第五十五期~ 47 ~ 一般而言,除外原因的目的主要有:一排除故意行為(第一款);保險制度旨在由保險公司承擔不可預料之危險,故由要保人及被保險人故意引致保險事故發生之行為,保險公司不負給付保險金之責二維護公序良俗(第二三款);犯罪行為為違背善良風俗且非法之所許,自應將此類保險事故排除於保險制

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那侑古
5 years ago
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1 第五十五期~ 46 ~ 住院醫療費用保險單示範條款除外責任釋義( 上) 呂廣盛壹前言保險事業發展中心二七年上半年的統計,保險申訴案件以健康保險爭議居多,次為傷害保險之爭議;而依爭議的原因包括承保範圍除外責任違反告知義務事故發生原因認定等,而此四者約佔全部申訴案件的六 % 可見健康保險的除外責任,對保險公司的形象經營條件及商品送審的資格,皆有相當程度的影響;值此產險業即將開始販售健康保險之刻,產險業者對於現行示範條款除外責任的認識,當有其意義且刻不容緩貳除外責任的意義與項目保險單條款的除外責任,在法律上的意義為保險人的免責事由,保險事故雖已發生,但保險人可藉以免責之事由,有約定者,亦有法定者;約定之事由,應從當事人之約定;法定事由,則依法免責依保險局所公布之健康保險住院醫療費用保險單除外責任之示範條款,可將除外責任分為二個部分,一為除外原因,另一則為除外事故除外原因,係指被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者,保險人不負給付各項保險金的責任一被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂) 二被保險人之犯罪行為三被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品保險智庫(一)

2 第五十五期~ 47 ~ 一般而言,除外原因的目的主要有:一排除故意行為(第一款);保險制度旨在由保險公司承擔不可預料之危險,故由要保人及被保險人故意引致保險事故發生之行為,保險公司不負給付保險金之責二維護公序良俗(第二三款);犯罪行為為違背善良風俗且非法之所許,自應將此類保險事故排除於保險制度之外惟所謂犯罪行為,係指違反刑事相關法律之行為而言(第二款);而由於毒品之危害程度遠高於麻醉藥品,且毒品危害防治條例已就毒品及麻醉藥品等加以明定,以維護公序良俗(第三款) 除外事故,旨在明確排除被保險人故意或可隨意識控制的行為,或因超乎非精算原理所能計算尋常危險的特定事故,在所約定的特定情況發生時,保險人得以免除保險金額的給付,以維持保險費率的公平性住院醫療費用保險單示範條款的除外事故,主要係指被保險人因下列事故而住院診療者,保險人不負給付各項保險金的責任:一美容手術外科整型但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限二外觀可見之天生畸形三非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術四裝設義齒義肢義眼眼鏡助聽器或其它附屬品但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,且其裝設以一次為限五健康檢查療養靜養戒毒戒酒護理或養老之非以直接診治病人為目的者六懷孕流產或分娩及其併發症七不孕症人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術參除外責任的但書雖然除外責任在維護保險制度的經營健全有其必要性,然而保險的功能,乃在維護被保險人因不可預料,或不可抗力之事故所致之損害,除必須將人為可控制的因素加以排除,以免損及保險費率的公平原則外,對於損害所需之必要填補,仍應納入保險正常的範圍之內因此,對於上述的除外事故,示範條款再以但書的保險智庫(一)

3 第五十五期~ 48 ~ 約定,將正常不可預料不可抗力的事故納入承保範圍;諸如下列:一為重建其基本功能,所作之必要美容手術或外科整型一般而言,美容手術外科整型皆在使人能追求更完美的外表,安定心理的自信心,以有助於人際關係的改善;而且美容手術或外科整型手術的同意施行與否,得由被保險人依其意志而決定,屬於可預料的行為,致使美容手術或外科整型事故,無法透過保險精算的原理,事先釐定估算出合理的費率,而且縱將此一事故納入健康保險的醫療給付範圍之內,恐怕也會導致損失率的失控,故必須將此一事故排除在保險人的責任之外二非外觀可見天生畸形的先天性疾病天生畸形是指外觀明顯可見的天生缺陷,在國際疾病死因分類中,先天畸形(Congenital Anomalies )包括外觀顯性及隱性的先天性疾病;然而,先天性疾病是一個抽象集合名詞,並不是保險法規定的法定除外責任各保險公司若擬將先天性疾病,列為健康保險商品之除外不保事項,則對於不承保先天性疾病之具體名稱,除應於保單條款列示清楚外,保險費率尚須依照公平對價原則做合理反映;此外,保險法第五十一條第一項亦規定: 保險契約訂立時,保險標的之危險已發生或已消滅者,其契約無效;但為當事人雙方所不知者,不在此限,若被保險人先天性疾病,於訂立契約前潛隱未發,自不為契約當事人及被保險人所知悉,保險契約依法自屬有效保險人如擬依保險法第一百二十七條,主張被保險人於訂立契約時已在某先天性疾病情況中,不負給付保險金之責任,則須舉證被保險人於訂立契約前,曾有發病事實,否則仍應依契約約定給付保險金因此,對於外觀可見的天生畸形當予除外,但對於非外觀可見的天生畸形及先天性疾病,則屬保險承保範疇例如:無鼻症,小鼻症,唇顎裂等先天疾病或幼年唇顎裂手術造成之鼻歪,皆需重建接近正常的鼻子(鼻整型重建),已符合第一款所謂為重建其基本功能所作之必要美容手術或外科整型,亦符合第二款所示,則為外觀可見之天生畸形故當屬可保之保險事故保險智庫(一)

4 第五十五期~ 49 ~ 三因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術(僅限實支實付型) 由於牙齒手術是否以治療為目的,在實務上不易認定,況且現行所有之牙齒手術均係基於治療之目的,故不論是否遭受意外傷害事故所致,均以當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術,始在給付範圍反之,若不是因當次住院事故治療之目的,所進行的牙科手術,則不易認定治療目的與保險住院事故之間的關連性,故不在保險的承保範圍之內但上述的情況,僅限於實支實付型住院醫療費用保險,對於日額型的住院醫療費用保險,則因為日額型商品僅在乎住院的必要性,而不管住院時所施行的何種醫療行為,因此,在日額型示範條款之中,並沒有列示此項除外責任四因遭受意外傷害事故所致,而必須裝設義齒義肢義眼眼鏡助聽器或其它附屬品 (僅限實支實付型)保險制度在補償保戶的實際損失,因此對於因疾病所致的缺牙截肢眼球摘除視力矯治聽力損傷等事故,皆為被保險人所能預期甚或有意而需裝設義齒義肢義眼眼鏡助聽器或其它附屬品等,所以不符保險制度所謂的不可預料性,故不應列為保險的給付事項但如因遭受意外傷害事故所致,則由於意外傷害事故具有外來性突發性體傷性等三大特性,皆非被保險人所能預期的,致使遭受意外傷害事故者的身心受創之劇可想而知,因此如被保險人因遭受意外傷害事故而須裝設義齒義肢義眼眼鏡助聽器或其它附屬品之行為,則保險人須予以給付,但避免由被保險人可依其意志濫用,故給付次數以一次為限同樣地,上述情形僅限於實支實付型住院醫療費用保險對於日額型的住院醫療費用保險,則因為日額型商品僅在乎住院的必要性,而不管住院時的施療行為,因此在示範條款之中亦沒有列示此項除外責任五以直接診治病人為目的的健康檢查療養靜養戒毒戒酒護理或養老健康檢查療養靜養戒毒戒酒護理或養老等,皆非積極性的疾病治療手段,且為被保險人所能預期保險智庫(一)

5 第五十五期~ 50 ~ 並事先安排者,故不應列為保險人的給付責任事項但如因疾病或傷害事故而由醫師診治,必須進行的健康檢查療養靜養戒毒戒酒護理或養老等行為,則由於屬於減輕或避免被保險人病況或傷勢加重所生必要之行為因此,依保險法33 條的精神,保險人必須對此所生的醫療費用負給付的責任此外,如果保險人欲將相似行為的安養復健列為除外,則應於費率一併反應;至於有關安寧病房的情況,如果保險人已於費率計算基礎反應該部分之發生率者,則不得拘泥於條文之文義拒不理賠或另訂不同之給付標準六特定情況之懷孕流產或分娩及其併發症所謂特定情況係指下列情形:(一)懷孕相關疾病:1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症 7. 子癇症 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術 (二)因醫療行為所必要之流產,包含:1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3. 有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由,足以認定胎兒有畸型發育之虞 5. 因被強制性交誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 (三)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:1. 產程遲滯:已進行充足引產,但第一產程之潛伏保險智庫(一)

6 第五十五期~ 51 ~ 期過長(經產婦超過十四小時初產婦超過二小時),或第一產程之活動期子宮口超過二小時仍無進一步擴張,或第二產程超過二小時胎頭仍無下降 2. 胎兒窘迫,係指下列情形之一者:(1) 在子宮無收縮情況下,胎心音圖顯示每分鐘大於一六次或少於一次且呈持續性者,或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘三次且持續六秒以上者 (2) 胎兒頭皮酸鹼度檢查PH 值少於七二者 3. 胎頭骨盆不對稱,係指下列情形之一者:(1) 胎頭過大(胎兒頭圍三十七公分以上) (2) 胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重四公克以上) (3) 骨盆變形狹窄(骨盆內口一公分以下或中骨盆九五公分以下)並經骨盆腔攝影確定者 (4) 骨盆腔腫瘤(包括:子宮下段之腫瘤,子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)致影響生產者 4. 胎位不正 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次(含)以上的死產(懷孕二十四周以上,胎兒體重五六公克以上) 8. 分娩相關疾病:(1) 前置胎盤 (2) 子癲前症及子癇症 (3) 胎盤早期剝離 (4) 早期破水超過24 小時合併感染現象 (5) 母體心肺疾病:a. 嚴重心律不整,並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 b. 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病,並附診斷證明 c. 嚴重肺氣腫,並附胸腔科專科醫師診斷證明保險智庫(一)

7 第五十五期~ 52 ~ 所謂懷孕相關疾病,係指子宮外孕葡萄胎前置胎盤胎盤早期剝離產後大出血子癲前症子癇症萎縮性胚胎胎兒染色體異常之手術等等九項疾病所謂因醫療行為所必要之流產,係參考優生保健法第九條有關人工流產之條件,以列舉方式列示五項醫療行為所必需之流產,而不包括優生保健法第九條六因懷孕或生產將影響其心理健康或家庭生活者之人工流產行為此外,所謂對於有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康亦含括因遭受意外傷害事故所致必要之流產 (作者:中國人壽資深協理)保險智庫(一)

健承保範圍及不保事項

健承保範圍及不保事項健康保險承保範圍及不保事項商品名稱承保範圍除外責任或不保事項被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者, 本公司不負給付保險金的責任一被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二被保險人之犯罪行為三被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品被保險人因下列事故而住院診療者, 本公司不負給付保險金的責任一美容手術外科整型但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限二