第一版---攝護腺癌治療指引.doc

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1 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 國 家 衛 生 研 究 院 癌 症 研 究 組 臺 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 印 行 中 華 民 國 八 十 八 年 十 一 月 出 版 中 華 民 國 九 十 二 年 一 月 再 版 臺 北 市 南 港 區 研 究 院 路 二 段 128 號 TEL : (02) FAX : (02)

2 國 家 衛 生 研 究 院 網 址 :

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4 本 共 識 手 冊 內 所 提 之 各 種 診 治 意 見, 為 原 則 性 之 建 議, 希 望 能 為 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 症 患 者 及 其 家 屬 提 供 一 個 正 確 的 指 引 ; 但 對 臨 床 醫 師 之 醫 療 行 為 無 絕 對 之 法 律 性 約 束 力! 由 於 醫 藥 科 技 持 續 在 進 步, 每 位 患 者 的 病 情 亦 不 盡 相 同 ; 醫 師 應 就 病 人 之 病 情 做 個 別 的 考 量, 病 人 和 家 屬 亦 應 與

5 醫 師 溝 通 討 論, 以 決 定 最 適 當 之 診 治 方 式 3

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7 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 出 版 機 關 : 國 家 衛 生 研 究 院 (NHRI) 癌 症 研 究 組 臺 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (TCOG) 著 地 者 :TCOG 攝 護 腺 癌 研 究 委 員 會 址 :115 台 北 市 南 港 區 研 究 院 路 二 段 128 號 電 話 : 傳 真 : 國 家 衛 生 研 究 院 網 址 : 出 版 年 月 :1999 年 11 月 初 版 2003 年 1 月 再 版 工 本 費 : 新 臺 幣 30 元 展 售 處 : 贈 閱 請 附 10 元 回 郵 大 信 封 並 註 明 索 取 手 冊 書 名 寄 至 出 版 機 關 國 家 衛 生 研 究 院 TCOG GPN: ISBN: X

8 癌 症 治 療 共 識 建 立 之 源 由 自 1982 年 起, 癌 症 已 成 為 國 內 十 大 死 因 排 名 的 第 一 位, 每 年 罹 患 癌 症 人 數 已 突 破 三 萬 人, 可 說 是 國 人 健 康 的 最 大 威 脅 但 是 癌 症 之 治 療, 在 各 醫 學 中 心 間 或 同 一 醫 學 中 心 內 不 同 醫 師 間, 有 時 也 會 有 不 同 的 做 法, 如 此 常 對 患 者 或 家 屬 帶 來 困 擾, 甚 至 影 響 癌 症 治 療 之 進 行 有 鑑 於 此, 國 家 衛 生 研 究 院 癌 症 研 究 組 臺 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織, 集 合 臺 灣 24 家 以 上 重 要 醫 學 中 心 及 區 域 醫 院, 並 網 羅 癌 症 相 關 領 域 專 家, 依 據 臺 灣 目 前 重 要 癌 症 成 立 不 同 的 疾 病 委 員 會, 經 由 不 斷 的 開 會 討 論 及 溝 通, 並 藉 助 國 外 及 國 內 專 家 的 經 驗 累 積, 對 癌 症 診 斷 手 術 方 式 分 期 標 準 放 射 與 化 學 治 療 的 適 用 性 等, 凝 聚 出 治 療 共 識 這 些 共 識 可 為 患 者 及 其 家 屬 提 供 一 個 正 確 的 指 引, 並 規 範 醫 師 治 療 的 方 向, 不 啻 是 醫 界 摒 棄 成 見 尋 求 共 識 走 向 合 作 的 開 始 我 們 不 希 望 臺 灣 癌 症 病 人 在 罹 患 癌 症 後, 盲 目 信 從 非 正 統 不 正 確 的 治 療 方 式 ; 有 了 正 確 的 治 療 共 識, 即 可 讓 病 患 及 其 家 屬 有 所 遵 循 集 合 醫 學 界 基 礎 及 臨 床 方 面 專 家 的 力 量, 來 提 昇 臺 灣 本 土 臨 床 醫 學 的 水 準, 是 國 家 衛 生 研 究 院 一 向 努 力 的 目 標, 此 次 發 佈 癌 症 醫 療 標 準 的 治 療 共 識, 對 國 內 之 臨 床 治 療, 可 說 影 響 深 遠 我 們 將 秉 持 此 一 精 神, 次 第 將 臺 灣 常 見 之 癌 症, 訂 定 出 治 療 共 識 此 外, 所 有 的 共 識 皆 會 刊 載 於 國 家 衛 生 研 究 院 之 網 頁 ( 上, 單 行 本 亦 會 出 刊, 提 供 民 眾 索 取 藉 此, 我 要 對 所 有 參 與 草 擬 共 識 的 醫 師 及 專 家 學 者 們 表 達 由 衷 的 謝 意 他 們 在 百 忙 之 中 南 北 奔 波, 只 求 對 臺 灣 癌 症 尋 求 最 佳 的 治 療 共 識, 其 參 與 之 熱 忱 和 苦 幹 的 精 神, 實 在 令 人 敬 佩 國 家 衛 生 研 究 院 院 長 吳 成 文

9 目 錄 一 國 人 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 之 現 況...2 二 攝 護 腺 癌 的 診 斷...4 三 攝 護 腺 癌 的 手 術 治 療 四 攝 護 腺 癌 之 荷 爾 蒙 治 療 五 攝 護 腺 癌 之 化 學 治 療 六 攝 護 腺 癌 之 放 射 治 療 七 攝 護 腺 癌 的 追 蹤 與 檢 查 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 治 療 流 程 表 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 1

10 參 考 文 獻 攝 護 腺 癌 研 究 委 員 會 名 單 參 與 討 論 之 學 會 名 單 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

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12 一 國 人 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 之 現 況 根 據 行 政 院 衛 生 署 的 統 計, 國 人 攝 護 腺 癌 的 發 生 率 與 死 亡 率 均 呈 逐 年 增 加 之 情 形 近 二 年 國 內 每 年 有 超 過 千 位 新 病 例 被 診 斷 出 來,2000 年 死 亡 率 已 躍 升 至 國 人 男 性 癌 症 死 亡 十 大 疾 病 第 八 位 1979 年 國 內 僅 有 98 位 攝 護 腺 癌 新 病 例 ;1995 年 已 上 升 至 884 位, 年 齡 標 準 化 發 生 率 達 7.2 人 / 十 萬 人 口 [1] 1995 年 國 人 有 371 位 男 性 因 攝 護 腺 癌 死 亡 ;1998 年 有 540 人 死 亡, 死 亡 率 為 4.82 人 / 十 萬 人 口, 粗 發 生 率 為 人 / 十 萬 人 口, 佔 男 性 癌 症 發 生 率 第 六 位 [2];2000 年 有 635 人 死 亡, 死 亡 率 為 5.59 人 / 十 萬 人 口 相 較 之 下, 大 陸 1993 年 攝 護 腺 癌 發 生 率 為 1.71 人 / 十 萬 人 口, 死 亡 率 為 1.2 人 / 十 萬 人 口 ;1997 年 發 生 率 升 高 至 2.0 人 / 十 萬 人 口 [3] 而 美 國 1995 年 患 病 者 為 168,665 人, 死 亡 人 數 增 加 至 34,475 人, 死 亡 率 為 黑 人 53.5 人 / 十 萬 人 口, 白 人 22.9 人 / 十 萬 人 口 [4];1997 年 發 生 率 為 黑 人 137 人 / 十 萬 人 口, 白 人 101 人 / 十 萬 人 口, 值 得 注 意 者 為 加 州 華 人 發 生 率 已 躍 升 至 20 人 / 十 萬 人 口 [5, 6]; 美 國 1998 年 發 生 率 為 150 人 / 十 萬 人 口, 死 亡 率 為 27.3 人 / 十 萬 人 口 [3] 攝 護 腺 癌 好 發 年 齡 在 65 ~ 75 歲 之 間 近 年 來 由 於 醫 學 進 步, 經 由 早 期 的 診 斷 及 各 種 有 效 的 治 療 方 法, 攝 護 腺 癌 的 五 年 存 活 率 可 達 70% 左 右 2 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

13 * 中 華 民 國 87 年 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 (2002 年 2 月 ) CIR & CMR (per population) 台 灣 地 區 年 攝 護 腺 癌 粗 發 生 率 及 粗 死 亡 率 Crude Incidence Rate Crude Mortality Rate Year 資 料 來 源 : 衛 生 署 衛 生 統 計 及 癌 症 登 記 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 3

14 二 攝 護 腺 癌 的 診 斷 1. 攝 護 腺 癌 的 症 狀 早 期 攝 護 腺 癌 通 常 沒 有 症 狀, 但 腫 瘤 侵 犯 或 阻 塞 尿 道 膀 胱 頸 時, 則 會 發 生 類 似 下 泌 尿 道 阻 塞 或 刺 激 的 症 狀, 嚴 重 者 可 能 出 現 急 性 尿 瀦 留 血 尿 尿 失 禁 骨 轉 移 時 會 引 起 骨 骼 疼 痛 病 理 性 骨 折 貧 血 脊 髓 壓 迫 導 致 下 肢 癱 瘓 2. 攝 護 腺 癌 的 早 期 診 斷 合 併 肛 門 指 診 (digital rectal examination, 簡 稱 DRE) 與 攝 護 腺 特 定 抗 原 (prostate specific antigen, 簡 稱 PSA) 檢 查 是 目 前 公 認 最 佳 早 期 偵 測 攝 護 腺 癌 的 診 斷 工 具 [7] 美 國 泌 尿 科 醫 學 會 美 國 癌 症 學 會 建 議 五 十 歲 以 上 男 性 每 年 應 接 受 例 行 肛 門 指 診 攝 護 腺 特 定 抗 原 檢 查 [8, 9] 但 是 家 族 中 有 攝 護 腺 癌 病 例 者, 應 該 提 早 自 45 歲 開 始 進 行 每 年 一 次 的 檢 查 [10] 此 建 議 已 獲 國 內 討 論 後 一 致 共 識, 其 中 任 一 項 (PSA 值 或 肛 門 指 診 ) 不 正 常 時, 都 應 與 病 患 討 論 進 行 經 直 腸 超 音 波 引 導 切 片 檢 查 (biopsy) 4 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

15 同 一 血 清 在 不 同 廠 牌 之 PSA 檢 查, 比 較 上 會 有 一 些 小 差 異 (15% 以 內 ) 因 此 正 常 值 之 上 限 可 能 在 3.5 至 4.0 ng/ml 之 間 另 外 在 某 些 狀 況 下 病 患 不 適 合 施 行 PSA 檢 查 或 判 讀 PSA 值, 如 病 人 有 膀 胱 發 炎 攝 護 腺 發 炎 放 置 導 尿 管 膀 胱 尿 道 鏡 檢 查 及 肛 門 指 診 等 情 形, 都 會 導 致 PSA 值 升 高 如 果 病 患 有 服 用 finasteride (Proscar ) 時 會 使 PSA 值 降 低, 影 響 判 讀 [11, 12, 13, 14] 3. PSA 及 其 相 關 變 數 在 攝 護 腺 癌 診 斷 的 角 色 PSA 值 上 升 的 原 因 不 是 只 有 攝 護 腺 癌 [13, 14], 其 他 最 常 見 的 原 因 是 攝 護 腺 肥 大 根 據 美 國 報 告 PSA 值 為 4.1 ~ 9.9 ng/ml 時, 被 診 斷 為 攝 護 腺 癌 的 機 率 約 為 20 ~ 30%,PSA 值 10.0 ng/ml 時, 攝 護 腺 癌 的 機 率 為 50% 以 上 [15] 但 是 國 人 攝 護 腺 癌 發 生 率 較 西 方 國 家 低, 根 據 台 大 醫 院 一 項 研 究 顯 示, 來 醫 院 就 診 之 病 人 群 中,PSA 介 於 4 至 20 者, 僅 有 16% 的 人 切 片 證 實 有 攝 護 腺 癌 [16] 因 經 直 腸 超 音 波 導 引 下 切 片 並 不 是 完 全 無 風 險, 所 以 對 於 肛 門 指 診 正 常, 而 且 PSA 稍 高 於 4.0 ng/ml (4.1 ~ 9.9 ng/ml) 的 病 人, 究 竟 要 不 要 立 即 切 片, 成 為 學 者 研 究 的 課 題 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 5

16 A. 年 齡 別 攝 護 腺 特 定 抗 原 標 準 值 (Age-specific PSA cutoff values): 即 不 同 年 齡 層 定 出 不 同 標 準 值 美 國 一 項 研 究 所 根 據 的 理 由 是 平 均 PSA 值 會 隨 年 齡 而 增 加 ( 主 要 是 因 為 攝 護 腺 的 大 小 也 隨 年 齡 而 增 加 ), 所 以 PSA 標 準 值 在 40 ~ 49 歲 定 為 2.5 ng/ml,50 ~ 59 歲 定 為 3.5 ng/ml,60 ~ 69 歲 定 為 4.5 ng/ml,70 歲 以 上 定 為 6.5 ng/ml [17], 而 因 為 攝 護 腺 肥 大 與 攝 護 腺 癌 的 發 生 率 也 是 隨 年 齡 而 增 加, 所 以 年 齡 別 攝 護 腺 特 定 抗 原 標 準 值 的 優 點 是 對 較 年 輕 病 人 提 高 敏 感 性 (sensitivity), 對 較 年 老 病 人 提 高 特 定 性 (specificity) [18, 19]; 但 是 也 有 學 者 研 究 的 結 果 認 為 年 齡 別 攝 護 腺 特 定 抗 原 標 準 值 並 未 比 以 正 常 範 圍 定 於 4.0 ng/ml 以 下 來 得 好 [20] 缺 點 則 是 因 在 較 年 老 的 病 人 攝 護 腺 癌 的 發 生 率 遠 比 年 輕 病 人 為 高, 所 以 在 較 年 老 的 病 人 降 低 了 敏 感 性, 雖 然 增 進 PSA 的 陽 性 預 測 率, 卻 使 整 體 癌 症 偵 測 率 下 降 [21] B. 攝 護 腺 特 定 抗 原 密 度 (PSA density, 簡 稱 PSAD): 即 是 將 PSA 值 除 以 攝 護 腺 體 積 所 得 之 值 Benson 等 人 報 告 將 PSAD cutoff point 定 於 0.15, 可 有 效 區 分 攝 護 腺 肥 大 與 攝 護 腺 癌 [22] 不 同 學 者 所 報 告 的 結 果 不 一 [23 ~ 25], 可 能 是 經 直 腸 超 音 波 測 量 攝 護 腺 大 小 的 方 式, 在 不 同 學 者 有 6 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

17 所 不 同 所 致 ; 另 外 切 片 方 法 所 用 之 PSA assay 統 計 方 法 的 不 同 可 能 也 有 關 另 外 考 慮 到 對 不 同 大 小 的 攝 護 腺, 若 PSA 值 相 當, 攝 護 腺 較 小 者 當 然 有 較 高 的 PSAD, 而 較 小 的 攝 護 腺 相 對 於 較 大 的 攝 護 腺, 同 樣 做 系 統 性 六 方 位 的 切 片, 陽 性 預 測 率 自 然 較 高 [26] 所 以 不 同 學 者 報 告 的 結 果 不 一, 可 能 與 他 們 所 研 究 對 象 攝 護 腺 平 均 大 小 有 所 不 同 所 致 雖 然 PSAD 的 用 處 不 大, 考 慮 攝 護 腺 transitional zone 大 小 對 PSA 值 可 能 的 影 響, 在 某 些 病 人 仍 有 參 考 價 值 C. 攝 護 腺 特 定 抗 原 上 升 速 率 (PSA velocity): 根 據 Carter 等 人 的 回 顧 性 研 究 發 現,PSA velocity > 0.75 ng/ml/year 在 區 分 攝 護 腺 癌 與 攝 護 腺 肥 大 有 不 錯 的 敏 感 性 與 特 定 性 [27], 其 理 論 基 礎 為 攝 護 腺 癌 對 血 清 PSA 值 的 影 響 比 肥 大 組 織 的 影 響 高, 希 望 經 由 計 算 PSA 增 加 速 率, 來 增 進 PSA 的 陽 性 預 測 率 Carter 等 人 及 Smith 與 Catalona 的 報 告 指 出, 至 少 間 隔 18 個 月 至 少 三 次 PSA 的 測 量 可 增 進 PSA velocity 之 準 確 度 [28, 29] 但 也 有 學 者 認 為 此 法 在 臨 床 上 較 不 實 用, 因 為 目 前 對 追 蹤 PSA 的 週 期 尚 未 有 共 識, 而 且 就 算 病 人 都 是 用 同 一 種 assay 追 蹤 PSA, 他 本 身 可 能 會 有 攝 護 腺 癌 以 外 使 PSA 增 加 的 原 因 [30] 一 般 而 言,PSA velocity 比 較 適 用 於 PSA 值 比 較 低 之 年 輕 病 人 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 7

18 D. 攝 護 腺 特 定 抗 原 自 由 型 / 全 部 比 例 (PSA free/total ratio): 近 年 來 學 者 發 現 在 PSA 介 於 4.0 ~ 10.0 ng/ml 這 個 範 圍, 將 敏 感 性 定 於 90% 的 前 提 下, 利 用 free/total ratio cutoff point ( 其 值 因 不 同 assay 而 異 ), 可 增 進 PSA 的 特 定 性 根 據 Catalona 等 人 於 1998 年 發 表 之 前 瞻 性 研 究 的 報 告 中,773 位 肛 診 正 常 而 PSA 值 為 4.0 ~ 10.0 ng/ml 的 病 人,free/total ratio cutoff point 定 在 25%, 雖 然 其 敏 感 性 為 95%, 而 特 定 性 為 20%, 仍 可 使 20% 的 病 人 免 除 不 必 要 的 切 片 [31] 在 國 內 目 前 尚 沒 有 一 份 足 夠 病 人 數 目 之 前 瞻 性 研 究 來 訂 定 free/total PSA 之 適 當 的 cutoff point 除 非 有 種 族 上 的 差 異 ( 目 前 尚 無 證 實 ), 如 果 是 使 用 Hybritech assay 則 不 妨 採 用 25% 為 cutoff point 但 是 如 果 是 使 用 其 他 廠 牌 assay 則 需 要 另 訂 cutoff points 雖 然 如 此,free/total PSA ratio 值 與 切 片 診 斷 攝 護 腺 癌 的 機 率 有 成 反 比 的 關 係, 或 許 可 以 提 供 病 人 一 些 參 考 其 他 有 關 PSA isoform 應 用 的 方 向, 首 先 要 求 取 不 同 assay 之 間 共 同 的 標 準 化 (standardization), 其 次 除 了 增 進 PSA 的 特 定 性, 在 PSA < 4.0 ng/ml 而 因 DRE 異 常 或 因 PSA 上 升 速 率 異 常 被 建 議 做 切 片 的 病 人, 或 許 free/total ratio 可 有 助 於 區 分 攝 護 腺 肥 大 與 攝 護 腺 癌 [32], 在 PSA > 4.0 ng/ml 做 過 切 片 而 陰 性 者,free/total ratio 亦 或 許 可 嘗 試 用 來 增 進 敏 感 性 及 減 少 可 能 不 需 要 的 切 片 檢 查, 但 其 利 弊 都 需 與 病 患 討 論 8 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

19 至 於 PSA 升 高, 而 攝 護 腺 切 片 檢 查 結 果 不 是 惡 性 (negative), 應 如 何 處 理? 本 委 員 會 參 考 其 他 國 家 做 法 及 詳 細 討 論 後, 建 議 如 下 : A. 第 一 次 攝 護 腺 切 片 檢 查 結 果 不 是 惡 性, 則 : (a) 若 是 high grade prostate intraepithelial neoplasia (PIN) 或 存 在 atypical gland ( 非 典 型 腺 體 ), 建 議 再 做 切 片 檢 查 (b) 若 是 良 性 (benign), 建 議 三 個 月 後 再 follow PSA, 若 PSA 異 常, 建 議 再 做 切 片 檢 查 ; 或 如 病 患 有 因 攝 護 腺 瘤 引 起 之 排 尿 症 狀, 則 考 慮 做 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術, 將 標 本 送 病 理 切 片 檢 查 B. 如 果 第 二 次 切 片 檢 查 結 果 仍 不 是 惡 性, 則 : (a) 如 果 PSA > 10 ng/ml, 建 議 再 做 切 片 檢 查 (b) 如 果 PSA < 10 ng/ml, follow PSA, 如 PSA 上 升 速 率 超 過 0.75 ng/ml/year, 則 再 做 切 片 檢 查 4. 格 里 森 分 級 系 統 (Gleason grading system) 在 攝 護 腺 癌 的 分 級 方 面, 最 常 被 使 用 者 為 格 里 森 分 級 系 統 [33] 因 為 容 易 學 習, 個 人 判 斷 的 差 異 也 較 少 格 里 森 系 統 是 根 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 9

20 據 低 倍 放 大 的 腫 瘤 組 織 標 本 中, 腺 體 的 排 列 方 式 來 定 出 grade 腺 體 的 排 列 方 式 最 接 近 正 常, 分 化 最 成 熟 定 為 grade 1; 腺 體 的 排 列 方 式 最 凌 亂, 分 化 最 不 成 熟 定 為 grade 5 將 佔 最 大 與 第 二 大 面 積 者 的 grade 相 加 就 是 格 里 森 分 數 (Gleason score) 根 據 Gleason 的 研 究, 最 大 面 積 與 第 二 大 面 積 的 grade 對 預 後 影 響 最 大, 所 以 切 片 的 格 里 森 分 數 可 有 助 於 判 斷 預 後 格 里 森 分 數 7 以 上 的 攝 護 腺 癌 其 預 後 明 顯 比 格 里 森 分 數 6 以 下 為 差 另 外 影 響 預 後 很 重 要 的 是 有 無 grade 4 以 上 腫 瘤 的 存 在 [34] 影 響 切 片 grading 的 因 素 有 很 多, 如 標 本 大 小 各 病 理 醫 師 間 的 差 異 荷 爾 蒙 治 療 及 放 射 治 療 目 前 公 認 經 直 腸 超 音 波 引 導 下 系 統 性 切 片, 左 右 各 至 少 三 片, 在 高 格 里 森 級 數 時, 切 片 病 理 報 告 的 預 測 值 與 術 後 病 理 報 告 最 接 近 5. 臨 床 分 期 與 病 理 分 期 (clinical staging and pathologic staging) 目 前 最 為 大 家 接 受 之 staging system 為 1992 AJCC 與 UICC 版 本 及 1997 AJCC 版 本 TNM system Staging 目 標 :(1) 評 估 預 後 (2) 引 導 治 療 方 向 10 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

21 Primary tumor (T) T1 T1a T1b T1c Clinically inapparent tumor not palpable or visible by imaging Tumor incidental histologic finding in 5% or less of tissue resected Tumor incidental histologic finding in more than 5% of tissue resected Tumor identified by needle biopsy (because of elevated PSA) 1997 AJCC 則 有 下 列 更 改 T2 Tumor confined within the prostate Tumor confined within the prostate T2a Tumor involves half of a lobe or less Tumor involves one lobe T2b T2c T3 Tumor involves more than half of a lobe, but not both lobes Tumor involves both lobes Tumor extends through the prostate capsule Tumor involves both lobes Tumor extends through the prostate capsule T3a Unilateral extracapsular extension Extracapsular extension (unilateral or bilateral) T3b Bilateral extracapsular extension Tumor invades seminal vesicle(s) T3c T4 T4a T4b Tumor invades seminal vesicle(s) Tumor is fixed or invades adjacent structures other than the seminal vesicles Tumor invades bladder neck, external sphincter, rectum Tumor invades levator muscle or pelvic wall Regional lymph node (N) N0 N1 N2 N3 No regional lymph node metastasis Metastasis in a single regional lymph node 2 cm in greatest diameter Metastasis in a single regional lymph node 2 ~ 5 cm or multiple regional lymph node 5 cm Metastasis in a regional lymph node Tumor is fixed or invades adjacent structures other than the seminal vesicles: bladder neck, external sphincter, rectum, levator muscles, and/or pelvic wall TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 11

22 5 cm Distant metastases (M) M0 M1a M1b M1c no distant metastasis involvement of nonregional lymph node involvement of bone(s) involvement of other distant site Histologic grading G1 well differentiated 2-4 G2 moderately differentiated 5-7 G3-4 poorly differentiated 8-10 ( 註 ) 相 當 於 Gleason grade 1992 AJCC 與 UICC 版 本 1997 AJCC 修 正 版 本 Stage 0 T1a N0 M0 G1 Stage I T1a N0 M0 G1 Stage I T1a N0 M0 G2,3-4 Stage II T1a N0 M0 G2,3-4 T1b N0 M0 any G T1b N0 M0 any G T1c N0 M0 any G T1c N0 M0 any G Stage II T2 N0 M0 any G T2 N0 M0 any G Stage III T3 N0 M0 any G Stage III T3 N0 M0 any G Stage IV T4 N0 M0 any G Stage IV T4 N0 M0 any G any T N1 M0 any G any T N1 M0 any G any T any N M1 any G any T any N M1 any G 如 前 所 述 肛 門 指 診 及 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 手 術 之 病 例, 臨 床 分 期 常 會 低 估, 影 像 學 檢 查 在 發 現 攝 護 腺 外 蔓 延 (extraprostatic extension) 方 面 不 是 很 理 想, 綜 合 各 家 報 告 在 局 部 分 期 (local staging) 的 準 確 率 : 經 直 腸 超 音 波 檢 查 63% body coil MRI 71% endorectal MRI 83% 12 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

23 T1c 可 能 代 表 臨 床 上 最 有 意 義 的 一 群, 但 是 沒 有 病 理 分 期 上 的 相 對 期 (pathologic stage equivalent) 目 前 在 病 理 分 期 方 面, 尚 無 統 一 之 系 統, 較 常 被 採 用 者 為 區 分 依 局 限 於 器 官 內 (organ confined disease) 攝 護 腺 外 蔓 延 儲 精 囊 (seminal vesicles) 侵 犯 骨 盆 腔 淋 巴 結 轉 移 只 有 25% 儲 精 囊 侵 犯 的 病 人, 在 術 後 追 蹤 十 年 沒 有 progression, 而 骨 盆 腔 淋 巴 結 轉 移 的 病 人, 在 術 後 追 蹤 十 年 則 全 部 有 progression [34] 為 改 善 臨 床 分 期 的 準 確 性,free/total PSA ratio 與 RT-PCR for PSA 目 前 正 被 評 估 可 否 較 準 確 預 測 病 理 分 期 [35, 36] 6. 攝 護 腺 酸 性 磷 酸 (Prostatic acid phosphatase, 簡 稱 PAP) 在 PSA 問 世 之 前,PAP 是 最 常 用 的 攝 護 腺 癌 腫 瘤 指 標 (tumor marker),whitmore-jewett staging system 的 D0 即 指 臨 床 上 除 PAP 上 升 外 無 其 他 metastasis 的 證 據 雖 然 PAP activity 在 攝 護 腺 是 其 他 組 織 的 一 千 倍 以 上, 但 PAP 廣 泛 存 在 於 各 組 織 不 正 常 PAP 意 謂 有 80% 機 率 是 較 嚴 重 癌 症 (advanced disease), 然 而 PAP 在 正 常 範 圍 並 不 代 表 沒 有 攝 護 腺 外 蔓 延 Stamey 等 人 認 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 13

24 為 在 PSA 時 代,PAP 所 能 增 加 的 資 訊 不 多 [37],Burnett 等 人 研 究 指 出 在 以 DRE PSA Gleason grade 判 斷 為 clinically localized prostate cancer,pap 所 能 提 供 的 資 訊 有 限 [38] 7. 經 直 腸 超 音 波 在 攝 護 腺 癌 診 斷 的 角 色 經 直 腸 超 音 波 目 前 在 攝 護 腺 癌 診 斷 上 扮 演 很 重 要 的 角 色 是 引 導 系 統 性 切 片 的 進 行 切 片 包 括 兩 側 base midgland apex, 如 果 有 低 迴 音 性 病 灶 (hypoechoic lesion) 則 調 整 超 音 波 探 頭 能 獲 取 最 大 徑 的 標 本 攝 護 腺 癌 在 經 直 腸 超 音 波 的 表 現, 最 常 見 的 是 低 迴 音 性 病 灶, 但 是 攝 護 腺 癌 也 有 一 些 是 同 迴 音 性 病 灶 (isoechoic), 而 且 很 多 低 迴 音 性 病 灶 並 不 是 攝 護 腺 癌 在 Brawer 等 人 的 報 告 [39],2,036 次 TRUS-biopsy 中, 病 理 報 告 為 癌 症 者 25.5%, 其 中 低 迴 音 性 病 灶 85.6% 同 迴 音 性 病 灶 14.4%; 而 病 理 報 告 為 良 性 (benign) 者 74.5%, 其 中 低 迴 音 性 病 灶 71.6%, 同 迴 音 性 病 灶 28.4% 2,036 次 TRUS-biopsy 中, 低 迴 音 性 病 灶 75.2% ( 癌 症 29.1% 良 性 70.9%), 同 迴 音 性 病 灶 24.8% ( 癌 症 14.9% 良 性 85.1%), 所 以 經 直 腸 超 音 波 的 敏 感 性 與 特 定 性 均 不 高 經 直 腸 超 音 波 在 癌 症 為 低 迴 音 性 時 (hypoechoic cancer) 可 測 量 癌 症 體 積 (tumor volume), 觀 察 有 無 穿 出 包 膜 或 侵 犯 至 儲 精 囊 但 是 大 部 份 的 攝 護 腺 外 蔓 延 是 微 觀 的 (microscopic), 所 以 經 14 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

25 直 腸 超 音 波 在 分 期 的 角 色 並 不 重 要 8. 其 他 影 像 學 診 斷 的 角 色 A. 核 醫 骨 骼 掃 描 (Bone scan): 是 對 骨 轉 移 很 靈 敏 的 檢 查 [40, 41], 所 以 假 陽 性 率 (false positive rate) 高 [40] 考 慮 經 濟 效 益, 有 學 者 指 出 PSA 小 於 10 ng/ml 時, 如 病 人 沒 有 骨 痛, TRUS biopsy 沒 有 較 高 的 格 里 森 分 數, 不 需 做 骨 骼 掃 描 [42] 但 也 有 學 者 認 為 骨 骼 掃 描 假 陰 性 率 (false negative rate) 低, 在 臨 床 決 策 與 基 礎 評 估 (baseline evaluation) 方 面 有 貢 獻, 仍 值 得 一 做 B. 由 於 電 腦 斷 層 (CT) 磁 振 造 影 檢 查 (MRI) 在 局 部 分 期 (local staging) 與 淋 巴 結 轉 移 方 面, 診 斷 率 不 高 [43, 44], 有 學 者 建 議 在 高 危 險 群 才 做 骨 盆 腔 影 像 學 檢 查 (pelvic imaging), 包 括 T3 ~ T4 stage ( 肛 診 ) PSA 大 於 20 ng/ml 攝 護 腺 切 片 發 現 分 化 差 的 癌 症 (poorly differentiated cancer) [45] Partin 所 創 nomogram 也 可 做 為 參 考 為 了 在 術 前 能 較 明 確 分 別 T2 及 T3 之 腫 瘤, 可 以 考 慮 使 用 直 腸 內 線 圈 磁 振 造 影 檢 查 但 是 磁 振 造 影 檢 查 最 好 在 經 直 腸 攝 護 腺 切 片 後 四 週 或 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術 後 四 至 八 週 再 執 行, 以 免 血 塊 影 響 判 讀 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 15

26 9. 骨 盆 腔 淋 巴 結 清 除 (Pelvic lymph node dissection) 由 於 PSA 的 應 用, 有 stage migration 的 現 象, 因 此 伴 隨 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 (radical prostatectomy) 所 做 之 骨 盆 腔 淋 巴 結 清 除, 其 陽 性 率 (positive rate) 也 下 降 腹 腔 鏡 淋 巴 結 清 除 可 用 於 影 像 學 檢 查 (imaging study) 懷 疑 有 淋 巴 結 轉 移 臨 床 期 別 T3 PSA > 20 ng/ml 或 切 片 格 里 森 分 數 > 6 的 病 人, 以 減 少 不 必 要 的 手 術 [46] 10. 利 用 PSA 臨 床 分 期 T stage 切 片 的 格 里 森 分 數 預 測 病 理 分 期 由 於 臨 床 分 期 常 有 understaging 的 情 形,Partin 等 人 [47] 指 出, 結 合 T stage PSA level 攝 護 腺 切 片 的 格 里 森 分 數 可 更 準 確 預 測 病 理 期 別 (pathologic stage), 以 提 供 選 擇 治 療 方 式 的 參 考 以 單 一 項 目 而 言,PSA 預 測 病 理 期 別 的 準 確 率 較 佳, 任 兩 項 結 合 準 確 率 都 可 大 幅 增 加, 以 三 項 結 合 準 確 率 最 佳 據 此 Partin 等 人 建 構 了 nomogram ( 詳 見 下 表 ) 以 供 參 考 不 過 最 近 也 有 人 質 疑 此 nomogram 對 儲 精 囊 侵 犯 與 骨 盆 腔 淋 巴 結 轉 移 的 預 測 率 偏 低 [48] 16 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

27 說 明 : 表 格 中 的 數 字 代 表 或 然 率 (probability); 臨 床 分 期 係 採 用 1992 年 AJCC 版 本 TABLE I Clinical Stage T1c (nonpalpable, PSA elevated) PSA Range (ng/ml) Pathologic Stage Gleason Score =7 4+3= Organ confined 95 (89 99) 90 (88 93) 79 (74 85) 71 (62 79) 66 (54 76) Extraprostatic 5 ( 1 11) 9 ( 7 12) 17 (13 23) 25 (18 34) 28 (20 38) extension Seminal vesicle - 0 ( 0 1) 2 ( 1 5) 2 ( 1 5) 4 ( 1 10) Lymph node ( 0 2) 1 ( 0 4) 1 ( 0 4) Organ confined 92 (82 98) 84 (81 86) 68 (62 74) 58 (48 67) 52 (41 63) Extraprostatic 8 ( 2 18) 15 (13 18) 27 (22 33) 37 (29 46) 40 (31 50) extension Seminal vesicle - 1 ( 0 1) 4 ( 2 7) 4 ( 1 7) 6 ( 3 12) Lymph node ( 0 2) 1 ( 0 3) 1 ( 0 4) Organ confined 90 (78 98) 80 (78 83) 63 (58 68) 52 (43 60) 46 (36 56) Extraprostatic 10 ( 2 22) 19 (16 21) 32 (27 36) 42 (35 50) 45 (36 54) extension Seminal vesicle - 1 ( 0 1) 3 ( 2 5) 3 ( 1 6) 5 ( 3 9) Lymph node - 0 ( 0 1) 2 ( 1 3) 3 ( 1 5) 3 ( 1 6) Organ confined 87 (73 97) 75 (72 77) 54 (49 59) 43 (35 51) 37 (28 46) Extraprostatic 13 ( 3 27) 23 (21 25) 36 (32 40) 47 (40 54) 48 (39 57) extension Seminal vesicle - 2 ( 2 3) 8 ( 6 11) 8 ( 4 12) 13 ( 8 19) Lymph node - 0 ( 0 1) 2 ( 1 3) 2 ( 1 4) 3 ( 1 5) > 10.0 Organ confined 80 (61 95) 62 (58 64) 37 (32 42) 27 (21 34) 22 (16 30) Extraprostatic 20 ( 5 39) 33 (30 36) 43 (38 48) 51 (44 59) 50 (42 59) extension TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 17

28 TABLE I Clinical Stage T1c (nonpalpable, PSA elevated) PSA Range (ng/ml) Pathologic Stage Gleason Score =7 4+3= Seminal vesicle - 4 ( 3 5) 12 ( 9 17) 11 ( 6 17) 17 (10 25) Lymph node - 2 ( 1 3) 8 ( 5 11) 10 ( 5 17) 11 ( 5 18) TABLE II Clinical Stage T2a (palpable < 1 / 2 of one lobe) PSA Range (ng/ml) Pathologic Stage Gleason Score =7 4+3= Organ confined 91 (79 98) 81 (77 85) 64 (56 71) 53 (43 63) 47 (35 59) Extraprostatic 9 ( 2 21) 17 (13 21) 29 (23 36) 40 (30 49) 42 (32 53) extension Seminal vesicle - 1 ( 0 2) 5 ( 1 9) 4 ( 1 9) 7 ( 2 16) Lymph node - 0 ( 0 1) 2 ( 0 5) 3 ( 0 8) 3 ( 0 9) Organ confined 85 (69 96) 71 (66 75) 50 (43 57) 39 (30 48) 33 (24 44) Extraprostatic 15 ( 4 31) 27 (23 31) 41 (35 48) 52 (43 61) 53 (44 63) extension Seminal vesicle - 2 ( 1 3) 7 ( 3 12) 6 (2 12) 10 ( 4 18) Lymph node - 0 ( 0 1) 2 ( 0 4) 2 ( 0 6) 3 ( 0 8) Organ confined 81 (63 95) 66 (62 70) 44 (39 50) 33 (25 41) 28 (20 37) Extraprostatic 19 ( 5 37) 32 (28 36) 46 (40 52) 56 (48 64) 58 (49 66) extension Seminal vesicle - 1 ( 1 2) 5 ( 3 8) 5 ( 2 8) 8 ( 4 13) Lymph node - 1 ( 0 2) 4 ( 2 7) 6 ( 3 11) 6 ( 2 12) Organ confined 76 (56 94) 58 (54 61) 35 (30 40) 25 (19 32) 21 (15 28) Extraprostatic 24 ( 6 44) 37 (34 41) 49 (43 54) 58 (51 66) 57 (48 65) extension Seminal vesicle - 4 ( 3 5) 13 ( 9 18) 11 ( 6 17) 17 (11 26) Lymph node - 1 ( 0 2) 3 ( 2 6) 5 ( 2 8) 5 ( 2 10) > 10.0 Organ confined 65 (43 89) 42 (38 46) 20 (17 24) 14 (10 18) 11 ( 7 15) 18 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

29 TABLE II Clinical Stage T2a (palpable < 1 / 2 of one lobe) PSA Range (ng/ml) Pathologic Stage Extraprostatic extension Gleason Score =7 4+3= (11 57) 47 (43 52) 49 (43 55) 55 (46 64) 52 (41 62) Seminal vesicle - 6 ( 4 8) 16 (11 22) 13 ( 7 20) 19 (12 29) Lymph node - 4 ( 3 7) 14 ( 9 21) 18 (10 27) 17 ( 9 29) TABLE III Clinical Stage T2b (palpable > 1 / 2 of one lobe, not on both lobes) PSA Range (ng/ml) Pathologic Stage Gleason Score =7 4+3= Organ confined 88 (73 97) 75 (69 81) 54 (46 63) 43 (33 54) 37 (26 49) Extraprostatic 12 ( 3 27) 22 (17 28) 35 (28 43) 45 (35 56) 46 (35 58) extension Seminal vesicle - 2 ( 0 3) 6 ( 2 12) 5 ( 1 11) 9 ( 2 20) Lymph node - 1 ( 0 2) 4 ( 0 10) 6 ( 0 14) 6 ( 0 16) Organ confined 80 (61 95) 63 (57 69) 41 (33 48) 30 (22 39) 25 (17 34) Extraprostatic 20 ( 5 39) 34 (28 40) 47 (40 55) 57 (47 67) 57 (46 68) extension Seminal vesicle - 2 ( 1 4) 9 ( 4 15) 7 ( 3 14) 12 ( 5 22) Lymph node - 1 ( 0 2) 3 ( 0 8) 4 ( 0 12) 5 ( 0 14) Organ confined 75 (55 93) 57 (52 63) 35 (29 40) 25 (18 32) 21 (14 29) Extraprostatic 25 ( 7 45) 39 (33 44) 51 (44 57) 60 (50 68) 59 (49 69) extension Seminal vesicle - 2 ( 1 3) 7 ( 4 11) 5 ( 3 9) 9 ( 4 16) Lymph node - 2 ( 1 3) 7 ( 4 13) 10 (5 18) 10 ( 4 20) Organ confined 69 (47 91) 49 (43 54) 26 (22 31) 19 (14 25) 15 (10 21) TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 19

30 TABLE III Clinical Stage T2b (palpable > 1 / 2 of one lobe, not on both lobes) PSA Range (ng/ml) Pathologic Stage Extraprostatic extension Gleason Score =7 4+3= ( 9 53) 44 (39 49) 52 (46 58) 60 (52 68) 57 (48 67) Seminal vesicle - 5 ( 3 8) 16 (10 22) 13 ( 7 20) 19 (11 29) Lymph node - 2 ( 1 3) 6 ( 4 10) 8 ( 5 14) 8 ( 4 16) > 10.0 Organ confined 57 (35 86) 33 (28 38) 14 (11 17) 9 ( 6 13) 7 ( 4 10) Extraprostatic 43 (14 65) 52 (46 56) 47 (40 53) 50 (40 60) 46 (36 59) extension Seminal vesicle - 8 ( 5 11) 17 (12 24) 13 ( 8 21) 19 (12 29) Lymph node - 8 ( 5 12) 22 (15 30) 27 (16 39) 27 (14 40) TABLE IV Clinical Stage T2c (palpable on both lobes) PSA Range (ng/ml) Pathologic Stage Gleason Score =7 4+3= Organ confined 86 (71 97) 73 (63 81) 51 (38 63) 39 (26 54) 34 (21 48) Extraprostatic 14 ( 3 29) 24 (17 33) 36 (26 48) 45 (32 59) 47 (33 61) extension Seminal vesicle - 1 ( 0 4) 5 ( 1 13) 5 ( 1 12) 8 ( 2 19) Lymph node - 1 ( 0 4) 6 ( 0 18) 9 ( 0 26) 10 ( 0 27) Organ confined 78 (58 94) 61 (50 70) 38 (27 50) 27 (18 40) 23 (14 34) Extraprostatic 22 ( 6 42) 36 (27 45) 48 (37 59) 57 (44 70) 57 (44 70) extension Seminal vesicle - 2 ( 1 5) 8 ( 2 17) 6 ( 2 16) 10 ( 3 22) Lymph node - 1 ( 0 4) 5 ( 0 15) 7 ( 0 21) 8 ( 0 22) Organ confined 73 (52 93) 55 (44 64) 31 (23 41) 21 (14 31) 18 (11 28) 20 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

31 TABLE IV Clinical Stage T2c (palpable on both lobes) PSA Range (ng/ml) Pathologic Stage Extraprostatic extension Gleason Score =7 4+3= ( 7 48) 40 (32 50) 50 (40 60) 57 (43 68) 57 (43 70) Seminal vesicle - 2 ( 1 4) 6 ( 2 11) 4 ( 1 10) 7 ( 2 15) Lymph node - 3 ( 1 7) 12 ( 5 23) 16 ( 6 32) 16 ( 6 33) Organ confined 67 (45 91) 46 (36 56) 24 (17 32) 16 (10 24) 13 ( 8 20) Extraprostatic 33 ( 9 55) 46 (37 55) 52 (42 61) 58 (46 69) 56 (43 69) extension Seminal vesicle - 5 ( 2 9) 13 ( 6 23) 11 ( 4 21) 16 ( 6 29) Lymph node - 3 ( 1 6) 10 ( 5 18) 13 ( 6 25) 13 ( 5 26) > 10.0 Organ confined 54 (32 85) 30 (21 38) 11 ( 7 17) 7 ( 4 12) 6 ( 3 10) Extraprostatic 46 (15 68) 51 (42 60) 42 (30 55) 43 (29 59) 41 (27 57) extension Seminal vesicle - 6 ( 2 12) 13 ( 6 24) 10 ( 3 20) 15 ( 5 28) Lymph node - 13 (6 22) 33 (18 49) 38 (20 58) 38 (20 59) TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 21

32 三 攝 護 腺 癌 的 手 術 治 療 1. 適 應 症 (indication) 與 禁 忌 症 (contraindication) A. 適 應 症 : (a) 臨 床 分 期 局 限 性 的 攝 護 腺 癌 (stage T 1-2 N 0 ): 其 手 術 後 的 結 果 通 常 較 好, 較 適 於 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 (radical prostatectomy) 但 stage T 3 約 有 30 ~ 50% 有 淋 巴 轉 移, 手 術 後 的 結 果 則 較 差 [49], 多 數 學 者 不 主 張 施 行 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 淋 巴 結 或 骨 轉 移 則 不 應 施 行 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 (b) 預 期 餘 命 (life expectancy) 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 應 該 只 適 用 於 有 可 能 被 治 癒 之 攝 護 腺 癌, 且 其 手 術 後 病 患 之 存 活 時 間 可 超 過 使 用 其 它 治 療 方 式 因 此, 病 人 的 年 齡 及 其 同 年 齡 層 的 預 期 餘 命 是 手 術 與 否 的 重 要 指 標 一 般 建 議 適 於 手 術 之 病 患, 其 預 期 餘 命 應 大 於 十 年 [50 ~ 55] (c) 健 康 狀 況 (health) 由 於 攝 護 腺 癌 的 病 患 年 齡 通 常 很 大, 病 患 的 健 康 狀 況 與 手 術 後 的 併 發 症 有 相 當 大 的 關 係 因 此, 病 患 有 良 好 的 22 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

33 身 體 狀 況 且 沒 有 嚴 重 之 心 肺 疾 病, 才 適 於 施 行 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 註 : 攝 護 腺 特 定 抗 原 與 腫 瘤 分 化 程 度, 無 法 單 獨 做 為 手 術 與 否 的 指 標 [56 ~ 62] B. 禁 忌 症 : (a) 手 術 危 險 性 高 之 病 患, 如 嚴 重 之 心 臟 血 管 疾 病 肺 功 能 不 良 等 (b) 有 嚴 重 出 血 傾 向 或 血 液 凝 固 疾 病 (c) 淋 巴 結 或 骨 轉 移 (d) 預 期 餘 命 小 於 十 年 2. 手 術 時 機 手 術 最 好 在 攝 護 腺 切 片 6 ~ 8 週 或 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 手 術 12 週 後, 如 此 可 以 避 免 因 發 炎 反 應 造 成 周 圍 組 織 的 傷 害 ( 如 直 腸 ), 若 要 做 神 經 保 存 手 術 亦 較 容 易 3. 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 的 方 式 A. 恥 骨 後 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 (radical retropubic prostatec- TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 23

34 tomy) (a) 改 良 式 骨 盆 腔 淋 巴 結 切 除 術 (modified pelvic lymphadenectomy): 原 則 上 切 除 之 淋 巴 組 織 應 送 冰 凍 切 片 檢 查, 若 手 術 中 發 現 骨 盆 腔 淋 巴 結 明 顯 不 正 常 且 冰 凍 切 片 檢 查 發 現 有 癌 細 胞 轉 移, 則 不 繼 續 進 行 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 (b) 神 經 保 存 : (i) 禁 忌 症 : 若 病 人 有 以 下 的 情 形 則 不 適 於 接 受 該 手 術 術 前 已 經 有 性 功 能 障 礙 術 前 肛 門 指 診 已 發 現 有 不 正 常 硬 塊 (induration) 術 中 發 現 神 經 血 管 可 能 已 有 腫 瘤 侵 犯 (ii) 神 經 血 管 束 (neurovascular bundle) 位 於 攝 護 腺 及 尿 道 之 後 側 方, 在 手 術 時 如 能 避 免 傷 及 該 神 經 血 管 束, 則 術 後 可 保 留 陰 莖 勃 起 功 能 (erectile function) (c) 注 意 事 項 : (i) 避 免 傷 及 直 腸 尿 道 肌 (rectourethralis muscle), 可 以 減 少 術 後 的 尿 失 禁 (ii) 若 有 無 法 控 制 之 出 血 時, 可 以 結 紮 下 膀 胱 動 脈 (inferior vesical artery) 或 深 部 陰 莖 靜 脈 (deep dorsal vein) (iii) 手 術 中, 於 攝 護 腺 切 除 後, 將 膀 胱 黏 膜 翻 出, 以 促 24 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

35 進 膀 胱 尿 道 接 合 處 之 癒 合 (iv) 兩 下 肢 以 彈 性 繃 帶 包 纏, 並 以 軟 墊 保 護, 以 避 免 深 部 靜 脈 栓 塞 之 發 生 B. 經 會 陰 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 (radical perineal prostatectomy) (a) 若 攝 護 腺 大 於 100 公 克, 則 手 術 較 困 難 (b) 無 法 由 此 方 法 做 骨 盆 腔 淋 巴 結 摘 除, 因 此 若 攝 護 腺 特 定 抗 原 大 於 15 ng/ml 或 腫 瘤 分 化 程 度 ( 格 里 森 分 數 ) 大 於 或 等 於 7 分, 則 需 考 慮 以 開 刀 或 腹 腔 鏡 做 骨 盆 腔 淋 巴 結 摘 除 (c) 此 手 術 方 式 較 易 傷 及 直 腸, 術 前 應 先 灌 腸 (enema), 若 不 慎 傷 及 可 以 直 接 縫 合 (primary closure) (d) 避 免 在 泌 尿 生 殖 橫 隔 (urogenital diaphragm) 或 尿 道 旁 筋 膜 (periurethral fascia) 做 縫 合, 以 免 傷 及 cavernous nerve C. 腹 腔 鏡 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 (laparoscopic radical prostatectomy) (a) 可 經 由 腹 腔 (transperitoneal) 或 由 腹 腔 外 (extraperitoneal) 來 施 行 [63-71] TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 25

36 (b) 有 關 病 人 術 後 排 尿 及 性 功 能 之 情 形, 目 前 尚 無 長 期 追 蹤 的 報 告 [64, 68-70] (c) 此 項 手 術 之 優 點 為 出 血 量 較 少 術 後 導 尿 管 留 置 時 間 較 短 術 後 恢 復 較 快 但 其 最 大 缺 點 為 困 難 度 較 高 學 習 不 易, 只 有 有 經 驗 的 腹 腔 鏡 手 術 者 方 能 完 成, 另 外 所 使 用 的 器 械 成 本 也 比 傳 統 手 術 來 得 高 4. 術 後 照 顧 (postoperative management) A. 儘 早 下 床 活 動 B. 引 流 管 於 引 流 量 少 時 拔 除 C. 術 後 約 一 至 二 週 時, 得 做 膀 胱 攝 影 (cystography), 若 無 尿 液 滲 漏 (extravasation) 則 拔 除 導 尿 管 5. 併 發 症 (complications) A. 手 術 中 (intraoperative): (a) 出 血 (b) 直 腸 受 傷 (c) 輸 尿 管 受 傷 26 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

37 (d) 閉 孔 神 經 受 傷 (obturator nerve injury) B. 手 術 後 (postoperative): (a) 尿 失 禁 (urinary incontinence) (b) 性 功 能 障 礙 (impotence) (c) 膀 胱 尿 道 接 合 處 狹 窄 (stenosis of vesicourethral anastomosis) (d) 傷 口 感 染 (e) 尿 液 滲 漏 (urinary extravasation) (f) 血 栓 靜 脈 炎 (thrombophlebitis) (g) 淋 巴 囊 腫 (lymphocele) (h) 延 遲 出 血 (delayed bleeding) TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 27

38 四 攝 護 腺 癌 之 荷 爾 蒙 治 療 目 的 : 以 藥 物 或 手 術 合 併 或 不 合 併 抗 男 性 荷 爾 蒙 藥 物, 以 降 低 病 人 體 內 男 性 荷 爾 蒙 (androgen) 之 濃 度, 藉 以 達 到 抑 制 或 控 制 攝 護 腺 癌 腫 瘤 細 胞 生 長 之 目 的, 此 即 為 荷 爾 蒙 治 療 1. 種 類 A. 藥 物 : (a) 注 射 LHRH analogues, 如 leuprorelin acetate (Leuplin) goserelin acetate (Zoladex) (b) 服 用 女 性 荷 爾 蒙 : 如 diethylstilbestrol (DES) (c) 服 用 抗 男 性 荷 爾 蒙 : (i) 類 固 醇 抗 男 性 荷 爾 蒙 (steroidal antiandrogen)- 如 cyproterone acetate (Androcur) (ii) 非 類 固 醇 抗 男 性 荷 爾 蒙 (nonsteroidal antiandrogen)- 包 括 flutamide (Fugerel; Eulexin), bicalutamide (Casodex) B. 合 併 男 性 荷 爾 蒙 阻 斷 治 療 Combined androgen blockade (CAB) (medical or surgical castration + antiandrogen ) 28 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

39 C. 手 術 : 睪 丸 切 除 手 術 2. 適 應 症 A. 較 晚 之 期 別 - 包 括 T3 N1 與 M1 期 之 腫 瘤 B. 攝 護 腺 癌 病 人 接 受 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 治 療 後,PSA 逐 漸 升 高 有 局 部 復 發 或 遠 處 轉 移 之 情 況 C. 癌 症 臨 床 期 別 為 T2 T3, 準 備 接 受 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 治 療 或 其 它 定 效 治 療, 包 括 放 射 治 療 (radiotherapy) 前 為 求 減 少 腫 瘤 體 積, 做 為 術 前 輔 助 性 治 療 (neoadjuvant) 之 目 的 [72 ~ 76] D. 間 歇 性 荷 爾 蒙 治 療 時 採 用 [77, 78] ( 目 前 仍 在 試 用 評 估 階 段 ) 3. 荷 爾 蒙 治 療 失 效 後 之 治 療 方 針 A. 更 改 第 一 線 荷 爾 蒙 治 療 所 使 用 之 藥 物, 包 括 : (a) 若 患 者 原 先 只 接 受 睪 丸 切 除 或 LHRH analogue 注 射 可 加 上 抗 男 性 荷 爾 蒙 (b) 若 患 者 已 使 用 合 併 男 性 荷 爾 蒙 阻 斷 治 療, 則 考 慮 暫 時 停 用 抗 男 性 荷 爾 蒙 [79] 或 改 換 其 他 抗 男 性 荷 爾 蒙, 視 PSA 反 應 做 決 定 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 29

40 (c) 當 荷 爾 蒙 治 療 失 效 後, 應 以 睪 丸 切 除 或 繼 續 使 用 LHRH analogue 來 維 持 血 清 男 性 荷 爾 蒙 於 去 勢 標 準 [80] B. 使 用 第 二 線 荷 爾 蒙 治 療 藥 物 [81], 包 括 : (a) aminoglutethimide (Orimetene)+hydrocortisone (Solu-cortef) (b) ketoconazole (Yucomy; Nizoral) ± hydrocortisone (c) * flutamide (d) * diethylstilbestrol (e) 高 劑 量 fosfestrol 靜 脈 注 射 (f) suramin + hydrocortisone (g) somatostatin analogues * 僅 限 於 第 一 線 荷 爾 蒙 治 療, 未 曾 使 用 過 該 藥 時 C. 使 用 第 二 線 化 學 藥 物 治 療, 如 : (a) estramustine (Emcyt) + vinblastine (Velbe) [82, 83] (b) estramustine+etoposide (Vepesid) [84] D. 緩 解 性 治 療, 以 減 輕 病 人 疼 痛 症 狀, 避 免 神 經 受 傷 所 可 能 發 生 之 併 發 症, 改 善 其 生 活 品 質 為 主 要 目 的 題 有 : 對 轉 移 性 攝 護 腺 癌 病 人 之 荷 爾 蒙 治 療, 目 前 尚 無 定 論 之 問 A. 及 早 荷 爾 蒙 治 療 是 否 比 較 好? 30 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

41 目 前 之 文 獻 報 告 結 果 偏 向 於 及 早 荷 爾 蒙 治 療, 因 為 數 據 顯 示 及 早 荷 爾 蒙 治 療 可 使 疾 病 進 行 較 遲 發 生, 同 時 病 人 之 存 活 明 顯 地 延 長 [85] B. 是 否 合 併 男 性 荷 爾 蒙 阻 斷 治 療 比 較 有 效? 1989 年 美 國 NCI Intergroup Study 報 告 顯 示, 合 併 男 性 荷 爾 蒙 阻 斷 治 療 可 使 病 人 獲 得 較 好 之 存 活 ; 但 1997 NCI Intergroup Study 0105 卻 顯 示 合 併 男 性 荷 爾 蒙 阻 斷 治 療 病 人 並 沒 有 較 好 之 存 活 [86] 根 據 一 回 顧 性 文 章 之 報 告, 顯 示 合 併 男 性 荷 爾 蒙 阻 斷 治 療 並 不 確 定 對 病 人 的 存 活 有 幫 助, 但 合 併 男 性 荷 爾 蒙 阻 斷 治 療 具 較 高 比 例 之 毒 性, 且 會 降 低 病 人 生 活 品 質, 無 法 支 持 轉 移 性 攝 護 腺 癌 需 接 受 合 併 男 性 荷 爾 蒙 阻 斷 治 療 為 第 一 線 荷 爾 蒙 治 療 之 論 點 [87] C. 藥 物 治 療 與 睪 丸 切 除 手 術 治 療 之 效 果 是 否 相 同, 目 前 尚 無 定 論 4. 荷 爾 蒙 治 療 之 副 作 用 A. 女 性 荷 爾 蒙 : 如 diethylstilbestrol- (a) 男 性 女 乳 化 (gynecomastia) TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 31

42 (b) 喪 失 性 慾 與 陰 莖 勃 起 能 力 (loss of libido and potency) (c) 心 臟 血 管 意 外 (cardiovascular accident) (d) 深 部 靜 脈 栓 塞 (deep vein thrombosis) B. 非 類 固 醇 抗 男 性 荷 爾 蒙 : (a) flutamide : (i) 噁 心 (nausea) 嘔 吐 (vomiting) (46%) (ii) 腹 瀉 (diarrhea) (21%) (iii) 男 性 女 乳 化 (40%) (iv) 短 暫 性 擬 肝 炎 症 候 群 (transient hepatitis-like syndrome) [88] (b) nilutamide (Anandron): (i) 陰 暗 光 線 適 應 遲 緩 (delayed adaptation to darkness) (30%) (ii) 酒 精 耐 受 度 降 低 (alcohol intolerance) (20%) (iii) 間 質 性 肺 炎 (interstitial pneumonitis) (2%) (iv) 輕 微 肝 毒 性 與 胃 腸 不 適 (mild hepatotoxicity and GI disturbance) (c) bicalutamide: (i) 乳 房 壓 痛 (breast tenderness) (ii) 男 性 女 乳 化 (iii) 全 身 潮 熱 (hot flushes) C. 類 固 醇 抗 男 性 荷 爾 蒙 : 32 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

43 (a) cyproterone acetate : (i) 喪 失 性 慾 與 陰 莖 勃 起 能 力 (ii) 可 逆 性 肝 毒 性 (reversible hepatotoxicity) D. LH-RH analogues:leuprorelin acetate;goserelin acetate- (a) 全 身 潮 熱 (b) 盜 汗 (serious sweating) (c) 喪 失 性 慾 與 陰 莖 勃 起 能 力 (d) 最 初 症 狀 加 重 現 象 (initial flare phenomenon): 使 用 最 初 一 兩 週 會 加 重 轉 移 腫 瘤 引 起 之 症 狀, 如 骨 頭 疼 痛 或 神 經 壓 迫 症 狀 加 劇, 因 此 使 用 前 一 週 或 使 用 同 時, 宜 合 併 使 用 抗 男 性 荷 爾 蒙 以 減 輕 此 副 作 用 E. 睪 丸 切 除 手 術 (Surgical castration): (a) 喪 失 性 慾 與 陰 莖 勃 起 能 力 (b) 全 身 潮 熱 (c) 骨 質 疏 鬆 (osteoporosis) (d) 疲 倦 (fatigue) (e) 肌 肉 耗 失 (loss of muscle mass) (f) 貧 血 (anemia) (g) 體 重 增 加 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 33

44 F. Suramin: (a) 腎 上 腺 機 能 不 足 (adrenal insufficiency); 需 同 時 合 併 使 用 corticosteroid (b) 皮 膚 疹 (skin rashes) (c) 流 血 時 間 延 長 (prolonged bleeding time) (d) keratopathy (e) 神 經 肌 肉 毒 性 - 感 覺 異 常 (neuromuscular toxicity - paresthesia) (f) 漸 進 性 周 邊 神 經 病 變 (progressive peripheral neuropathy) G. Ketaconazole: (a) 腎 上 腺 機 能 不 足 (b) 胃 腸 毒 性 (gastrointestinal toxicity) (c) 嚴 重 肝 臟 毒 性 H. Estramustine phosphate: (a) 噁 心 (b) 貧 血 (c) 顆 粒 性 白 血 球 短 少 症 (granulocytopenia) I. Aminoglutethimide: 34 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

45 (a) 意 識 昏 沉 (lethargy) (b) 皮 膚 疹 (rash) (c) 意 識 呆 滯 (drowsiness) (d) 腎 上 腺 皮 質 素 不 足 (cortisol insufficiency) TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 35

46 五 攝 護 腺 癌 之 化 學 治 療 攝 護 腺 癌 罹 患 率 之 逐 年 增 加, 加 上 國 民 健 康 之 日 益 受 到 重 視, 尤 其 是 對 於 老 人 生 活 品 質 之 提 昇, 促 使 國 人 越 發 關 心 攝 護 腺 癌 之 種 種 問 題 假 如 能 早 期 診 斷 出 攝 護 腺 癌, 五 年 存 活 率 非 常 高, 但 對 於 無 法 進 行 手 術 之 病 患, 則 以 荷 爾 蒙 治 療 為 主 荷 爾 蒙 治 療 雖 可 以 縮 減 腫 瘤 之 體 積, 但 絕 大 多 數 病 患 病 情 都 會 隨 時 間 而 惡 化, 因 為 腫 瘤 細 胞 會 產 生 對 荷 爾 蒙 藥 物 的 抗 藥 性 而 繼 續 分 裂 轉 移 擴 散 大 部 分 的 腫 瘤 會 轉 移 到 骨 盆 腔 之 淋 巴 結 及 骨 骼, 引 起 劇 烈 的 疼 痛 因 此 尋 找 新 的 取 代 性 治 療 方 法, 包 括 化 學 治 療 免 疫 治 療 及 基 因 治 療, 便 成 為 重 要 研 究 課 題 由 於 攝 護 腺 癌 病 患 大 多 為 高 年 齡 層, 對 於 化 學 治 療 的 毒 性 比 較 不 容 易 忍 受 ; 而 且 攝 護 腺 癌 細 胞 對 單 劑 抗 癌 藥 物 治 療 反 應 比 較 差 ; 以 及 攝 護 腺 癌 轉 移 病 灶 大 部 分 在 骨 骼, 相 對 於 位 於 淋 巴 結 或 臟 器 內 之 病 灶 而 言, 比 較 不 容 易 經 由 一 般 檢 查 客 觀 的 判 定 化 學 治 療 之 效 果 所 以 攝 護 腺 癌 的 化 學 治 療 在 以 往 不 太 受 到 重 視 然 而, 由 於 最 近 新 藥 的 開 發 及 治 療 方 式 的 改 變, 化 學 療 法 漸 漸 受 到 重 視 一 般 而 言, 單 劑 抗 癌 藥 物 反 應 率 比 較 差, 但 多 36 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

47 劑 抗 癌 藥 物 合 併 使 用 可 以 增 加 有 效 率, 降 低 血 清 中 PSA 指 數, 甚 至 於 有 部 分 研 究 報 告 指 出 可 以 延 長 病 患 之 存 活 期 [89] 雖 然 如 此, 目 前 化 學 治 療 的 目 標, 仍 然 以 治 標 ( 緩 解 症 狀 ) 亦 即 減 輕 癌 症 引 起 的 痛 苦 為 主 骨 骼 轉 移 可 能 引 起 疼 痛 骨 折 脊 髓 壓 迫 及 神 經 受 損 等 等, 除 可 使 用 化 學 治 療 藥 物 外, 也 可 嘗 試 併 用 其 他 輔 助 性 治 療, 以 改 善 病 患 的 生 活 品 質 因 此, 對 於 病 情 已 惡 化 或 醫 師 判 定 病 情 無 進 展 之 荷 爾 蒙 治 療 失 效 性 攝 護 腺 癌, 醫 師 可 以 儘 量 選 擇 使 用 副 作 用 比 較 少 的 多 劑 合 併 化 學 治 療, 或 進 行 較 實 驗 性 的 治 療 方 法 化 學 治 療 種 類 甚 多, 如 paclitaxel vinblastine vinorelbine novantrone (mitoxantrone) VP16 (etoposide) 等, 或 附 加 estramustine phosphate 和 corticosteroid, 都 有 相 關 的 報 告 可 使 病 患 血 清 的 PSA 濃 度 減 少, 並 減 緩 末 期 疾 病 之 進 行 以 台 大 醫 院 針 對 此 類 病 患 使 用 doxorubicin 5-FU 及 tamoxifen 的 報 告 為 例,PSA 的 顯 著 下 降 率 可 達 六 成 以 上, 而 且 大 多 數 病 患 因 癌 病 所 導 致 的 症 狀 顯 著 改 善 [90] 足 見 化 學 治 療 仍 是 攝 護 腺 癌 病 患 病 情 惡 化 時 可 考 慮 的 治 療 ; 惟 此 項 治 療 應 在 專 科 醫 師 的 評 估 後, 再 小 心 進 行 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 37

48 其 他 如 免 疫 治 療, 依 現 知 的 攝 護 腺 相 關 抗 原 如 GM2 TF STn HCGβ MUC1 MUC2 KSA 及 PSMA 等, 細 胞 激 素 (cytokine) 及 生 長 因 子 (Growth factor) 抑 制 劑, 尚 待 更 深 入 的 研 究 並 確 認 Retinoids 是 個 分 化 認 導 作 用 之 藥 物, 在 文 獻 上 顯 示 出 可 以 抑 制 癌 細 胞 之 生 長 癌 化 及 使 癌 細 胞 死 亡, 目 前 在 臨 床 試 驗 中 其 他 如 基 因 治 療, 如 將 IL-2 GM-CSF 或 Wild type P53 基 因 之 導 入, 但 這 些 治 療 到 目 前 為 止 多 屬 實 驗 階 段, 尚 未 有 確 定 結 論 做 參 考 結 論 對 於 荷 爾 蒙 治 療 失 效 性 之 轉 移 性 攝 護 腺 癌 尋 求 積 極 的 化 學 治 療 免 疫 治 療 以 及 基 因 治 療, 雖 然 在 目 前 並 沒 有 重 大 突 破, 但 仍 然 有 助 於 血 清 中 PSA 濃 度 的 減 低 疼 痛 的 減 輕 以 及 生 活 品 質 的 提 高 將 來 在 化 學 藥 劑 的 開 發, 周 密 清 楚 與 合 理 的 治 療 計 畫, 以 化 學 治 療 與 免 疫 療 法 併 用 或 基 因 治 療 的 應 用 等, 希 望 對 於 攝 護 腺 癌 病 患 生 存 期 的 延 長 有 所 助 益 38 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

49 六 攝 護 腺 癌 之 放 射 治 療 1. 緒 論 [91] 放 射 線 被 應 用 於 攝 護 腺 癌 的 治 療 已 有 多 年 的 歷 史 與 早 年 較 簡 易 的 治 療 技 術 比 較, 目 前 以 電 腦 斷 層 或 是 核 磁 共 振 影 像 精 確 界 定 攝 護 腺 癌 位 置, 配 合 高 能 量 直 線 加 速 器 日 益 精 進 的 電 腦 輔 助 治 療 計 畫 系 統 劑 量 計 算 合 金 鉛 塊 或 多 葉 準 直 儀 (multi-leaf collimator), 以 及 即 時 顯 像 系 統 自 動 線 上 電 子 照 野 成 像 設 備 (automatic online electronic portal imaging system), 放 射 治 療 技 術 逐 漸 能 給 予 攝 護 腺 癌 極 高 的 致 死 劑 量, 而 不 過 份 傷 及 周 邊 正 常 組 織 和 皮 膚 過 去 多 年 的 經 驗 顯 示, 放 射 治 療 的 確 能 長 期 控 制 攝 護 腺 癌, 其 對 於 攝 護 腺 癌 之 實 際 局 部 控 制 率 在 各 文 獻 報 告 略 有 不 同 [92], 但 臨 床 經 驗 上 的 確 證 明 放 射 治 療 也 有 很 好 的 效 果 目 前 以 治 療 後 PSA 的 改 變 做 為 治 療 結 果 的 評 估 標 準 [91 ~ 96] 在 二 度 空 間 電 腦 斷 層 輔 助 治 療 計 畫 出 現 之 前, 放 射 治 療 醫 師 多 以 平 面 X-ray 影 像 做 為 治 療 參 考, 由 於 擔 心 攝 護 腺 癌 會 在 照 野 之 外, 大 量 的 膀 胱 直 腸 等 正 常 組 織 多 被 納 入 照 射 範 圍 內, 因 此 使 得 放 射 治 療 之 劑 量 受 限 於 正 常 組 織 之 耐 受 量 而 無 法 提 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 39

50 高, 這 種 情 形 在 二 度 空 間 電 腦 斷 層 輔 助 治 療 計 畫 系 統 出 現 後 略 有 改 善, 但 由 於 治 療 分 析 多 集 中 在 射 束 中 央, 對 於 射 束 周 圍 之 攝 護 腺 癌 可 能 之 低 劑 量 或 涵 蓋 不 足 的 問 題 仍 無 法 解 決 放 射 線 對 於 攝 護 腺 癌 治 療 失 敗 的 主 因 可 能 是 給 予 的 劑 量 不 足, 攝 護 腺 癌 內 某 一 癌 細 胞 族 群 對 於 放 射 治 療 有 抗 性, 或 是 放 射 治 療 無 法 全 部 涵 蓋 攝 護 腺 癌 真 正 區 域 等 因 素 造 成 如 何 克 服 這 些 因 素 以 提 升 局 部 控 制 率, 則 非 常 重 要 [92 ~ 94] 近 年 來 由 於 電 腦 科 技 的 進 步, 使 得 三 度 空 間 順 形 放 射 治 療 (three-dimensional conformal radiotherapy, 3D CRT) 或 甚 至 如 強 度 調 控 放 射 治 療 (intensity modulated radiation therapy, IMRT) 的 技 術 逐 漸 應 用 於 攝 護 腺 癌 之 治 療 應 用 3D CRT 之 技 術, 治 療 區 域 內 組 織 每 一 點 劑 量 都 能 精 確 計 算, 因 而 使 腫 瘤 劑 量 得 以 進 一 步 提 高 而 且 能 減 少 周 邊 組 織 之 副 作 用 [97] 下 面 我 們 將 從 傳 統 體 外 放 射 治 療 組 織 插 種 治 療, 到 3D CRT 做 一 概 述 應 注 意 的 是 以 下 所 提 到 的 放 射 治 療 在 治 療 方 式 的 選 擇 照 野 大 小 劑 量 可 能 之 副 作 用 預 後 比 例 等, 實 際 情 形 會 因 不 同 病 人 及 不 同 病 情 ( 如 癌 病 期 別,PSA 或 Gleason score 高 低 等 因 素 ) 而 有 改 變 放 射 治 療 的 結 果 同 樣 也 受 到 許 多 因 素 的 影 響, 因 此 本 文 內 所 述 僅 供 參 考, 文 獻 之 報 告 結 果 仍 需 進 一 步 追 蹤 與 分 析 才 能 得 到 更 確 實 的 結 論 40 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

51 2. 攝 護 腺 癌 之 傳 統 體 外 放 射 治 療 A. 治 療 範 圍 之 界 定 [91, 93, 94]: 由 於 癌 細 胞 在 攝 護 腺 及 臨 近 區 域 具 有 多 中 心 點 特 性, 且 有 局 部 侵 犯 之 可 能, 治 療 範 圍 一 般 而 言 包 含 腫 瘤 的 計 畫 目 標 區 域 (planning target volume, PTV) 在 實 際 定 位 時 的 做 法 是 先 找 出 一 個 等 中 心 點 (isocenter), 配 合 病 人 的 固 定 系 統, 用 核 磁 共 振 或 電 腦 斷 層 影 像 來 確 定 目 標 及 周 邊 正 常 器 官 範 圍, 並 以 電 腦 輔 助 治 療 計 畫 系 統 來 計 算 PTV 中 央 面 之 腫 瘤 及 周 邊 正 常 組 織 之 劑 量 分 佈, 並 利 用 電 腦 斷 層 資 料 參 考 人 體 解 剖 座 標, 將 治 療 區 域 劃 入 定 位 片 上 放 射 治 療 以 四 方 向 照 射 方 式 (four-field box) 包 含 攝 護 腺, 並 視 癌 病 程 度 細 胞 分 化 等 因 素, 考 慮 是 否 要 包 含 儲 精 囊 及 周 邊 組 織 ( 或 全 骨 盆 腔 ) 進 行 放 射 治 療 來 自 各 方 向 的 射 束 可 用 不 同 形 狀 的 合 金 鉛 塊 並 視 病 情 程 度 不 等 的 保 護 直 腸 肛 門 括 約 肌 小 腸 膀 胱 尿 道, 最 後 勾 劃 出 PTV 之 形 狀 B. 骨 盆 腔 淋 巴 結 的 預 防 性 放 射 治 療 對 於 治 療 成 效 有 無 影 響 : 大 部 份 的 研 究 報 告 無 法 證 明 全 骨 盆 腔 放 射 治 療 對 A-B (T1- T2) 期 攝 護 腺 癌 病 人 預 後 會 比 僅 含 攝 護 腺 及 鄰 近 區 域 治 療 有 幫 助 攝 護 腺 癌 淋 巴 系 統 主 要 引 流 到 外 腸 骨 內 腸 骨 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 41

52 薦 椎 前 閉 孔 及 外 陰 淋 巴 區, 放 射 治 療 是 否 要 包 含 這 些 區 域 目 前 仍 有 一 些 爭 論, 一 般 取 決 於 攝 護 腺 癌 之 期 別 腫 瘤 大 小 及 癌 細 胞 之 分 化 程 度 等 因 素 目 前 的 各 研 究 報 告 有 的 認 為 T2b 及 T3 期 的 攝 護 腺 癌 患 者 進 行 骨 盆 腔 淋 巴 結 照 射, 可 得 到 較 高 的 無 病 存 活 率 (disease-free survival) 及 較 少 的 骨 盆 腔 失 敗 率 也 有 的 認 為 含 骨 盆 腔 之 放 射 治 療 對 於 較 晚 期 的 病 人 有 較 好 的 治 療 結 果, 但 這 些 結 果 仍 有 待 進 一 步 研 究 RTOG ( 美 國 放 射 治 療 與 腫 瘤 研 究 群 Radiation Therapy Oncology Group) 計 畫 編 號 7706 對 於 早 期 病 人 所 做 的 長 期 研 究 顯 示, 全 骨 盆 腔 放 射 治 療 對 於 早 期 攝 護 腺 癌 病 人 之 一 般 存 活 率 (overall survival) 及 局 部 控 制 率 (local control) 並 無 明 顯 幫 助 [91, 93, 94] C. 治 療 結 果 [91, 94]: 多 數 文 獻 報 告 顯 示 對 於 早 期 攝 護 腺 癌 (T1-T2) 病 人 不 論 以 放 射 治 療 或 根 除 性 攝 護 腺 切 除 術 所 得 到 的 治 療 結 果 非 常 類 似 Hanks 等 人 報 告 指 出, 有 104 位 T1bN0 ~ T2N0 病 人 依 據 RTOG 臨 床 試 驗 7706 (RTOG trial 7706) 治 療 之 病 人 10 年 的 因 病 死 亡 率 為 14%, 局 部 控 制 率 為 87%,79% 病 人 無 遠 處 轉 移,67% 病 人 全 身 無 任 何 復 發 或 轉 移 跡 象, 這 些 數 據 及 其 10 年 存 活 率 (63%) 與 接 受 根 除 性 攝 護 腺 切 除 術 的 患 42 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

53 者 非 常 接 近 [98] D. 放 射 治 療 之 副 作 用 : 以 傳 統 兩 度 空 間 (2D) 方 式 進 行 體 外 放 射 治 療 期 間, 雖 有 60% 左 右 病 人 有 二 級 (grade 2) 的 直 腸 及 膀 胱 副 作 用, 但 大 部 分 病 人 都 耐 受 良 好 副 作 用 多 出 現 在 放 射 治 療 第 三 週, 並 在 治 療 結 束 約 數 天 後 消 失 晚 期 副 作 用 (late effects) 定 義 為 在 放 射 治 療 結 束 3 個 月 以 後 才 發 生 之 副 作 用, 多 是 因 為 放 射 治 療 對 於 血 管 結 締 組 織 損 傷 所 引 起 [91] 在 RTOG 所 研 究 的 526 位 接 受 放 射 治 療 的 病 人 顯 示 : 輕 到 中 度 的 慢 性 膀 胱 炎 佔 約 12.5% 腹 瀉 佔 9.7% 直 腸 炎 佔 7.8% 直 腸 出 血 佔 4.4% 尿 道 狹 窄 或 膀 胱 頸 收 縮 佔 3% 血 尿 佔 3% [99] 各 文 獻 報 告 的 副 作 用 種 類 及 比 率 各 有 不 同, 放 射 治 療 結 束 約 一 年, 約 75% 病 人 有 性 功 能 障 礙, 在 治 療 5 年 或 更 久 以 後, 只 有 約 45% 病 人 維 持 其 性 功 能 至 於 第 三 ~ 四 級 副 作 用 (RTOG 第 三 級 副 作 用 在 直 腸 是 需 手 術 治 療 之 腸 道 阻 塞 或 出 血 ; 在 膀 胱 是 嚴 重 的 頻 尿 小 便 困 難 經 常 血 尿 或 膀 胱 容 量 縮 小 到 低 於 150 ml RTOG 第 四 級 副 作 用 在 直 腸 是 組 織 壞 死 穿 孔 或 極 嚴 重 的 出 血 ; 在 膀 胱 是 組 織 壞 死 嚴 重 的 出 血 性 膀 胱 炎 或 膀 胱 纖 維 化 縮 小 到 容 量 低 於 100 ml [100] 多 發 生 在 治 療 後 約 3 ~ 4 年 內 這 些 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 43

54 膀 胱 出 口 阻 塞 患 者 在 放 射 治 療 前 多 接 受 過 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 手 術 (TURP), 此 外 放 射 治 療 總 劑 量 愈 高 也 會 增 加 慢 性 副 作 用 之 機 率, 而 直 腸 之 副 作 用 也 與 其 前 壁 所 受 到 的 放 射 總 劑 量 有 關 [91] 放 射 線 直 腸 炎 的 治 療 應 先 給 予 保 守 療 法 ( 例 如 2 ~ 4% hydrocortisone in liquid paraffin 以 retention enema, 口 服 止 血 及 steroid 藥 物 或 體 液 補 充 等 ), 若 出 血 持 續 且 惡 化 應 考 慮 施 行 人 工 肛 門 手 術 至 於 嚴 重 的 膀 胱 出 血 可 以 稀 釋 的 formalin 進 行 膀 胱 內 灌 注 達 到 止 血 目 的, 若 出 血 持 續 且 惡 化 應 考 慮 進 行 膀 胱 切 除 高 壓 氧 對 於 放 射 線 直 腸 炎 或 膀 胱 炎 的 治 療 是 另 一 種 選 擇, 由 於 晚 期 副 作 用 多 是 因 為 放 射 治 療 對 於 血 管 損 傷 後 因 修 復 過 程 造 成 血 管 徑 變 小, 組 織 器 官 因 缺 氧 所 引 起 高 壓 氧 治 療 可 使 動 脈 氧 分 壓 升 高, 進 而 促 使 受 損 的 組 織 修 復 但 若 供 應 組 織 之 動 脈 氧 分 壓 過 低, 則 高 壓 氧 治 療 僅 會 有 部 分 的 效 果 E. 攝 護 腺 癌 之 預 後 因 子 : PSA 數 值 如 同 攝 護 腺 癌 之 期 別 一 樣, 可 做 為 對 治 療 反 應 的 指 標, 放 射 治 療 結 束 後,PSA 數 值 多 會 下 降, 但 即 使 攝 護 腺 癌 不 復 發,PSA 數 值 在 放 射 治 療 完 後 長 達 多 年 仍 會 測 量 的 到 在 PSA 不 正 常 升 高 之 患 者 中 有 可 能 只 有 局 部 復 發 若 攝 護 腺 癌 病 人 在 放 射 治 療 後 兩 年,PSA 降 低 到 谷 底 44 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

55 (nadir) 後 連 續 二 到 三 次 上 升 等 情 形, 多 表 示 攝 護 腺 癌 已 有 復 發 或 轉 移 [95, 96] 3. 攝 護 腺 癌 之 組 織 插 種 治 療 (Interstitial implantation) 組 織 插 種 治 療 乃 是 利 用 放 射 強 度 與 射 源 距 離 為 平 方 反 比 之 關 係 給 予 腫 瘤 極 高 之 劑 量, 由 於 劑 量 在 短 距 離 內 大 量 減 低 (rapid dose fall-off) 之 故, 因 而 可 避 免 許 多 周 邊 正 常 組 織 副 作 用 組 織 插 種 治 療 所 用 之 射 源 包 括 : 226 Ra 198 Au 125 I 103 Pd (palladium 103) 192 Ir 等 目 前 攝 護 腺 插 種 常 用 的 放 射 線 同 位 素 多 屬 於 低 劑 量 率, 例 如 125 I 103 Pd 192 Ir 125 I 及 103 Pd 屬 於 永 久 性 之 插 種, 192 Ir 屬 於 暫 時 性 之 插 種 [101, 102] 現 在 插 針 技 術 已 由 早 期 之 手 動 方 式 改 為 近 年 之 模 板 配 合 超 音 波 或 電 腦 斷 層 引 導 之 方 式, 病 人 進 行 下 半 身 麻 醉, 把 插 針 導 引 板 (needle guidance template) 貼 在 會 陰 平 面 上, 含 有 放 射 線 之 射 源 針 在 直 腸 內 超 音 波 及 螢 光 內 視 鏡 引 導 下 插 入 攝 護 腺 之 後, 病 人 接 受 電 腦 斷 層 掃 描, 影 像 輸 入 電 腦 後 繪 出 等 劑 量 曲 線 圖, 查 看 攝 護 腺 及 周 邊 正 常 組 織 被 放 射 線 覆 蓋 的 情 形, 也 有 人 在 插 針 前 先 完 成 三 度 空 間 電 腦 斷 層 治 療 計 畫 以 增 加 插 針 之 準 確 性 目 前 特 殊 組 織 插 種 治 療 方 式 已 改 為 經 由 會 陰 皮 插 針 於 攝 護 腺 內, 配 合 電 腦 治 療 計 畫, 改 進 劑 量 於 目 標 圖 形 內 之 分 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 45

56 佈 最 普 遍 採 用 方 式 為 經 由 直 腸 超 音 波 引 導 (transrectal ultrasound guide, TRUS-guide) 之 125 I 或 103 Pd 射 源 插 種 輔 以 體 外 放 射 治 療, 125 I 之 半 衰 期 (60 天 ) 較 103 Pd (17 天 ) 為 長, 在 插 種 第 五 天 時 103 Pd 已 給 予 約 76% 之 計 畫 劑 量, 而 125 I 只 給 予 約 33% 之 計 畫 劑 量 [94, 101, 102] 125 I 所 面 臨 的 問 題 是 取 得 的 便 利 性 不 夠, 往 往 要 等 待 數 月 以 上 才 能 獲 得 組 織 插 種 的 治 療 結 果 早 期 攝 護 腺 癌 的 治 療 方 式 有 根 除 性 手 術 切 除 體 外 放 射 治 療 及 追 蹤 觀 察 等, 近 年 來 由 於 科 技 的 進 步 使 得 組 織 插 種 治 療 成 為 另 一 種 選 項 對 於 早 期 局 部 性 之 攝 護 腺 癌 以 組 織 插 種 治 療 之 效 果 ( 就 5 及 10 年 之 PSA 控 制 情 形 而 言 ) 與 體 外 放 射 治 療 或 攝 護 腺 根 除 術 差 不 多 配 合 現 代 之 電 腦 斷 層 治 療 計 畫 系 統, 組 織 插 種 治 療 之 過 程 與 劑 量 分 佈 將 會 更 為 理 想 組 織 插 種 的 治 療 結 果 受 到 許 多 因 素 的 影 響, 例 如 患 者 之 年 齡 身 體 狀 況 癌 病 期 別 PSA 或 Gleason score 高 低 治 療 方 式 與 電 腦 規 劃 程 度 放 射 劑 量 多 寡 等 因 此 本 文 內 所 述 僅 供 參 考, 文 獻 之 報 告 仍 需 進 一 步 追 蹤 與 分 析 才 能 得 到 更 確 實 的 結 論 Alexianu 等 人 的 一 項 研 究 顯 示 : 在 Johns Hopkins 接 受 根 除 46 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

57 性 手 術 切 除 的 患 者 ( 期 別 為 T2c or lower disease and Gleason score 6), 其 治 療 效 果 (7-year success rate,psa 0.2 ng/ml) 為 97.8%; 而 在 Seattle 接 受 組 織 插 種 治 療 的 患 者 其 治 療 效 果 (7-year success rate,psa 0.5 ng/ml) 為 79% 在 尿 道 方 面 之 副 作 用 以 組 織 插 種 治 療 的 方 式 較 高, 但 是 從 性 功 能 的 維 持 評 估, 組 織 插 種 治 療 反 而 優 於 根 除 性 手 術 切 除 [103] T1-T2N0 病 人 以 經 會 陰 進 行 125 I 組 織 插 種 治 療, 其 5 及 7 年 存 活 率 分 別 為 77% 及 63%,PSA 失 敗 率 分 別 為 39% 及 44%, 臨 床 惡 化 率 (clinical progression rates) 分 別 為 12% 及 17%, 顯 示 經 會 陰 進 行 125 I 組 織 插 種 治 療 有 不 錯 之 存 活 率 及 局 部 控 制 率, 至 於 較 高 之 PSA 失 敗 率 多 與 治 療 前 血 液 中 PSA 之 高 低 有 關 [104] 也 有 一 些 文 獻 比 較 以 125 I ( 或 103 Pd) 組 織 插 種 單 項 治 療 (monotherapy), 或 組 織 插 種 及 體 外 放 射 線 合 併 治 療 (combined therapy) 的 治 療 成 效, 發 現 對 於 不 同 預 後 情 形 的 病 人 [ 低 危 險 群,T1-T2, Gleason 2-6, PSA 10.0; 中 危 險 群,T3, Gleason 7-10, PSA > 10.0 one factor ( 其 中 一 項 ); 高 危 險 群,T3, Gleason 7-10, PSA > 10.0 ( 其 中 兩 項 )] 的 治 療 效 果 (biochemical progression free rate, bned) 在 統 計 學 上 並 無 顯 著 差 異, 其 中 monotherapy vs. combined therapy 在 各 不 同 預 後 組 之 bned 分 別 是 : 低 危 險 群, TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 47

58 94 vs. 87%; 中 危 險 群,84 vs. 85%; 高 危 險 群,54 vs. 62% [105] 另 一 項 由 Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) 對 於 248 位 病 人 (T1c ~ T2b 期 ) 所 做 的 分 析 顯 示, 經 會 陰 配 合 電 腦 斷 層 計 畫 進 行 125 I 組 織 插 種 治 療, 其 一 般 之 預 後 情 形 ( 以 5 年 PSA relapse-free survival 為 評 估 標 準 ) 約 為 71%, 發 生 二 級 程 度 之 晚 期 泌 尿 系 統 及 二 級 直 腸 出 血 比 例 分 別 是 41% 及 9% [106] 加 州 大 學 Dr. Hsu 等 人 研 究 先 以 體 外 放 射 治 療 再 進 行 高 劑 量 率 (high dose rate, HDR) 組 織 插 種 治 療 或 三 度 空 間 順 形 放 射 治 療 做 為 局 部 加 強 以 達 到 較 高 之 放 射 劑 量, 結 果 發 現 直 腸 及 膀 胱 以 組 織 插 種 方 式 治 療 接 受 到 高 劑 量 放 射 之 體 積 較 少, 似 乎 較 有 減 少 這 方 面 副 作 用 之 可 能 [107] 4. 攝 護 腺 癌 之 三 度 空 間 順 形 放 射 治 療 (3D CRT) A. 緒 論 [91, 93, 94]: 3D CRT 是 一 種 藉 著 分 散 周 邊 正 常 組 織 照 射 劑 量 之 原 理, 使 用 多 個 固 定 式 或 動 態 位 於 同 平 面 (coplanar) 或 非 同 平 面 (non-coplanar) 之 射 束 治 療 腫 瘤, 進 而 減 少 周 邊 正 常 組 織 照 射 劑 量 的 一 種 治 療 方 式 一 般 3D CRT 最 常 用 的 技 術 包 含 48 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

59 數 個 同 平 面 照 野 (coplanar fields, 例 如 包 含 一 對 側 照 向 及 兩 對 斜 向 照 野 ) 共 同 構 成 PTV 之 順 形 治 療 由 於 新 近 發 展 的 高 階 電 腦 已 能 執 行 複 雜 的 3D 光 束 測 量 運 算, 真 正 的 攝 護 腺 癌 3D CRT 直 到 近 幾 年 才 開 始 實 際 應 用 於 臨 床 [97] 目 前 已 有 多 個 臨 床 研 究 探 討 以 3D CRT 增 加 攝 護 腺 癌 放 射 劑 量 的 治 療 成 效 B. 兩 步 驟 定 位 過 程 及 治 療 範 圍 之 決 定 [91, 94]: 首 先 病 人 或 躺 或 趴 在 為 個 人 體 型 特 製 的 成 型 固 定 模 內, 以 確 保 每 日 治 療 之 準 確 定 位 包 含 傳 統 透 視 及 電 腦 斷 層 影 像 輔 助 兩 個 步 驟, 在 初 步 定 位 時, 先 決 定 等 中 心 點 在 病 人 身 上 的 位 置, 並 劃 上 參 考 的 皮 膚 標 記 線, 接 著 安 排 電 腦 斷 層 影 像 掃 描, 再 將 這 些 影 像 輸 入 電 腦 然 後 整 合 成 3D 解 剖 圖 線, 由 醫 師 在 每 一 片 影 像 上 繪 出 目 標 圖 形, 接 著 進 行 3D 放 射 劑 量 分 析, 包 含 不 均 勻 組 織 劑 量 校 正 等 實 際 放 療 範 圍 會 受 到 各 別 不 同 病 人 之 不 同 病 情 而 有 些 改 變 C. 劑 量 分 析 [91, 94]: 重 建 好 的 3D 影 像 以 射 束 眼 方 式 展 示 (beam's eye view display), 接 著 進 行 各 部 位 劑 量 分 析 至 於 包 覆 腫 瘤 之 劑 量 是 否 足 夠 可 由 等 劑 量 曲 線 (isodose distribution) 或 是 劑 量 - TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 49

60 體 積 圖 (dose-volume histogram, DVH) 進 行 評 估 DVH 的 顯 示 圖 可 以 顯 示 照 射 組 織 的 某 部 分 體 積 至 少 接 受 了 多 少 給 予 劑 量 絕 大 部 份 的 病 人 都 會 因 此 種 治 療 計 畫 而 大 量 減 少 照 射 到 正 常 組 織 若 腫 瘤 很 大 而 實 在 無 法 避 免 大 量 的 正 常 組 織 進 入 到 照 射 範 圍 內 時, 可 考 慮 在 放 射 治 療 前 三 個 月 先 給 予 荷 爾 蒙 治 療, 待 腫 瘤 縮 小 後 再 進 行 放 射 治 療 D. 實 際 治 療 及 治 療 品 質 保 證 [91]: 3D CRT 每 日 都 會 用 到 相 當 多 數 目 的 射 束 治 療, 近 年 來 由 電 腦 控 制 的 自 動 多 葉 準 直 儀 (automated computer-controlled multileaf collimators) 已 逐 漸 應 用 於 每 日 的 3D CRT 治 療 上, 它 可 迅 速 的 進 行 大 量 且 不 同 形 狀 射 束 的 3D CRT E. 治 療 結 果 [91, 93, 94]: MSKCC 報 告 顯 示, 病 人 治 療 前 PSA 20 ng/ml, 經 過 3D CRT 後, 若 總 劑 量 為 64.8 ~ 66.6 Gy 及 70.2 Gy,PSA 在 治 療 後 1 ng/ml 之 百 分 比 分 別 是 73% 及 95% 追 蹤 6 ~ 63 個 月 後,18% 病 人 有 PSA 復 發 的 現 象, 有 11% 病 人 有 肉 眼 可 察 覺 到 的 復 發 (anatomic relapse) 三 年 PSA 無 復 發 之 存 活 率 對 於 不 同 癌 期 病 人 分 別 是 :T1c=92% T2a=80% T2b=77% T2c=67% T3=41% 根 據 多 變 數 分 析 的 結 50 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

61 果,PSA ( 20 ng/ml vs. > 20 ng/ml), 期 別 ( T2c vs. T3) 及 格 里 森 分 數 ( 6 vs. > 7) 是 影 響 PSA 復 發 之 重 要 因 素 綜 合 文 獻 報 告,T3 期 病 人 之 10 年 存 活 率 約 只 有 40%,T3 期 病 人 局 部 控 制 率 亦 差, 在 放 射 治 療 後 第 二 年 攝 護 腺 切 片 仍 呈 現 癌 細 胞 者 約 高 達 80%, 而 十 年 之 臨 床 上 復 發 率 亦 有 約 30% 左 右 高 失 敗 率 主 要 是 腫 瘤 過 大, 以 致 太 多 的 正 常 組 織 限 制 了 足 夠 劑 量 之 給 予, 或 多 由 於 在 診 斷 時 已 有 許 多 未 被 查 出 之 顯 微 癌 細 胞 轉 移 Sandler 等 人 把 受 3D CRT 之 攝 護 腺 癌 病 人 分 為 兩 組, 分 別 是 預 後 較 佳 組 (PSA 10, 格 里 森 分 數 7,T1-T2) 及 預 後 較 差 組 (PSA > 20, 格 里 森 分 數 > 7, 或 T3-T4), 五 年 之 PSA 無 復 發 存 活 比 率 (PSA-free survival rate) 分 別 是 78% vs. 18%, 且 腫 瘤 無 劑 量 反 應 間 之 相 關 性 [108] 但 是 Hanks 等 人 之 研 究 報 告 顯 示 放 射 治 療 前 PSA 10 ng/ml 之 攝 護 腺 癌 病 人 接 受 高 劑 量 放 射 治 療 能 提 升 治 療 結 果, 而 且 與 根 除 性 攝 護 腺 切 除 效 果 類 似 [108] F. 副 作 用 : Zelefsky 對 432 位 T1c ~ T3 攝 護 腺 癌 病 人 以 3D CRT 治 療, 劑 量 範 圍 從 64.8 Gy 到 81.0 Gy, 大 部 份 病 人 對 於 治 療 之 耐 受 良 好,15% 病 人 顯 示 有 二 級 的 急 性 腸 胃 副 作 用, TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 51

62 37% 有 二 級 的 急 性 泌 尿 系 統 症 狀, 只 有 一 位 病 人 有 三 級 泌 尿 系 統 副 作 用, 併 有 急 性 膀 胱 阻 塞 需 要 導 尿 引 流 直 腸 及 膀 胱 之 副 作 用 與 被 照 射 到 的 組 織 容 積 有 密 切 關 係, 原 則 上 直 腸 壁 接 受 到 高 劑 量 之 體 積 不 能 過 大, 若 電 腦 計 畫 圖 顯 示 此 要 求 無 法 達 成, 應 先 減 少 腫 瘤 體 積 進 而 減 少 正 常 直 腸 組 織 受 照 百 分 比,, 如 此 可 大 幅 減 少 放 射 線 直 腸 炎 發 生 之 機 率 至 於 慢 性 副 作 用, 各 學 術 單 位 所 報 告 之 副 作 用 種 類 比 例 不 同, 顯 示 正 常 組 織 接 受 高 劑 量 照 射 體 積 之 多 寡 副 作 用 的 評 估 及 追 蹤 時 間 長 短 之 差 異 都 會 影 響 到 分 析 之 結 果 Zelefsky 等 人 研 究 報 告 顯 示 3D CRT 之 後 3 年, 給 予 64.8 ~ 70.2 Gy 之 攝 護 腺 癌 病 人 與 75.6 ~ 81 Gy 之 病 人 發 生 二 級 腸 胃 副 作 用 之 比 為 3.5% vs. 10%, 產 生 二 級 泌 尿 副 作 用 之 比 為 4% vs. 12%, 僅 有 0.7% 病 人 有 三 級 尿 道 或 直 腸 副 作 用 其 它 文 獻 報 告 顯 示, 接 受 約 65 ~ 75 Gy 之 治 療 五 年 後, 發 生 三 ~ 四 級 腸 胃 道 及 泌 尿 道 副 作 用 之 機 率 約 是 1 ~ 3.5% [91] G. 未 來 展 望 [91]: 隨 著 電 腦 速 度 加 快 及 軟 體 的 改 良,3D CRT 朝 向 更 複 雜 及 自 動 化 的 方 向 發 展, 未 來 藉 由 電 腦 能 使 治 療 計 畫 更 完 美 52 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

63 執 行 更 安 全 操 作 更 準 確, 配 合 線 上 照 野 驗 證 系 統 及 回 饋 式 (feedback) 自 動 修 正 錯 誤 裝 置,3D CRT 的 臨 床 應 用 將 更 為 普 遍 無 論 如 何, 除 了 技 術 不 斷 進 步 外,3D CRT 在 攝 護 腺 癌 之 治 療 最 終 成 功 之 理 論 基 礎 是 : 高 劑 量 放 射 治 療 會 提 高 攝 護 腺 癌 之 局 部 控 制 率 及 存 活 率 5. 強 度 調 控 放 射 治 療 (intensity modulated radiation therapy) 是 另 一 種 新 近 發 展 之 治 療 方 式, 利 用 精 密 的 電 腦 運 算, 從 各 治 療 角 度 分 別 給 予 目 標 區 域 內 腫 瘤 及 附 近 正 常 組 織 高 低 不 同 的 放 射 劑 量 相 較 於 前 述 各 治 療 技 術, 能 更 進 一 步 減 少 直 腸 及 膀 胱 之 副 作 用 [110] 6. 手 術 後 放 射 治 療 根 除 性 攝 護 腺 切 除 後 若 有 下 列 情 況, 可 建 議 病 人 接 受 手 術 後 放 射 治 療, 包 括 : 攝 護 腺 包 膜 或 貯 精 囊 或 周 邊 組 織 如 膀 胱 直 腸 有 癌 細 胞 侵 犯 或 癌 細 胞 在 手 術 切 口 上 或 距 離 手 術 切 口 非 常 近 (positive or close surgical margin) 或 有 骨 盆 腔 淋 巴 結 轉 移 等 可 接 受 手 術 後 放 射 治 療 此 種 術 後 放 射 治 療 應 在 手 術 後 患 者 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 53

64 排 尿 功 能 恢 復 正 常 後 儘 早 開 始, 大 部 份 文 獻 認 為 應 在 術 後 三 個 月 內 開 始 一 般 而 言,60 ~ 65 Gy 放 射 治 療 劑 量 約 可 達 90 ~ 100% 局 部 控 制 率, 若 是 局 部 復 發, 也 許 需 要 更 高 的 放 射 劑 量 ( 約 65 ~ 75 Gy), 視 病 灶 大 小 及 病 人 情 況 而 定 [93] 7. 復 發 攝 護 腺 癌 之 放 射 治 療 攝 護 腺 癌 一 旦 發 生 手 術 後 復 發 情 形, 若 尚 未 發 生 遠 端 轉 移, 宜 考 慮 儘 速 進 行 補 救 性 荷 爾 蒙 治 療 或 局 部 放 射 治 療 由 於 經 由 放 射 治 療 後, 可 得 到 不 錯 之 局 部 控 制 率, 因 此 應 給 予 較 高 劑 量 之 放 射 線 照 射, 當 然, 這 種 較 高 劑 量 照 射 發 生 併 發 症 的 機 會 也 比 較 高 根 據 Ray 等 人 的 報 告, 局 部 放 射 治 療 對 於 復 發 攝 護 腺 癌 之 局 部 控 制 率 約 是 58% [111],Lee 與 Hanks 的 研 究 結 果 顯 示 治 療 後 的 局 部 控 制 率 仍 有 74 ~ 100% [112], 至 於 實 際 結 果 應 取 決 於 復 發 的 程 度 8. 緩 解 性 放 射 治 療 A. 局 部 廣 泛 性 攝 護 腺 癌 之 緩 解 性 放 射 治 療 [94]: 對 於 骨 盆 腔 內 因 巨 大 腫 瘤 或 廣 泛 性 淋 巴 結 轉 移 壓 迫 所 產 生 之 骨 盆 腔 疼 痛 便 秘 腸 阻 塞 血 尿 腿 部 腫 漲 輸 尿 管 54 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識

65 堵 塞 或 所 引 起 之 腎 腫 大 等, 可 考 慮 緩 解 性 放 射 治 療 先 以 大 範 圍 治 療, 然 後 縮 減 部 位 局 部 加 強 治 療, 對 於 上 述 症 狀 有 相 當 大 的 治 療 效 果 Green 以 骨 盆 腔 照 射, 然 後 在 攝 護 腺 區 域 局 部 再 加 強 照 射, 以 這 種 方 式 之 放 射 治 療 或 合 併 荷 爾 蒙 治 療 或 合 併 TURP, 約 90% 以 上 的 泌 尿 道 阻 塞 的 病 人 得 到 症 狀 緩 解 [113] Kraus 等 人 以 22.5 ~ 66 Gy ( 大 部 份 病 人 接 受 40 ~ 50 Gy) 進 行 局 部 廣 泛 性 攝 護 腺 癌 之 緩 解 性 放 射 治 療, 對 於 下 泌 尿 道 阻 塞 血 尿, 及 因 腫 瘤 侵 犯 引 起 之 直 腸 疼 痛 出 血 骨 盆 腔 內 淋 巴 結 轉 移 所 產 生 之 腿 部 腫 脹, 或 會 陰 部 疼 痛 等 約 可 達 到 80% 以 上 症 狀 緩 解 之 效 果 [114] 因 此, 緩 解 性 放 射 治 療 對 於 局 部 廣 泛 性 攝 護 腺 癌 之 治 療 效 果 非 常 顯 著 B. 骨 轉 移 病 變 之 緩 解 性 放 射 治 療 [94]: 攝 護 腺 癌 患 者 發 生 遠 處 轉 移 的 機 會 非 常 高, 較 常 轉 移 的 部 位 包 含 骨 骼 肝 臟 肺 部 等 緩 解 性 放 射 治 療 對 於 骨 轉 移 病 變 之 治 療 效 果 非 常 顯 著, 脊 椎 骨 轉 移 不 僅 發 生 骨 疼 痛, 若 發 生 病 理 壓 迫 性 骨 折, 導 致 肢 體 癱 瘓 大 小 便 失 禁 等 神 經 症 狀, 可 考 慮 緊 急 遠 距 放 射 治 療 (teletherapy), 以 解 除 壓 迫 緩 解 症 狀 由 於 攝 護 腺 癌 患 者 發 生 多 處 且 大 範 圍 骨 轉 移 的 機 會 非 常 的 高, 因 此 應 儘 量 使 用 大 範 圍 的 放 射 治 療 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 55

66 (large or wide field radiotherapy), 有 時 甚 至 可 使 用 半 身 放 射 治 療 (half body irradiation) 治 療 後, 約 70% 的 病 人 得 到 症 狀 緩 解 ; 在 治 療 後 一 年, 仍 有 約 50% 患 者 照 射 後 的 部 位 沒 有 疼 痛 等 症 狀 發 生 根 據 RTOG 的 研 究 結 果 顯 示, 不 同 的 放 療 劑 量 範 圍 可 產 生 類 似 的 治 療 效 果 [115] C. 以 放 射 線 同 位 素 進 行 骨 轉 移 之 治 療 [93, 94]: 89 Sr 是 一 種 鈣 的 類 似 物, 釋 放 β -particle, 最 大 能 量 1.43 Mev, 半 衰 期 50.5 天, 衰 退 為 89 Y 根 據 Trans-Canadian Study 的 研 究 結 果, 治 療 後 約 60 ~ 80% 骨 轉 移 的 病 人 症 狀 緩 解 [116] RTOG (RTOG88-61) 的 研 究 報 告 則 顯 示 約 有 50% 病 人 疼 痛 指 數 減 少 Rhenium-186 hydroxyethylidene ( 186 Re-HEDP) 是 一 種 新 的 放 射 化 學 藥 劑, 它 能 夠 在 骨 轉 移 部 位 聚 集, 釋 放 β -particle 以 達 到 治 療 效 果, 一 般 約 可 產 生 80% 疼 痛 緩 解 之 效 果 這 些 藥 物 雖 然 有 達 到 相 當 程 度 疼 痛 緩 解 的 作 用, 但 是 價 格 及 緩 解 時 間 的 長 短 仍 有 待 解 決 在 目 前, 任 何 有 臨 床 症 狀 且 骨 掃 描 有 陽 性 反 應 之 支 撐 體 重 骨 骼, 或 可 能 產 生 病 理 性 骨 折, 或 已 經 發 生 病 理 性 骨 折 經 手 術 固 定 後 之 轉 移 骨 病 灶, 應 使 用 傳 統 之 緩 解 性 遠 距 放 射 治 療 56 TCOG 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識