤 1. 术者戴口罩帽及手套, 最好穿手术衣 ; 患者一般取患侧抬高平卧或半卧位, 局部消毒铺洞巾, 用 2% 利多卡因在预定部位做局部麻醉, 同时穿刺抽出气体, 证实诊断 2. 在预定引流的部位 ( 锁骨中线稍外方第 1 或第 2 肋间或腋中线稍后第 5 肋间 ) 横向切开皮肤及皮下组织 1.5~2.0cm( 图 ), 用血管钳钝性分离胸壁肌肉和肋间肌 ( 图 ), 钳尖刺破胸膜并用此钳撑开扩大胸膜裂口 ; 另一血管钳夹持着带侧孔的蕈状乳胶管前端 ( 末端用一小血管钳夹闭 ), 经伤口按预定深度插入胸膜腔 ( 图 ) 退出血管钳, 引流管连接于水封瓶 ( 开放夹闭引流管末端的血管钳 ), 全层缝合皮肤切口并利用皮肤缝合线固定引流管 ( 图 )

7 3. 若采用套管针方式安放胸腔闭式引流, 在切开皮肤以后即可用套管针戳入

8 胸膜腔 ( 图 ), 拔出针芯后置入引流管 ( 图 ); 然后, 退出套管, 同样全层缝合皮肤切口, 利用皮肤缝合线固定引流管 ( 图 )

9 术中注意要点 1. 术前正确检查定位对于确定引流部位十分重要, 同时还应确定患侧支气管是否通畅如果病情许可, 应行 X 线和 ( 或 ) 纤支镜检查, 以免引流后患侧肺不能膨胀而导致脓胸局部麻醉后应先行胸膜腔穿刺, 抽出气体以后再切开皮肤放置引流管 2. 注意保持引流通畅, 并观察漏气及其程度漏气通常分为三度轻度漏气 : 患者在咳嗽或用力屏气时, 有气泡自水封瓶排出 ; 中度漏气 : 患者在用力屏气及深呼吸时有气泡自水封瓶逸出, 而在平静呼吸时则无 ; 重度漏气 : 平静呼吸时亦有较多气泡持续自水封瓶中逸出, 说明肺表面漏气严重, 常须进一步手术处理 3. 胸腔闭式引流后应对比观察引流前后的呼吸音变化, 常规行胸部 X 线检查肺膨胀良好者, 可考虑 48~72h 内拔出引流管反之, 若肺不能膨胀, 则应考虑是否行进一步的手术处理 4. 气胸合并感染已有早期脓气胸者, 须强调早期充分引流, 必要时行上下引流管引流上引流管置于锁骨中线外第 1 或第 2 肋间 ; 下引流管位于腋中线稍后, 第 7 或第 8 肋间隙 ( 图 )

10 5. 继发自发性气胸, 若在胸腔闭式引流之后有较多气泡持续逸出, 则应连接双联水封瓶予以低负压 (-18~-20cmH O) 持续吸引, 使胸腔的积气尽快排出 ( 图 )

11 6. 若为胸壁很薄或婴幼儿采用套管针方式置管, 可先用拇指将胸前皮肤向上推高一个肋间, 然后切开皮肤皮下组织, 套管针戳入胸膜腔置管使皮肤和胸膜伤口不在同一平面, 且引流管前端向上, 引流效果较好 ; 拔管以后外界空气亦较难进入胸膜腔术后处理主要并发症述评

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ÑªÐØ 疾病名血胸英文名 haemothorax 缩写别名 haematothorax;hemathorax;hemothorax; 胸腔积血 ICD 号 J94.2 概述由各种不同原因造成的胸腔内出血称为血胸 (haemothorax) 血胸可以单独存在, 也可与气胸同时存在, 称为血气胸大量血胸或血气胸压迫肺脏, 使纵隔移位产生与气胸相同的病理生理变化外, 主要表现为内出血征象流行病学血胸大多数由创伤引起,