鳳凰泌尿醫訊 2017 NO.5 淺談攝護腺癌的治療方式胡哲源醫師劉先生剛滿 65 歲退休, 開始享受清閒的退休生活, 但最近健康檢查卻發現攝護腺特異抗原指數異常升高, 醫師肛門指診亦發現有硬塊, 疑似攝護腺癌, 勸他做進一步檢查劉先生感到很奇怪, 平常解尿也沒有什麼症狀, 真的有那麼嚴重嗎?

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垂就酆
5 years ago
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1 2017 NO.5 鳳凰泌尿醫訊 < 編者序 > 胡哲源醫師隨著高齡化社會已成為不可避免的趨勢, 國人在許多急性疾病可以獲得完善治療之後, 最常遭遇到的問題已慢慢變成如高血壓攝護腺肥大等中老年常見的慢性疾病本次期刊, 以男性常見的泌尿系統疾病為主軸, 包括了一連串排尿困難的原因分析處置方式常見副作用的介紹 ; 更年期男性 ( 男性荷爾蒙不足 ) 可能出現的症狀診斷及藥物治療 ; 攝護腺癌症的治療指引 ; 以及提醒大家在一些常見的泌尿科問題背後, 可能隱藏著造成這些情形的根本原因糖尿病代謝症候群等會影響到全身器官的疾病, 不可不慎好的泌尿科醫師便要能夠從這些枝微末節裡明察秋毫見微知著, 為民眾的健康把關在如此的工作中, 最重要最勞苦功高的, 其實是在各醫療院所中默默耕耘聯繫起整個社區醫療網的醫師們以社區醫療在地健康的模式, 提供大家最周全最穩定的醫療照護, 讓大台南地區的民眾, 都可以放心地把自己的身體健康, 交給我們照顧本次期刊的內容來自各層級院所的泌尿科醫師, 以自己多年臨床經驗, 撰寫成文希望能藉由這本期刊回答一些常見的疑惑, 增加大家對泌尿科疾病的認識, 共同來守護身體的健康

2 鳳凰泌尿醫訊 2017 NO.5 淺談攝護腺癌的治療方式胡哲源醫師劉先生剛滿 65 歲退休, 開始享受清閒的退休生活, 但最近健康檢查卻發現攝護腺特異抗原指數異常升高, 醫師肛門指診亦發現有硬塊, 疑似攝護腺癌, 勸他做進一步檢查劉先生感到很奇怪, 平常解尿也沒有什麼症狀, 真的有那麼嚴重嗎? 思量再三終於在家人鼓勵下去做了切片, 發現真是攝護腺癌和醫師經詳細討論各種處理方式後, 決定接受手術治療近年來, 台灣的攝護腺癌發生率快速上升, 目前已是男性的第五大癌症, 年有超過 4, 位新病人, 診斷時之平均年齡為 7 4 歲, 每年約有 1,000 位病人不幸死於攝護腺癌雖然如此, 新診斷的案例中, 約 3/4 為局部攝護腺癌, 也就是未轉移的攝護腺癌局部攝護腺癌又可分為早期及中期攝護腺癌, 已轉移的攝護腺癌就是晚期攝護腺癌近年來, 隨著抽血攝護腺特異抗原 (prostate-specific antigen, PSA) 的檢查, 廣泛使用, 局部攝護腺癌的比率也逐漸增加然而, 是否診斷攝護腺癌之後, 就一定需要開刀呢? 其實不然依據年美國國家癌症資訊網之治療指引, 攝護腺癌其實可以依攝護腺特異抗原 ( P S A ) 指數, 醫師肛門指診的判斷, 腫瘤之分化情形 ( 葛里森分數, Gleason score, 需由切片得知 ), 來做一個綜合的判斷而依照這幾項結果可以將攝護腺癌的族群分成極低風險低度風險中度風險高度風險極高風險局部淋巴結轉移或遠端轉移這幾類, 而每一類的治療方式也有所 1

3 2017 NO.5 鳳凰泌尿醫訊不同, 下面一一為大家介紹 : 極低風險 ( 肛門指診摸不到腫瘤,Gleason score 6 分,PSA<10, 切片中攝護腺癌比例小於三針, 每一針癌症比例 50%, 且 PSA 密度 <0.15ng/ml/g): 若病人預期存活期 20 年 : 1. 積極監控 ( 每 12 月重覆 1 次攝護腺切片, 直到 75 歲為止病人還需要每 3 至 6 月抽血檢測 PSA, 每 6 至 12 月接受肛門指檢, 若癌症有進展便積極治療 ) 2. 放射線治療 3. 攝護腺根除手術 ( 又分成傳統開腹手術腹腔鏡手術達文西機器手臂輔助手術 ) 若病人預期存活期 10~20 年 : 積極監控若病人預期存活期 <10 年 : 觀察性追蹤 ( 沒有治癒腫瘤的企圖, 只有當腫瘤造成症狀或轉移時, 才會開始進行治療 ) 低度風險 ( 肛門指診摸不到腫瘤或僅有單側較小腫瘤, G l e a s o n s c o r e 6 分,PSA<10): 若病人預期存活期 10 年 : 1. 積極監控 2. 放射線治療 3. 攝護腺根除手術若病人預期存活期 <10 年 : 觀察性追蹤中度風險 ( 肛門指診單側有較大腫瘤或雙側腫瘤, G l e a s o n s c o r e 7 分, PSA 10~20): 若病人預期存活期 10 年 : 1. 攝護腺根除手術 2. 放射線治療 +/- 荷爾蒙治療 ( 一般 4~6 個月 ) 若病人預期存活期 <10 年 : 1. 放射線治療 +/- 荷爾蒙治療 ( 一般 4~6 個月 ) 2

4 鳳凰泌尿醫訊 2017 NO.5 2. 觀察性追蹤高度風險 ( 肛門指診腫瘤超過攝護腺包膜, G l e a s o n s c o r e > 7 分, P S A > 20): 1. 放射線治療 + 荷爾蒙治療 ( 一般 2~3 年 ) 2. 攝護腺根除手術極高風險 ( 肛門指診腫瘤侵犯至儲精囊或其他器官,Gleason score 8~10 分且以高惡性分化為主 ): 1. 放射線治療 + 荷爾蒙治療 ( 一般 2~3 年 ) 2. 攝護腺根除手術 3. 長期荷爾蒙治療局部淋巴結轉移 : 1. 放射線治療 + 荷爾蒙治療 ( 一般 2~3 年 ) 2. 長期荷爾蒙治療遠端轉移 : 長期荷爾蒙治療以上治療指引可讓大家更了解有哪些選項, 但主要為參考用途依每位病人的狀況不同對疾病治療效果的期待不同, 或是較容易焦慮緊張等, 泌尿科醫師會和病人共同討論, 找出最適合其個人的選項但詳細的內容或療程長短, 也會因疾病情形醫療環境等許多因素而有所不同對預期存活期的評估, 除了參考台灣男性國民生命表之外, 也需配合病人自身的共病史身體狀況等, 因人而異對於放射線治療或手術治療的選擇, 也是各有優缺點, 可和醫師詳加了解後, 找出自己較能接受的療法再做出決定目前對攝護腺癌的治療方式, 因科技不斷進步醫師經驗越來越豐富, 且藥物不停推陳出新各項臨床試驗結果一一出爐, 觀念可說是不停地在變化建議有此問題的民眾, 一定要和醫師討論, 網路或其他來源的資料, 有時可能會是較不具公信力或較舊的內容, 應小心服用 3

5 2017 NO.5 鳳凰泌尿醫訊尿不出來為什麼? 怎麼辦? 阻塞後利尿與出血陳建升醫師為什麼? 陳先生今年 7 0 歲, 平常就有攝護腺肥大的困擾, 所幸都有規則服藥, 小便倒也還算順暢最近有點小感冒, 所以到診所看病, 也拿了感冒藥吃, 豈知, 服用了兩包之後, 鼻涕是止住了, 可是怎麼覺得小便卡卡的, 都要用力才能解小便到了晚上, 下腹部實在漲的受不了, 只好趕緊掛急診求治, 急診醫師說可能是感冒藥引起的急性尿液滯留, 幫陳先生緊急插入導尿管, 下腹部症狀頓時舒緩只是為什麼平時都有在吃攝護腺的藥, 還會尿不出來呢? 讓我們先來了解一下我們人體排尿的機轉吧! 我們身體的腎臟製造尿液, 藉由輸尿管的蠕動收縮將尿液運送至膀胱當膀胱累積足夠的尿液 ( 大約 ~ c. c. ), 會刺激膀胱黏膜的感覺神經, 感覺神經透過脊髓, 將這種尿液的感覺傳入您的大腦就在這個時候, 您開始會有想要去解尿的感覺經過大腦綜合各種情境判讀, 如果情境不適宜, 便會透過運動神經傳達指令到膀胱外控制解尿的肌肉, 使其收縮, 也就是憋著不解尿直到有很強烈的尿液感產生, 此時膀胱的尿液量已逼近正常儲存容量的上限 ( 大約 ~ c. c. ), 此時, 膀胱強烈的感覺刺激不斷經由感覺神經傳入大腦內, 大腦於是下達命令, 使得膀胱外控制解尿的肌肉放 4

6 鳳凰泌尿醫訊 2017 NO.5 鬆, 同時必須配合的是, 膀胱本身肌肉的強烈收縮, 終於, 尿液得以經由尿道排出男女的排尿機轉, 除了在膀胱出口處, 男性有多了一個攝護腺器官之外, 大致上男女的排尿機轉都相同一旦, 正常排尿機轉的任何一個部位或步驟受到干擾, 小便就會不順暢常見尿不出來的原因有以下幾種情況 : 1. 阻塞性 : 尿液從腎臟製造出來, 一路經過輸尿管運輸至膀胱儲存, 再經由尿道排出如果路徑上有任何阻礙的東西, 例如結石息肉腫瘤狹窄攝護腺肥大就有可能造成尿不出來其中又以攝護腺肥大為最常見的原因因為隨著年紀的增加, 男性的攝護腺也會漸漸肥大, 逐漸壓迫原本暢通的尿道, 使得尿道的阻力增加, 膀胱的排尿也會越來越費力在女性身上的攝護腺已經退化, 所以並不會因攝護腺肥大而導致的尿不出來 2. 神經性 : 排尿過程需要感覺與運動神經的協調, 還要經過大腦排尿中樞的判讀糖尿病患常常因為血糖控制不好, 導致膀胱的感覺神經受損, 所以大腦無法得知膀胱儲尿的訊息, 也就無法知道何時該下令排尿, 因而導致尿不出來 ; 脊髓損傷的病患, 一般感覺與運動神經都受到傷害, 那麼就更無法 5

7 2017 NO.5 鳳凰泌尿醫訊控制小便了 ; 中風的病患, 如果影響的腦部位牽涉到排尿控制, 也有可能會導致尿不出來有些神經疾病患者, 由於神經協調不順暢, 當膀胱收縮時, 膀胱外控制解尿的肌肉卻沒有放鬆, 這種不協調也會導致尿不出來 3. 藥物性 : 只要藥物的作用會讓膀胱肌肉放鬆, 或膀胱外控制解尿的肌肉緊繃, 或阻斷神經傳導都有機會讓人尿不出來常見的藥物例如治療感冒流鼻水時用的麻黃素或抗組織胺治療氣喘用的支氣管擴張劑含有嗎啡的咳嗽藥水嗎啡類止痛劑等等若是平時已有攝護腺肥大困擾的病患, 吃了感冒藥會尿不出來, 也通常代表攝護腺肥大已經進展至比較嚴重的程度, 需要進一步處理, 例如藥物調整或手術處理 4. 感染性 : 當發生泌尿道感染時, 每次小便也會伴隨極度的尿道不適感, 有些人會因而畏懼小便, 導致小便蓄積過多, 膀胱過漲而尿不出來或者是急性攝護腺發炎, 造成攝護腺異常的腫漲, 阻塞尿道, 以致於尿不出來有些人則是因為會陰部的帶狀泡疹發作, 造成控制膀胱排尿的神經發炎, 也會造成尿不出來 6

8 鳳凰泌尿醫訊 2017 NO.5 5. 其他 : 短時間內大量喝水或住院施打點滴, 造成尿液大量製造, 膀胱宣洩不及, 過度膨漲 ; 便祕的病患, 骨盆底肌肉張力高度緊張, 無法放鬆 ; 手術後傷口疼痛或行動不便的臥床病患 ; 懷孕婦女在早期孕程, 膨大的子宮尚未脫離骨盆腔時, 有時候會壓迫到尿道, 也會造成阻塞等等怎麼辦? 當尿液滯留發生時, 大多數的人都會覺得非常難受, 少部分的人因為膀胱感覺神經比較不敏感, 所以不會有太大的感覺這種不舒服感很難使用止痛劑壓制下來, 最快速解決的方式就是插入導尿管引流, 病患的不舒服感可以馬上獲得改善尿管的目的除了引流之外, 還可以讓膀胱獲得喘息的機會尿管擺置的時間, 端視尿液滯留的量, 膀胱神經和肌肉受損的程度, 以及病患本身恢復力而定, 沒有一定的標準, 從一周到一個月都有可能, 一般原則是尿液滯留的量越多, 膀胱神經和肌肉受損的程度越高, 年紀越大的病患, 擺放尿管的時間會越久治療尿液滯留必須根據病因, 以避免尿管移除之後再度復發若是阻塞性病因, 例如最常見的攝護腺肥大, 或是尿道狹窄, 或是尿道結石等等, 7

9 2017 NO.5 鳳凰泌尿醫訊則要分別針對攝護腺肥大施予藥物或手術治療, 內視鏡手術切開尿道狹窄處, 內視鏡尿道結石移除等等若是感染性或是藥物性造成, 大多數都是短暫的影響, 等待感染控制之後或是藥效消退之後, 排尿的功能也會漸漸地恢復有些年紀較大的男性病患, 若是服用感冒藥之後, 反覆發生尿不出來的現象, 通常也意味著攝護腺肥大阻塞至一定的程度, 這時往往需要進一步積極的處置, 才能減少每一次尿液滯留之後, 對膀胱尿道的傷害若是神經性的原因造成尿不出來, 病患通常以長期慢性尿液滯留作表現, 此時的處理就比較複雜神經性原因例如中風後, 脊髓損傷後, 脊髓神經疾病患者等等通常需要等原來神經受損的部位恢復才能移除尿管長期血糖控制不良的糖尿病患, 會影響膀胱末梢血液循環血液循環不好時, 末梢感覺神經首當其衝, 膀胱在無法感覺尿液量的狀況, 大腦自然而然也就不知道什麼時候該要小便了要改善糖尿病患的小便狀況, 除了投與排尿藥物之外, 還要加強血糖控制以及促進周邊血液循環對於尿道或是尿道括約肌比較敏感的病患, 尿道如果插著導管, 會造成極度的不舒服感 ; 有些病患, 相當排斥身上掛著尿袋, 因為這會影響到他的社交活動, 尤其是活動自如的老年人可是, 因為尿不出來, 不放著尿管又不行, 這個時候, 可以考慮的是,[ 清潔性自我單導 ] 利用一個特製的軟管, 以清潔的步驟, 每日導尿約 4~6 次, 如此一來, 就可以省掉一直插著尿管的困擾要實施這項技術的前提是 : 病患雙手功能健全, 可以執行自我單導 ; 或者藉由一位專責的照顧者來幫忙執行 8

10 鳳凰泌尿醫訊 2017 NO.5 阻塞後利尿與出血正常成人的膀胱, 儲尿量大約為 300~500c.c. 左右但是膀胱是很有彈性的器官, 有些病患因為某些原因而無法排尿時, 其膀胱容量甚至可以擴充到 1000c.c. 以上雖然膀胱可以容納這麼多的尿液, 但是此時, 尿液滯留已經對身體造成傷害 : 尿液是由腎臟製造, 經由膀胱排出, 當膀胱無法排空時, 會造成腎臟蓄積過多的尿液, 引發腎水腫身體代謝廢物無法順利排除, 進而導致電解質不平衡, 食慾變差心律不整等等尿毒症狀出現一旦阻塞獲得解除, 尿液得以排空時, 腎臟阻塞的血流重新恢復, 身體的生理機制調整傾向於大量排除尿液這時, 有些人 ( 常見於心臟衰竭身體水腫, 以及高血壓的病患 ) 的尿液會如同山洪暴發一般, 大量傾洩而出一般定義是 : 阻塞解除後, 每小時大於 200c.c. 的尿液排出這種快速又大量的體液流失, 會造成身體脫水頭暈低血壓, 以及休克的現象 ; 除此之外, 伴隨尿液流失的還有電解質治療方式以支持性療法為主, 補充輸液以及電解質, 觀察生命跡象以及每小時尿液的排出量, 大部分的病患都可以獲得緩解當膀胱因尿液滯留而拉張時, 黏膜下的微血管也會受到張力拉扯, 只是微血管的伸縮性並不如膀胱的肌肉本體, 過度拉扯會使得微血管破裂 ; 在尿滯留未解除之前, 膀胱的壓力是很高的, 微血管壁受到壓迫, 也會導致缺血而壞死一旦阻塞獲得解除, 膀胱的壓力下降, 膀胱的血流恢復時, 血液流至破裂或壞死的微血管處, 就會造成血尿血尿的嚴重程度, 端視微血管被破壞的程度而定, 大部分的病患透過平躺休息, 多喝水, 或是服用止血藥物都可以改善如果發現血尿顏色很深, 或者尿管沒有尿液排出, 有可能血液在膀胱凝結成血塊, 堵塞住尿管引流口, 此時要盡快返院, 更換尿管或者是沖洗膀胱 9

11 2017 NO.5 鳳凰泌尿醫訊男性更年期障礙前成大醫院斗六分院泌尿科主治醫師廖健良診所 ( 原廖泌尿皮膚科診所 ) 專任醫師蔡銘駿醫師隨著年紀增長, 男性賀爾蒙的減少, 一些改變正在悄悄地上演著五十多歲, 某大公司的高層主管, 事業有成之餘, 平日也非常重視身體的保健某天清晨, 起床正要盥洗, 仔細看著鏡中的自己, 赫然發現到, 不知不覺中, 身體有了些許的改變撇開臉龐的皺紋不談, 過去結實的肌肉逐漸地下垂, 體力也不像以往那樣的充沛, 對於夫妻之間的性生活也興趣缺缺, 更常常會有莫名的情緒低落周遭的同事朋友也曾經向他反應, 他似乎比以前更來的焦躁容易生氣您是否也有相同的情形? 這些改變, 正是男性更年期所要面臨的症狀如同女性的更年期一樣, 男性賀爾蒙也會隨著年紀的增長, 逐漸地減少下降女性的主要性賀爾蒙激素 ~ 雌性激素, 通常會在大約五十歲左右, 迅速地驟減, 造成女性在身體和心理方面的改變, 其中最明顯的, 就是月經的終止因此, 就大部分的女性而言, 更年期的到來是一件很容易察覺的事情然而, 就男性而言, 相對應的變化卻是逐漸而且緩慢的男性的主要性 10

12 鳳凰泌尿醫訊 2017 NO.5 賀爾蒙激素 ~ 睪固酮, 會在三十歲過後, 開始減少但和女性不同的地方在於, 睪固酮的減少並不是迅速或是突然的, 而是以大約以每年百分之一的比例在下降著這樣微小的變化, 往往不太會被明顯地感受到就美國的統計數值來看, 五十歲過後的男性, 大約有百分之十的人有睪固酮的下降, 而七十歲過後, 則更有高達百分之五十的人, 會有睪固酮的缺乏是一個逐漸普遍引起大家關注的議題睪固酮的逐漸下降, 是否會造成如同女性一般的更年期症狀呢? 毫無疑問的, 答案是肯定的, 但改變通常不像女性來的明顯隨著男性的睪固酮下降, 下列症狀可能會漸漸浮現出來, 包括 : 肌肉骨骼強度的減低體脂肪的增加沒活力無精打采對於性生活興趣缺缺勃起障礙甚至產生情緒方面的改變 ( 暴躁易怒或是沮喪低落 ) 如果您覺得症狀很籠統, 不妨藉由以下的評估量表來做自我的檢測睪固酮低下症自我檢測量表是否 1. 您是否有性慾 ( 性衝動 ) 降低的現象? 2. 您是否覺得比較沒有元氣 ( 活力 ) 3. 您是否有體力變差或耐受力下降的現象? 4. 您的身高是否有變矮? 5. 您是否覺得生活變的比較沒樂趣? 6. 您是否覺得悲傷或沮喪? 7. 您的勃起功能是否較不堅挺? 8. 您是否覺得運動能力變差? 9. 您是否在晚餐後會打瞌睡? 10. 您是否有工作表現不佳的現象? 11

13 2017 NO.5 鳳凰泌尿醫訊只要 : 第 1 或 7 題回答了是, 或其他 8 題中有 3 題回答了是, 那麼您就符合了! ( 資料來源 : 美國聖路易大學老化男人賀爾蒙低下症問卷表 ) 但並不是所有種種以上的症狀, 都是單單睪固酮降低所造成的, 其實還有其他許多方面的因素, 都是您在就醫時, 醫師必須透過諮詢和檢查, 協助您釐清的, 包括 : 抽菸喝酒習慣甲狀腺或是其他內分泌失調問題肝臟腎臟疾病心肺問題等, 甚至, 某些情況下, 情緒上的障礙 ( 例如憂鬱失眠或是焦慮 ) 也很可能會導致類似的症狀當然, 檢測血液中睪固酮的濃度, 便成了診斷方面最重要的一個步驟睪固酮的濃度範圍變異非常大, 甚至, 在同一個人身上, 睪固酮的濃度也會在同一天之內有著明顯幅度的波動但有趣的是, 有的人睪固酮濃度很低, 但卻沒有症狀, 有的人則是正常, 但卻有著明顯的狀況, 因此, 您就診時, 醫師必須透過您的臨床症狀和檢驗數值, 來做全面性的評估, 缺一不可睪固酮的濃度的檢查, 往往會在早上進行, 因為當時睪固酮濃度會達到一日當中的高峰, 但若是您因為工作因素無法在早上安排檢查, 那也是沒關係的, 我們可以概略性將檢驗數值乘上 1.5 倍來估計您的睪固酮可能的最高數值, 甚至有些醫師比較謹慎, 會於日後再重複至少一次的檢查來做確定就平均數值而言, 總睪固酮濃度大致以 300 ng/dl 作為標準參考值醫師決定治療與否, 則大致會有以下的考量 : 1. 不管您的賀爾蒙檢驗數值為何, 只要沒有症狀, 都建議定期追蹤觀察即可 2. 低於 300 ng/dl, 有明顯症狀 : 建議開始做賀爾蒙補充治療 12

14 鳳凰泌尿醫訊 2017 NO ng/dl 上下, 有明顯症狀 : 建議考慮賀爾蒙治療, 將賀爾蒙略做提升, 會有助於症狀的改善 4. 高於 300 ng/dl, 但仍有明顯症狀 : 如果已經評估排除了其他種種可能的因素, 建議您依舊可以考慮嘗試數次賀爾蒙補充治療, 同樣的, 將賀爾蒙略做提升, 或許會有助於症狀的改善究竟賀爾蒙該如何補充呢? 迄今, 已經有許多不同劑型和配方的睪固酮補充治療方式被研發出來最常使用的補充方式有三種 : 皮膚吸收劑型 ( 貼片或是凝膠塗抹 ) 肌肉注射劑型口服藥丸劑型等方式 1. 皮膚劑型 : 可以經由皮膚的吸收, 提供穩定的補充來源然而, 貼片可能會造成皮膚的過敏, 往往不太適用於台灣濕熱的環境, 因此我們幾乎很少使用相對的, 凝膠劑型使用上相當便利, 但是每個月的費用較高, 通常會需要三四千元 2. 肌肉注射劑型 : 通常必須每隔二至四週, 由合格的醫療院所來實施注射, 在注射後的幾天內, 睪固酮的濃度可能迅速上升, 效果會很明顯, 但接下來直到下回注射時間到來前, 又因為施打的針劑逐漸消耗殆盡, 可能又會再度出現更年期的症狀, 效果的維持比較會有波動起伏當然, 現在已經有長效型 3 個月打一針的賀爾蒙針劑, 但價格高昂, 通常是在已經確認賀爾蒙低下而且長期有著更年期症狀困擾, 也在施打過一陣子短效藥劑 13

15 2017 NO.5 鳳凰泌尿醫訊後, 確實效果不錯, 才會考慮使用 3. 口服藥丸劑型 : 早期數十年長期使用的甲基型雄性激素, 因為甲基構造的關係, 長時間使用很容易造成肝臟發炎和病變, 現在已經漸漸不太使用了, 部分醫療院所可能會引進新一代非甲基型的新型睪固酮藥丸, 但在臺灣尚未被普遍使用至於接受睪固酮補充治療是否有任何風險或是副作用呢? 目前已知的風險及副作用包括 : 1. 睪固酮會刺激會提高血液當中的紅血球性質, 增加些許血栓中風的風險因此, 如果在賀爾蒙補充治療之前, 您的的紅血球檢查有異常值, 我們不會建議您施打 2. 攝護腺的增生和睪固酮息息相關, 如果您本來就有明顯攝護腺相關的排尿困擾, 那麼建議您不要施打, 但如果還是非常想嘗試治療看看, 建議小心地配合使用 ( 可以考慮減量施打或是拉長治療間隔 ), 因為額外增加的睪固酮濃度, 可能會惡化您的排尿狀況 3. 在任何可能有攝護腺癌存在的狀況下, 例如攝護腺抗原 (PSA) 偏高, 除非您已經接受切片和攝護腺檢查, 初步排除了攝護腺癌的可能, 在這之前, 建議您不要施打睪固酮, 因為男性賀爾蒙的補充治療可能會加速病情的惡化但在攝護腺抗原 (PSA) 超標的情況下, 也並非 14

16 鳳凰泌尿醫訊 2017 NO.5 完全不能做賀爾蒙補充治療, 如果您已經排除了攝護腺癌的可能, 治療還是可以進行, 但是必須要更加密切追蹤過程中, 如果攝護腺抗原 (PSA) 有突然性的升高, 就必須立即停止賀爾蒙的施打, 並進一步安排攝護腺檢查但是如果您的攝護腺抗原 (PSA) 本來就正常, 沒有任何攝護腺癌的可能, 那麼建議您放心享受補充賀爾蒙治療所帶來的好處, 因為賀爾蒙治療本身, 並不會造成將來攝護腺癌化的病變 4. 少數人, 睪固酮補充治療可能會造成睡眠呼吸終止症的產生或是惡化本來就有的症狀如果您已經諮詢完醫師, 也準備開始進行男性賀爾蒙的補充治療, 那麼恭喜您踏出正確的第一步, 未來, 醫師將會仔細為您評估在賀爾蒙補充後, 更年期症狀是否緩解, 也須定期 ( 通常是 3 個月 ) 抽血檢查睪固酮的血中濃度, 以避免過高的濃度帶來的可能副作用, 最後, 利用定期的健康檢查以及抽血檢驗, 來追蹤男性賀爾蒙的補充所可能帶來的肝臟攝護腺血液方面的副作用及病變, 也是不可以省略的此外, 周遭的伴侶或家人朋友, 也必須留意您是否有睡眠呼吸終止的症狀出現, 包括睡覺時出現超過十秒鐘以上的呼吸停止異常的打鼾或是白天時候的嗜睡不論您相信男性更年期的存在與否, 有些人確實會因為睪固酮激素的下降, 產生嚴重而且困擾的症狀過去, 大部分的醫藥相關研究, 往往只專注於女性的更年期問題, 但隨著男性更年期的問題逐漸浮出檯面及受到正視, 如果您有這方面的困擾, 請抽空就診諮詢, 或許在適當的治療輔助之下, 會有意想不到的改變 15

17 2017 NO.5 鳳凰泌尿醫訊泌尿科基層二三事之年輕的糖尿病病患蘇士銘醫師前言筆者之前在醫院工作時, 很多病患從急診, 其他科別或是基層醫療院所轉診過來時其實已經有了初步的診斷了, 轉過來的目的只是要我們接手幫病患做進一步的檢查或是治療離開醫院進入基層醫療這一年多來, 自己成了我們之前口中的 LMD, 開始遇到很多病患來診所就診時是沒有答案或是病患自己錯誤的認知, 這時候就要回歸臨床醫學教育的養成中最重要的病史聆聽以及詳細的理學檢查, 才能抽絲剝繭幫病患找出病因進而接受正確的治療最近發現不少年輕的病人來泌尿科門診就醫時意外地被發現其實患有糖尿病, 有些甚至還很嚴重了而這些患者來的主訴乍聽之下好像跟大家熟知的糖尿病根本沒什麼關係, 但是其實背後的致病因卻跟血糖息息相關今天就借用鳳凰泌尿科醫訊這個寶貴的機會, 將筆者遇到的幾個在診所常見跟糖尿病相關的個案, 跟讀者們分享一下個案分享 1. 反覆性包皮龜頭炎 : 年輕人一般來說, 包皮的血循相當好, 如果偶爾有包皮龜頭炎, 經過局部抗生素治療後理論上很快就會恢復正常了可是糖尿病患的周邊血循不佳, 傷口癒合功能有問題, 即使是年輕病患, 就算傷口好了以後會有彈性不佳的痂在遠端包皮, 造成遠端包皮太緊, 日後清理不易而容易累積包皮垢, 16

鳳凰泌尿醫訊 2017 NO.5 而且一旦進行性行為時, 遠端過緊的包皮又會裂開而呈現典型的線性撕裂傷 (Linear Laceration)( 圖一 ), 造成更多彈性不佳的疤, 如此周而復始的惡性循環要解決病患的這個困擾, 首先當然是要幫他們發現潛在的糖尿病, 控制好血糖, 如此一來包皮的傷口比較有機會復原 2.

圖一 : 反覆性的包皮龜頭炎, 包皮遠端有數個線性撕裂傷 (Linear Laceration) 3.

18 鳳凰泌尿醫訊 2017 NO.5 而且一旦進行性行為時, 遠端過緊的包皮又會裂開而呈現典型的線性撕裂傷 (Linear Laceration)( 圖一 ), 造成更多彈性不佳的疤, 如此周而復始的惡性循環要解決病患的這個困擾, 首先當然是要幫他們發現潛在的糖尿病, 控制好血糖, 如此一來包皮的傷口比較有機會復原 2. 勃起功能障礙或是射精障礙 : 糖尿病的周邊血管神經性病變會讓勃起功能受到影響, 即使是年輕人也有可能因此而造成勃起功能障礙 ; 另外也有因為不孕而前來就診的年輕患者, 主訴是抱怨射精的量減少, 甚至完全沒有精液了經過抽血檢查才意外發現患者有嚴重的糖尿病這也是因為跟糖尿病相關的神經性病變, 其造成病患膀胱頸的內擴約肌在射精時異常地打開, 使精液在射精時往膀胱方向跑的逆行性射精 ( 圖二 ) 圖一 : 反覆性的包皮龜頭炎, 包皮遠端有數個線性撕裂傷 (Linear Laceration) 3. 下泌尿道症狀, 如頻尿, 夜尿 : 糖尿病的臨床表現有三多,, 其中的尿多會讓病人生活很困擾, 有時候會讓患者一個晚上爬起來上廁所好幾次, 如果是年輕人, 更會嚴重影圖二 : 逆行性射精示意圖響白天的精神狀態與上班的工作效率病患因此求診時才意外發現有嚴重的糖尿病如果再加上糖尿病沒有好好控制而造成的膀胱神經性病變, 讓逼尿肌收縮無力, 會常常尿不乾淨, 甚至併發尿路感染結論 : 近年來國人的飲食偏向精緻化, 加上沒有規律的運動習慣, 很多年輕人瀕臨血糖高標的危險糖尿病造成的慢性併發症如視網膜病變, 腎病變, 周邊傷口癒合不良等病變大家都耳熟能詳了, 但是這個無聲的殺手可能會在身體其他器官以不同的病灶呈現出來好的泌尿科醫師可以觀微知著, 幫患者早期發現潛在的糖尿病, 除了解決病人的問題外, 更可以預防許多糖尿病將來會造成的多重器官病變 17

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