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1 疾病名 小儿脊柱裂 英文名 pediatric spina bifida 缩写 别名 pediatric cleft spine;pediatric cleft vertebra;pediatric hydrocele spinalis;pediatric rachischisis; 先天性脊柱裂 ICD 号 Q05.9 概述 脊柱裂 (spina bifida) 是妊娠早期 胚胎发育时, 神经管闭合过程受到影响而至脊椎管的一部分没有完全闭合的状态, 是一种常见的先天畸形 脊柱裂是造成婴儿死亡和终身残疾的主要原因之一, 因此, 本症的防治非常重要 流行病学 根据我国 1986~1987 年 29 省市自治区出生缺陷监测资料表明, 神经管畸形 ( 无脑儿 脊柱裂 脑膨出 ) 的发生率为 2.74, 其中开放性脊柱裂占 30.9% 就世界范围来说, 我国发生率也是较高的国家之一 而且北方较南方发生率要高 ; 农村较城市为高 ; 秋冬季出生的婴儿比春夏季出生的婴儿发病率要高 女性比男性发生率要高, 脊柱裂的男女之比大约为 0.6 1~0.9 1 脊柱裂的缺损大都在后侧, 发生在前侧的极为少见 病因 研究脊柱裂病因, 有必要搞清楚神经胚胎发育的正常过程 在人类胚胎发育第 16 天, 脊索上方外胚层增厚形成神经板, 然后两侧神经板增高形成神经褶并向中线靠拢, 融合形成神经管 神经管融合最初出现在第 22 天, 位于第 3 体节水平, 即未来脑干形成区域, 融合是从视原基部位开始, 并自脑干和视原基部位向头和尾两个方向发展 前神经管于胚胎发育第 23~26 天闭合, 若闭合不全则形成颅裂及无脑畸形 而后神经管于胚胎发育第 26~30 天闭合, 若闭合不全则形成脊柱裂 发病机制 脊柱裂属神经管畸形 (NTD),NTD 是一种多基因遗传病, 其发病机制是极其复杂的, 是多方面的, 许多因素的干扰都会影响发病过程, 根据动物实验 临床观察和流行病学研究, 认为 NTD 是遗传因素和环境因素 ( 子宫内环境 ) 共同作用的结果 :

2 1. 遗传因素在 NTD 发病机制研究中, 很难把多基因或多因作用与复杂的环境因素作用区别开来, 如某些家族可能与共同生活的环境有关 这样, 在发病机制中通常把某些特征归结为基因因素作用的结果, 诸如不同地区和种族人群 NTD 发病率的改变, 近亲婚配 NTD 发病率高,NTD 家族内的复发危险度高等 家系研究表明, 有 NTD 家族史的孕妇, 其 NTD 婴儿的出生概率比一般人群高 Cater 及 Evans 的研究认为, 只要父母一方有过 NTD 病史, 则其后代 NTD 的发病率为 3%, 明显高于一般人群 有过 2 次及以上 NTD 生育经历的母亲再生育 NTD 婴儿的危险性则提高 10% 另外, 双胎中 NTD 的发病率比一般人群要高, 且单卵双胎又比双卵双胎 NTD 发病率高 这些研究结果均支持遗传因素对 NTD 的作用 有关 NTD 的遗传学研究结果不能用孟德尔遗传法则的单基因突变来解释, 而是有多对基因遗传的基础, 即微效基因 各微效基因间无隐性或显性差别, 其作用是累积的, 效应累加和环境因素作用达到一定阈值即可发病 因而 NTD 的发生是多基因遗传所致, 至于遗传因素对于 NTD 发生有多大作用, 则尚未定论 2. 环境因素环境致畸因子在妊娠早期, 通常在 3 个月内作用于母体, 导致神经管发育过程中出现障碍而发生畸形 与 NTD 有关联的常见环境因素包括母亲孕早期叶酸和其他多种维生素缺乏, 锌和其他微量元素缺乏, 严重妊娠反应, 病毒感染, 服用某些药物, 酗酒, 放射线照射, 以及接触某些化学物质等 研究较多的是母亲孕早期叶酸和其他多种维生素 ( 包括维生素 A B B C D E 烟酸等) 的缺乏与 NTD 发生的关系, 尤其是叶酸与 NTD 关系, 自 20 世纪 80 年代以来已取得突破性进展 现已确定妇女怀孕早期叶酸缺乏是 NTD 发生的主要原因 摄入不足 吸收不良 代谢障碍或需要增加等多种原因都可导致叶酸缺乏, 致使 DNA 合成障碍, 从而影响细胞分裂与增殖 叶酸是一种水溶性维生素, 是胎儿早期神经发育必需的一种营养物质 怀孕早期正值胚胎分化 胎盘形成阶段, 细胞生长 分裂十分旺盛, 如果孕妇叶酸缺乏, 将影响胎儿神经系统雏形 - 神经管的正常发育, 以后则将使颅骨或脊椎骨融合不良, 出现 NTD, 而引起自发性流产 死胎

3 母亲孕早期锌缺乏也是引起胎儿发生 NTD 的一种环境因素 其他微量元素如铜 钙 硒等的摄入不足也可诱发 NTD, 但其确切作用尚不清楚 至于严重妊娠反应诱发 NTD 的原因, 可能是因为严重呕吐使水分丢失引起一时性脱水, 造成微量元素 ( 如锌 ) 或维生素 ( 如叶酸 ) 缺乏所致 病毒学研究表明, 母亲孕早期感染巨细胞病毒或 A 型流感病毒可以引起胎儿中枢神经系统发育障碍, 可发生 NTD 妊娠早期弓形体感染也可能导致 NTD 母亲孕早期腹部或盆腔接受射线照射, 其胎儿中枢神经系统发育往往受到影响, 有的发生 NTD 患有癫痫的孕妇服用丙戊酸 苯巴比妥和苯妥英钠等抗癫痫药物, 其后代容易发生 NTD 孕早期口服避孕药, 服用某些抗肿瘤药物如氨甲蝶呤 腺嘌呤 ( 氨基嘌呤 ) 和巯基嘌呤等, 以及大量或持续应用可的松或泼尼松龙 ( 强的松龙 ), 均可以诱发 NTD 其作用机制可能是与干扰叶酸代谢有关 临床表现 1. 临床表现神经系统症状与脊髓及脊神经受累程度有关 较常见的神经系统症状为下肢瘫痪 大小便失禁等 如病变部位在腰骶部, 出现下肢迟缓性瘫痪和肌肉萎缩, 感觉和腱反射消失 下肢多表现温度较低 青紫和水肿, 容易发生营养性溃疡, 甚至坏疽 常有肌肉挛缩, 有时有髋关节脱位, 下肢常表现马蹄足畸形 常有大小便失禁 有些轻型病例, 神经系统症状可能很轻微 随着病儿年龄的增大神经系统症状常有加重现象 这与椎管增长比脊髓快, 对脊髓和脊神经的牵扯逐渐加大有关 2. 分类后侧脊柱裂可分为以下几类 : (1) 隐性脊柱裂 (spina bifida occulta): 这一类畸形很多见, 只有脊椎管缺损, 脊髓本身正常, 因此没有神经系统症状, 对健康没有影响 以往曾认为本病与遗尿或其他泌尿道疾病有关, 但实际上隐性脊柱裂的发生率在正常小儿与有泌尿道疾患的小儿中是相仿的 缺损部位的皮肤上面常有一些异常现象, 如一撮毛 小窝 痣 色素沉着 皮下脂肪增厚等 缺损上面可能有先天性囊肿或脂肪瘤 通过 X 线检查可以确诊 (2) 脊柱裂伴有脑脊膜膨出 (meningocele): 在脊柱缺损部位有囊状物, 较多发生在腰骶部 肿物为圆形, 可能长得很大, 里面只有脑脊膜和脑脊液, 没有脊髓及其他神经组织 单纯脑脊膜膨出的病儿没有瘫痪或其他神经系统症

4 状 囊壁外面如为正常皮肤, 肿物很少继发感染 如囊壁很薄或已破溃, 则往往形成脑脊液漏或合并感染 (3) 脊柱裂伴有脊髓脑脊膜膨出 (meningomyelocele): 多发生于腰骶部, 亦可见于背部见图 1,2 肿物为圆形, 可能大如橘子, 里面除脑脊膜和脑脊液之外, 还有神经组织 外面盖有很薄的皮肤, 在中心区可能只盖有半透明的脑脊膜 在新生儿, 有时只有肉芽组织, 很容易有溃疡形成 脊髓组织进入肿物的上部, 神经纤维广泛分布于肿物, 然后由其下部又回到椎管内的脊髓部分 发育不良的脊髓 神经 脊髓膜 椎骨肌肉常和皮肤连在一起 有些患儿脊髓突出处既无包膜, 又无皮肤覆盖, 呈脊髓外翻畸形 这类病人几乎都有下肢瘫痪和大小便失禁, 有些病人并发脑积水 骶部脊髓脑脊膜膨出发生在腰骶丛出口之下, 下肢就没有瘫痪, 但大小便仍失禁, 新生儿啼哭时可见滴尿, 在男婴则不能正常射尿

5 并发症 1. 脊柱裂并发症可发生下肢青紫和水肿, 容易发生营养性溃疡, 甚至坏疽, 常有肌肉挛缩, 有时有髋关节脱位, 马蹄足畸形等 2. 脊柱裂伴发畸形脊柱裂可能伴有一些其他少见的畸形如 : (1) 脊髓内积水 : 多发生于胸椎部 胸腰部或腰骶部, 很多液体积留在脊髓中央管, 囊内只有萎缩的脊髓组织 (2) 无脊髓 : 脊髓未发育常伴有无脑畸形, 出生后很快即死亡 (3) 皮样囊肿 脂瘤或畸胎瘤组织 : 可能侵入硬脑膜或脊髓 3. 同时存在的畸形与脊柱裂同时存在的畸形较常见的有脑积水 畸形足 颅骨腔隙 脑膜膨出 脑膨出 唇裂 先天性心脏病等 实验室检查 并发感染时外周血象白细胞显著增高 ; 颅内感染时, 脑脊液白细胞显著增高 其他辅助检查 脊柱 X 线平片显示椎板棘突缺如, 椎弓根间距增宽, 骨质缺损部位与软组织肿物相连接 CT 及 MRI 也可显示囊内容物 诊断

6 根据典型的症状可以做出诊断 在较大儿童, 脊椎骨较好的骨化后,X 线检查可以决定有无脊柱裂 CT 及 MRI 也有助于诊断 鉴别诊断 与下肢瘫痪 脑积水的其他病因相鉴别, 根据临床特点和辅助检查容易鉴别诊断 治疗 注意保护囊肿, 不使其破裂 表面皮肤不完全者, 需注意清洁消毒 没有神经系症状或只有轻微症状的病儿可切除囊肿 一般应等出生 6 个月以后切除 ; 如囊肿壁极薄容易破裂, 可在生后不久手术 对脊柱裂所致的下肢瘫痪与肌肉萎缩, 可试用针灸 按摩等康复对症治疗, 但最终效果不满意 预后 隐性脊柱裂本身并不妨碍健康 有脑脊膜膨出时囊肿大都不断地增加, 囊壁太薄时容易破裂而继发脑膜炎, 有时细菌通过薄壁引起感染 如囊肿内无神经组织, 囊肿切除后可完全治愈, 遗留的脊柱裂不产生任何症状 有神经系统症状者预后不良, 切除囊肿后症状很难改善, 而且往往加重 预防 神经管畸形 ( 包括脊柱裂 ) 一般认为是一种多基因遗传病, 虽然病因尚未完全清楚, 但妇女在妊娠前到妊娠 3 个月期间每天服用 400µg 叶酸能减少神经管畸形的发生

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