賴文恩楊得政前言腎臟位於人體腹部後方, 主要藉由過濾重吸收與選擇性分泌等過程, 調節水分電解質或其他生化物質, 以維持人體內在環境的恒定, 在生理上扮演不可或缺的角色 (1) 在臨床上, 更與處方藥物之劑量息息相關, 而為醫療專業上重要的一環最近十多年來, 慢性腎臟病 (Chronic ki

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彰碗季
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1 綜合論述基層醫療中, 成人慢性腎臟病的防治 1,3,4 * 2 賴文恩楊得政 1 光田醫療社團法人光田綜合醫院家庭醫學科腎臟內科 2 ; 國立台灣大學預防醫學研究所 3 4 ; 弘光科技大學營養醫學研究所摘要腎臟是維持人體生理運作的重要器官近十多年來, 慢性腎臟疾病在全世界普遍快速增加, 尤其在台灣, 末期腎臟疾病的發生率與盛行率, 高居世界第一, 其防治刻不容緩慢性腎臟疾病之早期並無症狀, 是潛藏於末期腎臟疾病冰山一角下的龐大族群, 容易被輕忽, 有賴於積極篩檢及臨床警覺由於心血管疾病與慢性腎臟疾病有共通之危險因子, 互為因果, 關係密切, 多年來廣受注目, 一般基層醫師對其防治策略也耳熟而詳如果能積極引導, 廣邀基層醫師參與慢性腎臟疾病之防治, 必能事半功倍近年來, 美國國家腎臟基金會提出一個臨床指引, 依腎絲球過濾率的大小及白蛋白尿等腎臟損傷証據之有無, 將慢性腎臟疾病區分為五期, 得到醫學界普遍的認同本文依此脈絡, 進一步介紹最近學者提出估計腎絲球過濾率的各種公式及白蛋白尿定量測量方法並依最新文獻所整理之腎臟疾病起始及惡化危險因子, 建議基層醫師有關腎臟疾病之篩檢及防治 :1) 在判讀成人預防健康檢查報告時, 引用最新之 MDRD ( Modification of Diet in Renal Disease) 或 CKD-EPI (The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration group) 等之腎功能評估工具, 必要時檢測尿白蛋白, 以獲正確診斷 ;2) 積極治療潛在病因或處置相關併發症, 以延緩病情惡化 ;3) 在發生無法處理之併發症或病情進展至第四期以後, 更應轉介腎臟專科醫師, 以妥適準備透析或換腎之治療, 以維病患權益關鍵字 : 基層醫療, 慢性腎臟疾病, 腎絲球過濾率估計, 白蛋白尿, 成人健檢 * 通訊作者收件日期 :2010 年 02 月 01 日 ; 接受日期 :2010 年 02 月 19 日

2 賴文恩楊得政前言腎臟位於人體腹部後方, 主要藉由過濾重吸收與選擇性分泌等過程, 調節水分電解質或其他生化物質, 以維持人體內在環境的恒定, 在生理上扮演不可或缺的角色 (1) 在臨床上, 更與處方藥物之劑量息息相關, 而為醫療專業上重要的一環最近十多年來, 慢性腎臟病 (Chronic kidney disease) 在全世界普遍有快速增加的趨勢 (2), 而為公衛學界及醫學界所高度重視 (3) 在台灣也不例外, 由行政院衛生署之統計結果可知, 腎臟相關疾病長達十多年來皆列為國人十大死因之一, 民國九十八年每十萬人口因腎臟疾病之死亡率上升至 17.3, 而死亡人數更達 3999 人 (4) 而在國際比較上, 台灣不論盛行率或發生率, 更常名列前茅以 2009 年為例, 台灣末期腎臟病的盛行率每百萬人口 2288 人, 超越日本, 在全世界排名第一 ; 發生率則以每百萬人口 415 人, 在 40 多個國家或地區中排名第一, 其防治更刻不容緩 (5) 由於其死亡率持續升高, 國民健康局已開始將腎臟病列為防治重點項目, 並於九十五年委託國家生技醫療產業策進會進行政策規劃, 並進而設立慢性腎臟病防治科技研究計劃, 從流行病學上危險因子之監測診療標準與治療照護模式之建立, 到健保幾付制度等, 進行研究 (6) 絕大多數末期腎臟病是由慢性腎臟病逐漸進展而來, 慢性腎臟病人口是潛藏於末期腎臟病冰山一角下的龐大族群, 且因早期並無症狀, 容易被輕忽, 是一種沉靜的流行病 (silent epidemic) (7) 由於慢性腎臟疾病之危險因子眾多(8), 在醫療分科日細的情況下, 又常無聲無息, 病患在進入腎臟專科醫師之診療前, 多因糖尿病或高血壓等中老年慢性疾病, 由一般內科醫師或基層之家庭醫師診治, 如果防治計劃能網羅基層醫療醫師的力量, 勢必能更完整 ; 另一方面, 基層醫師也應更積極介入, 參與慢性腎臟疾病之篩檢預防與治療 (9, 10) 慢性腎臟病的定義分期當腎臟因各種疾病的傷害, 漸漸失去功能, 稱為慢性腎衰竭而此腎臟逐漸失去功能的過程, 稱為慢性腎臟病一般可以腎絲球過濾率 (glomerular filtration rate: GFR) 為依據, 來評估腎臟所能發揮之功能過去在臨床上, 我們多半只看血清肌酐酸值, 當男性大於 1.5mg/dL, 女性大於 1.3mg/dL 為異常然而, 這樣的標準過於簡略, 且容易被誤導而低估問題的嚴重性因此, 美國國家腎臟基金會 (U.S. National Kidney Foundation) 於 2002 年提出一個臨床指引, 不分病因, 將慢性腎臟病定義為持續超過三個月之腎臟損傷或腎絲球過濾率小於 60 ml/min/1.73m 2 作為醫療處置之架構, 得到學界普遍認同 (11) 所謂腎臟損傷之証據, 指病理組織學影像學蛋白尿或血尿等異常之指標, 而以蛋白尿最受重視 ; 而腎絲球過濾率, 則可使用血清肌酐酸等值, 以簡便的公式加以估計該指引將慢性腎臟病區分為五個等級, 第一期為腎臟損傷, 但腎絲球濾過率正常或增加 ( 大於或等於 90ml/min/1.73m 2 ) 的病患 ; 第二期為腎臟損傷, 且腎絲球濾過率略微下降, 介於 89 ~ 60ml/min/1.73m 2 的病患 ; 其他不論腎臟是否損傷, 只要腎絲球濾過率介於 59~30 ml/min/1.73m 2 29~15 ml/min/1.73m 2 及 15 ml/min/1.73m 2 以下的病患, 分別為第三四五期 (12) 一篇刊登在著名期刊刺絡針(Lancet) 上有關慢性腎臟病預後的大型世代研究, 發現腎絲球濾過率小於或等於 60ml/min/1.73m 2 或發現微量白蛋白尿開始, 未來的死亡率即開始增加, 而進一步地支持了這個指引對慢性腎臟病定義的合理性 (13) 2 Kuang Tien Medical Journal Vol.5 No

3 基層成人慢性腎臟病的防治腎功能的估計一般學者都認同以木菊糖 (inulin) 的排除率 (Inulin clearance: Cin) 為學術研究上, 評估腎絲球過濾率的黃金標準, 然而, 在臨床上最常用的工具, 還是肌酐酸排除率 (Creatinine clearance: Ccr), 我們可以收集病患 24 小時的尿液, 以其尿量尿肌酐酸值及血清肌酐酸值, 依 (UV x UCr) / SCr 的公式加以計算 (11) 然而, 對一般門診病患而言, 收集 24 小時的尿液並不容易, 仰賴病患家屬計算尿量, 也常有誤差因此, 目前也通用其他簡便的估計公式, 包括 Cockcroft-Gault 公式 MDRD 公式及 CKD-EPI 公式等 ( 如表一 ) (9, 14) 前二者為美國國家腎臟基金會之臨床指引所推薦使用 (12), 其中,Cockcroft-Gault 公式於 1976 年以 249 位病患的資料估計所得, 需要以體表面積再加調整 (15); 而 MDRD 公式於 1999 年利用 1628 位病患的資料發展而成, 並估計, 大約 91% 病患的腎絲球過濾率估計值, 與真正腎絲球過濾率的測量值, 誤差在 30% 之內不只比 Cockcroft-Gault 公式準確, 甚至比收集 24 小時尿液, 測量肌酐酸排除率還要準確 (16), 原始公式使用 6 個變項, 表一成人常用的腎絲球過濾率計算公式 Cockcroft-Gault 公式估計 : GFR(ml/min) = ((140 年齡 )x 體重 ) / (72 x 血清肌酐酸 ) x 0.85( 女性 ) 註 : 年齡單位用年, 體重單位用 kg, 肌酐酸單位用 mg/100ml MDRD 公式估計 GFR(ml/min/1.73m 2 ) = (170 x serum creatinine x age ) x serum urea nitrogen x serum albumin x 0.762( 女性 ) x 1.180( 黑人 ) 註 : 年齡單位用年, 肌酐酸單位用 mg/100ml amdrd 公式估計 GFR(ml/min/1.73m 2 ) = (186 x serum creatinine x age ) x 0.742( 女性 ) x 黑人 ) 註 : 年齡單位用年, 肌酐酸單位用 mg/100ml CKD-EPI 公式估計男性且肌酐酸 0.9mg/dL:GFR(ml/min/1.73m 2 ) = 141x(serum creatinine/0.9) x age 男性且肌酐酸 >0.9mg/dL:GFR(ml/min/1.73m 2 ) = 141x(serum creatinine/0.9) x age 女性且肌酐酸 0.7mg/dL:GFR(ml/min/1.73m 2 ) = 144x(serum creatinine/0.9) x age 女性且肌酐酸 >0.7mg/dL:GFR(ml/min/1.73m 2 ) = 144x(serum creatinine/0.9) x age 註 : 年齡單位用年, 肌酐酸單位用 mg/100ml; 黑人男性或女性, 分別用 163 及 166, 取代公式中 141 及 144 兩個係數

4 賴文恩楊得政後來作者簡化為 4 個變項, 稱簡化的 (abbreviated) MDRD 公式 ( 以下稱 amdrd 公式 )(17) 然而, 當病患的飲食或肌肉質量上有變異時 ( 包括素食大量食肉極端的年齡或身材嚴重的營養不良過度肥胖腎功能快速改變者等 ), 也可能在估計上有誤差, 此時, 仍需要以收集 24 小時尿液來估計 (12) 另外, 在腎絲球過濾率只略下降 ( 即屬於第二至三期慢性腎臟病 ) 的病患, 容易有低估的情形, 從而增加慢性腎臟病診斷時之偽陽性比例因此,Levey 等人 (18) 於 2009 年根據過去 10 個研究的 8254 位病患資料, 發展新的估計腎絲球過濾率的公式 CKD-EPI, 試圖克服這個問題, 並將此公式在另外 16 個研究 3896 位病患的資料試算, 結果發現,CKD-EPI 的公式比 amdrd 公式更準確, 誤差小, 並在腎絲球過濾率較正常略低的病患, 不會造成低估的情形 amdrd 公式, 目前是國內較常被大家使用的估計方式 (19, 20), 但這個公式是以高加索白人的族群為基礎發展出來的, 在女性及黑人族群, 還要分別乘以調整的係數及因此, 該公式是否適用於其他人種族群, 是值得討論的議題曾有學者以中國人的資料為基礎, 經研究主張 amdrd 公式, 在中國人應再乘以的係數 (21), 似乎在中國人的族群, 直接使用此公式, 會低估腎絲球過濾率 ; 而 Imai 等人則估計在日本族群, 應該乘的係數 (22) 顯見 amdrd 公式在不同族群的應用上, 應該要作一定程度的調整我們在台灣, 目前並沒有在地化的公式, 使用上應審慎以上這些腎絲球過濾率的估計公式, 為求精準, 使用了以三位小數為指數的公式, 卻造成了仰賴紙筆計算的困難所幸在此電腦網路的資訊時代, 國內外有許多方便的電腦軟體可供上線 ( 如台灣腎臟醫學會腎利人生 tw/index.php 美國國家腎臟基金會 kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm) 或下載 ( 如 UpToDate 首頁使用而台灣腎臟醫學會還提供完整的腎臟病照護資訊軟體, 供下載 : K008.aspx 美國國家腎臟基金會也建議, 實驗室在報告腎功能肌酐酸的同時, 應考慮整合病患其他資料, 向臨床醫師發出腎絲球過濾率估計值的報告 (12) 尿蛋白的檢測一般成人在正常的情況下, 腎臟絕少排出蛋白質, 每天將少於 150mg 而當腎絲球發生病變時, 最早的徵兆往往就是白蛋白排出量異常增加 (23), 此時腎絲球血流量往往會代償性地增加, 而未影響到過濾率的估計由於糖尿病高血壓或或其他原發性腎絲球病變, 是一般成年人腎臟病變最重要的原因, 因此, 微量白蛋白尿 (microalbuminuria), 是最為學界所重視腎臟損傷之指標, 一般將之定義為每天由尿中, 排出 30 至 300 mg 的白蛋白 ; 如果排出量大於 300mg, 則稱大量白蛋白尿 (macroalbuminuria)(12) 然而, 由於收集統計 24 小時之尿液量, 並檢測蛋白質或白蛋白含量, 在一般門診並非很方便的做法許多學者建議以單次尿中蛋白質與肌酐酸的比值 (proteincreatinine-ratio: PCR) 或白蛋白與肌酐酸的比值 (albumin-creatinine-ratio: ACR) 來估計 (24), 這樣的作法, 可以校正因為尿液濃稀所導致之變異, 也廣為許多醫學專科學會所建議採用 (12, 25) 一般而言, 小於 albumin-to-creatinine 的比值, 小於 0.03 mg/mg 為正常, 介於 0.03 至 0.3 mg/mg 為微量白蛋白尿而大於 0.3 mg/mg 則為大量蛋白尿 (25) 4 Kuang Tien Medical Journal Vol.5 No

5 基層成人慢性腎臟病的防治慢性腎臟病的臨床表現與自然史慢性腎臟病在初期並沒有特定的症狀, 通常很難察覺, 醫療專業人員多半只能仰賴篩檢策略或臨床上的警覺當疾病進展到第三期, 在臨床上比較會出現血壓高血脂肪過高及次發性高副甲狀腺功能過高引發之骨代謝的病症, 並且, 病情一旦進入第三期後, 即難以避免地逐步惡化而當進展到第四期後, 其他各種相關症狀就逐一出現, 如貧血疲倦噁心嘔吐電解質異常等當腎臟功能持續下降, 身體無法維持正常的新陳代謝, 即進入尿毒症期, 如果沒有治療, 最後將陷入昏迷後死亡 (26) 然而, 在已被診斷為慢性腎臟病的病患, 真正進入尿毒症的比例有限, 但罹患心血管疾病的危險性卻大增 (13) KDIGO 計劃 (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), 整合了 21 個經嚴格篩選的世代研究, 超過 10 萬個病患的資料, 証實在腎絲球過濾率小於 60 ml/min/1.73m 2 或尿液出現白蛋白時, 不只是與全病因死亡率有關, 更與各種心血管疾病死亡率呈現明顯的線性相關 (13) 因此, 慢性腎臟病的篩檢, 目的不只是在預防尿毒症, 另外一個重要的目的在於心血管疾病高危險群的辨識與預防其實, 在慢性腎臟病的五個分期, 有各自不同的處置重點 : 第一二期的病患, 應該著重在診斷治療, 阻緩腎功能惡化及減緩高血壓心血管疾病之惡化 ; 第三期除阻緩腎功能惡化及進入末期腎臟疾病外, 進一步要預防與處理慢性腎衰竭之合併症 ; 第四期應讓病患開始選擇接受腎臟替代療法之模式及治療 ; 第五期應適時進入腎臟替代療法 (20) 如前所述, 大部份初期慢性腎臟病無聲無息, 多半未接受腎臟專科醫師診治, 因此, 站在預防醫學三段五級的分析角度 (27) 而言, 基層醫師的責任在於疾病之早中期, 能夠 1) 辨識高危險群之病患, 加以健康促進與特殊保護 ;2) 對慢性腎臟疾病與併發症進行篩檢診斷與適切治療, 以預防病情惡化 ;3) 掌握轉診腎臟專科醫師的時機 ;4) 站在病患的觀點, 了解個別病患獨特的想法, 並與之適切地溝通以下就這些部份, 回顧最新的相關文獻, 以提供基層醫師在預防時參考慢性腎臟病之危險因子依過去國外相關的研究証據顯示, 一般成人之慢性腎臟病起始的危險因子 (initiating risk factors), 可能包括老化家族遺傳種族因素性別 ( 男性 ) 等不可改變的因素, 可以提供我們醫師診療時參考, 有所警覺 ; 其他一些可介入改變的因素, 也可在預防策略上參考, 包括糖尿病代謝症候群血壓過高高血脂肥胖心血管疾病貧血原發性腎疾泌尿系統發炎或阻塞腎元數目減少高白蛋白尿及各種腎毒藥物等 (28) 這些結果, 大致上與華人族群的研究結果一致一個在中國北京包括 4925 位民眾的華人社區橫斷式研究發現, 老年男性高血壓糖尿病及高血脂等一般心血管疾病的危險因子 ( 但非抽煙 ), 與中度以上之腎功能減低 ( 腎絲球過濾率 <60 ml/min/1.73m 2 ) 相關, 有統計學上顯著的意義 (29) Weiner 等人整合 Framingham Heart Study 等四個長期之世代研究, 發現慢性腎臟病, 不只會增加全病因死亡率, 而且確實也與心血管疾病 ( 包括冠心症腦血管疾病周邊血管疾病及心臟衰竭等 ) 的死亡率有關 (30); 而一個在台灣包括 46 萬人, 平均追蹤 7.5 年的大型世代研究的資料分析也發現, 將各分期之慢性腎臟病合併計算, 不只是增加全病因之死亡率達 83%, 更增加心血管疾病的死亡率達 100% (31) 可見心血管疾病與慢性腎臟病之關係密切, 互為因果因此, 有學者強調慢性腎臟病, 就是一種心血管的疾病 (32), 乃

6 賴文恩楊得政至於美國腎臟基金會也將慢性腎臟病視為心血管疾病的最高危險群 (12); 也有如 Ronco 等人詳述心腎之間的各種可能互動關係機轉, 稱為心腎症候群 (Cardiorenal Syndrome)(33) 或如 Nahas 直接整合所有的相關因素, 將 CKD 改稱為心腎傷害 (Cardio-Kidney Damage) (34) 在這個觀點下, 許多對慢性腎臟病的治療概念也隨之而改, 例如降低膽固醇的治療, 應受重視 (32); 而抽煙飲酒與腎臟疾病間之關係, 雖仍未完全釐清 (35), 其重要性卻顯而易見至於尿酸在這裡面的角色, 則有待澄清過去認為高尿酸血症本身並非心血管疾病或腎臟疾病的危險因子,1990 年代末期,Richard J Johnson 的研究團隊重新檢驗這樣的觀念, 重啟這個爭論然而, 目前仍然欠缺有信服力的研究報告 (20) 最近,MDRD 的研究團隊, 長期觀察 ( 平均 10 年 )838 位平均腎絲球過濾率 33 ml/min/1.73m 2 之慢性腎臟病病患的存活資料, 其中死於心血管疾病有 127 人, 發生腎衰竭達 553 人結果發現, 高尿酸血症前三分之一的病患, 較後三分之一者, 會增加死心血管疾病的死亡率達 47%; 相較之下, 尿毒症的發生, 雖然人數較多, 但就比例看, 只增加 20%, 並沒有達到統計學上的意義 (36) 似乎高尿酸血症的存在, 與心血管疾病發生的相關性, 比腎功能的損傷更重要然而, 此相關只是一種指標, 抑或是因果關係, 降尿酸的藥物, 是否有利病患心血管疾病或腎臟疾病的預防, 仍有待進一步臨床研究証實再者, 前述各項起始危險因子, 許多也可能是促發病情惡化危險因子 (perpetuating risk factors), 包括血糖過高血壓過高高血脂肥胖心血管疾病貧血高白蛋白尿大量攝取高蛋白飲食腎元數目減少及各種腎毒藥物等 (28) 就前述心腎傷害(Cardio-Kidney Damage) 這樣統整的概念 (unified concept) (34) 下, 各種相關因素互為因果, 應該是可以理解的在對這些病情起始因子與惡化因子的了解之下, 學者嘗試建立慢性腎臟病或腎衰竭的危險性預測公式 (28, 37), 以供醫師臨床上評估未來病情進展, 決定健康促進衛教計劃及藥物治療策略等今年 6 月下旬,Hippisley-Cox 等人 (38) 基於英國 368 個基層診所共 150 多萬人的病情資料, 建立了這樣的公式, 並公佈在網站 ( org/index.php) 供民眾參考這個公式的估計, 雖不必然正確, 確能在社區或臨床篩檢與衛教時, 助醫療專業人員一臂之力慢性腎臟病的篩檢由於通常慢性腎臟病之出現, 無聲無息, 如果基層醫師能更著重篩檢策略, 早期發現, 爭取更多的時間, 施以醫療措施或衛生教育, 進一步改變疾病進程, 將有更多的機會挽救病患生命或改善生活品質, 並節省社會醫療資源之成本目前公共衛生學界或醫學界並沒有足夠的證據, 支持在全民施行腎功能篩檢的成本效益, 然而依相關醫學及流行病學的証據, 糖尿病高血壓心血管疾病自體免疫疾病 60 歲以上之老年人及有腎臟疾病家族史等族群為腎疾病的高危險群因此, 依 Vassalotti 等人 (8) 之主張, 對於此族群施行腎功能的篩檢, 為合理的政策在台灣, 慢性腎臟病的盛行率約 12%, 但其中只有不到 4% 的民眾知悉自己的腎臟病情, 即使第四期的病患, 也不到四分之一知悉其病情 (31), 可見藉由篩檢與早期介入性之預防措施, 應可減少腎臟疾病及生活品質之惡化, 降低死亡率其實, 全民健康保險提供 40 歲以上民眾每三年一次之預防健康檢查, 包括血清之尿素氮肌酐酸白蛋白及尿液常規篩檢血尿蛋白尿等, 基層醫師可就此資料評估腎絲球過濾率, 加上血糖血壓及家族病史等資料, 綜合判斷慢性腎臟病之有無, 正確地將病程分類, 以施與必要的預防處置由於全民健 6 Kuang Tien Medical Journal Vol.5 No

7 基層成人慢性腎臟病的防治保之成人預防健康檢查廣為人知, 利用率也近 40%(39), 國民健康局及全民健康保險局等相關機構, 應善用此成人預防健康檢查的平台, 對基層醫師廣為宣導有關慢性腎臟病之相關知識, 提供腎臟功能的估計軟體或公式, 以進一步推展腎臟保健的計劃此外, 應該盡可能避免一些引發腎功能惡化的藥物, 最常見的是非類固醇止痛劑某些抗生素造影劑或某些中藥成份等含馬兜酸成份之中藥, 由於易致腎臟疾病, 目前已全面禁用最後, 避免其他環境的污染, 尤其是鉛中毒, 也是預防腎臟病惡化的重要項目治療與處置何時轉診腎臟專科醫師對於已確診為慢性腎臟病的病患, 預防或延緩病情惡化或進展至腎衰竭的地步, 是重要的考量因此, 確認如泌尿系統阻塞感染或自體免疫疾病等潛在可治療的病因, 並找出如前段所述各種可能導致腎功能惡化的因素, 加以適當處置, 非常重要 (26); 再者, 由於慢性腎臟病患罹患心血管疾病的危險性大增 (13), 彼此又有許多共通的危險因子 (28, 29), 兩者關係密切 (33), 如何預防心血管疾病, 也是慢性腎臟病之處置上的重要目標 (12) James 等人 (40), 整理了到目前為止, 有關延緩腎功能惡化的研究証據, 指出 : 在沒有血糖異常並有白蛋白尿的慢性腎臟病, 以血壓的控制最重要, 目標應該放在 130/80mmHg 附近藥物的選擇, 則以血管張力素轉換酶抑制劑 (ACE-I), 療效最明確, 血管張力素第一型受器抑制劑 (ARB, 如 Diovan 或 Cozaar 等 ), 減少尿蛋白的程度等同於 ACE-I, 推估也有相似的療效使用這些藥物的病患, 應定期評估鉀離子及血清肌酐酸至於併有糖尿病之慢性腎臟病, 則兩類藥物有類同療效, 嚴格控制血糖對此族群病患之腎臟功能的保護, 也有明確的功效, 一般建議將糖化血色素控制在小於 7.0%, 然而在實務上, 仍應依病患個別的情況來決定至於戒煙減重低鹽低油飲食 statin 藥物與阿斯匹靈的使用等與心血管疾病預防相關的處置, 雖然沒有針對腎臟病患的直接臨床研究証據, 但仍屬合理的建議轉診腎臟科醫師之時機, 應取決於所呈現病情症狀及醫師對未來病情演變之評估慢性腎臟病進入第三期之後 ( 即 GFR < 60 ml/min/1.73m 2 ), 逐漸呈現相關併發症, 包括高血壓高血脂骨質疏鬆症及貧血等, 需要醫師加以評估及治療在此階段, 醫師也應對未來病程進展快速度, 加以評估如果醫師對相關診斷或併發症的治療不甚有把握, 或評估病程進展快速則應轉介或會診腎臟專科醫師 (12); 如果病程進入第四期 ( 即 GFR<30 ml/min/1.73m 2 ), 則宜及早轉介腎臟專科醫師, 以讓病患準備末期腎病變之處置, 例如透析治療或換腎等 (12, 20) 結論與建議時至今日, 世界各國之慢性腎臟疾病, 都有快速增加的趨勢, 廣受公共衛生界及醫學界重視在國際比較中, 台灣末期腎臟病之發生率及盛行率, 更高居世界第一由於慢性腎臟疾病無聲無息, 又常併發在糖尿病高血壓等中老年慢性病病患身上, 因此, 基層醫療或家庭醫學科醫師應該更關注腎臟疾病之篩檢及防治 :1) 在判讀成人預防健康檢查報告時, 引用最新之 MDRD 或 CKD-EPI 等之腎功能評估工具, 必要時使用尿白蛋白檢測, 以獲正確的疾病診斷與分期 ;2) 積極治療潛在病因或處置相關併發症, 以延緩病情惡化 ;3) 在發生無法處理之併發症或病情進展至第

8 賴文恩楊得政四期以後, 更應轉介腎臟專科醫師, 以妥適準備透析或換腎之治療, 以維病患權益參考文獻 1. Shirley DG, Capasso G, Unwin RJ. Renal physiology. In: Feehally J, Floege J, Johnson RJ eds. Comprehensive Clinical Nephrology. 3rd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007: Ayodele OE, Alebiosu CO. Burden of chronic kidney disease: an international perspective. Adv Chronic Kidney Dis 2010; 17: Saran R, Shahinian V. CKD: a pandemic calling for concerted public health action. Adv Chronic Kidney Dis 2010; 17: 行政院衛生署 : 衛生統計資料 US Renal Data System. USRDS 2009 annual data report: atlas of chronic kidney disease and end-stage renal disease in the United States. National Institutes of Health, 陳維昭胡幼圃彭汪嘉康黃秋錦王榮德 : 慢性腎臟病政策規劃計畫衛生署國民健康局 Pereira BJ. Introduction: new perspectives in chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2000; 36:S1-S3. 8. Vassalotti JA, Fox CH, Becker BN. Risk factors and screening for chronic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis 2010; 17: Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney function -- measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med 2006; 354: Shahinian VB, Saran R. The role of primary care in the management of the chronic kidney disease population. Adv Chronic Kidney Dis 2010; 17: Gul A, Gilbert SJ, Levey AS. Assessment of renal function. In: Feehally J, Floege J, Johnson RJ eds. Comprehensive Clinical Nephrology. 3rd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007: K/DOQI: Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Available on professionals/kdoqi/pdf/ckd_evaluation_classificatio n_stratification.pdf. 13. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet 2010; 375: Cirillo M. Evaluation of glomerular filtration rate and of albuminuria/ proteinuria. J Nephrol 2010; 23: Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med 1999; 130: Levey AS, Greene T, Kusek JW, et al. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine. J Am Soc Nephrol 2000; 11:A Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang Y, Castro AF, Feldman HI et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009; 150: 行政院衛生署 : 全民健保 98 年 Pre-ESRD 預防性計畫及病人衛教計畫 Kuang Tien Medical Journal Vol.5 No

9 基層成人慢性腎臟病的防治 20. 楊五常 : 慢性腎臟病防治手冊 Ma Y-C, Zuo L, Chen J-H, Luo Q, Yu X-Q, Li Y et al. Modified glomerular filtration rate estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2006; 17: Imai E, Horio M, Nitta K, Yamagata K, Iseki K, Hara S el al. Estimation of glomerular filtration rate by the MDRD study equation modified for Japanese patients with chronic kidney. Clin Exp Nephrol 2007; 11: Jurgen F, John F. Introduction to glomerular disease: clinical presentations. In: Feehally J, Floege J, Johnson RJ eds. Comprehensive Clinical Nephrology. 3rd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007: Ruggenenti P, Gaspari F, Perna A, Remuzzi G. Cross sectional longitudinal study of spot morning urine protein:creatinine ratio, 24 hour urine protein excretion rate, glomerular filtration rate, and end stage renal failure in chronic renal disease in patients without diabetes. BMJ 1998; 316: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 2010; 33: S11-S Wheeler DC, Winearls CG. Clinical evaluation and management of chronic kidney disease. In: Feehally J, Floege J, Johnson RJ eds. Comprehensive Clinical Nephrology. 3rd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007: 陳建仁 : 疾病自然史與致病模式 In 流行病學 : 原理與方法台北市 : 聯經出版公司,1999: Taal MW, Brenner BM. Predicting initiation and progression of chronic kidney disease: developing renal risk scores. Kidney Int 2006; 70: Wang F, Ye P, Luo L, Xiao W, Wu H. Association of risk factors for cardiovascular disease and glomerular filtration rate: a community-based study of 4925 adults in Beijing. Nephrol Dial Transplant 2010; 0: qfq327v Weiner DE, Tighiouart H, Amin MG, Stark PC, MacLeod B, Griffith JL et al. Chronic kidney disease as a risk factor for cardiovascular disease and allcause mortality: a pooled analysis of communitybased studies. J Am Soc Nephrol 2004; 15: Wen CP, Cheng TY, Tsai MK, Chang YC, Chan HT, Tsai SP et al. All-cause mortality attributable to chronic kidney disease: a prospective cohort study based on 462,293 adults in Taiwan. Lancet 2008; 371: We n g e r N K. C h r o n i c k i d n e y d i s e a s e i s a cardiovascular problem--implications for lipid management. Am J Cardiol 2004; 94: Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R. Cardiorenal Syndrome. J Am Coll Cardiol 2008; 52: Nahas ME. Cardio-Kidney-Damage: a unifying concept. Kidney Int 2010; 78: Shankar A, Klein R, Klein BEK. The Association among smoking, heavy drinking, and chronic kidney disease. Am J Epidemiol 2006; 164: Madero M, Sarnak MJ, Wang X, Greene T, Beck GJ, Kusek JW et al. Uric acid and long-term outcomes in CKD. Am J Kidney Dis 2009; 53: McClellan WM, Flanders WD. Risk factors for progressive chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2003; 14:S Hippisley-Cox J, Coupland C. Predicting the risk of chronic kidney disease in men and women in England and Wales: prospective derivation and external validation of the QKidneyScores. BMC Family

10 賴文恩楊得政 Practice 2010; 11: 涂宜均林宇旋洪百薰吳秀英 : 台灣地區國人對慢性疾病預防認知及預防保健服務利用情形初探年國民健康訪問暨藥物濫用調查結果行政院衛生署國民健康局人口與健康調查研究中心 James MT, Hemmelgarn BR, Tonelli M. Early recognition and prevention of chronic kidney disease. Lancet 2010; 375: Kuang Tien Medical Journal Vol.5 No

11 Review Prevention and Management of Adult Chronic Kidney Disease in Primary Care Wen An Lai 1,3,4*,and Te-Cheng Yang 2 Department of Family Medicine 1, and Division of Nephrology 2, Kuang Tien general Hospital, Shalu, Taichung, Taiwan; Institute of Preventive Medicine, College of Public Health, National Taiwan University 3 ; Institute of Biomedical Nutrition, Hung Kuang University 4. Abstract Kidneys are vital to maintain physiological functions of human body. In the past decade, chronic kidney disease has been increasing rapidly throughout the world, especially in Taiwan, where the incidence and prevalence of end-stage renal disease are both first in the world. It s time to take urgent measures to stop this epidemic. Chronic kidney disease presents no symptoms in early stages; therefore it becomes a massive group hidden under the ice berg of end stage renal disease, easily ignored if not for active screening and clinical vigilance. Due to the fact that chronic kidney disease shares common risk factors and display a reciprocal cause-andeffect relation with cardiovascular diseases which have earned tremendous attention and familiarity of primary physicians, the success of kidney protection program will mainly depend on actively involvement of primary physicians in preventive clinical practice. Eight years ago, the National Kidney Foundation of the United States proposed a widely acknowledged clinical guideline to classify chronic kidney disease into 5 stages according to glomerular filtration rate and evidence of kidney damages such as albuminuria. Within this framework, this essay introduces several formulas estimating glomerular filtration rate and measures of quantifying albuminuria suggested in recent articles. The essay, in accordance to initiating and perpetuating risk factors organized in most recent literatures, also gives advices to primary physicians as following: a) when reading reports of adult physical check-up, they should estimate kidney function with new tools such as MDRD( Modification of Diet in Renal Disease) or CKD-EPI (The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration group) formulas and, when necessary, test for urine albumin to reach correct diagnosis; b) they should treat aggressively underlying causes or complications to prevent the deterioration of disease; c) when unable to deal with complications or when the disease progressed to the fourth stage, for the rights of the patient, refer him/her to nephrologists to prepare for appropriate therapies such as dialysis or renal replacement. Key Words: primary care, chronic kidney disease, glomerular filtration rate, albuminuria, adult physical check-up. *Corresponding author Received:01 Feb 2010;Accepted:19 Feb

12 12 Kuang Tien Medical Journal Vol.5 No

<4D6963726F736F667420576F7264202D203035BA43A9CAB5C7B049BADCB177AACCAABAC0E7BE69B7D3C5402DB3AFBEE5AF5CA141B3AFA5C9B1D32E646F63>

<4D6963726F736F667420576F7264202D203035BA43A9CAB5C7B049BADCB177AACCAABAC0E7BE69B7D3C5402DB3AFBEE5AF5CA141B3AFA5C9B1D32E646F63> 慢性腎衰竭患者的營養照護陳曉珮陳玉敏 * 摘要營養不良的問題常見於慢性腎衰竭的患者, 且與心血管罹病率及死亡率有密切相關護理人員在面對此類患者逐年上升的情況下, 應具備營養照護的相關知識, 才能給予適當的營養介入, 以