第一章 保险责任条款 第一条 合同的构成 金盛附加女性疾病保险合同 ( 以下简称 本附加合同 ) 依您的申请, 附加于 金盛盛世佳人 两全保险合同 ( 以下简称 主合同 ), 并成为其不可分割的组成部分 若上述构成本附加合同的文件正本需留我们存档, 则其复印件或电子影像印刷件效力与正本相同 ; 若复

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1 金盛人寿保险有限公司 金盛附加女性疾病保险条款 [2009] 字第 1-88 号文呈报中国保险监督管理委员会备案 目录 (1) 感谢您选择了我们 - 金盛人寿保险有限公司 在您阅读本条款之前, 请浏览一下目录, 对条款结构有一个大致的了解 第一章保险责任条款 : 向您介绍本附加合同的基本构成, 以及您通过本附加合同所获得的保障及给付利益 第一条合同的构成 第二条 第三条 第四条 第五条 第六条 第七条 投保范围 保险期间 犹豫期 保险金额 保险责任 责任免除 第二章一般条款 : 向您介绍您对本附加合同所拥有的权益和义务, 以及保单服务, 理赔的具体要求 第八条保险费的交付及宽限期 第九条 第十条 第十一条 第十二条 第十三条 第十四条 第十五条 第十六条 第十七条 第十八条 第十九条 第二十条 第二十一条 第二十二条 合同效力的中止 合同效力的恢复 合同的解除 合同效力的终止 受益人的指定和变更 保险事故的通知 保险金的申请 未还款项的扣除 如实告知 合同解除权的限制 年龄及性别的确定与错误处理 合同内容的变更 地址的变更 争议处理 第三章名词释义 : 向您解释本附加合同条款中所提到的一些专用名词, 便于您更好的理解本附加合同 FDC 1

2 第一章 保险责任条款 第一条 合同的构成 金盛附加女性疾病保险合同 ( 以下简称 本附加合同 ) 依您的申请, 附加于 金盛盛世佳人 两全保险合同 ( 以下简称 主合同 ), 并成为其不可分割的组成部分 若上述构成本附加合同的文件正本需留我们存档, 则其复印件或电子影像印刷件效力与正本相同 ; 若复印件或电子影像印刷件的内容与正本不同, 则以正本为准 本附加合同的英文简称 FDC 第二条 投保范围 (2) 凡年满 16 周岁至 55 周岁且身体健康的人, 可作为被保险人参加本保险 对于未满 18 周岁的被保险人, 应由其父母作为投保人向我们投保本保险 对于 18 周岁以上 ( 含 18 周岁 ) 的被保险人, 可由其本人或对其有保险利益的人向我们投保 第三条 保险期间 本附加合同自我们收取首期保险费且同意承保后成立, 我们将签发保险单作为承保凭证 合同生 效日期在保险单上载明, 保单年度 保险费约定支付日均以该日期计算 除非有另外的约定, 本附加合同的保险期间自主合同保单首页所载的生效日当日 24 时起至本附加合同约定的任一种终止情况发生之日 24 时为止 第四条 犹豫期 您收到本附加合同后, 我们给予您 10 日的犹豫期 在此期间如果您确定此保险合同与您的需求不相符, 可向我们书面提出解除合同的申请, 并将本 附加合同退还我们 本附加合同自我们收到书面申请当日起正式解除, 我们自始不承担保险责任, 并退还已收本附加合同全部保险费 但如果您 被保险人或受益人曾向我们提出理赔申请, 或本附加合同是由其他保险合同约定或变更而来的, 则不得在上述规定的犹豫期内行使合同解除权 您要求解除合同时, 应提供下列证明 资料 : 1. 保险合同原件 ; 2. 解除合同申请书 ; 3. 您的有效身份证件 特别提示您, 本附加合同被解除时, 其所属主合同同时被解除 第五条 保险金额 FDC 2 本附加合同保险金额与主合同保险金额相同, 并随主合同保险金额的变更而变更

3 第六条 保险责任 在本附加合同保险期间, 我们承担下列保险责任 : (3) 一 重大疾病保险金 被保险人于本附加合同生效日或复效日起 180 天后 ( 以较迟者为准 ), 按下列各项重大疾病的 (4) (5) 定义和诊断标准, 被专科医生或符合条件的医疗机构首次诊断为患有下列重大疾病的 ( 无论一种或多种 ), 我们将按照主合同保险金额给付 重大疾病保险金 予被保险人, 主合同 本附加合同以及附于主合同的所有其他附加合同的保险责任同时终止 1. 恶性肿瘤 2. 急性心肌梗塞 3. 脑中风后遗症 4. 重大器官移植术或造血干细胞移植术 5. 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 6. 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 7. 急性或亚急性重症肝炎 8. 良性脑肿瘤 9. 深度昏迷 10. 心脏瓣膜手术 11. 严重脑损伤 12. 严重帕金森病 13. 严重 Ⅲ 度烧伤 14. 主动脉手术 15. 晚期绝症 (6) 二 原位癌保险金 被保险人于本附加合同生效日或复效日起 180 天后 ( 以较迟者为准 ), 按本疾病的定义和诊断标准, 被符合条件的医疗机构首次诊断为患有下列器官原位癌的 ( 无论一种或多种 ), 我们将给付主合同保险金额的 20% 予被保险人, 本项 原位癌保险金 保险责任终止 同一被保险人在本公司所有保险合同所申领的 原位癌保险金 给付总额以 20,000 元人民币为限 1. 乳房 2. 子宫 3. 子宫颈 4. 卵巢 5. 输卵管 6. 外阴 7. 阴道 (7) 三 系统性红斑狼疮保险金 被保险人于本附加合同生效日或复效日起 180 天后 ( 以较迟者为准 ), 按本疾病的定义和诊断标准, 被符合条件的医疗机构首次诊断为患有系统性红斑狼疮的, 我们将给付主合同保险金额的 20% 予被保险人, 本项 系统性红斑狼疮保险金 保险责任终止 第七条 责任免除 因下列情形之一, 导致被保险人发生疾病 达到疾病状态或进行手术的, 我们不承担保险责任 : 一 您对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; FDC 3

4 二 被保险人故意自伤 故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (8) 三 被保险人主动吸食或注射毒品 ; (9) (10) (11) 四 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; (12) 五 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ; 六 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; 七 核爆炸 核辐射或核污染 ; (13) (14) 八 遗传性疾病, 先天性畸形 变形或染色体异常 发生上述第一项情形导致被保险人罹患本附加合同所指特定疾病的, 本附加合同效力终止, (15) 您已交足 2 年以上保险费的, 我们向未丧失受益权的受益人退还本附加合同的现金价值 发生上述其他情形导致被保险人罹患本附加合同所指特定疾病的, 我们将向您退还本附加合 同的现金价值, 本附加合同效力终止 特别提示您, 本附加合同终止时, 其所属主合同同时终止 FDC 4

5 第二章 一般条款 第八条 保险费的交付及宽限期 本附加合同的交费方式及交费期限同主合同 续期保险费应按本附加合同约定的方法及日期交付 如到期未交付的, 自保险合同生效日的对应 日当日 24 时起 60 日为宽限期 (16) 宽限期内被保险人发生保险事故的, 我们仍承担保险责任, 但将从所给付的保险金中扣除该保险单年度应交的保险费 第九条 合同效力的中止 本附加合同效力中止的规定同主合同 第十条 合同效力的恢复 本附加合同效力恢复的规定同主合同 第十一条合同的解除 如您在犹豫期后申请解除本附加合同, 请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料 : 1. 保险合同原件 ; 2. 您的有效身份证件 自我们收到解除合同申请书时起, 本附加合同终止 特别提示您, 如您申请解除本附加合同, 其所属主合同将同时被解除 您犹豫期后解除合同会遭受一定损失 第十二条合同效力的终止 发生下列情况之一时, 本附加合同终止 : 1. 主合同效力终止 ; 2. 被保险人首次被诊断为本附加合同所规定的重大疾病时 ; 3. 您于合同有效期内向我们申请解除合同 ; 4. 本附加合同效力中止且未能按本附加合同第十条办理复效的 ; 5. 本附加合同约定的其它效力终止的情况 特别提示您, 本附加合同终止时, 其所属主合同同时终止 第十三条受益人的指定和变更 除有特殊约定, 本附加合同保险金的受益人为被保险人本人 若被保险人身故, 本附加合同受益 人为主合同身故保险金受益人 FDC 5

6 第十四条保险事故的通知 您 被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起 10 日内通知我们 如果您 被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 第十五条保险金的申请 一 本附加合同有效期内被保险人首次被诊断为患有本附加合同所指的重大疾病 原位癌或系统性红斑狼疮的, 由被保险人 ( 被保险人委托代理人或法定代理人 ) 作为申请人填写保险金给付申请书, 并凭下列证明 资料原件向我们申请给付保险金 : 1. 保险合同 ; 2. 被保险人的有效身份证件 ; 3. 被保险人委托代理人或法定代理人的有效身份证件及委托授权书或法定代理关系证 明 ; 4. 专科医生或符合条件的医疗机构出具的病历 必要病理检验 血液检验及其他科学诊 断报告 诊断书 ; 5. 被保险人或其委托代理人或法定代理人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 伤 害程度等有关的其他证明 资料 二 以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 三 我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 ( 若需补交资料, 以我们收到补充资料之日起算 ) 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 我们自收到申请人的保险金给付申请书和上述证明 资料之日起 60 日内, 对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明 资料, 在扣除该年年度未交保险费后按可以确定的最低数额先予以支付, 我们最终确定给付保险金的数额后, 给付相应的差额 四 受益人未满 18 周岁的, 由其父母或监护人作为申请人向我们申请给付保险金 五 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 第十六条未还款项的扣除 本附加合同未还款项的扣除的规定同主合同 第十七条如实告知 本附加合同如实告知的规定同主合同 FDC 6

7 第十八条合同解除权的限制 本附加合同合同解除权的限制的规定同主合同 特别提示您, 若本附加合同解除, 其所属主合同将同时被解除 第十九条年龄及性别的确定与错误处理 本附加合同年龄及性别的确定与错误处理的规定同主合同 第二十条合同内容的变更 本附加合同内容变更的规定同主合同 第二十一条地址的变更 本附加合同地址变更的规定同主合同 第二十二条争议处理 在本附加合同履行过程中发生任何争议, 其解决方式由当事人根据合同约定从下列两种方式中选 择一种 : 一 因履行本附加合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交 XXXX 仲裁委员会仲裁 ; 二 因履行本附加合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉 FDC 7

8 第三章名词释义 (1) 您 (2) 周岁 (3) 重大疾病 : 保险合同中所载明的投保人 : 以有效身份证件中记载的出生日期为计算基础 : 重大疾病是指下列所定义的 15 项疾病或手术, 不包括任何其他疾病或手术 被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病, 应当由专科医生明确诊断 1. 恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 2. 急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条件 : (1) 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; (2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; (3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; (4) 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% 3. 脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 4. 重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 5. 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其它非开胸的介入 FDC 8

9 手术 腔镜手术不在保障范围内 6. 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 7. 急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; (2) 肝性脑病 ; (3) B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; (4) 肝功能指标进行性恶化 8. 良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : (1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; (2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 9. 深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 10. 心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 11. 严重脑损伤指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 12. 严重帕金森病是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列全部条件 : (1) 药物治疗无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 继发性帕金森综合征不在保障范围内 13. 严重 Ⅲ 度烧伤指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 FDC 9

10 体表面积根据 中国新九分法 计算 14. 主动脉手术指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 15. 晚期绝症指被保险人经符合条件的医疗机构诊断确定为严重疾病末期, 依据医学及临床经验认定其平均存活期在 6 个月以下, 为减轻患者痛苦, 在家属及患者本人要求下, 已放弃积极治疗 ( 中国保险行业协会标准定义范围外疾病 ) 注 : (1) 六项基本日常生活活动是指 :1 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ;2 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ;3 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ;4 如厕 : 自己控制进行大小便 ;5 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ;6 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 (2) 肢体机能完全丧失系指 : 指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或不能随意识活动 肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢 (4) 专科医生 符合条件的医疗 (5) 机构 (6) 原位癌 (3) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三种 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 : 专科医生应当同时满足以下四项资格条件 :(1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ;(2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ;(3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ;(4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 : 是指符合下列所有条件之中国境内机构 : 1. 拥有合法经营执照 ; 2. 设立的主要目的为向受伤者和患病者提供住院治疗 ; 3. 有合格的医生和护士提供全日 24 小时的医疗和护理服务 ; 4. 非主要作为康复 护理 疗养 戒酒 戒毒 或类似的医疗机构 ; 5. 为当地社会 ( 基本 ) 医疗保险机构指定或认可的二级或二级以上及同等级别的医院 : 是指源自乳房 子宫 子宫颈 卵巢 输卵管 阴道或外阴 ( 无论一种或多种 ) 的癌细胞尚未穿透其基底膜或侵及基质, 必须有病理科医生的活检 ( 包括手术 ) 标本的检查证实为原位癌的病理报告来作为索赔依据 ( 中国保险行业协会标准定义范围外疾病 ) (7) 系统性红斑狼疮 FDC 10 : 以产生多种自身抗体, 并由免疫反应介导的炎症为特征的自身免疫性结缔组织病 此病诊断需符合中国风湿病学会修订而采用的系统性红斑狼疮诊断标准, 需满足以下全部 3 项 :

11 (8) 毒品 (9) 酒后驾驶 无合法有效驾驶 (10) 证驾驶 1. 临床表现至少有以下 4 项 : (i) 蝶形红斑 (ii) 盘形红斑 (iii) 光过敏 (iv) 口腔溃疡 (v) 关节炎 (vi) 浆膜炎 (vii) 肾脏病变 (viii) 神经系统异常 (ix) 血液学异常 ( 溶血性贫血伴网织红细胞增多, 白细胞减少 < 4x10 9 /L 至少 2 次 淋巴细胞减少 < 1.5x10 9 /L 至少 2 次 血小板减少 < 100x10 9 /L) 2. 有以下 2 项 ( 或以上 ) 实验室检查阳性发现 (i) 抗核抗体 (ii) 狼疮细胞 (iii) 抗 Sm 抗体 (iv) 抗 DNA 抗体 3. 有至少以下 3 项中的一项 (i) 狼疮性肾炎 ( 符合 1982 年世界卫生组织修订的病理分型 III 型或以 上 ); (ii) 有心脏受损的表现, 如 : 心包炎 心肌炎 心内膜炎等 ; (iii) 有中枢神经系统受损表现, 如 : 精神障碍 惊厥 昏迷 瘫痪等 ( 中国保险行业协会标准定义范围外疾病 ) : 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不 包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 : 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超 过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮 酒后驾驶或醉酒后驾驶 : 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾 车 无有效行驶证 (11) : 指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 感染艾滋病病毒 (12) 或患艾滋病 (13) 遗传性疾病 先天性畸形 变形 (14) 或染色体异常 (15) 现金价值 (16) 保险事故 : 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 : 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 : 指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由我们退还的那部分金额 : 是指保险合同约定的保险责任范围内的事故 [ 本页内容结束 ] FDC 11