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1 行 政 许 可 母 婴 保 健 机 构 从 事 母 婴 保 健 技 术 许 可 ( 助 产 技 术 结 扎 手 术 终 止 妊 娠 手 术 ) 服 务 指 南 诸 城 市 卫 生 和 计 划 生 育 局 发 布

2 目 录 一 办 理 要 素 ( 一 ) 事 项 名 称 和 编 码 1 ( 二 ) 实 施 机 构 1 ( 三 ) 申 请 主 体 1 ( 四 ) 受 理 地 点 1 ( 五 ) 办 理 依 据 1 ( 六 ) 办 理 条 件 2 ( 七 ) 申 请 材 料 2 ( 八 ) 办 理 时 限 3 ( 九 ) 收 费 标 准 3 ( 十 ) 咨 询 服 务 3 二 办 理 流 程 ( 一 ) 申 请 4 1. 提 交 方 式 4 2. 获 取 收 件 编 号 4 3. 获 取 收 件 凭 证 4 ( 二 ) 受 理 5 1. 材 料 补 正 5 2. 获 取 受 理 ( 不 予 受 理 ) 凭 证 5 ( 三 ) 办 理 进 程 查 询 6 ( 四 ) 获 取 审 批 决 定 书 6 ( 五 ) 流 程 图 6 1

3 三 法 律 救 济 6 ( 一 ) 投 诉 6 ( 二 ) 行 政 复 议 或 行 政 诉 讼 7 四 年 检 要 求 7 五 注 意 事 项 7 六 表 单 填 写 7 ( 一 ) 申 请 书 示 范 文 本 7 ( 二 ) 告 知 承 诺 书 文 本 8 五 有 关 说 明 8 附 件 1 9 附 件 附 件 附 件

4 一 办 理 要 素 ( 一 ) 事 项 名 称 和 编 码 事 项 名 称 : 医 疗 保 健 机 构 从 事 母 婴 保 健 技 术 服 务 许 可 ( 助 产 技 术 结 扎 手 术 终 止 妊 娠 手 术 ) 编 码 : ( 二 ) 实 施 机 构 : 诸 城 市 卫 计 局 审 批 服 务 科 ( 三 ) 申 请 主 体 : 诸 城 市 行 政 区 域 内 开 展 助 产 技 术 结 扎 手 术 终 止 妊 娠 手 术 的 医 疗 保 健 机 构 ( 四 ) 受 理 地 点 : 诸 城 市 政 务 服 务 中 心 卫 计 局 窗 口 ( 五 ) 办 理 依 据 : 1. 母 婴 保 健 法 ( 主 席 令 1994 年 第 三 十 三 号 ) 第 三 十 二 条 : 医 疗 保 健 机 构 依 照 本 法 规 定 开 展 婚 前 医 学 检 查 遗 传 病 诊 断 产 前 诊 断 以 及 施 行 结 扎 手 术 和 终 止 妊 娠 手 术 的, 必 须 符 合 国 务 院 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 条 件 和 技 术 标 准, 并 经 县 级 以 上 地 方 人 民 政 府 卫 生 行 政 部 门 许 可 2. 母 婴 保 健 专 项 技 术 服 务 许 可 及 人 员 资 格 管 理 办 法 ( 卫 妇 发 1995 第 7 号 ) 第 二 条 : 凡 开 展 中 华 人 民 共 和 国 母 婴 保 健 - 1 -

5 法 规 定 的 婚 前 医 学 检 查 遗 传 病 诊 断 产 前 诊 断 施 行 结 扎 手 术 和 终 止 妊 娠 手 术 技 术 服 务 的 医 疗 保 健 机 构, 必 须 符 合 本 办 法 规 定 的 条 件, 经 卫 生 行 政 部 门 审 查 批 准, 取 得 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 证 第 三 条 : 施 行 结 扎 手 术 终 止 妊 娠 手 术 的 审 批, 由 县 级 卫 生 行 政 部 门 负 责 第 七 条 : 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 证 的 有 效 期 为 三 年, 有 效 期 满 继 续 开 展 母 婴 保 健 专 项 技 术 服 务 的, 应 当 按 照 本 办 法 规 定 的 程 序, 重 新 办 理 审 批 手 续 ( 六 ) 办 理 条 件 申 请 开 展 婚 前 医 学 检 查 遗 传 病 诊 断 产 前 诊 断 以 及 施 行 结 扎 手 术 和 终 止 妊 娠 手 术 的 医 疗 保 健 机 构, 必 须 同 时 具 备 下 列 条 件 : 1. 符 合 当 地 医 疗 保 健 机 构 设 置 规 划 ; 2. 取 得 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 ; 3. 符 合 母 婴 保 健 专 项 技 术 服 务 基 本 标 准 第 一 部 分 ( 七 ) 申 请 材 料 申 请 母 婴 保 健 机 构 母 婴 保 健 技 术 服 务 许 可 ( 婚 前 医 学 检 查 ), 应 当 向 卫 计 局 窗 口 提 交 下 列 材 料 : 1. 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 申 请 表 ; - 2 -

6 2. 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 申 请 登 记 书 ; 3. 母 婴 保 健 技 术 服 务 人 员 考 核 审 批 表 ; 4. 法 律 法 规 知 识 及 专 业 基 本 理 论 基 本 操 作 考 核 记 录 和 所 在 单 位 及 卫 生 行 政 部 门 审 核 意 见 ; 5. 从 事 诊 断 母 婴 保 健 技 术 考 核 合 格 证 书 人 员 汇 总 表 ; 6. 医 院 评 审 证 书 复 印 件 ; 7. 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 正 本 和 副 本 或 设 置 医 疗 机 构 批 准 书 ; 8. 从 业 人 员 的 母 婴 保 健 技 术 考 核 合 格 证 书, 学 历 证 书, 职 称 证 书 或 相 关 工 作 经 历 证 明 ; 9. 临 床 医 师 和 B 超 诊 断 医 师 需 还 提 供 医 师 资 格 证 书 执 业 证 书 ; 10. 开 展 母 婴 保 健 专 项 技 术 服 务 场 所 平 面 布 局 图 ; 11. 母 婴 保 健 诊 疗 组 织 设 置 情 况 ( 主 任 办 公 室 资 料 室 等 ); 12. 开 展 母 婴 保 健 专 项 技 术 服 务 的 可 行 性 报 告 ; 13. 规 章 制 度 和 操 作 规 程 目 录 清 单 ; 14. 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 申 请 回 执 ; - 3 -

7 15. 设 置 母 婴 保 健 技 术 服 务 项 目 许 可 批 准 书 ( 八 ) 办 理 时 限 受 理 时 限 : 当 场 受 理 办 理 时 限 : 法 定 时 限 20 个 工 作 日, 承 诺 时 限 5 个 工 作 日 中 华 人 民 共 和 国 行 政 许 可 法 第 四 十 二 条 : 除 可 以 当 场 作 出 行 政 许 可 决 定 的 外, 行 政 机 关 应 当 自 受 理 行 政 许 可 申 请 之 日 起 二 十 日 内 作 出 行 政 许 可 决 定 二 十 日 内 不 能 作 出 决 定 的, 经 本 行 政 机 关 负 责 人 批 准, 可 以 延 长 十 日, 并 应 当 将 延 长 期 限 的 理 由 告 知 申 请 人 但 是, 法 律 法 规 另 有 规 定 的, 依 照 其 规 定 ( 九 ) 收 费 标 准 : 本 事 项 不 收 费 ( 十 ) 咨 询 服 务 诸 城 市 政 务 服 务 中 心 卫 计 局 窗 口 设 立 咨 询 岗 负 责 对 申 请 人 咨 询 疑 问 给 予 解 释 答 复 窗 口 咨 询 地 址 : 诸 城 市 政 务 服 务 中 心 中 心 市 卫 计 局 窗 口 ( 诸 城 市 密 州 东 路 7 号 ) 电 话 咨 询 号 码 : 电 子 邮 箱 :zcswsjsck@163.com - 4 -

8 二 办 理 流 程 ( 一 ) 申 请 1. 提 交 方 式 1 窗 口 提 交 诸 城 市 政 务 服 务 中 心 卫 计 局 窗 口, 地 址 : 诸 城 市 密 州 东 路 7 号, 联 系 电 话 : 信 函 传 真 提 交 诸 城 市 政 务 服 务 中 心 卫 计 局 窗 口, 地 址 : 诸 城 市 密 州 东 路 7 号, 邮 编 :262200, 联 系 电 话 : 网 络 提 交 网 址 : 2. 获 取 收 件 编 号 1 申 请 人 在 窗 口 提 交 申 请 的, 窗 口 人 员 在 中 心 内 网 系 统 录 入 信 息 时, 可 即 时 获 得 编 号, 申 请 人 可 现 场 领 取 2 申 请 人 通 过 信 函 或 传 真 提 交 申 请 的, 窗 口 人 员 在 中 心 内 网 系 统 录 入 信 息 时, 可 即 时 获 得 编 号, 由 窗 口 人 员 以 电 话 或 手 机 短 信 方 式 告 知 申 请 人 3 申 请 人 通 过 网 络 提 交 申 请 的, 在 其 通 过 政 务 服 务 中 心 网 站 录 入 信 息 并 提 交 后, 即 可 获 取 编 号 - 5 -

9 网 址 : 3. 获 取 收 件 凭 证 经 审 核, 对 材 料 齐 全 填 写 无 误 符 合 法 定 形 式 的 材 料 出 具 申 请 材 料 接 收 凭 证 凭 证 内 容 包 括 : 申 请 人 信 息 受 理 编 号 接 收 方 式 接 收 材 料 目 录 经 办 人, 联 系 方 式 接 收 日 期 申 请 人 领 取 方 式 如 下 : 1 申 请 人 在 窗 口 提 交 申 请 的, 申 请 材 料 接 收 凭 证 由 申 请 人 即 时 领 取 2 申 请 人 通 过 信 函 传 真 网 络 提 交 申 请 的, 材 料 受 理 凭 证 由 窗 口 人 员 以 邮 寄 或 电 子 邮 件 的 方 式 发 送 给 申 请 人 ( 二 ) 受 理 1. 材 料 补 正 1 属 于 窗 口 受 理 的, 受 理 人 当 场 发 现 申 请 材 料 不 齐 全 或 不 符 合 法 定 形 式 的, 能 当 场 补 正 的 告 知 申 请 人 当 场 补 正, 并 予 以 协 助 不 能 当 场 补 正 的, 出 具 补 正 材 料 通 知 书, 列 明 需 补 正 的 材 料 内 容 补 正 期 限 以 及 逾 期 不 补 正 做 未 申 请 处 理 的 规 定 2 属 于 信 函 传 真 或 网 上 受 理 的, 受 理 人 发 现 申 请 材 料 不 齐 - 6 -

10 全 或 不 符 合 法 定 形 式 的, 做 出 补 正 材 料 通 知 单, 列 明 需 补 正 的 材 料 内 容 补 正 期 限 以 及 逾 期 不 补 正 做 未 申 请 处 理 的 规 定, 由 窗 口 人 员 以 邮 寄 或 电 子 邮 件 的 方 式 发 送 给 申 请 人 2. 获 取 受 理 ( 不 予 受 理 ) 凭 证 1 经 审 核 符 合 受 理 条 件 的, 办 理 人 员 登 录 中 心 内 网 系 统 自 动 生 成 受 理 通 知 书, 并 随 即 打 印 2 经 审 核 不 符 合 受 理 条 件 的, 办 理 人 员 制 作 不 予 受 理 决 定 书, 决 定 书 内 容 要 包 括 不 予 受 理 的 理 由 法 律 救 济 途 径 等 凭 证 的 获 取 方 式 同 补 正 材 料 的 方 式 ( 三 ) 办 理 进 程 查 询 查 询 电 话 号 码 : 网 络 查 询 网 址 : 查 询 步 骤 : 1. 点 击 进 入 诸 城 市 政 务 服 务 中 心 网 站 : 2. 在 首 页 找 到 办 件 查 询 栏, 输 入 办 件 编 号 后 点 击 查 询 即 可 查 询 到 申 报 事 项 的 办 理 进 程 - 7 -

11 ( 四 ) 获 取 审 批 决 定 书 1. 获 取 方 式 : 窗 口 领 取 或 由 窗 口 人 员 邮 寄 送 达 2. 决 定 书 类 型 : 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 证, 有 效 期 为 三 年 ( 五 ) 流 程 图 见 附 件 1 三 法 律 救 济 ( 一 ) 投 诉 1. 投 诉 受 理 : 市 政 务 服 务 中 心 督 查 投 诉 科 负 责 对 市 卫 计 局 窗 口 人 员 违 纪 违 法 投 诉 事 项 的 协 调 处 理 2. 投 诉 时 限 : 对 一 般 投 诉 要 及 时 办 理, 并 于 3 日 内 将 办 理 结 果 反 馈 给 投 诉 人 重 要 投 诉 在 3 日 内 不 能 办 理 完 毕 的, 可 延 长 15 日, 在 30 日 内 将 办 理 结 果 反 馈 给 投 诉 人 3. 投 诉 处 理 1 对 信 函 投 诉 做 到 逐 件 拆 阅 登 记, 及 时 处 理 ; 2 对 网 络 投 诉 要 及 时 登 录 收 阅 打 印 登 记, 及 时 处 理 ; 3 对 当 面 投 诉 应 当 分 别 单 独 进 行, 接 待 人 员 应 当 做 好 笔 录 ; - 8 -

12 4 对 投 诉 电 话 做 到 细 心 接 听, 询 问 清 楚, 如 实 记 录 4. 投 诉 渠 道 政 务 服 务 中 心 督 查 投 诉 科 : 电 子 邮 箱 信 箱 : 诸 城 市 政 务 服 务 中 心 管 理 办 公 室 督 查 投 诉 科 邮 编 : ( 二 ) 行 政 复 议 或 行 政 诉 讼 1. 诸 城 市 人 民 政 府 法 制 办 公 室, 地 址 : 诸 城 市 人 民 东 路 23 号, 联 系 电 话 : 诸 城 市 人 民 法 院, 地 址 : 诸 城 市 舜 都 路 71 号, 联 系 电 话 四 年 检 要 求 无 年 检 要 求 五 注 意 事 项 申 请 单 位 提 交 材 料 齐 全, 符 合 法 定 形 式, 且 真 实 有 效, 如 提 交 虚 假 材 料 一 律 不 予 受 理, 其 后 果 自 负 六 表 单 填 写 - 9 -

13 ( 一 ) 申 请 书 示 范 文 本 见 附 件 2 ( 二 ) 告 知 承 诺 书 文 本 见 附 件 3 附 件 4 七 有 关 说 明 本 服 务 指 南 根 据 法 律 法 规 规 章 相 关 内 容 的 修 改 变 动 情 况 和 工 作 实 际 要 求, 予 以 实 时 更 新

14 附 件

15 附 件 2 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 申 请 表 被 申 请 机 关 : 申 请 单 位 : 单 位 地 址 : 机 构 类 别 : 所 有 制 形 式 : 遗 传 病 诊 断 产 前 诊 断 申 请 技 术 服 务 项 目 婚 前 医 学 检 查 助 产 技 术 结 扎 技 术 终 止 妊 娠 手 术 其 他 提 交 文 件 目 录 : (1) 医 疗 保 健 机 构 简 况 登 记 表 ; (2) 科 室 设 置 情 况 登 记 表 ; (3) 有 关 人 员 情 况 登 记 表 ; (4) 主 要 仪 器 设 备 名 录 清 单 ; (5) 业 务 用 房 平 面 图 ; (6) 规 章 制 度 和 技 术 操 作 规 程 ; (7) 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 影 印 件 及 副 本 ; (8) 有 关 执 业 人 员 名 录 及 母 婴 保 健 技 术 考 核 合 格 证 书 ; (9) 卫 生 行 政 部 门 要 求 提 供 的 其 他 材 料 申 请 单 位 保 证 书 本 申 报 单 位 保 证 : 本 申 请 表 中 所 申 报 的 内 容 和 所 附 资 料 均 真 实 合 法 如 有 不 实 之 外, 我 单 位 愿 负 相 应 法 律 责 任, 并 承 担 由 此 造 成 的 一 切 后 果 申 请 单 位 ( 公 章 ) 法 定 代 表 人 签 字 : 年 月 日 年 月 日

16 受 理 编 号 : 鲁 卫 母 婴 申 字 ( ) 第 号 受 理 日 期 : 年 月 日 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 申 请 登 记 书 申 请 单 位 : ( 章 ) 法 定 代 表 人 : ( 章 ) 登 记 号 : 机 构 性 质 : 申 请 日 期 : 年 月 日 批 准 文 件 : 字 ( ) 第 号 山 东 省 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 制

17 附 表 2-1 填 表 说 明 1 此 表 为 医 疗 保 健 机 构 向 登 记 机 关 申 请 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 证 时 专 用 2 医 疗 机 构 代 码 按 照 卫 统 发 (1991) 年 第 6 号 文 件 卫 生 单 位 名 称 代 码 及 数 据 库 管 理 办 法 ( 暂 行 ) 和 补 充 规 定 的 有 关 规 定 填 写 3 附 表 2-2 隶 属 关 系 在 后 面 的 括 号 中 填 写 应 选 项 目 的 号 码, 只 能 填 一 个 4 附 表 2-2 所 有 制 形 式 在 后 面 的 括 号 中 填 写 应 选 项 目 的 号 码, 只 能 填 一 个 5 附 表 2-2 服 务 对 象 填 写 要 求 同 4 6 附 表 2-2 法 定 代 表 人 医 疗 保 健 机 构 拥 有 法 人 地 位 者, 填 写 其 法 定 代 表 人 姓 名 ; 医 疗 保 健 机 构 若 无 法 人 地 位, 则 填 写 具 有 法 人 地 位 的 主 管 单 位 的 法 定 代 表 人 姓 名 7 附 表 2-3 在 科 室 设 置 情 况 表 的 内 用 划 方 式 填 报 8 附 表 2-3 医 疗 保 健 机 构 只 在 某 一 级 科 目 下 设 置 二 级 学 科 ( 专 业 组 ) 的, 应 填 报 到 所 列 二 级 科 目 ; 未 划 分 二 级 学 科 ( 专 业 级 ) 的, 只 填 报 到 一 级 服 务 科 目 ; 未 开 展 的 服 务 科 目 不 必 填 报 9 附 表 2-4 在 每 项 空 格 中 填 写 相 应 项 目 的 人 数 10 附 表 2-4 人 员 情 况 除 检 验 护 理 医 技 科 室 外, 只 填 写 取 得 母 婴 保 健 技 术 考 核 合 格 证 书 的 医 疗 保 健 技 术 人 员 11 附 表 2-5 设 备 医 疗 保 健 机 构 按 照 产 前 诊 断 管 理 办 法 配 套 文 件 规 定 的 医 疗 设 备 标 准, 逐 项 填 写 12 附 表 2-6 填 写 所 有 从 事 产 前 诊 断 技 术 服 务 的 人 员 情 况

18 附 表 2-2 医 疗 保 健 机 构 简 况 机 构 名 称 : 机 构 评 审 批 准 等 级 : 级 等 登 记 号 : 医 疗 机 构 代 码 : 所 有 制 形 式 : (1) 全 民 (2) 集 体 (3) 私 人 (4) 中 外 合 资 合 作 (5) 其 他 ( ) 隶 属 (1) 中 央 属 (2) 省 自 治 区 直 辖 市 属 (3) 直 辖 市 区 省 辖 市 地 区 ( 盟 ) 属 (4) 省 辖 市 区 地 辖 市 (5) 县 ( 旗 ) 属 (6) 街 道 办 事 处 属 (7) 乡 ( 镇 ) 属 关 系 (8) 村 属 (9) 其 他 ( ) 主 管 单 位 名 称 : 服 务 对 象 (1) 社 会 (2) 内 部 (3) 境 外 人 员 (4) 社 会 + 境 外 人 员 机 构 地 址 : 电 话 : 传 真 : 邮 政 编 码 : 法 姓 名 性 别 男 女 主 姓 名 性 别 男 女 定 代 表 出 生 年 月 专 业 要 出 生 年 月 专 业 负 职 务 职 称 责 职 务 职 称 人 最 高 学 历 人 最 高 学 历 服 务 方 式 : 社 区 母 婴 保 健 门 诊 住 院 家 庭 病 床 巡 诊 其 他 床 位 数 : 备 注

19 附 表 2-3 医 疗 保 健 机 构 开 展 母 婴 保 健 技 术 服 务 科 室 设 备 情 况 表 请 在 中 划 代 码 诊 疗 科 目 备 注 代 码 诊 疗 科 目 备 注 01 妇 女 保 健 科 06. 内 科 青 春 期 保 健 围 产 期 保 健 07. 外 科 更 年 期 保 健 妇 女 心 理 行 为 08. 眼 科 妇 女 营 养 女 职 工 职 业 保 健 09. 耳 鼻 咽 喉 科 其 他 10. 口 腔 科 02. 儿 童 保 健 科 集 体 儿 童 保 健 11 皮 肤 科 儿 童 生 长 发 育 儿 童 营 养 12 精 神 科 儿 童 心 理 行 为 儿 童 五 官 保 健 13 传 染 科 儿 童 康 复 其 他 14 麻 醉 科 ( 手 术 室 ) 03 婚 检 专 科 15. 医 学 检 验 科 男 性 婚 检 常 规 检 验 妇 性 婚 检 生 化 检 验 内 分 泌 检 验 04 妇 产 科 临 床 免 疫 妇 科 遗 传 检 验 : 细 胞 检 验 产 科 分 子 检 验 计 划 生 育 其 他 内 分 泌 生 殖 健 康 16. 病 理 科 其 他 17. 医 学 影 像 科 05. 儿 科 X 线 诊 断 专 业 新 生 儿 急 救 超 声 诊 断 专 业 小 儿 传 染 病 心 电 诊 断 专 业 小 儿 消 化 脑 电 及 脑 血 流 图 诊 断 专 业 小 儿 呼 级 神 经 肌 肉 电 图 专 业 小 儿 心 脏 病 其 他 小 儿 肾 病 小 儿 血 液 病 18. 中 医 科 小 儿 神 经 病 学 小 儿 内 分 泌 19. 其 他 小 儿 遗 传 病 小 儿 免 疫 小 儿 营 养 不 良 性 疾 病 防 治 其 他

20 附 表 2-4 人 员 情 况 妇 女 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士 保 健 科 儿 童 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士 保 健 科 婚 检 专 科 妇 产 科 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士 助 产 士 儿 科 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士 遗 传 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士 科 室 泌 尿 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士 专 科 检 验 科 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 管 检 验 师 医 师 医 士 医 技 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 管 技 师 医 师 医 士 科 室 护 理 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 管 护 师 医 师 医 士 护 理 员 专 业

21 附 表 母 婴 保 健 技 术 服 务 仪 器 设 备 情 况 ( 产 前 诊 断 技 术 ) 产 前 诊 断 设 备 数 量 产 前 诊 断 设 备 数 量 B 超 室 B 型 超 声 仪 附 穿 刺 引 导 装 置 彩 超 超 声 工 作 站 ( 图 文 管 理 系 统 ) 其 它 倒 置 显 微 镜 附 显 微 照 相 设 备 荧 光 显 微 镜 分 析 天 平 恒 温 培 养 箱 普 通 天 平 其 它 设 备 项 目 名 称 细 胞 遗 传 室 普 通 双 目 显 微 镜 三 筒 研 究 显 微 镜 附 显 微 照 相 设 备 超 净 工 作 台 二 氧 化 碳 培 养 箱 普 通 离 心 机 恒 温 干 燥 箱 自 动 纯 水 蒸 馏 器 恒 温 水 浴 箱 普 通 电 冰 箱 生 化 免 疫 室 酶 标 仪 化 学 发 光 分 析 仪 其 它 分 子 遗 传 室 PCR 仪 其 它 注 : 栏 目 不 够 请 另 附 页

22 附 表 提 交 文 件 证 件 和 上 级 主 管 部 门 意 见 申 请 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 登 记 提 交 的 文 件 证 件 名 称 上 级 主 管 同 意 部 门 签 署 意 见 ( 公 章 ) 年 月 日

23 附 表 审 查 主 管 领 导 意 见 厅 长 核 批 受 理 人 员 意 见 审 查 人 员 意 见 审 批 服 务 科 科 长 经 办 人 员 同 意 签 字 : 年 月 日 副 大 队 长 科 长 监 督 员 同 意 监 督 机 构 负 责 人 意 见 主 管 领 导 意 见 同 意 同 意 签 字 : 年 月 日 签 字 : 年 月 日 签 字 : 年 月 日 局 长 同 意 核 批 签 字 : 年 月 日

24 附 表 2-8 核 准 登 记 事 项 登 记 号 : 医 疗 保 健 机 构 类 别 : 名 称 : 地 址 : 邮 编 : 法 定 代 表 人 ( 主 要 负 责 人 ) 所 有 制 形 式 : 服 务 对 象 : 服 务 方 式 : 申 请 技 术 服 务 审 批 项 目 : 核 准 技 术 服 务 许 可 项 目 :

25 附 表 2-9 核 发 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 证 及 归 档 公 告 情 况 批 准 文 号 核 准 日 期 领 证 人 签 字 : 领 证 日 期 : 发 证 人 签 字 : 发 证 日 期 : 登 记 文 件 证 件 资 料 归 档 情 况 档 案 管 理 人 员 签 字 : 年 月 日 医 疗 保 健 机 构 开 展 母 婴 保 健 技 术 服 务 登 记 公 告 刊 登 情 况 记 录 记 录 人 签 字 : 年 月 日 备 注

26 经 办 人 ( 委 托 代 理 人 ) 证 明 委 托 人 : 经 办 人 ( 被 委 托 人 ): 联 系 电 话 ( 手 机 ): ( 委 托 ) 办 理 事 项 : 经 办 人 ( 被 委 托 人 ) 身 份 证 明 复 印 件 粘 贴 处 委 托 人 盖 章 或 签 字 : 年 月 日

27 附 件 3 告 知 书 一 为 降 低 申 请 单 位 申 请 行 政 许 可 的 风 险, 减 少 不 必 要 的 损 失, 本 行 政 许 可 事 项 实 行 告 知 承 诺 制 二 申 请 单 位 申 请 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 证 必 须 符 合 以 下 条 件 才 可 获 得 批 准 : 1. 符 合 当 地 医 疗 保 健 机 构 设 置 规 划 ; 2. 取 得 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 ; 3. 符 合 母 婴 保 健 专 项 技 术 服 务 基 本 标 准 ; 4. 符 合 审 批 机 关 规 定 的 其 他 条 件 三 获 得 许 可 后 必 须 按 照 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 证 所 载 明 的 项 目 进 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 四 按 照 母 婴 保 健 法 相 关 规 定 依 法 开 展 执 业 五 申 请 单 位 应 服 从 卫 生 计 生 行 政 主 管 部 门 的 监 督 检 查, 配 合 卫 生 计 生 行 政 主 管 部 门 卫 生 计 生 执 法 人 员 依 法 执 行 公 务 诸 城 市 卫 计 局 年 月 日

28 附 件 4 承 诺 书 诸 城 市 卫 生 和 计 划 生 育 局 : 我 单 位 申 请 办 理 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 证, 根 据 母 婴 保 健 法 等 法 律 法 规 的 规 定, 特 作 出 如 下 承 诺 : 一 为 孕 产 妇 建 立 保 健 手 册 ( 卡 ), 定 期 进 行 产 前 检 查 ; 二 为 孕 产 妇 提 供 卫 生 营 养 心 理 等 方 面 的 医 学 指 导 与 咨 询 ; 三 对 高 危 孕 妇 进 行 重 点 监 护 随 访 和 医 疗 保 健 服 务 ; 四 为 孕 产 妇 提 供 安 全 分 娩 技 术 服 务 ; 五 定 期 进 行 产 后 访 视, 指 导 产 妇 科 学 喂 养 婴 儿 ; 六 提 供 避 孕 咨 询 指 导 和 技 术 服 务 ; 七 对 产 妇 及 其 家 属 进 行 生 殖 健 康 教 育 和 科 学 育 儿 知 识 教 育 ; 八 其 他 孕 产 期 保 健 服 务 九 取 得 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 证 后, 应 当 悬 挂 在 放 射 诊 疗 场 所 的 明 显 位 置, 接 受 监 督 ; 严 禁 伪 造 涂 改 转 让 出 借 或 倒 卖 ; 十 配 合 各 级 卫 生 计 生 行 政 主 管 部 门 的 监 督 管 理, 对 于 存 在 的 问 题 及 时 进 行 整 改 十 一 我 单 位 将 遵 守 以 上 所 作 出 的 承 诺 若 有 违 反 上 述 承 诺

29 且 经 指 出 仍 未 按 规 定 整 改 到 位 的, 我 单 位 将 承 担 相 关 责 任 申 请 单 位 ( 签 章 ): 年 月 日

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