中国儿童营养不良干预措施和实施经验研究报告郭俊斐何更生儿童时期营养不良不仅会导致儿童身心受损, 而且降低了社会生产力, 增加了人群的疾病风险因此, 无论是从国家层面还是地方层面, 儿童营养都应放在首要位置 1990 年距今我国儿童营养不良患病率逐年降低, 从 1990 年的 32.3% 下降到

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妍处莘
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1 R1-6 儿童营养研究报告 1

2 中国儿童营养不良干预措施和实施经验研究报告郭俊斐何更生儿童时期营养不良不仅会导致儿童身心受损, 而且降低了社会生产力, 增加了人群的疾病风险因此, 无论是从国家层面还是地方层面, 儿童营养都应放在首要位置 1990 年距今我国儿童营养不良患病率逐年降低, 从 1990 年的 32.3% 下降到 2010 年的 9.4%, 在实现千年发展目标过程中取得了巨大成就然而, 在一些发展中国家, 儿童营养不良情况仍然很严重为给其他发展中国家控制儿童营养不良状况和实现全球目标提供依据, 本研究综述了我国儿童营养不良干预措施和实施经验一研究背景 ( 一 ) 流行趋势营养不良是一种严重影响儿童的体格发育和身心健康的慢性营养缺乏症 [1], 能量或蛋白质摄入不足或消耗增多会导致营养不良的发生根据美国健康统计中心制订的国际标准, 具有低体重发育迟缓和消瘦其中一项或多项体征者为营养不良儿童时期营养不良不仅会导致儿童身心受损, 而且降低了社会生产力, 增加了人群的疾病风险因此, 无论是从国家层面还是地方层面, 儿童营养都应放在首要位置 2012 年全球 5 岁以下儿童死亡人数为人, 即每天死亡人数大约为 , 其中 83% 的 5 岁以下儿童死亡是由于感染新生儿以及营养条件 [2] 每年全球超过 1/3 的 5 岁以下儿童死亡都归因于营养不良特别是营养缺乏, 营养缺乏会降低儿童对疾病的抵抗力 [3] 2013 年, 有 630 万五岁以下儿童死亡, 这些早期儿童死亡一半以上是由一些通过负担得起的简单干预措施可以预防或治疗的病症所导致五岁以下儿童死亡的主要原因是早产并发症肺炎出生窒息腹泻和疟疾, 所有儿童死亡中约有 45% 与营养不良有关 [4] 5 岁以下儿童生长发育迟缓率在过去的 20 年有所降低, 但是在南亚和南非依然较高,2011 年, 世界范围内至少有 165 百万和 52 百万的儿童分别受到生长发育迟缓和消瘦的影响 [5] 在非洲和亚洲, 每年营养不良造成的经济损失相当于 11% 的国内生产总值 (GDP) 2

3 从 1990 年到 2010 年这 20 年间, 全球范围内 5 岁以下儿童营养不良患病率呈逐年下降的趋势 ( 见图 1) 生长发育迟缓率从 1990 年的 40% 下降到 2010 年的 24%, 低体重率从 1990 年的 25 下降到 2010 年的 14%, 消瘦率从 9.1% 下降到 8.1% 根据 WHO 的报告, 发展中国家儿童营养不良问题严重, 呈现显著地区差异 [6] 从 1990 到 2013 年这 23 年间, 我国 0 ~ 5 岁儿童营养不良患病率呈逐年下降趋势 ( 见图 2) 总体发育迟缓率下降幅度较大, 从 1990 年的 32.3% 下降到 2010 年的 9.4%; 总体低体重率下降明显, 从 1990 年的 12.6% 下降到 2010 年的 3.4%; 总体消瘦率波动较小, 从 1990 年的 4.2% 下降到 2010 年的 2.3% 虽然儿童营养不良整体患病率呈下降趋势, 但是城市和农村地区仍然有显著性差异 1990 年农村地区发育迟缓率为 39.7%, 低体重率为 15.3%, 消瘦率为 4.7%; 而城市地区发育迟缓率为 11.2%, 低体重率为 5%, 消瘦率为 3% 2010 年, 农村地区发育迟缓率为 12.1%, 低体重率为 4.4%, 消瘦率为 2.6%; 城市地区发育迟缓率为 3.4%, 低体重率为 1.3%, 消瘦率为 1.6% 贫困农村地区儿童营养不良情况更为严重, 2009 年中国西部贫困农村 5 岁以下儿童的生长发育迟缓率为 14.9%, 低体重率为 7.4%, 消瘦率为 3.5%, 儿童营养不良仍然是影响我国西部贫困地区儿童健康的突出问题之一 [7] 2011 年城市儿童中重度低体重发生率为 1.2%, 农村儿童中重度低体重发生率为 1.8%, 城乡之间的差异略有缩小,2011 年农村儿童中重度低体重发生率依然是城市的 1.43 倍 [8] 根据 UNICEF 的报告, 中国儿童低体重率为 3.4%, 生长发育迟缓率为 9.4%, 消瘦率为 2.3% [9] 根据中国居民营养与慢性病状况报告 (2015), 2013 年中国 6 岁以下儿童的生长迟缓率为 8.1%, 城市为 4.2%, 农村为 11.3%, 其中贫困农村为 19.0%; 低体重率为 2.5%, 城市为 1.7%, 农村为 3.2%, 其中贫困农村为 5.1%; 消瘦率为 2.0%, 城市为 1.5%, 农村为 2.4%, 其中贫困农村为 2.7% 总体看来,6 岁以下儿童生长迟缓率低体重率和消瘦率均以贫困农村最高 [10] 根据 2016 年全球营养报告,2015 年中国生长发育迟缓率为 9.4%, 消瘦率为 2.3% [11] 3

4 全球范围内 1990 年至今 5 岁以下儿童营养不良患病率变化趋势低体重 (%) 生长发育迟缓 (%) 消瘦 (%) 图 1: 全球范围内 1990 年至今 5 岁以下儿童营养不良患病率变化趋势年中国 0-5 岁儿童营养不良患病率变化情况总低体重率 (%) 总发育迟缓率 (%) 总消瘦率 (%) 城市地区低体重率 (%) 农村地区低体重率 (%) 城市地区发育迟缓率 (%) 农村地区发育迟缓率 (%) 城市地区消瘦率 (%) 图 2:1990 年到 2013 年中国 5 岁以下儿童营养不良患病率变化情况 ( 二 ) 影响因素根据联合国儿童基金会 (UNICEF)1990 年制定的发展中国家妇女儿童营养改善策略, 目前广泛应用食物 - 护理 - 健康的分析结构, 它从直接潜在和基础 3 个水平来帮助分析营养不良的影响因素 ( 见图 3) 4

5 图 3: 社会中营养不良的原因 1. 直接因素 : 疾病因素 : 儿童多种疾病中, 与营养不良密切相关的疾病有腹泻发热性疾病和呼吸系统疾病膳食因素 : 膳食质量的优劣直接关系到各种营养素的摄入状况 0-5 岁儿童的膳食包括母乳辅食和一般饮食 2. 潜在因素家庭食物资源, 家庭食物资源匮乏及品种单一是影响膳食营养素的直接原因对于有经济能力购买足够食物资源的家庭, 影响家庭食物资源的因素还包括家庭生活习惯营养知识态度等 3. 基础因素经济因素 : 地区和家庭经济状况的好坏直接决定着公共卫生设施及食物资源 5

6 情况, 从而影响儿童患病和膳食状况贫困影响营养不良的产生发展和治疗, 是营养不良的根本原因政策原因 : 国家和地区政策法规是营养干预实施的重要保障和支持教育因素 : 膳食质量除了受经济因素影响外, 也与家长文化成都职业和家庭生活习惯等社会因素密切相关二研究目的和意义 1990 年距今我国儿童营养不良患病率逐年降低, 从 1990 年的 32.3% 下降到 2010 年的 9.4%, 在实现千年发展目标过程中取得了巨大成就然而, 在一些发展中国家, 儿童营养不良情况仍然很严重本研究总结了我国儿童营养不良干预措施和实施经验, 为其他发展中国家控制儿童营养不良状况和实现全球目标提供依据三研究方法 ( 一 ) 资料来源计算机检索中国学术期刊网全文数据库 (CNKI) 万方科技期刊全文数据库和 Pubmed 数据库, 检索时限为年中国学术期刊网全文数据库 (CNKI) 万方科技期刊全文数据库中检索主题词为儿童营养不良政策或干预或措施 Pubmed 中检索主题词为 child or kid malnutration or undernutration strategy or policy or solution or intervention china ( 二 ) 纳入和排除标准文献纳入标准 : 公开发表的文献 ; 设立合理的对照组 ; 有完整的样本统计量 ; 采用确定的儿童营养不良评价指标排除标准 : 研究对象相同研究内容相似的多篇文献 ; 没有设立对照的文献 ; 没有确定的儿童营养不良评价指标 6

7 四研究结果营养干预是对人们营养上存在的问题进行相应改善的对策主要包括直接营养干预改变膳食行为的干预以及支持性的政策和措施国际组织和各国政府对儿童营养政策的探索经验和教训显示, 儿童营养政策干预的实施需要政府部门的坚定支持, 需要各部门间以及与其他社会发展政策的协调 ( 一 ) 直接营养干预直接营养干预主要是营养补充, 主要包括微量营养素的补充, 儿童辅助食品强化食品配方食品等的补充营养餐的供应以及对贫困地区或受灾地区提供营养包等 1. 营养素的补充针对 0 ~ 5 岁儿童营养不良中矿物质及维生素缺乏的问题, 可以对其进行营养素补充干预主要有维生素 A 铁锌碘等的补充 1994 年, 我国发布的食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例在全国范围内有效地降低了碘缺乏病的发生, 卫生部公布 2011 年中国碘缺乏病病情监测报告指出我国碘盐覆盖率达到 98% 中国疾控中心食物强化办公室在 1998 年到 2004 年之间, 经过 7 年公关, 并联合全国 20 多个省市的疾控中心医院等单位, 进行了大量铁强化酱油干预试验, 使得儿童贫血得到了显著改善在 2007~2008 年间对 4 个贫困县农村口服维生素 A 的干预过程中发现营养不良患病率服用维生素 A 组明显低于对照 ( 服药前 ), 低体重, 发育迟缓, 消瘦的 RR 分别为和 2.6, 补充维生素 A 后可以降低腹泻和呼吸道感染等发病率, 从而减少了营养不良的患病率 [12] 此外, 在我国西部贫困地区执行了小儿维生素 A 干预计划, 在西部 40 个贫困县儿童计划免疫工作中, 给小儿服用糖丸的同时给予补充维生素 A, 对改善当地儿童的维生素 A 营养状况发挥了重要作用 [13] 2. 辅食添加 2007 年 7 月卫生部印发婴幼儿喂养策略, 提出要保护促进和支持母乳喂养, 及时合理添加辅食婴儿辅食添加的适宜时间是 4 个月到 6 个月, 过晚添加辅食可导致婴儿生长发育迟缓, 尤其对营养不良的母亲, 当没有足够母乳满足孩子需要时更易导致发育障碍 [14] 我国黑龙江省对 5 岁以下儿童营养不良患病情况研究表明,4 ~ 6 个月辅食添加者其营养不良患病率 (12.98%) 低于 8 个月 7

8 以上者 (17.58%) [15] 3. 营养包贫困地区和灾区的婴幼儿由于 6 个月后喂养不合理辅食质量差和添加不合理等原因, 营养不良和微量营养素缺乏成为常见问题而营养包可以在短期内发挥改善婴幼儿的营养状况的作用, 因此, 服用营养包能够提高贫困地区和灾区儿童的健康水平汶川地震后对四川省理县 6 ~ 23 个月婴幼儿进行了营养包干预, 营养包中包含了蛋白质维生素和微量营养素, 干预了 15 个月后 18 ~ 23 个月婴幼儿的生长迟缓率较基线水平大大降低 [16] 2012 年 10 月, 在山西省太原市启动了由卫生部和全国妇联主办的贫困地区儿童营养改善试点项目, 在山西陕西吕梁山区湖北湖南重庆贵州武陵山区云南滇西边境山区等 8 个国家集中连片特困地区 100 个县中 6~12 月的婴幼儿, 将获得免费的辅食营养补充品 ( 即营养包 ), 以预防婴幼儿营养不良和贫血 2013 年, 国家卫生计生委与全国妇联继续合作在集中连片特殊困难地区的 300 个县实施贫困地区儿童营养改善项目, 对农村 6~24 月龄婴幼儿免费提供营养包到 2013 年 12 月底, 贫困地区受益儿童数量已经达到 [17, 40 万 18] ( 二 ) 改变膳食行为的干预膳食行为的改变主要是通过营养教育实现的世界卫生组织定义营养教育为通过改变人们的饮食行为而改善营养状况的一种有计划活动针对不同年龄段和区域的儿童可以采取不同的营养教育活动对婴幼儿家长进行辅食添加现场干预的健康教育辅食添加现场干预的教育模式具有直观易懂的优点, 家长易于接受在涞水县的 8 个镇进行整群随机对照试验, 对 2 ~ 4 个月月龄的婴儿看护人进行辅食添加营养教育, 经过一年的干预, 结果显示干预组婴儿较对照组婴儿体重和身高分别增加了 0.22 千克和 0.66 厘米, 表明辅食添加营养教育可以很大程度上改善看护人的膳食行为, 从而促进婴幼儿生长 [19] 对于学龄前儿童, 可以以幼儿园为基地, 以幼儿及其家长为对象, 以幼儿的饮食行为为核心进行干预, 将早期营养教育融于启蒙教育中, 使幼儿形成基本的营养观念, 养成良好的饮食习惯 ( 三 ) 支持性的政策和措施 8

9 中国儿童发展纲要的颁布卫生环境和农村基本设施的改善生产力的提高以及卫生和管理措施的加强等, 都是降低儿童营养不良患病率的支持性政策和措施 1. 两纲及农村卫生保健项目 2001 年, 国务院颁布了中国儿童发展纲要 (2001 ~ 2010 年 ), 从儿童健康教育法律保护和环境四个领域提出了儿童发展的主要目标和策略措施, 截至 2010 年, 纲要确定的主要目标基本实现儿童健康营养状况持续改善, 婴儿 5 岁以下儿童死亡率分别从 2000 年的下降到年国务院颁发了中国儿童发展纲要 (2011 ~ 2020 年 ), 确定了健康教育福利社会环境法律保护 5 个发展领域及各领域的主要目标, 将婴儿和 5 岁以下儿童死亡率分别控制在 10 和 13 以下, 加强儿童保健服务和管理, 保障儿童食品用品安全等目标和措施 [20] 2001 年到 2005 年, 联合国儿童基金会和中国卫生部联合开展了农村初级保健项目 (RPHC), 该项目针对 3 岁以下儿童, 主要目的是提高三能级 ( 县级 - 乡级 - 村级 ) 的农村卫生保健网络的可用性, 督促儿童生长监测, 促进儿童健康生长以及降低婴幼儿营养不良患病率经过干预后, 儿童生长迟缓比例从 20.8% 下降到 10.2% 总体上, 该项目对降低农村地区儿童营养不良患病率有一定的作用 [21] 2. 农村建设中国在减少贫困饥饿和营养不良过程中取得的巨大成就和提高农业生产力有关, 主要得益于农业和农村发展的一些政策措施和农村的扶贫政策等如 2005 年, 财政提高了农业财政支出占 GDP 的比重与农业财政支出占财政总支出的比重, 加大了对农业的支持, 如在粮食补贴上增加了 10 亿元, 解决退耕还林欠账 405 亿元 [22] 同时, 经济的发展也促进了对国家地区, 特别是农村地区卫生环境和设施的资金投入和建设, 这样从很大程度上改善了儿童保健和疾病管理, 从而有效地改善了儿童营养不良的患病情况为提高农村学生尤其是贫困地区和家庭经济困难学生健康水平, 从 2011 年秋季学期起, 启动实施农村义务教育学生营养改善计划, 在集中连片特殊困难地区开展试点, 中央财政按照每生每天 3 元的标准为试点地区农村义务教育阶段学生提供营养膳食补助, 试点范围包 9

10 括 680 个县 ( 市 ) 约 2600 万在校生 [23] 3. 卫生和管理措施卫生和管理措施主要包括儿童营养监测卫生保健等, 以及对社区和托幼机构的管理生长监测是预防儿童营养不良的有效方法, 可以在农村地区广泛推行监测可以在体检的时候进行, 在交通方便的地方设置监测点, 定期连续地称重, 频次因儿童月龄不同而异 : 婴儿期体检时间为第个月各 1 次 ;1~2 岁期间的为第 18 个月和 24 个月 ;2 岁以后为儿童出生日 [24] 询问儿童喂养与辅食添加情况以及疾病诊治情况, 定期召开乡医与儿童家长会议, 进行有关儿童合理喂养与疾病防治内容的健康教育加强儿童生长监测, 可以提高乡医和儿童家长的保健意识和能力, 改善儿童营养状况, 降低营养不良率 1990 ~ 1995 年在全国 27 个省 101 个县执行了我国政府和联合国儿童基金会合作的儿童营养监测与改善项目, 使得项目县儿童的营养状况有了不同程度的改善, 全国平均发育迟缓率下降了 23.1%, 低体重率下降了 28.6%, 贫血率下降了 48% [25] 在对济南市章丘平阴两地 5 岁以下儿童进行生长监测的随机对照试验中我们发现非监测对象的儿童营养不良患病率明显高于监测对象, 章丘监测对象营养不良患病率为 1.9%, 非监测对象为 5.8%; 平阴监测对象患病率为 2.5%, 非监测对象患病率 15.6% [26] 建立社区儿童健康档案, 对筛选出来的营养缺乏病患儿实行专案管理, 积极治疗, 定期随访在一个对 3 县 9 乡社区进行社区儿童营养缺乏病管理规程干预中发现管理乡儿童营养不良患病率明显下降, 下降幅度为 42.5% [27] 由于经济的发展, 生活模式也发生了巨大的变化, 在 3 口之家的小家庭生活环境下, 家长多把孩子交给托幼机构和学校近年来, 集体儿童数量不断上升, 托幼机构也不断增加托幼机构办学社会化商业化会导致其卫生保健工作不完善, 因此对托幼机构的卫生保健工作的监督一定要高度重视 ( 四 )WHO 的建议 2007 年世界卫生组织世界粮食计划署联合国营养问题常设委员会和儿童基金会发表声明指出大约四分之三患有严重急性营养不良的儿童可以通过高强化的治疗性即食食品在家中接受治疗, 并指出生产治疗性即食食品的技术相当 10

11 简单, 可在严重急性营养不良比率较高的所有国家应用以社区为基础管理严重急性营养不良 ( 以社区为基础的措施可以就近为人们提供服务, 以便使家庭能够在出现威胁生命的并发症之前查明儿童患有严重急性营养不良卫生工作者通过基本口服药物对儿童进行治疗并令其食用一周治疗性即食食品其间, 父母学习如何帮助营养不良儿童和确认危险症状 ), 如果能得到大规模实施, 并能适当结合对患有并发症儿童的住院治疗, 则每年可防止成千上万儿童死亡这一措施已经大大提高了埃塞俄比亚马拉维尼日尔和苏丹等国家中寻求急诊的严重营养不良儿童的存活比率 [28] 2014 年 11 月在由联合国粮食及农业组织 ( 粮农组织 ) 与世界卫生组织 ( 世卫组织 ) 联合举办的第二届国际营养大会开幕式上, 主管卫生食品和农业及其他营养方面工作的部长和高级官员一致通过了营养问题罗马宣言和行动框架, 其中为解决涉及多个部门的营养问题提供了政策和计划建议宣言和框架是粮农组织和世卫组织成员国代表经过近一年的紧张谈判所取得的成果虽然自 1992 年召开第一届国际营养大会以来, 在抗击营养不良领域取得了重要成果, 但进展仍不够充分且分布不均尽管自年以来, 饥饿发生率下降了 21%, 但世界上仍有超过 8 亿人食不果腹发育迟缓 ( 低年龄别身高 ) 和消瘦 ( 低身高别体重 ) 的发生率也有所下降, 但 2013 年受上述问题困扰的五岁以下儿童仍分别有大约 1.61 亿和 5100 万五岁以下儿童死亡人数中有近一半与营养不良相关, 每年估计为 280 万框架规定了有效问责机制, 包括跟踪进展情况以及根据国际商定的营养指标和重要阶段的监测框架签约国应当在 2025 年之前取得具体成果, 包括若干既定目标, 即改善孕产妇和婴幼儿营养状况和减少非传染性疾病, 如糖尿病心脏疾病和某些癌症等与营养相关的风险因素针对母亲和婴幼儿的措施中指出 : 营养不良给生命最初阶段造成的伤害最大因此, 各国应当特别注重孕妇怀孕前后和婴儿从胚胎到两岁的 " 前 1000 天 " 的营养需求这方面的一项重要工作是推广和支持纯母乳喂养 6 个月, 并继续母乳喂养至 2 岁或以上敦促各国政府对其国民开展教育, 让他们了解健康的饮食习惯, 同时采取社会保护措施, 如学校供膳计划, 为最贫困的人口提供营养膳食应当通过营造健康的环境和提倡从青年时代起开始健身活动来加强应对肥胖问题的举措行动框架阐明了 " 消除饥饿, 实现粮食安全和改善营养, 推动可持续农业发展 " 11

12 所需的战略政策和计划, 从而与 2015 年后联合国发展议程保持一致 [29] 为帮助有关国家填补政策空白, 世卫组织发布了包括 24 项基本营养行动的一揽子方案, 列出了各国通过同时预防营养不足和超重以改善其人民营养状况的最有效方法干预措施包括改善怀孕和哺乳期妇女的营养状况 ; 鼓励及早开始母乳喂养, 在前 6 个月进行纯母乳喂养, 然后持续母乳喂养到 2 岁 ; 促进幼儿食用适当的固体食物 ; 必要时提供微量营养素补充剂和营养强化食品一揽子基本营养行动, 通过采取这些基本营养行动, 各国将能够减少婴儿和儿童死亡率, 改善其生长发育, 并提高生产率巴西埃塞尔比亚和秘鲁等国以及印度的人口第二大邦马哈拉施特拉邦已经通过落实这些行动取得了上述成就 [30] 一揽子行动计划部分内容 [31] : 1. WHO 建议, 生命最初 6 个月应进行纯母乳喂养以获得最佳的成长在 6 个月后为了满足营养和生长的需要, 应增加有足够营养和安全的补充 ( 固体 ) 食品, 同时持续进行母乳喂养至两岁或两岁以上 2. 为 6-23 个月龄婴幼儿提供基于家庭的多种微量营养素强化粉制剂 WHO 建议, 多种微量营养素粉剂至少包含铁维生素 A 和锌, 来提高婴幼儿铁水平和减少婴幼儿贫血在低收入家庭, 儿童的膳食来源可能主要基于植物性食物缺少动物性来源的食物会导致关键的微量营养素, 如维生素 A, 锌和铁的摄入不足全球大约有 1 亿 9 千万学龄前儿童维生素 A 缺乏 [32], 在非洲和东南亚, 有超过 2/3 的儿童贫血强化补充是解决维生素和微量营养素缺乏最有效的营养干预之一因为强化补充可以针对偏远地区和贫困地区的易感儿童和缺乏儿童进行补充例如, 在疟疾流行地区, 除了预防诊断和治疗疟疾, 还应提供铁的摄入 3. 5 岁以下儿童补充维生素 A 在维生素 A 缺乏是一项公共卫生问题的区域, 建议对 6-59 个月龄的婴幼儿补充维生素 A 作为一项公共卫生干预措施来降低儿童患病率和死亡率, 降低儿童营养不良率研究表明对 6-59 个月龄婴幼儿补充维生素 A 可以降低死亡率和腹泻发生率 [33] 许多国家已经将对婴幼儿补充维生素 A 作为一项国家卫生政策和常规卫生服务来执行, 例如通过其他一年两 [34, 次的驱虫和营养教育等儿童生存干预来进行维生素 A 补充 35] 4. 对 6-23 个月龄婴幼儿每天补充铁同其他年龄组人群相比, 婴幼儿需要 12

13 更大量的铁, 但是 6 个月后, 母乳中的铁不足以满足婴幼儿生长的需求, 通常每天需要补铁 WHO 建议在未进行铁强化食物或者贫血患病率超过 40% 的地区, 对 6-23 个月龄婴幼儿每天补充 2 mg/kg 体重铁, 持续 3 个月五 2030 年可持续发展议程儿童营养不良仍然是一项重要的公共卫生问题自 2008 年以来, 对营养的捐助和援助增加有限, 在国际发展历程中, 营养问题很难被政治家优先考虑 [36] 然而, 据估计, 营养不良至少导致一个国家损失 8% 的经济增长 [37] 无论是从国家层面还是地方层面, 儿童营养都应放在首要位置, 因为其对人类社会以及经济的发展都是至关重要的联合国发布的数据显示 5 岁以下儿童的死亡率在 1990 年到 2013 年间已经下降了 49%, 而世界上 80% 的营养不良儿童仅分布在 20 个国家, 其中一些国家, 儿童营养不良情况仍然很严重, 因此全球总体仍然没有实现到 2015 年将 5 岁以下儿童死亡率降低 2/3 的千年发展目标 (MDG) 此外,WHO 成员国又制定了到 2025 年将 5 岁以下儿童生长迟缓率降低 40%, 降低消瘦率并维持在 5% 以内的全球目标全球的儿童营养状况在过去的几十年中有了很大改善, 但进展很不平衡, 一些发展中国家营养改善的速度缓慢其中非洲儿童营养状况改善最慢, 儿童低体重率比 1995 年以来甚至有所上升,1995 年,2000 年和 2005 年的低体重率分别为 23.9%,24.2% 和 24.5%; 发育迟缓率分别为 36.1%,35.2% 和 34.5% 在亚洲, 南亚的情况最糟糕, 印度孟加拉和巴基斯坦三个国家集中了全世界儿童营养不良儿童的 60% [38] 联合国儿童基金会在一份声明中指出, 印度儿童占世界儿童人口的 20%, 但世界营养不良的儿童有 40% 集中在印度印度一项官方调查页显示, 目前约有 46% 的印度三岁以下儿童患有营养不良疾病中南亚地区 1990 年和 2005 年低体重率分别为 49.6% 和 36.5%; 发育迟缓率分别为 50.8% 和 34.5% [39] ( 一 ) 可持续发展目标根据联合国 2030 年可持续发展议程目标 1, 在世界各地消除一切形式的贫穷, 到 2030 年, 将根据国家定义从任何方面都属生活贫困的各年龄段男女和儿童比 13

14 例至少减半 ; 经济状况的改善将大大改善贫困儿童营养不良的状况目标 2, 消除饥饿实现粮食安全改善营养和促进持续农业 ; 到 2030 年, 消除饥饿, 确保所有人, 特别是穷人和处境弱势者, 包括婴儿, 一年四季都有安全营养和充足的食物 ; 到 2030 年, 消除一切形式的营养不良 (2016 年将为这一承诺转化为行动带来重大机遇, 这些机遇包括 : 各国通过了与实现可持续发展目标相关的国家目标 ; 不断推进和深化的营养促增长进程 ; 以及日本为 2020 年东京奥运会残奥会在推动营养安全方面日益增强的领导作用 ), 包括到 2025 年实现解决 5 岁以下儿童发育障碍和体重不足问题的国际商定目标 ; 通过加强国际合作等方式, 加强对农业基础设施农业研究和推广服务技术开发植物和牲畜基因库的投资, 以增强发展中国家, 特别是最不发达国家的农业生产能力, 这些目标和规划的制定将直接促进发展中国家和最不发达国家儿童营养不良的状况的改善目标 4, 确保包容性和公平的优质教育, 促进全民享有终身学习机会 ; 到 2030 年, 确保所有男女儿童完成公平和优质的中小学义务教育, 以产生相关和有效的学习成果 ; 到 2030 年, 确保所有男女儿童获得优质幼儿发展照顾和学前教育, 使他们为接受初级教育做好准备 ; 到 2030 年, 消除教育中的性别差距, 确保残疾人土著人民和处境脆弱儿童等弱势群体平等获得各级教育和职业培训 ; 保障教育, 提高儿童和母亲的教育水平, 可以使得儿童监护人和儿童自身了解基本的营养知识膳食结构与喂养方式, 父母的营养知识在很大程度上直接影响着儿童的膳食结构与喂养方式, 而膳食结构与喂养方式对儿童营养不良的发生有着直接的影响, 因此, 保障教育可以间接改善儿童营养不良状况目标 5, 实现性别平等, 增强所有妇女和儿童的权能, 在世界各地消除一切形式对妇女和女童的歧视 ; 母亲权能的保障, 能够给婴幼儿提供更好的环境其他相关目标还有 : 目标 3, 确保健康的生活方式促进各年龄段所有人的福祉以及目标 6, 确保为所有人提供和可持续管理水和环境卫生 ( 二 ) 中国儿童营养不良干预现状中国在改善儿童营养不良状况主要采用两种方式, 一是通过制定一系列相关的法律法规及儿童发展的纲领性文件, 例如中国政府相继出台了母婴保健法与 3 个儿童发展纲要等法律和纲领性文件, 从国家层面明确提出改善儿童营养的相关目标任务和具体措施 ; 此外还有中国婴幼儿喂养策略, 儿童喂养与营 14

15 养指导技术规范等一系列规范和强化儿童营养工作的规章制度和技术指导二是广泛开展儿童营养干预, 有些营养干预措施从国家总体层面出发进行儿童营养监测, 例如从 1959 年开始至今, 中国政府已经进行了 4 次居民营养与健康状况调查,1975 年开始的中国九市 7 岁以下儿童体格发育调查,1990 年开始对 5 岁以下儿童相关指标的监测, 通过国家针对儿童营养和健康的调查与监测系统以及全国食物营养监测系统进行营养监测, 了解儿童营养与生长发育现状及趋势, 为相关政策的制定提供依据 [40] 有些干预措施是进行营养干预项目, 这些干预项目的范围大到国家小到社区, 例如在国家范围内进行营养素的补充 ( 营养包 ), 在社区范围内进行营养教育等良好的营养状况是健康繁荣和多产的社区与国家的基础儿童营养状况良好会使得他们更加健康, 更加能抵御疾病和危机, 能够更好的学习掌握科学知识, 能更出色营养状况良好的儿童长大后能更好的融入社会并为社会做出自己的贡献同时良好的营养状况的益处还能够代代相传, 联结社会并为国家发展的方方面面提供支持当今的世界, 比以往的任何时候都体会到良好的营养状况是可持续发展的关键贫困不仅是缺乏收入和资源导致难以维持生计, 还表现为饥饿和营养不良良好的营养状况不仅仅是要终结饥饿, 结束贫穷确保健康生活提高经济增长等对建立可持续的良好的儿童营养状况也很重要为了减少贫穷, 中国有一系列的农业和农村发展的政策措施和农村的扶贫政策等, 例如提高了农业财政支出, 增加粮食补贴, 解决退耕还林的欠账, 为贫困地区儿童提供营养补充等这些措施改善了农村的贫困情况, 提高了农业生产力, 为可持续性改善儿童营养不良和消除饥饿奠定基础农村初级保健项目儿童营养监测卫生保健等为确保健康生活这一可持续发展目标提供了基础, 也改善了儿童营养状况同时, 经济的发展也促进了对国家地区, 特别是农村地区卫生环境和设施的资金投入和建设, 这样从很大程度上改善了儿童保健和疾病管理, 从而有效地改善了儿童营养不良的患病情况 ( 三 ) 面临的挑战和下一步方向在世界范围内, 中国 5 岁以下儿童的营养改善状况是名列前茅的, 儿童营养不良的诸多指标都显著低于发展中国家, 但是仍然远远高于美国 (2012 年 : 消 15

16 瘦率为 0.5%; 生长迟缓率为 2.1%; 低体重率为 0.5%) 德国(2006 年 : 消瘦率为 1.0%; 生长迟缓率为 1.3%; 低体重率为 1.1%) 澳大利亚(2013 年 : 消瘦率 0.0%; 生长迟缓率为 1.8%; 低体重率为 0.2%) 等发达国家 [40] 2011 年全球有 1.65 亿生长发育迟缓的 5 岁以下儿童, 其中中国占 5%, 继印度尼日利亚和巴基斯坦之后排名第 4;5200 万儿童消瘦, 其中中国有万, 排名第 6 [41] 而且儿童营养状况的公平性堪忧, 地区和城乡差异依然显著因此保障农村地区特别是贫困农村地区经济和教育水平, 保障这些地区物质资源可得性, 可以间接提高农村地区儿童营养状况的公平性, 减小城乡差距数据缺口是全球取得营养进展的一个重要障碍, 数据的匮乏也使得我们无法确定全球和国家层面的真实进展并从中总结经验这也掩盖了国家之间的不平等情况, 使得各国政府更加难以了解实情, 也难以督促政府全面负责因此, 建议分列数据, 以便更好的了解存在营养不良的地区每个国家拥有不同的营养状况, 各国应当收集所需的国家和地区数据, 以便了解自身独特的营养问题本着可持续发展目标的精神, 政府捐助者企业和社会团体应当跟踪并定期报告其在消除一切形式的营养不良 ( 包括发育迟缓消瘦贫血纯母乳喂养肥胖症和非传染性疾病 ) 方面的投入和影响现在最主要的挑战是增强营养不良干预措施的质量, 以及扩展营养干预措施的可及性, 最大程度的扩大营养敏感性到更为边缘的干预措施, 例如农业的发展社会保障安全饮水和卫生等方面 [42] 中国儿童发展纲要(2011 ~ 2020 年 ) 指出到 2020 年要将婴儿和 5 岁以下儿童死亡率分别控制在 10 和 13 以下, 降低流动人口中婴儿和 5 岁以下儿童死亡率 ;5 岁以下儿童贫血患病率控制在 12% 以下 ;5 岁以下儿童生长迟缓率控制在 7% 以下, 低体重率降低到 5% 以下 [20] 为了实现这些目标, 应该制订更完善国家层次的营养政策, 重视政策的执行和儿童的生长监控和培训众多的乡村工作者, 提高公平性, 减小城乡差距, 具体如下 : 1. 针对贫困地区加大妇幼卫生经费投入, 优化卫生资源配置, 增加农村和边远地区妇幼卫生经费投入, 促进儿童基本医疗卫生服务的公平性和可及性关注贫困地区, 农村和受灾地区儿童营养不良状况在我国, 城市和农村儿童营养不良情况仍然有很 16

17 大的差距, 特别是贫困农村据报道,6 岁以下的农村贫困儿童数量一千多万, 营养不良问题在农村贫困幼儿中较为突出 [43] 因此, 加强农村经济建设, 支持农村发展至关重要政府部门需要加大对农村的投入, 改善农村贫困儿童营养状况中国从 2011 年年底开始, 在中西部农村贫困地区开展学生营养改善计划试点, 即免费午餐计划但是学校供餐能力以及食品安全监督方面还面临许多挑战实施贫困地区学龄前儿童营养与健康干预项目, 继续推行中小学生营养改善计划应该尽快把改善贫困地区学生营养问题纳入公共政策范围, 通过政府主导立法保障多部门协作, 普及推广营养知识, 增加补助金, 不断完善相关立法和政策安排, 建立国家层面的学校供餐机制, 从根本上解决农村孩子的营养不良问题 2. 针对重点人群改革开放以来, 我国城乡人口流动的限制被打破, 农村剩余劳动力向城市转移的规模持续扩大农村留守儿童的数量也在不断增加, 已经成为一个特殊而庞大的群体中国家庭营养与健康调查中,0-5 岁留守儿童占相应年龄儿童的 18.1%, 中国留守儿童主要集中在四川安徽河南广东湖南和江西等省份 [44] 全国妇联课题组在 2013 年 5 月发布在人民网上的我国农村留守儿童城乡流动儿童状况研究报告中指出, 截至 2010 年第六次全国人口普查数据推测, 我国有农村留守儿童万, 占农村儿童 37.7%, 占全国儿童 21.88% [45] 因此从国家政策层面对农村低龄留守儿童进行营养干预很重要目前国家针对留守儿童的惠民政策主要集中在义务教育阶段,2011 年国务院启动实施了农村义务教育学生营养改善计划由中央财政每年投入 160 多亿元, 在 680 个试点县 ( 市 ), 每生每日给予 3 元补助, 这从一定程度上缓解了义务教育阶段留守儿童的营养状况 [46] 但是儿童营养改善计划更应该向学龄前儿童进军在留守儿童集中地区, 实施营养改善计划, 广泛开展切实有效的营养知识, 推广科学喂养知识, 提高监护人的食品营养知识可以有效改善农村留守儿童营养状况 ( 四 ) 中国对其他发展中国家的启示中国在实现千年发展目标过程中取得了巨大成就, 大大减少了饥饿和营养不良 [47] 因此, 中国的政策和措施可以为目前儿童营养不良情况严重的国家以及实现 2025 年的全球目标提供依据 1. 国家层面 17

18 加强国家营养政策和计划的制定, 加强政府部门的管理, 通过改善经济状况规范管理儿童疾病等方面, 对大范围持续减少儿童营养不良起到环境支持和推动作用营养不良由于其产生发展和现状的复杂性及特定性, 营养干预方案的制定和实施需要社会多方面力量的支持及多种方法途径的全面分析才能达到理想效果许多发展中国家因为能力建设和制度建设落后, 国家营养项目实施中就发生管理体制不顺的问题例如, 孟加拉的整体性营养计划, 管理工作由卫生部下属的一个机构负责多部门协调工作, 因为管理层次太低, 缺乏影响力, 最终难以开展工作再如印度的 ICDS 项目, 该项目本要设立一个正式的监督执行情况的国家级委员会, 但是几年过去了, 项目仍在执行而委员会仍没有成立, 由于管理不到位, 设定的预期目标很大程度落空了, 外界对其成本效果颇有质疑由于国际组织的压力或帮助以及国家和民族自身发展的需要, 一些发展中国家于 20 世纪 70 年代开始关注国家儿童营养政策, 如泰国印度尼西亚哥斯达黎加和坦桑尼亚等营养不良与贫困低收入存在明显的相关性, 所以要将儿童营养政策纳入国家扶贫和经济增长政策, 将儿童营养政策与反贫困相结合中国在减少贫困饥饿和营养不良过程中取得的巨大成就主要得益于农业和农村发展的一些政策措施和农村的扶贫政策等而单纯采取收入补贴式扶贫对儿童营养改善效果有限, 如在印度, 即使最富裕 1/5 家庭的学龄前儿童, 也有 26% 是低体重儿童,64% 贫血发展中国家儿童营养政策的制定和执行都非常薄弱, 不少国家缺乏明确的儿童营养政策, 有些国家形成了营养政策, 但政策的设计有明显的缺点, 也没有很好的执行主要缺点包括 : 政策目标过于宽泛, 没有具体干预项目目标人群, 责任主体不明确 ; 没有不同干预项目的成本效果分析, 对筹资来源和实施策略没有交代 ; 缺乏与国家投入计划和预算之间的联系 ; 缺乏与决策者或执行者的政绩相关联的监督和评估程序发展中国家应在儿童营养政策的支持下, 采取儿童营养改善项目 [38] 2. 地方层面对于 5 岁以下儿童营养不良干预, 应重点针对 0-2 岁儿童, 采取以社区为基础的营养干预方式任何营养改善政策或计划, 如果不能通过社会动员, 调动基层社区成员的积极参与, 都难以持续让社区参与是中国营养干预的经验之一, 也是降低管理成 18

19 本提高儿童营养政策可持续的必要条件之一社区参与可以动员社区成员在儿童营养政策和项目设计监督和管理中发挥作用但是, 对我国和其他发展中国家, 将营养计划或政策扎根社区层次也面临着巨大的困难 : 类似于中国赤脚医生的管理, 需要在培训众多基层监督员和工作者方面, 制定宏大而长期的计划和投入, 并提供适当经济支持, 保证其工作积极性和责任感 3. 个体层面儿童监护人 ( 如母亲 ) 对儿童营养改善的作用至关重要, 如果没有监护人的积极参与, 任何儿童营养计划都难以获得持续性改善的效果儿童营养不良状况与监护人特别是母亲的教育程度有关, 因此赋予母亲知识对促进儿童营养不良的改善很重要, 原因主要归结为两点 : 其一, 因为营养不良对儿童造成的最严重和最持久的影响发生在怀孕期和婴儿期, 而这时母亲是最重要的营养提供者 ; 其二, 因为妇女的收入多用于儿童营养改善上, 因此妇女知识的增加地位或者收入的提高对消除儿童营养不良有非常积极的意义我国通过对妇女进行辅食添加现场教育和其他教育方式改善儿童膳食行为可惜, 许多发展中国家对此重视不够, 对收入和食品供给的投入比对母亲营养知识和抚育技能的投入要多得多 ( 五 ) 扩大全球营养干预措施的可及性从根本上讲, 消除营养不良是政府领导人捐助者社会团体以及国际国内和地区企业需要做出的一个政治选择 2010 年 4 月世界银行和 ( 联合国 ) 国际货币基金组织提出加强营养的的国际行动强调从怀孕到婴儿 2 岁 (1000 天 ) 期间的营养干预, 这时候的干预有较高的成本效益, 能产生良好的认知发展和经济增长效果 [48] Lancet 发表的一系列关于营养的文章指出, 要解决营养不良这一问题, 需要各界, 包括政府学术界社会联合国组织基金会世界银行以及商业界的共同努力, 各组织需要把握 [5, 42, 49, 好自己的角色, 保证干预的公平性和可及性 50] 降低儿童死亡率效果最好的干预措施是治疗儿童时期急性营养不良 ; 促进婴幼儿喂养, 包括母乳喂养和合理的辅食喂养 ; 补锌等 [36] 据保守估计, 将 10 个营养干预措施的可及性从现在的范围扩大到 90% 的需求人群, 可以避免 34 个营养负担严重的国家 ( 占有 90% 的生长发育迟缓儿童 ) 的名 5 岁以下儿童死亡 ; 使儿童生长发育迟缓率下降 5% [37] 构建一个营养问题的有利环境需要经 19

20 验, 及时获得关于这一问题数据, 制定合理的措施以及有效实施, 各部门之间的沟通, 国家和地区水平之间的协调合作, 设定使命和目标, 扩大干预措施的范围和可及性, 可持续性的经济干预 [42] 中国可以同其他联盟国一起, 建立强健的责任机制, 创新合理的运用资源, 实现双赢的局面对低中收入国家和营养负担重的国家建立营养预算, 增加捐赠支出对实现甚至超过营养目标很重要增加来自个体和商业组织的资源, 鼓励更加有效的促进营养状况的慈善方式除了直接的营养干预措施, 还应构建一个利于这些措施实现的大环境, 这需要策略性的制定共同使命和目标, 可持续性的措施以及各国政府对营养问题的重视 ( 六 ) 针对治理的经验和建议 1. 明确改善儿童营养不良在全球发展中的战略意义, 重视政府部门在倡导改善儿童营养不良状况的支持性政策和措施中的地位 2. 建立各级相关部门合作框架和实施机制, 以监督和确保政策的有效实施 3. 将儿童营养不良的改善政策整合到社会发展的整体政策中, 到达协调发展的目标 4. 加强各级卫生和健康管理措施的实施, 主要包括儿童营养监测卫生保健等 5. 大力开展各项儿童营养专项行动, 从整体水平上改善儿童营养不良状况 20

21 参考文献 [1] 江载芳胡亚美. 诸福棠实用儿科学 ( 第 7 版 )[G]. 北京人民卫生出版社, [2] [3] [4] [5] Black R E, Victora C G, Walker S P, et al. Maternal and child undernutrition and overweight in low-income and middle-income countries[j]. Lancet, 2013,382(9890): [6] UNICEF. The State of the Worlds Children 2008[J] [7] 张继国, 张兵, 刘爱东, 等. 西部贫困农村 5 岁以下儿童营养不良状况分析 [J]. 中国健康教育, 2011(06). [8] 蔡佳音. 我国 5 岁以下儿童营养问题及影响因素研究 [D]. 北京协和医学院, [9] [10] 国家卫生计生委疾病预防控制局. 中国居民营养与慢性病状况报告 [M]. 人民卫生出版社, [11] Global nutrition report: from promise to impact [12] 仇赛云, 忽丽莎, 房少华, 等. 4 个贫困县农村 5 岁以下儿童定期普服维生素 A 干预营养不良的效果 : 前瞻性队列研究 [J]. 中国妇幼保健, 2009(18). [13] 马乐欣, 赵丽云, 曾果. 0~5 岁儿童营养不良及其干预研究进展 [J]. 国外医学 ( 卫生学分册 ), 2009(02). [14] Frongillo E J, Habicht J P. Investigating the weanling's dilemma: lessons from Honduras[J]. Nutr Rev, 1997,55(11 Pt 1): [15] 宋玉华, 崔云清, 杨森, 等. 黑龙江省婴幼儿喂养与健康状况调查 [J]. 中华儿童保健杂志, 1995(02). [16] Wang L, Huo J, Sun J, et al. [Nutrition effectiveness of infants and young children aged 6 to 23 months by Yingyangbao in Lixian County affected by Wenchuan earthquake in Sichuan Province][J]. Wei Sheng Yan Jiu, 2011,40(1): [17] [18] [19] Shi L, Zhang J, Wang Y, et al. Effectiveness of an educational intervention on complementary feeding practices and growth in rural China: a cluster randomised controlled trial[j]. Public Health Nutr, 2010,13(4): [20] 中华人民共和国国务院. 中国儿童发展纲要 ( 年 )[J] [21] Pei L, Wang D, Ren L, et al. Evaluation of the Rural Primary Health Care project on undernutrition equity among children in rural Western China[J]. Health Policy Plan, 2013,28(4): [22] 陈光焱, 边俊杰. 财政支持新农村建设的目标与政策选择 [J]. 特区经济, 2006(11). [23] [24] 施萍. 儿童生长监测的方法 [J]. 中国社区医师, 2011(07). [25] 何宇纳, 翟凤英, 李滢, 等. 农村学龄前儿童营养改善效果分析 [J]. 卫生研究, 1999(03). [26] 鲍玉莲, 吴家美, 王兆霞. 利用生长监测技术预防小儿营养不良效果分析 [J]. 中国初级卫生保健, 2001(04). [27] 欧明才, 张宜富, 谭玲, 等. 社区儿童营养缺乏病的管理 [J]. 中国妇幼保健, 2004(02). 21

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23 已发表文章附件 1:Li, Liangli; Shen, Tingting; Wen, Li; Wu, Min; He, Ping; Wang, Youfa; Qu, Weidong; Tan, Hui; He, Gengsheng. Lifestyle factors associated with childhood obesity: a cross-sectional study in Shanghai, China. BMC Research Notes, (1): 6. 附件 2: 郭俊斐, 何更生. 中国儿童营养不良干预措施和实施经验. 中国儿童保健杂志, 2015(07):

卫生政策研究进展

卫生政策研究进展卫生政策研究进展 Progress in Health Policy Research 慢性病管理专刊 2013 年第 3 期 ( 总第 46 期 ) 上海市卫生发展研究中心 2013 年 5 月 25 日编者按慢性病已经成为 21 世纪全球各国发展面临的主要挑战之一在我国, 慢性病是