福岡YMCA 入学願書

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1 YMCA 日本語学校入学願書 YMCA JAPANESE LANGUAGE SCHOOL APPLICATION FOR ADMISSION 申請校 /Name of the YMCA Japanese language school you applying to 写真 Photo 就学予定期間 Intended Length of Study 年 月 ~ 年 月 3cm 4cm * 注意 (Note) 1 漢字または英語で記入すること Please write in Chinese character or English. 2 該当する に ( チェック ) をすること Please check off the boxes. Alphabet 生 Birth Date 国籍 Nationality 生年齢 ( ) Age 配偶者の有無 Marital Status 出生地 Birth Place 性別 Sex 男 Male 女 Female 既婚 Married 未婚 Single 申請者現住所 Current Address 旅券 Passport 過去の申請歴 Application history for resident eligibility 番号 (No.): 無 No 有 Yes ( 在留資格 : ) Status of Residence [ 電話 Phone] [ 携帯電話 Cell Phone] 発行日 Date of Issue 有効期限 Valid until 犯罪歴 Criminal Record (in Japan or overseas) 無 No 有 Yes 2. 過去の出入国歴 Previous Stay in Japan 無 No / 有 Yes ( 回 /Times) 入国 Date of Entry 出国 Date of Departure 在留資格 Status of Residence 入国目的 Purpose of Entry

2 3. 学歴 Educational Background 学校名 所在地 入学 卒業年月 年数 Name of School Location Date of Entrance & Graduation Years 小学校 Elementary School 中学校 Junior High School 高等学校 High School 大学 短大 University or College その他 Other 4. 職歴 Work Experience 無 No / 有 Yes 勤務先 所在地 / 電話 在職期間 職種 Name of Company Location/Phone Period of Employment Type of Work 5. 兵役 Military Service 無 No / 有 Yes 兵役期間 Period of Military service 6. 上記 3~5 に記入されていない期間の説明 If there is a break that is not filled out in 3~5 above, explain below what you were doing in this period of time. 何をしていたか What were you doing in this period of time? 期間 Period 7. 日本語学習歴 Experience of Studying Japanese 無 No / 有 Yes 日本語教育機関名 所在地 / 電話 学習期間 学習時間数 Name of Institution Location/Phone Period of Study Study Hours

3 8. 家族について 二親等以内の親族を記入してください Family Members 氏 名 生 職業 現住所 Birth Date Occupation Present Address 9. 在日親族 Family in Japan 無 No / 有 Yes 生 Birth Date 国籍 Nationality 同居予定 Co-residing 勤務先 通学先 Place of Employment/School 在留資格 / 外国人登録番号 Status of Residence/ Alien registration certificate number 有 / 無 Yes / No 有 / 無 Yes / No 有 / 無 Yes / No 10. 経費支弁者 Supporter of Expenses 自宅住所 Residence Address 職業 ( 勤務先 ) Occupation (Name of employment) 職業 ( 勤務先 ) 住所 Business Address [ 電話 Phone] [ 携帯電話 Cell Phone] 職場電話番号 TEL (Work) 年収 Annual Income 11. 日本国内の緊急連絡先 ( 日本に親戚 友人 知人等がいる場合 ) Emergency Contacts (family, relative, friends who live in Japan) 現住所 Present Address [ 電話 Phone]

4 12. 日本語能力について Japanese Language Ability 試験名 Exam 日本語能力試験 Japanese Language Proficiency Test (JLPT) 受験 ( 予定 ) 年月 Year of Exam 級 Level 試験名 Exam 実用日本語検定 J.TEST 受験 ( 予定 ) 年月 Year of Exam 級 Level 試験名 Exam ( ) 受験 ( 予定 ) 年月 級 Year of Exam Level 試験名 Exam ( ) 受験 ( 予定 ) 年月 級 Year of Exam Level 13. 卒業後の予定 Plans after Graduation 日本での進学 Enter a school of higher education in Japan 大学院 Graduated School 大学 University 専門学校 Technical / Vocational School 志望学科 Desired Major 日本での就職 Find work in Japan 帰国 Return to home country その他 Others ( ) 日付 : 年 月 日 申請者署名 : Date Signature

5 日本国法務大臣殿 ( 書式 -1) 就学理由書 Reason for studying in Japan 私 は 下記の理由により福岡 YMCAへの入学を希望することを報告いたします I,, hereby state that I would like to study Japanese language at Fukuoka YMCA for the following reasons.

6 ( 書式 -2 ) 経費支弁書 ( 經費支付承諾書 ) 日本國法務大臣閣下 國籍 姓名 生 ( 男 女 ) 本人是上述申請者去日本留學時的經濟擔保人, 關於為申請者支付留學經費的理由以及支付內容特作以下說明 記 1 擔任經濟擔保人的理由 ( 請寫明您與申請者之間的關係以及為申請者支付留學經費的理由 ) 2 經費支付內容 本人 保證在上述申請者逗留日本期間, 向其支付下列留學 所需要的經費 並且, 在上述申請者申請在留期間 ( 簽證 ) 更新許可時, 提供匯款證 明書或者申請者本人名義的銀行存摺 ( 記載有匯款 經費支付事實 ) 的影印件等能 夠證明生活費等經費支付事實的書面材料 記 (1) 學費 : 1 年 1 年 6 個月 2 年 750,000 日圓 (2) 生活費 : 月額 日圓 (3) 支付方法 從國外向日本匯款 由在日經費擔保人匯款 其它 經費擔保人地址 :( 郵遞區號 ) 姓名 ( 簽名 ) 與申請者的關係 蓋章

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