38 宋继辰 1, 唐秀花 2, 贾立华 院附属医院, 北京 ;3. 国家电网北京电力医院, 北京 ) 3* (1. 中国人民解放军 部队, 大连 ;2. 军事医学科学 探讨临床药师在 1 例食管上段鳞癌合并肺部及腹腔感染患者治疗中的作用 临床药 师参

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1 38 宋继辰 1, 唐秀花 2, 贾立华 院附属医院, 北京 ;3. 国家电网北京电力医院, 北京 ) 3* (1. 中国人民解放军 部队, 大连 ;2. 军事医学科学 探讨临床药师在 1 例食管上段鳞癌合并肺部及腹腔感染患者治疗中的作用 临床药 师参与患者药物治疗过程, 协助医师多次调整抗菌药物, 优化治疗方案 经验治疗阶段应用美罗培南 ivgtt,q8 h( 持续泵入时间大于 3 h), 联合使用盐酸万古霉素 1 g,ivgtt,q12 h 抗感染 ; 目标治疗 阶段依据两次腹水细菌培养结果及药敏, 增加环丙沙星注射液 0.4 g,ivgtt, q12 h, 氟康唑注射液 200 mg,ivgtt,qd, 感染指标呈下降趋势, 采用哌拉西林他唑巴坦 2.5 g,ivgtt,q8 h 降阶梯治疗 ; 依据痰培 养检出嗜麦芽寡糖单胞菌和溶血葡萄球菌, 停用哌拉西林他唑巴坦, 增加复方磺胺甲噁唑 2 片,po, 联合头孢哌酮舒巴坦钠注射液 3 g,ivgtt,q8 h, 覆盖阳性球菌抗感染 医生采纳了临床药 师的建议 经过 21 天治疗患者感染指标得到明显控制并出院 临床药师依据腹腔感染常见致病菌 与药敏结果分析感染可能致病菌, 配合医师采用降阶梯治疗方案多次调整抗菌药物, 根据血药浓度判断 用药效果, 最大限度地减少药物对患者肝肾功能的损伤 临床药师 ; 食管上段鳞癌 ; 肺部感染 ; 腹腔感染 ; 药学监护 R735.1 A (2018) doi: /j On the Role of Clinical Pharmacists in Pharmaceutical Care of a Patient with Upper Esophageal Squamous Cell Carcinoma Associated with Pulmonary and Abdominal Infection Song Jichen 1, Tang Xiuhua 2, Jia Lihua 3* ( Army of PLA, Dalian , China; 2. Affiliated Hospital of Academy of Military Medical Science, Beijing , China; 3. Beijing Electric Power Hospital, State Electric Grid Co., Beijing , China) Abstract Objective: To investigate the role of clinical pharmacists in the treatment of a patient with upper esophageal squamous cell carcinoma associated with pulmonary and abdominal infection. Methods: The clinical pharmacists participated in the treatment of patients with drugs, helped doctors repeatedly adjust the antibiotics and optimized treatment. In the empiric therapy stage, meropenem ivgtt, 1 g, q8 h (continuous infusion pump for more than 3 hours) was used. Vancomycin hydrochloride 1g, ivgtt q12 h was used in combination. In the target therapy stage, ciprofloxacin 0.4 g, ivgtt, q12 h and Fluconazole 200 mg, ivgtt, qd were added on the basis of the 作者简介 : 宋继辰, 硕士研究生 ; 研究方向 : 社会医学与卫生事业管理 临床药学 ;Tel:(010) ; songjichen@126.com 通信作者 : 贾立华, 副主任药师 ; 研究方向 : 药事管理与临床药学 ;Tel:(010) ; jialihuaxyx@163.com

2 39 twice ascites bacterial culture results and drug sensitivity. Infection index showed a downward trend. Pharmacists recommended the use of piperacillin/tazobactam De-escalation therapy. Piperacillin/tazobactam were stopped according to sputum culture result of Pseudomonas maltophilia oligosaccharide and Staphylococcus haemolyticus. Compound sulfamethoxazole tablets 2 tablet, po, q12 h, combined with cefoperazone/sulbactam 3 g, ivgtt, q8 h were administrated to treat the infection caused by gram-positive cocci. Results: Doctor adopted clinical pharmacists recommendations. The infection index of the patient was significantly controlled after 21 days of treatment and the patient was discharged. Conclusion: Based on common pathogenic bacteria of abdominal infections and drug susceptibility analysis of pathogenic bacteria, clinical pharmacists repeatedly adjusted the antibiotics using de-escalation therapy. The clinical pharmacists also determined the medication effect according to the blood drug concentration to minimize the damage of the drugs on the function of liver and kidney of the patient. Keywords: clinical pharmacists; upper esophageal squamous cell carcinoma; pulmonary infection; abdominal infection; pharmaceutical care 食管癌是一种常见的上消化道恶性肿瘤, 目 前被列为全球第九大恶性疾病, 临床上胸中段食 管癌较多见, 中国高发区以鳞癌为主, 占 80% 以 上 [1] 据国际癌症研究署 2008 年世界癌症发病与死 亡报告, 食管癌全球 万例, 中国 万例, 占 51.92% 年中国 32 个肿瘤登记区资料 显示, 食管癌死亡率为 15.39/10 万, 吸烟和过度饮 酒是食管癌发生的重要因素 [2] 常见的治疗方案以 手术切除病灶结合辅助化疗为主要治疗手段 食 管癌患者属免疫力低下群体, 特别是年龄大于 60 周 岁, 吸烟史大于 20 年患者, 术后易发生肺部及其他 部位的感染 [3] 本文介绍临床药师参与食管上段鳞 癌合并肺部和严重腹腔感染患者的治疗过程, 根据 患者的病情制定合理的个体化用药方案, 并实施临 床药师相关的药学监护 患者, 男,81 岁, 身高 178 cm, 体重 70 kg, 既往高血压病病史 30 余年, 房颤病史 20 余年, 前列 腺增生病史 10 余年, 现口服硝苯地平缓释片 胺 碘酮 爱普列特等药物治疗, 症状可控 患者有 20 年吸烟史 30 年饮酒史 患者于 2015 年 5 月出现进 食哽咽感, 进食后呕吐, 症状进行性加重,2015 年 12 月行 PET-CT 检查提示食管癌, 胃镜取活检病理 显示 : 低分化鳞状细胞癌, 部分纵隔淋巴结转移 可能 2015 年 12 月至 2016 年 1 月行食管病灶局部放 疗,DT:60Gy/2Gy/30f, 放疗结束后患者进食哽噎 较前略好转, 期间曾行多次化疗,2016 年 6 月 7 日行 DSA 下食管支架成形术, 术后患者偶有咽部异物感 伴饮水呛咳, 进食恢复正常, 应用替吉奥单药化疗 4 周期 专科检查 ECOG 1 分, 疼痛 NRS 0-1 分 2016 年 9 月 22 日, 患者因 出现进食困难 再 次入院, 查血常规 WBC L -1, 中性粒细胞 百分比 (N%)78.9%, 无发热 寒战等症状, 无 明确感染指征 复查胃镜示支架上缘新生物形成, 考虑与食管癌病灶进展相关, 患者不能进食 为解 决梗阻问题, 于 2016 年 9 月 26 日, 在静脉麻醉下行 内镜下胃造瘘术 (PEG), 术前未进行胸部 CT 检查 和未使用任何抗感染药物预防 2016 年 9 月 27 日, 术后第一天, 患者咳嗽 咳白 痰, 痰粘不易咳出, 查血常规 :WBC L -1, N%93.4% 出凝血示 :D-Dimer 3538 ng ml -1, 血 气分析示 :PO mmhg,pco 2 45 mmhg, 提示 Ⅰ 型呼吸衰竭 医生结合患者呼吸道症状考虑为 肺部感染, 给予注射用头孢哌酮舒巴坦 3 g,ivgtt, q12 h 初始抗感染治疗, 效果不明显, 留取患者痰 培养标本查找致病菌 患者术后出现腹痛, 查腹部 CT 及超声均提示存在腹腔积液, 不排除腹腔内出 血或感染 医生建议行腹腔积液穿刺术, 留取积液 标本送细菌及真菌培养, 并邀请重症医学科医生会 诊, 结合患者呼吸道相关症状及腹腔积液, 考虑存 在重症感染, 感染灶为肺部及腹腔, 建议应用注射 用亚胺培南西司他丁钠 0.5 g,ivgtt,q8 h, 联合注 射用奥硝唑 0.5 g,ivgtt,q12 h, 覆盖需氧菌和厌氧 菌株, 革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌引起的混合感

3 40 染, 抗感染治疗 3 天, 感染指标仍渐进性升高 2016 年 9 月 29 日, 临床药师第一次受邀参与药 物治疗方案选定 根据美国外科感染学及美国感 染病学会 (IDSA) 指南 [4], 病情严重程度需根据患 者的年龄 生理状况和基础情况进行 APACHEⅡ 评分 药师分析患者高龄 低白蛋白水平 恶性肿 瘤全身转移 肺部感染合并腹腔感染, 感染可能更 严重 患者既往治疗失败及应用广谱抗菌药物亚胺 培南注射液, 在患者感染部位不除外耐甲氧西林金 黄色葡萄球菌 (MRSA) 定植或可能感染 MRSA, 应行经验性抗 MRSA 治疗, 抗感染经验治疗还需要 覆盖肠球菌, 推荐应用万古霉素 [5], 指南推荐的证 据等级为 A-Ⅲ 根据文献 [6], 上消化道含有相对较 少的微生物, 每毫升小于 (10 3 ~10 5 ) 菌株, 主要 有革兰阳性 革兰阴性需氧和间性厌氧菌感染 因此, 抗感染治疗药物也要兼顾覆盖革兰阴性菌, 调整抗感染治疗方案 : 美罗培南注射液 1 g,ivgtt, q8 h, 用 50 ml 生理盐水溶解后微量泵输入, 输入 的时间延长至 3 h 以上 根据患者肌酐清除率, 选 择注射用盐酸万古霉素 1 g,ivgtt,q12 h 与美罗培 南注射液联合使用, 输注时间大于 1 h 患者肌酐 139 umol L -1, 为保证治疗效果和减少不良反应, 药师建议在给药第 5 剂前留取血标本测定万古霉素 谷浓度 同时加强呼吸 改善患者循环支持治疗, 医生采纳临床药师提出的抗感染治疗方案建议 ivgtt,q8 h, 继续抗感染治疗 2016 年 9 月 30 日, 药师第二次参与药物治疗方 案选定 患者 WBC L -1 超敏 C 反应蛋 白 (S-CRP)193.0 mg L -1, 体温 38.1 患者 2 次 腹水普通细菌和厌氧菌培养结果为铜绿假单胞菌 和咽峡炎链球菌, 药敏试验对美罗培南 环丙沙 星 万古霉素敏感 痰真菌培养结果为白色假丝酵 母菌, 药敏试验对伏立康唑 氟康唑敏感 临床 药师针对培养出的细菌, 建议增加氟喹诺酮类药物 环丙沙星 0.4 g,ivgtt,q12 h 抗铜绿假单胞菌 ; 氟康 唑注射液 200 mg,ivgtt,qd 抗真菌感染 其他的抗 感染治疗药物可覆盖病原菌且药敏提示敏感, 可继 续正常剂量使用, 治疗中查万古霉素血药谷浓度为 17.5 mg L -1, 在指南推荐谷浓度范围之内 [7], 患者 高龄且高血压 房颤病史合并使用呋塞米, 是万古 霉素产生肾毒性的主要危险因素 [8], 临床药师提出 连续使用万古霉素可能会造成患者耳毒性和肾毒 性等不良反应, 建议监测患者的肾功能及患者听力 变化, 待万古霉素达治疗疗程后明确致病菌及时 调整治疗方案 持续治疗 4 h 后, 患者体温 37.3, WBC L -1 S-CRP mg L -1, 感 染指标继续呈下降趋势,2 次痰细菌培养为鲁氏不 动杆菌和溶血葡萄球菌, 痰真菌培养为白色假丝酵 母菌, 现阶段抗感染治疗药物根据药敏试验可覆 盖, 继续目前治疗方案 2016 年 10 月 7 日, 药师参与第三次药物治疗方 案选定 患者 WBC L -1 N%91.0% 体温 36.4, 食道造瘘口处有渗出液, 细菌培养结 果为阴性, 真菌培养为热带假丝酵母菌, 临床药 [9] 师查阅相关文献, 根据刘一婷关于 热带假丝酵 母菌感染与药敏分析 中描述, 热带酵母菌广泛 分布于自然界, 属机会致病菌, 在痰液中和尿液 样本中检出率较高, 结合患者腹水真菌培养结果 阴性 痰涂片查真菌阴性, 得出造瘘口热带假丝 酵母菌不是致病菌, 可能是正常菌群或定植, 国 外对腹腔感染真菌定植患者是否使用抗真菌药物 也存在争议 [10], 但常继发于免疫功能低下和患有 基础疾病时导致腹腔感染, 为了患者的预后, 临 床上应该引起重视, 继续抗真菌治疗 患者感染 指标控制尚可, 临床药师建议停用美罗培南注射 液 注射用盐酸万古霉素 乳酸环丙沙星, 调整 抗感染药物为哌拉西林钠他唑巴坦钠注射液 2.5 g, 2016 年 10 月 11 日, 临床药师参与第四次药 物治疗方案选定 患者 WBC L -1 N%91.0%,S-CRP 42.0 mg L -1, 体温 36.8, 感 染指标继续下降, 但痰细菌培养结果为嗜麦芽寡糖 单胞菌和溶血葡萄球菌, 药敏结果均对复方新诺明 敏感, 停用哌拉西林他唑巴坦, 增加复方磺胺甲噁 唑 2 片,po,q12 h, 联合头孢哌酮舒巴坦钠注射液 3 g,ivgtt,q8 h, 覆盖革兰阳性球菌抗感染 2016 年 10 月 18 日, 患者咳嗽 咳痰较前好转, 体温 36.3, 双肺呼吸音粗, 右下肺可闻及少许湿 罗音, 造口管周围无渗出液, 双下肢无水肿 出 院时 WBC L -1 S-CRP 18.0 mg L -1 N%76.7%, 痰真菌培养结果为无真菌生长, 感染 指标大多降至正常范围, 抗感染治疗有效, 治疗过

4 41 程感染指标变化如表 1 所示 肝肾功能指标逐渐恢 复正常, 如图 1~3 所示 日期 WBC/ g L -1 NEUT/% S-CRP/(mg L -1 ) PCT/(ng L -1 ) 9 月 27 日 (1) / / 9 月 27 日 (2) / / 9 月 27 日 (3) / / 9 月 28 日 月 29 日 / 9 月 30 日 / 10 月 01 日 / 10 月 02 日 / / 10 月 04 日 / 10 月 05 日 / 10 月 07 日 / 10 月 09 日 月 10 日 / 10 月 13 日 / 10 月 16 日 / 正常值 3.5 ~ ~ 75 < 3 < 0.05

5 42 腹腔感染需要考虑到肠球菌感染风险 临床药师首次会诊患者, 考虑宿主因素有高 龄 肿瘤等基础性疾病, 且在术后 1 周内发生感 染, 属感染高风险人群, 应给予 重拳出击, 采 用 降阶梯 抗感染给药方案, 既往重症医学科给 予注射用亚胺培南西司他丁联合注射用奥硝唑治疗 方案, 主要是基于患者腹腔感染的考虑, 但用药后 患者血象升高, 感染控制不佳 分析治疗方案失败 原因, 主要考虑一方面由于细菌在腹腔接种量大, 腹腔积液使机体表观分布容积增大, 如果不采取引 流措施会导致药物在感染部位的治疗浓度不足, 进 而难以对抗迅速繁殖的致病菌 ; 其次, 患者合并肺 部感染, 术后痰液引流不足, 感染来源不能清除会 造成肺部感染加重 ; 再者, 注射用亚胺培南西司他 丁钠联合注射用奥硝唑方案对肠球菌的疗效较差, 临床药师根据患者的实际病情, 首先建议医 生应加强腹腔积液和痰液引流, 同时加强病原学标 [11] 本送检, 调整方案 : 注射用美罗培南联合乳酸环 丙沙星氯化钠注射液 注射用盐酸万古霉素 此方 案可加强铜绿假单胞菌的治疗强度, 同时覆盖复杂 腹腔感染常见的肠球菌, 并依据病原学标本回报结 果及时调整用药方案 对于先前使用过抗菌药物的高危患者, 在治 疗过程中较其他患者更易出现细菌耐药的情况, 在 最可能的感染部位获取标本, 积极进行细菌培养 患者腹水细菌培养结果为嗜麦芽寡养单胞菌, 依据 细菌培养药敏结果, 建议医生增加复方磺胺甲噁唑 片治疗 临床药师对患者进行用药监护及对医生进

6 43 行用药教育, 因为患者食道造瘘, 给药后应加强磺 胺类药物水化处理, 同时监测患者尿量 为减少嗜 麦芽寡养单胞菌的感染风险, 将碳青霉烯类抗生素 降级为 β- 内酰胺复方制剂 ( 注射用哌拉西林他唑 巴坦钠 ) 临床药师对患者用药一周后进行疗效评 价, 一周后患者痰培养仍见嗜麦芽寡养单胞菌, 建 议调整用药方案停用注射用哌拉西林他唑巴坦钠, 口服复方磺胺甲噁唑片联合注射用头孢哌酮舒巴坦 钠, 协同发挥药物的抗菌作用, 医生采纳临床药师 治疗建议, 调整治疗方案 临床上对抗菌药物的应用周期需要持续到感 染指标和临床表现逐渐恢复正常 对于严重的腹腔 感染, 应定期多次对患者的血清降钙素原 (PCT) 进行检查, 在国内外研究中 PCT( 第 1 日 / 第 2 日 ) 比值可作为确定感染源的有效指标 [12],PCT 诊断腹 腔感染的阳性率比例要高于 S-CRP 诊断 [13],S-CRP 主要不足是出现较慢, 通常在损伤出现 48 h 后达到 [14] 峰值 国外的研究中论证感染指标的升高幅度与 PCT 值升高呈正性线性关系 重症监护和急诊医 学年度更新 2017 版 [15] 关于经验性应用抗生素治疗 感染周期对患者床旁 PCT 变化情况的研究认为 : 第 1 个 24 h 内的 PCT 的早期反应性有助于医生判断抗生 素治疗的合理性, 并且要对抗生素治疗 2~3 天后进 行综合评估 如果临床症状改善, 没有感染证据, 微生物证据为阴性的话, 需要根据 PCT 变化排除感 染, 若 PCT 升高应继续应用其他抗生素排除其他感 染 因此, 可以通过对 PCT 的变化趋势和微生物培 养的阳性情况综合评价抗感染治疗效果, 确定抗感 染失败与否, 选择停用抗生素或增加新的抗生素 [2] 张思维, 张敏, 李光琳, 等 年中国食管癌 临床药师给予患者家属详细的出院教育, 告 知患者需遵医嘱继续按时服用伏立康唑胶囊 0.2 g, po,qd, 复方磺胺甲恶唑 2 片,po,bid 同时提 醒患者在餐前 1 h 或餐后 2 h 服用伏立康唑胶囊, 使药 物充分吸收, 用药两周后监测肝功能, 避免发生肝 损伤 ; 叮嘱患者在服用复方磺胺甲噁唑片后应多 饮水, 在用药期间若出现尿液结晶可口服碳酸氢 钠, 如果出现尿量减少应及时就医, 同时定期监 测肾功能 临床药师参与了该病例的全程治疗, 食管上 段鳞癌术后合并肺部及腹腔感染在外科并不多见, 患者基础疾病较多, 病情相对复杂, 临床药师应充 分考虑患者的危险因素及药物之间的相互作用, 依 据文献资料及相关治疗指南为医生用药提供参考, 在合适的时机选择抗感染药物, 在保证患者各脏器 功能的同时, 完成患者感染指标转归的监护工作 从药师参与抗感染治疗角度分析总结如下 :1) 在 经验治疗阶段, 临床药师能结合患者高龄 低白蛋 白 恶性肿瘤全身转移等高危宿主因素, 结合患者 以往的抗感染用药, 分析患者可能病原菌 根据药 敏试验和相关文献证据选择美罗培南, 根据药物的 PK/PD 值改变药物输注方式和给药时间间隔 应用 万古霉素时根据患者的肌酐清除率选择合适的给药 剂量, 给临床医生提供了更合理的患者个体化药物 治疗方案 2) 在目标治疗阶段, 临床药师重点监 护患者的抗感染治疗效果, 并依据细菌病原学药 敏试验结果及时调整抗感染治疗方案 监测患者营 养状态 水电解质平衡和使用万古霉素后肝肾功能 的变化, 监督医生对患者进行万古霉素血药谷浓度 的测定, 实现了个体化给药, 避免了不良反应的发 生 3) 外科腹腔积液穿刺引流 及时送检标本 换药和抗感染治疗药物的联合使用, 这些手段对清 除患者感染病灶起到了关键性作用, 为患者感染治 疗争取了宝贵时间 4) 抗感染治疗成功与造瘘口 创面的护理 医生调整治疗方案及时 药师床旁指 导监督到位和患者用药依从性良好密切相关 [1] 吴孟超. 外科学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2014, 发病与死亡分析 [J]. 中国肿瘤,2012,21(4): [3] 范晋蓉, 冯秋霞, 杨俊杰. 食管癌术后肺部感染的影响 因素探讨 [J]. 大家健康,2014,8(9): [4] 周颖杰, 李光辉编译. 成人及儿童复杂性腹腔内感染的 诊断与处理 : 美国外科感染学会及美国感染病学会 指南 [J]. 中国感染与化疗杂志,2010,10(4): [5] 任建安. 复杂腹腔感染诊断与治疗策略 [J]. 中国实用外 科杂志,2011,31(9): [6] 赵允召. 胃肠道手术后腹腔感染手术策略 [J]. 中国实用 外科杂志,2013,33(4):

7 44 [7] 刘治军, 胡欣. 万古霉素治疗药物监测和临床应用相关指南解读 [J]. 药品评价,2011,8(8): [8] 高雅婷. 万古霉素血药浓度监测的临床应用 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(6): [9] 刘一婷. 热带假丝酵母菌感染与药敏分析 [J]. 中华实用中西医杂志,2007,20(23): [10] Klingspor L,Tortorano AM,Peman J,et al. Invasive Candida Infections in Surgical Patients in Intensive Care Units:A Prospective,Multicentre Survey Initiated by the European Confederation of Medical Mycology(ECMM) ( )[J]. ClinMicrobiol Infect,2015,21: 87.e1 87.e10. [11] 林立敏, 张晶, 宋洪涛. 美罗培南在特殊机体状态下的 PK/PD 及给药方案研究进展 [J]. 中国抗生素杂志, 2015,40(4): [12] AssfalgV,Wolf P,Reim D,et al. Procalcitonin Ratio and on-demand Relaparotomy for Septic Peritonitis: Validation of the Focus Index(FI)[J]. Surgery Today, 2016,46(5): [13] 陈瑶. 降钙素原在腹腔感染中的诊断价值 [J]. 中华医院感染杂志,2012,22(8): [14] LinscheidP,SeboekD,NylenES,et al. In Vitro and in Vivo Calcitonin I Gene Expression in Parenchymal Cells:A Novel Product of Human Adipose Tissue[J]. Endocrinology,2003,14(12): [15] J. Fazakas,D.Trasy,Z. Molnar. Interpreting Procalcitonin at the Bedside [M]. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine,2016:3-5. ( 收稿日期 2017 年 02 月 14 日编辑邹宇玲 )

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目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 2014 年安医大一附院病原菌分布及药物敏感性分析 编者 : 沈继录 编审 : 王中新徐元宏 1 目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 伤口引流液标本病原菌构成及药敏分析

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