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1 上海市妇科临床质控中心 培训议程 时间 :2014 年 8 月 31 日 ( 周日 ) 上午 8:00 地址 : 上海市第一妇婴保健院教学行政楼 4 楼学术报告厅 ( 浦东新区高科西路 2699 号 ) 08:00-08:30 签到 08:30-09:10 卵巢良性囊肿 上海市第一妇婴保健院 孙静教授 09:10-09:50 下生殖道感染 上海市第一人民医院 席晓薇教授 09:50-10:30 子宫肌瘤 杨浦区中心医院 程忠平教授 10:30-11:10 盆底功能障碍 同济大学附属同济医院 李怀芳教授

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3 导读2014/8/25 卵巢良性肿瘤的诊治原则 CONTENTS 1 第一部分卵巢良性肿瘤的分类 2 第二部分卵巢内膜样囊肿的诊治 3 第三部分卵巢畸胎瘤的诊治 孙静 第四部分其他卵巢良性囊肿的诊治 2014/8/25 是否生理性分类 第一部分 生理性囊肿 绝经前最常见 和排卵相关无需处理可自行消退 卵巢良性肿瘤的分类 非生理性囊肿 浆液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤内膜样囊肿 这几种最常见超声诊断可靠常需药物或手术治疗 良性畸胎瘤 炎性肿块 Kirkham YA1, Kives S, Adolesc Med State Art Rev 超声影像分类 病理组织学分类 超声表现为单房囊肿总体恶性率为 0.96% 2014 WHO 卵巢肿瘤组织学分类 单房性囊肿畸胎瘤 绝经前为 0.54% 绝经后为 2.76% 乳腺癌及卵巢癌病史增加恶性风险超声诊断率 85% 以上 MRI 诊断率 95% 上皮性肿瘤间叶性肿瘤 良性包括 浆液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤内膜样囊肿透明细胞囊腺瘤 Brenner 瘤等 间皮肿瘤良性包括 成熟性畸生殖细胞肿瘤胎瘤良性甲状腺肿等淋巴造血系统肿瘤 内膜样囊肿脓肿 超声诊断率 90% 以上 CA125 常轻度升高超声诊断率 85% 诊断需结合病史 性索 - 间质肿瘤杂类肿瘤 良性包括 纤维瘤卵泡膜细胞瘤等 良性包括 滤泡囊肿瘤样病变黄体囊肿等继发性肿瘤 L. VALENTIN, Ultrasound Obstet Gynecol 2013 Kirkham YA1, Kives S, Adolesc Med State Art Rev

4 卵巢内膜样囊肿影像学表现 第二部分 右卵巢内膜样 MRI 卵巢内膜样囊肿的诊治 正常卵巢组织 经阴道超声 Linda C,NEJM,2010 左卵巢内膜样囊肿 T2 加权 卵巢内膜样囊肿手术还是保守? 药物治疗 2005 年 ESHRE 欧洲指南 >4CM 需手术 手术目的 2012 年 ASRM 美国指南 2013 年 ESHRE 欧洲指南 >3CM 考虑手术 Kennedy S,Hum Reprod,2005 并且手术为了 提高自然妊娠率便于辅助生殖取卵排除恶性肿瘤提高对促排卵的反应? 缓解盆腔疼痛便于辅助生殖取卵排除恶性肿瘤 Practice Committee of the American Society for Reproductive, Medicine.Fertil Steril, 2012 囊肿剥除降低卵巢储备及对促排卵反应 趋向保守 充分告知患者卵巢储备降低风险及卵泡减少风险 Dunselman GA, Hum Reprod 2014 药物可以减少囊肿大小改善症状降低复发风险 口服避孕药 孕激素 GnRHa 芳香化酶抑制剂 辅助生殖前使用 3-6 个月 GnRHa 可提高妊娠率 术前是否使用药物存在争议需具体病例具体分析 雄激素类衍生物 中药 对症治疗药物 Brown J, Cochrane Database Syst Rev 手术治疗 缝合还是双极? 最大限度去除病灶 减少复发风险 减少出血 减少止血措施 减少卵巢损伤 一些方法 烧灼深度 <1.5mm 利于保留正常组织 CO2 激光与囊肿剥除术结合使用能减少卵巢损伤利于分离囊壁与正常组织的间隙垂体后叶素减少出血从而减少卵巢损害 两者在卵巢储备及妊娠率方面没有显著差异 双极 21 例 缝合 23 例 单侧囊肿 2013 年 回顾性研究 检测 AMH FSH 比较 IVF 结局两组无差别 双极 50 例 缝合 50 例 双侧囊肿 2012 年 随机对照研究 检测 AMH FSH 比较自然妊娠率 两组无差别 但卵巢储备均下降 Donnez J,Fertil Steril, 2010 Qiong-Zhen R, J Minim Invasive Gynecol, 2014 Ferrero S, J Minim Invasive Gynecol Takashima A, J Obstet Gynaecol Res

5 剥除还是电灼? B 超引导下穿刺是否有效?? 不推荐为常规治疗方法 缓解症状效果较差 有些情况可以一试 辅助生殖取卵困难 复发率剥除 < 电灼 自然受孕率剥除 > 电灼 卵巢储备受损剥除 > 电灼 Dan H, Gynecol Obstet Invest 2013 复发率高 83% 感染风险高改善妊娠率有争议 Psaroudakis D, Curr Opin Obstet Gynecol 患者不适合手术常用硬化剂 95% 乙醇四环素白介素 2 MTX 手术是否影响卵巢功能? 手术是否提高妊娠率? 卵巢内异症手术会降低卵巢储备功能 监测指标 手术提高自然受孕率 但对 IVF 成功率无显著益处 手术的损害包括 影响损害程度的因素 切除了部分正常卵巢组织对卵巢血供的影响疤痕组织的形成 双侧囊肿囊肿大小内异症严重程度年龄 >38 岁 AMH/FSH 窦卵泡计数 13% 促排卵失败 16% 卵巢早衰 促排卵反应 妊娠率 卵巢囊肿剥除自然受孕率 > 电灼术治疗性手术较诊断性手术提高妊娠率及活产率卵巢囊肿剥除术降低卵巢对促排卵的反应 Benschop L, Cochrane Database Syst Rev 2010 Brown J, Cochrane Database Syst Rev Benaglia L, Hum Reprod 2010 Coccia ME, Hum Reprod 2011 畸胎瘤概述 第三部分 卵巢畸胎瘤的诊治 占卵巢肿瘤的 20%~25% 95% 为良性 好发于年轻生育期女性 病理类型多样预后差别大 治疗手术 保留生育功能很重要 Roth LM, Talerman A.Int J Gynecol Pathol

6 畸胎瘤病理分类 ( 一 ) 畸胎瘤病理分类 ( 二 ) 来源于二或三个胚层 实性畸胎瘤分 0~3 级 0 级 成熟 1~3 级 未成熟 二或三胚层畸胎瘤 未成熟畸胎瘤 成熟畸胎瘤 实质性 囊性 ( 皮样囊肿 ) 胎儿型 极为罕见有良性有恶性 来源于单胚层 高度特异 区别转移性肿瘤 单胚层畸胎瘤体细胞肿瘤 甲状腺肿 类癌 癌型肿瘤 肉瘤 中枢神经系统肿瘤 黑色素细胞肿瘤 皮脂腺肿瘤 垂体型肿瘤 视网膜型 其他 畸胎瘤的诊断 畸胎瘤手术 畸胎瘤的治疗主要为手术治疗 采取何种术式与年龄及病史相关 超声 含脂肪和钙化超声 开腹手术 显著降低并发症发生率缩短住院时间减少术后疼痛 囊肿剥除手术 MRI 腹腔镜手术 附件切除手术 CT 钙化 脂肪 囊性结构 CT 免气腹腹腔镜 较小的畸胎瘤 (<6cm) 可考虑密切随访绝经前妇女首选保守性手术绝经后妇女需考虑是否有卵巢癌高危风险决定手术方案 悬吊式免气腹腹腔镜 免气腹腹腔镜适用于卵巢良性肿瘤 特别是不能耐受 CO2 的患者如妊娠期妇女 第四部分 其他卵巢良性囊肿的诊治 图片来源于网络 4

7 常见其他卵巢良性囊肿 妊娠期良性囊肿 1 绝经前妇女生理性囊肿最常见多可自行消退 2 浆液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤常见需排除恶性 3 瘤样病变包括黄体囊肿滤泡囊肿妊娠黄体瘤等 4 炎症性肿块首选药物治疗 5 需时时警惕恶性肿瘤可能超声有实质性内容物建议 MRI 及血清肿瘤标志物检测 1 孕期大部分卵巢肿瘤是良性的 2 最常见的为浆液性囊腺瘤及畸胎瘤 3 中孕期囊肿持续存在且大于 6cm 建议手术 4 孕期采用腹腔镜手术益处与害处并存 5 二氧化碳血症及脏器损伤可能会带给胎儿伤害 6 目前缺乏随机对照研究所以结论需谨慎 Bourdel N1, Canis M, J Gynecol Obstet Biol Reprod Suvit Bunyavejchevin, Vorapong Phupong. Cochrane Database Syst Rev 几点建议 几点建议 关于内膜样囊肿 1 <3cm 囊肿不建议手术 不影响排卵及卵巢储备 2 生育需求首先考虑 卵巢功能损害不可逆 3 有卵巢内异囊肿且不孕的患者可尽早推荐辅助生殖 4 需考虑症状严重程度排除恶性 IVF 取卵需要 5 复发囊肿手术需谨慎建议无生育要求后再手术 6 不同个案具体分析充分告知卵巢功能损害可能 关于畸胎瘤 1 畸胎瘤有 2%-5% 的恶变率需警惕 2 畸胎瘤超声诊断率高且易扭转可尽早考虑手术 3 小型畸胎瘤也可考虑密切随访关于其他良性囊肿 1 绝经前生理性囊肿常见切勿贸然手术 2 需时刻警惕恶性肿瘤的可能持续存在的囊肿可考虑手术 3 绝经后切除卵巢还是保留卵巢需个案分析切勿一刀切 感谢聆听 欢迎指正 5

8 女性生殖道感染和性传播感染是女性常见疾病 小疾病大烦恼阴道炎诊治规范及新观点 上海交通大学附属第一人民医院席晓薇 2004 年全国 14 家 2005 年全国 62 家 2006 年全国 81 家医院妇科和计划生育门诊 5 万多人的流调资料 其它 泌尿系感染 外阴疾患 体检 早孕 盆腔炎肿瘤 内分泌疾病 NA 2.4 IUD 宫颈炎 31.3 阴道炎症 女性生殖道感染和性传播感染已成为全球性的重大社会及公共卫生问题 我国女性生殖道炎症诊治现状 : 两高两低 艾滋病 宫颈癌 费用高至少 400 亿元 / 年 异位妊娠 生殖道感染 不孕 复发率高 50%,1 亿人次 / 年 治愈率低不足 60% 新生儿感染 早产 抗生素合理使用率低 WHO 规定 30% 我国 60-80% 人体微生态系统 口腔 呼吸道 1 阴道微生态 泌尿道 人体微生态系统 胃肠道 生殖道 1

9 阴道微生态的概念 女性生殖道微生物学 5% 阴道菌群 ( 阴道的微生态系统 ) 女性生殖道微生物分类 95% 阴道原籍菌 ( 乳酸杆菌 ) 1 2 正常育龄妇女阴道内有 200 种微生物 由细菌以及念珠菌 支原体等组成 需氧菌 细菌 厌氧菌 胞内微生物支原体衣原体 真菌 原虫 数量 :8x10 7 cfu/ ml 3 这些微生物在阴道内形成生态平衡 健康女性每克阴道分泌物中含有 10 9 细菌菌落 ( CFU/g) 维持酸性环境 乳酸菌产生的乳酸使阴道分泌物维持酸性环境 乳酸菌产生的 H2O2 可杀灭入侵的致病菌 正常阴道菌群作用 乳酸杆菌 杀灭致病菌 形成保护性菌膜 在阴道粘膜表面形成一层保护性菌膜防止入侵微生物在阴道粘膜上定植 阴道微生态平衡的核心 : 维持乳酸菌特别是产 H2O2 乳酸菌在阴道菌群中的优势地位! 正常雌阴激道素水pH 值平和维持正常阴道微生态的基础适阴道黏膜连续性及完整性度的阴道局部免疫功能性阴道微生态 规律性女 清洁度阴道微生物菌群 阴道分泌物中兼性厌氧的乳酸杆菌是育龄期健康女性阴道内的优势菌 正常状态下, 阴道内厌氧菌与需氧菌的比例为 10:1 韦荣球菌 葡萄球菌肠球菌棒状杆菌 加德纳菌 正常阴道菌群 乳杆菌 (Lactobacillus) 消化链球菌 拟杆菌链球菌大肠杆菌双歧杆菌 乳杆菌的作用机制 分解糖原, 维持阴道酸性环境 产生多种抑菌物质 : 乙酸 H 2 O 2 乳酸菌素 硬脂酸等 竞争粘附 : 也称占位性保护 竞争营养物 : 通过竞争营养物而干扰一些厌氧菌如白色假丝酵母菌 ( 白念 ) 的生长 刺激免疫系统 : 激活巨噬细胞 NK 细胞等多种免疫细胞, 提高机体的免疫功能, 维持阴道局部的抗感染能力 2

10 2014/8/25 阴道粘膜上皮细胞 影响阴道生态平衡的因素 纵切面示意图 在维持阴道生态平衡中 雌激素 乳杆菌及糖原和阴道pH起重要作用 雌激素 过路菌 乳杆菌 原籍菌 是由同种属不同宿主 个体传来的 乳杆菌 H2O2 条件致病菌 原籍菌群是指其自身宿主个体 对其无免疫反应或低免疫反应 是宿主个体固有的菌群 是由不同种属 的宿主传来的 糖原 乳酸 PH ) 正常阴道微生态受外力 手术 分娩 阴 道 微 生 态 失 调 冲洗 性生活等 破坏微生物群结构和 解剖学的屏障功能 2 阴道微生态临床应用与混合性阴道炎 卵巢功能低下 全身性疾病 大剂量抗 生素 抗肿瘤药物或免疫抑制剂的使用 导致阴道菌群变化 导致感染性疾病发生 下生殖道炎症 目前阴道炎临床诊治面临的挑战 有症状 不能明确 诊断 治疗后 仍有症状? BV RBV VVC RVVC VVC BV 两 个 忽 略 忽略明确病原微生物 忽略阴道微生态失调及 其恢复该微生态 3

11 阴道感染的本质是阴道微生态失衡 临床诊断 VS 检验诊断 阴道中任何一种微生物 ( 常驻或过 TV (AV) 临床 : 有体征分泌物性状符合 TV 检验 : 未发现滴虫 路 ) 过度增殖导致阴道微生态改变, 都可能导致阴道感染 RL. Sweet. Infectious Diseases of Female Genital Tract,5th.2009 近 50% 检验结果与临床不符 炎症? BV (CV) VVC (CV) 临床 : 有 BV 体征检验 : 唾液酸苷酶阴性 临床 : 有体征, 分泌物性状符合 VVC 检验 : 未发现真菌菌丝及芽孢 临床 : 分泌物正常检验 : 清洁度不正常 阴道感染复发率高的主要原因 ---- 阴道微生态未恢复! 原因 1 没有关注阴道微生态 治疗方案 1 单一消炎杀菌很少考虑生态治疗 疗效评价标准 2 临床体征, 症状消失, 病原体消失未考虑微生态是否恢复正常 循证研究 : 如果反映阴道微生态平衡的指标未恢复正常, 即使以上 3 项指标都已经正常, 复发的可能性很大 全国妇产科感染协作组提出 : 将阴道微生态恢复正常作为阴道炎治疗的终极目标! 原因 2 没有关注混合感染 4

12 常见阴道感染的类型 (36 种 ) 40%(10 种 ) 60%(26 种 ) 单一感染 混合感染 单一感染 :10 种 (40%) 需氧菌阴道炎 AV 细菌性阴道病 BV 细胞溶解性阴道病 CV 脱屑性阴道炎 DV 滴虫阴道炎 TV 外阴阴道假丝酵母菌病 VVC 厌氧菌增殖菌群失调 需氧菌增值菌群抑制 双重感染 15 种 (45%) VVC+CV. VVC+BV. AV+BV. VVC+AV. VVC+TV. TV+AV. TV+BV AV+ 厌氧菌增殖 TV+ 厌氧菌增殖 VVC+ 厌氧菌增殖 TV+ 需氧菌增值 BV+ 需氧菌增殖 VVC+ 需氧菌增值 菌群失调合并其他感染 VVC 合并其他感染 多重感染 11 种 (15%) AV+BV+VVC AV+BV+TV VVC+BV+TV AV+TV+VVC AV+BV+TV+VVC VVC+TV+ 厌氧菌增值 AV+VVC+ 厌氧菌增值 BV+VVC+ 需氧菌增值 TV+BV+ 需氧菌增值 VVC+TV+ 需氧菌增值 VVC+BV+ 其他感染 阴道分泌物样品采集一般要求 一般要求取材部位取材方法得当标本量充足及时检验 3 阴道感染的实验室诊断概念与策略 取材前 24h 内应无性交 无盆浴或阴道冲洗 ; 48h 内无阴道用药 阴道后穹隆部位的分泌物 取材前, 用一支棉签揩去取材部位的脓液, 用另一支棉签取材 将棉签在取材部位旋转并停留 20 秒 样本在 2-8 保存不宜超过 2 天 5

13 阴道分泌物常用检查的意义 全国妇产科感染协作组推荐诊断方案 临床信息 : 临床诊断分泌物性状 量 色 味 --- 组合分析 --- 形态学 / 功能学检查 涂片镜检细胞杂菌 涂片染色镜检评分 生化检查 + = 微生态病原体 清洁度滴虫霉菌 G+ 球菌 G+ 杆菌 G- 球菌 G- 杆菌 LE PO SNa GUS GADP WBC. PO 功能 ; 厌氧. 需氧 形态学分析可发现所有致病微生物 功能学分析可鉴定这些微生物是什么? 全面系统规范标准 32 阴道微生态评价内容 阴道微生态评价内容 一 形态学检测 : 革兰染色镜检 二 功能检测 : 菌群的密集度标本中细菌分布 排列的密集程度, 即每克或每毫升标本中的菌落数 分级标准 ( 放大倍 观察每视野平均细菌数 ) I 级 ( 记为 + ) 1 个 ~9 个 II 级 ( 记为 ++ ) 10 个 ~99 个 III 级 ( 记为 +++ ) 100 个以上 IV 级 ( 记为 ) 细菌聚集成团 菌群的多样性菌群中细菌种类的多少 分级标准 I 级 ( 记为 + ) 能辨别 1~3 种细菌 ; II 级 ( 记为 ++ ) 能辨别 4~6 种细菌 ; III 级 ( 记为 +++ ) 能辨别 7~10 种细菌 ; IV 级 ( 记为 "++++") 能辨别 11 种以上细菌 优势菌 病原微生物 滴虫菌丝孢子芽生孢子白细胞 1 过氧化氢 反映乳杆菌的功能 2 唾液酸苷酶 反映厌氧菌的功能 3 白细胞酯酶 反映白细胞的功能 4 β- 葡萄糖醛酸苷酶 ---- 反映需氧菌的功能 5 凝固酶 反映需氧菌的功能三 阴道 ph 测定 诊断标准 阴道微生态评价体系报告单 (1) 微生态正常 : 密集度多样性优势菌清洁度乳杆菌功能 ph 值 II-III 级 II-III 级 革兰阳性 大杆菌 I 度 H2O2 阴性 4.5 (2) 微生态失调 : 密集度 多样性 优势菌 炎性反应 ph 值和乳杆菌功能任何一项出现异常, 都可诊断 6

14 微生态评价体系建立的意义 正常菌群 菌群抑制 纠正了仅以白细胞升高才为 炎症 的生殖道感染的概念 菌群密集度 菌群多样性 优势菌 全面评价 机体炎性反应 原因菌 ph 值 乳杆菌功能 微生态评价体系建立的意义 可以一次性快速 准确诊断临床常见的阴道炎症如 BV VVC TV AV CV 等 最重要的是可以对目前临床上有白带增多 外阴瘙痒等症状而无特殊病原菌的现有方法难以诊断的阴道炎症患者 混合性阴道炎进行阴道微生态评价, 准确指导临床治疗, 评估预后, 使临床治疗真正做到有据可依 单用镜检 : 不易发现混合感染易误诊 单用生化指标 : 不能作为诊断依据不能确定是微生物增殖, 还是阴道炎 ( 病 ) 预成酶是微生物的致病因子 破坏宿主防御系统如 IgA 蛋白酶 透明质酸酶 形态学 阴道感染综合诊断方案 清洁度 滴虫 假丝酵母菌 造成宿主的细胞或组织损伤, 如蛋白酶 糖解酶 激酶等 乳酸杆菌上皮细胞白细胞杂菌 ( 产 H 2 O 2?)( 是否有溶解现象?) ( 厌氧 需氧?) 过氧化氢 唾液酸苷酶 白细胞酯酶 β- 葡萄糖醛酸苷酶 凝固酶 预成酶 H 2 O 2 白细胞酯酶 SNa\GUS\GADP LB 抑菌功能厌氧菌指标白细胞吞噬指标需氧菌指标 ( 任意一项阳性 ) 42 7

15 阴道分泌物分析系统 操作程序 阴道分泌物分析系统 组成 显微成像系统 配套仪器 检测系统 校准品或质控品 阴道分泌物分析终端 专用试剂 系统分析的概念 四位一体的检测系统 阴道分泌物生化分析仪 阴道分泌物分析系统 功能 阴道分泌物分析系统 优点 1 报告单图文并茂 信息完整给出了检验结果的综合评价, 便于临床处置 2 附有典型图像便于医生的诊断决策 3 附有相关疾病的处置提示, 供临床参考 需氧菌性阴道炎 (AV) AV 实验室检查所见 AV 的概念 AV 的症状 AV 分泌物特征 Gardner 在 1965 年首次提出 为一种弥漫渗出性的阴道炎症, 以阴道上皮细胞脱落及大量的脓性阴道分泌物为特征的临床症候群阴道分泌物增多 性交痛 间或有外阴阴道瘙痒 灼热感等 PV: 阴道黏膜及宫颈充血, 严重者有散在出血点或溃疡稀薄脓性 黄色或黄绿色, 有时有泡沫 ( 与 TV 混淆 ), 有异味但非鱼腥臭味, 氢氧化钾试验阴性 其分泌物中含有多量白细胞, 分泌物呈脓性 镜检 : 底层上皮细胞, 大量中毒白细胞大量杂菌 乳酸菌减少或消失 酶谱分析 : 过氧化氢阳性 白细胞酯酶 凝固酶 / 葡萄糖醛酸苷酶 阳性 阳性 过氧化氢酶 :+ 唾液酸甘酶 :- 白细胞酯酶 :+ GADP + GUS + 8

16 AV 的治疗 胞溶性阴道病 (CV) 克林霉素,300mg/ 日, 阴道上药, 连续 12 日卡那霉素阴道栓剂 100mg, 每晚 1 次, 连用 6 日 ( 有效率 93%) 2% 阴道克林霉素乳膏 (5g) 每日 1 次, 连用 7 日,( 复发率约 30%) 复发者可再次应用 2% 阴道克林霉素乳膏 (5g), 每日 1 次, 连用 14 日 CV 的概念 CV 的症状 CV 分泌物特征 由于阴道内正常优势菌乳杆菌的过量生长造成阴道鳞状上皮细胞溶解破裂而引起的一种阴道疾病外生殖器 ( 外阴 ) 不会受到任何侵害, 阴道瘙痒 灼痛 性交痛及尿痛等在月经周期的黄体期症状会加剧白色, 粘稠或呈糊状 ( 与 VVC 易混淆 ), 无异味, 胺试验阴性 镜检见大量鳞状细胞及其细胞碎片 裸核 白细胞罕见 大量大杆菌 ( 乳酸杆菌 ) 等 CV 实验室检查所见 细菌性阴道病 (BV) 镜检 : 大量上皮细胞碎片, 白细胞少见大量乳酸菌 杂菌少见酶谱分析 : 高浓度过氧化氢 镜检 : 线索细胞, 白细胞少见 大量杂菌 乳酸菌减少或消失 过氧化氢酶 :!!! 唾液酸甘酶 :- 白细胞酯酶 :+ GADP - GUS - 分泌物性状 : 豆渣样临床诊断 :VVC 实验室未找到真菌 酶谱分析 : 过氧化氢白细胞酯酶唾液酸苷酶 阳性 阴性 阳性 AV 与 BV 滴虫性阴道炎 (TV) 由于 AV 同 BV 一样, 也存在乳杆菌减少, 故与 BV 有相 似的特征, 如阴道 ph 值升高 镜检 : 找到阴道毛滴虫, 有大量白细胞 杂菌少见或增多 乳酸菌减少或消失 但 BV 主要由厌氧菌引起, 没有明显的阴道黏膜炎症性 酶谱分析 : 改变, 而 AV 主要由需氧菌增加引起, 常常导致明显的阴道 黏膜炎症性改变, 从而表现为外阴阴道的刺激症状 过氧化氢 胱氨酰蛋白酶 阳性 阳性 9

17 外阴念珠菌病 (VVC) 镜检 : 发现真菌菌丝, 白细胞少见 酶谱分析 : 杂菌少见或增多 乳酸菌减少或消失 4 常见阴道炎诊治规范 过氧化氢 门冬酰胺蛋白酶 阳性 阳性 仅发现真菌芽孢无临床意义 诊断要点 中国滴虫阴道炎诊治规范 中华医学会妇产科分会感染性疾病协作组 症状 : 阴道分泌物增多 外阴瘙痒 灼热感, 部分患者有尿频等症状 少数女性表现轻微, 甚至没有症状 体征 : 外阴阴道黏膜充血, 阴道分泌物多呈泡沫状 黄绿色 实验室诊断方法 治疗 悬滴法 : 敏感性仅为 60%-70% 培养法 : 准确率达 98% 对于临床可疑而悬滴法阴性可做滴虫培养任一方法均可确诊 硝基咪唑类药物不推荐局部用药推荐方案 甲硝唑, 2 g, 单次口服或替硝唑, 2 g, 单次口服 替代方案 : 甲硝唑, 400mg, 口服, 2 次 / 天, 共 7 天 10

18 治疗中的注意事项 特殊处理 对于不能耐受口服药物或不适宜全身用药者, 可选择阴道局部用药, 但疗效低于口服用药 服用甲硝唑 24 小时内或在服用替硝唑 72 小时内应禁酒 应治疗性伴, 并告知治愈前应避免无保护性交 治疗后无临床症状者不需随访 妊娠期 : 治疗方案 : 可选择甲硝唑, 400mg, 口服, 2 次 / 天, 共 7 天 哺乳期 : 方案同正常人 服用甲硝唑者, 服药后 小时内避免哺乳 服用替硝唑者, 服药 3 天内避免哺乳 临床表现 中国外阴阴道念珠菌病诊治规范 中华医学会妇产科分会感染性疾病协作组 症状 外阴瘙痒 灼痛, 还可伴有尿痛以及性交痛等症状 白带增多体征 外阴潮红 水肿, 可见抓痕或皲裂 小阴唇内侧及阴道粘膜附着白色膜状物 阴道内可见较多的白色豆渣样分泌物, 可呈凝乳状 VVC 的临床分类 几个定义 单纯性 VVC: 指正常非孕宿主发生的散发由白假丝酵母菌所致的轻中度 VVC 复杂性 VVC: 包括 : 复发性 VVC 重度 VVC 妊娠期 VVC 非白假丝酵母菌所致的 VVC 或宿主为未控制的糖尿病 免疫低下者 重度 VVC: 指临床症状严重, 外阴或阴道皮肤粘膜有破损, 按 VVC 评分标准, 评分 7 分为重度 VVC 复发性 VVC: 指妇女患 VVC 后经过治疗, 临床症状和体征消失, 真菌学检查阴性后又出现发作, 一年内发作 4 次或以上者 11

19 VVC 评分标准 实验室检查 项目 瘙痒无偶有发作, 可被忽略能引重视持续发作, 坐立不安 疼痛无轻中重 充血 水肿无 <1/3 阴道充血 1/3-2/3 阴道壁充血 >2/3 阴道壁充血 抓痕 皲裂 糜烂 无 有 评 分 悬滴法 :10%KOH 镜检, 菌丝阳性率 70%-80% 生理盐水法阳性率低, 不推荐 涂片法 : 革兰染色法镜检, 菌丝阳性率 70%-80% 培养法 :RVVC 或有症状但多次显微镜检查阴性者, 应采用培养法诊断, 同时进行药物敏感试验 分泌物量无较正常稍多量多, 无溢出量多, 有溢出 VVC 治疗原则 VVC 治疗原则 积极去除 VVC 的诱因规范化应用抗真菌药物, 首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期性伴无需常规治疗 ; RVVC 患者的性伴侣应同时检查, 必要时给予治疗 不主张全部 持续阴道冲洗 VVC 急性期间避免性生活同时治疗其他 STI 强调治疗的个体化长期口服抗真菌药物要注意监测肝 肾功能及其他有关毒副作用 单纯性 VVC 的处理 单疗程用药局部用药 1. 咪康唑 :400mg, 每晚一次, 共 3 日 ; 或 200mg, 每晚一次, 共 7 日 2. 克霉唑 :500mg, 单次用药 ; 或 100mg, 每晚一次, 共 7 日 3. 制霉菌素 : 泡腾片 10 万 U, 每晚一次, 共 14 日 ; 或片剂 50 万 U, 每晚一次, 共 14 日 口服用药 1. 氟康唑 : 150mg, 顿服, 共一次 2. 伊曲康唑 :200mg,2 次 / 日, 共 1 日 重度 VVC 的处理 首选口服用药, 症状严重者, 局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂 如 : 氟康唑 : 150mg, 顿服, 三日后重复一次 阴道用药 : 应在治疗单纯性 VVC 方案基础上, 延长疗程 12

20 妊娠期 VVC 的处理 RVVC 的处理 早孕期权衡利弊慎用药物 选择对胎儿无害的唑类阴道用药, 而不选用口服抗真菌药物治疗 具体方案根据 VVC 病情 治疗原则 包括强化治疗和巩固治疗 在强化治疗达到真菌学治愈后, 给予巩固治疗至半年 根据培养和药物敏感试验选择药物 目前国内 外没有成熟方案 VVC 治疗后随访 对 VVC 在治疗结束后 7-14 天和 1 个月进行随访 中国 BV 诊治规范 对 RVVC 在治疗结束后 7-14 天 1 个月 3 个月和 6 个 月各随访一次 中华医学会妇产科分会感染性疾病协作组 临床表现 诊断标准 症状 : 大约半数 BV 患者无临床症状 有症状者可表现为白带增多伴腥臭味体征 : 外阴阴道黏膜无明显充血等炎性反应 阴道分泌物均质稀薄 主要根据临床诊断 (Amsel 标准 ), 下列 4 项临床特征中至少 3 项阳性可诊断为 BV: 线索细胞阳性 ( 必备条件 ) 氨试验阳性 阴道 ph 值大于 4.5 阴道均质稀薄分泌物 13

21 BV 的治疗 治疗指征 : 有症状患者 妇科和产科手术前患者 无症状孕妇 具体方案 首选方案 : 甲硝唑 400mg, 口服, 每日 2 次, 共 7d; 或甲硝唑阴道片 ( 栓 ) 200mg, 每日 1 次, 共 5-7 d 或 2% 氯洁霉素膏 (5g), 阴道上药, 每晚 1 次, 共 7d 替换方案 : 氯洁霉素 300mg, 口服, 每日 2 次, 共 7d 无须常规治疗性伴治疗后若症状消失, 无需随访 妊娠期及哺乳期 BV 妊娠期 无需对全部孕妇进行 BV 筛查, 对有早产高危因素的孕妇筛查 BV, 以便及早治疗 BV 和预防早产 首选方案 : 甲硝唑 400 mg, 口服, 每日 2 次, 共 7d 替换方案 : 氯洁霉素 300mg, 口服, 每日 2 次, 共 7d 妊娠期应用甲硝唑需采用知情选择原则 哺乳期 : 选择局部用药, 尽量避免全身用药 各类阴道炎的共性 阴道菌群失调 乳杆菌数量减少 5 总结 各种诱因 PH 值升高阴道清洁度改变 各类阴道炎 加重阴道菌群失调 目前治疗阴道炎的误区只关注快速缓解症状不关注阴道内环境的改善和恢复复发率极高并形成恶性循环 症状消失 阴道炎的完整治疗周期 PH 值正常 治疗原则 : 抗菌 --- 修复 --- 恢复微生态 合理使用抗生素 体征消失 抗生素 定君生 清洁度恢复 修复受损的阴道粘膜 微生态调节剂的应用 病原菌消失 优势菌恢复正常 14

22 阴道感染诊断治疗思路的新突破 传统治疗 微生态理念 出发点 : 治病 抗感染战略 : 杀菌 抗感染手段 : 单纯抗生素使用 出发点创新 : 恢复健康 抗感染战略创新 : 促菌 抗感染手段创新 : 微生态调节剂的应用 15

23 introduce 子宫肌瘤是育龄女性生殖器官最常见的良性肿瘤 临床发病率 :20% 子宫肌瘤 :A & Q 病理发生率 : 基于子宫切除标本, 检出率 70% 以上,70% 为多发肌瘤 ( 两个 70%) 发病机理 : 单克隆平滑肌细胞增生, 多发肌瘤为不同克隆 不同时间平滑肌增生, 性激素依赖生长 (E2/P) 高危因素? 同济大学附属杨浦医院妇产科同济大学医学院妇科微创研究所程忠平 2014 年 8 月 A/Q1:Fibroid becomes more and more, why? Environment factors ( 双对氯苯基三氯乙烷 ) ( 邻苯二甲酸酯 ) 内分泌激素紊乱,E2,E2/P 环境内分泌激素 ( Endocrine disrupting chemicals,edcs): 农药 ( pesticide ) 塑化剂 ( Plasticizer ) 装修材料 化妆品 合成雌激素 Fibroids is a modern, evolution disease: 阴盛阳衰, 雌化的社会 滴滴涕 (DDT) 塑化剂 (Plasticizer) Fertility pattern A/Q2: Fibroid originated from? single children (75%) DINK family (Double Income No Kids) Many MCs, and few childbirths maybe damaging to health. Increase endometriosis and fibroids is directly dependent on the number of MC The uterus was not designed to show MC, lack of defensive ability of MC damage Story about menstruation In distant past, No babies, no tribe. Each woman would probably have had as many babies as her body would bear. MC happened only occasionally, when a woman failed to get pregnant. without birth control, birth interval was 2-3 years, parity was 9-10, and 30 MCs (<100 c), between 20 and 50 years. modern women, The age of menarche has decreased at a very rapid (18-13) over the last 120 years ( ). have 38 years, 2 parity, she would MC approximately 450c. loose 20,500 ml of blood. 平滑肌瘤 (leiomyoma), 肌瘤 (myoma), 子宫纤维瘤 (uterus fibroid) 组织学特征 : 平滑肌 ( myometrium ) 增生, 成纤维细胞 (fibroblast) 增生, ECM( collagen fibronectin laminin ) 丰富,TGF-β 肌瘤 : 特殊类型的疤痕? 肉芽肿? 平滑肌细胞被增生? 1

24 The origin of fibroids model FAP expression in Fibroids Fibroblast activation:fap Fibroblast expressing ER E2 Stimulate fibroblast hyperplasia Activated fibroblasts can secrete a variety of GFs, ECM, and promote the myometrium proliferation ECM(collagen / fibronectin / laminin) Primary cell culture + Magnetic immune cell sorting Luo N, Guan Q, Zheng L, Qu X, Dai H, Cheng Z. Estrogen-mediated activation of fibroblasts and its effects on the fibroid cell proliferation. Transl Res ;163: 子宫肌瘤组织来源的成纤维细胞处于活化状态 Uterine fibroids:looking back at one hundred A: 采用结合有 CD90 抗体的免疫磁珠分离成纤维细胞, 并采用 CD90 抗体及流式细胞术检测分离效果 B: WB 检测子宫肌瘤组织来源成纤维细胞具有较高 FAP 表达 C:IF 检测子宫肌瘤组织来源成纤维细胞具有较高 FAP 表达 For uterine fibroid is undoubtedly a rather excision surgery failed completely (Textbook of Gynaecological Surgery, 1911) Victor Bonney was born in a medical family, Chelsea, England, 17 Dec Royal College gynaecological surgeon, He became famous for his performance of 500 Wertheim radical hysterectomy for cervix cancer, secondly, for his development of the conservative operations of myomectomy and ovarian cystectomy. His radical hysterectomy saved the lives of many women who would otherwise have died from painful and debilitating cancer of the cervix; and his conservative operations preserved the fertility of many women who would otherwise have been childless. His motivation for the development of conservative operation was the experience of his wife Annie, who became grossly anemia from heavy menstrual periods and underwent a hysterectomy, the only treatment then known.bonney inevitably became interested in conservative surgery; so in the end he developed not only the myomectomy to remove fibroids and conserve the uterus, but also ovarian cystectomy to remove non-malignant cysts while conserving ovaries. His record was the removal of 235 fibroids in one patient and the heaviest combined weight of fibroids removed was 9.5 kg. As a talented artist, Bonney illustrated his text books with line drawings: 611 of them. He died on 4 July

25 Q1: the uterus must be removed, Why? Q2: recurrences or new grown, why? 子宫切除的理由 1. 预防宫颈癌 / 残端癌 2. 术后肌瘤复发 (3 年 30%,5 年 50%, 再次接受治疗 30%,10% 需要手术治疗 ) 3. 子宫切除技术成熟 ( 剖腹 经阴道 腹腔镜 ) Total hysterectomy and death rate of cervical cancer 子宫切除历史因素 Death rate of cervical cancer Rate of total hysterectomy 年代以前 : 手术技术 100 输血技术 抗生素 年代 :PAP 使用提高 , PAP 1975, HPV 1989, Lap 宫颈癌早期诊断率,HPV 感 40 染与宫颈癌关系 20 Lyons TL. Obstet Gynecol Clin North AM. 2000,27:441~ 年代以来 : 宫颈癌防治 进步, 腹腔镜技术发展 The clinical prevalence: 20-30%. In 1990, Cramer examined 100 consecutive hysterectomy specimens at 2-mm slice thickness. Fibroid prevalence was 77%. Multiple fibroids were identified in 84% of the specimens at least 1 fibroid. Multiple fibroids in the same uterus, with some being small, undetectable, asymptomatic; and others being larger, detectable, and symptomatic, pose a problem: which ones should be treated big ones, small ones, young ones, old ones? In theory, it is impossible to completely remove fibroids by surgeries, so myomectomy is only removed the dominant fibroids. Following myomectomy: survived fibroids recurrences? Or new fibroids regrown? To delete the residual myoma is the key to reduce the recurrence after myomectomy. To delete the residual myoma is the key to reduce the recurrence after myomectomy. Q2: How to delete the residual myoma? UAE? Summary of UAE The Lancet Sep 9;346(8976): Ravina JH et al. Arterial embolisation to treat uterine myomata. 16 patients aged years, with symptomatic uterine myomata, treated by UAE with Ivalon particles. mean followup of 20 months, symptoms resolved in 11 patients, menstrual cycles returned to normal in 10 of these. 2 failures required surgery. Jacques-Henri Ravina, MD, sitting at his desk in 1997 Dep. of Gyn & Obs, Hôpital Lariboisière, Paris, France. As a primary treatment for fibroids, UAE was discovered by Pro. Ravina, in October of Ravana observed that preoperative embolization reduced operative and postoperative blood loss from myomectomy. In addition, Ravina observed that in women who had UAE performed for life-threatening, acute fibroid bleeding, bleeding symptoms resolved and fibroids decreased in size. Story from our team 研究 (1) 子宫动脉阻断术技术要点 为了减少腹腔镜下子宫肌瘤切除术中出血, 2000 年? 月? 日, 我们对 1 例子宫肌瘤患者实施了子宫动脉阻断术, 手术选择阔韧带前页途径, 解剖子宫动脉上升支, 采用双极电凝技术闭合血管, 手术取得满意效果有效减少了手术出血量 考虑到技术的安全性 可靠性, 之后我们改用了子宫动脉主干阻断技术, 选择圆韧带 卵巢漏斗韧带 髂外血管之间的三角区 (cheng s triangle) 入路, 解剖 暴露 阻断子宫动脉 经此途径操作可以明确子宫动脉标记 :(1) 多数情况下, 子宫动脉为髂内动脉前干的第一分支,(2) 直径约 2-5mm, 向宫颈方向迂曲斜行,(3) 在宫颈外侧约 2cm 处跨过输尿管,(4) 搏动明显 经此途径也十分容易解剖辨认输尿管, 适当暴露输尿管可以防止手术损伤 之后, 我们将该技术应用于大径线肌瘤 多发性肌瘤以及特殊部位 ( 宫颈 阔韧带 ) 肌瘤患者的保留子宫手术 2008 年对临床资料进行了全面回顾, 子宫动脉阻断技术具有诸多优点 :(1) 提高手术质量, 减少手术出血 缩短手术时间, 降低术后病率,(2) 提高术后月经过多症状缓解率,(3) 改善术后生活质量,(4) 同时, 也拓宽了手术适应症, 使得过多患者子宫获得保留 技术改进, 解决技术困难, 克服视野局限, 提高手术安全性 设计 cheng s 三角入路 ( 髂外血管 圆韧带 漏斗韧带 ) 子宫动脉镜下解剖标记 ( 髂内第一分支, 迂曲向内下斜行, 直径 2-5mm, 跨输尿管, 搏动 ) 3

26 研究 (2) 子宫动脉阻断术安全性 中远期疗效评估 研究 (3) 子宫动脉阻断术适应症 手术时间 术中出血 术后体温 术后住院 术后病率 并发症 组别 (min) (ml) ( ) (d) (%) (%) LUAO-M (n=348) 104.8± ± ± ± LM (n=172) 109.4± ± ± ± P 减少手术出血, 缩短住院时间, 降低术后病率 随访时间随访率症状缓解率 子宫体积缩小 闭经发生率 肌瘤复发率 (M) (%) (%) (%) (%) (%) LUAO-M(n=348) LM (n=172) P 提高术后症状缓解率, 降低肌瘤复发率 传统适应症 : 年轻, 要求保留生育力, 肌瘤 <8cm, 数量 <3 个 大径线肌瘤 :>10cm(17cm) 多发性肌瘤 :>4 个 (12 个 ) 特殊部位肌瘤 : 宫颈峡部肌瘤, 阔韧带肌瘤 多发性肌瘤 (n=98) 特殊部位 (n=58) 大径线 (n=46) 肌瘤特点 3.7 个,(12 个 ) 宫颈, 阔韧带 8.8±1.9(17cm) 手术时间 (min) 102± ± ±21.6 术中出血 (ml) 88.7± ± ±41.8 术后住院天 (d) 7.9± ± ±2.0 术后病率 (%) 5.1% 5.2% 4.3% 并发症 (%) 1.0% 1.7% 2.2% 杨中心资料 Cheng ZP, Yang WH, Dai H, et al. J Minim Invas gynecol, 2008,15: 程忠平杨伟红, 中国妇产科临床杂志,2009,5: 杨中心资料程忠平, 胡丽萍. 现代妇产科进展,2002,11:379~381 杨伟红, 程忠平. 中国内镜杂志, 2009,15: 杨伟红, 程忠平. 中国微创外科杂志,2009,9: 研究 (4): 子宫动脉阻断术后对卵巢储备功能的影响 研究 (5) 子宫动脉阻断术后生活质量评估 术后随访时间 :18 月主要观察指标 :FSH,LH,E2,INHB 结论 : 无明显影响 Comparison of mean quality of life scores pre- and post-operatively in each domain between LUAO-M and CISH groups (WHOQOL-BREF) Pre- and post-operatively Pre- and post-operatively Group Dimensions T1 T2 T3 2 months (T) 12 months (T) D ± ± ± D ± ± ± LUAO-M D ± ± ± D ± ± ± D ± ± ± D ± ± ± D ± ± ± CISH D ± ± ± D ± ± ± D ± ± ± Dimensions Pre-operatively Post-operatively 2 month Post-operatively 12 month t t Ρ t Ρ Ρ D > < <0.01 D > > <0.01 D > > <0.01 D > > >0.05 D > > <0.01 Liu M, Cheng Z, Zhu Y. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;155: 小结 : 子宫动脉阻断优点 ( 临床研究 ) 子宫动脉阻断 VS 子宫动脉栓塞 1. 拓宽适应症 ( 大径线 多发性 特殊部位肌瘤 ) 2. 提高手术质量 ( 减少手术出血 降低术后病率 ) 3. 改善了中远期疗效 ( 降低肌瘤复发 3%:30%) 4. 改善术后患者生活质量 5. 缺乏多中心验证 (call for ) 1. Liu M, Cheng Z, Zhu Y, Dai H, Hu L, Xu L. Prospective comparison of laparoscopic uterine artery occlusion plus myomectomy with classic intrafascial supracervical hysterectomy for symptomatic fibroid treatment: differences in post-operative quality-of-life measures. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;155: Qu XY, Cheng ZP, Yang WH, et al: Controlled Clinical Trial Assessing the Impact of Laparoscopic Uterine Arterial Occlusion on Ovarian Reserve. J Minim Invasive Gynecol, 2010;17: Zhongping Cheng, MD, Lizhen Xu, MD, et al. Laparoscopic Uterine Vessels Occlusion for the treatment of Interstitial Pregnancy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques 2009,19: Le Kang, Jun Gong, Zhongping Cheng, et al. Clinical application and midterm results of laparoscopic partial resection of symptomatic adenomyosis combined with uterine artery occlusion. Journal of minimally invasive gynecology. 2008: Zhong-Ping Cheng, Wei-Hong Yang, Hong Dai, et al. Clinical research of laparoscopic uterine artery occlusion Combined with myomectomy for uterine myomas. J Minim Invasive Gynecol. 2008, 15: 程忠平, 杨伟红, 戴红等, 腹腔镜下子宫动脉阻断术联合肌瘤切除术治疗子宫肌瘤的临床研究. 中国妇产科临床杂志,2009,10: 杨伟红, 程忠平, 戴红等. 腹腔镜下子宫动脉阻断联合优势肌瘤剔除治疗多发性子宫肌瘤 98 例. 中国微创外科杂志,2009,9: 杨伟红, 程忠平, 戴红等, 腹腔镜下子宫动脉阻断术联合肌瘤挖出术治疗阔韧带肌瘤的临床应用. 中国内镜杂志 2009,15: 刘茗敏, 程忠平, 朱宇, 等. 腹腔镜下子宫肌瘤剜出术后患者生活质量评估. 中国妇幼健康研究,2010;21:66-69 子宫动脉阻断 (UAO) 子宫动脉栓塞 (UAE) 血管阻断方法 手术阻断动脉 放射介入栓塞动脉 病理生理 子宫动脉主干阻断, 血管床完好, 子宫血流减少, 靶器官缺血缺氧损伤 根据栓子随血流发布, 血管床永久完全破坏 (PVC 颗粒 ), 靶器官缺血性梗死 临床疗效 复发率 3%, 症状缓解率高 95% 复发率 10%, 症状缓解率 80% 并发症 无严重并发症 30% 栓塞综合症,5% 卵巢梗死,1% 子宫梗死 子宫动脉阻断 VS 宫动脉栓塞 : 不同的治疗机理? 4

27 Q1:How did UAE work? Paris s Lunch How did UAE work? No central organ (heart, brain) can endure prolonged ischemia, why did the uterus allow it to endure hours of ischemia without permanent damage? Why do you block UA and not kill myometrium along with fibroids? Ravina view:pva particles preferentially flowed to fibroids, killing fibroids and spare normal myometrium. UAE killed the fibroids by infarction, necrosis Burbank view: The uterine arteries are occluded either by embolization or by surgery, clot forms in the vasculature, uterine artery flow slow, stop, and lead to transient uterine ischemia (uterus attack). Myometrium appears to be able to hold its breath until collateral blood flow, lyses clot is reestablished within the myometrium, usually in less than 24 hours. Fibroids do not appear to be able to hold their breath during the period of ischemia. Fibroids die because they are ineffective at lysing clot. Myometrium lives because it has evolved to lyse the clot that forms following each childbirth. I had arrived at the palatial Hôpital Lariboisière in 1997, with a pad of paper and pen in my hand and a mind full of questions. I proceeded to draw diagrams of the arteries of the uterus, showing relative blood fl ow to the upper vagina, cervix, body of the uterus, and ovaries from the uterine arteries. In each drawing I would propose some percentage of particles fl owing to each of these normal structures and to fibroids. However, as I drew my sketches, one after the other, the French physicians just shook their heads, each time telling me that particles injected into the uterine arteries flow preferentially to fibroids. After all, they pointed out, angiography shows us that big fibroids are supplied by big arteries. In the end, I saw UAE as a means of temporarily rendering the entire uterus ischemic. They saw the procedure as causing fl owdirected, targeted fibroid ischemia. After a morning of warm debate, we agreed to disagree and went our separate ways. Fred Burbank Our idea 提出并验证单器官 ( 子宫 ) 休克假设 (2006 ) 早在 2006 年, 我们在大量手术病例随访过程中已经觉察到, 动脉阻断患者术后似乎很少出现肌瘤复发! 子宫动脉阻断可能有降低肌瘤复发作用? 这个推测为 2008 年大样本临床随访资料证明 : 子宫动脉阻断患者术后 3 年肌瘤复发率仅 3% 结果暗示我们, 子宫动脉阻断可能具有抑制残存肌瘤作用 我们分析, 手术仅仅阻断了子宫动脉, 并没有在血管内注射 PAV 颗粒, 不可能像 UAE 一样引起肌瘤急性缺血性梗死 ; 也不符合 Burbank 提出的短暂子宫缺血 ( transient uterine ischemia) 抑制肌瘤观点,UAO 患者术中和术后缺乏 UAE 患者特征性的缺血期子宫强烈收缩现象 ; 手术阻断双侧子宫动脉后子宫不仅没有发生痉挛性收缩, 与之相反子宫变软 颜色变暗紫色 ; 此外, 术后 24 小时患者未见有发生强烈子宫收缩性疼痛, 即所谓的栓塞综合征 ( 剧烈腹痛 发热 白细胞升高 ), 也无病例发生子宫和卵巢坏死病例 与 UAE 比较,UAO 患者术中和术后的表现明显 soft 基于上述临床现象,2006 年, 我们提出了 UAO 单器官子宫休克 治疗假设, 即子宫动脉阻断后, 子宫血流减少 90%, 导致 子宫休克, 之后侧枝循环建立, 子宫血供逐步恢复, 在休克病理生理过程中, 细胞启动凋亡程序, 由于子宫平滑肌和肌瘤的细胞学和组织差异, 肌瘤组织发生更加严重的缺血缺氧, 肌瘤细胞对缺血缺氧敏感, 子宫平滑肌能够耐受休克病理生理过程, 子宫得以幸存, 肌瘤细胞不能耐受损伤, 肌瘤死亡 子宫休克病理生理 缺血再灌注导致组织细胞损伤 线粒体途径细胞凋亡子宫动脉阻断后, 子宫幸存, 肌瘤死亡, 不同的结局? 1. 肌瘤组织发生了更加严重的缺氧 2. 肌瘤细胞对缺氧的耐受性更差 研究 (1): 子宫休克病理生理改变 研究 (2): 肌瘤组织与平滑肌组织 upa / PAI-1 / TM 表达差异 观察指标 : 1. 子宫动脉血流 Doppler 2. 宫腔 ph,lactic acid 研究方法 :IHC,Westen-blot,RT-PCR 结果提示 : 1. 子宫改变符合单器官休克病理生理特征 ( 缺血再灌注 ) 结果提示 : 肌瘤组织血栓形成活性高, 溶解活性低肌瘤组织缺氧损伤更加严重 杨中心资料 Zhu Y, Ke XP, Cheng ZhP. APJLS,2009,3:8-12 杨中心资料 : Cheng Z, Xie Y. Int J Gynaecol Obstet. 2008;102(1):55-9. Gong J,Xie Y,Kang L,Cheng Z. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;154:

28 研究 (3): 子宫动脉阻断后肌瘤组织凋亡现象观察 研究 (4): 子宫动脉阻断前后细胞线粒体电镜观察 观察指标 : 细胞凋亡 (tunnel,cyto-c,caspase-3) 研究方法 :Wb,IHC,RT-PCR 结果提示 : Cyto-C,Caspase-3 肌瘤组织明显升高, 并附上严重凋亡, 而且与时间呈正相关 电镜观察 :25000 倍 结果提示 : 肌瘤细胞线粒体明显肿胀, 空泡样改变, 线粒体损伤 杨中心资料 Cheng ZP, Tao. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Jul;145(1):113-6 研究 (5): 肌瘤细胞和平滑肌细胞缺氧耐受性试验 研究 (6): 缺氧压力下肌瘤细胞内质网应急体系反应 研究方法 :1% 氧浓度,6hr,12hr,24hr,48hr; Anexin V-PI 荧光染色, FACS 结果提示 : 肌瘤细胞出现大量凋亡, 与缺氧时间呈正相关 ; 肌瘤细胞缺氧耐受性差 Proportion of apoptotic cells of smooth muscle cells and myoma cells during 48hrs ER stress is a network of divergent signal pathways working together. GRP78, CHOP, JNK1, caspase4 were key points in this net. Bax, Bcl-2, two classic mitochondrial related apoptotic pathways which are closely interwoven with ER stress related apoptotic pathway, were also analyzed by RT-PCR and Western blot. 研究 (6): 细胞内钙离子调控受体 (IP3R1/RYR1) 差异 研究 (6): 缺氧条件下细胞内钙离子调控受体 (IP3R1/RYR1) 与 Cytc Figure 1A: mrna expression of IP3R1 and RYR1 in smooth muscle tissue and uterine leiomyoma. *P<0.05. Figure 1B: Protein expressions of IP3R1 and RYR1 in smooth muscle tissue and uterine leiomyoma, the averaged intensity is shown in the following from 20 patients.*p<0.05. Figure 2A: Protein expressions of IP3R1, RYR1 and Cytc in smooth muscle cells and leiomyoma cells under hypoxia. Increased expression of IP3R1, RYR1 and Cytc in leiomyoma cells, and heparin decreased the expression of IP3R1, RYR1 and Cytc in leiomyoma cells but not in smooth muscle cell. Figure 2B: The averaged intensity of IP3R1, RYR1 and Cytc in leiomyoma and smooth muscle cells. *p<0.05. Group A, heparin treatment group; Group B, ruthenium red treatment group; Group C, heparin and ruthenium red treatment group; Group D, control group. 6

29 小结 单器官 -- 子宫休克子宫动脉阻断缺血再灌注病理启动线粒体途径 ( 内质网 ) 细胞凋亡由于组织学和细胞学差异肌瘤死亡, 子宫幸存 1. Ke X, Dou F, Cheng Z,et.al. High expression of cyclooxygenase-2 in uterine fibroids and its correlation with cell proliferation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol [Epub ahead of print] 2. Gong J,Xie Y,Kang L,Cheng Z. Correlation of thrombomodulin expression and occlusion of the uterine artery for the treatment of leiomyoma. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;154: Yu Zhu, MD, Xiaoping Ke, MD, Lishan Ma, MD et al. The observation of ph and lactic acid level in uterine cavity irrigation solution after occlusion of uterine artery by laparoscopy. Asia- Pacific Journal of Life Science, APJLS 2009, 3: Zhu Y, Cheng ZP, Dai H, et al: The relationship between urokinase plasminogen activator/plasminogen activator inhibitor type-1 expression in myoma/myometrium and mechanism of uterine artery occlusion by laparoscopy for uterine myoma treatment. Blood Coagul Fibrinolysis. 2009,10 5. Cheng ZP, Tao X, et al: Early-stage morphological observations of myoma and myometrium after laparoscopic uterine artery occlusion treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009, 145(1): Cheng Z, Xie Y, Dai H, et al: Unequal tissue expression of proteins from the PA/PAI system, myoma necrosis, and uterus survival after uterine artery occlusion. Int J Gynaecol Obstet. 2008,102 : 朱宇, 谢彦, 杨伟红, 等. 子宫肌瘤及子宫平滑肌 PA/PAI 差异表达与腹腔镜子宫动脉阻断术治疗子宫肌瘤相关性的研究. 现代妇产科进展.2010,19: Story6: 子宫肌瘤手术方式演变 :13 年 4452 例临床回顾 时间 :1999 年 1 月至 2011 年 12 月 手术年龄 :45.8±5.7(20-74 岁 ) 诊断年龄 :35.1±6.7(19-51 岁 ) 生育史 : 足月分娩史 92.2%, 未育 7.8% 术前 CA125 升高 296 例 (6.6%) 病理检查 : 细胞丰富肌瘤 52 例 (1.2%), 肉瘤变 3 例 (0.067%) 合并病理 : 子宫内膜良性病变 467 例 (10.5%) 内异症 489 例 (11.0%) 卵巢良性囊肿 409 例 (9.2%) 子宫肌瘤手术方式演变 :13 年 4452 例临床回顾 子宫肌瘤手术方式演变 :13 年 4452 例临床回顾 临床症状 病例数 % 月经异常 ( 月经量多 月经周期缩短 经期延长 痛经 ) 盆腔占位压迫症状 ( 腰酸背痛 下腹坠胀 大小便改变 ) 无症状 ( 体检发现 ) 不孕不育 症状肌瘤 :3230 例 (72.6%) 术前 B 超检查结果 肌瘤个数 肌瘤生长部位 单个肌瘤 2248 例 (50.5%) 肌壁间 :6548(78.3%) 2 个肌瘤 454 例 (10.2%) 浆膜下 :1327(15.8%) 3 个及以上肌瘤 1750 例 (39.3%) 粘膜下 :495(5.9%) 宫颈肌瘤 :67(1.5%) 肌瘤大小 / 体积 (4πabc)/3cm 3 阔韧带肌瘤 :211(4.7%) 最大径线 :3cm~17cm, 6.8±2.3cm 最大肌瘤体积 :89.9±72.5 cm 3, 子宫体积 :203.5±130.1cm 3 研究 (1): 子宫肌瘤手术方式演变 :13 年 4452 例临床回顾 手术方式变化 手术途径 手术方式 列数 (%) 合计 子宫切除 1713(36.8) 腹腔镜 肌瘤挖出 276(6.2) 3005(67.5) 肌瘤挖出 + 子宫动脉阻断 1016(22.8) 宫腔镜 肌瘤切除 321(7.2) 321(7.2) 子宫切除 841(18.9) 剖腹 肌瘤挖出 258(5.8) 1108(24.9) 肌瘤挖出 + 子宫动脉阻断 9(0.2) 阴道 子宫切除 18(0.4) 18(0.4) 腔镜手术 3326(74.7%), 子宫切除 2572(57.8%), 肌瘤挖出 1880 例 (42.2%) 肌瘤挖出 + 子宫动脉阻断 1025(65.7%) 子宫切除子宫保留 腹腔镜手术率 腹腔镜 肌瘤挖出 剖腹 子宫切除 <25 岁 岁 岁 岁 >55 岁 <25 岁 岁 岁 岁 >55 岁 7

30 手术并发症 腹腔镜组 37 例 (1.2%), 剖腹组 10 例 (0.9%),(P>0.05) 腹腔镜组主要并发症 ( 子宫切除组 21 例, 肌瘤挖出 16 例 ) 肠管损伤 1 例 膀胱损伤 3 例 腹壁穿刺口肠管嵌顿 1 例 腹壁穿刺口出血 4 例 深静脉栓塞 10 例, 继发肺栓塞 2 例 小结 子宫肌瘤手术治疗模式发生改变, 呈现两个趋势 腹腔镜为代表的微创手术已经成为主流手术方式 肌瘤挖出 保留子宫替代子宫切除成为新趋势 子宫动脉阻断术是推动子宫肌瘤手术模式改变的重要因素 子宫动脉阻断技术 : 手术适应症 安全性 中远期疗效评估 8

31 盆底器官脱垂指南解读 同济大学附属同济医院李怀芳 现有的盆腔器官脱垂指南 2009 年美国妇产科学院盆腔器官脱垂临床实践指南中国 2012 年盆腔器官脱垂诊疗指南 ( 非中华医学会指南 ) 全国性指南? of 13 2 of 13 盆底脱垂指南 术前评估 盆底脱垂指南 术前评估 2009 年美国妇产科学院盆腔器官脱垂临床实践指南 2012 年盆腔器官脱垂诊疗指南 2009 年美国妇产科学院盆腔器官脱垂临床实践指南 2012 年盆腔器官脱垂诊疗指南 1. 症状评估 1. 症状评估 (1) 脱垂特异症状 : 患者看到或感觉到组织脱 (1) 脱垂特异症状 : 患者看到或感觉到组织脱出出 (2) 非特异症状 : 盆腔压迫感 背痛等 (2) 非特异症状 : 盆腔压迫感 背痛等 (3) 泌尿系统相关症状 : 排尿困难及不能完全 (3) 泌尿系统相关症状 : 排尿困难及不能完全排空膀胱的症状 尿急 尿频或急迫性尿失排空膀胱的症状 尿急 尿频或急迫性尿失禁禁症状 压力性尿失禁 症状 压力性尿失禁 (4) 肠道症状 : 阴道后壁脱垂可出现排便困难 (4) 肠道症状 : 阴道后壁脱垂可出现排便困难 2. 体格检查 (1) 脱垂程度的评估采用仰卧位, 向下屏气用力来评估, 如果患者提示其脱垂症状不是最大程度, 可以要求患者站立位用力 (2) 膀胱排空能力通过测量患者能耐受的充盈后的排尿量评估, 通过导尿或 B 超测量残余尿 脱垂复位后, 行诱发实验 2. 体格检查 (1) 妇科检查 (2) 盆腔器官脱垂情况 :POP-Q 评分 (3) 评价阴道侧壁支持情况 (4) 评价盆底肌收缩力 : 见后表 (5) 会阴体的移动度 : 用一手指放在阴道或直肠内, 向检查者方向轻拉会阴体, 如果移动 >1 cm, 提示移动度过大 (6) 肛门和直肠检查 : 评估会阴体的完整性及肛门括约肌的张力 (7) 尿失禁的诱发试验 3 of 13 4 of 13 盆底脱垂指南 术前评估 盆底脱垂指南 术前评估 分级标准 0 无盆底肌肉收缩 1 盆底肌肉不稳定的收缩 2 盆底肌肉收缩较弱 3 盆底肌收缩中度伴轻度提升 4 盆底肌较强收缩伴提升, 张力可持续 5 盆底肌强挤压力伴提升, 并紧握检查者手指修正的盆底肌力牛津分级系统 2009 年美国妇产科学院盆腔器官脱垂临床实践指南 3. 脱垂程度评估方法 (1) POP-Q 评分 (2) Baden-Walker 评价系统, 更简单便利 0 期 正常位置 Ⅰ 期 阴道前壁 后壁或宫颈下垂 达全程一半处 Ⅱ 期 接近或达到处女膜缘 Ⅲ 期 下降超出处女膜缘以外 Ⅳ 期 各点下降到可能最大的位置 2012 年盆腔器官脱垂诊疗指南 3. 脱垂程度评估方法 POP-Q 评分 5 of 13 6 of 13 1

32 盆底脱垂指南 非手术治疗 盆底脱垂指南 非手术治疗 2009 年美国妇产科学院盆腔器官脱垂临床实践指南 2012 年盆腔器官脱垂诊疗指南 2009 年美国妇产科学院盆腔器官脱垂临床实践指南 2012 年盆腔器官脱垂诊疗指南 1. 子宫托 : 适应证是妊娠 老年和虚弱有特殊手术禁忌证的患者, 以及倾向于非手术治疗的患者 2. 症状指导治疗 : 尽管尚未证实减重和锻炼能够预防和治疗脱垂, 作为总体健康指南推荐是合理的 排尿排便习惯的改变与症状 改善相关, 如避免用力排便 尿失禁的症状可以通过行为调节 ( 定时排尿 ) 液体摄入的改变 盆底肌训练和药物作为第一步 1. 子宫托 : 适应证有妊娠 老年和身体虚弱有手术禁忌证及不愿接受手术患者 也用于术前协助诊断隐匿性压力性尿失禁 2. 观察 : 适用于脱垂程度轻 (I 和 Ⅱ 期, 尤其是脱垂下降点位于处女膜之上 ), 且无特殊症状的患者 推荐患者减轻体质量, 盆底肌训练 建议行为训练改善排尿 排便习惯, 例如定时排便, 饮食调节, 使用缓泻剂或灌肠剂避免用力排便 有尿失禁症状者可行行为调节 ( 定时排尿等 ) 盆底肌训练和药物治疗 3. 盆底肌康复 : 对于尿失禁和排便功能已明确证实有益 对于有症状的脱垂常推荐盆底肌训练为辅助治疗 4 雌激素 : 无雌激素预防与治疗脱垂的支持性证据 3. 盆底肌训练 : 正确的锻炼方法可以增强盆 底支持力 4. 雌激素治疗 : 目前无雌激素预防与治疗盆 腔器官脱垂的支持性证据 7 of 13 8 of 13 盆底脱垂指南 中盆腔缺陷 中盆腔脱垂手术 曼彻斯特手术 2009 年美国妇产科学院盆腔器官脱垂临床实践指南 2012 年盆腔器官脱垂诊疗指南 曼彻斯特手术 :1 诊断性刮宫 2 宫颈部分切除 3 主韧带缩短 4 阴道前后壁修补术 1. 手术治疗穹隆脱垂包括经腹骶骨固定术及利用盆腔结构固定如骶棘韧带 宫骶韧带 髂尾肌筋膜或肌肉的经阴道固定术 1.Manchester 手术 : 适用于 I 和 Ⅱ 期子宫脱垂, 伴宫颈延长的患者 2. 经阴道骶棘韧带固定术 VS 经腹骶骨阴道固定术, 顶部失败率 术后性交痛和压力性尿失禁发生率均低, 但并发症更多 2. 子宫 ( 阴道穹隆 ) 悬吊术 : 适用于子宫重度脱 垂者, 中重度阴道穹隆脱垂, 尤其适合年轻患 者 方法有 : 1 骶棘韧带悬吊术 : 将宫颈或阴道穹隆固定于骶棘韧带, 有效率为 64%~97% 宫颈部分切除主韧带重叠缝合宫颈重建 9 of of 13 中盆腔脱垂手术 骶棘韧带悬吊术 盆底脱垂指南 中盆腔缺陷 2009 年美国妇产科学院盆腔器官脱垂临床实践指南 2012 年盆腔器官脱垂诊疗指南 专用器械行经阴道骶棘韧带悬吊术 3. 经腹 VS 经阴道骶骨阴道固定术 : 复发率低, 但开腹手术时间及恢复时间均长, 且术后短期与长期与开腹相关的粘连和小肠梗 阻更多见 哪个疗效更优, 结论尚未统一 4. 腹腔镜骶骨阴道固定术复发率 4%~7%, 但阴道前壁和后壁脱垂的复发率达 32% 腹腔镜手术需要更高的手术技巧, 学习曲线长, 平均手术时间长 1h, 但手术后恢复快 2 骶骨悬吊术 : 经腹或腹腔镜, 通过补片将宫 颈或穹隆固定于骶骨, 成功率为 84%~98% 11 of of 13 2

33 中盆腔脱垂手术 阴道骶骨固定术 盆底脱垂指南 中盆腔缺陷 2009 年美国妇产科学院盆腔器官脱垂临床实践指南 2012 年盆腔器官脱垂诊疗指南 5. 宫骶韧带悬吊术复发率 4%~18% 因宫骶韧带悬吊术与骶棘韧带悬吊术两种术式缺乏随机对照研究, 所以尚无证据显示前者疗 效优于后者, 二者均为经阴道手术, 一般手术风险相当, 但宫骶韧带悬吊术输尿管损伤风险高达 11%, 6. 阴道封闭术可用于盆底重建术有高风险并发症, 而无阴道性交要求的患者 成功率接近 100%, 3. 高位骶韧带悬吊术 : 经腹腔镜及经阴道手术, 适用于子宫或阴道穹隆脱垂及子宫直肠窝疝患 者 未行子宫切除者经腹腔镜将宫骶韧带折叠 缝合后重新固定子宫颈上 子宫切除者将骶韧 带折叠缝合于阴道顶端 4 阴道封闭术适用于高龄 无性生活要求 内外科严重合并症手术耐受性差患者 阴道闭 合术治疗脱垂的成功率接近 100% 13 of of 13 中盆腔脱垂手术 骶韧带悬吊术 盆底脱垂指南 前盆腔缺陷 2009 年美国妇产科学院盆腔器官脱垂临床实践指南 2012 年盆腔器官脱垂诊疗指南 直肠 宫骶韧带 阴道穹窿 1 阴道前壁脱垂可以通过传统的阴道前壁 1 中央型缺陷修补 : 折叠缝合耻骨宫颈筋膜正 中修补术, 可加入补片或移植物, 或同和膀胱筋膜, 是修补中央型缺陷最常用的方法 时行经阴道 经腹或腹腔镜下的阴道旁修不建议单独采用中央型缺陷修补术修补中央型和旁侧型联合缺陷 补, 尚无腹腔镜下的阴道旁修补术的有效性 2 旁侧型缺陷的修补 : 旁侧型缺陷可以通过数据 经腹 ( 开腹或腹腔镜 ) 耻骨后或经阴道途径修补 2 经腹或经阴道阴道旁修补 ( 同时行脱垂阴道旁缺陷修补的目的是将耻骨宫颈筋膜缝合于盆筋膜腱弓, 从而恢复对膀胱 尿道和阴道或尿失禁手术 ) 术后 3 年, 复发率为 15%~37% 前壁的修补 但缺乏经腹与经阴道行阴道旁修补的对比 3 加用补片修补术 : 适用于 Ⅱ 期及以上阴道研究资料前壁脱垂及中央型和旁侧型联合缺陷者 15 of of 13 前盆腔脱垂手术 前盆底网片重建 盆底脱垂指南 后盆腔缺陷 2009 年美国妇产科学院盆腔器官脱垂临床实践指南 2012 年盆腔器官脱垂诊疗指南 1 传统的阴道后壁修补术, 即阴道上皮下组织的折叠缝合 2 肛提肌向中线缝合常用于阴道后壁修补 术的辅助手术, 由于术后可造成性交痛, 现多不采用 3 如能在阴道肌肉和筋膜发现特殊部位的 缺陷, 可行特定部位的修补 但特定部位修补复发率 (33%) 高于传统的中线折叠缝合 (14%) 1 阴道后壁修补术 : 两侧对缝加固直肠阴道 筋膜, 同时将两侧肛提肌折叠缝合至直肠前方 的中位线 2 特异位点缺陷修补术 : 重新对合阴道后壁 缺陷断裂的筋膜, 而不需要行肛提肌折叠术 17 of of 13 3

34 盆底脱垂指南 后盆腔缺陷 后盆腔脱垂手术 后盆底网片重建 2009 年美国妇产科学院盆腔器官脱垂临床实践指南 2012 年盆腔器官脱垂诊疗指南 4 在经腹或腹腔镜行骶骨阴道固定术时, 可沿阴道后壁放置补片, 有时达会阴体 ( 骶骨阴道会阴固定术 ) 5 阴道后壁修补术后性交痛或性交困难也常见 6 肛肠科医生支持经肛门途径行直肠膨出 修补, 研究显示, 经阴道修补比经直肠途径在主观症状缓解上更有效, 客观复发率低 术后排粪造影显示, 直肠膨出更小 3 经肛门修补术 : 外科医生在对低位直肠脱垂合并直肠阴道膈薄弱的患者经常行直肠内修补术 直肠脱垂复发率较高, 并可能发生直肠阴道瘘 目前更推荐经阴道行阴道后壁修补术 4 联合使用补片修补术 : 主要用于高位直肠膨出 重度阴道后壁脱垂或复发及在修补时几乎没有可用的支持组织的患者 5 会阴体修补术 : 深部缝合会阴部肌肉和筋膜, 重建会阴体 19 of of 13 盆底脱垂指南 对子宫的观点 盆底脱垂指南 术前合并 SUI 2009 年美国妇产科学院盆腔器官脱垂临床实践指南 2012 年盆腔器官脱垂诊疗指南 2009 年美国妇产科学院盆腔器官脱垂临床实践指南 2012 年盆腔器官脱垂诊疗指南 子宫在脱垂中常为被动的角色, 单纯子宫切除术和子宫切除术合并阴道前后壁修补术并不能治疗潜在的穹隆支持缺陷问题 当 子宫脱垂行子宫切除术时, 一定要注意恢复穹窿支持 保留子宫可以缩短手术时间, 更微创, 减少补 片暴露和侵蚀, 对子宫体及宫颈无病变, 无明 显宫颈延长, 有盆腹腔手术史, 年长的患者, 可以行保留子宫的全盆底重建术 1 脱垂复位诱发试验阳性的妇女, 欲行经阴道脱垂修复手术, TVT 尿道中段吊带术 ( 不是尿道下方筋膜折叠缝合术 ) 似乎对术 后 SUI 有更好的预防作用 2 脱垂复位诱发试验阴性的妇女, 术中抗 未说明 尿失禁手术是否有益存在争议 21 of of 13 总结 总结 2009 年美国妇产科学院指南更多论述了各种手术的利弊, 而中国 2012 年指南主要是方法介绍中国 2012 指南体格检查增加了会阴体移动度 阴道侧壁缺陷 肛提肌肌力和肛门直肠检查 2009 年美国妇产科学院指南建议临床使用简单的 Baden- Walker 评价系统 中国 2012 年指南将 Manchester 手术作为 I 和 Ⅱ 期子宫脱垂伴宫颈延长的患者的治疗方案, 美国指南未提该术式在阴道后壁修补时,2009 年美国妇产科学院指南不建议缝合双侧肛提肌, 而中国 2012 指南将其列为术式之一中国 2012 指南中盆底网片适应症更广, 美国 2009 指南对网片使用的态度较为谨慎 23 of of 13 4

35 目前存在的争议 展望 盆底网片重建 VS 阴道骶骨固定术谁更有益? 阴道前壁中央型和旁侧型缺陷分类是否有意义? 不同手术的指征 ( 特别是使用网片的手术 ) 期待更多高质量的临床对照研究 期待循证医学文献 期待中华医学会指南出台 传统手术 ( 如 Manchester 手术 ) 的意义和有效性 25 of of 13 Thanks! Thanks For Listening 27 of 13 5