研究论文 世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.40 NO.3 眼内炎诊断与抗菌药物使用情况分析 潘慧 1, 朱蓓琳 1, 张渊 1 *, 张其锵 2 3, 方忠宏 (1. 上海市第一人民医院临床药学科, 上海 ;2. 重庆医科大学药学院, 重庆 ;

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1 眼内炎诊断与抗菌药物使用情况分析 潘慧, 朱蓓琳, 张渊 *, 张其锵 2 3, 方忠宏 (. 上海市第一人民医院临床药学科, 上海 ;2. 重庆医科大学药学院, 重庆 40992;3. 复旦大学附属金山医院药剂科, 上海 20508) 摘要 : 目的根据眼内炎病因, 探讨其病原体检测和抗菌药物使用情况, 为临床规范使用抗菌药物治疗眼内炎提供合理建议 方法回顾性分析 207 年本院 8 例眼内炎病例临床诊疗过程, 对其病因 病原体培养及抗菌药物治疗方案进行分析讨论 结果现临床眼内炎病原体培养仍存在检出率低 检出时间滞后等问题 眼内炎抗菌药物使用分为局部抗感染治疗和局部联合全身抗感染治疗两大类, 局部用药有外用和玻璃体内注射两种方式, 外用可选用左氧氟沙星滴眼液等, 玻璃体内注射可选 Vol.40 No.3 万古霉素 头孢他啶等 ; 全身用药有静脉注射和口服两种方式, 可选用万古霉素 利奈唑胺 头孢他啶及莫西沙星等 ; 抗真 菌治疗可选伏立康唑 两性霉素 B 等 结论在眼内炎治疗过程中, 病原体的培养应尽快且准确, 抗菌药物的使用应建立明 确的规程 关键字 : 眼内炎 ; 病因 ; 病原体 ; 抗菌药物 中图分类号 :R770.4;R77.2;R988. 文献标志码 :A 文章编号 : (209) DOI:0.3683/j.wph Diagnosis of endophthalmitis and analysis of the use of antibiotics PAN Hui, ZHU Bei-lin, ZHANG Yuan *, ZHANG Qi-qiang 2, FANG Zhong-hong 3 (. Department of Clinical Pharmacy, Shanghai General Hospital, Shanghai , China; 2. School of Pharmacy, Chongqing Medical University, Chongqing 40992, China; 3. Department of Pharmacy, Jinshan Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 20508, China) Abstract: Objective According to the etiology of endophthalmitis, investigating the detection of pathogens and the use of antibiotics, for providing reasonable recommendations for the clinical use of antibiotics to treat endophthalmitis. Methods Review of clinical diagnosis and treatment of 8 endophthalmitis cases (8 eyes) in our hospital in 207, by analyzing the etiology, pathogen and antibiotic treatment schemes. Results In the treatment of endophthalmitis, there is still a low detection rate of clinical endophthalmitis pathogen culture, and the detection time lags behind the treatment. The use of antibiotics for endophthalmitis can be divided into local and local combined systemic anti-infective treatments. Local treatment for topical and intravitreal injection. Topical treatment can be selected from levofloxacin eye drops etc, intravitreal injection can be selected from vancomycin, ceftazidime, etc. Systemic anti-infective treatments can be selected from vancomycin, linezolid, ceftazidime, moxifloxacin etc. Voriconazole, amphotericin B or the like can be used for antifungal treatment. Conclusion In the treatment of endophthalmitis, the cultivation of pathogens should be as fast and accurate as possible, and the use of antibiotics should establish clear procedures. Key words: endophthalmitis; pathogeny; pathogen; antibacterials 眼内炎是一种发病率较低的眼病, 但一旦发病, 极为凶险, 患者可丧失视力甚至有生命危险 研究显示, 白内障术后感染性眼内炎发病率为 0.02% ~ 0.080% [-4] 我国眼科医疗机构白内障术后眼内炎的 收稿日期 : ; 修回日期 : 作者简介 : 潘慧, 药师, 硕士研究生, 研究方向 : 临床药学 通讯作者 : 张渊, 主任药师, 研究方向 : 临床合理用药及药事管理 基金项目 : 国家自然科学基金项目 ( ); 上海市卫计委重要薄弱学科建设 - 临床药学 (206ZB0302) 发病率为 0.033% ~ 0.% [5-6] 早期诊断并准确用药是治疗眼内炎的关键 本研究对 8 例眼内炎患者诊疗过程进行分析, 以期为规范使用抗菌药物治疗眼内炎提供参考 资料与方法. 研究对象回顾性分析 207 年我院眼科收治 8 例单眼眼内炎患者临床资料 眼内炎诊断依据 [7-8] : 有眼痛

2 潘慧, 等. 眼内炎诊断与抗菌药物使用情况分析. 209 年第 40 卷第 3 期 视力下降或畏光等眼部刺激临床表现, 和 /( 或 ) 有眼睑红肿 眼球压痛 球结膜水肿 晶状体或人工晶状体表面可见渗出物等炎症表现 ;2 眼部辅助检查 ( 裂隙灯检查或超声检查等 ) 可见明显的眼内炎性改变 ;3 眼内液微生物培养阳性, 且有血常规改变.2 治疗方法.2. 一般资料回顾性分析 207 年我院眼科收治 8 例单眼眼内炎患者一般资料, 包括性别 年龄等.2.2 病因分析眼内炎患者病因, 眼内炎可分为外源性眼内炎和内源性眼内炎, 前者多见于手术或外伤后, 后者则为血源性感染或免疫抑制所致.2.3 治疗方法主要分为局部治疗和局部联合全身抗菌治疗 局部治疗包括药物滴眼和玻璃体内注射 ; 局部联合全身抗菌治疗包括局部治疗和眼内炎手术治疗.3 疗效评价对纳入研究的 8 例单眼眼内炎患者, 从病因 病原体类型及治疗过程中各阶段抗菌药物使用情况等方面进行评价分析 2 结果 2. 一般资料本研究中, 包括男性 0 例, 女性 8 例, 年龄在 8 ~ 85 岁, 平均为 (63.39±6.20) 岁 2.2 病因本研究中, 外源性眼内炎 例, 其中外伤引起 8 例, 白内障手术后 3 例 ; 内源性眼内炎 7 例, 其中糖尿病史 5 例, 自身免疫性疾病史 例, 虹膜睫状体炎 例, 见表 2.3 治疗方法 2.3. 局部治疗 例患者行左氧氟沙星滴眼液联合妥布霉素 / 地塞米松滴眼液治疗 ; 例患者行左氧氟沙星滴眼液联合头孢他啶 2 mg(0. ml) 玻璃体内注射 ; 例患者行左氧氟沙星滴眼液联合头孢曲松钠 2 mg(0. ml) 玻 表 眼内炎感染因素分布 Table Distribution of infectious factors in endophthalmitis 常见病因 璃体内注射 局部联合全身抗菌治疗 除行局部治疗的患者, 余下 5 例患者行眼内炎 手术治疗, 术前均使用抗菌药物滴眼液行局部预防 性抗感染治疗, 其中 例患者选用左氧氟沙星滴眼 液,4 例患者选用左氧氟沙星滴眼液联合妥布霉素 / 地塞米松滴眼液 5 例患者术中均进行前房和玻璃 体灌注液灌流, 其中 两例仅使用平衡盐溶液 ; 例在灌注液中加入万古霉素 5 mg(500 ml) 及头孢他 啶 5 mg(500 ml); 两例在灌注液中加入了万古霉素 5 mg(500 ml) 行玻璃体内注射抗菌药物的患者有 4 例, 注射抗菌药物构成见表 2 术后局部联合全 身抗菌药物治疗使用情况见表 3 表 2 术中玻璃体内注射抗菌药物构成 (n = 4) Table 2 Composition of intravitreal injection of antibiotics(n=4) 药物选择 本研究例数 内源性眼内炎 7 糖尿病 5 消化系统感染 0 心血管系统感染 0 眼周围炎症 大量用免疫抑制剂 激素或抗菌药物 年老体弱 0 外源性眼内炎 眼外伤 8 眼部手术 3 感染性角膜炎 0 例数 / 例 万古霉素 mg(0. ml) 联合头孢他啶 2 mg(0. ml) 6 万古霉素 mg(0. ml) 3 万古霉素 mg(0. ml) 联合阿米卡星 0.2 mg(0. ml) 头孢曲松钠 0. mg(0. ml) 头孢他啶 2 mg(0. ml) 2 万古霉素 mg(0. ml) 联合伏立康唑 2 mg(0. ml) Vol.40 No.3

3 表 3 局部联合全身抗菌药物治疗使用情况 (n=5) Table 3 Use of local combined systemic antibiotics(n=5) Vol.40 No 疗效评价 8 例眼内炎患者中,3 例采用了眼内分泌物 ( 房 水与玻璃体液 ) 涂片培养, 结果显示,3 例送检病 例中检出病原菌者 3 例, 检出率为 23.08%; 其中表 皮葡萄球菌 例, 白色假丝酵母菌 例, 青霉菌 例 3 例行局部治疗的患者中行左氧氟沙星滴眼液 联合妥布霉素 / 地塞米松滴眼液治疗的患者症状平 稳且无明显不适感 ; 行左氧氟沙星滴眼液联合头孢 他啶 2 mg(0. ml) 玻璃体内注射的患者症状平稳,B 超显示玻璃体腔内浑浊 ; 行左氧氟沙星滴眼液联合 头孢曲松钠 2 mg(0. ml) 玻璃体内注射的患者眼部 有轻微疼痛伴视力下降, 平均疗程为 (3.33±.08)d 8 例患者均遵医嘱带药出院 例患者带药为 左氧氟沙星片 ( 每日 次, 一次 500 mg, 口服 ) 联 合头孢克肟缓释片 ( 每日 2 次, 一次 375 mg, 口服 ), 疗程 7 d; 两例患者带药为左氧氟沙星滴眼液联合莫 西沙星片 ( 每日 次, 一次 400 mg, 口服 ), 疗程 7 d ;5 例患者带药为左氧氟沙星滴眼液 ( 每日 3 次, 一次 滴 ) 联合妥布霉素 / 地塞米松滴眼液 ( 每日 3 次, 一次 滴 ), 疗程 5 d 出院后一周, 对患者进 行随访, 结果预后均良好 3 讨论 在发达国家, 眼内炎多见于眼部手术后 在我 国以建筑业和农业为主的地区, 眼外伤是导致眼内 炎的首位致病因素, 眼外伤中, 金属外伤为最常见 全身治疗例数 / 例局部治疗 万古霉素每日 2 次, 一次 g, 静脉滴注, 联合头孢他啶每日 2 次, 一次 2 g, 静脉滴注 7 万古霉素每日 2 次, 一次 g, 静脉滴注, 联合头孢曲松每日 次, 一次 2 g, 静脉滴注 2 万古霉素每日 2 次, 一次 g, 静脉滴注, 联合头孢噻肟钠每日 2 次, 一次 2 g, 静脉滴注 万古霉素每日 2 次, 一次 g, 静脉滴注, 联合莫西沙星每日 2 次, 一次 400 mg, 静脉滴注 万古霉素每日 2 次, 一次 g, 静脉滴注, 联合头孢曲松钠每日 次, 一次 2 g, 静脉滴注及伏立康唑每日 2 次, 一次 200 mg, 静脉滴注万古霉素每日 2 次, 一次 g, 静脉滴注, 联合头孢他啶每日 2 次, 一次 2 g, 静脉滴注及伏立康唑每日 2 次, 一次 200 mg, 静脉滴注万古霉素每日 2 次, 一次 g, 静脉滴注, 联合头孢他啶每日 2 次, 一次 2 g, 静脉滴注及莫西沙星每日 次, 一次 400 mg, 静脉滴注 万古霉素每日 2 次, 一次 g, 静脉滴注, 联合头孢他啶每日 2 次, 一次 2 g, 静脉滴注, 后改用利奈唑胺每日 2 次, 一次 600 mg, 静脉滴注, 联合莫西沙星每日 次, 一次 400 mg, 静脉滴注 类型之一 [9] 本研究中, 眼外伤所致眼内炎患者为 8 例 (44.4%), 是第一位的致病因素, 第二位致病因 素是糖尿病 有研究显示, 内源性眼内炎第一高危 因素为糖尿病 [0] 在本研究中, 患者大多为 60 岁 以上 (77.7%), 外伤性 眼部手术后及糖尿病患者发 生感染的概率较高, 因此, 针对此类患者, 尤其是 60 岁以上伴糖尿病需眼科手术的患者, 早期预防性 使用抗菌药物非常必要 左氧氟沙星滴眼液联合妥布霉素 / 地塞 米松滴眼液 非手术患者, 每日 3~6 次, 一次 滴 手术患者, 术前连续使用 ~3 d 的, 每日 4 次, 一次 滴 ; 仅使用 d 的, 则 每日 6~8 次, 一次 滴 术后 d 3~6 次, 一次 滴 眼内炎患者, 即使给予其大剂量抗生素且行手 术治疗, 仍无法完全避免视力丧失, 因此, 及时发 现眼内炎并给予正确处理, 对于挽救患者视力或减少 视力损伤非常重要 [] 在既往有关感染性眼内炎致 病菌谱的报道中, 革兰阳性菌是主要的致病菌, 其 中, 以凝固酶阴性葡萄球菌多见, 其次为革兰阴性 菌, 而真菌感染较少见 [2-4] 本研究取眼内分泌物 进行涂片, 培养出表皮葡萄球菌 例 白色假丝酵 母菌 例及青霉菌 例, 病原体检出率为 23.08%, 低于文献的 26.3% ~ 67% [5] 检出率低的原因可能 为 : 培养方法及条件滞后或取样标本不达标, 导 致培养结果滞后 2 患者术前经过抗感染药物治疗, 这可能影响了病原体的检出率 有文献报道, 聚合 酶链反应联合直接基因测序用于诊断眼内炎, 检出 率达 53.9%, 诊断时间仅 8 h, 可快速并准确地确 定病原体, 对进一步确诊及更改用药方案有指导作 用 [6] 本研究中培养出的革兰阳性菌为表皮葡萄球

4 潘慧, 等. 眼内炎诊断与抗菌药物使用情况分析. 209 年第 40 卷第 3 期 菌, 睑缘皮肤主要致病菌是表皮葡萄球菌, 因此, 在术中睑缘部位消毒至关重要 培养出两例真菌, 这可能与进行本研究的环境湿度相对较大有关 由于本研究样本例数较少, 故结果有待进一步证实 由于存在血眼屏障, 多数抗菌药物在眼部较难达到抗菌浓度, 这使抗菌药物的选择和给药方式都受到限制 本研究 8 例患者术前均预防性选用左氧氟沙星滴眼液或联合妥布霉素 / 地塞米松滴眼液 研究显示, 结膜囊内预防性给予抗菌药物滴眼液可有效减少术后眼内炎发生或复发 左氧氟沙星及妥布霉素对革兰阳性菌及革兰阴性菌皆有杀菌作用, 且在眼部均能达到有效抗菌浓度 研究表明妥布霉素联合左氧氟沙星的治疗抗菌谱有重叠, 建议医生 单用一种抗菌药物滴眼液 [7] 根据 白内障术后急性细菌性眼内炎治疗专家共识规范 (200 年 ), 术中灌注液的抗菌药物首选万古霉素和 /( 或 ) 头孢他啶 本研究中 3 例患者术中灌注液加入万古霉素或万古霉素联合头孢他啶 万古霉素是广谱抗生素, 几乎包含所有葡萄球菌和链球菌 大量研究显示, 眼内炎的主要致病菌以凝固酶阴性葡萄球菌多见 [8-2], 因此, 应用万古霉素可以有效杀灭结膜囊细菌 头孢他啶对大肠埃希菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌等具有高度抗菌活性, 与万古霉素两者抗菌谱上可互补 灌注液只加入万古霉素也可减少术后眼内炎发生 [22] 万古霉素联合头孢他啶用于前房灌注液冲洗可减少术后眼内 炎的发生 [23] 本研究中, 由于头孢他啶缺货, 两例患者应用万古霉素联合头孢曲松钠, 疗程并未明显延长 例患者使用头孢噻肟钠进行静脉注射, 其眼内炎病情好转且无复发 例患者对万古霉素不耐受, 更换治疗方案为利奈唑胺联合莫西沙星 研究显示, 静脉给予头孢曲松钠可使其在房水达到大多数敏感菌的有效抑菌浓度 [0] 头孢噻肟结膜下注射后表现为双指数动力学代谢, 眼内吸收良好 [24] 利奈唑胺在体内分布广泛, 尚有动物试验显示, 多剂量给予利奈 唑胺可使其眼内浓度达到大多数敏感菌的最低抑菌浓度, 同时利奈唑胺在体内生物利用度高达 00%, 静脉制剂改成口服制剂时, 也无需调整剂量 [25] 尚 有 3 例患者联合使用莫西沙星, 预后良好, 未有复发 莫西沙星每日 次, 一次 400 mg, 口服, 其可在房水达到有效抑菌浓度 [26] 临床上对头孢菌素类过敏者, 眼内炎的抗菌治疗可考虑喹诺酮类的左氧氟沙星及莫西沙星等 目前由真菌感染引起的眼内炎, 临床常用的抗真菌药物为多烯类和三唑类, 前者主要有两性霉素 B, 后者主要有氟康唑 伏立康唑及伊曲康唑 [27] 本研 究两例患者疑似真菌感染, 都使用伏立康唑联合抗细菌药物进行抗感染治疗, 亦未见眼内炎复发 伏立康唑较氟康唑具有更高的抗菌作用 角膜穿透性及眼部生物利用度 [28] 伏立康唑对伊曲康唑 氟康唑及两性霉素 B 等耐药念珠菌及曲霉菌均具有抗菌活性, 经口服给药的生物利用度可达到 96% [29] 真菌感染的同时也可能存在细菌感染, 应联合抗细菌药物 4 小结与建议眼内炎是一类治疗较为棘手的眼科感染性疾病, 及时且有效的抗菌治疗至关重要 对于无明显症状或症状轻微者, 可局部外用抗菌药物滴眼液 ; 症状明显者, 外用滴眼液联合玻璃体腔内注射万古霉素等抗菌药物 ; 严重者需全身用药, 可选易透过血眼屏障的抗生素, 以提高药物进入眼内的浓度, 尽快达到治疗效果 对疑似或确诊真菌感染的病例可考虑抗真菌药物联合抗细菌药物治疗 对于严重眼内炎 药物治疗无法缓解或眼内炎急症患者, 需及时行玻璃体切除手术, 对有独眼 高龄及糖尿病等高危因素存在的患者, 术中灌注液应加入抗菌药物 本研究通过具体病例和现有资料的整合与分析, 为临床眼内炎患者的治疗提供数据支持和思路, 但病例数较少, 病原体检出率偏低, 可采用大样本研究, 进一步完善此研究 Vol.40 No.3

5 Vol.40 No.3 参考文献 : [] Jabbarvand M, Hashemian H, Khodaparast M, et al. Endophthalmitis occurring after cataract surgery: outcomes of more than cataract surgeries, epidemiologic features, and risk factors[j]. Ophthalmology, 206, 23(2): [2] Gower EW, Keay LJ, Stare DE, et al. Characteristics of endophthalmitis after cataract surgery in the united states medicare population[j]. Ophthalmology, 205, 22(8): [3] Tranos P, Dervenis N, Vakalis AN, et al. Current perspectives of prophylaxis and management of acute infective endophthalmitis[j]. Adv Ther, 206, 33(5): [4] Schmier JK, Hulme-Lowe CK, Covert DW, et al. An updated estimate of costs of endophthalmitis following cataract surgery among medicare patients: [J]. Clin Ophthalmol, 206, 26(0): [5] Yao K, Zhu Y, Zhu Z, et al. The incidence of postoperative endophthalmitis after cataract surgery in China: a multicenter investigation of [J]. Br J ophthalmol, 203, 97(0): [6] Zhu Y, Chen X, Chen P, et al. The occurrence rate of acute-onset postoperative endophthalmitis after cataract surgery in Chinese small-and medium-scale departments of ophthalmology[j]. Sci Rep, 207, doi: 0.038/srep [7] 李凤鸣. 中华眼科学 [M]. 第二版, 北京 : 人民卫生出版社, 2005: [8] 杨培增. 临床葡萄膜炎 [M]. 第一版, 北京 : 人民卫生出版社, 2004: [9] 孙士营, 孙晓艳, 陈豪, 等. 感染性眼内炎患者病原学检测结 果分析 [J]. 中华医学杂志, 202, 92(): [0] Wong JS, Chan TK, Lee HM, et a. Endogenous bacterial endophthalmitis: an east Asian experience and a reappraisal of a severe ocular affliction[j]. Ophthalmology, 2000, 07(8): [] Kuriyan AE, Weiss KD, Flynn HW Jr, et al. Endophthalmitis caused by streptococcal species: clinical settings, microbiology, management, and outcomes[j]. Am J Ophthalmol, 204, 57(4): [2] Benz MS, Scott IU, Flynn HW Jr, et a. Endophthalmitis isolates and antibiotic sensitivities: a 6-year review of cultureproven cases[j]. Am J Ophthalmol, 2004, 37(): [3] Chhabra S, Kunimoto DY, Kazi L, et a. Endophthalmitis after open globe injury: microbiologic spectrum and susceptibilities of isolates[j]. Am J Ophthalmol, 2006, 42(5): [4] Eser I, Kapran Z, Altan T, et a. Isolates and antibiotic sensitivity of eighty culture-proven endophthalmitis cases from Istanbul[J]. Ophthalmologica, 2008, 222(3): [5] Kresloff MS, Castellarin AA, Zarbin MA. Endophthalmitis[J]. Surv Ophthalmol, 998, 43(3): [6] 韩崧, 庞秀琴, 刘毅. 聚合酶链反应联合直接基因测序快速诊断感染性眼内炎的研究 [J]. 北京医学, 2008, 30(7): [7] Inoue Y, Usui M, Ohashi Y, et al. Preoperative disinfection of the conjunctival sac with antibiotics and iodine compounds: a prospective randomized multicenter study[j]. Jpn J Ophthalmol, 2008, 52(3): 5-6. [8] Gower EW, Keay LJ, Stare DE, et al. Characteristics of endophthalmitis after cataract surgery in the United States medicare population[j]. Ophthalmology, 205, 22(8): [9] Tranos P, Dervenis N, Vakalis AN, et al. Current perspectives of prophylaxis and management of acute infective endophthalmitis[j]. Adv Ther, 206, 33(5): [20] Schmier JK, Hulme-Lowe CK, Covert DW, et al. An updated estimate of costs of endophthalmitis following cataract surgery among medicare patients: [J]. Clin Ophthalmol, 206, 26(0): [2] Yao K, Zhu Y, Zhu Z, et al. The incidence of postoperative endophthalmitis after cataract surgery in China: a multicenter investigation of [J]. Br J Ophthalmol, 203, 97(0): [22] Srinivasan R, Gupta A, Kaliaperumal S, et al. Efficacy of intraoperative vancomycin in irrigating solutions on aqueous contamination during phacoemulsification[j]. Indian J Ophthalmol, 2008, 56(5): [23] 姜瑞光, 姜扬, 杨凤伟. 万古霉素联合头孢他啶前房冲洗及玻璃体腔注射治疗白内障术后眼内炎 [J]. 中国现代药物应用, 20, 6(5): 5-6. [24] 侯世科, 余伟群, 吴海洋, 等. 头孢曲松在人眼中通透性的研究 [J]. 解放军医学杂志, 2004, 29(4): [25] Saleh M, Lefevre S, Bourcier T, et al. Ocular penetration of linezolid after oral administration in rabbits[j]. J Ocul Pharmacol Ther, 20, 27(3): [26] Kampougeris G, Antoniadou A, Kavouklis E, et al. Penetration of moxifloxacin into the human aqueous humour after oral administration[j]. Br J Ophthalmol, 2005, 89(5): [27] 孙士营, 赵格, 孙晓艳, 等. 真菌性眼内炎常见病因及致病菌种分析 [J]. 中华眼科杂志, 204, 50(): [28] 王丽娅, 许中中, 张俊杰, 等. 局部应用伏立康唑治疗真菌性角膜炎的临床观察 [J]. 中华眼科杂志, 206, 52(9): [29] 白利广, 夏建朴, 王峰, 等. 角膜基质内注射氟康唑联合匹马霉素滴眼液治疗真菌性角膜炎的疗效观察 [J]. 临床眼科杂志, 206, 24(): ( 责任编辑 : 虞瑛 )

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