AA.S92

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1 目 录 第 一 章 皮 肤 病 的 诊 断 (1) 第 一 节 皮 肤 病 诊 断 方 法 (1) 第 二 节 原 发 性 皮 损 (4) 第 三 节 继 发 性 皮 损 (5) 第 四 节 皮 肤 骚 痒 (6) 第 五 节 皮 肤 病 的 局 部 治 疗 原 则 (8) 第 二 章 皮 炎 (13) 第 一 节 湿 疹 (13) 第 二 节 接 触 性 皮 炎 (17) 第 三 节 异 位 性 皮 炎 (19) 第 四 节 溢 脂 性 皮 炎 (23) 第 五 节 钱 币 状 皮 炎 (24) 第 六 节 手 足 慢 性 皮 炎 (25) 第 七 节 全 身 性 剥 脱 性 皮 炎 (27) 第 八 节 郁 积 性 皮 炎 (28) 第 九 节 慢 性 单 纯 性 皮 炎 (29) 1

2 2 第 十 节 激 素 性 皮 炎 (31) 第 三 章 皮 肤 感 染 病 (33) 第 一 节 皮 肤 细 菌 感 染 (33) 第 二 节 皮 肤 真 菌 感 染 (53) 第 三 节 皮 肤 酵 母 菌 感 染 (70) 第 四 节 皮 肤 结 核 病 (73) 第 五 节 皮 肤 寄 生 虫 感 染 (76) 第 六 节 皮 肤 病 毒 性 感 染 (80) 第 四 章 毛 囊 及 皮 脂 腺 疾 病 (85) 第 一 节 痤 疮 (85) 第 二 节 酒 渣 鼻 (90) 第 三 节 口 周 皮 炎 (90) 第 四 节 多 毛 症 (91) 第 五 节 秃 发 (92) 第 六 节 须 部 假 性 毛 囊 炎 (94) 第 七 节 角 质 囊 肿 (95) 第 八 节 硬 皮 病 (95) 第 五 章 皮 肤 炎 症 反 应 (101) 第 一 节 药 疹 (101) 第 二 节 中 毒 性 表 皮 坏 死 松 解 症 (103) 第 三 节 多 形 红 斑 (105) 第 四 节 结 节 性 红 斑 (107) 第 五 节 环 状 肉 芽 肿 (108)

3 第 六 章 日 光 反 应 (109) 第 一 节 晒 伤 (110) 第 二 节 慢 性 日 光 反 应 (112) 第 三 节 光 敏 感 性 (113) 第 七 章 大 泡 性 皮 肤 病 (116) 第 一 节 天 疱 疮 (116) 第 二 节 大 泡 性 类 天 疱 疮 (119) 第 三 节 疱 疹 样 皮 炎 (120) 第 四 节 线 状 免 疫 球 蛋 白 A 病 (121) 第 八 章 角 化 性 皮 肤 病 (123) 第 一 节 鱼 鳞 病 (123) 第 二 节 毛 周 角 化 病 (125) 第 三 节 胼 胝 和 鸡 眼 (126) 第 九 章 皮 肤 肿 瘤 病 (128) 第 一 节 良 性 肿 瘤 (128) 第 二 节 恶 性 肿 瘤 (135) 第 十 章 色 素 障 碍 性 皮 肤 病 (145) 第 一 节 色 素 减 退 (145) 第 二 节 色 素 沉 着 (150) 第 十 一 章 鳞 屑 丘 疹 性 疾 病 (155) 第 一 节 银 屑 病 (155) 第 二 节 玫 瑰 糠 疹 (161) 第 三 节 扁 平 苔 藓 (162) 第 四 节 毛 发 红 糠 疹 (164) 3

4 4 第 十 二 章 汗 腺 疾 病 (166) 第 一 节 粟 粒 疹 (166) 第 二 节 多 汗 症 (167) 第 三 节 褥 疮 (168) 第 十 三 章 皮 肤 创 伤 和 磨 削 (172) 第 一 节 创 伤 的 治 疗 (172) 第 二 节 一 般 的 软 组 织 创 伤 的 清 创 步 骤 (177) 第 三 节 儿 童 皮 肤 病 治 疗 进 展 (179) 第 四 节 皮 肤 的 磨 削 (188) 第 十 四 章 皮 瓣 移 植 (192) 第 十 五 章 皮 肤 烧 伤 与 冻 伤 (202) 第 十 六 章 皮 肤 日 常 保 养 (214) 第 一 节 皮 肤 的 保 健 疗 养 常 识 (214) 第 二 节 皮 肤 病 的 症 状 与 诊 断 (218) 第 三 节 病 态 皮 肤 的 保 养 (224) 第 四 节 日 常 皮 肤 保 养 (229) 第 五 节 皮 肤 美 容 与 护 发 (273)

5 第 一 章 皮 肤 病 的 诊 断 许 多 皮 肤 疾 病 单 凭 详 尽 的 体 格 检 查 便 可 作 出 诊 断 体 格 检 查 应 该 包 括 指 ( 趾 ) 甲 和 无 法 自 行 检 查 的 部 位 如 口 腔 粘 膜, 肛 门 外 生 殖 器 和 头 皮 检 查 必 须 在 良 好 的 光 线 下 进 行 根 据 皮 肤 形 态 学 改 变 确 定 原 发 性 和 继 发 性 皮 损 是 确 诊 的 基 础 某 些 皮 损 可 形 成 特 殊 的 排 列 成 簇 紧 张 的 水 泡 见 于 单 纯 疱 疹 和 带 状 疱 疹, 后 者 为 线 状 排 列 环 状 ( 倾 向 于 成 圈 形 ) 排 列, 典 型 的 见 于 环 状 肉 芽 肿, 多 形 红 斑, 固 定 性 药 疹, 皮 肤 真 菌 感 染, 莱 姆 病 的 某 些 类 型 和 二 期 梅 毒 线 状 排 列 有 时 见 于 表 皮 痣, 条 状 硬 皮 病 和 接 触 性 皮 炎 银 屑 病, 扁 平 苔 藓 和 扁 平 疣 可 在 创 伤 皮 肤 上 发 生 与 原 病 同 样 的 损 害 ( 如 在 搔 抓, 摩 擦 或 其 他 的 损 伤 后 发 生 称 Kobner 现 象 或 同 形 反 应 ) 皮 损 的 分 布 有 常 见 的 类 型 病 史 常 能 为 诊 断 提 供 有 价 值 的 线 索 1 第 一 节 皮 肤 病 诊 断 方 法 特 殊 诊 断 方 法 活 组 织 检 查 对 模 糊 不 清, 特 别 是 慢 性 或 怀 疑 为 恶 性 肿 瘤 的 皮 肤 病 有 必 要 进 行 活 组 织 检 查 选 择 活 检 的 损 害

6 2 必 须 是 充 分 发 育 的 典 型 损 害, 而 对 水 泡, 大 泡 或 脓 疱 要 取 早 期 损 害 部 位 最 简 单 的 活 检 操 作 是 用 直 径 2mm 的 管 状 环 钻 旋 入 皮 下 组 织, 从 基 底 部 采 取 活 检 组 织 对 于 某 些 较 脆 的 病 损 ( 如 脂 溢 性 角 化 症 ) 可 用 锋 利 的 刮 匙 或 用 手 术 刀 片 刮 取 对 相 对 较 大 的 组 织 标 本 和 深 达 真 皮 或 皮 下 组 织 的 损 害, 可 以 作 皮 肤 的 楔 形 切 除 并 缝 合 切 口 对 于 多 数 小 肿 瘤 的 诊 断 和 治 疗 可 以 通 过 完 全 切 除 肿 瘤 及 其 边 缘 少 量 正 常 皮 肤 组 织 的 方 式 完 成 包 括 色 素 痣 在 内 的 所 有 色 素 性 皮 损 必 须 切 到 足 够 的 深 度 并 作 组 织 学 检 查 过 浅 的 活 检 往 往 无 法 进 行 组 织 学 诊 断, 特 别 是 色 素 性 皮 损 或 怀 疑 有 分 枝 杆 菌 或 深 部 真 菌 感 染 的 皮 肤 疾 病 刮 屑 的 显 微 镜 检 查 有 助 于 确 诊 浅 部 真 菌 感 染 鳞 屑 于 病 损 的 活 跃, 扩 展 区 刮 取, 加 一 滴 20 % 氢 氧 化 钾 由 于 正 常 的 头 发 未 被 侵 犯, 所 以 在 检 查 头 皮 损 害 ( 如 头 癣 ) 时, 必 须 检 查 断 裂, 变 形 的 头 发 在 皮 肤 真 菌 感 染, 可 以 仅 发 现 菌 丝, 而 在 花 斑 癣 和 念 珠 菌 感 染 则 可 以 找 到 孢 子 和 菌 丝 培 养 和 药 敏 试 验 用 于 皮 肤 急 性 细 菌 感 染, 但 不 应 影 响 立 即 治 疗 采 取 合 适 的 标 本 很 重 要 具 有 明 显 脓 疱 的 皮 损, 可 以 采 取 拭 子 标 本 拭 子 标 本 必 须 立 即 放 入 肉 汤 培 养 基 中 在 慢 性 感 染 ( 如 结 核 杆 菌 或 深 部 真 菌 ) 其 菌 落 可 能 混 杂 并 且 量 较 少, 必 须 取 得 较 多 的 标 本 ( 甚 至 包 括 深 部 活 检 标 本 ), 并 选 用 特 殊 的 培 养 基 浅 部 真 菌 感 染 刮 屑 镜 检 为 阴 性 时, 培 养 结 果 偶 尔 可 呈 阳 性 Wood 灯 检 查 是 在 暗 室 里 通 过 一 块 Wood 玻 璃 滤 过 的 紫 外 线 ( 黑 光 ) 下 观 察 皮 肤 花 斑 癣 可 以 看 到 两 种 细 微 的 金 色 荧 光 ; 红 癣 为 明 亮 橘 黄 色 荧 光 ; 犬 小 孢 子 菌 和 奥 杜 盎 孢 子 菌 引 起 的 头

7 癣 呈 淡 绿 色 荧 光 ( 大 多 数 头 癣 由 毛 发 癣 菌 属 引 起, 很 少 可 以 看 到 荧 光 ) 假 单 孢 菌 属 感 染 ( 特 别 是 在 + - 时 ) 最 早 诊 断 线 索 是 Wood 灯 下 检 查 呈 绿 色 荧 光 白 癜 风 的 色 素 脱 失 在 Wood 灯 下 检 查 呈 象 牙 白 色, 可 与 色 素 减 退 性 损 害 相 鉴 别 Tzanck 试 验 对 熟 练 者 来 说 是 诊 断 单 纯 疱 疹, 带 状 疱 疹 和 天 疱 疮 的 快 速 而 可 靠 的 方 法 取 水 泡 基 底 部 含 有 细 胞 的 材 料 做 涂 片, 用 Wright 或 Giemsa 染 色 在 单 纯 疱 疹, 带 状 疱 疹 和 水 痘 可 以 找 到 多 核 巨 细 胞, 但 在 牛 痘 为 阴 性 天 疱 疮 可 以 通 过 发 现 典 型 的 棘 层 松 解 细 胞 而 得 以 确 诊 这 种 细 胞 核 大, 胞 浆 少, 并 且 相 互 分 离 病 毒 培 养 更 敏 感, 快 速,2-3 天 内 可 以 明 确 结 果, 比 Tzanck 试 验 更 易 说 明 问 题 如 果 怀 疑 病 毒 感 染, 水 泡 液 可 以 注 入 特 殊 的 转 运 培 养 基 内 加 以 培 养 免 疫 荧 光 试 验 是 利 用 荧 光 显 微 镜, 在 诊 断 和 治 疗 某 些 皮 肤 病 上 有 重 要 的 帮 助 间 接 免 疫 荧 光 试 验 ( 检 测 血 清 中 的 抗 体 ) 可 以 发 现 在 天 疱 疮 和 大 泡 性 类 天 疱 疮 病 人 的 血 清 中 含 有 可 与 不 同 部 位 表 皮 相 结 合 的 特 异 性 抗 体 天 疱 疮 抗 体 滴 度 与 疾 病 的 严 重 程 度 相 一 致 直 接 免 疫 荧 光 试 验 ( 检 测 患 者 活 体 皮 肤 的 抗 体 沉 积 ) 可 以 在 天 疱 疮, 类 天 疱 疮, 疱 疹 样 皮 炎, 妊 娠 疱 疹, 系 统 性 红 斑 狼 疮 和 盘 状 红 斑 狼 疮 病 人 的 活 检 皮 肤 标 本 上 表 现 出 特 异 性 并 具 诊 断 价 值 的 抗 体 沉 积 类 型 直 接 免 疫 荧 光 试 验 对 这 些 疾 病 的 诊 断 价 值 较 其 他 常 规 的 组 织 学 检 查 更 具 特 异 性 其 他 特 殊 检 查 方 法 包 括 用 于 过 敏 性 接 触 性 皮 炎 的 斑 贴 试 验, 梅 毒 暗 视 野 检 查, 疥 疮 皮 肤 搔 刮 检 查 和 秃 发 头 发 计 数 3

8 第 二 节 原 发 性 皮 损 原 发 性 皮 损 原 发 性 皮 损 是 最 早 出 现 的 皮 肤 改 变, 还 未 发 生 自 然 演 变 和 人 为 因 素 的 影 响, 最 具 诊 断 价 值 4 斑 疹 为 <10mm 不 同 形 态, 扁 平 的 色 素 异 常 斑 斑 片 为 > 10mm 的 斑 疹 斑 疹 和 斑 片 可 见 于 雀 斑, 扁 平 痣, 纹 身, 酒 色 斑, 立 克 次 体 感 染 引 起 的 皮 疹, 风 疹, 麻 疹 和 某 些 过 敏 性 药 疹 丘 疹 为 一 种 坚 实 的, 通 常 直 径 <10mm 的 高 起 皮 损 斑 块 为 直 径 >10mm 的 扁 平 损 害 或 为 一 组 丘 疹 的 融 合 常 见 于 许 多 皮 肤 病 如 疣, 某 些 痣, 银 屑 病, 梅 毒 下 疳, 扁 平 苔 藓, 某 些 药 疹, 昆 虫 叮 咬, 脂 溢 性 和 日 光 性 角 化 症, 某 些 痤 疮 和 皮 肤 癌 结 节 为 一 种 可 触 及 的 坚 实 损 害, 直 径 >5mm 或 10mm 它 可 以 高 起 或 不 高 起, 如 角 质 囊 肿, 小 的 脂 肪 瘤, 纤 维 瘤, 结 节 性 红 斑, 淋 巴 瘤 的 某 些 类 型 及 其 他 新 生 物 大 结 节 ( 20mm) 可 归 类 于 肿 瘤 水 泡 为 一 种 限 局 性, 直 径 <5mm 含 有 血 清 液 体 的 高 起 损 害 直 径 5 mm 的 水 泡 被 称 为 大 泡 水 泡 和 大 泡 通 常 是 由 于 原 发 性 刺 激, 过 敏 性 接 触 性 皮 炎, 物 理 损 伤, 晒 伤, 昆 虫 叮 咬 或 病 毒 感 染 ( 单 纯 疱 疹, 水 痘, 带 状 疱 疹 ) 引 起 ; 其 他 原 因 包 括 药 疹, 天 疱 疮, 疱 疹 样 皮 炎, 多 形 红 斑, 大 泡 性 表 皮 松 解 症 和 类 天 疱 疮 脓 疱 为 一 种 表 浅 的 含 有 脓 液 的 高 起 损 害 脓 疱 可 以 是 感 染 的 结 果 或 由 于 水 泡 或 大 泡 的 浆 液 脓 性 演 变 而 来 常 见 原 因 有 脓 疱 疮, 痤 疮, 毛 囊 炎, 疖, 痈, 某 些 深 部 真 菌 感 染, 化 脓 性 汗 腺 炎,

9 脓 癣, 脓 痱 和 掌 跖 脓 疱 性 银 屑 病 风 团 是 一 种 由 局 限 性 水 肿 引 起 的 暂 时 性, 高 起 的 皮 损 风 团 常 见 于 过 敏 反 应, 如 药 疹, 昆 虫 叮 咬 或 对 冷, 热, 压 力 或 阳 光 过 敏 大 片 局 限 性 皮 下 水 肿 又 称 为 血 管 神 经 性 水 肿 紫 癜 是 描 述 血 管 内 血 液 外 溢 所 致 皮 损 的 一 种 通 常 术 语 瘀 点 为 小 的 针 尖 样, 局 限 性 出 血 点 瘀 斑 为 较 大 的 出 血 融 合 斑 如 果 大 量 出 血 并 积 聚 于 皮 肤 及 皮 下 组 织 则 称 为 血 肿 毛 细 血 管 扩 张 为 浅 表 血 管 扩 张 可 见 于 酒 渣 鼻, 某 些 全 身 性 疾 病 ( 如 毛 细 血 管 扩 张 性 共 济 失 调, 硬 皮 病 ), 也 可 为 长 期 局 部 外 用 氟 化 类 固 醇 激 素 治 疗 的 结 果 多 数 患 者 为 原 发 性 遗 传 性 疾 病 也 常 常 有 毛 细 血 管 扩 张 的 表 现 如 毛 细 血 管 扩 张 性 共 济 失 调 和 遗 传 性 出 血 性 毛 细 血 管 扩 张 症 第 三 节 继 发 性 皮 损 5 继 发 性 皮 损 可 以 是 原 发 性 损 害 的 自 然 发 展 ( 如 水 泡 破 溃 ) 或 病 人 人 为 活 动 所 致 ( 如 搔 抓 水 泡 留 下 的 糜 烂 面 ) 鳞 屑 为 表 皮 角 质 层 的 堆 积 碎 片 常 见 的 鳞 屑 疹 有 银 屑 病, 脂 溢 性 皮 炎, 浅 部 真 菌 感 染, 花 斑 癣, 玫 瑰 糠 疹 和 任 何 类 型 的 慢 性 皮 炎 痂 由 干 燥 的 血 清, 血 液 或 脓 液 组 成 结 痂 多 见 于 炎 症 性 和 感 染 性 疾 病 糜 烂 为 局 限 性 部 分 或 全 部 的 表 皮 缺 损 常 见 于 疱 疹 病 毒 感 染 和 天 疱 疮

10 6 溃 疡 为 局 限 性 表 皮 和 部 分 真 皮 的 缺 失 溃 疡 的 病 因 有 时 非 常 明 确, 可 以 是 物 理 性 创 伤 或 急 性 细 菌 感 染 引 起 但 有 时 病 因 不 很 明 确 也 可 以 为 慢 性 细 菌 性 和 真 菌 性 感 染, 各 种 周 围 血 管 疾 病, 神 经 病 变, 系 统 性 硬 皮 病 和 肿 瘤 引 起 表 皮 剥 脱 常 由 搔 抓, 摩 擦 或 挖 抠 引 起 的 线 状 或 点 状 结 痂 苔 藓 化 为 皮 肤 增 厚 伴 皮 纹 加 深 典 型 伴 发 苔 藓 化 的 疾 病 有 异 位 性 皮 炎 和 慢 性 单 纯 性 苔 藓 ( 局 限 性 搔 抓 性 皮 炎 ) 萎 缩 皮 肤 像 纸 一 样 变 薄, 起 皱 常 见 于 老 年 人, 盘 状 红 斑 狼 疮, 长 期 外 用 高 效 皮 质 类 固 醇 激 素 后 及 某 些 灼 伤 后 的 病 人 瘢 痕 为 某 些 皮 肤 破 坏 后 由 纤 维 组 织 增 生 替 代 正 常 皮 肤 结 构 的 损 害 瘢 痕 可 由 灼 伤 或 割 伤 引 起, 也 可 来 源 于 某 些 疾 病 ( 如 盘 状 红 斑 狼 疮 ) 第 四 节 皮 肤 骚 痒 瘙 痒 是 一 种 使 病 人 本 能 地 想 通 过 搔 抓 达 到 缓 解 的 感 觉 病 因 学 瘙 痒 只 是 一 种 症 状 而 非 疾 病, 可 伴 发 于 原 发 性 皮 肤 病 或 全 身 性 疾 病 瘙 痒 严 重, 皮 损 明 显 的 皮 肤 病 包 括 : 疥 疮, 虱 病, 昆 虫 叮 咬, 荨 麻 疹, 异 位 性 皮 炎, 接 触 性 皮 炎, 扁 平 苔 藓, 痱 子 和 疱 疹 样 皮 炎 皮 肤 干 燥 ( 特 别 是 老 年 人 ) 常 会 引 起 严 重 的 全 身 瘙 痒 伴 有 明 显 全 身 瘙 痒 而 无 皮 肤 损 害 的 全 身 性 疾 病 有 梗 阻 性 胆 道 疾 病, 尿 毒 症 ( 常 伴 有 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 ), 淋 巴 瘤, 白 血 病 和 真 性 红 细 胞 增 多 症 瘙 痒 症 也 可 以 发 生 在 妊 娠 后 期 许 多 药 物

11 ( 如 巴 比 妥 类 和 水 杨 酸 盐 ) 可 以 引 起 瘙 痒 未 被 证 实 伴 有 全 身 性 瘙 痒 的 疾 病 包 括 甲 状 腺 功 能 亢 进, 糖 尿 病 和 许 多 类 型 的 内 脏 癌 纯 精 神 因 素 引 起 的 瘙 痒 不 常 见 症 状 和 体 征 持 久 的 搔 抓 可 引 起 皮 肤 潮 红, 线 状 风 团 性 丘 疹, 表 皮 剥 脱 性 丘 疹, 皲 裂 和 沿 着 搔 抓 线 分 布 的 结 痂, 这 些 继 发 性 损 害 可 能 会 掩 盖 原 来 的 疾 病 苔 藓 化 和 色 素 沉 着 可 以 是 长 期 搔 抓 和 摩 擦 的 结 果 偶 尔 有 的 病 人 诉 说 有 严 重 的 全 身 性 瘙 痒, 但 很 少 发 现 有 搔 抓 或 摩 擦 的 体 征 治 疗 首 先 要 发 现 并 去 除 引 起 全 身 性 瘙 痒 的 病 因 如 果 没 有 明 显 的 皮 肤 病, 则 必 须 探 查 潜 在 的 全 身 性 疾 病 或 与 药 物 有 关 的 原 因 如 果 可 行, 停 用 所 有 药 物 或 改 用 其 他 化 学 结 构 不 相 关 的 药 物 避 免 穿 有 刺 激 性 的 ( 如 羊 毛 织 物 ) 或 过 紧 的 衣 服 洗 澡 简 单 化 或 减 少 洗 澡 次 数 同 时 用 温 水 洗 澡, 特 别 是 在 皮 肤 干 燥 的 病 人, 否 则 会 加 剧 全 身 瘙 痒 润 肤 剂 ( 如 白 凡 士 林 或 其 他 油 质 产 品 ) 在 洗 澡 后 皮 肤 仍 潮 湿 时 ( 皮 肤 上 过 多 的 水 分 应 吸 干 ) 涂 用 是 很 好 的 湿 润 剂 避 免 使 用 合 成 的 生 物 碱 麻 醉 剂, 但 可 以 使 用 含 % % 薄 荷 醇 的 洗 剂 或 霜 剂 皮 肤 照 射 中 波 紫 外 线 和 口 服 消 胆 胺 对 尿 毒 症 和 胆 汁 淤 积 引 起 的 瘙 痒 症 有 治 疗 效 果, 有 时 对 一 些 还 未 确 诊 的 病 人 也 有 效 皮 质 类 固 醇 激 素 外 用 很 少 能 减 轻 没 有 皮 炎 的 全 身 性 瘙 痒 症 在 皮 肤 干 燥 的 老 年 病 人, 与 润 滑 剂 联 合 使 用 偶 有 效 果 如 果 瘙 痒 不 是 由 于 药 物 引 起, 可 口 服 羟 嗪 类 药 ( 必 要 时 10 7

12 -50mg 每 4 小 时 1 次 ), 对 于 较 严 重 的 病 人, 可 以 小 量 并 逐 渐 增 加 剂 量 使 用 氯 丙 嗪 或 多 虑 平 如 果 抗 组 胺 药 物 有 效 的 话, 主 要 是 其 有 镇 静 作 用 近 十 年 来, 一 些 镇 静 作 用 较 小 的 新 型 抗 组 胺 药 逐 渐 问 世, 包 括 阿 斯 咪 唑 (astemizole), 氯 雷 他 啶 (loratadin) 和 西 替 利 嗪 (cetirizine), 这 些 新 型 抗 组 胺 药 对 瘙 痒 症 的 治 疗 效 果 很 有 限 第 五 节 皮 肤 病 的 局 部 治 疗 原 则 皮 肤 局 部 治 疗 可 以 用 清 洁 剂, 吸 收 剂, 抗 感 染 剂, 抗 炎 剂, 收 8 敛 剂 ( 促 进 蛋 白 沉 淀 的 干 燥 因 子, 使 皮 肤 收 缩 ), 润 肤 剂 ( 皮 肤 柔 软 剂 ) 和 角 质 松 解 剂 ( 能 使 表 皮 的 鳞 状 细 胞 变 软, 疏 松 和 易 于 剥 脱 ) 必 须 谨 慎 选 用 外 用 药 的 基 质 ( 赋 形 剂 或 媒 介 ), 因 为 它 可 以 改 变 有 效 成 分 的 效 果 基 质 的 成 分 和 活 性 部 分 一 样, 可 以 成 为 过 敏 或 刺 激 反 应 ( 即 接 触 性 皮 炎 ) 的 原 因 局 部 制 剂 霜 剂 为 水 和 油 的 半 固 体 乳 剂, 是 皮 肤 病 治 疗 的 主 要 剂 型 它 应 用 方 便, 当 涂 擦 后 容 易 渗 入 皮 肤 软 膏 为 油 性, 可 含 有 少 量 的 水 它 有 油 腻 感, 但 一 般 能 耐 受, 多 用 于 润 滑 皮 肤, 特 别 是 用 于 水 化 皮 肤, 对 肥 厚 痂 皮, 苔 藓 化 或 堆 积 的 鳞 屑 更 好, 在 某 些 糜 烂 或 开 放 性 损 害 ( 如 郁 积 性 溃 疡 ) 比 霜 剂 刺 激 性 小 药 物 中 软 膏 的 穿 透 作 用 比 霜 剂 强 洗 剂 原 本 为 细 小 的 粉 状 物 质 ( 如 炉 甘 石 ) 混 悬 于 水 或 酒 精 基

13 质 中, 然 而 许 多 现 代 的 洗 剂 ( 如 某 些 皮 质 类 固 醇 激 素 ) 为 水 基 质 的 乳 剂 洗 剂 使 用 方 便, 可 使 急 性 炎 性 和 渗 出 损 害 凉 爽, 干 燥 溶 液 为 两 种 或 两 种 以 上 物 质 的 均 匀 混 合 像 洗 剂 一 样, 溶 液 也 可 使 皮 肤 干 燥 使 用 方 便, 特 别 是 用 于 头 皮 最 常 用 的 溶 媒 为 乙 醇, 丙 二 醇, 聚 乙 二 醇 和 水 封 包 疗 法 适 用 于 银 屑 病, 异 位 性 皮 炎, 红 斑 狼 疮 和 慢 性 手 部 皮 炎 通 常 是 在 治 疗 区 域 用 不 透 气 聚 乙 烯 薄 膜 ( 塑 料 袋 ) 整 夜 覆 盖 在 霜 剂 或 软 膏 上 面 以 增 加 局 部 皮 质 类 固 醇 激 素 的 吸 收 和 效 力 其 刺 激 性 要 比 洗 剂 封 包 疗 法 小 浸 有 丙 酮 缩 氟 羟 龙 的 塑 料 胶 带 特 别 适 用 于 孤 立 或 顽 固 的 损 害 封 包 疗 法 可 发 生 粟 粒 疹, 萎 缩 纹, 细 菌 或 真 菌 感 染 长 期 大 面 积 使 用 封 包 疗 法 后, 儿 童 和 成 人 ( 较 少 ) 可 发 生 脑 下 垂 体 和 肾 上 腺 的 抑 制 二 丙 酸 倍 他 米 松 和 醋 酸 去 炎 松 气 雾 剂 现 有 售, 但 很 少 用, 因 为 比 起 霜 剂, 洗 剂 和 溶 液 来 并 无 实 质 性 的 优 点 种 类 和 指 征 清 洁 剂 主 要 为 去 垢 剂 和 溶 剂 肥 皂 是 最 大 众 化 的 去 垢 剂, 但 合 成 的 去 垢 剂 也 被 应 用 婴 儿 香 波 在 眼 周 通 常 能 很 好 耐 受, 而 且 可 以 用 于 清 洁 创 口 和 擦 洗, 常 用 于 银 屑 病, 湿 疹 和 其 他 类 型 的 皮 炎 以 去 除 结 痂 和 鳞 屑 但 是 在 急 性 对 刺 激 敏 感, 渗 液 多 的 损 害, 最 适 宜 还 是 单 用 水 或 等 渗 盐 水 来 清 洁 为 了 增 强 或 提 供 某 种 疗 效, 可 在 清 洁 剂 或 其 他 皮 肤 科 制 剂 中 加 入 某 些 成 分, 如 为 了 达 到 抗 头 皮 屑 的 作 用 可 在 香 波 中 加 入 巯 基 吡 啶 锌, 硫 化 硒 或 焦 油 浸 剂 9

14 10 水 是 用 于 清 洁 的 基 本 溶 媒 用 自 来 水 浸 泡, 洗 浴 或 湿 敷 ( 用 纱 布 或 旧 被 单 )48-72 小 时 ( 每 隔 1-2 小 时 换 1 次 ), 一 般 来 讲 将 会 起 到 干 燥, 镇 静, 冷 却 的 作 用, 可 使 急 性 渗 出 或 流 水 损 害 清 除 含 醋 酸 铝, 硫 酸 镁 的 溶 液 湿 敷 并 不 比 自 来 水 更 好, 因 为 蒸 发 可 以 使 溶 液 中 的 成 分 造 成 刺 激 性 的 浓 度 保 护 剂 粉 剂 常 被 用 于 保 护 间 擦 区 ( 如 趾 间, 臀 沟, 腋 窝, 腹 股 沟 和 炎 症 部 位 ) 粉 剂 使 浸 渍 的 皮 肤 干 燥, 并 吸 收 水 分 减 轻 摩 擦 然 而 某 些 粉 剂 如 果 变 潮 湿 时 有 可 能 结 块 而 具 有 刺 激 性 滑 石 粉 常 较 麦 淀 粉 为 好, 因 后 者 能 诱 发 真 菌 生 长 粉 剂 可 被 混 合 于 护 肤 性 的 霜 剂, 软 膏 或 洗 剂 中 火 棉 胶 和 其 他 膜 剂 能 产 生 一 层 有 弹 性 的, 半 硬 化 的 连 续 性 膜 嗜 水 性 多 聚 物 敷 用 时 上 面 可 盖 一 块 纱 布 锌 明 胶 (Unna 靴 ) 为 一 种 封 包 敷 料 遮 光 剂 保 护 皮 肤 避 免 紫 外 线 照 射 抗 感 染 剂 根 除 引 起 皮 肤 感 染 的 特 异 性 因 子 ( 如 细 菌, 真 菌, 原 生 物 ) 将 在 本 书 的 其 他 部 分 讨 论 局 部 抗 生 素 治 疗 痤 疮 和 某 些 药 物 ( 如 莫 匹 罗 星 ) 可 治 疗 某 些 表 浅 皮 肤 感 染 局 部 杀 真 菌 药, 杀 疥 虫 药 和 灭 虱 药, 如 系 统 性 抗 生 素 一 样 均 被 常 用 症 状 缓 解 剂 ( 用 于 瘙 痒, 烧 灼 和 疼 痛 ) 除 止 痛 药 外,0.5%- 3% 的 樟 脑 或 0.1%-0.2% 的 薄 荷 可 单 独 或 混 合 后 制 成 霜 剂 或 软 膏 局 部 麻 醉 药 ( 如 利 多 卡 因 或 地 布 卡 因 ) 对 皮 肤 一 般 无 作 用, 但 有 时 对 粘 膜 表 面 有 效 果 含 有 盐 酸 普 拉 莫 星 的 局 部 制 剂 对 于 皮 肤 瘙 痒 有 一 定 的 疗 效 除 此 之 外, 普 拉 莫 星 与 苯 海 拉 明, 利 多 卡 因 或 地 布 卡 因 等 药 物 相 比, 致 敏 反 应 较 少 较 新 的 局 麻 药 易 熔 混 合 物 ( 如 Em - la 霜 剂 ) 对 皮 肤 病 的 治 疗 有 帮 助, 尤 其

15 是 与 封 包 疗 法 合 用 时, 效 果 更 佳 抗 炎 制 剂 皮 质 类 固 醇 激 素 是 最 有 效 的 局 部 抗 炎 药 物 除 非 全 身 大 面 积 广 泛 使 用, 否 则 它 没 有 全 身 副 作 用 瘙 痒 性 炎 性 皮 肤 病 通 常 用 皮 质 类 固 醇 激 素 有 治 疗 效 果 然 而 它 们 也 可 以 使 某 些 疾 病 加 重 ( 如 痤 疮, 酒 渣 鼻 和 某 些 真 菌 感 染 ) 皮 质 类 固 醇 激 素 和 其 他 制 剂 通 常 制 成 霜 剂, 软 膏, 洗 剂, 凝 胶 或 溶 液 使 用, 较 少 被 制 成 气 雾 剂 和 胶 布 尽 管 局 部 外 用 皮 质 类 固 醇 激 素 有 不 同 功 效 的 制 剂 可 以 选 用, 往 往 一 开 始 便 应 选 用 强 效 制 剂, 除 非 是 面 部 或 间 擦 部 位 的 病 损, 这 些 部 位 副 作 用 发 生 的 机 会 较 多 中 效 和 高 效 糖 皮 质 激 素 在 用 于 治 疗 面 部 皮 肤 病 时, 应 短 期 使 用, 因 为 皮 质 类 固 醇 激 素 可 能 会 引 发 酒 渣 鼻, 痤 疮 或 严 重 的 口 周 皮 炎 每 天 局 部 使 用 2-3 次 或 在 某 些 皮 肤 病 可 以 较 频 繁 使 用 非 常 强 效 的 皮 质 类 固 醇 激 素 常 较 少 使 用 为 了 达 到 最 大 效 果, 霜 剂 必 须 涂 擦 均 匀 1% 氢 化 可 的 松 可 用 于 轻 度 炎 症 性 皮 肤 病 而 不 需 开 处 方 因 为 氢 化 可 的 松 不 含 氟, 常 不 会 引 起 面 部 毛 细 血 管 扩 张, 口 周 皮 炎, 皮 肤 萎 缩 和 萎 缩 纹, 所 以 宁 可 选 它 来 代 替 含 氟 的 皮 质 类 固 醇 激 素 用 来 治 疗 面 部 皮 肤 病 局 部 抗 生 素 制 剂 和 局 部 皮 质 类 固 醇 激 素 联 合 应 用 是 很 少 有 理 由 的, 联 合 应 用 不 比 单 独 应 用 皮 质 类 固 醇 激 素 更 有 效 果, 而 且 由 局 部 抗 生 素 引 起 的 过 敏 性 接 触 性 皮 炎 ( 特 别 是 新 霉 素 ) 可 以 使 原 来 的 问 题 复 杂 化 损 害 内 注 射 损 害 部 位 注 射 皮 质 类 固 醇 混 悬 液 ( 几 乎 总 是 醋 酸 去 炎 松 ) 可 释 放 高 浓 度 的 药 物, 对 慢 性 损 害 或 对 局 部 外 用 皮 质 激 素 不 敏 感 者 是 一 种 有 效 的 方 法 其 混 悬 液 可 用 生 理 盐 水 稀 11

16 释, 应 用 的 浓 度 为 2 5-5mg/ ml 以 减 少 局 部 皮 肤 萎 缩 的 危 险 在 黑 人 可 出 现 色 素 减 退 皮 肤 萎 缩 常 是 可 逆 的 高 浓 度 达 40mg/ ml 可 用 于 治 疗 瘢 痕 疙 瘩 12

17 第 二 章 皮 炎 第 一 节 湿 疹 湿 疹 是 一 种 常 见 的 皮 肤 炎 性 皮 肤 病, 以 皮 疹 损 害 处 具 有 渗 出 潮 湿 倾 向 而 故 名 该 病 病 程 迁 延 难 愈 易 复 发 临 床 表 现 湿 疹 临 床 症 状 变 化 多 端, 根 据 发 病 过 程 中 的 皮 损 表 现 不 同, 分 为 急 性 亚 急 性 和 慢 性 三 种 类 型 急 性 湿 疹 的 损 害 多 形 性, 初 期 为 红 斑, 自 觉 灼 热 瘙 痒 继 之 在 红 斑 上 出 现 散 在 或 密 集 的 丘 疹 或 小 水 疱, 搔 抓 或 摩 擦 之 后, 搔 破 而 形 成 糜 烂 渗 液 面 日 久 或 治 疗 后 急 性 炎 症 减 轻 皮 损 干 燥 结 痂 鳞 屑, 而 进 入 亚 急 性 期 慢 性 湿 疹 是 由 急 性 亚 急 性 反 复 发 作 不 愈 演 变 而 来, 或 是 开 始 时 即 呈 现 慢 性 炎 症, 常 以 局 限 于 某 一 相 同 部 位 经 久 不 愈 为 特 点, 表 现 为 皮 肤 逐 渐 增 厚, 皮 纹 加 深 浸 润, 色 素 沉 着 等 主 要 自 觉 症 状 是 剧 烈 瘙 痒 湿 疹 虽 有 上 述 的 共 同 临 床 表 现, 但 不 同 部 位 的 湿 疹, 其 皮 损 形 态 也 有 一 定 差 异 如 外 耳 道 湿 疹 易 伴 发 真 菌 感 染, 乳 房 湿 疹 13

18 14 常 见 于 哺 乳 期 妇 女, 常 有 皲 裂 而 伴 疼 痛 肛 门 阴 囊 湿 疹 常 因 搔 抓 热 水 皂 洗 而 至 急 性 肿 胀 或 糜 烂 小 腿 部 湿 疹 常 致 溃 烂, 不 易 愈 合 等 除 上 述 以 外, 在 临 床 上 还 有 部 分 表 现 寻 常 的 特 殊 型 湿 疹, 如 继 发 于 中 耳 炎 溃 疡 瘘 管 及 褥 疮 等 细 菌 性 化 脓 性 皮 肤 病 的 传 染 性 湿 疹 样 皮 炎 对 自 体 内 部 皮 肤 组 织 所 产 生 的 物 质 过 敏 而 引 发 的 自 体 敏 感 性 湿 疹 婴 儿 湿 疹 好 发 于 满 月 后 婴 幼 儿 期, 常 对 称 发 生 在 手 背 四 肢 伸 侧 及 臀 部 皮 损 形 状 似 钱 币 的 钱 币 状 湿 疹 病 因 及 发 病 机 理 湿 疹 的 病 因 及 发 病 机 制 相 当 复 杂, 涉 及 体 内 外 多 种 因 素 是 发 生 在 皮 肤 的 一 种 迟 发 型 变 态 反 应 本 病 常 发 生 于 具 有 过 敏 素 质 的 个 体 凡 有 此 素 质 的 人, 对 体 内 外 各 种 致 敏 物 质, 如 食 物 中 蛋 白 质, 尤 其 是 鱼 虾 蛋 类 及 牛 乳, 还 有 化 学 物 品 植 物 动 物 皮 革 及 羽 毛 肠 道 中 寄 生 虫, 感 染 灶 等 的 作 用 较 正 常 人 容 易 发 生 过 敏 反 应 有 的 甚 至 连 日 光 风 热 寒 冷 等 物 理 刺 激 皆 可 诱 发 湿 疹 此 外, 湿 疹 的 发 生, 有 时 还 可 能 与 神 经 功 能 障 碍 内 分 泌 失 调 消 化 不 良 肠 道 疾 病 新 陈 代 谢 异 常 等 有 一 定 的 关 系, 总 而 言 之, 湿 疹 的 发 病 是 诸 种 因 素 相 互 作 用 所 致 临 床 上 也 可 见 到, 坚 持 锻 炼 身 体 或 环 境 的 改 变, 使 湿 疹 病 损 减 轻 或 自 然 消 退 其 易 复 发 原 因 与 患 者 敏 感 性 增 高 及 致 敏 物 质 的 多 源 性 密 切 相 关 中 医 对 本 病 的 命 名 因 部 位 不 同 而 不 同, 如 浸 淫 疮 相 当 于 泛 发 性 湿 疹, 面 游 风 相 当 于 面 部 湿 疹, 旋 耳 疮 相 当 于 耳 部 湿 疹, 乳 头 风 相 当 于 乳 头 湿 疹, 脐 疮 相 当 于 脐 部 湿 疹, 绣 球 风 肾 囊 风 相 多 于 阴 囊 湿 疹, 四 弯 风 相 当 于 肘 窝 与 膝 窝 湿

19 疹, 鹅 掌 风 相 当 于 掌 部 湿 疹, 湿 臁 疮 相 当 于 小 腿 湿 疹, 肛 门 圈 癣 相 当 于 肛 门 湿 疹 祖 国 医 学 认 为 湿 疹 是 由 于 禀 性 不 耐, 风 热 内 蕴, 外 感 风 邪, 风 湿 热 邪 相 搏, 浸 淫 肌 肤 而 成 其 中 湿 是 主 要 因 素 由 于 湿 邪 粘 腻 重 浊 易 变, 故 病 多 迁 延, 形 态 不 定 而 慢 性 湿 疹 是 由 于 营 血 不 足 湿 热 逗 留, 以 致 血 虚 伤 阴, 化 燥 生 风, 风 燥 湿 热 郁 结, 肌 肤 失 养 所 致 诊 断 与 鉴 别 主 要 根 据 病 史 及 临 床 表 现 特 点, 诊 断 较 容 易 急 性 湿 疹 皮 疹 表 现 为 多 形 性 对 称 分 布, 倾 向 渗 出 ; 慢 性 型 皮 损 呈 苔 藓 样 变 ; 亚 急 性 损 害 介 于 上 述 两 者 之 间 自 觉 瘙 痒 剧 烈 ; 容 易 复 发 对 特 殊 型 湿 疹 应 注 意 其 独 特 临 床 症 状, 诊 断 也 不 困 难 慢 性 湿 疹 需 同 神 经 性 皮 炎 鉴 别, 神 经 性 皮 炎 先 有 瘙 痒 后 发 皮 疹 苔 藓 样 变 明 显, 皮 损 干 燥 一 般 无 渗 出 无 色 素 沉 着 好 发 于 颈 项 骶 部 及 四 肢 伸 侧 可 耐 受 多 种 药 物 及 理 化 等 刺 激 一 般 治 疗 目 前 西 医 对 湿 疹 尚 无 特 效 疗 法, 多 采 用 对 症 治 疗 以 内 服 抗 组 胺 药 物 治 疗 为 多, 如 苯 海 拉 明 非 那 根 扑 尔 敏 赛 庚 啶 等, 既 可 单 用 或 联 用, 还 可 与 镇 静 药 维 生 素 C 等 合 用 外 用 药 剂 型 依 据 临 床 皮 损 表 现 而 定, 如 红 肿 明 显, 渗 出 多 者 应 选 溶 液 冷 湿 敷, 红 斑 丘 疹 时 可 用 洗 剂 乳 剂 泥 膏 油 剂 等 ; 呈 水 疱 糜 烂 者 需 用 油 剂 ; 表 现 为 鳞 屑 结 痂 者 用 软 膏 ; 若 苔 藓 样 变 者 多 择 泥 膏 软 膏 乳 剂 涂 膜 剂 酊 剂 及 硬 膏 等 注 意 事 项 尽 量 寻 找 发 病 原 因 并 去 除 之, 注 意 调 整 饮 食, 忌 食 辛 辣 刺 15

20 16 激, 避 免 进 食 易 致 敏 的 物 品, 如 酒 类, 海 鲜 贝 类 食 物 应 禁 用 以 清 淡 饮 食 为 好 ; 尽 量 减 少 外 界 不 良 刺 激 如 手 抓 外 用 肥 皂 热 水 烫 洗 等 ; 衣 着 应 较 宽 松 轻 软, 避 穿 毛 制 品 或 尼 龙 织 品 尽 量 避 免 较 长 时 间 或 短 期 大 剂 量 外 用 使 用 皮 质 激 素 类 药 物, 因 为 较 长 时 间 或 短 期 大 剂 量 外 用 激 素 制 剂, 还 会 成 瘾 导 致 药 物 依 赖 性 皮 炎 其 副 作 用 表 现 约 有 20 多 种 : 最 常 见 的 是 用 药 后 病 情 迅 速 好 转, 持 续 外 用 一 段 时 间, 一 旦 停 药 后, 在 一 两 天 内 用 药 部 位 ( 特 别 是 面 部 ) 可 发 生 赤 红 触 痛 瘙 痒 裂 口 脱 屑, 以 致 发 生 脓 疱, 原 发 病 变 加 重, 又 称 之 为 反 跳 性 皮 炎 当 重 新 涂 用 激 素 后, 上 述 病 情 很 快 好 转 或 消 失 ; 如 再 停 药, 反 跳 性 皮 炎 再 发, 而 且 比 以 前 更 严 重 患 者 为 了 避 免 停 药 后 的 痛 苦, 完 全 依 赖 于 涂 用 激 素 几 个 月 或 几 年 之 后, 皮 肤 明 显 变 薄, 毛 细 血 管 扩 张, 有 时 出 现 紫 癜 等, 特 别 是 在 面 部 可 出 现 更 深 的 持 续 性 红 斑 涂 用 时 间 越 长 产 生 反 跳 性 皮 炎 也 就 越 重 可 使 皮 肤 变 薄 脆 弱 萎 缩 毛 细 血 管 扩 张 紫 癜 真 菌 感 染 痤 疮 样 皮 炎 等 变 得 易 受 损 伤 ; 还 可 出 现 轻 度 多 毛 多 汗 皮 下 出 血 和 伤 口 愈 合 困 难 等 如 果 长 期 或 短 时 间 大 剂 量 注 射 或 内 服 地 塞 米 松 康 宁 克 通 强 的 松 等 皮 质 类 激 素 药 物 治 疗, 还 可 引 起 肥 胖 多 毛 痤 疮 血 糖 升 高 高 血 压 钠 潴 留 水 肿 血 钾 降 低 月 经 紊 乱 骨 质 疏 松 无 菌 性 骨 质 坏 死 胃 及 十 二 指 肠 溃 疡 等 发 症 对 肾 脏 也 可 造 成 一 定 损 害, 如 加 重 肾 小 球 疾 病 蛋 白 尿 加 重 肾 小 球 硬 化 易 致 肾 钙 化 或 结 石, 诱 发 或 加 重 肾 脏 感 染 性 疾 病 引 起 低 钾 性 肾 病 等 还 会 引 起 机 体 糖 蛋 白 质 脂 肪 及 水 电 解 质 等 一 系 列 物 质 代 谢 紊 乱, 破 坏 机 体 的 防 卫 系 统 和 抑 制 免 疫 反 应 能 力 病 人 还 必 须 牢

21 记 过 敏 原, 避 免 食 用 或 接 触, 而 至 病 情 加 重 第 二 节 接 触 性 皮 炎 急 性 或 慢 性 炎 症, 常 单 发 或 不 对 称, 由 某 些 物 质 接 触 皮 肤 引 发 的 毒 性 ( 刺 激 性 ) 或 过 敏 反 应 病 因 学 和 发 病 机 制 接 触 性 皮 炎 可 由 原 发 性 化 学 刺 激 物 或 过 敏 原 所 引 起 原 发 性 刺 激 物 可 损 伤 正 常 皮 肤 或 刺 激 原 有 的 皮 炎 强 刺 激 物 ( 如 酸, 碱, 酚 ) 在 数 分 钟 内 即 可 引 起 临 床 上 可 见 的 改 变 弱 的 或 边 缘 性 刺 激 物 ( 如 肥 皂, 清 洁 剂, 丙 酮 或 甚 至 是 水 ) 与 之 接 触 数 日 后 方 可 引 起 临 床 上 可 见 的 改 变 不 同 的 刺 激 物 损 害 皮 肤 的 机 制 不 同 例 如 清 洁 剂 可 以 激 活 角 化 细 胞, 从 而 使 之 释 放 炎 性 细 胞 因 子 过 敏 性 接 触 性 皮 炎 病 人 可 能 会 对 使 用 数 年 的 物 质 或 用 于 治 疗 皮 肤 病 的 药 物 产 生 过 敏 反 应 朗 格 汉 斯 细 胞 ( 一 种 表 皮 细 胞 的 年 幼 亚 群 ) 吞 噬 致 敏 原 并 将 其 传 递 至 T 淋 巴 细 胞 从 角 化 细 胞 和 朗 格 汉 斯 细 胞 释 放 的 细 胞 因 子 也 可 促 进 过 敏 的 发 生 病 人 的 致 敏 过 程 可 从 6-10 天 ( 较 强 致 敏 原 如 毒 常 青 藤 ) 到 数 年 ( 较 弱 致 敏 原 ) 不 等 当 再 次 接 触 该 致 敏 原 时, 瘙 痒 和 皮 炎 可 在 4-12 小 时 内 出 现 外 用 药 的 某 些 成 分 是 引 起 过 敏 性 接 触 性 皮 炎 的 主 要 原 因 其 他 常 见 致 敏 原 包 括 植 物 ( 如 毒 常 青 藤 ) 及 在 制 鞋, 制 衣, 金 属 化 合 物, 染 料 和 化 妆 品 中 的 致 敏 物 质 许 多 工 业 因 子 可 以 引 起 职 17

22 18 业 性 皮 肤 病 许 多 健 康 的 职 业 劳 动 者 对 橡 胶 增 效 剂 和 手 套 的 乳 胶 过 敏 有 些 男 子 因 为 对 乳 胶 避 孕 套 过 敏 而 无 法 使 用 光 敏 性 和 光 毒 性 接 触 性 皮 炎 可 在 局 部 应 用 某 些 化 学 物 质 再 经 光 线 照 射 后 才 会 发 生 这 些 化 学 物 质 ( 光 毒 剂 ) 充 当 光 敏 物 使 皮 肤 对 光 照 产 生 过 度 反 应 常 引 起 光 敏 性 接 触 性 皮 炎 的 物 质 有 须 后 液, 防 晒 霜 和 外 用 磺 胺 药 香 水, 煤 焦 油, 补 骨 脂 素 和 制 造 过 程 中 使 用 的 各 种 油 剂 常 可 引 起 光 毒 性 接 触 性 皮 炎 全 身 给 药 引 起 光 敏 反 应 时, 必 须 区 分 是 光 过 敏 性 还 是 光 毒 性 接 触 性 皮 炎 症 状, 体 征 和 病 程 接 触 性 皮 炎 表 现 不 一, 从 暂 时 性 潮 红 到 伴 有 大 泡 形 成 的 严 重 肿 胀, 常 有 瘙 痒 和 水 泡 形 成 皮 肤 的 任 何 部 位 均 可 因 接 触 到 过 敏 或 刺 激 物 ( 包 括 空 气 传 播 物 ) 而 受 累 其 特 点 是 皮 炎 首 先 仅 限 于 接 触 部 位, 以 后 可 播 散 到 其 他 部 位 病 程 长 短 不 一 如 果 病 因 去 除, 单 纯 的 红 斑 在 数 天 内 消 退, 水 泡 干 枯 水 泡 和 大 泡 可 发 生 破 溃, 渗 出 和 结 痂 如 果 炎 症 消 退 则 有 鳞 屑, 有 时 皮 肤 会 发 生 暂 时 性 增 厚 继 续 与 致 病 因 子 接 触 或 出 现 并 发 症 ( 如 受 到 刺 激 或 外 用 药 过 敏, 表 皮 剥 脱, 感 染 ) 可 使 皮 炎 持 久 存 在 诊 断 接 触 性 皮 炎 可 能 很 像 其 他 类 型 的 皮 炎 典 型 的 皮 肤 改 变 和 接 触 史 可 以 帮 助 诊 断, 但 确 诊 则 需 要 详 细 询 问 病 史 和 斑 贴 试 验 必 须 考 虑 病 人 的 职 业, 嗜 好, 家 务, 度 假, 穿 戴, 外 用 药, 化 妆 品 及 配 偶 的 活 动 了 解 局 部 致 敏 原 或 刺 激 物 的 特 性 和 皮 损 典 型 分 布 的 规 律 是 有 帮 助 的 初 发 损 害 的 部 位 对 于 判 断 病 因 有 重 要 的 价

23 值 用 标 准 组 的 接 触 过 敏 原 作 斑 贴 试 验 有 诊 断 价 值 斑 贴 试 验 的 浓 度 非 常 重 要, 尤 其 是 工 业 用 品 或 化 妆 品, 可 请 教 有 关 专 家 因 为 在 非 常 敏 感 的 病 人 过 敏 原 可 使 皮 疹 加 重, 同 时 在 皮 炎 急 性 期 进 行 斑 贴 试 验 可 能 产 生 不 准 确 的 结 果, 因 此 斑 贴 试 验 常 在 皮 疹 消 退 后 再 做 斑 贴 试 验 阳 性 并 不 一 定 能 确 定 接 触 性 皮 炎 的 致 病 因 子 在 皮 炎 发 病 部 位 有 试 验 因 子 接 触 史 才 能 明 确 诊 断 由 于 致 敏 因 子 可 能 不 在 试 验 范 围 内, 故 斑 贴 试 验 阴 性 也 不 能 排 除 接 触 性 皮 炎 的 诊 断 治 疗 除 非 发 现 及 除 去 发 病 因 素, 否 则 治 疗 无 效 光 过 敏 或 光 毒 性 接 触 性 皮 炎 的 病 人 应 避 免 接 触 光 敏 物 或 避 免 光 照 射 皮 炎 急 性 期 用 纱 布 或 薄 布 浸 水 后 湿 敷 在 皮 损 处 可 使 其 缓 解 和 凉 爽, 每 日 4-6 次, 每 次 30 分 钟 大 泡 每 日 可 抽 液 3 次, 但 泡 壁 不 能 去 除 对 于 广 泛 发 疹 的 病 人 或 严 重 面 部 炎 症 的 病 人 可 口 服 皮 质 类 固 醇 激 素 治 疗 ( 如 强 的 松 60mg/ d)( 如 果 不 是 反 指 征 ), 连 服 7-14 天 强 的 松 的 剂 量 可 以 每 3-4 天 减 少 10-20mg 水 泡 期 外 用 皮 质 类 固 醇 激 素 治 疗 无 效, 一 旦 皮 炎 转 入 亚 急 性 期, 可 在 患 处 每 日 轻 涂 皮 质 类 固 醇 激 素 霜 剂 或 软 膏 3 次 抗 组 胺 药 除 有 镇 静 及 减 轻 痒 感 外, 对 过 敏 性 接 触 性 皮 炎 无 治 疗 作 用 19 第 三 节 异 位 性 皮 炎 一 种 慢 性, 瘙 痒 性, 浅 表 性 皮 肤 炎 症, 通 常 发 生 在 有 过 敏 性

24 20 疾 病 ( 如 枯 草 热, 哮 喘 ) 个 人 史 或 家 族 史 的 病 人 病 因 学 怀 疑 与 遗 传 有 关, 但 是 众 多 环 境 物 质 和 因 素 也 可 触 发 该 病 的 发 生 有 许 多 吸 入 物 和 食 物 在 抓 痕 或 皮 内 试 验 呈 现 风 团 和 潮 红 反 应, 但 这 种 反 应 通 常 为 非 特 异 性 的 消 除 上 述 原 因 并 不 一 定 可 以 使 症 状 消 退, 有 时 年 轻 人 除 外 异 位 性 皮 炎 患 者 通 常 具 有 较 高 水 平 的 血 清 反 应 素 抗 体 (IgE), 外 周 血 嗜 酸 性 细 胞 增 多 及 白 细 胞 内 camp 磷 酸 二 酯 酶 浓 度 升 高, 但 这 些 发 现 的 病 因 学 意 义 尚 不 清 楚 症 状, 体 征 和 病 程 异 位 性 皮 炎 可 于 出 生 后 数 月 即 可 发 生 在 面 部, 头 皮, 尿 布 区 及 四 肢 有 红 斑, 渗 出 和 结 痂 损 害 在 较 大 儿 童 或 成 人 可 为 较 局 限 的 慢 性 损 害, 常 在 肘 前 窝, 眼 窝, 眼 睑, 颈 和 腕 部 呈 现 典 型 的 皮 肤 红 斑 和 苔 藓 化, 其 病 程 无 法 预 计 虽 然 皮 炎 在 3-4 岁 时 有 改 善, 但 儿 童 期, 青 春 期 或 成 人 期 亦 常 见 恶 化 瘙 痒 是 常 见 症 状 瘙 痒 和 摩 擦 会 导 致 瘙 痒 - 搔 抓 - 发 疹 - 瘙 痒 的 循 环 皮 炎 可 能 会 广 泛 化 ( 见 下 文 ), 常 见 继 发 性 细 菌 感 染 和 局 部 淋 巴 结 炎 经 常 服 用 药 物 的 病 人, 由 于 接 触 到 许 多 过 敏 原, 由 此 产 生 的 接 触 性 皮 炎 可 使 异 位 性 皮 炎 的 病 情 加 重 且 复 杂 化 这 些 病 人 的 皮 肤 往 往 比 较 干 燥, 并 且 往 往 对 原 发 性 刺 激 不 能 忍 受, 精 神 刺 激, 环 境 温 度, 湿 度 改 变, 皮 肤 细 菌 性 感 染, 香 料, 织 物 柔 软 剂 和 羊 毛 衣 物 常 可 使 病 情 恶 化 并 发 症 长 期 异 位 性 皮 炎 的 患 者 岁 可 以 发 生 白 内 障 白 内

25 障 可 能 是 一 种 特 异 性 的 表 现, 也 可 以 是 广 泛 系 统 或 局 部 使 用 皮 质 类 固 醇 激 素 的 结 果 单 纯 疱 疹 有 时 会 给 异 位 性 皮 炎 患 者 带 来 严 重 的 发 热 性 疾 病 ( 疱 疹 性 湿 疹 ) 家 里 的 床 垫, 软 垫 和 地 毯 中 的 尘 螨 明 显 可 以 使 异 位 性 皮 炎 的 病 情 加 重 诊 断 根 据 皮 损 的 分 布, 病 程 以 及 异 位 性 疾 病 的 家 族 史 和 苔 藓 化 表 现 可 以 作 出 诊 断 因 为 异 位 性 皮 炎 很 难 与 婴 儿 脂 溢 性 皮 炎 或 任 何 年 龄 的 原 发 性 刺 激 性 皮 炎 相 鉴 别, 故 医 生 在 作 出 明 确 诊 断 之 前 必 须 多 次 检 查 病 人 的 情 况 医 生 应 小 心 不 要 将 所 有 随 后 发 生 的 皮 肤 问 题 都 归 因 于 异 位 性 素 质 治 疗 尽 可 能 避 免 诱 发 因 素 和 复 方 外 用 药 的 使 用 最 有 效 的 药 物 是 皮 质 类 固 醇 激 素 霜 剂 或 软 膏, 每 日 3 次 由 于 局 部 皮 质 类 固 醇 激 素 制 剂 较 昂 贵, 建 议 可 同 时 加 用 白 凡 士 林, 氢 化 植 物 油 ( 即 烹 调 用 油 ) 或 亲 水 性 凡 士 林 ( 除 非 患 者 对 羊 毛 脂 过 敏 ) 在 使 用 皮 质 类 固 醇 激 素 之 间 可 加 用 这 些 润 肤 剂, 它 有 助 于 皮 肤 的 湿 润, 是 一 种 较 重 要 的 治 疗 方 法 婴 幼 儿 应 避 免 长 期, 大 面 积 使 用 强 效 皮 质 类 固 醇 激 素 霜 剂 或 软 膏, 它 可 以 抑 制 肾 上 腺 皮 质 的 功 能 年 龄 较 大 的 成 人 可 以 进 行 中 波 紫 外 线, 补 骨 脂 素 加 高 强 度 长 波 紫 外 线 或 不 加 补 骨 脂 素 的 窄 带 长 波 紫 外 线 照 射 因 为 可 能 有 潜 在 的 远 期 副 作 用, 所 以 这 种 治 疗 方 法 在 儿 童 和 青 少 年 很 少 使 用 如 果 洗 澡 会 使 病 情 加 重, 则 应 尽 量 减 少 洗 澡 的 次 数 避 免 21

26 22 在 皮 炎 部 位 使 用 肥 皂, 肥 皂 可 使 皮 肤 干 燥, 产 生 刺 激 油 剂 有 助 于 润 滑 皮 肤, 洗 澡 后 3 分 钟 内 在 皮 肤 干 燥 之 前 必 须 使 用 上 述 皮 质 类 固 醇 激 素 或 润 肤 剂, 以 增 强 其 功 效 抗 组 胺 药 有 时 能 缓 解 一 些 症 状, 但 往 往 是 因 为 它 有 镇 静 和 抗 胆 碱 能 作 用 多 虑 平 是 一 种 二 苄 氯 虑 平 三 环 复 合 物, 是 非 常 有 效 的 抗 组 胺 药, 对 瘙 痒 病 人 有 精 神 治 疗 作 用 开 始 剂 量 为 睡 前 25-50mg 5 % 多 虑 平 霜 剂 可 以 每 日 使 用 4 次, 但 经 皮 吸 收 可 能 会 引 起 全 身 症 状 盐 酸 羟 嗪 25mg 每 日 3-4 次 也 有 效 ( 儿 童 每 日 2mg/ kg, 每 6 小 时 分 次 给 药 ) 当 瘙 痒 较 剧 烈 时, 可 以 睡 前 服 用 25-50mg 苯 海 拉 明 手 指 甲 必 须 剪 短 以 减 少 表 皮 剥 脱 或 继 发 感 染 如 果 发 生 感 染, 可 口 服 抗 青 霉 素 酶 青 霉 素 或 头 孢 菌 素 口 服 皮 质 类 固 醇 激 素 应 是 最 后 考 虑 的 治 疗 方 法 如 果 一 旦 使 用, 最 好 连 续 服 用 1-2 周 长 期 服 用 皮 质 类 固 醇 激 素 会 引 起 发 育 受 阻, 骨 质 疏 松 和 其 他 副 作 用, 而 且 一 旦 停 药, 病 情 常 会 反 跳 加 重 改 良 皮 质 类 固 醇 激 素 口 服 法 ( 如 成 人 隔 日 早 晨 口 服 强 的 松 20-40mg) 可 能 有 助 于 减 少 这 些 副 作 用 初 始 剂 量 需 维 持 数 周, 当 病 人 开 始 使 用 局 部 外 用 药 物 时, 可 以 逐 步 减 量 通 常 对 于 全 身 播 散 性, 难 治 性 或 无 能 为 力 的 病 人, 进 行 试 验 性 治 疗 ( 如 成 人 口 服 乳 化 环 孢 素 mg/ kg, 每 日 2 次 ) 已 证 明 有 一 定 效 果 他 克 罗 姆 (tacrolimus) 是 一 种 没 有 全 身 副 作 用 的 局 部 外 用 免 疫 抑 制 剂 软 膏 它 可 用 于 儿 童 和 成 人 严 重 的 异 位 性 皮 炎 新 近 研 究 开 发 的 磷 酸 二 酯 酶 -4 抑 制 剂 可 能 会 成 为 重 要 的 治 疗 方 法

27 如 果 异 位 性 皮 炎 在 家 治 疗 无 效, 可 入 院 治 疗 更 密 切 的 精 神 和 皮 肤 情 况 的 观 察 和 治 疗 以 及 环 境 的 改 变 有 助 于 加 速 病 情 的 改 善 第 四 节 溢 脂 性 皮 炎 一 种 发 生 于 头 皮, 面 部 及 偶 尔 在 其 他 部 位 的 炎 性 鳞 屑 性 疾 病 虽 然 名 称 是 脂 溢, 但 皮 脂 的 成 分 和 溢 出 通 常 是 正 常 的 疾 病 往 往 发 生 于 皮 脂 腺 较 发 达 的 部 位 炎 症 通 常 是 身 体 对 糠 秕 孢 子 菌 发 生 反 应, 产 生 油 脂 分 解 症 状 和 体 征 症 状 逐 渐 发 生, 通 常 仅 当 头 皮 上 出 现 干 燥 或 油 性 的 鳞 屑 ( 头 皮 屑 ) 并 伴 有 不 同 程 度 瘙 痒 时, 皮 炎 才 会 表 现 得 明 显 严 重 病 人 在 发 际 处, 耳 后, 外 耳 道, 眉 部, 鼻 部, 鼻 唇 沟 和 胸 骨 上 部 有 黄 红 色 鳞 屑 性 丘 疹 可 能 会 出 现 边 缘 性 睑 缘 炎 和 结 膜 刺 激 症 状 脂 溢 性 皮 炎 不 会 引 起 脱 发 新 生 儿 也 可 发 生 脂 溢 性 皮 炎, 表 现 为 头 皮 上 有 厚 的 黄 色 结 痂 损 害 ( 摇 篮 帽 ); 在 耳 后 有 裂 纹 和 黄 色 鳞 屑 ; 面 部 有 红 色 丘 疹 ; 顽 固 性 尿 布 疹 较 大 儿 童 可 以 在 头 皮 上 发 生 厚 的, 粘 着 性, 鳞 屑 性 斑 块, 直 径 可 达 到 1-2cm 预 后 脂 溢 性 皮 炎 的 发 病 率 和 局 部 的 严 重 程 度 受 到 遗 传 因 素, 精 神 或 身 体 压 力 和 气 候 因 素 的 影 响 ( 冬 季 通 常 加 重 ) 脂 溢 性 皮 炎 23

28 24 可 以 在 银 屑 病 之 前 或 与 之 同 时 伴 发 伴 有 神 经 性 疾 病 ( 特 别 是 帕 金 森 病 ) 或 艾 滋 病 的 患 者 可 能 会 发 生 严 重 的 脂 溢 性 皮 炎 脂 溢 性 皮 炎 很 少 会 发 展 为 全 身 性, 其 预 后 比 异 位 性 皮 炎 好, 通 常 治 疗 有 效 果 治 疗 成 人 用 巯 基 吡 啶 锌, 硫 化 硒, 硫 磺, 水 杨 酸 或 焦 油 香 波 每 日 洗 头 1 次, 直 到 头 皮 控 制, 而 后 每 周 洗 头 2 次 用 皮 质 类 固 醇 激 素 洗 剂 ( 如 0.01% 肤 轻 松 溶 液 或 0.025% 醋 酸 去 炎 松 洗 剂 ) 必 须 揉 擦 进 头 皮 或 其 他 毛 发 区, 每 日 2 次, 直 到 鳞 屑 和 潮 红 得 到 控 制 如 果 单 纯 使 用 香 波 效 果 不 佳, 在 耳 后, 鼻 唇 沟, 眼 睑 缘 和 鼻 背 部 的 脂 溢 性 皮 炎 可 用 1% 氢 化 考 的 松 霜 剂 涂 擦, 每 日 2-3 次, 症 状 很 快 可 改 善 ; 然 后, 如 果 需 要 也 可 每 日 使 用 霜 剂 1 次, 氢 化 考 的 松 霜 剂 是 治 疗 面 部 脂 溢 性 皮 炎 最 佳 的 糖 皮 质 激 素, 因 为 氟 化 类 固 醇 激 素 可 产 生 副 作 用 ( 如 毛 细 血 管 扩 张, 萎 缩 及 口 周 皮 炎 ) 在 慢 性 患 者,2% 酮 康 唑 霜 剂 或 其 他 咪 唑 类 药 物 ( 每 日 2 次, 使 用 1-2 周 ) 可 使 症 状 缓 解 持 续 数 月 在 婴 儿, 每 天 使 用 婴 儿 香 波,1% 氢 化 考 的 松 霜 剂 涂 擦, 每 日 2 次 对 于 儿 童 头 皮 上 较 厚 的 损 害, 睡 前 在 受 累 区 用 牙 刷 涂 擦 含 2% 水 杨 酸 的 橄 榄 油 或 皮 质 类 固 醇 激 素 凝 胶, 用 香 波 每 日 洗 头 1 次, 直 到 厚 的 鳞 屑 消 失 第 五 节 钱 币 状 皮 炎 一 种 圆 币 形, 有 水 泡, 结 痂, 鳞 屑 和 通 常 有 瘙 痒 等 特 征 的 慢

29 性 皮 炎 钱 币 状 皮 炎 病 因 不 明 多 见 于 中 年 患 者, 且 常 伴 有 皮 肤 干 燥, 冬 季 尤 其 多 见 症 状 和 体 征 盘 状 损 害 开 始 表 现 为 瘙 痒 性 斑 块, 有 融 合 的 水 泡 和 丘 疹, 以 后 有 血 清 渗 出 形 成 结 痂 损 害 泛 发, 多 见 于 四 肢 伸 侧, 臀 部, 也 可 见 于 躯 干 部 病 情 可 自 行 加 剧 或 缓 解, 如 果 病 情 反 复, 病 损 往 往 倾 向 于 在 先 前 愈 合 的 皮 损 处 再 现 治 疗 目 前 没 有 肯 定 有 效 的 治 疗 方 法 口 服 抗 生 素 ( 邻 氯 青 霉 素 钠 或 头 孢 菌 素 250mg, 每 日 4 次 ), 根 据 经 验 在 尤 其 是 有 大 量 渗 出 或 流 脓 时 同 时 用 自 来 水 作 湿 敷 会 有 帮 助 轻 度 炎 性 病 损 可 口 服 四 环 素 250mg, 每 日 4 次 治 疗, 即 使 不 需 要 抗 菌 作 用, 口 服 四 环 素 亦 有 好 处 皮 质 类 固 醇 激 素 霜 剂 或 软 膏 每 日 3 次 涂 擦 睡 前 用 聚 乙 稀 薄 膜 和 皮 质 类 固 醇 激 素 封 包 治 疗 或 用 含 有 氟 氢 缩 松 的 胶 布 敷 贴 当 少 数 损 害 对 上 述 治 疗 无 效 时, 损 害 内 注 射 皮 质 激 素 可 能 有 效 对 于 较 广 泛 的 损 害 及 顽 固, 复 发 的 病 例, 单 独 使 用 中 波 紫 外 线 或 口 服 补 骨 脂 素 加 长 波 紫 外 线 照 射 可 能 有 帮 助 偶 尔 需 要 口 服 皮 质 类 固 醇 激 素, 但 避 免 长 期 服 用 合 理 的 初 始 剂 量 为 强 的 松 40mg, 隔 日 1 次, 以 减 少 副 作 用 小 剂 量 环 孢 素 ( 每 日 3-5mg/ kg) 口 服 试 验 性 治 疗 可 用 于 严 重 病 例 25 第 六 节 手 足 慢 性 皮 炎 手 足 是 炎 性 发 疹 的 常 见 部 位 手 部 经 常 受 到 机 械 性 和 化 学

30 26 性 损 伤 ; 而 足 部 则 受 到 鞋 子 温 暖 和 潮 湿 的 影 响 皮 疹 常 变 为 慢 性, 可 使 患 者 丧 失 工 作 或 家 务 能 力 接 触 性 皮 炎 ( 见 上 文 ) 很 常 见 许 多 过 敏 原 或 刺 激 物, 如 腐 蚀 剂, 强 力 肥 皂, 清 洁 剂, 有 机 溶 媒, 吸 尘 器 的 灰 尘 及 某 些 外 用 药 物 都 能 够 引 起 皮 炎 或 使 之 永 久 存 在 偶 尔, 接 触 性 皮 炎 可 以 在 吃 新 鲜 食 物 分 钟 内 表 现 为 荨 麻 疹 样 发 作 对 任 何 一 位 足 部 皮 炎 的 患 者 都 要 作 斑 贴 试 验 以 认 证 对 鞋 的 哪 种 成 分 过 敏, 限 制 病 人 穿 含 有 这 种 成 分 的 鞋 家 庭 主 妇 湿 疹 发 生 于 经 常 浸 水 的 手, 有 许 多 原 因 洗 碗, 洗 衣 或 给 婴 儿 洗 澡 时 即 便 是 接 触 很 弱 的 清 洁 剂 和 水 也 会 使 病 情 加 重 长 时 间 戴 橡 皮 手 套 可 以 刺 激 已 有 皮 炎 的 皮 肤 或 引 起 边 缘 性 接 触 性 皮 炎 汗 疱 疹 为 发 生 于 手 掌, 手 指 侧 面 和 足 跖 的 深 在 性 慢 性 水 泡 疾 病 水 泡 之 后 有 鳞 屑, 潮 红 和 渗 出 这 种 疾 病 也 称 为 出 汗 不 良 这 是 一 种 错 误 的 病 名, 因 为 出 汗 可 以 减 少, 正 常 或 增 多 虽 然 多 数 病 人 病 因 不 明, 但 必 须 积 极 寻 找 原 发 性 病 因 ( 如 真 菌 感 染, 发 疹 反 应, 过 敏 反 应, 异 位 性 ) 银 屑 病 局 限 在 手 背 部 者 为 典 型 的 厚 的, 银 白 色 鳞 屑 性 丘 疹 或 斑 块, 而 手 掌 部 损 害 常 不 典 型 虽 然 指 甲 点 状 凹 陷 常 表 现 为 银 屑 病, 但 这 种 情 况 也 可 发 生 于 任 何 皮 炎 掌 跖 顽 固 性 脓 疱 疹 为 深 在 性 无 菌 性 脓 疱, 病 因 不 明, 难 以 治 疗 可 以 在 其 他 部 位 伴 发 银 屑 病 (Barber 脓 疱 性 银 屑 病 ) 真 菌 感 染 在 足 部 常 见, 手 部 少 见 患 有 手 部 皮 炎 的 病 人 必 须 检 查 足 部 的 真 菌 感 染

31 诊 断 和 治 疗 刮 屑 用 20% 氢 氧 化 钾 溶 液 进 行 显 微 镜 检 查 可 以 作 出 诊 断 治 疗 应 尽 可 能 去 除 原 发 病 因 第 七 节 全 身 性 剥 脱 性 皮 炎 一 种 严 重 而 广 泛 的 皮 肤 红 斑 和 脱 屑 性 疾 病 病 因 学 通 常 病 因 不 明 某 些 病 人 继 发 于 某 些 皮 肤 病 ( 如 异 位 性 皮 炎, 银 屑 病, 毛 发 红 糠 疹, 接 触 性 皮 炎 ), 或 由 其 他 原 因 如 全 身 用 药 ( 如 青 霉 素, 磺 胺, 雷 米 封, 苯 妥 英 或 巴 比 妥 类 ) 或 局 部 外 用 药 引 起 剥 脱 性 皮 炎 亦 可 伴 发 于 蕈 样 肉 芽 肿 或 淋 巴 瘤 症 状 和 体 征 发 病 隐 袭 或 突 然 整 个 皮 肤 表 面 变 为 潮 红, 脱 屑, 增 厚 和 偶 有 结 痂 瘙 痒 可 十 分 严 重 或 轻 微 通 常 见 不 到 任 何 原 发 性 皮 炎 的 特 异 性 表 现 由 银 屑 病, 蕈 样 肉 芽 肿 或 毛 发 红 糠 疹 引 起 的 剥 脱 性 皮 炎 有 时 可 见 到 局 部 正 常 皮 肤 全 身 浅 表 淋 巴 结 常 常 肿 大, 其 活 组 织 检 查 显 示 为 良 性 淋 巴 结 炎 由 于 皮 肤 血 流 量 增 加 导 致 过 多 热 量 丢 失, 病 人 可 能 有 畏 寒 和 体 温 升 高 全 身 性 剥 脱 性 皮 炎 可 造 成 体 重 下 降, 低 蛋 白 血 症, 低 血 钙, 缺 铁 或 高 输 出 量 性 心 力 衰 竭 ( 处 于 心 功 能 不 全 代 偿 边 缘 的 患 者 ) 诊 断 和 治 疗 必 须 尽 可 能 找 出 原 发 病 因 有 原 发 性 皮 炎 病 史 或 体 征 者 可 27

32 有 助 于 诊 断 活 组 织 检 查 通 常 没 有 帮 助, 但 对 落 叶 性 天 疱 疮, 蕈 样 肉 芽 肿 可 借 皮 肤 活 组 织 检 查 得 以 确 诊 淋 巴 瘤 可 作 淋 巴 结 活 检 对 Sé zary 综 合 征 可 作 血 液 涂 片 检 查 确 诊 本 病 可 危 及 生 命, 必 须 住 院 治 疗 由 于 药 疹 和 接 触 性 皮 炎 不 能 仅 从 病 史 上 排 除, 所 以 任 何 药 物 均 应 停 用 如 果 可 能, 必 要 的 全 身 用 药 必 须 改 用 化 学 结 构 完 全 不 同 的 药 物 在 水 浴 后 涂 凡 士 林 可 暂 时 缓 解 症 状 其 局 部 治 疗 同 接 触 性 皮 炎 ( 见 上 文 ) 仅 在 外 用 药 治 疗 无 效 时 口 服 皮 质 类 固 醇 激 素 治 疗 强 的 松 40-60mg/ d, 约 10 天 后 改 为 隔 日 1 次, 其 剂 量 常 可 进 一 步 减 少 但 如 果 未 找 到 并 去 除 潜 在 病 因, 强 的 松 可 能 需 要 长 期 服 用 28 第 八 节 郁 积 性 皮 炎 下 肢 皮 肤 持 续 性 炎 症 伴 褐 色 色 素 沉 着 本 病 常 伴 有 静 脉 功 能 不 全 发 疹 通 常 限 于 踝 部, 该 处 可 见 肿 胀, 红 斑, 轻 度 鳞 屑 和 褐 色 色 素 沉 着 水 肿 和 静 脉 曲 张 经 常 存 在 因 症 状 不 明 显 而 常 被 忽 视, 通 常 的 结 果 是 水 肿 加 重, 继 发 性 细 菌 感 染, 最 后 形 成 溃 疡 血 管 周 围 纤 维 蛋 白 的 沉 积 和 小 血 管 的 血 管 调 节 反 射 异 常 可 能 是 真 正 的 原 因, 而 不 是 静 脉 郁 积 本 身 治 疗 静 息 时 将 踝 部 抬 高 超 过 心 脏 水 平 ( 增 加 静 脉 回 流 和 防 止 组 织 水 肿 ), 必 要 时 使 用 合 适 的 保 护 袜 和 外 用 药 治 疗 然 而 除 非 局 部 循 环 有 改 善, 否 则 这 些 方 法 的 效 果 均 非 常 有 限 局 部 治 疗 的

33 选 择 须 根 据 疾 病 的 不 同 阶 段 决 定 在 急 性 期, 可 用 水 湿 敷 法, 开 始 为 连 续 性 以 后 改 为 间 断 性 对 于 化 脓 性 病 损, 用 吸 收 性 能 好 的 水 胶 体 湿 敷 是 最 好 的 方 法 对 于 亚 急 性 皮 炎, 最 好 使 用 皮 质 类 固 醇 激 素 霜 剂 或 软 膏, 每 日 3 次 或 混 合 氧 化 锌 糊 膏 使 用 溃 疡 最 好 用 无 刺 激 性 的 敷 料 加 压 包 扎 ( 如 氧 化 锌 糊 膏 ); 其 他 各 种 敷 料 ( 如 DuoDerm) 也 非 常 有 效 非 卧 床 患 者 的 溃 疡 可 用 Unna 糊 靴 ( 锌 明 胶 ), 锌 明 胶 绷 带, 或 一 种 新 的 胶 体 敷 料 来 治 疗 一 种 价 格 较 高, 吸 湿 性 较 好, 胶 样 型 有 弹 力 的 绷 带 比 Unna 糊 膏 更 有 效 必 须 每 2-3 日 更 换 一 次 敷 料 当 水 肿 消 退 和 溃 疡 愈 合 后 可 改 为 每 周 1-2 次 愈 合 之 后, 病 人 在 早 上 起 床 前 一 定 要 使 用 弹 力 绷 带 有 蜂 窝 织 炎 时 可 口 服 抗 生 素 ; 局 部 抗 生 素 治 疗 无 效 而 且 常 可 引 起 接 触 性 皮 炎 当 水 肿 和 炎 症 消 退 后, 可 进 行 厚 层 皮 肤 移 植 S 不 要 使 用 复 方 或 多 种 外 用 药 或 非 约 定 处 方 药 物, 因 为 郁 积 性 皮 炎 患 者 的 皮 肤 对 直 接 刺 激 和 潜 在 性 过 敏 性 外 用 药 ( 如 抗 生 素, 局 麻 药, 外 用 药 的 赋 形 剂, 特 别 是 羊 毛 脂 或 羊 毛 醇 ) 十 分 敏 感 29 第 九 节 慢 性 单 纯 性 皮 炎 本 病 为 一 种 慢 性, 浅 表 性, 瘙 痒 性 的 皮 肤 炎 症, 其 特 征 是 干 燥, 脱 屑, 境 界 清 晰, 有 色 素 沉 着 的 卵 圆 形, 不 规 则 形 或 多 角 形 丘 疹 形 成 的 苔 藓 化 斑 块 ( 皮 肤 增 厚 伴 皮 纹 加 深 )

34 30 病 因 学, 症 状 和 体 征 本 病 为 瘙 痒 - 搔 抓 - 瘙 痒 的 恶 性 循 环 与 过 敏 无 关 女 性 比 男 性 多 见, 通 常 在 岁 发 病 多 见 于 亚 洲 人 和 美 洲 印 地 安 人, 黑 人 少 见 皮 损 区 开 始 表 现 为 反 复 瘙 痒, 可 以 原 先 有 刺 激 或 根 本 找 不 到 原 因 最 常 受 累 的 部 位 是 枕 骨 区, 手 臂 或 小 腿 强 烈 的 搔 抓 仅 可 使 瘙 痒 暂 时 减 轻 或 再 次 加 重 瘙 痒 压 抑 或 紧 张 会 加 剧 瘙 痒, 搔 抓 可 成 为 无 意 识 的 习 惯 其 病 程 常 为 慢 性 诊 断 靠 视 诊 常 可 作 出 诊 断 一 个 充 分 发 展 的 斑 块 其 外 周 带 有 褐 色 散 在 的 丘 疹, 中 心 区 为 带 鳞 屑 的 丘 疹 融 合 而 成 潜 在 性 病 因 需 要 排 除, 因 为 无 皮 肤 损 害 的 全 身 性 瘙 痒 可 由 各 种 全 身 性 疾 病 引 起 治 疗 重 要 的 是 使 病 人 认 识 到 搔 抓 和 摩 擦 会 引 起 皮 肤 改 变 必 须 阻 断 瘙 痒 - 搔 抓 的 恶 性 循 环 局 部 外 用 皮 质 类 固 醇 激 素 制 剂 对 于 控 制 瘙 痒 最 有 效 可 用 霜 剂 涂 擦 或 用 浸 透 氟 氢 缩 松 的 胶 布 ( 早 上 使 用, 夜 晚 更 换 ) 效 果 更 好, 因 为 它 可 防 止 搔 抓 小 范 围 损 害 可 用 长 效 皮 质 类 固 醇 激 素 如 醋 酸 去 炎 松 2 5 mg/ ml( 用 生 理 盐 水 稀 释 ), 每 平 方 厘 米 损 害 注 射 0.3ml, 必 要 时 每 3-4 周 可 重 复 一 次 在 临 睡 前 口 服 H1 - 阻 断 型 抗 组 胺 药 或 多 虑 平 10mg, 如 能 耐 受, 剂 量 可 增 大 至 25-50mg/ d 会 有 帮 助

35 第 十 节 激 素 性 皮 炎 皮 质 类 固 醇 激 素 依 赖 性 皮 炎 ( 简 称 激 素 依 赖 性 皮 炎 或 激 素 皮 炎 ), 是 由 于 长 期 反 复 不 当 的 外 用 含 有 激 素 的 药 物 引 起 的 皮 炎 近 年 来, 因 发 病 呈 明 显 上 升 趋 势, 且 又 顽 固 难 治 愈, 已 成 为 医 学 专 家 们 关 注 的 焦 点 发 病 原 因 :( 一 ) 皮 肤 病 适 应 症 选 择 错 误 : 皮 质 类 固 醇 激 素 具 有 抑 制 免 疫 反 应 的 抗 过 敏 作 用, 外 用 后 能 减 轻 充 血 和 水 肿, 使 瘙 痒 的 程 度 和 某 些 皮 肤 损 害 的 炎 性 反 应 暂 时 得 以 缓 解 和 消 退, 人 们 往 往 被 这 一 假 象 所 蒙 混, 加 之 有 些 广 告 宣 传 的 误 导, 很 多 人 又 对 激 素 应 用 范 围 和 不 良 反 应 缺 乏 了 解 而 长 期 滥 用, 导 致 不 良 后 果 有 少 数 人 还 用 这 类 药 品 代 替 护 肤 品 搽 抹 面 部, 在 正 常 的 面 部 长 期 使 用, 虽 然 初 用 时 感 觉 良 好, 但 时 间 一 长 便 产 生 了 依 赖 性 皮 炎 有 的 人 还 把 皮 质 类 固 醇 激 素 的 抗 炎 作 用 误 解 为 抗 生 素 的 消 炎 抗 菌 作 用, 而 长 期 反 复 不 当 的 滥 用, 带 来 严 重 不 良 后 果 例 如 青 壮 年 常 见 皮 肤 病 痤 疮 ( 青 春 粉 刺 ) 脂 溢 性 皮 炎 股 癣 脓 疱 疮 等 细 菌 真 菌 感 染 性 皮 肤 病 或 湿 疹 皮 炎 等 过 敏 性 皮 肤 病 特 别 是 发 生 在 面 部 阴 部 等 皮 肤 较 薄 嫩 部 位 的 皮 肤 病, 长 期 大 面 积 使 用 含 量 较 高 的 激 素 制 剂, 因 这 些 部 位 对 皮 肤 皮 质 类 固 醇 激 素 较 易 吸 收, 副 作 用 也 相 对 容 易 发 生 ; 很 容 易 引 起 皮 肤 萎 缩 变 薄 毛 细 血 管 扩 张 色 素 斑, 皮 肤 发 皱 老 化 特 别 是 婴 幼 儿, 皮 肤 娇 嫩, 更 不 宜 长 期 大 面 积 使 用, 如 经 皮 肤 吸 收 后, 还 会 引 起 肾 上 腺 皮 质 功 能 抑 制, 带 来 严 重 不 良 后 果 31

36 32 ( 二 ) 药 物 品 种 选 择 不 当, 皮 质 类 固 醇 激 素 强 效 制 剂, 最 容 易 引 起 皮 肤 萎 缩 等 副 作 用, 但 由 于 使 用 者 的 随 意 性, 这 类 药 物 近 年 来 被 滥 用 了 有 实 验 表 明, 在 皮 康 王 霜 皮 炎 平 霜 肤 轻 松 霜 祛 斑 霜 倍 氯 美 松 霜 复 方 康 纳 乐 霜, 肤 乐 霜 这 7 类 药 物 中, 以 每 月 人 均 用 量 计 算, 虽 然 皮 康 王 霜 剂 的 人 均 用 量 最 少, 但 引 起 副 作 用 的 比 例 却 高 达 60.4%, 原 因 之 一 是 该 药 含 有 最 强 效 的 制 剂 氯 倍 他 索, 由 于 使 用 者 对 这 一 特 点 了 解 的 很 少, 所 以 引 起 副 作 用 者 更 多 ( 三 ) 用 药 时 间 过 长 : 短 期 外 用 皮 质 类 固 醇 后 可 引 起 表 皮 萎 缩 并 可 抑 制 真 皮 胶 原 的 合 成, 长 期 大 面 积 外 用 后 可 引 起 系 统 副 作 用 有 实 验 表 明, 长 期 用 药 导 致 皮 肤 屏 障 功 能 减 弱, 对 药 物 的 吸 收 量 增 大, 形 成 恶 性 循 环, 最 终 使 病 情 恶 化 发 病 特 点 :( 一 ) 同 一 部 位 外 用 高 效 皮 质 类 固 醇 激 素 3 周 以 上, 皮 肤 出 现 红 斑 丘 疹 干 燥 脱 屑 萎 缩 萎 缩 纹 毛 细 血 管 扩 张 紫 癜 痤 疮 色 素 沉 着 异 常 酒 渣 鼻 样 皮 炎 口 周 皮 炎 光 过 敏 多 毛 不 易 辩 认 的 癣, 鱼 鳞 病 样 变 化 等 继 发 症 状 等 ( 二 ) 应 用 上 述 激 素 药 物 后, 原 发 病 病 情 虽 可 得 到 迅 速 改 善 ; 一 旦 停 药,1 2 日 内, 用 药 部 位 皮 肤 发 生 显 著 红 斑 丘 疹 皲 裂 脱 屑 小 脓 疮 瘙 痒 和 触 痛 等 症 状 当 再 用 该 药, 上 述 症 状 和 体 征 会 很 快 减 退, 如 再 停 用, 皮 炎 症 状 又 迅 速 再 次 发 作, 而 且 逐 渐 加 重, 对 激 素 的 依 赖 性 较 为 明 显, 尤 其 以 面 部 外 阴 部 多 见 ( 三 ) 局 部 有 明 显 自 觉 瘙 痒 或 灼 热 感

37 第 三 章 皮 肤 感 染 病 当 临 床 上 感 染 不 典 型 或 初 始 治 疗 无 效 时, 应 考 虑 皮 肤 特 异 性 细 菌 感 染 因 为 有 许 多 细 菌 ( 如 细 球 菌, 类 白 喉 杆 菌 和 痤 疮 棒 状 杆 菌 ) 常 存 在 于 正 常 皮 肤, 这 些 知 识 有 助 于 正 确 解 释 细 菌 培 养 的 结 果 细 菌 感 染 可 能 是 皮 肤 损 害 的 原 发 性 原 因, 或 者 细 菌 感 染 可 以 继 发 于 其 他 皮 肤 病 原 发 性 感 染 ( 如 脓 疱 疮, 丹 毒 ) 通 常 对 全 身 性 抗 生 素 治 疗 有 直 接 反 应, 然 而 继 发 性 感 染 对 治 疗 的 反 应 可 以 相 当 缓 慢, 往 往 需 要 采 用 较 复 杂 的 治 疗 方 案 复 发 性 感 染 往 往 需 注 意 可 能 会 有 潜 在 的 全 身 性 疾 病, 尤 其 是 糖 尿 病 或 机 体 免 疫 功 能 有 缺 陷 33 第 一 节 皮 肤 细 菌 感 染 一 蜂 窝 组 炎 : 实 质 性 组 织 内 的 急 性 广 泛 播 散 性 炎 症 以 充 血, 白 细 胞 浸 润 及 水 肿 为 特 征, 而 无 细 胞 坏 死 或 化 脓 病 因 学 化 脓 性 链 球 菌 (A 组 β 溶 血 性 链 球 菌 ) 是 浅 表 性 蜂 窝 织 炎 最

38 34 常 见 的 病 原 菌 播 散 性 感 染 的 发 生 是 由 于 病 原 体 产 生 的 链 激 酶, 脱 氧 核 糖 核 酸 酶 和 透 明 质 酸 酶 分 解 细 胞 成 分 而 形 成 的, 致 使 炎 症 难 以 控 制 和 局 限 化 由 B,C,D 或 G 组 的 β 溶 血 性 链 球 菌 引 起 者 较 少 见 金 黄 色 葡 萄 球 菌 偶 尔 产 生 浅 表 性 蜂 窝 织 炎, 典 型 者 不 像 由 链 球 菌 引 起 的 那 么 广 泛, 且 通 常 与 开 放 的 伤 口 或 皮 肤 脓 肿 有 关 其 他 病 原 菌 导 致 浅 表 性 蜂 窝 织 炎 很 少 见, 主 要 为 需 氧 的 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 ( 一 般 在 特 殊 情 况 下 ) 在 粒 细 胞 减 少, 糖 尿 病 性 足 部 溃 疡 或 严 重 组 织 缺 血 时, 需 氧 的 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 ( 如 大 肠 埃 希 杆 菌, 绿 脓 假 单 胞 菌 ) 可 引 起 蜂 窝 织 炎 被 动 物 咬 伤 后 可 由 特 殊 的 细 菌 引 起 蜂 窝 织 炎, 尤 其 来 源 于 狗 和 猫 的 出 血 败 血 性 巴 斯 德 菌 感 染 在 淡 水 中 浸 渍 损 伤 可 导 致 亲 水 气 单 胞 菌 性 蜂 窝 织 炎, 在 温 热 的 盐 水 中 创 伤 弧 菌 可 引 起 蜂 窝 织 炎 症 状 和 体 征 感 染 最 好 发 于 下 肢 发 病 前 常 有 皮 肤 异 常 ( 如 皮 肤 创 伤, 溃 疡, 足 癣, 皮 炎 ); 淋 巴 水 肿 或 其 他 区 域 水 肿 尤 易 发 生 心 脏 或 血 管 外 科 中 摘 除 大 隐 静 脉 手 术 后 的 瘢 痕 是 复 发 性 蜂 窝 织 炎 的 好 发 部 位 特 别 是 如 果 同 时 患 有 足 癣 者 但 亦 常 有 找 不 到 明 显 的 入 侵 部 位 和 易 感 条 件 者 主 要 表 现 为 局 限 性 红 斑 和 触 痛, 常 伴 有 淋 巴 管 炎 和 局 部 淋 巴 结 病 皮 肤 红 肿 热, 常 伴 有 浸 润 感, 表 面 像 橘 皮 样 边 界 常 不 清 楚, 除 了 丹 毒 ( 见 下 文 ) 蜂 窝 织 炎 的 一 个 类 型, 其 隆 起 的 边 界 划 分 得 很 清 楚 瘀 点 较 常 见, 大 面 积 的 瘀 斑 很 少 见 水 泡 和 大 泡 可 产 生 并 破 裂, 偶 尔 伴 有 受 累 皮 肤 坏 死 全 身 表 现 ( 发 热, 寒 战, 心 动 过 速, 头 痛, 低 血 压, 谵 妄 ) 可 先 于 皮 肤 症 状 数 小 时 出 现, 但 许 多 患 者 无 全 身 症 状 白 细 胞 增 多 常 见,

39 但 并 不 尽 然 诊 断 诊 断 通 常 依 靠 临 床 表 现 除 非 脓 液 已 形 成 或 有 开 放 的 伤 口 存 在, 否 则 即 使 抽 吸 或 皮 肤 活 检 病 原 菌 也 很 难 分 离 到 偶 尔 血 培 养 阳 性 血 清 学 检 查, 尤 其 是 测 定 抗 脱 氧 核 糖 核 酶 B 的 滴 度 升 高 时, 可 证 实 为 链 球 菌 引 起, 但 通 常 很 少 做 虽 然 蜂 窝 织 炎 和 深 静 脉 血 栓 形 成 临 床 上 很 容 易 鉴 别, 但 当 下 肢 水 肿 时, 很 多 医 生 仍 然 容 易 混 淆 病 程 和 预 后 偶 尔 形 成 局 限 性 脓 肿, 需 要 切 开, 引 流 严 重 但 很 少 发 生 的 并 发 症 包 括 严 重 的 坏 死 性 皮 下 感 染 ( 见 下 文 ) 和 伴 转 移 性 感 染 性 的 菌 血 症 即 使 不 用 抗 生 素, 大 多 数 浅 表 性 蜂 窝 织 炎 可 自 行 消 退, 但 常 在 同 一 部 位 复 发, 有 时 引 起 严 重 的 淋 巴 管 损 害, 慢 性 淋 巴 阻 塞, 显 著 水 肿, 少 数 患 者 引 起 象 皮 病 用 抗 生 素 后, 这 些 并 发 症 就 很 少 见 通 常 用 抗 生 素 治 疗 几 天 后, 浅 表 性 蜂 窝 织 炎 的 症 状 和 体 征 即 可 消 退 治 疗 对 链 球 菌 性 蜂 窝 织 炎, 应 选 择 用 青 霉 素 : 对 于 较 轻 的 门 诊 病 人, 用 青 霉 素 Ⅴ mg 口 服, 每 日 4 次 或 单 剂 苄 星 青 霉 素 120 万 u 肌 内 注 射 对 于 严 重 感 染 需 要 住 院 的 病 人, 用 水 剂 青 霉 素 G40 万 u 静 脉 注 射, 每 6 小 时 1 次 对 青 霉 素 过 敏 者, 轻 度 感 染 患 者 用 红 霉 素 250mg 口 服, 每 日 4 次 即 有 效 ; 严 重 感 染 者 予 肠 胃 外 给 药, 用 氯 林 可 霉 素 mg 静 脉 注 射, 每 6 小 时 1 次 虽 然 金 黄 色 葡 萄 球 菌 很 少 引 起 典 型 的 蜂 窝 织 炎, 但 很 35

40 36 多 临 床 医 生 更 喜 欢 用 能 同 时 对 抗 此 菌 的 抗 生 素 : 轻 度 感 染 者 用 双 氯 青 霉 素 250mg 口 服, 每 日 4 次 ; 严 重 感 染 者 用 苯 甲 异 唑 青 霉 素 或 乙 氧 萘 胺 青 霉 素 1g 静 脉 注 射, 每 6 小 时 1 次 对 青 霉 素 过 敏 或 怀 疑 有 甲 氧 苯 青 霉 素 耐 药 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌 感 染 的 病 人, 可 选 用 万 古 霉 素 1g 静 脉 注 射, 每 12 小 时 1 次 当 有 脓 或 有 开 放 的 伤 口 存 在, 应 根 据 革 兰 氏 染 色 的 结 果 来 选 择 抗 生 素 固 定 并 抬 高 患 处 有 助 于 减 轻 水 肿, 冷 湿 敷 可 减 轻 局 部 的 不 适 感 蜂 窝 织 炎 如 发 生 在 中 性 粒 细 胞 减 少 的 病 人, 需 要 用 能 有 效 对 抗 需 氧 的 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 的 抗 生 素 ( 如 妥 布 拉 霉 素 1 5 mg/ kg 静 脉 注 射, 每 8 小 时 1 次 和 氧 哌 嗪 青 霉 素 3g 静 脉 注 射, 每 4 小 时 1 次 ), 直 到 培 养 结 果 出 来 对 于 出 血 败 血 性 巴 斯 德 菌 选 用 青 霉 素, 而 氨 基 糖 苷 类 ( 如 庆 大 霉 素 ) 能 有 效 对 抗 亲 水 气 单 胞 菌, 对 创 伤 弧 菌 应 选 用 四 环 素 预 防 复 发 性 的 腿 部 蜂 窝 织 炎 需 治 疗 伴 发 的 足 癣, 这 样 常 可 清 除 来 源 于 发 炎 的, 浸 渍 的 组 织 中 的 细 菌 如 果 此 治 疗 不 成 功 或 无 指 征 时, 有 时 预 防 复 发 性 蜂 窝 织 炎 可 用 苄 星 青 霉 素 120 万 u 每 月 肌 内 注 射 或 红 霉 素 250mg 口 服, 每 日 4 次, 每 月 1 周 二 急 性 淋 巴 管 炎 : 皮 下 淋 巴 管 的 急 性 炎 症, 通 常 由 化 脓 性 链 球 菌 引 起 症 状 体 征 和 诊 断 链 球 菌 最 常 通 过 肢 端 的 擦 伤, 创 伤 或 感 染 灶 ( 通 常 为 蜂 窝 织 炎 ) 进 入 淋 巴 管 在 一 个 肢 端 出 现 红 色, 不 规 则, 灼 热, 触 痛 的 线 条, 并 由 外 周 的 损 害 向 邻 近 的 局 部 淋 巴 结 蔓 延, 典 型 的 淋 巴 结 增 大 并 有 触 痛 全 身 性 表 现 ( 如 发 热, 寒 战, 心 动 过 速, 头 痛 ) 常 见,

41 且 常 较 皮 肤 表 现 所 显 示 的 情 况 为 重, 偶 尔 它 们 比 局 部 感 染 的 表 现 更 早 出 现 白 细 胞 增 多 有 时 常 很 明 显 诊 断 根 据 症 状 和 体 征 像 蜂 窝 织 炎 一 样, 除 非 有 脓 液, 开 放 性 伤 口 或 出 现 菌 血 症, 否 则 常 不 能 分 离 出 病 原 菌 病 程 和 治 疗 可 出 现 菌 血 症 伴 转 移 性 感 染 灶, 速 度 常 惊 人 的 快 沿 受 累 淋 巴 管 出 现 蜂 窝 织 炎 伴 化 脓, 坏 死 和 溃 疡 较 少 见, 大 多 数 病 例 对 抗 生 素 治 疗 敏 感 ( 见 上 文 蜂 窝 织 炎 ) 三 淋 巴 结 炎 : 淋 巴 结 的 炎 症 病 因 学 任 何 病 原 体 细 菌, 病 毒, 原 虫, 立 克 次 体 或 真 菌 都 能 引 起 淋 巴 结 炎 全 身 性 感 染 受 累 的 淋 巴 结 可 以 是 全 身 性 的 ; 局 部 引 流 区 的 感 染 受 累 的 淋 巴 结 限 于 局 部 全 身 性 淋 巴 结 肿 大 常 见 于 传 染 性 单 核 细 胞 增 多 症, 巨 细 胞 病 毒 感 染, 弓 形 虫 病, 布 鲁 杆 菌 病, 二 期 梅 毒 和 播 散 性 组 织 胞 浆 菌 病 局 部 淋 巴 结 病 在 链 球 菌 性 疾 病, 结 核 或 非 结 核 分 枝 杆 菌 病, 兔 热 病, 鼠 疫, 猫 抓 病, 一 期 梅 毒, 性 病 性 淋 巴 肉 芽 肿, 软 下 疳 和 生 殖 器 单 纯 疱 疹 中 是 很 明 显 的 症 状, 体 征 和 诊 断 由 于 水 肿 和 白 细 胞 浸 润, 形 成 淋 巴 结 肿 大, 这 是 淋 巴 结 炎 的 主 要 体 征, 可 无 症 状 或 可 引 起 疼 痛 和 触 痛 如 有 感 染, 其 上 的 皮 肤 红 肿, 偶 尔 伴 蜂 窝 织 炎 ; 也 可 有 脓 肿 形 成, 穿 透 皮 肤 形 成 流 脓 的 窦 道 37

42 38 淋 巴 结 炎 和 其 病 因 临 床 上 常 很 明 显 但 偶 尔 也 需 要 行 淋 巴 结 穿 刺, 培 养 或 淋 巴 结 活 检 治 疗 治 疗 取 决 于 基 础 疾 病 随 着 原 发 病 的 消 除, 淋 巴 结 肿 大 通 常 也 能 消 退, 但 固 定, 无 痛 性 的 淋 巴 结 病 有 时 会 持 续 存 在 热 湿 敷 有 助 于 减 轻 急 性 疼 痛 的 淋 巴 结 的 症 状 脓 肿 需 要 切 开 引 流 四 丹 毒 : 一 种 由 A 组 ( 少 数 为 C 组 或 G 组 )β - 溶 血 性 链 球 菌 引 起 的 伴 明 显 淋 巴 管 受 累 的 浅 表 性 蜂 窝 织 炎 足 趾 间 的 真 菌 感 染 提 供 了 感 染 病 灶, 腿 部 是 最 好 发 的 解 剖 学 部 位 症 状, 体 征 和 诊 断 损 害 境 界 清 楚, 发 亮, 潮 红, 水 肿 和 压 痛 ; 有 时 可 发 生 水 泡 和 大 泡 面 部 ( 常 为 双 侧 ) 前 臂 或 小 腿 最 常 受 累, 但 不 一 定 按 此 顺 序 偶 尔 出 现 周 围 的 红 斑 及 局 部 淋 巴 结 肿 大 高 热, 寒 战, 全 身 不 适 较 常 见 丹 毒 可 复 发 并 可 导 致 慢 性 淋 巴 水 肿 通 过 特 征 性 的 表 现 可 以 诊 断 病 原 菌 很 难 从 损 害 处 培 养, 但 偶 尔 可 从 血 液 中 培 养 出 来 通 过 直 接 免 疫 荧 光 染 色 细 菌 也 可 鉴 定 病 原 菌, 但 诊 断 通 常 根 据 临 床 形 态 学 面 部 丹 毒 需 与 带 状 疱 疹, 血 管 神 经 性 水 肿 和 接 触 性 皮 炎 鉴 别 ; 手 臂 和 手 的 丹 毒 需 与 少 见 的 类 丹 毒 鉴 别 弥 漫 性 乳 腺 癌 也 可 误 诊 为 丹 毒 治 疗 用 青 霉 素 Ⅴ 或 红 霉 素 500mg 口 服, 每 日 4 次, 用 药 应 2 周 对 急 性 病 例, 用 青 霉 素 G120 万 u 静 脉 注 射, 每 6 小 时 1

43 次, 很 快 起 效,36-48 小 时 后 改 口 服, 对 这 些 抗 生 素 耐 药 者, 可 用 邻 氯 青 霉 素 或 头 孢 氨 苄 通 过 冷 敷 包 和 止 痛 药 可 减 轻 局 部 不 适 真 菌 感 染 灶 可 能 需 要 伊 曲 康 唑 或 特 比 萘 芬 长 期 治 疗 以 预 防 复 发 五 皮 肤 脓 肿 : 由 于 脓 液 的 局 限 性 聚 积 造 成 软 组 织 肿 胀, 有 波 动 感, 周 围 绕 有 红 斑 引 起 皮 肤 脓 肿 ( 见 下 文 毛 囊 炎, 疖 和 痈 ) 的 细 菌 是 受 累 部 位 的 皮 肤 所 原 有 的 躯 干, 肢 端, 腋 窝 或 头, 颈 部 的 脓 肿, 其 最 常 见 的 需 氧 菌 是 金 黄 色 葡 萄 球 菌 最 常 见 的 厌 氧 菌 是 消 化 球 菌 属 和 丙 酸 杆 菌 属 会 阴 部 ( 腹 股 沟, 阴 道, 臀 部 和 直 肠 周 ) 的 脓 肿, 包 括 在 粪 便 中 找 到 病 原 菌, 常 为 由 厌 氧 菌 单 独 所 致 或 由 需 氧 菌 联 合 所 致 α - 溶 血 性 和 非 溶 血 性 链 球 菌 是 最 常 见 的 需 氧 菌 ; 消 化 球 菌 属, 消 化 链 球 菌 属, 乳 酸 杆 菌 属, 类 杆 菌 属 和 梭 形 杆 菌 属 是 最 主 要 的 厌 氧 菌 脓 肿 通 常 在 较 小 的 皮 肤 创 伤 后 产 生 可 伴 随 有 局 限 性 蜂 窝 组 织 炎, 淋 巴 管 炎, 局 部 淋 巴 结 病, 发 热 和 白 细 胞 增 多 等 特 征 革 兰 氏 染 色, 培 养 和 抗 生 素 治 疗 是 不 必 要 的, 除 非 病 人 有 全 身 感 染 的 体 征, 宿 主 防 御 机 制 遭 到 损 害 或 面 部 脓 肿 发 生 在 海 绵 窦 引 流 的 区 域 治 疗 是 切 开 有 波 动 感 的 部 位, 用 探 针 去 除 小 腔, 彻 底 引 流 脓 液, 并 用 0.9% 的 氯 化 钠 冲 洗, 有 些 临 床 医 生 用 纱 布 条 松 松 地 塞 进 脓 腔,24-48 小 时 后 去 除 局 部 加 温 和 抬 高 可 促 使 组 织 炎 症 的 消 退 39

44 40 六 坏 死 性 皮 下 感 染 : ( 坏 死 性 筋 膜 炎 ; 协 同 性 坏 死 性 蜂 窝 织 炎 ) 严 重 的 感 染, 典 型 的 是 由 于 需 氧 菌 和 厌 氧 菌 的 混 合 感 染, 引 起 皮 下 组 织 坏 死, 通 常 包 括 筋 膜 病 因 学, 发 病 机 制 和 病 理 学 虽 然 化 脓 链 球 菌 (A 组 链 球 菌 ) 也 可 单 独 引 起 严 重 的 坏 死 性 蜂 窝 织 炎 或 筋 膜 炎, 但 这 些 感 染 通 常 还 是 由 需 氧 菌 和 厌 氧 菌 引 起, 最 常 见 的 为 非 A 组 需 氧 性 链 球 菌, 需 氧 性 革 兰 氏 阴 性 杆 菌, 厌 氧 性 革 兰 氏 阳 性 球 菌 和 类 杆 菌 属 这 些 病 原 菌 从 邻 近 的 感 染 或 损 伤 处 蔓 延 至 皮 下 组 织 损 伤 常 很 小, 可 由 热 性, 化 学 性 或 机 械 性 所 致, 包 括 手 术 最 常 见 的 受 累 部 位 为 一 个 肢 体, 可 由 感 染 的 皮 肤 溃 疡 或 以 前 受 损 伤 部 位 并 发 感 染 所 致 其 次 好 发 部 位 为 会 阴 部, 通 常 是 先 前 的 手 术, 直 肠 周 的 脓 肿, 尿 道 旁 腺 感 染 或 腹 腔 脏 器 穿 孔 所 致 的 腹 膜 后 感 染 的 并 发 症 当 男 性 生 殖 器 受 累 时, 此 感 染 称 为 Fournier 病 主 要 的 病 理 改 变 是 皮 下 组 织 的 水 肿 和 坏 死, 包 括 邻 近 的 筋 膜 ; 周 围 的 组 织 广 泛 受 损 ; 皮 下 小 血 管 的 闭 塞, 导 致 皮 肤 坏 疽, 没 有 或 仅 有 很 轻 的 肌 肉 受 累 镜 下 的 改 变 包 括 大 量 的 白 细 胞 浸 润, 微 脓 肿 形 成 以 及 皮 下 组 织 和 邻 近 筋 膜 的 坏 死 皮 下 的 小 动 脉 和 小 静 脉 常 完 全 闭 塞 皮 下 组 织 的 局 部 缺 血, 水 肿 和 炎 症 使 氧 分 压 降 低, 允 许 专 性 厌 氧 菌 ( 如 类 杆 菌 属 ) 的 生 长, 同 时 通 过 兼 性 菌 ( 如 大 肠 埃 希 杆 菌 ) 促 进 厌 氧 菌 的 代 谢 厌 氧 菌 代 谢 常 产 生 的 氢 和 氮, 为 相 对 不 溶 性 气 体, 可 积 聚 在 皮 下 组 织 引 起 捻 发 音 或 皮 下 积 气 ( 可 通 过 X

45 线 检 查 发 现 ) 糖 尿 病 病 人 易 受 到 这 些 感 染 可 能 因 为 小 血 管 疾 病 引 起 组 织 缺 氧 从 而 促 进 厌 氧 菌 代 谢, 白 细 胞 功 能 缺 陷 ; 同 时 组 织 中 糖 的 升 高, 为 细 菌 的 生 长 提 供 了 丰 富 的 营 养 症 状 和 体 征 通 常 受 累 部 位 很 痛, 其 上 的 皮 肤 红 肿 热 随 着 病 情 发 展, 产 生 青 紫 色, 起 大 泡, 有 捻 发 音 和 皮 肤 坏 疽 几 乎 都 有 发 热, 典 型 的 伴 有 全 身 中 毒 症 状, 包 括 心 动 过 速 及 从 意 识 模 糊 到 反 应 迟 钝 的 精 神 异 常 血 容 量 减 少 的 迹 象, 包 括 低 血 压 是 很 常 见 的 实 验 室 检 查 和 诊 断 通 常 有 多 形 核 白 细 胞 增 多 在 糖 尿 病 病 人, 血 糖 水 平 增 高, 可 产 生 酮 症 酸 中 毒 血 容 量 减 少 可 致 尿 浓 缩, 血 清 肌 酐 和 血 尿 素 氮 水 平 增 高 受 累 部 位 的 X 线 检 查 常 能 证 明 有 软 组 织 积 气 红, 热, 压 痛 和 明 显 水 肿 的 皮 肤 能 提 示 一 种 潜 在 的 坏 死 性 皮 下 感 染, 并 且 是 一 种 皮 肤 科 急 症 通 常 有 切 开 的 指 征 与 可 发 生 肌 炎 和 肌 坏 死 的 梭 状 芽 胞 杆 菌 气 性 坏 疽 的 鉴 别, 是 确 定 适 当 的 治 疗 方 案 的 关 键 当 有 大 泡, 瘀 斑, 皮 肤 坏 疽, 波 动 感, 捻 发 音 或 软 组 织 积 气 ( 可 通 过 X 线 查 见 ) 的 出 现 或 迅 速 发 展 时, 需 要 手 术 探 查 应 取 血 培 养 经 皮 穿 刺 或 手 术 中 所 取 得 的 脓 液 为 进 行 革 兰 氏 染 色 和 需 氧 菌 及 厌 氧 菌 培 养 的 最 佳 材 料 预 后 和 治 疗 应 请 外 科 会 诊 病 死 率 为 30% 左 右, 预 后 不 良 的 有 关 因 素 为 年 老, 有 其 他 疾 病, 诊 治 延 误 和 手 术 治 疗 不 彻 底 应 根 据 脓 液 的 革 兰 氏 染 色 结 果 选 择 抗 生 素 因 为 通 常 有 需 41

46 42 氧 菌 和 厌 氧 菌 同 时 存 在, 所 以 在 细 菌 培 养 结 果 出 来 之 前 以 庆 大 霉 素 与 氯 林 可 霉 素 联 合 使 用 或 单 独 应 用 头 孢 甲 氧 霉 素 或 亚 胺 硫 霉 素 为 宜 需 静 脉 大 量 补 液, 以 补 偿 血 管 中 向 组 织 渗 出 的 液 体 治 疗 主 要 是 手 术 切 开 和 彻 底 清 除 坏 死 组 织 高 压 氧 疗 法 可 减 少 清 除 坏 死 组 织 的 数 量 和 降 低 病 死 率 实 际 上 受 累 区 域 要 比 预 期 的 更 大 切 口 应 尽 量 扩 大, 直 至 用 器 械 或 手 指 无 法 再 将 皮 肤 和 皮 下 组 织 从 深 层 筋 膜 分 开 为 止 最 常 见 的 错 误 是 手 术 切 开 不 充 分, 此 时 比 较 明 智 的 做 法 是 在 1-2 日 后 再 作 一 次 手 术, 以 确 保 所 有 坏 死 部 位 得 到 彻 底 切 开, 坏 死 组 织 充 分 切 除 有 的 病 例 还 可 能 需 要 截 肢 七 葡 萄 球 菌 性 烫 伤 样 皮 肤 综 合 症 : (Ritter - Lyell 综 合 症 ) 由 葡 萄 球 菌 外 毒 素 引 起 的 急 性 原 发 性 红 斑 和 表 皮 剥 脱 葡 萄 球 菌 性 烫 伤 样 皮 肤 综 合 (SSSS) 几 乎 总 是 发 生 于 婴 儿, 6 岁 以 下 儿 童 和 免 疫 抑 制 的 成 人 或 伴 有 肾 功 能 衰 竭 的 成 人 本 病 可 通 过 护 理 人 员 的 手 在 婴 儿 中 传 播 而 引 起 流 行, 然 而 护 理 人 员 的 鼻 腔 里 亦 可 能 带 有 金 黄 色 葡 萄 球 菌 本 病 也 可 以 散 发 病 因 学 通 常 由 凝 固 酶 阳 性 Ⅱ 组 71 型 噬 菌 体 葡 萄 球 菌 感 染 所 致, 对 青 霉 素 常 有 耐 药 性, 该 菌 产 生 一 种 剥 脱 毒 素 ( 也 称 表 皮 松 解 毒 素 ) 使 表 皮 上 部 位 于 颗 粒 细 胞 层 下 发 生 分 离 诱 发 的 感 染 可 以 是 在 皮 肤 上, 但 常 常 是 在 眼 或 鼻 咽 部 毒 素 进 入 血 液 循 环, 像 猩 红 热 一 样, 使 全 身 皮 肤 受 累

47 症 状 和 体 征 疾 病 开 始 为 局 限 性 结 痂 性 感 染 ( 常 像 脓 疱 疮 样 ), 最 常 见 于 出 生 后 数 天 的 婴 儿 的 肚 脐 或 尿 布 区 散 发 病 例 开 始 为 表 浅 性 结 痂 性 损 害, 常 在 鼻 或 耳 周 围 在 24 小 时 内, 痂 的 周 围 出 现 鲜 艳 的 潮 红 区 这 种 潮 红 区 可 成 为 疼 痛 性 和 全 身 性 表 皮 上 松 弛 性 大 泡 可 扩 大 并 迅 速 破 裂 产 生 糜 烂 当 摩 擦 潮 红 区 时, 表 皮 很 容 易 剥 脱, 常 为 大 片 脱 落 (Nikolsky 征 ) 在 小 时 内 全 身 皮 肤 广 泛 剥 脱, 病 人 可 出 现 全 身 症 状 ( 如 乏 力, 畏 寒 和 发 热 ) 由 于 皮 肤 保 护 屏 障 的 缺 乏 使 病 人 发 生 败 血 症 及 体 液 和 电 解 质 紊 乱 诊 断 临 床 上 其 症 状 和 体 征 很 难 与 中 毒 性 表 皮 坏 死 松 解 症 相 鉴 别 (TEN- 参 见 第 118 节 ), 然 而,SSSS 必 须 迅 速 与 TEN 鉴 别, 因 为 治 疗 是 不 同 的 需 请 皮 肤 病 专 家 会 诊 应 从 皮 肤 和 鼻 咽 部 取 标 本 进 行 培 养 诊 断 可 以 通 过 皮 肤 活 检 和 冷 冻 组 织 切 片 检 查 或 脱 落 细 胞 学 检 查 来 证 实 虽 然 治 疗 开 始 以 后 活 检 的 结 果 可 能 还 未 出 来, 然 而 冷 冻 组 织 切 片 和 细 胞 学 检 查 能 迅 速 地 提 供 证 据 鉴 别 诊 断 包 括 药 物 过 敏 ( 最 重 要 的,TEN), 病 毒 性 发 疹, 猩 红 热, 但 这 些 疾 病 都 不 会 造 成 疼 痛 性 皮 疹 大 泡, 糜 烂 和 表 皮 松 解 可 以 发 生 于 烫 伤, 遗 传 性 大 泡 性 疾 病 ( 如 大 泡 表 皮 松 解 症 的 某 些 类 型 ) 和 获 得 性 大 泡 性 疾 病 ( 如 寻 常 性 天 疱 疮 和 大 泡 性 类 天 疱 疮 ) 治 疗 如 及 时 诊 断 和 治 疗, 很 少 死 亡 一 旦 作 出 临 床 诊 断 不 要 等 43

48 44 待 培 养 结 果 即 立 刻 开 始 应 用 抗 耐 青 霉 素 酶 葡 萄 球 菌 的 抗 生 素 进 行 全 身 治 疗 ( 如 邻 氯 青 霉 素, 双 氯 青 霉 素 或 头 孢 氨 苄 ) 早 期 可 口 服 邻 氯 青 霉 素 12 5mg/ kg 每 6 小 时 1 次 ( 婴 儿 和 体 重 20kg 的 儿 童 ), 及 mg 每 6 小 时 1 次 ( 较 大 儿 童 ), 但 对 严 重 的 病 例 用 乙 氧 萘 胺 青 霉 素 或 苯 甲 异 唑 青 霉 素 每 日 mg / kg 分 4 次 静 脉 注 射, 直 到 好 转, 然 后 口 服 邻 氯 青 霉 素 每 日 mg/ kg 至 少 10 天 皮 质 类 固 醇 激 素 是 禁 用 的, 必 须 尽 量 减 少 局 部 治 疗 及 触 摸 病 人 如 损 害 广 泛 且 有 渗 出, 其 皮 肤 处 理 如 同 烫 伤 水 解 凝 胶 绷 带 非 常 有 效, 应 尽 量 减 少 敷 料 更 换 的 次 数 因 为 表 皮 裂 开 的 位 置 很 高, 角 质 层 很 快 取 代, 通 常 在 治 疗 开 始 5-7 天 后 迅 速 愈 合 关 于 检 出 带 菌 者, 预 防 或 处 理 婴 儿 室 的 流 行, 在 第 260 节 新 生 儿 感 染 中 的 新 生 儿 院 内 感 染 中 叙 述 八 毛 囊 炎 : 毛 囊 的 表 浅 或 深 部 细 菌 感 染 和 炎 症, 常 由 金 黄 色 葡 萄 球 菌 引 起, 但 偶 尔 也 可 由 其 他 微 生 物 如 绿 脓 杆 菌 引 起 在 毛 囊 处 有 表 浅 脓 疱 或 周 围 有 炎 性 结 节 这 种 情 况 可 以 伴 有 其 他 脓 皮 病 感 染 的 毛 发 很 易 脱 落, 新 的 丘 疹 又 会 发 生 毛 囊 炎 可 成 为 慢 性, 可 达 皮 肤 深 部 的 毛 囊, 如 发 生 在 胡 须 部 ( 须 疮 ) 胡 须 部 位 毛 干 可 以 从 毛 囊 钻 出, 弯 曲 后 再 进 入 皮 肤, 产 生 一 种 无 明 显 感 染 的 慢 性 低 度 刺 激 或 炎 症 急 性 毛 囊 炎 的 全 身 治 疗 与 脓 疱 疮 相 似 局 部 抗 生 素 和 抗 菌 药 物 ( 如 洗 必 泰 ) 可 以 与 全 身 治 疗 结 合 应 用, 但 必 须 伴 同 全 身 治 疗 迅 速 全 身 抗 生 素 治 疗 可 以 预 防 慢 性 感 染 九 疖 :

49 急 性 疼 痛 性 毛 囊 周 围 炎 性 结 节, 由 葡 萄 球 菌 感 染 所 致 本 病 常 发 生 于 健 康 的 青 年 人 在 卫 生 条 件 较 差 的 拥 挤 场 所 生 活 的 青 少 年 可 以 发 生 成 群 的 病 例, 或 者 他 们 中 间 有 与 毒 性 较 强 菌 株 感 染 的 病 人 接 触 疖 最 常 发 生 于 颈 部, 胸 部, 面 部 和 臀 部 当 发 生 在 与 其 下 面 结 构 紧 密 连 接 处 ( 如 鼻, 耳 或 手 指 ), 则 大 多 疼 痛 初 发 的 结 节 形 成 5-30mm 直 径 的 脓 疱, 中 心 有 坏 死, 坏 死 组 织 栓 子 排 出 时 流 出 带 血 脓 性 分 泌 物 取 材 培 养 应 从 鼻 或 面 部 中 央 单 发 性 疖 或 从 多 发 性 疖 病 人 以 及 从 免 疫 抑 制 病 人 身 上 获 得 治 疗 可 切 开 引 流, 用 含 异 丙 醇 葡 萄 糖 酸 洗 必 泰 的 液 体 肥 皂 或 用 2% - 3% 对 氯 间 二 甲 酚 洗 涤, 这 些 可 以 作 为 预 防, 但 不 是 治 疗 单 个 疖 肿 可 作 间 断 热 敷 使 损 害 自 然 穿 破 引 流 鼻 部 或 面 中 部 疖 肿 和 多 发 性 疖 的 病 人 必 须 全 身 应 用 抗 生 素 治 疗 通 常 用 抗 青 霉 素 酶 的 青 霉 素, 如 邻 氯 青 霉 素 mg 口 服, 每 日 4 次 或 头 孢 菌 属 如 头 孢 氨 苄 同 样 剂 量 口 服 对 复 发 性 疖 肿 口 服 抗 生 素 治 疗 要 连 续 用 1-2 个 月 才 有 效 复 发 性 疖 肿 的 病 人 应 排 除 易 发 因 素, 包 括 肥 胖, 糖 尿 病, 职 业 性 或 工 业 性 诱 发 因 子 的 接 触, 以 及 鼻 腔 中 带 有 金 黄 色 葡 萄 球 菌 十 化 脓 性 汗 腺 炎 : 导 致 导 管 阻 塞 和 破 裂 的 大 汗 腺 的 疼 痛 性 局 限 性 炎 症 通 常 最 初 为 金 黄 色 葡 萄 球 菌 感 染, 但 在 慢 性 病 例 革 兰 氏 阴 性 菌 如 变 形 杆 菌 是 主 要 的 症 状, 体 征 和 诊 断 损 害 可 能 会 与 疖 混 淆, 但 更 倾 向 于 持 久, 且 根 据 它 们 的 位 置 45

50 46 和 临 床 病 程 可 作 出 初 步 诊 断 临 床 上, 损 害 有 典 型 的 触 痛, 带 红 色 的 紫 色 结 节, 像 疖 但 出 现 在 顶 浆 腺 分 布 的 部 位, 包 括 ( 按 顺 序 排 列 ) 腋 窝, 腹 股 沟, 乳 头 周 围 和 肛 门 周 围 在 有 数 年 病 史 的 病 人, 其 特 征 为 疼 痛, 波 动 感, 溢 脓 和 窦 道 形 成 在 另 一 些 慢 性 病 例 中, 腋 窝 部 的 炎 性 结 节 可 引 起 可 触 及 的 条 索 状 纤 维 化 的 带 病 变 可 很 广 泛, 且 可 致 残 如 耻 骨 和 生 殖 器 部 位 受 累, 可 能 引 起 行 走 困 难, 并 有 臭 味 虽 然 切 除 活 检 有 助 于 诊 断, 但 诊 断 主 要 是 依 靠 临 床 表 现, 细 菌 培 养 也 有 一 定 帮 助 治 疗 易 感 的 病 人 应 避 免 刺 激, 如 止 汗 药 早 期 原 发 的 损 害 宜 切 开 引 流 治 疗, 湿 热 敷 及 较 长 时 间 的 系 统 性 抗 生 素 治 疗 ( 见 上 文 疖 ) 对 孤 立 的 损 害, 损 害 内 注 射 皮 质 类 固 醇 激 素 可 能 有 效 如 病 情 持 续 存 在, 手 术 切 除, 修 复 或 受 累 部 位 的 移 植 可 能 是 必 要 的 一 些 病 人 用 异 维 甲 酸 2mg/(kg d) 口 服 有 效, 但 常 有 复 发 依 曲 替 酯 ( 每 日 mg/ kg 口 服 ) 也 可 能 有 效, 但 停 止 治 疗 会 很 快 复 发 这 些 药 物 必 须 慎 用 十 一 感 染 性 甲 沟 炎 : 甲 周 组 织 的 急 性 或 慢 性 感 染 急 性 甲 沟 炎 的 病 原 菌 通 常 为 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 假 单 胞 菌 属 或 变 形 杆 菌 属, 有 时 为 白 色 念 珠 菌 或 单 纯 疱 疹 病 毒 它 们 通 过 由 于 甲 倒 刺, 甲 廓 损 伤 或 慢 性 刺 激 ( 如 水 和 去 污 剂 ) 引 起 的 表 皮 破 损 处 进 入 慢 性 甲 沟 炎 通 常 发 生 在 长 期 接 触 水 的 职 业 ( 如 服 务 员, 酒 吧 招 待 员, 洗 碟 子 的 人 ) 或 继 发 于 吮 指 它 是 由 细

51 菌 与 真 菌 ( 通 常 为 白 色 念 珠 菌 ) 的 混 合 感 染 引 起 症 状, 体 征 和 诊 断 感 染 可 沿 着 甲 的 边 缘 ( 侧 面 和 近 端 甲 廓 ) 或 可 蔓 延 至 甲 下 并 化 脓 少 数 人 的 感 染 渗 透 至 指 的 深 部, 可 导 致 腱, 发 生 肌 腱 坏 死, 进 而 感 染 沿 腱 鞘 蔓 延, 终 致 慢 性 感 染, 产 生 甲 毁 形 急 性 甲 沟 炎 可 始 于 甲 倒 刺 或 嵌 甲, 并 可 发 展 至 邻 近 甲 沟 炎 的 甲 廓 甲 板 化 脓, 很 快 引 起 疼 痛, 肿 胀 和 指, 趾 甲 周 围 的 红 斑 慢 性 甲 沟 炎 起 病 相 对 隐 匿 对 慢 性 复 发 性 炎 症, 应 取 甲 下 碎 屑 行 细 菌 和 白 色 念 珠 菌 或 近 平 滑 念 珠 菌 的 培 养 治 疗 急 性 感 染 的 治 疗 用 热 敷 或 浸 泡, 且 通 常 全 身 性 抗 生 素 治 疗 ( 如 双 邻 氯 青 霉 素 250mg 口 服, 每 日 4 次, 头 孢 氨 苄 250mg 口 服, 每 日 4 次 ) 积 聚 的 碎 屑 很 痛, 化 脓 的 囊 腔 ( 脓 肿 ) 应 该 用 11 号 刀 片 的 手 术 刀 尖 切 开 引 流 感 染 沿 肌 腱 蔓 延 时, 需 立 即 切 开, 引 流, 最 好 请 外 科 医 生 协 助 对 慢 性 复 发 性 感 染, 必 须 将 甲 修 剪 至 其 下 面 皮 肤 的 分 开 处 如 数 次 培 养 均 无 白 色 念 珠 菌 生 长, 则 外 用 碘 酊 (2 滴 每 日 2 次 ) 以 助 保 持 甲 下 和 甲 沟 炎 部 位 的 干 燥, 以 免 感 染 ; 如 有 白 色 念 珠 菌 生 长, 则 应 该 在 甲 沟 炎 和 甲 下 部 位 外 用 抗 真 菌 洗 剂 ( 如 环 匹 罗 索, 咪 康 唑 ) 或 霜 剂 ( 如 酮 康 唑 ) 每 日 3 次 无 效 的 病 例 可 能 需 要 口 服 三 唑 类 抗 真 菌 药 : 伊 曲 康 唑 或 氟 康 唑 因 为 胃 肠 道 很 可 能 是 白 色 念 珠 的 来 源, 所 以 也 可 口 服 制 霉 菌 素 50 万 u 每 日 4 次 如 为 妇 女 还 需 检 查 并 治 疗 同 时 伴 随 的 念 珠 菌 性 阴 道 炎 严 重 变 形 的 甲 板 可 拔 除 保 持 手 的 干 燥 可 预 防 复 发 47

52 48 十 二 红 癣 : 一 种 由 微 小 棒 状 杆 菌 引 起 的 间 擦 部 位 的 表 浅 皮 肤 感 染 最 常 见 于 成 人, 特 别 是 糖 尿 病 人, 在 热 带 地 区 发 病 率 较 高 症 状, 体 征 和 诊 断 红 癣 很 像 慢 性 真 菌 感 染 或 间 擦 疹 好 发 于 趾 间, 有 鳞 屑, 皲 裂 和 轻 度 浸 渍, 通 常 发 生 在 第 3 和 第 4 趾 间 发 生 在 生 殖 器 腹 股 沟 区, 特 别 是 阴 囊 与 大 腿 接 触 部 位, 出 现 边 界 清 楚 的 斑 片, 初 为 不 规 则 形, 淡 红 色, 以 后 变 为 褐 色, 伴 有 细 小 鳞 屑 红 癣 可 广 泛 累 及 腋 窝, 乳 房 下, 或 腹 部 皱 襞 和 会 阴, 尤 其 是 肥 胖 的 中 年 妇 女 或 糖 尿 病 病 人 必 须 与 癣 鉴 别 确 诊 需 要 靠 Wood 灯 检 查, 在 灯 下 红 癣 显 示 特 征 性 的 珊 瑚 红 色 荧 光 治 疗 口 服 红 霉 素 或 四 环 素 250mg 每 日 4 次, 共 14 天, 皮 损 很 快 消 退, 但 常 在 6-12 个 月 后 复 发 抗 菌 肥 皂 也 可 控 制 感 染 用 来 治 疗 痤 疮 的 外 用 红 霉 素 制 剂, 通 常 也 有 效 十 三 白 塞 氏 病 白 塞 病 是 一 原 因 不 明 的 细 小 血 管 炎 为 病 理 基 础 的 慢 性 进 行 性 复 发 性 多 系 统 损 害 的 疾 病 以 口 腔 外 阴 溃 疡 眼 炎 皮 肤 损 害 为 临 床 特 征 1937 年, 土 耳 其 皮 肤 科 医 生 (Behcet) 首 先 报 告 了 一 种 以 口 眼 外 阴 病 变 为 特 点 的 疾 病 之 后, 以 他 的 名 字 命 名 此 病, 即 白 塞 病 本 病 的 血 管 炎 不 是 直 接 直 接 由 细 菌 等 微 生 物 引 起 的, 而 是 一 种 免 疫 功 能 异 常 的 无 菌 性 炎 症

53 本 病 以 25~ 35 岁 年 轻 人 多 见, 男 女 比 例 相 近 男 性 略 多 于 女 性 且 病 情 可 能 比 女 性 严 重 发 病 遍 及 世 界 各 国, 东 方 国 家 略 高 于 西 方 国 家, 根 据 有 关 报 道, 我 国 的 发 病 率 为 0.14% 发 病 原 因 白 塞 病 的 发 病 原 因 : 本 病 病 因 尚 不 清 楚, 据 研 究, 与 以 下 几 种 因 素 有 关 1 感 染 : 有 报 道 说, 本 病 与 急 慢 性 病 毒 感 染 细 菌 感 染 如 链 球 菌 结 核 杆 菌 感 染, 引 起 的 自 体 免 疫 异 常 有 关 比 如 : 据 国 内 有 关 报 道, 本 病 患 者 中, 有 三 分 之 一 过 去 患 过 结 核 病 或 者 正 在 患 结 核 病, 部 分 病 人 经 过 治 疗 结 核 后, 不 仅 结 核 治 愈, 而 且 白 塞 病 症 状 也 有 好 转 也 有 人 发 现 单 纯 疱 疹 病 毒 和 溶 血 链 球 菌 与 本 病 有 关 说 明 细 菌 病 毒 感 染 与 本 病 有 关 2 遗 传 因 素 : 本 病 有 地 区 性 发 病 倾 向, 如 多 见 于 地 中 海 沿 岸 国 家 对 表 明 人 类 遗 传 特 征 的 物 质 HLA 的 研 究 发 现, 白 塞 病 患 者 中 HLA- B5 阳 性 检 出 率 可 达 60 % 以 上,HLA - B51 的 阳 性 检 出 率 也 很 高 因 此, 有 人 提 出, 这 两 种 HLA 类 型 所 代 表 的 遗 传 特 征 可 能 是 部 分 白 塞 病 发 病 的 内 因 或 内 环 境 因 为 并 非 所 有 白 塞 病 患 者 均 有 HLA- B5 或 HLA - B51 阳 性,Behcet 可 能 与 常 染 色 体 隐 性 遗 传 有 关 3 微 量 元 素 : 患 者 病 变 组 织 多 种 微 量 元 素 含 量 增 高, 如 有 机 氯 有 机 磷 和 铜 离 子 也 有 人 发 现 某 些 微 量 元 素 锌 硒 缺 乏, 可 能 与 本 病 有 关 4 免 疫 异 常 : 患 者 血 清 中 存 在 抗 口 腔 粘 膜 抗 体 抗 动 脉 壁 抗 体 等 自 身 抗 体, 血 清 中 免 疫 复 合 物 阳 性 率 达 60 %, 并 与 病 情 活 动 有 关, 患 者 免 疫 球 蛋 白 增 高, 淋 巴 细 胞 比 例 失 调, 血 管 周 围 脑 脊 液 血 管 49