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1 大 陸 地 區 人 民 赴 臺 探 親 申 請 旅 行 證 說 明 表 駐 波 士 頓 臺 北 經 濟 文 化 辦 事 處 事 由 條 件 必 備 文 件 申 請 程 序 備 註 探 親 父 母 或 子 女 在 臺 灣 地 區 設 有 戶 籍 依 臺 灣 地 區 公 務 員 及 特 定 身 分 人 員 進 入 大 陸 地 區 許 可 辦 法 規 定 不 得 進 入 大 陸 地 區 探 親 探 病 或 奔 喪 之 臺 灣 地 區 公 務 員, 其 在 大 陸 地 區 之 三 親 等 內 血 親 依 兩 岸 條 例 第 十 六 條 第 二 項 規 定 得 申 請 在 臺 灣 地 區 定 居 在 臺 灣 地 區 原 有 戶 籍 人 民, 其 在 臺 灣 地 區 有 三 親 等 內 血 親 子 女 為 臺 灣 地 區 人 民 之 配 偶, 且 經 許 可 在 臺 灣 地 區 依 親 長 期 居 留 或 該 子 女 經 許 可 來 臺 團 聚, 並 懷 孕 7 個 月 以 上 或 生 產 流 產 後 2 個 月 未 滿 其 他 ( 詳 請 閱 移 民 署 網 站 首 頁 左 下 角 有 關 大 陸 地 區 人 民 來 臺 導 覧 : tion.gov.tw 申 請 書 白 色 背 景 2 吋 彩 色 照 片 1 張 大 陸 地 區 護 照 正 本 及 影 本 ( 有 效 期 需 足 6 個 月 以 上 ) 返 美 有 效 期 足 6 個 月 以 上 之 簽 證 正 本 及 影 本 : 美 國 綠 卡 ( 或 ) 進 入 美 國 之 各 類 簽 證 ( 或 ) 返 回 第 3 地 區 之 證 明 文 件 3 個 月 內 對 保 保 證 書 正 本 直 系 或 親 屬 關 係 證 明 書 並 經 中 華 民 國 海 基 會 驗 證 費 用 21 美 元 (TITLE 請 寫 TECO, Money Order) 或 現 金 自 述 書 1 申 請 人 備 妥 申 請 文 件 後 向 本 辦 事 處 提 出 申 請, 經 審 查 核 准 後 發 給 入 出 境 證 ( 需 時 4 週 ) 2 請 註 明 在 美 領 證 或 在 臺 由 親 友 ( 請 書 明 姓 名 連 絡 電 話 ) 代 為 領 證 1 在 臺 停 留 時 間 每 次 為 2 個 月, 不 得 延 期, 每 年 合 計 3 次 為 限 2 欲 赴 本 辦 事 處 櫃 檯 送 件 者, 請 先 電 話 預 約 3 可 郵 寄 辦 理, 護 照 及 綠 卡 ( 或 簽 證 ) 驗 後 隨 即 退 還 ( 請 附 足 資 郵 局 之 certified or express mail 回 郵 信 封 )1 個 4 需 由 本 處 寄 證 者, 另 請 加 附 寫 好 姓 名 電 話 及 地 址 之 回 郵 信 封 1 個 5 聯 絡 方 式 電 話 :(617) 辦 事 處 地 址 : TECO 99 Summer ST. Suite 801 Boston, MA 中 華 民 國 內 政 部 移 民 署 人 工 查 詢 案 件 電 洽 :

2 大 陸 地 區 人 民 赴 臺 探 病 申 請 旅 行 證 說 明 表 駐 波 士 頓 臺 北 經 濟 文 化 辦 事 處 事 由 條 件 必 備 文 件 申 請 程 序 備 註 探 病 在 臺 設 有 戶 籍 之 二 等 血 申 請 書 親 繼 父 母 配 偶 之 父 母 白 色 背 景 2 吋 彩 色 照 片 1 張 配 偶 或 子 女 之 配 偶 因 : 患 重 病 或 受 重 傷 有 生 命 危 險 者 ( 或 ) 年 逾 60 歲, 患 重 病 或 受 重 傷 者 臺 灣 地 區 人 民 之 大 陸 地 區 配 偶, 在 臺 灣 地 區 依 親 居 留 或 長 期 居 留 間 患 重 病 或 重 傷, 而 有 生 命 危 險 者, 其 在 大 陸 地 區 之 父 母 依 規 定 申 請 進 入 臺 灣 地 區 探 病 之 兄 弟 姐 妹 年 逾 60 歲 患 重 病 或 受 重 傷 者, 其 同 行 配 偶 或 子 女 ( 以 1 人 為 限 ) 大 陸 地 區 護 照 正 本 及 影 本 ( 有 效 期 需 足 6 個 月 以 上 ) 返 美 有 效 期 足 6 個 月 以 上 之 簽 證 正 本 及 影 本 : 美 國 綠 卡 ( 或 ) 進 入 美 國 之 各 類 簽 證 ( 或 ) 返 回 第 3 國 家 之 簽 證 3 個 月 內 對 保 保 證 書 正 本 經 查 驗 證 申 請 人 與 探 親 對 象 間 之 親 屬 關 係 公 證 書 等 足 資 證 明 親 屬 關 係 之 文 件 ( 所 檢 附 大 陸 地 區 製 作 之 文 書, 應 經 行 政 院 設 立 或 指 定 之 機 構 或 委 託 之 民 間 團 體 查 證 驗 證, 但 戶 籍 謄 本 已 登 載 者 免 附 ) 被 探 人 6 個 月 內 之 戶 籍 謄 本 一 份 醫 院 診 斷 書 費 用 21 美 元 (TITLE 請 寫 TECO, Money Order) 或 現 金 自 述 書 1 申 請 人 備 妥 申 請 文 件 後 向 本 辦 事 處 提 出 申 請, 經 審 查 核 准 後 發 給 旅 行 證 ( 需 時 4 週 ) 2 請 註 明 在 美 領 證 或 在 臺 由 親 友 代 為 領 證 1 在 臺 停 留 時 間 每 次 不 得 逾 1 個 月, 不 得 延 期 2 欲 赴 本 辦 事 處 櫃 檯 送 件 者, 請 先 電 話 預 約 3 可 郵 寄 辦 理, 護 照 及 綠 卡 ( 或 簽 證 ) 驗 後 隨 即 退 還 ( 請 附 足 資 郵 局 之 certified or express mail 回 郵 信 封 )1 個 4 需 由 本 處 寄 證 者, 另 請 加 附 寫 好 姓 名 電 話 及 地 址 之 回 郵 信 封 1 個 5 聯 絡 方 式 電 話 :(617) 辦 事 處 地 址 : TECO 99 Summer ST. Suite 801 Boston, MA 中 華 民 國 內 政 部 移 民 署 人 工 查 詢 案 件 電 洽 :

3 大 陸 地 區 人 民 赴 臺 奔 喪 申 請 旅 行 證 說 明 表 駐 波 士 頓 臺 北 經 濟 文 化 辦 事 處 事 由 條 件 必 備 文 件 申 請 程 序 備 註 奔 喪 大 陸 地 區 人 民 在 臺 設 有 戶 籍 之 二 等 血 親 繼 父 母 配 偶 之 父 母 配 偶 或 子 女 之 配 偶 死 亡 未 滿 6 個 月 者 依 規 定 申 請 進 入 臺 灣 地 區 奔 喪 之 兄 弟 姐 妹 年 逾 60 歲 患 重 病 或 受 重 傷 者 得 申 請 其 配 偶 或 子 女 1 人 同 行 大 陸 地 區 人 民 進 入 臺 灣 地 區 死 亡 未 滿 6 個 月, 其 在 大 陸 地 區 之 父 母 配 偶 子 女 或 兄 弟 姐 妹, 得 申 請 進 入 臺 灣 地 區 奔 喪, 但 以 2 人 為 限 申 請 書 白 色 背 景 2 吋 彩 色 照 片 1 張 大 陸 地 區 護 照 正 本 及 影 本 ( 有 效 期 需 6 個 月 以 上 ) 返 美 有 效 期 6 個 月 以 上 之 簽 證 正 本 及 影 本 : 美 國 綠 卡 ( 或 ) 進 入 美 國 之 各 類 簽 證 ( 或 ) 返 回 第 3 地 區 之 證 明 文 件 3 個 月 內 對 保 保 證 書 正 本 親 屬 關 係 證 明 需 先 經 中 華 民 國 海 基 會 驗 證 死 亡 證 明 書 費 用 21 美 元 (TITLE 請 寫 TECO, Money Order 或 現 金 ) 自 述 書 1 申 請 人 備 妥 申 請 文 件 後 向 本 辦 事 處 提 出 申 請, 經 審 查 核 准 後 發 給 旅 行 證 ( 需 時 4 週 ) 2 請 註 明 在 美 領 證 或 在 臺 由 親 友 代 為 領 證 1 在 臺 停 留 時 間 每 次 不 得 逾 1 個 月, 不 得 延 期 2 欲 赴 本 辦 事 處 櫃 檯 送 件 者, 請 先 電 話 預 約 3 可 郵 寄 辦 理, 護 照 及 綠 卡 ( 或 簽 證 ) 驗 後 隨 即 退 還 ( 請 附 足 資 郵 局 之 certified or express mail 回 郵 信 封 )1 個 4 需 由 本 處 寄 證 者, 另 請 加 附 寫 好 姓 名 電 話 及 地 址 之 回 郵 信 封 1 個 5 聯 絡 方 式 電 話 :(617) 辦 事 處 地 址 : TECO 99 Summer ST. Suite 801 Boston, MA 中 華 民 國 內 政 部 移 民 署 人 工 查 詢 案 件 電 洽 :

4 申 請 收 件 號 : 承 辦 人 編 號 姓 名 : 姓 名 原 名 ( 別 名 ) 出 生 年 月 日 申 請 事 由 及 代 碼 現 大 陸 地 區 人 民 入 出 臺 灣 地 區 申 請 書 性 別 男 女 民 國 年 月 日 ( 西 元 年 ) 本 職 : 英 文 姓 名 ( 正 楷 填 寫 ) 出 生 地 省 縣 ( 市 ) ( 市 ) 初 次 申 請 再 次 申 請 身 分 證 明 號 碼 學 歷 統 一 證 號 ( 無 則 免 填 ) 現 住 地 區 所 經 第 三 地 區 大 陸 港 澳 國 外 香 港 其 他 ( ) 入 出 境 證 證 別 單 次 逐 次 加 簽 許 可 證 多 次 文 併 人 職 裝 資 料 訂 申 請 人 親 屬 狀 況 兼 職 : 經 歷 ( 含 曾 任 職 務 具 有 何 種 專 業 造 詣 等 ) 居 住 地 址 聯 絡 地 址 證 照 資 料 外 國 簽 證 資 料 大 陸 地 區 所 發 護 照 其 他 國 別 種 類 號 碼 發 照 日 期 及 效 期 日 期 效 期 何 時 由 何 地 到 僑 居 地 電 話 電 話 地 點 : 時 間 : 停 留 期 限 稱 謂 姓 名 出 生 年 月 日 存 歿 職 業 現 住 地 址 電 話 父 母 配 偶 子 女 共 計 人 來 臺 地 址 ( 旅 館 ) 探 親 探 病 奔 線 喪 對 象 資 料 電 子 郵 件 信 箱 稱 謂 姓 名 出 生 年 月 日 身 分 證 號 現 住 地 址 電 話 及 手 機 號 碼 代 申 請 人 資 料 同 意 以 簡 訊 方 式 通 知 核 准, 手 機 號 碼 : 一 最 近 2 年 內 所 拍 攝 直 4.5 公 分 且 橫 3.5 公 分 脫 帽 未 戴 有 色 眼 鏡, 五 官 清 晰 不 遮 蓋, 足 資 辨 識 人 貌, 人 像 自 頭 頂 至 下 顎 之 長 度 不 得 小 於 3.2 公 貼 分 及 超 照 過 3.6 片 公 分 處, 白 色 背 景 之 正 面 半 身 薄 光 面 紙 彩 色 照 片, 且 不 得 修 改 或 使 用 合 成 照 片 二 照 片 背 面 請 書 寫 姓 名 出 生 日 期 代 辦 旅 行 社 註 冊 編 號 公 司 及 負 責 人 戳 記 服 務 網 址 為 : 本 條 碼 編 號 請 勿 污 損 99

5 申 報 事 項 接 待 單 位 注 意 事 項 一 依 臺 灣 地 區 與 大 陸 地 區 人 民 關 係 條 例 第 七 十 七 條 規 定 : 大 陸 地 區 人 民 在 臺 灣 地 區 以 外 之 地 區, 犯 內 亂 罪 外 患 罪, 經 許 可 進 入 臺 灣 地 區, 而 於 申 請 時 據 實 申 報 者, 免 予 追 訴 處 罰 二 申 請 人 現 任 或 曾 任 大 陸 地 區 黨 務 行 政 軍 事 或 具 政 治 性 機 關 ( 構 ) 團 體 之 職 務 或 為 其 成 員 者, 請 於 本 欄 據 實 詳 述 如 未 據 實 填 寫, 經 查 獲 或 遭 人 檢 舉 者, 應 負 法 律 責 任 申 請 人 未 曾 任 大 陸 地 區 黨 務 行 政 軍 事 或 具 政 治 性 機 關 ( 構 ) 團 體 之 職 務 或 為 其 成 員 者 申 請 人 曾 任 大 陸 地 區 黨 務 行 政 軍 事 或 具 政 治 性 機 關 ( 構 ) 團 體 之 職 務 或 為 其 成 員 者, 曾 任 職 於 申 請 人 現 任 大 陸 地 區 黨 務 行 政 軍 事 或 具 政 治 性 機 關 ( 構 ) 團 體 之 職 務 或 為 其 成 員 者, 現 任 職 於 地 址 電 話 負 責 人 一 本 申 請 書 由 申 請 人 或 代 申 請 人 親 自 據 實 填 寫, 如 未 據 實 填 寫 經 查 獲 者, 得 撤 銷 其 入 境 許 可, 並 限 期 離 境 由 在 臺 親 屬 委 託 他 人 代 為 送 件 時, 應 檢 附 委 託 書 二 申 請 人 來 臺 期 間 應 遵 守 中 華 民 國 法 令, 並 依 限 離 臺, 且 不 得 從 事 與 許 可 目 的 不 符 之 活 動 大 陸 地 區 居 民 身 分 證 正 反 面 影 本 資 料 申 請 事 由 ( 代 碼 ) 社 會 交 流 探 親 (03) 奔 喪 (35) 團 聚 (53) 探 病 (64) 運 回 遺 骸 骨 灰 (76) 人 道 探 親 (77) 進 行 刑 事 訴 訟 (78) 兩 岸 會 談 或 專 案 活 動 (81) 隨 行 駐 華 (87) 飛 航 任 務 (88) 專 案 許 可 (95) 公 法 給 付 (105) 隨 行 團 聚 (133) 大 陸 船 員 (135) 節 日 包 機 (147) 短 暫 團 聚 (148) 緊 急 醫 療 包 機 (152) 特 定 人 道 包 機 (153) 就 醫 (23) 伴 醫 (24) 文 教 交 流 宗 教 活 動 (09) 文 教 活 動 (79) 傳 習 民 族 技 藝 (81) 大 眾 傳 播 活 動 (83) 衛 生 活 動 (91) 環 保 活 動 (94) 法 律 活 動 (99) 體 育 活 動 (102) 地 政 活 動 (112) 營 建 活 動 (113) 公 共 工 程 活 動 (114) 學 術 科 技 活 動 (115) 學 術 科 技 研 究 活 動 (116) 消 防 活 動 (119) 社 會 福 利 活 動 (129) 經 濟 交 流 以 上 所 填 內 容, 俱 屬 事 實, 如 有 捏 造 或 虛 假 情 事, 願 負 法 律 責 任 申 請 人 : 簽 章 代 申 請 人 簽 章 審 核 意 見 核 轉 單 位 簽 註 同 意 與 否 意 見 及 簽 章 商 務 活 動 ( 金, 馬 )(16) 產 業 交 流 活 動 (82) 經 貿 活 動 (89) 交 通 事 務 活 動 (90) 農 業 活 動 (92) 財 金 活 動 (93) 勞 工 交 流 活 動 (106) 產 業 科 技 活 動 (117) 產 業 科 技 研 究 活 動 (118) 履 行 契 約 (126) 跨 國 企 業 內 部 人 員 調 動 (127) 消 費 者 保 護 活 動 (130) 國 際 性 會 議 (136) 備 註 中 央 目 的 事 業 主 管 機 關 核 准 大 陸 地 區 專 業 人 士 來 臺 文 號 機 關 名 稱 : 文 號 : 年 月 日 號 函 商 務 活 動 商 務 訪 問 (139) 商 務 考 察 (140) 商 務 會 議 (141) 演 講 (142) 商 務 研 習 受 訓 (143) 履 約 服 務 活 動 (144) 參 加 商 展 (145) 參 觀 商 展 (146)

6 申 請 人 基 資 Basic Information 自 述 書 Self biography 中 文 姓 名 : 英 文 姓 名 : Chinese Name English Name ( 註 : 以 簡 體 或 正 體 中 文 填 寫 皆 可 ) 出 生 日 期 ( 西 元 ): 性 別 : 籍 貫 : Date of Birth Gender the place you were born 現 職 : 手 機 : Occupation Telephone 美 國 地 址 : Address 自 述 資 料 Background 簡 述 家 人 ( 父 母 及 配 偶 ) 之 姓 名 學 歷 職 業 服 務 單 位 及 職 稱 Briefly describe family members name, education, occupation, work place and job title. 個 人 在 大 陸 之 學 歷 及 相 關 工 作 經 歷 : Personal education background and work experience in PRC. 抵 美 日 期 在 美 學 歷 及 工 作 經 歷 : Personal experience in US (the arrival date, study and work experience, etc.) 本 人 曾 否 申 請 赴 臺? 若 有, 何 時? 目 的 為 何? 是 否 在 臺 有 逾 期 停 留 紀 錄 或 不 法 情 事? Have you ever applied Visa to Taiwan? If yes, please explain the date and the purpose. Have you every overstayed in Taiwan or had criminal records? 本 人 曾 否 在 大 陸 擔 任 過 公 職 或 共 產 黨 職? 若 有, 請 簡 述 Have you ever worked for PRC government or the Communist Party? If yes, please list the title and job description. ( 接 續 頁 ) 1

7 赴 臺 目 的 及 抵 離 日 期 為 何? 並 請 簡 述 預 定 行 程 及 旅 館 或 居 住 地 址 The purpose and planning arrival/departure date of this trip. Please also briefly state the trip in Taiwan and the hotel/place you will stay. 請 留 在 臺 緊 急 聯 絡 人 姓 名 電 話 及 敘 述 與 您 關 係 若 無 在 臺 親 友, 請 留 在 美 或 大 陸 緊 急 聯 絡 人 之 資 料 Please leave one emergency contact s name, telephone and state his/her relationship with you. 其 他 補 充 意 見 : Comments 以 上 所 述 為 實, 申 請 人 ( 簽 名 ): The above statement is true. Applicant s signature 日 期 : 年 月 日 Date 2

1 0 5 2016 5 2 2016 8 15 2016 8 22 2016 8 23 2016 9

1 0 5 2016 5 2 2016 8 15 2016 8 22 2016 8 23 2016 9 105 709 188 () www.ukn.edu.tw 06-2559000 1 0 5 2016 5 2 2016 8 15 2016 8 22 2016 8 23 2016 9 1 0 5...2...3...5...5...5...5...6...6...6...8...9...12...15...17...18...19 105...20 ( 3 )...21 1 1 0 5 104 2

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