实 习 须 知

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1 第 一 篇 总 论 学 时 4 学 时 目 的 要 求 1 参 观 各 种 成 像 设 备 后 应 使 学 生 掌 握 基 本 成 像 原 理, 操 作 步 骤 与 注 意 事 项 ; 2 阅 读 各 种 成 像 设 备 的 胶 片 时 应 达 到 下 列 要 求 : (1)X 线 成 像 片 中 应 包 括 天 然 对 比 X 光 片, 如 : 胸 片 骨 与 关 节 等 人 工 对 比 X 光 片, 如 : 胃 肠 道 造 影 片 血 管 造 影 片 等, 学 会 观 察 与 分 析 注 意 以 下 几 点 : a. 胶 片 上 的 影 像 是 否 达 到 技 术 与 诊 断 要 求 b. 胶 片 上 影 像 学 特 点 分 析 方 法 与 步 骤 (2)CT 成 像 中 应 包 括 平 扫 与 增 强 的 各 部 位 CT 片 a. 注 意 CT 片 上 给 出 的 各 种 文 字 信 息 b. 每 一 部 位 系 列 片 的 观 察 顺 序 c. 断 面 图 像 解 剖 影 像 学 特 点 密 度 概 念 ROI 的 CT 值 临 床 意 义 层 厚 与 病 灶 的 关 系 分 析 方 法 与 步 骤 (3)DSA 成 像 中 包 括 常 见 各 部 位 的 DSA 图 像 片 注 意 以 下 几 点 : a.dsa 片 是 否 达 到 技 术 与 诊 断 要 求 b. 观 察 及 分 析 DSA 图 像 片 的 影 像 学 特 点 ( 着 重 讲 解 IADSA 片 ), 不 同 时 相 与 减 影 技 术 的 关 系 减 影 部 位 减 影 的 条 件 参 数 减 影 时 间 长 短 与 临 床 需 求 (4)MRI 成 像 中 应 包 括 典 型 各 部 位 的 MRIT 1 T 2 及 PD 图 像 片, a. 注 意 MRI 图 像 片 上 给 出 的 各 种 文 字 信 息 ; b. 读 片 的 方 法 与 顺 序 ; c. 分 析 T 1 T 2 PD 图 像 特 点 及 鉴 别 要 点 ( 包 括 T 1 W T 2 W PDW); 实 习 内 容 1 参 观 医 学 影 像 学 科 3 个 部 门 的 影 像 学 设 备 包 括 : 常 规 透 视 与 照 片 X 线 机 ; 专 用 X 线 机 : 单 双 C 臂 数 字 减 影 血 管 造 影 机, 数 字 胃 肠 机, 钼 靶 摄 影 机 等 ; CT 机 MRI 机 2 参 观 上 述 设 备 时, 应 了 解 每 一 种 设 备 的 基 本 工 作 原 理 基 本 操 作 步 骤 条 件 与 参 数 的 设 置, 操 作 注 意 事 项 等 3 患 者 检 查 前 的 准 备, 检 查 中 及 检 查 后 的 注 意 事 项 观 察 处 理 等 4 学 会 阅 读 各 种 成 像 设 备 的 影 像 片 1

2 第 二 篇 骨 与 关 节 系 统 学 时 8 学 时 目 的 要 求 ( 一 ) 骨 与 关 节 的 检 查 方 法 ( 二 ) 骨 与 关 节 的 正 常 X 线 表 现 ( 三 ) 骨 与 关 节 的 基 本 病 变 X 线 表 现 ( 四 ) 骨 与 关 节 常 见 病 的 X 线 表 现 一 检 查 方 法 : 摄 片 为 首 选 和 重 要 的 方 法,CT,MIR 为 重 要 的 补 充 ( 一 )X 线 检 查 : 1 正 侧 位 片 (6113R): 片 内 可 见 桡 尺 骨 远 端 骨 折, 正 位 片 未 观 察 到 茎 突 骨 折, 侧 位 片 清 楚 显 示 桡 骨 断 端 前 后 移 位 及 尺 骨 茎 突 骨 折 2 包 括 软 组 织 及 邻 近 关 节 ( 至 少 要 包 括 邻 近 病 变 的 一 侧 关 节 ) 3 必 要 时 加 摄 健 侧 对 比 4 特 殊 检 查 :(1) 腰 椎 体 层 片 (27580): 腰 椎 椎 体 为 异 状 骨, 在 正 位 片 上 椎 体 与 椎 弓 骨 结 构 相 互 重 叠, 有 时 根 据 病 变 需 要 只 观 察 其 结 构 中 的 某 一 部 分, 可 采 取 断 层 摄 影 方 法 获 得 所 要 观 察 的 部 分 在 两 张 断 层 片 上 显 示 的 摄 像 结 构 不 一 样, 左 侧 的 断 面 在 椎 弓 根 部 ; 右 侧 在 椎 体 部, 断 面 以 外 的 其 它 结 构 模 糊 不 清 (2) 膝 关 节 腔 造 影 片 : 关 节 腔 内 的 软 组 织 成 份 在 平 片 上 不 易 显 示, 当 引 入 低 密 度 对 比 剂 ( 空 气 后 ), 在 空 气 的 对 比 下 则 显 示 出 膝 关 节 内 的 半 月 板 形 态, 借 以 检 查 有 无 半 月 板 撕 裂 片 内 显 示 附 着 于 关 节 囊 的 三 角 形 软 组 织 影 伸 入 关 节 腔 内 (3) 下 肢 动 静 脉 造 影 片 : 动 脉 造 影 片 上 显 示 动 脉 突 然 变 细 中 断, 并 有 细 小 动 脉 的 侧 支 循 环 建 立 静 脉 造 影 片 上 则 可 见 下 肢 深 静 脉 显 影 ( 二 )CT 及 MRI 在 骨 关 节 疾 病 中 的 应 用 CT 在 骨 骼 系 统 中 主 要 应 用 于 : 1 外 伤 : 清 楚 显 示 椎 体 压 缩 裂 开 暴 裂 骨 折 ; 可 最 佳 显 示 骨 折 碎 片 的 移 位, 神 经 压 迫 和 血 肿 大 小, 主 要 在 组 织 重 叠 多 的 部 位 应 用 多, 如 胸 部 创 伤 脊 柱 与 骨 盆 创 伤 2 脊 柱 疾 病 :CT 显 示 椎 体 附 件 软 组 织 椎 管 内 病 变 有 明 显 优 越 性, 有 助 于 明 确 椎 管 狭 窄 间 盘 病 变 ( 退 变 脱 突 ) 椎 管 内 占 位 病 变 脊 椎 滑 脱 症 先 天 性 异 常 等 3 骨 关 节 感 染 :CT 检 查 急 性 骨 髓 炎 和 化 脓 性 关 节 炎 可 清 楚 显 示 骨 内 关 节 内 2

3 和 软 组 织 脓 肿 的 大 小 和 蔓 延 范 围, 对 观 察 早 期 骨 破 坏, 优 于 X 线 检 查 4 肿 瘤 : 显 示 部 位 骨 皮 质 的 完 整 性 骨 外 侵 犯 的 范 围 关 节 面 是 否 受 侵 瘤 内 成 分 肿 瘤 周 围 组 织 的 关 系 以 及 早 期 病 变, 早 期 肿 瘤 复 发 及 细 小 的 转 移 灶, 还 可 作 为 活 检 的 引 导 5 一 些 复 杂 和 深 在 关 节 病 变 ( 如 骶 髂 关 节 颞 颌 关 节 ) 具 有 独 特 诊 断 价 值, 对 髋 和 肩 关 节 有 较 高 的 诊 断 价 值 MRI: 无 创 性 影 像 检 查 MRI 图 像 : 骨 皮 质 韧 带 肌 腱 纤 维 软 骨 呈 低 信 号 强 度 ; 肌 肉 关 节 透 明 软 骨 呈 中 等 信 号 强 度 ; 骨 髓 皮 下 脂 肪 呈 高 信 号 强 度 MRI 对 骨 髓 病 变 敏 感 : 准 确 发 现 骨 肉 瘤 在 骨 髓 内 的 范 围 周 围 软 组 织 的 侵 犯 情 况, 提 供 解 剖 依 据 MRI 发 现 早 期 骨 坏 死, 主 要 用 于 股 骨 头 缺 血 坏 死, 是 早 期 首 选 的 方 法 显 示 关 节 软 骨 和 韧 带 : 如 膝 关 节 半 月 板 膝 交 叉 韧 带 及 软 组 织 损 伤 (4183) 右 膝 关 节 关 节 内 侧 半 月 板 撕 裂, 关 节 腔 积 液 显 示 脊 髓 全 长, 用 于 观 察 椎 间 盘 退 变 髓 核 脱 出 椎 管 狭 窄 椎 管 闭 合 不 全 伴 脊 髓 发 育 不 良 硬 膜 内 外 病 变 ( 如 肿 瘤 ) 等 (11430)L4-5 椎 间 盘 左 后 方 轻 度 突 出, 硬 膜 囊 受 压 观 察 滑 膜 疾 病 和 关 节 积 液 二 正 常 X 线 表 现 : 1 正 常 四 肢 长 骨 : 分 析 骨 的 结 构 如 骨 皮 质 骨 松 质 骨 小 梁 骨 髓 腔 (8121): 左 肱 骨 骨 正 常 表 现 (22856): 头 颅 侧 位 示 扁 骨 骨 质 结 构 2 正 常 儿 童 四 肢 骨 : 识 别 儿 童 四 肢 骨 在 形 态 和 结 构 上 的 主 要 特 征 左 肱 骨 正 侧 位 片 : 片 示 为 幼 儿 肱 骨, 片 内 显 示 皮 肤 及 皮 下 疏 松 结 统 组 织 呈 低 密 度 ( 灰 黑 色 ), 深 部 肌 肉 组 织 呈 中 等 密 度 ( 灰 色 ), 骨 骼 部 分 密 度 最 高 呈 灰 白 色 肱 骨 分 骨 干 及 骨 端 两 部 分, 骨 干 为 管 状 致 密 骨 构 成, 显 示 为 条 状 密 度 增 高 影, 延 伸 至 干 骺 端 后 骨 皮 质 逐 渐 变 薄, 管 腔 中 央 因 有 前 后 的 管 壁 投 影, 呈 半 透 明 区 正 常 情 况 下 管 状 骨 的 骨 外 膜 及 骨 内 膜 均 不 显 影 骨 端 由 干 骺 端 及 骨 骺 端 组 成 干 骺 端 为 骨 干 的 宽 大 部 分, 内 有 松 质 骨 填 充, 形 成 网 状 的 骨 小 梁 结 构 骨 骺 端 为 未 发 育 成 熟 的 骨 端 片 内 可 见 到 构 成 肩 关 节 的 肱 骨 头 髓 核, 呈 卵 圆 形 3 正 常 四 肢 关 节 : 关 节 的 主 要 结 构 如 骨 端 关 节 面 关 节 软 骨 及 关 节 囊 等 在 X 线 片 上 的 表 现 随 年 龄 不 同 而 发 生 的 变 化 3

4 (9057): 儿 童 (5 岁 ) 膝 关 节 正 侧 片, 示 儿 童 发 育 时 期 膝 关 节 股 骨 及 胫 骨 的 骨 骺 端, 显 示 清 楚 的 骺 核 影 像, 胫 骨 头 骨 化 中 心 还 未 出 现 核 周 围 存 在 未 完 全 骨 化 的 软 骨, 因 软 骨 易 被 X 线 穿 透, 所 以 表 现 出 较 宽 的 X 线 间 隙, 此 间 隙 并 不 等 于 关 节 的 解 剖 间 隙 在 骺 核 与 干 骺 端 之 间 存 在 着 条 形 透 亮 区, 即 为 软 骨 板 ( 盘 ), 软 骨 板 与 干 骺 端 的 结 合 面 称 为 预 备 钙 化 带, 呈 线 状 密 度 增 高 影, 比 干 骺 端 松 质 骨 密 度 还 高 (423142) 青 少 年 (15 岁 ) 膝 关 节 正 侧 片, 随 着 年 龄 的 增 长, 骨 骺 端 发 育 逐 步 完 成, 片 内 显 示 以 骺 核 为 中 心 的 骨 骺 端 己 和 成 人 关 节 结 构 相 似, 但 仍 然 可 见 到 干 骺 线, 骨 骺 线 内 仍 可 见 到 透 亮 的 软 骨 成 份, 以 骨 骺 线 伴 行 的 上 下 缘 为 两 高 密 度 影 ( 即 : 预 备 钙 化 带 ) 其 次 侧 位 片 胫 前 结 节 基 底 部 仍 可 见 未 完 全 骨 化 的 软 骨 (1556): 成 年 人 膝 关 节 正 侧 位 片 大 约 在 20 周 岁 左 右, 骨 髓 线 消 失, 干 骺 端 骨 小 梁 与 骨 骺 端 贯 通, 关 节 骨 端 发 育 完 成, 骨 骼 长 径 的 生 长 停 止, 形 成 以 骨 松 质 ( 骨 小 梁 ) 结 构 为 主 体 的 关 节 骨 端 (71374) 右 足 诸 骨 及 其 关 节 的 正 常 表 现 4 正 常 脊 柱 正 侧 位 片 ( ): 脊 椎 骨 为 异 状 骨, 由 椎 体 和 椎 弓 两 部 分 组 成 脊 椎 照 片 的 分 析 步 骤 和 脊 椎 各 部 位 如 体 椎 弓 棘 突 关 节 突 以 及 椎 间 盘 等 的 主 要 X 线 表 现 正 位 片 上 可 见 到 每 个 近 似 长 方 块 形 的 椎 体 整 齐 排 列, 同 时 还 可 见 到 组 成 推 弓 的 附 件 投 影, 包 括 : (1) 从 椎 体 两 侧 伸 出 的 横 突 ; (2) 重 叠 在 椎 体 两 缘 内 的 卵 圆 形, 即 为 椎 弓 根 部 : (3) 脊 柱 中 心 排 列 成 串 的 三 角 形 影 即 为 棘 突 根 部 ; (4) 重 叠 于 椎 体 中 下 部 的 椎 板 以 及 上 下 关 节 突 组 成 的 小 关 节 正 位 片 是 观 察 椎 体 椎 弓 根 上 下 关 节 突 横 突 棘 突 根 部 病 变 的 最 好 位 置 侧 位 片 上 可 见 到 整 齐 排 列 的 椎 体 及 其 椎 体 关 节, 椎 体 间 隙 由 椎 体 关 节 软 骨 及 椎 间 盘 组 成, 在 平 片 上 均 不 显 影, 在 透 亮 的 椎 间 隙 后 缘 有 一 呈 耳 廓 状 的 透 亮 区 即 为 椎 间 孔 侧 位 片 是 观 察 椎 体 椎 弓 上 下 关 节 突 及 棘 突 病 变 的 重 要 位 置 5 关 节 正 常 X 线 表 现 成 人 膝 关 节 正 侧 位 片 ( 用 片 同 实 习 2 之 四 ) 发 育 完 成 的 关 节 在 X 线 上 仅 能 显 示 骨 端 关 节 面 构 成 的 半 透 明 关 节 间 隙, 在 正 位 片 上 其 间 隙 左 右 大 致 对 称, 关 节 面 骨 质 光 滑, 关 节 骨 端 骨 小 梁 结 构 清 晰, 关 节 周 边 菲 薄 骨 皮 质 完 整 侧 位 片 上 可 见 到 构 成 膝 关 节 的 股 骨 下 端 半 滑 车 关 节 面, 相 互 重 叠 呈 弧 形 光 滑 边 缘, 在 其 前 方 的 髌 骨 上 下 缘 有 条 状 密 度 增 高 的 软 组 阴 影 即 为 股 四 头 肌 4

5 附 着 于 髌 骨 的 韧 带 和 髌 下 韧 带, 髌 下 韧 带 止 于 胫 前 结 节, 在 其 后 方 有 一 透 光 区 即 为 髌 下 脂 肪 囊, 此 囊 的 变 窄 或 消 失 是 观 察 关 节 肿 胀 的 重 要 征 象, 其 次 才 是 关 节 囊 的 膨 大, 密 度 增 高, 最 后 才 是 关 节 间 隙 增 宽 儿 童 的 关 节 肿 胀 较 成 人 易 在 软 组 织 方 面 进 行 观 察 6 常 见 的 发 育 变 异 : 识 别 手 及 足 部 常 见 的 子 骨 和 副 骨, 片 示 第 一 掌 骨 远 侧 端 内 缘 可 见 一 栗 粒 大 小 的 圆 形 致 密 影 是 常 见 的 手 掌 子 骨, 不 可 误 认 为 骨 折 块 7 先 天 畸 形 : (1) 脊 椎 裂 ( 椎 弓 缺 损 ): 在 正 位 片 显 示 椎 弓 不 连 接, 较 大 的 脊 椎 裂 会 引 起 严 重 合 并 症 ( 如 脊 髓 膜 脊 髓 膨 出 等 ) (4348)S 1 隐 裂, 弓 部 因 发 育 不 良 未 形 成 骨 性 触 合, 呈 断 桥 样 改 变 (2) 多 趾 畸 形 (23485): 片 示 双 足 第 五 趾 骨 均 与 两 个 趾 骨 构 成 关 节, 片 中 见 右 侧 趾 骨 分 叉 形 成 两 个 独 立 的 跖 趾 关 节 ( 左 7) 左 足 趾 并 巨 趾 畸 形 (3) 脊 椎 侧 弯 畸 形 (14253): 片 示 从 胸 段 到 腰 段 的 脊 柱 呈 S 形 弯 曲 这 是 先 天 性 发 育 畸 形 加 后 天 性 获 得 造 成 的 (4) 先 天 性 髋 关 节 脱 臼 : 早 期 有 髋 臼 浅 髋 臼 角 增 大 等 (64278): 右 侧 先 髋 脱 三 骨 与 关 节 的 基 本 病 变 ( 一 ) 骨 的 基 本 病 变 1 骨 的 密 度 减 低 (1) 骨 质 疏 松 : 指 一 定 单 位 体 积 内 正 常 钙 化 的 骨 组 织 减 少 病 理 上 表 现 为 破 骨 细 胞 作 用 大 于 成 骨 细 胞 作 用, 常 见 于 关 节 活 动 障 碍 ( 废 用 ) 引 起 的 骨 质 疏 松 ; 骨 的 感 染 : 内 分 泌 功 能 失 调 ( 如 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 ); 老 年 性 骨 质 疏 松 等 左 膝 关 节 正 侧 位 片 (16208): 片 示 膝 关 节 诸 骨 骨 密 度 减 低, 骨 小 梁 变 细, 减 少, 骨 小 梁 间 隙 网 眼 增 大 骨 皮 质 分 层 变 薄 本 片 为 内 分 泌 失 调 所 致 骨 质 改 变 左 踝 关 节 正 侧 位 片 :(a2): 片 示 左 踝 关 节 诸 骨 普 遍 骨 密 度 下 降, 骨 小 梁 变 细, 骨 皮 质 变 薄, 跟 距 关 节 间 隙 变 窄, 关 节 面 骨 质 有 破 坏 本 片 为 结 核 性 骨 感 染 所 致 骨 质 疏 松 脱 钙 (2) 骨 质 软 化 : 指 一 定 单 位 体 积 骨 组 织 成 分 正 常, 而 矿 物 质 含 量 减 少 ( 即 钙 化 量 不 足 ), 骨 骼 坚 硬 程 度 不 够 左 胫 腓 骨 正 侧 位 片 : 片 示 骨 密 度 减 低, 胫 腓 下 段 弯 曲 变 形 ; 胫 骨 边 缘 模 糊, 并 呈 喇 叭 口 状 膨 大 骨 质 软 化 系 全 身 性 软 骨 病, 最 常 见 于 儿 童 的 佝 偻 病, 其 次 是 成 人 的 骨 质 软 化 症 本 片 为 典 型 的 佝 偻 病 5

6 (3) 骨 质 破 坏 : 指 局 部 正 常 骨 组 织 为 病 理 组 织 代 替 而 造 成 局 部 正 常 骨 组 织 消 失 左 肩 关 节 正 位 片 (25659): 片 示 左 肩 胛 骨 大 部 分 骨 质 缺 损, 上 缘 及 下 缘 已 无 骨 质 结 构, 骨 密 度 减 低, 并 可 见 巨 大 的 软 组 织 肿 块 影 本 片 为 左 肩 胛 骨 溶 骨 性 骨 肉 瘤 的 X 线 表 现 2 骨 密 度 增 高 (1) 骨 质 增 生 指 单 位 体 积 内 骨 量 增 多 病 理 表 现 为 成 骨 细 胞 作 用 大 于 破 骨 细 胞 作 用 常 见 于 机 体 的 代 偿 性 反 应 ( 如 骨 关 节 的 退 性 改 变 ); 骨 慢 性 炎 症 ; 成 骨 性 骨 肉 瘤 等 腰 椎 正 侧 位 片 (6876): 片 示 腰 1 至 5 椎 体 边 缘 均 有 不 同 程 度 的 骨 质 增 生, 呈 唇 样 改 变 胸 11 至 腰 5 骨 质 密 度 也 相 应 增 高, 表 现 为 骨 小 梁 增 多 密 集, 以 胸 11 一 腰 2 为 明 显, (2) 骨 质 坏 死 指 局 部 骨 质 的 血 供 障 碍 引 起 骨 质 新 陈 代 谢 停 止, 骨 细 胞 死 亡, 常 见 于 慢 性 化 脓 性 骨 髓 炎, 骨 缺 血 性 坏 死 等 骨 盆 正 位 片 (a): 片 示 双 侧 股 骨 头 骨 骺 因 缺 血 产 生 无 菌 性 坏 死, 表 现 为 骨 骼 变 扁, 本 片 为 双 侧 股 骨 头 无 菌 性 坏 死 的 典 型 X 线 表 现 (3) 骨 膜 增 生 由 于 外 伤 炎 症 肿 瘤 等 因 素 刺 激 骨 膜 内 层 的 成 骨 母 细 胞 重 新 活 跃, 形 成 膜 化 新 骨 左 小 腿 中 下 段 侧 位 片 (48515): 片 示 左 胫 骨 中 下 段 线 形 骨 折 后 骨 修 复 所 造 成 的 骨 膜 反 应, 可 见 胫 骨 后 缘 有 平 行 条 状 密 度 增 高 影 3 骨 骼 变 形 局 部 病 变 或 全 身 性 疾 病 均 可 引 起, 可 累 及 一 骨 多 骨 或 全 身 骨 骼 多 见 于 肿 瘤 炎 症 外 伤 内 分 泌 障 碍 等 左 胫 腓 骨 中 下 段 正 侧 位 片 (34916): 片 示 胫 骨 3/4 大 部 广 泛 性 多 发 性 骨 破 坏, 呈 大 小 不 等 的 蜂 房 状 及 囊 状, 骨 体 膨 大 变 形 本 片 为 骨 纤 维 结 构 不 良 所 致 的 骨 骼 变 形 及 骨 质 的 改 变 右 下 肢 正 位 片 (56347): 片 示 右 股 骨 及 胫 腓 骨 普 遍 发 育 短 小, 骨 干 增 粗, 本 片 为 内 分 泌 一 垂 体 性 侏 儒 引 起 的 骨 改 变 4 周 围 软 组 织 的 改 变 指 周 围 软 组 织 的 病 理 性 改 变 正 常 情 况 下 可 见 到 皮 肤, 皮 下 软 组 织 及 肌 肉 的 层 次, 病 理 性 情 况 下, 如 外 伤 炎 症 肿 瘤 肌 肉 萎 缩 等 病 变 引 起 软 组 织 密 度 的 改 变 右 前 臂 正 侧 位 片 (d): 片 示 右 前 臂 桡 尺 骨 上 段 前 方 有 一 椭 圆 形 低 密 度 阴 影, 肌 6

7 肉 组 织 受 压 被 推 移, 病 变 区 骨 质 无 异 常 本 片 为 右 前 臂 脂 肪 瘤 的 X 线 表 现 ( 二 ) 关 节 的 基 本 病 变 1 关 节 肿 胀 指 关 节 积 液 或 关 节 囊 及 其 周 围 软 组 织 充 血 水 肿 出 血 和 炎 症 所 致 左 膝 关 节 正 侧 位 片 : 片 示 膝 关 节 软 组 织 肿 胀, 密 度 增 高, 关 节 间 隙 增 大, 膝 关 节 诸 骨 骨 质 疏 松 本 片 为 左 膝 关 节 炎 所 致 的 关 节 改 变 2 关 节 破 坏 指 关 节 软 骨 及 其 下 方 的 骨 性 关 节 面 骨 质 为 病 理 组 织 所 侵 犯, 代 替 所 致 右 髋 关 节 正 位 片 (15152): 片 示 右 髋 关 节 间 隙 变 窄, 关 节 面 骨 质 模 糊 不 清, 有 不 同 程 度 的 骨 质 虫 蚀 状 破 坏, 提 示 关 节 软 骨 及 软 骨 下 骨 质 均 受 到 侵 犯, 髋 臼 顶 部 有 较 大 的 骨 质 破 坏 区, 周 围 有 骨 硬 化 表 现, 关 节 的 解 剖 关 系 有 轻 度 变 形 ( 股 骨 内 旋 ) 常 见 于 各 种 慢 性 炎 症 本 片 为 右 髋 关 节 结 核 所 致 关 节 改 变 3 关 节 强 直 指 关 节 病 理 固 定, 关 节 的 活 动 丧 失, 分 骨 性 和 纤 维 性 强 直 两 种 骨 性 强 直 为 关 节 明 显 破 坏 后, 关 节 骨 端 由 骨 组 织 连 接 X 线 上 关 节 间 隙 变 窄 或 消 失, 并 有 骨 小 梁 通 过 关 节 连 接 两 侧 骨 端, 骨 性 强 直 常 为 化 脓 性 关 节 炎 后 遗 症 纤 维 性 强 直 为 关 节 软 骨 破 坏 后, 关 节 腔 内 大 量 纤 维 素 沉 积 造 成 的 粘 连, 关 节 间 隙 在 X 线 上 仍 可 见 到, 无 骨 小 梁 贯 穿, 纤 维 性 强 直 见 于 关 节 结 核 骨 盆 正 位 片 (C): 示 右 髋 关 节 化 脓 性 关 节 炎 愈 合 后 关 节 间 隙 消 失, 骨 小 梁 贯 通 4 关 节 退 变 : 指 关 节 软 骨 缓 慢 地 变 性, 坏 死 和 溶 解, 被 纤 维 组 织 所 代 替, 造 成 骨 性 关 节 面 的 摩 擦 增 加, 导 致 代 偿 性 的 骨 质 增 生 右 踝 关 节 正 位 片 : 片 示 右 踝 关 节 间 隙 狭 窄, 关 节 面 骨 质 增 生 及 硬 化, 内 踝 下 缘 骨 质 赘 生, 同 时 还 可 以 见 到 腓 骨 下 段 陈 旧 骨 折 已 愈 合 本 片 为 腓 骨 骨 折 并 踝 关 节 创 伤 性 关 节 炎, 关 节 退 行 性 改 变 5 关 节 脱 位 : 指 组 成 关 节 的 骨 端 发 生 相 对 位 置 的 分 离 和 错 位 双 髋 关 节 正 位 片 (57205): 片 示 右 侧 髋 关 节 先 天 性 脱 位 股 骨 头 及 骨 干 发 育 不 良, 股 骨 头 脱 向 后 上 方 左 侧 髋 关 节 解 剖 关 系 正 常 四 骨 与 关 节 外 伤 一 骨 折 与 脱 位 ( 一 ) 骨 折 指 骨 或 软 骨 结 构 发 生 断 裂, 骨 的 连 续 性 中 断 儿 童 的 骨 骺 分 离 也 属 骨 折 7

8 1 骨 折 的 基 本 X 线 征 象 有 下 列 表 现 : (1) 骨 皮 质 的 断 裂 表 现 为 细 线 状 透 亮 区 ; (2) 骨 松 质 的 骨 折 表 现 为 小 梁 中 断 ; (3) 嵌 入 性 或 压 缩 性 骨 折 表 现 为 局 部 密 度 增 高 的 带 状 影, 骨 小 梁 结 构 紊 乱 ; (4) 儿 童 骨 骺 分 离 骨 折 表 现 为 骨 骺 核 移 位, 骨 骺 线 明 显 增 宽 ; (5) 儿 童 青 枝 骨 折 表 现 为 骨 小 梁 扭 曲 骨 皮 质 皱 折 凹 陷 或 隆 凸 ; (6) 病 理 性 骨 折 表 现 为 骨 病 与 骨 折 征 象 并 存 ; (7) 骨 折 常 合 并 骨 膜 下 出 血 表 现 为 骨 折 与 软 组 织 肿 胀 并 存 2 骨 折 的 分 类 : (1) 儿 童 骨 折 包 括 青 枝 及 骨 骺 分 离 骨 折 ; (2) 成 人 骨 折 包 括 外 伤 性 及 病 理 性 骨 折 儿 童 胫 腓 骨 下 段 及 踝 关 节 正 侧 位 片 (e): 片 示 儿 童 胫 骨 下 段 青 枝 骨 折, 侧 位 片 前 缘 骨 皮 质 凹 陷 皱 折, 正 位 片 外 缘 轻 度 骨 皮 质 隆 凸, 因 为 儿 童 骨 的 柔 韧 性 大, 外 力 不 易 使 之 完 全 断 裂, 如 同 柳 枝 一 样 折 而 不 断 双 侧 膝 关 节 侧 位 片 (56393): 片 示 左 侧 胫 前 结 节 骨 骺 撕 脱 性 骨 折 儿 童 或 青 少 年 时 期 骨 未 发 育 成 熟, 仍 有 软 骨 与 骨 体 相 连, 在 韧 带 附 着 处 受 到 暴 力 时 使 骨 骺 撕 脱 本 片 左 右 侧 对 比 显 示 左 侧 局 部 软 组 织 肿 胀, 并 可 见 到 胫 前 结 节 上 方 有 撕 脱 之 小 骨 块 左 小 腿 正 侧 位 片 (5686): 片 示 左 侧 胫 腓 骨 下 段 粉 碎 性 骨 折 ( 骨 折 块 多 于 三 块 以 上 ) 根 据 骨 折 片 形 态 及 踝 关 节 骨 质 表 现, 此 骨 折 为 陈 旧 性 骨 折 骨 折 片 骨 质 吸 收 变 薄, 骨 折 片 模 糊 并 有 少 量 骨 痂 生 长 踝 关 节 废 用 性 骨 质 疏 松 明 显 左 股 骨 侧 位 片 ( 两 张 ): 片 示 左 股 骨 中 下 段 陈 旧 性 骨 折, 钢 板 内 固 定 后 骨 质 愈 合 良 好, 骨 折 线 消 失, 骨 小 梁 贯 通, 已 骨 性 愈 合 腰 椎 右 斜 位 片 : 腰 椎 右 斜 位 清 楚 显 示 腰 5 椎 弓 部 骨 折, 相 邻 的 腰 4 椎 弓 骨 结 构 良 好 片 内 由 正 常 的 椎 弓 根 及 横 突 构 成 狗 头, 上 下 关 节 突 构 成 狗 耳 朵, 椎 弓 构 成 狗 脖 子, 下 关 节 突 及 棘 突 分 别 构 成 狗 前 足 及 身 体 腰 椎 正 侧 位 片 (93061): 片 示 腰 3 椎 体 骨 质 密 度 下 降, 压 扁 变 形, 但 相 邻 的 上 下 椎 体 间 隙 正 常 本 片 为 腰 3 转 移 性 肿 瘤 产 生 的 病 理 性 压 缩 性 骨 折, 若 非 病 理 性, 则 骨 折 的 特 征 为 高 密 度 儿 童 头 颅 正 侧 位 片 : 示 右 侧 顶 部 左 侧 额 顶 部 多 发 线 形 骨 折, 骨 折 线 为 清 晰, 边 缘 光 滑 的 透 亮 区 成 人 头 颅 侧 位 片 : 示 顶 枕 部 骨 板 塌 陷 呈 粉 碎 性 骨 折 CT(104733): L1 椎 体 爆 裂 性 骨 折 碎 骨 片 有 移 位, 可 见 向 后 移 位 的 碎 骨 片 致 椎 管 狭 窄 8

9 ( 二 ) 脱 位 外 伤 性 脱 位 常 发 生 于 关 节 活 动 范 围 大, 关 节 囊 松 弛, 韧 带 不 坚 实 以 及 结 构 不 稳 定 的 关 节 右 肘 关 节 正 侧 位 片 (14483): 片 示 尺 桡 骨 向 后 外 方 脱 位 腰 椎 侧 位 片 (48699): 片 示 腰 4 向 前 滑 脱 五 骨 与 关 节 常 见 病 一 炎 症 结 核 肿 瘤 ( 一 ) 骨 与 关 节 化 脓 性 感 染 1 急 性 骨 髓 炎 早 期 表 现 : 可 在 发 病 后 两 周 内 出 现, 其 主 要 X 线 表 现 是 软 组 织 改 变, 例 如 肌 肉 间 隙 模 糊 消 失 皮 下 组 织 与 肌 肉 间 的 分 界 模 糊 和 皮 下 组 织 内 ( 脂 肪 层 ) 出 现 致 密 条 状 影, 系 充 血 水 肿 所 致 2 急 性 骨 髓 炎 在 发 展 期, 即 发 病 两 周 后 才 出 现 骨 质 改 变 其 主 要 X 线 征 象 是 : (1) 骨 质 破 坏, 起 初 为 局 限 性 骨 质 疏 松 ; (2) 继 则 发 展 成 为 广 泛 斑 点 状 骨 破 坏, 可 出 现 死 骨 和 合 并 病 理 骨 折 ; (3) 骨 膜 增 厚, 可 呈 平 行 层 状, 且 与 骨 破 坏 范 围 一 致, 广 泛 者 称 包 壳 3 慢 性 骨 髓 炎 的 主 要 特 征 是 明 显 的 骨 质 增 生 修 复 表 现 X 线 主 要 征 象 有 骨 皮 质 增 生, 髓 腔 狭 窄, 骨 膜 增 厚 明 显, 多 呈 花 边 状 常 有 脓 腔 及 死 骨 存 在 等 改 变 4 慢 性 骨 脓 肿 主 要 表 现 为 长 骨 干 骺 端 局 限 性 骨 破 坏 区, 边 界 较 整 齐, 有 骨 硬 化 圈 环 绕, 多 无 骨 膜 增 生 5 化 脓 性 关 节 炎, 大 多 侵 犯 支 重 的 大 关 节, 主 要 表 现 为 关 节 囊 肿 胀 和 发 展 迅 速 的 关 节 破 坏, 如 间 隙 狭 窄, 关 节 面 破 坏 等 愈 合 期 骨 增 生 硬 化 常 致 关 节 骨 性 强 直 儿 童 右 股 骨 正 位 片 (64246): 片 示 右 股 骨 下 端 干 骺 端 急 性 化 脓 性 骨 髓 炎 的 X 线 征 象 松 质 骨 内 已 有 明 显 的 骨 质 破 坏, 呈 不 规 则 的 斑 片 状 模 糊 透 亮 区 ; 病 变 开 始 向 髓 腔 内 蔓 延, 并 可 见 到 髓 腔 与 干 骺 端 交 界 区 骨 质 外 缘 有 层 状 骨 膜 增 生 骨 质 破 坏 的 同 时, 由 于 机 体 的 修 复 作 用, 也 可 看 到 有 一 处 较 为 明 显 的 斑 片 状 密 度 增 高 影, 属 骨 质 硬 化 表 现 因 儿 童 的 骺 软 骨 对 炎 症 有 阻 力, 病 变 未 向 关 节 蔓 延 成 人 右 髋 关 节 正 位 片 : 片 示 右 股 骨 上 段 小 转 子 下 方 有 骨 质 破 坏, 松 质 骨 内 圆 形 透 亮 区 靠 内 缘 骨 皮 质 不 规 则, 由 于 脓 肿 向 该 区 穿 破 后 刺 激 骨 膜 产 生 不 规 则 膜 化 新 骨 本 片 除 慢 性 骨 髓 炎 外 还 并 发 股 骨 头 发 育 不 良 导 致 的 髋 关 节 退 行 性 改 变 左 股 骨 中 下 段 正 侧 位 片 (7202): 片 示 左 股 骨 中 下 段 慢 性 骨 髓 炎 骨 质 以 增 生 和 硬 化 为 主. 表 现 为 骨 干 增 粗, 骨 质 密 度 增 加, 骨 髓 腔 封 闭 在 以 骨 质 修 复 为 主 的 同 时, 正 位 片 仍 可 见 到 散 在 的 小 透 亮 区, 侧 位 片 上 更 为 明 显, 提 示 仍 有 化 脓 性 病 灶 存 在 左 髋 关 节 正 位 片 (55861): 片 示 粗 隆 间 松 质 骨 内 大 片 状 骨 质 缺 损, 边 缘 光 滑, 9

10 周 围 有 轻 度 骨 质 硬 化, 无 骨 膜 增 生, 软 组 织 肿 胀 不 明 显, 本 片 为 慢 性 骨 脓 肿 X 线 表 现 肱 骨 中 下 段 正 位 片 (31032): 片 示 肱 骨 中 下 段 骨 质 增 生 明 显, 密 度 增 高, 骨 干 不 规 则 增 粗, 此 表 现 为 大 量 膜 化 新 骨 形 成 的 特 征, 中 心 区 可 看 到 条 状 相 对 密 度 增 高 的 死 骨 片, 周 边 界 线 清 晰, 膜 化 骨 活 像 死 骨 片 的 灵 柩 称 为 骨 柩 右 膝 关 节 正 侧 位 片 (13319): 正 位 片 示 右 膝 关 节 解 剖 关 系 紊 乱, 关 节 囊 肿 胀 侧 位 片 上 可 见 到 股 骨 外 髁 支 重 面 骨 质 明 显 破 坏, 而 内 髁 支 重 面 关 节 骨 质 仍 存 在, 胫 骨 平 台 关 节 面 骨 质 不 规 则, 提 示 也 有 破 坏 表 现 本 片 为 化 脓 性 关 节 炎, 以 股 骨 外 髁 骨 质 破 坏 为 主 并 关 节 脱 位 表 现 ( 二 ) 骨 与 关 节 结 核 1 长 骨 骨 骺 及 干 骺 端 结 核 ( 如 膝 髋 等 ): 病 灶 多 呈 局 部 性 骨 破 坏, 边 界 较 清 楚, 常 呈 圆 性, 椭 圆 或 分 叶 状 其 中 可 含 细 小 死 骨, 附 近 无 骨 膜 反 应 病 灶 常 破 坏 骨 骺 侵 入 关 节, 形 成 关 节 结 核 2 关 节 结 核 最 常 发 生 于 支 持 体 重 的 大 关 节, 如 膝 关 节 髋 关 节 等 可 分 为 骨 型 和 滑 膜 型 二 种, 前 者 由 骨 骺 和 干 骺 端 结 核 发 展 而 来 ; 而 后 者 系 由 滑 膜 直 接 感 染 而 形 成 关 节 结 核 在 X 线 片 上 的 主 要 表 现 是 : 关 节 肿 胀 积 液, 广 泛 骨 质 疏 松 ; 关 节 的 非 支 重 面 ( 如 边 缘 部 分 ) 骨 破 坏, 关 节 间 隙 狭 窄 等 3 脊 椎 结 核 在 全 身 的 发 生 率 最 高, 以 腰 椎 椎 体 发 生 最 多 脊 椎 结 核 的 X 线 表 现 有 :(1) 椎 间 隙 狭 窄 (2) 椎 体 骨 质 破 坏 及 椎 体 变 形, 常 见 的 变 形 是 椎 体 呈 楔 状 改 变 (3) 椎 旁 脓 肿, 表 现 为 椎 体 两 侧 的 梭 形 软 组 织 阴 影, 但 两 侧 不 一 定 对 称 右 膝 关 节 正 侧 位 片 (61544): 片 示 右 胫 骨 干 骺 端 和 骨 骺 端 有 多 发 性 卵 圆 形 骨 质 破 坏 透 亮 区, 边 缘 有 轻 度 骨 质 硬 化, 偏 外 侧 的 破 坏 区 横 跨 骨 骺 线, 无 骨 膜 反 应 征 象 本 片 为 骨 骺 及 干 骺 端 结 核 X 线 征 象 儿 童 膝 关 节 正 侧 位 片 ( 右 3): 片 示 膝 关 节 软 组 织 肿 胀 明 显, 关 节 间 隙 增 宽, 关 节 端 骨 质 明 显 疏 松 脱 钙, 并 有 轻 度 关 节 脱 位 征 象 本 片 为 结 核 性 滑 膜 炎 表 现, 目 前 仍 处 于 大 量 关 节 积 液 阶 段 右 膝 关 节 正 侧 位 (73060): 片 示 右 膝 关 节 骨 质 疏 松, 关 节 间 隙 狭 窄, 关 节 轻 度 半 脱 位 关 节 股 骨 外 髁 与 胫 骨 构 成 的 关 节 部 骨 质 有 硬 化 表 现, 关 节 间 隙 变 窄 提 示 关 节 软 骨 有 破 坏 正 位 片 关 节 外 缘 骨 质 有 破 坏 性 凹 迹, 提 示 有 滑 膜 长 出 的 结 核 结 节 引 起 骨 性 破 坏 本 片 为 滑 膜 型 结 核 的 X 线 表 现 骨 盆 正 位 片 (31217): 片 示 左 髋 关 节 普 遍 骨 质 疏 松 脱 钙, 关 节 面 骨 质 严 重 破 坏, 伴 有 关 节 明 显 半 脱 位 本 片 为 关 节 结 核 活 动 期 的 X 线 表 现 踝 关 节 正 侧 位 片 : 片 示 踝 关 节 骨 质 破 坏 明 显, 以 距 骨 为 著, 关 节 间 隙 狭 窄 伴 关 节 半 脱 位, 在 关 节 破 坏 区 内 有 大 量 斑 片 状 密 度 增 高 影, 提 示 有 干 酪 钙 化 灶 存 在 10

11 胸 腰 椎 正 侧 位 片 : 侧 位 片 示 胸 9 10 椎 间 盘 及 上 下 椎 体 关 节 面 骨 质 破 坏, 椎 体 嵌 顿 压 缩 变 扁, 前 缘 突 出 的 密 度 增 高 影 为 干 酪 钙 化 灶 与 此 同 时 还 可 见 到 胸 8 及 胸 11 椎 体 前 缘 有 骨 质 缺 损 正 位 片 示 病 变 区 脊 柱 两 旁 均 可 见 弧 形 软 组 织 阴 影 为 寒 性 脓 肿 的 特 征 本 片 为 胸 椎 边 缘 型 结 核 向 滑 膜 型 转 变 的 X 线 表 现 CT(130114): L3 L4 椎 体 骨 质 破 坏, 多 处 高 密 度 死 骨, 椎 旁 及 椎 管 内 可 见 脓 肿 影 ( 三 ) 骨 肿 瘤 1 良 性 骨 肿 瘤 骨 软 骨 瘤 是 最 常 见 的 骨 肿 瘤, 单 发 或 多 发, 由 不 同 程 度 的 骨 软 骨 纤 维 组 织 构 成 多 发 生 于 长 骨 两 端 一 般 无 症 状 肿 瘤 多 有 蒂 状 或 广 基 骨 块, 边 界 清 楚 顶 部 可 有 软 骨 帽, 且 可 钙 化 呈 致 密 斑 块 巨 细 胞 瘤 大 多 发 生 于 20~40 岁 中 青 年 人, 常 发 生 于 四 肢 长 骨 端, 以 股 骨 下 端, 胫 骨 上 端 是 多 见 局 部 常 有 肿 胀, 疼 痛 和 压 痛, 且 有 恶 性 变 X 线 片 上 骨 端 局 限 性 骨 破 坏, 多 为 偏 侧 性, 瘤 体 多 呈 膨 胀 性, 边 界 清 楚 皮 质 变 薄 但 无 骨 膜 反 应 瘤 体 中 可 出 现 皂 泡 状 骨 迹 骨 皮 质 如 穿 破 或 出 现 软 组 织 肿 块 者, 则 为 生 长 活 跃 或 已 恶 性 变 单 纯 性 骨 囊 肿 是 常 见 的 类 肿 瘤 病 变, 多 发 生 于 青 少 年 的 四 肢 长 骨 干 骺 端 大 多 无 症 状, 常 因 病 理 骨 折 而 发 现 X 线 表 现 为 圆 形 或 椭 圆 形 透 光 区, 出 现 于 长 骨 干 骺 端 中 心, 边 界 清 楚 骨 干 呈 均 匀 性 膨 胀, 骨 皮 质 变 薄, 无 骨 膜 反 应 囊 肿 亦 可 表 现 为 多 房 性 右 膝 关 节 正 侧 位 片 (9): 正 位 片 示 胫 骨 上 端 有 多 个 大 小 不 等 的 分 隔 状 骨 质 破 坏 区, 边 缘 光 滑, 与 正 常 骨 界 线 分 明, 无 骨 膜 反 应 本 片 为 巨 细 胞 瘤 X 线 表 现 肩 关 节 正 位 片 (b1): 片 示 肱 骨 上 段 骨 干 表 面 有 菜 花 状 不 规 则 骨 性 突 起, 瘤 体 内 含 松 质 骨 与 密 质 骨, 瘤 体 表 面 有 薄 层 骨 皮 质 覆 盖, 内 缘 有 钙 化 的 软 骨 帽 本 片 为 骨 软 骨 瘤 X 线 表 现 右 肱 骨 正 侧 位 片 (59848): 片 示 肱 骨 中 段 骨 髓 腔 膨 胀 性 骨 质 破 坏, 正 位 片 呈 多 发 性 囊 性 变, 伴 病 理 性 骨 折 本 片 为 多 发 性 骨 囊 肿, 伴 病 理 性 骨 折 的 X 线 表 现 2 恶 性 骨 肿 瘤 骨 肉 瘤 是 最 常 见 的 骨 恶 性 肿 瘤, 多 发 生 于 青 年 期, 以 15~25 岁 者 最 多 好 发 于 长 骨 干 骺 端 股 骨 下 端 最 多, 股 骨 上 端 次 之 分 成 骨 型 溶 骨 型 和 混 合 型 X 线 表 现 :(1) 肿 瘤 骨 : 按 密 度 的 形 态 又 有 致 密 瘤 骨 絮 状 瘤 骨 毛 玻 璃 状 瘤 骨 和 针 状 瘤 骨, 是 确 诊 的 可 靠 根 据 ; (2) 骨 破 坏 : 按 其 形 态 及 范 围 可 分 为 不 规 则 的 斑 片 状 及 虫 蚀 状 或 大 片 状, 骨 皮 质 可 呈 筛 孔 状 或 条 状 ; 11

12 (3) 骨 膜 反 应 : 有 单 层 平 行 多 层 的 葱 皮 状 骨 膜 三 角 及 针 状 ; (4) 软 组 织 肿 块 : 可 呈 球 状, 其 中 可 有 瘤 骨 转 移 性 骨 肿 瘤 是 由 其 他 器 官 恶 性 肿 瘤 转 移 而 来 X 线 片 上 可 分 为 溶 骨 型, 以 骨 破 坏 为 主 ; 成 骨 型, 以 骨 密 度 增 高 为 主 ; 混 合 型, 以 上 二 种 病 灶 均 有 转 移 性 骨 肿 瘤 临 床 上 常 有 原 发 灶 病 史, 且 为 多 发 病 变, 发 病 年 龄 多 较 大,40 岁 以 上 者 较 多 骨 盆 正 位 片 (88406): 片 示 右 侧 坐 骨 广 泛 骨 质 溶 骨 性 破 坏, 并 可 见 突 向 下 缘 的 巨 大 软 组 织 块 影, 其 内 有 不 规 则 的 点 片 状 密 度 增 高 影, 为 瘤 骨 形 成, 右 侧 股 骨 颈 及 头 亦 受 肿 瘤 侵 犯, 骨 质 密 度 下 降, 骨 小 梁 结 构 不 清 左 侧 坐 骨 耻 骨 下 枝 也 有 局 限 性 骨 质 破 坏 本 片 为 以 溶 骨 破 坏 为 主 的 混 合 型 骨 肉 瘤 股 骨 中 下 段 正 侧 位 片 (90306): 片 示 股 骨 中 下 段 骨 质 密 度 增 加, 软 组 织 肿 胀 明 显 股 骨 下 段 骨 质 破 坏, 并 可 见 突 向 后 方 的 成 骨 性 肿 瘤 组 织 及 掀 起 的 骨 膜, 形 成 骨 膜 三 角 此 外 股 骨 中 段 也 有 明 显 的 骨 反 应 本 片 为 成 骨 为 主 的 骨 肉 瘤 X 线 表 现 腰 椎 正 位 片 : 片 示 第 3 腰 椎 椎 体 密 度 减 低, 压 缩 变 扁, 上 下 椎 间 隙 保 持 正 常 提 示 椎 体 松 质 骨 由 肿 瘤 组 织 代 替, 产 生 病 理 性 压 缩 性 骨 折 本 片 为 腰 椎 转 移 性 肿 瘤 伴 压 缩 性 骨 折 的 X 线 表 现 12

13 第 三 篇 肺 与 纵 隔 学 时 8 学 时 目 的 要 求 ( 一 ) 肺 与 纵 隔 的 检 查 方 法 ( 二 ) 正 常 胸 部 的 X 线 表 现 ( 三 ) 胸 部 呼 吸 系 统 基 本 病 变 的 X 线 表 现 ( 四 ) 肺 炎 肺 脓 肿 肺 结 核 肺 肿 瘤 的 X 线 表 现 一 检 查 方 法 ( 常 规 X 线 检 查 仍 然 是 胸 部 疾 病 诊 断 重 要 的 基 本 手 段 ) ( 一 )X 线 检 查 : 1 普 通 (1) 透 视 : 方 法 简 单 经 济 应 用 广 泛, 不 易 发 现 细 微 病 变, 无 永 久 图 像 记 录 (2) 摄 影 : 常 用 摄 影 位 置 有 后 前 位 侧 位 前 后 位 前 弓 位 侧 卧 水 平 方 向 后 前 位 2 特 殊 检 查 : (1) 体 层 摄 影 ; (2) 高 千 伏 摄 影 3 造 影 检 查 : 主 要 是 支 气 管 造 影 (10233) ( 二 )CT MIR 在 胸 部 疾 病 中 的 应 用 1 CT: 在 胸 部 疾 病 中 主 要 用 于 : (1) 常 规 X 线 检 查 发 现 病 变 需 进 一 步 定 性 或 定 位 者, 如 纵 隔 病 变 肺 癌 的 分 期 等 ; (2) 常 规 X 线 检 查 阴 性 而 临 床 高 度 怀 疑 胸 部 病 变 者, 如 痰 细 胞 学 阳 性, 肺 功 能 异 常 等 ; (3) 有 助 于 选 择 活 检 部 位, 导 向 穿 刺 活 检 及 某 些 介 入 活 检 2 MIR 在 胸 部 疾 病 中 主 要 应 用 于 : (1) 清 楚 显 示 心 脏 大 血 管 内 部 结 构 ; 可 从 冠 状 面 矢 状 面 横 断 面 以 及 斜 面 来 显 示 心 脏 大 血 管 的 层 面 形 态 ; (2) 中 心 型 肺 癌 的 肺 门 淋 巴 结 和 纵 隔 淋 巴 结 侵 犯 ; (3) 对 肺 实 质 病 变 检 查 效 果 差, 费 用 高, 只 作 为 X 线 及 CT 检 查 的 补 充 二 正 常 胸 部 的 X 线 表 现 ( 一 ) 胸 壁 软 组 织 的 正 常 影 像 : 13

14 乳 房 (a): 双 肺 下 野 对 称 性 半 圆 形 密 度 增 高 阴 影, 下 缘 清 楚, 呈 弧 形, 应 注 意 与 肺 底 部 炎 症 胸 膜 腔 积 液 相 鉴 别, 必 要 时 可 借 助 透 视 转 动 体 位 鉴 别 之 乳 头 (90420): 双 肺 下 野 近 中 带 对 称 性 小 圆 形 密 度 增 高 阴 影 边 缘 清 楚, 右 侧 较 左 侧 显 示 清 楚 应 注 意 与 肺 部 转 移 性 病 灶 或 结 核 瘤 相 鉴 别 胸 大 肌 (72112): 双 肺 中 野 外 带 对 称 性 的 片 状 模 糊 阴 影, 下 缘 清 楚 呈 弧 形, 向 外 上 行 走, 跨 出 肺 野, 与 腋 窝 软 组 织 相 延 续 临 床 上 应 与 肺 部 炎 症 区 别 (4) 胸 锁 乳 突 肌 和 锁 骨 上 皮 肤 皱 褶 (24097): 胸 锁 乳 突 肌 : 起 于 胸 锁 关 节, 向 后 上 行 走 止 于 乳 突 在 行 走 过 程 中, 与 肺 尖 内 份 相 重 叠, 导 致 肺 尖 内 份 密 度 增 高, 不 应 误 认 为 肺 尖 结 核 两 侧 基 本 对 称, 外 缘 清 楚, 并 与 锁 骨 上 皮 肤 皱 褶 相 交 呈 直 角 CT(131423): 正 常 肺 及 纵 隔 表 现 ( 二 ) 胸 廓 的 骨 性 组 织 : 包 括 肋 骨 锁 骨 肩 胛 骨 胸 骨 胸 椎 胸 廓 骨 性 组 织 ( 呼 吸 a): 后 前 位 胸 片 上, 分 别 可 以 看 到 肋 骨 锁 骨 肩 胛 骨 胸 骨 和 胸 椎 重 点 应 观 察 肋 骨, 两 侧 对 称, 前 后 助 不 在 一 个 平 面 上, 后 肋 比 前 肋 高, 肋 骨 之 间 的 间 隙 称 肋 间 隙 分 前 肋 间 隙 和 后 肋 间 隙, 两 侧 等 宽, 在 临 床 上 主 要 用 于 肺 部 病 变 的 描 述 和 胸 膜 腔 积 液 液 面 高 度 的 定 位 此 外, 通 过 肋 间 隙 的 变 窄 和 增 宽, 可 以 间 接 推 测 胸 腔 内 的 病 变, 属 萎 缩 性 还 是 膨 胀 性 肋 骨 前 端 为 软 骨, 不 显 影, 故 呈 游 离 状 态 随 年 龄 的 增 长, 肋 软 骨 发 生 钙 化, 表 现 为 密 度 增 高 的 斑 点 状 阴 影, 应 与 肺 内 的 钙 化 相 鉴 别 肋 骨 有 下 面 几 种 常 见 的 畸 形 : (1) 颈 助 (15528): 发 生 在 下 颈 段 多 见 于 一 侧, 双 侧 少 见 临 床 上 可 无 自 觉 症 状, 少 数 产 生 臂 丛 神 经 压 迫 症 状 (2) 叉 状 肋 (9006): 左 第 3 前 肋 呈 叉 状 应 注 意 不 要 把 分 叉 部 分 误 认 为 骨 瘤 (3) 肋 骨 联 合 ( 呼 吸 肋 联 b): 右 第 5 6 后 肋 近 胸 椎 旁 有 骨 性 连 接 显 示 为 肋 骨 之 间 的 密 度 增 高 影 ( 三 ) 胸 膜 正 常 胸 膜 不 显 影, 下 述 三 种 情 况 可 以 见 到 正 常 胸 膜 显 示 : (1) 横 裂 (21242): 相 当 于 右 侧 第 七 后 肋 水 平 高 度 可 见 近 似 于 水 平 线 状 的 密 度 增 高 影, 细 如 发 丝, 又 称 发 线 ; (2) 肺 尖 胸 膜 反 褶 ; (3) 胸 椎 旁 线 ( 四 ) 横 膈 (52142 正 侧 位 ): 右 膈 较 左 侧 高 半 个 肋 间, 位 于 第 10 后 肋 水 平 高 度 膈 顶 呈 圆 顶 状, 边 缘 光 滑, 与 侧 胸 壁 相 交 成 锐 角, 称 肋 膈 角, 与 心 脏 相 交, 呈 钝 角, 称 心 膈 角 侧 位 后 肋 膈 角 位 置 最 低, 少 量 胸 腔 积 液 常 发 生 在 后 肋 膈 角 14

15 波 浪 膈 (90421): 有 时 深 吸 气 时, 膈 顶 可 呈 波 浪 状 右 侧 膈 顶 呈 波 浪 状 局 限 性 膈 膨 出 (35134): 右 膈 内 份 局 限 性 膈 肌 升 高 呈 圆 顶 状, 边 缘 光 滑, 应 与 膈 下 病 变 所 致 的 膈 抬 高 相 鉴 别 ( 五 ) 肺 (52142): 包 括 肺 野 肺 门 肺 纹 理 1 肺 野 : 为 肺 实 质 的 投 影, 表 现 为 均 匀 一 致 的 透 亮, 临 床 上 可 划 分 为 三 野 三 带 九 个 区 第 二 前 肋 下 缘 水 平 线 以 上 为 上 野, 第 四 前 肋 下 缘 水 平 线 以 下 至 肺 底 为 下 野, 二 四 前 肋 下 缘 水 平 线 之 间 为 中 野 按 胸 廓 纵 轴 又 可 把 肺 野 分 为 三 等 分, 称 为 内 中 外 带 肺 野 的 分 区 与 解 剖 上 的 肺 叶 位 置 不 相 一 致, 临 床 上 主 要 用 于 病 灶 部 位 的 描 述, 病 灶 解 剖 定 位 应 在 侧 位 观 察 2 肺 门 : 主 要 为 左 右 肺 动 脉 的 投 影, 观 察 肺 门 应 注 意 以 下 几 点 : (1) 位 置, 纵 隔 中 部 两 旁, 二 四 前 肋 之 间, 左 肺 门 比 右 肺 门 略 高 (2) 形 态, 大 致 呈 八 字 形 (3) 密 度 和 结 构, 参 阅 教 科 书 观 察 肺 门 很 重 要, 通 过 肺 门 位 置 形 态 大 小 密 度 等 方 面 的 改 变, 可 间 接 推 测 肺 部 病 变 的 性 质 3 肺 纹 理, 主 要 为 肺 动 脉 分 支 由 肺 门 发 出, 呈 树 枝 状 由 粗 到 细, 主 要 分 布 于 中 内 带, 外 带 一 般 见 不 到 肺 纹 理 ( 六 ) 纵 隔 分 区 : 1 九 分 法 : 在 侧 位 胸 片 上, 把 纵 隔 分 为 九 个 区, 从 横 的 方 向 分 为 上 中 下 纵 隔, 即 胸 骨 柄 下 缘 与 第 四 胸 椎 体 下 缘 连 线 以 上 为 上 纵 隔, 肺 门 下 缘 相 当 于 第 八 胸 椎 体 下 缘 连 线 以 下 至 隔 顶 为 下 纵 隔, 两 线 之 间 为 中 纵 隔 从 纵 的 方 向 分 为 前 中 后 纵 隔, 即 前 胸 壁 与 心 脏 主 动 脉, 气 管 前 缘 之 间 为 前 纵 隔, 心 脏 升 主 动 脉 气 管 左 右 肺 动 脉 所 在 的 区 域 为 中 纵 隔, 食 管 前 缘 后 方 为 后 纵 隔 纵 隔 的 分 区 主 要 用 于 纵 隔 肿 瘤 的 定 位 及 推 测 肿 瘤 的 性 质 2 六 分 法 : 在 侧 位 胸 片 上, 把 纵 隔 分 为 六 个 区, 从 胸 骨 柄 体 交 界 处 至 第 4 胸 椎 画 一 水 平 线, 其 上 为 上 纵 隔, 下 为 下 纵 隔 以 气 管 升 主 动 脉 及 心 脏 前 缘 的 连 线 作 为 前 中 纵 隔 的 分 界, 以 食 管 前 缘 及 心 脏 后 缘 为 中 后 纵 隔 的 分 界 从 而 将 上 下 纵 隔 各 分 为 前 中 后 三 区, 共 六 个 区 三 基 本 病 变 : ( 一 ) 肺 部 的 基 本 病 变 1 渗 出 : 肺 泡 内 气 体 被 由 血 管 渗 出 的 液 体 蛋 白 及 细 胞 成 分 代 替 大 多 系 机 体 对 急 性 炎 症 的 反 应, 见 于 肺 炎 活 动 性 肺 结 核 肺 水 肿 肺 出 血 X 线 上 表 现 为 密 度 不 太 高 的 较 为 均 匀 的 云 絮 状 影, 边 缘 模 糊, 与 正 常 肺 间 无 清 楚 界 限 15

16 (35019): 左 肺 下 野 左 心 线 旁 片 状 模 糊 阴 影, 边 缘 模 糊, 密 度 不 均 2 增 殖 : 肺 的 慢 性 炎 症 在 肺 组 织 内 形 成 肉 芽 组 织 见 于 肺 结 核 和 各 种 慢 性 肺 炎 在 X 线 上 多 局 限 于 腺 泡 范 围 内, 呈 结 节 状 其 密 度 较 高, 边 缘 较 清 楚, 呈 梅 花 瓣 样, 无 融 合 趋 势 (2826): 右 肺 尖 及 锁 骨 下 散 在 小 点 状 密 度 增 高 阴 影, 边 缘 清 楚 位 于 肺 上 部 的 增 殖 性 病 变, 多 为 结 核 3 纤 维 化 : 肺 增 殖 性 病 灶 中 的 细 胞 成 分 逐 渐 为 纤 维 组 织 所 代 替, 当 主 要 成 分 为 纤 维 组 织 时, 称 为 纤 维 化 病 灶 分 为 局 限 性 和 弥 漫 性 X 线 表 现 :(1) 局 限 性 纤 维 化 : 局 灶 索 条 状 阴 影, 密 度 较 高, 僵 直, 与 正 常 肺 纹 理 不 同 多 见 于 肺 结 核 慢 性 炎 症 (2) 弥 漫 性 纤 维 化 : 依 病 变 程 度 不 同 可 表 现 为 紊 乱 的 索 条 状 网 状 或 蜂 窝 状, 自 肺 门 区 向 外 伸 展, 直 至 肺 野 外 带, 与 正 常 肺 纹 理 不 同 多 见 于 尘 肺 及 慢 性 间 质 性 肺 炎 (2240): 为 慢 性 炎 症 的 愈 合 的 表 现 本 片 显 示 为 左 肺 大 块 状 纤 维 化, 肺 野 密 度 增 高, 胸 廓 塌 陷 纵 隔 气 管 向 患 侧 移 位, 膈 肌 抬 高 为 结 核 性 肺 硬 变 4 钙 化 : 钙 化 一 般 发 生 于 退 行 性 变 和 坏 死 组 织 中, 肿 瘤 内 也 可 发 生 钙 化 见 于 肺 结 核 和 淋 巴 结 结 核 错 构 瘤 肺 癌 肺 转 移 瘤 X 线 表 现 为 高 密 度 致 密 影, 边 缘 锐 利, 形 状 不 一, 可 为 斑 点 状 块 状 或 球 形, 呈 局 限 性 或 弥 漫 性 分 布 (57207): 表 现 为 左 肺 尖 密 集 的 小 点 状 密 度 增 高 影 ( 比 肋 骨 高 ), 边 缘 锐 利 左 肺 门 淋 巴 结 钙 化, 呈 多 个 小 圆 形 高 密 度 影 主 要 为 肺 结 核 的 愈 合 形 式, 5. 空 洞 : 为 肺 内 病 变 发 生 坏 死 液 化, 坏 死 组 织 经 引 流 支 气 管 排 出 而 形 成 常 见 于 肺 结 核 肺 脓 肿 支 气 管 肺 癌 真 菌 病 根 据 洞 壁 的 形 态 厚 度, 分 为 (1) 厚 壁 空 洞 : 洞 壁 厚 度 >3mm X 线 表 现 为 存 在 于 片 状 肺 段 或 肺 叶 阴 影 内 的 透 光 区, 只 能 看 到 洞 壁 的 内 缘, 其 外 外 缘 实 际 与 周 围 的 病 变 融 合, 不 能 分 辨 多 见 于 急 性 肺 脓 肿 化 脓 性 肺 炎 干 酪 性 肺 炎 (2) 薄 壁 空 洞 : 洞 壁 厚 度 <3mm X 线 表 现 为 境 界 清 晰, 内 缘 光 整 的 透 明 区 常 见 于 肺 结 核 (7304) 右 肺 上 野 密 度 增 高, 极 不 均 匀 其 中 有 多 个 不 规 则 的 小 透 亮 区, 无 确 切 洞 壁 本 片 除 空 洞 外 有 水 平 裂 上 移, 说 明 伴 随 有 纤 维 化 (44287): 右 肺 上 中 野 多 个 正 圆 形 环 状 影, 壁 薄 而 清 楚, 洞 内 无 积 液, 为 结 核 (7231): 右 肺 上 野 显 示 不 规 则 厚 壁 环 状 影, 周 围 有 卫 星 病 灶, 为 干 酪 厚 壁 空 洞 6 肿 块 : 为 圆 或 类 圆 形 以 及 分 叶 状 致 密 块 影 常 见 于 肺 癌 肺 结 核 球 炎 性 假 瘤 错 构 瘤 转 移 瘤 (55582): 左 肺 中 野 外 带 类 园 型 密 度 增 高 阴 影, 边 缘 清 楚, 内 缘 有 长 刺, 为 肺 16

17 癌 的 特 征 性 表 现, 外 缘 胸 膜 粘 连 ( 二 ) 支 气 管 基 本 病 变 : 1 肺 气 肿 : 指 肺 组 织 过 度 充 气 而 膨 胀 的 一 种 状 态 (1) 局 限 性 :X 线 表 现 肺 的 局 部 透 明 度 增 加, 血 管 纹 理 变 细 (2) 弥 漫 性 :X 线 表 现 双 肺 野 透 明 度 增 加, 胸 廓 前 后 径 及 横 径 增 大, 肋 间 隙 增 宽, 肋 骨 呈 水 平 位, 膈 肌 低 平, 活 动 度 减 弱 2 肺 不 张 : 可 由 支 气 管 完 全 阻 塞 肺 外 压 迫 肺 内 瘢 痕 组 织 收 缩 引 起 分 一 侧 性 不 张 肺 叶 不 张 肺 段 不 张 小 叶 不 张 ( 三 ) 胸 膜 的 基 本 病 变 : 1 胸 膜 腔 积 液 :(1) 游 离 性 胸 膜 腔 积 液 : a. 少 量 积 液 液 体 首 先 聚 积 于 后 肋 膈 角 液 体 量 在 300ml 以 上, 侧 肋 膈 角 变 平 变 钝 b. 中 量 积 液 下 肺 野 均 匀 致 密, 肋 膈 角 完 全 消 失, 膈 影 不 清 c. 大 量 积 液 患 侧 肺 野 均 匀 致 密 (2) 局 限 性 胸 膜 腔 积 液 2 气 胸 : 肺 被 压 缩, 被 压 缩 的 肺 与 胸 壁 间 出 现 透 明 含 气 区, 其 中 无 肺 纹 理 存 在 3 液 气 胸 : 胸 膜 腔 内 液 体 与 气 体 并 存 4 胸 膜 肥 厚 粘 连 : 轻 度 胸 膜 肥 厚 粘 连 多 见 于 肋 膈 角 处 X 线 表 现 为 肋 膈 角 变 浅 变 平 5 钙 化 : 多 见 于 结 核 性 胸 膜 炎 脓 胸 及 出 血 性 机 化 三 常 见 病 X 线 表 现 ( 一 ) 肺 结 核 1 原 发 性 肺 结 核 : 包 括 原 发 综 合 征 和 胸 内 淋 巴 结 结 核 两 种 类 型 (1) 原 发 综 合 征 (53042): 典 型 的 原 发 综 合 征 由 原 发 病 灶, 淋 巴 管 炎 和 肺 门 淋 巴 结 炎 组 成 三 者 连 接 在 一 起 形 成 哑 铃 状 表 现 本 片 表 现 右 肺 中 野 大 片 状 密 度 增 高 阴 影, 被 原 发 病 灶 阴 影 所 遮 盖 而 看 不 清 同 侧 肺 门 阴 影 增 大, 为 肺 门 淋 巴 结 增 大 所 形 成 的 阴 影 原 发 病 灶 范 围 较 大, 应 与 大 叶 性 肺 炎 相 鉴 别 (2) 胸 内 淋 巴 结 结 核 : 绝 大 多 数 为 单 侧 性 肺 门 淋 巴 结 肿 大 X 线 表 现 分 为 炎 症 型 和 肿 瘤 型 两 种 肿 瘤 型 (5859): 右 肺 门 阴 影 增 大, 呈 多 个 圆 形 的 密 度 增 高 阴 影, 其 中 有 钙 斑, 边 缘 清 楚, 为 肿 大 淋 巴 结 大 部 分 钙 化 及 纤 维 化 后 的 表 现 由 于 肿 大 淋 巴 结 所 在 位 置 不 同 X 线 表 现 也 不 同 炎 症 型 (44516): 右 侧 肺 门 影 像 增 大, 边 缘 模 糊 在 病 理 上, 仍 为 单 侧 肺 门 淋 17

18 巴 结 结 核, 只 是 肿 大 淋 巴 结 表 现 轻 微, 淋 巴 结 周 围 组 织 非 特 异 性 渗 出 严 重, 所 以 X 线 上 的 特 征 为 一 侧 肺 门 影 像 增 大, 边 缘 模 糊, 如 同 炎 症 一 样, 应 注 意 区 别 肺 门 淋 巴 结 结 核 和 肺 门 炎 症 2 血 型 播 散 型 肺 结 核 : 包 括 急 性 血 行 播 散 型 肺 结 核 和 亚 急 性 或 慢 性 血 行 播 散 型 肺 结 核 急 性 粟 粒 型 肺 结 核 (66003): 双 肺 密 布 小 点 状 密 度 增 高 边 缘 清 楚 的 阴 影, 其 特 征 是 病 灶 分 布 均 匀 大 小 相 等 密 度 均 匀 肺 尖 及 锁 骨 下 一 般 都 有 病 灶 右 肺 门 影 像 增 大, 密 度 增 高, 提 示 为 血 行 播 散 的 原 发 灶 ( 肺 门 淋 巴 结 结 核 ) 亚 急 性 或 慢 性 血 行 播 散 型 肺 结 核 (63165): 双 肺 散 在 大 小 不 等 密 度 增 高 的 点 结 状 阴 影, 右 上 肺 有 多 个 厚 壁 纤 维 空 洞 本 型 结 核 的 特 征 是 : 病 灶 分 布 不 均 大 小 不 等 病 灶 新 老 不 一, 新 病 灶 分 布 在 肺 的 下 部, 老 病 灶 在 肺 的 上 部 本 片 为 浸 润 型 肺 结 核 引 起 的 慢 性 血 行 播 散 CT(463): 粟 粒 型 肺 结 核 双 侧 胸 膜 腔 积 液 3 继 发 型 肺 结 核 : 包 括 锁 骨 下 肺 浸 润 肺 内 陈 旧 性 结 核 灶 复 发 结 核 瘤 结 核 性 空 洞 及 干 酪 性 肺 炎 等 多 种 形 式 (1) 多 个 不 规 则 结 核 性 空 洞 (44287): 右 肺 中 上 野 多 个 园 形 及 不 规 则 形 的 环 状 影, 为 结 核 性 空 洞 表 现, 周 围 有 点 索 状 结 核 播 散 灶 左 上 不 规 则 的 近 椭 圆 形 的 透 亮 区, 为 局 限 性 气 胸 的 表 现 (2) 圆 形 病 灶 ( 结 核 球 )(12290): 左 肺 第 1 2 前 肋 间 分 别 可 见 两 个 大 小 不 等 的 球 形 病 灶, 边 缘 清 楚, 密 度 较 高, 其 中 有 小 点 状 钙 斑, 周 围 有 散 在 小 点 状 及 索 状 密 度 增 高 阴 影, 称 卫 星 病 灶, 是 结 核 球 的 特 征 (3) 干 酪 性 肺 炎 (9594): 右 肺 水 平 裂 以 上 大 片 状 昏 暗 阴 影, 密 度 极 为 不 均, 其 中 有 多 个 不 规 则 的 透 亮 区, 为 多 发 性 空 洞 的 表 现, 是 干 酪 性 肺 炎 的 特 征 右 下 肺 纹 理 周 围 有 小 片 状 模 糊 阴 影 为 支 气 管 播 散 表 现 (4) 慢 性 纤 维 空 洞 性 肺 结 核 (56485): 右 肺 中 上 野 有 多 个 不 规 则 的 环 状 影 及 点 索 状 阴 影, 为 厚 壁 纤 维 性 空 洞 及 纤 维 化 的 表 现 肺 门 牵 拉 上 移, 肺 纹 理 呈 垂 柳 状, 肺 底 代 偿 性 气 肿 左 肺 中 上 野 片 块 状 密 度 增 高 阴 影, 气 管 纵 隔 明 显 向 左 侧 移 位 肺 门 及 隔 肌 上 移, 说 明 肺 进 一 步 广 泛 纤 维 化, 是 为 结 核 性 肺 硬 变 的 表 现 本 片 右 肺 主 要 表 现 为 慢 性 纤 维 空 洞, 左 肺 主 要 表 现 为 肺 硬 变 4 胸 膜 炎 型 : 多 为 单 侧 胸 腔 积 液 (1) 大 量 胸 膜 腔 积 液 (65): 左 侧 肺 野 均 匀 一 致 性 昏 暗, 肋 隔 角 消 失, 肋 间 隙 较 对 侧 增 宽, 纵 隔 明 显 右 移, 应 注 意 和 大 叶 性 肺 炎 相 区 别 (2) 中 等 量 胸 膜 腔 积 液 : 右 肺 中 下 野 均 匀 一 致 昏 暗, 隔 顶, 肋 隔 角 消 失 上 野 18

19 呈 由 外 向 内 下 倾 斜 的 弧 形 液 面, 纵 隔 中 度 左 移 (3) 少 量 胸 膜 腔 积 液 (88774): 左 肺 下 野 均 匀 一 致 昏 暗, 膈 顶 肋 膈 角 消 失, 上 缘 略 呈 弧 形 液 面, 侧 胸 壁 较 对 侧 略 平 直, 提 示 少 量 积 液 外 还 有 胸 膜 增 厚 粘 连 (4) 陈 旧 性 胸 膜 炎 ( 胸 膜 肥 厚 粘 连 钙 化 )(33501): 显 示 左 下 胸 肋 膈 胸 膜 肥 厚 粘 连, 肋 膈 角 封 闭, 隔 肌 牵 拉 上 移 上 线 不 呈 弧 形 (0): 右 下 胸 斑 块 状 密 度 增 高 阴 影, 呈 窗 格 状 改 变, 其 长 轴 和 胸 腔 长 轴 一 致, 为 胸 膜 钙 化 ( 二 ) 肺 部 炎 症 1 大 叶 性 肺 炎 :(1) 右 肺 上 叶 大 叶 性 肺 (25766): 右 肺 水 平 裂 以 上 大 片 状 密 度 增 高 阴 影, 上 缘 模 糊, 下 缘 受 水 平 裂 的 限 制 而 显 示 清 楚 右 侧 位, 病 变 主 要 占 据 上 叶 后 段 本 片 为 大 叶 性 肺 炎 的 亚 型 ( 肺 段 性 肺 炎 ) (2) 右 肺 中 叶 大 叶 性 肺 炎 (71363): 右 肺 水 平 裂 以 下 大 片 状 膜 糊 影, 上 缘 清 楚, 下 缘 膜 糊, 其 内 可 见 肺 纹 理, 说 明 右 肺 中 叶 未 完 全 实 变 2 过 敏 性 肺 炎 (12880): 左 肺 第 二 前 肋 间 浅 淡 片 状 模 糊 影, 四 天 后 摄 片 复 查, 病 灶 完 全 吸 收 而 不 留 任 何 痕 迹, 说 明 本 病 吸 收 快 的 特 点, 也 是 和 结 核 鉴 别 的 要 点 3 肺 脓 肿 (42023): 正 位 右 肺 中 下 野 大 片 状 模 糊 影, 其 中 可 见 三 个 长 短 不 一 的 液 平 面, 膈 顶 肋 膈 角 消 失, 下 方 约 可 见 液 平 面, 外 侧 呈 带 状 透 亮 区 右 侧 位 脓 肿 分 布 在 中 下 叶 本 片 为 多 发 性 肺 脓 肿 穿 破 胸 膜 进 入 胸 膜 腔 引 起 液 气 胸 ( 三 ) 肺 肿 瘤 : 1 中 心 型 支 气 管 肺 癌 ( c ): 右 肺 上 野 均 匀 一 致 昏 暗, 近 似 三 角 形, 尖 端 指 向 肺 门 下 缘 为 移 位 水 平 裂, 而 显 示 清 楚, 其 内 侧 向 内 上 方 移 位, 为 右 肺 上 叶 不 张 的 表 现, 肺 门 区 隐 约 可 见 一 肿 块 阴 影, 水 平 裂 向 下 推 移, 故 而 下 缘 呈 横 的 S 形, 这 是 右 肺 上 叶 中 心 型 支 气 管 肺 癌 晚 期 的 典 型 表 现 CT(130091): 右 肺 上 叶 支 气 管 开 口 处 分 叶 状 软 组 织 肿 块, 有 毛 刺 右 肺 上 叶 支 气 管 开 口 阻 塞 纵 隔 内 多 个 肿 大 淋 巴 结 2 外 周 型 肺 癌 (55582): 正 位 片 左 肺 中 野 外 带 近 似 于 圆 形 的 肿 块, 内 缘 清 楚, 有 多 束 长 刺, 为 肺 癌 的 特 征 性 表 现, 外 缘 和 侧 胸 壁 紧 贴 而 显 示 不 清, 说 明 肿 瘤 与 胸 膜 粘 连 侧 位 片 肿 块 位 于 舌 叶 上 舌 段, 肺 门 区 有 多 个 肿 块 影, 为 一 年 后 的 肺 门 淋 巴 结 转 移 CT(129325): 右 肺 上 叶 后 段 一 分 叶 状 软 组 织 结 节 影, 有 毛 刺 胸 膜 凹 陷 征 3 弥 漫 型 肺 癌 ( 细 支 气 管 肺 泡 癌 )( 片 号 7641), 双 肺 弥 漫 分 布 的 粟 粒 状 阴 影, 中 下 野 较 多, 肺 纹 理 普 遍 增 多 纤 细, 呈 细 网 格 状, 为 癌 性 淋 巴 管 炎 表 现 左 侧 肺 门 团 块 状 阴 影, 肺 门 结 构 消 失, 为 肺 门 淋 巴 结 转 移 肿 大 表 现 4 转 移 性 肺 癌 (82807): 双 肺 散 在 大 小 不 等 的 圆 形 阴 影, 边 缘 清 楚, 密 度 均 匀 19

20 第 四 篇 循 环 系 统 学 时 8 学 时 目 的 要 求 ( 一 ) 循 环 系 统 的 检 查 方 法 ( 二 ) 循 环 系 统 的 正 常 表 现 ( 三 ) 心 脏 及 肺 循 环 的 异 常 ( 四 ) 几 种 常 见 病 的 X 线 表 现 一 检 查 方 法 ( 一 ) 普 通 X 线 检 查 1 胸 片 (1) 后 前 位 ( 无 ): 基 本 体 位 (2) 前 后 位 : 多 为 危 重 病 人 卧 位 检 查 (3) 左 前 斜 位 片 (57453 左 ): 可 同 时 观 察 左 房 右 房 左 室 右 室 四 个 心 腔 的 增 大 和 展 现 主 动 脉 弓 的 全 貌, 如 着 重 观 察 主 动 脉 弓 时 可 吞 钡 显 示 食 管 与 主 动 脉 弓 关 系 (4) 右 前 斜 位 片 (57453) 可 观 察 肺 动 脉 段 突 出 与 右 心 室 漏 斗 部 的 增 大 同 时 服 钡 显 示 食 管, 以 确 定 左 心 房 有 无 增 大 及 增 大 的 程 度 (5) 侧 位 片 ( 无 ): 常 取 左 侧 位, 可 观 察 左 心 房 和 左 心 室 的 增 大 观 察 左 心 房 需 食 管 吞 钡 摄 片 对 观 察 心 胸 前 后 径, 胸 廓 有 无 畸 形, 主 动 脉 瘤 与 纵 隔 肿 物 的 鉴 别 定 位 是 适 宜 的 体 位 右 位 心 者 可 取 右 侧 位 2 透 视 : 最 主 要 的 优 点 和 目 的 是 : (1) 改 变 体 位, 从 不 同 角 度 观 察 分 析 各 房 室 大 血 管 的 情 况 及 鉴 别 心 血 管 本 身 与 心 血 管 外 结 构 ; (2) 观 察 心 脏 大 血 管 的 搏 动 及 其 对 心 脏 形 态 的 影 响 ; 观 察 心 血 管 有 无 钙 化 (3) 了 解 呼 吸 对 心 脏 大 血 管 形 态 位 置 的 影 响 (4) 少 量 胸 腔 积 液 与 胸 膜 肥 厚 粘 连 的 鉴 别 ; 观 察 心 包 积 液 等 (5) 核 对 或 校 正 因 胸 廓 畸 形 体 位 不 正 或 吸 气 不 足 ( 特 别 是 婴 幼 儿 ) 等 造 成 的 胸 片 心 脏 影 像 失 真 但 由 于 透 视 有 检 查 射 线 量 较 大 影 像 清 晰 度 较 差 不 能 留 下 客 观 的 影 像 记 录 以 供 复 查 对 比 和 会 诊 检 查 结 果 受 检 查 者 个 人 水 平 及 主 观 因 素 影 响 等 缺 点, 不 应 作 为 首 选 检 查, 而 应 作 为 常 规 补 充 检 查 方 法, 在 摄 片 的 基 础 上 有 目 的 的 进 行 特 别 应 避 20

21 免 把 透 视 作 为 筛 选 检 查 的 错 误 做 法 ( 二 ) 心 血 管 造 影 心 血 管 造 影 是 向 心 血 管 腔 内 注 入 造 影 剂, 对 心 血 管 形 态 解 剖 和 血 流 动 态 进 行 全 面 观 察 与 评 价, 一 直 被 视 为 心 血 管 影 像 诊 断 的 金 标 准 但 由 于 需 插 管 注 入 造 影 剂 为 有 创 检 查 等 缺 点, 使 其 作 为 需 严 格 掌 握 适 应 证 的 检 查 方 法 近 年 来 随 着 UCG ECT MRI CT 特 别 是 EBCT 等 非 创 伤 性 检 查 的 应 用 和 发 展, 对 心 血 管 造 影 的 金 标 准 地 位 提 出 了 挑 战 心 血 管 造 影 片 显 示 心 脏 大 血 管 内 部 的 解 剖 结 构 二 CT 及 MIR ( 一 )CT: 对 心 包 和 大 血 管 病 变 的 诊 断 有 价 值 ( ): 正 常 心 血 管 增 强 CT 表 现 ( 二 )MIR: 1 由 于 血 流 的 流 空 效 应, 不 用 造 影 剂 即 能 清 楚 显 示 心 脏 大 血 管 内 部 结 构 ; 2 MRI 为 无 创 伤 性 检 查 ; 3 可 从 冠 状 面 矢 状 面 横 断 面 以 及 斜 面 来 显 示 心 脏 大 血 管 的 层 面 形 态 ; 4 心 电 门 控 和 cine-mri 应 用, 提 高 心 动 周 期 影 像 时 间 分 辨 率, 对 心 脏 容 积 和 心 壁 运 动 功 能 进 行 评 价 (8309): 胸 降 主 动 脉 瘤 二 循 环 系 统 正 常 表 现 ( 一 ) 正 常 表 现 1 后 前 位 片 (532422): 肺 血 正 常 心 脏 正 常 斜 位 心 心 胸 比 率 <0 5( 即 心 影 最 大 横 径 与 胸 廓 最 大 横 径 之 比 前 者 取 心 影 左 右 缘 最 突 出 的 一 点 与 胸 廓 中 线 垂 直 距 离 之 和, 后 者 指 右 膈 顶 平 面 双 侧 胸 廓 肋 骨 内 缘 之 间 的 最 大 距 离 ) 心 影 2/3 位 于 胸 骨 中 线 左 侧,1/3 位 于 右 侧 心 脏 大 血 管 有 左 右 两 个 边 缘 右 心 缘 上 段 上 腔 静 脉 ( 青 壮 年 以 前 ) 升 主 动 脉 ( 中 老 年 ) 下 段 右 心 房 左 心 缘 上 段 主 动 脉 弓 中 段 肺 动 脉 段 下 段 左 心 室 2 右 前 斜 位 ( 第 一 斜 位 )( 57453) 心 前 缘 上 段 自 上 而 下 为 升 主 动 脉 主 肺 动 脉 干 左 前 缘 右 心 室 漏 斗 部 ( 或 圆 锥 部 ) 21

22 下 段 大 部 为 右 心 室, 膈 上 一 小 部 分 为 左 心 室 的 心 尖 部 心 室 构 成 心 前 缘 的 比 例 随 斜 位 角 度 的 变 化 而 有 所 不 同 ( 旋 转 角 度 小 为 左 室, 旋 转 角 度 大 为 右 室 ) 本 片 旋 转 角 度 小, 心 前 缘 下 段 为 左 心 室 心 后 缘 上 段 由 主 动 脉 升 部 后 缘 弓 部 气 管 及 上 腔 静 脉 组 成 相 互 重 叠 下 段 上 部 左 心 房 下 部 右 心 房 3 左 前 斜 位 ( 第 二 斜 位 )( 左 ) 心 前 缘 上 段 升 主 动 脉 ( 上 腔 静 脉 与 其 相 重, 主 动 脉 弓 部 上 方 可 见 无 名 静 脉 投 影 ) 下 段 右 心 室 右 心 房 耳 部 位 于 上 下 段 之 间, 为 一 斜 行 弧 影, 心 前 缘 同 胸 壁 之 间 有 一 自 上 而 下 的 斜 行 长 方 形 的 间 隙, 称 为 心 前 间 隙 心 后 缘 上 段 主 要 为 血 管 结 构, 上 部 为 展 开 的 主 动 脉 弓, 弓 下 透 明 区 为 主 动 脉 窗 下 段 左 房 室 影 ; 其 上 缘 一 小 部 分 为 左 心 房, 其 下 大 部 分 为 向 后 膨 凸 的 左 心 室 正 常 情 况 下 左 心 室 段 后 缘 可 与 脊 柱 分 开 4 左 侧 位 : 心 前 缘 上 段 升 主 动 脉 上 腔 静 脉 头 臂 血 管 和 气 管 位 于 升 主 动 脉 升 降 部 之 间, 部 分 与 升 主 动 脉 重 叠 下 段 下 部 为 右 心 室 上 部 为 右 心 室 漏 斗 部 心 后 缘 上 段 一 小 部 分 为 左 心 房, 大 部 分 为 后 凸 的 左 心 室, 一 般 情 况 下 两 者 无 明 确 分 界, 后 心 膈 角 区 可 见 呈 三 角 形 的 下 腔 静 脉 影 ( 本 片 由 于 食 道 的 遮 盖, 下 腔 静 脉 观 察 不 清 ) ( 二 ) 影 响 心 脏 大 血 管 的 生 理 因 素 根 据 心 脏 纵 轴 与 水 平 面 的 夹 角 关 系, 将 正 常 心 脏 划 分 为 斜 位 心, 横 位 心 及 垂 位 心 斜 位 心 (3242): 心 纵 轴 与 水 平 面 的 夹 角 约 45 度, 心 胸 比 率 约 0.5, 心 腰 平 直, 心 脏 与 隔 接 触 面 适 中, 多 数 青 壮 年 多 见 横 位 心 (43933): 心 纵 轴 与 水 平 面 的 夹 角 <45 度, 心 胸 比 率 >0.5, 心 腰 凹, 主 动 脉 球 明 显, 左 前 斜 位 心 后 缘 与 脊 柱 重 叠, 见 于 矮 胖 体 型 垂 直 心 (4134R): 心 纵 轴 与 水 平 面 的 夹 角 >45 度, 心 胸 比 率 <0.5, 心 影 小 而 狭 长, 心 脏 膈 面 小, 心 腰 稍 突, 主 动 脉 窗 小, 呈 垂 位, 见 于 无 力 体 型 22

23 年 龄 呼 吸 体 位 对 心 血 管 外 形 也 有 影 响 三 心 脏 及 其 各 房 室 增 大 初 步 估 计 有 否 心 脏 增 大, 最 简 单 的 方 法 是 心 胸 比 率 法 正 常 成 人 心 胸 比 率 <0.5, 横 位 心 一 般 不 超 过 0.52, 若 心 胸 比 率 >0.5, 可 粗 略 估 计 有 心 脏 增 大 1 单 发 性 心 脏 增 大 前 位 (1) 左 心 房 增 大 ( 后 前 位 + 左 侧 位 )(23413): 左 心 房 可 向 后 左 右 上, 四 个 方 向 增 大 a. 向 后 增 大, 在 右 前 斜 位 吞 钡 观 察 食 道 左 房 压 迹 受 压 程 度 及 食 道 移 位 的 情 况 b 向 左 增 大, 在 后 前 位 观 察 心 右 缘, 右 心 房 段 的 双 房 或 双 边 影 像 及 心 左 缘 有 否 出 现 第 三 弓 c. 向 上 增 大, 可 在 后 前 位 观 察 支 气 管 分 叉 的 角 度 以 及 在 左 前 斜 位, 有 无 左 支 气 管 抬 高 及 变 形 的 表 现 d. 左 前 斜 位 可 见 食 道 受 压 移 位 的 情 况 (2) 右 心 房 增 大 a. 左 前 斜 位, 右 心 房 段 延 长, 超 过 心 前 缘 长 度 的 一 半 以 上, 膨 隆 并 与 心 室 成 角 b. 后 前 位 右 心 缘 向 右 扩 展, 膨 隆, 最 突 出 点 位 置 较 高 c. 右 前 斜 位, 心 后 缘 向 后 突 出, 但 食 道 不 移 位 (3) 左 心 室 增 大 (132546)( 后 前 位 + 左 前 位 ) a. 心 尖 向 下 向 左 延 伸 b. 左 室 段 延 长, 向 左 向 下 增 大, 心 腰 凹 陷 圆 隆 c. 左 前 斜 位,60 度 时 左 心 室 仍 与 脊 柱 重 叠 d. 左 侧 位, 心 后 间 隙 变 窄 甚 至 消 失, 心 后 下 缘 的 食 管 前 间 隙 消 失 (4) 右 室 增 大 (817355) a. 右 心 室 向 前 向 左 向 右 增 大, 心 脏 呈 二 尖 瓣 型 b. 心 腰 消 失, 变 为 丰 满 或 膨 隆 c. 右 前 斜 位, 心 前 缘 膨 隆, 心 前 间 隙 变 窄 d. 左 前 斜 位, 心 室 膈 段 增 大 2 多 发 性 心 脏 增 大 一 个 以 上 的 心 腔 增 大, 可 由 干 彼 此 之 间 相 互 关 系, 心 脏 的 旋 转 因 素, 使 心 脏 呈 现 多 种 不 同 变 化 ( 见 常 见 心 脏 疾 病 的 X 线 表 现 ) 四 主 动 脉 的 改 变 主 动 脉 扩 张 和 迂 曲 延 长 (54952): 主 动 脉 内 压 力 增 高, 血 流 量 增 大 和 血 管 弹 性 减 低 时, 主 动 脉 会 伸 长 迂 曲, 开 始 为 功 能 性 扩 张, 久 之 血 管 弹 性 减 退, 壁 硬 化 出 现 23

24 器 质 性 变 化 X 线 表 现 主 动 脉 弓 向 上 延 伸 达 胸 锁 关 节 平 面 向 左 突 向 肺 野, 升 主 动 脉 降 主 动 脉 突 出, 后 者 成 弓 状 或 S 状 主 动 脉 伸 长 迂 曲, 有 时 反 映 主 动 脉 本 身 的 疾 病, 有 时 是 心 脏 病 的 反 映 主 动 脉 缩 小 (23239):X 线 表 现 主 动 脉 结 平 直 主 要 见 于 左 向 右 分 流 先 心 病 主 动 脉 缩 窄 等 情 况 五 正 常 的 肺 血 及 其 异 常 ( 一 ) 正 常 的 肺 血 正 常 的 肺 血 (53242): 肺 循 环 由 肺 动 脉 肺 毛 细 血 管 和 肺 静 脉 组 成 肺 血 是 指 肺 循 环 血 液 动 力 学 的 X 线 表 现, 正 常 肺 血 征 象 就 是 由 肺 血 管 为 主 要 组 成 部 分 的 肺 门 及 肺 纹 理 的 正 常 表 现 和 肺 野 透 亮 度 正 常 的 表 现 正 常 肺 门 位 于 两 肺 中 野 内 带 2-4 前 肋 间 正 常 肺 纹 理 自 肺 门 向 外 围 放 射, 呈 树 枝 状, 逐 渐 变 细, 行 走 自 然 双 侧 肺 野 均 匀 一 致 透 亮 ( 二 ) 异 常 的 肺 血 1 肺 充 血 (37721): 指 肺 动 脉 血 流 量 增 多 肺 门 阴 影 增 大 清 楚 搏 动 增 强, 肺 血 管 纹 理 增 粗 增 多, 以 增 粗 为 主, 中 心 肺 动 脉 及 周 围 肺 动 脉 均 增 宽, 见 于 左 一 右 分 流 的 先 心 病 代 谢 增 强 及 贫 血 等 2 肺 郁 血 (56198): 指 肺 静 脉 回 流 受 阻, 静 脉 内 压 力 增 高, 两 肺 门 影 增 大, 模 糊, 若 有 反 射 性 血 管 痉 挛 时, 上 肺 静 脉 扩 张 增 粗, 下 肺 静 脉 收 缩 变 细, 继 之 肺 静 脉 普 遍 扩 张 呈 模 糊 的 条 纹 影, 中 下 野 为 显 肺 透 亮 度 减 低, 严 重 者 可 见 K 氏 B 线 本 片 见 上 肺 静 脉 扩 张 所 致 的 鹿 角 征 3 肺 血 减 少 (10531): 是 指 肺 动 脉 的 血 流 量 减 少, 见 于 右 心 排 血 受 阻 X 线 表 现 肺 门 血 管 变 细, 肺 门 影 缩 小, 肺 纹 理 变 细, 稀 疏 肺 透 亮 度 增 强, 严 重 时 可 见 细 小 扭 曲 紊 乱 的 侧 支 循 环 形 成 的 网 状 血 管 影 本 片 显 示 肺 门 血 管 的 干 支 变 细, 血 管 纹 理 变 细 稀 疏, 肺 透 明 度 增 高 4 肺 水 肿 (38124): 由 于 肺 静 脉 高 压, 毛 细 血 管 内 液 体 大 量 渗 入 肺 间 质 及 肺 实 质 引 起, 前 者 称 间 质 性 水 肿, 后 者 称 泡 性 肺 水 肿 间 质 性 水 肿 肺 门 模 糊 增 大, 肺 纹 模 糊 肋 纹 模 糊 肋 隔 角 区 可 见 K 氏 B 线 见 于 慢 性 左 心 衰 竭 泡 性 肺 水 肿 (38124): 渗 出 液 集 中 于 肺 泡,X 线 表 现 为 一 侧 或 两 侧 肺 野 有 片 状 模 糊 影, 形 如 蝶 翼 状 片 示 在 肺 郁 血 基 础 上, 在 肺 纹 理 周 围 有 大 小 不 等 的 片 状 实 变 区 5 肺 动 脉 高 压 (24457): 右 下 肺 动 脉 扩 张, 周 围 肺 动 脉 纤 细, 肺 动 脉 凸 出, 右 24

25 心 室 增 大 六 常 见 心 脏 疾 病 的 X 线 表 现 1 风 湿 性 心 脏 病, 二 尖 瓣 狭 窄 并 闭 锁 不 全 (23413): 心 影 增 大 呈 梨 形, 心 胸 比 率 >0 5, 心 腰 丰 满 或 弧 形 突 出, 左 心 房 右 心 室 增 大, 左 心 室 增 大, 主 动 脉 结 缩 小 或 正 常 2 高 血 压 病 和 主 动 脉 瓣 膜 病 变 (132546): 后 前 位, 心 影 呈 靴 形, 心 腰 凹 陷, 左 下 心 缘 向 左 扩 展, 主 动 脉 结 凸 出 3 多 瓣 膜 病 变 心 肌 炎 全 心 衰 竭 心 包 积 液 : 心 脏 向 两 侧 均 匀 增 大, 较 对 称 心 包 积 液 时, 心 影 可 普 遍 增 大, 但 非 心 脏 本 身 的 增 大 心 包 积 液 (49487): 肺 野 清 亮, 肺 血 减 少, 心 影 显 著 增 大, 呈 烧 瓶 状, 向 心 包 内 穿 刺 注 气 行 立 位 摄 片, 见 双 侧 心 包 内 气 液 平 面 25

26 第 五 篇 消 化 系 统 实 习 时 间 4 学 时 目 的 要 求 ( 一 ) 消 化 系 统 的 X 线 检 查 方 法 ( 二 ) 消 化 系 统 的 正 常 X 线 表 现 ( 三 ) 几 种 常 见 病 的 X 线 表 现 一 胃 肠 道 的 X 线 检 查 方 法 及 正 常 表 现 ( 一 ) 检 查 方 法 1 普 遍 透 视 或 摄 片 (1)) 可 显 示 腹 部 气 体 及 不 透 射 线 的 异 物 结 石 和 钙 化 ; (2) 立 位 检 查, 观 察 隔 下 有 否 游 离 气 体 ; (3) 肠 道 内 积 液, 积 气 所 形 成 的 液 平 面 2 造 影 检 查 (1) 钡 餐 造 影 检 查 : a. 食 道 造 影 ; b. 小 肠 造 影 ; c. 钡 灌 肠 ; ( 包 括 充 盈 像 粘 膜 像 及 加 压 像 ) d. 气 钡 双 重 造 影 观 察 胃 肠 道 粘 膜 轮 廓 位 置 张 力 蠕 动 胃 肠 钡 餐 检 查 ( ): 显 示 胃 及 上 段 小 肠 十 二 指 肠 低 张 双 重 造 影 (86275) 结 肠 低 张 气 钡 双 重 造 影 ( 无 号 片 ) 3 CT: 主 要 用 于 (1) 对 经 胃 肠 造 影 或 内 镜 检 查 发 现 的 恶 性 肿 瘤 进 行 分 期 ; (2) 腹 部 肿 块 ; (3) 肿 瘤 治 疗 后 随 访 复 查 ( 二 ) 正 常 表 现 1 食 管 食 管 分 为 三 段, 颈 段 : 第 六 颈 椎 至 胸 骨 切 迹 平 面 胸 段 : 胸 骨 切 迹 至 膈 肌 膈 下 为 腹 段 26

27 食 道 轮 廓 光 滑 整 齐, 右 前 斜 位 是 观 察 食 道 最 好 的 位 置, 其 前 缘 由 上 到 下 可 见 三 个 压 迹 即 主 动 脉 弓 压 迹 左 支 气 管 压 迹 左 心 房 压 迹 (23413) 显 示 左 心 房 压 迹 (3593) 显 示 食 道 粘 膜 2 胃 分 三 部 分 (2194) 胃 底 : 贲 门 以 上 称 胃 底 或 穹 隆 部, 立 位 时 含 气 称 胃 泡 胃 体 : 贲 门 至 胃 角 胃 窦 : 胃 角 至 幽 门 胃 小 弯 : 胃 前 后 壁 交 界 的 右 上 缘, 有 小 网 膜 附 着 胃 大 弯 : 胃 前 后 壁 交 界 的 左 下 缘, 有 大 网 膜 附 着 幽 门 为 一 短 管, 长 5cm 胃 的 形 状 与 体 型, 张 力 和 神 经 系 统 的 功 能 状 态 有 关 一 般 分 为 四 型 牛 角 型 (4471): 位 置 与 张 力 均 高, 呈 横 位, 上 宽 下 窄, 胃 角 不 明 显, 多 见 胖 型 钩 型 胃 (2194): 位 置 与 张 力 中 等, 胃 角 明 显, 胃 最 低 处 大 致 位 于 髂 嵴 水 平 长 型 胃 (C): 又 名 无 力 型, 位 置 与 张 力 均 较 低, 胃 腔 上 窄 下 宽, 如 水 袋 状, 下 极 居 髂 嵴 以 下 瀑 布 型 胃 (e): 胃 底 后 倾, 胃 泡 大, 胃 体 小, 钡 先 进 入 后 倾 胃 底, 充 满 后 再 溢 入 胃 体 胃 底 粘 膜 粗 而 弯 曲, 略 呈 网 状, 窦 部 粘 膜 与 小 弯 平 行 3 十 二 指 肠 : 呈 C 型, 上 连 幽 门, 下 连 空 肠 球 部 轮 廓 光 滑 整 齐, 粘 膜 皱 壁 为 纵 形 平 形 条 纹 ; 降 部 以 下 粘 膜 皱 壁 多 呈 羽 毛 状 (4701) 正 常 十 二 指 肠 4 空 肠 与 回 肠, 空 回 肠 之 间 没 有 明 确 分 界, 但 上 段 空 肠 与 下 段 回 肠 不 大 相 同 空 肠 为 环 状 皱 襞, 常 显 示 羽 毛 状 或 雪 花 状 回 肠 皱 壁 少 而 浅, 加 压 时 皱 壁 呈 纵 形 或 斜 形 (16200) 空 回 肠 5 大 肠 分 为 盲 升 横 降 乙 状 结 肠 和 直 肠 升 横 结 肠 转 弯 处 为 肝 曲, 横 降 结 肠 转 弯 处 为 脾 曲 结 肠 袋 : 充 盈 时 呈 对 称 性 袋 状 凸 出, 数 目 深 浅 大 小 因 人 而 异 一 般 横 结 肠 以 上 较 明 显, 降 结 肠 以 下 逐 步 变 浅, 直 肠 没 有 结 肠 袋 大 肠 的 粘 膜 皱 襞 由 纵 横 斜 三 个 方 向 交 错 的 纹 理 组 成 其 中 盲 升 横 结 肠 皱 襞 多 而 密, 横 形, 降 结 肠 以 下 皱 襞 渐 稀, 且 成 纵 形 (77188): 充 盈 像 (58393): 粘 膜 像 27

28 ( 三 ) 基 本 病 变 的 X 线 表 现 1 轮 廓 的 改 变 a. 龛 影 : 胃 肠 壁 局 限 性 溃 疡 形 成 的 凹 陷 为 钡 剂 充 填, 切 线 位 时 呈 局 限 性 向 胃 肠 轮 廓 外 突 出 的 钡 影 轴 位 表 现 为 类 圆 性 钡 斑 见 于 胃 肠 道 溃 疡 b. 充 盈 缺 损 : 充 填 钡 剂 的 胃 肠 道, 其 轮 廓 局 部 向 内 突 入, 未 被 钡 剂 充 盈 多 见 于 胃 肠 道 肿 瘤 2 粘 膜 与 粘 膜 皱 襞 的 改 变 (1) 粘 膜 破 坏 : 表 现 为 粘 膜 皱 襞 消 失, 代 之 以 杂 乱 不 规 则 的 钡 影, 大 都 由 于 恶 性 肿 瘤 侵 蚀 (2) 粘 膜 皱 襞 平 坦 : 表 现 为 粘 膜 皱 襞 的 条 形 状 影 不 明 显, 严 重 时 可 完 全 消 失 原 因 有 恶 性 肿 瘤 浸 润 及 炎 性 水 肿 (3) 粘 膜 皱 襞 增 宽 和 迂 曲 : 粘 膜 和 粘 膜 下 层 的 炎 性 浸 润 肿 胀 和 结 缔 组 织 增 生 引 起, 表 现 为 透 明 条 纹 影 的 增 宽 常 见 于 慢 性 胃 炎, 粘 膜 下 静 脉 曲 张 (4) 粘 膜 皱 襞 纠 集 : 表 现 为 粘 膜 从 四 周 向 病 变 区 集 中, 呈 放 射 状 见 于 胃 癌 溃 疡 3 功 能 改 变 (1) 张 力 改 变 : 增 高 降 低 (2) 蠕 动 的 改 变 : 增 强 减 弱 (3) 运 动 力 改 变 : 增 强 减 弱 (4) 分 泌 功 能 的 改 变 : 增 加 ( 四 ) 常 见 病 的 X 线 表 现 1 食 道 静 脉 曲 张 (1) 好 发 于 食 道 中 下 段, 严 重 时 向 上 逆 行 发 展 (2) 早 期 表 现 食 道 下 段 粘 膜 皱 壁 增 宽 迂 曲, 管 壁 凸 凹 不 平 粘 膜 排 列 紊 乱, 但 无 中 断 破 坏 (3) 严 重 时 食 道 下 段 粘 膜 呈 蚯 蚓 状 串 珠 状 充 盈 缺 损 (4) 晚 期 食 道 张 力 低, 蠕 动 减 弱 (51040): 食 道 下 1/3 段 蚯 蚓 状 串 珠 状 充 盈 缺 损 2 食 道 胃 底 静 脉 曲 张 (2068): (1) 食 道 中 下 段 段 串 珠 状 及 蚯 蚓 状 充 盈 缺 损 (2) 胃 底 多 个 局 限 性 圆 形 或 椭 圆 形 充 盈 缺 损 3 胃 溃 疡 (1) 直 接 征 象 : 龛 影, 切 线 位, 向 胃 轮 廓 外 突 出 的 钡 点, 呈 乳 头 状 或 漏 斗 状 28

29 轴 位 圆 形 或 椭 圆 形 浓 密 的 钡 斑 溃 疡 周 围 有 项 圈 征, 慢 性 溃 疡 周 围 粘 膜 呈 放 射 状 集 中 (23461): 胃 切 线 位, 小 弯 缘 可 见 乳 头 状 龛 影 (70616): 胃 小 弯 穿 孔 性 溃 疡, 可 见 气 液 平 面 (2) 间 接 征 象 : a. 痉 挛 性 切 迹 ( 手 指 征 )(23693): 幽 门 痉 挛 ; b. 分 泌 增 加, 胃 空 腹 积 液 增 多, 立 位 吞 钡 钡 不 易 附 着 于 胃 壁, 而 呈 点 滴 状 ; c. 胃 蠕 动 增 强 或 减 弱, 张 力 增 高 或 减 低, 排 空 加 速 或 减 慢 ; d. 龛 影 处 常 有 不 同 程 度 的 压 痛 ; e. 纤 维 疤 痕 形 成 引 起 变 形 形 成 葫 芦 胃 或 沙 钟 胃 幽 门 溃 疡 形 成 幽 门 梗 阻 4 十 二 指 肠 溃 疡 (1) 直 接 征 象 : 龛 影, 片 箭 头 所 示 (2) 间 接 征 象 : a. 球 部 变 形 : 由 于 疤 痕 收 缩 粘 膜 水 肿 和 痉 挛 所 致 X 线 表 现 可 以 是 山 字 形, 三 叶 形 葫 芦 形 花 瓣 形 ( ) 均 示 球 部 各 种 变 形 ; b. 激 惹 ; c. 胃 分 泌 增 多, 球 部 压 痛 5 复 合 溃 疡 (23603): 胃 及 十 二 指 肠 复 合 溃 疡 6 胃 癌 : (1) 充 盈 缺 损 : 片 胃 窦 区 充 盈 缺 损 (2) 胃 腔 狭 窄, 胃 壁 僵 硬 ( 片 消 化 e) (3) 龛 影 : a. 龛 影 形 状 不 规 则, 多 呈 半 月 形, 外 缘 平 直, 内 缘 不 整 齐 有 多 个 尖 角 (26210 胃 体 部 恶 性 溃 疡 ); b. 龛 影 位 于 胃 轮 廓 之 内, 龛 影 周 围 绕 以 透 明 带, 称 环 堤, 宽 窄 不 等, 可 见 指 压 迹 状 充 盈 缺 损 ; c. 粘 模 皱 襞 破 坏 消 失 或 中 断 胃 癌 (CT ): 胃 窦 幽 门 部 粘 膜 明 显 增 厚, 形 成 软 组 织 肿 块, 管 腔 明 显 狭 窄 二 肝 胆 胰 脾 ( 一 ) 肝 脏 1 检 查 方 法 29

30 (1)X 线 检 查 : 透 视 和 平 片 只 能 大 致 了 解 肝 的 轮 廓 大 小 钙 化 和 积 气, 诊 断 价 值 有 限 (2)CT: 包 括 平 扫 及 增 强 扫 描 ( 增 强 扫 描 包 括 双 期 及 多 期 增 强 ) 主 要 用 于 : a. 肝 肿 瘤 ; b. 肝 炎 性 病 变 ; c. 肝 弥 漫 性 病 变 (3)MIR: 包 括 平 扫 及 增 强 扫 描 2 正 常 表 现 (1)CT: a. 平 扫 : 肝 实 质 呈 均 匀 的 软 组 织 密 度, 高 于 脾 胰 肾 等 脏 器 轮 廓 光 滑 肝 内 门 静 脉 和 肝 静 脉 密 度 低 于 肝 实 质, 呈 管 状 或 圆 形 影 b. 增 强 扫 描 : 动 脉 期, 动 脉 明 显 强 化, 实 质 无 强 化 门 脉 期, 门 静 脉 和 肝 静 脉 明 显 强 化, 实 质 开 始 强 化 实 质 期, 门 静 脉 和 肝 静 脉 对 比 剂 浓 度 迅 速 下 降, 肝 实 质 达 到 强 化 峰 值 CT(129079): 正 常 肝 胆 胰 脾 (2)MIR: a. 平 扫 : 实 质 在 T1WI 为 中 等 信 号, 较 脾 稍 高 ;T2WI 信 号 明 显 低 于 脾 血 管 在 T1WI 和 T2WI 均 为 黑 色 流 空 信 号 b. 增 强 扫 描 : 实 质 均 匀 强 化, 血 管 亦 出 现 对 比 增 强 3 常 见 病 (1) 肝 癌 : a.ct: 平 扫, 边 缘 不 规 则 的 低 密 度 灶 增 强, 快 进 快 出 (131418) b.mir: 平 扫,T1WI 稍 低, 边 缘 常 不 清 楚 T2WI 信 号 稍 高 于 正 常 肝 实 质 增 强, 肝 癌 信 号 增 强 (2) 肝 血 管 瘤 CT: 平 扫, 类 圆 形 低 密 度 区, 境 界 清 楚, 密 度 均 匀 增 强, 快 进 慢 出 (130940) b.mir: 平 扫,T1WI 均 匀 性 稍 低 信 号 增 强, 信 号 明 显 增 强 ( 二 ) 胆 1 检 查 方 法 30

31 (1)X 线 检 查 : 仅 能 对 钙 化 气 体 及 被 肠 管 气 体 衬 托 的 胆 囊 大 小 进 行 判 断 (2)CT: 包 括 平 扫 及 增 强 扫 描 ( 增 强 扫 描 包 括 双 期 及 多 期 增 强 ) 主 要 用 于 : a. 胆 道 系 统 肿 瘤 b. 良 恶 性 梗 阻 的 鉴 别 (3)MIR: 2 正 常 表 现 ( 三 ) 胰 1 检 查 方 法 (1)X 线 检 查 :X 线 平 片, 了 解 胰 腺 有 无 钙 化 结 石 逆 行 胰 胆 管 造 影, 对 诊 断 慢 性 胰 腺 炎 胰 头 癌 和 壶 腹 癌 有 一 定 帮 助, 有 助 于 了 解 胆 管 病 变 及 其 与 胰 腺 病 变 关 系 (2)CT: 包 括 平 扫 及 增 强 扫 描 ( 增 强 扫 描 包 括 双 期 及 多 期 增 强 ) 主 要 用 于 : a. 胰 腺 肿 瘤 b. 梗 阻 性 黄 疸 的 病 因 诊 断 c. 胰 腺 炎 性 疾 病 d. 胰 腺 先 天 发 育 变 异 及 异 常 (3)MIR: 2 正 常 表 现 31