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1 中华消化外科杂志 2012 年 4 月第 11 卷第 2 期 ChinJDigSurg,April2012,Vol.11,No 影像集锦 门静脉高压症患者门静脉系统的三维重建特点 方驰华叶荣强项楠范应方陈建新刘星星 Characteristicsofthreedimensionalreconstructionofthe portalvein systemsofpatientswith portalhypertension FANGChi hua,yerong qiang,xiangnan,fanying fang, CHEN Jian xin,liu Xing xing.departmentofhepatobiliary Surgery,ZhujiangHospital,SouthernMedicalUniversity,Guang zhou510282,china Corespondingauthor:FANG Chi hua, fangch_dr@ 126.com Abstract Withthedevelopmentofmodernimaging technologies,three dimensional(3d)reconstructiontechniques basedonthecomputedtomography(ct)ormagneticresonance imaging(mri)datahasbeengradualyappliedinclinicaldiag nosisandtreatmentofhepatobiliarydiseases.inordertostudy thecharacteristicsofthe3dmodelofportalbranchesandcolat eralcirculationinvarioustypesofportalhypertension,thedata of64 slicespiralctscanof5patientswithportalhypertension werecolectedandimportedtotheabdominalmedicalimage three dimensionalvisualizationsystem(mi 3DVS)forsequence segmentingand3d reconstruction,andthentheresultsof3d modelswerecomparedwithoperationfindings.the3dmodels werevividly,visualyandclearlydisplayedtheportalsystemand thecolateralcirculation,whichishelpfulinthediagnosisand treatmentoftheportalhypertension. Keywords Portalhypertension; Three dimensional reconstruction; Colateralcirculation 关键词 门静脉高压症 ; 三维重建 ; 侧支循环 随着现代影像技术的发展, 基于 CT 或 MRI 检查原始数据的各种三维重建技术已逐渐应用于肝 胆 胰 脾疾病的临床诊断和治疗, 但主要是针对肝脏肿瘤的术前评估 [1-2] 目前对于门静脉高压症患者的门静脉系统主干主要采用 CT 或 MRI 三维重 DOI: /cma.j.isn 基金项目 : 国家高技术研究发展计划 (863 计划 ) 项目 (2006AA02 Z346); 国家自然科学基金 ( ); 广东省自然科学基金团队项目 ( ); 广东省教育部产学研结合项目 (2009B ); 广东省中国科学院全面战略合作项目 (2010A ); 广东省科技计划项目 (2011B B ); 广东省医学科研基金 (A ) 作者单位 : 广州, 南方医科大学珠江医院肝胆一科 通信作者 : 方驰华, fangch_dr@126.com 建, 即 CT 门静脉成像和三维动态增强磁共振血管成像 [3-4] 而对于门静脉系统整体的三维重建, 尚无理想的方法 本研究采用自主研发的腹部医学图像三维可视化系统 [medicalimagethree dimensional visualizationsystem,mi 3DVS( 软件号 :105977)] 对 2009 年 10 月至 2011 年 11 月我科收治的 5 例典型门静脉高压症患者门静脉系统属支及侧支循环 腹腔内相关脏器进行三维重建, 旨在研究各种类型门静脉属支及侧支循环的三维重建特点, 分析其特征并指导手术 1 资料与方法 1.1 一般资料本组门静脉高压症患者 5 例, 均为男性 ; 年龄 15~47 岁, 平均年龄 37 岁 其中肝前型 2 例, 肝内型 1 例, 肝后型 1 例, 肝内型合并肝前型 1 例 肝功能 Child PughA 级 4 例,B 级 1 例 5 例患者中 3 例行手术治疗 1.2 设备与方法 研究设备 :64 层螺旋 CT(PhilipsBriliance) MxLiteViewDICOMViewer13.0 软件购自荷兰 Philips 公司 ;ACDSee9.0MesageCenter 购自美国 ACD System 有限公司 ;MI 3DVS 为自主研发 ;Free Form ModelingSystem 购自美国 SensAbleTechnologies 公司 CT 数据收集 : 患者取仰卧位, 头足方向, 由膈顶至肝脏下缘常规平扫 ( 根据需要可适当增加扫描范围 ), 扫描条件 120kV 200~400mAs; 采用 层探测器组合, 层厚 5mm, 间隔 5mm, 矩阵 , 螺距 0.984, 球管旋转 1 周时间 0.5s 动脉期扫描延时 20~25s, 门静脉期延时 50~55s 收集平扫和增强扫描 ( 动脉期和门静脉期 ) 数据, 将其传至 Mxview 工作站进行三维重建 数据的分割及三维重建 : 利用 MxLiteView DICOM Viewer13.0 软件阅读 64 层螺旋 CT 扫描数据 将门静脉 肝静脉 下腔静脉等目标脏器调整适当的窗宽和窗位 将上述窗宽 窗位的 DICOM 数据

2 144 中华消化外科杂志 2012 年 4 月第 11 卷第 2 期 ChinJDigSurg,April2012,Vol.11,No.2 导出并转化成 JPGE 格式储存, 并导入 ACDSee9.0 MesageCenter 转化成 BMP 文件, 调整图像大小后导入 MI 3DVS 中, 依次将门静脉系统 门体静脉侧支循环 脾脏 肝脏 胰腺等重要结构进行分割 本研究的分割方法采用阈值分割法与区域生长法相结合, 具体方法参照文献 [5-6] 2 结果 2.1 三维重建结果三维重建模型结构清晰, 门静脉属支 侧支循环 肝静脉 下腔静脉 肝脏 脾脏 胰腺等结构显示清晰 准确 美观 立体感强 三维模型可任意放大 缩小 旋转及透明化, 全方位 多角度的进行观察 分析 手术的 3 例患者中, 三维重建模型与术中所见一致 2.2 三维重建特点病例 1, 男,15 岁 因反复呕血 黑便 5 年入院 诊断为 :(1) 门静脉高压症 ( 门静脉海绵样变 ): 食管胃底静脉曲张破裂出血后脾脏肿大 脾功能亢进 ;(2) 肝功能 Child PughA 级 CT 检查结果 : 门静脉主干 脾静脉 肠系膜上静脉及左右属支明显增宽, 肝门区 脾门 胃底及食管下段静脉增粗 迂曲 ( 图 1a) 三维重建结果: 脾脏巨大, 门静脉主干 脾静脉增粗迂曲, 肠系膜上静脉 脾静脉属支丰富, 可见增粗曲张的胃网膜静脉 胃左静脉, 肝门部门静脉主干结构不清, 出现多条迂曲扩张静脉, 沿正常门静脉方向走行入肝 ( 图 1b) 患者行近端脾静脉 下腔静脉吻合术, 术中所见曲张静脉空间结构与三维图像显示一致 ( 图 1c,d) 患者术后 1 年复查, 三维重建结果显示脾 腔静脉分流存在 ( 图 1e), 随访 2 年无再次出血 病例 2, 男,46 岁 因双下肢浮肿 3 个月余入院 诊断为 : 布 加综合征 CT 检查结果 : 肝静脉汇合处下腔静脉隔膜 ; 肝硬化 肝周少量积液 肝静脉明显增粗, 奇静脉扩张, 胃底周围 食管下段 脾周 右腹膜后静脉曲张 ( 图 2a) 下腔静脉造影提示: 布 加综合征 ( 肝静脉汇合处下腔静脉隔膜并肝中 肝左静脉闭塞 ) 三维重建结果 : 肝中 肝左静脉共干, 与下腔静脉汇合处明显狭窄 ; 肝静脉汇合处下腔静脉狭窄 ; 肝内 ( 肝中静脉与肝右静脉之间 ) 出现多条交通支 ; 左腰升静脉明显增粗向上移行为半奇静脉, 并与增粗的奇静脉相汇合, 同时可见增粗的右肋间静脉汇入奇静脉 ; 门静脉系统可见门静脉肝内分 支稀少 细小, 门静脉主干 肠系膜上静脉增粗, 属支丰富 ; 胃左静脉增粗 胃底静脉曲张, 并可见粗大的食管下段静脉 ; 右膈下静脉粗大曲张, 与肝左静脉形成吻合 ( 图 2b,c) 患者行脾肺固定术, 术中所见与三维重建模型一致 ( 图 2d) 术后随访 1 年患者未再次出现腹腔积液及双下肢水肿, 复查三维重建结果 : 腹壁 ( 左右胸腹壁静脉 双侧肋缘下静脉等 ) 脾 左肺出现广泛侧支循环 ( 图 2e) 病例 3, 男,43 岁 因反复呕血 黑便 10d, 加重 2d 入院 诊断为 :(1) 门静脉高压症 : 食管胃底静脉曲张破裂出血 脾脏肿大 脾功能亢进 腹腔积液 ; (2) 肝硬化 ( 失代偿期 ): 肝功能 Child PughB 级 CT 检查结果 : 肝硬化, 脾脏肿大, 胃底静脉 食管黏膜下静脉曲张 ( 图 3a) 三维重建结果: 脾脏肿大, 门静脉肝内分支稀少, 肠系膜上静脉属支无增多, 脾静脉粗大曲张, 胃左静脉 食管下段静脉明显粗大曲张, 胃底大量迂曲血管 ( 图 3b) 患者行脾切除 + 食管贲门周围血管离断术 术后随访 3 个月患者无再次出血 病例 4, 男,47 岁 因脾动脉结扎术后 3 年余入院 诊断为 :(1) 门静脉高压症 ( 食管胃底静脉曲张 脾脏肿大 脾功能亢进 );(2) 肝硬化 ( 失代偿期 ): 肝功能 ChildA 级 CT 检查提示 : 肝硬化, 脾脏巨大, 脾动脉结扎术后, 腹腔 脾门可见较多侧支循环形成 ( 图 4a,b) 患者既往于外院行脾动脉结扎术, 两次行脾切除术因脾门等结构无法显露导致手术失败 ; 多次行食管胃底静脉套扎术 三维重建结果 : 腹壁静脉曲张, 腹腔内大量曲张盘旋的静脉与脾静脉近端 胃网膜血管等相通 ; 脾脏巨大, 门静脉肝内分支稀少, 肠系膜上静脉属支丰富, 脾静脉中断, 脾静脉远端增粗曲张, 脾门大量迂曲静脉与周围形成侧支循环, 胃网膜右静脉曲张明显 ( 图 4c,d) 患者未行手术治疗 病例 5, 男,35 岁 因腹部闭合性损伤术后 18 个月, 胰腺囊肿外引流术后 6 个月余入院 诊断为 :(1) 门静脉高压症 : 食管胃底静脉曲张破裂出血后 脾脏肿大 ;(2) 腹部闭合性损伤术后 CT 检查结果 : 脾脏肿大, 胃底及周围静脉曲张 ( 图 5a) 胃镜检查提示 : 重度胃底静脉曲张 三维重建结果 : 门静脉主干粗大, 肝内分支丰富, 脾静脉中断, 胃左静脉 胃短静脉 胃网膜血管明显曲张, 胃底见团状曲张血管影 ( 图 5b) 患者暂未行手术治疗

3 中华消化外科杂志 20 2年 4月第 卷第 2期 Ch njd gs ur g Ap r l2 0 2 Vo l No 2 图 病例 门静脉高压症三维重建特点 术前 CT检查提示肝门部大量曲张血管 脉 b 三维重建直观显示门静脉系统 45 门静脉主干 b 肝门周围扩张的静脉丛 c 胃左静 脾静脉 b 胃左静脉 c 肝门扩张的向肝血管 d 胃网膜静脉 e 肠系膜上静脉 c 术中见肝胃韧 带大量曲张血管 d 行近端脾静脉 下腔静脉分流术 下腔静脉 b 近端脾静脉 下腔静脉分流 近端脾静脉 b 下腔静脉 e 患者 年后复查 三维重建清晰显示脾 腔静脉分流 图 2 病例 2 布 加综合征三维重建特点 2 术前 CT检查结果 肝中静脉 b 肝内分流道 c 肝右静脉 d 左膈下静脉 e 食管下段静脉 f 半奇静脉 g 奇静脉 h 肝中 肝左静脉根部狭窄 2b 三维重建直观显示下腔静脉 肝静脉狭 窄及扩张的奇静脉 脾脏 b 肝右静脉 c 肝中静脉 d 肝左静脉 e 肝内分流道 f 左膈下静脉 g 肾静脉 h 腰升静脉 奇静脉 j 半奇静 三维重建直观显示门静脉系统及侧支循环 脉 k 右侧肋间静脉 2c 胃左静脉 2d 行脾肺固定术 段静脉 d 胃底静脉曲张 e 肝中 肝左静脉根部狭窄 b 下腔静脉于肝静脉汇合部狭窄 c 食管下 脾脏 b 左肺 c 肝脏 2e 术后 年余复查 三维重建显示腹壁 脾 左肺出现广 肝脏 b 脾脏 c 右胸腹壁静脉 d 左胸腹壁静脉 e 肺静脉 f 脾 肺侧支循环 g 脾静脉 泛侧支循环 后面观 压症三维重建特点 3 术前 CT检查提示肝硬化 胃底静脉 食管黏膜下静脉曲张 食管胃底曲张静脉 图 3 病例 3 门静脉高 门静脉 b 胃左静脉 c 脾静脉 3b 三维重建直观显示 脾脏 b 脾静脉 c 胃左静脉 d 食管下段静脉 3 讨论 症的重要依据 根据病因不同 门静脉高压症可分 3 门静脉高压症的分型及三维重建特点 为 肝前型 肝内型和肝后型 各种类型的门静脉高 门静脉属支扩张及门 体侧支循环的开放是门 压症患者因其血流动力学不同 门静脉系统扩张程 静脉高压症的基本病理改变 也是诊断门静脉高压 度及侧支循环的形成也各具特点 肝前型主要表现

4 46 中华消化外科杂志 20 2年 4月第 卷第 2期 图 4 病例 4 门静脉高压症三维重建特点 4 术前 CT检查提示腹腔内大量曲张血管 血管 Ch njd gs ur g Ap r l2 0 2 Vo l No 2 曲张的血管 4b 术前 CT检查提示脾门大量曲张 脾静脉 4c 三维重建直观显示腹腔内大量曲张血管 并侧支相通 前面观 脾脏 b 肝脏 c 门静脉主干 d 胃网膜静脉 e 肠系 腹腔内曲张静脉 g 腹壁静脉 4d 三维重建直观显示门静脉系统 脾门曲张的血管 后面观 门静脉主干 b 胃左静脉 膜上静脉属支 f c 脾静脉中断 d 肠系膜上静脉 e 曲张的脾静脉 f 胃网膜静脉 胃右静脉 胃底静脉曲张 图 5 病例 5 门静脉高压症三维重建特点 5 术前 CT检查提示粗大的 胃右静脉 5b 三维重建直观显示曲张的胃底静脉 胃网膜静脉等 后面观 脾脏 b 脾静脉中断 c 胃左静 脉 d 胰腺 e 胃网膜右静脉 f 胃网膜左静脉 g 胃右静脉 h 胃短静脉 胃底静脉曲张 j 肠系膜下静脉 为门静脉属支的曲张 常有食管 胃底静脉的曲张 因此根据三维重建结果 结合患者近端脾静脉 包 胃网膜静脉曲张明显是其主要特征之一 如病例 括一级属支 直径 脾静脉胰腺外段长度 近端脾静 4 5 胃网膜静脉曲张明显 3例患者均有食管胃底 脉与下腔静脉之间的距离进行评估 最后成功施行 静脉曲张破裂出血史 区域性门静脉高压症是肝 下腔静脉分流术 病例 3中三维重 了近端脾静脉 前型门静脉高压症的一种特殊类型 多由胰腺病变 建结果可见粗大的胃右静脉汇入脾静脉远端 食管 导致 主要特点为胃网膜静脉 胃短静脉 食管胃底 下端静脉曲张明显 这对术中寻找胃冠状静脉 高位 静脉的曲张 如病例 4 5 肝内型门静脉高压症主 食管支具有重大意义 病例 4中 三维重建结果提 要见于肝硬化患者 主要特点为胃左静脉曲张 食管 示腹腔内遍布曲张血管 如盲目手术 术中必将因出 胃底静脉曲张 附脐静脉开放 如病例 3中三维重建 血而寸步难行 所以选择了其他治疗方法 使患者避 结果可见胃左静脉 食管下段静脉增粗明显 肝后 免了手术创伤 病例 5中 根据三维重建结果考虑 型门静脉高压症主要见于布 加综合征 侧支循环特 胰源性门静脉高压症 针对区域性门静脉高压症的 点为存在肝内分流道 甚至部分肝内血流经膈下或 治疗应首先解决原发病 对有出血史的患者应行脾 心包膈静脉汇入上腔静脉 门 奇静脉及门 体吻合 切除 食管贲门周围血管离断术 如无法施行手术 广泛开放 如病例 2 可行脾动脉栓塞术 9 0 因此考虑到胰腺假性囊 肿病情复杂 暂未行手术治疗 3 2 三维重建在术前评估中的指导价值 不同类型的门静脉高压症 三维重建中其侧支 循环开放状况各具特点 通过对三维模型进行多角 3 3 三维重建的优势 与 CT及 MRI等二维图像比较 MI 3DVS在门 度的观察 分析 明确诊断 进一步制订手术方案 静脉高压症中的诊断方面具有明显优势 如门静脉 术前对门静脉 肠系膜上静脉 脾静脉 肾静脉 下腔 属支及侧支血管迂曲盘旋 而且变异性大 二维图像 静脉及各侧支血管走行充分熟悉 可避免术中寻找 无法显示血管的起始与走行 而三维重建结果可直 分离血管的盲目性 提高手术成功率 缩短手术时 观 准确地显示血管之间的走行与汇合方式 并且还 间 如病例 中 针对肝前型门静脉高压症患者 其 治疗目的是防止出血 各种分流手术行之有效 7 8 可通过观察血管与相关脏器的位置关系 对血管进 行准确地定性 定位 二维图像难以判断血管阻塞

5 中华消化外科杂志 2012 年 4 月第 11 卷第 2 期 ChinJDigSurg,April2012,Vol.11,No 或狭窄平面, 如病例 2 中, 二维 CT 图像难以对下腔静脉隔膜型狭窄做出判断, 但三维重建结果可见下腔静脉隔膜处明显狭窄 相对于 MI 3DVS,CT 门静脉成像虽然能显示门静脉系统主干及较大的侧支循环, 但无法同时显示门静脉系统整体及较小的侧支循环 腹腔内脏器的三维结构及其与血管间的空间位置关系, 不能随意拆分 组合, 直观性相对弱 三维动态增强磁共振血管成像在门静脉整体性 小的侧支循环的显示等方面相对于 CT 门静脉成像亦无明显优势, 而且由于其价格相对昂贵 扫描时间较长等原因, 其应用不及 CT 门静脉成像普遍 [11] 上述两种方法重建过程相对复杂, 一般由影像科医师进行, 因缺乏肝胆外科专业知识, 影像科医师难以按照临床医师的意向进行三维重建, 重建结果常常无法满足临床医师的需求 MI 3DVS 操作简便, 无需特殊培训, 可由临床医师亲自操作, 可以根据需要对三维模型进行随意拆分 组合 任意角度地观察 虽然这需要耗费一定的时间, 但是这有助于临床医师对患者病情更加全面 准确的把握 参考文献 [1] 汤地, 匡铭, 梁力建, 等.64 排 CT 检查及软件辅助系统在肝门部胆管癌术前评估和手术规划中的应用. 中华消化外科杂志, 2010,9(3): [2] 王义, 张友磊,PeitgenHeinz-Oto, 等. 肝脏 CT 扫描后三维重建在肝切除手术计划中的初步应用. 中华外科杂志,2008,46 (24): [3] CakmakO,ElmasN,TamselS,etal.Roleofcontrast enhanced 3Dmagneticresonanceportographyinevaluatingportalvenoussys tem comparedwithcolordopplerultrasonography.abdom Ima ging,2008,33(1): [4] WangL,LiZS,LuJP,etal.Cavernoustransformationofthepor talvein:three dimensionaldynamiccontrast enhancedmrangiog raphy.abdomimaging,2008,33(4): [5] 范应方, 方驰华, 项楠, 等. 数字化微创技术在肝胆管结石诊治中的应用研究. 中国普外基础与临床杂志,2011,18(7): [6] 方驰华, 苏仲和, 范应方, 等. 腹部医学图像三维可视化系统在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的作用. 中华外科杂志, 2010,48(9): [7] 李震, 吴继东, 汪忠镐, 等. 肝前型门静脉高压症的诊治. 中国普外基础与临床杂志,2009,16(12): [8] BertoliniG,RolaEC,ZotiA,etal.Three dimensionalmulti slicehelicalcomputedtomographytechniquesforcanineextra he paticportosystemicshuntasesment. VetRadiolUltrasound, 2006,47(5): [9] 朱大勇, 孙备, 李军, 等. 以上消化道出血为首发症状的左侧区域性门静脉高压症二例. 中华消化外科杂志,2010,9(4): [10] 王凯, 余斌, 管洪庚. 胰源性区域性门脉高压症临床诊治. 中国现代医药杂志,2008,10(12): [11] 吴东, 周康荣, 陈祖望, 等. 螺旋 CT 与 MR 门静脉成像的对照研究. 中华放射学杂志,2002,36(12): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 龙志敏 ) 中华医学会第十二届全国胃肠外科学术会议征文通知 由中华医学会外科学分会胃肠外科学组主办的第十二届全国胃肠外科学术会议, 定于 2012 年 9 月 21 日在湖北省武汉市召开 本次大会将重点围绕胃肠外科疾病规范化治疗及其最新研究进展, 广泛邀请国内外知名专家作专题报告, 并采用精品手术录像演示等多媒体展播形式, 结合典型病例和临床外科医师所关注的核心问题, 邀请知名专家和与会者深入研讨 参会代表将获得国家级继续教育 Ⅰ 类学分 征文内容 :1. 胃肠外科领域最新临床研究进展和研究成果 ;2. 胃肠外科临床新技术 新方法的应用经验以及相关研究 ; 3. 胃肠外科疾病的其他诊疗经验 ;4. 胃肠外科领域相关的实验研究 征文要求 : 论文全文 5000 字以内, 包括 600 字以内的中文摘要 请采用 Word 软件格式, 文题请用 3 号黑体字, 正文请用小 4 号宋体字,1.5 倍行距 文内请务必注明通信作者的姓名 工作单位 联系地址 邮政编码 地址及联系电话 凡在国内外公开发行刊物上发表过的论文一律不予受理 征文恕不退稿, 请自留底稿 征文截止日期 :2012 年 8 月 15 日 会议论文推荐以电子邮件形式投稿, 投稿请发到会议征文专用邮箱 :12th.GIcongres@zs-hospital.sh.cn 若采用邮寄投稿, 请用 A4 纸打印, 并附上含有电子版内容的软盘 邮寄地址 : 上海市枫林路 180 号复旦大学附属中山医院普外科程健收邮政编码 : 信封右上角请注明 征文 字样

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