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1 Volume 2 Number 2 June 2011 胸 心 血 管 外 科 杂 志 ( 中 文 版 ) 述 评 先 天 性 心 脏 病 耕 耘 现 在, 放 飞 未 来 记 胸 外 科 教 育 联 合 委 员 会 梗 阻 性 肥 厚 型 心 肌 病 行 主 动 脉 瓣 下 室 隔 心 肌 切 除 术 后 左 室 质 量 室 壁 厚 度 和 生 存 率 之 间 的 关 系 胸 外 科 手 术 难 治 性 颈 部 食 管 - 胃 吻 合 口 狭 窄 的 治 疗 与 结 果 低 肺 功 能 患 者 胸 腔 镜 下 解 剖 性 肺 切 除 术 的 围 术 期 结 果 获 得 性 心 血 管 病 符 合 经 导 管 主 动 脉 瓣 植 入 术 条 件 的 80 岁 以 上 高 危 患 者 行 微 创 主 动 脉 瓣 置 换 的 疗 效 持 续 性 房 颤 患 者 的 外 科 消 融 术 :8 年 临 床 经 验 报 道

2 2011 年 6 月 第 2 卷 第 2 期 胸 心 血 管 外 科 杂 志 ( 中 文 版 ) 2011 American Association for Thoracic Surgery. All rights reserved. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery is published by Elsevier and is the official journal of the American Association for Thoracic Surgery (AATS). Editor-in-Chief Lawrence H. Cohn Boston, MA This edition of the Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery is published by arrangement with Elsevier Inc. and AATS. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form without written permission of the publisher. The local editorial board selected and approved the content. No responsibility is assumed by Elsevier, its licensors or associates, for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein. Because of rapid advances in the medical sciences, in particular, independent verification of diagnoses and drug dosages should be made. 胸 心 血 管 外 科 杂 志 ( 中 文 版 ) 名 誉 主 编 朱 晓 东 主 编 胡 盛 寿 副 主 编 石 应 康 庄 建 高 长 青 王 春 生 张 逊 编 委 ( 以 姓 氏 拼 音 为 序 ) 达 嘎 赫 捷 何 建 行 蒋 树 林 景 华 刘 苏 刘 晓 程 龙 村 孟 旭 孙 宗 全 王 俊 王 巍 翁 国 星 吴 树 明 肖 颖 彬 徐 志 飞 徐 志 伟 易 定 华 张 尔 永 张 林 支 修 益 Although advertising material is expected to conform to ethical (medical) standards, inclusion in this publication does not constitute a guarantee or endorsement of the quality or value of such product or of the claims made of it by its manufacturer. 本 刊 物 版 权 所 有 The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 由 Elsevier 出 版, 是 美 国 胸 心 外 科 学 会 (AATS) 的 官 方 期 刊 AATS 授 权 Elsevier Inc. 制 作 the Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 中 文 版 未 经 书 面 许 可, 严 禁 以 任 何 形 式 复 制 传 播 本 刊 内 容 或 将 其 储 存 于 任 何 检 索 系 统 中 中 文 版 编 委 会 挑 选 并 批 准 中 文 版 内 容 因 产 品 责 任 疏 忽 或 使 用 文 章 中 介 绍 的 方 法 产 品 或 观 点 等 对 人 身 或 财 产 所 造 成 的 伤 害 或 损 失,Elsevier 及 其 授 权 人 合 作 伙 伴 毋 须 承 担 任 何 责 任 由 于 医 学 发 展 迅 速, 读 者 必 须 对 诊 断 和 药 物 剂 量 作 出 独 立 判 断 所 有 刊 登 在 本 刊 的 广 告 均 应 符 合 伦 理 ( 医 学 ) 标 准, 在 此 刊 登 并 不 保 证 相 关 产 品 的 质 量 价 值 或 厂 商 的 主 张 编 辑 部 主 任 王 巍

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4 述 评 耕 耘 现 在, 放 飞 未 来 记 胸 外 科 教 育 联 合 委 员 会 Edward D. Verrier. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 先 天 性 心 脏 病 梗 阻 性 肥 厚 型 心 肌 病 行 主 动 脉 瓣 下 室 隔 心 肌 切 除 术 后 左 室 质 量 室 壁 厚 度 和 生 存 率 之 间 的 关 系 Morgan L. Brown, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 胸 外 科 手 术 难 治 性 颈 部 食 管 - 胃 吻 合 口 狭 窄 的 治 疗 与 结 果 Samantha J. Davis, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 低 肺 功 能 患 者 胸 腔 镜 下 解 剖 性 肺 切 除 术 的 围 术 期 结 果 Swapnil Kachare, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 获 得 性 心 血 管 病 符 合 经 导 管 主 动 脉 瓣 植 入 术 条 件 的 80 岁 以 上 高 危 患 者 行 微 创 主 动 脉 瓣 置 换 的 疗 效 AndrewW. ElBardissi, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 持 续 性 房 颤 患 者 的 外 科 消 融 术 :8 年 临 床 经 验 报 道 Stephan Geidel, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 摘 要 非 体 外 循 环 下 行 左 心 发 育 不 良 综 合 征 的 Ⅱ 期 姑 息 术 Anthony Azakie, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 单 心 室 姑 息 术 后 中 转 部 分 或 完 整 的 双 心 室 修 补 术 的 预 后 研 究 Takaya Hoashi, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 对 比 研 究 Contegra 牛 颈 静 脉 移 植 物 和 Shelhigh 猪 肺 动 脉 异 种 移 植 物 在 右 室 流 出 道 重 建 中 的 应 用 Florian S. Schoenhoff, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 可 吸 收 支 架 用 于 气 道 重 塑 的 实 验 性 研 究 Kuo-Sheng Liu, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: N0 和 非 肺 门 N1 期 非 小 细 胞 肺 癌 患 者 肺 切 除 时 纵 隔 淋 巴 结 采 样 与 完 全 淋 巴 结 切 除 的 随 机 对 照 研 究 : 美 国 外 科 学 会 肿 瘤 学 组 Z0030 研 究 的 结 果 Gail E. Darling, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 随 机 对 照 试 验 (ROOBY) 中 内 镜 与 开 放 术 式 获 取 大 隐 静 脉 对 远 期 移 植 血 管 桥 的 影 响 Marco A. Zenati, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 急 性 心 肌 缺 血 时 不 同 成 形 环 对 二 尖 瓣 瓣 叶 膨 隆 面 积 的 影 响 Wolfgang Bothe, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 肺 动 脉 内 膜 血 栓 切 除 术 后 残 存 肺 动 脉 高 压 对 生 存 的 影 响 Darren H. Freed, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 心 脏 术 后 的 新 发 房 颤 仍 是 一 个 持 续 存 在 的 问 题 一 个 单 中 心 20 年 的 经 验 Jeanne Shen, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 经 腋 动 脉 / 锁 骨 下 动 脉 行 导 管 主 动 脉 瓣 植 入 术 : 可 行 性 和 早 期 临 床 结 果 Thomas Modine, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141:

5 述 评 耕 耘 现 在, 放 飞 未 来 记 胸 外 科 教 育 联 合 委 员 会 胸 外 科 教 育 联 合 委 员 会 (Joint Council on Thoracic Surgery Education, Inc) 由 美 国 胸 心 外 科 学 会 (the American Association for Thoracic Surgery,AATS) 美 国 胸 外 科 理 事 会 (A mer ican Boa rd of T horacic Surgery,ABTS) 胸 外 科 协 会 (Society of Thoracic Surgery, STS) 和 胸 外 科 研 究 教 育 基 金 会 (Thoracic Surgery Foundation for Research and Education) 四 家 单 位 合 力 兴 办, 该 协 会 成 立 于 2008 年, 旨 在 促 进 胸 外 科 医 疗 教 育 事 业 的 发 展 目 前, 该 协 会 主 要 致 力 于 胸 外 科 住 院 医 师 和 研 究 生 的 教 育 培 养 工 作 美 国 当 前 的 住 院 医 培 训 模 式 遵 循 了 约 翰 霍 普 金 斯 大 学 (Johns Hopkins University) 的 培 训 模 式, 其 历 史 可 以 追 溯 到 20 世 纪 初 William Halsted 和 William Osler 均 认 为, 住 院 医 培 训 模 式 是 一 种 建 立 在 科 学 基 础 上 限 定 框 架 内 的 规 范 化 培 训, 是 在 逐 级 负 责 制 下 不 同 年 资 住 院 医 的 协 同 工 作 临 床 及 手 术 技 术 的 教 学 体 系, 其 本 质 是 一 种 高 级 的 学 徒 式 培 训 模 式 [1] 这 种 外 科 培 训 是 一 种 金 字 塔 形 教 育 模 式, 针 对 不 同 年 资 受 训 者 提 供 内 容 广 泛 的 培 训 课 程, 金 字 塔 的 顶 端 是 为 数 不 多 的 外 科 专 科 住 院 总 医 师 直 到 1928 年, 当 John Alexander 于 密 歇 根 大 学 (University of Michigan) 建 立 第 一 个 正 式 的 胸 外 科 住 院 医 培 训 体 系 的 时 候, 传 统 的 师 徒 式 培 训 模 式 一 直 占 据 主 导 地 位 尽 管 来 自 约 翰 霍 普 金 斯 大 学 的 住 院 医 师 培 训 模 式 是 成 功 的, 麻 省 总 院 (Massachusetts General Hospital) 的 Edward Churchill 仍 对 其 提 出 了 修 改 建 议, 并 形 成 了 一 种 组 织 结 构 更 为 鲜 明 的 住 院 医 培 训 体 系 [2] 当 年 Churchill 提 出 的 多 数 外 科 教 育 理 念 影 响 至 今, 其 主 要 内 容 包 括 : 避 免 剥 削 实 习 医 师 劳 动 让 受 训 者 接 触 基 础 医 学 知 识 遴 选 并 任 命 合 格 的 外 科 教 育 工 作 者 根 据 实 际 情 况 灵 活 掌 握 培 训 内 容 逐 级 负 责 制 和 毕 业 生 教 育 顾 问 委 员 会 宏 观 调 控 这 些 理 念 催 生 了 全 美 第 一 个 外 科 毕 业 生 培 训 协 会 (Committee on Graduate Surgery Training, 建 于 1934 年 ) 的 诞 生, 并 促 进 了 美 国 外 科 理 事 会 (the American Board of Surgery, 建 于 1937 年 ) 胸 外 科 理 事 会 (the Board of Thoracic Surgery, 建 于 1948 年 ) 以 及 职 能 独 立 自 主 的 美 国 胸 外 科 理 事 会 (ABTS, 建 于 1971 年 ) 的 建 立 在 二 次 世 界 大 战 后, 面 对 那 个 经 济 腾 飞 人 口 激 增 医 学 知 识 爆 炸 技 术 进 步 健 康 需 求 扩 大 外 科 专 业 化 加 剧 的 年 代, 这 种 构 架 鲜 明 的 住 院 医 培 训 体 系 成 功 地 为 渴 求 知 识 且 富 于 使 命 感 的 住 院 医 师 提 供 了 内 容 广 泛 的 外 科 教 育 内 容, 同 时 也 满 足 了 当 时 社 会 的 需 求 作 为 外 科 的 一 个 亚 专 科, 二 战 后 的 心 胸 外 科 正 处 于 婴 儿 期 当 时 很 少 有 来 自 政 府 或 社 会 的 制 约, 心 胸 外 科 处 于 临 床 探 索 阶 段, 并 创 建 了 用 于 继 续 医 学 教 育 的 外 科 学 会 在 这 样 极 为 宽 松 的 战 后 创 建 环 境 下, 心 胸 外 科 获 得 了 长 足 发 展, 这 是 其 他 外 科 亚 专 科 所 难 以 企 及 的 人 类 智 慧 探 索 精 神 和 新 技 术 的 发 明, 如 1953 年 发 明 的 体 外 循 环 技 术, 使 心 胸 外 科 冲 破 了 肺 脏 和 食 管 手 术 等 传 统 领 域 的 藩 篱, 孕 育 出 了 全 新 的 心 外 科 专 业 在 很 短 的 时 间 内, 先 心 病 瓣 膜 病 冠 心 病 主 动 脉 手 术 以 及 心 脏 移 植 术 等 新 术 式 层 出 不 穷 尽 管 传 统 的 胸 外 科 发 展 1

6 的 脚 步 略 微 滞 后, 但 在 内 镜 手 术 肺 减 容 手 术 肺 移 植 等 新 技 术 的 推 动 下, 同 样 获 得 了 巨 大 的 发 展 随 着 1965 年 社 会 安 全 法 令 (Social Security Act) 的 签 署, 美 国 医 保 系 统 得 以 建 立 并 开 始 为 冠 脉 旁 路 移 植 术 肺 癌 手 术 和 移 植 类 手 术 付 费 彼 时, 心 胸 外 科 前 途 光 明 鲜 有 竞 争 受 人 尊 崇 报 酬 丰 厚, 这 一 学 科 得 天 独 厚 的 优 势 吸 引 了 一 批 优 秀 的 外 科 人 才 一 些 公 认 的 美 国 外 科 界 权 威 者, 如 约 翰 霍 普 金 斯 大 学 杜 克 大 学 (Duke University) 斯 坦 福 大 学 (Stanford University) 和 克 里 夫 兰 临 床 中 心 (Cleveland Clinic), 也 在 同 一 时 期 发 展 成 为 一 流 的 心 胸 外 科 中 心 当 时 的 心 胸 外 科 盛 极 一 时 然 而,60 年 后 的 今 天, 来 自 现 实 的 风 险 和 可 以 预 见 的 风 险 正 威 胁 着 心 胸 外 科 的 未 来 这 一 领 域 对 外 科 人 才 不 再 具 有 吸 引 力, 住 院 医 资 格 名 不 副 实 越 来 越 多 的 国 外 毕 业 生 申 请 美 国 住 院 医 资 格 越 来 越 多 的 毕 业 生 难 以 达 到 ABTS 考 核 标 准 同 时, 冠 脉 介 入 主 动 脉 介 入 乃 至 目 前 极 具 潜 力 的 主 动 脉 瓣 二 尖 瓣 疾 病 的 介 入 性 治 疗 技 术 不 断 发 展 完 善 技 术 竞 争 和 多 元 化 培 训 模 式 正 在 挑 战 我 们 固 守 的 传 统 医 学 领 域, 在 这 种 情 况 下, 心 外 科 的 发 展 前 景 难 以 预 测 由 于 新 型 药 物 的 应 用 糖 尿 病 和 高 血 压 的 有 效 控 制 戒 烟 计 划 的 推 出 和 便 捷 的 互 联 网 宣 教 等 因 素 改 变 了 冠 心 病 的 生 化 进 程, 作 为 心 外 科 主 要 术 式 之 一 的 冠 脉 旁 路 移 植 术 的 手 术 量 在 过 去 的 8 年 中 显 著 下 降 不 仅 如 此, 目 前 心 胸 外 科 的 行 医 环 境 也 发 生 了 巨 大 变 化 所 有 基 础 或 临 床 试 验, 甚 至 仅 仅 是 查 阅 病 例, 都 需 要 内 部 评 委 会 的 仔 细 审 核, 而 新 技 术 新 药 物 在 临 床 使 用 前 也 需 要 食 品 药 品 监 督 管 理 局 (Food and Drug Administration,FDA) 的 严 格 审 批 自 从 医 学 研 究 所 (the Institute of Medicine) 在 2000 年 发 表 了 一 篇 命 名 为 人 类 将 会 犯 错 : 建 立 更 安 全 的 健 康 体 系 的 文 章 后 [3], 人 们 逐 渐 认 识 到 了 医 疗 失 误 将 会 造 成 并 发 症 和 死 亡 率 的 增 高 这 样 的 认 知 导 致 一 系 列 与 治 疗 依 从 性 患 者 安 全 性 医 疗 结 果 评 价 以 及 操 作 指 南 相 关 的 法 律 法 规 的 出 台 由 于 互 联 网 的 蓬 勃 发 展 管 理 类 和 专 业 类 数 据 库 的 不 断 增 加, 医 疗 资 讯 更 易 获 得 作 为 外 科 医 生, 我 们 进 行 的 每 一 项 操 作 得 到 的 每 一 个 临 床 结 果 都 被 分 门 别 类 被 审 核 被 分 析 与 以 往 心 胸 外 科 长 足 发 展 的 年 代 不 同, 我 们 当 前 的 活 动 受 到 了 大 量 法 律 法 规 的 制 约 其 他 因 素 也 在 发 生 改 变 大 约 50% 的 医 学 毕 业 生 为 女 性, 而 心 胸 外 科 受 训 者 和 专 业 医 师 中, 女 性 所 占 比 例 不 足 5% 要 想 成 为 心 外 科 医 师, 一 位 毕 业 生 的 培 训 过 程 需 要 7~9 年 的 时 间, 而 平 均 培 训 一 位 外 科 住 院 医 的 费 用 已 逾 10 万 美 元 而 且,2000 年 后 的 新 生 代 医 学 毕 业 生 工 作 理 念 和 生 活 观 念 正 在 改 变, 二 战 后 婴 儿 潮 那 一 代 人 的 超 额 工 作 有 理 想 有 目 标 等 价 值 观 正 逐 渐 被 遗 弃 还 有, 目 前 信 息 随 处 可 得, 成 人 教 育 理 论 正 在 演 变, 知 识 获 得 的 途 径 与 以 往 也 大 不 相 同 以 往 很 多 年 中, 知 识 均 依 靠 图 书 杂 志 传 递 或 依 靠 临 床 教 授 手 口 相 传, 但 现 在, 知 识 往 往 通 过 数 据 库 或 网 络 资 讯 获 得 然 而, 尽 管 资 讯 爆 炸 但 这 些 知 识 却 很 难 在 我 们 的 大 脑 中 留 下 鲜 明 的 印 象 较 之 系 统 学 习 知 识, 当 代 受 训 者 更 青 睐 应 时 之 需 的 学 习 此 外, 简 单 手 术 的 数 量 正 在 减 少, 复 杂 手 术 量 的 增 加 提 高 了 手 术 室 教 学 工 作 难 度 ; 与 此 同 时, 医 院 员 工 为 增 加 医 院 或 本 科 室 收 入 投 入 了 太 多 精 力, 手 术 效 率 需 要 提 高 手 术 结 果 需 要 密 切 关 注, 而 相 应 的 教 学 任 务 则 被 抛 在 了 脑 后 从 传 统 意 义 上 讲, 心 胸 外 科 手 术 是 一 种 创 伤 较 大 的 治 疗 胸 腔 内 疾 病 的 开 放 手 术 方 式 然 而 在 过 去 的 10 年 中, 微 创 技 术 正 在 胸 外 科 心 外 科 疾 病 领 域 不 断 发 展 治 疗 性 支 气 管 镜 内 镜 下 肺 切 除 胸 腔 引 流 乃 至 通 过 机 器 人 进 行 食 管 或 肺 切 除 等 技 术 正 在 兴 起 非 停 跳 冠 脉 旁 路 移 植 术 胸 主 动 脉 的 介 入 手 术 先 心 病 的 杂 交 手 术 以 及 目 前 的 瓣 膜 病 介 入 手 术 等 也 在 不 断 涌 现 而 绝 大 多 数 接 受 传 统 培 训 的 外 科 医 师 并 没 有 接 触 过 这 些 新 技 术, 遑 论 接 受 新 技 术 培 训 目 前, 心 内 介 入 放 射 学 的 培 训 项 目 里 已 经 纳 入 了 对 导 管 技 术 的 培 训 内 容, 但 心 胸 外 科 医 生 团 队 内 尚 缺 乏 学 习 掌 握 这 些 新 技 术 或 取 得 新 技 术 准 入 资 格 的 有 效 继 续 教 育 机 制 因 此, 现 在 的 外 科 执 业 医 生 正 面 临 新 的 挑 战, 正 面 临 患 者 流 失 的 威 胁 很 大 程 度 上 讲, 医 学 生 毕 业 后 的 继 续 教 育 从 来 都 是 依 靠 各 种 专 业 协 会 完 成, 这 样 做 是 为 了 确 保 ABTS 等 机 构 认 证 的 医 师 执 业 资 格 持 续 有 效 处 于 当 前 的 技 术 革 新 时 代, 专 业 协 2

7 会 有 责 任 推 出 针 对 新 技 术 的 培 训 计 划, 而 实 际 上 我 们 的 专 业 协 会, 如 AATS STS, 也 的 确 推 出 了 众 多 针 对 新 技 术 的 培 训 计 划 以 便 外 科 医 生 更 多 地 接 触 新 技 术 但 专 业 协 会 对 培 训 的 具 体 实 施 却 并 不 在 行 因 此, 研 发 新 技 术 的 公 司 有 责 任 介 绍 他 们 的 新 技 术 并 制 定 培 训 规 程, 但 这 样 的 技 术 培 训 往 往 是 以 推 动 某 项 临 床 研 究 为 目 的 的 针 对 性 培 训, 因 而 有 资 格 接 受 培 训 的 人 数 非 常 有 限 如 何 保 持 执 业 资 格 的 持 续 有 效 是 一 个 举 国 关 注 的 复 杂 话 题, 专 业 协 会, 如 ABTS, 提 供 的 继 续 教 育 是 一 种 相 对 简 单 的 保 持 执 业 资 格 的 方 法 而 地 区 性 机 构 在 执 业 继 续 教 育 实 施 中 夹 杂 着 颇 为 复 杂 且 不 切 实 际 的 规 章 制 度, 这 一 现 象 甚 至 在 国 家 执 业 资 格 认 证 机 构 中 也 有 发 生, 这 些 问 题 可 能 造 成 小 团 体 之 间 或 者 专 业 与 专 业 之 间 的 不 良 竞 争 另 一 方 面, 公 司 提 供 的 执 业 继 续 教 育 机 会 必 须 受 到 监 控, 以 保 证 这 样 的 活 动 没 有 掺 杂 商 业 利 益 在 里 面 那 么, 我 们 应 该 如 何 将 新 技 术 新 设 备 介 绍 给 心 胸 外 科 医 师 呢? 解 决 办 法 尽 管 没 有 简 单 的 解 决 办 法, 但 我 们 毕 竟 已 经 开 始 行 动 在 2008 年, 心 胸 外 科 的 四 家 领 导 性 机 构,ABTS STS AATS 和 胸 外 科 研 究 教 育 基 金 会 投 资 建 立 了 胸 外 科 教 育 联 合 委 员 会 (Joint Council on Thoracic Surgery Education,JCTSE), 这 一 举 措 有 望 解 决 现 有 的 一 些 问 题 Edward Verrier 博 士 被 任 命 为 该 联 合 委 员 会 主 任 在 过 去 的 一 年 半 时 间 内,Edward Verrier 博 士 及 其 团 队 正 在 致 力 于 锁 定 那 些 需 要 进 行 教 育 改 革 的 外 科 领 域 这 项 计 划 主 要 针 对 的 是 住 院 医 师 和 研 究 生 教 育 住 院 医 培 训 对 于 住 院 医 培 训,JCTSE 胸 外 科 指 导 委 员 会 (the Thoracic Surgery Directors Association,TSDA) ABTS 等 组 织 已 经 联 手 作 出 了 一 些 尝 试 新 的 课 程 选 择 标 准 已 经 产 生 ABTS 要 求 接 受 心 胸 外 科 培 训 的 住 院 医 必 须 首 先 具 备 美 国 外 科 理 事 会 (ABS) 的 资 格 认 证 这 意 味 着 所 有 受 训 的 住 院 医 必 须 首 先 完 成 5 年 的 普 外 科 住 院 医 培 训 并 得 到 资 格 认 证, 然 后 才 有 资 格 进 一 步 考 取 ABTS 的 认 证 在 这 种 制 度 要 求 下, 大 多 数 住 院 医 需 要 完 成 5+2 或 5+3 年 的 培 训, 而 究 竟 心 外 科 专 业 培 训 时 间 为 2 年 还 是 3 年 要 视 该 住 院 医 师 所 在 受 训 医 院 的 手 术 量 以 及 住 院 医 参 加 的 培 训 项 目 的 水 准 鉴 定 情 况 而 定 在 某 家 医 疗 中 心, 住 院 医 可 以 接 受 4+3 培 训, 在 该 培 训 计 划 中, 住 院 医 可 以 同 时 拿 到 普 外 和 心 胸 外 科 执 业 资 格 认 证, 但 在 其 整 个 7 年 的 培 训 过 程 中, 将 会 有 4 年 时 间 重 点 用 于 心 胸 外 科 专 业 的 培 训 此 外, 还 有 6 年 培 训 计 划, 但 该 计 划 不 能 拿 到 普 外 执 业 资 格 认 证 目 前, 有 9 个 培 训 项 目 采 用 6 年 培 训 计 划, 他 们 的 第 一 批 学 员 将 于 2014 年 从 斯 坦 福 大 学 结 业 这 种 六 年 制 培 训 计 划 除 了 在 心 胸 外 科 培 训 中 推 行 之 外, 也 在 血 管 外 科 和 整 形 外 科 领 域 中 推 行, 在 医 学 生 中 很 受 欢 迎,2010 年 上 述 9 个 心 胸 外 科 培 训 项 目 将 提 供 100 个 六 年 制 培 训 机 会 我 们 希 望 通 过 这 些 努 力 能 使 心 胸 外 科 重 新 赢 得 优 秀 外 科 人 才 的 青 睐 在 将 来 的 培 训 中, 我 们 将 制 定 一 整 套 完 整 的 课 程 表, 并 侧 重 于 对 新 技 术 ( 如 心 导 管 操 作 和 血 管 内 介 入 操 作 ) 的 培 训, 并 大 量 应 用 仿 真 教 学 模 拟 临 床 实 战 场 景 我 们 相 信 这 些 教 学 改 革 举 措 将 成 为 未 来 住 院 医 培 训 中 的 主 流 目 前 由 TSDA 于 2005 年 设 计 的 两 年 制 课 程 已 经 更 新, 并 加 入 了 改 进 的 幻 灯 演 示 新 的 教 学 模 式 ( 如 网 络 在 线 混 班 授 课 ) 以 及 用 户 管 理 系 统 内 容 管 理 系 统 及 教 学 管 理 系 统 等 TSDA 在 其 最 大 的 合 作 伙 伴 JCTSE 的 鼎 力 支 持 下, 建 立 了 一 个 新 兵 训 练 营, 在 过 去 的 3 年 里, 新 学 员 在 每 年 7 月 可 接 受 2.5 天 的 仿 真 教 学 课 程 在 仿 真 课 程 中, 学 员 将 由 高 年 资 医 生 带 领 进 行 内 容 丰 富 的 无 风 险 实 战 演 习 ( 支 气 管 镜 纵 隔 镜 肺 叶 切 除 插 管 技 术 冠 脉 吻 合 以 及 体 外 循 环 的 建 立 ) 我 们 希 望 这 些 培 训 课 程 能 在 不 同 区 域 推 广, 这 样 将 有 望 让 包 括 六 年 制 等 不 同 学 制 的 学 员 接 受 新 课 程 培 训 去 年 7 月,JCTSE 召 开 了 第 一 届 教 育 者 教 育 研 讨 会 (Educate the Educators Symposium) 共 有 40 位 不 同 年 资 的 医 生 参 加 了 研 讨 会, 并 接 受 了 包 括 成 人 教 育 理 论 手 术 室 教 学 方 法 课 程 的 制 定 和 执 行 等 多 项 培 训 目 前 胸 外 科 教 育 学 院 正 在 组 建 中, 我 们 希 望 研 讨 会 可 以 加 速 胸 外 科 教 育 学 院 的 3

8 诞 生, 并 为 我 们 评 价 胸 外 科 教 育 质 量 提 供 一 个 平 台 在 先 心 病 领 域 和 心 胸 外 科 重 症 监 护 领 域, 我 们 同 样 做 着 课 标 修 改 的 努 力 研 究 生 教 育 在 研 究 生 教 育 中,JCTSE 尝 试 为 已 接 受 传 统 培 训 但 没 有 接 受 新 技 术 培 训 的 住 院 医 或 希 望 深 造 的 执 业 医 师 提 供 培 训 课 程 这 类 培 训 课 程 被 人 为 地 分 为 三 个 领 域 : 微 创 胸 科 手 术 微 创 心 外 科 手 术 主 动 脉 和 瓣 膜 的 血 管 内 介 入 治 疗 微 创 胸 科 手 术 培 训 主 要 包 括 支 气 管 内 超 声 治 疗 性 支 气 管 镜 操 作 胸 腔 镜 下 肺 叶 切 除 机 器 人 手 术 微 创 心 外 科 手 术 培 训 主 要 包 括 非 停 跳 冠 脉 旁 路 移 植 术 小 切 口 瓣 膜 手 术 机 器 人 手 术 血 管 内 介 入 手 术 培 训 主 要 包 括 胸 主 动 脉 及 主 动 脉 瓣 置 换 术 同 时 我 们 正 在 从 胸 外 科 发 展 的 角 度 制 定 新 技 术 的 资 格 认 证 标 准, 某 些 标 准 已 经 制 定 完 成 我 们 已 经 将 新 的 培 训 内 容 从 传 统 的 培 训 内 容 中 分 离 出 来, 并 在 制 定 新 的 课 程 计 划 确 定 教 学 质 控 指 标 优 化 新 课 程 的 教 学 环 境 我 们 相 信, 新 的 课 程 应 根 据 学 员 以 往 的 培 训 经 历 针 对 性 地 设 置 3 个 月 的 短 期 学 习 班 或 为 期 1 年 的 长 期 学 习 班 在 资 金 支 持 的 问 题 上, 为 确 定 一 个 可 行 性 计 划, 我 们 进 行 了 深 入 热 烈 的 讨 论, 部 分 培 训 项 目 将 有 望 在 2011 年 7 月 获 得 资 金 支 持 在 2010 年 12 月,JCTSE 将 与 STS 和 AATS 新 技 术 特 别 委 员 会 协 同 举 办 经 主 动 脉 途 径 的 瓣 膜 置 入 术 导 论 课 程 仿 真 / 电 子 教 学 有 两 个 教 学 领 域 是 心 胸 外 科 教 学 不 得 不 面 对 的, 那 就 是 有 效 的 仿 真 教 学 和 电 子 教 学 体 系 仿 真 技 术 在 航 空 业 当 中 被 广 泛 应 用 在 患 者 病 情 越 来 越 复 杂 且 外 科 手 术 安 全 性 越 来 越 受 到 关 注 的 今 天, 涵 盖 技 术 培 训 并 且 虚 拟 临 床 实 战 场 景 的 教 学 策 略 势 在 必 行 无 论 仿 真 程 度 的 高 低, 开 发 一 套 仿 真 教 学 软 件 需 要 大 量 时 间 和 资 金 的 投 入 目 前, 在 心 胸 外 科 教 学 领 域 中, 仿 真 教 学 技 术 还 没 有 占 据 一 席 之 地 但 建 立 住 院 医 新 兵 训 练 营 这 一 概 念 的 推 广 以 及 来 自 ABTS 和 胸 外 科 住 院 医 资 格 评 审 委 员 会 (Thoracic Surgery Residency Review Committee) 的 双 重 压 力 迫 使 我 们 必 须 向 仿 真 教 学 这 个 方 向 努 力 几 乎 所 有 其 他 外 科 亚 专 科 都 在 致 力 于 电 子 教 学 的 开 发 在 过 去 的 10 年 中, 近 10 亿 美 元 投 资 被 用 于 网 络 教 学 的 建 设 从 中 学 到 大 学 到 医 学 院, 乃 至 工 业 领 域, 用 户 管 理 系 统 内 容 管 理 系 统 以 及 教 学 管 理 系 统 ( 如 开 源 系 统 Moodle 和 专 有 系 统 Blackboard ) 无 处 不 在 这 种 教 育 网 站 必 须 可 用 性 强 方 便 浏 览, 必 须 提 供 规 范 化 平 台, 同 时 其 价 值 应 该 经 得 起 时 间 的 考 验 只 有 具 备 远 见 有 投 资 能 力 并 且 富 于 责 任 感 的 人 才 能 开 发 和 维 护 这 类 教 学 系 统 JCTSE 目 前 正 在 研 发 适 用 于 心 胸 外 科 教 学 的 同 类 系 统 心 胸 外 科 技 术 在 发 展, 心 胸 外 科 教 学 也 在 发 展 随 着 学 员 的 改 变, 老 师 也 需 要 改 变 新 技 术 新 方 法 是 心 胸 外 科 繁 荣 发 展 的 原 动 力 所 以 我 们 必 须 做 出 改 变, 尽 管 改 变 并 不 是 一 件 容 易 的 事 经 营 胸 外 科 教 育 联 合 委 员 会 是 在 耕 耘 现 在, 也 必 将 放 飞 未 来 参 考 文 献 ( 袁 昕 译 王 巍 审 校 ) 4

9 先 天 性 心 脏 病 梗 阻 性 肥 厚 型 心 肌 病 行 主 动 脉 瓣 下 室 隔 心 肌 切 除 术 后 左 室 质 量 室 壁 厚 度 和 生 存 率 之 间 的 关 系 目 的 : 在 梗 阻 性 肥 厚 型 心 肌 病 的 自 然 病 程 中, 左 室 质 量 和 室 壁 厚 度 的 不 断 增 加 与 患 者 远 期 死 亡 率 的 增 高 有 着 密 切 的 联 系 我 们 的 研 究 目 标 是 探 讨 左 室 质 量 和 室 壁 厚 度 在 心 肌 切 除 术 后 对 患 者 死 亡 率 的 影 响 方 法 : 从 1993 年 1 月 至 2006 年 12 月, 我 们 共 收 集 到 796 例 经 主 动 脉 切 口 心 室 间 隔 心 肌 切 除 术 的 患 者 然 后 我 们 把 研 究 对 象 缩 小 为 在 心 肌 术 后 30 天 内 曾 进 行 经 胸 心 脏 超 声 检 查 的 患 者, 超 声 测 量 的 数 据 包 括 室 间 隔 厚 度 心 室 后 壁 厚 度 以 及 左 室 舒 张 末 期 内 径 远 期 生 存 率 通 过 所 有 患 者 的 医 疗 记 录 及 调 查 问 卷 得 以 确 认 结 果 : 研 究 对 象 共 计 416 例, 平 均 年 龄 50±15 岁, 其 中 58% 为 男 性 患 者 8% 的 患 者 伴 有 冠 脉 疾 病,17% 的 患 者 有 心 律 失 常 病 史,17% 的 患 者 术 前 或 者 术 中 植 入 了 心 内 除 颤 器 所 有 患 者 均 成 功 实 施 心 肌 切 除 术,17% 的 患 者 还 同 时 进 行 了 二 尖 瓣 手 术, 其 中 多 为 二 尖 瓣 修 补 术 出 院 前 超 声 心 动 图 检 查 提 示, 患 者 平 均 室 间 隔 厚 度 为 16±5 mm, 心 室 后 壁 厚 度 为 13±3 mm, 左 室 舒 张 末 期 内 径 45±6 mm, 左 室 质 量 校 正 值 135±46 g/m 2 术 后 1 年 5 年 10 年 的 生 存 率 分 别 为 99% 97% 85%, 这 与 年 龄 / 性 别 相 匹 配 人 群 的 生 存 率 相 当 (P=0.453) 多 因 素 分 析 显 示, 手 术 前 后 的 室 壁 厚 度 及 左 室 质 量 与 死 亡 率 无 关, 只 有 在 伴 发 冠 状 动 脉 疾 病 的 患 者 ( 风 险 比 为 4.9) 中 出 现 术 后 远 期 的 死 亡 率 增 加 结 论 : 左 室 质 量 和 室 壁 厚 度 不 是 梗 阻 性 肥 厚 型 心 肌 病 行 心 肌 切 除 术 后 死 亡 的 预 测 因 素, 这 与 未 经 手 术 处 理 的 患 者 自 然 病 程 研 究 结 果 相 反 此 外, 手 术 患 者 的 远 期 死 亡 率 与 年 龄 性 别 相 匹 配 人 群 的 死 亡 率 相 当 ( J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141:439-43) 肥 厚 型 心 肌 病 (hypertrophic cardiomyopathy, HCM) 患 者 可 能 因 为 室 间 隔 肥 厚 以 及 二 尖 瓣 瓣 叶 的 异 常 运 动 而 导 致 静 息 性 或 诱 发 性 流 出 道 梗 阻 这 些 患 者 多 具 有 明 显 的 临 床 症 状, 经 主 动 脉 室 隔 心 肌 切 除 术 往 往 可 以 有 效 解 除 梗 阻, 取 得 良 好 的 疗 效 多 项 研 究 显 示 [1-3], 梗 阻 性 肥 厚 型 心 肌 病 (hypertrophic obstructive cardiomyopathy,hocm) 患 者 行 室 隔 心 肌 切 除 术 的 手 术 死 亡 率 很 低 (<1%), 并 发 症 少, 心 肌 术 后 患 者 的 远 期 死 亡 率 与 年 龄 / 性 别 相 匹 配 人 群 的 死 亡 率 相 当 室 隔 心 肌 切 除 术 改 善 HOCM 患 者 生 存 率 的 作 用 机 制 尚 不 明 确 对 于 伴 有 或 不 伴 有 梗 阻 的 HCM 患 者 而 言, 如 果 不 进 行 外 科 处 理, 左 室 室 壁 厚 度 与 猝 死 风 险 心 衰 进 展 及 整 体 死 亡 率 存 在 相 关 性 [4] 我 们 的 研 究 目 的 是 探 讨 左 室 室 壁 厚 度 左 室 质 量 与 HOCM 患 者 室 隔 心 肌 切 除 术 后 死 亡 率 之 间 的 关 系 方 法 我 们 首 先 获 取 伦 理 委 员 会 许 可, 并 取 得 患 者 签 署 的 同 意 书 从 1993 年 1 月 到 2006 年 12 月, 共 收 集 到 796 例 行 5

10 缩 写 及 缩 略 语 心 肌 切 除 术 的 梗 阻 性 肥 厚 型 心 肌 病 患 者 如 果 患 者 在 术 后 早 期 (30 天 内 ) 进 行 了 经 胸 心 脏 超 声 检 查, 则 列 入 我 们 的 研 究 对 象 进 行 进 一 步 研 究 数 据 采 集 来 自 前 瞻 性 的 临 床 资 料 及 超 声 资 料 数 据 库, 远 期 死 亡 率 则 通 过 所 有 患 者 的 病 例 资 料 Accurint 网 站 ( 及 问 卷 调 查 获 得 肥 厚 型 心 肌 病 梗 阻 性 肥 厚 型 心 肌 病 心 内 除 颤 器 室 间 隔 厚 度 左 心 室 最 大 室 壁 厚 度 心 室 后 壁 厚 度 如 果 心 脏 超 声 检 查 包 括 室 间 隔 厚 度 心 室 后 壁 厚 度 左 室 舒 张 末 期 内 径 的 测 量, 则 被 视 为 评 估 充 分 室 壁 最 大 厚 度 指 左 室 后 壁 或 者 室 间 隔 最 厚 处 的 直 径 超 声 测 量 方 法 按 照 美 国 超 声 医 师 协 会 的 操 作 规 范 进 行 [5] 我 们 同 时 还 分 析 了 心 肌 切 除 术 前 后 的 室 间 隔 厚 度, 以 便 甄 别 出 一 些 可 能 存 在 的 测 量 误 差 所 有 的 检 测 值 又 按 照 患 者 的 体 表 面 积 进 行 了 校 正 统 计 分 析 采 用 SAS 软 件 9.1 版 本 (SAS Institute, Inc, Cary, NC) 进 行 分 析 数 据 以 均 数 标 准 差 或 数 量 及 百 分 比 表 示 对 二 进 制 数 据 进 行 单 因 素 及 多 因 素 逐 级 logistic 回 归 分 析, 对 时 间 相 关 数 据 进 行 Cox 比 例 风 险 模 型 分 析 使 用 Kaplan-Meier 曲 线 对 数 秩 和 检 验 进 行 组 间 比 较 为 72%±6% 所 有 患 者 都 成 功 实 施 了 心 肌 切 除 术 17% 的 患 者 还 进 行 了 二 尖 瓣 手 术, 这 其 中 包 括 腱 索 或 乳 头 肌 松 解 或 切 除 (n=34), 二 尖 瓣 置 换 (n=9), 瓣 叶 修 复 (n=15), 瓣 叶 修 复 加 瓣 环 成 形 术 (n =7) 或 单 纯 瓣 环 成 形 术 (n=6) 41 例 患 者 同 时 进 行 了 主 动 脉 瓣 手 术, 其 中 常 见 的 是 主 动 脉 瓣 狭 窄 患 者 行 主 动 脉 瓣 置 换 术 (n=21) 28 例 患 者 进 行 了 冠 脉 旁 路 移 植 手 术,11 例 患 者 进 行 了 迷 宫 (Maze) 手 术 出 院 前 超 声 心 动 图 显 示, 平 均 室 间 隔 厚 度 为 15.9±4.9 mm, 心 室 后 壁 厚 度 为 13.1±2.9 mm, 左 室 舒 张 末 期 内 径 为 44.5±6.4 mm, 平 均 左 室 质 量 校 正 值 为 134.7±45.9 g/m 2, 主 动 脉 瓣 下 室 隔 心 肌 切 除 术 后 的 室 壁 最 大 厚 度 为 16.3±14.7 m m, 出 院 时 的 射 血 分 数 为 66%±7% 平 均 随 访 时 间 为 3.6±3.2 年,1 5 和 10 年 远 期 生 存 率 分 别 为 99% 97% 和 85%, 这 与 年 龄 / 性 别 相 匹 配 的 明 尼 苏 达 州 人 群 的 生 存 率 相 当 (P=0.453)( 图 1) 表 2 列 出 了 单 因 素 分 析 结 果 与 患 者 死 亡 相 关 的 显 著 因 素 包 括 : 年 龄 增 长 存 在 冠 脉 病 史 以 及 较 低 的 术 前 射 血 分 数 植 入 与 不 植 入 心 内 除 颤 器 的 患 者 之 间 生 存 率 类 似 当 室 壁 厚 度 被 视 为 连 续 变 量 或 者 综 合 变 量 时, 其 并 非 是 生 存 率 的 预 测 因 素 ( 图 2) 多 因 素 分 析 显 示, 室 壁 厚 度 ( 术 前 或 者 出 院 前 测 量 值 ) 左 室 质 量 与 死 亡 率 无 关, 只 有 冠 脉 病 史 ( 风 险 比 4.9,P=0.006) 是 远 期 死 亡 的 一 个 预 测 因 素 ( 图 3) 结 果 讨 论 本 研 究 共 入 组 416 例 患 者, 平 均 年 龄 50±15 岁, 其 中 58% 为 男 性 患 者 8% 的 患 者 伴 有 冠 状 动 脉 疾 病,17% 的 患 者 有 心 律 失 常 病 史,17% 的 患 者 术 前 或 者 术 中 植 入 了 心 内 除 颤 器 ( 表 1) 术 前 心 脏 超 声 检 查 结 果 显 示 : 平 均 室 间 隔 厚 度 为 19.4±5.6 mm, 心 室 后 壁 厚 度 为 14.0±3.3 mm, 最 大 室 壁 厚 度 19.5±5.6 mm, 左 室 舒 张 末 期 内 径 为 44.9±6.3 mm, 平 均 左 室 质 量 校 正 值 为 162.5±55.8 g/m 2, 平 均 射 血 分 数 本 研 究 中, 经 主 动 脉 切 口 心 室 间 隔 心 肌 切 除 术 的 HOCM 患 者 中, 左 室 肥 厚 程 度 ( 评 估 指 标 包 括 室 间 隔 厚 度, 心 室 后 壁 厚 度, 最 大 室 壁 厚 度, 左 室 质 量 及 其 校 正 值 等 ) 与 患 者 远 期 死 亡 无 关 我 们 的 研 究 结 果 与 那 些 未 接 受 手 术 治 疗 的 HCM 患 者 的 自 然 病 程 不 同 Spirito 及 [4] 其 同 事 对 480 例 肥 厚 型 心 肌 病 患 者 进 行 了 平 均 为 期 6.5 年 的 随 访, 他 们 发 现, 心 室 肥 厚 程 度 ( 定 义 为 室 壁 最 大 厚 度 ) 与 心 脏 猝 死 密 切 相 关 事 实 上, 如 果 最 大 室 壁 厚 6

11 表 1 患 者 人 口 统 计 学 数 据 表 2 预 测 死 亡 的 单 因 素 分 析 年 龄 ( 岁 ) 体 表 面 积 (m 2 ) 射 血 分 数 (%) 变 量 均 数 ± 标 准 差 术 前 临 床 参 数 P 值 男 性 冠 脉 疾 病 ( 心 肌 梗 死 或 冠 脉 旁 路 移 植 术 ) 心 绞 痛 纽 约 心 脏 病 协 会 分 级 Ⅲ 级 或 Ⅳ 级 充 血 性 心 衰 史 心 律 失 常 史 术 前 或 术 中 植 入 心 内 除 颤 器 度 19 mm, 确 诊 后 20 年 发 生 心 脏 猝 死 的 累 计 风 险 可 以 忽 略 不 计 ; 但 若 最 大 室 壁 厚 度 30 mm, 累 计 风 险 则 高 达 40% 整 个 研 究 组 中 仅 有 25% 的 患 者 伴 有 流 出 道 梗 阻, 仅 有 5.4% 的 患 者 进 行 了 室 隔 心 肌 切 除 术 [4] 而 我 们 的 研 究 则 具 有 以 下 几 个 重 要 不 同 点 Spirito 及 其 同 事 对 肥 厚 型 心 肌 病 患 者 的 自 然 病 程 研 究 中, 平 均 最 大 室 壁 厚 度 为 21±5 mm, 包 括 最 大 室 壁 厚 度 30 mm 的 43 例 (9%) 患 者 [4] ; 而 在 我 们 的 研 究 对 象 中, 心 室 向 心 性 肥 厚 的 程 度 均 较 轻, 只 有 18 例 (4%) 患 者 术 前 的 室 壁 冠 脉 疾 病 年 龄 增 长 (1 岁 ) 纽 约 心 脏 病 协 会 分 级 Ⅲ 级 或 Ⅳ 级 男 性 充 血 性 心 衰 术 前 或 术 中 植 入 心 内 除 颤 器 心 绞 痛 术 前 心 律 失 常 心 脏 超 声 检 查 参 数 术 前 射 血 分 数 下 降 (1%) 室 间 隔 厚 度 校 正 的 室 间 隔 厚 度 术 后 室 间 隔 厚 度 校 正 的 室 间 隔 厚 度 心 室 后 壁 厚 度 校 正 的 心 室 后 壁 厚 度 左 室 舒 张 末 期 内 径 校 正 的 左 室 舒 张 末 期 内 径 左 室 质 量 校 正 的 左 室 质 量 最 大 室 壁 厚 度 校 正 的 最 大 室 壁 厚 度 P 值 注 :* 有 显 著 性 水 平 的 死 亡 相 关 变 量 ; 所 有 心 脏 超 声 检 查 参 数 都 是 通 过 连 续 测 量 得 出 的 最 大 厚 度 30 mm 这 可 能 是 因 为 外 科 手 术 多 选 择 的 是 那 些 室 间 隔 基 底 部 肥 厚 程 度 明 显 而 其 他 室 壁 肥 厚 程 度 较 轻 的 患 者 所 致 生 存 率 (%) 同 时, 我 们 的 研 究 对 象 临 床 症 状 均 较 明 显, 其 中 室 隔 心 肌 切 除 术 者 0 室 隔 心 肌 切 除 术 年 龄 和 性 别 相 匹 配 人 群 P= 随 访 ( 年 ) 图 1 梗 阻 性 肥 厚 型 心 肌 病 患 者 行 经 主 动 脉 切 口 心 室 间 隔 心 肌 切 除 术 的 总 体 生 存 率 与 年 龄 性 别 相 匹 配 的 明 尼 苏 达 白 种 人 群 的 比 较 81% 的 患 者 纽 约 心 脏 病 协 会 分 级 都 在 Ⅲ 级 或 Ⅳ 级, 而 Spirito 等 的 研 究 病 例 中 此 类 患 者 仅 占 7% [4] 在 另 一 项 意 大 利 学 者 进 行 的 研 究 中, 伴 有 重 度 临 床 症 状 的 HOCM 患 者, 心 功 能 分 级 持 续 恶 化 是 患 者 心 血 管 死 亡 的 预 测 因 素, 且 与 流 出 道 梗 阻 程 度 无 关 [6] [4] Spirito 等 报 道 指 出 心 肌 极 度 肥 厚 与 年 龄 较 小 相 关, 但 与 患 者 持 续 进 展 的 临 床 症 状 无 关 Spirito 等 的 研 究 包 括 18 岁 以 下 的 患 者, 而 我 们 未 将 儿 童 患 者 纳 入 研 究 范 围 最 后, 我 们 的 研 究 分 析 了 左 室 肥 厚 指 标 的 未 校 正 值 [4] 及 校 正 值 尽 管 我 们 也 认 可 Spirito 及 其 同 事 使 用 的 临 床 上 较 为 实 用 的 未 校 正 值, 但 我 们 还 是 根 据 体 表 面 积 对 这 些 数 据 进 行 了 校 正, 以 期 进 行 更 为 全 面 的 评 估 分 析 但 在 本 研 究 中, 校 正 值 并 未 体 现 出 相 对 于 未 校 正 值 的 优 越 性 [7] 在 另 一 项 由 Sorajja 及 其 同 事 完 成 的 研 究 中, 伴 有 弥 漫 性 心 肌 肥 厚 ( 室 壁 厚 度 30 mm) 的 患 者 与 年 龄 性 7

12 总 体 生 存 率 (%) 术 前 最 大 室 壁 厚 度 <30 30 P= 随 访 ( 年 ) 图 2 根 据 术 前 最 大 室 壁 厚 度 分 层 的 生 存 率 对 比 室 壁 最 大 厚 度 30 mm 视 为 弥 漫 性 肥 厚 生 存 率 (%) 无 冠 脉 疾 病 冠 脉 疾 病 P= 随 访 ( 年 ) 图 3 根 据 患 者 是 否 伴 发 冠 脉 疾 病 进 行 分 层 的 生 存 率 比 较 别 相 匹 配 人 群 相 比 生 存 率 较 低 年 轻 患 者 ( 年 龄 小 于 30 岁 ) 最 常 见 的 死 亡 原 因 是 心 脏 猝 死, 而 年 长 患 者 ( 年 龄 60 岁 ) 则 为 心 力 衰 竭 但 研 究 者 对 于 中 年 患 者 的 死 亡 率 则 无 更 为 详 尽 的 说 明 我 们 的 研 究 则 不 同, 包 含 了 经 手 术 缓 解 左 室 流 出 道 梗 阻 的 HOCM 患 者 的 队 列 研 究 左 室 流 出 道 梗 阻 是 HCM 患 者 预 后 不 良 的 一 个 危 险 因 素 [8,9] 静 息 状 态 下 左 室 流 出 道 压 力 梯 度 30 mmhg 是 HCM 患 者 心 衰 进 展 和 因 心 衰 或 卒 中 死 亡 的 独 立 预 测 因 素 ( 比 值 比 为 4.4) [8] 然 而, 来 自 我 们 临 床 中 心 的 [1] Ommen 等 报 道 指 出, 因 流 出 道 梗 阻 而 进 行 心 室 间 隔 心 肌 切 除 术 的 HCM 患 者 的 生 存 率 相 对 于 未 行 手 术 处 理 者, 其 生 存 率 有 所 改 善 (HR=0.43), 这 一 相 关 性 与 患 者 的 临 床 或 血 流 动 力 学 特 征 无 关 这 种 有 无 实 施 室 隔 心 肌 切 除 术 的 HCOM 患 者 间 的 生 存 率 差 异 可 能 跟 心 脏 血 流 动 力 学 负 担 的 减 轻 和 / 或 心 肌 舒 张 功 能 改 善 有 关 心 肌 切 除 术 后 多 普 勒 超 声 显 示 二 尖 瓣 前 向 血 流 增 加 及 E 峰 降 低 提 示 心 肌 舒 张 功 能 有 所 改 善 [10] 而 舒 张 功 能 的 改 善 可 能 是 因 为 术 后 心 室 腔 内 压 力 下 降 使 心 内 膜 下 缺 血 状 况 得 到 改 善 所 致 主 动 脉 瓣 下 室 隔 心 肌 切 除 术 在 成 功 缓 解 左 室 流 出 道 梗 阻 后 使 得 校 正 的 左 室 质 量 有 所 降 低 在 我 们 临 床 中 心 以 往 的 研 究 发 现, 术 后 早 期 患 者 校 正 的 左 室 质 量 即 出 现 下 降, 进 而 可 持 续 至 术 后 2 年 [10,11] 在 术 后 2 年 内 的 随 访 中 发 现, 室 间 隔 厚 度 和 心 室 后 壁 厚 度 的 下 降 均 有 统 计 学 显 著 意 义 [11] 我 们 并 未 对 患 者 术 后 远 期 的 心 脏 状 况 再 次 进 行 超 声 检 查, 因 此 对 于 术 后 远 期 校 正 的 左 室 质 量 随 时 间 的 变 化 仍 难 全 面 把 握 心 肌 切 除 术 后 患 者 的 生 存 率 改 善 可 能 与 其 降 低 心 [12] 脏 猝 死 的 发 生 率 有 关 McLeod 及 其 同 事 回 顾 性 分 析 了 125 例 植 入 心 内 除 颤 器 的 HCM 患 者, 并 根 据 是 否 进 行 心 肌 切 除 术 进 行 分 层 非 手 术 组 平 均 每 年 的 不 良 事 件 发 生 率 ( 心 脏 猝 死 或 者 适 当 的 心 内 除 颤 ) 为 4.3%, 手 术 组 则 仅 为 0.24%(P=0.004) 心 肌 切 除 术 后 室 性 心 律 失 常 的 发 生 风 险 降 低 的 机 制 尚 不 清 楚, 但 左 室 压 力 下 降 可 能 是 其 原 因 之 一 不 过 术 后 远 期 (>5 年 ) 突 发 死 亡 的 频 率 仍 不 确 定, 进 一 步 长 期 随 访 评 估 突 发 死 亡 的 风 险 显 得 极 为 重 要 值 得 注 意 的 是, 无 论 患 者 是 否 植 入 心 内 除 颤 器, 经 主 动 脉 瓣 下 室 隔 心 肌 切 除 术 后 的 生 存 率 都 是 类 似 的, [13] 对 于 这 一 结 论 解 释 尚 需 谨 慎 近 期 相 关 临 床 指 南 建 议, 对 于 存 在 突 发 死 亡 主 要 风 险 因 素 的 HCM 患 者 应 预 防 性 植 入 心 内 除 颤 器, 这 些 主 要 风 险 因 素 包 括 : 心 跳 骤 停 史 自 发 性 持 续 性 室 性 心 动 过 速 心 脏 猝 死 家 族 史 昏 厥 史 运 动 负 荷 试 验 后 血 压 异 常 左 室 弥 漫 性 肥 厚 ( 30 mm) 等 不 过 在 我 们 的 研 究 对 象 中, 仅 有 18 例 患 者 术 前 和 9 例 患 者 术 后 的 最 大 室 壁 厚 度 30 mm 因 此, 我 们 的 研 究 结 果 并 不 能 推 及 到 伴 有 重 度 心 室 肥 厚 的 患 8

13 者群体中 我们的研究对象中约17%的患者在术前或术 参考文献 中植入心内除颤器 但这并不表示心内除颤器的植入具 有保护作用 在我们研究的这一系列患者中 与术后远期死亡相 关的因素仅有年龄增长 冠脉疾病及较低的术前射血分 数 多因素分析提示 仅有冠脉疾病可预测远期死亡 这些危险因素与普通人群的死亡常见预测因素基本类 似 以往也有研究表明 无论是否进行手术治疗 伴发冠 脉疾病往往提示HCM患者预后不良[14] 我们按照临床常规检查方法对所有患者进行了超声 评估 因为这些检查为诊断治疗提供重要的信息 因此我 们没有对患者进行二次复核 术前或者术后对室间隔厚度 的测量可能恰好位于室隔最膨隆处或者心肌切除的凹槽 处 会造成一定的测量误差 有鉴于此 我们把术前和术 后的室间隔厚度测量值均纳入分析范围 我们同时还依 据体表面积对相关数据进行了校正 并根据以往报道的 最大室壁厚度测量方法进行了最大室壁厚度计算[1,4] 结论 对于HOCM患者来说 术前或者术后左室质量 室 壁厚度以及术后一月内的超声变化 都与患者术后远期 生存率无关 这与那些未经外科手术处理患者的自然病 程研究结果相反 患者术后远期 10年以上的 生存率 与年龄/性别相匹配人群的生存率相似 不过仍有必要进 行更为长期的随访 籍以明确患者生存率改善的作用机 制以及获益时间 (陆兆辉 译 徐志伟 审校) 9

14 胸 外 科 手 术 难 治 性 颈 部 食 管 - 胃 吻 合 口 狭 窄 的 治 疗 与 结 果 目 的 : 既 往 有 研 究 报 道, 美 国 密 西 根 大 学 医 学 中 心 制 定 了 一 套 自 我 扩 张 方 案 治 疗 经 裂 孔 食 管 切 除 术 后 食 管 - 胃 颈 部 吻 合 口 顽 固 性 狭 窄 本 研 究 旨 在 确 定 这 种 治 疗 方 案 的 疗 效 方 法 :2075 例 经 裂 孔 食 管 切 除 术 后 颈 部 食 管 - 胃 吻 合 口 狭 窄 的 患 者 中, 有 158 例 (7.6%) 需 要 进 行 自 我 扩 张 治 疗 应 用 食 管 特 定 调 查 问 卷 评 价 扩 张 治 疗 的 频 率 和 持 续 时 间 吞 咽 功 能 以 及 治 疗 满 意 度 同 时 评 估 吻 合 口 漏 随 后 出 现 的 狭 窄 与 需 要 自 我 扩 张 治 疗 之 间 的 相 关 性 本 研 究 使 用 经 过 验 证 的 简 表 36 项 调 查 问 卷 ( 第 2 版 ) 来 评 价 生 活 质 量 结 果 : 本 研 究 中,158 例 患 者 中 有 78 例 存 活,34 例 (43%) 患 者 参 与 了 食 管 特 定 调 查 问 卷 自 我 扩 张 持 续 的 中 位 时 间 为 10 年 其 中 大 多 数 人 满 意 自 己 的 进 食 能 力, 无 不 良 事 件 发 生 所 有 患 者 表 示 他 们 会 在 类 似 情 况 下 重 复 使 用 自 我 扩 张 治 疗 在 接 受 评 估 的 34 例 患 者 中,20 例 (59%) 完 成 了 简 表 36 项 ( 第 2 版 ) 问 卷 与 普 通 人 群 相 比,55% 和 70% 的 受 试 者 分 别 在 生 理 和 心 理 健 康 综 合 评 分 大 于 等 于 正 常 值 需 要 接 受 自 我 扩 张 治 疗 的 患 者 中 有 颈 部 食 管 - 胃 吻 合 口 漏 病 史 的 比 例 是 不 需 要 接 受 自 我 扩 张 治 疗 患 者 的 2 倍 (P=0.0002) 结 论 : 对 于 难 治 性 颈 部 食 管 - 胃 吻 合 口 狭 窄 患 者 的 最 佳 治 疗 方 法 是, 初 始 多 次 的 门 诊 扩 张 治 疗, 然 后 过 渡 到 自 我 扩 张 疗 法 在 家 中 应 用 马 洛 尼 扩 张 器 (Maloney dilators) 来 保 持 良 好 的 吞 咽 功 能 是 一 种 方 便 安 全 耐 受 性 好 经 济 有 效 的 治 疗 方 法 本 研 究 队 列 中 患 者 良 好 的 生 活 质 量 和 器 官 功 能 反 映 了 自 我 扩 张 疗 法 的 有 效 性 ( J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 444-8) 对 于 经 裂 孔 食 管 切 除 (transhiatal esophagectomy, THE) 和 颈 部 食 管 - 胃 吻 合 (cervical esophagogastric anastomosis,cega) 术 后 吞 咽 困 难 的 大 部 分 患 者, 经 门 诊 间 断 食 管 扩 张 治 疗 后 症 状 缓 解 对 于 更 多 的 难 治 性 CEGA 吻 合 口 狭 窄 患 者, 如 先 前 的 研 究 所 述, 制 订 了 一 套 标 准 化 治 疗 方 案, 包 括 马 洛 尼 扩 张 器 的 自 我 扩 张 仪 器 设 备 和 使 用 说 明 [1] 自 我 扩 张 治 疗 可 使 患 者 保 持 良 好 的 吞 咽 功 能, 同 时 避 免 多 次 就 医 另 外 用 于 自 我 扩 张 治 疗 的 探 条 价 格 范 围 波 动 在 100~300 美 元 之 间, 仅 仅 是 多 次 就 诊 于 胸 外 科 或 消 化 内 科 医 生 花 费 的 一 小 部 分 过 去 30 年 间, 在 密 歇 根 大 学 医 学 中 心, 许 多 难 治 性 狭 窄 患 者 接 受 了 这 种 自 我 扩 张 治 疗 然 而, 目 前 尚 未 系 统 评 估 这 一 方 案 的 疗 效 本 研 究 旨 在 更 为 客 观 地 评 估 这 种 治 疗 方 案 的 疗 效 材 料 与 方 法 美 国 密 歇 根 大 学 医 学 研 究 伦 理 审 查 委 员 会 批 准 了 此 项 研 究 患 者 选 择 本 研 究 病 例 来 源 于 1976~2009 年 间 密 歇 根 大 学 食 管 切 除 术 的 患 者 数 据 库 数 据 库 中 接 受 THE 和 CEGA 手 术 的 2075 例 患 者 入 组 研 究 通 过 账 单 记 录 确 定 了 158 例 在 家 中 使 用 扩 张 器 进 行 治 疗 的 患 者 这 部 分 患 者 和 接 受 10

15 缩 写 及 缩 略 语 THE 和 CEGA 手 术 的 大 队 列 人 群 的 患 者 人 口 统 计 学 数 据 比 较 见 表 1 参 照 社 会 保 障 死 亡 指 数 和 电 子 医 疗 记 录 来 评 估 入 组 患 者 的 生 存 状 态 本 次 研 究 通 过 邮 件 方 式 联 系 符 合 条 件 的 候 选 人, 要 求 感 兴 趣 的 候 选 人 返 回 回 执 卡 片 以 表 示 愿 意 参 加 本 研 究 所 有 入 选 研 究 的 患 者 在 某 一 时 间 点 通 过 电 话 进 行 食 管 特 定 调 查 问 卷 (esophagealspecific survey,ess) 评 估, 随 后 通 过 电 话 随 访, 应 用 简 表 36 项 第 2 版 (Short Form 36-item version 2,SF-36v2) 进 行 后 续 评 估 食 管 特 定 调 查 颈 部 食 管 - 胃 吻 合 术 食 管 特 定 调 查 问 卷 生 活 质 量 36 项 简 表 ( 第 2 版 ) 经 裂 孔 食 管 切 除 术 调 查 评 价 了 家 用 型 马 洛 尼 扩 张 器 的 特 征, 重 点 关 注 与 吞 咽 功 能 相 关 的 生 活 质 量 (quality of life,qol) ESS 的 评 估 内 容 由 4 类 问 题 组 成 : 扩 张 器 的 使 用 状 况, 吞 咽 困 难 程 度, 患 者 的 满 意 度, 扩 张 器 的 医 疗 保 险 报 销 状 况 扩 张 器 的 使 用 状 况 包 括 以 下 问 题, 患 者 是 否 仍 在 使 用 自 我 扩 张 治 疗 使 用 频 率 患 者 使 用 扩 张 器 时 是 否 有 人 协 助 ( 例 如 朋 友 或 其 他 人 ) 如 果 患 者 不 再 使 用 扩 张 器, 记 录 放 弃 使 用 的 原 因 调 查 还 会 问 及 吞 咽 困 难 的 程 度 以 及 是 否 可 以 进 食 想 吃 的 东 西 根 据 量 表 1~5 分 对 患 者 进 食 能 力 的 满 意 度 进 行 评 价 :1 分 表 示 非 常 不 满 意,3 分 表 示 一 般,5 分 表 示 非 常 满 意 同 时 患 者 会 被 问 及 假 如 发 生 类 似 的 情 况 是 否 会 重 复 应 用 自 我 扩 张 治 疗, 以 及 他 们 的 医 疗 保 险 是 否 会 涵 盖 扩 张 器 的 费 用 ( 图 1) 生 活 质 量 问 卷 调 查 SF-36v2 问 卷 用 来 评 估 患 者 的 整 体 生 活 质 量 SF- 36v2 是 一 个 很 好 的 生 活 质 量 测 评 工 具, 已 被 临 床 广 泛 应 [2-4] 用, 其 中 包 括 接 受 食 管 切 除 术 的 患 者 患 者 被 问 及 36 项 问 题, 涉 及 患 者 自 评 的 生 理 和 心 理 健 康 状 况 生 理 健 康 综 合 项 目 分 为 躯 体 功 能 躯 体 功 能 引 起 的 角 色 受 限 机 体 疼 痛 和 一 般 健 康 状 况, 通 过 生 理 健 康 状 况 综 合 得 分 进 行 评 价 心 理 健 康 综 合 项 目 分 为 社 会 功 能 情 感 原 因 引 起 的 角 色 受 限 活 力 和 心 理 健 康 综 合 项 目, 同 样 通 过 心 理 健 康 状 况 综 合 得 分 进 行 评 价 ( 表 2) 统 计 分 析 采 用 卡 方 检 验 比 较 吻 合 口 漏 发 生 率, 化 疗 / 放 射 治 疗 和 其 他 人 口 统 计 学 变 量 采 用 独 立 样 本 t 检 验 比 较 诊 断 时 平 均 年 龄 的 差 异 采 用 Kaplan-Meier 法 计 算 使 用 自 我 扩 张 治 疗 的 中 位 持 续 时 间 采 用 单 样 本 t 检 验 来 比 较 样 本 的 SF-36 得 分 均 值 与 相 应 的 健 康 人 群 得 分 均 值 的 差 异 采 用 SPSS 或 PASW 统 计 软 件 (SPSS 公 司, 芝 加 哥, IL) 进 行 所 有 数 据 的 统 计 分 析 结 果 1976~2009 年 间 接 受 THE 和 CEGA 治 疗 的 2075 例 患 者 中,8%(158 例 ) 的 患 者 在 后 续 的 治 疗 过 程 中 被 教 授 如 何 使 用 自 我 扩 张 治 疗 这 些 接 受 自 我 扩 张 治 疗 的 患 者 与 那 些 THE 和 CEGA 术 后 不 需 要 自 我 扩 张 治 疗 的 患 者 的 人 口 统 计 学 特 征 无 显 著 差 异 然 而 在 接 受 自 我 表 1 人 口 统 计 学 变 量 研 究 人 群 特 征 自 我 扩 张 治 疗 组 (n=158) 非 自 我 扩 张 治 疗 组 (n=1917) P 值 平 均 年 龄 59.4±11.8 岁 61.6±12.7 岁 0.04 男 性 73.4% (116) 76.6% (1468) 0.37 白 人 96.2% (152) 94.9% (1819) 0.47 恶 性 肿 瘤 74.7% (118) 77.8% (1492) 0.36 吻 合 口 漏 21.5% (34) 11.5% (221) <0.001 新 辅 助 化 疗 或 放 疗 57.6% (68) 42.4% (633) 术 后 化 疗 或 放 疗 14.4% (17) 15.0% (224)

16 ESS 问 题 回 答 您 还 在 使 用 扩 张 器 吗? 是 / 否 如 果 在 用, 多 长 时 间 使 用 一 次? 请 填 写 如 果 不 用, 停 用 的 具 体 时 间 和 原 因? 请 填 写 如 果 不 用, 停 用 前 多 长 时 间 使 用 一 次? 请 填 写 您 在 使 用 自 我 扩 张 疗 法 中 遇 到 过 问 题 吗? 是 / 否 您 在 使 用 时 有 人 协 助 吗? 是 / 否 您 不 得 不 使 用 大 一 号 的 扩 张 器 吗? 是 / 否 您 当 前 还 存 在 吞 咽 困 难 吗? 是 / 否 如 果 是, 多 长 时 间 发 生 一 次? 极 少 偶 尔 经 常 每 天 您 进 食 时 常 有 食 物 粘 附 吗? 是 / 否 如 果 是, 多 长 时 间 发 生 一 次? 极 少 偶 尔 经 常 每 天 您 现 在 有 反 酸 烧 心 症 状 吗? 是 / 否 您 在 睡 眠 时 需 要 头 高 位 吗? 是 / 否 您 能 吃 任 何 您 想 吃 的 食 物 吗? 是 / 否 如 果 不 能, 请 列 出 请 填 写 您 对 自 己 进 食 能 力 的 满 意 度 如 何? 非 常 满 意 满 意 一 般 不 满 意 极 不 满 意 自 我 扩 张 治 疗 效 果 令 您 满 意 吗? 是 / 否 您 现 在 比 自 我 扩 张 治 疗 前 感 觉 好 些 吗? 是 / 否 如 果 发 生 同 样 情 况, 您 会 再 用 自 我 扩 张 治 疗 吗? 是 / 否 您 的 医 疗 保 险 赔 付 扩 张 器 费 用 吗? 是 / 否 您 需 要 自 付 部 分 扩 张 器 费 用 吗? 是 / 否 如 果 您 需 要 自 付 费 用, 比 例 是 多 少? <50% 50% >50% 全 部 图 1 ESS 调 查 问 卷 评 估 扩 张 频 率 患 者 满 意 度 吞 咽 困 难 以 及 自 我 扩 张 治 疗 的 医 保 覆 盖 等 项 目 ESS, 食 管 特 定 调 查 问 卷 扩 张 治 疗 的 患 者 中, 其 吻 合 口 漏 发 生 率 新 辅 助 化 疗 或 放 疗 的 使 用 率 显 著 增 高 ( 表 1) 马 洛 尼 扩 张 器 最 常 用 的 尺 寸 是 46F, 因 为 这 个 尺 寸 能 为 成 年 人 提 供 正 常 或 接 近 正 常 的 吞 咽 功 能 在 这 些 患 者 中, 有 21.5% 的 患 者 存 在 术 后 CEGA 吻 合 口 漏 的 病 史 相 反,THE 术 后 未 接 受 自 我 扩 张 治 疗 的 患 者 中 只 有 12% 的 患 者 存 在 CEGA 吻 合 口 漏 病 史 (P =0.0002) 在 本 项 研 究 初 始 阶 段,158 例 患 者 中 有 78 例 (49%) 存 活,34 例 (43%) 参 与 ESS 调 查 开 始 自 我 扩 张 治 疗 的 平 均 年 龄 是 58 岁 ( 范 围 : 40~80 岁 ) 手 术 后 平 均 随 访 时 间 为 118 个 月 此 队 列 患 者 中 食 管 切 除 术 的 最 常 见 指 征 为 食 管 腺 癌 (22 例 ), Barrett 粘 膜 伴 重 度 不 典 型 增 生 (5 例 ) 和 食 管 鳞 状 细 胞 癌 (3 例 ) 其 他 手 术 指 征 包 括 贲 门 失 弛 缓 症 复 发 性 食 管 裂 孔 疝 和 食 管 腐 蚀 性 损 伤 (4 例 ) 14 例 (41%) 患 者 有 新 辅 助 化 疗 史 或 放 疗 史 自 我 扩 张 治 疗 的 中 位 持 续 时 间 约 为 10 年 (116 个 月 ) 第 25 和 第 75 百 分 位 数 的 中 位 持 续 时 间 分 别 为 19 和 60 个 月 这 一 结 果 不 包 括 2 例 不 记 得 何 时 停 止 使 用 自 我 扩 张 治 疗 的 患 者 在 开 展 ESS 调 查 时,18 例 (53%) 患 者 仍 然 在 使 用 自 我 扩 张 治 疗, 平 均 治 疗 频 率 为 每 64 天 一 次 14 例 患 者 因 不 再 需 要 扩 张 治 疗 而 停 用,2 例 患 者 因 为 可 预 见 的 潜 在 损 害 在 内 科 医 师 的 要 求 下 停 止 治 疗 22 例 (65%) 患 者 存 在 一 定 程 度 的 吞 咽 困 难,29 例 (85%) 患 者 对 自 己 的 整 体 进 食 能 力 表 示 满 意 或 非 常 满 意 对 于 大 部 分 患 者 来 说, 吞 咽 困 难 的 频 率 难 以 量 化, 因 为 通 常 只 是 在 进 食 特 殊 食 品 ( 如 面 包 和 肉 ) 时 才 会 发 生 目 前 还 没 有 自 我 扩 张 治 疗 的 不 良 事 件 报 告, 并 且 所 有 患 者 调 查 表 明, 如 果 出 现 相 同 情 况, 他 们 会 再 次 使 用 自 我 扩 张 治 疗 12

17 表 2 生 活 质 量 评 分 :36 项 简 表 ( 第 2 版 ) 结 果 36 项 简 表 第 2 版 项 目 研 究 人 群 平 均 分 健 康 人 群 平 均 分 生 理 健 康 状 况 综 合 项 目 躯 体 功 能 躯 体 功 能 引 起 的 角 色 受 限 机 体 疼 痛 一 般 健 康 状 况 心 理 健 康 状 况 综 合 项 目 活 力 社 会 功 能 情 感 原 因 引 起 的 角 色 受 限 心 理 健 康 *P<0.05( 健 康 人 群 平 均 得 分 显 著 高 于 研 究 组 ) 颈 部 食 管 - 胃 吻 合 口 狭 窄 患 者 应 用 自 我 扩 张 疗 法 的 生 活 质 量 : 36 项 简 表 ( 第 2 版 ) 心 理 综 合 项 目 得 分 % 低 于 % 等 于 % 高 于 在 三 分 之 二 的 (23/34 例 ) 患 者 中, 医 疗 保 险 供 应 商 支 付 部 分 扩 张 器 费 用 34 例 完 成 ESS 问 卷 调 查 的 患 者 中, 大 部 分 (59%) 也 完 成 了 后 续 的 SF-36v2 问 卷 与 正 常 健 康 人 群 相 比,55% 的 受 试 者 生 理 健 康 状 况 得 分 等 于 或 者 高 于 平 均 值 ( 图 2) 生 理 综 合 项 目 评 估 包 括 以 下 几 个 方 面 : 躯 体 功 能 机 体 疼 痛 躯 体 功 能 引 起 的 角 色 受 限 和 一 般 健 康 状 况 心 理 健 康 状 况 的 评 估 结 果 为 :70% 的 受 试 者 得 分 达 到 或 超 过 了 健 康 对 照 组 ( 图 3) 心 理 综 合 项 目 评 估 包 括 : 活 力 社 会 功 能 情 感 原 因 引 起 的 角 色 受 限 和 心 理 健 康 在 我 们 的 研 究 组 中, 研 究 对 象 的 心 理 综 合 项 目, 情 感 原 因 引 颈 部 食 管 - 胃 吻 合 口 狭 窄 患 者 应 用 自 我 扩 张 疗 法 的 生 活 质 量 : 36 项 简 表 ( 第 2 版 ) 生 理 综 合 项 目 得 分 % 低 于 % 等 于 % 高 于 图 2 研 究 组 患 者 生 理 综 合 项 目 得 分 高 于 等 于 或 低 于 健 康 人 群 平 均 得 分 的 百 分 比 生 理 综 合 项 目 评 估 包 括 : 躯 体 功 能 机 体 疼 痛 躯 体 功 能 引 起 的 角 色 受 限 和 一 般 健 康 状 况 图 3 研 究 组 患 者 心 理 项 目 综 合 得 分 高 于 等 于 或 低 于 健 康 人 群 平 均 得 分 的 百 分 比 心 理 综 合 项 目 评 估 包 括 : 活 力 社 会 功 能 情 感 原 因 所 致 的 角 色 受 限 和 心 理 健 康 起 的 角 色 受 限 以 及 心 理 健 康 状 况 的 平 均 得 分 和 健 康 对 照 组 没 有 显 著 差 异 ( 表 2) 最 显 著 的 生 理 受 限 由 疾 病 引 起, 而 与 患 者 的 食 管 切 除 术 和 自 我 扩 张 治 疗 无 关 讨 论 CEGA 吻 合 口 狭 窄 是 THE 术 后 吞 咽 困 难 的 主 要 原 因, 尽 管 不 同 程 度 的 颈 部 吞 咽 困 难 会 在 没 有 纤 维 化 狭 窄 证 据 的 情 况 下 发 生 目 前 食 管 扩 张 有 下 面 几 种 方 法 : 包 括 汞 或 钨 加 权 的 探 针 ( 如 马 洛 尼 扩 张 器 ) 球 囊 扩 张 或 透 视 或 导 丝 引 导 的 探 条 在 无 需 引 导 的 方 法 中, 马 洛 尼 扩 张 器 是 最 简 单 方 便 的, 因 为 它 可 以 在 不 使 用 镇 静 剂 的 情 况 下 完 成, 不 需 要 术 后 恢 复, 甚 至 不 需 要 放 射 线 暴 露 对 于 难 治 性 狭 窄 需 要 频 繁 扩 张 治 疗 的 患 者, 安 全 性 和 使 用 方 便 性 会 显 得 更 加 重 要 家 庭 应 用 马 洛 尼 探 条 为 那 些 颈 部 食 管 - 胃 吻 合 口 狭 窄 的 患 者 提 供 了 一 个 治 疗 狭 窄 的 便 捷 方 法 接 受 CEGA 后, 只 要 患 者 出 现 任 何 程 度 的 吞 咽 困 难, 都 可 以 在 不 使 用 镇 静 剂 的 情 况 下 通 过 马 洛 尼 食 管 探 条 给 予 吻 合 口 扩 张, 一 般 用 36F 40F 以 及 46F 型 号 的 扩 张 器 如 果 扩 张 过 程 没 有 遇 到 阻 力, 告 知 患 者 出 院 后 如 13

18 果 出 现 吞 咽 困 难, 应 返 回 医 院 接 受 后 续 扩 张 治 疗 如 果 使 用 46F 型 号 扩 张 器 出 现 阻 力 或 者 在 扩 张 治 疗 几 周 内 出 现 吞 咽 困 难 复 发, 我 们 可 以 客 观 地 推 断 狭 窄 确 实 存 在 如 果 28F 扩 张 器 不 能 在 无 引 导 的 情 况 下 顺 利 地 通 过 吻 合 口, 就 应 该 使 用 内 镜 导 丝 来 引 导 实 施 扩 张 治 疗, 同 时 患 者 需 在 一 周 内 返 回 诊 所 进 行 后 续 马 洛 尼 扩 张 治 疗 当 需 要 多 次 就 诊 进 行 扩 张 治 疗, 或 者 扩 张 治 疗 的 缓 解 间 隔 只 有 几 天 或 几 周, 这 种 情 况 通 常 被 认 为 是 难 治 性 狭 窄, 可 以 考 虑 自 我 扩 张 治 疗 患 者 在 食 管 癌 术 后 9~12 个 月 以 上 出 现 吻 合 口 狭 窄 时, 必 须 考 虑 到 肿 瘤 复 发 所 致 的 狭 窄 可 能 性 在 扩 张 治 疗 开 始 之 前, 必 须 实 施 内 镜 检 查, 进 行 细 胞 或 组 织 学 检 查 以 除 外 肿 瘤 复 发 所 致 的 狭 窄 可 能 性 确 定 患 者 适 合 进 行 自 我 扩 张 治 疗 后, 患 者 必 须 接 受 每 2 周 一 次, 为 期 2~3 周 的 教 学 课 程 当 患 者 具 有 进 行 自 我 扩 张 治 疗 的 能 力 时,46F 马 洛 尼 扩 张 器 就 可 带 回 家 中 进 行 自 我 扩 张 治 疗 患 者 按 照 使 用 说 明 在 第 一 周 的 每 一 天, 第 二 周 的 隔 天, 随 后 间 隔 越 来 越 长, 间 断 使 用 扩 张 器 治 疗, 直 到 没 有 吞 咽 困 难 复 发 的 最 长 治 疗 间 隔 最 近 的 一 项 荟 萃 分 析 发 现, 所 有 报 道 的 扩 张 技 术 的 安 全 性 谱 相 当 本 研 究 提 示 对 于 难 治 性 狭 窄 的 治 疗, 自 我 扩 张 是 可 以 替 代 手 术 的 最 后 的 治 疗 选 择 [5] 医 师 不 愿 推 荐 患 者 在 家 进 行 自 我 扩 张 治 疗 的 原 因 主 要 是 担 心 在 无 专 业 人 员 指 导 的 情 况 下, 患 者 有 出 现 不 适 和 穿 孔 的 危 险 然 而, 与 结 构 相 对 完 整 的 纤 维 化 CEGA 狭 窄 相 比, 肿 瘤 或 者 炎 症 引 起 的 远 端 食 管 狭 窄, 更 有 可 能 因 为 使 用 马 洛 尼 扩 张 器 自 我 扩 张 治 疗 而 出 现 穿 孔 [6] 我 们 的 数 据 显 示 患 者 愿 意 接 受 自 我 扩 张 治 疗,85% 的 患 者 对 自 己 的 进 食 能 力 总 体 满 意 假 定 再 遇 到 类 似 的 情 况, 所 有 患 者 还 将 再 次 使 用 自 我 扩 张 治 疗 食 管 - 胃 吻 合 口 狭 窄 的 修 复 术, 可 能 会 导 致 更 多 的 吻 合 口 瘢 痕 形 成 和 复 发 性 吞 咽 困 难, 因 此 不 是 我 们 推 荐 的 治 疗 方 法 事 实 上, 在 本 研 究 中,2075 例 接 受 THE 和 CEGA 治 疗 的 患 者 中 只 有 5 例 实 施 了 食 管 - 胃 吻 合 口 修 复 术 结 论 确 定 何 种 患 者 将 受 益 于 自 我 扩 张 治 疗 以 及 何 时 应 该 使 用 自 我 扩 张 治 疗 是 很 困 难 的 在 本 研 究 的 2075 例 患 者 中,11.5% 的 患 者 在 术 后 发 生 CEGA 吻 合 口 漏 ( 表 1) 近 年 来, 因 为 机 械 吻 合 技 术 的 应 用, 这 一 比 率 有 所 下 降 [7], 虽 然 这 种 并 发 症 可 以 很 容 易 地 通 过 床 旁 颈 部 切 开 处 理, 但 这 种 处 理 方 法 会 加 倍 后 期 发 展 为 难 治 性 狭 窄 的 风 险 一 直 以 来, 我 们 的 经 验 是 在 THE 术 后 出 现 CEGA 吻 合 口 漏 的 患 者 出 院 前, 不 要 放 弃 使 用 46F 马 洛 尼 扩 张 器, 扩 张 器 的 使 用 既 可 以 防 止 过 早 出 现 吻 合 口 狭 窄 又 可 以 使 患 者 熟 悉 整 个 过 程 作 为 胸 外 科 医 师 应 预 见 到 CEGA 吻 合 口 漏 在 某 些 情 况 下 可 能 需 要 扩 张 治 疗, 同 时 在 早 期 应 该 与 患 者 讨 论 自 我 扩 张 治 疗 的 使 用 此 外, 大 部 分 (62%) 的 研 究 对 象 至 少 在 初 期 使 用 扩 张 器 时 需 要 有 人 陪 伴 和 看 护 社 会 情 况 不 稳 定 或 者 对 于 扩 张 器 使 用 存 在 理 解 困 难 的 患 者 不 适 合 这 种 类 型 的 干 预 治 疗 我 们 的 研 究 结 果 表 明, 对 于 适 合 的 患 者, 因 为 没 有 安 全 的 顾 虑 或 任 何 有 关 其 对 生 活 质 量 的 负 面 影 响 的 顾 虑, 应 该 毫 不 犹 豫 地 开 始 进 行 自 我 扩 张 治 疗 准 备 好 尺 寸 齐 全 的 马 洛 尼 食 管 扩 张 器 以 及 建 立 起 一 整 套 方 便 家 庭 使 用 的 安 全 操 作 流 程 应 成 为 食 管 外 科 医 师 职 责 的 一 部 分 参 考 文 献 ( 陈 东 红 译 支 修 益 审 校 ) 14

19 低 肺 功 能 患 者 胸 腔 镜 下 解 剖 性 肺 切 除 术 的 围 术 期 结 果 背 景 : 本 研 究 探 讨 术 前 肺 功 能 检 查 结 果 用 于 评 估 患 者 肺 叶 切 除 或 全 肺 切 除 的 手 术 可 行 性 现 有 的 依 据 肺 功 能 检 查 结 果 来 判 定 高 危 患 者 解 剖 性 肺 切 除 的 指 南 发 展 于 开 胸 手 术 时 代 本 研 究 分 析 这 些 高 危 患 者 实 施 电 视 胸 腔 镜 辅 助 下 (video-assisted thoracoscopic surgical,vats) 肺 切 除 术 的 预 后 转 归, 以 评 估 现 有 指 南 在 微 创 时 代 的 价 值 方 法 : 为 了 解 肺 功 能 和 围 术 期 结 果, 回 顾 性 分 析 了 2001~2009 年 间 在 同 一 中 心 行 解 剖 性 肺 切 除 术 的 所 有 病 例 记 录 术 后 第 一 秒 用 力 呼 气 量 和 肺 二 氧 化 碳 弥 散 量 小 于 预 期 值 40% 的 患 者 被 认 为 是 低 肺 功 能 记 录 低 肺 功 能 患 者 行 胸 腔 镜 肺 切 除 术 的 围 术 期 结 果, 并 与 类 似 患 者 的 开 胸 肺 切 除 术 进 行 比 较 结 果 : 在 可 评 价 的 600 例 患 者 中, 有 70 例 患 者 符 合 低 肺 功 能 标 准 其 中 47 例 行 胸 腔 镜 肺 切 除 术, 此 队 列 组 患 者 的 预 后 转 归 极 好, 死 亡 率 为 2.1%, 肺 炎 发 生 率 为 4.3%, 出 院 后 95.7% 的 患 者 生 活 能 自 理 与 同 期 行 开 胸 肺 切 除 术 患 者 ( 共 23 例, 其 中 包 括 12 例 中 转 开 胸 ) 相 比 较, 胸 腔 镜 肺 切 除 术 患 者 的 肺 炎 发 生 率 更 低 (4.3% vs. 21.7%,P<0.05), 且 重 症 监 护 室 停 留 的 时 间 更 短 (2 天 vs. 4 天,P=0.05) 结 论 : 边 缘 肺 功 能 患 者 对 胸 腔 镜 解 剖 性 肺 切 除 手 术 的 耐 受 性 好 在 胸 腔 镜 肺 切 除 的 微 创 时 代, 有 必 要 重 新 评 价 传 统 的 肺 功 能 检 查 在 判 定 手 术 可 行 性 中 的 价 值 ( J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: ) 现 有 的 依 据 肺 功 能 检 查 结 果 来 选 择 适 合 接 受 肺 切 除 手 术 患 者 的 指 南 是 从 开 胸 手 术 时 代 发 展 而 来 的 由 于 微 创 技 术 的 发 展 和 术 后 监 护 治 疗 的 进 步, 以 前 因 为 肺 功 能 差 被 认 为 不 可 实 施 手 术 的 患 者, 现 已 被 认 为 可 以 耐 受 肺 切 除 术 治 疗 目 前 有 报 道 显 示 胸 腔 镜 亚 肺 叶 切 除 术 使 临 界 肺 功 能 患 者 临 床 受 益 [1-3], 但 在 此 高 危 人 群 中 实 施 胸 腔 镜 肺 叶 切 除 术 的 报 道 则 几 乎 没 有 本 研 究 回 顾 了 针 对 低 肺 功 能 患 者 行 电 视 胸 腔 镜 辅 助 下 (video-assisted thoracoscopic surgical,vats) 解 剖 性 肺 切 除 术 后 的 并 发 症 发 生 率 和 死 亡 率, 并 与 同 期 行 开 胸 肺 切 除 术 患 者 的 临 床 资 料 进 行 比 较 材 料 和 方 法 对 2000~2009 年 在 纽 约 水 牛 城 Roswell Park 癌 症 研 究 所 行 肺 叶 或 全 肺 切 除 术 的 患 者 资 料 进 行 回 顾, 挑 选 出 术 后 第 一 秒 用 力 呼 气 量 (forced expiratory volume in 1 second,fev 1 ) 或 肺 一 氧 化 碳 弥 散 量 (diffusing capacity of the lung for carbon monoxide,d LCO ) 小 于 预 期 值 40% 的 患 者 经 医 学 研 究 伦 理 审 查 委 员 会 批 准, 我 们 调 取 了 这 些 患 者 的 医 疗 记 录 和 电 子 病 历, 记 录 了 年 龄 性 别 吸 烟 史 目 前 吸 烟 状 况 术 前 FEV 1 术 前 D LCO 癌 症 病 理 分 期 并 发 症 和 30 天 死 亡 率 患 者 个 体 的 术 后 FEV 1 预 期 值 和 D LCO 预 期 值 是 将 术 前 FEV 1 或 D LCO 乘 以 预 切 除 的 肺 段 数 占 总 段 数 的 比 例 再 被 术 前 FEV 1 或 D LCO 减 去 得 到 的 ( 即 肺 叶 切 除 后 残 留 的 肺 段 数 占 总 段 数 的 比 例 15

20 缩 写 及 缩 略 语 肺 一 氧 化 碳 弥 散 量 第 一 秒 用 力 呼 气 量 电 视 胸 腔 镜 辅 助 下 手 术 乘 以 术 前 FEV 1 或 D LCO 所 得 值 ) 并 根 据 肺 血 流 显 像 进 行 校 正 在 26 例 患 者 中 进 行 了 心 肺 功 能 检 测 23 例 获 得 最 大 氧 耗 量 数 据 围 术 期 数 据 如 肺 炎 心 肌 梗 死 房 颤 成 人 呼 吸 窘 迫 综 合 征 肺 漏 气 时 间 延 长 气 管 插 管 出 院 时 带 有 胸 腔 引 流 管 或 需 氧 疗 的 发 生 率 ; 平 均 总 住 院 日 ; 平 均 重 症 监 护 室 停 留 时 间 ; 患 者 出 院 后 是 继 续 康 复 治 疗 还 是 回 家, 都 被 记 录 下 来 如 果 在 每 日 的 病 程 记 录 中 或 影 像 学 实 验 室 或 其 他 诊 断 性 检 查 ( 如 心 电 图 ) 证 实 有 肺 炎 或 心 梗, 其 发 生 率 同 样 会 被 记 录 连 续 分 类 变 量 应 用 Student t 检 验 和 Fisher 精 确 检 验 进 行 组 间 比 较 表 1 患 者 特 征 VATS 开 胸 手 术 组 特 征 (n=47) (n=23) P 值 年 龄 ( 岁, 均 值 ) 性 别 ( 男 性 / 女 性 ) ASA 术 前 FEV 1 (%, 均 值 ± 标 准 差 ) 术 前 D LCO (%, 均 值 ± 标 准 差 ) 术 后 FEV 1 预 期 值 (%, 均 值 ± 标 准 差 ) 术 后 D LCO 预 期 值 (%, 均 值 ± 标 准 差 ) 吸 烟 史 ( 数 量 ) 目 前 吸 烟 不 吸 烟 或 已 戒 烟 者 不 清 楚 TNM 分 期 ( 数 量 ) 结 果 在 2001~2009 年 间 行 全 肺 切 除 术 或 肺 叶 切 除 术 的 600 例 患 者 中, 根 据 本 研 究 标 准 判 定,70 例 患 者 存 在 低 肺 功 能 在 同 一 时 期,72 例 行 肺 楔 形 切 除 术 的 肺 癌 患 者 未 被 纳 入 本 研 究 在 这 70 例 患 者 中,47 例 (66.2%) 行 完 全 胸 腔 镜 下 肺 切 除 术 23 例 开 胸 肺 切 除 术 患 者 中, 包 括 12 例 VATS 肺 切 除 中 转 开 胸 肺 切 除, 中 转 原 因 如 下 : 肺 动 脉 出 血 者 2 例, 胸 膜 粘 连 者 2 例, 已 计 划 中 转 开 胸 者 1 例, 肿 瘤 解 剖 因 素 者 7 例 ( 如 需 袖 式 切 除 术 ) 表 1 总 结 了 VATS 手 术 和 开 胸 手 术 的 患 者 特 征 VATS 手 术 组 患 者 的 年 龄 偏 大 术 后 FEV 1 或 D LCO 预 期 值 在 两 组 患 者 中 均 无 组 间 差 异 但 全 肺 切 除 数 量 在 VATS 手 术 组 (n=1) 和 开 胸 手 术 组 (n=6) 有 显 著 差 异 (P=0.004) 根 据 术 中 表 现 对 组 间 患 者 进 行 数 据 分 析 ( 实 际 手 术 分 析 ),VATS 手 术 组 和 开 胸 手 术 组 中 分 别 有 10 例 和 7 例 患 者 的 术 后 FEV 1 或 D LCO 均 小 于 预 期 值 的 40% 在 意 向 治 疗 分 析 中,VATS 手 术 组 和 开 胸 手 术 组 中 分 别 有 13 例 和 4 例 患 者 的 术 后 FEV 1 和 D LCO 均 小 于 预 期 值 的 40% 实 际 手 术 患 者 和 意 向 治 疗 患 者 的 围 术 期 变 量 分 析 分 别 如 表 2 和 表 3 所 述 临 床 分 期 ( 数 量 ) 肺 切 除 手 术 类 型 ( 数 量 ) 肺 叶 切 除 术 右 上 肺 叶 切 除 术 右 中 肺 叶 切 除 术 右 下 肺 叶 切 除 术 左 上 肺 叶 切 除 术 左 下 肺 叶 切 除 术 双 叶 切 除 术 ( 数 量 ) 右 上 肺 叶 + 右 中 肺 叶 切 除 全 肺 切 除 术 ( 数 量 ) 右 肺 全 切 除 左 肺 全 切 除 VATS, 电 视 胸 腔 镜 辅 助 下 手 术 组 ;ASA, 美 国 生 理 状 况 分 类 ;FEV 1, 第 1 秒 用 力 呼 气 量 ;D LCO, 肺 一 氧 化 碳 弥 散 量 VATS 手 术 组 1 例 患 者 因 大 肠 缺 血 肝 梗 死 和 毒 血 症 在 围 术 期 死 亡 开 胸 手 术 组 1 例 死 于 充 血 性 心 力 衰 竭 根 据 实 际 手 术 分 析,VATS 手 术 组 与 开 胸 手 术 组 相 比, 其 肺 16

21 表 2 胸 腔 镜 下 手 术 和 开 胸 手 术 的 比 较 : 实 战 手 术 分 析 肺 炎 ( 数 量 ) 心 肌 梗 死 ( 数 量 ) 房 颤 ( 数 量 ) 成 人 呼 吸 窘 迫 综 合 征 ( 数 量 ) 插 管 >24 h ( 数 量 ) 带 胸 腔 引 流 出 院 ( 数 量 ) 肺 漏 气 延 长 (>5 天, 数 量 ) 出 院 时 需 氧 疗 ( 数 量 ) 氧 疗 时 间 >4 周 ( 数 量 ) 平 均 总 住 院 天 数 (d) 平 均 重 症 监 护 治 疗 天 数 (d) 康 复 中 心 治 疗 ( 数 量 ) 死 亡 ( 数 量 ) VATS, 电 视 胸 腔 镜 辅 助 下 手 术 组 VATS, 电 视 胸 腔 镜 辅 助 下 手 术 组 VATS 开 胸 手 术 组 (n=47) (n=23) P 值 炎 发 生 率 下 降 (4.3% vs. 21.7%,P=0.035), 重 症 监 护 室 停 留 时 间 缩 短 (2 天 vs. 4 天,P=0.05), 总 住 院 时 间 有 缩 短 趋 势 (7 天 vs. 10 天,P=0.058) 在 VATS 手 术 组 有 2 例 获 得 性 肺 炎 患 者 实 施 了 肺 叶 切 除 术, 开 胸 手 术 组 共 5 例 肺 炎 患 者, 其 中 4 例 接 受 了 肺 叶 切 除 术 而 非 全 肺 切 除 术 在 意 向 治 疗 分 析 中, 成 人 呼 吸 窘 迫 综 合 征 在 开 胸 手 术 组 中 发 生 率 更 高 (0% vs. 18.2%,P=0.023) 就 实 际 手 术 分 析 和 意 向 治 疗 分 析 而 言, 出 院 时,VATS 手 术 组 中 分 别 有 4.3% 和 6.8% 的 患 者 转 至 康 复 中 心 治 疗, 而 在 开 胸 手 术 组 中 这 一 比 例 分 别 为 17.4% 或 18.2% 表 3 胸 腔 镜 下 手 术 和 开 胸 手 术 的 比 较 : 意 向 治 疗 分 析 肺 炎 ( 数 量 ) 心 肌 梗 死 ( 数 量 ) 房 颤 ( 数 量 ) 成 人 呼 吸 窘 迫 综 合 征 (%) 插 管 >24 h ( 数 量 ) 带 胸 腔 引 流 出 院 ( 数 量 ) 肺 漏 气 延 长 (>5 天, 数 量 ) 出 院 时 需 氧 疗 ( 数 量 ) 氧 疗 时 间 >4 周 ( 数 量 ) 平 均 总 住 院 天 数 (d) 平 均 重 症 监 护 治 疗 天 数 (d) 回 家 ( 有 / 无 家 庭 保 健 ) 康 复 中 心 治 疗 ( 数 量 ) 死 亡 ( 数 量 ) VATS 开 胸 手 术 组 (n=59) (n=11) P 值 讨 论 解 剖 性 肺 切 除 术 为 可 切 除 性 肺 癌 患 者 提 供 了 最 佳 治 愈 机 会 胸 腔 镜 肺 切 除 术 比 开 胸 手 术 的 患 者 术 后 并 发 症 发 生 率 更 低, 其 在 低 肺 功 能 高 危 患 者 中 的 这 一 获 益 可 能 更 加 明 显 对 这 些 患 者 来 说, 决 定 实 施 符 合 肿 瘤 手 术 原 则 的 肺 叶 切 除 或 全 肺 切 除 而 非 楔 形 切 除 或 肺 段 切 除 时, 需 要 权 衡 大 范 围 肺 切 除 术 的 相 关 并 发 症 发 生 率 和 死 亡 率 患 者 选 择 标 准 通 常 是 肺 血 流 显 像 的 标 准 肺 功 能 检 测 和 肺 活 量 检 测 的 综 合 肺 功 能 [4] 这 些 检 测 虽 然 不 尽 完 美 [5], 依 然 是 最 可 行 的 客 观 标 准 在 本 研 究 中 心, 所 有 外 科 医 生 进 行 患 者 选 择 和 制 定 手 术 治 疗 决 策 时 所 遵 循 的 法 则 都 是 统 一 的 虽 然 手 术 治 疗 最 终 取 决 于 患 者 全 身 功 能 状 况 和 客 观 的 肺 功 能 检 测, 肺 血 流 显 像 数 据 和 心 肺 负 荷 试 验 在 决 定 过 程 中 也 应 纳 入 考 量 范 围 一 般 来 说, 我 们 用 最 大 氧 耗 量 小 于 10 ml/(kg min) 的 标 准 来 排 除 那 些 不 适 合 解 剖 性 肺 切 除 的 患 者 本 研 究 旨 在 评 价 VATS 肺 切 除 术 在 高 危 人 群 患 者 中 的 治 疗 结 果, 并 与 同 期 行 开 胸 手 术 患 者 的 预 后 转 归 进 行 比 较 研 究 者 理 解 这 种 比 较 在 统 计 学 上 是 有 异 议 的, 因 为 开 胸 手 术 组 的 样 本 数 量 较 少 本 研 究 的 围 术 期 数 据 结 果 提 示, 胸 腔 镜 下 肺 叶 切 除 术 在 低 肺 功 能 患 者 中 是 安 全 的, 且 相 对 于 开 胸 手 术 患 者 的 获 益 更 大 VATS 手 术 相 关 并 发 症 发 生 率 和 死 亡 率 在 正 常 风 险 患 者 解 剖 性 肺 切 除 术 中 具 有 更 大 优 势 在 本 组 病 例 中, 接 受 VATS [6] 肺 切 除 术 治 疗 患 者 中 的 肺 炎 发 生 率 与 Paul 及 其 同 事 和 [7] Villamazar 及 助 手 报 道 的 发 生 率 相 似 本 研 究 中 开 胸 肺 切 除 术 患 者 的 肺 炎 发 生 率 和 其 他 临 床 研 究 报 道 的 肺 功 能 低 下 患 者 的 发 病 率 相 同 [8-10] 开 胸 肺 切 除 术 的 肺 功 能 低 下 患 者 中, 肺 炎 发 生 率 较 高 是 可 预 期 的 可 能 由 以 下 诸 多 因 素 所 致 : 开 胸 术 后 疼 痛 增 加, 胸 壁 结 构 异 常, 咳 嗽 深 呼 吸 能 力 降 低 以 及 开 胸 术 后 的 卧 床 等 这 些 因 素 均 可 增 加 肺 炎 的 发 生 风 险 本 研 究 中, 虽 然 开 胸 手 术 组 全 肺 切 除 术 的 患 者 数 量 较 高, 但 5 例 获 得 性 肺 炎 患 者 中 只 有 1 例 接 受 了 全 肺 切 除, 而 其 他 4 例 均 为 肺 叶 切 除 术 患 者 因 此, 不 能 将 开 胸 手 术 组 肺 炎 发 生 率 较 高 归 因 于 17

22 较高的全肺切除数量 房颤 肾衰竭 肺漏气时间延长 究来回答 胸腔引流置管时间 住院时间和死亡率与其他学者报道 的肺功能低下患者的围术期并发症发生率相似 参考文献 在本研究中 尽管VATS肺切除术组患者的年龄偏 大 但术后肺炎的发生率低于开胸手术组患者 肺炎发 生率低使患者的重症监护室住院时间和总住院时间缩 短 也减少了转至康复医学中心治疗的需求 这些治疗 优势使我们相信 对术后FEV1和D LCO 预期值40%的患 者行VATS肺叶切除术应仔细考量 我们认识到一小部 分非预期中转开胸手术的患者最终可能出现长期呼吸 状况恶化 这体现在意向治疗分析中VATS肺切除术的 获益更小 我们建议外科医生避免在自己的胸腔镜肺 切除术学习曲线阶段来实施这一具有挑战性的手术 然 而 对于经验丰富的医师 在高危人群中实施胸腔镜肺 切除术可以获得和正常风险人群中行开胸肺切除术相 同的结果 本研究结论和分析源于较少的样本量和有限的数 据 且为回顾性研究结果 因为样本数量少 中转开胸 手术患者和预期行开胸手术患者的结果比较无法进行 合适的统计学分析 这些问题需要将来更大样本量的研 (陈东红 译 支修益 审校) 18

23 获 得 性 心 血 管 病 符 合 经 导 管 主 动 脉 瓣 植 入 术 条 件 的 80 岁 以 上 高 危 患 者 行 微 创 主 动 脉 瓣 置 换 的 疗 效 目 的 : 目 前 临 床 常 用 手 术 风 险 评 估 系 统 来 决 定 一 些 患 者 行 外 科 主 动 脉 瓣 置 换 (aortic valve replacement,avr) 还 是 行 经 导 管 主 动 脉 瓣 置 入 术 (transcatheter aortic valve implantation,tavi) 微 创 主 动 脉 瓣 置 换 技 术 已 经 很 成 熟, 特 别 是 对 80 岁 以 上 的 高 龄 患 者 可 以 减 少 术 后 死 亡 率 并 提 高 长 期 生 存 率 我 们 旨 在 探 讨 那 些 风 险 评 估 系 统 认 为 应 行 TAVI( 经 皮 或 经 心 尖 ) 的 80 岁 以 上 高 危 患 者 行 微 创 主 动 脉 瓣 置 换 的 疗 效 方 法 :1996 年 至 2009 年 间,249 例 80 岁 以 上 连 续 患 者 行 微 创 AVR 用 改 良 的 欧 洲 心 脏 手 术 风 险 评 估 系 统 (modified European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, 改 良 EuroSCORE) 和 胸 外 科 医 师 协 会 (Society of Thoracic Surgeons,STS) 评 分 对 患 者 进 行 风 险 分 层, 评 估 早 期 和 晚 期 结 果 结 果 : 患 者 平 均 年 龄 84±3(80~95) 岁, 男 性 111 例 (45%) 有 心 脏 手 术 史 者 占 21%(n=52) 手 术 死 亡 率 3%(8/249 例 ) 这 些 患 者 中, 改 良 EuroSCORE 中 位 数 (11%, 四 分 位 数 间 距,6~14) 和 STS 评 分 中 位 数 (10.5%, 四 分 位 数 间 距,7~17) 均 不 能 预 测 30 天 手 术 死 亡 率 (EuroSCORE c-index=0.527,p=0.74;sts 评 分 c-index=0.67,p=0.18) 尽 管 EuroSCORE 和 STS 评 分 预 测 能 力 差, 但 是 两 者 有 良 好 的 相 关 性 (r=0.40,p<0.0001) 手 术 后 并 发 症 包 括 卒 中 10 例 (4%), 肺 炎 3 例 (1%), 需 要 透 析 的 肾 衰 竭 2 例 (1%), 心 跳 骤 停 2 例 (1%), 肺 栓 塞 1 例 (1%), 败 血 症 1 例 (1%) 随 访 238 例 (96%), 随 访 时 间 最 长 12 年 微 创 AVR 术 后 1 年 5 年 和 10 年 的 生 存 率 分 别 为 93% 77% 和 56%, 与 美 国 年 龄 和 性 别 相 匹 配 人 群 的 生 存 率 无 差 别 ( 标 准 化 死 亡 率 比,1.01,95% CI,0.76~1.37,P=0.88) 多 因 素 Cox 比 例 风 险 模 型 显 示 年 龄 增 长 ( 危 险 比,1.10,P=0.008) 和 重 症 慢 性 阻 塞 性 肺 病 ( 危 险 比,2.52,P<0.007) 是 影 响 术 后 生 存 率 的 独 立 危 险 因 素 应 用 独 立 危 险 因 素, 建 立 长 期 生 存 率 临 床 预 测 模 型 (P=0.02) 并 证 实, 预 测 风 险 值 位 于 第 一 四 分 位 数 的 低 危 患 者 术 后 1 年 5 年 和 8 年 的 生 存 率 分 别 为 94% 84% 和 67%, 而 预 测 风 险 值 位 于 第 三 四 分 位 数 的 高 危 患 者 术 后 1 年 5 年 和 8 年 的 生 存 率 分 别 为 89% 74% 和 49% 结 论 : 对 认 为 可 行 常 规 AVR 的 高 危 患 者, 行 微 创 AVR 的 效 果 非 常 好, 其 术 后 长 期 生 存 率 与 美 国 年 龄 和 性 别 相 匹 配 人 群 的 生 存 率 无 差 别 这 为 TAVI 手 术 提 供 了 可 比 较 的 临 床 效 果 标 尺 ( J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: ) 主 动 脉 瓣 置 换 术 (aortic valve replacement,avr) 是 有 症 状 的 重 度 主 动 脉 瓣 狭 窄 的 标 准 治 疗 方 法 然 而, 近 几 年 来, 经 皮 主 动 脉 瓣 植 入 术 的 技 术 也 已 快 速 [1- 发 展 6] 即 便 是 高 危 患 者,AVR 术 后 效 果 也 很 好 [7], 因 此, 一 些 创 新 性 的 方 法, 例 如 经 导 管 主 动 脉 瓣 植 入 术 (transcatheter aortic valve implantation,tavi), 用 于 治 疗 那 些 手 术 风 险 极 高 或 不 适 于 传 统 外 科 手 术 的 重 度 主 动 脉 瓣 狭 窄 患 者 最 近 一 项 多 中 心 TAVI 前 瞻 性 研 究 显 示, 在 这 些 不 适 于 传 统 外 科 手 术 的 患 者 中,TAVI 成 功 率 超 过 90%,30 天 和 1 年 的 累 计 死 亡 率 分 别 为 10.4% 和 22.1% [6] 此 数 据 与 其 他 一 些 TAVI 经 验 丰 富 的 单 中 心 研 究 所 报 道 的 结 果 相 一 致 [5,8] 近 年 来, 最 终 决 定 患 者 能 否 实 施 AV R 治 疗 的 决 19

24 缩 写 及 缩 略 语 策 过 程 备 受 质 疑 [9] 完 美 的 临 床 决 策 应 包 括 内 科 医 生 对 患 者 整 体 健 康 状 况 评 价 和 患 者 能 否 耐 受 手 术 的 判 断 近 几 年, 根 据 多 个 术 前 指 标 建 立 的 手 术 风 险 评 估 系 统 用 于 精 确 地 预 测 患 者 的 死 亡 风 险 [10,11] 目 前 有 临 床 实 践 意 义 的 评 估 模 型 主 要 是 欧 洲 心 脏 手 术 风 险 评 估 系 统 (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation,EuroSCORE) [10] 和 胸 外 科 医 师 协 会 死 亡 预 测 风 险 (Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality,STS-PROM) 评 分 [11] 尽 管 一 些 研 究 发 现 这 些 评 估 模 型 对 术 后 并 发 症 和 死 亡 率 的 预 测 性 高 度 准 确 [12,13], 但 是 也 有 越 来 越 多 的 证 据 显 示 这 些 评 估 模 型 对 极 高 危 患 者 的 预 测 性 较 差 [14,15] 最 近 的 研 究 也 发 现 这 些 评 估 系 统 没 有 涉 及 一 些 临 床 和 解 剖 学 特 征 ( 例 如 全 身 衰 弱 和 陶 瓷 样 的 主 动 脉 [6] ), 而 这 些 特 征 与 患 者 能 否 行 AVR 密 切 相 关 因 此, 对 于 实 际 上 可 行 外 科 治 疗 的 患 者, 一 些 外 科 医 生 可 能 根 据 这 些 预 测 模 型 的 评 价 而 做 出 不 适 当 的 决 定, 建 议 患 者 去 做 TAVI 主 动 脉 瓣 狭 窄 主 动 脉 瓣 置 换 慢 性 阻 塞 性 肺 病 欧 洲 心 脏 手 术 风 险 评 分 系 统 风 险 比 微 创 主 动 脉 瓣 置 换 优 势 比 胸 外 科 医 师 协 会 胸 外 科 医 师 协 会 死 亡 风 险 预 测 经 导 管 主 动 脉 瓣 植 入 [14] 本 研 究 者 及 其 他 一 些 学 者 认 为 高 危 患 者 行 AVR 是 安 全 的 [14,16-18] 尽 管 是 回 顾 性 研 究, 并 且 受 治 疗 上 偏 差 的 限 制, 一 些 研 究 显 示 80 岁 以 上 患 者 行 AVR 的 手 术 死 亡 率 仅 为 5.9% [17], 并 且 1 年 和 5 年 生 存 率 高 达 90% 和 70% [18] 自 Svensson [19] Cosgrove 和 Sabik [20] 和 伯 明 翰 妇 女 医 [21] 院 团 队 大 力 推 广 微 创 心 脏 外 科 技 术 以 来, 对 于 单 纯 AVR 的 患 者, 包 括 二 次 手 术 者, 研 究 者 几 乎 均 用 微 创 方 法 (MiniAVR) [16-18,22,23] 研 究 者 先 前 的 MiniAVR 手 术 经 验 证 实, 患 者 在 以 下 方 面 获 益 : 住 院 时 间 缩 短, 并 发 症 减 少, 出 院 后 依 赖 康 复 中 心 治 疗 减 少 [24] 因 此, 研 究 者 相 信 这 些 治 疗 优 势 可 能 扩 大 使 用 于 存 在 围 术 期 并 发 症 的 高 危 患 者 研 究 者 假 设, 目 前 这 种 从 外 科 治 疗 向 介 入 治 疗 的 趋 势, 可 能 忽 视 了 外 科 治 疗 的 疗 效 和 安 全 性 此 外, 我 们 认 为 目 前 的 风 险 预 测 模 型 高 估 了 一 些 患 者 的 手 术 危 险 程 度, 从 而 导 致 一 些 非 常 适 合 行 外 科 手 术 的 患 者 做 了 介 入 治 疗 因 此, 本 研 究 的 目 的 是 通 过 对 MiniAVR 的 患 者 进 行 风 险 因 素 分 析, 评 价 目 前 的 风 险 预 测 模 型 的 可 靠 性 ; 探 讨 那 些 被 认 为 需 要 行 TAVI 的 患 者, 行 单 纯 MiniAVR 后 的 手 术 效 果 ; 最 后, 我 们 统 计 了 AVR 术 后 长 期 生 存 率 情 况, 以 便 作 为 TAVI 术 后 效 果 的 标 尺 资 料 和 方 法 本 文 的 研 究 对 象 可 以 作 为 已 行 TAVI 或 将 来 行 TAVI 患 者 的 对 照 组 入 选 标 准 为 年 龄 80 岁 以 上, 行 上 半 胸 骨 切 口 的 微 创 AVR(MiniAVR) 的 患 者 排 除 标 准 为 同 期 行 其 他 心 脏 手 术 的 患 者, 因 为 这 部 分 患 者 也 不 适 合 实 施 TAVI 手 术, 其 手 术 效 果 也 不 能 直 接 与 TAVI 手 术 效 果 相 比 较 自 1996 年 8 月 29 日 至 2009 年 3 月 17 日, 有 249 例 年 龄 80 岁 以 上 单 纯 MiniAVR 患 者 入 选 研 究 按 照 STS 国 家 数 据 库 标 准 [11], 收 集 患 者 术 前 资 料 血 流 动 力 学 术 中 及 术 后 资 料 为 了 对 患 者 的 手 术 风 险 进 行 分 层, 计 算 每 例 患 者 的 STS-PROM 评 分 [11] 鉴 于 简 单 附 加 EuroSCORE (additive EuroSCORE) 和 全 逻 辑 EuroSCORE(logistic EuroSCORE) 评 估 模 型 因 可 解 读 性 差 而 受 到 严 重 制 约, 故 计 算 所 有 患 者 的 改 良 EuroSCORE 评 分 [25] ( 该 评 分 与 additive 和 logistic 评 分 截 然 不 同 ), 该 评 分 提 升 了 简 单 附 加 EuroSCORE 和 全 逻 辑 EuroSCORE 的 精 确 性 和 临 床 相 关 性 [25] 手 术 疗 效 指 标 包 括 30 天 全 因 死 亡 率 180 天 死 亡 率 卒 中 败 血 症 二 次 开 胸 止 血 需 要 血 液 透 析 和 长 期 生 存 率 生 存 数 据 通 过 临 床 随 访 和 联 系 咨 询 医 生 获 得 本 研 究 经 伯 明 翰 妇 女 医 院 的 医 学 研 究 伦 理 委 员 会 批 准 统 计 学 分 析 20

25 表 1 人 口 统 计 学 变 量 术 前 特 征 年 龄 男 性 吸 烟 者 糖 尿 病 高 胆 固 醇 血 症 高 血 压 既 往 脑 血 管 意 外 感 染 性 心 内 膜 炎 重 症 慢 性 肺 病 外 周 血 管 性 疾 病 脑 血 管 疾 病 既 往 心 脏 手 术 既 往 CABG 既 往 瓣 膜 手 术 慢 性 充 血 性 心 力 衰 竭 心 绞 痛 NYHA 分 级 Ⅰ/Ⅱ Ⅲ/Ⅳ 基 础 血 肌 酐 (mg/dl) 需 要 透 析 的 肾 衰 竭 血 流 动 力 学 特 征 射 血 分 数 (%) 充 血 性 心 衰 平 均 肺 动 脉 压 (mmhg) 主 动 脉 瓣 狭 窄 平 均 主 动 脉 瓣 压 差 (mmhg) 主 动 脉 瓣 返 流 ( 中 度 重 度 ) 手 术 情 况 体 外 循 环 时 间 ( 分 钟 ) 主 动 脉 阻 断 时 间 ( 分 钟 ) 患 者 资 料 均 来 自 伯 明 翰 妇 女 医 院 的 医 疗 记 录 连 续 变 量 以 平 均 数 ± 标 准 差 或 四 分 位 数 间 距 (IQR) 的 中 位 数 表 示 分 类 变 量 以 百 分 数 表 示 我 们 的 前 瞻 性 临 床 研 究 数 据 库 与 STS 国 家 数 据 库 相 同, 按 照 最 新 公 式 可 直 接 获 得 并 计 算 出 每 例 患 者 的 STS-PROM 评 分 [11] 经 必 要 的 STS 共 变 处 理 [26], 同 时 计 算 全 逻 辑 和 简 单 附 加 EuroSCORE 评 分, 再 修 改 为 更 准 确 的 死 亡 指 标 改 良 EuroSCORE 评 分 [25] 用 线 性 回 归 和 皮 尔 森 (Pearson) 相 关 系 数 行 STS-PROM 评 分 和 改 良 Eu roscor E 的 线 性 相 关 和 回 归 分 析 然 后 采 用 c - i n d e x 评 价 改 良 EuroSCORE 和 STS-PROM 区 分 预 测 死 亡 率 对 30 天 实 际 死 亡 率 的 分 辨 能 力 c-index 代 表 接 受 者 操 作 者 曲 线 下 面 积 的 统 计 量, 数 值 介 于 0.50( 随 机 效 应, 无 区 分 能 力 ) ~1.0( 说 明 分 辨 能 力 最 佳 ) [27] 采 用 Hosmer-Lemeshow 统 计 来 评 价 本 研 究 人 群 中 EuroSCORE 和 STS 评 分 的 评 估 模 型 校 准 度 确 定 30 天 和 6 个 月 生 存 的 单 变 量 预 测 因 素, 采 用 逐 步 向 后 选 择 法 进 行 多 变 量 分 析 采 用 单 样 本 log-rank 检 验, 通 过 总 体 患 者 队 列 生 存 与 美 国 人 口 普 查 局 2002 年 全 国 寿 命 表 预 期 死 亡 率 的 比 较, 进 行 初 步 的 长 期 生 存 分 析 [28] ; 通 过 标 准 化 死 亡 率 比 评 估 年 龄 和 性 别 匹 配 人 群 之 间 的 差 异 [28] 我 们 随 后 尝 试 创 建 一 个 长 期 生 存 预 测 模 型 采 用 Collett [29] (80~90 页 ) 描 述 的 方 法 进 行 模 型 选 择, 本 文 中 简 要 描 述 对 每 项 术 前 和 血 流 动 力 学 预 测 因 素 进 行 单 变 量 分 析 之 后, 挑 选 P<0.15 的 因 素 初 步 进 入 多 变 量 分 析 初 步 拟 合 后, 采 用 向 后 选 择 法 (P<0.1) 剔 除 没 有 显 著 性 的 变 量 然 后 采 用 向 前 选 择 法 (P=0.1) 检 验 没 有 显 著 性 的 单 变 量 预 测 因 素, 采 用 向 前 选 择 法 ( 进 入 P=0.1) 检 验 所 有 可 能 的 双 向 交 互 作 用 最 后, 在 P<0.05 水 平 上 剔 除 没 有 显 著 性 的 所 有 主 效 应 ( 除 非 是 某 一 交 互 作 用 条 件 的 组 成 部 分 ) 和 没 有 显 著 性 的 交 互 作 用 评 估 所 有 显 著 性 预 测 因 素 的 等 比 例 危 险 假 设 ; 对 于 无 法 成 立 的 假 设, 评 估 随 访 期 的 交 互 作 用 条 件, 允 许 危 险 比 (HR) 变 异 为 了 评 估 最 终 模 型 的 区 分 能 力, 在 线 性 预 测 因 素 3 个 三 分 位 中 创 建 患 者 的 Kaplan-Meier 生 存 曲 线 应 用 SAS version 9.1(SAS Institute Inc, Cary, NC) 进 行 统 计 学 分 析 结 果 如 表 1 所 示, 平 均 手 术 年 龄 8 4± 3 岁 ( 范 围 : 80~95 岁 ), 男 性 111 例 (45%) 有 心 脏 手 术 史 者 为 21% (n=52) 平 均 体 外 循 环 时 间 111±49 min, 平 均 主 动 脉 阻 断 时 间 71±28 min 术 后 并 发 症 包 括 卒 中 10 例 (4%), 二 次 开 胸 止 血 9 例 (4%), 肺 炎 3 例 (1%), 需 要 透 析 的 肾 衰 竭 2 例 (1%), 心 跳 骤 停 2 例 (1%), 肺 栓 塞 1 例 (1%), 败 血 症 1 例 (1%) 术 后 需 主 动 脉 球 囊 扩 张 辅 助 3 例 (2%) 平 均 机 械 通 气 时 间 16±27 h 30 天 手 术 死 亡 率 为 3%(8/249 例 ) 再 次 MiniAVR 手 术 患 者 的 死 亡 率 为 3% (n=2), 术 后 并 发 症 包 括 卒 中 4 例 (8%), 二 次 开 胸 止 血 21