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1 密 级 : 公 开 学 号 : 硕 士 学 位 论 文 平 积 汤 方 对 子 宫 肌 瘤 患 者 宫 内 膜 中 雌 孕 激 素 受 体 (ER PR) 表 达 的 影 响 研 究 生 指 导 教 师 章 华 丽 时 燕 萍 学 科 专 业 中 医 学 ( 中 西 医 结 合 )( 本 硕 连 读 ) 所 在 学 院 毕 业 时 间 第 一 临 床 医 学 院 2009 年 6 月

2 The Effect of PJTF to The Expressionof Estrogen and Pogesterone Receptor (ER,PR) in The Endometria of Uterine Leiomyoma A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candidate:Zhang Huali Adviser:Shi Yangping Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, China

3 学 号 : 硕 士 学 位 论 文 平 积 汤 方 对 子 宫 肌 瘤 患 者 宫 内 膜 中 雌 孕 激 素 受 体 (ER PR) 表 达 的 影 响 作 者 姓 名 章 华 丽 申 请 学 位 级 别 临 床 医 学 硕 士 学 位 指 导 教 师 姓 名 时 燕 萍 职 称 副 主 任 医 师 学 科 专 业 中 医 学 ( 中 西 医 结 合 )( 本 硕 连 读 ) 研 究 方 向 妇 科 学 习 时 间 自 年 9 月 14 日 起 至 2009 年 6 月 30 日 止 论 文 提 交 日 期 2009 年 04 月 10 日 论 文 答 辩 日 期 2009 年 5 月 31 日 学 位 授 予 单 位 南 京 中 医 药 大 学 学 位 类 型 临 床 医 学 硕 士 学 位

4 原 创 性 声 明 本 人 郑 重 声 明 : 所 呈 交 的 学 位 论 文, 是 本 人 在 导 师 的 指 导 下, 独 立 进 行 研 究 工 作 所 取 得 的 成 果 除 文 中 已 经 注 明 引 用 的 内 容 外, 本 论 文 不 包 含 任 何 其 他 个 人 或 集 体 已 经 发 表 或 撰 写 过 的 作 品 成 果 对 本 文 的 研 究 做 出 重 要 贡 献 的 个 人 和 集 体, 均 已 在 文 中 以 明 确 方 式 标 明 本 人 完 全 意 识 到 本 声 明 的 法 律 结 果 由 本 人 承 担 学 位 论 文 作 者 ( 需 亲 笔 ) 签 名 : 年 月 日 学 位 论 文 版 权 使 用 授 权 书 本 学 位 论 文 作 者 完 全 了 解 学 校 有 关 保 留 使 用 学 位 论 文 的 规 定, 同 意 学 校 保 留 并 向 国 家 有 关 部 门 或 机 构 送 交 论 文 的 复 印 件 和 电 子 版, 允 许 论 文 被 查 阅 和 借 阅 本 人 授 权 南 京 中 医 药 大 学 可 以 将 本 学 位 论 文 的 全 部 或 部 分 内 容 编 入 有 关 数 据 库 进 行 检 索, 可 以 采 用 影 印 缩 印 或 扫 描 等 复 制 手 段 保 存 和 汇 编 本 学 位 论 文 保 密, 在 年 解 密 后 适 用 本 授 权 书 本 学 位 论 文 属 于 不 保 密 ( 请 在 以 上 方 框 内 打 ) 学 位 论 文 作 者 ( 需 亲 笔 ) 签 名 : 年 月 日 导 师 ( 需 亲 笔 ) 签 名 : 年 月 日

5 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 目 录 摘 要... ii Abstract... iii 引 言... 1 第 一 部 分 理 论 研 究... 2 一 子 宫 肌 瘤 的 历 史 沿 革 及 病 因 病 机 辨 证 分 型... 2 二 国 内 外 研 究 动 态... 2 三 子 宫 肌 瘤 诊 治 探 讨... 5 第 二 部 分 方 法 和 材 料 一. 临 床 资 料 二. 研 究 方 法...11 第 三 部 分 结 果 一. 一 般 资 料 二. 临 床 观 察 结 果 第 四 部 分 实 验 研 究 子 宫 肌 瘤 全 子 宫 切 除 标 本 肌 瘤 组 织 及 宫 内 膜 组 织 的 ER PR 比 较 第 五 部 分 讨 论 一. 临 床 疗 效 分 析 二. 方 药 的 分 析 三 ER PR 概 述 及 其 与 子 宫 肌 瘤 的 相 关 性 研 究 四 选 择 大 黄 蛰 虫 丸 作 为 对 照 组 的 依 据 五 平 积 汤 方 治 疗 子 宫 肌 瘤 作 用 机 理 六 结 语 本 次 课 题 研 究 存 在 的 问 题 附 图 参 考 文 献 致 谢 附 录 i

6 摘 要 摘 要 目 的 : 以 平 积 汤 方 加 减 治 疗 子 宫 肌 瘤, 通 过 观 察 治 疗 前 后 月 经 异 常 及 其 他 临 床 症 状 的 评 分, 子 宫 内 膜 中 雌 激 素 受 体 (ER) 及 孕 激 素 受 体 (PR) 表 达 的 评 分, 来 探 讨 平 积 汤 方 对 治 疗 子 宫 肌 瘤 的 临 床 疗 效 并 阐 明 其 作 用 机 理 方 法 :40 例 子 宫 肌 瘤 患 者 选 自 2008 年 4 月 ~2009 年 3 月 江 苏 省 中 医 院 妇 科 门 诊 及 病 房, 全 部 符 合 诊 断 标 准 纳 入 标 准 排 除 标 准 剔 除 标 准 脱 落 标 准 及 中 医 辨 证 标 准 将 此 40 例 子 宫 肌 瘤 患 者 随 机 分 为 两 组, 治 疗 组 20 例 ( 非 经 期 采 用 平 积 汤 方 中 药 治 疗 ) 和 对 照 组 20 例 ( 非 经 期 采 用 大 黄 蛰 虫 丸 治 疗 ) 连 续 服 药 3 个 月 经 周 期 为 1 疗 程, 治 疗 1 个 疗 程 于 治 疗 前 后 经 期 第 一 天 抽 取 少 量 宫 内 膜, 分 别 采 用 SP 免 疫 组 织 化 学 染 色 法 分 级 定 量 测 定 子 宫 内 膜 中 雌 孕 激 素 受 体 (ER PR) 的 含 量, 并 作 好 记 录, 进 行 统 计 处 理 观 察 两 组 患 者 治 疗 前 后 临 床 症 状 体 征 的 变 化, 观 察 患 者 子 宫 内 膜 上 雌 孕 激 素 受 体 (ER PR) 表 达 的 变 化, 以 及 血 清 中 雌 孕 激 素 (E2 P) 的 变 化 结 果 : 平 积 汤 方 可 有 效 控 制 肌 瘤 发 展, 改 善 患 者 月 经 异 常, 减 轻 小 腹 隐 痛 腰 酸 等 其 他 临 床 症 状 体 征, 并 能 明 显 抑 制 子 宫 内 膜 中 雌 孕 激 素 受 体 (ER PR) 的 表 达 治 疗 组 治 疗 子 宫 肌 瘤 总 有 效 率 85%; 对 照 组 总 有 效 率 75%, 两 组 比 较 无 显 著 性 差 异 (P>0.05) 治 疗 组 中 医 症 候 疗 效 优 于 对 照 组, 有 显 著 性 差 异 (P<0.05) 两 组 治 疗 后 子 宫 体 积 及 肌 瘤 大 小 比 较 P>0.05, 无 显 著 性 差 异 两 组 治 疗 前 血 清 CA125 及 CEA 均 为 正 常 值, 治 疗 组 及 对 照 组 治 疗 前 后 比 较 差 异 无 显 著 性 P>0.05, 具 有 可 比 性 两 组 治 疗 前 雌 孕 激 素 (E2 P) 比 较 P>0.05, 具 有 可 比 性 ; 两 组 治 疗 后 比 较 P<0.05, 有 显 著 性 差 异 两 组 治 疗 后 子 宫 内 膜 中 ER PR 水 平 均 有 降 低, 两 组 治 疗 前 ER PR 比 较 P>0.05 具 有 可 比 性 ; 治 疗 组 治 疗 前 后 比 较 P<0.01, 与 治 疗 前 有 显 著 性 差 异 ; 对 照 组 治 疗 前 后 比 较 P<0.05; 两 组 治 疗 后 P <0.05 有 差 异 结 论 : 平 积 汤 方 可 有 效 改 善 子 宫 肌 瘤 患 者 血 热 夹 瘀 症 候, 调 理 月 经, 改 善 临 床 症 状, 控 制 肌 瘤 的 生 长 现 代 药 理 研 究 平 积 汤 方 具 有 抗 菌 消 炎 镇 痛 镇 静 及 促 进 免 疫 功 能 的 作 用, 其 作 用 机 制 可 能 是 平 积 汤 方 可 拮 抗 雌 孕 激 素 与 其 相 应 受 体 结 合 而 抑 制 肌 瘤 细 胞 的 增 殖, 或 者 调 节 肌 瘤 细 胞 激 素 受 体 信 号 传 导, 抑 制 ER PR 表 达 来 控 制 肌 瘤 生 长 研 究 提 示 平 积 汤 方 可 以 作 为 一 种 中 医 药 保 守 治 疗 子 宫 肌 瘤 手 段, 降 低 手 术 率, 解 除 病 人 痛 苦, 提 高 病 人 生 活 质 量 关 键 词 : 子 宫 肌 瘤 ; 平 积 汤 方 ; 临 床 疗 效 ;ER PR ii

7 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 Abstract Objective:Ping Jing Tang Fang were used to treat the uterine leiomyoma, by observing abnormal menstrual symptoms and other clinical score before and after treatment, And the changes that the expression score of estrogen receptor (ER) and progesterone receptor (PR) in the endometrial, To explore the clinical efficacy of Ping Jing Tang Fang to uterine leiomyoma and the elucidation of its mechanism. Methods:All 40 cases of uterine leiomyoma were from ward and out-patient clinic of Jiangsu Provincal hospital of traditional chinese medicine,during April 2008 ~ March all cases meet the criteria of diagnostic, inclusion, exclusion, omissions, shedding and standards of TCM. These 40 cases were randomly divided into two groups:treatment groups and control groups. Treatment groups were treated by TCM of Ping Jing Tang Fang in non-menstrual side. Control groups were treated by Da Huang Zhe Chong Wan. A whole medication course last two menstrual cycles. Immunohistochemical of SP method was used to determine the ER PR in Endometria. Before and after treatment, the changes were observed, the quantity of expression of ER PR in the endometria of patients was determined, clinical symptoms, Signs and diference of Serum estrogen and progesterone (E2, P) were recorded. All data were anaylized by statistical processing. Results:Ping Jing Tang Fang can effectively alleviate the patients with uterine leiomyoma to improve menstrual abnormalities, to reduce the waist, lower abdomen pain and other clinical symptoms, and could significantly inhibit endometrial of ER PR expression. The overall efficiency of Treatment group was 85%, and the Control group was 75%. Clinical comparison of the two groups was unsignificant difference (P >0.05). Chinese comparison of the two groups of symptoms are also significant differences. The uterine size and the Hysteromyoma size of the two groups after treatment showed no significant difference (P> 0.05). Two pre-treatment serum CA125 and CEA were normal, and The two groups after treatment showed no significant difference (P>0.05), and comparability; estrogen and Progesterone of the two groups before treatment showed no significant difference (P>0.05), and comparability; and the two groups after treatment showed significant difference (P<0.05), and comparability.the two groups after treatment of endometrial ER, PR. levels were lower, the two groups before treatment showed no significant difference (P>0.05), and comparability; Chinese medicine treatment group compared before and after there were significant differences (P <0.01), the control group compared before and after treatment also showed significant difference (P <0.05), and the two groups after treatment showed no significant difference (P <0.05). Conclusion: Ping Jing Tang Fang can effectively improve Xue Re Jia Yu Symptoms of iii

8 ABSTRACT patients with uterine leiomyoma, could Conditioning Menstrual, improve the clinical symptoms, Control the growth of Leiomyoma Modern pharmacological studies show that the Ping Jing Tang Fang have the role of anti-bacterial, anti-inflammatory, analgesic, sedative and Promote immune function, Its mechanism may be through the Antagonism of estrogen and progesterone receptor binding to its corresponding,and to Inhibit leiomyoma cell proliferation, Research suggests that the Ping Jing Tang Fang can be used as a primary or adjuvant treatment of uterine leiomyoma, lift suffering patients, improving the quality of the life of patients. Key words:uterine leiomyoma; the Ping Jing Tang Fang; Clinical efficacy; ER PR iv

9 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 引 言 子 宫 肌 瘤 是 女 性 生 殖 系 统 最 常 见 的 良 性 肿 瘤, 也 是 导 致 女 性 切 除 子 宫 的 主 要 原 因 之 一, 临 床 统 计 育 龄 期 妇 女 子 宫 肌 瘤 的 发 病 率 在 20 一 25% [1] 由 于 超 声 诊 断 在 妇 产 科 临 床 的 广 泛 应 用, 许 多 小 肌 瘤 能 够 被 早 期 发 现, 近 年 来 其 发 病 率 有 明 显 上 升 趋 势 许 多 子 宫 肌 瘤 无 症 状, 临 床 难 以 发 现, 有 学 者 认 为 它 的 发 病 率 可 高 达 50%- 70% [2] 有 报 道, 子 宫 肌 瘤 恶 变 的 发 病 率 为 0.4%~0.8% [3], 主 要 症 状 有 异 常 子 宫 出 血 腹 块 白 带 增 多 压 迫 症 状 腰 腹 坠 痛 继 发 贫 血 等, 还 可 引 发 自 然 流 产 不 孕 早 产 等 子 宫 肌 瘤 的 病 因 发 病 机 理 未 明, 但 多 认 为 与 女 性 激 素 免 疫 遗 传 等 因 素 有 关 临 床 上 越 来 越 多 的 证 据 表 明, 性 激 素 在 子 宫 肌 瘤 的 生 长 中 起 重 要 作 用, 因 为 这 些 肿 瘤 在 生 育 年 龄 生 长, 且 在 妊 娠 期 生 长 速 度 加 快, 绝 经 后 肿 瘤 缩 小 目 前 认 为 子 宫 肌 瘤 的 发 生 发 展, 雌 激 素 及 孕 激 素 均 有 重 要 作 用 对 于 子 宫 肌 瘤 的 治 疗, 目 前 国 内 外 多 采 用 手 术 治 疗 近 年 来 研 究 表 明, 子 宫 是 内 分 泌 器 官, 过 早 切 除 会 严 重 影 响 女 性 健 康, 更 不 适 用 未 婚 或 有 生 育 要 求 的 妇 女 由 于 子 宫 肌 瘤 是 卵 巢 依 赖 性 肿 瘤, 与 激 素 关 系 密 切, 因 此 有 人 在 子 宫 肌 瘤 的 保 守 疗 法 中 采 用 激 素 疗 法, 如 雄 激 素 孕 激 素 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 激 动 剂 (GnRH 一 a) 丹 那 哇 米 非 司 酮 (RU486) 等, 这 些 药 物, 临 床 虽 有 肯 定 疗 效, 但 副 作 用 明 显, 并 发 症 颇 多 近 年 来, 中 药 保 守 治 疗 子 宫 肌 瘤 显 示 出 了 其 优 势, 越 来 越 多 的 中 医 药 工 作 者 致 力 于 中 医 药 治 疗 子 宫 肌 瘤, 并 取 得 了 一 定 的 成 绩 导 师 根 据 患 者 临 床 表 现 并 结 合 多 年 临 床 经 验 总 结, 提 出 血 瘀 是 子 宫 肌 瘤 的 基 本 病 机, 但 由 于 子 宫 肌 瘤 的 病 程 较 长, 久 瘀 化 热, 迫 血 妄 行, 或 瘀 血 阻 滞 新 血 不 守, 以 致 冲 任 失 和, 月 经 不 调 所 以 治 法 上 在 化 瘀 消 瘤 同 时 应 佐 以 清 热 养 阴 凉 血 止 血 本 研 究 旨 在 通 过 观 察 平 积 汤 方 治 疗 子 宫 肌 瘤 的 临 床 疗 效, 从 不 同 角 度 探 讨 平 积 汤 方 对 子 宫 肌 瘤 的 作 用 机 制, 从 而 为 中 医 药 治 疗 本 病 提 供 一 个 可 行 思 路, 为 临 床 治 疗 用 药 提 供 更 多 的 实 验 依 据 1

10 第 一 部 分 理 论 研 究 第 一 部 分 理 论 研 究 一 子 宫 肌 瘤 的 历 史 沿 革 及 病 因 病 机 辨 证 分 型 中 医 学 中 无 子 宫 肌 瘤 的 病 名, 据 其 临 床 特 点 属 于 中 医 学 石 瘕 肠 覃 的 范 畴 [4], 即 妇 女 下 腹 包 块, 伴 有 或 痛 或 胀 或 满 或 阴 道 出 血 溢 液 等 症 状 的 病 证 历 代 医 家 均 有 关 于 子 宫 肌 瘤 的 论 述 灵 枢 水 胀 篇 指 出 寒 凝 胞 中 形 成 石 瘕, 所 述 症 状 与 子 宫 肌 瘤 颇 为 相 似 石 瘕 生 于 胞 中, 寒 气 客 于 子 门, 子 门 闭 塞, 气 血 不 通, 恶 血 当 泻 不 泻, 以 留 止, 日 以 益 大, 状 如 怀 子, 月 事 不 以 时 下, 皆 生 于 女 子, 可 导 而 下 汉 代 张 仲 景 金 匾 要 略 妇 人 杂 病 脉 证 并 治 妇 人 少 腹 满 如 敦 状, 小 便 微 难 而 不 渴, 生 后 者, 此 为 血 与 水 俱 结 在 血 室 也 认 为 是 血 与 水 互 结 形 成 瘤 积 唐 宋 时 期, 许 多 医 家 对 癥 瘕 的 病 因 进 行 了 较 为 深 入 的 探 究, 如 宋 代 陈 言 在 三 因 极 一 病 证 方 论 指 出, 癥 瘕 一 病 多 因 经 脉 失 于 将 理, 产 褥 不 善 调 护, 内 作 七 情, 外 感 六 淫, 阴 阳 劳 逸, 饮 食 生 冷, 遂 致 营 卫 不 输, 新 陈 干 仵, 随 经 败 浊, 淋 露 淋 滞 为 癥 瘕 其 述 病 因 病 机 较 之 前 人 更 为 确 切, 更 接 近 妇 女 的 生 理, 病 理 特 点 明 代 景 岳 全 书 妇 人 规 云 : 瘀 血 留 滞 做 癥, 惟 妇 人 有 之 总 由 动 血 之 时, 余 血 未 净, 而 一 有 所 逆 则 留 滞 日 积, 而 渐 以 成 癥 矣 指 出 瘀 血 凝 滞 是 该 病 的 主 要 病 机, 而 外 感 内 伤 等 因 素 是 瘀 血 形 成 的 前 提 条 件 或 诱 发 因 素 清 代 医 家 王 清 任 医 林 改 错 云 : 结 块 者, 必 有 形 之 血 也 血 受 寒 则 凝 结 成 块, 血 受 热 则 煎 熬 成 块 总 之, 古 人 论 述 子 宫 肌 瘤 的 发 生 多 因 脏 腑 功 能 失 调, 气 血 相 搏, 瘀 血 内 停, 或 情 志 不 畅, 或 感 受 风 冷 寒 湿 之 邪, 或 房 事 不 节, 精 血 相 搏, 形 成 气 滞 血 瘀 痰 阻, 积 聚 搏 结, 日 积 月 聚, 渐 以 成 癥 现 代 医 家 在 总 结 前 人 的 基 础 上, 结 合 临 床 实 践, 在 子 宫 肌 瘤 的 分 型 论 治 上, 逐 渐 形 成 气 滞 血 瘀 气 虚 血 瘀 痰 瘀 互 结 寒 凝 血 瘀 瘀 热 交 阻 阴 虚 血 瘀 脾 肾 两 虚 等 主 要 证 型 [5] 而 且 许 多 医 家 不 断 用 现 代 的 科 研 方 法 探 索 子 宫 肌 瘤 的 证 候 分 布 特 点, 李 冬 华 等 [6], 用 流 行 病 学 的 方 法 对 208 例 子 宫 肌 瘤 患 者 进 行 问 卷 调 查, 对 症 状 体 征 定 量 评 分, 将 所 有 结 果 输 入 数 据 库, 对 症 状 体 征 进 行 频 数 分 布 分 析 发 现, 血 瘀 证 是 该 病 的 基 本 证 型, 兼 有 肾 [7] 虚 和 肝 郁 各 研 究 者 还 用 现 代 的 辅 助 检 查 手 段 论 证 子 宫 肌 瘤 的 各 证 型 如 赵 俊 娟 等 通 过 对 157 例 子 宫 肌 瘤 患 者 血 流 变 7 项 指 标 与 健 康 组 对 照 观 察, 发 现 子 宫 肌 瘤 患 者 全 血 粘 度 低 切 变 值, 红 细 胞 压 积 和 血 沉 均 低 于 健 康 对 照 组 (<P0.05), 而 红 细 胞 电 泳 时 间 则 较 健 康 对 照 组 有 显 著 延 长 (P<0.01) 红 细 胞 电 泳 时 间 的 延 长 和 血 浆 粘 度 的 增 高, 标 志 血 液 处 于 粘 聚 状 态, 流 动 性 降 低, 揭 示 有 血 瘀 的 存 在 二 国 内 外 研 究 动 态 1. 子 宫 肌 瘤 流 行 病 学 研 究 子 宫 肌 瘤 的 发 病 是 多 种 因 素 共 同 相 互 作 用 的 结 果, 但 这 些 高 危 因 素 是 否 能 促 进 雌 孕 激 素 诱 发 子 宫 肌 瘤 的 发 生, 目 前 仍 然 没 有 完 整 正 确 的 定 论 尽 管 如 此, 近 年 来 流 行 病 学 调 查 发 现 : 有 生 育 能 力 妇 女 患 子 宫 肌 瘤 的 发 病 率 显 著 低 于 不 孕 的 妇 女, 并 且 随 着 妊 娠 次 数 的 2

11 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 增 加, 子 宫 肌 瘤 的 发 病 率 逐 渐 下 降 ; 另 外 肥 胖 嗜 食 油 腻 绝 经 后 使 用 雌 激 素 替 代 疗 法 是 危 险 因 素, 而 吸 烟 却 是 保 护 因 素 2. 现 代 医 学 对 子 宫 肌 瘤 发 病 机 理 的 认 识 子 宫 肌 瘤 的 发 病 机 理 尚 未 明 确, 近 年 来 子 宫 肌 瘤 的 病 因 学 研 究 方 面 有 许 多 新 的 见 解, 主 要 有 遗 传 因 素 性 激 素 生 长 因 子 微 量 元 素 免 疫 功 能 因 素 等 2.1 遗 传 因 素 与 子 宫 肌 瘤 [8] 遗 传 因 素 对 子 宫 肌 瘤 的 发 生 有 重 要 影 响, Kurbanora 等 的 血 缘 关 系 统 计 资 料 中 指 出 子 宫 肌 瘤 患 者 中 姊 妹 发 生 肌 瘤 的 危 险 性 为 26.6%, 女 儿 发 生 肌 瘤 的 危 险 性 为 19.7%, 母 亲 发 生 肌 瘤 的 危 险 性 为 15.8% 近 年 研 究 发 现 子 宫 肌 瘤 存 在 染 色 体 异 常, 与 某 些 基 因 畸 变 相 [9] 关 许 争 峰 等 对 30 例 子 宫 肌 瘤 进 行 细 胞 遗 传 学 分 析, 结 果 发 现 存 在 克 隆 性 细 胞 遗 传 学 异 常 9 例 我 们 认 为 :t(12,14) q(13~15) q(24) 及 7q(31~32) 染 色 体 重 排 可 能 在 子 宫 肌 瘤 的 发 生 发 展 中 起 着 重 要 作 用 同 一 患 者 不 同 肌 瘤 可 看 到 不 同 基 因 亚 型 因 此, 肌 瘤 的 发 生 可 能 与 多 基 因 遗 传 有 关 2.2 性 激 素 与 子 宫 肌 瘤 雌 激 素 及 其 受 体 与 子 宫 肌 瘤 长 期 以 来, 雌 激 素 一 直 被 认 为 是 子 宫 肌 瘤 发 生 和 发 展 的 促 进 剂 雌 激 素 (estrogen,e) 在 子 宫 肌 瘤 生 长 中 起 重 要 作 用, 子 宫 肌 瘤 组 织 中 雌 激 素 含 量 较 正 常 子 宫 肌 组 织 高 雌 激 素 可 促 进 子 宫 肌 瘤 增 大, 故 子 宫 肌 瘤 多 发 生 于 生 育 年 龄 妇 女, 而 绝 经 后 肌 瘤 停 止 生 长, 甚 至 萎 缩 在 同 一 激 素 水 平 下, 激 素 在 靶 组 织 中 产 生 生 物 学 效 应 的 强 弱 取 决 于 靶 细 胞 中 受 体 的 [10] 含 量 郁 雯 等 研 究 表 明 分 泌 期 子 宫 肌 瘤 组 血 清 水 平 雌 激 素 明 显 高 于 对 照 组, 免 疫 组 化 显 示 子 宫 肌 瘤 组 织 雌 激 素 受 体 (estrogen receptor,er) 表 达 亦 明 显 高 于 肌 瘤 周 围 肌 层 组 织 肌 瘤 组 织 保 持 较 高 浓 度 的 ER, 使 肌 瘤 局 部 雌 激 素 的 生 物 学 效 应 增 强, 促 进 肌 瘤 的 生 长 [11] 赵 卫 红 等 对 肌 瘤 组 织 和 子 宫 正 常 肌 层 组 织 的 ER 测 定, 结 果 肌 瘤 组 织 中 ER 含 量 高 于 子 宫 正 常 肌 层 组 织, 因 而 雌 激 素 在 肌 瘤 组 织 中 的 生 物 学 效 应 比 在 正 常 子 宫 肌 组 织 中 强, 可 能 为 子 宫 肌 瘤 增 长 的 原 因 之 一 孕 激 素 及 其 受 体 与 子 宫 肌 瘤 传 统 观 点 认 为, 孕 激 素 (progestogen,p) 能 抑 制 子 宫 肌 瘤 的 生 长, 但 近 年 来 研 究 发 现, 子 宫 肌 瘤 组 血 清 孕 激 素 水 平 在 分 泌 期 较 对 照 组 明 显 升 高, 孕 激 素 可 通 过 刺 激 子 宫 肌 瘤 细 胞 核 分 裂, 促 进 肌 瘤 生 长 临 床 观 察 发 现 [12] : 肌 瘤 随 月 经 周 期 的 不 同 时 期 而 变 化, 卵 泡 期 缩 小, 黄 体 期 增 大, 于 妊 娠 期 迅 速 长 大, 并 且 肌 瘤 组 织 中 的 细 胞 分 裂 相 在 黄 体 期 显 著 高 于 卵 泡 期, 也 证 明 了 孕 激 素 起 着 促 进 肌 瘤 生 长 的 重 要 作 用 近 年 对 孕 激 素 受 体 (progesterone [13] receptor,pr) 的 基 础 研 究 取 得 了 很 大 突 破 临 床 实 践 证 实 孕 激 素 具 有 抑 制 促 性 腺 激 素 [14] 释 放 激 素 类 似 物 (GnRH-a) 引 起 雌 激 素 不 足, 使 子 宫 肌 瘤 缩 小 的 作 用 夏 朝 霞 等 对 466 例 子 宫 平 滑 肌 瘤 病 人 研 究 中,PR 阳 性 率 为 86.9%, 阳 性 强 度 ++~+++, 证 明 PR 与 子 宫 肌 瘤 的 发 生 密 切 相 关 分 子 生 物 学 技 术 证 实, 肌 瘤 组 织 比 邻 近 肌 层 中 孕 激 素 受 体 蛋 白 和 孕 激 素 3

12 第 一 部 分 理 论 研 究 受 体 mrna 表 达 水 平 均 有 增 加, 增 殖 抗 原 Ki-67 明 显 升 高, 增 强 的 孕 激 素 受 体 介 导 的 信 号 与 肌 瘤 生 长 有 关 生 长 激 素 和 胎 盘 催 乳 素 (PRL) 与 子 宫 肌 瘤 生 长 激 素 和 胎 盘 催 乳 素 与 子 宫 肌 瘤 也 有 一 定 关 系 动 物 实 验 表 明 : 生 长 激 素 协 同 雌 二 醇 可 增 加 切 除 了 垂 体 卵 巢 的 小 鼠 的 子 宫 重 量, 用 胰 岛 素 诱 发 低 血 糖 时, 血 浆 生 长 激 素 的 峰 值, 子 宫 肌 瘤 患 者 高 于 对 照 组 2 倍 子 宫 肌 层 内 膜 肌 瘤 和 卵 巢 组 织 均 可 合 成 PRL, 近 年 研 究 发 现, 子 宫 肌 瘤 患 者 的 血 清 PRL 水 平 显 著 高 于 正 常 人 群,PRL 可 刺 激 子 宫 肌 瘤 细 胞 的 促 有 丝 分 裂 活 性 蛋 白 激 酶 的 活 性 而 促 进 子 宫 肌 瘤 的 生 长 [15] 2.3 生 长 因 子 与 子 宫 肌 瘤 生 长 因 子 是 生 物 体 内 的 一 组 多 肽, 通 过 与 特 异 性 质 膜 受 体, 结 合 传 递 生 物 学 信 息, 通 过 自 分 泌 或 旁 分 泌 的 形 式 调 节 肌 瘤 生 长 与 子 宫 肌 瘤 发 病 相 关 的 生 长 因 子 主 要 有 表 皮 生 长 因 子 (Epider-mal growth factor,egf) 碱 性 纤 维 母 细 胞 生 长 因 子 (bfgf) 转 化 生 长 因 子 (Transforming growth factor,tgf) 血 小 板 源 生 长 因 子 (PDGF) 血 管 内 皮 生 长 因 子 (Vascular endothelialgrowth factor,vegf) 胰 岛 素 样 生 长 因 子 (Insulin-like growth fac-tor,igf) 等 2.4 微 量 元 素 与 子 宫 肌 瘤 [16] 子 宫 肌 瘤 的 发 生 与 微 量 元 素 失 衡 状 态 有 关 刘 丽 琴 通 过 对 54 例 子 宫 肌 瘤 病 人 进 行 了 血 清 微 量 元 素 铜 锌 铁 的 测 定 并 与 健 康 者 对 照, 发 现 子 宫 肌 瘤 患 者 肌 瘤 组 织 中 的 微 量 元 素 含 量 不 平 衡 血 清 Cu Zn Mn 的 含 量 高 于 正 常 人, 而 血 清 Fe 的 含 量 低 于 正 常 人, 有 非 常 显 著 性 意 义 鉴 于 许 多 元 素 有 调 节 激 素 与 受 体 的 结 合 力 及 参 与 调 控 细 胞 生 长 的 作 用, 故 推 侧 肌 瘤 组 织 与 正 常 子 宫 肌 组 织 中 微 量 元 素 的 差 异 与 肌 瘤 的 发 生 发 展 有 关 2.5 免 疫 功 能 与 子 宫 肌 瘤 子 宫 肌 瘤 的 发 生 与 机 体 免 疫 功 能 低 下 密 切 相 关 细 胞 介 导 的 免 疫 反 应 (CMIR) 受 T 淋 巴 细 胞 和 NK 细 胞 调 节, 这 是 杀 灭 肿 瘤 细 胞 的 重 要 机 制 细 胞 免 疫 中, 辅 助 性 T 细 胞 (TH) 与 抑 制 性 T 细 胞 (TS) 的 比 值 (TH/ TS) 是 决 定 机 体 免 疫 反 应 水 平 的 中 心 环 节 细 胞 免 疫 的 损 [17] 害 常 与 TH/ TS 比 率 下 降 有 关, 杨 进 等 研 究 发 现 : 子 宫 肌 瘤 患 者 外 周 血 CD2 细 胞 及 CD4+ 细 胞 减 少,CD8+ 细 胞 增 多,CD4+ / CD8+ 比 值 下 降, 提 示 患 者 细 胞 免 疫 功 能 受 到 明 显 抑 制 NK 细 胞 ( 自 然 杀 伤 细 胞 ) 源 于 骨 髓 干 细 胞, 主 要 分 布 于 脾 脏 和 外 周 血 液 中, 能 自 发 溶 解 某 些 肿 瘤 及 细 胞 病 毒 在 有 效 清 除 小 量 肿 瘤 细 胞 时, 无 需 识 别 肿 瘤 抗 原 预 先 被 致 敏, 被 认 为 是 机 体 防 御 肿 瘤 生 长 的 第 一 道 防 线 NK 细 胞 活 性 降 低, 可 引 起 肿 瘤 或 癌 变 的 发 生 [18] 大 量 临 床 及 实 验 研 究 表 明, 雌 激 素 可 降 低 NK 细 胞 的 活 性, 通 过 作 用 于 NK 细 胞 由 前 体 细 胞 向 成 熟 细 胞 的 分 化 过 程, 影 响 NK 细 胞 的 成 熟, 使 其 不 能 发 挥 有 效 的 生 物 学 作 用, 从 而 促 进 肌 瘤 生 长 [19] 总 之, 子 宫 肌 瘤 的 病 因 及 发 病 机 理 十 分 复 杂, 涉 及 到 机 体 局 部 或 整 体 E2 P 的 变 化, 局 部 多 种 生 长 因 子 细 胞 分 裂 率 的 改 变 及 体 细 胞 突 变 等 许 多 方 面 研 究 领 域 在 不 断 扩 展 和 深 入 多 源 性 克 隆 性 肿 瘤 学 说 认 为 同 一 子 宫 的 不 同 肌 瘤 来 自 不 同 的 细 胞 克 隆, 强 调 了 肌 瘤 4

13 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 发 生 的 复 杂 性 同 时 卵 巢 功 能 激 素 代 谢 受 神 经 中 枢 的 调 节 控 制, 故 神 经 中 枢 活 动 对 肌 瘤 的 发 病 可 能 也 起 重 要 作 用 三 子 宫 肌 瘤 诊 治 探 讨 ( 一 ) 现 代 中 医 学 对 子 宫 肌 瘤 诊 治 进 展 的 研 究 近 年 来 各 医 家 根 据 传 统 中 医 理 论, 结 合 个 人 经 验, 治 疗 子 宫 肌 瘤 各 具 特 色 1. 中 药 口 服 1.1 辨 证 论 治 [6] 对 于 子 宫 肌 瘤 的 中 医 辨 证 分 型, 国 内 尚 无 统 一 标 准 李 冬 华 应 用 流 行 病 学 方 法, 研 究 子 宫 肌 瘤 患 者 的 症 状 特 点 及 证 候 分 布 规 律, 对 符 合 纳 入 标 准 的 208 例 子 宫 肌 瘤 患 者 调 查 显 示 : 子 宫 肌 瘤 的 证 候 分 型 以 血 瘀 为 主, 兼 有 肾 虚 和 肝 郁, 肾 虚 肝 郁 均 兼 见 的 复 合 证 型 [20] 亦 占 有 一 定 比 例 肖 承 悰 等 认 为 子 宫 肌 瘤 属 于 中 医 的 癥 瘕, 临 床 上 可 分 为 气 滞 型 血 瘀 型 痰 湿 型 湿 热 型, 治 疗 分 别 选 用 香 棱 丸 以 行 气 导 滞 活 血 消 癥, 桂 枝 茯 苓 丸 以 活 血 散 结 破 瘀 消 癥, 开 郁 二 陈 汤 以 理 气 化 痰 破 瘀 消 癥, 大 黄 牡 丹 汤 加 红 藤 败 酱 草 以 清 [21] 热 利 湿, 祛 瘀 消 癥 邬 美 萍 将 子 宫 肌 瘤 分 为 血 瘀 内 郁 气 血 两 虚 两 种 证 型, 并 分 别 用 桂 枝 茯 苓 丸 以 活 血 化 瘀 举 元 煎 以 益 气 养 血, 收 效 显 著 1.2 分 期 论 治 [22] 夏 桂 成 对 45 岁 以 下 的 子 宫 肌 瘤 患 者 分 经 期 经 后 期 经 间 期 经 前 期 4 期 论 治 经 期 以 化 癥 消 瘀 为 主, 基 本 方 为 加 减 消 癥 汤 ( 炒 当 归 赤 芍 药 白 芍 药 石 打 穿 五 灵 脂 蒲 黄 制 香 附 花 蕊 石 血 竭 琥 珀 川 续 断 荆 芥 炭 ); 经 后 期 以 滋 阴 养 血 调 补 肝 肾 为 主, 基 本 方 为 归 芍 地 黄 汤 ( 炒 当 归 白 芍 药 熟 地 黄 淮 山 药 山 茱 萸 牡 丹 皮 茯 苓 泽 泻 ); 经 间 期 以 补 肾 助 阳 活 血 化 瘀 为 主, 基 本 方 补 肾 促 排 卵 汤 ( 炒 当 归 赤 芍 药 白 芍 药 山 药 熟 地 黄 牡 丹 皮 茯 苓 川 续 断 菟 丝 子 鹿 角 片 山 茱 萸 五 灵 脂 红 花 ); 经 前 期 以 补 肾 助 阳 养 血 理 气 为 主, 基 本 方 为 毓 麟 珠 ( 人 参 炒 白 术 茯 苓 炒 白 芍 药 川 芎 当 归 熟 地 黄 菟 丝 子 炒 杜 仲 鹿 角 霜 川 椒 ), 非 经 期 也 要 注 重 化 瘀 消 癥 吕 [23] 斐 对 非 经 期 或 经 期 经 量 正 常 者 用 肌 瘤 I 号 方 ( 桃 仁 桂 枝 炮 甲 片 三 棱 莪 术 夏 枯 草 淡 昆 布 海 藻 黄 药 子 茯 苓 丹 皮 赤 芍 皂 角 刺 苏 木 ); 经 期 量 多 有 块 者 用 肌 瘤 Ⅱ 号 方 ( 当 归 黄 柏 炙 黄 芪 旱 莲 草 贯 众 炭 丹 皮 赤 芍 皂 角 刺 狗 脊 淮 山 药 生 地 生 龙 牡 益 母 草 ), 观 察 203 例, 治 愈 12 例, 显 效 171 例, 有 效 9 例, 无 效 9 例 1.3 专 方 加 减 [24] 安 峥 嵘 以 名 老 中 医 经 验 方 宫 瘤 汤 ( 山 慈 姑 三 棱 莪 术 当 归 炮 穿 山 甲 香 附 桃 仁 续 断 昆 布 夏 枯 草 怀 牛 膝 皂 角 刺 ) 为 主 方, 气 虚 加 党 参 白 术 ; 血 虚 加 鸡 血 藤 白 芍 药 ; 肝 肾 阴 虚 加 枸 杞 子 墨 旱 莲 ; 带 下 量 多 加 黄 柏 生 薏 苡 仁 30 日 为 1 个 疗 程, 服 用 3~4 个 疗 程 治 疗 子 宫 肌 瘤 43 例, 痊 愈 18 例, 显 效 11 例, 有 效 8 例, 无 效 6 例, [25] 总 有 效 率 为 86.05% 钱 麟 等 用 补 肾 消 瘤 方, 基 本 组 方 : 炙 鳖 甲 12 g 党 参 15 g 水 蛭 6 g 八 月 札 15 g 木 馒 头 15 g 石 打 穿 15 g 地 鳖 虫 6 g 生 牡 蛎 15 g 鹿 角 片 6 g 乌 药 9 g 5

14 第 一 部 分 理 论 研 究 煎 服 法 : 将 上 方 加 水 500 ml, 煎 开 取 汁 200 ml, 再 加 水 300mL, 煎 开 取 汁 100 ml, 两 剂 相 混 后 均 分 成 2 份, 早 晚 各 服 1 份,1 帖 /d 连 续 服 药 3 个 月 为 1 个 疗 程, 每 个 疗 程 结 束 后 观 察 疗 效, 一 般 治 疗 1-3 个 疗 程 治 疗 组 50 例, 痊 愈 4 例, 显 效 8 例, 有 效 34 例, [26] 无 效 4 例, 总 有 效 率 为 92% 张 丽 君 采 用 通 络 消 瘤 汤 ( 红 藤 路 路 通 各 15~30 g, 土 鳖 虫 香 附 青 皮 三 棱 乌 药 各 9~15 g, 蜈 蚣 2 条, 穿 山 甲 6~9 g, 生 黄 芪 30~50 g) 煎 服, 随 症 加 减, 每 日 1 剂, 早 晚 各 煎 服 1 次, 每 次 服 300 ml 左 右, 饭 后 30 min 服,3 个 月 为 1 个 疗 程 治 疗 组 36 例, 痊 愈 5 例, 显 效 8 例, 有 效 12 例, 无 效 11 例, 总 有 效 率 为 % 1.4 中 药 外 治 [27] 徐 云 义 等 以 消 瘤 散 ( 三 棱 莪 术 丹 参 牡 丹 皮 夏 枯 草 川 牛 膝 龙 骨 黄 芪 白 术 枳 壳 益 母 草 贯 众 三 七 当 归 红 花 ) 粉 碎, 装 于 布 袋 内, 用 温 水 浸 透, 敷 于 小 腹 处, 超 短 波 电 极 板 置 于 药 袋 上 40 min/ 日,7-10 日 为 1 个 疗 程 休 息 3 日 后, 再 进 行 [28] 第 2 个 疗 程 治 疗 子 宫 肌 瘤 70 例, 总 有 效 率 82.86% 李 艳 慧 等 以 生 天 南 星 乳 香 没 药 及 滑 石 粉 研 成 粉 末 加 甘 油 调 配 成 膏 状, 取 关 元 气 海 中 极 子 宫 穴 贴 敷 治 疗 子 宫 肌 瘤 30 例, 总 有 效 率 93.33% 1.5 内 外 同 治 [29] 蒋 秋 燕 等 自 拟 消 癥 汤 ( 桃 仁 10g 红 花 10g 水 蛭 6g 丹 参 15g 枳 壳 10 g) 加 减 口 服, 每 日 1 剂, 水 煎 2 次, 早 晚 分 服 1 次, 经 期 停 服,1 个 月 为 1 个 疗 程, 同 时 配 合 中 药 烫 疗 及 中 药 灌 肠 治 疗, 烫 疗 包 药 物 为 中 药 十 一 方, 由 乳 香 没 药 红 花 自 然 铜 断 续 等 中 药 组 成, 每 日 烫 疗 2 次, 中 药 灌 肠 煎 剂 ( 莪 术 30g 三 棱 30g 当 归 20g 大 黄 15g 香 附 20g 白 花 蛇 舌 草 15g), 武 火 急 煎 10min, 取 药 液 100ml, 保 留 灌 肠, 每 日 1 次, 治 疗 疗 程 为 3 个 月 治 疗 子 宫 肌 瘤 44 例, 治 愈 4 例, 显 效 22 例, 有 效 14 例, 无 效 4 例, [30] 总 有 效 率 为 92% 王 艳 霞 等 以 中 药 ( 桃 仁 红 花 穿 山 甲 三 棱 莪 术 鳖 甲 山 慈 姑 水 蛭 ) 内 服, 加 中 药 ( 桃 红 红 花 牡 蛎 桂 枝 三 棱 莪 术 蜈 蚣 皂 角 刺 ) 灌 肠, 治 疗 子 宫 肌 瘤 45 例, 总 有 效 率 95.96% 1.6 针 灸 治 疗 [31] 余 蕾 观 察 子 宫 穴 温 针 灸 为 主 治 疗 子 宫 肌 瘤 62 例 的 疗 效, 治 疗 组 主 穴 : 子 宫 穴, 配 穴 : 关 元 气 海 中 极 三 阴 交 ( 双 ) 阴 陵 泉 ( 双 ), 采 用 温 针 灸 对 照 组 口 服 宫 瘤 清 胶 囊 治 疗 治 疗 组 总 有 效 率 为 93.75%, 对 照 组 总 有 效 率 80.0%, 两 组 疗 效 比 较, 具 有 显 著 [32] 性 差 异 (P<0.05) 温 秉 强 针 刺 天 枢 穴 治 疗 子 宫 肌 瘤 36 例, 其 中 11 例 痊 愈,16 例 明 显 好 转,6 例 症 状 略 有 减 轻,3 例 无 效 ( 二 ) 现 代 医 学 对 子 宫 肌 瘤 的 治 辽 进 展 研 究 目 前 西 医 治 疗 子 宫 肌 瘤 仍 以 手 术 为 主, 保 守 治 疗 趋 向 于 性 激 素 药 物 治 疗 及 近 几 年 的 介 入 治 疗 1. 手 术 治 疗 6

15 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 常 见 术 式 主 要 有 : 经 腹 经 阴 道 经 腹 腔 镜 及 经 宫 腔 镜 4 种 经 腹 的 子 宫 切 除 术 : 包 括 肌 瘤 剔 除 术 子 宫 次 全 切 除 术 子 宫 全 切 除 术 等, 目 前 应 用 最 为 广 泛, 尤 其 在 子 宫 体 积 大 于 孕 14 周 盆 腔 粘 连 严 重 恶 性 可 能 延 长 切 口 等 情 况 时, 开 腹 手 术 由 于 视 野 暴 露 好 操 作 更 主 动, 仍 为 减 少 手 术 并 发 症 的 最 佳 选 择 其 缺 点 在 于 腹 部 创 伤 大, 对 腹 腔 干 扰 多, 术 后 患 者 恢 复 较 慢 阴 式 途 径 子 宫 切 除 术 : 包 括 肌 瘤 剔 除 术 子 宫 全 切 除 术, 其 优 点 为 腹 部 无 瘢 痕 ; 腹 腔 干 扰 小, 肠 粘 连 肠 梗 阻 并 发 症 少 ; 术 后 疼 痛 轻 恢 复 快, 医 疗 费 用 低 缺 点 在 于 操 作 空 间 有 限, 处 理 附 件 问 题 有 一 定 难 度 腹 腔 镜 途 径 : 包 括 肌 瘤 剔 除 术 子 宫 次 全 切 除 术 子 宫 全 切 除 术 以 侵 入 性 更 小 的 方 式 获 得 腹 腔 和 盆 腔 更 好 地 暴 露 腹 腔 镜 子 宫 切 除 术 除 了 有 很 小 的 腹 部 切 口 外, 还 具 有 放 大 手 术 解 剖 视 野, 对 输 尿 管 进 行 更 好 地 识 别, 容 易 接 近 阴 道 和 直 肠, 也 能 彻 底 止 血 和 清 除 血 块 等 优 点 但 腹 腔 镜 手 术 费 用 高, 对 器 械 及 手 术 技 术 要 求 高 宫 腔 镜 手 术 : 在 宫 腔 镜 下 采 用 电 切 除 和 激 光 切 除 的 技 术, 对 改 善 子 宫 出 血 的 症 状 疗 效 理 想 适 应 于 因 子 宫 肌 瘤 造 成 异 常 子 宫 出 血 不 孕 或 习 惯 性 流 产 患 者 肌 瘤 的 类 型 限 于 黏 膜 下 子 宫 肌 瘤, 直 径 小 于 2. 5 cm 肌 壁 间 肌 瘤 突 出 宫 腔 数 目 少 于 3 个 者 2. 介 入 治 疗 2.1 子 宫 肌 瘤 的 动 脉 栓 塞 治 疗 (UAE) 我 国 临 床 研 究 结 果 表 明 : 接 受 UAE 治 疗 的 所 有 病 例, 子 宫 肌 瘤 均 比 治 疗 前 缩 小, 月 经 量 过 多 贫 血 及 盆 腔 压 迫 等 症 状 明 显 改 善, 临 床 总 有 效 率 90% 以 上 [33] 与 传 统 治 疗 方 法 相 比, 该 方 法 治 疗 子 宫 肌 瘤 安 全, 创 伤 小, 副 反 应 轻, 并 发 症 少, 能 在 短 期 内 控 制 子 宫 肌 瘤 导 致 的 月 经 量 过 多 过 频 经 期 延 长 等 临 床 症 状, 使 子 宫 肌 瘤 体 积 缩 小, 缓 解 盆 腔 压 迫 和 贫 血 症 状, 还 能 保 留 子 宫 和 卵 巢 的 正 常 生 理 功 能 2.2 超 声 介 入 治 疗 [34] 谢 红 宁 等 对 25 例 子 宫 肌 瘤 患 者 行 超 声 引 导 下 瘤 内 无 水 乙 醇 注 射 (PEIT) 治 疗, 其 中 10 例 行 PEIT 治 疗 5 天 后 手 术 切 除 肌 瘤, 发 现 肌 瘤 中 央 坏 死 15 例 在 行 PEIT 后 定 期 观 察, 2 个 月 后 肌 瘤 体 积 明 显 缩 小,6 个 月 后 体 积 未 再 增 大, 内 部 及 周 边 血 流 明 显 减 少 证 明 该 方 法 近 期 疗 效 确 切, 临 床 症 状 改 善, 未 见 明 显 副 反 应 3. 微 波 治 疗 [35] 微 波 具 有 凝 固 组 织 的 作 用 陈 湘 云 等 应 用 微 波 对 42 例 脱 入 阴 道 的 子 宫 粘 膜 下 肌 瘤 进 行 治 疗, 其 方 法 是 以 宫 颈 钳 钳 夹 肌 瘤, 并 向 外 牵 拉, 用 直 角 钳 夹 住 瘤 蒂, 微 波 探 头 在 肌 瘤 侧 凝 固 瘤 蒂 取 出 肌 瘤, 残 端 以 微 波 充 分 凝 固 止 血 所 有 患 者 术 后 无 瘤 蒂 残 端 出 血 感 染 等 并 发 症 对 脱 入 阴 道 的 子 宫 肌 瘤 微 波 治 疗 安 全 简 单 效 果 可 靠 4. 高 强 度 聚 焦 超 声 治 疗 [36] 刘 敏 等 研 究 表 明, 高 强 度 聚 焦 超 声 治 疗 子 宫 肌 瘤 可 使 肌 瘤 缩 小 或 消 失, 临 床 症 状 改 善, 无 明 显 并 发 症, 总 有 效 率 达 87. 5% 对 于 一 些 较 小 的 肌 瘤 ( 直 径 <4cm) 效 果 更 佳, 对 于 7

16 第 一 部 分 理 论 研 究 未 生 育 的 患 者 提 高 治 疗 后 的 妊 娠 率 可 能 更 有 意 义 5. 药 物 治 疗 子 宫 肌 瘤 是 激 素 依 赖 性 肿 瘤, 其 发 生 发 展 过 程 与 卵 巢 甾 体 激 素 密 切 相 关, 尤 其 是 雌 孕 激 素 通 过 应 用 具 有 抑 制 卵 巢 甾 体 激 素 分 泌 或 抑 制 其 作 用 的 制 剂, 可 使 肌 瘤 缩 小, 达 到 减 轻 症 状 的 目 的 主 要 药 物 如 下 : 5.1 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 激 动 剂 (GnRHa) GnRH-a 的 作 用 机 理 是 GnRH-a 与 相 应 受 体 结 合, 导 致 下 丘 脑 垂 体 的 降 调 节, 抑 制 促 性 腺 激 素 (FSH LH) 分 泌, 继 而 抑 制 性 激 素 的 释 放, 造 成 性 腺 功 能 低 下, 停 药 后 性 轴 调 节 功 能 恢 复, 从 而 造 成 安 全 可 逆 的 低 促 性 腺 激 素 低 性 腺 激 素 情 况 已 有 很 多 关 于 Gn-RH-a 治 疗 子 宫 肌 瘤 成 功 的 报 道 [37], 能 明 显 使 肌 瘤 缩 小, 减 少 出 血 目 前 常 用 的 有 丙 氨 瑞 林 亮 丙 瑞 林 戈 舍 瑞 林 等, 该 类 药 物 的 主 要 副 反 应 是 会 出 现 与 雌 激 素 低 下 有 关 的 绝 经 样 症 状, 如 潮 热 出 汗 等, 长 期 应 用 会 加 速 骨 丢 失, 从 而 有 增 加 骨 质 疏 松 的 危 险 为 克 服 以 上 副 反 应, 在 应 用 GnRH-a 治 疗 时 应 采 用 反 添 加 法, 即 补 充 少 量 雌 孕 激 素, 能 明 显 减 轻 潮 热 症 状 并 预 防 骨 质 丢 失 5.2 米 非 司 酮 (RU486) 米 非 司 酮 是 化 学 合 成 的 甾 体 类 药 物, 为 孕 激 素 受 体 拮 抗 剂, 以 更 强 的 亲 和 力 与 孕 酮 争 [38] 夺 受 体 从 而 阻 滞 激 素 的 活 性 有 许 多 学 者 有 治 疗 成 功 的 报 道, 程 金 华 等 比 较 了 米 非 司 酮 (12.5mg/d) 及 GnRh-a(150μg/d) 治 疗 子 宫 肌 瘤 的 有 效 性, 结 果 91.1% 米 非 司 酮 组 及 90.0%GnRH-a 组 肌 瘤 缩 小 都 超 过 20%, 但 米 非 司 酮 组 的 复 发 率 (17.8%) 明 显 低 于 GnRH-a 组 (40.0%), 且 副 反 应 相 对 较 少, 因 而 在 治 疗 子 宫 肌 瘤 方 面 米 非 司 酮 是 一 种 安 全 有 效 的 药 物, 目 前 在 临 床 上 应 用 普 遍 5.3 三 苯 氧 胺 (TAM) 为 双 苯 乙 烯 衍 生 物, 非 幽 体 类 抗 雄 激 素 药, 主 要 通 过 竞 争 性 结 合 细 胞 中 ER, 降 低 血 浆 雌 激 素 浓 度, 干 扰 细 胞 生 物 代 谢, 从 而 抑 制 肿 瘤 细 胞 增 生 三 苯 氧 胺 不 宜 作 为 治 疗 子 宫 肌 瘤 的 一 线 药 物, 临 床 应 用 时 需 慎 重 选 择, 用 法 为 10mg, 每 日 2 次, 口 服, 连 用 3~6 个 月 因 具 有 微 弱 的 雌 激 素 作 用, 个 别 患 者 长 期 应 用 可 诱 发 子 宫 内 膜 癌, 应 加 强 对 卵 巢 子 宫 大 小 子 宫 内 膜 的 严 密 监 护 5.4 内 美 通 具 有 强 抗 孕 激 素, 中 度 抗 雌 激 素, 抗 促 性 腺 激 素 作 用 常 用 量 2.5mg/ 次,2 次 / 周, 连 续 使 用 6 月 副 反 应 有 潮 热 出 汗 体 重 增 加 痤 疮 及 肝 损 害 等 5.5 雄 激 素 类 通 过 对 抗 雌 激 素, 使 子 宫 内 膜 萎 缩, 还 可 直 接 作 用 子 子 宫, 使 肌 层 和 血 管 平 滑 肌 收 缩, 减 少 子 宫 出 血, 并 能 使 绝 经 期 患 者 提 早 绝 经, 常 用 的 药 为 : 丙 酸 睾 酮 25 mg/ 次, 肌 注, 每 月 总 量 不 超 过 300 mg, 副 作 用 : 可 能 引 起 男 性 化 6. 未 来 的 治 疗 8

17 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 6.1 生 长 因 子 治 疗 许 多 研 究 曾 指 出, 甾 体 激 素 的 作 用 是 通 过 局 部 产 生 的 生 长 因 子 (GF) 所 调 节 的 局 部 的 甾 体 类 激 素 有 可 能 参 与 作 用 于 许 多 细 胞 过 程, 因 此 通 过 探 索 平 滑 肌 瘤 和 正 常 平 滑 肌 组 织 间 GF 表 达 的 不 同, 有 可 能 更 清 楚 地 了 解 平 滑 肌 瘤 的 发 生 过 程 尽 管 有 许 多 生 长 因 子 在 平 滑 肌 瘤 和 正 常 平 滑 肌 组 织 中 的 表 达 是 不 同 的, 而 惟 有 一 种 生 长 因 子 bfgf (ba-sicfibroblasticgrowthfactor) 与 子 宫 平 滑 肌 瘤 的 发 病 机 制 有 关 众 所 在 大 多 数 器 官 和 组 织 中, 血 管 形 成 是 一 个 非 常 重 要 的 病 理 过 程,bFGF 乃 是 新 血 管 形 成 的 主 要 因 子, 或 称 血 管 生 长 因 子 近 期 的 研 究 认 为 在 纤 维 肌 瘤 内 或 其 周 围 产 生 的 分 子, 有 可 能 对 其 结 构 和 功 能 发 生 作 用, 而 bfgf 本 身 即 是 一 种 蛋 白, 能 够 发 挥 这 种 作 用, 促 使 血 管 生 成, 或 通 过 其 他 机 制 形 成 新 的 血 管, 在 平 滑 肌 瘤 的 发 病 机 制 中 起 作 用 6.2 干 扰 素 治 疗 己 证 实 在 许 多 系 统 中, 干 扰 素 有 对 抗 bfgf 的 作 用 在 平 滑 肌 瘤 细 胞 培 养 中, 特 别 显 示 出 干 扰 素 有 降 低 细 胞 增 殖 的 作 用, 但 尚 未 见 有 人 体 内 研 究 的 报 道 一 个 有 意 义 的 证 据 是 : 一 患 有 子 宫 肌 瘤 的 妇 女 用 干 扰 素 治 疗 C 型 肝 炎, 在 治 疗 过 程 中, 其 子 宫 肌 瘤 显 著 缩 小, 并 在 治 疗 后 17 个 月, 子 宫 仍 保 持 萎 缩 状 态 提 示 在 治 疗 终 止 后 干 扰 素 的 作 用 可 能 仍 继 续 存 在 6.3 基 因 治 疗 未 来 的 治 疗 要 求 我 们 对 子 宫 平 滑 肌 瘤 的 认 识 应 达 到 基 因 水 平, 目 前 至 少 已 有 一 种 基 因 经 证 实 在 肌 瘤 的 发 生 中 起 一 定 作 用 通 过 鼠 的 实 验 研 究, 人 类 己 开 始 进 行 通 过 适 当 的 载 体 将 基 因 传 递 至 肿 瘤 中 进 行 治 疗 对 肿 瘤 基 因 的 研 究, 将 会 在 今 后 分 子 水 平 等 定 位 治 疗 中 获 得 进 一 步 验 证 9

18 第 二 部 分 方 法 和 材 料 第 二 部 分 方 法 和 材 料 一. 临 床 资 料 ( 一 ) 病 例 来 源 40 例 均 为 2008 年 4 月 ~2009 年 3 月 江 苏 省 中 医 院 妇 科 门 诊 及 病 房 患 者 ( 二 ) 病 例 选 择 1. 诊 断 标 准 : 1.1 西 医 诊 断 标 准 参 照 妇 产 科 学 子 宫 肌 瘤 诊 断 标 准 制 定 的 诊 断 标 准 (1) 患 者 可 无 症 状 或 可 见 月 经 异 常 白 带 增 多 压 迫 症 状 腰 酸 下 腹 坠 胀, 腹 痛, 可 伴 不 孕 继 发 性 贫 血 等 (2) 妇 科 检 查 : 子 宫 不 规 则 增 大, 质 硬, 表 面 有 球 形 或 结 节 状 突 起, 光 滑, 无 粘 连 (3) 影 像 学 检 查 如 B 超 诊 断 为 子 宫 肌 瘤 1.2 中 医 症 候 辨 证 标 准 : 参 照 马 宝 璋 主 编 第 六 版 中 医 妇 科, 结 合 参 照 中 药 新 药 治 疗 子 宫 肌 瘤 的 临 床 研 究 指 导 原 则 制 订 所 有 患 者 符 合 中 医 血 热 夹 瘀 证 型 : 主 症 : 下 腹 部 结 块, 触 之 有 形, 有 刺 痛 或 无 痛 次 症 :(1) 月 经 先 期, 经 血 量 多 有 块, 或 经 期 延 长 经 行 难 净, 色 紫 红 粘 稠 (2) 经 期 可 有 发 热, 口 干 欲 饮, 烦 躁, 面 色 晦 暗, 肌 肤 甲 错, 小 便 色 黄, 大 便 秘 结 (3) 带 下 量 增 多 或 赤 白 带 下, 腰 酸 小 腹 隐 痛 或 胀 满, 乳 房 刺 痛 舌 脉 : 舌 紫 暗 或 有 瘀 斑, 苔 黄, 脉 数 或 弦 涩 具 备 主 证 兼 备 次 证 1 项, 并 与 舌 脉 相 符 者 即 可 诊 断 2. 纳 入 标 准 2.1 符 合 子 宫 肌 瘤 诊 断 标 准 及 中 医 辨 证 者 2.2 年 龄 在 25 至 55 岁 未 绝 经 的 妇 女 2.3 无 严 重 的 心 血 管 脑 血 管 肝 肾 造 血 系 统 等 疾 病 或 全 身 衰 竭 者, 无 恶 性 肿 瘤 精 神 病 者, 无 结 缔 组 织 病 青 光 眼 者 2.4 知 情 同 意 并 愿 意 接 受 中 药 治 疗 者 3. 排 除 标 准 3.1 不 符 诊 断 标 准 者 3.2 B 超 提 示 为 粘 膜 下 肌 瘤 或 肌 瘤 组 织 5 5cm 3.3 年 龄 在 25 岁 以 下 或 55 岁 以 上 ; 哺 乳 妊 娠 或 正 准 备 妊 娠 的 妇 女 3.4 经 B 超 与 妇 科 检 查 可 疑 合 并 子 宫 腺 肌 瘤 等 肿 块 者 3.5 合 并 严 重 的 心 血 管 脑 血 管 肝 肾 造 血 系 统 等 疾 病 或 全 身 衰 竭 者, 合 并 恶 性 肿 瘤 精 神 病 者, 合 并 结 缔 组 织 病 前 列 腺 肥 大 青 光 眼 者 10

19 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 3.6 法 律 规 定 的 残 疾 患 者 3.7 怀 疑 或 确 有 酒 精 药 物 滥 用 病 史 3.8 过 敏 体 质, 或 已 知 对 本 药 成 分 过 敏 者 3.9 正 在 参 加 其 他 药 物 临 床 试 验 的 患 者 4. 剔 除 标 准 4.1 连 续 一 周 未 接 受 治 疗 者 4.2 治 疗 过 程 中 接 受 了 其 他 治 疗 方 法 者 4.3 治 疗 过 程 中 发 生 意 外 情 况 而 不 能 坚 持 接 受 治 疗 者 5. 脱 落 标 准 5.1 发 生 严 重 不 良 事 件 并 发 症 和 特 殊 生 理 变 化, 不 宜 继 续 接 受 试 验 者 5.2 因 各 种 原 因 疗 程 未 结 束 退 出 治 疗 失 访 或 死 亡 的 病 例 5.3 资 料 不 全, 影 响 有 效 性 和 安 全 性 判 断 者 二. 研 究 方 法 以 平 积 汤 方 治 疗 血 热 夹 瘀 型 子 宫 肌 瘤, 采 用 随 机 双 盲, 平 行 对 照 的 设 计 方 法, 对 平 积 汤 方 进 行 临 床 疗 效 和 安 全 性 观 察, 并 阐 明 其 作 用 机 理 ( 一 ) 病 例 分 组 及 服 药 方 法 对 象 : 按 照 上 述 纳 入 及 排 除 标 准, 确 定 观 察 病 例 40 例, 来 自 江 苏 省 中 医 院 妇 科 门 诊 及 病 房 患 者 随 机 分 为 两 组, 设 治 疗 组 和 对 照 组 各 20 例 治 疗 组 : 用 药 为 平 积 汤 加 减 : 金 银 花 30g 天 花 粉 10g 夏 枯 草 15g 三 棱 10g 莪 术 20g 法 半 夏 10g 桃 仁 15g 蜈 蚣 2 条 炙 甘 草 6g 水 煎 服, 每 日 1 剂, 早 晚 各 煎 服 1 次, 经 期 停 服 对 照 组 : 用 药 为 大 黄 蛰 虫 丸 3g 2 次 / 日, 口 服, 经 期 停 服 连 续 服 药 3 个 月 经 周 期 为 1 疗 程, 治 疗 1 个 疗 程 于 治 疗 前 后 经 期 第 一 天 分 别 抽 取 少 许 子 宫 内 膜 测 定 ER 及 PR 的 含 量, 并 作 好 记 录, 进 行 统 计 处 理 ( 二 )ER PR 的 测 定 1. 试 剂 与 器 材 1.1 本 实 验 所 用 抗 体 和 应 用 条 件, 见 表 1 表 2-1 实 验 所 用 抗 体 及 应 用 条 件 Table2-1 Antibody used in the experiment and application conditions 抗 体 来 源 产 品 编 号 克 隆 号 阳 性 对 照 ER 福 州 迈 新 生 物 RMA-0501 SP-1 乳 腺 癌 兔 抗 人 单 克 隆 抗 体 工 程 公 司 PR 福 州 迈 新 生 物 RMA-0502 SP-2 乳 腺 癌 兔 抗 人 单 克 隆 抗 体 工 程 公 司 11

20 第 二 部 分 方 法 和 材 料 1.2 SP 免 疫 组 化 试 剂 盒 : 福 州 迈 新 生 物 工 程 公 司 试 剂 A: 内 源 性 过 氧 化 酶 阻 断 剂 ; 试 剂 B: 正 常 非 免 疫 动 物 ( 羊 ) 血 清 ; 试 剂 C: 生 物 素 标 一 记 的 第 二 抗 体 ; 试 剂 D: 链 霉 素 抗 生 物 素 蛋 白 一 过 氧 化 酶 1.3 仪 器 : 显 微 镜 为 德 国 LEICA-DMLS 型 1.4 APES 防 脱 片 剂 ( 福 州 迈 新 生 物 技 术 开 发 公 司 ) 1.5 DAP 显 色 剂 ( 福 州 迈 新 生 物 技 术 有 限 公 司 ) 2. 操 作 方 法 治 疗 组 及 对 照 组 患 者 于 月 经 期 第 一 天 吸 取 子 宫 内 膜 少 量, 以 10% 中 性 甲 醛 固 定 24h, 常 规 脱 水, 石 蜡 包 埋 切 片 厚 度 3 微 米 采 用 SP 法 免 疫 组 织 化 学 染 色 3. 免 疫 组 化 步 骤 : (1) 石 蜡 切 片 脱 蜡 和 水 化 后, 用 PBS( 磷 酸 盐 缓 冲 液 ph7.4) 冲 洗 3 次, 每 次 3 分 钟 (2) 对 组 织 抗 原 进 行 相 应 的 修 复 : 用 高 温 方 法 修 复 (3) 每 张 切 片 加 1 滴 过 氧 化 酶 阻 断 溶 液 ( 试 剂 A), 以 阻 断 内 源 性 过 氧 化 物 酶 的 活 性, 室 温 下 孵 育 10 分 钟 (4) PBS 冲 洗 3 次, 每 次 3 分 钟 (5) 甩 去 PBS 液, 每 张 切 片 滴 加 1 滴 非 免 疫 性 动 物 血 清 ( 试 剂 B), 室 温 下 孵 育 10 分 钟 (6) 甩 去 血 清, 每 张 切 片 滴 加 1 滴 第 一 抗 体, 室 温 下 孵 育 60 分 钟 (7) PBS 冲 洗 3 次, 每 次 5 分 钟 (8) 甩 去 PBS 液, 每 张 切 片 滴 加 1 滴 生 物 素 标 记 的 第 二 抗 体 ( 试 剂 C), 室 温 下 孵 育 10 分 钟 (9) PBS 冲 洗 3 次, 每 次 3 分 钟 (10) 甩 除 去 PBS 液, 每 张 切 片 滴 加 1 滴 或 50 川 链 霉 素 抗 生 物 素 蛋 白 一 过 氧 化 酶 溶 液 ( 试 剂 D), 室 温 下 孵 育 10 分 钟 (11) PBS 冲 洗 3 次, 每 次 3 分 钟 (12) 除 去 PBS 液, 每 张 切 片 滴 加 2 滴 新 鲜 配 制 的 DAB 溶 液, 镜 下 观 察 显 色 结 果, 阳 性 显 色 为 棕 色 或 红 色 (13) 自 来 水 冲 洗, 苏 木 素 复 染,0.1%HCL 分 化,PBS 冲 洗 返 蓝 4. 免 疫 组 织 化 学 对 照 (1) 阳 性 对 照 :ER PR 分 别 用 试 剂 公 司 提 供 的 人 乳 腺 癌 阳 性 对 照 照 片 做 阳 性 对 照 (2) 阴 性 对 照 : 用 PBS 代 替 一 抗 作 阴 性 对 照 5. 结 果 判 断 对 切 片 进 行 盲 式 阅 片 显 微 镜 下 随 机 选 择 5 个 视 野, 取 平 均 值 1 观 察 所 选 择 的 高 倍 镜 视 野 中 的 所 有 细 胞 记 录 阳 性 染 色 细 胞 百 分 数 (%) 并 记 分 一 般 阳 性 细 胞 数 在 0 25 为 -( 阴 性 ) 12

21 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 记 1 分,25 50 为 +( 弱 阳 性 ) 记 2 分,50 75 为 ++( 阳 性 ) 记 3 分,75 以 上 为 +++( 强 阳 性 ) 记 4 分 2 细 胞 着 色 强 度 则 以 多 数 阳 性 细 胞 呈 现 的 染 色 ( 棕 黄 色 ) 记 分 : 着 色 和 已 知 阳 性 片 同 样 强 为 强 着 色, 记 3 分 ; 着 色 浅 但 与 阴 性 对 照 片 有 明 显 区 别 者 为 浅 着 色, 记 1 分 ; 染 色 强 度 在 浅 着 色 和 强 着 色 之 间 者 为 中 等 着 色, 记 2 分 将 阳 性 百 分 数 记 分 和 细 胞 染 色 记 分 相 加 为 ER PR 积 分 ( 三 ) 观 察 指 标 1. 一 般 体 检 项 目 : 包 括 身 高, 体 重, 休 息 10 分 钟 后 的 血 压 心 率 体 温 呼 吸 2. 诊 断 指 标 : 病 史 症 状 体 征 妇 科 检 查,CEA,CA125,B 超, 血 常 规 等 3. 疗 效 及 药 理 机 制 观 察 指 标 : 3.1 症 状 积 分 治 疗 组 和 对 照 组 分 别 在 治 疗 前 与 疗 程 结 束 后 各 观 察 1 次, 进 行 评 分, 计 算 累 计 积 分 3.2 雌 孕 激 素 受 体 (ER PR) 分 别 在 治 疗 前 与 疗 程 结 束 后 经 期 第 一 天 抽 取 子 宫 内 膜 行 免 疫 组 化 测 定 3.3 血 清 中 的 雌 孕 激 素 (E2 P) 分 别 在 治 疗 前 与 疗 程 结 束 后 经 期 前 一 周 抽 静 脉 血 行 放 免 检 查 3.4 分 别 在 治 疗 前 与 疗 程 结 束 后 行 妇 科 B 超 检 查 (B 超 测 量 子 宫 的 三 维 径 线, 体 积 公 式 : 4/3 abc 计 算 测 量 肌 瘤 的 最 大 剖 面 径 线, 多 发 性 肌 瘤 则 计 算 最 大 肌 瘤 面 积 面 积 公 式 : 1/4 ab) ( 四 ) 疗 效 判 定 标 准 根 据 卫 生 部 中 药 新 药 临 床 指 导 原 则 制 定 痊 愈 : 肌 瘤 消 失, 临 床 症 状 消 失 显 效 : 肌 瘤 缩 小 1/2 以 上, 症 状 轻 重 积 分 较 治 疗 前 下 降 2/3 有 效 : 肌 瘤 缩 小 1/3, 症 状 轻 重 积 分 较 治 疗 前 下 降 1/ /3 无 效 : 肌 瘤 未 见 明 显 缩 小, 临 床 症 状 无 改 善 ( 五 ) 统 计 学 处 理 所 有 数 据 的 处 理 采 用 SPSS 统 计 分 析 系 统 进 行 组 内 治 疗 前 后 比 较 用 配 对 T 检 验, 试 验 组 和 对 照 组 前 后 变 化 值 之 间 比 较 用 成 组 T 检 验, 组 间 比 较 用 方 差 分 析, 必 要 时 采 用 非 参 数 统 计 分 析 方 法, 两 分 类 指 标 的 比 较 用 四 格 表 X 2 检 验, 两 组 等 级 指 标 的 比 较 用 秩 和 检 验 有 关 检 验 给 出 检 验 统 计 量 及 其 对 应 的 P 值, 用 Fisher 精 确 概 率 法 时 直 接 给 出 P 值 以 P 0.05 作 为 有 显 著 性 统 计 学 意 义, 以 P 0.01 作 为 有 高 度 显 著 性 统 计 学 意 义, 最 终 得 到 实 验 研 究 结 果 13

22 第 三 部 分 结 果 第 三 部 分 结 果 一. 一 般 资 料 ( 一 ) 两 组 病 人 年 龄 的 比 较 ( 见 表 3-1) 表 3-1 两 组 病 人 年 龄 比 较 Table 3-1 the age difference table 组 别 例 数 最 大 年 龄 最 小 年 龄 X±S P 治 疗 组 ± 对 照 组 ±5.964 由 表 3-1 可 知, 两 组 病 人 年 龄 分 布 差 异 无 显 著 性,P>0.05 具 有 可 比 性 ( 二 ) 两 组 治 疗 前 孕 次 比 较 ( 见 表 3-2) 表 3-2 两 组 治 疗 前 孕 次 比 较 Table 3-2 the diference of pregnancy time before treatment 组 别 例 数 X±S P 治 疗 组 对 照 组 由 表 3-2 可 知, 两 组 治 疗 前 孕 次 差 异 无 显 著 性,P>0.05 具 有 可 比 性 ( 三 ) 两 组 治 疗 前 产 次 比 较 ( 见 表 3-3) 表 3-3 两 组 治 疗 前 产 次 比 较 Table 3-3 the difference of generative time before treatment 组 别 例 数 X±S 治 疗 组 ±0.605 对 照 组 ±0.459 由 表 3-3 可 知, 两 组 治 疗 前 产 次 差 异 无 显 著 性,P>0.05 具 有 可 比 性 ( 四 ) 两 组 治 疗 前 病 程 比 较 ( 见 表 3-4) 14

23 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 表 3-4 两 组 治 疗 前 病 程 比 较 Table 3-4 the difference of course before treatment 组 别 例 数 病 程 分 布 ( 月 ) < >24 X±S P 值 治 疗 组 ±7.316 对 照 组 ±5.907 由 表 3-4 可 知, 两 组 治 疗 前 病 程 差 异 无 显 著 性,P>0.05 具 有 可 比 性 0.48 ( 五 ) 两 组 治 疗 前 子 宫 体 积 比 较 ( 见 表 3-5) 表 3-5 两 组 治 疗 前 子 宫 体 积 比 较 Table 3-5 the difference of Uterine size before treatment 组 别 例 数 子 宫 大 小 (cm3) P 值 x±s 治 疗 组 ± 对 照 组 ±95.55 由 表 3-5 可 知, 两 组 治 疗 前 子 宫 体 积 差 异 无 显 著 性,P>0.05 具 有 可 比 性 ( 六 ) 两 组 治 疗 前 肌 瘤 面 积 比 较 ( 见 表 3-6) 表 3-6 两 组 治 疗 前 肌 瘤 面 积 比 较 Table 3-6 the difference of Myoma size before treatment 例 数 肌 瘤 面 积 (cm 2 ) (X±S) P 值 治 疗 组 ± 对 照 组 ±7.27 由 表 3-6 可 知, 两 组 治 疗 前 肌 瘤 大 小 差 异 无 显 著 性,P>0.05 具 有 可 比 性 ( 七 ) 两 组 治 疗 前 症 候 积 分 比 较 ( 见 表 3-7) 表 3-7 两 组 治 疗 前 症 候 积 分 比 较 Table 3-7 the difference of clinical symptom before treatment 组 别 例 数 症 候 积 分 (X±S) P 治 疗 组 ± 对 照 组 ±2.852 由 表 3-7 可 知, 两 组 治 疗 前 症 候 积 分 差 异 无 显 著 性,P>0.05 具 有 可 比 性 15

24 第 三 部 分 结 果 二. 临 床 观 察 结 果 中 药 组 20 例 患 者 临 床 治 愈 3 例 (15%), 显 效 6 例 (30%), 有 效 9 例 (45%), 无 效 2 例 (10%), 总 有 效 率 85%; 对 照 组 20 例 患 者 临 床 治 愈 2 例 (10%), 显 效 3 例 (15%), 有 效 10 例 (50%), 无 效 5 例 (25%), 总 有 效 率 75% ( 一 ) 临 床 疗 效 观 察 ( 见 表 3-8) 表 3-8 临 床 疗 效 比 较 Table 3-8 the difference of clinical effect 组 别 例 数 n 痊 愈 n(%) 显 效 n(%) 有 效 n(%) 无 效 n(%) 总 有 效 率 (%) 治 疗 组 20 3(15%) 5(30%) 9(45%) 3(15%) 85% 对 照 组 20 2(10%) 3(15%) 10(50%) 5(25%) 75% 由 表 3-8 可 知, 两 组 临 床 疗 效 比 较 P>0.05, 两 组 之 间 疗 效 无 显 著 性 差 异 ( 二 ) 中 医 症 状 疗 效 ( 见 表 3-9) 表 3-9 两 组 患 者 治 疗 后 中 医 症 状 疗 效 比 较 Table 3-9 the difference of traditional Chinese Clinical effect after treatment 中 医 症 候 治 疗 组 对 照 组 P 治 疗 前 治 疗 后 消 失 率 % 治 疗 前 治 疗 后 消 失 率 % 经 期 延 长 <0.05 月 经 量 多 >0.05 月 经 先 期 <0.05 腰 酸 <0.05 小 腹 胀 满 >0.05 小 腹 隐 痛 <0.05 异 常 分 泌 物 >0.05 压 迫 症 状 >0.05 舌 质 紫 暗 >0.05 舌 有 瘀 点 <0.05 苔 黄 >0.05 脉 弦 >0.05 由 表 3-9 可 知, 两 组 在 改 善 月 经 量 多 小 腹 胀 痛 阴 道 异 常 分 泌 物 压 迫 症 状 舌 质 紫 暗 及 脉 弦 的 消 失 率 差 异 无 显 著 性,P>0.05, 具 有 可 比 性 ; 而 在 经 期 延 长 月 经 先 期, 腰 酸 舌 有 瘀 点 舌 苔 黄 的 消 失 率 差 异 方 面 具 有 显 著 性 P<

25 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 ( 三 ) 两 组 治 疗 前 后 子 宫 体 积 的 比 较 ( 见 表 3-10) 表 3-10 治 疗 前 后 子 宫 体 积 的 比 较 (X±S) Table 3-10 the comparison of uterine size before and after treatment 组 别 例 数 治 疗 前 (X±S) 治 疗 后 (X±S) 平 均 缩 小 率 (%) 治 疗 组 ± ± 对 照 组 ± ± 由 表 3-10 可 知, 两 组 治 疗 前 子 宫 体 积 比 较 P>0.05 ; 治 疗 组 治 疗 前 后 比 较 P<0.05, 对 照 组 治 疗 前 后 比 较 P>0.05; 两 组 治 疗 后 比 差 异 有 显 著 性 P<0.05 ( 四 ) 两 组 治 疗 前 后 子 宫 肌 瘤 面 积 的 比 较 ( 见 表 3-11) 表 3-11 治 疗 前 后 子 宫 肌 瘤 面 积 的 比 较 (X±S) Table 3-11 the comparison of Myoma size before and after treatment 组 别 例 数 治 疗 前 (X±S) 治 疗 后 (X±S) P( 治 疗 前 后 ) 治 疗 组 ± ± 对 照 组 ± ± 由 表 3-11 可 知, 两 组 治 疗 前 子 宫 肌 瘤 面 积 比 较 P>0.05; 治 疗 组 治 疗 前 后 比 较 P<0.05, 对 照 组 治 疗 前 后 比 较 P>0.05; 两 组 治 疗 后 比 较 P<0.05 差 异 有 显 著 性 ( 五 ) 治 疗 前 后 血 清 中 雌 孕 激 素 (E2 P) 的 比 较 ( 见 表 3-12) 表 3-12 治 疗 前 后 血 清 中 雌 孕 激 素 (E2 P) 的 比 较 Table 3-12 the comparison of E2 P before and after treatment 组 别 例 数 雌 激 素 中 位 数 (X±S) 孕 激 素 中 位 数 (X±S) 治 疗 组 治 疗 前 ± ±7.92 治 疗 后 ± ±3.48 对 照 组 治 疗 前 ± ±5.31 治 疗 后 ± ±3.76 由 表 3-12 可 知, 两 组 治 疗 前 孕 激 素 (P) 比 较 P=0.92 >0.05; 治 疗 组 治 疗 前 后 比 较 P=0.036<0.05, 对 照 组 治 疗 前 后 比 较 P=0.212>0.05 ; 两 组 间 治 疗 后 差 异 无 显 著 性 差 异 P>0.05, 具 有 可 比 性 两 组 治 疗 前 雌 激 素 (E2) 比 较 P=0.882 >0.05; 治 疗 组 治 疗 前 后 比 较 P=0.038<0.05 对 照 组 治 疗 前 后 比 较 P=0.48 >0.05; 两 组 间 治 疗 后 差 异 无 显 著 性 差 异 P=0.90>0.05, 具 有 可 比 性 17

26 第 三 部 分 结 果 ( 六 ) 治 疗 前 后 血 清 CA-125 及 CEA 的 比 较 ( 见 表 3-13) 表 3-13 治 疗 前 后 血 清 CA-125 及 CEA 的 比 较 Table3-13 the comparison of CA-125 CEA before and after treatment 组 别 例 数 CA125(U/ml) CEA(U/ml) ( 正 常 值 35)( 中 位 数 ) ( 正 常 值 15)( 中 位 数 ) 治 疗 组 治 疗 前 ± ±0.98 治 疗 后 ± ±0.84 对 照 组 治 疗 前 ± ±1.03 治 疗 后 ± ±0.95 两 组 治 疗 前 CEA 及 CA125 均 为 正 常 值, 由 表 3-13 可 知, 两 组 治 疗 前 CA-125 比 较 P >0.05 ; 治 疗 组 治 疗 前 后 比 较 P>0.05, 对 照 组 治 疗 前 后 比 较 P>0.05 ; 两 组 治 疗 后 比 差 异 无 显 著 性 两 组 治 疗 前 CEA 比 较 P>0.05 ; 治 疗 组 治 疗 前 后 比 较 P>0.05, 对 照 组 治 疗 前 后 比 较 P>0.05; 两 组 治 疗 后 比 差 异 无 显 著 性 ( 七 ) 两 组 治 疗 前 后 血 红 蛋 白 变 化 比 较 ( 见 表 3-14) 表 3-14 治 疗 前 后 血 红 蛋 白 的 比 较 Table 3-14 the comparison of Hemoglobin before and after treatment 组 别 例 数 治 疗 前 治 疗 后 正 常 ( 例 ) 异 常 ( 例 ) 正 常 ( 例 ) 异 常 ( 例 ) 治 疗 组 对 照 组 由 表 3-14 可 知, 两 组 治 疗 前 HB 比 较 P>0.05; 治 疗 组 治 疗 前 后 比 较 P>0.05; 对 照 组 治 疗 前 后 比 较 P>0.05; 两 组 治 疗 后 无 显 著 性 差 异 ( 八 ) 两 组 治 疗 前 后 子 宫 内 膜 中 ER PR 表 达 的 比 较 ( 见 表 3-15) 18

27 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 表 3-15 两 组 治 疗 前 后 宫 内 膜 中 ER 表 达 的 比 较 Table 3-15 the comparison of ER in the endometria before and after treatment ER 染 色 治 疗 组 治 疗 前 n( 积 分 ) 治 疗 后 n( 积 分 ) 对 照 组 治 疗 前 n( 积 分 ) 治 疗 后 n( 积 分 ) 阳 性 细 胞 >75% 4 分 3(12) 1(4) 4(16) 2(8) 阳 性 细 胞 50-75%3 分 7(21) 3(9) 5(15) 5(15) 阳 性 细 胞 25-50% 2 分 6(12) 7(14) 7(14) 8(16) 阳 性 细 胞 <35% 1 分 4(1) 6(6) 4(4) 2(2) 强 着 色 3 分 2(6) 1(3) 3(9) 2(6) 中 等 着 色 2 分 12(24) 6(12) 10(20) 11(22) 浅 着 色 1 分 5(5) 9(9) 7(7) 6(6) ER 积 分 ( 中 位 数 ) 表 3-16 两 组 治 疗 前 后 宫 内 膜 中 PR 表 达 的 比 较 Table 3-16 the comparison of PR in the endometria before and after treatment PR 染 色 治 疗 组 治 疗 前 n( 积 分 ) 治 疗 后 n( 积 分 ) 对 照 组 治 疗 前 n( 积 分 ) 治 疗 后 n( 积 分 ) 阳 性 细 胞 >75% 4 分 5(20) 1(4) 4(16) 3(12) 阳 性 细 胞 50-75%3 分 8(24) 4(12) 9(15) 5(15) 阳 性 细 胞 25-50% 2 分 6(12) 6(12) 7(14) 8(16) 阳 性 细 胞 <25% 1 分 1(1) 6(6) 0(0) 2(2) 强 着 色 3 分 7(21) 3(9) 6(18) 4(12) 中 等 着 色 2 分 11(22) 6(12) 10(20) 11(22) 浅 着 色 1 分 2(2) 9(9) 4(4) 3(3) PR 积 分 ( 中 位 数 ) 注 :1 观 察 所 选 择 的 高 倍 镜 视 野 中 的 所 有 细 胞 记 录 阳 性 染 色 细 胞 百 分 数 (%) 并 记 分 一 般 阳 性 细 胞 数 在 <25% 为 ( 阴 性 ) 记 1 分,25 50% 为 +( 弱 阳 性 ) 记 2 分,50 75% 为 ++( 阳 性 ) 记 3 分,75% 以 上 为 +++( 强 阳 性 ) 记 4 分 2 细 胞 着 色 强 度 则 以 多 数 阳 性 细 胞 呈 现 的 染 色 ( 棕 黄 色 ) 记 分 : 着 色 和 已 知 阳 性 片 同 样 强 为 强 着 色, 记 3 分 ; 染 色 强 度 在 浅 着 色 和 强 着 色 之 间 者 为 中 等 着 色, 记 2 分 ; 着 色 浅 但 与 阴 性 对 照 片 有 明 显 区 别 者 为 浅 着 色, 记 1 分 ; 3 将 阳 性 百 分 数 记 分 和 细 胞 染 色 记 分 相 加 为 ER PR 总 积 分 由 表 可 知, 两 组 治 疗 后 子 宫 内 膜 中 ER PR 水 平 均 有 降 低, 两 组 治 疗 前 ER 比 较 P>0.05 具 有 可 比 性 ; 治 疗 组 ER 治 疗 前 后 比 较 P<0.05, 与 治 疗 前 有 显 著 性 差 异 ; 对 照 组 治 疗 前 后 比 较 P>0.05; 两 组 治 疗 后 P<0.05 有 差 异 两 组 治 疗 前 PR 比 较 P>0.05 具 有 可 比 性 ; 治 疗 组 PR 治 疗 前 后 比 较 P<0.01, 与 治 疗 前 有 显 著 性 差 异 ; 对 照 组 治 疗 前 后 比 较 P<0.05; 两 组 治 疗 后 P<0.05 有 差 异 19

28 第 四 部 分 实 验 部 分 第 四 部 分 实 验 研 究 子 宫 肌 瘤 全 子 宫 切 除 标 本 肌 瘤 组 织 及 宫 内 膜 组 织 的 ER PR 比 较 1. 研 究 目 的 通 过 观 察 因 子 宫 肌 瘤 行 全 子 宫 切 除 标 本 的 肌 瘤 组 织 及 内 膜 组 织 中 ER PR 的 积 分 差 异 ( 所 有 患 者 术 后 病 理 均 回 示 : 内 膜 呈 分 泌 期 改 变 ), 来 判 定 肌 瘤 患 者 肌 瘤 组 织 及 内 膜 中 ER PR 的 表 达 是 否 有 相 关 性, 为 临 床 研 究 的 观 察 指 标 提 供 依 据 2. 研 究 对 象 标 本 采 集 及 处 理 收 集 15 例 江 苏 省 中 医 院 2008 年 4 月 一 2009 年 3 月 间 以 子 宫 肌 瘤 为 第 一 主 要 诊 断 入 院 并 行 全 子 宫 切 除 手 术 岁 ( 平 均 年 龄 为 43 岁 ) 患 者 的 肌 瘤 及 子 宫 内 膜 标 本 ( 病 理 诊 断 均 为 子 宫 平 滑 肌 瘤, 内 膜 为 分 泌 期 改 变 ) 设 为 肌 瘤 组 及 内 膜 组 肌 瘤 组 织 取 自 子 宫 肌 瘤 中 心 与 肌 瘤 边 缘 连 线 中 间 处 所 有 患 者 均 为 生 育 期 女 性, 在 手 术 前 3 个 月 未 经 任 何 性 激 素 治 疗 全 部 标 本 经 10% 福 尔 马 林 固 定, 常 规 石 蜡 包 埋,3 微 米 厚 连 续 切 片 3. 实 验 方 法 采 用 SP 法 免 疫 组 织 化 学 染 色 所 需 器 材 试 剂 及 免 疫 组 化 步 骤 与 第 二 部 分 临 床 研 究 相 同 4. 数 据 处 理 应 用 SPSS 13 0 软 件 进 行 统 计 学 分 析, 计 数 资 料 采 用 χ2 检 验, 以 P 0.05 作 为 有 显 著 性 统 计 学 意 义 5. 结 果 分 析 ( 见 表 4-1) 表 4-1 肌 瘤 及 内 膜 组 织 ER PR 相 关 性 分 析 Table 4-1 the comparison of ER PR in Fibroids and endometrial tissue 染 色 ER 肌 瘤 组 n( 积 分 ) 内 膜 组 n( 积 分 ) 肌 瘤 组 n( 积 分 ) 内 膜 组 n( 积 分 ) PR 阳 性 细 胞 >75% 4 分 4(16) 5(20) 9(36) 8(32) 阳 性 细 胞 50-75%3 分 5(15) 7(21) 4(12) 5(15) 阳 性 细 胞 25-50% 2 分 3(6) 1(2) 2(4) 2(4) 阳 性 细 胞 <35% 1 分 2(2) 2(2) 0 0 强 着 色 3 分 2(6) 7(21) 8(24) 9(27) 中 等 着 色 2 分 5(10) 4(8) 4(8) 2(4) 浅 着 色 1 分 7(7) 4(4) 3(3) 4(4) PR 积 分 ( 中 位 数 ) P P>0.05 由 表 4-1 可 知, 子 宫 肌 瘤 患 者 中 肌 瘤 组 织 及 子 宫 内 膜 中 ER PR 表 达 均 增 高, 两 组 ER 比 较 P>0.05 具 有 可 比 性 ; 两 组 PR 比 较 P>0.05 具 有 可 比 性 ; 20

29 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 6. 结 论 实 验 研 究 结 果 分 析 可 知, 肌 瘤 组 织 与 分 泌 期 子 宫 内 膜 中 ER PR 表 达 的 比 较 P>0.05, 两 组 间 具 有 相 关 性, 可 与 对 比 因 此 临 床 上 为 了 观 察 药 物 的 疗 效, 可 以 通 过 治 疗 前 后 分 别 抽 取 患 者 少 许 宫 内 膜 组 织, 测 定 内 膜 组 织 中 ER PR 的 含 量 作 为 评 价 标 准, 分 析 其 表 达 的 变 化, 来 判 断 子 宫 肌 瘤 的 变 化, 以 此 作 为 判 定 药 物 临 床 疗 效 指 标 由 于 实 验 条 件 的 限 制, 本 实 验 未 能 同 时 比 较 正 常 子 宫 肌 组 织 与 肌 瘤 组 织 内 膜 组 织 中 ER PR 的 表 达, 但 大 量 的 临 床 研 究 已 表 明, 人 子 宫 肌 瘤 组 织 中 ER PR 含 量 显 著 高 于 邻 近 的 正 常 肌 层 组 织 服 用 米 非 司 酮 可 明 显 降 低 肌 瘤 组 织 中 ER PR 的 表 达, 使 肌 瘤 组 织 中 雌 [ 孕 激 素 效 应 明 显 降 低, 导 致 肌 瘤 缩 小 39] 故 推 测 肌 瘤 组 织 中 两 种 受 体 含 量 的 增 加, 可 能 是 肌 瘤 发 生 发 展 的 原 因 之 一 21

30 第 五 部 分 讨 论 第 五 部 分 讨 论 一. 临 床 疗 效 分 析 临 床 研 究 表 明, 平 积 汤 方 可 有 效 改 善 患 者 月 经 异 常, 减 轻 腰 酸 小 腹 隐 痛 等 临 床 症 状 体 征, 并 能 明 显 抑 制 子 宫 内 膜 中 雌 孕 激 素 受 体 (ER PR) 的 表 达 治 疗 组 20 例 患 者 中 药 组 20 例 患 者 临 床 治 愈 3 例 (15%), 显 效 6 例 (30%), 有 效 9 例 (45%), 无 效 2 例 (10%), 总 有 效 率 90%; 对 照 组 20 例 患 者 临 床 治 愈 2 例 (10%), 显 效 3 例 (15%), 有 效 10 例 (50%), 无 效 5 例 (25%), 总 有 效 率 75%, 两 组 临 床 疗 效 比 较 有 显 著 性 差 异 (P<0.05) 中 医 症 候 疗 效 比 较 两 组 也 有 显 著 性 差 异, 两 组 在 改 善 月 经 量 多 小 腹 胀 痛 阴 道 异 常 分 泌 物 压 迫 症 状 舌 质 紫 暗 及 脉 弦 的 消 失 率 差 异 无 显 著 性,P>0.05, 具 有 可 比 性 ; 而 在 经 期 延 长 月 经 先 期, 腰 酸 舌 有 瘀 点 舌 苔 黄 的 消 失 率 差 异 方 面 具 有 显 著 性 P<0.05 两 组 治 疗 前 孕 激 素 (P) 比 较 P>0.05; 治 疗 组 治 疗 前 后 比 较 P<0.05, 对 照 组 治 疗 前 后 比 较 P>0.05 ; 两 组 治 疗 后 差 异 无 显 著 性 差 异 P>0.05, 具 有 可 比 性 两 组 治 疗 前 雌 激 素 (E2) 比 较 P> 0.05, 具 有 可 比 性 ; 治 疗 组 治 疗 前 后 比 较 <0.05, 对 照 组 治 疗 前 后 比 较 P>0.05; 两 组 间 治 疗 后 差 异 无 显 著 性 差 异 >0.05, 具 有 可 比 性 两 组 治 疗 后 子 宫 内 膜 中 ER PR 水 平 均 有 降 低, 两 组 治 疗 前 ER PR 比 较 P>0.05 具 有 可 比 性 ; 治 疗 组 治 疗 前 后 比 较 P<0.01, 与 治 疗 前 有 显 著 性 差 异 ; 对 照 组 治 疗 前 后 比 较 P<0.05; 两 组 治 疗 后 P<0.05 有 差 异 提 示 : 平 积 汤 方 治 疗 子 宫 肌 瘤, 在 改 善 月 经 紊 乱 缓 解 临 床 症 状 及 疗 效 的 稳 定 性 方 面 均 优 于 对 照 组 二. 方 药 的 分 析 ( 一 ) 平 积 汤 治 疗 子 宫 肌 瘤 的 立 法 组 方 依 据 子 宫 肌 瘤 临 床 以 腹 部 包 块 子 宫 异 常 出 血, 色 黯 块 多 的 表 现, 归 属 中 医 癥 瘕 石 瘕 范 畴 妇 科 玉 尺 记 载 : 妇 人 积 聚 为 病, 皆 血 之 所 为, 盖 妇 人 多 郁 怒, 郁 怒 则 肝 伤, 而 肝 藏 血 者 也, 妇 人 多 忧 思, 忧 思 则 心 伤, 而 心 主 血 者 也 心 肝 既 伤, 其 血 无 主 而 妄 溢, 不 溢 则 横 行 揭 示 情 志 不 舒 致 癥 积 是 重 要 因 素, 气 血 失 于 调 节, 离 经 之 血 则 成 瘀, 血 不 归 经 则 崩 漏 下 血 瘀 血 久 郁 血 热, 长 期 癥 积 下 血 伤 津 耗 血 : 阴 虚 不 足, 瘀 郁 化 热 热 灼 阴 伤, 病 情 缠 绵 难 愈, 成 为 临 床 常 见 之 证 关 于 子 宫 肌 瘤 的 治 疗, 时 燕 萍 导 师 根 据 素 问. 至 真 要 大 论 记 载 坚 者 削 之, 客 者 除 之. 结 者 散 之, 留 者 攻 之 灵 枢. 水 胀 篇 提 出 石 癥 可 导 而 下, 设 立 活 血 化 瘀 消 癥 散 结 的 治 法, 又 因 临 床 上 此 病 初 起 以 实 证 为 主, 瘀 血 结 滞 血 不 归 经, 久 瘀 化 热, 迫 血 妄 行, 或 瘀 血 阻 滞 新 血 不 守, 以 致 冲 任 失 和, 月 经 不 调 所 以 在 化 瘀 消 瘤 同 时 应 佐 以 清 热 养 阴 凉 血 止 血, 更 符 合 临 床 需 要 平 积 汤 方 药 物 组 成 : 金 银 花 30g 天 花 粉 10g 夏 枯 草 15g 三 棱 10g 莪 术 20g 法 半 夏 10g 桃 仁 15g 蜈 蚣 2 条 炙 甘 草 6g 本 方 是 导 师 的 经 验 方, 经 多 年 的 临 床 应 用 和 观 察, 对 子 宫 肌 瘤 所 致 的 月 经 过 多 经 期 延 长 的 症 状 具 有 明 显 改 善 作 用, 并 且 具 22

31 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 有 缩 瘤 作 用, 对 较 小 的 肌 瘤 作 用 更 加 突 出 方 药 组 成 主 要 以 清 热 及 化 瘀 为 主, 方 中 金 银 花 及 天 花 粉 性 甘 寒, 清 热 解 毒 消 肿 排 脓 三 棱 莪 术 二 者 均 味 辛 苦, 性 温, 三 棱 破 血 中 之 气 滞, 莪 术 通 气 分 之 血 瘀, 二 药 相 伍, 有 破 血 祛 瘀, 行 气 消 积 之 功 张 锡 纯 指 出 : 三 棱 莪 术 为 化 瘀 血 之 要 药, 以 治 女 子 癥 瘕, 月 经 不 通, 性 非 猛 烈 而 建 功 甚 速 法 半 夏 燥 湿 化 痰, 亦 可 散 结 除 瘿 桃 仁 活 血 化 瘀, 通 络 散 结 蜈 蚣 辛, 温 有 毒 归 肝 经 具 有 息 风 止 痉, 攻 毒 散 结, 通 络 止 痛 的 功 效 炙 甘 草 补 脾 益 气, 缓 急 止 痛, 清 热 解 毒, 调 和 诸 药 诸 药 合 用 既 有 软 坚 散 结, 削 癥 除 瘕 之 功, 又 有 清 解 瘀 热, 祛 瘀 生 新, 调 理 月 经 之 效 ( 二 ) 方 药 的 现 代 药 理 研 究 金 银 花 具 有 抑 菌 抗 病 毒 抗 炎 解 热 降 血 脂 调 节 免 疫 等 作 用 降 脂 方 面 金 银 花 能 显 著 降 低 多 种 模 型 小 鼠 的 血 清 胆 固 醇 及 动 脉 粥 样 硬 化 指 数, 提 高 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 含 量, 保 护 胰 腺 β 细 胞 调 节 免 疫 方 面 金 银 花 可 促 进 白 细 胞 的 吞 噬 功 能, 促 进 炎 性 细 胞 消 散, 降 低 中 性 粒 细 胞 体 外 分 泌 功 能, 调 理 淋 巴 细 胞 活 性, 显 著 增 加 白 介 素 Ⅱ 的 产 生 近 年 用 以 抗 肿 瘤, 发 现 其 有 抑 肿 瘤 细 胞 作 用 及 增 强 细 胞 的 免 疫 活 性 天 花 粉 的 有 效 成 分 为 天 花 粉 蛋 白, 天 花 粉 蛋 白 能 通 过 抑 制 肿 瘤 细 胞 增 殖 促 进 肿 瘤 细 胞 凋 亡 增 强 红 细 胞 免 疫 功 能 调 节 免 疫 系 统 等 途 径 抑 制 肿 瘤 的 发 生 和 发 展 [40] 夏 枯 草 主 要 含 有 三 萜 类 甾 醇 类 黄 酮 类 香 豆 素 有 机 酸 挥 发 油 及 糖 类 等 化 学 成 分, 具 有 降 压 降 糖 抗 菌 抗 炎 抗 过 敏 及 抗 病 毒 等 药 理 作 用 夏 枯 草 良 好 的 抗 菌 消 炎 作 用, 可 改 善 因 月 经 期 延 长 造 成 的 子 宫 内 膜 炎 和 腹 痛 症 状 三 棱 能 改 变 血 液 流 变 性 [41 42], 改 善 微 循 环, 加 速 血 液 流 动 速 度, 运 输 血 液 的 免 疫 细 胞, 加 速 自 身 异 物 的 清 除, 同 时 也 改 善 组 织 营 养, 促 进 病 变 恢 复, 因 此 具 有 特 [43] 异 性 免 疫 作 用 党 春 兰 认 为 三 棱 活 血 祛 瘀 的 药 理 作 用 机 理 为 血 细 胞 压 积 及 血 沉 速 率 的 显 著 减 少 而 导 致 全 血 黏 度 降 低, 从 而 起 到 活 血 祛 淤 的 功 效 同 时 研 究 还 表 明 三 棱 具 有 镇 痛 及 抗 凝 血 抑 制 异 位 子 宫 内 膜 细 胞 增 殖 抗 炎 及 抑 制 子 宫 平 滑 肌 收 缩 作 用 莪 术 中 含 有 两 大 类 成 分, 即 挥 发 油 和 姜 黄 素 类 姜 黄 素 类 物 质 有 抗 炎 抗 肿 瘤 降 血 脂 抗 氧 化 消 除 自 由 基 等 作 用, 且 毒 性 低 [44], 姜 黄 素 抗 肿 瘤 的 作 用 机 制, 从 分 子 生 物 学 角 度 来 讲, 主 要 是 调 控 癌 基 因 和 抑 癌 基 因, 下 调 核 转 录 因 子 -kb(nf-kb) 的 活 性, 抑 制 诱 导 型 一 氧 化 氮 合 成 酶 (inos) 环 氧 酶 -2(COX-2) 的 活 性, 影 响 表 皮 生 长 因 子 受 体 (EGFR) 蛋 白 激 酶 C(PKC) 信 号 转 导 通 路, 诱 导 细 胞 周 期 停 滞 和 细 胞 凋 亡, 抑 制 血 管 生 成, 抑 制 尿 激 酶 的 活 性 和 基 质 金 属 蛋 白 酶 -9(MMP-9) 的 分 泌 [45] 法 半 夏 中 所 含 的 葡 萄 糖 醛 酸 的 衍 化 物 有 显 著 的 解 毒 作 用, 并 有 研 究 表 明 法 半 夏 对 子 宫 有 兴 奋 作 用, 抗 血 栓 的 形 成, 对 血 栓 有 显 著 的 溶 解 作 用 方 中 桃 仁 中 含 苦 杏 仁 苷 及 挥 发 油 能 提 高 血 小 板 中 CAMP 水 平, 抑 制 血 液 凝 固, 抗 血 栓 形 成 ; 能 扩 张 血 管, 降 低 血 管 阻 力, 增 加 组 织 血 流 量, 同 时 还 具 有 抗 菌 抗 过 敏 抗 炎 镇 痛 等 作 用 蜈 蚣 含 组 胺 样 物 质 及 溶 血 性 蛋 白 质, 具 有 抗 肿 瘤 止 痉 作 用 抗 真 菌 作 用 现 代 药 理 研 究 表 明 甘 草 的 有 效 成 分 为 : 甘 草 甜 素 甘 草 次 酸 甘 草 苷 元 甘 草 多 糖 其 甜 素 等 成 分 能 抑 制 前 列 腺 素 E2(PGE2) 的 作 用, 减 少 内 源 性 PGE2 的 生 产, 这 也 是 甘 草 抗 炎 作 用 机 理 之 一 [46], [47] 甘 草 甜 素 还 能 结 合 吸 附 毒 物 以 及 皮 质 激 素 样 抗 应 激 发 应, 提 高 机 体 对 毒 物 的 耐 受 力 23

32 第 五 部 分 讨 论 三 ER PR 概 述 及 其 与 子 宫 肌 瘤 的 相 关 性 研 究 ( 一 ) 雌 孕 激 素 受 体 的 特 点 及 生 物 学 特 征 雌 孕 激 素 都 是 可 溶 性 糖 蛋 白 大 分 子, 分 别 能 识 别 特 异 性 的 雌, 孕 激 素 及 其 类 似 物 雌 孕 激 素 对 靶 器 官 作 用 的 强 弱 与 靶 细 胞 内 ER PR 水 平 高 低 有 密 切 关 系 ER 是 配 基 应 答 性 转 录 活 性 因 子 家 族 中 的 一 种, 是 酸 性 蛋 白 质, 对 热 极 不 稳 定, 分 子 量 为 20 万 Da, 沉 降 系 数 为 915S, 解 离 常 数 为 1028~10212m 它 存 在 于 细 胞 浆 及 细 胞 核 内, 通 过 与 位 于 靶 基 因 上 的 雌 激 素 反 应 元 件 (estrogen response element, ERE) 的 顺 式 作 用 增 强 其 相 互 作 用, 在 转 录 水 平 (mrna) 上 调 节 基 因 表 达 ER 具 有 2 种 亚 型, 即 ERα 和 ERβ. 两 者 具 有 不 同 的 基 因 编 码 及 蛋 白 质 分 子 结 构 ERα ERβ 均 含 8 个 外 显 子, 在 基 因 调 节 方 面 起 不 同 作 用 ER 在 结 构 上 按 功 能 不 同 可 分 为 5 个 区 域 : APB C D E F APB 区 域 位 于 N2 端, 是 受 体 抗 体 的 结 合 部 位, 能 特 异 性 地 激 活 靶 基 因 的 转 录 C 区 位 于 中 部, 是 受 体 与 DNA 结 合 的 功 能 区 域, 内 含 有 识 别 ERE 的 序 列, 能 引 导 受 体 与 靶 基 因 上 的 ERE 结 合 E 区 位 于 受 体 的 C2 端, 为 激 素 结 合 区, 具 有 与 雌 激 素 结 合 受 体 的 二 聚 化 和 反 式 激 活 等 多 种 功 能 D F 区 的 功 能 现 尚 不 清 楚 PR 的 基 本 特 征 与 ER 相 似, 是 细 胞 内 受 体, 对 温 度 更 敏 感, 受 不 同 温 度 的 影 响, 可 以 8S 或 4S 的 形 式 存 在 PR 有 3 个 功 能 区 : 结 合 激 素 功 能 的 C2 端 结 构 区, 具 有 与 DNA 结 合 的 中 央 结 构 区 及 可 能 有 抗 体 结 合 功 能 的 N2 端 结 构 区 PR 具 有 两 个 不 同 的 亚 单 位 :PR2A 和 PR2B PR2B 比 PR2A 活 化 转 录 的 作 用 强,PR2A 对 PR2B 介 导 的 转 录 活 化 有 抑 制 作 用 雌 孕 激 素 在 细 胞 中 是 通 过 与 受 体 分 子 以 非 共 价 键 相 当 稳 定 地 结 合 来 实 现 其 生 物 效 应 的 以 往 认 为 激 素 分 子 进 入 靶 组 织 后 与 胞 浆 中 的 受 体 蛋 白 结 合, 形 成 激 素 一 受 体 复 合 物, 这 种 复 合 物 通 过 变 构 进 入 核 内, 再 与 染 色 质 结 合, 影 响 DNA 转 录, 产 生 新 的 mrna, 接 着 翻 译 产 生 新 的 蛋 白 质 这 种 有 激 素 诱 导 产 生 的 蛋 白 质, 部 分 对 组 织 细 胞 的 再 生 生 长 发 育 蛋 白 质 合 成 及 DNA 的 复 制 起 着 重 要 作 用 提 高 了 受 体 与 DNA 的 结 合 能 力, 可 结 合 特 异 的 DNA 序 列 调 节 基 因 表 达 ( 二 ) 子 宫 肌 瘤 中 ER PR 的 表 达 子 宫 肌 瘤 是 甾 体 激 素 依 赖 性 肿 瘤 传 统 观 点 认 为 雌 激 素 是 子 宫 肌 瘤 发 生 发 展 的 主 要 启 动 因 子, 近 年 来 生 化 组 织 学 临 床 方 面 的 研 究 表 明 孕 激 素 在 肌 瘤 的 生 长 中 具 有 和 雌 激 素 同 等 重 要 的 作 用 雌 孕 激 素 对 靶 细 胞 发 挥 不 同 的 生 理 效 应, 雌 激 素 使 靶 细 胞 分 裂 增 殖, 孕 激 素 使 靶 细 胞 肥 大 成 熟 雌 孕 激 素 是 子 宫 肌 瘤 的 启 动 因 子, 其 作 用 机 理 可 能 是 刺 激 局 部 调 节 因 子 的 激 活, 改 变 细 胞 激 素 受 体 的 水 平, 进 而 影 响 子 宫 平 滑 肌 细 胞 的 有 丝 分 裂 大 量 研 究 表 明 子 宫 肌 瘤 组 织 中 ER,PR 的 含 量 显 著 高 于 相 应 的 正 常 子 宫 肌 层 组 织 [48], 子 宫 肌 瘤 中 ER PR 表 达 过 高 有 利 于 促 进 雌 孕 激 素 对 肌 瘤 的 刺 激 临 床 上 发 现 使 用 雌 激 素 替 代 疗 法 均 使 肌 瘤 长 大, 肌 瘤 组 织 中 雌 激 素 含 量 明 显 高 于 子 宫 肌 组 织, 说 明 雌 激 素 在 子 宫 肌 瘤 中 有 促 进 肌 瘤 增 生 的 作 用 但 孕 激 素 在 子 宫 肌 瘤 发 病 机 制 中 同 样 起 重 要 作 用,ReniMS 论 述 了 孕 激 素 在 子 宫 肌 瘤 发 病 中 的 生 物 效 应 组 织 学 及 临 床 证 据, 证 实 孕 激 素 是 子 宫 肌 瘤 发 生 的 因 素 之 一 [49] 在 黄 体 期 肌 瘤 细 胞 的 有 丝 分 裂 显 著 增 加, 肌 瘤 患 者 单 用 孕 酮 使 肌 瘤 增 24

33 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 生 ; 使 用 拮 抗 孕 激 素 药 米 非 司 酮 (RU486) 治 疗 子 宫 肌 瘤, 肌 瘤 明 显 缩 小, 其 机 理 是 可 能 是 通 过 竞 争 性 与 肌 瘤 细 胞 PR 结 合 来 抑 制 肌 瘤 生 长 因 此 雌 孕 激 素 两 者 都 是 促 肌 瘤 生 长 的 重 要 因 素 [50] Zaslarski 等 通 过 对 术 后 标 本 的 研 究 发 现, 卵 泡 期 黄 体 期 以 及 绝 经 后 的 ER PR [51] 在 子 宫 肌 瘤 中 的 含 量 不 同, 它 们 决 定 了 肌 瘤 组 织 对 性 激 素 的 敏 感 性 Ravn 等 报 道 卵 泡 期 子 宫 肌 瘤 中 的 ER 含 量 明 显 高 于 同 期 正 常 子 宫 肌 层 组 织 中 的 含 量, 而 PR2AB PR2B 的 含 量 也 明 显 高 于 正 常 对 照 黄 体 期 PR2AB PR2B 可 能 受 孕 激 素 的 影 响, 含 量 持 续 上 升, 而 子 宫 肌 瘤 组 织 与 正 常 子 宫 肌 层 中 ER 的 含 量 无 明 显 差 别 这 间 接 说 明 PR 在 肌 瘤 生 长 过 [52] 程 中 起 着 举 足 轻 重 的 作 用 Ichimura 等 提 出,PR 在 子 宫 肌 瘤 组 织 中 表 达 的 广 泛 性 与 肌 瘤 生 长 密 切 相 关, 通 过 生 物 免 疫 学 方 法 可 以 推 断 肌 瘤 的 生 长 速 度 这 些 报 道 与 以 往 认 为 雌 激 素 能 促 进 ER PR 的 合 成, 孕 激 素 降 低 ER PR 合 成 的 观 点 不 太 相 符, 这 可 能 是 机 体 内 一 些 复 杂 的 因 素 所 致, 黄 体 期 中 雌, 孕 激 素 同 时 存 在, 这 时 受 体 的 含 量 是 雌 激 素 的 正 相 调 节 与 孕 激 素 的 负 相 调 节 协 调 的 结 果, 加 上 组 织 中 存 在 其 它 激 素 和 酶 的 影 响, 故 对 ER PR 的 调 节 较 为 复 杂, 与 激 素 之 间 的 关 系 有 待 进 一 步 探 讨 肌 瘤 组 织 虽 有 不 断 生 长 的 特 性, 但 由 于 受 到 ER PR 含 量 在 月 经 周 期 中 波 动 的 影 响, 它 的 生 长 速 度 也 不 是 一 致 的 运 用 GnRH-a 后,ER 的 波 动 不 大, 但 随 着 PR 的 下 降, 肌 瘤 明 显 缩 小, 并 观 察 到 子 宫 肌 瘤 在 卵 泡 期 缩 小, 黄 体 期 增 大, 而 妊 娠 期 迅 速 长 大, 并 且 肌 瘤 组 织 中 的 细 胞 分 裂 相 在 黄 体 期 显 著 高 于 卵 泡 期, 因 而 推 断 在 肌 瘤 生 长 过 程 中 孕 激 素 起 着 重 要 的 作 用 总 之, 雌 孕 激 素 与 其 相 应 受 体 结 合 的 作 用 下 促 进 肌 瘤 生 长 肌 瘤 在 高 雌 激 素 环 境 中, 为 孕 激 素 ER PR 建 立 起 肌 瘤 增 生 增 殖 的 作 用 环 境, 细 胞 增 生 活 跃 在 增 生 期 雌 激 素 刺 激 ER PR 活 化, 在 黄 体 期 孕 激 素 升 高, 孕 酮 与 PR 结 合,ER PR 诱 导 激 素 应 答 细 胞 信 号 传 递, 孕 酮 促 进 肌 瘤 细 胞 有 的 丝 分 裂 作 用, 激 活 细 胞 增 生 分 化 增 殖 四 选 择 大 黄 蛰 虫 丸 作 为 对 照 组 的 依 据 大 黄 蛰 虫 丸 的 主 要 成 分 为 熟 大 黄 土 鳖 虫 ( 炒 ) 水 蛭 ( 制 ) 虻 虫 ( 去 翅 足, 炒 ) 蛴 螬 ( 炒 ) 干 漆 ( 煅 ) 桃 仁 苦 杏 仁 ( 炒 ) 黄 芩 地 黄 白 芍 甘 草 具 有 活 血 破 瘀, 通 经 消 痞 的 作 用 大 量 临 床 观 察 表 明 大 黄 蛰 虫 丸 治 疗 子 宫 肌 瘤 疗 效 确 切 其 组 成 成 分 中 大 黄 苦 寒, 攻 下 逐 瘀, 并 能 凉 血 清 热 ; 土 鳖 虫 水 蛭 虻 虫 蛴 螬 干 漆 桃 仁 均 为 破 瘀 消 癥 之 品, 能 活 血 通 络, 攻 逐 久 积 之 瘀 血, 黄 芩 配 大 黄 可 清 瘀 热, 杏 仁 配 桃 仁 可 润 燥 结, 生 地 芍 药 养 血 滋 阴, 甘 草 调 和 药 性, 和 中 补 虚, 诸 药 配 伍, 祛 瘀 血 清 瘀 热, 养 阴 血, 润 燥 结 子 宫 肌 瘤 患 者 血 液 常 呈 现 粘 聚 浓 的 特 性, 现 代 药 理 学 研 究 表 明 : 大 黄 蛰 虫 丸 对 血 瘀 症 动 物 微 循 环 有 明 显 改 善, 使 动 物 肠 系 膜 微 血 管 的 血 液 流 态 流 速 及 流 量 明 显 改 变, 红 白 血 细 胞 聚 集 和 附 壁 现 象 减 少, 使 毛 细 血 管 口 径 及 开 放 次 数 明 显 增 加 ; 同 时, 血 液 粘 度 明 显 降 低, 血 管 壁 内 膜 的 通 透 性 明 显 降 低 临 床 上 以 大 黄 蛰 虫 丸 保 守 治 疗 血 热 夹 瘀 型 子 宫 肌 瘤 有 一 定 的 疗 效, 故 本 课 题 选 择 大 黄 蛰 虫 丸 作 为 阳 性 对 照 药, 符 合 课 题 设 计 需 要, 具 有 对 照 意 义 25

34 第 五 部 分 讨 论 五 平 积 汤 方 治 疗 子 宫 肌 瘤 作 用 机 理 通 过 一 些 文 献 报 道 发 现 雌 孕 激 素 对 子 宫 肌 瘤 的 发 生 发 展 有 重 要 作 用, 认 为 在 分 泌 期 中 雌 孕 激 素 同 时 存 在, 且 PR 含 量 最 高, 为 了 更 准 确 的 阐 明 平 积 汤 方 抑 制 子 宫 肌 瘤 生 长 的 作 用 机 理, 本 实 验 选 择 在 治 疗 前 后 的 月 经 第 一 天 抽 取 少 许 宫 内 膜 ( 子 宫 内 膜 呈 分 泌 期 改 变 ) 来 测 定 其 ER PR 的 含 量 本 课 题 研 究 发 现, 显 微 镜 下 子 宫 内 膜 腺 体 细 胞 胞 桨 中 无 活 性 的 ER PR, 以 及 细 胞 核 中 被 激 活 的 ER PR 均 在 多 个 视 野 可 见, 表 明 子 宫 肌 瘤 患 者 内 膜 中 上 皮 或 间 质 阳 性 细 胞 胞 浆 内 均 有 ER PR 的 阳 性 表 达, 表 现 为 呈 棕 黄 色 颗 粒 证 实 了 相 关 研 究 : 子 宫 内 膜 中 的 ER PR 阳 性 表 达 确 与 子 宫 肌 瘤 发 病 机 制 有 关 通 过 病 理 切 片 的 观 察, 治 疗 前 后 子 宫 内 膜 中 ER PR 的 表 达 皆 有 不 同 程 度 的 减 弱, 表 明 平 积 汤 方 对 ER PR 具 有 不 同 程 度 的 抑 制 作 用 其 抑 制 肌 瘤 生 长 的 机 制 可 能 为 : 平 积 汤 方 的 含 药 血 清 通 过 下 调 子 宫 内 膜 组 织 中 ER PR 水 平, 拮 抗 E2 一 ER 信 号 P 一 PR 信 号 而 调 节 细 胞 信 号 传 导 通 路, 或 经 过 药 物 与 ER PR 直 接 结 合 发 挥 作 用, 阻 止 雌 孕 激 素 在 肌 瘤 细 胞 内 发 挥 原 有 的 生 物 学 效 应, 从 而 抑 制 肌 瘤 细 胞 的 增 殖, 控 制 肌 瘤 的 发 展 中 药 的 整 体 治 疗 作 用 是 通 过 调 节 下 丘 脑 一 垂 体 一 卵 巢 轴 的 功 能 状 态, 降 低 肌 瘤 组 织 中 雌 孕 激 素 受 体 密 度, 改 善 肌 瘤 局 部 异 常 的 内 分 泌 环 境, 而 控 制 肌 瘤 的 生 长, 并 逐 渐 缩 小 孕 激 素 可 使 肌 细 胞 分 裂 活 跃, 是 促 进 肌 瘤 生 长 的 因 素, 服 用 平 积 汤 方 可 降 低 患 者 血 清 中 P 值, 从 而 抑 制 肌 瘤 细 胞 的 有 丝 分 裂, 控 制 肌 瘤 的 生 长 现 代 药 理 研 究 表 明 平 积 汤 方 具 有 抗 菌 消 炎 镇 痛 轻 度 抗 凝 和 抑 制 血 栓 形 成 及 促 进 免 疫 功 能 的 作 用, 防 止 瘀 血 留 滞, 有 利 于 子 宫 肌 瘤 的 治 疗 本 课 题 研 究 表 明 平 积 汤 方 治 疗 子 宫 肌 瘤 具 有 一 定 的 临 床 疗 效 对 子 宫 肌 瘤 所 致 的 月 经 过 多 经 期 延 长 的 症 状 可 明 显 改 善, 但 其 抑 制 子 宫 肌 瘤 的 生 长 机 制 还 有 待 我 们 进 一 步 研 究 六 结 语 子 宫 肌 瘤 是 妇 科 常 见 难 疗 之 症, 现 西 医 治 疗 仍 以 手 术 为 主, 而 保 守 治 疗 也 常 以 激 素 干 扰 为 主, 具 有 一 定 的 局 限 性, 平 积 汤 方 治 疗 子 宫 肌 瘤, 在 治 疗 月 经 紊 乱, 缓 解 临 床 症 状 上 优 于 对 照 组 可 以 作 为 一 种 保 守 性 治 疗 子 宫 肌 瘤 的 有 效 方 法, 降 低 手 术 率, 以 解 除 病 人 痛 苦, 提 高 病 人 生 活 质 量 26