簡介一宗旨本討論會擬經由制度法規臨床實務實證醫學案例剖析等面向之探討, 強化病人安全, 提升醫療品質, 疏解醫療爭議, 建置優質安全之醫療環境二目的本次研討會主題為狂犬病防治暨臨床處置, 將分析狂犬病國內外流行病學並說明目前國家因應政策, 並介紹病患暴露後傷口處理疫苗及免疫球蛋白

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1 目錄簡介.. 2 致歡迎詞.. 3 節目表.. 4 主持人簡介.. 5 第一場狂犬病國內外流行病學及國家政策講者黃志傑科長 ( 衛生福利部疾病管制署 ) 第二場暴露後傷口處理疫苗及免疫球蛋白使用實務講者李品慧防疫醫師 ( 衛生福利部疾病管制署 ) 第三場暴露前疫苗使用實務及人類狂犬病臨床診治 17 講者王甯祺主任 ( 三軍總醫院感染管制室感染科 ) ~1~

2 簡介一宗旨本討論會擬經由制度法規臨床實務實證醫學案例剖析等面向之探討, 強化病人安全, 提升醫療品質, 疏解醫療爭議, 建置優質安全之醫療環境二目的本次研討會主題為狂犬病防治暨臨床處置, 將分析狂犬病國內外流行病學並說明目前國家因應政策, 並介紹病患暴露後傷口處理疫苗及免疫球蛋白使用實務, 說明暴露前疫苗使用實務及人類狂犬病臨床診治, 以提升國內醫療院所及醫護人員面對狂犬病之知能, 平安度過疫情之幽谷三緣起鑑於狂犬病於台灣絕跡五十年後有死灰復燃趨勢, 雖目前仍侷限於動物間感染, 但已潛藏發生人類狂犬病之疫情, 若民眾不幸遭動物抓咬傷及染病就醫時, 亟需仰賴醫護人員秉持正確的處置觀念, 給予有效的診治, 以確保其生命安全, 故辦理狂犬病防治暨臨床處置相關之教育訓練本研討會將介紹狂犬病國內外流行病學及國家政策個案臨床處置及疫苗使用, 以提升國內醫療院所及臨床醫師對狂犬病之應變與處理四討論方式本次藉由互動研討方式, 分享實際臨床經驗, 加深學習效果並藉此討論平台提供相關建言供醫界參考, 如獲共識, 將建請相關單位共同推動 ~2~

3 致歡迎詞蘇清泉中華民國醫師公會全國聯合會理事長各位長官醫界先進, 以及目前正在全國各地即時連線會場的醫界先進貴賓們, 大家好 : 本人謹代表中華民國醫師公會全國聯合會感謝諸位蒞臨, 強化醫療安全, 提升醫療品質為醫界長遠之目標, 中華民國醫師公會全國聯合會臺灣醫學會台大醫院財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會台灣醫學教育學會共同合辦醫療安全暨品質研討系列希望經由臨床實務實證醫學倫理法律等面向之探討, 強化病人安全, 提升醫療品質, 疏解醫療爭議, 建置優質安全之醫療環境今天的研討主題為狂犬病防治暨臨床處置, 狂犬病於台灣絕跡五十年後, 近來在全台各地都陸續發生鼬獾被檢出犬病毒, 因此本會聯合衛生福利部疾病管制署緊急辦理此次之狂犬病防治暨臨床處置相關之教育訓練, 分析狂犬病國內外流行病學並說明目前國家因應政策, 並介紹病患暴露後傷口處理疫苗及免疫球蛋白使用實務, 說明暴露前疫苗使用實務及人類狂犬病臨床診治, 以提升國內醫療院所及醫護人員面對狂犬病之知能研討會分為三場, 第一場狂犬病國內外流行病學及國家政策, 由疾病管制署黃志傑科長主講 ; 第二場暴露後傷口處理疫苗及免疫球蛋白使用實務, 由疾病管制署李品慧防疫醫師主講 ; 第三場暴露前疫苗使用實務及人類狂犬病臨床診治, 由三軍總醫院感染管制室感染科王甯祺主任主講與會人員如有任何疑問及建言, 歡迎在綜合討論時間踴躍提出而今日研討會內容將刊載於台灣醫界雜誌, 也會置放在醫師公會全聯會網站, 歡迎醫界同仁多加利用這些管道以獲取相關資料, 繼續進修自我終身學習本次研討會邀請專家學者共同討論, 提供相關建言供醫界參考, 如獲共識, 將建請相關單位共同推動清泉先預祝今日會議圓滿成功, 並祝福大家身心健康平安快樂 ~3~

4 狂犬病防治暨臨床處置節目表時間 :102 年 8 月 10 日 ( 星期六 )13:30~15:30 主持人 : 台北市李秉穎教授蘇清泉理事長彰化縣黃明和總裁張光廷理事台南市郭宗正院長王正坤理事長高雄市賴文德院長蘇榮茂理事長時間議程表 13:00~13:30 報到 13:30~13:40 致歡迎詞 : 蘇清泉理事長 ( 中華民國醫師公會全國聯合會 ) 貴賓致詞 : 主持人台北現場 : 李秉穎教授 ( 台大醫院小兒部 ) 蘇清泉理事長 ( 中華民國醫師公會全國聯合會 ) 彰化縣 : 黃明和總裁 ( 彰濱秀傳紀念醫院 ) 張光廷理事 ( 彰化縣醫師公會 ) 台南市 : 郭宗正院長 ( 郭綜合醫院 ) 王正坤理事長 ( 台南市醫師公會 ) 高雄市 : 賴文德院長 ( 高雄醫學大學附設醫院 ) 蘇榮茂理事長 ( 高雄市醫師公會 ) 13:40~14:10 14:10~14:40 14:40~15:10 第一場 : 狂犬病國內外流行病學及國家政策主講者 : 黃志傑科長 ( 衛生福利部疾病管制署 ) 第二場 : 暴露後傷口處理疫苗及免疫球蛋白使用實務主講者 : 李品慧防疫醫師 ( 衛生福利部疾病管制署 ) 第三場 : 暴露前疫苗使用實務及人類狂犬病臨床診治主講者 : 王甯祺主任 ( 三軍總醫院感染管制室感染科 ) 15:10~15:30 綜合討論 ( 主持人及所有主講者 ) ~4~

5 醫療安全暨品質研討系列 56 主持人簡介李秉穎教授一現職 : 國立台灣大學醫學院小兒科副教授國立台灣大學醫學院附設醫院小兒部主治醫師疾病管制署傳染病防治諮詢委員會委員台灣疫苗推動協會秘書長全球華人臨床微生物暨感染學會秘書長亞太兒科學會常務委員台灣兒科醫學會秘書長台灣感染症醫學會理事兼發言人二學歷 : 國立台灣大學醫學系學士國立台灣大學臨床醫學研究所博士三經歷 : 台大醫院小兒部住院醫師總住院醫師台大醫學院小兒科兼任講師臨床講師四專長 : 兒科學感染症蘇清泉醫師立委一現職 : 立法委員安泰醫療社團法人安泰醫院榮譽院長中華民國醫師公會全國聯合會理事長中華民國區域醫院協會理事長台灣私立醫療院所協會理事長美和科技大學助理教授二學歷 : 中山醫學大學醫學博士中山醫學大學醫學碩士中山醫學大學醫學系三經歷 : 台灣醫院協會副理事長安泰醫療社團法人安泰醫院院長台北馬偕紀念醫院醫師國立台北護理學院附設醫院外科主任 ~5~

6 第一場狂犬病國內外流行病學及國家政策黃志傑科長一現職衛生福利部疾病管制署急性傳染病組二學歷國立陽明大學熱帶醫學研究所碩士 ~6~

7 狂犬病因應國內發生動物狂犬病疫情防疫政策政策說明疾病管制署 102 年 8 月 2 日由狂犬病病毒引起的神經性疾病, 通常在哺乳動物間傳播 ; 患有狂犬病之動物, 其唾液中含有病毒, 狂犬病病毒隨著動物的唾液, 透過動物抓咬的傷口進入人體在開發中國家, 以犬貓為主要的傳染窩 ; 而野生動物如蝙蝠浣熊狼土狼胡狼鼬鼠鼬貛及其他會咬人的哺乳動物, 也可能造成疾病的傳播狂犬病初期症狀包括發熱喉嚨痛發冷不適厭食嘔吐呼吸困難咳嗽虛弱焦慮頭痛等, 咬傷部位會出現異樣感的症狀, 持續數天後, 病患會出現興奮及恐懼的現象, 然後發展到麻痺吞嚥困難, 咽喉部肌肉之痙攣, 引起恐水之症狀 ( 所以又稱為恐水症 ), 隨後會發生精神錯亂及抽搐潛伏期約 1-3 個月, 視傷口嚴重程度傷口部位等因素而定 ; 一旦發病, 致死率接近 100% 國內外流行概況全球每年約有 55,000 人死於狂犬病, 亞洲及非洲占大多數亞洲國家中以印度中國大陸菲律賓及印尼病例數最多, 印度每年死亡人數約 20,000 人, 中國大陸每年死亡約 2,000 人臺灣自 1959 年起不再有本土人類病例,2002 年 ( 女性大陸籍, 中國湖南 ) 2012 年 ( 男性本國籍, 中國湖北 ) 2013 年 ( 男性菲律賓籍, 菲律賓卡加延省 ) 各發生 1 例境外感染病例目前無動物狂犬病病例之國家或地區包括澳大利亞英國瑞典冰島紐西蘭日本新加坡挪威 (Svalbard 群島除外 ) 美國夏威夷州及關島農委會發現動物狂犬病疫情始末農委會防檢局自 100 年起委託臺灣大學等進行野生動物的監測, 且自 102 年起增加狂犬病監測項目台灣大學於 102 年接獲死亡鼬獾案例, 經剖檢發現腦炎等嚴重病變, 惟經反覆檢測犬瘟熱麻疹病毒等腦炎疾病, 皆無法確診該校於 102 年 6 月嘗試以 RT-PCR 檢驗狂犬病, 結果呈陽性反應並於 6/24 通知防檢局, 並於 6/26 將病材送農委會家畜衛生試驗所進行診斷農委會於 7/16 狂犬病專家小組會議討論確診為狂犬病後, 7/17 通報 OIE, 並以 101 年 5/23 接獲首例鼬獾傷亡案例的日期, 為本次狂犬病疫情的發生日期本署防治主軸依 WHO 狂犬病監測的建議, 有關非疫區發生疫情, 人類防治作為主要包括 : 確保疫苗與免疫球蛋白的存量調查動物疫情的人類接觸者及對於確定或疑似暴露狂犬病者施打疫苗教育醫療人員給予狂犬病疫苗的時機 ~7~

8 狂犬病疫苗之使用狂犬病疫苗暴露後接種與一般疫苗在暴露前使用, 先行產生抗體防止感染的機制不同遭動物咬傷而可能而可能暴露暴露狂犬病狂犬病病毒者病毒者, 經醫師評估給予狂犬病免疫球蛋白及狂犬病疫苗接種, 有助於避免狂犬病發病的風險的風險暴露前預防性接種 3 劑狂犬病疫苗 ( 第 0 7 及 21 或 28 天 ), 若有暴露則追加 2 劑 (0,3 天 ) 一般人保護效力達 10 年以上, 實驗室高風險工作人員每 5 年檢查抗體, 必要時追加暴露後預防接種 5 劑狂犬病疫苗 ( 第及 28 天 ) 必要時接種 1 劑狂犬病免疫球蛋白 7 預防接種及防治政策 -1 因應 7/16 農委會發布動物狂犬病疫情及後續疫情變化 7/17 及 7/29 召開傳染病防治諮詢會預防接種組 (ACIP) 臨時會議, 確認人用人用狂犬病疫苗狂犬病疫苗政策訂定狂犬病暴露後疫苗建議接種對象暴露的定義為 : 遭受動物抓咬傷或皮膚傷口黏膜接觸其唾液等分泌物暴露前疫苗接種 : 以動物防疫動物保育犬隻管理及捕捉等第一線從業人員為自費接種優先對象 7/30 農委會發布錢鼠陽性案例 ( 跨物種感染 ), 本署於 7/31 即時修訂公布接種對象 8 製表日期 :7 月 31 日 9 暴露等級第三級, 係指傷及真皮層的單一或多處咬傷或抓傷動物在有破損的皮膚舔舐 10 國際可供貨廠商預防接種及防治政策 -2 保障人用疫苗供應 ( 確保暴露後接種所需疫苗 ) 建立人用狂犬病疫苗調配管理機制持續積極尋求疫苗及免疫球蛋白貨源, 啟動緊急專案進口機制必要時請外交部協助, 協調他國政府協助加速取得提高民眾接種之可近性 :7/26 擴增狂犬病疫苗儲備醫院為 28 家, 並於 8/5 前再擴增為 54 個點, 嚴密監視國內疫情發展, 適時調整防疫作為 12 ~8~

9 疫苗與免疫球蛋白整備 -1 疫苗 : 目前確認掌握 47,500 劑 (8/2 8/2) 已專案進口劑 1,840 劑,7/26 完成配置 28 家醫院提供暴露後及高風險族群暴露前接種,7/30 進貨之 700 劑,7/31 起陸續配送 28 家院所,8/1 完成 8/2 進口 10,000 劑, 預計 8/15 進口 5,040 劑緊急採購 30,000 劑 8/9 進口疫苗與免疫球蛋白整備 -2 狂犬病免疫球蛋白 : 7/29 已配送 120 瓶 2cc ( 約 24 名成人劑量 ) 至本署各區管中心儲備調度之用緊急自其他國家調撥之 60 人份 HRIG, 訂於 8/2 抵臺, 另 600 人份 ERIG 8/1 晚間抵臺預計 8/4 8/9 前分別進口 2cc 各 300 人份,8 月中旬前進口 10cc 250 人份, 屆時依疫情需要調度至適當之醫療院所因應 13 人用狂犬病疫苗疫苗使用時機與使用時機與管理機制本署編訂編訂疑似狂犬病動物抓咬傷臨床處置指引疑似狂犬病動物抓咬傷臨床處置指引, 提供臨床醫師實務參考傷口處理狂犬病暴露後預防接種不良反應通報及國內動物暴露後之預防狂犬病處理流程等疑似狂犬病動物暴露後處置作業流程 : 由臨床醫師填列狂犬病疫苗及免疫球蛋白申請表疾病管制署各區管中心進行專業審查疑似狂犬病動物暴露後處置作業流程符合 ACIP 建議之高風險暴露後接種 (PEP PEP) 對象, 所需狂犬病疫苗及免疫球蛋白費用, 由政府支應未來如有簡化調整將另行公佈 ~9~

10 請醫療院所配合辦理事項醫師如有發現野生動物咬傷案例務必瞭解咬傷地點動物種類動物是否留置觀察等如有符合狂犬病暴露後疫苗接種對象者, 請主動聯繫疾病管制署各區管制中心或 1922 專線, 以利狂犬病疫苗等免疫製劑申請作業發現疑似狂犬病病例迅速通報協助民眾衛教宣導被動物咬傷, 請遵循 : 1 記 2 沖 3 送 4 觀,1. 保持冷靜, 記住動物特徵;2. 以肥皂清水沖洗 15 分鐘, 並消毒傷口 ;3. 儘速送醫, 由醫師評估感染風險, 消毒處理傷口打破傷風類毒素, 及評估是否打疫苗 ;4. 儘可能, 將咬人動物繫留觀察 10 天二不一要二不一要原則 : 不要棄養家中寵物不要接觸野生動物, 家中寵物一年未施打狂犬疫苗應盡速施打鼬獾咬抓傷保平安專案計畫為保護過去一年內曾遭鼬獾咬捉傷但未曾接種疫苗的民眾健康曾於 101 年 8 月 1 日至 102 年 7 月 31 日期間, 遭鼬獾咬捉傷但未曾接種疫苗的民眾請主動撥打 1922 ( 或 ) 防疫專線符合該計畫對象, 將由疾管署專案工作小組評估後, 轉請地方衛生單位開立就醫轉介單, 並通知民眾持該單至狂犬病疫苗儲備醫院施打人用狂犬病疫苗疾病管制署狂犬病防治專區 Thanks for your attention! ~10~

11 第二場暴露後傷口處理疫苗及免疫球蛋白使用實務李品慧醫師一現職衛生福利部疾病管制署愛滋及結核病組防疫醫師台大醫院家庭醫學部兼任主治醫師第三屆器官捐贈移植專家諮詢委員會諮詢委員二學歷台北醫學大學醫學系台灣大學流行病學與預防醫學研究所碩士三經歷台大醫院內科部住院醫師台大醫院家庭醫學部住院醫師 ~11~

12 暴露後治療建議疑似狂犬病動物咬傷之暴露後傷口處理, 免疫球蛋白及疫苗使用實務衛生福利部疾病管制署未曾接種疫苗者已接種暴露前疫苗者種類第一類第二類第三類無傷口處理 + 疫苗 (5) 無傷口處理 + 疫苗 (2) 傷口處理 + 疫苗 (5)+ HRIG 傷口處理 + 疫苗 (2) ( ): 疫苗劑數大綱國內動物咬傷後後免疫球蛋白使用對象暴露傷口等級分類判斷臨床處置是否需疫苗與免疫球蛋白傷口處理免疫球蛋白 / 疫苗使用實務公告暴露傷口等級分級種類第一類接觸類型暴露分類觸摸或餵食動物完整皮膚被動物舔無暴露舐第二類裸露皮膚的輕微咬傷没有流血的小抓傷或擦傷輕微暴露第三類傷及真皮層的單一或多處咬傷或抓傷動物在有破損的皮膚舔舐黏膜直接遭動物唾液汙染暴露於蝙蝠嚴重暴露出血的傷口 3 ~12~

13 第三類傷口處理實務 (2) 傷口沖洗使用一定壓力的流動清水 ( 自來水 ) 沖傷口用肥皂水清洗傷口, 較深傷口沖洗時, 用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗交替至少 15 分鐘用生理食鹽水將傷口洗淨, 然後用無菌棉將傷口處殘留液吸盡, 避免在傷口處殘留肥皂水清創消毒傷口沖洗清除傷口碎爛壞死組織後用優碘塗擦傷口 Association for Prevention & Control of Rabies in India (APCRI) First edition, 暴露後傷口處理的目的影片 : 傷口處理儘快儘可能降低傷口內病毒含量被可疑動物咬抓傷後, 應立即立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理無法沖洗掉的病毒及進入深處的病毒 : 需要被動免疫製劑 ( 免疫球蛋白 ) 清除可降低發病率和延長潛伏期儘快提高被咬傷者的免疫能力 ( 疫苗 ) 處理越早, 風險越小 8 感謝王傳林醫師提供 11 處理實務 (1) 檢查受傷情況 ( 神經, 血管等 ) 並且記錄無菌敷料保護傷口, 用肥皂水清洗傷口周圍, 範圍 15 cm, 最好是兩遍消毒 : 再以優碘 (povidine-iodine solution) 消毒局部麻醉傷口縫合原則如果可能的話, 避免縫合傷口傷口較大或者面部重傷需縫合清創消毒後, 先用狂犬病免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射, 使抗體浸潤到組織中, 以中和病毒數小時後 ( 不少於 2 小時 ) 再行縫合和包紮 ; 傷口深而大者應當放置引流條, 以利於傷口污染物及分泌物的排出抗生素破傷風疫苗或破傷風免疫球蛋白的施予, 應如同其他抓咬傷口的處理一樣就診時, 假如傷口已結痂則不進行傷口處理傷口已縫合 / 癒合, 原則上不主張拆除, 應在傷口周圍浸潤注射被動免疫製劑 9 12 ~13~

14 狂犬病免疫球蛋白應在具有處理 anaphylactic shock 的醫療機構給予所有傷口均應浸潤注射免疫球蛋白人類狂犬病免疫球蛋白 (Human rabies immunoglobulin, HRIG) 使用劑量為 20 IU/Kg 內含 150 IU/ml; 有 2 ml( 換算為體重 15 Kg) 和 10 ml(75 Kg) 劑型經純化馬狂犬病免疫球蛋白 (purified Equine rabies immunoglobulin, perig) 使用劑量為 40 IU/Kg 5 ml/vial 含有 1000 IU ( 換算為體重 25 Kg) WHO: 不建議給予 ERIG 前做 skin test ( 無法有效預測 anaphylaxis 且考慮疾病的嚴重性 ); 然仿單上仍建議做不因為 skin test positive 認定為 contraindication 而不給 ERIG 當全部傷口浸潤注射後, 尚有剩餘免疫球蛋白製劑時, 應將其注射到最接近患肢同側的深部肌肉 ( 如 : 肌肉注射於同側的上臂肌肉或同側大腿外側肌群 ), 以避免影響疫苗的效果 13 如何給予狂犬病免疫球蛋白 (2) 傷口嚴重或有多處傷口 ( 特別是幼兒 ), 按常規劑量不足以浸潤注射傷口周圍時, 可用生理鹽水將被動免疫製劑適當稀釋 2~3 倍, 再進行浸潤注射免疫球蛋白不可與疫苗置於同一注射器或同一位置施打 16 狂犬病免疫球蛋白影片 : 如何給予免疫球蛋白 14 感謝王傳林醫師提供 17 如何給予狂犬病免疫球蛋白 (1) 在傷口內先滴數滴狂犬病免疫球蛋白距傷口緣約 0.5-1cm 沿傷口縱軸進針, 進針深度應超過傷口的深度先進針至傷口基底部, 邊注射藥液邊退針, 並轉換方向於傷口邊緣注射 ( 取對應兩點呈垂直和左右方向做環形全層注射 ), 避免多次重複針刺進傷口請避免直接從傷口內進針, 以免將病毒帶入深部組織避免狂犬病免疫球蛋白打進血管 15 MMWR Recomm Rep Mar 19;59(RR-2): ~14~

15 免疫球蛋白使用注意事項可與疫苗同時施打, 最遲不要超過首劑疫苗施打後 7 天 ( 非以被咬傷暴露的日期計算 ), 只可單劑使用, 儘可能地以浸潤注射傷口為主若疫苗施打已超過 7 天, 因為身體已產生免疫力, 此時不需要再給予 HRIG 的被動免疫保護若傷口位於手指, 注意注射免疫球蛋白時要避免 compartment syndrome, 剩餘免疫球蛋白打在傷口同側肢端肌肉注射已接受暴露前預防接種或曾接受完整暴露後預防接種之民眾, 不須給予 HRIG 19 品項人類狂犬病免疫球蛋白 (HRIG) 經純化馬狂犬病免疫球蛋白 (perig perig) 商品名 Hyperrab Favirab 稱劑量 20 IU/kg 40 IU/kg IU/ml 150 IU/ml 200 IU/ml 禁忌症無已知對馬蛋白過敏副作用注意事項可能出現接種部位疼痛及輕副作用發作機率小於 10%: 立微的發燒 ; 於免疫球蛋白缺即的過敏反應包含低血壓呼乏患者身上重複接種可能會吸喘或尋麻疹極少數人 ( 小於造成過敏反應極少數可能萬分之一 ) 可能有嚴重反應如神有急性神經血管性水腫經血管性水腫 (angioneurotic (angioneurotic edema) 皮 edema) 或過敏性休克延遲性疹腎病症候群過敏性休的過敏反應可能在 6 天後發生, 克等嚴重不良反應包含發燒皮膚癢紅疹尋麻疹淋巴結腫大及關節疼痛應在有急救設備之醫療院所執行, 其餘詳見仿單說明 22 狂犬病疫苗使用注意事項疫苗最好於三角肌部位以肌肉注射方式接種 <2 歲 : 大腿前外側區域若與單量的免疫球蛋白同時接種, 建議接種於患肢的對側完整的暴露後疫苗共 5 劑, 接種時程為第 0 天 ( 接種第一劑當天為第 0 天 ), 及第及 28 天施行, 懷孕婦女或小孩仍可使用此疫苗已接受暴露前預防接種或曾接受完整暴露後預防接種之民眾 ( 免疫功能不全者除外 ), 只須接種 2 劑疫苗, 於第 0 3 天各施打一劑疫苗接種後注意事項及副作用 (2) 為了能在罕見的立即型過敏反應或過敏性休克事件發生後, 能立即進行醫療處置, 注射狂犬病疫苗或免疫球蛋白後, 應讓病患於提供注射單位或附近稍做休息, 並觀察至少 30 分鐘以上, 待無不適後再離開如遇接種後發生嚴重不良事件之個案時, 應立即填列嚴重不良事件通報單, 同時通報衛生局並副知疾病管制局接種後注意事項及副作用 (1) 接種狂犬病疫苗或 RIG 後, 可能會有注射部位酸痛紅腫搔癢等局部反應, 少數人可能出現全身性反應, 包括頭痛頭暈噁心肌肉酸痛發燒蕁麻疹等, 一般症狀輕微且為自限性, 多半在 1 至 2 天內康復罕見的立即型過敏反應甚至過敏性休克等副作用極少發生 (ERIG 約 15 萬分之一 ), 若不幸發生, 通常於注射後幾分鐘至幾小時內即出現症狀 Serum sickness (ERIG) 約 1-3% 極少數接種者在注射狂犬病疫苗後, 可能引發包括 Guillain-Barré 症候群在內的罕見神經系統不良反應, 惟發生的機率極低, 如果真的發生, 多數病患在治療後也能完全康復感謝您的聆聽感謝北京大學人民醫院王傳林醫師熱心提供豐富的資料其他資料請見 : 首頁 > 傳染病介紹 > 第一類法定傳染病 > 狂犬病 ~15~

16 Favirab 仿單皮膚測試 Favirab 稀釋 1/10, 取 0.1 ml 皮內注射於前臂內側, 使其有 3 mm 的硬塊 ( 實驗側 ) 同量的生理食鹽水注射於另一隻手臂前臂內側作為對照側 15 分鐘後判讀實驗側出現紅或硬結大於 6 mm 或全身性反應, 且對照側為陰性, 視為皮膚測試結果陽性反應皮膚試驗結果陰性仍有可能出現立即嚴重過敏反應或延遲性過敏反應 25 ~16~

17 第三場暴露前疫苗使用實務及人類狂犬病臨床診治王甯祺主任一現職三軍總醫院感染管制室主任三軍總醫院感染科主治醫師二學歷國防醫學院醫學系三經歷三軍總醫院感染科總醫師三軍總醫院感染科住院醫師三軍總醫院內科部住院醫師 ~17~

18 人類狂犬病臨床診治及暴露前疫苗使用實務三軍總醫院內科部感染科王甯祺醫師 Right flank pain, dysphagia and easily choking for days. Got a Keeshond puppy from his employee Left Wuhan with his wife for a business trip Found the puppy had a wound on its neck (bitten by a stray dog according to the apartment janitor) His wife brought the puppy to the vet for rabies vaccination Bitten at his second toe by the puppy, did not seek medical attention The puppy bit two of his nephews. The two boys received wound care and rabies vaccines immediately. The puppy was drown to river by patient s family because its irritability and red eyes. Numbness and tingling over his left foot Paresthesia over left leg and genitals Left flank pain and low grade fever Visited local clinic, got the diagnosis of common cold Difficulty in swallowing water, throat discomfort, vomiting, aerophobia. Visited another local clinic, got the diagnosis of nephritis ~18~

19 Chills, vomiting, muscle spasm Transferred to the local hospital: Hydrophobia, difficulty in swallowing, aerophobia, sweating Panic appearance, injected throat Clear consciousness Headache, twitching of limbs, decreased urine output, consciousness change. Endotrahceal intubation for respiratory failure Came back to Taiwan by an international SOS airplane Denied the history of hypertension, DM or other systemic diseases. History of intussusception in his childhood. Smoking: PPD for years. Drinking: socially. Occupation: 工廠老闆 Social relations: well Religious belief: Buddhism Animal contact history: Nil Traveling history: lives in 湖北 ( 在大陸工作並定居 2-3 年 ) Married in Mainland China Positive findings: fever, consciousness change, dysphagia, easily chocking, hydrophobia, and focal seizure. BT: 40 ; PR: 160 bpm; RR: 25 /min; BP: 74/40 mmhg Height: 180 cm; Weight: 80 Kgs Consciousness: semi-coma; Mentality: undetactable; Condition: critical; Nutrition status: moderate Skin: dry skin turgor, no skin rash or peripheral lymphadenopathy, no petechia or ecchymosis of the skin. Head & neck: s/p endotracheal intubation, s/p NG tube insertion, normal configuration of the head and its organs, congestion conjunctivae, Salivation, frequent swallowing movement ~19~

20 Chest & lungs: symmetrical expansion of the chest, no deformity of chest wall, bilateral crackles of breathing sounds. Heart: regular and rapid heart rate, no murmur or thrill, normal peripheral pulse. Abdomen: flat and soft abdomen, hypoactive bowel sounds, no hepatomegaly, no splenomegaly, no palpable mass, no rebounding tenderness, diffuse tympanic percussion. Extremities: No wound (left 2 nd toe wound healed), frequent muscle spasms of upper limbs Suspected human rabies complicated with semicoma status. Pneumonia, suspected aspiration pneumonia with septic shock and multiple organ failure, including acute respiratory failure, acute kidney injury, myocardial injury and acute hepatitis Rhabdomyolysis with acute renal failure BT:41.3 C, Rhabdomyolysis and Acute kidney Injury CVVHD(7/23-7/26) Suspected pneumonia complicated with sepsis and MODS B/C: Staphylococcus hominis Tazocin as antibiotics treatment Lumbar puncture: pressure: 30.5 cm Shift antibiotics to Tagorcid and Mepem, for blood cultures Staphylococcus hominis x2 Off neuromuscular blockade, Taper midazolam Sedation waned off HCAP(XDR-A.baumannii, Enterobacter cloacae, SM), received piperacillin/tazobactum and Amikacin Double lumen infection->septic shock. Shift HD to CVVHD Intermittent VT Suspected rabies virus with involvement of heart conductive system Increased urine output Urine Output: ml/ day Shock improved. CVVHD->HD CMV viremia Cymevene~9/19 ESBL-K.pneumoniae / E.coli pneumonia Shock and oligouria HD->CVVHD ~20~

21 Persistent hypercalcemia even under CVVHD -> hypothyroidism/ adrenal insufficiency? Endocrine survey Progressive increased urine output to over 3L/day -> Central DI DDAVP nasal spray LH releasing hormone stimulation test: neg. -> Central failure Panhypopituitarism Brain MRI: Swelling of bilateral basal ganglion; thalamus; hypothalamus; brainstem; inferior temporal lobe with compression of pituitary gland Suspected rabies virus induced renal tubule injury type I RTA Bicarbonate supplement; ceased HD. Rabies Laboratory Results Under isolation ICU monitoring due to: Positive saliva RT-PCR result Ventilator dependent respiration Unstable hemodynamics Rabies Laboratory Results ~21~

22 Human rabies complicated with deep coma status and multiple organs failure (respiratory failure, central failure, panhypopituitarism) Staphylococcus hominis bacteremia with septic shock, including acute respiratory failure status post tracheostomy with ventilator support. Rhabdomyolysis with acute renal failure, complicated with end-stage renal disease status post hemodialysis, improving. CMV reactivation. Healthcare associated pneumonia, bilateral Rabies post-exposure prophylaxis, which is highly effective if given promptly, includes: wound cleansing, immunization with a modern cell culture vaccine, and administration of human rabies immunoglobulin (HRIG) Once rabies encephalitis develops, no therapy has proved effective. Aggressive or Palliative approach to Therapy For previously unvaccinated patients with rabies, reports to date have indicated agonizing symptoms and a 100% mortality rate. Aggressive approach to therapy with the aim of curing the disease: even if such an approach were successful, the patient likely would be left with permanent disabling neurological deficits. Aggressive or Palliative approach to Therapy Making the decision to embark on an aggressive course of therapy: 1. Administration of any rabies vaccine before the onset of clinical rabies. 2. Presentation with a very early stage of disease, including paresthesias or pain at the site of a previous bite exposure, with minimal other neurological symptoms or signs. 3. Good health and absence of chronic disease. 4. Relatives who accept both the high probability of an unsuccessful outcome and the possibility of disabling neurological deficits in a rabies survivor ~22~

23 Specific Therapies Rabies vaccine Human rabies vaccines are inactivated and do not elicit a cytotoxic T cell response. No human live attenuated or recombinant rabies vaccine has been licensed for use in humans to date. Rabies immunoglobulin(20 IU/kg) : in rabies postexposure prophylaxis, HRIG neutralizes the virus before its invasion of the nervous system. Corticosteroids: Corticosteroid therapy generally is not considered for the management of brain edema in rabies In mouse models, administration of corticosteroids increased the mortality rate and shortened the incubation period. Milwaukee_rabies_protocol_V3_1 Milwaukee_rabies_protocol_V3_1 What to do first: DO NOT administer rabies vaccine or immunoglobulin. This has never worked in rabid patients. It violates a key assumption of the Milwaukee protocol. It may cause early death phenomena, based on case reports and animal models. Rabies Pre-exposure vaccine 3 doses administered on Day 0, 7, and 21 (or 28 day). Injected site deltoid muscle, never gluteal muscle. MMWR 2010;59:RR-2 Are we ready to care Rabies? Hospitals or clinics Standard precaution Wound cleaning techniques (soap min % alcohol wound care reduce 90% risk of rabies) What kind of patients need vaccination Are we ready to care Rabies? Healthcare workers Contact isolation (body fluid isolation) Face mask, eye glasses, gloves, gowns Post-exposure prophylaxis procedures Educate patient s families ~23~

24 感謝大家的付出支持與協助疾病管制署吳岫與全體防疫醫師病毒實驗室楊博士三軍總醫院負壓隔離加護中心全體護理同仁感染科邱勝康醫師林德宇醫師楊雅頌醫師麻醉部醫師神經內科部醫師參與照顧病人的醫療團隊 Thanks for your attention! ~24~

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