第卷第期年月临床药物治疗杂志!" #$%&$! % 青光眼卫生经济学评价模型综述研究侯梦瑶 1 2, 陶立波 (1 北京大学医学部卫生政策与管理系, 北京 ;2 中山大学医药经济研究所, 广州 ) 摘要本文通过对国内外研究文献中青光眼卫生经济学评价模型的综述,

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1 青光眼卫生经济学评价模型综述研究侯梦瑶 1 2, 陶立波 (1 北京大学医学部卫生政策与管理系, 北京 ;2 中山大学医药经济研究所, 广州 ) 摘要本文通过对国内外研究文献中青光眼卫生经济学评价模型的综述, 归纳了现有模型的基本架构和逻辑, 主要包括针对短期性评价的决策树模型和针对长期性评价的马尔科夫模型, 以期为中国青光眼经济学评价的模型设计和研究开展提供参考关键词青光眼 ; 卫生经济学 ; 评价模型中图分类号 R956;R775 文献标志码 A 文章编号 (2019) doi: /j.isn Thesystematicreviewofhealtheconomicevaluationmodelforglaucoma HOUMeng yao 1,TAOLi bo 2 (1 DepartmentofHealthPolicyandManagement,PekingUniversityHealthScienceCenter,Beijing100191,China;2 InstituteofHealthEco nomicresearch,sunyat senuniversity,guangzhou510006,china) Abstract Inthisstudywereviewedtheeconomicevaluationmodelsofglaucomabasedonliteraturestudy Wesummarizedthestructureand featureofexistingmodelswhichincludeddecision treemodelandmarkovmodelmainly,toprovidedreferenceforhealtheconomicevaluationstudyof glaucomainchina Keywords glaucoma;healtheconomicevaluation;model 青光眼 (glaucoma) 是主要的致盲性眼病之一 [1] 眼压升高为该疾病主要危险因素, 当眼压持续升高超过了眼组织所能承受的限度, 就会给眼组织 ( 尤其是视神经组织 ) 带来损害, 导致视力受损甚至失明 [2] 据世界卫生组织 (WorldHealthOr [3] ganization,who) 预计, 到 2020 年全世界将有 7960 万人患有青光眼, 其中超过 15% 的患者可能发展为双眼失明, 且其中约 2000 万的青光眼患者将在中国 [4] 青光眼患者数量大, 致盲率高, 会导致沉重的社会疾病负担 [5] 为研究探讨适宜的青光眼卫生技术, 我们需要建立科学的卫生经济学评价模型, 对不同技术方 [6] 案的成本投入和健康产出进行分析, 以支持相关医学决策目前国内外学术文献中所使用的青光眼卫生经济学评价模型还比较纷繁, 未形成明确规范, 而我国此领域的梳理研究也是鲜见 [7] 故此, 本文将对国内外研究文献中青光眼评价模型进行分析和总结, 从而为规范我国青光眼诊疗技术的评价工作提供科学参考 1 青光眼概述卫生技术的经济学评价模型, 本质上是对疾病发生发展进程的简化模拟, 因此必须对疾病发生的机制类型进展过程有清晰的认知, 才能建立科学规范的模型青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病, 病理性眼压增高是其主要危险因素 [8] 眼压升高水平和视神经对压力损害的耐受性与青光眼视神经萎缩和视野缺损的发生发展有关青光眼是主要致盲眼病之一, 有一定的遗传倾 [ 收稿日期 ] [ 作者简介 ] 侯梦瑶, 女, 硕士在读 ; 研究方向 : 卫生经济学 ;Tel: ;E mail: @qq com [ 通信作者 ] 陶立波, 男, 博士 ; 研究方向 : 卫生经济学卫生技术评估药物经济学 ;Tel: ;E mail:taolibo@gmail com 46

2 侯梦瑶, 等 : 青光眼卫生经济学评价模型综述研究向, 患者的直系亲属 10% ~15% 可能发生青光眼 [9] 青光眼最常见的分型是开角型和闭角型青光眼, 前者房角开放而后者封闭, 但都存在引流障碍从而导致眼压升高 [10] 全球范围内, 开角型青光眼的患病率为 1 96%, 闭角型青光眼为 0 69% [5] 不同地区和种族的青光眼类型有所不同 : 在欧美地区, 开角型青光眼更为常见, 据报道 2010 年欧洲开角型患者约为 1100 万, 是世界上开角型青光眼分布最多的区域 ; 而在亚洲, 则是以闭角型青光眼为多, 世界上 86 5% 闭角型青光眼患者分布在亚洲, 其中有 47 5% 在中国 [5,9,11] 青光眼的分期通常是基于疾病进展程度而划分的美国青光眼协会的青光眼分期编码是基于 ICD 9 编码制定的, 将青光眼 ( 包括原发性开角型青光眼 [12] 原发性闭角型青光眼以及多种继发性青光眼 ) 分为 3 个分期 [13] : 轻度 ( 早期 ) 中度 ( 中期 ) 重度 ( 晚期 ) 在我国, 基于原发性青光眼诊断和治疗专家共识 (2014 年 ) [14], 将青光眼划分为临床前期先兆期急性期缓解期慢性期慢性时期则可进一步划分为早期进展期晚期以及最后的绝对期 ( 失明 ) 此外, 在国内外临床工作中也常应用基于 Jonas 法改进的青光眼分期标准, 该标准分为 3 期 5 级 : 早期 :1 级 : 上方或下方盘沿轻度丢失 ; 中期 :2 级 : 上方或下方盘沿明显丢失 ;3 级 : 上下方盘沿均明显丢失 ; 晚期 :4 级 : 上下鼻或颞侧 3 个象限盘沿明显丢失 ;5 级 :4 个象限盘沿均完全丢失这种形态学分期中的 1 级相当于上述美国青光眼分期诊断中的轻度或早期青光眼,2 3 级相当于中度或中期青光眼,4 5 级相当于重度或晚期青光眼 [15] 综上所述, 青光眼的主要病理学特征是眼压升高导致的视神经组织受损, 其疾病的状态分期主要是基于病情进展和视力损失程度而划分的, 而虽然青光眼有开角型和闭角型之分, 但在疾病进展分期方面两者差异不大青光眼是一种慢性疾病, 患者在一个较长时期内病情逐渐进展, 最终出现失明乃至死亡 [17] 从这个意义上说, 青光眼相关生技术的评价并不适宜于采用决策树模型但在青光眼急性期, 治疗后会出现治疗成功或者失败的情况, 如果决策视野主要关注这种短期结果, 则也可构建决策树模型开展技术评价工作通过文献检索发现, 国内外研究中采用决策树模型者并不鲜见其模型构建主要是基于对短期治疗的成功与否来进行的, 即将青光眼急性期的治疗 [18] 成功或失败作为终点事件有些研究中把青光眼治疗结果区分为治疗成功和失败, 构建简单的决策树模型, 而在另一些研究中 ( 主要是针对药品的评价 ) 则增加考虑了治疗后药物不良反应情况, 将治疗后的情况区分为有不良反应和无不良反应, 然后各自转归为治疗成功和失败上述 2 种决策树模型框架见图 1 和图 2 图 1 治疗无不良反应的青光眼决策树模型 2 青光眼经济学评价的决策树模型在卫生技术评价中, 对于疾病发生发展较为迅速预后比较明确且能够在较短时间内达到终点事件 ( 例如治愈或死亡 ) 的情况, 通常采用决 [16] 策树模型技术来对卫生技术的成本和产出进行评价图 2 治疗后存在不良反应的青光眼决策树模型 47

3 在上述决策树模型中, 输入不同青光眼卫生技术使用后的事件发生概率卫生成本终点事件的效用 ( 例如成功为 1 失败为 0, 或其他效用评分体系 ), 就可以对青光眼卫生技术的期望成本和期望效用进行计算, 进而对其经济性进行比较和评价基于决策树模型的青光眼卫生技术评价方法可参看如下案例该案例是他氟前列素和拉坦前列素治疗原发性开角型青光眼的成本效果分析研究从社会角度出发, 根据 3 期临床试验路径构建决策树模型, 其架构同图 2, 即出现不良反应后换药 : 他氟前列素发生不良反应后换用拉坦前列素, 拉坦前列素发生不良反应则换用他氟前列素成本计量范围为随访成本加上药物治疗成本, 健康产出指标为眼压降低率 25% 患者人数占全部患者人数百分比, 实施成本效果分析以比较哪种药物更具有经济性最后, 该研究指明其缺点是研究时限较短 (1 个月 ), 在未来的研究中可建立马尔科夫模型以探讨长期成本效果 [19] 中总共有 6 个状态 : 轻度中度重度单眼失明双眼失明死亡轻度青光眼定义为青光眼性损伤, 在标准自动视野检查中视野损失的平均偏差为 -6dB 或更小 ; 中度青光眼定义为青光眼性损伤, 标准自动视野检查的视野损失平均偏差为 -6 ~-12dB; 严重青光眼定义为视野测试的平均偏差为 -12dB 或更差单侧失明被定义为由于 1 只眼中的青光眼而导致的最佳矫正视力 <20/200; 双侧失明被定义为由青光眼引起的双眼中最佳矫正视力 <20/200 上述分期标准主要基于 Hodapp Parish Anderson(H P A) [23] 分级方法 (1993) 中 Hum phrey 视野的总体损害程度以及缺损点距注视点的距离如图 3 3 马尔科夫模型在卫生技术评价中, 对于病情迁延反复需要经过较长时间才能达到疾病终点事件的疾病, 通常是采用马尔科夫模型来对疾病治疗的投入和产出进行评价青光眼是慢性疾病, 在疾病急性期后, 大部分患者会进展到慢性期, 病情逐渐进展并最终发展为失明和死亡等终点事件, 所以青光眼卫生技术评价比较适宜于采用马尔科夫模型马尔科夫模型的原理, 是将疾病划分为若干互斥的疾病状态, 通过探讨患者在这些疾病状态中的迁移过程, 来模拟疾病的发生发展进程因此, 构建青光眼马尔科夫模型, 关键在于对青光眼疾病状态进行恰当划分和对迁移方向进行合理定义通过文献检索发现, 国内外青光眼技术评价研究中采用马尔科夫模型是比较多的 [20 21] 模型构建的基本思路是将青光眼疾病进程划分为 3 类状态 : 疾病失明和死亡其中, 后 2 种状态的划分基本相同 : 失明状态划分为单眼失明和双眼失明, 死亡状态则是单一的最终状态不同模型的区别主要体现在疾病进程的划分, 包括了甚至更多状态的划分情况 [13,22] 将疾病进程划分为 3 阶段的马尔科夫模型图 3 6 状态马尔科夫模型 [24 26] 将疾病进程划分为 4 阶段的马尔科夫模型总共有 7 个状态 :1 期 2 期 3 期 4 期单眼失明双眼失明死亡, 见图 3 与 3 阶段 6 状态相比, 其区别主要是对 3 阶段模型中的重度状态又进行细分, 增加了 4 期状态该模型中 3 期和 4 期的定义如下 :3 期青光眼定义为青光眼性损伤, 标准自动视野检查的视野损失平均偏差为 -12~-20 db;4 期青光眼定义为青光眼性损伤, 标准自动视野检查的视野损失平均偏差为 -20dB 或更差类似的, 还有将疾病进程划分为 6 阶段的模 [27] 型总共有 9 个状态 :0 期 1 期 2 期 3 期 4 期 5 期单眼失明双眼失明死亡, 见图 4 其青光眼分期标准主要采用 Mils 青光眼分期系统 [28] 6 阶段模型的架构主要是在 4 阶段模型的基础上增加了正常视野 0 期和更严重状况的 5 期 48

4 侯梦瑶, 等 : 青光眼卫生经济学评价模型综述研究图 4 7 状态马尔科夫模型图 5 9 状态马尔科夫模型在其他研究文献中还有分期更细的青光眼评价模型, 不过其研究中注重视野检查的结果, 而对青光眼损害和进展的其他因素和状态考虑较少, 并且分期过细也对相关数据提出了过高的要求, 因此过于细分的模型通常不用于经济学评价工作青光眼马尔科夫模型中, 究竟应该将疾病进展划分为几个状态, 从文献中看尚无定论从卫生经济学研究角度看, 较少的状态划分在科研工作中会比较经济, 但具体选择还是应该基于研究需要, 以合理反映疾病进程为准绳, 这方面的规范化工作应该在我国尽快开展基于建立完成的马尔科夫模型, 输入不同卫生技术治疗青光眼后的状态转移概率不同状态下的卫生成本和健康效用, 就可以对不同卫生技术治疗青光眼后的期望成本和期望效用进行计算, 从而可以对其经济性进行比较和评价 [29] 基于马尔科夫模型的青光眼卫生技术评价方法可参看如下案例该案例是在哥伦比亚开展的开角型青光眼小梁微型旁路支架的成本效益分析其模型架构基于 [28] Mils 等的研究, 将青光眼进展分为 6 阶段, 加上单侧失明双侧失明和死亡, 其马尔科夫模型中共有 9 个状态模型中基于状态转移概率, 估算治疗方案的长期成本和健康结果, 从社会角度出发比较了小梁微型旁路支架激光小梁成形术和药物治疗的卫生经济性 [27] 综上所述, 青光眼卫生技术的经济学评价中, 对于疾病急性期的研究可采用决策树模型, 而对长期全面的疾病转归研究则可采用马尔科夫模型其中, 决策树模型可分为仅考虑治疗成功与否的简单模型和增加治疗不良反应状态的模型, 马尔科夫模型中基于对疾病进程的划分详细程度不同, 则可以有不同的模型架构设计上述的归纳, 是对现有国内外文献中青光眼经济学评价模型架构的总结青光眼疾病的发生发展是复杂的, 评价模型则是对疾病进程的模拟和简化模型构建需要在两方面求得协调 : 既能正确反映病情进展, 又能简化架构从而使数据收集和计算分析具有可行性众所周知, 卫生经济学评价是复杂的科研工作, 其数据要求高研究过程和结果的不确定性强如果不能对评价模型有明确的规范, 研究中就容易产生偏差, 甚至存在结果操纵的风险因此, 需要临床专家药学专家卫生经济学专家乃至数学建模专家等多领域专业人员的共同努力, 基于我国青光眼的疾病特征和临床治疗路径, 对评价模型进行恰当规范, 从而为提高我国青光眼卫生经济学评价的研究质量提供有益的指引参考文献 [1] 张玮. 青光眼研究进展及展望 [D]. 济南 : 山东大学,2007. [2] 胡春阳, 韩晟, 邢冬乐, 等. 他氟前列素和拉坦前列素治疗原发性开角型青光眼临床试验研究综述 [J]. 中国药物经济学, 49

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