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刻晏
4 years ago
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1 範例 1( 具他國稅籍 - 自然人 )--1 美國海外帳戶 FATCA/ 外國稅務居民 CRS 身分聲明及個資同意書個人版 ( 法人不適用 ) 請另填 :FATCA&CRS 聲明書 - 法人版及實質受益人版本人茲聲明以下內容為真實並持續有效, 若聲明內容或提供之資料有變動 ( 例如帳戶持有人之稅務居住者身分變動 ) 致所填資訊不正確或不完整, 本人應於 30 天內主動告知貴公司, 並檢附相關文件通知貴公司, 更新相關資料若聲明不實, 由本人負擔相關法律責任附錄美國海外帳戶稅收遵循法及 CRS 相關規範本人為美國納稅義務人 ( 即符合右述定義任何ㄧ項 ), 且願意提供 W-9 以茲證明 FATCA 身分本人為外國稅務居民身分 ( 定義因國而異 ), 願意提供 CRS 自我證明表以茲證明 CRS 身分本人僅具台灣稅務居民身分, 不具任何他國稅務居民身分一本人為美國公民且具美國永久居留權 ( 包含但不限於綠卡持有人 ), 亦屬其他美國稅法定義之納稅義務人二本人符合下述可遭認定為美國稅務居民的情形 : 未持有 F J M Q 等型簽證, 本年度停留於美國 ( 含本土海外領土及領海 ) 天數超過 183 天 ; 或累計本年度不滿 183 天但超過 31 天 ( 含 ) 以上, 且加計去年停留美國天數之 1/3+ 前年停留美國天數之 1/6, 合計達 183 天 ( 含 ) 以上 1. 有關稅務居住者的身分如何界定, 將隨著每個地區或國家所訂定的內容及範圍而異帳戶持有人須了解其居住所在地國或地區之規範, 以釐清是否符合當地稅務居住者身分之定義 2. 法人 / 實體的稅務居住者身分以其設立時的註冊登記國或地區為據, 個人可能具備一個以上國家的稅務居民身分 ( 多重居住地 ) 3. 有關稅務居住者詳情, 請參閱 OECD 官網對於各國稅務居住者相關法令介紹本人已詳閱且同意以下事項 : 一 FATCA 1 為遵循美國海外帳戶稅收遵循法之需要, 貴公司必須蒐集處理及利用本人之個人資料, 包括但不限於姓名出生年月日國籍身分證統一編號護照號碼美國稅籍身分及編號聯絡方式財務情況社會活動等, 本人茲受告知並同意配合貴公司遵循國內外稅務法令 ( 包含但不限於美國海外帳戶稅收遵循法及中華民國相關法令 ) 條約或國際協議的必要措施, 包含調查本人之國籍與稅籍稅務資料, 將稅籍資料及帳戶資訊揭露予國內外政府機關 ( 包含中華民國政府及美國聯邦政府 ) 及依國內外稅務法令執行稅款扣繳之人, 並於調查結果顯示, 本人與貴公司間的關係符合國內外稅務法令條約或國際協議所規定的特定條件 ( 包含但不限於本人未能協助據實或完整提供前揭調查所需的資料表單, 本人不同意貴公司向中華民國政府及美國聯邦政府為前揭揭露等情形 ) 時, 為本人辦理稅款扣繳之結算或終止本人與貴公司間之各項業務往來 2 本人同意貴公司為因應主管機關或美國稅務機關之規範要求, 履行相關義務本人了解並同意貴公司有權合理認定上開聲明內容之真偽或變更情形而對本人帳戶為必要的處置行為, 包含但不限於辦理美國稅扣繳或終止帳戶服務 3 本人瞭解並同意除符合個人資料保護法及相關法令規定外, 並具有書面同意貴公司蒐集處理及利用本人資料之效果二 CRS 1 依金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法, 金融機構應蒐集及申報有關帳戶持有人稅務居住者身分之特定資訊該辦法係依稅捐稽徵法第 5 條之 1 第 6 項訂定, 其內容參考經濟合作暨發展組織發布之共同申報及盡職審查準則 2 貴公司依法須取得本人之自我證明文件, 以辨識帳戶持有人為稅務居住者之國家 / 地區貴公司依法可能將本人所提供之身分證明資料及該帳戶其他資訊提供中華民國稅捐稽徵機關, 經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換, 提供他方國家 / 地區稅捐稽徵機關金立書人 : 金大昇 ( 請與開戶申請書簽章一致 ) 西元 :2019 年 1 月 2 日大昇代理證券商檢核美國納稅義務人者, 應另填具 W-9 表格外國稅務居民身分者, 提供 CRS 自我證明表 - 個人出生地登記為美國者, 須檢附棄籍證明文件影本

2 範例 1( 具他國稅籍 - 自然人 )--2 元大證券金融股份有限公司 CRS 自我證明表 - 個人 Self-Certification Form Individual ( 如果您具其他外國稅務居民身份者, 請以英文填寫此表 ) 重要提示 Important Notes: 金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法 ( 下稱本辦法 ) 規定, 金融機構應蒐集及申報有關帳戶持有人稅務居住者身分之特定資訊本辦法係依稅捐稽徵法第 5 條之 1 第 6 項訂定, 其內容參考經濟合作暨發展組織發布之共同申報及盡職審查準則 ( 下稱共同申報準則 ) Under the Regulations Governing the Implementation of the Common Standard on Reporting and Due Diligence for Financial Institutions ( Regulations ), Financial Institutions ( FIs ) are required to collect and report certain information about the Account Holder s tax residency status. The Regulations are enacted pursuant to Paragraph 6, Article 5-1 of the Tax Collection Act and are drafted in reference to the Common Standard on Reporting and Due Diligence for Financial Account Information (CRS) developed by the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD). 金融機構依本辦法規定取得帳戶持有人之自我證明文件, 以辨識帳戶持有人為稅務居住者之國家 / 地區金融機構依法可能將本表及該帳戶其他資訊提供中華民國稅捐稽徵機關, 經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換, 提供他方國家 / 地區稅捐稽徵機關 Under the Regulations, FIs obtain a self-certification form from the Account Holder to determine the country(ies)/jurisdiction(s) in which the Account Holder is a tax resident. The FIs may be legally obliged to pass on the information in this form and other financial information with respect to the account to the tax authorities of the Republic of China (Taiwan)( ROC ) and they may exchange this information with tax authorities of another country(ies)/jurisdiction(s) pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information for tax purposes. 標有星號 (*) 欄位或部分為必填資訊 Information in fields or parts marked with an asterisk (*) is mandatory. 本表將持續有效, 倘狀態變動 ( 例如帳戶持有人之稅務居住者身分變動 ) 致所填資訊不正確或不完整, 帳戶持有人應通知金融機構, 並更新本表 This form will remain valid unless there is a change in circumstances relating to information, such as the Account Holder s tax residency status, that makes this form incorrect or incomplete. In that case, the Account Holder must notify the FI and provide an updated self-certification form. 本表相關用詞 ( 如帳戶持有人稅籍編號金融帳戶等 ), 請詳本辦法 The definition of the capitalized terms used in this form, such as Account Holder, TIN, Financial Account, etc. can be found in the Regulations.

3 範例 1( 具他國稅籍 - 自然人 )--3 第一部分 : 個人帳戶持有人身分辨識資料 Part 1 Identification of Individual Account Holder ( 若屬聯名帳戶或多人聯名帳戶, 各帳戶持有人應分別填寫自我證明表 ) (For joint or multiple Account Holders, complete a separate form for each Account Holder.) 帳戶持有人姓名 * Name of Account Holder* 現行居住地址 * Current Residence Address* 姓氏 * Last Name or Surname(s)* JIN 名字 * First or Given Name* DA - SHENG 中間名 Middle Name(s) ( 如有室樓層大樓街道地區等 )* (e.g. Suite, Floor, Building, Street, District, if any)* No.218, Aly. 165, Ln. 283, Sec. 6, Minquan E. Rd., Neihu Dist., ( 如有鎮市省縣州等 )* (e.g. Town/City/Province/County/State)* Taipei City 國家 / 地區 Country/Jurisdiction* Taiwan (R.O.C.) 通訊地址 ( 與現行居住地址不同時, 填寫此欄 ) Mailing Address (Complete if different to the Current Residence Address) 與現行居住地址相同郵政編碼 / 郵遞區號 ( 如有 )* Post Code/ZIP Code (if any)* 114 ( 如室樓層大樓街道地區 ) (e.g. Suite, Floor, Building, Street, District) ( 如鎮市省縣州 ) (e.g. Town/City/Province/County/State) 國家 / 地區 Country/Jurisdiction 郵政編碼 / 郵遞區號 Post Code/ZIP Code 出生日期 *( 西元日 / 月 / 年 ) Date of Birth*(dd/mm/yyyy) 出生地 * Place of Birth* 3 / 2 / 1966 出生城市 Town or City of Birth Vancouver 出生國家 / 地區 Country/Jurisdiction Canada

4 範例 1( 具他國稅籍 - 自然人 )--4 第二部分 : 稅務居住者之國家 / 地區及其稅籍編號或具相當功能之辨識碼 ( 稅籍編號 )* Part 2 Country/Jurisdiction of Residence for Tax Purposes and related Taxpayer Identification Number or functional equivalent number ( TIN )* 請於下表填寫 (a) 帳戶持有人為稅務居住者之國家 / 地區, 及 (b) 於該國家 / 地區稅籍編號 Complete the following table indicating (a) the country/jurisdiction where the Account Holder is a tax resident and (b) the Account Holder s TIN for each country/jurisdiction indicated. 帳戶持有人如同時為 2 個以上國家 / 地區稅務居住者, 請填寫所有其為稅務居住者之國家 / 地區 If the Account Holder is a tax resident in more than one country/jurisdiction at the same time, please indicate all countries/jurisdictions of tax residence. 如帳戶持有人為中華民國稅務居住者, 填列稅籍編號如下 : 具身分證字號者為身分證字號 (10 碼, 由內政部戶政司編配 ) 具統一證號者為統一證號 (10 碼, 由內政部移民署編配 ) 個人無身分證字號或統一證號者, 以現行稅籍編號 ( 大陸地區人民為 9+ 西元出生年後 2 碼及出生月日 4 碼 ; 其餘情形為西元出生年月日 8 碼 + 護照顯示英文姓名前 2 字母 2 碼 ) 方式編配 If the Account Holder is a tax resident of the ROC, his or her Tax Identification Number (TIN) is as follows: National ID Card Number (a 10-digit code issued by the Department of Household Registration, Ministry of the Interior) Uniform ID Number (a 10-digit code issued by the National Immigration Agency, Ministry of the Interior) The current Taxpayer Code Number for those who have neither National ID Card Number nor Uniform ID Number is assigned as follows: Mainland China citizens are coded as 9+yy+mm+dd (for example born on October 25, 1985, the code would be ); for other foreigners, yyyy+mm+dd + the first two letters of his or her English name in order printed on his or her passport. (for example, the code for David Caruso born on October 25, 1985, would be DA) 如無法提供稅籍編號, 於下列欄位填寫適用之理由 A B 或 C: If a TIN is unavailable, provide the appropriate reason A, B or C where appropriate: 理由 A 帳戶持有人為稅務居住者之國家 / 地區未核發稅籍編號 Reason A The country/jurisdiction where the Account Holder is a tax resident does not issue TINs to its residents. 理由 B 帳戶持有人無法取得稅籍編號 ( 請說明帳戶持有人無法取得稅籍編號原因 ) Reason B The Account Holder is unable to obtain a TIN. Explain why the Account Holder is unable to obtain a TIN if you have selected this reason. 理由 C 帳戶持有人毋須提供稅籍編號 ( 限於該帳戶持有人為稅務居住者之國家 / 地區國內法未要求蒐集稅籍編號 ) Reason C TIN is not required. Only select this reason if the domestic law of the relevant country/jurisdiction of tax residence does not require the collection of TIN.

5 (a) 稅務居住者之 (b) 稅籍編號範例 1( 具他國稅籍 - 自然人 )--5 若無法提供稅籍編號, 如選取理由 B, 說明帳戶持有人國家 / 地區 TIN 填寫理由 A B 或 C 無法取得稅籍編號之原因 Country/Jurisdiction Enter reason A, B or C Explain why the Account Holder is unable to of tax residence Canada if no TIN available obtain a TIN if you have selected reason B 第三部分 : 聲明及簽署 Part 3 Declarations and Signature 本人知悉, 本表所含資訊相關帳戶持有人及任何應申報帳戶資訊, 將可能提供中華民國稅捐稽徵機關, 經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換, 提供帳戶持有人為稅務居住者之國家 / 地區稅捐稽徵機關 I acknowledge that the information contained in this form and information regarding the Account Holder and any Reportable Account(s) may be provided to the tax authorities of the ROC and exchanged with tax authorities of another country(ies)/jurisdiction(s) in which the Account Holder may be a tax resident pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information for tax purposes. 本人證明, 與本表相關之所有帳戶, 本人為帳戶持有人 ( 或本人業經帳戶持有人授權簽署本表 ) I certify that I am the Account Holder (or I am authorized to sign for the Account Holder) of all the account(s) to which this form relates. 本人聲明, 就本人所知所信, 於本自我證明所為之陳述均為正確且完整 I declare that all statements made in this declaration are, to the best of my knowledge and belief, correct and complete. 本人承諾, 如狀態變動致影響本表第一部分所述之個人稅務居住者身分, 或所載資料不正確或不完整, 本人會通知元大證券金融股份有限公司, 並在狀態變動後 30 日內提供元大證券金融股份有限公司一份經適當更新之自我證明表 I undertake to advise_yuanta Securities Finance CO., LTD of any change in circumstances which affects the tax residency status of the individual identified in Part 1 of this form or causes the information contained herein to become incorrect or incomplete, and to provide_yuanta Securities Finance CO., LTD with a suitably updated self-certification form within30days of such change in circumstances. ( 若您不是帳戶持有人, 請敘明您簽署本表之身分如您簽署 Signature Jin Da Sheng 是以代理人身分簽署此表, 請檢附授權書 ) 姓名 Print Name JIN DA-SHENG 金大昇 (If you are not the Account Holder, please indicate the capacity in which you are signing the form. If signing under a power of attorney, please also attach a certified 身分 Capacity 日期 Date

* RRB *

* RRB * *9000000000RRB0010040* *9000000000RRB0020040* *9000000000RRB0030040* *9000000000RRB0040040* *9000000000RRC0010050* *9000000000RRC0020050* *9000000000RRC0030050* *9000000000RRC0040050* *9000000000RRC0050050*