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蜀袈方
7 years ago
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1 硕士学位论文 (2011 届 ) 阴茎定量温度觉检测及其应用研究 The Application Research of Quantitative Temperature Testing at Glans Penis 研究生姓名翁少峥指导教师姓名朱广友 ( 研究员 ) 专业名称法医学研究方向法医临床学论文提交日期 2011 年 4 月

3 阴茎定量温度觉检测及其应用研究中文摘要中文摘要目的 : 探讨定量温度觉检测 (Quantitative Temperature Testing,QTT) 技术在神经性勃起功能障碍 (neurogenic Erectile Dysfunction,nED) 和原发性早泄 (Premature Ejaculation,PE) 的法医学鉴定和临床诊治中的应用价值方法 : 使用 TSA-II 型神经感觉定量分析仪, 以极限法 (limit 法 ) 分别检测 22 名勃起及射精功能正常的受试者 35 名 ned 受试者及 34 名 PE 受试者 ( 根据临床病史资料又分为 12 名重度 PE 受试者及 22 名轻度 PE 受试者 ) 阴茎头部左侧大鱼际及左股内侧等三个部位的冷觉阈值冷痛觉阈值热觉阈值及热痛觉阈值, 并同时计算阴茎头部相对感觉阈值, 即阴茎头部不同感觉阈值分别与左侧大鱼际及左股内侧处不同感觉阈值的相对比值应用独立样本的 t 检验进行组间分析比较结果 :ned 组阴茎头部冷觉冷痛觉阈值和相对感觉阈值与健康对照组之间比较并无统计学差异 (p>0.05), 说明无论是健康人还是 ned 的病人, 其阴茎对冷觉和冷痛觉均不敏感而 ned 组阴茎头部热觉热痛觉阈值及相对感觉阈值明显高于健康对照组, 两组之间比较有统计学意义 (p<0.05) PE 组受试者股内侧热痛觉阈值明显高于健康对照组 (p<0.05), 阴茎头部与股内侧相对感觉阈值明显低于健康对照组 (p<0.05), 但阴茎头部冷觉冷痛觉热觉和热痛觉阈值与健康对照组相比均无明显统计学差异 (p>0.05), 其他相对感觉阈值与健康对照组相比亦无明显统计学差异 (p>0.05) 重度 PE 组阴茎头部热觉热痛觉阈值及相对感觉阈值均明显低于健康对照组 (p<0.05), 其他指标与健康对照组无统计学差异 (p>0.05) 在轻度 PE 组, 阴茎头部及股内侧的热觉和热痛觉阈值均明显高于健康对照组 (p<0.05), 阴茎头部与大鱼际和股内侧的热觉相对感觉阈值也明显高于健康对照组 (p<0.05), 而其他指标的组间比较均无明显差异 (p>0.05) 结论 :1QTT 技术是评价阴部神经特别是传导痛温觉的小神经纤维结构和功能的有效方法较之于传统的神经电生理检查, 它能够更有效地检测出阴部神经 I

4 中文摘要阴茎定量温度觉检测及其应用研究潜在性的结构病变或功能障碍, 因而对阴部神经功能性障碍更为敏感, 可以应用于 ned 的法医学鉴定和临床诊断 2 QTT 技术有望作为 PE 患者临床诊断的辅助手段, 也可以作为选择性阴茎背神经分支切断术的客观依据, 但作为一项新型实用的诊断技术还需要更系统更深入的研究关键词 : 定量温度觉检测 ; 神经性勃起功能障碍 ; 原发性早泄 ; 法医学鉴定 ; 选择性阴茎背神经分支切断术 ; 作导者 : 翁少峥师 : 朱广友研究员指导老师 : 王飞翔助理研究员 II

5 The Application Research of Quantitative Temperature Testing at Glans Penis Abstract The Application Research of Quantitative Temperature Testing at Glans Penis Abstract Objective: To explore the application value of quantitative temperature testing (QTT) on forensic medicine identification, clinical diagnosis and treatment of neurogenic erectile dysfunction (ned) and premature ejaculation (PE). Methods: TSA-II thermal sensory analyzer was used to measure the threshold of cold, cold & pain, heat and heat & pain in 22 male with normal erectile and ejaculation function, 35 definite ned patients and 34 PE patients at dorsal glans (DG), left thenar (LT) and left thigh interior (LTI) under limits model, PE pateints were also divided into two groups: 12 severe PE patients and 22 mild PE patients based on their medical history and primary complain. Calculating relative sensory threshold of DG, which meaned the ratio between correspponding sensory threshold of DG and LT, DG and LTI as well. Applying independent sample t-test to analyze the differences between groups. Results: ned group showed no significant statistical differences (p>0.05) on cold and cold & pain when compared to the control group, no matter sensory threshold or relative threshold, illuminated that glans penis had low sensitivity to cold and cold & pain in both healthy male and ned patients. However, ned group had significant increase (p<0.05) on sensory threshold and relative threshold of heat and heat & pain at DG than the control group. Compared to the control group, PE patients showed significant increase (p<0.05) of heat & pain at LTI, and significant decrease (p<0.05) on relative threshold of heat & pain between DG and LTI. Nevertheless, we found no significant statistical changes (p>0.05) than the control group on sensory threshold of cold, cold & pain, heat, heat & III

6 Abstract The Application Research of Quantitative Temperature Testing at Glans Penis pain at DG, and other relative threshold had no statistical differences (p>0.05) as well. Severe PE patients showed significant decreased (p<0.05) on sensory threshold and relative threshold of heat and heat & pain at DG, meanwhile other indicators had no statistical differences (p>0.05) than the control group. Mild PE patients, however, exhibited another condition. Heat and heat & pain threshold of DG and LTI was significantly higher (p<0.05) than the control group, and relative threshold of heat between DG and LT, DG and LTI was also significantly increased (p<0.05), while other indicators showed no significant differences (p>0.05). Conclusions: 1QTT is an effective method to evaluate structure and function states of pudendal nerve, especially on small nerve fibers, which conduct temperature sense and pain. This technique could detect more effectually when compared to traditional electrophysiological testing on potential pathological changes of structure or functional disorder of pudendal nerve. It is more sensitive to find out pudendal nerve dysfunction. Therefore, QTT could be applied in clinical diagnosis and forensic medicine identification of ned. 2QTT technique, as considered, could be utilized as accessory clinical diagnosis method of PE, and be one kind of objective evidence of selective penile dorsal nerve neurotomy. This diagnosis technique, nonetheless, requires more systemic research in details as a new type of practical technology. Key words: quantitative temperature testing; neurogenic erectile dysfunction; premature ejaculation; forensic medicine identification; selective penile dorsal nerve neurotomy; Written by: Weng Shao-zheng Supervised by: Professor Zhu Guang-you Assisting supervised by: assistant professor Wang Fei-xiang IV

7 目录引言 1 第一部分定量温度觉检测在神经性勃起功能障碍诊断中的应用价值 5 第二部分定量温度觉检测在原发性早泄诊治中的应用价值 17 结论 32 参考文献 33 附录一综述 37 附录二表索引 51 附录三图索引 52 攻读硕士学位期间发表的论文 53 致谢 54

9 阴茎定量温度觉检测及其应用研究引言引言 1 理论与实践基础在司法鉴定实践中, 伤者往往会以损伤后性功能障碍为由提起诉讼, 或追究加害人的刑事责任, 或要求责任人予以经济赔偿 [1-3] 考虑到性功能障碍司法鉴定的复杂性和特殊性, 现行的男子性功能障碍法医学鉴定标准只涉及到阴茎勃起功能障碍 (Erectile Dysfunction,ED) 和射精障碍的鉴定 [4] 在涉及 ED 的司法鉴定中, 目前最为常见的是神经性勃起功能障碍 (neurogenic Erectile Dysfunction,nED) 因为人身损害案件, 特别是道路交通事故易引起大脑脊髓和骨盆等部位的严重损伤, 尤其是骨盆骨折伴尿道断裂最易引起支配阴茎的交感和副交感等自主神经损伤而导致 ned [5] 目前用于 ned 的电生理学诊断方法主要包括阴部神经诱发电位和阴茎皮肤交感反应 (Penile Sympathetic Skin Response,PSSR) 等技术 [6] 阴部神经诱发电位包括骶髓生殖反射时 (Sacral Reflex Latency,SRL) 生殖皮层体感诱发电位 (Cotical Pudendal Evoked Potentials,CPEPs) 生殖脊髓体感诱发电位(Spinal Pudendal Evoked Potentials,SPEPs) 生殖皮层运动诱发电位(Cortical Motor Evoked Potentials,CMEPs) 及生殖脊髓运动诱发电位 (Spinal Motor Evoked Potentials, SMEPs ) 等阴部神经诱发电位主要用于检测与阴茎勃起有关的躯体神经结构和功能, 且局限于较粗的 Aα 及 Aβ 类神经纤维因为诱导阴部神经诱发电位往往需要较强的电流刺激或电磁刺激, 有时会给受试者带来疼痛或不适, 且不能很好地反映小神经纤维 ( 如 Aδ 和 C 类神经纤维 ) 的结构和功能情况, 而后者与阴茎勃起功能的关系更为密切现代生理学研究发现, 在人体周围末梢神经纤维的众多不同直径不同功能的纤维成分中, 粗大的有髓纤维 Aα 及 Aβ 纤维介导粗触觉压觉及振动觉, 传导速度较快 ; 小的有髓纤维及无髓纤维介导痛温觉, 传导速度较慢其中冷觉通过直径 5 μm 以下薄髓鞘的有髓神经纤维 (Aδ) 传导, 热觉通过直径 0.3~1.3 μm 无髓的 C 类神经纤维传导, 冷痛觉由 Aδ 和 C 类神经纤维 1

10 引言阴茎定量温度觉检测及其应用研究共同传导, 热痛觉大部分由 C 类神经纤维传导, 同时也涉及 Aδ 类神经纤维痛觉及冷热觉的感知依赖于外周神经末梢的激活以及中枢的加工和整合 [7-8] 而定量温度觉检测 (Quantitative Temperature Testing,QTT) 为我们进一步研究小神经纤维的功能提供了新的技术手段目前, 射精障碍的司法鉴定只涉及不射精和逆行射精等 [4] 而对早泄 (Premature Ejaculation,PE) 的司法鉴定则尚未开展, 原因是对于 PE 的诊断还缺少有效的方法, 特别是病因学诊断方法而作为一种常见病和高发病,PE 的诊断和治疗一直是临床研究的热点和难点 [9] 传统的观点认为, 引起 PE 的原因主要是心理性因素 [10], 但近年来, 定量振动觉检测 (Quantitative Vibratory Testing,QVT) 被引入 PE 的诊断中, 证实了 PE 患者可能存在粗大的有髓鞘纤维 (Aα 及 Aβ 纤维 ) 的功能障碍 [11-12] 因此, 有学者认为 PE 患者可能存在阴部神经的病变, 以致对局部刺激信息的接受传导整合等出现功能障碍, 导致患者阴茎局部的敏感性增高, 继而引起射精潜伏期缩短, 最终表现为 PE 因此在临床上, 有不少学者主张采用选择性阴茎背神经分支切断术 (Selective Penile Dorsal Nerve Neurotomy,SPDNN) 作为治疗 PE 的手段 [13-14], 遗憾的是, 有些患者的手术效果并不理想 [15] 因此, 有必要对 PE 的神经调节机制进行深入的研究, 为其诊断和治疗提供科学的依据 QTT 起源于上世纪 70 年代, 通过对受试者特定部位的冷觉冷痛觉热觉及热痛觉阈值进行定量检测, 进而评价其温度觉敏感性, 从而反映相应部位细小神经纤维的功能及其障碍的程度, 目前在临床上已广泛运用于周围神经系统疾病的诊断和鉴别诊断当中 [16] 因其具有检测时间较短操作简便易行无创及可以量化等特点, 尤其是其结果能反映包括 Aδ 类和 C 类神经纤维在内的控制性功能反应的小神经纤维的功能, 因而在 ned 和 PE 的病因学研究方面受越来越多的关注 [17-18] 本研究旨在应用 QTT 技术, 检测 ned 和 PE 患者阴茎头部冷觉冷痛觉热觉和热痛觉的阈值变化情况, 初步探讨 ned 和 PE 的发病机制以及 QTT 技术在性功能障碍法医学鉴定及临床性医学中的应用价值 2

11 阴茎定量温度觉检测及其应用研究引言 2 研究现状 2.1 国外研究现状 1976 年, 为了测定神经损伤患者的温度觉敏感性是否与正常人有所不同, Fruhstrofer H [19] 用热电极首次描述并且测量了神经损伤患者及正常对照组受试者的冷觉冷痛觉热觉和热痛觉阈值, 发现所有受试者身体不同部位对温度觉刺激的敏感性均存在不同, 同时还发现周围神经疾病患者的热痛觉阈值比正常人明显增高因此, 在 20 世纪年代, 国外许多学者将 QTT 应用于周围神经的 [20] 研究 1988 年 Fowler CJ 等测量了糖尿病 ED 患者足底的温度觉阈值, 在与对照组的比较后发现, 糖尿病 ED 患者足底 QTT 阈值可以作为糖尿病神经性 ED 的 [21] 诊断指标 1998 年 Bartlett G 等研究发现健康成人手指及足底的温度觉阈值随 [22] 着年龄的增长而增高 2000 年,Vardi Y 等将 QTT 应用于女性阴道和阴蒂温度觉阈值的研究, 并且发现该检查技术简便有效并且重复性好 2009 年 Salonia A [23] 等报道原发性 PE 患者示指腹侧的热觉阈值显著偏高, 但阴茎腹侧及阴茎头部的热觉阈值无显著差异, 阴茎头部的冷觉阈值降低, 并提出原发性 PE 患者的末梢感觉阈值可能具有低敏感性, 而非通常所认为的高敏感性国外已经较为广泛地将 QTT 运用于神经系统疾病的检测和诊断, 但目前对于 ned 及 PE 方面的研究尚为数不多 2.2 国内研究现状 [24] 1999 年, 毛思中等发表了包括 QTT 技术和 QVT 技术在内的定量感觉检测 (Quantitative Sensory Testing,QST) 技术的综述性文章, 对 QST 的概念及各种检测方法的特点进行了论述, 指出 QST 技术与神经传导检查相结合, 不仅对周围神经功能进行综合评价可有互补作用, 而且具有良好的可重复性敏感性特异性和可靠性此后, 学者们对健康成人及老年人包括示指大小鱼际小腿及足背在内的多部位温度觉阈值进行了研究, 并初步建立了不同肢体部位感觉阈值的参考值, 确定了阈值随相应部位及年龄变化的趋势, 也明确了 QTT 能对周围神经疾病患者小纤维的损害程度进行评价, 并辅助评估治疗后的恢复情况 [25-28] 根据目前的研究, 大多数学者认为,QTT 可以较为准确地反映所检测部位温度觉的敏感性及相应小神经纤维的功能, 且其结果具有良好的可重复性 [29] 但 3

12 引言阴茎定量温度觉检测及其应用研究 QTT 技术的操作方法程序尚需进一步完善目前分析的常用指标个体差异较大的问题尚有待于进一步解决 [30] 就该项技术在法医学性功能鉴定和临床性功能障碍诊断方面的应用研究, 在国内尚未见报导 3 研究的目的和意义 3.1 完善 QTT 检测方法, 并初步建立阴茎头部不同感觉阈值的正常参考值 3.2 通过对 ned 组和健康对照组阴茎头部不同感觉阈值的比较研究, 探讨 QTT 技术在 ned 法医学鉴定中的应用价值, 并为 ned 的临床诊断提供新的方法 3.3 通过对 PE 组和健康对照组阴茎头部不同感觉阈值的比较研究, 探讨 QTT 技术在 PE 临床诊断中的应用价值, 并为临床 SPDNN 治疗 PE 提供科学依据 4 预期目标 4.1 完善阴茎头部 QTT 检测方法, 初步确定适宜的分析指标及正常对照值 4.2 明确 QTT 检测方法在 ned 和 PE 的法医学鉴定及临床诊断中的应用价值 4

13 阴茎定量温度觉检测及其应用研究第一部分第一部分定量温度觉检测在神经性勃起功能障碍诊断中的应用价值 1 对象与方法 1.1 研究对象正常对照组 : 健康志愿者 22 名, 年龄 20~35 岁, 平均 (29.7±2.7) 岁纳入标准 : 神志清楚, 充分合作, 经夜间阴茎勃起监测 (Nocturnal Penile Tumescence,NPT) 及神经电生理学检测, 如 CPEPs,CMEPs 等及郭应禄简要性功能调查表 [31] 等筛查, 包括勃起功能在内的性心理及生理反应处于正常范围排除标准 : 存在性功能障碍 ( 包括性欲障碍勃起功能障碍射精障碍等 ); 存在神经系统损伤或疾病史 ; 存在引起感觉障碍的可能因素, 如糖尿病, 家族性遗传性感觉神经病等病史 ned 组 : 确诊 ned 的受试者 35 名, 年龄 20~55 岁, 平均 (38.4±9.3) 岁纳入标准 : 存在明确的神经系统外伤手术或疾病史, 如骨盆骨折等 ; 存在阴部神经 ( 包括阴部神经和 / 或自主神经 ) 功能障碍的临床表现及神经电生理学传导障碍表现 ;NPT 示阴茎平均硬度 <60%, 持续时间 <10 分钟 ; 无其他器质性原因可以解释排除标准 : 存在血管性 ED 药物性 ED 内分泌性 ED 心理性 ED 或混合性 ED 等, 存在引起感觉障碍的可能因素, 如糖尿病, 家族性遗传性感觉神经病等病史 1.2 实验仪器及环境采用美国 Medoc 医疗设备有限公司出售 ( 以色列生产 ) 的 TSA-II 型神经感觉定量分析仪 ( 见图 1.1), 由刺激装置反应装置及数据分析装置等不同部分组成 ( 见图 1.2) 刺激装置通过其电流的方向频率和强度等的改变产生一定的温度变化刺激, 通过探头传感至受试者皮肤, 受试者通过操作反应装置定义自身阈值温度刺激器探头的规格为 0.5cm 0.5cm 测试环境为隔声隔电磁屏蔽室, 5

14 第一部分阴茎定量温度觉检测及其应用研究室温维持在 25 图 1.1 TSA-II 型神经感觉定量分析仪图 1.2 TSA-II 型神经感觉定量分析仪内部结构示意图 1.3 测试方法进入 Medoc TSA II Neurosensory Analyzer 系统界面, 选取 Thermal 模式, 随后选择 Patient 按钮, 输入受试者基本信息, 再选择 Test 按钮 ( 见图 1.3), 进入患者选择界面 ( 见图 1.4), 点击 Continue 按钮, 进入受试部位选择 ( 见图 1.5), 再点击 Continue 按钮, 进入 QTT 界面, 点选 Run 开始温度觉检测, 待该部位检测完毕, 点选 Continue 按钮 ( 见图 1.6), 重新选择受试部位, 最后在主界面 6

15 阴茎定量温度觉检测及其应用研究第一部分中点击 Retrieve 打印该受试者报告单受试者取仰卧位, 全身放松, 并保持清醒舒适安静的状态选取其阴茎头部背侧 (Dorsal Glans,DG) 左侧大鱼际 (Left Thenar,LT) 及左股内侧 (Left Thigh Interior,LTI) 等 3 个部位, 应用极限法 (limit 法 ) [32] 进行冷觉冷痛觉热觉热痛觉阈值的检测探头预置温度为 25 ( 保证受试者有足够的热感觉反应时间 ), 为保护受试者及设备, 温度变化范围为 0 ~50, 刺激温度以 0.3 /s 的速度递减或者递增, 直至受试者感觉到温度变化 ( 探头变冷或者变热 ) 或稍感不适 ( 冷痛觉热痛觉 ) 之时即刻由其按下按钮从而停止刺激, 得到一次温度觉阈值, 随后探头温度短时间内回复至预置温度准备下一次刺激每个部位检测时间间隔及次数 : 冷觉热觉每次间隔 5s, 分别重复检测 4 次, 冷痛觉热痛觉每次间隔 10s, 分别重复检测 3 次, 直至得到较为恒定的温度觉阈值, 电脑自动进行平均值记录 ( 见图 1.6) 检测前由熟练的实验人员解释 QTT 的操作程序, 指导受试者适时按压按钮, 同时保证该过程中受试者视觉不接触显示屏, 以免受到前次结果的影响所有人未曾做过 QTT 且在整个测试过程中能保持高度集中的注意力图 1.3 Medoc TSA II Neurosensory Analyzer 系统界面 7

16 第一部分阴茎定量温度觉检测及其应用研究 4 图 1.4 选择受试者界面 5 6 图 1.5 受试部位选择 8

标题

环球中医药 2016 年 5 月第 9 卷第 5 期摇 Global Traditional Chinese Medicine, May 2016,Vol 郾 9, No 郾 5 摇 557 两种电针对脊髓损伤 14 天后大鼠运动功能神经元及 MEK2 p 鄄 ERK1 表达的影响论著宋良玉摇吕威摇景泉凯摇莫雨