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钏旋柯
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1 疾病名小儿神经管畸形英文名 pediatric deformity of neural tube 缩写别名新生儿神经管畸形 ICD 号 Q07.8 概述如果妇女怀孕 3 个月之内, 胚胎发育时神经管闭合过程受到影响即产生胎儿脑或脊髓发育异常, 便会形成颅脑或脊柱的畸形, 称之为神经管畸形 (deformity of neural tube,dnt) DNT 是世界范围内的一个重要公共卫生问题, 中国是世界上已知的 DNT 高发国家 DNT 是造成孕妇流产死胎主要原因之一, 也是造成婴儿死亡和患者终身残疾的主要原因之一既影响出生人口素质, 又威胁妇女儿童身心健康, 给家庭和社会造成沉重的负担目前 DNT 的防治已被高度重视流行病学 DNT 属于世界范围内的一种先天神经发育异常疾病, 其发病率在各国各地区是不同的, 且同一地区各种族 DNT 发病率也有所不同根据国际出生缺陷监测情报所统计资料, 世界 20 多个国家近 20 年左右的 DNT 发病率 ( 不包括中国 ) 波动在 0.3 ~2.1, 据此推算全世界每年大约有 30 万 ~40 万 DNT 病例发生, 其中女性发病要多于男性我国 1986~1987 年 29 个省市自治区出生缺陷监测资料表明,DNT 的发病率为 2.74, 居各种出生缺陷之首我国 1987~ 1991 年另一项全国出生缺陷监测结果,DNT 发病率波动在 2.3 ~2.8, 据此推算我国每年发生的 DNT 病例至少为 8 万 ~10 万北京大学中国妇婴保健中心与美国疾病控制中心合作, 于 1992 年 3 月 ~1993 年 8 月在河北山西江苏浙江省等 30 个市县进行的出生缺陷监测结果显示, 北方地区 DNT 发生率约为 7, 南方地区约为 1.5 根据已有的报告数字, 我国是世界上 DNT 发病率最高的国家之一我国 DNT 发病率的分布具有北方高于南方, 农村高于城市, 夏秋季高于冬春季三大特点世界上英国 DNT 发病率也很高, 尤以北爱尔兰为多,1976 年北爱尔兰 DNT 发病率为 6.4, 其中贝尔法斯特市高达 8.7 DNT 次高发的国家和地区是以色列拉丁美洲和匈牙利等 ;DNT 较低发

2 的国家和地区是丹麦瑞典芬兰和法国等这些差异可能是来自基因因素环境因素或两者同时作用的结果在 DNT 类型上, 根据我国 1986~1987 年 29 个省市自治区出生缺陷监测结果, 是以无脑畸形居首位, 占 55.6% 左右, 脊柱裂占 30.9% 左右, 脑膨出占 13.6% 左右而国际出生缺陷监测交换所 19 个国家和地区, 以及欧洲共同体 16 个地区和澳大利亚新南威尔士则是脊柱裂占首位 ( 均在 50% 以上 ), 无脑畸形次之, 脑膨出等更次之许多统计资料也显示了 DNT 的长期变化趋势, 近几十年来 DNT 发病率有逐渐下降的趋势, 这个现象在世界上许多国家和地区都已观察到, 例如英国和美国西北部 DNT 在 20 世纪 20 年代有一个发病率高峰, 到 40 年代下降, 进入 70 年代又有所下降究其原因是广泛提高了孕期诊断技术而使 DNT 发病率下降, 并强烈显示出环境因素在 DNT 发病中的作用, 特别是多种维生素和叶酸的使用另外, 随着时间推移,DNT 临床医学和流行病学特征的改变, 也提示了 DNT 的病因异质性 ( 不同临床表型之间存在的病因差异 ) 病因研究 DNT 病因, 有必要搞清楚神经胚胎发育的正常过程在人类胚胎发育第 16 天脊索上方外胚层增厚形成神经板, 然后两侧神经板增高形成神经褶并向中线靠拢, 融合形成神经管神经管融合最初出现在第 22 天, 位于第 3 体节水平, 即未来脑干形成区域, 融合是从视原基部位开始, 并自脑干和视原基部位向头和尾两个方向发展前神经管于胚胎发育第 23~26 天闭合, 若闭合不全则形成颅裂及无脑畸形而后神经管于胚胎发育第 26~30 天闭合, 若闭合不全则形成脊柱裂发病机制 DNT 是一种多基因遗传病, 其发病机制是极其复杂的, 是多方面的, 许多因素的干扰都会影响发病过程, 根据动物实验临床观察和流行病学研究认为 DNT 是遗传因素和环境因素 ( 子宫内环境 ) 共同作用的结果 : 1. 遗传因素在 DNT 发病机制研究中, 很难把多基因或多因作用与复杂的环境因素作用区别开来, 如某些家族可能与共同生活的环境有关这样, 在发病机制中通常把某些特征归结为基因因素作用的结果, 诸如不同地区和种族人

3 群 DNT 发病率的改变, 近亲婚配 DNT 发病率高,DNT 家族内的复发危险度高等家系研究表明, 有 DNT 家族史的孕妇, 其 DNT 婴儿的出生概率比一般人群高 Cater 及 Evans 的研究认为, 只要父母一方有过 DNT 病史, 则其后代 DNT 的发病率为 3%, 明显高于一般人群有过 2 次及以上 DNT 生育经历的母亲再生育 DNT 婴儿的危险性则提高 10% 另外, 双胎中 DNT 的发病率比一般人群要高, 且单卵双胎又比双卵双胎 DNT 发病率高这些研究结果均支持遗传因素对 DNT 的作用有关 DNT 的遗传学研究结果不能用孟德尔遗传法则的单基因突变来解释, 而是有多对基因遗传的基础, 即微效基因各微效基因间无隐性或显性差别, 其作用是累积的, 效应累加和环境因素作用达到一定阈值即可发病因而 DNT 的发生是多基因遗传所致, 至于遗传因素对于 DNT 发生有多大作用, 则尚未定论 2. 环境因素环境致畸因子在妊娠早期, 通常在 3 个月内作用于母体, 导致神经管发育过程中出现障碍而发生畸形与 DNT 有关联的常见环境因素包括母亲孕早期叶酸和其他多种维生素缺乏, 锌和其他微量元素缺乏, 严重妊娠反应, 病毒感染, 服用某些药物, 酗酒, 放射线照射, 以及接触某些化学物质等研究较多的是母亲孕早期叶酸和其他多种维生素 ( 包括维生素 A B B C D E 烟酸等) 的缺乏与 DNT 发生的关系, 尤其是叶酸与 DNT 关系, 自 20 世纪 80 年代以来已取得突破性进展现已确定妇女怀孕早期叶酸缺乏是 DNT 发生的主要原因摄入不足吸收不良代谢障碍或需要增加等多种原因都可导致叶酸缺乏, 致使 DNk 合成障碍, 从而影响细胞分裂与增殖叶酸是一种水溶性维生素, 是胎儿早期神经发育必需的一种营养物质怀孕早期正值胚胎分化胎盘形成阶段, 细胞生长分裂十分旺盛, 如果孕妇叶酸缺乏, 将影响胎儿神经系统雏形 - 神经管的正常发育, 以后则将使颅骨或脊椎骨融合不良, 出现 DNT, 而引起自发性流产死胎母亲孕早期锌缺乏也是引起胎儿发生 DNT 的一种环境因素其他微量元素如铜钙硒等的摄入不足也可诱发 DNT, 但其确切作用尚不清楚至于严重

4 妊娠反应诱发 DNT 的原因, 可能是因为严重呕吐使水分丢失引起一时性脱水, 造成微量元素 ( 如锌 ) 或维生素 ( 如叶酸 ) 缺乏所致病毒学研究表明, 母亲孕早期感染巨细胞病毒或 A 型流感病毒可以引起胎儿中枢神经系统发育障碍, 可发生 DNT 妊娠早期弓形体感染也可能导致 DNT 母亲孕早期腹部或盆腔接受射线照射, 其胎儿中枢神经系统发育往往受到影响, 有的发生 DNT 患有癫痫的孕妇服用丙戊酸苯巴比妥和苯妥英钠等抗癫痫药物, 其后代容易发生 DNT 孕早期口服避孕药, 服用某些抗肿瘤药物如氨甲蝶呤腺嘌呤和巯基嘌呤等, 以及大量或持续应用可的松或泼尼松龙 ( 强的松龙 ), 均可以诱发 DNT 其作用机制可能是与干扰叶酸代谢有关临床表现 DNT 是一组具有多种不同临床表型的先天畸形, 主要包括无脑畸形脑膨出及脊柱裂等现将常见的几种 DNT 分述如下 : 1. 无脑畸形无脑畸形 (anencephalia) 是一种严重的 DNT, 为脑的全部或大部缺如头颅的缺损从顶部开始, 可延伸到其与枕骨大孔的任何部位患儿因颅骨穹隆缺如造成面部特殊外貌, 其前颅窝缩短和眼眶变浅, 使眼球向前突出, 下颌紧贴胸骨, 口半张开, 耳郭很厚, 前突出于头的两侧, 呈非常奇特的蛙状脸可伴有身体其他部位畸形, 如腭裂颈部脊柱裂胸腔狭小上下肢比例失调胫骨和拇指缺如等几乎都伴有母体羊水过多 2. 颅裂脑膜膨出与脑脑膜膨出颅裂 (cranioschisis) 纯属先天颅骨发育异常, 表现组织脑血管及硬脑膜组织信号的肿物, 并可见颅内其他结构的改变及畸形颅裂与脊柱裂的性质相同, 但很少见, 其发生率仅为脊柱裂的 1/10 或更少多发生于枕骨, 其次是额骨, 也可发生于面部, 在鼻骨附近, 甚至从鼻孔脱出, 错误地认为是息肉而进行活组织检查以致形成颅内感染一般都发生于中线, 但少数可沿着任何一个骨缝发展, 基地较大的肿物往往包含脑组织, 颅骨 X 线片可以显示颅裂与颅骨缝以及主要颅内静脉窦的关系 CT 及 MRI 可显示囊内容物颅骨裂可能是隐性的, 但很少见颅裂也可能并发脑膜膨出 (meningocele) 或脑膜脑膨出 (meningoencephalocele)( 图 1,2) 膨出多伴有

只有脊椎管缺损, 脊髓本身正常, 因此没有神经系统症状, 对健康没有影响以往曾认为本病与遗尿或其他泌尿道疾病有关,

5 其他脑畸形, 常发生智力低下惊厥脑积水失明及运动障碍等并发症单纯脑膜膨出经过切除后可以治愈, 但有重度神经症状者预后差 3. 脊柱裂脊柱裂的缺损大都在后侧, 后侧脊柱裂可分为以下几类 : (1) 隐性脊柱裂 (spina bifida occulta): 这一类畸形很多见, 只有脊椎管缺损, 脊髓本身正常, 因此没有神经系统症状, 对健康没有影响以往曾认为本病与遗尿或其他泌尿道疾病有关, 但实际上隐性脊柱裂的发生率在正常小儿与有泌尿道疾患的小儿中是相仿的缺损部位的皮肤上面常有一些异常现象, 如一撮毛小窝痣色素沉着皮下脂肪增厚等缺损上面可能有先天性囊肿或脂肪瘤通过 X 线检查可以确诊

(2) 脊柱裂伴有脑脊膜膨出 (meningocele): 在脊柱缺损部位有囊状物, 较多发生在腰骶部肿物为圆形, 可能长得很大, 里面只有脑脊膜和脑脊液, 没有脊髓及其他神经组织单纯脑脊膜膨出的病儿没有瘫痪或其他神经系统症状囊壁外面如为正常皮肤, 肿物很少继发感染如囊壁很薄或已破溃, 则往往形成脑脊液漏或合并感染 (3) 脊柱裂伴有脊髓脑脊膜膨出 (meningomyelocele):

6 (2) 脊柱裂伴有脑脊膜膨出 (meningocele): 在脊柱缺损部位有囊状物, 较多发生在腰骶部肿物为圆形, 可能长得很大, 里面只有脑脊膜和脑脊液, 没有脊髓及其他神经组织单纯脑脊膜膨出的病儿没有瘫痪或其他神经系统症状囊壁外面如为正常皮肤, 肿物很少继发感染如囊壁很薄或已破溃, 则往往形成脑脊液漏或合并感染 (3) 脊柱裂伴有脊髓脑脊膜膨出 (meningomyelocele): 多发生于腰骶部, 亦可见于背部见图 3,4 肿物为圆形, 可能大如橘子, 里面除脑脊膜和脑脊液之外, 还有神经组织外面盖有很薄的皮肤, 在中心区可能只盖有半透明的脑脊膜在新生儿, 有时只有肉芽组织, 很容易有溃疡形成脊髓组织进入肿物的上部, 神经纤维广泛分布于肿物, 然后由其下部又回到椎管内的脊髓部分发育不良的脊髓神经脊髓膜椎骨肌肉常和皮肤连在一起有些患儿脊髓突出处既无包膜, 又无皮肤覆盖, 呈脊髓外翻畸形这类病人几乎都有下肢瘫痪和大小便失禁, 有些病人并发脑积水骶部脊髓脑脊膜膨出发生在腰骶丛出口之下, 下肢就没有瘫痪, 但大小便仍失禁, 新生儿啼哭时可见滴尿, 在男婴则不能正常射尿

(4) 其他畸形 : 脊柱裂可能伴有一些少见的畸形如 : 1 脊髓内积水 : 多发生于胸椎部胸腰部或腰骶部, 很多液体积留在脊髓中央管, 囊内只有萎缩的脊髓组织 2 无脊髓 : 脊髓未发育常伴有无脑畸形, 出生后很快即死亡 3 皮样囊肿脂瘤或畸胎瘤组织 : 可能侵入硬脑膜或脊髓神经系统症状与脊髓及脊神经受累程度有关较常见的神经系统症状为下肢瘫痪大小便失禁等如病变部位在腰骶部,

7 (4) 其他畸形 : 脊柱裂可能伴有一些少见的畸形如 : 1 脊髓内积水 : 多发生于胸椎部胸腰部或腰骶部, 很多液体积留在脊髓中央管, 囊内只有萎缩的脊髓组织 2 无脊髓 : 脊髓未发育常伴有无脑畸形, 出生后很快即死亡 3 皮样囊肿脂瘤或畸胎瘤组织 : 可能侵入硬脑膜或脊髓神经系统症状与脊髓及脊神经受累程度有关较常见的神经系统症状为下肢瘫痪大小便失禁等如病变部位在腰骶部, 出现下肢迟缓性瘫痪和肌肉萎缩, 感觉和腱反射消失下肢多表现温度较低青紫和水肿, 容易发生营养性溃疡, 甚至坏疽常有肌肉挛缩, 有时有髋关节脱位, 下肢常表现马蹄足畸形常有大小便失禁有些轻型病例, 神经系统症状可能很轻微随着病儿年龄的增大神经系统症状常有加重现象这与椎管增长比脊髓快, 对脊髓和脊神经的牵扯逐渐加大有关脊膜膨出与脊髓脊膜膨出的诊断是依据患儿出生后即发现背部中线有膨胀性的包块, 并随着年龄增长而扩大, 以及相应的神经损害症状并发症可发生无脑畸形, 可伴有身体其他部位畸形, 如腭裂颈部脊柱裂胸腔狭小上下肢比例失调胫骨和拇指缺如等几乎都伴有母体羊水过多

8 与脊柱裂同时存在的畸形较常见的有脑积水畸形足颅骨腔隙脑膜膨出脑膨出唇裂先天性心脏病等容易发生营养性溃疡坏疽, 肌肉挛缩, 髋关节脱位, 马蹄足畸形, 常有大小便失禁实验室检查并发感染时外周血象白细胞显著增高, 颅内感染时, 脑脊液白细胞显著增高其他辅助检查颅骨 X 线片可以显示颅裂与颅骨缝以及主要颅内静脉窦的关系 CT 及 MRI 可显示囊内容物脊柱 X 线平片显示椎板棘突缺如, 椎弓根间距增宽, 骨质缺损部位与软组织肿物相连接 CT MRI 扫描可发现脊髓脊神经及脊膜的膨出情况, 以及局部粘连等病变诊断根据上述表现病史和辅助检查可确诊鉴别诊断根据临床表现和辅助检查诊断一般不难, 但颅裂如发生在面部, 若从鼻孔脱出, 易错误认为是鼻息肉, 应注意鉴别颅裂多发生于中线, 但少数可沿骨缝发展, 颅骨 X 线片可助鉴别治疗 1. 无脑畸形无脑畸形患儿不能外科手术治疗 2. 颅裂脑膜膨出与脑脑膜膨出单纯颅裂一般无需特殊治疗当合并脑膜膨出或脑脑膜膨出时, 一般均需手术治疗手术时间过去认为在生后 6~12 个月为宜, 近年来主张尽早手术, 可在生后数天或数周内进行手术目的是切除膨出的囊, 还纳膨出的脑组织等内容物, 封闭颅骨缺损, 防止发生进一步神经功能损害如巨大脑膜膨出或脑脑膜膨出, 合并神经系统症状, 智力低下及明显的脑积水者, 无需手术治疗注意保护囊肿, 不使其破裂表面皮肤不完全者, 需注意清洁消毒没有神经系症状或只有轻微症状的病儿可切除囊肿一般应等出生 6 个月以后切除 ; 如囊肿壁极薄容易破裂, 可在生后不久手术 3. 脊柱裂对脊柱裂所致的下肢瘫痪与肌肉萎缩, 可试用针灸按摩等康复对症治疗, 但最终效果不满意

9 隐性脊柱裂一般无需特殊治疗脊膜膨出和脊髓脊膜膨出的治疗原则是早期手术治疗切除脊膜膨出囊和修补软组织缺损, 单纯性脊膜膨出经此手术可以治愈脊髓脊膜膨出手术时, 通常需要向上向下扩大椎板切开范围, 以探查脊髓与神经向脊膜囊内膨出的情况, 有利于膨出的神经组织还纳于椎管内预后无脑畸形患儿预后极差, 绝大多数于出生时即为死胎, 仅 25% 的患儿为活产, 但极少能存活 1 周, 多数于生后数小时死亡单纯的脑膜膨出, 经过手术治疗后, 一般效果较好, 可减少或缓解神经系统的损害症状, 降低死亡率而脑脑膜膨出一般均合并有神经功能障碍智力低下和其他部位畸形, 手术不能解决此类问题, 预后差单纯的脊膜膨出, 手术治疗疗效好, 可以达到临床治愈而脊髓脊膜膨出者, 手术治疗疗效差, 一般预后不良, 易发生大小便潴留或失禁等术后并发症, 即使病人能够存活下来, 也是终身残疾预防神经管畸形 ( 包括脊柱裂 ) 一般认为是一种多基因遗传病, 虽然病因尚未完全清楚, 但妇女在妊娠前到妊娠 3 个月期间每天服用 400µg 叶酸能减少神经管畸形的发生 1. 增补叶酸迄今为止, 对 DNT 的研究已经历了 30 多年之久, 积累了丰富的临床医学流行病学及遗传学等方面的资料, 特别是对叶酸预防 DNT 的研究取得了突破性进展妇女怀孕早期体内叶酸缺乏是 DNT 发生的主要原因 ; 妇女如果能在怀孕前和怀孕早期及时增补叶酸, 便可有效地预防大部分 DNT 的发生近年来研究发现 5,10- 亚甲基四氢叶酸还原酶 (MTHFR) 是叶酸代谢过程中的一种关键酶,MTHFR 的酶活性降低, 可引起体内一种胚胎毒性物质同型半胱氨酸蓄积, 可能是 DNT 发生的危险因素, 而妇女在怀孕前和怀孕早期服用叶酸可以弥补 MTHFR 酶活性的缺陷, 使体内的 5- 甲基四氢叶酸 ( 活性叶酸 ) 增多, 达到预防 DNT 发生之目的我国卫生部决定从 1995 年 10 月起, 在全国实施妇女增补叶酸预防 DNT 工作至于我国育龄妇女体内叶酸缺乏的主要原因是膳食中摄入叶酸量较少, 富含叶酸的食物如绿色蔬菜水果等摄入量不足, 另外由于烹调习惯的关系, 使得食物中的叶酸大部分受到破坏

10 增补叶酸方法是妇女从怀孕前 1 个月至怀孕后 3 个月每天服用一粒叶酸增补剂, 可以减少 70% 以上 DNT 的发生当前市场上叶酸制剂有两类 : 一类是单纯的叶酸制剂, 为孕妇生产的每片含 400µg, 如斯利安片需要指出的是, 不能用普通的药用叶酸代替, 因为那种片剂每片含叶酸 5mg(5000µg), 如果天天服用, 由于剂量过大, 可能反而影响胎儿发育另一类为复合制剂, 专为孕产妇设计, 其中不仅包含叶酸, 同时还含有多种维生素矿物质和微量元素如玛特纳片, 其中包括叶酸在内, 共含有 13 种维生素和另外 13 种矿物质及微量元素这类制剂能够补充孕产妇的全面营养, 除能预防 DNT 外, 还有利于胎儿和婴儿营养需求, 同时也有利于母婴的均衡营养 2. 遗传咨询 DNT 的遗传咨询主要包括婚前孕前及孕期咨询, 了解夫妇双方的家族史孕妇既往的妊娠史此次妊娠的饮食服药情况和接触放射线有害化学物质致病微生物等情况, 对孕妇进行卫生保健以减少 DNT 患儿的发生 3. 产前检查 DNT 的产前检查内容主要包括羊水母亲血清甲胎蛋白 (AFP) 检测及 B 超检查等胎儿有 DNT 可使羊水 AFP 水平明显升高, 同时母亲血清 AFP 水平也升高 B 超可扫描胎儿的头颅形状及大小或脊柱部位的结构, 如无脑畸形胎儿表现为胎头圆形光环消失, 脑膜膨出的胎儿在胎头的颅骨壁缺损处可见一囊性肿物与其连接脊柱裂的胎儿可发现脊柱裂口, 脊膜膨出的胎儿可在脊椎部发现边界规则而清晰的囊性膨出物等一旦产前检查发现胎儿 DNT, 应立即终止妊娠, 以减少 DNT 患儿出生

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Ð¡¶ù¼¹ÖùÁÑ 疾病名小儿脊柱裂英文名 pediatric spina bifida 缩写别名 pediatric cleft spine;pediatric cleft vertebra;pediatric hydrocele spinalis;pediatric rachischisis; 先天性脊柱裂 ICD 号 Q05.9 概述脊柱裂 (spina bifida) 是妊娠早期胚胎发育时, 神经管闭合过程受到影响而至脊椎管的一部分没有完全闭合的状态,