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1 全民健康保險醫療費用 審查注意事項 住院服務組 王秋蓮

2 審查依據及相關規定 一 全民健康保險法及全民健康保險法施行細則 二 全民健康保險醫療辦法及全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 (102/3/1) 三 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 (102/3/1) 四 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 (102/3/1) 五 全民健康保險特殊材料事前審查規定 (102/3/1 刪除 ) 六 全民健康保險特定疾病住院基本要件 七 主管機關藥品許可證及醫療器材許可 (102/3/1)(102/8/1) 八 全民健康保險論病例計酬支付作業要點 (102/3/1 刪除 ) 九 其他與審查有關之規定事項

3 醫院醫療費用審查注意事項 急診病人因緊急傷病必須立即檢查時, 依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第ㄧ節通則五規定, 得申報急診加成者, 其申報規範如下 :(102/3/1) 1. 病人病情緊急需立即檢查, 且立即得到檢查結果者, 其檢查費用得按所訂點數加算 20%; 前述 病情緊急需立即檢查 以實驗室接收檢體時間或病人送至檢查室至正式報告記載時間 1 小時以內為限, 故若雖有緊急醫囑但未立即施行, 或雖緊急臨時採集檢體或施行檢查但檢驗結果或檢查報告於 1 小時後才提供 ( 如 13007C 細菌培養鑑定檢查 13016B 血液培養等項目 ), 不得申報急診加成 ; 若雖然緊急採檢體或施行檢查且報告及時得知, 但臨床專業上認定該項檢查並無急迫施行意義者, 亦不得申報急診加成

4 2. 前述檢驗檢查項目中, 超音波 內視鏡 放射線診療 - 特殊造影檢查 ( 係指全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二章第二節第一項之二所規定之診療項目 ) 之檢查醫囑時間至報告記載以 3 小時內為限, 若有特殊項目因本身檢查時間較長而超過 3 小時者, 醫療院所申報費用時應詳細述明檢查起迄時間, 由專業判斷之 (102/3/1) 3. 有關檢驗檢查之時間規定部分, 各醫療院所應於申報資料中詳載, 以為審查所需, 未依規定辦理者, 不予給付急診加成費用

5 家庭醫學科審查注意事項 1. 門診部分審查注意事項 : (1) 處方由本院所調劑者, 得另申報門診藥事服務費, 處方交付調劑或未開處方者, 不得申報藥事服務費 (2) 皮下肌肉 小量靜脈注射及 IV Push 等注射技術費, 包括於門診診察費內, 不得另行申報, 但材料費得另計 (3) 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第一節之第一項至第四項中的尿液 糞便 血液學 生化學檢查費用, 累計項次數達規定次數時, 應折扣之規定, 審查時須注意有無確實執行 (102/3/1)

6 2. 住院部分審查原則及注意事項 : 審查時應注意個案住院之必要性 住院日數之長短及病房種類 ( 如加護病房等 ) 之適當性 (1) 多數院所均有套裝生化檢查之設計, 應注意同一住院期間, 是否有必要多次進行相同之套裝生化檢查, 除非必要否則應以單項複選之方式, 做為住院期間之追蹤 (2) 糖尿病患者除非正在調整胰島素劑量, 或是病況危急, 對每日測三至四次血糖以上者, 注意加強審查 (3) 細菌培養時未長出細菌, 不可申報藥物敏感試驗 (4) 皮下肌肉 小量靜脈注射及 IV Push 等注射技術費包括於病房費中, 不得另行申報, 但材料費得另計

7 3. 其他注意事項 : (1) 加護病房申報費用已包括監視器 心電監視器 (47032B) 無侵害性血壓監視器 (47033B) 及脈動式或耳垂式血氧飽合監視器 ( 每次 每天 )(57017B 57018B) (2) 初次胃鏡檢查有消化性潰瘍者得以取組織檢體施行幽門桿菌檢查 ( 包括病理組織化驗或 rapid urease test), 若消化性潰瘍病例經過初次幽門桿菌清除治療後, 發現消化性潰瘍復發, 於同一院所懷疑再次感染或前次治療失敗時得以再度施行幽門桿菌檢查, 同時應附前次胃鏡及治療紀錄 (101/7/1) (3) 長期留置 Port-A 病患於化療期間每日之換藥, 限以 48010C( 手術 創傷處置及換藥 - 傷口處置 ) 項申報一次 (4) 胸腔肋膜積水放置豬尾巴引流術, 得比照胸管插管 (56010B) 申報 (97/5/1)

8 外科審查注意事項 1. 手術病患因病情需要予以備血未使用時, 備血之交叉試驗以不超過兩次為原則, 並應附檢驗報告, 申報費用時須註明 備用血 備用之輸血套以一副為原則 2. 傷口之處置 換藥之審查原則 : (1) 多處傷口之處置 換藥, 其傷口面積之計算, 係將全身劃分為頭頸部 軀幹 四個肢體共六區, 同一區域之傷口長度或面積應併計核算 (2) 診斷為燒傷之個案, 應註明燒傷之種類 嚴重度, 佔體表面積百分比及部位 (3) 申報深部複雜創傷處置 (48004C~48006C) 及臉部創傷處理 (48022C-48024C,48033C-48035C), 應檢附彩色照片, 會陰部位擴創術除外

9 3. 經同一刀口施行手術時, 附加非治療必須之其他手術, 不另給付 4. 髮線以內之頭部受傷, 不屬臉部創傷, 應依傷口實際深淺情形列報費用 5. 清潔傷口 (clean wound) 之換藥, 每日以不超過一次為原則, 有開放性引流管 (open drainage) 之傷口或感染性傷口 (infected wound) 則由審查醫藥專家依個案病情專業認定 6. 原則所有手術切除標本均應有病理檢查報告, 該送標本作病理檢查而未送者, 得不予給付手術費 7. 灌食管套之使用應符合適應症, 並以每週給付一付為原則 8. 彈性繃帶之使用原則, 同一次門診或住院, 同一部位以一次用量之兩倍為上限 9. 自動體溫控制床使用費 (47049B) 已包含於手術費用中, 不得另行申報費用 (99/7/1)

10 10. IV PUMP SET 審查原則 : (1) 凡該藥物之靜脈給藥, 需以微量精密計算者, 例如 heparin,dopamine levophed 等, 均得使用 IV PUMP (2) 因病情需要嚴格控制靜脈點滴速度, 以便調控 intake 與 output, 例如 TPN 等輸液, 可使用 IV PUMP (3) 兒童體重 10 公斤以下患者得使用,10 公斤以上者則視病情需要而定 申報費用時應檢附詳細病歷摘要及使用情況紀錄 11. 肛門鏡檢申報限於臨床需要申報, 原則上六個月內不得重複申報, 並應於病歷上明確記載, 以利審查 (97/5/1)

11 1. 通則 : 兒科審查注意事項 (1) 特殊之檢查項目 : 心臟超音波 心導管 新生兒腦部超音波 各項內視鏡檢查 腦電波 肌電波等, 應註明檢查目的, 由具備各該項之專科醫師負責判讀, 並附有其字跡清晰之中文正式署名之報告 偏遠地區除外 (2) 維生素及鐵劑之醣漿製劑, 應只限定於治療性使用 ( 如 : 早產兒 缺鐵性貧血等 ) (3) 針劑費用之計算視藥物種類及實際使用頻率申報 (4) 嬰兒肚臍或臀部之塗藥, 應含於護理費在內, 不得申報小換藥十公分以下 (48011C)

12 2. 住院部分 : (1) 體重二 公克以下之嬰兒, 需由具備小兒科專科之醫師負責其住院之醫療 (2) 體位引流 postural drainage(47045c) 如有肺部病變或痰液滯留者, 且病情需要, 一般病房每次住院限申報一次, 但加護病房或有神經及心肺疾病者, 每日至多申報四次, 不宜例行申報, 申報費用時應檢附病情及治療紀錄單 (97/5/1)

13 婦產科審查注意事項 1. 有關住院 住院日及輕病住院 : (1) 住院診療應基於醫療上必要時為之, 凡門診可行之手術, 不得住院 (2) 住院病患於手術後, 申報 55010C 會陰沖洗以三天為原則 2. 手術費 材料費之申報 : (1) 非治療性之闌尾切除術 輸卵管切除, 不列入醫療給付範圍, 如病情特殊者, 應檢附相關資料於申報醫療費用時詳述理由 (2) 結紮 協助生殖技術 人工授精 試管嬰兒等, 不列入醫療給付範圍

14 3. 驗孕及產後檢查屬本保險給付範圍 4. 剖腹產併有子宮肌瘤者, 原則不需做切除手術, 如行切除者, 需說明理由, 且需附病理報告 5. 施行胎心音監視檢查 (18013C 18014C), 其適應症及相關規定別為 : 適應症 : 高危險妊娠之產前檢查 懷疑子宮有早期收縮 治療性引產之子宮收縮監測 一日累積監視超過六小時者仍以六小時計, 且不可與 18035B 併同申報 申報費用時請檢附胎心音監視報告 6. C/S 及婦科手術 (ATH, VTH ) 等患者, 住院期間之會陰沖洗最多共三天, 換藥最多共三次 婦科手術 (ATH, VTH ) 住院患者, 手術前施行陰道灌洗最多以申報一次為原則

15 骨科審查注意事項 1. 骨內固定物拔除, 如需住院以不超過七日為原則, 但手術紀錄須詳細記載拔除何種內固定物 ; 拔除成人 k pin 以不住院為原則 2. 注意骨科特殊材料之使用有無依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準規定辦理 (102/3/1) 3. 彈性繃帶之使用規定 : 同一次門診或住院, 同一部位以一次用量之兩倍為上限 4.. 膝關節鏡手術之適應症 : 施行關節鏡手術須附術前及術後之清晰照片 5. 脊髓造影檢查 ( 如 33054B-33058B) 住院以一天內為原則

16 6. 以關節鏡完成某項手術, 關節鏡只是其方法之一, 視為手術之必用流程, 不應再申報 64243B( 關節鏡手術 - 關節鏡探查手術, 併施行滑膜切片, 灌洗, 清創 ) 64244B( 關節鏡手術 - 關節鏡下關節面磨平成形術, 打洞, 游離體或骨軟骨碎片取出手術 ) 28001C( 關節鏡檢查 ) (97/5/1) 7. 開放性骨折個案申報時應於病歷診斷載明開放性骨折之程度, 並檢附術前照片佐證 (101/2/1) 8. 骨科手術案件送審請檢附術前 術後影像或相關之檢查 檢驗報告, 以提供足夠之證據審查 (101/2/1)

17 泌尿科審查注意事項 1. 前列腺切除術 (79404B 79405B 79406B 79411B 79412B):(102/3/1) (1) 必須附病理報告, 報告內容必須含組織之重量, 作為支付之依據 (2) 術中使用之沖洗液不得另行申報 (3) 切除之組織重量小於 5 公克, 以 79407C( 經尿道前列腺切片術 ) 支付 (97/5/1) 2. 雙丁輸尿管導管之更換, 只申報置入費用 (50019C), 不應申報同時段之拔除費用

18 耳鼻喉科審查注意事項 1. 多項手術申報方式, 依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節之規定辦理 ( 同一手術視野不同刀口, 同類手術 )(102/3/1) 2. 耳鼻喉科抽審案件需附治療前後相關之實體病歷影本, 以供審查 3. 鼻部手術中併行之鼻填塞, 含於手術費內, 不另給付 鼻部手術後若發生術後大出血, 得另行申報

19 眼科審查注意事項 1. 在門診即可診治的疾病不宜住院, 如單眼眼瞼簡單之手術 ( 有合併症之倒睫 老年性眼瞼下垂 ), 翼狀贅肉之去除, 雷射之處置 2. 白內障大多非緊急手術, 不宜於第一次門診當天即施行手術 ; 如需事前審查者, 請檢附病歷紀錄及術前白內障照相紀錄, 外傷性或伴有併發症白內障除外, 六歲以下免附照片 3. 因病情需要, 同時實施兩眼手術, 視為不同手術野, 得分別計費 4. 角膜潰瘍點藥 包紮申報換藥 (53016C), 因嚴重角膜潰瘍住院, 施行換藥, 每日最多限申報四次

20 皮膚科審查注意事項 1. 全身性溼疹, 限慢性且病灶面積達全身三十 % 以上之個案, 並須附病歷影本備查 2. 凡行皮膚科之切除手術, 均需檢附病理報告, 病歷記載應清楚, 必要時可同時檢附照片 ( 腫瘤之長度以最大直徑計算 ) 3. 施行皮膚處置之後, 得視病情需要酌量開立三天以內藥物處方 4. 皮膚科使用外用藥於申報費用時, 請於門診處方治療明細或住院費用醫令清單上, 明示其重量或容量, 俾利審查時評估藥量使用之適當性

21 神經內科審查注意事項 1. 門診部分審查原則及注意事項 : (1) 門診處方用藥之審查, 尤其是抗痙劑 抗凝血劑 抗血小板藥物 降腦壓 腦血管循環促進劑 抗巴金森氏症及類固醇等類藥物容易發生使用不合理之情形, 應請神經科審查醫藥專家加強審查之 (102/3/1) (2) 須注意檢查或檢驗之必要性, 對於以研究 預防或健康檢查而做與診療無關之檢驗或檢查, 應加強審查 2. 住院部分審查原則及注意事項 : (1) 多數院所均有套裝生化檢查之設計, 應注意同一住院期間, 是否有必要多次進行相同之套裝生化檢查, 除非必要否則應以單項複選之方式, 做為住院期間追蹤

22 (2) 加護病房或重症之病患得視需要, 每星期監測一次必要之血液生化及電解質檢查 (97/5/1) 3. 檢查項目審查原則及注意事項 : (1) 腦波 肌電圖 神經傳導速度 誘發電位及腦血管超音波等檢查, 應按病情需要, 慎選個案施行, 並須檢附神經專科醫師簽名之報告, 對檢查頻率過高及檢查結果為正常之個案比率過高之醫療院所, 加強審查 (2) 應儘量先使用前述檢查方法以確定診斷, 但如經神經科專科醫師診察認為尚無法確定診斷而病情需要時, 得施行 CT 或 MRI 之檢查

23 神經外科審查注意事項 1. 頭部外傷之檢查, 若有必要應以 CT 為主,MRI 為輔,brain concussion 若需住院觀察, 原則住院 3 至 5 天為宜 2. 門診用藥, 宜尊重主治醫師, 依據藥品規範但以不重覆為原則, 且時間不應太長 3. 病人若已使用 Pulse Oximeter 則 Arterial Blood Gas 之使用宜節制, 應視病情需要, 如無特殊情況,1 天盡量不超過 1 次

24 精神科審查注意事項 1. 精神科專業審查案件, 醫療院所應檢送其醫事人員之基本資料及精神醫療人力統計表, 供審核參考 2. 精神科特別護理 (45040C), 為治療性質之護理需精神科專科醫師醫囑及簽名才能申報, 與一般護理有別, 並非每日均可申報, 且加護病房不得申報, 亦不得同時申報 45037C 45070C 一次住院之申報天數以不超過三十天為原則, 並於病歷載明理由 申報費用時, 應檢附特別護理紀錄 3. 日間住院治療費係包括精神醫療治療費用 病房費 護理費 醫師診察費等費用

25 4. 申報各項精神醫療治療費診療項目之案件送審時, 須檢附就診當次及前後看診或治療紀錄, 未檢附及用定型化單張勾選者, 不予支付 5. 精神科加護病房之個案, 不得再申報職能治療 深度團體心理治療 (45019C) 及精神科特別護理 6. 酒癮 藥癮所引起之併發症依規定為健保給付項目, 但屬於戒酒癮 戒藥癮為健保不給付之項目, 醫療院所申報酒癮 藥癮引起併發症之常規性檢查, 專審醫藥專家應嚴加審查其必要性, 申報時須附有完整檢查資料, 以避免造成醫療資源之浪費 (102/3/1) 7. 對兒童 智能不足 癡呆 老年癡呆 精神分裂症等病患之主要照顧者施行治療, 檢附具體之家族治療及特殊心理治療紀錄者, 得申報家族治療及特殊心理治療 (95/7/15)

26 復健科審查注意事項 1. 門診復健治療依病情需要核實申報, 且每療程以不超過六次為原則 ; 至於同一療程之認定, 如有疑義則由審查醫藥專家專業認定之 (102/3/1) 申報復健治療時, 應附醫師處方 實際治療日期 明確診斷 相關病歷摘要影本及治療記錄 ( 雖已排定時間而病患未接受治療, 不得申報費用 ) (100/1/1) 3. 復健醫療審查案件, 應每月提供醫療院所復健醫療相關人員 設備 場地大小資料, 供審查參考 4. 複雜治療項目之申報以積極復健期之病患為原則, 病歷中應註明發病日期, 以作為積極治療期間之佐証 (97/5/1)

27 5. 病歷記錄過分簡單者, 宜從嚴審查 ; 對診斷不明確之處方, 或病歷紀錄過分簡單, 無法判定治療之必要性時, 得不予給付或予以簡單治療項目給付 6. 同一治療部位不得重覆使用類別類似的儀器 ( 如紅外線與熱敷同時使用 ) 7. 僅使用熱敷單項治療應以 47039C 申報, 不得以 簡單治療 -- 簡單 申報 8. 凡釋出之復健處方案件, 請於病歷上明確記載 復健處方釋出及治療計畫 ( 包含治療適應症 治療項目 治療期間及預期之成效 ), 病患回診時需詳細評估治療後病情變化, 抽審時需檢附該病患之病歷影本 ; 物理治療所需配合釋出處方之院所抽審案件, 同步檢附復健治療相關紀錄 ( 含治療成效 ) 影本送審 (98/3/1)

28 放射線科審查注意事項 1. 普通檢查之審查要點 : (1) 門診患者 : 當日於同一院所門診以不得重覆做同一項目之影像學檢查為原則, 急診患者因病情需要不在此限 (2) 住院患者或急診患者 : 重症 急症或各種加護病房之患者因病情急性變化或可能危及生命, 可施行二或二次以上同一項目 ( 含不同部位 ) 檢查, 應有報告備查 2. 治療記錄必須註明病情 期別 治療之理由及詳記執行項目部位明細 3. 介入性放射線學步驟之審查要點 : 依病情需要同時執行介入性之檢查 ( 如 PTCD 等 ), 特殊材料費得另計, 且須附檢查報告, 並須於報告中註明該次檢查之目的

29 病理科審查注意事項 1. 病理切片檢查 第一級外科病理, 眼觀檢查 (25001C), 第二級外科病理, 組織鏡檢確認 (25002C), 第三級外科病理, 一般性 (25003C), 第四級外科病理, 複雜性 (25004C), 第五級外科病理, 中度複雜性 (25024C), 第六級外科病理, 高度複雜性 (25025C) 之計價依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準辦理, 惟申報 25003C 及 25004C 時, 其計價為不同解剖部位以不超過四件為原則 ; 同一解剖部位之病灶最多以二次計價, 病歷未記載清楚則以同一解剖部位認定 ; 單一病灶則以一件為原則 (102/3/1) 2. 細胞學抹片檢查無醫師判讀結果者, 不予給付 但檢查結果為陰性者, 仍屬判讀結果

30 麻醉科審查注意事項 1. 麻醉中 ( 局部麻醉除外 ) 使用動脈血氧飽和監視器 (Pulse Oximeter) (57017B), 每一病例給付一次 2. 列報麻醉恢復照護費 (96025B) 麻醉前評估 (96026B) 項目之案件, 須附麻醉紀錄及麻醉專科醫師簽章 (97/5/1) 3. 依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第 2 部第 2 章第 10 節麻醉費通則五規定 麻醉時間之計算, 以手術室麻醉開始為起點, 手術完畢為止點 ; 住院病患得另加十五分鐘為麻醉前之準備時間 爰此, 住院病人麻醉時間之起點, 以麻醉準備前 15 分鐘開始計算 (96/4/1) (102/3/1)

31 牙醫醫療費用審查注意事項 1. 牙科治療項目如使用縮寫, 依全聯會統一制訂之英文縮寫名稱表示, 以利便捷整齊之病歷記載 (99/4/1)(100/5/1) 2. 當次健保卡序號, 應記載於病歷當次日期欄內 3. 跨表申報應事先報准, 否則不予給付 4.X 光片應沖洗清晰可辨, 並有可辨上 下 左 右, 正反面之記號 ( 實體 X 光片以凹凸點為標註方式, 凸點為正面 ) 數位 X 光機所列印之膠片或相片紙尺寸大小應與一般相關 X 光片相符

32 下列處置非屬健保醫療給付範圍 :( 參見全民健康保險法第三十九條 ) ( 一 ) 非外傷性齒列矯正 ( 二 ) 成藥及醫師指示用藥 ( 目前已給付之醫師指示用藥除外 ) ( 三 ) 病人交通 掛號 證明文件 ( 四 ) 義齒 : 牙冠 牙橋 牙柱心 活動假牙 人工植牙 ( 五 ) 預防保健 : 塗氟 潔牙訓練 溝隙封閉劑 ( 特定對象除外 ) ( 六 ) 經主管機關公告不給付之診療服務 藥品及政府負擔之醫療服務項目

33 中醫醫療費用審查注意事項 1. 一般案件給藥天數不得超過七日, 惟屬全民健康保險醫療辦法所定慢性病者, 得視保險對象醫療需要, 一次最高給予三十日內之用藥量 2. 同一疾病或症狀之診治需連續門診者, 不得每次只給一日份用藥或相關治療 3. 針灸 傷科及脫臼整復同一診斷需連續治療者, 主治醫師應親自執行並得視保險對象病情需要, 同一療程取一次卡號, 最多可酌予治療六次並僅申報一次診察費 (101/5/1) 4. 開放性骨折之整復 黑斑 雀斑 斜視 老花 散光 白髮 近視 非病態減肥及三伏貼等不得申報 (98/10/1)

34 5. 同一療程中, 只開給內服藥不施以傷科針灸治療而再申報診察費者, 應只限於病情變化, 或不同傷病名稱且病歷須詳細記載 (97/5/1) 6. 醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用, 非與重大傷病相關之診療者, 追扣醫事機構該筆醫療費用部分負擔 (98/3/1)

35 敬請指教

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全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項 全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項 修正條文 原條文 審查依據及一般通則 ( 二十 ) 醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用, 非與重大傷病相關之診療者, 追扣醫事機構該筆醫療費用部分負擔 審查依據及一般通則 ( 二十 ) 醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用, 非與重大傷病相關之診療者, 不予支付整筆費用 ( 十一 ) 急診病人因緊急傷病必須立即檢 ( 十一 ) 急診病人因緊急傷病必須立即檢查時,

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