幻灯片 1

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庸余冀
7 years ago
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1 泌尿系统疾病 Diseases of of urinary system 董辰方 Prof.,M.D.,Ph.D. 浙江大学基础医学院肿瘤研究中心浙江大学病理学和病理生理学系 Personal page:

2 Kidney Functions Excretion of the waste products of metabolism Regulation of body s water and salt Maintenance of appropriate acid balance of plasma Secretion of a variety of hormones and autacoids: Erythropoietin Renin Prostaglandins

3 Nephron Renal Corpuscle Glomerulus Renal Capsule (Bowman s Capsule) Bowman s Space Renal Tubule

4 Schematic representation of a glomerular lobe

5 系膜 Mesangium A supporting structure in the center of the lobe Consisting of mesangial cells & mesangial matrix Functions: Being contractile Being phagocytic Being capable of proliferation Synthesize both matrix & collagen Secreting a number of biologically active mediators

6 滤过膜 Filtering membrane consisting of A thin layer of fenestrated endothelial cells A glomerular basement membrane (GBM) The visceral epithelial cells (podocyte) Filtering depended on Volume Charge

7 肾球囊 Bowman s capsule & Bowman s space Bowman s capsule: Visceral epithelium Parietal epithelium Bowman s space (the urinary space) A cavity in which plasma filtrate first collects

8 肾小球肾炎 (Glomerulonephritis,GN) 是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病是引起肾衰竭最常见的原因 Primary Glomerular Diseases Secondary to Systemic Diseases Hereditary Disorders

9 Primary GN Acute diffuse proliferative glomerulonephritis Rapidly progressive (crescentic) glomerulonephritis Membranous glomerulopathy Minimal change disease Focal segmental glomerulosclerosis Membranoproliferative glomerulonephritis Mesangioproliferative glomerulonephritis IgA nephropathy Chronic glomerulonephritis

10 Secondary GN Systemic lupus erythematosus Diabetes mellitus Amyloidosis Goodpasture syndrome Microscopic polyarteritis/polyangiitis Wegener granulomatosis Bacterial endocarditis Hereditary Disorders Alport syndrome Thin basement membrane disease Fabry disease

11 肾炎的发病机理 Antibody-Mediated Injury In Situ Immune Complex Circulating Immune Complex Deposition 主要是抗原内源性抗原外源性抗原肾小球性抗原如 : 基底膜抗原足突抗原细胞膜抗原非肾小球性抗原如 DNA 细胞核免疫球蛋白肿瘤抗原各种细菌病毒寄生虫异种血清蛋白, 以及重金属 ( 如金汞等 ) 制剂等

13 Antibody-mediated glomerular injury can result either from the deposition of circulating immune complexes (A) or, more commonly, from in situ formation of complexes exemplified by anti-gbm disease (B) or Heymann nephritis (C)

14 Two patterns of deposition of immune complexes as seen by immunofluorescence microscopy: granular, characteristic of circulating immune complex nephritis and linear, characteristic of in situ immune complex nephritis

15 肾小球损伤的机制抗体介导的免疫损伤 : 主要通过补体和白细胞介导的途径发挥作用大多数抗体介导的肾炎由循环免疫复合物沉积引起, 免疫荧光呈颗粒状抗 GBM 成分的自身抗体可引起抗 GBM 性肾炎, 免疫荧光呈线性分布抗体可与植入肾小球的抗原发生反应, 形成原位免疫复合物, 免疫荧光呈颗粒状

16 Basic Histologic Alteration 肾活检 : 1. 光镜特殊染色 : 过碘酸 -Schiff(PAS) 染色 : 糖原和糖蛋白染成红色, 可显示基膜和系膜基质过碘酸六胺银 (PASM) 染色 : 基膜系膜基质及 IV 型胶原显黑色, 可更好地显示基膜等结构 Masson 三色染色 : 基膜和胶原显蓝色或绿色, 免疫复合物血浆和纤维素显红色, 可显示特殊蛋白性物质胶原纤维等 Fibrin 染色 : 显示血栓和纤维素样坏死 2. 免疫荧光 : 显示免疫球蛋白和补体成分沉积 3. 透射电镜 : 超微结构改变和免疫复合物沉积状况及部位

17 Basic Histologic Alteration 细胞增生 Hypercellularity: 系膜细胞和内皮细胞炎症细胞壁层上皮细胞基膜增厚断裂 Basement Membrane Thickening and Rupture 炎性渗出和坏死 Inflammatory Exudate and Necrosis: 中性粒细胞和纤维素渗出, 纤维素样坏死, 血栓形成玻璃样变和硬化 Hyalinization and Sclerosis: 玻璃样变 : 均质的嗜酸性物质沉积, 成分为沉积的血浆蛋白增厚的基膜和增多的系膜基质硬化 : 系膜区和 ( 或 ) 毛细血管袢细胞外胶原数量增多肾小管和间质的改变 : 肾小管上皮细胞变性, 管腔内出现管型萎缩和消失间质充血水肿和炎细胞浸润纤维化

18 Clinical Manifestations 急性肾炎综合征血尿蛋白尿水肿和高血压快速进行性肾炎综合征起病急, 进展快, 出现水肿血尿蛋白尿后, 迅速发生少尿无尿伴氮质血症, 并发生急性肾衰竭肾病综合症大量蛋白尿明显水肿高脂血症和低蛋白血症无症状性血尿和蛋白尿持续或复发性肉眼或镜下血尿等慢性肾炎综合征多尿夜尿低比重尿高血压贫血及氮质血症等

19 Major Primary GN Acute proliferative GN Rapidly Progressive GN Membranous Nephropathy Minimal-change GN Membranoproliferative GN IgA Nephropathy Chronic GN

20 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 (acute diffuse proliferative glomerulonephritis),

21 Acute diffuse proliferative glomerulonephritis 急性弥漫性增生性肾小球肾炎, 病变特点是以毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生为主, 伴中性粒细胞和巨噬细胞浸润大多发生在链球菌感染后, 故又称感染后肾炎多见于儿童, 预后良好

22 Morphology Enlarged kidneys slightly with scattered petechial hemorrhages 大红肾蚤咬肾

23 Hypercellularity: proliferation of Mesangial cells Endothelial cells Enlarged glomeruli-diffuse Infiltrated by WBC s (neutrophils and monocytes) Compression of glomerular capillary lumina

24 正常肾小球和细胞增生的肾小球

25 Post-streptococcal glomerulonephritis is immunologically mediated, and the immune deposits are distributed in the capillary loops in a granular, bumpy pattern because of the focal nature of the deposition process.

By electron microscopy, the electron dense immune deposits of poststreptococcal glomerulonephritis are predominantly subepithelial, as seen here with a large

26 By electron microscopy, the electron dense immune deposits of poststreptococcal glomerulonephritis are predominantly subepithelial, as seen here with a large subepithelial "hump" at the right of the basement membrane (BM). The capillary lumen is filled with a PMN whose nuclear lobes and cytoplasmic granules are visible.

27 Clinical Manifestation Acute Nephritic Syndrome 血尿 :30% 肉眼血尿, 红细胞管型水肿 : 肾小球滤过率降低, 水钠潴留高血压 : 轻 - 中度, 水钠潴留, 血容量增加 > 95% of children completely recover 30-50% of adults suffer progressive renal disease

28 快速进行性肾小球肾炎 (rapidly progressive glomerulonephritis,rpgn) 快速进行性肾小球肾炎, 为一组病情急速发展的肾小球肾炎, 临床主要表现为快速进行性肾小球肾炎综合征其病变特征为肾小球球囊壁层上皮细胞增生形成新月体 (crsent), 故又称新月体性肾小球肾炎 (cresentic glomerulonephritis)

29 Type I RPGN (Anti-GBM Antibody) Idiopathic Goodpasture syndrome ( 肺出血 - 肾炎综合征 ) Type II RPGN (Immune Complex) Idiopathic Postinfectious Systemic lupus erythematosus Henoch-Schönlein purpura (IgA) Others Type III RPGN (Pauci-Immune) ANCA associated Idiopathic Wegener granulomatosis Microscopic polyarteritis

30 Morphology 双肾对称性肿大, 苍白, 表面及切面出血点 The kidneys are enlarged and pale, often with petechial hemorrhages on the cortical surfaces

31 Morphology 肾小球内形成新月体 ( 由球囊壁层上皮细胞和渗出的单核细胞形成淋巴 c 中 c), 环状体, 早期细胞性新月体, 后期纤维性新月体新月体形成囊壁增厚毛细血管受压粘连囊腔狭窄或闭塞毛细血管丛萎缩纤维化及玻璃样变性肾小球功能丧失 Crescent formation by proliferation of parietal cells and infiltration of WBC s & fibrin deposition in Bowman s space EM reveals focal disruptions in the GBM

32 cellular crescent fibrous crescent fibrinoid necrosis in the wall of capillary

33 Clinical Manifestation 发病时类似急性肾炎综合征, 表现血尿及蛋白尿 ( 系肾小球 BM 缺损使 RBC 和血浆蛋白漏出所致 ), 随后迅速出现少尿无尿 ( 系弥漫性新月体形成使肾球囊腔闭塞和肾小球纤维化而肾小球滤过面积迅速减少所致 ), 此外患者常有不同程度高血压和水肿少尿无尿氮质血症 ( 血中尿素肌酐等排出障碍而造成非蛋白氮浓度增高 ) 肾衰数周或数月死于尿毒症预后较差, 与新月体形成数量和比例有关, 出现新月体的肾小球比例小于 80% 者预后较好

34 肾病综合征相关肾炎肾小球毛细血管壁损伤蛋白尿 ( 3.5 g/day) 选择性蛋白尿 ( 主要为低分子量的白蛋白和转铁蛋白 ) 非选择性蛋白尿 ( 严重时大分子量蛋白也滤过 ) 低蛋白血症 (< 3 g/dl) 血浆胶体渗透压降低血容量下降, 醛固酮和抗利尿激素分泌增加, 水钠潴留水肿刺激肝脏合成脂蛋白脂质颗粒运送障碍外周脂蛋白分解障碍高脂血症脂尿

35 Membranous Nephropathy

36 膜性肾小球肾炎 (membranous glomerulonephritis) 是引起成人肾病综合征最常见的原因, 因肾小球炎性病变不明显, 故又称膜性肾病 (membranous nephropathy) 病变特点是弥漫性毛细血管壁增厚膜性肾病被认为是由抗肾内自身抗原引起的自身免疫性疾病, 通过补体介导损伤基膜

37 原发型与 Heymann 肾炎相似, 是由抗肾小球上皮细胞膜抗体引起的自身免疫病 ; 继发型与慢性乙肝 SLE 肺癌及肠癌金属或汞中毒等有关 Primary membranous GN (85% of cases) Secondary membranous GN Drugs (e.g., penicillamine, NSAIDs) Malignancies (esp. carcinoma of lung & colon, melanoma) SLE Infections (e.g. hepatitis B & C, syphilis) Hashimoto thyroiditis

38 肉眼 : 双肾肿大, 色苍白大白肾 ; 晚期双肾缩小, 表面细颗粒状

沿肾小球血管壁呈弥漫性颗粒荧光 ; 肾小管上皮细胞水肿脂变萎缩 Spikes can be seen by

39 光镜 : 肾小球毛细血管壁 BM 弥漫性增厚 ( 通透性 ); 晚期血管腔狭窄闭塞, 导致肾小球纤维化玻璃样变 ; 银染色可见基底膜外侧形成钉突梳齿 BM 高度增厚 + 通透性 ; 免疫检查可见 IgG C3 沿肾小球血管壁呈弥漫性颗粒荧光 ; 肾小管上皮细胞水肿脂变萎缩 Spikes can be seen by silver stains Diffuse thickening of glomerular capillary wall

40 Granular deposits of Ig s & complements

41 By electron microscopy in membranous glomerulonephritis, the darker electron dense immune deposits are seen scattered within the thickened basement membrane. The "spikes" seen with the silver stain represent the intervening matrix of basement membrane between the deposits.

42 临床表现主要为肾病综合征 : 肾小球毛细血管壁 BM 增厚通透性滤过大量蛋白尿 ( 非选择性蛋白尿 ) 出球动脉低蛋白血症 ( 血浆胶体渗透压降低 + 组织间液增多继发血容量减少, 刺激醛固酮和抗利尿素 ) 高度水肿刺激肝脏合成白蛋白 + 脂蛋白高脂血症结局 : 本病是一种慢性进行性疾病, 病程较长,40% 患者常出现慢性肾功能衰竭 ; 部分患者预后较好, 症状可缓解

43 轻微病变性肾小球肾炎 (minimal change glomerulonephritis) 因光镜下肾小球病变不明显, 而肾小管上皮细胞内有大量脂质沉积, 故又称脂性肾病 (lipoid nephrosis) 是引起儿童肾病综合征的最常见原因病因和发病机制 : 肾小球内无免疫复合物沉积, 实验研究显示肾小球滤过膜阴离子丧失电荷依赖性屏障功能的丧失可能与蛋白尿的形成有关

44 肉眼观, 肾肿胀, 色苍白, 切面有黄白色条纹光镜下, 肾小管上皮细胞内大量脂质沉积玻璃样小滴电镜下, 足细胞 ( 上皮 ) 足突消失, 胞体扁平含空泡临床表现 : 为肾病综合征, 选择性蛋白尿

45 IgA 肾病 (IgA nephropathy) IgA 肾病以肾小球系膜区 IgA 沉积为特征发病率较高, 多见于儿童和青年, 常于呼吸道消化道或泌尿道感染后发病 IgA 肾病是引起反复发作的镜下或肉眼血尿的最常见原因病人血清中 IgA 含量高, 部分病人循环中出现含 IgA 的免疫复合物, 部分与遗传因素有关

46 病变 : 最常见系膜增宽 ( 细胞基质增生 ), 也可局灶节段性增生及硬化, 偶见新月体, 电镜下主要为系膜区电子致密物沉积免疫检查系膜区 IgA 颗粒状沉积为主, 常伴 C3 沉积临床 : 主要为反复发作性血尿, 或伴蛋白尿少数出现肾病综合征

47 系膜增生 IgA 肾病

48 IgA 肾病 : 免疫荧光呈块状分布于系膜区

49 慢性肾小球肾炎 (chronic glomerulonephritis) 为不同类型肾小球肾炎发展的终末阶段病变特点为大量肾小球发生玻璃样变和硬化又称慢性硬化性肾小球肾炎多见于成人, 常引起慢性肾衰竭, 预后差

50 发病 : 可由链球菌感染后肾炎新月体性肾炎膜性肾炎系膜增生性肾炎膜性增生性肾炎 IgA 肾病等发展而来临床 : 主要表现慢性肾炎综合征, 常引起慢性肾功能衰竭

51 肉眼 : 双肾对称性缩小, 色苍白, 质硬, 表面弥漫性细颗粒状 ( 继发性颗粒性固缩肾 ), 切面皮髓质分界不清, 肾盂周围脂肪增多 ;

53 肾小球小动脉玻璃样变

55 临床病理联系早期 : 食欲差贫血呕吐乏力等多尿夜尿和低比重尿 : 残留肾单位滤过增加但重吸收有限高血压 : 肾素分泌增多贫血 : 促红细胞生成素分泌减少氮质血症和尿毒症 : 晚期患者常因尿毒症心力衰竭脑出血或继发感染而死亡

56 肾盂肾炎 (pyelonephritis) 是由细菌感染引起的化脓性炎症, 病变主要累及肾盂肾间质和肾小管, 是肾脏的常见病变可分为急性和慢性两种

57 G bacilli (E coli) Pathways: 上行性感染 Ascending infection: 主要感染途径, 下尿路感染 ( 尿道炎膀胱炎 ) 时, 细菌沿输尿管和周围淋巴管上行至肾盂和肾间质引起病变当有膀胱输尿管尿液返流时, 更容易发生上行性感染病原菌大多为大肠杆菌由于女性尿道短, 特别是当各种原因引起机体抵抗力降低时, 易发生肾盂肾炎血源性 ( 下行性 ) 感染 Hematogenous infection: 败血症或感染性心内膜炎时, 细菌随血到达肾, 栓塞肾小球或肾小管周围毛细血管, 引起化脓性炎症多为金葡菌引起

58 诱发因素尿路阻塞 : 如泌尿道结石瘢痕狭窄前列腺肥大妊娠子宫或肿瘤压迫等 ; 医源性因素 : 膀胱镜检查导尿术泌尿道手术等引起的尿路粘膜损伤尿液返流 : 正常输尿管斜行穿过膀胱壁, 可防止膀胱充盈或压力过高时尿液返流到输尿管

59 急性肾盂肾炎 (acute pyelonephritis) 是细菌感染引起的肾盂肾间质和肾小管的急性化脓性炎症, 是尿路感染的重要部分与膀胱炎前列腺炎和尿道炎有密切关系

60 镜下 : 肾间质灶状化脓性炎或脓肿形成肾小管腔内中性粒细胞聚集和肾小管坏死

61 Acute pyelonephritis marked by an acute neutrophilic exudate within tubules and the renal substance

62 并发症肾乳头坏死 (papillary necrosis) 可发生急性肾衰 Papillary necrosis. Areas of pale gray necrosis are limited to the papillae( 常见于伴有糖尿病或尿路阻塞患者 )

63 肾盂积脓当患者有严重的尿路阻塞, 特别是高位完全性尿路阻塞时, 脓性渗出物不能排出而积聚在肾盂肾盏中严重者肾组织受压萎缩变薄, 整个肾成为充满脓液的囊肾周围脓肿由肾组织内的化脓性炎症穿透肾包膜扩展到周围组织所致

64 临床病理联系起病急发热寒战白细胞增多腰部酸痛肾区叩击痛尿道刺激症 : 尿频尿急和尿痛尿检 : 脓尿蛋白尿管型尿和菌尿可有血尿白细胞管型一般无高血压氮质血症和肾功能障碍

65 慢性肾盂肾炎 (chronic pyelonephritis) 肾小管 - 间质慢性炎症病理特征慢性间质性炎症纤维化和瘢痕形成常伴肾盂和肾盏的纤维化和变形是慢性肾衰的常见原因之一

66 发病机制反流性肾病 (reflux nephropathy) chronic reflux-associated pyelonephritis 多于儿童期发病, 单侧或双侧膀胱输尿管反流或肾内反流慢性阻塞性肾盂肾炎 (chronic obstructive pyelonephritis) 双侧或单侧尿液潴留使反复发作, 形成大量瘢痕

67 病理变化一侧或双侧肾体积缩小, 出现不规则瘢痕切面皮髓质分界不清, 肾乳头萎缩, 肾盏肾盂变形, 黏膜粗糙

68 肾小管和肾间质的慢性非特异性炎局灶淋巴细胞浆细胞浸润, 间质纤维化肾小管萎缩 / 扩张, 可出现胶样管型肾内细动脉因高血压玻璃样变硬化后期肾小球可纤维化玻璃样变, 肾球囊周纤维化

69 临床病理联系常缓慢起病, 可反复急性发作多尿和夜尿 : 肾小管尿浓缩功能下降和丧失低钠低钾代谢性酸中毒 : 钠钾和重碳酸盐丧失高血压 : 肾素分泌增加氮质血症尿毒症 : 晚期

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PowerPoint 演示文稿泌尿系统疾病 ( 三 ) Diseases of the Urinary System 白求恩医学院病理学系李伟 2010.5.24 肾小管间质性肾炎肾盂肾炎 (Pyelonephritis) 肾盂肾炎是感染引起的累及肾盂肾小管和肾间质的炎性疾病 ; 分为急性和慢性两种急性肾盂肾炎由细菌感染引起, 是尿路感染的重要部分慢性肾盂肾炎则更为复杂 : 细菌感染伴其它因素 ( 膀胱输尿管反流尿路阻塞等