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4 目 录 符号说明... 2 中文摘要... 3 Abstract 前言 资料与方法 结果 讨论 结论 参考文献 综述 致谢 本人简历

5 符号说明 英文缩写 英文全称 中文全称 BMI Body Mass Index 体质指数 GDM Gestational Diabetes Melitus 妊娠期糖尿病 LBW Low Birth Weight 低出生体重 NBW Normal Birth weight 正常出生体重 LBG Large Birth Weight-giant 巨大儿 RNI Recommended Nutrient Intake 营养素推荐摄入量 TC Total Cholesterol 胆固醇 TG Triglyceride 甘油三脂 LDL Low Density Lipoprotein 低密度脂蛋白 HDL High Density Lipoprotein 高密度脂蛋白 CHO Carbohydrate 碳水化合物 DF Dietary Fiber 膳食纤维 2

6 孕期营养状况及其与妊娠结局相关性的研究 中文摘要 目的 1) 了解妊娠早 中期孕妇的营养状况 2) 对孕早 中期的营养状况进行评价 3) 探讨相关营养指标与妊娠结局 ( 新生儿出生体重 妊娠期糖尿病 产后出血 ) 的相关性 方法随机选取 2010 年 8 月至 2010 年 12 月在解放军 306 医院妇产科建立产检表的 300 例孕妇, 所有孕妇孕期均为轻体力活动, 单胎初产自然受孕, 排除内外科合并症及影响营养吸收的妊娠期疾病 ( 如妊娠期高血压疾病 前置胎盘 单脐动脉等 ), 排除服用复合维生素的孕妇 于孕早期 (11-12 周 ) 孕中期(16-28 周 ) 避开妊娠呕吐期进行膳食调查, 同时在孕早期抽取静脉血进行血脂四项 (TC TG HDL LDL) 和微量元素七项 (Ca Mg Fe Zn Cu Cd Pb) 测定 膳食调查采用营养分析软件转化成各种营养素, 所有调查孕妇均随访至妊娠结束, 剔除妊娠期的疾病和胎死宫内及未在我院分娩的孕妇后, 最后收集到 248 例孕妇完整资料 按妊娠结局的不同分为不同的组, 按新生儿出生体重将孕妇分组, 其中低出生体重组 (LBW)8 例, 正常出生体重组 (NBW)223 例, 巨大儿组 (LBG)17 例, 按是否并发妊娠期糖尿病 (GDM) 将孕妇分为 GDM 组 14 例, 非 GDM 组 234 例, 按是否并发产后出血将孕妇分为产后出血组 11 例, 非产后出血组 237 例 所整理的数据采用统计软件 SPSS17 进行统计学分析, 统计学方法有单样本 T 检验, 独立样本 T 检验, 方差分析,LSD 法,Pearson 简单相关分析 结果 1) 孕早期的营养状况 : 孕早期的能量 蛋白质 脂肪 碳水化合物 膳食纤维 维生素 B 1 维生素 B 2 维生素 C Ca Fe 摄入的均值分别为 ± Kcal 3

7 73.98±43.99g 37.56±20.11g ±138.15g 12.76±10.78g 0.82± 0.32mg 1.61±1.42mg ±98.59 mg ± mg 21.75±10.28 mg, 其中在 中国食物成分表 (2002) 书中未介绍孕早期脂肪 碳水化合物 膳食纤维这三种营养素的推荐摄入量 (RNI), 所以这三种营养素未能与 RNI 进行比较, 孕早期能量 蛋白质 维生素 B 1 维生素 B 2 维生素 C Ca Fe 的 RNI 分别为 2300Kcal 70g 1.5mg 1.7mg 100mg 800mg 15mg, 以上的各营养素均值与 RNI 比较后的结果如下 : 能量 维生素 B 1 Ca 的摄入不足 (P<0.05), 蛋白质 维生素 B 2 的摄入与 RNI 基本相符 (P>0.05), 维生素 C Fe 的摄入偏高 (P<0.05) 孕早期血清中微量元素(Ca Mg Fe Zn Cu Cd Pb) 的均值分别为 :1.17±0.11 mmol/l 0.95±0.16 mmol/l ±25.18 umol/l ±28.87 umol/l 13.47±2.32 umol/l 0.037±0.013 ug/dl 55.95±21.52 ug/l, 均在参考值范围, 血脂 (TC TG HDL LDL) 均值分别为 :4.66± ± ± ±0.52 mmol/l, 均在参考值范围 2) 孕早期的营养状况与妊娠结局的相关性 :LBW NBW LBG 三组间的能量 蛋白质 脂肪 碳水化合物 膳食纤维 维生素 B 1 维生素 B 2 维生素 C Ca Fe 和 TC TG HDL LDL 比较均无显著性差异 (P >0.05) GDM 组和非 GDM 组两组间的能量 蛋白质 脂肪 碳水化合物 膳食纤维 维生素 B 2 维生素 C Ca Fe TC HDL LDL 比较均无显著性差异 (P>0.05), 而维生素 B 1 TG 在两组间存在显著性差异 (P<0.05) 产后出血组和非出血组两组间的能量 蛋白质 碳水化合物 膳食纤维 维生素 B 1 维生素 B 2 维生素 C Ca Fe TC TG LDL 比较均无显著性差异 (P>0.05), 而脂肪 HDL 在两组间存在显著性差异 (P<0.05) 3) 孕中期的膳食摄入状况 : 孕中期的能量 蛋白质 脂肪 碳水化合物 膳食纤维 维生素 B 1 维生素 B 2 维生素 C Ca Fe 摄入的均值分别为 : ± Kcal ±11.63 g 46.08±8.47g ±50.54g 18.87±1.90g 0.99 ±0.24mg 1.42±0.25mg ±53.57 mg ±11.40 mg 28.83± 4

8 2.29 mg, 其中在 中国食物成分表 (2002) 书中未介绍孕中期脂肪 碳水化合物 膳食纤维这三种营养素的推荐摄入量 (RNI), 所以这三种营养素未能与 RNI 进行比较, 孕中期能量 蛋白质 维生素 B 1 维生素 B 2 维生素 C Ca Fe 的 RNI 分别为 2300Kcal 80g 1.5mg 1.7mg 130mg 1000mg 25mg, 以上的各营养素均值与 RNI 比较后的结果如下 : 孕中期的能量 维生素 B 1 维生素 B 2 Ca 的摄入不足 (P<0.05), 蛋白质 维生素 C Fe 的摄入偏高的 (P<0.05) 4) 孕中期的膳食摄入与妊娠结局的相关性 :LBW NBW LBG 三组间的能量 蛋白质 脂肪 维生素 B 1 维生素 B 2 比较是有显著性差异的 (P<0.05), 两两比较后, 任意两组间能量的摄入是有显著性差异的 (P<0.05), 蛋白质 脂肪 维生素 B 1 维生素 B 2 的摄入量在 LBW LBG 组和 NBW LBG 组间均有显著性差异的 (P<0.05), 而在 LBW 和 NBW 组均无显著性差异 (P>0.05), 而膳食纤维 碳水化合物 维生素 C Ca Fe 比较无显著性差异 (P>0.05) GDM 组和非 GDM 组两组间的能量 脂肪 膳食纤维 维生素 B 1 维生素 C 比较均有显著性差异 (P<0.05), 而蛋白质 碳水化合物 维生素 B 2 Ca Fe 比较均无显著性差异 (P>0.05) 产后出血组和非出血组两组间的能量 脂肪 碳水化合物 膳食纤维 维生素 B 1 维生素 B 2 维生素 C Ca Fe 比较均无显著性差异 (P>0.05), 而蛋白质比较有显著性差异 (P<0.05) 结论 1) 孕早期的能量 维生素 B 1 Ca 摄入不足, 蛋白质 维生素 B 2 尚在推荐摄入量内, 维生素 C Fe 摄入偏高 2) 孕中期能量 维生素 B1 维生素 B2 Ca 摄入不足, 蛋白质 维生素 C Fe 的摄入偏高 3) 新生儿体重与产前 BMI 产前体重 孕期体重增加 孕中期能量 蛋白质 脂肪 维生素 B1 维生素 B2 的摄入正相关 4) GDM 产后出血与孕早期 孕中期某些营养指标可能存在相关性 5) 相比孕早期, 孕中期的营养状况对妊娠结局的影响更大 关键词 : 膳食营养, 血脂, 推荐摄入量, 出生体重, 妊娠期糖尿病, 产后出血 5

9 Pregnancy Nutrition and Correlation Research between it and Pregnancy Outcome Abstract Objective 1) To understand nutritional status of pregnant women in the early and medium term. 2) To evaluate the nutritional status of pregnant women in the early and medium term. 3) To explore the correlation between the relevant nutrition indicators and pregnancy outcomes (birth weight, gestational diabetes, postpartum hemorrhage) Method:Randomly select 300 cases of pregnant women who have filled in obstetric examination forrms in the department of Obstetrics and Gynecology of the 306th hospital of PLA frorm August to December in All pregnant women are single fetus, primiparous and natural conception, excluding these who have internal and surgical diseases, and these who have diseases affecting the absorption of nutrients during pregnancy (such as gestational hypertension, placenta previa, single umbilical artery, etc.). Dietary surveys are done in the the early term(11-12weeks) and the medium term (16-28weeks)but to avoid pregnancy vomiting. The lipids (TC, TG, HDL and LDL) and seven trace elements are detected by pumping blood in the early tern. The dietary surveys are transformed into a variety of nutrients by using nutrition analysis software. All pregnant women in surveys are followed up to the end, excluding pregnant women who has pregnancy complications or fetal death or not delivery in our hospital. Finally we collect 248 cases of pregnant women who have filled in obstetric examination forrms. Pregnant women are divided into three groups by birth weight, 8 cases of low birth weight (LBW), 223 cases of normal birth weight (NBW), 17 cases of macrosomia (LBG). Pregnant women are divided into two groups by having gestational diabetes or not, 14 cases of gestational diabetes (GDM), 234 cases of non-gdm. Pregnant women are divided into two groups by having postpartum hemorrhage or not, 237 cases of non-postpartum hemorrhage, 11 cases of postpartum hemorrhage. Data are analyzed by using statistical software SPSS17. Statistical methods contain a single sample T-test, independent samples T-test, analysis of variance, LSD method, Pearson simple correlation analysis. Results 1) Nutritional status in the early term:the average intake of energy,protein, fat, carbohydrates, dietary fiber, vitamin B 1,vitamin B 2,vitamin C, Ca and Fe in the early tern are ± Kcal,73.98 ± 43.99g,37.56 ± 20.11g, ±138.15g,12.76 ± 10.78g,0.82 ± 0.32mg,1.61 ± 1.42mg, ± mg,

10 ± mg,21.75 ± mg. The Chinese food composition tables (2002) do not describe the nutrients recommended intake (RNI) of fat, carbohydrates and dietary fiber in the early pregnancy, so the there nutrients fail comparing with RNI. The RNI of energy, protein, vitamin B 1, vitamin B 2, vitamin C, Ca and Fe are 2300Kcal,70g,1.5mg,1.7mg,100mg,800mg,15mg in the early term. After comparison between the above nutrients and RNI, the results as follows: the intake of energy, vitamin B 1 and Ca are insufficient(p<0.05), the intake of protein and vitamin B 2 are consistent with RNI(P>0.05), the intake of vitamin C and Fe are high(p<0.05). The average of serum trace elements (Ca, Mg, Fe, of Zn and Cu, of Cd, Pb) are 1.17±0.11 mmol/l,0.95±0.16 mmol/l,110.88±25.18 umol/l, ±28.87 umol/l,13.47±2.32 umol/l,0.037±0.013 ug/dl,55.95±21.52 ug/l, all of them are in reference range. The average of serum blood lipids (TC, TG, HDL, LDL)are 4.66±0.78,1.39±0.59,2.04±0.38,2.01±0.52 mmol/l, all of them are in reference range. 2) The correlation between nutritional status and pregnancy outcome in the early term: the energy, protein, fat, carbohydrates, dietary fiber, vitamin B 1, vitamin B 2, vitamin C, Ca, Fe and TC, TG, HDL and LDL in LBW, NBW, LBG show no significant difference (P>0.05). The energy, protein, fat, carbohydrates, dietary fiber, vitamin B 2, vitamin C, Ca, Fe, the TC, HDL and LDL in GDM group and the non-gdm group show no significant difference(p>0.05). While vitamin B 1 and TG in the two groups show significant difference(p<0.05). The energy, protein, carbohydrates, dietary fiber, vitamin B 1, vitamin B 2, vitamin C, Ca and Fe, the TC, TG and LDL in pstpartum hemorrhage group and non- pstpartum hemorrhage group show no significant difference(p>0.05). While fat and HDL in the two groups show significant difference(p<0.05). 3) The dietary intake conditions in the medium term of pregnancy:the average intake of energy, protein, fat, carbohydrates, dietary fiber, vitamin B 1, vitamin B 2, vitamin C, Ca and Fe in the medium term are ± Kcal,127.93±11.63 g,46.08 ± 8.47g, ± 50.54g,18.87 ± 1.90g,0.99 ± 0.24mg,1.42 ± 0.25mg, ± mg,781.30±11.40 mg,28.83±2.29 mg. The Chinese food composition tables (2002) do not describe nutrients recommended intake (RNI) of fat, carbohydrates, dietary fiber in the medium term, so the there nutrients fail comparing with RNI. The RNI of energy, protein, vitamin B 1, vitamin B 2, vitamin C, Ca and Fe are 2300Kcal,80g,1.5mg,1.7mg,130mg,1000mg,25mg. After comparison between the above nutrients and RNI, the results as follows: the intake of energy, vitamin B 1, vitamin B 2 and Ca in the medium term are insufficient(p<0.05). the intake of protein,vitamin C and Fe are high. 4) The correlation between nutritional status and pregnancy outcome in the medium term:the energy, protein, fat, vitamin B 1 and vitamin B 2 in LBW, NBW, LBG show 7

11 significant difference(p<0.05), after pairwise comparisons, energy intake between any two groups show significant difference(p<0.05). The intake of protein, fat, vitamin B 1 and vitamin B 2 show significant difference in LBW, LBG and NBW, LBG(P<0.05), but show no significant difference in LBW, NBW(P>0.05). The intake of dietary fiber, carbohydrates, vitamin C, Ca and Fe show no significant difference(p>0.05). The intake of energy, fat, dietary fiber, vitamin B 1 and vitamin C show significant difference in GDM and non-gdm (P<0.05). The intake of protein, carbohydrate, vitamin B 2, Ca and Fe in the two groups show no significant difference (P>0.05). The intake of energy, fat, carbohydrates, dietary fiber, vitamin B 1, vitamin B 2, vitamin C, Ca and Fe in pstpartum hemorrhage group and non- pstpartum hemorrhage group show no significant difference(p>0.05). While the intake of protein in the two groups show significant difference(p<0.05). Conclusion 1) The energy, vitamin B 1 and Ca in the early term are insufficiently intaked, protein and vitamin B 2 are still under the recommended intake, the intake of Vitamin C and Fe are high 2) The intake of energy, vitamin B 1, vitamin B 2 and Ca in the medium term are lack, the intake of Protein, vitamin C and Fe are high 3) Birth weight is positively correlated with prenatal BMI, prenatal weight, weight gain during pregnancy, and the intake of energy, protein, fat, vitamin B 1 and vitamin B 2 in the medium term 4) The occurrence of GDM and postpartum hemorrhage are probably correlated with the relevant nutrition indicators in the the early tern and medium term 5) Compared to nutrition in the the early term, the nutrition in the medium term has greaterly impact on pregnancy outcome Keywords dietary nutrition/ lipids/recommended intake/birth weight/gestational diabetes/ postpartum hemorrhage 8

12 1 前言 随着抗生素 输血 麻醉技术的发展, 曾一度严重危害人类健康的感染性疾 病得到很好的控制, 二战后经济的快速发展, 人们的物质生活水平提高, 饮食结 构和行为方式的改变, 疾病谱在发生变化, 感染性疾病得到控制的同时, 代谢性 疾病的发生率在升高, 肿瘤 心脑血管疾病 糖尿病成为严重危害人类健康的三 大疾病, 寻找代谢性疾病发生的原因, 控制代谢性疾病的发生刻不容缓 成人疾 病的胎儿起源 学说表明成年疾病的发生与生命早期的营养状况有密切关系, 代 谢性疾病和心血管疾病与之更为密切 [1] 因此, 保证生命早期合理的营养状况可以 成为预防成年代谢性疾病的发生的重要手段 孕期作为生命早期的一个重要阶段, 合理的营养状态至关重要 孕期不合理的营养近期的影响是不利的妊娠结局, 新 生儿畸形 剖宫产 巨大儿 早产的发病率升高 [2.3.4], 最近的研究表明, 妊娠期维 生素 D 的缺乏为细菌性阴道病的独立危险因素 [5], 而细菌性阴道病会增加早产的 发生风险, 此外, 骨质疏松 精神心理疾病 免疫系统疾病 哮喘 食物过敏等 都与妊娠期维生素 D 的缺乏有关 [ 6] 孕期缺铁引起的贫血可引起流产 早产 低 体重儿出生, 通过补充铁剂可减少这些并发症的发生 [7] White 等的研究表明维生 素 A 需求量在胚胎发育的特定窗口期 ( 妊娠 天 ) 是增加的, 期间的缺乏 可导致胚胎不同系统的畸形, 甚至死亡 [8], 复旦大学儿童医院 HuangYanlei 的动物 实验表明妊娠期维生素 A 的缺乏可导致子代肛门直肠的畸形 [ 9], 但补充过多也会 增加畸形和死产的风险 [10] 更为熟悉的就是孕期叶酸的缺乏引起子代的神经管畸 形, 通过补充叶酸可减少畸形 体重作为营养的一个评价指标, 许多研究表明孕 前 孕期体重的变化对妊娠结局可产生影响, 包括巨大儿 GDM 剖宫产 产后 出血等 [11] ; 孕期不合理的营养远期的影响则是成年代谢性疾病的发生, 如孕期营 养过剩导致的妊娠期糖尿病子代远期发生糖尿病的风险升高 动物实验表明妊娠 期脂肪的过多摄入增加子代患胰岛素抵抗和脂肪肝的风险 [12] 荷兰的饥荒和伊斯 [13] 兰教的戒食事件表明孕期的营养不良可导致低出生体重儿, 而成年以后发生糖 尿病 冠心病 高血压 肥胖等慢性疾病的风险较高, 印度的学者研究表明成年 9

13 后 II 型糖尿病的发生与出生体重成 U 型曲线关系, 即出生体重过高 过低成年后 II 型糖尿病的发生率都会升高 总之, 孕前的基础营养状况, 孕期的能量 三大营养物质摄入的不合理等可导致低出生体重儿 巨大儿 GDM 等不利的妊娠结局, 这些结局又可以促进成年后代谢性疾病的发生 维生素类物质的摄入不足和过量可导致的流产 畸形 死胎 低出生体重等不利妊娠结局 矿物质摄入的不合理可导致妊娠期特有的疾病 因此, 妊娠期营养对妊娠结局可产生巨大的影响 本文致力于调查不同孕期的营养状况, 研究影响新生儿出生体重 妊娠期糖尿病 产后出血的相关营养因素, 为妊娠期营养素的摄入提供依据, 减少不利妊娠结局的发生 10

14 2 资料与方法 2.1 对象随机选取 2010 年 8 月至 2010 年 12 月在解放军 306 医院妇产科建立产检表的 300 例孕妇, 所有孕妇孕期均为轻体力活动, 单胎初产自然受孕, 排除内外科合并症及影响营养吸收的妊娠期疾病 ( 如妊娠期高血压疾病 前置胎盘 单脐动脉等 ), 排除服用复合维生素的孕妇, 随访妊娠结局, 剔除胎儿畸形, 新生儿遗传 代谢性疾病 妊娠期的疾病和胎死宫内及未在我院分娩的孕妇, 最后入组的病例 248 例, 按妊娠结局的不同分为不同的组, 按新生儿出生体重将孕妇分组, 其中 LBW( 出生体重 <2500g) 组 8 例, NBW(2500g 出生体重 <4000g) 组 223 例, LBG( 出生体重 4000g) 组 17 例 [14], 按是否并发妊娠期糖尿病将孕妇分为 GDM 组 14 例, 非 GDM 组 234 例, 按是否并发产后出血将孕妇分为产后出血组 11 例, 非产后出血组 237 例 妊娠期糖尿病的诊断采用美国糖尿病协会 (ADA)2010 年制定的新标准 : 空腹血糖 5.1mmol/L, 服糖后 1 小时血糖 10 mmol/l, 服糖后 2 小时血糖 8.5 mmol/l, 三项中一项满足或超过以上标准诊断为 GDM 产后出血的诊断为产后 2 小时出血超过 400ml, 或 24 小时超过 500ml [14] 2.2 方法 所有入选孕妇均于孕早期 (11-12 周 ) 孕中期(16-28 周 ) 由专业人员指导下填写膳食调查表, 食物量参照食物图片和称重法, 一般情况包括孕妇年龄 身高 孕前体重 文化水平 孕期工作与否等项目 膳食调查回顾记录前 24 小时的全部食物量, 包括正餐 加餐 零食等, 调查的当天饮食情况同平常, 排除宴会等饮食 并用安徽医科大学营养与食品卫生学教研室编制的膳食营养计算软件将膳食情况转化为各种营养素, 软件的编制是依据 中国食物成分表 (2002) 根据中国居民膳食营养素参考摄入量进行膳食营养评价 所有入选孕妇于孕早期空腹抽取静脉血 4ml, 进行血脂四项测定, 采血前两天避免高脂肪饮食, 血脂的测定采用日立 7060 全自动生化分析仪测定 同时对同意微量元素检测的孕妇进行微量元素测定, 微量元素的检测采用天津市兰标电子 11

15 科技发展有限公司的 LK98B 型微量元素分析仪, 因孕中期微量元素检测的孕妇太少, 样本量不足, 所以未分析孕中期的微量元素状态 孕 周行糖耐量实验 随访至妊娠结局, 记录妊娠结局状况, 包括新生儿体重, 是否发生妊娠期糖尿病, 是否发生产后出血 2.3 数据处理将收集的孕妇膳食情况输入营养分析软件, 然后软件以 Excel 的形式导出各种营养素的具体值, 将孕妇的一般情况 血脂四项 微量元素 妊娠结局等的情况填入其中, 制成数据库 所有数据均应用 SPSS17.0 软件进行数据分析 多样本均数比较采用方差分析, 多样本中的两两比较采用 LSD 法, 两样本均数比较采用独立样本 T 检验, 各营养素与推荐摄入量的比较采用单样本 T 检验, 各因素与新生儿体重 妊娠期糖尿病 产后出血的相关性分析采用 Pearson 简单相关分析 12

16 3 结果 3.1 一般情况孕妇的平均年龄 28.86±2.50 岁, 教育程度为大学及以上的占 70.97%, 大专及以下的占 29.03%, 孕期工作的占 81.00%, 不工作的占 19.00%, 孕前平均体重 55.22±8.06 千克, 平均身高 ±4.59 厘米, 平均出生体重 ± 克, 其中 LBW 组 8 例, NBW 组 223 例, LBG 组 17 例 ; 产后出血组 11 例, 非产后出血组 237 例 ;GDM 组 14 例, 非 GDM 组 234 例 3.2 体重与妊娠结局的相关性 组别间的体质量 (BMI) 的差异分析 LBW 组 NBW 组 LBG 组的孕前 BMI 均值分别为 19.86± ± ±1.65kg/m 2 ; 孕前 BMI 是随着新生儿体重升高而升高的, 但统计学上无显著性差异 (P>0.05) 孕前体重均值分别为 54.88± ± ±5.95kg; 孕前体重随新生儿体重升高而升高的, 但统计学上无显著性差异 (P>0.05) 孕期体重的增加均值分别为 12.36± ± ± 4.34kg, 随新生儿体重升高而升高, 且统计学上存在显著性差异 (P<0.05), 组间比较显示 LBW 组 LBG 组及 LBW 组 NBW 组间有显著性差异 (P<0.05), 而 NBW 组 LBG 组间比较无显著性差异 (P>0.05) 产前体重均值分别为 65.07± ± ±7.22kg, 统计学上有显著性差异 (P<0.05), 组间比较 LBW 组 NBW 组 LBG 组三组间任意两组比较均有显著性差异 (P<0.05) 产前的 BMI 均值分别为 24.55± ± ±2.64 kg/m 2, 统计学上有显著性差异 (P<0.05), 组间比较 LBW 组 NBW 组 LBG 组三组间任意两组比较均有显著性差异 (P<0.05) 具体见表 1 表 2 13

17 表 1 三组间产妇体质量的比较, 方差分析 Tab1 Maternal body masamong the three groups, analysis of variance 组别 孕前体重 孕前 体重增加 产前体重 产前 (kg) BMI(kg/m 2 ) (kg) (kg) BMI(kg/m 2 ) LBW 54.88± ± ± ± ±2.80 NBW 55.01± ± ± ± ±2.90 LBG 58.15± ± ± ± ±2.64 P 值 * 0.006* 0.001* 备注 :* 表示 P<0.05, 有统计学意义, 下面表格同此表 2 组间的两两比较,LSD 法 Tab2 Pairwise comparisons in groups,lsd method 组别 体重增加 产前体重 产前 BMI P 值 P 值 P 值 LBW NBW 0.008* 0.026* 0.007* LBW LBG 0.002* 0.002* 0.000* NBW LBG * 0.015* GDM 组 非 GDM 组的孕前 BMI 均值分别为 23.07± ±2.65 kg/m 2, 统计学分析无显著性差异 (P >0.05), 孕前体重均值分别为 58.84± ±7.99kg, 无显著性差异 (P >0.05) 体重增加均值分别为 14.94± ±4.86kg, 无显著性差异 (P >0.05) 产前体重均值分别为 73.79± ±8.73kg, 无显著性差异 (P >0.05), 产前 BMI 均值分别为 28.94± ±2.90 kg/m 2, 无显著性差异 (P >0.05) 具体见表 3 14

18 表 3 两组间产妇体质量的比较 T 检验 Tab3 Maternal body mass between the two groups T-test 组别 孕前体重 孕前 体重增加 产前体重 产前 (kg) BMI(kg/m 2 ) (kg) (kg) BMI(kg/m 2 ) GDM 58.84± ± ± ± ±3.66 非 GDM 55.00± ± ± ± ±2.90 P 值 产后出血组 非产后出血组的孕前体重均数分别为 58.16± ± 7.84kg, 统计学分析无显著性差异 (P >0.05); 孕前 BMI 均数分别为 21.64± ±2.70kg/m 2, 无显著性差异 (P >0.05); 孕期体重增加均值分别为 18.61± ±4.91kg, 无显著性差异 (P >0.05); 产前体重均值分别为 76.77± ±8.63kg, 无显著性差异 (P >0.05); 产前 BMI 的均值分别为 ± ±2.94 kg/m 2, 无显著性差异 (P >0.05) 具体见表 4 表 4 两组间产妇的体质量比较 T 检验 Tab4 Maternal body mass between the two groups T-test 组别 孕前体重 孕前 体重增加 产前体重 产前 (kg) BMI(kg/m 2 ) (kg) (kg) BMI(kg/m 2 ) 产后出血 58.16± ± ± ± ±3.18 非产后出血 55.08± ± ± ± ±2.94 P 值 体质量与妊娠结局的相关性分析 将上述有统计学意义的指标进行相关分析, 明确体质量的变化与新生儿出生 体重的相关性, 具体结果见表 5 15

19 表 5 孕期体质量与新生儿体重相关性 Pearson 相关分析 Tab5 Pregnancy body mass in Correlation with birth weight Pearson correlation analysis 相关性指标相关系数 (r) P 值体重增加 * 产前体重 * 产前 BMI * 备注 :r 为相关系数, 取值范围为 -1 至 1,r 的绝对值越大表示相关程度越大,r<0 表示负相关,r>0 表示正相关,r 绝对值等于 1 时表示两者具有线性函数关系,* 表示通过相关分析, 两者间的相关性具有统计学意义 后面表格同此 可见新生儿出生体重与孕妇的体重增加 产前体重 产前 BMI 正相关 3.3 孕早期的营养状况 膳食营养经营养软件将孕早期的膳食转化为各种营养素后, 各种营养素摄入的基本情况如下 : 能量均值为 ±422.17kcal, 与 RNI 相比, 统计学分析后有显著性差异 (P<0.05); 蛋白质均值为 73.98±43.99g, 与 RNI 相比, 无显著性差 (P>0.05); 脂肪均值为 37.56±20.11g; 膳食纤维均值为 12.76±10.77g; 碳水化合物均值为 ±138.15g, 维生素 B1 均值为 0.82±0.32mg, 与 RNI 相比, 有显著性差异 (P<0.05); 维生素 B2 均值为 1.62±1.42 mg, 与 RNI 相比, 无显著性差异 (P>0.05); 维生素 C 均值为 ±98.59mg, 与 RNI 相比, 有显著性差异 (P<0.05);Ca 均值为 ±451.12mg, 与 RNI 相比, 有显著性差异 (P<0.05);Fe 均值为 ±10.28 mg, 与 RNI 相比, 有显著性差异 (P<0.05) 具体见表 6 16

20 表 6 孕早期膳食营养素与 RNI 比较单样本 T 检验 Tab6 The first trimester dietary compear with RNI Single sample T-test 营养素 均值 ( 均数 ± 标准差 ) RNI P 值 能量 (kcal) ± * 蛋白质 (g) 73.98± 脂肪 (g) 37.56±20.11 CHO(g) ± DF(g) 12.76±10.77 VitB1(mg) 0.82± * VitB2(mg) 1.62± VitC(mg) ± * Ca(mg) ± * Fe(mg) 21.75± * * 表示与 RNI 相比, 膳食的摄入是有差异的 血清血脂水平 TC TG HDL LDL 的均值分别为 4.66± ± ± ±0.52mmol/L, 都在参考值范围内 见表 7 表 7 血脂水平与参考值范围 Tab7 Serum lipid level and reference range 血脂 均值 ( 均数 ± 标准差 ) 参考值 TC(mmol/L) 4.66± TG(mmol/L) 1.39± HDL(mmol/L) 2.04± LDL(mmol/L) 2.01± 血清微量元素 因尊重孕妇知情选择权, 对于微量元素的测定尊重其选择权, 此资料中的孕 17

21 妇只有 36 例进行了孕早期微量元素的测定, 因样本量少, 未做其与妊娠结局的相 关分析 Ca Mg Fe Zn Cu Cd Pb 的均值分别为 1.17± ±0.16 mmol/l ± ± ±2.32umol/L 0.037±0.013 ug/dl ±21.52ug/L, 均在参考值范围 见表 8 表 8 微量元素水平与参考值范围 Tab8 The levels of trace elements and reference range 微量元素 均值 ( 均数 ± 标准差 ) 参考值 Ca(mmol/L) 1.17± Mg(mmol/L) 0.95± Fe(umol/L) ± Zn(umol/L) ± Cu (umol/l) 13.47± Cd (ug/dl) 0.037± Pb (ug/l) 55.95±21.52 < 孕早期的营养指标与妊娠结局的关系 按新生儿体重分组 按新生儿体重分组, 各项营养指标的方差分析, 见下表 18

22 表 9 各营养指标在组间的比较, 方差分析 Tab9 The comparison of nutritional indexes in groups, analysis of variance 营养素 组别 均值 ( 均数 ± 标准差 ) P 值 能量 (kcal) LBW ± NBW ± LBG ± 蛋白质 (g) LBW ±59.84 NBW 73.77±44.33 LBG 62.02± 脂肪 (g) LBW 42.16±15.46 NBW 36.62±19.65 LBG 47.79± CHO(g) LBW ±89.52 NBW ± LBG ± DF(g) LBW 12.44±5.62 NBW 12.87±11.24 LBG 11.47± VitB 1 (mg) LBW 0.99±0.33 NBW 0.81±0.32 LBG 0.76± VitB 2 (mg) LBW 1.56±0.82 NBW 1.64±1.47 LBG 1.34± VitC(mg) LBW ± NBW ±

23 续表 营养素组别均值 ( 均数 ± 标准差 ) P 值 LBG ± Ca(mg) LBW ± NBW ± LBG ± Fe(mg) LBW 19.96±7.25 NBW 21.90±10.53 LBG 20.64± TC(mmol/L) LBW 4.44±0.56 NBW 4.63±0.78 LBG 5.07± TG(mmol/L) LBW 1.32±0.30 NBW 1.38±0.61 LBG 1.56± HDL(mmol/L) LBW 1.97±0.35 NBW 2.04±0.38 LBG 2.12± LDL(mmol/L) LBW 1.94±0.51 NBW 2.01±0.52 LBG 2.2± 由上表可知,LBW NBW LBG 三组间的孕早期膳食中能量 蛋白质 脂肪 CHO DF VitB 1 VitB 2 VitC Ca Fe 的摄入是没有差异的, 孕早期血清中 TC TG HDL LDL 水平在三组间也是没有差异的 按是否 GDM 分组 两组间各项营养指标的比较 20

24 表 10 组间的各项营养指标比较 T 检验 Tab10 The comparison of nutritional index in groups, T-test 营养素 组别 均值 ( 均数 ± 标准差 ) P 值 能量 (kcal) GDM ± 非 GDM ± 蛋白质 (g) GDM 81.71±69.03 非 GDM 73.52± 脂肪 (g) GDM 42.23±27.21 非 GDM 37.28± CHO(g) GDM ± 非 GDM ± DF(g) GDM 14.83±6.24 非 GDM 12.64± VitB 1 (mg) GDM 0.95±0.65 非 GDM 0.81± * VitB 2 (mg) GDM 1.84±1.54 非 GDM 1.60± VitC(mg) GDM ± 非 GDM ± Ca(mg) GDM ± 非 GDM ± Fe(mg) GDM 24.25±12.11 非 GDM 21.60± TC(mmol/L) GDM 4.86±0.76 非 GDM 4.64± TG(mmol/L) GDM 1.91±

25 续表 营养素组别均值 ( 均数 ± 标准差 ) P 值 非 GDM 1.35± * HDL(mmol/L) GDM 1.96±0.33 非 GDM 2.05± LDL(mmol/L) GDM 2.16±0.48 非 GDM 2.01± 从上表中可以看出, 两组间膳食中 VitB 1 的摄入, 血清中 TG 水平是有统计学 意义, 其余各项指标没有统计学差异 营养指标与 GDM 的相关性 将上述有统计学意义的指标与是否 GDM 进行相关分析, 见下表 表 11 营养指标与 GDM 相关性 Pearson 相关分析 Tab11 The correlation between GDM and nutritional index, Pearson correlation analysis 相关性指标 相关系数 (r) P 值 VitB TG * 可见 GDM 与孕早期血清中甘油三脂正相关 按是否产后出血分组 两组间各项营养指标的比较 22

26 表 12 两组间的各项营养指标比较 T 检验 Tab12 The comparison of nutritional index in two groups,t-test 营养素 组别 均值 ( 均数 ± 标准差 ) P 值 能量 (kcal) 产后出血组 ± 非产后出血组 ± 蛋白质 (g) 产后出血组 73.50±44.39 非产后出血组 74.01± 脂肪 (g) 产后出血组 31.26±10.00 非产后出血组 37.85± * CHO(g) 产后出血组 ± 非产后出血组 ± DF(g) 产后出血组 11.37±5.08 非产后出血组 12.83± VitB 1 (mg) 产后出血组 0.81±0.26 非产后出血组 0.82± VitB 2 (mg) 产后出血组 1.51±0.87 非产后出血组 1.62± VitC(mg) 产后出血组 ±47.50 非产后出血组 ± Ca(mg) 产后出血组 ± 非产后出血组 ± Fe(mg) 产后出血组 20.57±9.39 非产后出血组 21.80± TC(mmol/L) 产后出血组 4.51±0.55 非产后出血组 4.66± TG(mmol/L) 产后出血组 1.39±

27 续表 营养素组别均值 ( 均数 ± 标准差 ) P 值 非产后出血组 1.39± HDL(mmol/L) 产后出血组 2.00±0.25 非产后出血组 2.05± * LDL(mmol/L) 产后出血组 1.97±0.47 非产后出血组 2.02± 由上表可见两组间膳食中脂肪的摄入和血清中 HDL 水平有统计学差异, 其余各项营养指标在两组间未见统计学差异 营养指标与产后出血的相关性 将上述有统计学意义的指标与是否产后出血进行相关分析, 见下表表 13 营养指标与产后出血相关性 Pearson 相关分析 Tab13 The correlation between Postpartum hemorrhage and nutritional index, Pearson correlation analysis 相关性指标相关系数 (r) P 值脂肪 HDL 可见产后出血与孕早期的血清 HDL 膳食中脂肪的摄入无相关性 3.5 孕中期的膳食营养状况及与妊娠结局的关系因孕中期血清中血脂状况 微量元素状况不做常规测定, 尊孕妇意愿未进行测定, 所以孕中期收集的营养资料只有膳食情况, 与妊娠结局的关系也只是膳食营养与妊娠结局的关系 孕中期的膳食营养状况孕中期的膳食摄入用营养软件转化为各种营养素后, 能量的均值为 ± kcal, 蛋白质均值为 ±11.69g, 脂肪的均值为 46.07±8.52g,CHO 的均值为 ±0.82g,DF 的均值为 18.88±1.91g, 维生素 B1 均值为 0.99±0.24mg, 维生素 B2 均值为 1.42±0.25mg, 维生素 C 的均值为 ±53.89mg,Ca 的均 24

28 值为 ±11.36mg,Fe 的均值为 28.83±2.31mg 各营养素与 RNI 比较, 见下 表 表 14 孕中期膳食营养素与 RNI 比较, 单样本 T 检验 Tab14 The medium-term dietary compear with RNI Single sample T-test 营养素 均值 ( 均数 ± 标准差 ) RNI P 值 能量 (kcal) ± * 蛋白质 (g) ± * 脂肪 (g) 46.07±8.52 CHO(g) ±0.82 DF(g) 18.88±1.91 VitB 1 (mg) 0.99± * VitB 2 (mg) 1.42± * VitC(mg) ± * Ca(mg) ± * Fe(mg) 28.83± * ** 表示与 RNI 相比, 有统计学差异 由上表可知, 与推荐摄入量相比, 孕中期能量 维生素 B1 维生素 B2 Ca 的摄入量是不够的, 而蛋白质 维生素 C Fe 的摄入量是过量的 孕中期的膳食状况与妊娠结局的关系 孕中期膳食状况与新生儿体重关系, 即按新生儿体重分组, 三组间的膳食营养素比较如下表 25

29 表 15 孕中期组间的各营养指标比较, 方差分析 Tab15 The comparison of nutritional indexes in groups in medium-term, analysis of variance 营养素 组别 均值 ( 均数 ± 标准差 ) P 值 能量 (kcal) LBW ± NBW ±41.42 LBG ± * 蛋白质 (g) LBW ±9.21 NBW ±9.12 LBG ± * 脂肪 (g) LBW 42.94±4.83 NBW 44.91±6.84 LBG 62.78± * CHO(g) LBW ±40.07 NBW ±53.08 LBG ± DF(g) LBW 18.68±0.78 NBW 18.87±1.56 LBG 19.10± VitB 1 (mg) LBW 0.86±0.43 NBW 0.97±0.21 LBG 1.36± * VitB 2 (mg) LBW 1.31±0.62 NBW 1.39±0.18 LBG 1.91± * VitC(mg) LBW ±

30 续表 营养素组别均值 ( 均数 ± 标准差 ) P 值 NBW LBG ± ± Ca(mg) LBW NBW ± ±11.36 LBG ± Fe(mg) LBW 29.73±1.27 NBW 28.69±2.30 LBG 30.20± * 如上表可见, 三组间的能量 蛋白质 脂肪 维生素 B1 维生素 B2 Fe 的摄入 是有统计学意义的, 其余各项指标在三组间没有统计学差异, 然后对有统计学意 义的指标进行两两比较, 具体如下 表 16 组内的两两比较,LSD 法 Tab16 Pairwise comparisons in groups,lsd method 组别 能量 蛋白质 脂肪 VitB1 VitB2 Fe P 值 P 值 P 值 P 值 P 值 P 值 LBW NBW 0.002* LBW LBG 0.000* 0.000* 0.000* 0.000* 0.000* NBW LBG 0.000* 0.000* 0.000* 0.000* 0.000* 0.009* 由上表可知,LBW 组 NBW 组 LBG 组三组间任意两组间的能量的摄入是有差 异的, 并随着出生体重的增加, 能量的摄入增加 LBW 组 NBW 组蛋白质的摄 入没有统计学意义,LBW 组和 LBG 组相比 NBW 组和 LBG 组相比蛋白质的摄 入有统计学意义 LBW 组 NBW 组脂肪的摄入没有统计学意义,LBW 组和 LBG 27

31 组相比 NBW 组和 LBG 组相比脂肪的摄入有统计学意义 LBW 组 NBW 组 VitB 1 的摄入没有统计学意义,LBW 组和 LBG 组相比 NBW 组和 LBG 组相比 VitB 1 的摄入有统计学意义 LBW 组 NBW 组 VitB 2 的摄入没有统计学意义,LBW 组 和 LBG 组相比 NBW 组和 LBG 组相比 VitB 2 的摄入有统计学意义 LBW 组和 NBW 组相比 LBW 组和 LBG 组相比,Fe 的摄入没有统计学意义,NBW 组和 LBG 组相比,Fe 的摄入有统计学意义 将上述有统计学意义的指标与新生儿体重进行相关分析 表 17 孕中期营养指标与新生儿体重的相关性 Pearson 相关分析 T17 The correlation between neonatal body weight and nutritional indexes, Pearson correlation analysis 相关性指标相关系数 (r) P 值 能量 * 蛋白质 * 脂肪 * VitB * VitB * Fe 可见新生儿出生体重与孕中期膳食摄入中的能量 蛋白质 脂肪 VitB 1 VitB 2 正相关, 而与 Fe 的摄入无相关性 按是否发生 GDM 分组, 比较两组间的膳食营养素摄入情况, 见下表 28

32 表 18 孕中期营养指标在 GDM 非 GDM 的比较 T 检验 Tab18 The comparison of nutritional indexes in GDM and non-gdm group in medium-term,t-test 营养素 组别 均值 ( 均数 ± 标准差 ) P 值 能量 (kcal) GDM ± 非 GDM ± * 蛋白质 (g) GDM ±11.71 非 GDM ± 脂肪 (g) GDM 50.29±11.02 非 GDM 45.82± * CHO(g) GDM ±51.77 非 GDM ± DF(g) GDM 16.91±3.66 非 GDM 18.99± * VitB 1 (mg) GDM 1.11±0.38 非 GDM 0.99± * VitB 2 (mg) GDM 1.56±0.28 非 GDM 1.42± VitC(mg) GDM ±94.10 非 GDM ± * Ca(mg) GDM ±11.89 非 GDM ± Fe(mg) GDM 29.93±1.60 非 GDM 28.77± 由上表可见,GDM 组和非 GDM 膳食摄入中的能量 脂肪 DF VitB 1 VitC 是有统计学意义的 将上述有统计学意义的指标与是否 GDM 进行相关分析 29

33 表 19 孕中期营养指标与 GDM 的相关性 Pearson 相关分析 Tab19 The correlation between GDM and nutritional indexes in medium-term, Pearson correlation analysis 相关性指标 相关系数 (r) P 值 能量 * 脂肪 DF * VitB VitC 可见 GDM 与孕中期膳食摄入中的能量正相关, 与膳食纤维的摄入负相关 按是否发生产后出血分组, 比较两组间的膳食营养素摄入情况, 见下 表 30

34 表 20 孕中期营养指标在产后出血组 非产后出血组的比较 T 检验 Tab20 The comparison of nutritional indexes in postpartum hemorrhage and nonpostpartum hemorrhage group in medium-term,t-test 营养素 组别 均值 ( 均数 ± 标准差 ) P 值 能量 (kcal) 产后出血组 ±41.89 非产后出血组 ± 蛋白质 (g) 产后出血组 ±17.70 非产后出血组 ± * 脂肪 (g) 产后出血组 19.55±4.35 非产后出血组 47.31± CHO(g) 产后出血组 88.44±42.51 非产后出血组 ± DF(g) 产后出血组 16.21±1.07 非产后出血组 19.00± VitB 1 (mg) 产后出血组 1.30±0.12 非产后出血组 0.98± VitB 2 (mg) 产后出血组 1.17±0.18 非产后出血组 1.44± VitC(mg) 产后出血组 ±38.62 非产后出血组 ± Ca(mg) 产后出血组 ±5.82 非产后出血组 ± Fe(mg) 产后出血组 18.93±0.61 非产后出血组 29.29± 由上表可见孕中期膳食中蛋白质的摄入在产后出血组与非产后出血组有统计学意义, 其他营养指标在两组无统计学意义 将上表中在两组间有统计学意义的指标与产后出血作相关分析, 即孕中 31

35 期膳食中蛋白质的摄入与产后出血的相关分析, 结果如下表表 21 营养指标与产后出血相关性 Pearson 相关分析 Tab21 The correlation between postpartum hemorrhage and nutritional indexes, Pearson correlation analysis 相关性指标相关系数 (r) P 值蛋白质 * 可见产后出血与孕中期膳食中蛋白质的摄入负相关 32

36 4 讨论 孕育一个健康的孩子是每个家庭的梦想, 但随着物质水平的提高和计划生育 基本国策的实行, 一家一个孩子, 对于孕期的营养更加关注, 因而出现孕妇孕期 营养摄入不合理 营养摄入过量的现象 成人疾病的胎儿起源 胚胎程序化理 [15] 论 宫内环境对生长发育的重要影响等学说的提出, 引起了人们对生命早期环 境因素的关注 妊娠期和营养因素作为一个重要的生命早期和环境因素, 对生命 以后生长发育产生重大影响, 因此近年来妊娠期营养成为一个研究的热点 孕期 营养不良和营养过剩都对子代产生重要影响 [16], 包括近期的母婴并发症 分娩方 式 巨大儿 产后出血等及远期的成年后代谢性疾病的发生 因营养自身的分类 繁多, 其评价指标也众多, 常见的包括人体测量学 血清学指标 膳食摄入情况 等, 对妊娠结局的影响结果也很多, 包括流产 畸形 死胎 早产 出生体重 妊娠期并发症等 本研究选取其中的某些营养指标和某些妊娠结局 ( 新生儿出生 体重 GDM 产后出血 ) 作为研究对象, 研究之间的相关性, 为妊娠期的营养管 理提供依据, 减少不良妊娠结局的发生, 保证生命早期的良好营养状况, 减少近 期的不利妊娠结局和远期的成年后疾病的发生 4.1 孕期体质量的状况和妊娠结局的关系 体重作为一个营养评价指标, 多项研究表明, 孕前体重及孕期体重的增长对 妊娠结局产生重要影响 在肥胖症日益流行的今天, 同时肥胖症也困扰着为数众 多的育龄妇女, 孕前肥胖的孕妇分娩巨大儿风险高 [ ], 肥胖的孕妇孕期体重理 想的增加应比非肥胖的孕妇减少,GDM 困扰着 7% 的孕妇, 而肥胖的孕妇 GDM 的发生风险更高 [20], 而孕前低体重 孕期增重过少的孕妇发生胎儿生长受限 分 娩低体重儿 早产的风险高 [21] 总之, 孕前体重 孕期体重的增加的不合理都影 响着妊娠结局 本研究中发现新生儿出生体重与孕期体重增加 产前体重 产前 BMI 正相关 产前体重 产前 BMI 在三组间的两两比较显示出生体重随着产前体重 产前 BMI 的升高而增加, 增加产前体重 产前 BMI 可以增加新生儿出生体重 而孕期体重 33

37 增加在三组间有统计学差异, 经两两比较后, 与 LBW 相比,NBW LBG 组孕期 的体重增加更多,NBW LBG 组体重增加没有统计学差异, 所以孕期体重增加更 多将减少低体重儿的出生, 但也会增加巨大儿的发生, 应该做到孕期适宜的体重 增加, 既要减少低体重儿的出生, 也要防止巨大儿的发生 关于适宜的孕期体重 增加,1990 年美国医学研究院 (institute of medicine,iom) 发布了妊娠妇女孕期 的体重增长指南, 并在 2009 年进行了修订, 孕期体重增加的适宜范围因孕前 BMI 的不同而不同, 孕前 BMI<18.5kg/m 2, 其孕期体重的增长范围为 kg, 孕前 BMI 为 kg/m 2 时, 孕期体重增加范围为 kg, 孕前 BMI 为 kg/m 2 时, 孕期体重增加范围为 kg, 孕前 BMI 30.0 kg/m 2 时, 孕期体重 增加范围为 kg, 然而上述的体重增加指南是依据西方人的体格而制定的, 我国尚未有明确的孕期体重增加范围的指南, 要做到孕期适宜的体重增加, 只能 参照以上指南做到大概的把握, 希望有适合于我国人群体格标准的孕期体重增加 的指南的出现, 为孕期体重的增长做到精确地把握 本研究尚未发现体质量与 GDM 产后出血存在相关性, 与既往的研究显示体质量高其 GDM 的发生率也高 不一样, 可能与样本量的不足有关, 期望以后的研究通过增加样本含量得到更多 的结果 4.2 孕早期的营养状况 孕早期血清学指标 孕期容易出现各种矿物质的缺乏, 铁是常见缺乏的矿物质之一, 我国育龄妇 女缺铁大量存在, 缺铁性贫血是妊娠期常见的疾病, 孕妇的缺铁可引起低体重 早产的发生 [22], 而这些不利的妊娠结局可通过孕期铁的补充而减少, 缺铁孕妇的 新生儿可出现铁贮存量减少, 更容易出现新生儿缺铁性贫血 [23] 胎儿骨骼和牙齿 的发育需要钙, 孕期缺钙可引起肌肉抽搐, 缺钙的孕妇子痫前期的发生风险升高, 而充足的补钙可减少子痫前期的发病风险 [24] 锌是体内多种酶的成分, 参与多种 物质代谢, 孕早期严重的缺锌可导致胎儿先天畸形 [25] 总之, 各种矿物质对维持 正常的妊娠起着重要的作用, 本研究调查的 36 例孕早期的血清中的微量元素尚在 正常值范围, 可能与机体的储存和调节功能有关, 其只能反应血清中一个时间点 34

38 的值是良好的, 本项研究中因样本量太少, 未做微量元素的状态与妊娠结局的相关性分析 此后的研究需要微量元素整个孕期的动态观察才能更真实地反映机体的状态, 并能做到与妊娠结局的相关性分析 随着妊娠雌激素 孕激素 胎盘生乳素等各种激素的增加, 影响着脂质代谢, 血清中各种血脂的水平会上升, 为胎儿生长发育提供基础, 但是过高的水平可引起巨大儿的发生, 这些研究多在孕中晚期, 但 Vrijkotte 等的研究发现孕早期血清的 TG 的升高发生巨大儿和大于胎龄的风险升高, 而孕早期低的 TG 其新生儿出生时体重 身长 BMI 较低至到 3 月龄, 后面将出现快速生长现象, 这种低出生体重后的快速生长现象, 其成年后患 II 型糖尿病和心血管疾病的风险升高, 血清中的血脂水平有望成为继体重后引起人们关注的对出生体重产生重要影响的又一重要因素 [26] 本研究中孕早期血脂均值在 LBW NBW LBG 三组间随着体重的升高而升高, 但差异没有统计学差异, 未能得出与 Vrijkotte 等的相同结论, 可能与本研究的样本含量不足有关, 期望以后的多样本的孕早期血脂水平测定寻找其与新生儿出生体重的关系, 因此孕早期的血清血脂水平与新生儿出生体重的真实关系需要进一步的研究论证 孕早期的膳食状况为适应胎儿的生长发育, 孕期的能量和各种营养素的需求量是增加的 [15], 本研究膳食调查经营养软件转化后, 其中能量摄入均值是 ±422.17kcal, 与 RNI 的 2300 kcal 相比差异显著, 孕早期能量的摄入低于推荐摄入量 ; 蛋白质的摄入均值是 73.98±43.99g, 与 RNI 的 70g 相比没有统计学意义, 孕早期蛋白质的摄入量与推荐摄入量是基本相符的 ; 脂肪 碳水化合物 膳食纤维摄入的均值是 ±20.11g ±138.15g 12.76±10.77g; 因 中国食物成分表 (2002) 书中未介绍孕早期脂肪 碳水化合物 膳食纤维这三种营养素的 RNI, 所以未能与 RNI 进行比较,VitB 1 摄入的均值是 0.82±0.32mg, 与 RNI 的 1.5mg 相比差异显著, 孕早期 VitB 1 的摄入量低于推荐摄入量 ;VitB 2 摄入的均值是 1.62±1.42mg, 与 RNI 的 1.7 mg 相比差异无统计学, 孕早期 VitB 2 与推荐摄入量是基本相符的 ; VitC 摄入的均值是 ±98.59g, 与 RNI 的 100g 相比差异显著, 孕早期 VitC 35

39 摄入量是高于推荐摄入量的 ;Ca 摄入的均值是 ±451.12mg, 与 RNI 的 800mg 相比差异显著, 孕早期 Ca 的摄入量是不足的 ;Fe 摄入的均值是 21.75±10.28mg, 与 RNI 的 15mg 相比差异显著, 孕早期 Fe 的摄入是偏高的 综上, 孕早期能量 维生素 B 1 Ca 的摄入不足, 蛋白质 维生素 B 2 的摄入与 RNI 基本相符, 维生素 C Fe 的摄入偏高 尽管本研究中的孕早期膳食调查是避开妊娠呕吐进行的, 但不能完全避免早孕反应对膳食摄入的影响, 孕早期能量的摄入不足可能与早孕反应有关, 应重视对孕早期早孕反应的治疗, 保证合理能量的摄入 生活水平的提高, 膳食中肉类和水果的供应充足, 能保证蛋白质和维生素类的摄入, 但维生素类的摄入还不均衡, 依据本调查的结果, 应增加富含维生素 B 1 的食物的摄入, 减少富含维生素 C 的食物摄入 由于饮食结构和习惯的不同, 北方人面食 坚果类摄入较多, 而面食 坚果类中 Fe 的含量比较高, 本调查研究是针对北京地区饮食习惯的调查, 可能是这个原因, 故 Fe 的摄入量是偏高的 Ca 的摄入量是不足的, 在膳食中应增加含 Ca 高的食物的摄入, 如豆类 奶制品类 孕早期营养素的摄入还不均衡, 在膳食营养指导时应补其不足, 去其过多, 做到均衡营养 如能在营养软件的指导下, 针对不同的孕期不同的 RNI 进行营养配餐, 制定营养套餐会更好 4.3 孕早期的营养指标与妊娠结局的相关性由前面的孕早期营养指标与妊娠结局的相关性分析得出 GDM 的发生与孕早期血清中甘油三脂的水平正相关, 这与国内的相关研究的结果是一致的 [27] 因此我们要做到孕期血脂水平地监测, 警惕 GDM 的发生, 如能在孕早期发现血清中甘油三脂偏高, 可经营养指导, 调整血脂水平, 可以减少 GDM 的发生 4.4 孕中期的膳食营养状况能量摄入均值是 ±108.01kcal, 与 RNI 的 2300 kcal 相比差异显著, 孕中能量的摄入低于推荐摄入量 ; 蛋白质的摄入均值是 ±11.69g, 与 RNI 的 80g 相比有统计学意义, 孕中期蛋白质的摄入量与推荐摄入量是高出的 ; 脂肪 碳水化合物 膳食纤维摄入的均值是 46.07± ± ±1.91g; VitB 1 摄入的均值是 0.99±0.24 mg, 与 RNI 的 1.5mg 相比差异显著, 孕中期 VitB 1 的摄入量低于推荐摄入量 ;VitB 2 摄入的均值是 1.42±0.25mg, 与 RNI 的 1.7 mg 36

40 相比差异有统计学意义的 孕中期 VitB 2 与推荐摄入量是低的 ;VitC 摄入的均值是 ±53.89 g, 与 RNI 的 130g 相比差异显著, 孕中期 VitC 摄入量是高于推荐摄入量的 ;Ca 摄入的均值是 ±11.36mg, 与 RNI 的 1000mg 相比差异显著, 孕中期 Ca 的摄入量是不足的 ;Fe 摄入的均值是 28.83±2.31 mg, 与 RNI 的 25mg 相比差异显著, 孕中期 Fe 的摄入是充足的 孕中期能量 维生素 B 1 维生素 B 2 Ca 摄入是不够的, 而蛋白质 维生素 C Fe 的摄入偏高 孕中期由于没有妊娠反应的影响, 加上胎儿的快速生长发育 孕妇为保证营养的充足其进食量会增加, 能量的摄入会增加, 与孕早期相比, 孕中期能量摄入增加, 与 RNI 已经很接近了, 进食量增多的同时, 蛋白质 维生素 C Fe 的摄入量偏高了, 而维生素 B1 维生素 B2 Ca 摄入还是不够的, 根据本研究的结果, 在孕中期的膳食指导中应增加富含维生素 B 1 维生素 B 2 Ca 食物的摄入, 限制蛋白质 维生素 C Fe 含量高的食物的摄入, 有必要增加钙剂的补充 4.5 孕中期的膳食营养与妊娠结局的相关性婴幼儿期是继胎儿期后儿童生长发育的起始阶段, 胎儿期的生长发育状态影响着以后的生长发育状况, 巨大儿婴幼儿时期的生长发育状态与出生体重正常的新生儿相比体重 身高 BMI 都高, 巨大儿成年后肥胖和代谢性疾病的发生率高 [28], 巨大儿特别是出生体重 4500g 成年后患癌症的风险升高, 自身和母亲患白血球增多症的风险高 [29] 印度学者的研究显示出生体重与 II 型糖尿病成 U 型曲线关系, 曾经分娩过低体重儿的母亲患有心血管疾病的风险升高 [30] 安徽医科大学的一项 Meta 分析显示出生体重与以后患有高血压呈负线性关系, 出生体重 <2500g 与 >2500g 相比患高血压的风险升高, 出生体重 >4000g 与 <4000g 相比减小患高血压风险 [31] 另有研究显示出生体重与青年焦虑症有关 [32] 因此出生体重影响着众多疾病的发生, 包括自身的 母亲的, 应控制合适的出生体重, 预防疾病的发生 本研究显示出生体重与孕中期能量 蛋白质 脂肪 维生素 B 1 维生素 B 2 的摄入正相关,LBW 组 NBW 组 LBG 组三组间任意两两比较, 能量的摄入都是有差异的 (P<0.05), 即增加能量的摄入可增加新生儿出生体重, 减少低体重儿出生的同时也加大了巨大儿的发生, 适宜的能量摄入才是合理的 LBG 组与 LBW 组 37

41 NBW 组相比, 蛋白质 脂肪 维生素 B 1 维生素 B 2 的摄入都是升高的, 提示蛋白质 脂肪 维生素 B 1 维生素 B 2 过多的摄入将增加巨大儿的发生风险 鉴于本研究结果显示的孕中期膳食摄入对出生体重的影响, 有必要保证能量的适宜摄入, 避免蛋白质 脂肪 维生素 B 1 维生素 B 2 过多的摄入, 这样可以做到适宜的出生体重, 减少巨大儿 低出生体重儿的发生, 从而可以减少上述因出生体重引起的各种疾病的发生 妊娠期糖尿病的发生率在升高, 人们也越来越意识到其危害性 暴露于妊娠期糖尿病的高血糖环境下的子代成年后患代谢综合征风险高 [33], 其母亲以后患有 II 型糖尿病和心血管疾病风险高 [34], 近期的巨大儿 肩难产 剖宫产 新生儿低血糖 高胆红素血症等的并发症发生率高, 众多的不利结局, 对于 GDM 的预防和治疗很重要 为了更好的筛查和管理妊娠期糖尿病, 其诊断标准都在发生变化, 新的诊断标准 (ADA 的诊断标准 ) 越来越为人们所接受, 这样可以做到 GDM 更好的管理 本研究显示 GDM 的发生与孕早期血清的甘油三脂 孕中期能量的摄入正相关, 与孕中期膳食纤维的摄入负相关, 鉴于 GDM 的危害性, 应警惕 GDM 的发生 依据本研究结果的显示孕早期血清中甘油三酯的监测可提示 GDM 发生的可能性, 围孕期就应该做到血脂水平监测, 发现高的甘油三脂水平应及时地调整, 避免 GDM 的发生, 因为本调查中监测血脂水平条件受限, 只能做到孕早期的监测, 期望后面对整个孕期的血脂监测, 动态观察, 揭示孕期血脂的动态水平及与 GDM 发生的相关性 孕中期膳食中能量摄入的增多和膳食纤维摄入的减少与 GDM 发生正相关, GDM 患者血糖也可以通过在合理饮食控制基础上增加膳食纤维的摄入得到很好的控制 [35], 因此适宜的能量摄入 增加膳食纤维的摄入可减少 GDM 的发生风险, 同时对于 GDM 患者血糖的控制都是有利的, 在妊期膳食摄入中增加膳食纤维的摄入是很有好处的, 同时还有利于保持大便通畅 通过这些方式可以减少 GDM 的发生, 从而可以减少上述叙述的 GDM 的各种危害 产后出血是引起孕产妇死亡的重要原因之一, 产后出血的常见因素有宫缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血机制障碍 而本研究显示与孕中期蛋白质的摄 38

42 入负相关, 可能膳食蛋白的摄入最后是通过上述的形式影响产后出血的, 具体机制有待研究, 但也不能为减少产后出血的发生大大增加蛋白质的摄入, 因为它对出生体重也是有影响的, 应该做到的是既可以防止巨大儿的发生又可以减少产后出血的发生, 适宜的蛋白质摄入, 协调好两者的关系 综上所述, 本研究的结果显示孕早期血清血脂水平 微量元素水平尚在参考值范围, 但有望对整个妊娠期的监测, 做到动态观察 血脂对出生体重 产后出血未见相关性, 但甘油三酯水平与 GDM 的发生正相关, 可通过孕早期血清中甘油三酯的水平对 GDM 进行预测, 同时为减少 GDM 的发生应该保证孕早期血清中甘油三脂的水平不应过高 由于地区间膳食结构不同 个人的膳食习惯和偏好 以及孕妇对膳食营养知识的不同了解, 孕早 中期膳食的摄入是不均衡的, 应该针对每个孕妇的膳食情况个体化对待, 分析膳食的基本情况, 在膳食指导上减少过多量的摄入, 补充摄入量的不足, 如能做到个体化营养配餐更好 本研究尚未发现孕早期的膳食摄入与妊娠结局 ( 出生体重 GDM 产后出血) 的相关性, 而出生体重与孕中期能量 蛋白质 脂肪 维生素 B 1 维生素 B 2 的摄入正相关,GDM 与孕中期能量的摄入正相关, 与孕中期膳食纤维的摄入负相关, 保证孕中期能量的适宜摄入, 避免蛋白质 脂肪 维生素 B 1 维生素 B 2 的过多摄入可减少巨大儿 低出生体重儿发生, 从而减少因出生体重带来的各种疾病的发生, 适宜的孕中期能量的摄入 增加孕中期膳食纤维的摄入可减少 GDM 的发生, 从而减少因 GDM 带来的各种疾病的发生 虽然本研究结果显示增加蛋白质的摄入可减少产后出血, 但不能一味地为了减少产后出血而增加蛋白质的摄入, 也可以带来巨大儿的发生, 应做到适宜的蛋白质摄入才最佳 相比孕中期膳食中的各种营养素对妊娠结局的影响, 孕早期的膳食营养素对妊娠结局的影响很少, 可见孕中期膳食营养对妊娠结局的营养更大, 更应注重孕中期的膳食摄入状况 减少不良妊娠结局, 提高子代生存质量, 这是我们每一个产科工作者的目标, 生命早期营养状况至关重要, 我们的研究结果让我们了解到了孕期营养的基本状况, 了解了孕期营养状况与妊娠结局的相关性, 如何调整不均衡的营养状况, 改善妊娠结局, 减少子代代谢性疾病的发生是我们下一步研究的目标 39

43 5 结论 1) 孕早期的能量 维生素 B 1 Ca 摄入不足, 蛋白质 维生素 B 2 尚在推荐摄入量内, 维生素 C Fe 摄入偏高 2) 孕中期能量 维生素 B1 维生素 B2 Ca 摄入不足, 蛋白质 维生素 C Fe 的摄入偏高 3) 新生儿体重与产前 BMI 产前体重 孕期体重增加 孕中期能量 蛋白质 脂肪 维生素 B1 维生素 B2 的摄入正相关 4) GDM 产后出血与孕早期 孕中期某些营养指标可能存在相关性 5) 相比孕早期, 孕中期的营养状况对妊娠结局的影响更大 40

44 参考文献 1. Morley R. Fetal origins of adult disease[j].semin Fetal Neonatal Med,2006,11(2): J.M. Hawdon, MA, MBBS etal Babies born after diabetes in pregnancy: what are the short- and long-term risks and how can we minimise them? [J]. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2011 (25) McCance D R. Pregnancy and diabetes[j]. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2011 (25) Simmons D. Diabetes and obesity in pregnancy[j]. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2011 (25) Hensel KJ, Randis TM, Gelber SE, et al. Pregnancy-specific association of vitamin D deficiency and bacterial vaginosis[j]. Am J Obstet Gynecol 2011(41) Liu N.Q. Hewison Vitamin D, the placenta and pregnancy[j]. Archives of Biochemistry and Biophysics 2011 (xx) xxx xxx 7.Ba nhidy F.Na ndora. Iron deficiency anemia: Pregnancy utcomes with or without iron Supplementation[J]. Nutrition 2011 (27) White JC, Shankar VN, Highland M, et al.defects in embryonic hindbrain development and fetal resorption resulting from vitamin A deficiency in the rat are prevented by feeding pharmacological level of all-trans-retinoic acid[j]. Proc Natl Acad Sci USA 1998,95:(23) Huang Yanlei, Zheng Shan. The effect of vitamin A deficiency during pregnancy on anorectal malformations[j]. Journal of Pediatric Surgery (46) Lamb M M, Myers M A, Barriga K, et al.maternal diet during pregnancy and islet autoimmunity in offspring[j].pediatric Diabetes,2008,9(2): Chen Zhenyu,Du Juan,Shao Ling,et al.prepregnancy body mass index,gestational weight gain, and pregnancy outcomes in China[J].Int Journal Gynecol 41

45 Obstet,2010,109(1): Ashino N.G. et al. Maternal high-fat feeding through pregnancy and lactation predisposes mouse offspring to molecular insulin resistance and fatty liver[j]. Journal of Nutritional Biochemistry 2011 (xx) xxx xxx 13.Ewijk R. V. Long-term health effects on the next generation of Ramadan fasting during Pregnancy[J].Journal of Health Economics 2011 (30) 乐杰妇产科学第七版 15.Chittaranjan S. Yajnik & Urmila S. Deshmukh.Maternal nutrition, intrauterine programming and consequential risks in the offspring [J].Rev Endocr Metab Disord 2008 (9): 范子田, 杨慧霞妊娠期营养不良对后代的远期影响 [J]. 中华围产医学杂志 2005 年 7 月第 8 卷第 4 期 17.Dennedy.M.C,Dunne.F. The maternal and fetal impacts of obesity and gestational diabetes on pregnancy outcome[j]. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2010(24) Jenabi.E, Toghiri.M. The effect of body mass index on delivery outcomes[j].procedia - Social and Behavioral Sciences 2011(28) Aviram.A,Hod.M,Yogev.Y. Maternal obesity: Implications for pregnancy outcome and long-term risks a link to maternal nutrition[j]. International Journal of Gynecology and Obstetrics.2011(115) Sathyapalan.T, Mellor.D. Atkin S.L. Obesity and gestational diabetes[j]. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine.2010(15) 杨业洲, 陈廉孕妇体重及其临床意义 [J]. 实用妇产科杂志 2006 年 5 月第 22 卷第 5 期 22.Aranda.N,Ribot.B.Garcia.I. Pre-pregnancy iron reserves, iron supplementation during pregnancy, and birth weight[j]. Early Human Development 2011(87) 关海兰, 程莉脐血微量元素与胎儿发育的相关性研究 [J]. 中国基层医药 2001 年 42

46 5 月第 18 卷第 9 期 24.Rumbold A R,Maats F H,Crowther C A.Dietary intake of vitamin and vitmin E and the development of hypertensive disorders of pregnancy[j].eur J Obset Gynecol Reprod Biol,2005(119) Williamson C S.Nutrition in pregnancy [N].2006 British Nutrition Foundation Nutrition Bulletin.2006(31) Tanja G. M. Vrijkotte.Algera.et al.maternal Triglyceride Levels during Early Pregnancy are Associated with Birth Weight and Postnatal Growth[J] The Journal of Pediatrics.2011(159) 张丽. 周新灵高胆固醇血症与妊娠期糖尿病关系的研究 [J]. 国际检验医学杂志.2011 年 10 月第 32 卷 16 期. 28. 江华, 贾文智, 王琴, 等. 常州出生巨大儿幼儿时期生长发育状况的研究 [J]. 中国妇幼健康研究 2009 年第 20 卷第 4 期 29.Paltiel.O,Yanetz.R.Calderon-Margalit.R. Very high birth weight of offspring is associated with an increased risk of leukemia in their mothers: Results of a population-based cohort study[j]. Leukemia Research 2008(32) Catov.J, Newman.A.B,Roberts.J.M. Association Between Infant Birth Weight and Maternal ardiovascular Risk Factors in the Health, Aging, and Body Composition Study[J]. Ann Epidemiol 2007(17) Mu.m,Wang.S.F,Sheng.J.et al. Birth weight and subsequent blood pressure: A meta-analysis [J]. Archives of Cardiovascular Disease.2012(105) Bettsa.K.S, Williamsa.G.M,Najmanb.M.J.et al.the association between birth weight and anxiety disorders in young adults[j].journal of Anxiety Disorders2011(25) Moore.T.H. Fetal exposure to gestational diabetes contributes to subsequent adult metabolic syndrome[j].american Journal of Obstetrics & Gynecology2010(6) 34.Marcinkevagea.A.J. Narayanb.V. Gestational diabetes mellitus: Taking it to heart[j]. 43

47 Primary Care Diabetes2011(5) 吴锦晖膳食纤维干预对妊娠期糖尿病患者的疗效观察 [J]. 医学理论与实践 2010 年第 23 卷 44

48 综述 孕期营养状况与妊娠结局的关系 孟国花 1 周玲 2 (1. 安徽医科大学合肥 ;2. 解放军第 306 医院妇产科, 北京 ) [ 摘要 ] 以往的流行病学研究和动物实验证实了 成人疾病的胎儿起源 现象, 即成年疾病的发生与生命早期的营养状况有密切的关系, 代谢性疾病和心血管疾病与之更为密切, 因此孕妇应保证胚胎生命早期的合理营养, 减少其成年后疾病的发生 然而营养状况作为一个很笼统的概念, 其评价指标很多, 每种指标都有其优点和局限性, 目前尚无统一的营养状况评价指标 该文就常用的几种营养状况评价指标及其对妊娠结局的影响作以综述 [ 关键词 ] 孕期营养 ; 营养评价 ; 妊娠结局 ; 妊娠并发症 Relationship between maternal nutrition and pregnancy outcomes MENG Guo-hua 1 ZHOU Ling 2 (1.Anhui Medical University,Anhui Hefei China; 2.The 306 Hospital of PLA, Beijing , China) [Abstract]A quantity of epidemiology and animal experiments proved that Developmental Origins of Health and Disease (DOHaD). It means that there is close relationship between the happens of adult diseases and nutrition in the early life, particularly in metabolic disease and cardiovascular disease. In order to reduce adult diseases, we should keep reasonable nutritional state in the early life. There are some indexes to evaluate nutritional state of pregnancy, each index have two sides, there is no unified index at present. The follow review is about the relationship between several commonly used indexes and pregnancy outcomes. [Key words]maternal nutrition;nutritional evaluation;pregnancy outcomes;pregnancy complication 45

49 随着经济的快速发展, 人类的疾病谱也在悄然地发生着变化, 非感染性疾病的发病率在升高, 代谢性疾病成为危害人类健康的主要疾病之一 大量流行病学研究表明 : 代谢性疾病的发生与当时营养状况的关系不大, 而是与生命早期 ( 胚胎期 胎儿期 新生儿期 婴儿期等 ) 的营养状况有密切关系 [1] 因此孕妇应保证生命早期的合理营养, 预防代谢性疾病的发生 保证生命早期的合理营养, 首先应对营养状况有正确的评价, 并了解其与妊娠结局的关系 1 营养状况的评价方法 1.1 人体的测量 体质量的变化体质量与孕期营养素的摄入直接相关, 其是评价孕期营养状况最常用 最重要的指标 1990 年 (institute of medicine,iom) 美国医学研究院推荐的妊娠期体重的增加的范围发布了妊娠妇女孕期的体重增长指南 [2], 并在 2009 年进行了修订, 见表 1 表 年 IOM 妊娠妇女孕期体重增长指南 Table 1 The 2009 IOM recommendation for total weight gain ranges for pregnancy women 身体质量指数 (BMI)(kg/m 2 ) 推荐增长总体重 (kg) < ~ ~ ~ ~ ~ ~ 上臂中部臂围的变化右部肩峰与肘部鹰嘴连线中点的臂周长可反映过去和现在的营养状况 上臂中部臂围 (MUAC) 反映短期内体质量变化的敏感性稍差, 但不受水肿等代谢因素的影响, 在妊娠期保持相对稳定, 因此常被用作评价孕期营养状况的指标 [3] 1.2 实验室检查实验室检查主要是对血液中各种营养素的测定 与妊娠妇女孕期的体重相比, 46

50 血液中矿物质和维生素是更直接反映营养状态的指标 但由于孕期母血容量增加, 因而血中的营养素测定值并不能反映母体营养的真正状况 1.3 膳食摄入状况的调查为了更进一步从微观上评价孕妇的营养状况, 并研究其与胎儿出生体质量的关系, 很多研究人员采用了膳食调查的方法 膳食摄入量的研究方法主要有单个食物的选择性研究 双份饭法及对总膳食的研究 目前, 最常用的是对总膳食的研究 2 营养状况与妊娠结局的关系 2.1 体质量的变化与妊娠结局体重是评价营养的一个良好指标 有研究表明, 新生儿出生体重与孕母孕前体重和孕期体重的增加有密切关系 [4] 由于孕妇孕前 BMI 的不合理, 各种不利孕母和新生儿的结局有所增加 对新生儿的影响主要有 : 孕前低 BMI(<19.8kg/m 2 ) 分娩出低出生体重儿的风险增加, 孕前肥胖 (26.1<BMI 29.0kg/m 2 ) 发生早产和新生儿肺透明膜疾病的风险增加, 孕前高 BMI(>29.0kg/m 2 ) 巨大儿的发生率增高 对于孕母的影响主要有 : 妊娠期糖尿病 高血压 子痫前期 难产等并发症增加 [5] 同时, 由于孕期体重增加不合理, 各种不利于母婴结局的风险也有所增加, 如 1 型糖尿病, 尽管其病因不明, 但有研究表明由于孕前肥胖和孕期体重的过度增长, 其子代患 1 型糖尿病的风险增加 [6] 对于每位即将怀孕的妇女, 应该对其孕前体重进行评估, 并进行控制, 使其达到适宜的孕前体重, 并在孕期做到合理地的增加体重, 才能预防各种不利的妊娠结局 同时,MUAC 也是评价母体营养状况潜在的有用参数, 孕妇 MUAC 每增加 1cm, 胎儿出生体质量可增加 45g [3] 2.2 各种营养素与妊娠妊娠妇女孕期对各种矿物质和维生素的需求量增加, 各种营养素的缺乏可导致不良的妊娠结局 [7] 即使在比较发达的国家, 孕期各种微量元素和维生素的缺乏都较常见 孕期补充各种营养素对预防妊娠并发症有着重要的作用 有关维生素 叶酸和维生素 B12 孕期缺乏叶酸可导致流产 早产 巨幼细胞贫血 47

51 神经管的畸形等, 自从发现叶酸在预防神经管畸形中的重要作用以来, 孕早期补充叶酸已明显降低了神经管畸形的发生率, 但同时补充其他维生素效果更佳 同时, 叶酸和维生素 B12 缺乏引起的同型半胱氨酸血症可影响胎儿早期心血管的发育 [8] 维生素 A 维生素 A 可维持正常的视力和上皮组织健康 孕期缺乏维生素 A 可导致胎儿畸形 早产 宫内生长受限及低出生体重 维生素 A 补充过多会增加畸形和死产的风险 [6], 其中胎儿颅神经嵴结构的异常是常见的畸形 [7] 维生素 D 维生素 D 可促进钙的吸收, 并在骨骼中沉积 缺乏维生素 D 可使孕妇和胎儿钙代谢紊乱及胎儿骨骼发育异常, 维生素 D 在糖代谢的调节 免疫系统的功能和产时的子宫收缩力方面起着重要的作用 [7] 有研究表明, 维生素 D 缺乏的孕母, 其子代多发性硬化症的发病风险增高, 维生素 D 可能在该病的发生发展中起着某种调节作用 [9] 维生素 C 维生素 C 参与胶原的合成, 促进伤口的愈合, 促进铁的吸收, 可提高免疫机能, 其缺乏可导致坏血病 同时其与新生儿出生体重有密切关系 [10], 孕母血浆中维生素 C 的含量高其足月新生儿的出生体重高 [11] 维生素 E 其又称生育酚, 有增强孕酮的作用, 可促进精子的生成及增强其活动能力, 具有抗氧化 中和有害胆固醇的作用 维生素 E 缺乏易引起流产 此外, 妊娠中晚期维生素 E 的缺乏可增加妊娠期高血压和子痫前期的发病风险 [10] 有关矿物质 铁孕期由于缺铁引起的贫血可导致早产 低出生体重儿和围产儿死亡率升高, 同时由于孕母储存铁的缺乏易引起新生儿缺铁性贫血 [12-13] 钙胎儿的骨骼和牙齿的发育需要钙, 孕期钙的缺乏可引起孕妇肌肉抽搐, 同时可引起孕妇的骨密度降低 有研究表明孕期钙缺乏的妇女其子痫前期的发病率增高, 补钙充足可减少子痫前期的发病风险 [14] 锌锌是体内多种酶的成分, 参与热能代谢和蛋白质 胰岛素的合成 有研究表明孕早期严重缺锌可导致胎儿先天性畸形 [12] 48

52 碘妊娠期碘的摄入不足可导致胎儿甲状腺发育异常 孕母和胎儿的甲状腺肿 早期流产和死产 新生儿甲减和先天性呆小症等严重疾病的发生 为了预防这些疾病的发生, 计划受孕期 孕期 哺乳期都应常规补碘, 应像常规补充叶酸预防神经管畸形一样, 而不是检查证实缺碘后才补碘 [15] 血脂的影响血脂对妊娠结局的影响主要表现在与新生儿出生体重的关系 为适应孕期胎儿的生长发育, 孕妇血脂会升高 多项研究表明, 孕母血液中总胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白会上升, 而高密度脂蛋白会降低, 但过高的胆固醇和低密度脂蛋白与巨大儿的产生有密切关系 [16] 2.3 膳食摄入量与妊娠结局的关系为了满足孕期胎儿的生长发育, 孕母应有足够的能量摄入, 各种营养素分配要合理 蛋白质 热能营养不良可导致低出生体重儿, 能量摄入过多可导致孕期肥胖 妊娠期糖尿病 高血压和巨大儿的发生, 因此在保证充足能量的前提下, 三大供能物质的供能比例要合理 碳水化合物占总供能的 60%~70%, 脂肪占 20%~30%, 蛋白质占 10%~15% [17-18], 同时新鲜的蔬菜和水果可提供各种微量元素和膳食纤维 在总能量摄入相同的情况下, 快餐食品和油荤量大的食品更容易导致孕期肥胖和巨大儿的产生, 故孕妇应以碳水化合物供能为主, 增加绿叶蔬菜和水果的摄入, 平衡营养, 从而保证良好的妊娠结局 综上所述, 孕期不良的营养状况可对妊娠结局产生不良的影响, 为了给妊娠期妇女提供正确的营养指导, 首先应有一个正确的营养评价 但营养状况的评价方法很多, 目前尚无统一的标准, 而且各种指标对妊娠结局相互影响, 很难确定单一的指标对妊娠结局的影响, 因此期望有更全面的且能反映孕期营养状况的指标出现, 确定每种指标对妊娠结局的具体影响, 并针对其制定合理的干预措施, 保证生命早期合理的营养状态, 以减少成年后代谢性疾病的发生 49

53 [ 参考文献 ] 1. Morley R. Fetal origins of adult disease[j].semin Fetal Neonatal Med,2006,11(2): Rasmussen K M, Yaktine A L.Weight gain during pregnancy:reexamining the guidelines[m].washington.dc.the National Academies Press,2009:S2. 3.Hediger M L, Luke B, van de Ven C, et al.midupper arm circumference(muac) changes in late pregnancy predict fetal growth in twins[j].twin Res Hum Genet,2005,8(3): Han Z, Mulla S, Beyene J,et al.maternal underweight and the risk of preterm birth and low birth weight:a systematic review and meta-analyses[j].int J Epidemiol,2011,40(1): ]Chen Zhenyu,Du Juan,Shao Ling,et al.prepregnancy body mass index,gestational weight gain, and pregnancy outcomes in China[J].Int Journal Gynecol Obstet,2010,109(1): Lamb M M, Myers M A, Barriga K, et al.maternal diet during pregnancy and islet autoimmunity in offspring[j].pediatric Diabetes,2008,9(2): Barger M K.Maternal nutrition and perinatal outcomes[j].j Midwifery Womens Health,2010,55(6): Yajnik C S, Deshmukh U S.Maternal nutrition, intrauterine programming and consequential risks in the offspring[j].rev Endocr Metab Disord,2008,9(3): Chaudhuri A.Why we should offer routine vitamin D supplementation in pregnancy and childhood to prevent multiple sclerosis[j].med Hypotheses,2005,64(3): Allen L H.Multiple micronutrients in pregnancy and lactation:an overview[j].am J Clin Nutr,2005,81(5):S1206-S Jain S K, Wise R, Yanamandra K, et al.the effect of maternal and cord-blood vitamin C, vitamin E and lipid peroxide levels on newborn birth weight[j].mol Cell 50

54 Biochem,2008,309(1-2): Williamson C S.Nutrition in pregnancy[n] British Nutrition Foundation Nutrition Bulletin,2006,31(1): Levy A, Fraser D, Katz M, et al.maternal anemia during pregnancy is an independent risk factor for low birthweight and preterm delivery[j].european Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology,2005,122(2): Rumbold A R, Maats F H, Crowther C A.Dietary intake of vitamin C and vitamin E and the development of hypertensive disorders of pregnancy[j].eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2005,119(1): Berbel P, Obregon M J, Bernal J, et al.iodine supplementation during pregnancy:a public health challenge[j].trends in Endocrinol Metab,2007,18(9): Kushtagi P, Arvapally S.Maternal mid-pregnancy serum triglyceride levels and neonatal birth weight[j].int Journal Gynecol Obstet,2009,106(3): Kind K L, Moore V M, Davies M J.Diet around conception and during pregnancy-effects on fetal and neonatal outcomes[j].reproductive Bio Medicine Online,2006,12(5): Moore V M, Davies M J.Diet during pregnancy, neonatal outcomes and later health[j].reprod Fertil Dev,2005,17(3):

55 致谢 光阴似箭, 转眼间三年的研究生生活即将结束, 三年的研究生活历历在目, 收获颇多, 在此由衷的感谢我的导师周玲教授, 感谢周老师两年来在学习 生活 临床上的悉心指导 感谢周老师在课题的选题 设计 方法 开题 课题的进行 论文的撰写给予无微不至的帮助 周老师为人和蔼可亲 平易近人, 感谢周老师两年来在生活上给予的帮助 感谢 306 医院妇产科主任张文颖教授, 是在您的引导下我们能更好的融入 306 医院妇产科这个大家庭, 感受到大家庭的温暖, 有幸能目睹您在手术台上的手术操作, 是我以后业务水平上的最高追求 感谢安徽医科大学卫生与食品营养教研室主任胡传来老师, 在膳食营养统计和分析给予的帮助, 感谢胡传来老师提供的营养分析软件 感谢卫生与食品营养系王燕同学在食品营养知识上给予的帮助, 感谢预防医学专业的王成成同学在数据统计分析上给予的帮助 感谢产房护士长牛玉静 感谢产房带教老师冯菲菲 张云兰在产房的临床实践给予的指导和帮助 感谢临床实践带教老师王彦平 王敏 钟淑敏 陈秀芳 邓晶 张妍等医生感谢解放军 306 医院妇产科所有的医务工作人员, 感谢所有帮助和关心我的人 52

56 本人简历 基本信息 : 姓名 : 孟国花 出生年月 :1987 年 4 月 学历 : 硕士 性别 : 女 籍贯 : 安徽安庆 导师 : 周玲 毕业学校 : 安徽医科大学专业 : 妇产科学教育背景 : 1998 年 9 月至 2001 年 6 月安庆市宿松县佐坝乡佐坝中学 2001 年 9 月至 2004 年 6 月安庆市宿松县宿松中学 2004 年 9 月至 2009 年 6 月皖南医学院就读临床医学本科 2009 年 9 月至 2010 年 5 月安徽医科大学妇产科硕士研究生理论课学习阶段 2010 年 5 月至今解放军 306 临床学院妇产科临床实践及课题工作 已发表文章孟国花, 周玲孕期营养状况与妊娠结局的关系, 中国妇幼健康研究 2011 年第 22 卷第 4 期孟国花, 周玲孕前体质指数与孕期体重增加对妊娠结局的影响, 安徽医药, 已付版面费 53