19 年乡村医师讨论 : , 微信 :xiangcunquanke, 客服电话 题号 乡村全科助理医师实践技能第一站病史采集胸痛, 发热尿频尿急尿痛 ( 一 ) 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别问诊 (1) 发病诱因 : 体力负荷加重 ( 劳累 ) 情绪激动

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1 题号 乡村全科助理医师实践技能第一站病史采集胸痛, 发热尿频尿急尿痛 (1) 发病诱因 : 体力负荷加重 ( 劳累 ) 情绪激动 咳嗽 (2) 胸痛 : 部位 性质 程度 持续时间 发作频率 加重与缓解因素 (3) 发热 : 体温升高和变化情况, 有无寒战 (4) 伴随症状 : 有无咳嗽 心悸 头晕 呼吸困难 出汗 反酸 胃灼热 1 (1) 是否到医院就诊, 做过哪些检查, 如心电图 胸部 X 线片等, 检查结果如何 3. 一般情况近期饮食 睡眠 大便 小便和体重变化情况 [ 2. 高血压病史最高血压的程度, 是否治疗, 平时控制水平, 有无并发症 ( 活动后气短 夜间阵发性呼吸困难 夜尿增多等 ) 3. 与该病有关的其他病史既往有无类似发作, 有无糖尿病 血脂异常 胃食管反流病 痛风病史, 有无吸烟史, 有无心脑血管疾病家族史 (1) 可能的诱因 : 如劳累 憋尿 近期接受流产手术等 (2) 排尿频次 夜尿次数 每次尿量 ; 尿痛的部位 性质 (3) 伴随症状 : 是否伴发热 腰痛 血尿 脓尿 排尿困难 尿道口分泌物等 部位 性质 程度 ( 次数 缓急 ) 持续或加重时间, 加重或缓解因素 (1) 是否曾到医院就诊和检査, 是否做过血常规 尿常规 泌尿系统影像学检查等, 检查结果如何 3. 一般情况近期饮食 睡眠 大便和体重变化情况 2. 与该病有关的其他病史既往有无类似发作 ; 有无糖尿病 尿路结石 肿瘤等疾病史 ; 月经婚育史, 有无流产史等

2 发烧咳嗽, 感冒, 意识障碍 2 (2) 发热体温升高和变化情况, 有无寒战 (3) 咳嗽 : 是否持续及变化情况, 咳嗽性质 (4) 咳痰 : 性状 量 气味, 有无咯血 (5) 伴随症状 : 有无胸痛 呼吸困难, 有无全身中毒症状, 如全身乏力 食欲减退等 部位 性质 程度 ( 次数 缓急 ) 持续或加重时间, 加重或缓解因素 (1) 咳嗽 : 性质 音色 程度, 发生的时间和规律, 加重或缓解因素 有无咳痰, 痰的性状和量 ; (2) 咳痰 : 性状 量 颜色 有无异味, 有无季节性, 加重或缓解因素 (1) 发病诱因 : 如有情绪激动 剧烈运动 劳累 外伤等 (2) 意识障碍 : 起病急缓 持续的时间, 意识障碍前有无剧烈头痛 恶心呕吐, 出现意识障碍后有无抽搐 (3) 伴随症状 : 有无发热 呼吸困难 咬破舌头 大小便失禁 部位 性质 程度 ( 次数 缓急 ) 持续或加重时间, 加重或缓解因素 (1) 是否到医院就诊, 做过哪些检查, 如血 尿常规和肝 肾功能及头颅 CT 检查等, 检查结果如何 3. 一般情况近期饮食 睡眠和体重变化情况

3 3 1. 有无药物过敏史及长期服药史 毒物接触史 2. 与该病有关的其他病史有无急性感染休克 高血压 动脉硬化 糖尿病 肝肾疾病 肺源性心脏病 癫痫 颅脑外伤 肿瘤等病史 咳嗽咳痰胸痛 (2) 胸痛 : 部位 性质 程度 持续时间 发作频率 加重与缓解因素 (3) 咳嗽 : 性质 音色 程度, 发生的时间和规律, 加重或缓解因素 有无咳痰, 痰的性状和量 ; (4) 咳痰 : 性状 量 颜色 有无异味, 有无季节性, 加重或缓解因素 (5) 伴随症状 : 有无呼吸困难, 有无全身中毒症状, 如全身乏力 食欲减退等 4 心肌炎, 胸闷气短, 腹痛, 腹泻, 发烧, 咳嗽 (10 分 ) 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无情绪激动 刺激性饮食 劳累 感染 (2) 胸闷 : 发作频率及持续时间, 是否突发突止 加重或缓解因素 (3) 呼吸困难 ( 气短 ): 程度及持续时间, 有无夜间发作 加重或缓解因素 ( 与体位及活动的关系 ) (4) 伴随症状 : 有无头晕 晕厥, 有无乏力 胸闷 胸痛 (1 分 ) 有无咳嗽 咳痰 (0.5) 有无易饥 多食 出汗 部位 性质 程度 ( 次数 缓急 ) 时间规律, 影响因素

4 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (2) 治疗情况 3. 一般情况发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 2. 与该病有关的其他病史 : 有无高血压 心脏病病史, 有无慢性肺部疾病病史, 有无肝病 肾病 甲状腺功能亢进症病史 有无烟酒嗜好 (2.5 分 ) 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无饮食不当 ( 不洁饮食 进食刺激性食物 ) 劳累及精神因素, 近期服药情况 (2) 腹痛 : 性质 程度, 与排便的关系, 有无放射痛及放射部位, 加重或缓解因素 (3) 腹泻 : 每日排便次数 粪便量及性状 ( 需询问有无形状改变 便血及脓液 ), 有无里急后重 (4) 发热 : 程度和热型 ( 每日体温变化规律 ), 有无畏寒 寒战 (5) 伴随症状 : 有无盗汗 头晕 乏力, 有无腹胀 恶心 呕吐 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 粪常规及隐血试验 肿瘤标志物, 结肠镜或结肠钡剂造影 (2) 治疗情况 : 是否用过抗菌药物治疗, 疗效如何 3. 一般情况 : 发病以来饮食 睡眠及小便情况 2. 与该病有关的其他病史 : 有无结核病 炎症性肠病 细菌性或阿米巴痢疾 肠道肿瘤病史 有无妇科疾病病史 有无疫区居住史 有无手术 外伤史 有无肿瘤家族史 题号 乡村全科助理医师实践技能第一站 ( )

5 病史采集 : 1 咳嗽, 低热 4 (2) 发热体温升高和变化情况, 有无寒战 (3) 咳嗽 : 是否持续及变化情况, 咳嗽性质 (4) 咳痰 : 性状 量 气味, 有无咯血 (5) 伴随症状 : 有无胸痛 呼吸困难, 有无全身中毒症状, 如全身乏力 食欲减退等 部位 性质 程度 ( 次数 缓急 ) 持续或加重时间, 加重或缓解因素 (1) 咳嗽 : 性质 音色 程度, 发生的时间和规律, 加重或缓解因素 有无咳痰, 痰的性状和量 ; (2) 咳痰 : 性状 量 颜色 有无异味, 有无季节性, 加重或缓解因素 2 黄绿色尿 ( 黄疸 ) (2) 黄疸 : 部位 颜色 有无巩膜黄染, 瘙痒及皮肤黏膜出血 大小便 : 尿色 尿量, 粪便颜色 ( 有无白陶土样便 ) (3) 伴随症状 : 有无腹痛 腹泻, 有无胸痛 有无瘙痒 乏力等 部位 性质 程度 ( 次数 缓急 ) 持续或加重时间, 加重或缓解因素

6 病史采集 : 1 男 30 岁, 低热伴咳嗽, 痰中带血一周就诊 9 (2) 发热体温升高和变化情况, 有无寒战 (3) 咳嗽 : 是否持续及变化情况, 咳嗽性质 (4) 咯血 : 痰中带血的量和颜色 此次咯血的急缓 性状和量 咳痰 : 痰 的性状和量, 有无异味 有无季节性, 加重或缓解因素. (5) 伴随症状 : 有无胸痛 呼吸困难, 有无全身中毒症状, 如全身乏力 食欲减退等 2 男孩,10 个月, 腹泻一周就诊 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无饮食不当 ( 不洁饮食 进食刺激性食物 ) 劳累及精神因素, 近期服药情况 (2) 腹泻 : 每日排便次数 粪便量及性状 ( 需询问有无形状改变 便血及脓液 ), 有无里急后重 (3) 伴随症状 : 有无腹痛 发热 有无盗汗 头晕 乏力, 有无腹

7 胀 恶心 呕吐 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 粪常规及隐血试验 肿瘤标志物, 结肠镜或结肠钡剂造影 (2) 治疗情况 : 是否用过抗菌药物治疗, 疗效如何 3. 一般情况 : 发病以来饮食 睡眠及小便情况 2. 与该病有关的其他病史 : 有无结核病 炎症性肠病 细菌性或阿米巴痢疾 肠道肿瘤病史 有无妇科疾病病史 有无疫区居住史 有无手术 外伤史 有无肿瘤家族史 病史采集 : 1 58 岁, 发热, 便血 32 (1) 发病诱因 : 体力负荷加重 ( 劳累 ) 情绪激动 咳嗽 (2) 便血 : 量, 间歇性或持续性, 有无黏液 脓液, 血与粪便是否相混 (3) 发热 : 体温升高和变化情况, 有无寒战 (4) 伴随症状 : 有无咳嗽 心悸 头晕 呼吸困难 出汗 反酸 胃灼热 (1) 是否到医院就诊, 做过哪些检查, 如心电图 胸部 X 线片等, 检查结果如何 3. 一般情况近期饮食 睡眠 大便 小便和体重变化情况 [ 2. 与该病有关的其他病史 : 有无细菌性痢疾 痔 肛裂 炎症性肠病病史 有无疫区居住史 有无肿瘤家族史 2 18 岁, 发热, 头痛 (1) 发病诱因 : 体力负荷加重 ( 劳累 ) 情绪激动 咳嗽 (2) 头痛 : 部位 性质 程度, 出现的缓急及持续时间, 与血压的关系, 加重或缓解因素 (3) 发热 : 体温升高和变化情况, 有无寒战 (4) 伴随症状 : 有无咳嗽 心悸 头晕 呼吸困难 出汗 反酸 胃灼

8 热 (1) 是否到医院就诊, 做过哪些检查, 如心电图 胸部 X 线片等, 检查结果如何 3. 一般情况近期饮食 睡眠 大便 小便和体重变化情况 2. 高血压病史最高血压的程度, 是否治疗, 平时控制水平, 有无并发症 ( 活动后气短 夜间阵发性呼吸困难 夜尿增多等 ) 3. 与该病有关的其他病史既往有无类似发作, 有无糖尿病 血脂异常 胃食管反流病 痛风病史, 有无吸烟史, 有无心脑血管疾病家族史 病史采集 : 1 男性,5 岁 胸痛 4 天门诊就珍 15 (2) 胸痛 : 部位 性质 程度 持续时间 发作频率 加重与缓解因素 (3) 伴随症状 : 有无咳嗽 咳痰 呼吸困难, 有无全身中毒症状, 如全身乏力 食欲减退等 2 女性, 尿频 尿急 尿痛门 ] 诊 1 天就诊 (1) 可能的诱因 : 如劳累 憋尿 近期接受流产手术等 (2) 排尿频次 夜尿次数 每次尿量 ; 尿痛的部位 性质 (3) 伴随症状 : 是否伴发热 腰痛 血尿 脓尿 排尿困难 尿道口分

9 泌物等 部位 性质 程度 ( 次数 缓急 ) 持续或加重时间, 加重或缓解因素 (1) 是否曾到医院就诊和检査, 是否做过血常规 尿常规 泌尿系统影像学检查等, 检查结果如何 3. 一般情况近期饮食 睡眠 大便和体重变化情况 2. 与该病有关的其他病史既往有无类似发作 ; 有无糖尿病 尿路结石 肿瘤等疾病史 ; 月经婚育史, 有无流产史等 病史采集 : 女 咳嗽 咯血 7 (2) 发热体温升高和变化情况, 有无寒战 (3) 咳嗽 : 是否持续及变化情况, 咳嗽性质 (4) 咯血 : 痰中带血的量和颜色 此次咯血的急缓 性状和量 (5) 伴随症状 : 有无胸痛 呼吸困难, 有无全身中毒症状, 如全身乏力 食欲减退等 部位 性质 程度 ( 次数 缓急 ) 持续或加重时间, 加重或缓解因素 (1) 咳嗽 : 性质 音色 程度, 发生的时间和规律, 加重或缓解因素 有无咳痰, 痰的性状和量 ; (2) 咳痰 : 性状 量 颜色 有无异味, 有无季节性, 加重或缓解因素 男右上腹痛发热

10 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无饮食不当 ( 不洁饮食 进食刺激性食物 ) 劳累及精神因素, 近期服药情况 (2) 腹痛 : 性质 程度, 与排便的关系, 有无放射痛及放射部位, 加重或缓解因素 (3) 发热 : 程度和热型 ( 每日体温变化规律 ), 有无畏寒 寒战 (4) 伴随症状 : 有无盗汗 头晕 乏力, 有无腹胀 恶心 呕吐 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 粪常规及隐血试验 肿瘤标志物, 结肠镜或结肠钡剂造影 (2) 治疗情况 : 是否用过抗菌药物治疗, 疗效如何 3. 一般情况 : 发病以来饮食 睡眠及小便情况 2. 与该病有关的其他病史 : 有无结核病 炎症性肠病 细菌性或阿米巴痢疾 肠道肿瘤病史 有无妇科疾病病史 有无疫区居住史 有无手术 外伤史 有无肿瘤家族史

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