被保险人虽享有社会医疗保险或公费医疗保障, 但未按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的, 保险人在扣除 100 元免赔额后按 80% 的给付比例给付门 ( 急 ) 诊医疗保险金但本合同对免赔额和给付比例另有约定的以具体约定为准被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障, 且已按社会医疗保

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劳姚
7 years ago
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1 永诚财产保险股份有限公司急性肠胃炎健康保险条款总则第一条合同构成本保险合同 ( 以下简称本合同 ) 由保险条款投保单保险单保险凭证以及批单等组成凡涉及本合同的约定, 均应采用书面形式第二条投保人与被保险人本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人对被保险人有保险利益的其他自然人 ( 不包括个人合伙农村承包经营户个体工商户 ) 除本合同另有约定外, 年龄在 0 至 65 周岁之间身体健康的自然人可作为本合同的被保险人第三条受益人 ( 一 ) 身故保险金受益人订立本合同时, 被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人身故保险金受益人为数人时, 应确定其受益顺序和受益份额 ; 未确定受益份额的, 各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权 ( 二 ) 医疗保险金受益人本保险合同的医疗保险金的受益人只能为被保险人本人投保人指定或变更保险金受益人的, 应经被保险人书面同意被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 应由其监护人指定或变更保险金受益人保险责任第四条自保险期间开始满 7 日等待期起 ( 续保自续保保险期间开始日起 ), 至保险期间终止日止, 保险人承担下列保险责任但本合同对等待期另有约定的以具体约定为准投保人可选择以下一项或多项保险责任进行投保, 并在保险单中载明 ( 一 ) 身故保险责任被保险人在中华人民共和国 ( 不包括港澳台地区, 下同 ) 境内, 经符合本合同第二十六条释义的医院 ( 以下简称释义医院 ) 确诊患急性肠胃炎, 并自确诊之日起 45 日内 ( 含第 45 日 ) 因此导致身故的, 保险人按保险单载明的身故保险金额给付身故保险金, 同时对该被保险人的保险责任终止 ( 二 ) 门 ( 急 ) 诊医疗保险责任被保险人在中华人民共和国境内, 经释义医院确诊患急性肠胃炎后 45 日内 ( 含第 45 日 ), 因该疾病实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的必要的合理的门 ( 急 ) 诊医疗费用, 保险人按照以下约定给付门 ( 急 ) 诊医疗保险金 : 被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的, 保险人在扣除 100 元免赔额后按 80% 的给付比例给付门 ( 急 ) 诊医疗保险金但本合同对免赔额和给付比例另有约定的以具体约定为准

2 被保险人虽享有社会医疗保险或公费医疗保障, 但未按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的, 保险人在扣除 100 元免赔额后按 80% 的给付比例给付门 ( 急 ) 诊医疗保险金但本合同对免赔额和给付比例另有约定的以具体约定为准被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障, 且已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的, 保险人对剩余的部分在扣除 100 元免赔额后按 100% 的给付比例给付门 ( 急 ) 诊医疗保险金但本合同对免赔额和给付比例另有约定的以具体约定为准被保险人无论一次或多次遭受保险事故, 保险人均按上述约定分别给付门 ( 急 ) 诊医疗保险金, 但累计给付金额以保险单载明的门 ( 急 ) 诊医疗保险金额为限, 累计给付金额达到保险金额时, 对该被保险人的保险责任终止 ( 三 ) 住院医疗保险责任被保险人在中华人民共和国境内, 经释义医院确诊患急性肠胃炎后 45 日内 ( 含第 45 日 ), 因该疾病实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的必要的合理的住院医疗费用, 保险人按照以下约定给付住院医疗保险金 : 被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的, 保险人在扣除 100 元免赔额后按 80% 的给付比例给付住院医疗保险金但本合同对免赔额和给付比例另有约定的以具体约定为准被保险人虽享有社会医疗保险或公费医疗保障, 但未按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的, 保险人在扣除 100 元免赔额后按 80% 的给付比例给付住院医疗保险金但本合同对免赔额和给付比例另有约定的以具体约定为准被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障, 且已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的, 保险人对剩余的部分在扣除 100 元免赔额后按 100% 的给付比例给付住院医疗保险金但本合同对免赔额和给付比例另有约定的以具体约定为准被保险人无论一次或多次遭受保险事故, 保险人均按上述约定分别给付住院医疗保险金, 但累计给付金额以保险单载明的保险金额为限, 累计给付金额达到保险金额时, 对该被保险人的保险责任终止上述第 ( 二 ) ( 三 ) 款医疗保险责任, 被保险人如果已从其他途径获得补偿, 则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任责任免除第五条出现下列情形之一的, 保险人不承担给付保险金责任 : ( 一 ) 保险期间开始前 7 日内, 被保险人已在任何医疗机构被诊断患有急性肠胃炎或已出现相应症状, 并在保险期间内治疗的 ; ( 二 ) 不满足第二十六条释义的续保条件的, 自本合同保险期间开始之日起的 7 日等待期内 ( 包含第 7 日 ), 被保险人已在任何医疗机构被诊断患有急性肠胃炎或已出现相应症状, 并在保险期间内治疗的但本合同对等待期另有约定的以具体约定为准 ; 第六条金责任 : 被保险人在下列期间导致身故或医疗费用支出的, 保险人不承担给付保险 ( 一 ) 被保险人醉酒或受毒品管制药物影响的期间 ; ( 二 ) 被保险人从事或参与恐怖主义活动邪教组织活动期间 ; ( 三 ) 被保险人患艾滋病 (AIDS) 或感染艾滋病毒 (HIV 呈阳性 ) 期间 ; ( 四 ) 战争军事行动暴动或武装叛乱期间

3 第七条责任 : 下列原因导致被保险人身故或医疗费用支出的, 保险人不承担给付保险金 ( 一 ) 投保人及其代表的故意行为 ; ( 二 ) 被保险人自致伤害或自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; ( 三 ) 被保险人未遵照医嘱, 私自服用, 涂用或注射药物第八条下列损失费用和责任, 保险人不承担给付保险金责任 : ( 一 ) 对于非用于治疗急性肠胃炎, 而是用于治疗慢性肠胃炎等其他疾病的医疗费用, 保险人不承担给付保险金责任 ; ( 二 ) 保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用, 保险人不承担给付保险金责任 ; ( 三 ) 被保险人在中国境外台湾香港或澳门地区发生的医疗费用 ; ( 四 ) 被保险人在非释义医院发生的治疗费用 ; ( 五 ) 交通费食宿费生活补助费误工补贴费等任何其他费用 ; ( 六 ) 本合同中载明的免赔额 ; ( 七 ) 本合同中载明的给付比例之外的部分第九条其他不属于本合同责任范围内的损失, 保险人也不负责赔偿保险金额和免赔额给付比例第十条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额本合同的身故保险金额门 ( 急 ) 诊医疗保险金额住院医疗保险金额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定, 并在保险单中载明第十一条保险人在扣除每次事故免赔额后, 按照约定的给付比例给付保险金投保人与保险人对每次事故免赔额和给付比例另有约定的, 以保险单中载明的为准保险期间第十二条除另有约定外, 本合同的保险期间为一年, 以保险单载明的起讫时间为准保险人义务第十三条本合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证第十四条保险人按照第二十一条的约定, 认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知投保人被保险人补充提供第十五条保险人收到被保险人的给付保险金的请求后, 应当及时作出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 保险人将在确定是否属于保险责任的基本材料收集齐全后, 尽快做出核定保险人应当将核定结果通知被保险人 ; 对属于保险责任的, 在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内, 履行赔偿保险金义务保险合同对给付保险金的期限有约定的, 保险人应当按照约定履行给付保险金的义务保险人依照前款约定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由

4 第十六条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明资料之日起六十日内, 对其给付的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付的数额后, 应当支付相应的差额投保人被保险人义务第十七条除另有约定外, 投保人应当在保险合同成立时交清保险费保险费交清前发生的保险事故, 保险人不承担保险责任第十八条实告知订立本合同时, 保险人就被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如投保人故意或者因重大过失未履行前款约定的义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本合同前款约定的合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过三十日不行使而消灭自合同成立之日起超过二年的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 并不退还保险费投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 但应当退还保险费保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任第十九条投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人投保人未通知的, 保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人第二十条投保人被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后, 应当及时通知保险人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外上述约定, 不包括因不可抗力而导致的迟延保险金申请与给付第二十一条保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 ( 一 ) 身故保险金申请 1. 保险金给付申请书 ; 2. 保险合同原件 ; 3. 保险金申请人的身份证明 ; 4. 被保险人户籍注销证明 ; 5. 公安部门司法部门或释义医院出具的被保险人身故证明书若被保险人为宣告死亡, 保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件 ;

5 6. 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质原因损失程度等有关的其他证明和资料 ; 7. 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件委托人和受托人的身份证明等相关证明文件受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的, 由其监护人代为申领保险金, 并需要提供监护人的身份证明等资料 ( 二 ) 医疗保险金申请 1. 保险金给付申请书 ; 2. 保险合同原件 ; 3. 被保险人身份证明 ; 4. 释义医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证 ; 5. 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质原因损失程度等有关的其他证明和资料 ; 6. 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件委托人和受托人的身份证明等相关证明文件受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的, 由其监护人代为申领保险金, 并需要提供监护人的身份证明等资料第二十二条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算争议处理和法律适用第二十三条因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向人民法院起诉第二十四条与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 其他事项第二十五条保险期间开始后, 投保人不得解除本合同释义第二十六条本合同涉及下列术语时, 适用以下释义 : 1. 保险人指与投保人签订本合同的永诚财产保险股份有限公司及其分支机构 2. 保险金申请人指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人 3. 周岁指以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄 4. 不可抗力指不能预见不能避免并不能克服的客观情况 5. 续保指本合同保险期间的起期与前一相同险种保险合同保险期间的止期间隔不超过 7 日, 否则不视为续保 6. 医院指保险人与投保人约定的定点医院, 未约定定点医院的, 则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院, 但不包括主要作为诊所康复护理休养静养戒酒戒毒等或类似的医疗机构该医院必须具有符合国家有关医院

6 管理规则设置标准的医疗设备, 且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务 7. 急性肠胃炎指胃肠粘膜的急性炎症, 由多种不同的原因, 如细菌病毒感染毒素化学品作用等引起的胃肠道急性弥漫性炎症, 临床表现主要为恶心呕吐腹痛腹泻发热等可分为急性胃炎急性肠炎急性胃肠炎三种类型急性胃炎是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症, 临床上急性发病, 常表现为上腹部症状 ; 急性肠炎常与肠道感染饮食不当或摄入过量不新鲜食物引起食物中毒化学品和药物中毒食物过敏有关临床表现为腹泻腹痛腹胀伴不同程度恶心呕吐, 严重时可导致脱水, 甚至休克 ; 急性胃肠炎则具有急性肠炎和胃炎两者的表现 8. 慢性肠胃疾病主要包括慢性肠炎慢性胃炎慢性肠炎泛指肠道的慢性炎症性疾病, 其病因可为细菌霉菌病毒原虫等微生物感染, 亦可为过敏变态反应等原因所致, 临床表现为长期慢性或反复发作的腹痛腹泻及消化不良等症, 重者可有粘液便或水样便慢性胃炎系指不同病因引起的胃粘膜的慢性炎症或萎缩性病变, 其实质是胃粘膜上皮遭受反复损害后, 由于粘膜特异的再生能力, 以致粘膜发生改建, 且最终导致不可逆的固有胃腺体的萎缩, 甚至消失

( 一 ) 被保险人在保险期间开始前在任何医疗机构被诊断患有急性肠胃炎并在保险期间内治疗的 ; ( 二 ) 不满足第二十六条释义的续保条件的, 自本保险合同保险期间开始之日起 7 日内 ( 不包含第 7 日 ), 被保险人在任何医疗机构被诊断患有急性肠胃炎并在保险期间内治疗的第八条下列费用,

( 一 ) 被保险人在保险期间开始前在任何医疗机构被诊断患有急性肠胃炎并在保险期间内治疗的 ; ( 二 ) 不满足第二十六条释义的续保条件的, 自本保险合同保险期间开始之日起 7 日内 ( 不包含第 7 日 ), 被保险人在任何医疗机构被诊断患有急性肠胃炎并在保险期间内治疗的第八条下列费用, 中国平安财产保险股份有限公司平安急性肠胃炎健康保险条款总则第一条本保险合同由保险条款投保单保险单保险凭证以及批单等组成凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式第二条本保险合同的被保险人应为投保时未满六十周岁的自然人第三条本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人对被保险人有保险利益的其他自然人 ( 不包括个人合伙农村承包经营户个体工商户 ) 第四条除另有约定外,