【電解質異常 Ep.1】

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斌畔幅僪
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1 Electrolyte disorder 高雄長庚紀念醫院腎臟內科 Fellow1 吳柏融

2 定義 :Na < 135mmol/L Hyponatremia 症狀 : 無症狀, 嘔吐, 頭痛, 嗜睡, 意識混亂, 抽搐, 昏迷治療 : 先了解水與鈉的關係再治療治療注意事項 : 當影響意識狀態或抽搐儘早 correct 不可 correct 過快 central pontine myelinolysis (osmotic demyelination syndrome)

3 鈉離子不平衡 - 水與鹽的關係水鈉正常水鈉低血鈉症水鈉低血鈉症水鈉高血鈉症

4 如何評估低血鈉? 第一步看 Plasma osmolality 1)Hypotonic( 真正的低血鈉 ) 2)Isotonic( 假性低血鈉 : 高血脂高蛋白 multiple myeloma) 3)Hypertonic( 假性低血鈉 : 高血糖 100mg/dL 2.4mEq/L) 第二步若是 Hypotonic, 接著看體內 Volume 狀態 1)Hypovolemic 2)Euvolemic 3)Hypervolemic 第三步搭配其他檢驗數據來做鑑別診斷 # 檢驗 :Na (B) Cr (B) Na (U) Cr (U) Osm (U) T4 TSH Cortisol Aldosterone

5 Hypotonic Hyponatremia # 定調 : 真正的低血鈉

6 Hypovolemic # Renal loss:(una > 20 FENa > 1%) 1)Diuretics 2)Mineralocorticoid deficiency # Extra-renal loss:(una < 10 FENa < 1%) 1)GI loss(vomiting Diarrhea) 2)Skin loss(sweating Burn) 3)Shift to third space(pancreatitis)

7 Euvolemic # SIADH:( 定調 :ADH 分泌太多 )(Uosm > 100) 1)Malignancy:Lung(small cell cancer) Brain GI GU Lymphoma Leukemia Thymoma Mesothelioma 2)Pulmonary:Pneumonia Asthma COPD Pneumothorax 3)CNS:Trauma Stroke Hemorrhage Infection Hydrocephalus 4)Drugs:Antipsychotics Antidepressant C/T Vasopressin DDAVP 5)Miscellaneous:Pain Nausea Post-operation

8 Euvolemic # 內分泌問題 :(Uosm > 100) 1)Glucocorticoid deficiency(co-secretion of ADH & CRH) 2)Hypothyroidism(Decreased cardiac output Increased ADH secretion) # Primary polydipsia(uosm < 100)

9 Hypervolemic # Congestive heart failure(una < 10 FENa < 1%) # Liver cirrhosis(una < 10 FENa < 1%) # Nephrotic syndrome(una < 10 FENa < 1%) # Renal failure(una > 20 FENa > 1%)

10 治療 # 假性低血鈉 : 治療根本原因 # 真正的低血鈉 (Hypotonic hyponatremia) Hypervolemic # 治療 : 限水限鹽給利尿劑 (Lasix) Hypovolemic # 治療 : 補水給低張到等張氯化鈉溶液 Euvolemic # 治療 : 1) 無症狀 : 限水即可

11 治療 2) 有症狀 : 考慮給高張氯化鈉溶液 (3% NaCl), 矯正速度 24 小時不可超過 6~8 meq/l, 矯正太快或過度矯正可能會發生橋腦去髓鞘化 (Central pontine myelinolysis, CPM), 症狀有意識狀態改變全身無力聲音沙啞吞嚥困難等 # 高血鈉降低鈉速度太快是會導致 cerebral edema

12 如何計算矯正多少鈉離子? Δ [Na] per 1L infusate=([na] infusate - [Na] serum)/(tbw + 1) TBW: 男 = BW x 0.6( 老人 x 0.5) 女 = BW x 0.5( 老人 x 0.45) 補充不同濃度的生理食鹽水所含的鈉離子量: - 3% NaCl = 513 meq/l( 高張 ) - 0.9% NaCl = 154 meq/l( 等張 )

13 定義 :Na > 145mmol/L 原因 : Hypernatremia 水喝少 or 流失太多鈉太多 :NaHCO3, hypertonic solution, N/S 給太多症狀 : 躁動嗜睡抽搐昏迷治療注意事項 : 根據原因, 不可矯正過快 [Na] 下降 < 12mmol/L/day

14 水喝少無法喝水 : 嬰兒中風病人意識不清 ICU on ventilator 病人 Primary hypodipsia: 口渴中樞受損 ( 下視丘滲透壓受器 ) Granulomatous disease Vascular occlusion Tumor

15 水流失 Extra-renal loss (Uosm > 800): 皮膚流失 :burn, fever 胃腸道流失 :diarrhea, 吸收不良, 瀉劑 (lactulose) 呼吸道 Renal loss (Uosm < 800): Osmotic diuresis: hyperglycemia, mannitol 尿崩症 : CDI: ADH deficiency NDI: ADH resistance

16 鈉給太多補太多 DKA or HHS 給太多 normal saline hydration 給太多 hypertonic saline (3% saline) 給太多 NaHCO3 ( 如急救時 )

17 治療太快 : 腦水腫抽搐及其它腦部傷害 Water deficit=0.5 (or 0.6) x lean body weight x (Na-140)/140 Water deficit should be corrected slowly over at least hours Solution Hypotonic solution: glucose water (D5W), half saline Hormone therapy for CDI (DDAVP) Thiazide for NDI; 找病因 / 治療高血鈣或鋰鹽中毒

18 Hyperkalemia 定義 :K + > 5.3mmol/L 表現 : 肌肉無力換氣過低心律不整原因 : 吃太多 ; 排不掉 ; trans-cellular shifting 腎衰竭 Tumorlysis or rhabdomyolysis 藥物副作用 (ACEI, Aldactone, NSAID, succinylcholine) 內分泌問題 Metabolic acidosis

19 心電圖表現 # 漸進性的心電圖變化 : 1)Diffuse peaked T wave (tenting T wave) 2)PR prolong 3)P wave 消失 (atrial standstill) 4)QRS widening 5)Sine wave pattern( 逐漸變寬的 QRS 波和 T 波融合所形成 ) 6)VF or PEA

20 # 不一定漸漸出現, 可突然出現 VF/cardiac arrest

21 # 增加鉀離子的產生外來 : 輸血重症病人的高血鉀內生 :GI bleeding, crushing injury, rhabdomyolysis, burn, cytotoxic drug, cell lysis, tumor lysis syndrome, 大範圍開刀 # Trans-cellular shifting: acidosis, β-blocker 及 digitalis 的使用 # 減低排除 : 急性腎衰竭 obstructive uropathy hypovolemia ACEI 及保鉀型利尿劑 21

22 輕度 (5-6mEq/L): 高血鉀的治療 Diuretics: furosemide-1mg/kg IV Resin: Kayexalate 15-30g oral or 50g enema Dialysis: HD or PD 中度 (6-7mEq/L): 加上 cell shifting agent NaHCO3: 50mEq IV 5min 50g glucose + RI 10 U, min Albuteral mg nebulized 15 min( 單獨用效果差 ) 重度 (>7meq/L): 再加上 CaCl 2 (10%, 2-5 min) 22

23 治療

24 Hypokalemia # 體內約 98% 的鉀離子儲存在細胞內胞內是鉀離子的倉庫, 目的是維持血中鉀離子濃度恆定所以, 若抽血發現低血鉀, 可推知細胞內鉀離子已相當缺乏 # 血清鉀離子濃度每下降 1 mmol/l, 代表體內鉀離子缺乏 200~400 mmol/l # 影響血鉀濃度的三個面向 : 1) 細胞膜內外轉移 (Trans-cellular shift) 2) 腸胃道流失 (Extra-renal loss) 3) 腎臟流失 (Renal loss)

25 臨床症狀與心電圖變化臨床症狀全身虛弱肌肉無力腸胃蠕動變慢 ( 嘔吐便祕 ) 癱瘓 (Paralysis) 肌肉痙攣心律不整更容易造成毛地黃中毒心電圖表現 # ST 段降低 T 波變平 U 波出現 QT prolong (severe) VT/VF

26 如何評估低血鉀? 第一步先找出是否有 Transcellular shift 的因素 # 鹼中毒 Insulin β-agonist 甲狀腺機能亢進第二步區別是 Extra-renal loss 或 Renal loss UK < 25 meq/day( 每天尿鉀總量 )UK > 30 meq/day( 每天尿鉀總量 ) # Extra-renal loss(gi loss) # Renal loss: UK < 15 meq/l( 尿鉀濃度 ) UK > 15 meq/l( 尿鉀濃度 ) TTKG < 3 TTKG > 7 第三步若是 Renal loss, 再細分原因

27 2016 年 10 月 4 日星期二 27

28 Trans-cellular shift 1)H+-K+ 離子通道 # 鹼中毒 (Alkalosis): 抑制 K+ 出細胞, 造成低鉀 2)Na+-K+ ATPase 離子通道 # Insulin: 會刺激 Na+-K+ ATPase 離子通道 (ex:dka 病患大量使用 Insulin) # β-agonist: 也會刺激 Na+-K+ ATPase 離子通道 (ex:asthma 或 COPD 病患使用 β-agonist)

29 Trans-cellular shift # Thyrotoxicosis periodic paralysis, TPP: 甲狀腺素也會刺激 Na+-K+ ATPase 離子通道, 造成低血鉀 ( 病人可能一早上起來發現四肢無力, 未經鉀離子補充, 下午鉀離子就會 shift 出細胞, 無力就會改善治療甲狀腺機能亢進, 症狀就會改善 ) # Hypokalemia periodic paralysis, HPP: 先天性的鈣離子通道異常, 藉由未明機制導致陣發性的鉀離子 shift 入細胞, 造成四肢無力, 但較少造成呼吸肌無力 ( 病患常有家族史, 常於 20 歲前發病 )

30 Extra-renal loss # 原因 : 上消化道阻塞嘔吐 NG tube 流失鉀離子及氫離子流失 hypovolemia alkalosis catecholamine 及 aldosterone Na 及 HCO3 - 的重吸收鉀離子流失 Diarrhea Laxative abuse Villous adenoma

31 腎臟流失 (Renal loss) 第一類血壓偏高 # Aldosterone 分泌增加 : 1)Primary hyperaldosteronism(renin 低 Aldosterone 高 ) - Conn's syndrome 2)Secondary hyperaldosteronism(renin 高 Aldosterone 高 ) - RAS/Renin-secreting tumor # 與 Aldosterone 無關 : 1)Liddle's syndrome: 集尿管的 Na 離子通道過度表現, 使 Na 離子再吸收增加,K 離子分泌增加 2)Apparent Mineralocorticoid Excess(AME) 3)Licorice( 甘草 )

32 腎臟流失 (Renal loss) 第二類血壓正常或偏低 # 若合併酸中毒 : 1)DKA 2)RTA type I(Distal):H+ 分泌減少 3)RTA type II(Proximal):HCO3- 再吸收減少 4)Amphotericin B # 若合併鹼中毒 : 1) 使用利尿劑 (Lasix Thiazide) 2)Bartter's syndrome 3)Gitelman s syndrome

34 心律不整或鉀離子 <2.5mEq/L IV K + 速度 : <20mEq/hr 嚴重時, 濃度 <40mEq/L( 週邊 line) <60mEq/L in CVP, 心跳休止或 VT,VF 2mEq/min 10mEq/5-10min 低血鉀的治療減少流失及補充富含鉀離子的水果 : 奇異果香蕉楊桃經常監測 <2mEq/L 需緊急處理血鉀 1mEq/L 須補充 meq K +

Microsoft PowerPoint - 1001030--高低血鈉病患之診治與照護.pptx

Microsoft PowerPoint - 1001030--高低血鈉病患之診治與照護.pptx 100 年度護理人員繼續教育研討會 Ⅺ 100 10 30 PM1:30 高低血鈉病患之診治與照護黃尚志高雄醫學大學腎臟照護學系主任高醫附設醫院腎臟內科教授台灣腎臟醫學會 CKD 防治委員會主委緣起學習目的與目標學生為什麼來上這堂課?