第十一章 颈部疾病病人的护理

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1 第 十 一 章 颈 部 疾 病 病 人 的 护 理 学 习 目 标 1. 了 解 颈 部 常 见 肿 块 病 人 的 身 体 状 况 及 处 理 原 则 ; 能 提 出 甲 状 腺 肿 瘤 甲 状 腺 功 能 亢 进 病 人 的 护 理 诊 断 并 制 定 出 护 理 措 施 2. 熟 悉 甲 状 腺 肿 瘤 甲 状 腺 功 能 亢 进 病 人 的 身 体 状 况 手 术 适 应 证 3. 掌 握 甲 状 腺 手 术 后 的 并 发 症 及 护 理 抢 救 措 施 第 一 节 甲 状 腺 功 能 亢 进 外 科 治 疗 病 人 的 护 理 甲 状 腺 功 能 亢 进 简 称 甲 亢, 是 由 甲 状 腺 素 分 泌 过 多, 造 成 全 身 代 谢 亢 进 为 主 要 特 征 的 疾 病 女 性 多 于 男 性, 男 女 之 比 约 为 1:4 甲 亢 可 分 为 原 发 性 继 发 性 和 高 功 能 腺 瘤 3 种 1. 原 发 性 甲 亢 指 在 甲 状 腺 肿 大 的 同 时, 出 现 功 能 亢 进 症 状 临 床 上 最 常 见, 发 病 年 龄 多 在 20~40 岁 之 间 腺 体 弥 漫 性 增 大, 两 侧 对 称 常 伴 有 突 眼 症 状 2. 继 发 性 甲 亢 较 少 见, 指 在 结 节 性 甲 状 腺 肿 基 础 上 发 生 甲 亢 年 龄 多 在 40 岁 以 上, 腺 体 呈 结 节 状, 两 侧 多 不 对 称, 无 突 眼 症 状, 易 造 成 心 肌 损 害 3. 高 功 能 腺 瘤 少 见, 腺 体 内 有 单 个 的 自 主 性 高 功 能 结 节, 结 节 周 围 的 甲 状 腺 组 织 呈 萎 缩 性 改 变, 无 突 眼 症 状 护 理 评 估 1. 健 康 史 原 发 性 甲 亢 的 病 因 至 今 尚 未 完 全 明 了 近 年 来 研 究 发 现 : 原 发 性 甲 亢 是 一 种 自 身 免 疫 性 疾 病, 病 人 血 液 中 淋 巴 细 胞 产 生 的 G 类 免 疫 球 蛋 白, 刺 激 甲 状 腺 滤 泡 增 生, 分 泌 大 量 的 甲 状 腺 素 所 致 2. 身 体 状 况 (1) 甲 状 腺 甲 状 腺 弥 漫 性 肿 大, 触 诊 有 震 颤, 听 诊 可 闻 及 血 管 杂 音 (2) 代 谢 全 身 代 谢 亢 进, 病 人 性 情 急 躁 容 易 激 动 失 眠 多 汗 怕 热 易 疲 劳 两 手 颤 动 食 欲 亢 进, 但 体 重 减 轻 (3) 心 血 管 心 悸 脉 快 有 力 ( 脉 率 大 于 100 次 /min, 休 息 和 睡 眠 时 仍 快 ) 收 缩 压 增 高 脉 压 增 大, 严 重 者 出 现 心 律 失 常 及 心 力 衰 竭 继 发 性 甲 亢 可 导 致 心 肌 损 害 (4) 眼 征 原 发 性 甲 亢 病 人 可 有 明 显 的 突 眼 症 状, 表 现 为 双 眼 球 突 出 眼 裂 增 宽, 严 重 者 上 下 眼 睑 不 能 闭 合 可 能 是 甲 亢 时 眼 球 后 面 的 脂 肪 纤 维 和 肌 肉 充 血 水 肿 增 生 所 致 (5) 内 分 泌 紊 乱 如 月 经 不 调 停 经 等 3. 辅 助 检 查 (1) 基 础 代 谢 率 测 定 可 根 据 脉 压 和 脉 率 计 算, 简 便 易 行, 临 床 多 采 用 常 用 计 算 公 式 为 :

2 基 础 代 谢 率 =( 脉 率 + 脉 压 )-111 也 可 用 基 础 代 谢 测 定 器 测 定 测 定 基 础 代 谢 率 需 在 完 全 安 静 空 腹 时 进 行 基 础 代 谢 率 正 常 为 ±10%,+20%~+30% 为 轻 度 甲 亢,+30%~+60% 为 中 度 甲 亢,+60 以 上 为 重 度 甲 亢 (2) 甲 状 腺 摄 131 碘 率 测 定 正 常 甲 状 腺 在 24h 内 摄 取 碘 量 为 人 体 总 量 的 30%~40%, 如 果 在 2h 内 甲 状 腺 摄 131 碘 量 超 过 人 体 总 量 25% 24h 内 超 过 50%, 且 吸 131 碘 高 峰 提 前 出 现, 都 表 示 有 甲 亢 (3) 血 清 T3 和 T4 含 量 测 定 甲 亢 时 血 清 中 的 T3( 三 碘 甲 状 原 氨 酸 ) 可 高 于 正 常 4 倍 左 右, 而 T4( 四 碘 甲 状 原 氨 酸 ) 仅 为 正 常 的 2.5 倍 因 此,T3 的 测 定 对 于 甲 亢 具 有 较 高 的 敏 感 性 4. 治 疗 要 点 甲 状 腺 大 部 切 除 术 仍 是 目 前 治 疗 甲 亢 的 一 种 常 用 而 有 效 的 方 法, 它 能 使 90%~95% 的 病 人 获 得 痊 愈, 手 术 死 亡 率 低 于 1% 但 有 一 定 的 并 发 症, 且 有 4%~5% 的 病 人 术 后 症 状 复 发 手 术 适 应 证 :1 继 发 性 甲 亢 或 高 功 能 腺 瘤 ;2 中 度 以 上 的 原 发 性 甲 亢 ;3 腺 体 较 大 伴 有 压 迫 症 状 或 胸 骨 后 甲 状 腺 肿 等 类 型 甲 亢 ;4 抗 甲 状 腺 药 物 或 放 射 性 碘 治 疗 后 复 发 者 ;5 坚 持 用 药 有 困 难 者 ;6 妊 娠 早 中 期 甲 亢 ( 甲 亢 可 造 成 流 产 早 产, 且 妊 娠 可 加 重 甲 亢 ) 手 术 禁 忌 证 :1 青 少 年 病 人 ;2 症 状 较 轻 者 ;3 老 年 病 人 或 有 严 重 器 质 性 疾 病 不 能 耐 受 手 术 治 疗 者 护 理 诊 断 / 医 护 合 作 性 问 题 1. 营 养 失 调 与 T3 T4 分 泌 过 多 机 体 基 础 代 谢 显 著 增 高 有 关 2. 焦 虑 和 恐 惧 与 交 感 神 经 兴 奋 环 境 改 变 和 手 术 治 疗 有 关 3. 吞 咽 困 难 与 颈 部 手 术 后 吞 咽 动 作 引 起 疼 痛 有 关 4. 潜 在 并 发 症 呼 吸 困 难 或 窒 息 喉 上 神 经 及 喉 返 神 经 损 伤 甲 状 腺 危 象 手 足 抽 搐 护 理 目 标 1. 营 养 摄 入 能 满 足 机 体 的 需 要 2. 情 绪 稳 定, 能 较 好 的 休 息 和 睡 眠 3. 病 情 得 到 控 制, 能 以 最 佳 状 态 接 受 手 术 治 疗 4. 术 后 疼 痛 能 得 到 控 制 5. 减 少 或 避 免 术 后 并 发 症 6. 预 防 甲 状 腺 危 象 发 生 护 理 措 施 1. 术 前 护 理 (1) 完 善 各 项 术 前 检 查 除 全 面 体 格 检 查 和 必 要 的 化 验 检 查 外, 还 应 包 括 :1 颈 部 透 视 或 摄 片, 了 解 有 无 气 管 受 压 或 移 位 ;2 详 细 检 查 心 脏 有 无 扩 大 杂 音 或 心 律 不 齐, 并 做 心 电 图 检 查 ;3 喉 镜 检 查, 确 定 声 带 功 能 ;4 基 础 代 谢 率 测 定, 了 解 甲 亢 程 度, 选 择 手 术 时 机 (2) 药 物 准 备 降 低 基 础 代 谢 率 是 术 前 准 备 的 重 要 环 节 常 用 方 法 :1 开 始 即 用 碘 剂, 2~3 周 后 甲 亢 症 状 得 到 基 本 控 制, 病 人 情 绪 稳 定 睡 眠 良 好 体 重 增 加 脉 率 <90 次 / min 以 下, 基 础 代 谢 率 <+20%, 便 可 进 行 手 术 碘 剂 的 作 用 一 是 可 抑 制 甲 状 腺 素 的 释 放,

3 二 是 可 减 少 甲 状 腺 充 血, 使 腺 体 变 小 变 硬 常 用 的 碘 剂 是 复 方 碘 化 钾 溶 液 用 法 是 每 日 3 次, 第 一 日 每 次 3 滴, 第 二 日 4 滴, 以 后 逐 日 每 次 增 加 1 滴, 至 每 次 16 滴 为 止, 选 择 最 佳 手 术 时 机, 维 持 到 手 术 日 2 先 用 硫 氧 嘧 啶 等 抗 甲 状 腺 药 物 治 疗, 待 甲 亢 症 状 得 到 基 本 控 制 后, 停 服 抗 甲 状 腺 药 物, 改 服 1~2 周 碘 剂, 再 进 行 手 术 碘 剂 只 能 抑 制 甲 状 腺 素 释 放, 不 能 抑 制 其 合 成, 作 用 是 暂 时 的 如 服 用 过 久 或 突 然 停 药, 可 引 起 大 量 甲 状 腺 素 进 入 血 液 循 环, 使 甲 亢 症 状 加 重 因 此, 不 准 备 手 术 的 病 人, 一 律 不 要 服 用 碘 剂 对 常 规 服 用 碘 剂 或 合 用 抗 甲 状 腺 药 物 效 果 不 佳 或 无 效 者, 可 改 用 心 得 安, 或 与 碘 剂 合 用 此 法 一 般 在 4~7d 即 可 达 到 手 术 前 要 求 (3) 饮 食 护 理 因 病 人 机 体 代 谢 高, 能 量 消 耗 大, 应 给 予 高 蛋 白 高 热 量 高 维 生 素 食 物 适 当 补 充 水 分, 以 减 少 机 体 的 过 度 消 耗 忌 浓 茶 咖 啡 烟 酒 及 辛 辣 等 刺 激 性 食 物 (4) 注 意 休 息 由 于 病 人 代 谢 高, 常 有 乏 力 易 疲 劳 症 状, 故 应 充 分 休 息, 避 免 劳 累 病 情 重 及 合 并 心 力 衰 竭 心 律 失 常 者, 应 绝 对 卧 床 休 息 (5) 病 房 环 境 环 境 要 安 静, 温 度 宜 稍 低, 色 调 要 和 谐, 避 免 病 人 精 神 过 度 刺 激 和 过 度 兴 奋 (6) 卧 位 睡 眠 时 垫 高 枕 头 侧 卧, 颈 部 微 屈 位, 以 减 轻 肿 大 的 甲 状 腺 对 气 管 的 压 迫 (7) 眼 部 护 理 对 有 突 眼 症 状 者, 平 时 可 用 抗 生 素 眼 水 滴 眼, 保 持 眼 球 湿 润, 避 免 干 燥 和 感 染 ; 外 出 时 戴 墨 镜, 避 免 强 光 照 射 ; 睡 前 应 用 抗 生 素 眼 膏, 防 止 结 膜 炎 角 膜 溃 疡 的 发 生 (8) 心 理 护 理 关 心 体 贴 病 人, 帮 助 病 人 适 应 医 院 的 生 活 环 境 向 病 人 介 绍 手 术 的 必 要 性 和 方 法, 以 及 手 术 前 后 的 注 意 事 项, 消 除 病 人 的 顾 虑 和 紧 张 心 理 对 精 神 过 度 紧 张 或 失 眠 者, 可 给 予 镇 静 剂 或 安 眠 药 物 鼓 励 家 属 给 予 病 人 心 理 支 持, 保 证 愉 快 的 生 活 环 境 2. 术 后 护 理 (1) 体 位 病 人 回 病 房 后 取 平 卧 位, 连 接 各 种 引 流 管 清 醒 和 血 压 平 稳 后 取 半 卧 位, 以 利 呼 吸 和 引 流 在 床 上 变 换 体 位 咳 嗽 及 活 动 时 注 意 保 持 头 颈 部 的 固 定, 以 免 伤 口 出 血 (2) 严 密 观 察 病 情 变 化 定 时 测 量 体 温 脉 搏 呼 吸 血 压, 直 至 平 稳 鼓 励 病 人 说 话 深 呼 吸 和 有 效 咳 嗽, 保 持 呼 吸 道 通 畅 床 边 常 规 备 气 管 切 开 包 呼 吸 机 吸 痰 设 备 及 急 救 药 品, 以 备 急 需 (3) 引 流 管 护 理 术 后 伤 口 内 放 置 有 引 流 管 和 橡 皮 片 引 流, 注 意 观 察 引 流 物 的 量 和 性 质, 及 时 更 换 浸 湿 的 敷 料, 保 持 引 流 通 畅 引 流 物 一 般 在 术 后 24~48h 拔 除 (4) 饮 食 护 理 术 后 6h 可 进 少 量 温 凉 流 质 饮 食, 观 察 有 无 呛 咳 误 咽 如 无 异 常, 可 逐 步 过 渡 至 半 流 质, 但 不 可 过 热, 以 免 颈 部 血 管 扩 张, 加 重 渗 血 鼓 励 病 人 加 强 营 养, 促 进 愈 合 (5) 继 续 服 用 碘 剂 甲 亢 病 人 术 后 需 继 续 服 用 复 方 碘 化 钾, 从 每 日 3 次, 每 次 16 滴 开 始, 逐 日 每 次 减 少 1 滴, 至 每 次 3 滴 时 为 止, 不 再 服 用 术 前 用 心 得 安 准 备 者, 术 后 继 续 服 用 4~7d (6) 术 后 并 发 症 的 护 理 1) 呼 吸 困 难 和 窒 息 : 是 术 后 最 危 险 的 并 发 症, 多 发 生 在 术 后 48h 内 常 见 原 因 :1 切 口 内 出 血 压 迫 气 管, 多 由 术 中 止 血 不 完 善 或 血 管 结 扎 线 脱 落 引 起 ;2 喉 头 水 肿, 手 术 中 操 作 刺 激 所 引 起 ;3 气 管 塌 陷, 多 由 气 管 软 骨 长 期 受 压 软 化 所 致 表 现 为 进 行 性 呼 吸 困 难

4 烦 躁 发 绀, 甚 至 发 生 窒 息 窒 息 如 因 出 血 所 致, 可 见 颈 部 肿 胀 切 口 渗 血, 需 立 即 在 床 边 抢 救, 迅 速 拆 除 缝 线, 清 除 积 血 气 管 塌 陷 者 立 即 做 气 管 切 开 及 插 管, 然 后 送 手 术 室 进 一 步 处 理 ; 喉 头 水 肿 者 立 即 应 用 地 塞 米 松 静 脉 滴 注, 无 好 转 者 气 管 切 开 或 环 甲 膜 穿 刺 2) 喉 返 神 经 损 伤 : 主 要 是 手 术 操 作 中 直 接 切 断 缝 扎 钳 夹 牵 拉 等 所 引 起 切 断 缝 扎 为 永 久 性 损 伤, 立 即 出 现 症 状 钳 夹 牵 拉 在 术 后 数 天 才 出 现 症 状, 并 为 暂 时 性 的, 经 过 3~6 个 月 的 理 疗 可 逐 渐 恢 复 一 侧 喉 返 神 经 损 伤 声 音 嘶 哑, 以 后 由 健 侧 过 度 向 内 侧 内 收 而 好 转 ; 双 侧 喉 返 神 经 损 伤 病 人 失 音, 并 可 引 起 呼 吸 困 难, 需 做 气 管 切 开 3) 喉 上 神 经 损 伤 : 多 为 结 扎 切 断 甲 状 腺 上 动 静 脉 时 离 腺 体 较 远 误 伤 所 致 若 损 伤 神 经 外 支, 可 使 环 甲 肌 瘫 痪, 声 带 松 弛, 音 调 降 低 如 损 伤 神 经 内 支, 则 喉 部 黏 膜 感 觉 丧 失, 进 食 或 饮 水 时 易 发 生 误 咽 呛 咳 一 般 经 理 疗 后 可 以 自 行 恢 复 4) 手 足 抽 搐 : 手 术 时 甲 状 旁 腺 被 误 切 挫 伤 或 血 液 循 环 障 碍, 都 可 以 引 起 甲 状 旁 腺 功 能 低 下, 血 钙 浓 度 降 低 使 神 经 肌 肉 的 应 激 性 显 著 增 高, 引 起 手 足 抽 搐 症 状 一 般 在 术 后 1~3d 出 现, 多 数 病 人 症 状 轻 而 短 暂, 只 有 面 部 唇 或 手 足 部 位 针 刺 感 麻 木 感 或 强 直 感, 2~3 周 后 未 损 伤 的 甲 状 旁 腺 增 生, 起 代 偿 作 用, 症 状 便 可 消 失 严 重 者 可 出 现 面 肌 和 手 足 持 续 性 痉 挛, 每 天 发 作 数 次 如 发 生 喉 和 膈 肌 痉 挛 可 引 起 窒 息 死 亡 预 防 的 关 键 是 切 除 甲 状 腺 时, 必 须 保 留 腺 体 背 面 的 完 整 处 理 :1 适 当 限 制 肉 类 乳 制 品 和 蛋 类 的 食 用, 避 免 因 其 含 磷 较 高 而 影 响 钙 的 吸 收 ;2 抽 搐 发 作 时, 立 即 静 脉 注 射 10% 葡 萄 糖 酸 钙 或 氯 化 钙 10~20ml 症 状 轻 者 可 口 服 葡 萄 糖 酸 钙 或 乳 酸 钙 2~4g, 每 日 3 次 ;3 症 状 较 重 或 长 期 不 能 恢 复 者, 可 加 服 维 生 素 D3, 以 促 进 钙 在 肠 道 的 吸 收 口 服 二 氢 速 固 醇 效 果 更 佳 ;4 近 年 来 开 展 带 血 管 胎 儿 甲 状 腺 - 甲 状 旁 腺 移 植 至 腹 腔 内 或 腹 股 沟 区, 也 取 得 良 好 的 效 果 5) 甲 状 腺 危 象 : 发 病 原 因 至 今 尚 不 明 了, 可 能 是 甲 亢 时 肾 上 腺 皮 质 激 素 的 合 成 分 泌 和 分 解 代 谢 加 速, 久 之 使 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退, 而 创 伤 的 应 激 即 可 诱 发 甲 状 腺 危 象 因 此, 危 象 的 发 生 多 由 于 手 术 前 的 准 备 不 够, 甲 亢 症 状 未 能 很 好 的 控 制 所 致 表 现 为 : 术 后 12~36h 内 出 现 高 热 脉 快 而 弱 ( 每 分 钟 在 120 次 以 上 ) 烦 躁 谵 妄 甚 至 昏 迷 常 有 呕 吐 水 泻 如 不 及 时 处 理 病 人 很 快 死 亡 术 前 使 甲 亢 病 人 基 础 代 谢 率 降 至 正 常 范 围 再 施 行 手 术, 是 预 防 甲 状 腺 危 象 的 关 键 对 术 后 病 人 应 严 密 观 察, 一 旦 发 现 危 象 应 立 即 进 行 处 理 :1 应 用 碘 剂, 口 服 复 方 碘 化 钾 溶 液 3~5ml, 紧 急 时 用 10% 碘 化 钠 5~10ml 加 入 10% 葡 萄 糖 溶 液 500ml 静 脉 滴 注 ;2 氢 化 可 的 松 每 日 200~400mg, 分 次 做 静 脉 滴 注 ;3 利 血 平 1~2mg 肌 内 注 射, 或 心 得 安 5mg, 加 入 葡 萄 糖 溶 液 100ml 静 脉 滴 注 ;4 镇 静 剂 应 用, 常 用 苯 巴 比 妥 钠 100mg, 或 冬 眠 合 剂 Ⅱ 号 半 量, 肌 内 注 射,6~8h 一 次 ;5 降 温, 应 用 药 物 或 物 理 等 综 合 措 施, 尽 量 使 病 人 的 体 温 保 持 在 37 左 右 ;6 静 脉 输 入 大 量 葡 萄 糖 溶 液 ;7 持 续 吸 氧, 减 少 组 织 的 缺 氧 ;8 有 心 力 衰 竭 者, 加 用 洋 地 黄 制 剂 3. 健 康 教 育 (1) 保 持 心 情 愉 快, 维 持 充 足 的 睡 眠, 避 免 劳 累 (2) 甲 状 腺 大 部 切 除 者 术 后 3 个 月 可 恢 复 工 作 (3) 定 期 复 查, 注 意 有 无 甲 亢 复 发 或 甲 状 腺 功 能 低 下 情 况 护 理 评 价 1. 病 人 术 前 准 备 是 否 充 分, 症 状 是 否 缓 解 2. 病 人 睡 眠 状 况 营 养 状 况 是 否 得 到 改 善 3. 术 后 疼 痛 是 否 减 轻, 气 道 是 否 通 畅

5 4. 术 后 有 无 切 口 感 染 5. 术 后 生 命 体 征 是 否 平 稳, 防 治 措 施 是 否 得 当 6. 病 人 心 理 状 态 是 否 平 稳 第 二 节 甲 状 腺 肿 瘤 病 人 的 护 理 甲 状 腺 肿 瘤 分 为 良 性 和 恶 性 两 类 良 性 肿 瘤 常 见 的 是 甲 状 腺 腺 瘤, 病 理 上 分 为 滤 泡 状 和 乳 头 状 腺 瘤 2 种, 前 者 较 常 见 多 为 单 发, 腺 瘤 周 围 有 完 整 的 包 膜 恶 性 肿 瘤 最 常 见 的 是 甲 状 腺 癌, 约 占 全 身 恶 性 肿 瘤 的 1%, 病 理 上 分 为 乳 头 状 癌 滤 泡 状 腺 癌 未 分 化 癌 和 髓 样 癌 护 理 评 估 1. 健 康 史 (1) 甲 状 腺 腺 瘤 好 发 于 20~40 岁 女 性, 多 为 单 发, 生 长 缓 慢, 经 过 数 年 或 更 长 时 间 仍 保 持 形 状 基 本 不 变 (2) 甲 状 腺 癌 1 乳 头 状 癌 : 约 占 甲 状 腺 癌 的 60%, 低 度 恶 性, 生 长 缓 慢, 多 见 于 年 青 人, 常 为 女 性, 转 移 多 在 颈 部 淋 巴 结 2 滤 泡 状 腺 癌 : 约 占 20%, 多 见 于 中 年 人, 中 度 恶 性, 发 展 迅 速, 经 血 液 转 移 至 肺 和 骨 3 未 分 化 癌 : 约 占 15%, 多 见 于 老 年 人, 高 度 恶 性, 早 期 即 可 发 生 局 部 淋 巴 转 移, 并 常 经 血 液 转 移 至 肺 骨 等 处 4 髓 样 癌 : 较 少 见, 中 度 恶 性, 较 早 出 现 淋 巴 转 移, 并 经 血 液 转 移 至 肺 和 骨 2. 身 体 状 况 (1) 甲 状 腺 瘤 大 部 分 病 人 无 任 何 症 状, 多 为 无 意 中 发 现, 呈 圆 形 或 椭 圆 形, 质 地 中 等, 表 面 光 滑, 边 界 清 楚, 无 压 痛, 可 随 吞 咽 上 下 活 动, 生 长 缓 慢 瘤 体 分 为 实 质 性 和 囊 性 2 种, 后 者 可 因 囊 壁 血 管 破 裂 囊 内 出 血 而 迅 速 增 大, 伴 有 局 部 胀 痛 和 压 痛 甲 状 腺 瘤 约 20 % 的 病 人 可 继 发 甲 状 腺 功 能 亢 进, 约 10% 的 病 人 可 发 生 癌 变 (2) 甲 状 腺 癌 发 病 初 期 多 无 明 显 症 状, 常 见 表 现 为 甲 状 腺 单 发 肿 块, 质 硬, 表 面 高 低 不 平, 增 长 迅 速, 边 界 不 清, 吞 咽 时 肿 块 上 下 活 动 度 差 晚 期 常 压 迫 喉 返 神 经 气 管 食 管, 产 生 声 音 嘶 哑 呼 吸 困 难 和 吞 咽 困 难 如 压 迫 颈 部 交 感 神 经 节 可 产 生 霍 纳 综 合 征, 表 现 为 : 患 侧 眼 球 内 陷 上 睑 下 垂 瞳 孔 缩 小 同 侧 面 部 无 汗 肿 瘤 常 转 移 至 颈 部 淋 巴 结, 血 液 远 处 转 移 多 见 于 扁 骨 和 肺 3. 辅 助 检 查 甲 状 腺 肿 瘤 的 诊 断 主 要 根 据 临 床 表 现, 依 据 甲 状 腺 良 性 肿 瘤 与 恶 性 肿 瘤 的 不 同 特 点 一 般 均 能 做 出 诊 断 同 时 也 可 行 下 面 检 查 (1)B 型 超 声 检 查 囊 性 或 实 质 性 可 测 定 肿 块 的 大 小 位 置 数 目 及 与 邻 近 组 织 的 关 系, 区 别 肿 块 的 (2) 核 素 扫 描 应 用 放 射 性 131 碘 或 90m 锝 扫 描, 将 结 节 的 放 射 性 密 度 与 周 围 正 常 的 甲 状 腺 组 织 放 射 性 密 度 进 行 比 较 : 密 度 较 高 的 为 热 结 节, 与 正 常 组 织 相 等 者 为 温 结 节, 较 正 常 组 织 减 弱 者 为 凉 结 节, 完 全 缺 如 者 为 冷 结 节 单 个 冷 结 节 恶 性 的 可 能 性 较 大 ; 温 结 节 多 为 良 性 腺 瘤, 癌 的 概 率 较 小 ; 热 结 节 则 几 乎 都 是 良 性 的 但 需 注 意, 尽 管 甲 状 腺 癌 多 为 冷

6 结 节, 边 缘 模 糊, 但 冷 结 节 不 一 定 都 是 癌 肿, 甲 状 腺 囊 肿 也 可 表 现 为 冷 结 节, 但 边 缘 清 晰 为 进 一 步 鉴 别 甲 状 腺 结 节 的 良 性 与 恶 性, 可 以 用 亲 肿 瘤 的 放 射 性 核 素 (131 铯 75 硒 或 67 镓 ) 做 甲 状 腺 显 影 如 结 节 处 放 射 性 浓 聚, 则 恶 性 的 可 能 性 较 大, 反 之 则 良 性 的 可 能 性 大 (3) 穿 刺 细 胞 学 检 查 用 细 针 直 接 刺 入 肿 块, 以 不 同 方 向 穿 刺 抽 吸, 然 后 涂 片 诊 断 率 可 达 80% 以 上 但 如 诊 断 为 恶 性, 应 缩 短 手 术 准 备 时 间, 争 取 几 天 内 手 术, 以 免 因 穿 刺 而 导 致 癌 肿 转 移 4. 治 疗 要 点 甲 状 腺 肿 瘤 的 治 疗 原 则 : 甲 状 腺 腺 瘤 由 于 有 发 生 甲 状 腺 功 能 亢 进 和 恶 性 变 的 可 能, 原 则 上 应 早 期 手 术 切 除 一 般 行 患 侧 甲 状 腺 叶 大 部 切 除, 如 肿 瘤 较 小, 也 可 行 单 纯 甲 状 腺 腺 瘤 切 除 ; 对 各 种 类 型 的 甲 状 腺 癌, 因 恶 性 程 度 和 转 移 途 径 不 同, 治 疗 原 则 也 各 异, 可 行 甲 状 腺 大 部 或 全 部 切 除, 同 时 进 行 颈 部 淋 巴 结 清 扫 ; 未 分 化 癌 恶 性 程 度 高, 发 展 迅 速, 手 术 难 以 达 到 治 疗 的 目 的, 一 般 不 用 手 术 治 疗, 通 常 采 用 放 射 治 疗 护 理 诊 断 / 医 护 合 作 性 问 题 1. 疼 痛 与 手 术 创 伤 肿 块 压 迫 或 囊 内 出 血 有 关 2. 焦 虑 与 肿 瘤 性 质 不 明 担 心 手 术 及 预 后 有 关 3. 吞 咽 困 难 与 手 术 后 吞 咽 时 疼 痛 有 关 4. 潜 在 并 发 症 术 后 出 现 呼 吸 困 难 或 窒 息 声 音 嘶 哑 或 失 音 误 咽 等 护 理 目 标 1. 疼 痛 减 轻 或 缓 解 2. 病 人 焦 虑 情 况 减 轻, 心 态 平 稳 3. 术 后 恢 复 顺 利, 无 并 发 症 的 发 生 护 理 措 施 1. 术 前 护 理 (1) 进 行 各 项 术 前 检 查 查 血 尿 常 规, 出 凝 血 时 间 血 型 血 交 叉 试 验 (2) 完 善 各 项 术 前 准 备 检 查 肺 肝 心 脏 等 各 器 官 的 功 能, 扁 骨 X 射 线 摄 片, 了 解 有 无 远 处 转 移 情 况 (3) 术 前 加 强 营 养 给 予 高 蛋 白 高 热 量 食 物 保 证 充 足 的 睡 眠, 必 要 时 应 用 镇 静 剂, 使 其 身 体 处 于 手 术 前 的 最 佳 状 态 (4) 手 术 区 备 皮 必 要 时 剃 除 耳 后 的 毛 发, 以 便 术 中 进 行 颈 部 淋 巴 结 清 扫 (5) 心 理 护 理 热 情 对 待 病 人, 帮 助 病 人 适 应 医 院 的 环 境 向 病 人 介 绍 手 术 的 必 要 性 目 的 和 方 法, 以 及 手 术 前 后 应 配 合 的 事 项, 消 除 病 人 的 顾 虑 和 紧 张 心 理 鼓 励 病 人 家 属 给 予 心 理 支 持, 保 持 愉 快 的 生 活 环 境 2. 术 后 护 理 (1) 体 位 病 人 回 病 房 后 取 平 卧 位, 血 压 平 稳 后 改 半 卧 位 如 有 引 流 管, 应 给 予 正 确 的 连 接 引 流 装 置 并 保 持 引 流 通 畅, 注 意 观 察 引 流 的 性 质 和 量, 如 出 血 量 大 或 有 呼 吸 困 难 窒 息 等, 应 立 即 通 知 医 生 处 理 如 无 特 殊 情 况 引 流 物 一 般 术 后 24~48h 拔 除 (2) 监 测 生 命 体 征 定 时 测 量 体 温 呼 吸 脉 搏 和 血 压, 直 到 平 稳 尤 其 注 意 呼 吸 和 脉 搏 的 变 化, 一 旦 出 现 危 急 情 况 立 即 判 明 原 因, 采 取 果 断 措 施 床 边 常 规 备 气 管 切 开 包, 发 现 有 窒 息 危 险 者 立 即 配 合 医 师 行 气 管 切 开

7 (3) 病 情 观 察 麻 醉 清 醒 后 鼓 励 病 人 讲 话, 了 解 病 人 的 发 音 和 吞 咽 情 况, 注 意 有 无 声 音 嘶 哑 或 音 调 降 低 呛 咳 误 咽 等, 判 断 有 无 神 经 损 伤 (4) 伤 口 护 理 行 甲 状 腺 大 部 或 全 切 除 颈 部 淋 巴 结 清 扫 的 病 人, 手 术 创 伤 较 大, 应 注 意 皮 瓣 下 渗 血 渗 液 情 况, 保 持 引 流 通 畅 疼 痛 剧 烈 者 给 予 镇 痛 药 物 (5) 饮 食 护 理 麻 醉 清 醒 后 可 少 量 饮 水, 如 无 不 适 可 进 流 质 饮 食, 以 后 逐 渐 过 渡 到 半 流 质, 给 予 高 营 养 的 食 物, 以 利 伤 口 的 愈 合 (6) 了 解 甲 状 旁 腺 功 能 情 况 注 意 有 无 手 足 抽 搐 (7) 术 后 活 动 卧 床 病 人 可 适 当 做 床 上 活 动, 但 头 颈 部 制 动 在 拆 除 缝 线 后 可 开 始 逐 步 活 动, 促 进 切 口 的 愈 合 3. 健 康 教 育 (1) 术 后 定 期 复 查, 指 导 病 人 学 会 出 院 后 自 行 颈 部 检 查, 如 发 现 结 节 肿 块, 应 及 时 来 院 复 查 (2) 如 为 恶 性 肿 瘤, 部 分 病 人 需 术 后 放 疗, 应 向 病 人 说 明 放 疗 的 不 适 及 不 良 反 应 并 发 症, 指 导 病 人 对 症 处 理 (3) 对 于 甲 状 腺 大 部 切 除 或 全 切 除 的 病 人, 早 期 需 给 予 足 量 的 甲 状 腺 制 剂, 以 抑 制 甲 状 腺 素 的 分 泌, 对 减 少 肿 瘤 复 发 有 一 定 作 用, 指 导 服 药 方 法 及 注 意 事 项 护 理 评 价 1. 术 后 疼 痛 是 否 减 轻 2. 术 后 恢 复 是 否 顺 利, 有 无 并 发 症 的 发 生 3. 病 人 心 理 状 态 是 否 平 稳 4. 是 否 了 解 定 期 复 查 的 意 义 第 三 节 颈 部 常 见 肿 块 病 人 的 护 理 颈 部 肿 块 在 临 床 上 较 为 多 见, 是 颈 部 肿 瘤 炎 症 先 天 性 畸 形 等 疾 病 的 常 见 体 征 所 以 颈 部 肿 块 在 临 床 上 的 鉴 别 具 有 重 要 意 义 一 慢 性 淋 巴 结 炎 临 床 常 见, 多 继 发 于 头 面 颈 口 腔 和 鼻 腔 的 炎 性 病 灶 表 现 为 : 在 颈 侧 区 或 颌 下 颏 下 区 有 数 个 肿 大 的 淋 巴 结, 黄 豆 或 蚕 豆 样 大 小 扁 平 质 中 等 表 面 光 滑 能 推 动 可 有 或 无 压 痛 在 上 述 部 位 仔 细 检 查 多 能 发 现 原 发 病 灶 颈 部 淋 巴 结 炎 可 自 行 好 转, 症 状 重 者 可 口 服 抗 生 素 治 疗 慢 性 淋 巴 结 炎 常 需 与 颈 部 淋 巴 结 结 核 恶 性 淋 巴 瘤 颈 部 淋 巴 结 转 移 癌 等 相 鉴 别 鉴 别 困 难 时 可 取 活 组 织 检 查

8 二 颈 部 淋 巴 结 结 核 多 见 于 儿 童 或 青 少 年, 由 结 核 杆 菌 经 鼻 咽 部 侵 入, 少 数 继 发 于 肺 结 核 表 现 为 颈 部 一 侧 或 双 侧 出 现 多 个 大 小 不 等 的 肿 大 淋 巴 结, 质 硬 无 痛, 散 在 活 动, 可 互 相 粘 连 成 团 晚 期 形 成 寒 性 脓 肿, 溃 破 形 成 窦 道, 有 豆 渣 或 米 汤 样 脓 液 流 出 部 分 病 人 合 并 有 低 热 消 瘦 食 欲 减 退 等 结 核 症 状 病 人 应 注 意 休 息, 加 强 营 养, 配 合 全 身 性 抗 结 核 治 疗 早 期 单 个 感 染 淋 巴 结 可 手 术 切 除, 形 成 寒 性 脓 肿 时 可 潜 行 穿 刺 抽 尽 脓 液, 并 注 入 抗 结 核 药 物 已 溃 破 者 可 行 病 灶 刮 除 术, 加 强 换 药, 伤 口 多 能 愈 合 三 甲 状 腺 舌 管 囊 肿 属 于 一 种 先 天 性 畸 形, 在 胚 胎 发 育 过 程 中, 甲 状 腺 是 由 口 底 向 颈 部 伸 展 的 甲 状 腺 舌 管 的 下 端 发 生 的 以 后 甲 状 腺 舌 管 自 行 退 化 闭 锁, 其 上 端 残 留 为 舌 根 部 的 盲 孔 如 果 甲 状 腺 舌 管 退 化 不 全, 即 可 在 颈 前 区 中 线 上 形 成 先 天 性 囊 肿 多 见 于 15 岁 以 下 的 小 儿, 表 现 为 在 颈 前 中 线 舌 骨 下 方 出 现 圆 形 囊 性 肿 块, 无 痛, 边 界 清 楚, 表 面 光 滑, 能 随 吞 咽 和 伸 舌 而 上 下 移 动 如 继 发 感 染 并 溃 破, 可 形 成 经 久 不 愈 的 瘘 管, 分 泌 黄 色 黏 液 样 液 体 治 疗 应 采 取 手 术 切 除, 为 了 彻 底 切 除 囊 壁 或 瘘 管, 应 切 除 一 段 相 应 的 舌 骨, 并 向 上 分 离 至 舌 根 部, 才 能 将 囊 肿 或 瘘 管 完 全 切 除, 否 则, 容 易 复 发 手 术 时 由 瘘 管 口 注 入 美 蓝 溶 液, 以 便 于 判 明 瘘 管 和 囊 肿 的 范 围 和 方 向, 避 免 因 没 有 完 整 切 除 而 造 成 复 发 四 淋 巴 结 转 移 癌 约 占 颈 部 恶 性 肿 瘤 的 75%, 在 颈 部 肿 块 中, 发 病 率 仅 次 于 慢 性 淋 巴 结 炎 和 甲 状 腺 疾 病 上 颈 部 淋 巴 结 转 移 癌 的 原 发 病 灶, 大 多 在 头 颈 部, 如 鼻 咽 癌 甲 状 腺 癌 锁 骨 上 淋 巴 结 转 移 性 肿 瘤 的 原 发 病 灶, 大 多 在 胸 腹 部, 如 肺 乳 腺 胃 肠 道 等 初 起 为 单 发 无 痛, 可 被 推 动, 以 后 很 快 多 个 淋 巴 结 呈 结 节 状 相 互 融 合 固 定, 有 局 部 或 放 射 性 疼 痛 晚 期 肿 块 可 发 生 溃 破 出 血 或 感 染, 外 观 呈 菜 花 状, 分 泌 物 带 有 恶 臭 需 注 意 个 别 恶 性 肿 瘤 原 发 病 灶 很 小, 无 明 显 症 状, 而 以 颈 部 淋 巴 结 肿 大 为 首 发 症 状 对 此 需 全 面 仔 细 检 查 才 能 发 现 原 发 病 灶 如 有 怀 疑, 应 及 早 做 活 组 织 检 查, 以 明 确 诊 断 五 恶 性 淋 巴 瘤 恶 性 淋 巴 瘤 是 原 发 于 淋 巴 结 或 其 他 淋 巴 组 织 的 恶 性 肿 瘤, 包 括 霍 奇 金 病 和 非 霍 奇 金 病 多 见 于 男 性 青 壮 年, 肿 大 的 淋 巴 结 常 先 出 现 在 一 侧 胸 锁 乳 突 肌 周 围 或 锁 骨 上 窝, 早 期 肿 大 的 淋 巴 结 散 在 尚 活 动 质 稍 硬 无 压 痛 以 后 随 着 淋 巴 结 增 大 并 相 互 融 合 成 团, 生 长 迅 速 固 定 腋 窝 腹 股 沟 淋 巴 结 和 肝 脾 均 肿 大, 并 有 不 规 则 的 高 热 淋 巴 结 病 理 检 查 可 明 确 诊

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