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裹韩
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1 以推进临床路径管理试点工作为抓手规范诊疗行为为付费方式改革奠定基础卫生部医政司焦雅辉 2011 年 5 月 2011 年 5 月 1

2 一二三四五六临床路径管理试点工作背景临床路径管理的重要意义临床路径管理部署情况临床路径管理试点工作情况临床路径下一步工作安排临床路径管理目标 2

3 1990 年, 美国波士顿新英格兰医疗中心医院选择了 DRGs 中的部分病种, 对部分疾病按照预定的医疗护理计划治疗, 既可缩短平均住院日和降低费用, 又可达到预期治疗效果该模式提出后受到了美国医学界的高度重视, 逐步广泛应用 3

4 单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式临床路径 (Clinical Pathways) 应用 : 临床路径在美国欧洲以及部分亚洲国家和地区, 如英国日本新加坡澳大利亚香港台湾的医院中得到广泛应用, 尤其是美国, 至今已有 60% 的医院应用了临床路径管理 4

5 定义临床路径 (Clinical Pathway or Clinical Paths,CP) 指由医疗护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后, 针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性 ( 或合理性 ) 和时间顺序性的患者照顾计划核心是将某种疾病 ( 手术 ) 所涉及的关键性检查治疗护理等活动标准化, 确保患者在正确的时间正确的地点, 得到正确的诊疗服务, 以期达到最佳治疗效果 5

6 询康确手入院接诊术前检查与准备手术术后康复出院医师接诊护理接诊术后评估功能锻炼对症处理安排出院医师工作护理工作安排手术术前准备术前检查临床住院诊疗过程具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划 ( 外科 ) 护理工作6 入院记录与首程初步诊断下医嘱开检查单询问病史与查体入院教育问病史查体各级医师查房上级医师查房记录术前医嘱术前护理填写知情同意书术前讨论出院医嘱填写病案首页出院小结术前小结讨论记录实验室检查影像学检查术前诊断防感染治疗消肿治疗伤口治疗术后护理实验室检查复状况评估定出院时间疼痛治疗出院教育病案整理术术后病程住院时间第一天第二天第三天第七天医生工作出院日

7 询康确入院接诊检查与准备诊断治疗与康复出院医师接诊护理接诊治疗评估功能锻炼对症处理安排出院医师工作护理工作鉴别诊断查房讨论检查临床住院诊疗过程具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划 ( 内科 ) 护理工作7 入院记录与首程初步诊断下医嘱开检查单询问病史与查体入院教育问病史查体各级医师查房上级医师查房记录下达医嘱调整医嘱疑难病例讨论会诊出院医嘱填写病案首页出院小结病例讨论记录实验室检查影像学检查诊断抗感染治疗抗心衰治疗抗凝治疗护理医嘱实验室检查复状况评估定出院时间疼痛治疗出院教育病案整理病情评估住院时间第一天第二天第三天第七天医生工作出院日

8 门诊病历门诊病历门诊检查门诊检查门诊治疗门诊治疗复诊病历复诊病历病案首页病案首页入院记录入院记录首次病程首次病程三级查房三级查房病程记录病程记录术前小结术前小结知情同意知情同意手术记录手术记录麻醉记录麻醉记录出院小结 ( 死亡资料 ) 出院小结 ( 死亡资料 ) 住院检查住院检查重点医嘱主要护理工作临床路径表单出院临床路径的内容 : 住院流程 + 表单 8 门诊复诊复诊患者一般资料手术病史体检术前评估药物入路径标准案选择治疗方案出院标准变异及原因分析诊断住院标准住院流程

9 临床路径规范文件 - 标准住院流程 9

10 需要多科室协作共同推进术前治疗手术治疗术后治疗临床路径规范文件 - 路径表单 10

11 国际临床路径管理情况欧洲路径协会 (The European Pathway Association, EPH) 评估了在年间应用临床路径的患者占总患者比例 : 在美国新加坡爱沙尼亚为 21%-40% 澳大利亚加拿大英格兰为 11%-15%; 奥地利沙特阿拉伯苏格兰威尔士为 6%-10%; 比利时丹麦德国意大利新西兰荷兰斯洛文尼亚西班牙瑞士为 1%-5% 2010 年, 我国实施临床路径管理的病例数占出院总人数 0.43% 11

12 1995 年, 美国成立了直接由美国西南外科协会 (SWSC) 领导的临床路径委员会, 专门指导医疗机构开展临床路径的工作至 2007 年, 美国 80% 以上的医疗机构都对部分病人实施了临床路径 1995 年, 台湾启动了按病种付费工作, 选择了经阴道分娩和剖腹产等 2 个变异小疗程短费用高的产科手术病种进行试点目前, 台湾有 54 个病种在临床路径基础上实行单病种付费, 每年支付 400 多亿新台币, 约占总体医保费用支出的 15% 2005 年, 德国在全国推行了临床路径新型服务模式的改革 12

13 我国部分医疗机构在临床路径管理工作中开展了有益的探索北京协和医院 2001 年 11 月开始实施临床路径 ; 首批将胆囊切除术肺炎充血性心力衰竭和阴道分娩等 4 种疾病进入临床路径 ; 使住院天数降低了 24.68%~ 1.96%, 平均住院费用下降了 16.59%~58.31% 北京大学第三医院对起搏器植入术和拟行介入治疗的心绞痛及急性心肌梗死病人应用临床路径 ; 使平均住院天数下降了 15%, 医疗费用下降了 6%-10% 13

14 四川大学华西医院对膝关节镜术和人工关节置换术患者应用临床路径管理 ; 住院天数明显缩短, 医疗费用下降, 服务品质和患者满意度均有较大幅度提高湖南省儿童医院以小儿外科的房室间隔缺损尿道下裂先天性巨结肠及阑尾炎进入临床路径管理 ; 术前等待时间术后恢复时间及总住院时间均得到缩短, 病人满意度提高, 住院费用下降中南大学湘雅医院解放军总医院 14

15 一二三四五临床路径管理试点工作背景临床路径管理的重要意义临床路径管理部署情况临床路径管理试点工作情况临床路径下一步工作安排 15

16 领导高度重视, 公立医院改革的重要内容陈竺晓伟部长重要批示陈竺部长 : 制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的, 我国制定临床路径规范框架的条件和时机已经成熟晓伟副部长 : 临床路径提出了我们医改的核心问题, 切中要害, 事关成败, 事关大局医药卫生体制五项重点改革 2009 年度工作安排公立医院改革工作安排明确提出 : 制定 100 种常见疾病临床路径并在全国 50 家医院开展试点工作全国临床路径管理试点工作会议晓伟副部长 : 医院管理的新浪潮医药卫生体制五项重点改革 2010 年度主要工作安排医药卫生体制五项重点改革 2011 年度主要工作安排 16

17 二临床路径管理的重要意义 ( 一 ) 国际经验和国内实践证明实施临床路径管理是改善医疗服务管理的有效措施 ( 二 ) 开展临床路径管理工作是公立医院改革的重要内容 ( 三 ) 临床路径管理有利于提高医疗质量, 确保医疗安全, 树立行业新风, 改善医患关系 ( 四 ) 开展临床路径管理适应医改的需求, 适应人民群众看病就医的需求 17

18 重要的现实意义传统诊疗模式和临床路径管理的差异医疗质控甲治疗方案医生甲医生甲医生甲医生甲医生乙医生乙医生乙医生乙医生丙医生丙医生丙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人规范医疗服务提高医疗质量 18 医院质控医生甲医生甲医生甲医生甲医生乙医生乙医生乙医生乙医生丙医生丙医生丙医生丙病人临床路径实施临床路径实施诊疗服务全程的控制诊疗服务全程的控制临床临床路径路径方案方案保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务准符合进入路径标准

19 一二三四五临床路径管理试点工作背景临床路径管理的重要意义临床路径管理部署情况临床路径管理试点工作情况临床路径下一步工作安排 19

20 三工作部署情况围绕一个中心以病人为中心抓住两条主线制定下发临床路径文件临床路径试点与评估强调四个要素安全质量效率费用控制 20

21 工作部署情况制定下发临床路径文件确定 100 个常见病种确定临床路径制定原则指定起草单位, 编写征求意见稿成立卫生部临床路径技术审核专家委员会向全国征求修改意见确定审核定稿程序审核定稿下发临床路径遴选试点医院开展试点工作督导评估 21

22 2009 年, 制定下发 22 个专业 112 个病种的临床路径呼吸内科 6 消化内科 6 神经内科 6 心血管内科 7 血液内科 2 肾脏内科 4 内分泌科 5 普通外科 10 神经外科 6 骨科 7 泌尿外科 5 胸外科 4 心脏外科 5 妇科 5 产科 3 小儿内科 4 小儿外科 4 眼科 5 耳鼻喉科 4 口腔科 6 皮肤性病科 4 肿瘤科年, 制定下发 110 个病种的临床路径 22

23 工作部署情况临床路径管理试点工作试点范围 23 个省 ( 市 ),110 家医院,112 个病种试点医院遴选原则 : 东中西部, 三级和二级医院, 工作基础, 有较高的积极性 16 个公立医院改革国家重点联系城市组织管理卫生部和省级卫生行政部门临床路径技术审核专家组各试点医院及试点科室实施步骤启动实施中期评估总结 23

24 临床路径管理试点工作组织管理示意图卫生行政部门制定试点培训评估结经验不断推进编制试点反馈自查试点医院年 24

25 一二三四五临床路径管理试点工作背景临床路径管理的重要意义临床路径管理部署情况临床路径管理试点工作情况临床路径下一步工作安排 25

26 四试点工作开展情况 2010 年临床路径管理试点工作回顾 ( 一 ) 继续组织制定部分病种临床路径共制定下发 110 个病种临床路径 ( 二 ) 稳步推进临床路径管理试点工作组织了试点启动阶段评估及基线调查中期评估工作成立了临床路径管理试点工作办公室创建了中国临床路径网逐步启动县级医院临床路径管理试点工作创刊中国临床路径杂志 ( 三 ) 组织召开重要工作会议 ( 四 ) 组织开展试点工作相关培训举办了启动阶段培训班组织各专业临床路径培训班 26

27 取得的成效 ( 一 ) 临床路径管理在深度和广度上不断推进 ( 二 ) 临床路径管理制度进一步完善 ( 三 ) 临床路径管理成效进一步显现 ( 四 ) 临床路径管理信息化程度进一步提高 27

28 ( 一 ) 临床路径管理在深度和广度上不断推进一是临床路径管理医院和科室范围进一步扩大截至 2010 年底, 全国已有 30 个省 ( 区市 ) 共计 1383 家三级二级医院开展了临床路径管理试点, 共计 8292 个临床科室开展临床路径管理二是临床路径管理工作进一步深化临床路径试点专业范围扩大临床路径覆盖病种数量增加三是临床路径管理工作为单病种付费按诊断相关组付费 (DRGs) 等付费方式的改革奠定了基础 28

29 ( 二 ) 临床路径管理制度进一步完善一是组织管理制度进一步完善各地逐步建立了临床路径管理工作长效机制, 建立完善了组织管理评估反馈绩效考核信息上报培训交流机制北京市建立了试点医院主管院长联席会议制度北京大学口腔医院建立了临床路径试点工作每月例会专题研究制度二是监督管理制度进一步强化各地按照试点工作方案和评估方案要求, 定期开展临床路径试点督导检查评估工作, 并与医改重点工作相结合北京山西辽宁湖北四川甘肃等省将临床路径管理纳入医疗质量万里行活动中, 并与医院质控评审, 推荐国家重点专科卫生系统医改目标考核等工作相结合江苏省建立了一套完整的检查评估改进复核制度, 每季度复核三是与绩效考核制度相结合建立了临床路径管理试点工作考评制度奖惩制度, 充分调动医务人员积极性江苏浙江江西等省各试点医院将临床路径管理列为科室年度综合目标考核和科主任目标责任制的重要考核内容 29

30 ( 三 ) 临床路径管理成效进一步显现进入临床路径的患者数量明显增加医疗安全状况进一步改善提高医疗质量和服务效率, 控制不合理医疗费用 30

31 进入临床路径的患者数量明显增加统计时间 :2010 年 1 月 1 日至 10 月 31 日入组病例数各试点医院共计开展临床路径管理 361,051 例变异 53,795 例, 变异率为 14.90% 退出 34,319 例, 退出率为 9.51% 进入路径病例数变异情况完成情况所占比例变异数变异率退出路径病例数退出路径率完成路径数部级 % % % 89.7% 省级 % % % 92.1% 市级 % % % 92.5% 县级 % % % 88.0% 自行开展 % % % 83.4% 合计 % % % 90.5% 31

32 % % 年年 % 平均住院日术前平均住院日 0 次均总费用 ( 元 ) % 次均总药费 ( 元 ) -1.73% -7.08% 日均总费用 ( 元 ) 日均总药费 ( 元 ) 2009 年年效率指标变化卫生经济学指标变化 32

33 4 患者满意度进一步提高 5 医疗资源进一步整合, 医疗效率进一步提高 6 药物临床合理应用水平进一步提高 7 临床路径管理信息化程度进一步提高 33

34 一二三四五临床路径管理试点工作背景临床路径管理的重要意义临床路径管理部署情况临床路径管理试点工作情况临床路径下一步工作安排 34

35 五今后工作安排 1. 继续制定下发部分常见病种的临床路径 2011 年继续制定下发 100 个病种临床路径 2. 细化基本版重大疾病临床路径选择心血管内科神经内科介入治疗, 骨科植入治疗口腔颌面外科肿瘤科等重大疾病, 组织细化基本版临床路径细化具体药物使用的耗材明确最高限价, 引导适宜技术的推广普及发展, 合理测算医疗成本, 在规范诊疗的基础上, 控制不合理医疗费用 3. 开展县级医院临床路径管理试点工作遴选 300 所综合改革县级医院开展临床路径管理试点工作重点针对县级医院常见病种实施临床路径管理 ( 内外科各 10 个病种 ) 35

36 4. 继续推进临床路径管理试点工作 (1) 扩大试点医院范围 (2) 扩大试点病种数 (3) 建立临床路径管理数据上报的网络平台 (4) 树立典型, 推广经验 (5) 与第三方合作, 组织做好终期评估 (6) 总结经验, 为全面实施临床路径管理做好准备 36

37 5. 支持付费方式改革积极配合物价和医疗服务付费管理部门 ( 医保新农合 ), 实施付费方式改革, 合理测算医疗成本, 控制不合理医疗费用 6. 加强临床路径信息化管理加强医院信息化建设, 探索建立临床路径信息化管理模式, 充分发挥信息化管理优势, 为临床路径顺利实施创造条件 37

38 提高医疗质量, 保证医疗安全是核心内容患者受益效率指标卫生经济学指标医疗安全医疗质量 38

39 建立适合我国国情的临床路径管理制度工作模式运行机制管理制度临床路径管理工作模式体推进运行机制 39

40 建立质量评估和持续改进体系质量评估实施临床路径管理结经验发现不足持续改进 40

41 工作量指标 : 住院人数进入路径人数完成路径人数治愈率抗菌药物合理使用率 41

42 保证医疗质量, 提高效率趋于合理效率指标平均住院日术前等待时间效果指标病死率院内感染率卫生经济学指标药占比次均费用 42

43 谢谢! 43

传染科医院 5 河南省人民医院获提名医院中南大学湘雅二医院武汉大学人民医院武汉大学中南医院耳鼻喉科医院 3 武汉大学人民医院 5 华中科技大学同济医学院附属同济医院获提名医院中南大学湘雅二医院中南大学湘雅三医院湖南省人民医院放射科医院 2 华中科技大学同济医学院附属协和医院 5 中南

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