壹、審查依據及一般原則－ 生效( 更新)

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1 全民健康保險醫療費用審查注意事項 衛生福利部中央健康保險署編訂 1

2 目錄總則... 5 壹 審查依據及相關規定 :... 5 貳 病歷審查原則... 5 第一部醫院醫療費用審查注意事項... 9 壹 全民健康保險非住院診斷關聯群 (Tw-DRGs) 案件審查注意事項... 9 一 一般原則 :... 9 二 各科審查注意事項 : ( 一 ) 家庭醫學科審查注意事項 ( 二 ) 內科審查注意事項 ( 三 ) 外科審查注意事項 ( 四 ) 兒科審查注意事項 ( 五 ) 婦產科審查注意事項 ( 六 ) 骨科審查注意事項 ( 七 ) 泌尿科審查注意事項 ( 八 ) 耳鼻喉科審查注意事項 ( 九 ) 眼科審查注意事項 ( 十 ) 皮膚科審查注意事項 ( 十一 ) 神經內科審查注意事項 ( 十二 ) 神經外科審查注意事項 ( 十三 ) 精神科審查注意事項 ( 十四 ) 復健科審查注意事項 ( 十五 ) 放射線科審查注意事項 ( 十六 ) 病理科審查注意事項

3 ( 十七 ) 麻醉科審查注意事項 貳 全民健康保險住院診斷關聯群 (Tw-DRGs) 案件審查注意事項 一 通則 (99/1/1) 二 個別 DRG 審查注意事項 (100/11/1) MDC2 眼之疾病與疾患審查注意事項 MDC5 循環系統之疾病與疾患審查注意事項 MDC6 消化系統之疾病與疾患審查注意事項 MDC8 骨骼 肌肉系統及結締組織之疾病與疾患審查注意事項 MDC12 男性生殖系統之疾病與疾患審查注意事項 MDC13 女性生殖系統之疾病與疾患審查注意事項 MDC14 妊娠 生產與產褥期審查注意事項 第二部西醫基層醫療費用審查注意事項 壹 一般原則 : 貳 各科審查注意事項 : 一 家庭醫學科審查注意事項 二 內科審查注意事項 三 外科審查注意事項 四 兒科審查注意事項 五 婦產科審查注意事項 六 骨科審查注意事項 七 泌尿科審查注意事項 八 耳鼻喉科審查注意事項 九 眼科審查注意事項

4 十 皮膚科審查注意事項 十一 神經內科審查注意事項 十二 神經外科審查注意事項 十三 精神科審查注意事項 十四 復健科審查注意事項 十五 放射線科審查注意事項 十六 病理科審查注意事項 十七 麻醉科審查注意事項 第三部牙醫醫療費用審查注意事項 第四部中醫醫療費用審查注意事項 _Toc

5 全民健康保險醫療費用審查注意事項 中央健康保險局 100 年 10 月 3 日健保審字第 號函令中央健康保險局 101 年 1 月 6 日健保審字第 號函令中央健康保險局 101 年 4 月 11 日健保審字第 號函令中央健康保險局 101 年 6 月 14 日健保審字第 號函令中央健康保險局 102 年 2 月 7 日健保審字第 號函令衛生福利部中央健康保險署 102 年 7 月 18 日健保審字第 號函令衛生福利部中央健康保險署 102 年 7 月 31 日健保審字第 號函令衛生福利部中央健康保險署 105 年 8 月 11 日健保審字第 號函令 * 本書各項規定後加註之日期為該規定最終異動生效日 總則 壹 審查依據及相關規定 : 一 全民健康保險法及全民健康保險法施行細則 二 全民健康保險醫療辦法及全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 (102/3/1) 三 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 (102/3/1) 四 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 (102/3/1) 五 刪除 (102/3/1) 六 全民健康保險特定疾病住院基本要件 七 主管機關藥品許可證及醫療器材許可證 (102/3/1)(102/8/1) 八 刪除 (102/3/1) 九 其他與審查有關之規定事項 貳 病歷審查原則一 送審之醫療費用案件, 檢送相關病歷複製本之審查注意事項如下 : (100/11/1) ( 一 ) 病歷記載內容 : 1. 病歷 ( 得以中文或英文記載 ) 書寫應清晰詳實完整 送審之病歷資料, 若經兩位審查醫藥專家會審, 仍無法辨識者, 由醫療院所 5

6 事先選擇提供補充說明或逕行核刪 (100/11/1)(102/3/1) 2. 病歷記載內容應依醫師法第 12 條規定辦理, 病歷應有首頁及內容 首頁填寫病患基本資料 ( 病人姓名 出生年 月 日 性別及住址等基本資料 ); 內容應填寫就診日期 病患主訴 檢查發現 醫師診斷或病名 治療處置或用藥及其他應記載事項 牙科治療部位 軟 硬組織均應載明 (100/11/1) ( 二 ) 病歷之增刪修正 : 1. 病歷 處方等若有增刪修正時, 應依醫療法第六十八條規定辦理 (100/11/1) ( 三 ) 病歷審查處理原則 : 1. 因病歷記載因素而核減, 應視其內容缺失不同, 予以核減除診察費外之缺失相關醫療費用 (100/11/1) 2. (1) 中醫傷科應敘明理筋推拿手法或傷科處置內容, 不得僅記載推拿二字, 針灸應詳細註明穴位 ( 區 帶 點 線 ), 如未依規定載明者, 應核扣診察費 ; 如針灸或傷科處置不當或異常之案件應核扣處置費 (101/5/1) (102/3/1) (2) 刪除 (102/3/1) ( 四 ) 送審檢送資料 : 1. 以電腦製作病歷時, 應將電腦儲存之病歷資料逐日 逐筆列印黏貼於病歷紙上, 並由診治醫師簽名或蓋章 如依主管機關公告之 醫療機構電子病歷製作及管理辦法 規定, 以電子病歷送審者, 依該規定辦理 (100/11/1)(102/8/1) 6

7 2. 檢送抽審病歷複製本, 應與病歷正本相符 如依主管機關公告之 醫療機構電子病歷製作及管理辦法 規定, 以電子病歷送審者, 依該規定辦理 (100/11/1)(102/8/1) 3. 送審應檢送病歷資料期間如下 : (1) 醫院總額 : 門診 : 首頁複製本及該案當月之全部病歷複製本 ( 當月該科有關資料 ) (100/11/1) 住診 : 首頁複製本及當次住院之全部病歷複製本 (100/11/1) (2) 西醫基層總額 : 首頁複製本及該案當月就診之全部病歷複製本 (100/11/1) (3) 中醫門診總額 : 首頁複製本及該案當月及前一月份就診之全部病歷複製本, 如該案病患前一月未就診, 應檢附該案病患前一次病歷複製本 (100/11/1) (4) 牙醫門診總額 : 首頁複製本應含牙醫門診初診日期 ( 年 月 日 ) 及至少六個月之病歷內容, 六個月之內無看診紀錄者, 需接續上次看診紀錄, 不論半年內是否有就診紀錄, 一律附足該筆病歷回推半年前的最後一筆資料 ; 醫院綜合病歷得以任何科別之看診日期戳章接續 如為初診病歷, 則不需檢附六個月資料 (100/11/1) (102/3/1) 4. 牙醫門診總額須檢附之相關文件及資料如附件 (100/11/1) 5. 申請爭議審議應檢送原送審查之病歷資料 ( 病歷資料上應有保險人核蓋之章戳 ), 以電子病歷送審者, 依主管機關公告之 醫療機構電子病歷製作及管理辦法 規定辦理 (100/11/1)(102/8/1) (105/9/1) 7

8 附件 牙醫門診總額須檢附之相關文件及資料 (100/11/1)( 修訂 ) 全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第三條所稱 診療相關證明文件, 經明確定義如下 :(102/3/1) 1. 於審查必要時, 醫療院所應提供下列文件以利專業審查醫療之所需 : (1)x 光片 (2) 術前 中 後臨床彩色照片, 並註明日期 (3) 保險醫療費用明細表 2. 目的 : (1) 專業醫療審查所需 (2) 評估醫療是否按臨床治療指引明定之步驟合理執行 3. 符合下列任一條件 : (1) 根據電腦檔案分析指標擇出 (2) 各分會執行專業審查發現異常醫療模式者並經審查分會通過 (102/3/1) 4. 提供時機 : 依分區審查分會實際需求正式通知保險人各分區業務組 (102/3/1)(102/8/1) (1) 根據電腦檔案分析指標擇出 由全國二十項指標中選用八項為共同基本指標作為各區輔導控管依據, 其他指標暫列為監測性質, 八項共同指標如下 : 八項指標 : (a) 就醫病患平均耗用值 (b) 每位 OD 患者平均 OD 耗用值 (c)o.d 點數佔率 (d) 就醫病患平均 O.D 顆數 (e) 二年內自家 O.D 重補率 (f) 三年內自家 O.D. 重補率 (g) 二年內他家 O.D. 重補率 (h) 三年內他家 O.D. 重補率 a. 八項指標共同分析, 每項指標取百分位前 5%, 再依分析結果評量異常程度 b. 異常人數以該區總醫師數 1% 為上限, 並三至六個月檢討一次 (2) 各分會執行專業審查發現異常醫療模式者並經審查分會通過 (102/3/1) 5.(1) 異常院所名單以該區總家數之 1% 為上限, 於三至六個月檢討一次 (2) 期限 : 三至六個月為原則, 必要時延期一次 8

9 第一部醫院醫療費用審查注意事項中央健康保險局 84 年 9 月 19 日健保審字第 號函中央健康保險局 85 年 2 月 16 日健保審字第 號函中央健康保險局 86 年 1 月 4 日健保審字第 號函中央健康保險局 87 年 4 月 15 日健保審字第 號函中央健康保險局 89 年 6 月 9 日健保審字第 號函中央健康保險局 91 年 12 月 20 日健保審字第 號函公告中央健康保險局 93 年 4 月 7 日健保審字第 號函公告修正中央健康保險局 94 年 2 月 25 日健保審字第 號函公告修正中央健康保險局 95 年 1 月 9 日健保審字第 號函令修正中央健康保險局 95 年 7 月 7 日健保審字第 號函令修正中央健康保險局 96 年 3 月 12 日健保審字第 號函令修正中央健康保險局 97 年 4 月 1 日健保審字第 號函令修正中央健康保險局 97 年 4 月 16 日健保審字第 號函令修正中央健康保險局 97 年 7 月 18 日健保審字第 號函令修正中央健康保險局 98 年 2 月 12 日健保審字第 號函令修正中央健康保險局 98 年 6 月 18 日健保審字第 號函令修正中央健康保險局 98 年 12 月 14 日健保審字第 號函令修正中央健康保險局 99 年 2 月 25 日健保審字第 號函令修正中央健康保險局 99 年 5 月 31 日健保審字第 號函令修正中央健康保險局 99 年 12 月 6 日健保審字第 號函令修正中央健康保險局 100 年 3 月 29 日健保審字第 號函令修正中央健康保險局 100 年 10 月 3 日健保審字第 號函令修正中央健康保險局 101 年 1 月 6 日健保審字第 號函令中央健康保險局 101 年 4 月 11 日健保審字第 號函令中央健康保險局 101 年 6 月 14 日健保審字第 號函令中央健康保險局 102 年 2 月 7 日健保審字第 號函令衛生福利部中央健康保險署 102 年 7 月 18 日健保審字第 號函令衛生福利部中央健康保險署 102 年 7 月 31 日健保審字第 號函令衛生福利部中央健康保險署 103 年 4 月 28 日健保審字第 號函令衛生福利部中央健康保險署 103 年 7 月 3 日健保審字第 號函令衛生福利部中央健康保險署 103 年 12 月 3 日健保審字第 號函令衛生福利部中央健康保險署 104 年 6 月 26 日健保審字第 號函令衛生福利部中央健康保險署 104 年 11 月 30 日健保審字第 號函令衛生福利部中央健康保險署 105 年 12 月 12 日健保審字第 號函令 * 本書各項規定後加註之日期為該規定最終異動生效日 壹 全民健康保險非住院診斷關聯群 (Tw-DRGs) 案件審查注意事項 一 一般原則 : ( 一 ) 刪除 (99/7/1) ( 二 ) 刪除 (99/7/1) ( 三 ) 審查醫藥專家依相關法令規定辦理, 並基於醫學原理 病情需要 治療緩急 醫療能力及服務行為進行之 (102/3/1) 前項專業審查, 審查醫藥專家審查醫療服務案件, 如有醫療適當性 或品質等疑義, 得會同相關專長之其他醫藥專家審查, 必要時得提 審查會議審查 (102/3/1) 9

10 ( 四 ) 刪除 (99/7/1) ( 五 ) 審查時應注意因病患年齡 性別不同而影響病情及疾病的分布 ( 六 ) 審查時若發現醫療院所有申報異常, 如疾病分布不正常 用藥浮濫 住院日偏長等, 應以書面批註意見通知召集人或行政人員, 以便訪查或了解, 並將訪查結果通知審查醫藥專家, 繼續追蹤管理 (102/3/1) ( 七 ) 使用藥品, 應依病情變化 藥品核定適應症及全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議決議, 若發現醫療院所有嚴重申報異常, 應以書面批註意見通知召集人或行政人員, 以便訪查或了解, 另將訪查結果通知該院所, 並請審查醫藥專家加強審查 (102/3/1) ( 八 ) 同類同抗菌範疇之抗生素若未能都進行藥物敏感性試驗時, 得以其中之一種藥物的敏感性試驗結果做為使用其他同類同抗菌範疇藥物合理性之判定參考 1. 第一代頭孢子素, 包括 cephalothin, cefazolin, cephradine, cephaloridine, cephapirin 2. 非 cephamycin 類之第二代孢子素, 包括 :cefamandole, cefonicid, cefuroxime, cefotiam 等 3.Cephamycin 類之第二代頭孢子素, 包括 cefoxitin, cefmetazole 4. 不具抗 Pseudomonas 活性之第三代頭孢子素, 包括 :cefotaxime, ceftizoxime, ceftriazone, cefmenoxime 等 5.Aminoglycoside 類中之 tobramycin 與 netilmicin 6.Fluoroquinolone 類, 包括 norfloxacin, ofloxacin, enoxacin, 10

11 ciprofloxacin 等 7.Glycopeptide 類之 vancomycin 與 teicoplanin 8. 合併 -lactamase inhibitor 類之 Augmentin 與 Unasyn ( 九 ) 保險對象是否需要住院以及住院天數是否過長, 原則上應尊重主治醫師之專業判斷, 惟各醫院應於病歷上敘明住院之適當理由, 以利審核 ( 十 ) 對於急診採檢傷分類方式申報者, 審查原則如下 : 1. 檢傷分類各級數可參考 台灣急診檢傷急迫度分級量表 ( 刪除附表一 )(99/7/1) 2. 審查醫藥專家應就醫事機構所檢附之急診紀錄單等相關資料加以審核其級數之適當性 (102/3/1) ( 十一 ) 急診病人因緊急傷病必須立即檢查時, 依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第ㄧ節通則五規定, 得申報急診加成者, 其申報規範如下 :(102/3/1) 1. 病人病情緊急需立即檢查, 且立即得到檢查結果者, 其檢查費用得按所訂點數加算 20%; 前述 病情緊急需立即檢查 以實驗室接收檢體時間或病人送至檢查室至正式報告記載時間 1 小時以內為限, 故若雖有緊急醫囑但未立即施行, 或雖緊急臨時採集檢體或施行檢查但檢驗結果或檢查報告於 1 小時後才提供 ( 如 13007C 細菌培養鑑定檢查 13016B 血液培養等項目 ), 不得申報急診加成 ; 若雖然緊急採檢體或施行檢查且報告及時得知, 但臨床專業上認定該項檢查並無急迫施行意義者, 亦不得申報急診加成 2. 前述檢驗檢查項目中, 超音波 內視鏡 放射線診療 - 特殊造影 11

12 檢查 ( 係指全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二章第二節第一項之二所規定之診療項目 ) 之檢查醫囑時間至報告記載以 3 小時內為限, 若有特殊項目因本身檢查時間較長而超過 3 小時者, 醫療院所申報費用時應詳細述明檢查起迄時間, 由專業判斷之 (102/3/1) 3. 有關檢驗檢查之時間規定部分, 各醫療院所應於申報資料中詳載, 以為審查所需, 未依規定辦理者, 不予給付急診加成費用 ( 十二 ) 申報手術項目費用時, 應檢附手術同意書及麻醉同意書, 其內容依中央主管機關規定, 未檢附者, 不予支付該項費用 ( 十三 ) 刪除 (100/11/1) ( 十四 ) 審查時應掌握時效, 以維護醫療院所之權益 ( 十五 ) 審查中有核減時, 應註明核減理由 ( 十六 ) 審查醫藥專家對審查其本人或配偶所服務之醫療院所及其三親等內血親 姻親所設立之醫療院所醫療費用案件, 應予迴避 (102/3/1) ( 十七 ) 審查有關人員對審查內容或因審查而知悉之公務, 應保守秘密, 不得洩漏 審查醫藥專家並不得將各類審查案件攜出審查場所 (102/3/1) ( 十八 ) 其他注意事項 : 1. 電腦斷層及磁振造影檢查審查原則 : (1) 電腦斷層審查原則甲 須附檢查申請書及報告, 否則不予給付 乙 檢查申請書或報告內容須包括 : 12

13 A. 臨床診斷 B. 檢查目的 C. 相關病史 D. 理學 ( 身體 ) 檢查 ( 若係神經系統檢查需附詳細神經學理學檢查 ; 若係骨及肌肉關節系統檢查需附詳細檢查部位理學檢查資料 ) E. 其他相關檢查結果 丙 完整檢查結果應註明檢查日期, 並由放射科專科醫師具名並標明証照號碼 丁 除非必要不可同時施行同部位電腦斷層及磁振造影檢查, 若同時實施, 應詳加審查 (2) 磁振造影檢查審查原則甲 須附檢查申請書及報告, 否則不予給付 乙 檢查報告或申請書需包括 : A. 臨床診斷 B. 檢查目的 C. 相關病史 D. 理學 ( 身體 ) 檢查 ( 若係神經系統檢查需附詳細神經學理學檢查 ; 若係骨及肌肉關節系統檢查須附詳細檢查部位理學檢查資料 ) E. 其他相關檢查結果 丙 磁振造影檢查之選擇應用, 須在公認有明顯優於其他檢查 (procedure of choice), 或其他檢查無法提供足夠資料以輔助臨床治療時, 方可申請 丁 癌症患者檢查須有癌病史或確切病理診斷 有確切臨床需要 13

14 且同時其他檢查無法輔助診斷時, 或公認在選擇上為優於其 他檢查 (procedure of choice), 方得申請 戊 骨及肌肉關節系統須有積極檢查目的, 方可實施磁振造影檢 查 己 除非必要, 不可同時施行同部位電腦斷層及磁振造影檢查, 若同時實施, 應詳加審查 庚 完整檢查結果應註明檢查日期, 並由放射科專科醫師具名並 標明証照號碼 (99/7/1) ( 十九 ) 非屬本保險給付範圍之醫療服務代辦案件, 未依規定以代辦案件 申報者, 整筆核刪不予本保險支付 ( 例如 : 屬職業災害事故所發 生之醫療費用以健保醫療費用申報者不予支付 ) (95/7/15) ( 二十 ) 醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用, 非與重大傷病相 關之診療者, 追扣醫事機構該筆醫療費用部分負擔 (98/3/1) ( 二十一 ) 應轉出加護病房之審查注意事項 :(95/7/15) 全民健康保險醫療服務給付項目及審查注意事項支付標準規定 (102/3/1) 1. 無休克現象 1. 血液動力學值穩定者 ( 生命徵象 2. 無惡性心率不整 (malignant 中心靜脈壓 肺動脈楔壓 心輸 arrhythmia) 出量 ) 3. 未使用升壓劑或血管擴張劑 2. 脫離呼吸器 1. 脫離呼吸器病人 2. 穩定使用呼吸器病人 3. 病情穩定已不需使用特殊生理監測器者 1. 病情穩定之情況 : (1) 有穩定血壓及自發性呼吸或穩定使用呼吸器者 (2) 神智恢復或已穩定 (3) 無嚴重之新陳代謝異常 (4) 無異常出血 14

15 全民健康保險醫療服務給付項目及審查注意事項支付標準規定 (102/3/1) (5) 使用藥物不需特別持續監測 2. 病情穩定不需全天候使用特殊生理監測器者 4. 合併症已穩定控制者 1. 病情穩定之情況 : (1) 有穩定血壓及自發性呼吸或穩定使用呼吸器 (2) 神智恢復或已穩定 (3) 無嚴重之新陳代謝異常 (4) 無異常出血 (5) 使用藥物不需特別持續監測 2. 病情穩定不需全天候使用特殊生理監測器者 5. 已脫離急性期不需加護醫療照護者 1. 病患的疾病嚴重度評分指數低於入住指標, 且 24 小時內穩定未改變 2. 病情穩定改善 : (1) 有穩定血壓及自發性呼吸或穩定使用呼吸器 (2) 神智恢復或已穩定 (3) 無嚴重之新陳代謝異常 (4) 無異常出血 (5) 使用藥物不需特別持續監測 3. 加強醫療獲益不大 : (1) 有多重器官衰竭現象, 經積極治療後仍無改善者 (2) 腦中樞神經病變, 神智無法改善之病患 (3) 癌症末期之患者 (4) 慢性器官衰竭已達末期, 經積極治療無法改善其預後者 (5) 猝死經急救後仍有缺氧性腦病變者 6. 家屬要求自動出院者病人或其法定代理人 配偶 親屬或關係人簽署自動出院或拒絕積極治療同意書 前項同意書之簽具, 病人為未成年人 15

16 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準規定 (102/3/1) 其他建議 審查注意事項 或無法親自簽具者, 得由其法定代理人 配偶 親屬或關係人簽具 註 : 有違反兒童及少年福利法之虞者不在此限 1. 早產兒體重超過 1500 公克, 且其合併症已獲得穩定之控制 2. 病情進入膠著狀態, 預期短期無突破性進展 3. 病情需要, 需轉往其他機構或單位治療者 ( 例如飛沫 空氣傳染疾病需負壓隔離治療或法定傳染病者 ) 4. 病人或家屬拒絕接受氣切 穿刺或引流等治療 5. 腦死不做器官捐贈者 ( 二十二 ) 簽署不予急救同意書 (DNR) 依病人情況不同而有所差異, 如已簽署 DNR 之後執行介入性或積極治療時, 應於病歷記載清楚其適應症, 如未記載交代清楚將嚴加審查其醫療費用 (97/5/1) ( 二十三 ) 針對抽審案件中若有執行內視鏡檢查請檢附照片 ( 內含病人 ID 或病歷號碼 院所名稱及檢驗日期 ) 以利專業審查判定 待審查完畢會將原照片 ( 或清晰之照片 幻灯片等 ) 寄還院所 如有執行困難, 請提供足資佐證之資料, 以供審查 (97/5/1) ( 二十四 ) 刪除 (100/11/1) ( 二十五 ) 有關論病例計酬處理原則 : 1. 個案出院時應符合本部各章所訂出院狀態, 不符出院狀況者, 改核一般案件給付 2. 本部各章節所訂項目, 若未依規定完成治療, 保險對象即因故出院 16

17 者, 整筆醫療費用應按實際醫療費用申報 3. 本部各章節中基本診療項目中有 者為必要執行項目, 若未執行, 整筆醫療費用不予給付 4. 適應症不符, 不應申報論病例計酬案件, 並由專業醫師認定, 採整筆費用核減或改核一般案件 5. 論病例計酬案件醫療品質不符專業認定, 不予支付不當部分之服務 6. 論病例計酬案件診療項目有不當移轉至他次門 住診施行, 應不予支付不當部分之服務 ( 二十六 ) 刪除 (100/5/1) ( 二十七 ) 審查認為非必要住院, 且其相關診療 檢查 用藥等亦非屬必需, 則整筆醫療費用不予給付 (101/5/1) ( 二十八 ) 審查認為非必要住院, 但其相關診療 檢查 用藥等全部或部分仍屬必需, 則必要之診療 檢查 用藥等依專業審查結果核實支付 住院診察費 病房費 護理費 住院藥事服務費全數核刪, 改以門診診察費及門診藥事服務費給付 (101/5/1) 17

18 二 各科審查注意事項 : ( 一 ) 家庭醫學科審查注意事項 1. 門診部分審查原則 : (1) 門診處方用藥之審查, 依健保用藥之相關規定, 進行詳細審查 除應注意用藥之適應症外, 也須注意使用之劑量與期間長短是否恰當 (2) 抗生素使用原則 :(97/6/1) 甲 對使用第一線以外之抗生素 多種抗生素 或其他高價藥物, 應附此次使用抗生素之過程病歷 但符合全民健康保險藥物給付項目及支付標準之藥品給付規定 ( 以下稱藥品給付規定 )10.2 Penicillins & 10.3 Cephalosporins 之使用適應症者不在此限 (100/1/1) (102/3/1) (2) 刪除 (100/1/1) (3) 刪除 (100/1/1) (3) 類固醇藥物之使用應確定為治療病症之所需 (4) 其他有關之審查原則 : 甲 維生素及鐵劑之醣漿製劑, 應只限定於治療性使用 ( 如 : 早產兒 缺鐵性貧血等 ) 乙 應加強審查不正常過度使用高價藥品之院所, 一般以非類固醇抗發炎藥物類 糖尿病之口服降血糖藥物 微循環促進劑 抗生素 制酸劑 抗巴金森氏症 口服抗黴菌及抗血小板等類藥物容易發生使用不合常理之情形, 即此院所之多數病例均使用高價藥品而不見一般常用之低價療效相近藥物 18

19 丙 對使用維生素 止痛劑 類固醇之注射劑應載明使用理由 丁 注意功能相同之藥物重複使用 戊 注意慢性病處方中, 是否有同時開立使用天數過長之非慢性病用藥 己 必要時得調閱病歷影本參考 庚 病患因病情需要予以備血未使用時, 備血之交叉試驗以不超過兩次為原則, 並應附檢驗報告, 申報費用時須註明 備用血 備用之輸血套以一副為原則 辛 傷口之處置 換藥, 其傷口面積之計算, 係將全身劃分為頭頸部 軀幹前 軀幹後 四個肢體共七區, 同一區域之傷口長度或面積應併計核算 ; 申報創傷處置, 應符合 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 創傷處置 之規定, 申報深部複雜創傷處置 (48004C-48006C) 及臉部創傷處理 (48022C-48024C,48033C-48035C), 應檢附彩色照片, 會陰部位擴創術除外 (102/3/1)(106/1/1) 壬 為達手術最終目的過程中之各項切開 剝離 摘除 吻合 切片 縫合 灌洗等附帶之手術及處置, 不另給付 癸 經同一刀口施行手術時, 附加非治療必須之其他手術, 不另給付 子 手術過程用於灌洗之藥品如 Balance Salt Solution 或 Physiologic Irrigating Solution 等, 應包含於手術之一般材料費內不另給付 丑 刪除 (101/5/1) 19

20 寅 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準表中急診定義及適用範圍第十二條之規定 : 生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者 以適用本條規定, 申報急診加成時, 應註明病情緊急處理之原因 必要性 (102/3/1) 卯 刪除 (101/5/1) 2. 門診部分審查注意事項 : (1) 皮下肌肉 小量靜脈注射及 IV Push 等注射技術費, 包括於門診診察費內, 不得另行申報, 但材料費得另計 六歲以下嬰幼兒因病情需要施行小量靜脈注射, 得以 57111C 申報 (2) 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第一節之第一項至第四項中的尿 糞 血液 生化檢查費用, 累計項次數達規定次數時, 應折扣之規定, 審查時須注意有無確實執行 (101/5/1) (102/3/1) (3)19005B 之其他超音波檢查是指如甲狀腺 乳房 肺部等超音波檢查 (4) 使用袪痰劑或誘痰劑, 如同時處方兩種以上止咳劑, 或不當使用高價藥品者應加強審核 (5) 支氣管擴張症或慢性支氣管炎, 如長期使用第二線或第三線高價抗生素, 應加強審核急性發作期可短期使用普通有效的抗生素 (6) 手術後預防性抗生素之使用及無併發症之骨盆腔發炎之抗生素使用, 應依藥品給付規定之抗生素使用原則使用 (102/3/1) (7) 注射藥品使用時機, 應以經醫師診斷後, 判斷病情需要且病人不能口服, 或口服仍不能期待其有治療效果, 記明於病歷表者, 方 20

21 得為之 (8) 荷爾蒙之使用 : 停經後荷爾蒙之使用得依醫師診斷使用於閉經 更年期症候群 骨質疏鬆症等疾病治療, 但接受子宮切除後之病患不宜使用含黃體素之荷爾蒙製劑 (97/5/1) (9) 維他命之使用應注意其臨床適應症 (10) 止血劑及酵素消腫劑 : 應慎重選擇使用 正常凝血機能下之手術後及脅迫流產等, 應不必使用止血劑 (11) 安胎藥之使用原則 :tocolytics 包括 -mimetics 等, 應視產婦需要給藥, 在妊娠滿三十七週前使用, 且通常不應使用於十六週前及三十七週後 (12) 驗孕及產後檢查屬本保險給付範圍 (13) 兒科針劑費用之計算 : 甲 可長期重覆使用之瓶裝針劑 (vial), 應按實際之使用量申報 乙 單劑量安碚裝針劑 (ampoule) 每次按支數計算申報 (14) 刪除 (99/7/1) 3. 住院部分審查原則及注意事項 : 審查時應注意個案住院之必要性 住院日數之長短及病房種類 ( 如加護病房等 ) 之適當性 (1) 急性支氣管炎 肝炎 暈眩症等特定疾病住院, 應符合特定疾病之住院基本要件 ( 詳附表十九 )(102/3/1) (2) 住院處方用藥之審查, 應依照健保用藥之相關規定, 進行詳細審查 除注意用藥之適應症外, 也須注意使用之劑量與期間長短是否恰當 ( 一些管理不善院所, 易出現長期未進行醫令重整, 致使用藥物期間過長 ) 21

22 (3) 應注意病歷摘要之診斷 診療記錄及明細表是否相符 (4) 抗生素之使用, 須符合藥品給付規定之 抗微生物製劑 規定 (102/3/1) (5) 多數院所均有套裝生化檢查之設計, 應注意同一住院期間, 是否有必要多次進行相同之套裝生化檢查, 除非必要否則應以單項複選之方式, 做為住院期間之追蹤 (6) 糖尿病患者除非正在調整胰島素劑量, 或是病況危急, 對每日測三至四次血糖以上者, 注意加強審查 (7) 細菌培養時未長出細菌, 不可申報藥物敏感試驗 (8) 皮下肌肉 小量靜脈注射及 IV Push 等注射技術費包括於病房費中, 不得另行申報, 但材料費得另計 4. 急診部分審查原則及注意事項 : (1) 急診定義及適用範圍依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準附表一 急診定義及適用範圍 規定辦理 (102/3/1) 5. 其他注意事項 : 其他未規範事宜得參考相關科審查注意事項辦理 6.(1) 骨質密度測量檢查審查時應附之資料 : 甲 內分泌失調可能加速骨質流失者, 審查時需檢附相關數據 (100/1/1) 乙 非創傷性之骨折者, 審查時需檢附 X 光片 (100/1/1) (3) 刪除 (100/1/1) (2) 前述保險對象因病情需要再次施行骨質密度測量檢查時, 間隔時間應為一年以上, 且是項檢查以三次為限 (3) 篩檢性檢查不列入本保險給付範圍 22

23 7. 全民健康保險居家照護審查注意事項 (1) 審查原則甲 各分區業務組得訂定指標, 對收案及費用申報均合理之居家照護機構, 得減量抽樣審查 (102/3/1) 乙 對申報資源耗用群類別分布超常態之居家照護機構, 得要求其申報費用時檢附護理計畫及訪視紀錄, 逐案 ( 包括申報訪視次數在規定次數以內之案件 ) 審查 (2) 收案注意事項甲 收案對象是否符合下列各項條件 : A. 活動能力評估符合 KARNOFSKY SCALE( 詳附表二 ) 第三級 ( 含 ) 以上, 或 BARTHEL S SCORE( 詳附表三 )60 分 ( 含 ) 以下 B. 有明確之居家照護服務項目需要 C. 病情穩定能在家中進行照護 D. 檢附完整之申請資料 : (A) 申請書中有客觀的護理評估資料及符合個案個別需要的具體護理計畫 (B) 醫囑單有完整之病史及醫囑記載 (C) 申請書及醫囑單所記載之診斷 病情 照護項目及照護計畫一致 乙 申請延長照護個案除需符合前項收案條件外, 護理評估 項目中是否有說明照護期間個案病況進展情形 丙 下列對象不符收案條件, 應不予同意 : A. 無明確之護理措施, 只需部分日常生活協助者 23

24 B. 病情不穩, 需住院治療者 (3) 費用審查注意事項甲 有下列情形者, 不予支付費用或核扣多報之費用 : A. 不符合收案或延長照護條件者 B. 月申報訪視次數在三次 ( 含 ) 以上 新收個案收案當月在四次 ( 含 ) 以上而未依規定檢具相關資料, 或經審查為非必要之超次訪視 C. 申報資源耗用群分類與提供之居家照護項目不符者 D. 非必要之靜脈點滴注射, 每日申報家訪費用者 E. 醫師及護理人員均不可同一時段申報兩位不同住處病患訪視費 (104/1/1) 乙 有下列情事者, 應加強審查 : A. 同一病患同一天由不同科別醫師看診者 B. 照護紀錄內容僅見例行更換各式導管者 1.( 八 ) 刪除 (99/7/1) 24

25 ( 二 ) 內科審查注意事項 1. 門診部分審查原則 : (1) 門診處方用藥之審查, 依照健保用藥之相關規定, 進行詳細審查 除了應注意用藥之適應症外, 也須注意使用之劑量與期間長短是否恰當 (2) 應加強審查不正常過度使用高價藥品之院所, 一般以非類固醇抗發炎藥物類 糖尿病之口服降血糖藥物 微循環促進劑 抗生素 制酸劑 抗巴金森氏症 口服抗黴菌藥物及抗血小板藥物等類藥物容易發生使用不合常理之情形, 即此院所之多數病例均使用高價藥品而不見一般常用之低價療效相近藥物 (3) 注意慢性病處方中, 是否有同時開立使用天數過長之非慢性病用藥 (4) 須注意檢查或檢驗之必要性, 對於以研究 預防或健康檢查而做與診療無關之檢驗或檢查, 應加強審查 (5) 對於超音波檢查及內視鏡檢查頻率過高之院所, 應加強審查 例如高血壓無心臟血管併發症者, 並無心臟超音波檢查之必要 (6) 特殊檢查, 如 MRI CT 等是否有附報告 (7) 必要時得調閱病歷影本參考 (8) 非類固醇抗炎藥使用兩種 ( 含 ) 以上者, 應加強審查 (9) 糖尿病用藥, 因藥物作用機轉相同 : 如 sulfonylureas 類型藥物 (glimepiride 等 ) 不可與 meglitinides 類型藥物 ( 如 repaglinide nateglinide) 合併使用 (10) 高血壓之治療, 應注意下列用藥禁忌 : 甲 高血壓懷孕婦女, 禁用 ACEI 或 ARB 25

26 乙 高血壓合併高鉀血症病史之病患, 得避免使用 potassiumsparing diuretics 或 aldosterone antagonist (106/1/1) 丙 高血壓合併氣喘 慢性阻塞性肺病或支氣管痙攣病史之病患, 不宜使用 β-blocker 丁 高血壓合併二度或三度心臟傳導隔斷病史, 且未裝置人工心律調整器 (pacemaker) 之病患, 不宜使用 β-blocker (5) 刪除 (99/7/1) (6) 刪除 (99/7/1) 戊 高血壓合併低鈉血症病史之病患, 使用 thiazide diuretics, 應監測血鈉濃度 (11)serotonin antagonist 類止吐劑使用, 應以標準劑量為原則, 超過標準劑量者應檢附說明 (12)TZD(thiazolidinedione) 類藥物使用原則 : 甲 葡萄糖失耐症 (IGT) 之病人不得作為預防性的治療 乙 使用前後應有病患用藥安全評估, 如 : 心臟 肝臟 腎功能狀態之描述, 或其相關功能評估之檢驗 ( 查 ) 報告 (101/5/1) 丙 刪除 (101/5/1) (106/1/1) 丁 請檢附下列兩項資料 :(97/5/1) (102/3/1) (106/1/1) (1) 治療前後 3 至 6 個月 HbA1c 之報告 (2) 治療前後飯前或飯後血糖值之報告 戊 除對 metformin 不適或有禁忌症之患者外, 未使用 metformin 則不得逕用 TZD 26

27 (13) 胃鏡診斷胃食道逆流疾病之比例超過同儕 90 分位之醫師需附原始胃鏡圖片備查, 並加強審查 (97/5/1) (14) 使用胃管病患, 如需施行胃減壓 (47020C), 應於病歷記載其適應症 (97/5/1) 2. 門診部分審查注意事項 : (1) 處方由本院所調劑者, 得另申報門診藥事服務費, 處方交付調劑或未開處方者, 不得申報藥事服務費 (2) 皮下肌肉 小量靜脈注射及 IV Push 等注射技術費, 包括於門診診察費內, 不得另行申報, 但材料費得另計 (3) 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第一節之第一項至第四項中的尿液 糞便 血液學 生化學檢查費用, 累計項次數達規定次數時, 應折扣之規定, 審查時須注意有無確實執行 (102/3/1) (4) 使用袪痰劑或誘痰劑時, 如同時處方兩種以上止咳劑, 或不當使用高價藥品者應加強審核 (5) 支氣管擴張症或慢性支氣管炎, 如長期使用第二線或第三線高價抗生素, 應加強審核 急性發作期可短期使用普通有效的抗生素 (6)GOT GPT 異常, 門診得檢驗 HBSAG Anti HCV 檢驗 Anti HBS 應依臨床需要 ( 如急性 B 型肝炎恢復期 ) 謹慎檢驗 (99/7/1) (7) 血液透析病患洗後 CCr>10 ml/min 且每次 UF<2.0 公斤應先減少透析次數為每週兩次, 以觀察病患之 CCr 及腎功能變化, 再決定日後之增減 (97/5/1) 27

28 備註 : 肌酐酸廓清率 (Ccr) 指可由 24 小時尿液之 Cr 排泄量測定之 (measured Ccr), 或由下列任一公式計算之 (estimated Ccr) CG-GFR(Cockcroft-Gault)= (140-Age) Bwt / (72 Cr) 1.73/ BSA 0.85(if female) MDRD-Simplify-GFR=186 Scr Age (if female)(97/5/1) 甲 但排除下列二種情況 ( 即每週可考慮洗三次 ):(104/1/1) A. 糖尿病 弱小及婦人等洗前 Cr 6.0 但 egfr 5ml/min (egfr 以 MDRD 公式計算 ) (97/5/1)(104/1/1) B. UF<2.0 公斤, 但乾體重小於 40 公斤的患者則以乾體重的 5 %為限 C. 刪除 (104/1/1) 乙 透析案件應檢附下列資料 : A. 開始透析日期及過去透析時間序列 B. 病患 BMI data C. 殘留腎功能 (residual renal function) 及 CCR D. Albumin 檢驗值 E. 施行透析必要性之理由 ( 如心 肺疾病 貧血等其他合併症 ) (8)BC 肝治療計畫用藥審查原則甲 ALT 上升情況或肝失代償情況 ( 如 bilirubin >2mg/dL, PT prolong>3 sec) 符合 BC 肝治療計畫所需條件情況下, 可施行 HBV DNA 或 HCV RNA 定量檢查, 三個月內不得重覆檢查 乙 B 肝治療前, 治療後每六個月, 臨床懷疑出現抗藥性, 停藥前, 28

29 停藥後 6 個月及 12 個月需作 HBV DNA 定量檢查 丙 C 肝治療前, 治療後一個月, 三個月 ( 如無 RVR), 停藥前, 停藥後 6 個月需作 HCV RNA 定量檢查 丁 此類案件送審時, 應附 6 個月內病歷及合於抗病毒藥物使用規定之相關資料供參 (99/7/1)(106/1/1) 3. 住院部分審查原則及注意事項 : 審查時應注意個案住院之必要性 住院日數之長短及病房種類 ( 如加護病房等 ) 之適當性 (1) 急性支氣管炎 肝炎 暈眩症等特定疾病住院, 應符合特定疾病之住院基本要件 ( 詳附表十九 )(102/3/1) (2) 住院處方用藥之審查, 應依照健保用藥之相關規定, 進行詳細審查 除注意用藥之適應症外, 也須注意使用之劑量與期間長短是否恰當 ( 一些管理不善院所, 易出現長期未進行醫令重整, 致使用藥物期間過長 ) (3) 應注意病歷摘要之診斷 診療記錄及明細表是否相符 (4) 抗生素之使用, 有些院所常以痰之培養結果做為使用高價抗生素之搪塞理由, 應注意是否恰當, 嚴加審查 若需使用高價抗生素應會感染科或胸腔內科醫師評估其必要性 若無會感染科或胸腔內科醫師者, 加強審查 (106/1/1) (5) 多數院所均有套裝生化檢查之設計, 應注意同一住院期間, 是否有必要多次進行相同之套裝生化檢查, 除非必要否則應以單項複選之方式, 做為住院期間之追蹤 (6) 糖尿病患者除非正在調整胰島素劑量, 或是病況危急, 對每日測三至四次血糖以上者, 注意加強審查 29

30 (7) 細菌培養時未長出細菌, 不可申報藥物敏感試驗 (8) 皮下肌肉 小量靜脈注射及 IV Push 等注射技術費包括於病房費中, 不得另行申報, 但材料費得另計 4. 急診部分審查原則及注意事項 : 急診定義及適用範圍依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準附表一 急診定義及適用範圍 規定辦理 (102/3/1) 5. 其他注意事項 : (1) 血液透析應注意開始洗腎之時機, 透析次數,EPO 等紅血球生成刺激劑 (ESA) 之使用與用量 其尿毒症相關治療 ( 包括簡單感冒藥 ) 及檢查應包括於血液透析費用內 (106/1/1) (2) 腹膜透析及血液透析同時併作原則 : 甲 血液透析之患者, 若其透析量不足時, 應增加其透析量, 不應再併作輔助性之腹膜透析 血液透析量之增加, 係指透析之時間每次至少四個半小時, 在患者可承受之範圍內儘量增加其血液流速 使用之透析器體表面積大於或等於一 八平方公尺 ; 若如此, 而 Kt/V 仍無法達到一 二, 可考慮增加血液透析次數, 但每週總透析次數以不超過四次為限 另請院所加強對患者營養 水份之攝取 理想體重之控制等衛教 乙 原接受腹膜透析之患者, 因腹膜功能缺損, 致使增加腹膜透析量或增長透析液留置時間, 總和 Kt/V 仍<1.7 或肌肝酸清除每週無法達到 50 公升 /1.73 平方公尺以上體表面積, 得併用血液透析者, 當月可酌予增加最多 2 次血液透析, 但此類患者應改作血液透析為優先考量 (100/5/1)(106/1/1) 30

31 (3) 呼吸治療相關檢查 處置項目審查原則如下 :(98/3/1) 項目編號項目名稱審查原則 09041B 血液氣體分析 如病情確有需要者, 於加護病房住院前十 五天以內, 以每天平均申報二次以內為原 則 17002B 17007B Pimax and Pemax 最大吸 ( 吐 ) 氣壓 標準支氣管擴張劑試驗 申報費用時應附紀錄, 若為準備脫離呼吸器期間之檢查, 執行前應有 Try weaning 動作之紀錄 (97/5/1) 1. 定義 : 指先測定流速容積圖形檢查 (flow volume curve), 吸入支氣管擴張劑十五分鐘後再重測 flow volume curve 2. 限有氣道阻塞者方可申報 3. 申報 17007B 不得同時申報 17003B 17004B 4. 做擴張試驗, 宜先做一般肺量測定, 如肺量測定正常, 不宜再做擴張試驗 17017B 全階呼吸量測定 申報費用時應附紀錄, 若為準備脫離呼吸 器期間之檢查, 執行前應有 Try weaning 動作之紀錄 (97/5/1) 47045C 體位引流 1. 施行 47045C 體位引流應以 (1) 支氣管擴張症 (2) 肺部塌陷 (3) 嚴重的肺部感染有明顯的局部痰液滯留等為適應症並需有醫師處方 2. 執行者應詳細紀錄體位引流之適應性 體位引流方式 執行時間長短及執行前後療效之評估, 包括理學檢查及胸部 x 光, 實施過程並簽名, 且視病情需要一天最多申報二次, 實施期間以二週為原則, 但仍以病情確有需要者為限 (99/7/1) 3. 一般例行翻身不得以本項申報 4. 加護病房不另申報 (99/7/1) 31

32 項目編號項目名稱審查原則 56022C 氣管造廔口處理 1. 一天以申報一次為原則 2. 如因病情需要申報一次以上者, 應檢附相關資料, 供審查醫藥專家專業判斷 (102/3/1) 57007C 濕氣吸入治療 限人工氣道患者申報, 使用呼吸器期間不 得同時申報 57009B 甦醒器使用 ( 天 ) 1. 定義 : 暫指 manual resuscitation-bag 之 使用 2. 應依實際使用申報 57012B 復原運動 ( 次 ) 1. 誘發性深呼吸運動 (57011B): (1) 係限胸腹手術後之病人申報, 以一天一次, 術後一週為原則 (2) 此為手術前之衛教項目與訓練, 以防止術後肺葉痿縮, 手術後病人狀況改善後應立即停止 2. 呼吸運動 (57010B): (1) 針對 COPD 及其他慢性呼吸運動異常之病人之處置, 以一天一次七天為原則 (2) 此為一種病人衛教項目, 訓練病人正常呼吸的方法 (3) 申報時附診斷與治療記錄 3. 復原運動 (57012B): (1) 此為一種病人衛教項目 (2) 復原運動為慢性呼吸困難病人以此項訓練使呼吸肌肉得以協調, 從而減輕病人呼吸困難 (3) 限慢性呼吸困難病人申報, 申報時附診斷與治療記錄針對前述病人之處置, 以一天一次七天為原則 ; 如實施胸腔物理復健以本項申報者, 原則上一天不超過二次, 二週為限 32

33 項目編號項目名稱審查原則 57015B 57016B 57017B 57018B 57021C 57022C 57024B 經皮測氧分壓器 ( 日 ) 經皮測二氧化碳分壓器 ( 日 ) 惟對病危或意識不清病患須嚴加審查 1. 經皮測氧分壓器及經皮測二氧化碳分壓器限小兒病情需要確實有使用者申報 2. 呼氣末二氧化碳分壓器, 應依病情需要核實申報 脈動式或耳垂式血申報時需附紀錄 氧飽合監視器 ( 次 ) 脈動式或耳垂式血氧飽合監視器 ( 天 ) 蒸氣或噴霧吸入治 1. 指手持式小容積化霧器 : 申報以未使用療 ( 次 ) 呼吸器之病人, 如合併有蒸氣或噴霧吸入治 COPD,bronchiectasis, 療 ( 天 ) asthma,pneumonia 或開胸 ( 心 ) 手術患者, 需作藥物吸入治療者, 所謂短期使用是指限於急性發作期, 在醫師處方之狀況下使用 2. 蒸氣或噴霧吸入治療及 57024B 人工呼吸器噴霧吸入治療申報期間以二週內為原則, 需配合藥物之使用 3. 申報 57024B 不得合併申報 57021C 57022C (99/7/1) 人工呼吸器噴霧吸入治療 ( 天 ) 1. 限使用呼吸器利用吸入輔助器或小容積化霧器或 MDI, 併有 COPD,bronchiectasis,asthma,pneumon ia 等呼吸道阻塞疾病或開胸 ( 心 ) 手術患者使用, 需在病歷上記載適應症及使用後之療效, 申報以二週為原則 (99/7/1) 2. 申報 57024B 不得合併申報 57021C 57022C (99/7/1) (4) 加護病房申報費用已包括監視器 心電監視器 (47032B) 無侵害 性血壓監視器 (47033B) 及脈動式或耳垂式血氧飽合監視器 ( 每次 33

34 每天 )(57017B 57018B) (5) 初次胃鏡檢查有消化性潰瘍者得以取組織檢體施行幽門桿菌檢查 ( 包括病理組織化驗或 rapid urease test), 若消化性潰瘍病例經過初次幽門桿菌清除治療後, 發現消化性潰瘍復發, 於同一院所懷疑再次感染或前次治療失敗時得以再度施行幽門桿菌檢查, 同時應附前次胃鏡及治療紀錄 (101/7/1) 備註 : (106/1/1) 1. 潰瘍 之範圍包括 活動性潰瘍 治療中 癒合性潰瘍, 以及曾接受過治療 已結疤潰瘍 等 2. 內視鏡檢查時, 可施行病理組織切片或胃鏡快速尿素試驗 (CLO test), 以釐清此潰瘍是否因幽門螺旋桿菌感染引起 (6) 醫療院所行心導管檢查, 於審查需要時, 應檢附下列兩項資料備查 : 甲 全民健康保險心導管檢查申報表 ( 詳附表五 ) 乙 心導管檢查報告 (7) 實施心導管或冠狀動脈擴張術後之包紮治療術及彈性繃帶應內含於相關費用內, 不另給付 8. 刪除 (99/7/1) (9) 經皮冠狀動脈擴張送審所需之基本資料 (97/5/1)(99/7/1) (101/5/1) 甲 病歷記錄 : 有詳細之病人病史 身體檢查檢驗等資料 乙 非侵襲性心肌缺氧證據資料 A. 心電圖 B.24 小時心電圖 ( 有嚴重心律不整或心肌缺氧者 ) 34

35 C. 壓力測試 (stress testing) (A) 運動心電圖 (B) 鉈 201 心肌灌注檢查 (C) 放射核醫心臟血管造影檢查 (D) 超音波心臟圖 (E) 其他壓力測試陽性反應者 註 : 乙類其中任何一項即可 丙 提供心導管 PCI 施術資料如術前及術後病灶之 (a) 管徑之改變,(b) 最後病灶狹窄 % 及 (c) 照片及 (d)pci 施術之光碟片 (99/7/1) (10) 心臟超音波檢查與核子醫學心室射出分率檢查原則應擇一使用, 特殊個案需二項同時施行者, 依個案認定, 申報費用時應檢附完整 相關報告 (11) 心臟超音波檢查 : 甲 18005B( 超音波心臟圖 ) 可依適應症與 18006B( 杜卜勒氏超音波 心臟圖 ) 或 18007B( 杜卜勒氏彩色心臟血流圖 ) 合併申報 乙 18007B 已含 18006B 之精神, 不宜合併申報 (3) 刪除 (99/7/1) (12) 核子醫學心肌灌注掃描適用於以臨床狀況或其他適當檢查無法判 斷的病人, 可分為壓力與重分佈心肌斷層灌注掃描 (26025B) 與 靜態心肌斷層灌注掃描 (26024B), 其審查注意事項如后 ( 中央健 康保險局九十年二月二十七日健保審字第九 六一二七號 函 ): 甲 壓力與重分佈心肌斷層灌注掃描 (26025B): A. 心肌梗塞後測定心肌存活度及潛存缺氧以評估預後 35

36 B. 心絞痛患者測定心肌缺氧所在與冠狀動脈病灶之關聯 C. 症狀明顯之冠狀動脈疾病病患測定心肌缺氧嚴重度及範圍與冠狀動脈病灶之關聯 ; 症狀不明顯之病患併運動心電圖異常者, 心肌灌注掃描有助於評估心肌缺氧嚴重度及主要病灶所在 D. 冠狀動脈介入性治療前評估 - 釐定引發心肌缺氧之冠狀動脈病灶 E. 非心臟之重大外科手術之術前心臟併發症風險評估 F. 冠狀動脈介入性治療術後發生血管再狹窄檢測 G. 冠狀動脈繞道手術術後心肌缺氧之檢測 H. 先天性心臟異常患者釐定心肌缺氧嚴重度及範圍 I. 瓣膜性心臟疾病患者測定心肌缺氧與冠狀動脈病灶之關聯 J. 特發性心肌病變患者測定心肌缺氧與冠狀動脈疾病之關聯 K. 心臟移植患者測定是否有冠狀動脈病變 L. 先前進行運動心電圖檢查無法完成 ( 因病人體力 行動等因素 ) 而未能夠判斷或檢查為陽性, 但病人臨床狀況確有需要釐清者 乙 靜態式心肌灌注掃描 (26024B): 具有下列 A 或 B 項情況而患者無法接受動態檢查時 A. 心肌梗塞後病患測定心肌存活度及潛存缺氧以評估預後 B. 心絞痛病患測定心肌缺氧所在與冠狀動脈病灶之關聯 (13) 行鎖骨下靜脈穿刺或頸靜脈穿刺插入 y 型管進行血液透析時, 使用一般性單管 (single lumen) 插入者, 按 47015B( 中央靜脈導管置 36

37 入術 ) 支付 ; 使用雙管 (double lumen) 插入者, 按 69006C( 血液透析用之血管插管 ) 支付 (14) 對用 UGI series 診斷消化性潰瘍案件陽性率超過百分之七十五者, 應加強調原片請放射科醫師查核 (15) 肺功能檢查之審查, 應注意其所附報告之品質 甲 檢查 17003C( 流量容積圖形檢查 ) 肺部結果是正常者, 不應申報 17006B( 支氣管擴張劑試驗 ) 及 17007B( 標準支氣管擴張劑試驗 ), 但可作 17019C( 支氣管激發試驗 ) 乙 檢查 17003C( 流量容積圖形檢查 ) 有氣道阻塞異常者, 為進一步評估可做 17006B( 支氣管擴張劑試驗 ) 或 17007B( 標準支氣管擴張劑試驗 ) 丙 已確診阻塞性肺疾病, 急性發作期患者不宜進行以上檢查 丁 17006B( 支氣管擴張劑試驗 ) 不可與 17019C( 支氣管激發試驗 ) 同時申報 (97/5/1) (16) 對未執行電刺激檢查, 僅執行心臟電氣活動記錄者, 只能以電氣生理檢查 - 一般性 (18024B) 項目申報, 如有執行電刺激檢查或於檢查中使用藥物並記錄心臟電氣活動, 方得申報電氣生理檢查 - 複雜性 (18025B) (17) 使用降血脂藥物時, 請依規定檢附檢驗資料影本 (97/5/1) (17-1) 降血脂藥物審查原則 : 甲 高血脂用藥指引請參考藥品給付規定 (101/5/1) (102/3/1) 乙 針對高 TG( 三酸甘油脂 ) 之治療, 除了依全民健保規範之藥品使用原則之外, 應以 fibrate 類為首選降血脂藥 (101/5/1) 37

38 丙 完整的血脂檢查包括 Total cholesterol LDL-C HDL-C Triglyceride, 其中 LDL-C 不宜以 可以公式計算 為由刪減 (101/5/1) (17-2) 送審之醫療費用案件, 請依藥品給付規定第 2 節心臟血管及腎臟藥物 全民健康保險降血脂藥物給付規定表 之處方規定, 檢送該案處方之抽血檢查報告 (106/1/1) (18) 透析日期及 EPO 等紅血球生成刺激劑 (ESA) 注射紀錄表及洗腎異常動態表供審查參考 ( 詳附表七 八 )(105/1/1)(106/1/1) (19) 刪除 (101/5/1) (20) 肝炎帶原者於初次應診時可做肝功能檢查, 若初次檢查正常者, 應間隔三個月以上才可複驗, 若檢查不正常者, 得視臨床需要增加檢查項目及次數 (21-1) 肝硬化患者可每三個月做一次超音波檢查 (96/4/1) (21-2) 申報腹部超音波檢查醫療費用時, 若無相關症狀或理學檢查之記載等, 應不予給付 (96/4/1) (21-3) 對於腹部超音波 -- 追蹤性檢查 ( 診療代碼 19009C) 其適用於同一病人為同一疾病之目的之再次腹部超音波檢查, 為申報適用原則 (96/4/1) (21-4) 對於慢性 B C 型肝炎在追蹤中發現有疑似惡性病灶, 建議首次間隔 2 個月實施一次腹部超音波檢查, 若無明顯變化, 則改相隔 3 個月實施一次腹部超音波檢查 -- 追蹤性檢查 ( 診療代碼 19009C) 為適用原則 (101/7/1) (22) 腫瘤標記應注意其特性, 非所有癌症患者皆需安排各類腫瘤標記 38

39 檢查, 應依其所患癌症及其臨床需要檢查, 腫瘤標記檢查不宜作為癌症篩選使用, 申報超過 1 次以上者, 宜予審查核刪為原則, 若有特殊情況需重覆檢查應於病歷記載檢查之適應症, 以利審查 (97/5/1) (23) 長期留置 Port-A 病患於化療期間每日之換藥, 限以 48010C( 手術 創傷處置及換藥 - 傷口處置 ) 項申報一次 (24) 低血球時期 (WBC 總數少於 1,500 或血小板少於 50,000), 應可考量每日檢查 08011C 全套血液檢查 I( 八項 ) 一次 (25) 週邊幹細胞的收集, 申報分離術白血球 ( 一次, 相當於從 3000cc 血液分離出白血球濃厚液 ) 向捐血中心 家屬或親友取血 (93008C) 原則上不得超過六次 進行周邊幹細胞輸注時, 不可申報異體骨髓移植術 (94201B) 及自體骨髓移植術 (94202B), 可申報一般輸血 (94001C) (26) 刪除 (104/1/1) (27) 全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式 試辦計畫審查重點 :(97/9/1) 甲 使用呼吸器天數及入住各階段天數 A. 若少於規定天數 - 注意病情的需要性 B. 若大於規定天數應注意延長住院及回轉的原因 - 合乎申請標準 (97/9/1) 乙 檢查的必要性 A. 血液氣體分析 -- 按審查注意事項規定 B. X 光常規檢查 -- 胸部 X 光檢查, 有必要或特殊處置後再照 39

40 C. 生化檢查 --SMA 套裝式檢查不合時宜, 應該依必要性逐項申請 D. 血液常規檢查 -- 不必每天做, 有必要或特殊處置後再做 E. 脈動式血氧飽和度偵測 不應例行申報, 應依血氧濃度變化之必要性申報, 並附紀錄 F. 脫離指標 (A) 最大吸 ( 吐 ) 氣壓 有機會脫離者方可申報, 並附紀錄 (B) 全階呼吸量測定 -- 有機會脫離者方可申報, 並附紀錄 丙 處置的必要性 A. 體位引流 - 有一定的適應症及時限, 並附紀錄 ( 依審查注意事項 ), 僅做翻身不能申報 B. 呼吸復健 - 有一定的適應症及時限, 並附紀錄 ( 依審查注意事項 ), 僅做翻身不能申報 C. 噴霧治療 - 不應形成常規性處置, 須依審查注意事項 適應症及時限申報 D. 氣管造廔口處理 - 每日申報一次, 如有需要增加, 應附紀錄 丁 藥物使用 A. 支氣管擴張劑 - 如噴霧治療之規定 ( 依審查注意事項 ) B. 抗生素 - 依抗生素使用規範處理 C. 化痰劑 - 原則上以一種為限 D. 點滴式肌肉鬆弛劑及鎮定劑以需要性適度申報, 應列為審查重點 戊 其他 40

41 A. 會陰清洗 - 內含於護理費, 不另外申報 B. 冷敷 熱敷 - 依需要申報 C. 胃灌食 - 依需要申報 D. 靜脈幫浦 (IV pump) 胃引流 依需要申報 己 應注意病患轉介來源 由醫學中心下轉或由中小醫院 安養院轉診 庚 因病情變化, 需實施必要之檢查或處置, 應紀錄在病程紀錄中 辛 入住 RCW180 天或使用呼吸器 243 天以上者, 應加強審查或實地訪查, 以評估是否可轉機構照護 (97/9/1) 壬 RCW( 呼吸照護病房階段 ) 審查原則 如附表 (101/5/1) (28) 結核病案件之審查原則 :(96/4/1) 甲 為顧及病人服藥安全, 醫師得依專業判斷及衛生福利部疾病管制署修訂之 結核病診治指引, 以開立一般處方箋, 或總劑量 1 個月之慢性病連續處方箋 (102/8/1) 乙 如經醫師診治認為有開立總劑量 1 個月以上慢性病處方箋之情況者 ( 例如病人需長期出國超過一個月者 ), 醫師應詳述理由 丙 對於開立總劑量一個月以上慢性病連續處方箋之院所, 將依檔案分析結果加強審查 丁 住院審查原則 :(104/1/1) 1. A. 急性症狀 B. 服藥有無法忍受的副作用 C. 診斷未明 D. 結核併發症為主 E. 會造成傳染之問題而須住院 (104/1/1) 41

42 2. 痰抹片檢查持續陽性之開放性肺結核病患隔離病房住院天數以 14 天為原則, 隔離病房大於 14 天者, 須於病歷清楚載明持續住院之理由 (99/7/1)(100/1/1) (104/1/1) 戊 依衛生福利部疾病管制署所訂之 結核病診治指引 規定為審查原則 (101/5/1)(102/8/1) (29) 透析治療造管及植管之執行時機 :(96/4/1) 甲 醫師對需要開始長期透析治療的慢性腎臟病患者, 應充分告知不同透析方式之優缺點, 並提供病人選擇透析治療方式之機會, 始得建立永久性血管通路或植入固定式導管, 惟尿毒症狀嚴重需經由暫時性導管施行緊急透析治療之患者除外 乙 血液透析部分 : A. 暫時性導管 : (A) 暫時性導管之定義 : 包含血液透析用之血管插管 ( 自靜脈到靜脈 )(69006C) 及固定式中心靜脈導管 ( 治療性導管植入術 希克曼氏導管植入術 (47059B) 或內頸靜脈切開, 永久導管放置術 (69039B) (B) 暫時性導管之時機 : 重度腎衰竭 定義為肌酸酐清除率 (Ccr) 小於 15 ml/min 或肌酸酐 (Cr) 大於 6.0 mg/dl, 且伴有下列任何一種尿毒併發症者 :(106/1/1) a. 心臟衰竭或肺水腫 b. 心包膜炎 c. 出血傾向 d. 神經症狀 : 意識障礙, 抽搐或末稍神經病變 e. 藥物難以控制之高血鉀 f. 藥物難以控制之嚴重酸血症 g. 藥物難以控制之噁心 嘔吐 h. 惡病體質 (cachexia) 42

43 i. 重度氮血症 (BUN > 100 mg/dl) 若不符上述狀況, 醫師應於病歷中詳細記載並呈現必須使用暫時性導管之理由 (101/5/1) B. 永久性血管通路形式之選擇與優先順序 a. 血管通路以末稍血管修補及吻合術 (69032C) 為首選 (101/5/1) b. 若以上兩種瘻管無法做成時, 可以植入動靜脈造廔術合併人工血管使用 ( 兩處吻合 )(69034C) 作為血管通路 (101/5/1) c. 無法做自體動靜脈瘻管或人工血管植入者可選擇植入固定式中心靜脈導管 ( 治療性導管植入術 希克曼氏導管植入術 (47059B ) 或內頸靜脈切開, 永久導管放置術 (69039B)) 或將病人轉至腹膜透析治療 (101/5/1) C. 建立血管通路之時機 (A) 糖尿病腎病變患者接受自體動靜脈瘻管手術的時機 : a. 肌酸酐清除率 (Ccr) 小於 15 ml/min, 或 b. 肌酸酐 (Cr) 大於 6 mg/dl, 或 c. 預期在 3 至 6 個月內需要透析者 (106/1/1) (B) 糖尿病腎病變患者接受人工血管 (AV graft) 手術的時機 : a. 肌酸酐清除率 (Ccr) 小於 12.5 ml/min, 或 b. 肌酸酐 (Cr) 大於 7 mg/dl, 或 c. 預期在 3 至 6 個月內需要透析者 (106/1/1) 43

44 (C) 非糖尿病腎病變患者接受自體動靜脈瘻管或人工血管 (AV graft) 手術的時機 : a. 肌酸酐清除率 (Ccr) 小於 10 ml/min, 或 b. 肌酸酐 (Cr) 大於 8 mg/dl, 或 c. 預期在 3 至 6 個月內需要透析者 (106/1/1) (D) 體重低於 30 公斤以下兒童 : 肌酸酐 (Cr) 大於 6 mg/dl 4 歲以下之兒童 : 肌酸酐 (Cr) 大於 5 mg/dl D. 病人因故必須接受血管通路重建時, 醫師應於病歷中詳細記載並呈現原血管通路無法繼續使用之原因 丙 腹膜透析部分 : A. 植入腹膜透析導管之時機 :(101/5/1) 預期開始長期腹膜透析前至少兩週或以上 B. 糖尿病腎病變患者接受腹膜透析導管手術的時機 : (A) 肌酸酐清除率 (Ccr) 小於 15 ml/min, 或 (B) 肌酸酐 (Cr) 大於 6 mg/dl, 或 (C) 預期在 3 至 6 個月內需要透析者 (106/1/1) C. 非糖尿病腎病變患者接受腹膜透析導管手術的時機 : (A) 肌酸酐清除率 (Ccr) 小於 10 ml/min, 或 (B) 肌酸酐 (Cr) 大於 8 mg/dl, 或 (C) 預期在 3 至 6 個月內需要透析者 (106/1/1) D. 體重低於 30 公斤以下兒童 : 肌酸酐 (Cr) 大於 6 mg/dl 4 歲以下之兒童 : 肌酸酐 (Cr) 大於 5 mg/dl (30) 冠狀動脈介入性治療, 應註明治療時間並檢送清楚影像或照片提 44

45 供審查 (97/5/1) (31) 診斷睡眠呼吸中止之檢查, 睡眠多項生理檢查 (17008B) 不得另行申報 57018B 脈動式或耳垂式血氧飽和監視器 (101/5/1) (32) 胸腔肋膜積水放置豬尾巴引流術, 得比照胸管插管 (56010B) 申報 (97/5/1) (33) 睡眠多項生理檢查之審查原則 :(97/5/1) 甲 Total recording time,6 小時 (MSLT 除外 ) 乙 睡眠多項生理檢查, 應依病情需要慎選個案, 並需檢附醫師及技術人員判讀簽名之報告 對檢查頻率及檢查結果為正常過多之醫療院所加強審查 丙 報告內容應包含 total recording time total sleep time sleep efficiency sleep onset latency REM latency sleep stages histogram apnea-hypopnea index(ahi) ( 或 respiratory disturbance index,rdi),periodic leg movement( 及 index),arousal( 及 index) 丁 CPAP 調壓檢查應有前次 PSG 報告 ( 或病歷記載 ), 其 AHI 或 RDI 值應超過 15/H 或是 5<RDI<15/H 且合併臨床症狀 ( 白天過度嗜睡 ), 報告應包含 Titration Chart (34) 化學治療審查注意事項 :(97/5/1) 甲 應注意是否執行不必要之住院治療及不必要之常規檢查 乙 化療後造成血球減少之案例應注意是否 CBC 檢查過於頻繁 丙 癌症患者轉院治療時, 承接之醫院應瞭解在前面醫療院所使用之化療品項 名稱及反應情形 45

46 丁 審查時應注意不合理之延長化學藥物注射時間, 以增加申請化療處置費之情形 (35) 新鮮冷凍血漿 (FFP) 及冷凍血漿 (FP) 的使用應符合適應症, 使用於白蛋白低下時的營養補充, 宜予審查核刪 (101/5/1) (36) 心臟超音波不宜做為症狀輕微或無症狀瓣膜疾病且病徵或徵候無變化之成年患者之每年例行追蹤檢查項目 (104/1/1) (37) 非静脉血栓性栓塞 (VTE) 高風險病患, 不宜逕以影像檢查作為排除 VTE 篩選的工具 (104/1/1) (38) 對肺栓塞低風險族群的病人, 不宜逕以影像檢查做為肺栓塞的確診或排除工具 (104/1/1) (39) 若臨床上無症狀, 已治療的乳癌患者並不需要常規接受 tumor marker PET CT 及 bone scan 檢查 (104/1/1) (40) linezolid 藥品與 vancomycin 藥品不得併用, 無特殊原因使用不得超過 14 天 (106/1/1) (41) 13023C( 細菌最低抑制濃度快速試驗 ) 需經 13009B-13011B( 細菌藥物敏感性試驗 ) 或 13020C-13022B( 抗生素敏感試驗 MIC 法 ) 分離出多重或全抗藥性菌種檢查後施行, 送審時需檢附分離出多重或全抗藥性菌株之相關檢驗報告 (106/1/1) 6. 後天型血友病患者急性出血治療使用繞徑藥物治療審查原則 : (106/1/1) (1) 並非所有出血症狀都需要使用繞徑藥物治療, 如果是皮下出血且範圍及症狀輕微時可以不必使用繞徑藥物治療 出血之嚴重度必須 46

47 文字及圖片說明 (2) 後天型血友病患者的出血情況和第八因子抗體強度或第八因子活性沒有絕對相關關係 (3) Transamin 是一種有用的輔助治療, 特別對於黏膜出血有效, 但有泌尿道出血時要避開使用, 和 APCC 併用時要小心血栓的發生 47

48 全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式 試辦計畫審查 重點之加護病房 呼吸照護中心及呼吸照護病房各項診療項目一覽表 加護病房呼吸照護中心 48 呼吸照護中心 呼吸照護病房 使用呼吸器天數小於 21 天 天 天大於 63 天 血液氣體分析按審查注意事項 有必要再做 X 光常規檢查有必要再做有必要再做 生化檢查 依病情需要申報 血液常規檢查依病情需要申報 常規檢查每週以一次為限, 若病情需要則不在此限 依病情需要申報 有必要再做有必要再做 有必要再做有必要再做 有必要再做有必要再做 有必要再做有必要再做 血氧濃度偵測附紀錄附紀錄有必要再做有必要再做 脫離指標附紀錄附紀錄有必要再做有必要再做 體位引流 附紀錄 附紀錄 僅做翻身不 能申報 呼吸復健 附紀錄 附紀錄 僅做翻身不 能申報 支氣管擴張劑依適應症, 依適應時效, 附紀症, 時錄效, 附紀錄 噴霧治療依適應症, 依適應時效, 附紀症, 時錄效, 附紀錄 一般復健 有必要再做有必要再做 僅做翻身不能申報 僅做翻身不能申報 有必要再做有必要再做 有必要再做有必要再做 有必要再做有必要再做

49 呼吸照護病房階段 ( 包括一般病房之呼吸器依賴病患 ) 審查原則 審查面向記錄品質方面 : 審視病程紀錄 (Progress Note) 護理紀錄 呼吸治療紀錄 (RT Sheet) 及生命跡象紀錄 (TPR Sheet) 等內容記載完整性, 一致性及個別性 醫療照護品質方面 : 審視醫療診斷正確性, 是否有針對呼吸衰竭之病因且依治療目標給予合適之治療與照護 審查原則 附表 1. RCW 每日應依病況變化至少有 1 次完整的病程紀錄及 3 次完整的護理紀錄 2. 病程紀錄應包含呼吸型態評估 設定, 並依變化詳載原因 處理方式及病人反應 3. 相關之檢查檢驗, 應有詳實之紀錄與判讀 1. 一般醫療照護品質 (1) 突發狀況 急性病變 慢性病變等處置合理性 2. 每月至少執行一次呼吸相關之醫療照護品質評估 (1) 呼吸系統之完整評估 (2) 評估及訂定病患之醫療目標 : (a) 仍屬呼吸器困難脫離 (b) 為呼吸器依賴病患 ( 應述明呼吸器依賴之判斷及評估方式 ) 3. 呼吸器病人生活品質 : (1) 定期之營養之評估 監測及介入 (2) 特定病患之吞嚥 語言 溝通互動之教導及成效 (3) 特定病患之床邊復健 呼吸器照護計畫及執行品質方面 : 依治療目標訂定呼吸照護計劃及執行品質 1. 應評估病患仍需使用呼吸器之原因, 擬定照護目標 2. 對加強呼吸器脫離患者, 應執行 (a) 依個案制訂合理之呼吸訓練及呼吸器脫離計畫 49

50 50 (b) 對困難脫離的病患, 應探究其失敗原因並盡可能矯正之 (c) 無法脫離呼吸器主要原因是否已排除 (d) 呼吸器病人治療計畫妥適 : 病人每兩週有進行呼吸器脫離之再評估, 提供適當之呼吸訓練, 對於病情穩定無法脫離呼吸器患者提供居家照護之評估 3. 對呼吸器依賴患者應有妥善之照護計劃

51 ( 三 ) 外科審查注意事項 1. 手術病患因病情需要予以備血未使用時, 備血之交叉試驗以不超過兩次為原則, 並應附檢驗報告, 申報費用時須註明 備用血 備用之輸血套以一副為原則 2. 傷口之處置 換藥之審查原則 : (1) 多處傷口之處置 換藥, 其傷口面積之計算, 係將全身劃分為頭頸部 軀幹前 軀幹後 四個肢體共七區, 同一區域之傷口長度或面積應併計核算 (106/1/1) (2) 診斷為燒傷之個案, 應註明燒傷之種類 嚴重度, 佔體表面積百分比及部位 (3) 燒傷住院病患之傷口處理 : 甲 第一次以 48014C 至 48017B 48029B 48030B 給付, 第二次以 48018C 至 48021B 48031B 48032B 給付, 並應以每十五日為單位, 逐漸以較低之次一面積項目申報, 若有特殊情況, 須持續實施燒傷換藥者, 應附病患照片憑核 (101/5/1) 乙 一天超過二次 ( 含 ) 以上, 應詳加說明 (101/5/1) (4) 未設置燒傷中心, 燒傷病房之特約住診醫院, 申報 48014C 至 48021B 48029B 至 48032B 項, 超過二天應檢附病患照片憑核, 否則以一般換藥給付 (101/5/1) (5) 門診病患實施燒傷處置 換藥, 第一次可申報 48014C, 第二次至第四次得申報 48018C, 其後限申報 48013C,48018C 部分如須延長 51

52 應詳加說明 每次申報需檢附處理前 後之彩色照片, 以利審查 (6) 燒傷患者申請重大傷病, 應檢附燒傷體表面積之圖示 (7) 燙傷換藥面積在手術後加大, 不可用加大傷口申報 (8) 申報深部複雜創傷處置 (48004C~48006C) 及臉部創傷處理 (48022C-48024C,48033C-48035C), 應檢附彩色照片, 會陰部位擴創術除外 (9) 申報 48014C 及 48018C 時, 應為傷口大於 25 平方公分或 0.5%TBSA(Total body surface area), 已達第二度燒燙傷範圍並附上清晰之照片 (103/6/1) (10) 申報支付標準診療項目 62007C( 皮膚全層植補術 FTSG-<10 平方公分 ) 64208C( 軟組織良性腫瘤切除術, 大或深 ) 應檢附照片或手術紀錄供審查作業參考 (106/1/1) 3. 刪除 (101/5/1) 4. 凡門診可行之小手術, 原則不得住院, 如有特殊狀況, 應註明原因 5. 經同一刀口施行手術時, 附加非治療必須之其他手術, 不另給付 6. 手術過程用於灌洗之藥品如 balance salt solution 及 physiologic irrigating solution 等, 應包含於手術之一般材料費內, 不另給付 7. 顯微血管游離瓣手術 (62032B 至 62038B) 須同時取得不同部位之游離皮瓣 肌肉 骨骼時, 以主手術給付 (101/5/1) 8. 重要部位 ( 如臉部 ) 或功能部位 ( 如手部關節 ) 以外部位之植皮, 以分層皮膚移植 (Split thickness skin graft) 為原則 52

53 9. 頭部外傷合併腦膜外血腫 腦膜下血腫及腦內血腫, 若為同一手術刀口, 應只以支付點數最高者申報一項 10. 刪除 (103/6/1) 11. 申報 72032B 72046B 72047B 者為胃癌切除及淋巴結清除, 故淋巴結轉移狀況病理報告應有各個位置 ( 各站 location), 及淋巴結清除之個數與轉移淋巴結之個數, 且總取下之淋巴結個數應 16 個 12. 申請 淋巴清除術 者, 以病理報告為審核依據 病理報告中應說明不同區淋巴檢體數, 如淋巴檢體數只是少數, 在腫瘤附近者, 則不另給付 ( 例如 :1. 肺癌病人行肺葉根除術者 ( 即包括 N1 及 N2 淋巴清除 ), 其病理報告中應說明分區各個淋巴群 (N1 及 N2 nodes) 有無受癌細胞侵犯, 一般淋巴總數應在 15 個以上 如合乎適應症, 則以 肺葉根除術 加二分之一 淋巴清除術 給付 ;2. 食道癌如實施胸腔 腹部, 甚至頸部等二或三大不同區的淋巴清除時, 依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節規定辦理, 並應附手術說明及明確淋巴病理報告憑核 ) (102/3/1) 13. 靜脈曲張手術之審查原則 : (1) 大隱靜脈系 (A): 甲 大隱靜脈 股靜脈瓣逆血 -- 單側以 69014B, 雙側以 69015B 給付 乙 穿通枝逆血 -- 單側以 69019B 雙側依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節規定辦理 (102/3/1) 53

54 丙 甲 + 乙 -- 單側以 69019B B 1/2-- 雙側依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節規定辦理 (102/3/1) (2) 小隱靜脈系 (B): 小隱靜脈 膝靜脈瓣逆血, 單側以 69014B, 雙側以 69015B 給付 (3)(A)+(B): 單側以 69016B 給付, 雙側以 69017B 給付 14. 尿毒症病人行動靜脈廔管成形術, 永久性血管通路形式之選擇與優先順序, 請參照內科審查注意事項 (101/5/1) 15. 髮線以內之頭部受傷, 不屬臉部創傷, 應依傷口實際深淺情形列報費用 16. 直接侵犯視為同一病巢, 遠處移轉則為不同病巢, 例如 : 結腸癌侵犯膀胱並有肝臟轉移時, 膀胱手術視為同一病巢, 肝臟手術則視為不同病巢 17. 神經斷裂吻合術之申報原則 : (1) 刪除 (101/5/1) (2) 肌肉神經之深部傷害, 如申報神經斷裂吻合術, 則須註明斷裂吻合之神經 解剖名稱, 並須有圖示 手術記錄或手術前神經學功能缺陷記錄 18. 脂肪瘤或腱鞘囊腫摘出術之申報原則 : (1) 脂肪瘤如在皮下以臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術 - 小於 2 公分項 (62010C) 申報, 脂肪瘤如在深層 ( 如肌肉等 ) 得以肌肉或深部組織腫瘤切除術及異物取出術 (62009C) 申報 54

55 (2) 腱鞘囊腫則以 64087C( 腱鞘囊摘出術, 液囊腫摘出術 ) 項列報 19. 清潔傷口 (clean wound) 之換藥, 每日以不超過一次為原則, 有開放性引流管 (open drainage) 之傷口或感染性傷口 (infected wound) 則由審查醫藥專家依個案病情專業認定 (102/3/1) 20. 褥瘡傷口之換藥, 按傷口大小及實際處理情形申報 21. 原則所有手術切除標本均應有病理檢查報告, 該送標本作病理檢查而未送者, 得不予給付手術費 22. 肛門切除後治療 ( 每次 )(49004C), 如為直腸癌手術傷口未縫合併有感染則以 49004C 申報, 傷口縫合而無感染則以 48013C 申報 23. 慢性復發性骨髓炎為高壓氧治療適應症之一, 如有符合該診斷者, 仍應依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準規定以專案報經保險人同意後實施 (102/3/1)(102/7/23) 24. 頭皮腫瘤於髮線以內按 83048C 頭皮腫瘤申報 25. 胃 食道腫瘤施行開胸切除食道癌及部分食道 開腹切除胃部癌, 再做食道重建手術, 應依不同刀口實行多項不同類手術, 第一 二項手術按點數計, 第三項以三分之一計, 其餘手術不計 26. 同一療程外科換藥, 注射及口服抗生素使用原則 : (1) 依傷口情況, 針劑以第一次傷口處理且懷疑其有細菌感染情形為原則, 第一線口服抗生素以三天為限 (2)Danzen Varidase 等消腫劑, 挫傷腫大可使用, 如係外傷縫合或手術則不須使用, 使用期間以一星期為原則 55

56 27. 急診手術應於手術記錄單詳述急診手術理由 B 結腸部分切除術及 73012B 根治性半結腸切除術之區分定義為良性結腸腫瘤或直腸癌末期併多處轉移病患不應申報 73012B, 餘依病理科審查注意事項辦理 29. 冠狀動脈繞道手術審查原則 : (1) 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準訂定最多為三條冠狀動脈繞道手術 (68025B), 故施行四條 五條者仍請按 68025B 申報 (102/3/1) (2) 另外取大隱靜脈及內乳動脈不另給付 30. 灌食管套之使用應符合適應症, 並以每週給付一付為原則 31. 一公分以上之膿瘍, 以切開排膿 (51020C) 申報 32. 頸部良性腫瘤切除, 簡單 (64116C) 申報原則 : 以病歷及病理報告為依據, 頸部腫瘤位於皮下者, 以臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術 (62010C) 申報 33. 處理傷口含拔指甲者, 以淺部創傷處理 (48001C) 申報 ; 單純拔趾甲者, 則以 (56006C) 申報 ;paronychia 嚴重者, 並有 granulation tissue 者, 以深部複雜創傷處理 (48004C) 申報 (106/1/1) 34. 申報甲床與手指重建術者 (64140C) 應檢附術前與術後彩色照片 35. 十二指腸造口吻合術為次全及半胃切除後所作的吻合術, 不可另外申報 36. 刪除 (101/5/1) 56

57 37.IV PUMP SET 審查原則 : (1) 凡該藥物之靜脈給藥, 需以微量精密計算者, 例如 heparin,dopamine levophed 等, 均得使用 IV PUMP (2) 因病情需要嚴格控制靜脈點滴速度, 以便調控 intake 與 output, 例如 TPN 等輸液, 可使用 IV PUMP (3) 兒童體重 10 公斤以下患者得使用,10 公斤以上者則視病情需要而定 申報費用時應檢附詳細病歷摘要及使用情況紀錄 38. 氣胸手術作多個肺部楔狀切除其費用申報原則 : (1) 不同肺葉或不同病灶時, 依 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 第二部第二章第七節手術通則規定辦理 (102/3/1) (2) 同一肺葉雖為多發之肺異常氣泡, 仍只可申報一主手術 39. 肺癌患者接受同一刀口實行多項手術時, 仍依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節手術通則規定辦理 (102/3/1) 40. 彈性繃帶之使用原則, 同一次門診或住院, 同一部位以一次用量之兩倍為上限 41. 周邊血管杜卜勒氏血流測定 (18008C) 之適應症 :(101/5/1) (1) 周邊動脈血管阻塞疾病 (PAOD): 周邊動脈阻塞時, 需每隔六至八小時檢查下肢循環血流情形, 以協助診斷何時該血管手術或作截肢手術 (2) 使用主動脈弓氣球幫浦輔助器 (IABP) 者 : 主動脈內氣球幫浦從腹股動脈插入, 該側下肢動脈需時時監測其血流情形, 以免下肢動 57

58 脈阻塞, 及使用血管擴張藥物 (3) 使用體外循環維生系統 (ECMO) 者 : 體外循環維生系統一般由兩側腹股動靜脈插入, 該側下肢動脈需時時監測血流情形, 以免下肢動脈阻塞其而不知, 造成合併症 (4) 其他 : 如四肢下肢動脈插動脈導管監測血壓, 或心導管檢查後一天內, 或心臟衰竭造成低心輸出量, 以致末端循環不良者, 皆需監測四肢血流杜卜勒測定 (5) 有前述之病況者, 執行次數, 得視病情需要, 由審查醫藥專家專業判斷 (102/3/1) 42.RH(D) 型檢查 (11003C) 之適應症, 依中華民國輸血學會左列建議辦理為原則 : (1) 輸血前檢查及產科病人 RH(D) 型檢查, 宜依現行全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準規定辦理 (101/5/1)(102/3/1) (2) 其餘病患不得申報 43. 胰臟膿瘍或胰炎引流術 (75401B) 超音波導引( 為組織切片, 抽吸 注射等 ) (19007B) 之區別 :(101/5/1) (1) 胰臟膿瘍或胰炎引流術 (75401B), 需於手術室執行, 執行全身麻醉, 包含採微創腹腔鏡手術, 剖腹探查施行擴創術 引流, 並取得檢體做細菌培養或細胞學檢查及檢附相關報告 (2) 刪除 (101/5/1) (3) 超音波導引下組織切片 (19007B), 需為得知腫瘤或病變之病理結果, 使用切片針於超音波指引下或為引流腹內膿瘍, 至體內取得 58

59 組織, 並於申報費用時應檢附病理 ( 細胞學 ) 檢查報告或細菌培養報告 44. 腹腔穿刺 (29017C) 及經皮穿肝膽管引流術 (33026B) 之申報區別 : (1) 腹腔穿刺 (29017C): 診療內容 : 利用理學檢查或超音波指引下做腹水抽吸之診斷或治療用 適應症 : 肝硬化 肝癌 卵巢癌 腹內膿瘍 外傷等 費用申報時應檢附之資料 : 腹水之生化或細胞學檢查報告 (2) 經皮穿肝膽管引流術 (33026B): 診療內容 : 在 X 光透視或超音波導引下, 穿刺肝內膽管取得肝汁, 供細胞培養或細胞學檢查, 並注射顯影劑做膽管攝影, 以評估膽管阻塞原因及範圍, 置入引流管以緩解病人阻塞性之黃疸 適應症 : 甲 治療膽道發炎及其合併症 乙 膽管手術前減壓以降低手術併發症 丙 計劃實施膽管腔內放射治療 丁 計劃實施膽管內膽石截取術 45. 隱睪症合併開放性腹膜鞘狀突時, 仍應以隱睪丸固定術 (78607C) 申報, 若有執行腹膜鞘狀突修補, 得申報鼠蹊疝氣修補術 - 無腸切除 (75607C) 為為副手術, 且須檢附病理報告 (101/5/1)(103/6/1) 46. 申報肌腱修補術 tendon repair 時, 須於手術紀錄單內詳載手術部位 59

60 之肌腱名稱, 並應檢送手術前 後照片, 以憑核付 照片費用應含於該項手術內 47. 軟組織良性腫瘤切除術, 大或深 (64208C) 之明確規範為, 其軟組織良性腫瘤應大於 10 公分或深及肌膜層, 應檢附病理報告證明 48. 實施胃隔間術 (gastric partition)72035b 應符合下列各項條件 : (1)BMI(body mass index) 身體質量指數 40kg/m2;BMI 35kg/ m2, 合併有高危險性併發症, 如 : 糖尿病 高血壓 呼吸暫停症候群等 ) (2) 甲 經運動及飲食控制在半年以上 乙 年齡在 18~55 歲間 丙 無其它內分泌疾病引起之病態肥胖 丁 無酗酒 嗑藥及其它精神疾病 戊 精神狀態健全, 經由精神科專科醫師會診認定無異常 49. 肝臟移植手術審查注意事項 :(95/7/15) (1) 同時符合下列各項條件之醫院, 經向保險人報備後, 於施行肝臟移植手術時可由該院自主事前審查 :(102/7/23) 甲 一年執行量達 10 例以上之醫院乙 醫院內需有 2 位以上具主管機關訂定摘取 移植手術執行資格之醫師 (102/8/1) 丙 病患臨床狀況符合下列任一項者 : A. 肝實質病變 (A)B 型肝炎肝硬化 (B)C 型肝炎肝硬化 60

61 (C) 酒精性肝炎 (D) 自體免疫性肝炎 (E) 新生兒肝炎 (F) 先天性肝纖維化 B. 膽汁鬱積性肝病 (A) 膽道閉鎖症等 (Alagille 氏症候群,Byler 氏病等 ) (B)PFIC (progressive familial intrahepatic cholestasis) (C) 原發性膽汁性肝硬化 (D) 硬化性膽管炎 (E) 其他, 請於病歷上詳述 a. cystic fibrosis b. nonsyndromic paucity of intrahepatic bile duct C. 遺傳代謝疾病導致肝硬化 (A)Wilson 氏症 (B) 肝醣儲積症 (C)Tyrosinemia D. 遺傳代謝疾病導致肝臟以外之症狀 (A) 尿素代謝循環缺陷 (urea cycle defect) (B)amyloidosis (C) 其他, 請於病歷上詳述 E. 肝臟之原發腫瘤 (A) 肝細胞癌 (hepatocellular carcinoma) 61

62 (B) 肝母細胞癌 (hepatoblastoma) (C)hemangioendothelioma (D) 膽管癌 (E) 其他, 請於病歷上詳述 F. 猛暴性肝衰竭 G. 再移植 H. 其他符合 AASLD 表列之適應症 (A)Budd-Chiari syndrome (B)metastatic neuroendocrine tumor (C)polycystic disease (D) 其他, 請於病歷上詳述 I. 年齡 65 歲以下 年齡 65 歲以上 ( 不含 65 歲 ) 之屍體肝臟移植仍需事前專案申請核准 丁 病患肝病嚴重程度 ( 適合移植時機 ), 符合下列任一項 : A. 黃疸 (A) 肝實質病變 total bilirubin>3mg/dl (B) 單純膽汁鬱積性肝病 total bilirubin>10mg/dl B. 頑固性腹水, 積極治療 3 個月以上無效 C. 食道靜脈曲張出血發作 2( 含 ) 次以上 D. 肝腦病變,Grade2 ( 含 ) 以上, 發作 2( 含 ) 次以上 E. 肝腎症候群 F. 凝血功能異常,INR>1.5 G. 反覆性膽道炎 62

63 H. 生長遲緩,BW<3 percentile I. 肝硬化合併肝細胞癌, 肝功能 Child B( 含 ) 以上 (A) 符合 Milan criteria (B) 符合 UCSF criteria J. 瀰漫型肝癌 (diffuse-type hepatoma) 無其他器官轉移 K. 肝細胞癌位於門靜脈或肝靜脈旁或大血管旁以傳統方法治療不適合者 L. 猛暴性肝炎 M. 其他特殊適應症, 雖無明顯肝功能失常但仍須移植者, 請於病歷上詳述戊 為確保醫療品質, 由保險人定期公開自主事前審查醫院及醫師之肝臟移植個案數及存活率資料 (102/7/23) 50. 單區皮膚全層植補術 (FTSG) 的手術申報金額上限, 不該超過皮瓣 ( 顯微血管游離瓣 ) 手術的 2/3, 而分層植補術 (STSG) 則不該超過 FTSG 之申報點數的 80 %, 申報時應附上清晰之照片 (97/5/1) 51. 刪除 (103/6/1) 52. 內痔結紮手術 (74417C) 之審查原則 : (101/5/1) (1) 應檢具手術同意書及正式手術記錄 (2) 施行內痔結紮手術兩次時間至少應間隔二星期以上 (3) 一年內 ( 自第 1 次施行時間起算 ) 最多不超過四次, 仍有反覆發作者, 應評估是否接受手術切除 63

64 (4) 刪除 (101/5/1) (5) 非屬出血 第二度至第三度痔瘡之內痔結紮手術, 宜加強審查 (106/1/1) 53. 肛門鏡檢申報限於臨床需要申報, 原則上六個月內不得重複申報, 並應於病歷上明確記載, 以利審查 (97/5/1) 54. 刪除 (97/5/1) (99/7/1)(106/1/1) 55. 自動體溫控制床使用費 (47049B) 已包含於手術費用中, 不得另行申報費用 (99/7/1) 56. 施行 62001C( 顏面皮膚及皮下腫瘤切除術 - 直徑小於 1 公分 ) 62002C( 顏面皮膚及皮下腫瘤切除術 - 直徑 1~2 公分 ), 於費用申報時, 應依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節手術通則六 ( 二 ) 規定辦理 (99/7/1)(102/3/1) 57. 尿毒症患者若於同一院所 3 個月內再次施行血管整形術 (33074B), 第 2 次 ( 含 ) 以後之血管整形術加強審查 (101/5/1) 58. 申報 72050B 內視鏡黏膜切除術之審查原則 : (1) 送審時必需檢附第一次的檢體病理報告 內視鏡報告及照片, 確定無黏膜下侵犯 淋巴或其他轉移之病灶, 且照片內容至少須包括下列三項 : 甲 切除前病灶整體型態 乙 切除後傷口 丙 檢體取出體外後, 撐開並固定於平板, 邊緣置一附刻度的量 64

65 尺, 並明確顯示病灶之最大直徑 ( 若非扁平病灶則不需要撐開固定 ) (2) 小於 0.5cm 之腫瘤可先觀察, 大於 5cm 的腫瘤不建議用 72050B 內視鏡黏膜切除術 (103/6/1) 59. 申報 Z- 形皮瓣 (62018C) V-Y 形皮瓣 (62069C) 徒手關節授動術 (64080C) 一般瘢痕攣縮鬆弛術(64141C) 眼瞼下垂前額懸吊術 (87004C) 眼瞼外翻或內翻植皮術(87006C) 眼瞼乙狀成形術 Z- plasty(87007c), 以上七項支付代碼抽審申報應檢附 (1) 術前及術後照片或繪圖 ;(2) 含手術部位及手術方法之手術紀錄 (103/6/1) 60. 申報 64197C 及 64228B 應為新患部且進手術房執行者, 病歷內容應記載清楚, 送審時應檢附照片 (106/1/1) 65

66 ( 四 ) 兒科審查注意事項 1. 通則 : (1) 病童之各項檢查及治療措施, 需與其病情 診斷有相關性及必要性 (2) 特殊之檢查項目 : 核磁共振 電腦斷層 心臟超音波 心導管 新生兒腦部超音波 各項內視鏡檢查 腦電波 肌電波等, 應註明檢查目的, 由具備各該項之專科醫師負責判讀, 並附有其字跡清晰之中文正式署名之報告 偏遠地區除外 (106/1/1) (3) 對行使用第一線以外之抗生素 多種抗生素 或其他高價藥物, 應附此次使用抗生素之過程病歷 但符合藥品給付規定 10.2 Penicillins & 10.3 Cephalosporins 之使用適應症者不在此限 (100/1/1) (102/3/1) (4) 類固醇藥物之使用應確為病人病情之所需, 且病歷應詳實記載 (97/5/1) (5) 維生素及鐵劑之糖漿製劑, 應只限定於治療性使用 ( 如 : 早產兒 缺鐵性貧血等 ) (106/1/1) (6) 針劑費用之計算視藥物種類及實際使用頻率申報 (7) 兒科抗生素使用規定 :(97/6/1) 甲 凡經兒科醫師診斷為疑似細菌類感染症者, 得使用抗生素, 並應優先使用第一線抗生素 乙 刪除 (100/1/1) 丙 刪除 (100/1/1) 66

67 丁 下列情況之一可使用第一線以外之抗生素 : A 有明確的細菌培養報告, 顯示此抗生素為有效, 且無其他可取代者 B 病情確實嚴重者, 免疫機能不全, 或住於加護病房中, 需加以述明 C 由其他醫療機構轉診至教學醫院, 並經相關之感染專科醫師 或新生兒專科醫師 ( 只限定使用於早產兒 及出生三個月內的新生兒 ) 確認有必要使用者 (8) 兒科病患可能因病情變化等因素造成院所重覆給藥之情形, 請審查醫藥專家宜依病歷記載內容注意重覆比例是否過高 (102/3/1) (106/1/1) (9) 嬰兒肚臍或臀部之塗藥, 應含於護理費在內, 不得申報小換藥十公分以下 (48011C) (10) 小兒科檢傷分類依衛生福利部公告修正之急診五級檢傷分類基準 ( 詳附表九之一至九之四 ) (106/01/01) (11) 鼻用類固醇製劑每名病人以一個月一支為原則, 第一次處方鼻用類固醇製劑時可合併處方口服抗組織胺 14 天為原則 特殊情況得提出詳細理由說明 (100/1/1) (12) 支氣管擴張劑 類固醇及化痰劑, 經由 Nebulizer 給予的治療方式, 須符合藥品給付規定相關規範 (100/1/1) (102/3/1) (13) 使用 O2 tent 或 O2 hood 時, 二歲以下可每日申報一次氧氣濃度分析器 (57014B), 且須附詳細病歷紀錄 二歲以上則調整氧氣濃度時, 才可申報, 而非常規每日申報 67

68 (14) 過敏免疫檢查及用藥 : 甲 特異過敏原免疫檢驗 (30022C) 高單位免疫球蛋白注射等應依醫療常規使用, 並由專業從嚴審查認定 乙 為避免過敏免疫檢查過度使用, 不應以臍帶血 IgE 值作為過敏診斷之依據 (15) 早產兒腦部超音波審查原則 :(104/1/1) 甲 出生體重小於等於 1000 公克者可於 ~28 天 42~60 天執行五次 可依病患狀況調整, 惟應將其適應症詳列於病歷中 (104/1/1) 乙 出生體重 1001~1500 公克者可於 ~28 天 42~60 天執行三到四次 可依病患狀況調整, 惟應將其適應症詳列於病歷中 (104/1/1) 丙 出生體重 1501~2000 公克者可於 7 21~28 天執行兩次檢查 可依病患狀況調整, 惟應將其適應症詳列於病歷中 (104/1/1) 2. 門診部分 : (1) 有疑問者, 得請調閱病歷參考 (2) 各類注射針劑 ( 尤其是 : 退燒劑 抗生素 類固醇 止吐劑 ) 之使用應從嚴認定其適當性 且應以不能口服 或口服後仍不能達到預期效果時, 方得為之 (3) 經由 nebulizer 給予之治療方式, 含支氣管擴張劑 類固醇及化痰劑, 不應為例行處置, 應有確實適應症, 如緊急需求等病歷記 68

69 錄 (106/1/1) 3. 急診部分 : (1) 兒科急診之定義, 依相關規定認定之 (2) 急診病童於急診處留置時間以二十四小時為限 如確因病情需要而超過者, 自第二天起以急診暫留床申報費用 為簡化作業手續, 得與急診一併申報 4. 住院部分 : (1) 凡住院病童 ( 嬰 ) 應注意審查其住院之必要性, 及病房類別之適當性 (2) 體重二 公克以下之嬰兒, 需由具備小兒科專科之醫師負責其住院之醫療 (3) 住兒科加護病房 或新生兒科加護病房之條件 : 甲 病情確實危急及嚴重者 乙 該醫療機構確實具有相關之加護醫療設備, 及相關之專科醫師實際在負責該病童之醫療 丙 病情好轉後應即轉出, 不宜在加護病房中住到出院 (4) 甦醒器 (57009B) 甲 AMBU bag 不宜以 57009B 申報 乙 IMV 併 Resuitator( 甦醒器 ) 使用時, 除 IMV 費用不得另行申報 57009B( 甦醒器 ) 費用 (5) 體位引流 postural drainage(47045c) 如有肺部病變或痰液滯留者, 且病情需要, 一般病房每次住院限申報一次, 但加護病房或 69

70 有神經及心肺疾病者, 每日至多申報四次, 不宜例行申報, 申報 費用時應檢附病情及治療紀錄單 (97/5/1) 70

71 ( 五 ) 婦產科審查注意事項 1. 有關住院 住院日及輕病住院 : (1) 住院診療應基於醫療上必要時為之, 凡門診可行之手術, 不得住院 (2) 陰道囊腫 巴氏腺囊腫 子宮頸糜爛及子宮功能性出血, 除非病情特殊, 一律門診給付 如病情特殊住院者, 於申報醫療費用時應詳細說明理由 (106/1/1) (3) 生產住院部分則參照 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 第七部第一章辦理 (102/3/1) (4) 非預定手術之住院病人, 常規做全套生化檢查不適宜, 應依病情需要, 由審查醫藥專家作專業判斷 (102/3/1) (5) 住院病患於手術後, 申報 55010C 會陰沖洗以三天為原則 2. 手術費 材料費之申報 : (1) 多項手術之申報應依 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 第二部第二章第七節通則辦理 (102/3/1) (2) 子宮切除時附帶施行之預防性卵巢或輸卵管切除, 其預防性切除不得另行申報醫療費用 如有卵巢或輸卵管疾病得檢附病理報告依第二部第二章第七節申報 (3) 非治療性之闌尾切除術 輸卵管切除, 不列入醫療給付範圍, 如病情特殊者, 應檢附相關資料於申報醫療費用時詳述理由 (4) 結紮 協助生殖技術 人工授精 試管嬰兒等, 不列入醫療給付範圍 71

72 (5) 一般門診手術申報 96004C 應有麻醉紀錄備查 6. 刪除 (99/7/1) 3. 用藥 : (1) 抗生素之使用 : 預防性抗生素之使用及無併發症之骨盆腔發炎之抗生素使用, 應依藥品給付規定之抗生素使用原則使用 (102/3/1) (2) 注射藥品之使用時機, 應以不能口服或口服仍不能期待有治療效果時, 方得為之 (3) 荷爾蒙之使用 : 停經後荷爾蒙之使用得依醫師診斷使用於閉經 更年期症候群 骨質疏鬆症等疾病治療, 但接受子宮切除後之病患不宜使用含黃體素之荷爾蒙製劑 (97/5/1) (4) 維他命之使用 : 應以有積極治療者為限 (5) 止血劑及酵素腫劑 : 應慎重選擇使用 正常凝血機能下之手術後及脅迫流產等, 應不必使用止血劑 (6) 宮縮緩解劑 (tocolytics) 之使用原則 : 應視產婦病情需要給藥, 只適用於妊娠滿十六週 ( 十六週加 天 ) 起, 至三十七週前 ( 三十六週加六天 ) (7) 排卵藥物 (Clomiphene citrate) 除非為不妊之促排卵治療, 否則不宜用來治療月經異常病患, 特殊個案如因病情需要, 宜於病歷詳實記載, 由審查醫藥專家專業判斷 (101/2/1)(102/3/1) (106/1/1) 4. 一般全子宮切除術 (80403B) 複雜性全子宮切除術(80412B) 及子宮頸 72

73 癌全子宮根除術 (80413B) 之手術範圍界定如下 : (1)80403B 子宮完全切除 : 手術包括子宮體及子宮頸切除 (2)80412B 廣泛性全子宮切除術 : 手術包括子宮體 子宮頸 子宮旁結締組織 (parametrium) 二分之一以內及部分陰道切除 (3) 子宮頸癌全子宮根除術 (80413B) 及陰道式子宮根治手術 (80414B): 手術包括子宮體 子宮頸 子宮旁結締組織及部分陰道切除, 不包含骨盆淋巴切除, 如子宮頸癌手術併行骨盆淋巴切除術, 可申報 70208B 之二分之一 5. 申報人工流產之條件 : (1) 非治療需要之人工流產係指下列項目以外之人工流產 甲 本人或其配偶患有礙優生之遺傳性 傳染性疾病或精神疾病者 乙 本人或其配偶之四等親以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 丙 有醫學上之理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康者 丁 有醫學上之理由, 足以認定胎兒有畸形發育之虞者 戊 不完全性流產 不可避免之流產 死胎流產等病態性流產 (2) 非治療需要人工流產之醫療費用, 全民健康保險不給付 施行治療性人工流產後, 有特殊情況需住院者, 請詳細說明理由 6. 驗孕及產後檢查屬本保險給付範圍 7. 剖腹產併有子宮肌瘤者, 原則不宜同時做切除手術, 如行切除者, 須說明理由, 且須附病理報告 (106/1/1) 73

74 8. 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節手術通則第七條條其中明定為達手術最終目的過程中之剝離 : 等, 不得視為副手術申報 至於因治療之需要而行之剝離, 例如有症狀之腸黏連 子宮黏連, 輸卵管卵巢黏連等其剝離應不屬另一手術過程中之剝離, 應可申報為副手術, 唯此項申報之審核為避免申報浮濫 ( 例如重覆剖腹產皆申報之 ) 應從嚴 (102/3/1) 9. 有關陰道分泌物檢查其區別如下 : (1)13006C: 由陰道所採之分泌物如白帶等 (2)16007C: 經由穿刺所取得之分泌物 10. 刪除 (99/7/1) 11. 剖腹產的適應症如下 : (1)Fetal distress( 需附胎兒監視器報告 ) (2)Failure to progress in active labor( 產程進展不良 ) (3)APH(placenta previa,abruptio placenta)( 產前出血 ) (102/3/1) (4)Malpresentation(including twin with malpresentation)( 胎位不正 ) (5)Cord prolapse( 臍帶脫垂 ) (102/3/1) (6)Induction failure( 催生失敗者 ) (7)Active genital herpes( 生殖道疱疹者 ) (8)Previous C/S( 前次剖腹產 ) 請註明前次剖腹產之理由, 前次為自行要求剖腹產者, 如無特殊理由須再度剖腹產者, 僅得以自行 74

75 要求剖腹產項目申報 (9)Previous uterine surgery( 先前有子宮手術者 ) (10)Vulvar and/or vaginal condyloma acuminata,diffuse( 陰部或陰道長尖形濕疣 ) (102/3/1) (11)Treatable fetal anomalies(e.g. gastroschisis,omphalocele,hydrocephaly)( 胎兒先天不正常可治療者 ) (12) Preeclampsia with( 子癇前症 ): 甲 uncorrectable severe preeclampsia 乙 HELLP syndrome (106/1/1) 丙 eclampsia (106/1/1) (13)Extremly premature fetus < 1500gm( 限有 NICU 設備者 ) ( 嬰兒體重 <1500 公克 ) (14)Pelvic deformity(sequal of poliomyelitis or traffic accident,etc.)( 骨盤畸型 ) (106/1/1) (15)Fetal macrosomia(>4000gm EBW)( 胎兒超音波預估體重過重 >4000 公克 ) (106/1/1) (16)Cephalopelvic disproportion (CPD)( 胎頭骨盆不對稱 ) (17)Obstructive labor(e.g. myoma,ovarian tumor) ( 阻塞性生產, 如子宮肌瘤或卵巢腫塊 ) (106/1/1) (18)Major medical complications( 主要內科併發症 ) (19) 經診斷為 HIV(+) 者 (98/8/1) (20) 其他特殊適應症, 但須詳細說明 (98/8/1) (106/1/1) 75

76 13. 以 MTX 藥物注射治療輸卵管外孕妊娠, 請核實申報醫療費用, 不應以腹腔鏡子宮外孕論病例計酬手術項目申報 14. 刪除 (101/2/1) 15. 刪除 (101/2/1) 16. 施行腹腔鏡檢查 (28014C) 原則不需住院, 如因病需要住院, 須於病歷詳細記載並詳細說明理由 17. 施行胎心音監視檢查 (18013C 18014C), 其適應症及相關規定別為 : 適應症 : 高危險妊娠之產前檢查 懷疑子宮有早期收縮 治療性引產之子宮收縮監測 一日累積監視超過六小時者仍以六小時計, 且不可與 18035B 併同申報 申報費用時請檢附胎心音監視報告 18. 先兆性流產原則上不需住院, 如門診治療無效, 需住院時必須充分說明理由 19. 妊娠十二週前之流產及手術, 原則上不需住院 ; 如病情特殊需住院者, 在申報醫療費用時, 應詳細說明理由 20. 治療性流產手術審查原則 : (1) 無任何徵候或症狀, 又無病歷記載或超音波報告, 不應施行子宮頸擴張刮除術 (D&C) 手術 (2) 住院安胎失敗者, 可施行子宮頸擴張刮除術 (D&C) 手術 (3) 子宮頸擴張刮除手術, 不應以 急診 常規申報 76

77 (4) 須附病理報告 (106/1/1) 21. 妊娠劇吐症住院, 原則上需附有 urine acetone 陽性反應或血中電解質不平衡之報告 22. 刪除 (106/1/1) 23. 施行息肉切除術及未懷孕之子宮刮除術者, 須附病理報告 (106/1/1) 24. 刪除 (106/1/1) 25. 一般 IUD 之置入, 健保不給付, 而 IUD 因發炎或出血症狀而取出, 可以簡單陰道異物去除術 (55005C) 申報 (102/3/1) 26. 申報 PAP smear 費用, 須檢附細胞檢查報告 ( 非預防保健者 ), 以利審查 (106/1/1) 27.C/S 及婦科手術 (ATH, VTH ) 等住院案件, 住院期間之換藥 陰道灌洗及會陰沖洗次數申報規定 : (1)C/S 及婦科手術 (ATH, VTH ) 等患者, 住院期間之會陰沖洗最多申報 3 次, 換藥最多申報 3 次 (106/1/1) (2) 婦科手術 (ATH, VTH ) 住院患者, 手術前施行陰道灌洗最多以申報一次為原則 28. 陰道及外陰之發炎, 門診口服抗微生物製劑使用以一種為限, 得併用陰道塞劑或藥膏 子宮以上之發炎屬骨盆腔發炎, 微生物製劑不受上述一種為限之規定 (97/5/1)(106/1/1) 29. 產檢申報超音波檢查之原則 :(106/1/1) 77

78 (1) 若因疾病必須施行超音波檢查, 不應以產檢項目申報 (2) 產檢合併疾病申報時, 須有適應症 (3) 抽審案件必須附上清晰之超音波照片並加註日期及正式報告 30. 刪除 (101/2/1) 31. 申報懷孕試驗, 須於檢送之病歷記載結果 (106/1/1) 32. 同一病灶拆線時, 不可同時申報換藥費用 33. 有早產之虞須以宮縮緩解劑注射治療者, 可收容住院, 得檢附胎心音監視報告或有病歷記載臨床症狀, 例如 : 出血 宮縮 子宮頸變化 破水 等 (106/1/1) 34. 刪除 (102/3/1) 35. 子宮頸楔狀切除術 conization 原則上不需住院, 若需留院觀察時以一天為原則, 病情特殊者須詳述理由 ( 不論住院天數均詳述理由 ) (102/3/1) 36. 骨盆腔檢查, 病歷必須有記載骨盆腔檢查如下 : (1) 已有性經驗者, 宜記載子宮 子宮附屬器 子宮頸 陰道 外陰部五項檢查之情形, 至少也要記載其中之三項或以上有無病變或異常 (2) 無性經驗者, 宜記載陰道口 外陰部有無病變或異常 (102/3/1) 37. 抹片 ASCUS( 含 ) 以上, 得進行陰道鏡檢查, 附加之子宮頸切片及 ECC 得另行申報 (103/6/1)(106/1/1) 38. 電燒或雷射治療 Condyloma, 以局部麻醉為原則, 如需全身麻醉 ( 如 : 78

79 多發性 大範圍之病灶 ), 須於病歷詳載理由, 並有麻醉紀錄 (103/6/1) (106/1/1) 39. 間質性膀胱炎患者施行膀胱鏡合併水擴張治療後, 如發生解尿困難 血尿或頻尿情形, 宜先留院觀察, 如未改善, 必要時得住院 1 天, 須於病歷詳載理由 (103/6/1) (106/1/1) 40.(1) 子宮外孕 先兆性流產 不完全性流產等與懷孕有關之診斷或疾病得申報產科超音波 (19010C) (103/6/1) (2) 抽審案件必須附上清晰之超音波照片並加註日期及正式報告 (104/1/1)(106/1/1) 41. 多囊性卵巢病人進行腹腔鏡卵巢鑽孔術應視為第二線治療 (106/1/1) 42. 嚴重骨盆器官脫垂, 病人雖無主訴尿失禁, 得於手術前執行尿路動力學檢查, 請於病歷記載主客觀評估 (106/1/1) 43. 高危險妊娠胎兒生理評估, 妊娠期間若超過 2 次, 須於病歷記載理由 (106/1/1) 44.CA-125(EIA) 之審查 :(106/1/1) (1) 臨床上懷疑有婦科惡性腫瘤或已確認為婦科惡性腫瘤者, 監測其治療效果或追蹤其是否復發 每三個月申報一次, 其他惡性腫瘤, CA125 如可作為癌症監測指標者亦同, 但如因病情變化需要提早監測時須說明其理由 (2) 可作為腫瘤如子宮肌腺症 子宮內膜異位症手術前後之追蹤 每六個月抽血一次 79

80 ( 六 ) 骨科審查注意事項 ( 一 ) 刪除 (100/1/1) 2. 一般性股骨轉子間骨折應使用固定術, 不應施行人工關節置換術 3. 脊柱內固定器事前審查案件, 有下列情形 :1. 脊椎外傷性脫位 2. 椎間腔截面積減少 30% 以上者 3. 椎體前緣壓迫超過 50% 4. 駝背角度超過 20 度 5. 脊椎因骨折致前後及側邊嚴重滑脫 6. 有神經壓迫症狀, 需立即減壓者, 得依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第四編第 65 條規定, 以書面說明電傳報備後, 先行處理治療 ; 惟若特殊情況得增加固定長度應事前審查, 並附詳細手術計畫書 7.TLICS (thoracolumbar injury classification and severity) 分數 >4 者須手術固定治療 (102/3/1)(106/1/1) 4. 使用橫向固定器 (cross link) 限 ( 一 ) 脊柱固定三節或三節以上者 ( 二 ) 有骨折併脫位之情形 ; 其中脊柱固定三節或三節以上者係指固定範圍涵蓋 3 個 ( 含 ) 以上椎體 ; 屬三節及四節 ( 含 ) 椎體者可使用一組 cross link, 屬五節椎體 ( 含 ) 以上者可使用二組 cross link, 屬七節椎體 ( 含 ) 以上者可使用三組 cross link (103/6/1) 5. 不同廠牌之人工關節組合涉及不同材料之相容性, 目前尚無臨床報告可資證明無機械性或化學性之影響, 第一次手術應使用同一廠牌之人工關節組合 ( 六 ) 刪除 (99/7/1) 7. 骨內固定物拔除, 如需住院以不超過七日為原則, 但手術紀錄須詳細記載拔除何種內固定物 ; 拔除成人 Kirschner wire 以不住院為原則 80

81 (106/1/1) 8. 注意骨科特殊材料之使用有無依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準規定辦理 (102/3/1) 9. 股骨頭缺血壞死併軟骨下骨折或股骨頭變形者可行雙極式股骨頭置換術或全人工關節置換術 (97/5/1)(102/3/1) 10. 骨科手術野之認定標準以各關節或各肢節為手術野 ( 病巢 ) 單位 ( 詳附表十 ), 不同手術野應依所定之支付點數分別給付, 同一手術野同時做兩種以上手術則依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節通則六之規定辦理, 關節 之定義為骨骺之間為標準 (103/6/1) 11. 骨科急診手術限 1. 長骨 multiple fracture(2 components 以上 ) 2.open fracture 應註明嚴重度及照片加以說明 3.pediatric fracture 4.complications 如 neuro vascular injury visceral organ injury infections etc 5.joint fracture or joint dislocation 急診無法復位需行內固定者 (101/2/1) 6.special condition 如年輕人之 femoral neck fracture 及脊椎不穩定骨折等方可申報急診加成 12. 醫師須依 X 光片予以判定 慢性骨髓炎 是否符合慢性病之條件, 如須服用抗生素時需有 CRP ESR 檢查作為判定依據 13. (1)59007B 高壓氧治療慢性復發骨髓炎之審查 :(97/5/1)(106/1/1) 81

82 甲 骨髓炎經外科治療及六至八週抗生素治療療程, 仍有明顯的發炎症狀存在者 (Mader-Cierny II B, 骨髓炎侵犯到骨表面, 並同時有其它全身或局部之病變者 ) 乙 重要部位之急性骨髓炎, 如臉骨 顱骨及胸骨 丙 每次療程以廿次為宜 (2) 必要檢查 ( 送審資料 ):(106/1/1) 甲 疾病史及身體檢查, 外科治療及 6 至 8 週抗生素治療記錄 乙 持續有感染傷口或皮下廔管, 並提供傷口照片以供審查 丙 骨骼 X 光檢查及其報告 丁 核醫骨髓炎掃描 電腦斷層檢查或磁震造影及其報告 (3) 第二次以上申請高壓氧氣治療原則 : 甲 必須與前次治療至少相隔四到六個月以上 乙 再次申請時要提出以下說明, 並由專案審核通過 A 前次治療失敗原因 B 本次治療計畫 14. 彈性繃帶之使用規定 : 同一次門診或住院, 同一部位以一次用量之兩倍為上限 15. 膝關節鏡手術之適應症 : 施行關節鏡手術須附術前及術後之清晰照片 16. 脊髓造影檢查 ( 如 33054B-33058B) 住院以一天內為原則 17. 以關節鏡完成某項手術, 關節鏡只是其方法之一, 視為手術之必用流程, 不應再申報 64243B( 關節鏡手術 - 關節鏡探查手術, 併施行滑 82

83 膜切片, 灌洗, 清創 ) 64244B( 關節鏡手術 - 關節鏡下關節面磨平成形術, 打洞, 游離體或骨軟骨碎片取出手術 ) 28001C( 關節鏡檢查 ) (97/5/1) 18. 開放性骨折個案申報時應於病歷診斷載明開放性骨折之程度, 並檢附術前照片佐證 (101/2/1) 19. 骨科手術案件送審請檢附術前 術後影像或相關之檢查 檢驗報告, 以提供足夠之證據審查 (101/2/1) 83

84 ( 七 ) 泌尿科審查注意事項 1. 前列腺切除術 (79404B 79405B 79406B 79411B 79412B): (102/3/1) (1) 必須附病理報告, 報告內容必須含組織之重量, 作為支付之依據 (97/5/1) (2) 尿道切開 恥骨上膀胱造口 : 均不得另行申報 BPH 同時併有明顯尿道狹窄時, 可視病歷記錄得另行申報尿道切開術, 並依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節手術通則六之規定辦理 (102/3/1) (3) 術中使用之沖洗液不得另行申報 (4) 術後再出血造成阻塞, 如需用膀胱鏡清血塊或再止血, 以 78026C 項申報, 若為同一醫院或同次住院依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節手術通則規定辦理 (102/3/1) (5) 切除之組織重量小於 5 公克, 以 79407C( 經尿道前列腺切片術 ) 支付 (97/5/1) 2. 刪除 (103/6/1) 3. 尿路結石 : (1) 輸尿管鏡取 ( 碎 ) 石術 :U.V.J. stone 用膀胱鏡取石時, 得以碎石取出術 簡單 ( 在膀胱內壓碎並除去 )(78026C) 項申報, 但如仍須加以輸尿管鏡取 ( 碎 ) 石才能將 U.V.J.stone 完全取出時, 得以輸尿管鏡取石術申報 (99/7/1) 84

85 (2) 經皮腎造廔取石術不得申報昂貴拋棄式器械組, 同一病患多次實施需詳細說明 (3) 施行尿路結石體外震波碎石術 (ESWL)(50023B 50024B 97405K 97406A 97420B 97407K 97408A 97421B 97409K 97410A 97422B 97411K 97412A 97423B) 應 : 甲 申報費用時應檢附以下資料 : A 詳細之病歷紀錄: 碎石紀錄須記載結石大小 位置及有無症狀及敘述須治療之結石是否已在他院或同院做過治療 (103/6/1) B 最近 1 個月內影像學檢查報告 : 須包括下列四者之一, 1.KUB 及 Sono 或 2.IVU 或 3.RP 或 AP(Antegrade pyelography 順行性腎盂輸尿管攝影 ) 或 4.CT 必要時須附原片 (103/6/1) 乙 ESWL 兩次之間之時間間隔, 原則上同一結石需一週觀察期, 才得實施第二次 ESWL, 執行二次 ( 含 ) 以上碎石術, 需檢附 KUB 或 SONO, 證明其為持續性治療者 ; 其他特殊情況, 則請各審查醫藥專家自行評估 (102/3/1)(106/1/1) 丙 腎臟或輸尿管個別結石最大徑大於 0.5cm( 輸尿管個別結石最大徑小於 0.5cm 時, 需合併明顯阻塞 重覆感染或腎絞痛 ) 丁 完全鹿角結石之第一次治療, 需施行尿路結石體外震波碎石術時, 須事前專案申請 ( 詳細說明其必要性 ) (4)ESWL 術後一週內執行 URS 碎石手術, 須載明有感染或其他特殊理由 (97/5/1) (103/6/1) 85

86 (5) 施行輸尿管鏡碎石術時採用全身麻醉, 需說明理由 (97/5/1) (103/6/1) (6) 輸尿管鏡碎石術後留置雙 -J 型導管, 需說明理由 (97/5/1) (103/6/1) 4. 刪除 (103/6/1) ( 五 ) 刪除 (99/7/1) 6. 錄影尿流動力學檢查 Video-urodynamic study (21006B) 應為尿流速圖 (21004C) 膀胱壓檢查(21007C) 外括約肌肌電圖(21003C) 等檢查不能確定診斷時才使用 ; 良性前列腺肥大之病患不適宜作錄影尿流動力學檢查 7. 雙丁輸尿管導管之更換, 只申報置入費用 (50019C), 不應申報同時段之拔除費用 8. 膀胱灌注化學腫瘤藥品, 應以化學腫瘤藥品處方之藥事服務費 (05221A) 膀胱灌注(50011C) 給付, 不應以抗癌化學藥物注射治療 (37005B) 給付 ; 口服抗癌藥物不應以 05221A 給付, 此項應為調劑化學腫瘤藥品供膀胱灌注之藥事服務費 9. 包莖環切術 (50020C) 之適應症為 :(97/5/1) (1) 嵌頓性包莖 (paraphimosis) (2) 曾有發生復發性包皮炎, 並有明確之病歷紀錄可資證明 (3) 包皮有結疤影響排尿或陰莖勃起 (4) 因包皮病灶而須將包皮切除並送病理檢驗者 86

87 (5) 因他項手術之需要而須將包皮切除者 10.BPH 病人使用 bethanechol 之審查原則 :(97/5/1) (1)BPH 病人建議不宜直接使用 bethanechol, 若已服用 finasteride 或 α-blocker 3 個月, 仍有有意義的殘尿並有證明者, 則可同意使用 (2) 急性尿滯留, 已 on Foley 者, 需符合藥品許可證適應範圍且排除阻塞性病變者, 另有足以證明 detrusor 功能障礙引起者, 可同意使用 (3) 併有 DM 者, 使用原則應符合第 1 項要求 但屬長期無法解尿者, 則不可使用 (4)DM 病人併有 AUR, 排除其他原因導致者, 可同意使用 (5)NB(neurogenic bladder) 併 urinary retention 但 on Foley 已有一年者, 不建議使用 11. 刪除 (103/6/1) 12. 刪除 (103/6/1) 13. 刪除 (103/6/1) 14. 經直腸超音波攝護腺切片檢查 (TRUS-biopsy) 一般在門診執行, 有下列特殊情況可住院進行 :(1) 凝血功能異常 (2) 需全身或半身麻醉才能執行者 (3) 肛門直腸病變影響切片進行或安全 (4) 曾因切片而嚴重感染或敗血症者 (5) 須做進階切片檢查 ( 如 systemic biopsy or saturated biopsy) 之高風險病人 (6) 病歷載明因其他原因需住院者 (106/1/1) 87

88 15. 輸尿管結石併輸尿管狹窄患者施行 輸尿管狹窄內擴張術 (77024B), 應檢附手術前影像學資料 手術過程中輸尿管鏡 ( 內視鏡 ) 照片佐證 及手術記錄有描述輸尿管狹窄, 以顯示狹窄 (106/1/1) 88

89 ( 八 ) 耳鼻喉科審查注意事項 1. 因情況需要同時行兩種以上處置時, 依 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 第二部第二章第七節通則規定辦理, 即同一手術部位或同一病灶同時施行兩種以上處置時, 按其主要處置項目所定點數計算之 (102/3/1) 2. 鼻部手術中併行之鼻填塞, 含於手術費內, 不另給付 鼻部手術後若發生術後大出血, 得另行申報 如申報案件數異常, 審查醫藥專家應加強審核 鼻填塞物取出, 可以申報鼻填塞物取出 (54023C) 項 (102/3/1) 3. 濕氣吸入治療 (57007C), 應慎選個案施行 ; 列報蒸氣或噴霧吸入治療 - 每次 (57021C) 之適應症為電療中或後 急性聲帶炎 喉部癌症及鼻填塞中之病患 4. 耳鼻喉科顯微鏡手術, 不得另行申報腦神經外科術中特殊儀器使用費 - 精密手術顯微鏡 (56019B 項 )(56019B 項係屬神經外科開腦項目 ) 5. 多項手術申報方式, 依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節之規定辦理 ( 同一手術視野不同刀口, 同類手術 )(102/3/1) 6. 腮腺切除術 parotidectomy 耳下腺腫瘤切除術 (71015B) 腮腺切除術, 全葉摘除 (71019B) 腮腺切除術, 切除 (71020B), 應已包含神經分離術, 不得再申報神經分離術 肩 臀關節以上, 包括臂神經叢, 坐骨神經 (83030B), 神經分離術費用 89

90 7. 中耳炎 扁桃腺炎及鼻竇炎之手術, 應尊重臨床醫師參考病人病情, 決定麻醉方式, 必要時得調閱麻醉記錄單憑核 8. 申報耳鼻喉局部治療 耳鼻喉局部治療 - 膿或痂皮之取出或抽吸 (54019C) 耳鼻喉局部治療- 傷口處置及換藥 (54027C) 耳鼻喉局部治療 - 耳部雙側膿或痂皮之取出或抽吸 (54037C) 耳鼻喉局部治療 - 耳部雙側傷口處置及換藥 (54038C), 應符合 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 規定之適應症, 並有相關之設備, 且須在有膿汁與痂皮之取出與抽吸及局部塗藥之條件下, 方得列報該等處置項目, 且僅能擇一申報, 並須於病歷上詳細記錄檢查所見及繪圖備查 單純局部噴灑藥物或塗藥, 包含於基本診療費內, 不另支付 (97/5/1)(99/7/1)(100/1/1) (102/3/1) 9. 需經上頜竇切除翼管神經者, 方得以翼管神經切除術 (65035B) 項目申報費用 10. 刪除 (101/2/1) 11. 施行下鼻甲手術之申報原則如下 : (1) 以二氧化碳雷射施行下鼻甲手術以鼻雷射手術 (65072B) 項目申報 每個月施行個案數, 經檔案分析若超過同儕 90 百分位以上, 則應加強審核 (97/5/1) (2) 以紅外線 黏膜下電燒灼施行下鼻甲手術以黏膜下透熱法 (65074C) 項目申報 (3) 以一般電燒灼 ( 表面 ) 行下鼻甲手術以鼻甲電燒灼 (65003C) 項目申報 90

91 (4) 須檢附病歷記載經藥物治療三個月以上無效之證明 12. 聲場聽力檢查 (22008B) 應用於無法使用純音聽力檢查 (22001B) 之病患及須測試配戴助聽器之病患 13. 內視鏡申報包括 : (1) 鼻咽鏡檢查 (28002C nasopharyngoscopy) 鼻竇內視鏡檢查 (28003C sinoscopy) 喉鏡檢查(28004C laryngoscopy) 甲 追蹤鼻咽癌, 咽喉癌及其它頭頸部癌症之內視鏡 : 電療中可申報三次, 電療後之追蹤以一個月 1 次為原則 乙 刪除 (100/1/1) 丙 頸部腫瘤, 疑似原發或轉移性癌 : 診斷 ( 含切片 ) 時, 可申報一次, 確認為癌症後, 依頭頸癌之申報原則 丁 有嘶聲症狀 病人強烈喉反射, 或解剖結構異常無法以間接喉鏡檢查時 (99/7/1) (2) 喉頻閃光源內視鏡檢查 stroboscopy. (28005B) 甲 聲門打開及關閉兩項, 至少兩張之相片 乙 粘膜移動波之判定報告 丙 保留錄影帶, 以便抽審時隨件考貝該例影像送審 (3) 喉鏡檢查 Laryngoscopy (28004C) 及喉頻閃光源內視鏡檢查 Stroboscopy(28005B) 兩項檢查, 不得同時申報 (4) 小兒 rigid ventilation bronchosocpy, 比照氣管 支氣管 細支氣管異物除去術 - 氣管鏡 (67012C) 申報, 病歷需記載 (5) 有流鼻血或痰帶血病人及懷疑鼻咽有異常且有強烈喉反射無法以 91

92 間接喉鏡檢查鼻咽時 (99/7/1) (6) 須於報告上詳細記錄檢查所見及繪圖或照片備查, 若報告缺乏具體內容或過於簡略, 不符專業認定, 不予支付 (99/7/1) (103/6/1) 14. 耳鼻喉科抽審案件需附治療前後相關之實體病歷影本, 以供審查 15.(1) 平衡檢查 (VFT) 包括自發眼振 頭位眼振 頭位變換眼振 搖頭眼振檢查 姿勢反射檢查 四肢偏倚檢查 踏步測驗 單腳站立測驗,Nann 氏測驗 Romberg 測驗, 主要檢測前庭眼反射 前庭脊髓反射 VFT 檢查應依照全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準表上之規定項目 (102/3/1) (2) 內耳溫差測驗, 乃迷路刺激檢查, 利用冷熱水或冷熱空氣灌入外耳道, 須記錄眼振的方向 頻率 持續期間 備註 : 新的自動化眼振儀, 內耳溫差試驗以眼振圖像呈現 ( 包括眼振的方向 頻率 持續期間 ), 可直接印出內耳溫差試驗結果的圖像作為內耳溫差試驗的報告 (106/1/1) (3) 眼振圖檢查是眼球運動的檢查, 並非一般的前庭功能檢查, 此須特殊儀器 包括視標追跡檢查, 追視測驗, 跳視測驗 視運動眼振檢查 視運動後眼振檢查, 視覺抑制測驗 備註 : 1. 若部分新的自動化眼振儀無法記錄視運動後眼振檢查, 視覺抑制測驗, 可只作前面部分 ( 包括視標追跡檢查, 追視測驗, 跳 92

93 視測驗 視運動眼振檢查 ) 即可 (106/1/1) 2. 若病情穩定, 兩次檢查之間隔需至少三個月, 若有病情加重或病情變化需要再追蹤則不在此限 (4) 耳神經學檢查, 若病情穩定, 兩次檢查之間隔需至少三個月, 若有病情加重或病情變化需要再追蹤則不在此限, 但需於病歷上詳細記載 (103/6/1) 16. 刪除 (102/3/1) 17. 刪除 (102/3/1) 93

94 ( 九 ) 眼科審查注意事項 1. 在門診即可診治的疾病不宜住院, 如單眼眼瞼簡單之手術 ( 有合併症之倒睫 老年性眼瞼下垂 ), 翼狀贅肉之去除, 雷射之處置 2. 複雜性翼狀赘肉申報翼狀贅肉複雜切除合併角膜切除 (85204C) 應檢附同側半邊眼部及眼球之照片各一張並須符合下列任一項符合條件 : (1) 復發性 ( 以前曾接受過切除手術 ) (2) 翼狀贅肉侵至角膜 5mm 者 (3) 已產生眼球粘連者, 包括眼瞼與角膜粘連者或嚴重結膜與鞏膜粘連者 (4) 翼狀贅肉侵犯單眼角膜雙側且需同時手術者 (106/1/1) 附註 : 非複雜性者應在門診施行手術, 惟兩眼同時施行手術或僅單眼有視力者, 可住院診療 3. 檢驗方面 : (1) 以病例為主, 宜有選擇性, 不宜做不必要的檢查, 如一位無任何病史的患者, 作白內障手術, 避免做電解值, 膽固醇等檢查 (2) 胸部 X 光請勿列為常規檢查, 除非有胸部疾病之過去病史者, 或最近一年內未照 X 光之患者, 以減少病人曝露在放射線之環境中 4. 白內障手術 : (1) 刪除 (101/2/1) (2) 用藥力求簡單 : 預防感染可給予抗生素, 但以外用抗生素眼藥為主 (101/2/1) (3) 口服止痛消炎 消腫藥 : 正常順利的手術助益不大, 可以不用, 94

95 若需要以三日內為原則 (4) 眼檢查 : 作前葉檢查申報細隙燈顯微鏡檢查 (23401C) 項, 眼壓 眼底及 DBR 含超音波檢查(A 掃瞄 )(23503C) 項及角膜曲度測定 (23001C) 項 (5) 手術換藥 : 每天壹次即可 至多可申報術後換藥兩次, 申報術後換藥日期不宜超過 2 個星期 (104/1/1) (6) 手術以水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術及人工水晶體置入術 (86008C) 項, 不宜再加囊外水晶體超音波乳化術 (86009C) 或坦部水晶體切除術 (86010B) 項 (7) 無水晶體症再裝人工水晶體以人工水晶體植入術 - 第二次植入 (86012C) 項申報 人工水晶體植入術 - 第二次植入 (86012C) 項為更換人工水晶體適用 人工水晶體植入術 - 調整術 (86013C) 項為脫位再固定或調整時用 (8) 收縮瞳孔之成分製劑如 carbamycholine 及 acetylcholine chloride 1% 已包含於手術之一般材料費用內, 不另計費 (9) 刪除 (101/2/1) (10) 白內障大多非緊急手術, 不宜於第一次門診當天即施行手術 ; 如需事前審查者, 請檢附病歷紀錄及術前白內障照相紀錄, 外傷性或伴有併發症白內障除外, 六歲以下免附照片 (97/5/1)(99/7/1) (11) 刪除 (101/2/1) (12) 白內障手術申報手術紀錄應有植入人工水晶體之標籤 95

96 (101/2/1) (13) 除特殊情況外 ( 如需全身麻醉之兒童雙眼先天性白內障 失智者或雙眼外傷性白內障 ), 不得一次同時施行兩眼白內障手術, 且兩眼手術宜間隔一週 ( 含 ) 以上, 但事前審查仍可兩眼同時送審且需遵循上述原則 (99/7/1)(106/1/1) (14) 施行白內障手術前應先驗光, 驗光得以矯正者, 應有矯正視力紀錄, 確實不能矯正視力者, 應於病歷說明原因, 未說明原因者, 不予給付 (103/6/1) (15) 同時執行 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術 及 眼坦部玻璃體切除術, 應依保險人規定辦理, 即按國際疾病分類臨床修正碼之編碼原則, 若 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術 為主手術, 應適用論病例計酬相關規定申報 ; 若 眼坦部玻璃體切除術 為主手術, 則可沿用原有之申報方式, 並適用全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準手術通則之規定 : 一主刀, 一副刀 之方式申報 ( 中央健康保險局 90 年 2 月 27 日健保審字第 號函 ) (102/3/1)(102/7/23) 5. 視網膜疾病 :(97/5/1) (1) 視網膜剝離一般住院治療以壹週為宜 ( 但可視病況的複雜性來調整 ) (2) 用藥宜精簡 (3) 檢查非其他病因 ( 如糖尿病等 ), 重點檢查即可 (4) 眼檢查 : 得執行裂隙燈檢查 眼壓 眼底裂孔定位檢查 裂孔型 96

97 視網膜剝離除非有玻璃體混濁等特殊情況, 應於申報費用明細中註明理由, 否則不應例行申報 B-SCAN 檢查 - 但有發現者除外 ( 如 CHOROIDAL DETACHMENT), 牽引性或滲出性視網膜剝離可申報 B- SCAN 23809C 網膜裂孔定位 : 限於手術前實行 若有破洞或視網膜剝離但沒有手術或雷射, 只可申報間接眼底檢查和裂隙燈眼接觸鏡檢查, 兩項擇一項申報 (106/1/1) (5) 間接式眼底鏡檢查 (23702C) 申報須附圖及病況描述 ; 視網膜雷射治療 (PRP) 者原則上, 已包括 23702C( 除初診可申報外, 複診者應內含 ) (6) 眼底病變 ( 包括 FAG 螢光眼底攝影術 Fluorescein Angioraphy) 依病情需要, 彩色眼底攝影, 若為局部性病變一眼以不超過四張為原則 ; 如為廣泛性病變一眼以不超過八張為原則 ( 中央健康保險局 90 年 2 月 27 日健保審字第 號函 ) (7) 手術 : 甲 高複雜性 : 有嚴重視網膜增殖病變作網膜切開, 網膜上或下膜分離術時, 以眼坦部玻璃體切除術 - 複雜 (86207B) 項 +1/2 鞏膜切除併植入或扣壓 (85608B) 項給付 ( 須附術前網膜剝離照片及手術記錄備查 ) 乙 複雜性 : 網膜剝離併玻璃體出血, 視網膜局部皺縮或巨形裂孔以鞏膜切除併植入或扣壓 (85608B)+1/2 眼坦部玻璃體切除術 - 簡單 (86206B) 項給付 ( 須有術前網膜剝離照片及手術紀錄備查 ) 丙 一般性 : 鞏膜切除併植入或扣壓 (85608B)( 須有手術前網膜剝 97

98 離情況圖及手術記錄單備查 ) 丁 簡單的以視網膜變性或裂孔, 冷凍治療法 (86404B) 項為依據 戊 單純引流 : 網膜再附著術及排液術 (86403B) 項 6. 玻璃體切除 : 眼坦部玻璃體切除術 - 簡單 (86206B) 項及眼坦部玻璃體切除術 - 複雜 (86207B) 項給付標準 (1)86206B 項 : 作簡單之玻璃體切除 (2)86207B 項 : 作玻璃體切除, 再加網膜切開 網膜上或下膜分離術時才給付, 需有手術記錄單備查 7. 角膜移植 : (1) 手術給付以穿透性角膜移植術 (85213B) 項給付 ( 包含虹膜分離或整型 ), 若再加白內障手術為穿透性角膜移植術 (85213B) 項 +1/2 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術及人工水晶體置入術 (86008C) 項 (2) 角膜移植術使用之材料角膜保存液費用, 已包含於該項手術之手術材料費中, 各特約醫院不得再以特殊材料另行申報費用 8.(1) 內外斜視 : 凡斜視矯正手術作三條肌肉或以上者, 須有包含兩眼在內之術前照片以資備查 (101/2/1) (2) 斜視檢查申報 立體官能檢查 (23201C) 四燈融像檢查(23202C) 三稜鏡檢查 (23203C) 立體感視覺檢查(23204C) 複相檢查 (23205C) 眼肌協調檢查(23206C) 斜視鏡檢查(23207C) 斜視檢查 (23208C), 每一項檢查應為病情所需且須有檢查結果之紀錄 9. 雷射治療 (60001C 至 60016C): (1) 全網膜雷射術 - 初診 (60003C) 項 + 全網膜雷射術 - 複診 (60004C) 98

99 項 X2( 糖尿病網膜症 ), 即指糖尿病網膜症患者如須施行全網膜雷射術, 其同一療程於情況需要時, 得列報一次 60003C 項及二次 60004C 項費用 (103/6/1) (2) 週邊 ( 局部 ) 網膜雷射術 初診 (60005C) 項 + 週邊 ( 局部 ) 網膜雷射術 - 複診 (60006C) 項, 即指同一療程於情況需要時, 得列報一次 60005C 項及一次 60006C 項費用 (3) 小樑雷射術 ( 青光眼 )- 初診 (60007C) 項 + 小樑雷射術 ( 青光眼 )- 複診 ( 60008C 項 ) X2, 即指青光眼患者如須施行小樑雷射術時, 其同一療程於情況需要時, 得列報一次 60007C 項及一次 60008C 項費用 (101/2/1) (4) 虹膜雷射術 ( 青光眼 )- 初診 (60011C) 項 + 虹膜雷射術 ( 青光眼 )- 複診 (60012C) 項 YAG 原則上限申報 60011C 項一次 (5) 刪除 (104/1/1) (6) 同一療程或同一病灶係指該處置須分多日或多次來完成者 (7) 申報 黃斑部雷射術 - 初診 (60001C) 黃斑部雷射術- 複診 (60002C) 全網膜雷射術- 初診 (60003C) 全網膜雷射術- 複診 (60004C) 週邊( 局部 ) 網膜雷射術 初診 (60005C) 週邊( 局部 ) 網膜雷射術 - 複診 (60006C) 需附術前與處置之完整病歷紀錄 (8) 虹膜穿孔需有隅角鏡檢查紀錄以為審查依據 (9) 週邊虹膜雷射術 (Laser Peripheral Iridoplasty)( 青光眼 ) 比照虹膜雷射術申報 (60011C 或 60012C); 雷射纖維化膜切開術 (Laser Membranectomy) 或牽引性纖維化玻璃體切開術 (Laser Traction Fibrotic Vitrectomy) 比照雷射後囊切開術 (60013C 或 60014C) 申 99

100 報, 以一次為原則 (99/7/1) (10) 申報 YAG capsulotomy 不可再申報 slit lamp 及散瞳檢查, 病歷術前需記錄矯正視力 同時需有眼底檢查記錄 施術情形 ; 術後有追蹤時, 檢附術後之矯正視力 ; 不可在白內障術後一個月內施行 同一眼同一院所只能申報一次 60013C( 初診 ) 如果日後再復發申報 YAG-CAPU(60014C) ( 複診 ), 應附照片佐證 (104/1/1) (106/1/1) 原則 : 與第一次間隔超過一年且以一次為限 但病況嚴重需分數次雷射者, 須於病歷上記載理由, 並檢附照片佐證, 且申報次數以三次為上限, 於同一醫療院所接受雷射治療, 除照片外, 需再檢附前 2 次雷射能量及發數, 以茲佐證 於不同醫療院所接受再次雷射手術治療, 只需檢附照片佐證 (106/1/1) (11)Argon 雷射 (60003C 60005C): 初診即可申報之病狀 Retinal tear (hole)+/- Local RD, lattice degeneration with vitreous traction. PDR ĉ partial VH or pre-retinal hemorrhage NVI or NVG due to retinal conditions 偏遠且就醫不便或身體狀況不良之患者 ( 抽審時提出說明 ) 以上狀況若有必要, 可同時申報兩眼, 並於病歷說明原因 (106/1/1) 10. 刪除 (103/6/1) 11. 細隙燈檢查須附上圖形或以文字並詳述病情, 不可只寫病名即申報, 100

101 其適應症範圍 :(106/1/1) (1) 角結膜疾病 ( 一般結膜炎除外 ) (2) 眼部異物 (3) 虹膜炎 (4) 水晶體疾病 ( 中央健康保險局 90 年 2 月 27 日健保審字第 號函 ) (5) 青光眼 (6) 玻璃體疾病 C 角膜活體螢光細胞染色檢查已內含細隙燈顯微鏡檢查 (23401C) 費, 不得同時申報 13. 瞳孔散大 23803C 之申報原則: (1) 間接式眼底鏡檢查 (23702C) 已包括散瞳費用在內, 不另給付 ; 直接眼底檢查 (23501C) 於情況需要散瞳時, 得另行申報散瞳費 執行 23702C 間接眼底鏡檢查 ( 已內含 23803C 瞳孔放大 ):(106/1/1) 甲 需附圖或以文字詳述其眼底所見 乙 需審查是否符合下列任一病狀 : A. 角膜 水晶體及玻璃體有混濁使眼底不易觀察時 B. 視網膜病變 ( 週邊變性 ) C. 飛蚊症患者 ( 初診或症狀有變化 ): 若合併高度近視或有周邊視網膜變性症病史等 D. 高血壓糖尿病患者 糖尿病患者初診或接受內科轉診單 ( 病歷附轉診單 ) 時 ; 以後每 6 個月複診以 1 次為限, 但已有網膜病變 101

102 者不在此限 E. 高度近視 (>600 度 ) 患者非以配鏡目的之相關檢查定期追蹤時, 以一年 1 次為限, 但已有網膜病變者不在此限 F.Uveitis G. 黃斑部病變如初診或症狀有變化時可申報, 但須病歷畫圖或以文字詳述記錄, 正常亦需記錄 但追蹤期間如穩定則以 23501C 申報 (2) 白內障手術前因病情需要散瞳, 得申報散瞳費乙次 (3) 白內障手術後門診例行之散瞳檢查, 不另給付 (4) 住院期間每日例行之散瞳檢查, 不另給付 14. 視覺機能訓練 (53024C) 以每週申報一次為原則, ( 該週不論做幾次訓練, 僅限申報一次 ), 每個月應附上視力矯正紀錄, 並以 9 歲以下才可申報為原則 (97/5/1) 15. 初次驗光出現散光 2.0D, 為幫助診斷及治療如有做角膜曲度檢查可以申報角膜曲度測定 (23001C), 但爾後追蹤除另有變化不可再申報 (97/5/1) 16.(1) 執行門診手術項目至多可申報術後換藥兩次, 術後之期間不宜超過 2 個星期 ; 隨後之門診複查 追蹤, 不可再申報換藥費用 (2) 住院手術之換藥以住院日數為準 (97/5/1) 17. 眼科抽審到之案件需附病歷首頁及支持該治療前後相關之病歷影本資料, 非僅當次就診之病歷影本 ( 若附影像, 請以清晰影像檢附 ) (97/5/1)(99/7/1) 102

103 18. 氣壓式眼壓測定 (23305C), 應明定為疾病之診斷, 及相關疾病追蹤檢查, 若僅為例行篩檢, 應包含於一般診察費用, 申報時須有電腦印表紙 ; 但若數據不穩定或不可靠時, 最好再以其他方式來測量確定眼壓並記錄及申報 (97/5/1)(99/7/1) 19. 角膜切開術 (85201C): 病理造成的散光, 屬於屈光手術, 如近視眼或高度散光不給付 因各項眼內手術後造成高度散光, 致兩眼不平衡時, 可以申報角膜切開術 20. 角膜潰瘍點藥 包紮申報換藥 (53016C), 因嚴重角膜潰瘍住院, 施行換藥, 每日最多限申報四次 21. 病歷記載應有病人之主訴 檢查所見之敘述或圖示 ( 得照相或文字敘述 ) 診斷及處置或治療, 病歷紀錄不完整者, 應不予給付 ( 中央健康保險局 90 年 2 月 27 日健保審字第 號函 )(99/7/1)(106/1/1) 22. 刪除 (104/1/1) 23. 病程穩定且已控制眼壓之青光眼病人, 眼壓及細隙燈檢查一個月限申報乙次為原則 ( 中央健康保險局 90 年 2 月 27 日健保審字第 號函 ) 24. 刪除 (99/7/1) 25. 角膜縫線鬆解突出以單純角膜異物除去術 53010C 申報, 為降低散光之角膜縫線拆除則以 85205C 申報, 應檢附前後驗光單或 K-reading 103

104 佐證 (97/5/1) 26. 眼瞼下垂手術 (87004C 87005C 87017C), 應檢附兩眼正 ( 平 ) 視前方之術前照片以資備查 (99/7/1) 27. 隅角鏡檢查 :(104/1/1)(106/1/1) (1)23402C 前房隅角在何時可以申報 :(104/1/1) 甲 前房閉鎖性青光眼或前房狹窄易引致急性青光眼者 (104/1/1) 乙 前房隅角有異常者如 Congenital glaucoma,uveitisinduced glaucoma,posnner-schlossmann syndrome,angle recession glaucoma 及其他特異性青光眼 (104/1/1) 丙 青光眼及高眼壓患者 (104/1/1) 丁 前房出血者及虹彩異常者, 若前房出血嚴重致隅角及虹彩無法清晰辦識者, 不得申報 (106/1/1) (2) 小樑手術 虹彩手術或雷射前後各可申報一次, 狀況穩定者一般追蹤一年內不可再申報 ; 狀況不穩定者除外, 但病歷上需詳細記載 (104/1/1)(106/1/1) 28. 鼻淚管相關 :(106/1/1) (1)53006C 淚管沖洗若有持續性流淚症狀時, 為確定診斷 ( 須申報診斷淚溢 ) 可以申報, 不必一定要有 positive finding, 但須清楚記錄沖洗結果, 此外淚囊沖洗若需重覆申報, 僅限有慢性淚囊炎病患, 且申報不得過於頻繁, 一個月限報一次 Probing 53018C 原則亦同 104

105 DCR 及 CDCR 術後之淚道沖洗, 亦適用淚囊沖洗申報, 一個月限報一次 (2)53028C 淚孔擴張 : 應用於 Punctum occlusion 病患, 不應與 53006C 淚囊沖洗一同申報 (3) 若同時做淚管的沖洗 (53006C) 及探測 (53018C) 僅得擇一申報 (4)CIS tube insertion (53019C) 有淚管狹窄時可施行, 可作兩眼處置 29.Uveitis 病人可報眼壓及眼底檢查, 一次療程以申報眼壓及眼底檢查各一次為原則 (106/1/1) 105

106 ( 十 ) 皮膚科審查注意事項 1. 照光治療 : (1) 申報原則 : 病歷應附照片 ( 首次治療前 ), 並依規定註明每次治療日期及劑量, 若未註明則保險人不予給付 病情穩定者, 同一療程以六次為原則 (97/5/1)(99/7/1)(102/7/23) (2) 限用於乾癬 皮膚淋巴瘤 白斑 全身性濕疹 (51018B 51019B); 尿毒性皮癢症 2. 冷凍治療 液態氮冷凍治療 (51017C) 冷凍治療- 單純 (51021C) 冷凍治療 - 複雜 (51022C) :(95/7/15)(99/7/1) 申報原則 : 病歷應詳實記載, 治療方法須有學理根據 (1) 液態氮冷凍治療 (51017C): 病灶數量需 3 個 ( 含 ) 以上或總面積大於 2 平方公分 (>2cm 2 ), 或必須先做削皮 (shaving) 處置者 (2) 冷凍治療 - 單純 (51021C): 病灶數量單一或總面積 1 平方公分以內 ( 1cm 2 ) 之單純冷凍療法 (3) 冷凍治療 - 複雜 (51022C): 病灶數量需 2 個或總面積大於 1 平方公分至 2 平方公分以內 (>1cm 2 且 2cm 2 ) 之複雜冷凍療法 (4) 位於所有人臉部或六歲以下孩童, 得以診療項目代碼 51017C 申報醫療費用 (99/7/1) (101/2/1) 3. 皮膚病灶內部注射 -4 平方公分以下 (51009C)-4-9 平方公分 (51010C) 皮膚病灶內部注射 -9 平方公分以上 (51011C) (1) 申報原則 : 須多次治療時, 每次注射應間隔一週 ( 七天 ) 以上, 執行率偏高者將列入重點審查 同一之囊腫若施行此處置, 不得再 106

107 另行申報切開排膿, 應擇一申報, 如為病灶廣泛之病例, 須另行處方外用類固醇製劑時, 應於病歷上記載清楚 (2) 適應症 : 限用於蟹足腫 囊腫 圓禿及結節性癢疹, 及其他經公認病灶內注射治療有效之皮症 (97/5/1) 4. 刪除 (99/7/1) 5. 切開排膿 (51020C), 限囊腫及大型膿瘍 (abscess) 申報 甲溝炎 毛囊炎及一般血腫之引流或傷口之引流應以 皮膚簡單切開或切除不縫合 ( 含膿庖切開 ) (51004C) 申報 6. 全身性溼疹, 限慢性且病灶面積達全身三十 % 以上之個案, 並須附病歷影本備查 7. 白斑患者接受紫外光化學治療之審核原則 : (1) 病灶限暴露部位, 病程不超過五年者 (2) 治療期限 : 無論合併口服或外用對光敏感劑, 每週至多申報三次為原則, 總共不超過五十次 (3) 因審查需要時, 應要求特約醫療院所檢送相關病歷並應註明每次治療日期及劑量 如需第二個療程則須於病歷上附照片備查 8. 凡行皮膚科之切除手術, 均需檢附病理報告, 病歷記載應清楚, 必要時可同時檢附照片 ( 腫瘤之長度以最大直徑計算 ) 9. 審查醫藥專家如發現有異常者, 應要求該醫療院所嗣後送審時應檢附照片 (102/3/1)(106/1/1) 10. 施行皮膚處置之後, 得視病情需要酌量開立三天以內藥物處方 107

108 11. 皮膚科使用 tranexamic acid 之適應症限於皮膚出血性疾病 12. 皮膚科使用口服抗黴菌藥物, 如使用 Sporanox (itraconazole) 或 Lamisil (terbinafine) 時, 原則上不宜併用 azole 類或 allylamine 類外用藥, 若病情需要, 建議使用其他適當之外用製劑 13. 皮膚科使用外用藥於申報費用時, 請於門診處方治療明細或住院費用醫令清單上, 明示其重量或容量, 俾利審查時評估藥量使用之適當性 14. 二氧化碳雷射手術 (CO2 laser operation)62020b 適應症如下 : (1)Nevus sebaceous( 皮脂腺母班 ) (2)Epidermal nevus( 表皮母斑 ) (3) 甲圍疣 (Periungal warts) 限使用在有 5 個 ( 含 ) 以上, 或面積大於 2 平方公分以上之病灶, 申報時需附照片 (97/5/1)(99/7/1) (4)Precancerous lesions include : actinic keratosis, oral leukoplakia, Bowen s disease( 癌前期病變含光線角化症, 口內白板症, 波文氏症 ) (5)Lichen amyloidosis( 苔癬性類澱粉症 ) (6)Hemangioma( 血管瘤 ) (7)Skin cancers( 皮膚癌 ) (8)Mibelli 型汗孔角化症 (porokeratosis) 良性腫瘤須附照片, 癌前期病變及癌症須附病理報告 15.Acne therapy 不論數目多寡, 以申報一次 51004C 皮膚簡單切開或切除不縫合 ( 含膿庖切開 ) 為原則 108

109 16. 紫外線照光治療適應症及規範 ( 中央健康保險局九十四年七月十二日健保審字第 號函 ): (1) 全身性乾癬 ( 含中 重度板塊性乾癬及點滴狀乾癬 乾癬性紅皮症 ), 或掌蹠局部頑固性乾癬之積極治療或維持療法, 應有照片備查 (2) 白斑症, 穩定型全身或局部病例, 每經 50 次治療後, 應附治療前後比較照片證明其積極療效 若無明顯療效, 但停止治療後, 白斑再次惡化, 即紫外線治療僅具穩定病情效果者, 亦應附停止時及停止治療後惡化之比較照片以供繼續治療之療效參考 (3) 成人全身頑固性異位性溼疹及全身性結節性癢疹之短期 3 個月內療法, 所稱全身性異位性溼疹係指病灶侵犯體表面積 30 %以上, 所稱全身性結節性癢疹, 應有 100 顆病灶以上 均應有全身及局部照片供備查 (4) 尿毒症 黃疸性皮癢症及後天性免疫缺乏徵候群之發癢性疹 尿毒性 黃疸性皮癢症僅限使用一般紫外線療法, 不應使用 PUVA 治療 (5) 經切片診斷確定之皮膚 T 細胞淋巴瘤 淋巴瘤樣丘疹病 泛發性扁平苔癬 類乾癬 ( 包括板塊性 en plaque) 及丘疹性 PLC PLEVA) (6) 經切片診斷確定之全身性硬皮症 硬皮樣慢性移植物抗宿主病 (GVHD), 但僅限使用 PUVA 及 UVA1 治療 (7) 慢性頑固性掌蹠汗疱疹合併角化, 經持續治療半年無效, 應檢附照片備查 109

110 17. 皮膚疾病使用 Antihistamine( 抗組織胺 ) 藥最多不超過 2 種為原則 ; 若有例外情況應於病歷上敘明 (104/1/1) 110

111 ( 十一 ) 神經內科審查注意事項 1. 門診部分審查原則及注意事項 : (1) 門診處方用藥之審查, 依照健保用藥之相關規定, 進行詳細審查 除了應注意用藥之適應症外, 也須注意使用之劑量與期間長短是否恰當 (2) 門診處方用藥之審查, 尤其是抗痙劑 抗凝血劑 抗血小板藥物 降腦壓 腦血管循環促進劑 抗巴金森氏症及類固醇等類藥物容易發生使用不合理之情形, 應請神經科審查醫藥專家加強審查之 (102/3/1) (3) 神經科慢性病人比例較高, 也應注意其他非慢性病用藥之劑量及時間長短是否適當 (4) 須注意檢查或檢驗之必要性, 對於以研究 預防或健康檢查而做與診療無關之檢驗或檢查, 應加強審查 2. 住院部分審查原則及注意事項 : (1) 審查時應注意個案住院之必要性, 尤其以頭痛 暈眩 背痛 全身無力及神經痛等非特異性之診斷名義住院者, 請神經科審查醫藥專家加強審查之, 以避免不必要住院之浮濫發生 (102/3/1) (2) 住院處方用藥之審查, 尤其是抗凝血劑 抗血小板藥物 降腦壓 腦血管循環促進劑 抗巴金森氏症及類固醇等類藥物容易發生使用不合理之情形, 應請神經科審查醫藥專家加強審查之, 每種藥宜標明劑量 起迄日期及總量 (102/3/1) (3) 住院處方用藥之審查, 應依照健保用藥之相關規定, 進行詳細審 111

112 查 除注意用藥之適應症外, 也須注意使用之劑量與期間長短是否恰當 ( 一些管理不當院所, 易出現長期未進行醫令重整, 致使用藥物期間過長 ) (4) 應注意病歷摘要之診斷 診療記錄及明細表是否相符, 應明白標示主要 次要之各種診斷 (5) 多數院所均有套裝生化檢查之設計, 應注意同一住院期間, 是否有必要多次進行相同之套裝生化檢查, 除非必要否則應以單項複選之方式, 做為住院期間追蹤 (6) 刪除 (104/1/1) (7) 皮下肌肉 小量靜脈注射及 IV Push 等注射技術費包括於病房費中不得另行申報, 但材料費得另計 (8) 若有其他未盡事宜而與內科相關者, 可參照內科審查原則辦理 3. 檢查項目審查原則及注意事項 : (1) 腦波 肌電圖 神經傳導速度 誘發電位及腦血管超音波等檢查, 應按病情需要, 慎選個案施行, 並須檢附神經專科醫師簽名之報告, 對檢查頻率過高及檢查結果為正常之個案比率過高之醫療院所, 加強審查 (2) 應儘量先使用前述檢查方法以確定診斷, 但如經神經科專科醫師診察認為尚無法確定診斷而病情需要時, 得施行 CT 或 MRI 之檢查 (3) 申報立體定位手術 (37028B 37029B 83081B 83082B 83083B 83084B) 之病例需檢附手術 ( 術前 術中 術後 ) 照片, 由審查醫 112

113 藥專家依學理基礎個案審查 (102/3/1) (4) 如未有經神經科專科醫師診察而逕行施行前述神經學檢查項目者, 應加強審查之, 以避免檢查浮濫 (5) 神經學檢查如同時施行 20013B( 頸動脈超音波 ) 20021B( 眼動脈流速測定 ) 二項檢查之適應症 :(101/2/1) 甲 症狀性 缺血性腦血管疾病 A 腦中風 B 暫時性腦缺血發作(TIA) 乙 腦血管疾病高危險群 丙 其他特殊腦血管疾病 (6) 施行 20026B( 穿顱都卜勒超音波檢查 ) 之適應症 : 症狀性 缺血性腦血管疾病 ( 腦中風或 TIA) (101/2/1) 4. 神經傳導檢查項目 NCV F-wave H-reflex 及 EEG 之臨床適應症如下 : (1) 神經傳導速度檢查 (20015B 20016B 20019B) 適應症 : 甲 週邊神經病變之診斷 鑑別診斷 追蹤與治療評估, 包括多發性及單一性週邊神經病變 乙 神經根病變及其鑑別診斷 丙 運動神經元疾病 丁 脊髓背根結節病灶 戊 肌肉神經病變之鑑別診斷 (2)H-reflex 檢查 (20024B) 之適應症 : 甲 神經根病變之診斷 鑑別診斷 追蹤與治療評估 113

114 乙 中樞神經病灶下對運動神經元之影響 丙 上神經元病變導致 spasticity 之評估 追蹤與治療評估 (3)F-waves 檢查 (20023B) 之適應症 : 協助運動神經傳導檢查, 作下列病變之診斷 : 甲 週邊神經近端病變之診斷 乙 神經叢病變之診斷 丙 神經根病變之診斷 丁 神經元病變與病變數目之評估 (4)EEG(20001C 20002C 20004B 20005B 20006B) 申報應檢附檢查報告, 參考條件如下 : 甲 診斷價值高 : 在腦半球 中腦或腦幹構造之突發性及快速惡化病情時, 譬如 : A 痙攣性異常疾病, 包括癲癇之診斷 追蹤與治療評估 B 類癲癇或假性癲癇之鑑別診斷 C 中毒性或代謝性腦症 D 病因待確定的昏迷或意識障礙 E 疑腦死 F 腦血流循環降低之病情 G 腦膜腦炎 H 退化性中樞神經疾病, 如庫賈氏症 海棉樣腦症及漢疔頓舞蹈症等 I 其他神經內科專科醫師認為有必要之臨床情況 乙 診斷價值中等 : 在新進發生或進行性腦局部佔位性病變, 114

115 雖然影像學診斷可更正確的定位病變, 但有些情況用腦電圖可更早期診斷, 甚至於只能靠腦電圖診斷, 包括 : A 腦瘤 B 腦中風 C 頭部外傷 D 慢性硬膜下血腫(99/7/1) E 腦腫瘍丙 診斷價值較低 : 病變在腦半球以下且非中央位置性 陳舊性病變 病情進行性較慢或較輕者, 包括 : A 小腦疾病或病變 B 侵犯顱神經或長徑路但未波及網狀中心系統之腦幹病變 C 精神科疾病 D 阿茲海默症 柏金森氏症 威爾森氏症 脊髓小腦退化症等 E 病因未確定之慢性頭痛 診斷價值較低疾病屬於排除其他病因才能確定之診斷時, 應註明需排除之疾病, 以彰顯檢查之合理性 如早期阿茲海默症之診斷需排除海棉樣腦症, 檢查之適應症情況應為 Alzheimer disease R/O Jakob-Creutzfeldt disease, 或 Jakob- Creutzfeldt disease R/O Alzheimer disease 等 (5) 施行以上該等檢查, 須於病歷上詳實記載, 以維雙方權益 115

116 ( 十二 ) 神經外科審查注意事項 1. 輕度頭部外傷審查規範 : (1) 入出院標準甲 依 GCS 做為輕度頭部外傷入出院參考標準 GCS 14~15 分 (106/1/1) 乙 需住院條件 : 有 ILOC (Initial Loss Of Consciousness) Skull fracture IICP sign 癲癇 失憶 腦脊液鼻漏或耳漏 合併有其他需住院之傷害 酒醉用藥或獨居 輕度頭部外傷住院觀察, 入院必需評估 GCS 瞳孔之光反射及神經學之變化, 以 3 日為限 ; 若須延長, 需詳述理由, 如 :IICP sign 或有其他顱內病變 (99/7/1)(103/6/1) 丙 可出院條件 : 無神經缺損, 無顱內壓亢進, 排除顱內其他病變因素, 即可出院 (2) 住院檢查項目甲 必要檢查 :Skull X-ray CXR EKG Blood Routine PT PTT GOT GPT BUN Cr Na K Sugar Brain CT 乙 須註明理由之檢查 : 酒精濃度 Skull 其他 view C-spine pelvis (103/6/1) (3) 抗生素使用甲 有 Contaminated deep wound 經縫合或創傷處置後, 應可同意使用 7 天以內之抗生素 ( 依細菌培養結果選用 ) 有 Clean surgical wound 時應可同意使用 3 天以內之第一線抗生素 116

117 Superficial abrasion contusion 等, 不應使用抗生素, 局部換藥處置即可 有特殊情況導致傷口感染惡化之疑慮時, 需詳述理由 輔以傷口細菌培養或傷口照相之連續記錄 (103/6/1)(106/1/1) 乙 無明顯外傷不應使用, 使用規範依一般傷口處理原則 丙 如有耳漏或鼻漏或其他之可能, 需使用其他抗生素者, 需詳述理由 2. 輕微頭部外傷病人住院案件, 其醫護記錄, 必須詳細記錄 coma scale T.P.R 及神經功能之變化, 以作審查參考 (103/6/1) 3. 頭部外傷之檢查, 若有必要應以 CT 為主,MRI 為輔 (103/6/1) 4. 病人若已使用 Pulse Oximeter, 則 Arterial Blood Gas 之使用宜節制, 應視病情需要, 如無特殊情況,1 天盡量不超過 1 次 (103/6/1) 5.Perineal care Foley care 不分性別皆可申報, 惟應注意其 indication, 不應 routine 申報 (103/6/1) 6.Specific gravity 申報, 一星期內急性期 ICU care 應依其病情需要合理申報 D.I. 則另外依 order 處理 7. 門診用藥, 宜尊重主治醫師, 依據藥品規範但以不重覆為原則, 且時間不應太長 8.Diprivan(propofol) 之使用, 依藥品使用規範為原則, 不宜超過 1 星期 (106/1/1) 9. 手術申報規範如下 : 117

118 (1)delayed ICH, 不論為同部位 不同部位或對側可全額申報, 申報時病歷 ( 手術記錄 ) 應記載清楚並附 CT scan, 若是 recurrent ICH 或 complication 則只能給付 1/2 (101/2/1) (2) Spinal stenosis 若作 Laminectomy( 多節 ) 與 Discectomy 可以申報 Discectomy 1+Laminectomy 1/2 (103/6/1) (3)Open depressed fracture+ich (or EDH/SDH), 除 ICH (or EDH/SDH) 之申報外, 可申報 depressed fracture (83011B/83012B) 為副手術 ( 手術程序上已包含 craniectomy 與 cranioplasty 的概念, 不可分別申報 83015C/83016B), 但須檢附 CT Scan (106/1/1) (4)Transsphenoidal surgery, 若併矯正鼻中隔異常, 可申報 SMR1/2 另 Bone Graft 可申報 64002B, 若取皮下組織 脂肪可申報 62009C 10. 刪除 (94/2/25) 11.NCV/EMG 是檢查神經生理現象,CT/MRI 是解剖影像檢查, 兩者目的不同 如腰椎疾患會引起坐骨神經痛, 然其只影響感覺神經未影響運動神經時,NCV/EMG 檢查可能正常, 而 CT/MRI 會顯示明顯的神經壓迫 前開檢查之適當性 ( 如 Neuropathic pain 頸椎病變又合併腕道症或其他罕見神經肌肉退化性疾病 等 ), 可視神經檢查發現, 並需詳述其檢查結果, 依個案病情審查 (97/5/1) (103/6/1) 12.Discectomy 可以不需 Laminectomy 即可辦到, 則不能申報 Laminectomy 為副刀, 但施行 Laminectomy 方可得到充分減壓, 且確 118

119 實有執行, 則可視病情需要而同意申報, 如有申報異常者, 將加強審查 (103/6/1) 13. 開顱手術後若因腦腫顱骨無法放回時不可申報顱骨切除術 (Craniectomy) 為副手術, 但顱骨移植至病人腹部或大腿部可另行申報骨或軟骨移植術 (64002B) 費用 (103/6/1) 14. 申請二次以上放射手術之專案, 應檢附原治療前 治療後之影像及治療計畫 ; 影像宜統一格式 (Dicom 檔 ) 符合健保署之 Viewer, 有多處病灶之病人須描出並詳述治療計畫 (103/6/1) 15. 脊柱內固定器事前審查案件, 有下列情形 :(1) 脊椎外傷性脫位 (2) 椎間腔截面積減少 30% 以上者 (3) 椎體前緣壓迫超過 50% (4) 駝背角度超過 20 度 (5) 脊椎因骨折致前後及側邊嚴重滑脫 (6) 有神經壓迫症狀, 需立即減壓者, 得依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第四編第 65 條規定, 以書面說明電傳報備後, 先行處理治療 (7)TLICS(thoracolumbar injury classification and severity) 分數 >4 者須手術固定治療 (106/1/1) 16. 使用橫向固定器 (cross link) 限 (1) 脊柱固定三節或三節以上者 (2) 有骨折併脫位之情形 ; 其中脊柱固定三節或三節以上者係指固定範圍涵蓋 3 個 ( 含 ) 以上椎體 ; 屬三節及四節 ( 含 ) 椎體者可使用一組 cross link, 屬五節椎體 ( 含 ) 以上者可使用二組 cross link, 屬七節椎體 ( 含 ) 以上者可使用三組 cross link (106/1/1) 119

120 ( 十三 ) 精神科審查注意事項 1. 精神科專業審查案件, 醫療院所應檢送其醫事人員之基本資料及精神醫療人力統計表, 供審核參考 2. 精神科特別護理 (45040C), 為治療性質之護理需精神科專科醫師醫囑及簽名才能申報, 與一般護理有別, 並非每日均可申報, 且加護病房不得申報, 亦不得同時申報 45037C 45070C 一次住院之申報天數以不超過三十天為原則, 並於病歷載明理由 申報費用時, 應檢附特別護理紀錄 3. 日間住院治療費係包括精神醫療治療費用 病房費 護理費 醫師診察費等費用 4. 心理治療評審原則 : (1) 門診部分 : 審查時考量醫療人力 專業訓練及病情需要, 並將心理治療內容摘述記載於病歷 (2) 住院部分 : 甲 醫師或醫療人員例行病房迴診不宜編入心理治療部分申報, 而應屬於一般診察費用內, 除非有特別適應症及治療面談時間長度符合規定者, 始以心理治療項目申報 乙 申報各項心理治療之醫療院所, 應有足夠之人力設施, 而非每家醫療院所均能申報 ; 心理治療內容應詳細記載於病歷 審查醫藥專家應整體考慮各種心理治療種類與次數之總和及綜合療效, 不限於考慮單項治療之數目與療效 (102/3/1) 5. 申報各項精神醫療治療費診療項目之案件送審時, 須檢附就診當次及 120

121 前後看診或治療紀錄, 未檢附及用定型化單張勾選者, 不予支付 各項診療項目紀錄內容及審查原則如下 :(95/7/15) (1) 特殊團體心理治療 ( 每人次 )(45094C) 甲 以每週二次為原則, 視病情需要得增減, 病歷上應有紀錄 乙 須有治療目標及計畫 丙 紀錄須有主題及討論內容之記載 (2) 支持性心理治療 (supportive individual psychotherapy) 45010C 須有本項治療標題及相關內容之記載 (99/7/1) (3) 特殊心理治療 (re-educative individual psychotherapy) 45087C 45088C 45089C) 甲 申報時以 每次 為依據 門診部分間隔時間原則不得少於兩週, 病情特殊亦不得少於一週, 並需檢附治療紀錄 ; 住院部分以每週不超過二次為原則, 視病情需要得增減, 病歷上應有紀錄 (104/1/1) 乙 須有討論具體內容摘要 丙 使用心理治療技巧之描述 (99/6/1) (4) 深度心理治療 ( 每 40 分鐘 )(intensive individual psychotherapy)45013c 45090C 45091C 甲 施行之病患須經評估 ; 對初診及有溝通障礙之病患施行本項治療, 不予給付 乙 開始治療須有治療目標及計畫 121

122 丙 申報時並應附治療紀錄且記錄須有討論具體內容之摘要, 內容如次 : A. 須有治療過程之記載 B. 須有健全化病患心理防衛機轉或發展新的或有效適應技巧之描述 (99/7/1) C. 須有改善內容之描述 D. 治療時間至少須 40 分鐘 (5) 支持性團體心理治療 ( 每人次 )(supportive group psychotherapy) 45016C, 治療紀錄須有討論主題及內容之記載, 且須有參加者之簽名 (99/7/1) (6) 深度性團體心理治療 ( 每人次 )(intensive group psychotherapy)45019c 甲 須為封閉性團體, 且須載明第幾次施行本項治療 乙 須有治療目標及計畫 計劃需促進健全化心理防衛機轉或有效適應技巧之發展, 以解決內在衝突 丙 紀錄內容須有主題 具體大綱 過程及時間長短之記載 丁 治療時間至少 90 分鐘 ( 不含治療前準備及治療後整理之時間 ) 附註 : 各項紀錄內容舉例說明如下 : (2) 支持性心理治療 : 教導病患面對問題應如何處理 (3) 特殊心理治療 : 具體例子為負向思考, 如我一點用處都沒有 ; 使用治療技巧如採用認知行為治療或給予同理等技巧, 協助病患發展適應技能 122

123 (4) 深度心理治療 : 如病患主訴交不到朋友, 常與人爭吵 ; 可與病患討論交朋友之問題, 讓病患了解原因為何, 另使用角色扮演之方式, 教導他使用更健全技巧, 進而減輕與人爭吵或改善人際互動關係 (5) 支持性團體心理治療 : 如討論昨天看的電影, 討論內容為何? (99/7/1) 6. 精神科加護病房之個案, 不得再申報職能治療 深度團體心理治療 (45019C) 及精神科特別護理 7. 腦波 電腦斷層檢查, 以及腦圖譜分析 (45079C) 等非例行性檢查項目, 應審慎評估其使用之適用條件 ; 僅為研究用途等非屬於必要之治療範圍之內者, 不應申報 8. 酒癮 藥癮所引起之併發症依規定為健保給付項目, 但屬於戒酒癮 戒藥癮為健保不給付之項目, 醫療院所申報酒癮 藥癮引起併發症之常規性檢查, 專審醫藥專家應嚴加審查其必要性, 申報時須附有完整檢查資料, 以避免造成醫療資源之浪費 (102/3/1) 9. 生理心理功能檢查 (45046C 45098C 45099C), 申報時以 每次 為依據, 門診部分間隔時間原則不得少於兩週, 病情特殊亦不得少於一週, 並需檢附檢查紀錄報告 ; 住院部分以每週不超過一次為原則, 視病情需要得增減, 病歷上應有紀錄 (95/7/15) (104/1/1) 10. 人格特質鑑定 (45055C) 需檢附鑑定紀錄報告 (101/7/1) 11. 職能評鑑 (45049C) 每月最多申報一次, 病歷上應有紀錄 123

124 12. 精神科社會生活功能評估 (45102C) 視需要申報, 每月至多申報一次, 病歷上應有評估紀錄 13. 對兒童 智能不足 失智 老年失智 思覺失調症等病患之主要照顧者施行治療, 檢附具體之家族治療或特殊心理治療紀錄者, 得申報家族治療或特殊心理治療 (104/1/1)(106/1/1) 14. 精神疾病社區復健案件送審時, 應檢附以下資料參考 :(97/5/1) (104/1/1) (1) 申請收案案件 : 首次收案時應檢附最近一個月內之狀態評量表, 申請延長收案者, 應檢附近 6 個月之評量表 (104/1/1) (2) 醫療費用案件 :(104/1/1) 住民檔案首頁 ( 含基本資料 收案時評估記錄 收案時復健計畫與策略 / 目標 ) (104/1/1) 每日復健訓練表 ( 含日期 復健訓練的活動項目 評量等級 每月的表現總評 ), 能呈現病人每天 每一時段之活動, 標示即可, 但要記錄病人是否在康復之家中或外出 (104/1/1) 個別化復健服務計畫 ( 含身心健康狀態觀察 獨立生活功能訓練 : 自我照顧與清潔 / 居家環境整理 / 人際互動團體與禮儀訓練 / 社區生活適應與休閒安排 適當參與社區服務並聯結, 開發社區復健資源 工作訓練與自我服藥管理 對病人之症狀觀察描述 : 如病人有無精神症狀 )(104/1/1) 工作人員與病人會談之具體記錄 ; 若申請延長時請檢附最近 2 次會談紀錄 (104/1/1) 124

125 (3) 每季評估住民各方面進步情形, 檢查復健計畫並修正 (104/1/1) (4) 社區復健中心個案, 必要時訪查個案的接受日間復健的適當性 (104/1/1) 15. 精神科康復之家應鼓勵住民回家或獨立居住, 長期 ( 超過 1 年以上 ) 皆無回家或獨立居住個案, 其每月申報超過 25 日應加強審查, 送審時應檢附社工的轉介計畫與策略報告及社工評估個案的背景資料 ( 原生家庭狀況 ) 作為回歸家庭等之參考 (97/5/1) (104/1/1) 16. 申請精神科日間住院治療費 ( 日間全日 / 日間半日 ), 於送審時, 應檢附證明病患出席狀況為全日或半日之資料, 此資料應含足以佐證病人出席, 及離開病房之時間, 或以打卡資料為依據 (101/7/1) (106/1/1) 17. 精神復健機構 ( 日間型 住宿型 ) 收案審查原則 :(104/1/1) 依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準附表 規定條件收案 :(104/1/1) (1) 精神狀態穩定, 且無自傷 傷人之虞 (104/1/1) 依精神疾病患者社區復健評量表之功能量表 : 積極症狀需 2 (106/1/1) 退化症狀 2, 0 自殺 自傷傾向 =0 暴力傾向 =0 若有符合酒癮 (Alcohol dependence) 及藥癮 (Substance 125

126 dependence) 之酒及違禁藥成癮的個案應特別註明收治理由及藥酒癮之治療目標 (2) 無嚴重之生理疾病 (104/1/1) 若有 DM H/T CAD Epilepsy 應確認其安全性, 並有適當治療 (3) 願意接受精神科治療, 必須能規則回診, 在提醒或監督下可規則服藥 (104/1/1)(106/1/1) (4) 能參與復健方案或外出工作 復健方案中需含評估與訓練計畫 / 策略 :(104/1/1) 身心健康狀態 自我照顧功能 / 人際關係 休閒生活安排 / 問題解決能力 醫療合作態度 / 自我服藥管理 職業功能訓練 126

127 ( 十四 ) 復健科審查注意事項 1. 門診復健治療依病情需要核實申報, 且每療程以不超過六次為原則 ; 至於同一療程之認定, 如有疑義則由審查醫藥專家專業認定之 (102/3/1) 2. 申報復健治療時, 應附醫師處方 實際治療日期 明確診斷 相關病歷摘要影本及治療記錄卡, 其記錄卡內容應包含治療人員簽章 ( 雖已排定時間而病患未接受治療, 不得申報費用 ) (100/1/1)(106/1/1) 3. 復健醫療審查案件, 應每月提供醫療院所復健醫療相關人員 設備 場地大小資料, 供審查參考 ( 格式詳附表十四 ) 4. 注意申請簡單 中度 複雜治療費用時, 有無不正常比率, 其比較方式 : (1) 以該醫療院所過去至少三個月 ( 最好一年 ) 之費用參考, 有無異常成長 ( 如多以中度 - 複雜或複雜治療列報 ) (2) 與同等級醫療院所比較, 其所列報費用是否偏高 5. 複雜治療項目之申報以積極復健期之病患為原則, 病歷中應註明發病日期, 以作為積極治療期間之佐証 (97/5/1) 6. 病歷記錄過分簡單者, 宜從嚴審查 ; 對診斷不明確之處方, 或病歷紀錄過分簡單, 無法判定治療之必要性時, 得不予給付或予以簡單治療項目給付 7. 刪除 (101/2/1) 8. 同一治療部位不得重覆使用類別類似的儀器 ( 如紅外線與熱敷同時使 127

128 用 )( 詳附表十三 )(102/3/1) 9. 復健治療, 使用紅外線及紫外線治療時, 不得以 51018B 或 51019B 申報 (102/3/1) 10. 僅使用熱敷單項治療應以 47039C 申報, 不得以 簡單治療 -- 簡單 申報 11. 足部糖尿病神經炎併嚴重感覺神經功能障礙者, 不宜使用紅外線治療 12. 關節內注射劑之使用, 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準之特殊特材給付規定辦理 (101/2/1) (102/3/1) C 至 43023C 之申報限醫療院所之自製產品方可申報 14. 申報 41005C 時, 第一塊肌肉依支付點數申報, 第二塊肌肉以後依支付點數之一半計算, 最多以五塊肌肉計算 同一病患同一治療部位至多三個月申報一次, 且申報時應附治療記錄 15. 實施 41006B 等速肌力檢查時, 同一病患治療期間, 一個月限申報一次, 同一治療期間, 至多申報三次, 進行兩側性評估時, 若兩側皆有病變時各依支付點數計算, 僅一側有病變時, 則患側依支付點數計算, 另一側依支付點數一半計算, 且審查費用需要時應附報告 16. 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 42016C 物理治療評估 之定義為 : 復健專科醫師 或物理治療師依據專業知識及醫師之診斷, 運用物理治療評估工具及技巧, 執行相關之檢查及測試, 瞭解受檢測者身心及功能狀態, 從而判定其意義與預後, 以擬定或修正治療計畫 申報全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 128

129 42016C 物理治療評估 者, 應填具物理治療評估表, 保險人 物理治療綜合評估表 ( 詳附表十七 ) 係做為參考範本, 仍須配合病歷等相關資料, 審查病情需要 診療結果與治療計畫之合理性 (98/3/1)(102/3/1)(102/7/23) 17. 審查案件中, 有復健處方者, 應交由復健科專科會審 有關 各項物理治療花費工時 ( 詳附表十五 ) 及 物理治療黃金治療療程 ( 詳附表十六 ), 供審查參考 (98/3/1) 18. 凡釋出之復健處方案件, 請於病歷上明確記載 復健處方釋出及治療計畫 ( 包含治療適應症 治療項目 治療期間及預期之成效 ), 病患回診時需詳細評估治療後病情變化, 抽審時需檢附該病患之病歷影本 ; 物理治療所需配合釋出處方之院所抽審案件, 同步檢附復健治療相關紀錄 ( 含治療成效 ) 影本送審 (98/3/1) 19. 早期療育復健治療, 每堂課不得超過三人 ( 含三人 ) (106/1/1) 129

130 ( 十五 ) 放射線科審查注意事項 1. 普通檢查之審查要點 : (1) 門診患者 : 當日於同一院所門診以不得重覆做同一項目之影像學檢查為原則, 急診患者因病情需要不在此限 (2) 住院患者或急診患者 : 重症 急症或各種加護病房之患者因病情急性變化或可能危及生命, 可施行二或二次以上同一項目 ( 含不同部位 ) 檢查, 應有報告備查 2. 治療記錄必須註明病情 期別 治療之理由及詳記執行項目部位明細 3. 治療計畫申報超過二次以上者請附影本 4. 復發性腫瘤進行特殊治療計畫時須檢附治療計畫影本 5. 後荷式治療之次數如超過四次須附治療計畫影本備查 6. 急治療次數如超過一次以上須檢附原因說明 7. 介入性放射線學步驟之審查要點 : 依病情需要同時執行介入性之檢查 ( 如 PTCD 等 ), 特殊材料費得另計, 且須附檢查報告, 並須於報告中註明該次檢查之目的 8. 直線加速器遠隔照射治療, 應注意區分簡單 36011B 及複雜 36012B 之不同方式之治療, 對於同一病變之複雜照射, 不得申報為多次之簡單照射 9. 申報直線加速器遠隔照射治療, 超過 ( 含 ) 四個複雜照野 (36012B) 者, 須附治療計劃 (97/5/1) 10. 乳房超音波 (19014C) 和乳房造影術 (33005B) 如同時申報時, 應有明確 130

131 對照報告供審查參考 11. 三度空間立體定位 X 光放射治療 (37028B) 加馬機立體定位放射治療 (37029B), 已內含複雜電腦治療計劃 (36015B) 及模擬攝影 (36021C) 12. 申報放射線治療之皮膚處理 (37026B) 應有詳細皮膚反應紀錄及照射量至少超過 30 格雷, 如有特殊狀況應詳細病歷記載供審查參考 13. 施行兩照野以內之姑息性治療時, 電腦治療規劃及模擬訂位攝影僅得申報 36001B 及 36018B 131

132 ( 十六 ) 病理科審查注意事項 1. 病理切片檢查 第一級外科病理, 眼觀檢查 (25001C), 第二級外科病理, 組織鏡檢確認 (25002C), 第三級外科病理 (25003C), 第四級外科病理 (25004C), 第五級外科病理 (25024C), 第六級外科病理 (25025C) 之計價依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準辦理, 惟申報 25003C 及 25004C 時, 其計價為不同解剖部位以不超過四件為原則 ; 同一解剖部位之病灶最多以二次計價, 病歷未記載清楚則以同一解剖部位認定 ; 單一病灶則以一件為原則 (102/3/1) (104/1/1) 2. 細胞學抹片檢查無醫師判讀結果者, 不予給付 但檢查結果為陰性者, 仍屬判讀結果 3. 病理科申復案件及無法明列於全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準之病理切片案件, 應由病理科審查醫藥專家審查 (102/3/1) 132

133 ( 十七 ) 麻醉科審查注意事項 1. 麻醉中 ( 局部麻醉除外 ) 使用動脈血氧飽和監視器 (Pulse Oximeter) (57017B), 每一病例給付一次 2. 病患如無法施行區域麻醉而改用全身麻醉者應於申報醫療費用時檢附相關病歷資料, 並宜請麻醉審查醫藥專家依專業認定是否合理 (102/3/1) 3. 病人因病情改變, 致已實施麻醉後無法繼續施行手術時, 應於病歷上詳述原因, 審查醫藥專家得按前述資料核實給付 (102/3/1) 4. 因外科併發症而實施麻醉者, 按實際麻醉狀況, 核實給付 5. 麻醉中使用侵入性監視方法, 應視麻醉危險性而定, 費用是否刪除宜由審查醫藥專家依專業認定 (102/3/1) 6. 列報麻醉恢復照護費 (96025B) 麻醉前評估(96026B) 項目之案件, 須附麻醉紀錄及麻醉專科醫師簽章 (97/5/1) C 朦朧麻醉之定義為 : 投與藥劑提供手術病人鎮靜作用 ( 中央健康保險局九十年二月二十七日健保審字第九 六一二七號函 ) 8. 靜脈或肌肉麻醉 (IV 或 IM anesthesia)(96004c) 視為全身麻醉 C 靜脈或肌肉麻醉之界定 : 執行內容須包括全身麻醉誘導藥物 short induction barbiturates( 如 thiopental methohexital) Etomidate Ketamine Propofol 等 及完整紀錄 ( 包括麻醉前評估 麻醉紀錄 麻醉恢復紀錄 )( 中央健康保險局九十年二月二十七日健保審字第九 六一二七號函 ) 133

134 10. 凡申報全身麻醉均須檢附完整紀錄包括麻醉前評估 麻醉紀錄及麻醉恢復紀錄, 前兩項之基本記載內容及參考格式 ( 詳附表十八 ) 11. 有關麻醉申復案件, 應由麻醉審查醫藥專家審查 (102/3/1) 12. 凡申報 96011C 神經叢阻斷術, 必須加註神經叢之解剖名稱 13. 依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第 2 部第 2 章第 10 節麻醉費通則五規定 麻醉時間之計算, 以手術室麻醉開始為起點, 手術完畢為止點 ; 住院病患得另加十五分鐘為麻醉前之準備時間 爰此, 住院病人麻醉時間之起點, 以麻醉準備前 15 分鐘開始計算 (96/4/1) (102/3/1) 134

135 貳 全民健康保險住院診斷關聯群 (Tw-DRGs) 案件審查注意事項一 通則 (99/1/1) ( 一 ) 本審查注意事項適用於屬全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第七部 全民健康保險住院診斷關聯群 Tw-DRGs 支付通則適用範圍之案件 (102/3/1) ( 二 )Tw-DRGs 案件專業審查重點包括 : 1. 入院或主手術 ( 處置 ) 必要性 2. 診斷與處置之適當性 3. 診斷與處置編碼之正確性 4. 住院範圍相關費用之轉移 5. 超過上限臨界值 (Outlier) 案件醫療費用之適當性 6. 出院狀況是否穩定 7. 醫療品質之適當性 ( 三 ) 疾病分類編碼審查原則 1.Tw-DRG 之疾病分類代碼以 ICD-9-CM 2001 年版 ICD-10-CM/PCS 2014 年版為依據 (105/1/1) 2. 主要診斷定義 : (1) 經研判後, 被確定為引起病人此次住院醫療之主要原因 (2) 引起病人此次住院之主要原因為多重診斷時 ( 需符合前項主要診斷之條件 ), 得擇取醫療資源耗用高者為主要診斷 (3) 住院中產生之併發症(如術後併發症)或住院中管理不當產生之危害(如住院中跌倒骨折 院內感染)不得為主要診斷 3. 次要診斷定義 : (1) 次要診斷係指下列會影響病人照顧之病況 : 甲 需臨床上之評估 (Clinical Evaluation) 治療(Therapeutic Treatment) 或診斷性之處置 (Diagnostic Procedures) 者 乙 會延長住院天數 (Extended Length of Hospital Stay) 者 丙 會增加護理之照護或監視 (Increased Nursing Care and/or Monitoring) 者 (2) 入院時已和主要診斷同時存在, 或者後來才發展之情況, 影響到所接受的醫療及 ( 或 ) 住院天數者, 可為次要診斷 135

136 4. 主要處置定義 : (1) 主要處置之選取以與主要診斷最相關之治療性處置為優先考量, 而非以開刀房或資源耗用為優先選取原則 (2) 如有兩個以上之處置與主要診斷相關, 治療性處置應優先考量, 其次為診斷性及探查性處置 (3) 如有兩個以上之處置與主要診斷相關, 且均為治療性處置, 則以醫療資源耗用較多 複雜度較高者為主要處置 5. 以 Tw-DRG 申報之主次診斷或主次處置, 應記載於出院病歷摘要 6. 以 Tw-DRG 申報之主次診斷或主次處置應有檢驗檢查報告 病理報告 手術紀錄 等臨床依據佐證, 相關資料應於抽樣審查時併同病歷影本檢送 7. 審查 Tw-DRG 主次診斷或主次處置, 除審閱出院病歷摘要外, 尚應審閱病歷內容, 如相關檢驗檢查報告 病理報告 手術紀錄 等診療依據, 若上述報告或紀錄未檢附, 或有檢附但無法佐證其所申報之診斷或處置者, 申報之主次診斷或主次處置代碼應不予採認 8. 重要處置 (significant procedure) 必須編碼, 若單一代碼可表示雙側處置則以單一代碼表示, 若雙側處置無法以單一代碼涵蓋時, 則可編該代碼兩次 ( 四 ) 保險醫事服務機構以診斷關聯群申報之案件, 經專業審查有下列情形之ㄧ者, 應載明理由, 不予支付 : 1. 非必要住院及非必要主手術或處置 : (1) 可門診診療之傷病 (2) 本次住院之主要是為手術或處置目的, 而該手術或處置不符合本保險給付規定或適應症範圍者 2. 主手術或處置之醫療品質不符專業認定 (99/4/1) 3. 病情不穩定, 令其岀院 :(99/4/1) (1) 出院前 24 小時內生命徵象不穩定 (2) 尚有併發症 (complication) 未獲妥善控制 (99/4/1) (3) 傷口有嚴重感染 血腫或出血現象, 但屬輕微感染 血腫或出血, 可以在門診持續治療者除外 (4) 排尿困難或留置導尿管情況仍不穩定者 ( 洗腎之病患除外 ) (5) 使用靜脈點滴 手術傷口引流管未拔除者 ; 但特殊引流管經醫師 136

137 認定引流液量及顏色正常, 或使用居家中央靜脈營養, 可出院療養 門診追蹤處理者除外 (99/4/1) (6) 非因醫療需要之轉院 (7) 其他經醫療專業認定仍有必要住院治療者 ( 五 ) 自動出院 轉院個案, 應於出院病歷摘要詳實註明理由 ( 六 )Tw-DRG 案件未附病歷摘要或病歷摘要與病歷不符或病歷摘要不完整 ( 例如未記載主次診斷或主次處置 轉院者未記載轉院之理由...) 者, 應先輔導醫院改善, 經輔導仍未改善者, 得先行整件核減 (100/5/1) ( 七 )Tw-DRG 案件施行之主手術 ( 處置 ), 若有應申請事前審查而未申請, 或申請事前審查未獲同意者, 整件不予支付 (100/5/1) 137

138 二 個別 DRG 審查注意事項 (100/11/1) MDC2 眼之疾病與疾患審查注意事項 DRG03904 雙側水晶體手術, 不含玻璃體切除術 (BILATERAL LENS PROCEDURES WITHOUT VITRECTOMY) DRG03905 單側水晶體手術, 不含玻璃體切除術 (UNILATERAL LENS PROCEDURES WITHOUT VITRECTOMY) 審查原則 : ( 一 ) 診斷正確性 : 1. 確有白內障存在且已影響視力 2. 白內障已導致視力下降, 且對其日常謀生需求產生很大影響, 且有病 歷記載佐証 3. 視力不良原因除白內障外, 可能另有視網膜玻璃體疾病需先摘除白內 障, 以期能完成其他後續處理者 4. 若合併其他的眼部疾病 ( 如視網膜病變 青光眼 視神經病變 弱視 ), 則需有佐證資料說明白內障手術確實對視力有幫助或有助於其他治療 5. 術前檢查應確實完備 ( 二 ) 入院或主手術 ( 處置 ) 之適當性 : 1. 應至少符合下列其中一項, 並應於病歷中詳載 (1) 患有全身系統性疾病, 預期手術後可能有其他併發症者 ( 如眼部或其他全身疾病 ) (2) 有全身麻醉需要者 ( 包含嬰幼兒手術 ) 或基於病人術後及預後 138

139 安全考量有住院必要者 2. 病歷記載應詳盡且可佐証手術之適當性 ( 三 ) 出院狀態 : 本項 DRG 個案在出院時, 應符合下列出院狀況 : 1. 依醫師判定可轉門診治療者 2.. 手術傷口穩定 3. 眼內無感染跡象 4. 無術後併發症 或其併發症已獲得妥善處理 139

140 MDC5 循環系統之疾病與疾患審查注意事項 DRG11201 多條血管及其他經皮心臟血管手術 (MULTIPLE VESSELS AND OTHER PERCUTANEOUS CARDIOVASCULAR PROCEDURES) DRG11202 單條血管經皮心臟血管手術 (SINGLE VESSEL PERCUTANEOUS CARDIOVASCULAR PROCEDURES) DRG11203 經導管心臟病灶或組織剝除術 (CATHETER ABLATION OF LESION OR TISSUES) DRG11204 其他經皮心臟血管手術 (OTHER PERCUTANEOUS CARDIOVASCULAR PROCEDURES) 審查原則 : ( 一 ) 診斷之正確性 : 主診斷 : 循環系統疾病或病變至少含括有心律不整 冠狀動脈疾病 瓣膜性心臟病任何一項 (104/1/1) 2. 刪除 (104/1/1) ( 二 ) 入院或主手術 ( 處置 ) 之適當性 : 1. 經皮冠狀動脈擴張術應符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準所訂適應症 (101/7/1)(102/3/1) 2. 心臟電氣生理檢查至少應符合下列之一 : (1) 有症狀之心律不整病人 (2) 心跳搏動過速而藥物治療無效, 或病人無法適應藥物而選擇灼燒治療者 (3) 有附加路線心律不整病人 140

141 (4) 疑似心因性引起的昏厥或心悸 (5) 有心律不整症狀, 在手術檢查時可誘發或出現心律不整者 3. 不整脈經導管燒灼術應符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準規定 (102/3/1) ( 三 ) 施行本項 DRG 項目應提供之相關檢查 ( 驗 ) :(104/1/1) 施行下列任一項檢查符合者 -(104/1/1) 1. 靜態心電圖顯示有缺氧變化 (104/1/1) 小時心電圖或心電圖長期記錄器 ( 有嚴重心律不整或心肌缺氧者 ) (104/1/1) 3. 壓力測試 (stress testing) (1) 運動心電圖 (2) 鉈 201 心肌灌注檢查 (3) 放射核醫心臟血管造影檢查 (4) 超音波心臟圖 (5) 其他壓力測試陽性反應者 4. 有心律不整症狀, 在手術檢查時可誘發或出現心律不整者, 則附上手術時的心律不整心電圖或心內電圖 5. 以上檢查應檢附圖像檔及書面報告 ( 四 ) 出院狀態 : 本項 DRG 個案在出院時, 應符合下列出院狀況 : 1. 臨床症狀改善 141

142 2. 無重大併發症 3. 可以回復日常生活狀態 142

143 DRG 124 循環性疾病, 急性心肌梗塞除外, 有心導管, 有複雜診斷 (CIRCULATORY DISORDERS EXCEPT ACUTE MI, WITH CARDIAC CATHETERIZATION AND COMPLEX DIAGNOSIS) (104/1/1) DRG 125 循環性疾病, 急性心肌梗塞除外, 有心導管, 無複雜診斷 (CIRCULATORY DISORDERS EXCEPT ACUTE MI, WITH CARDIAC CATHETERIZATION WITHOUT COMPLEX DIAGNOSIS) (104/1/1) 審查原則 :(104/1/1) ( 一 ) 診斷之正確性 :(104/1/1) 主診斷 : 循環系統疾病或病變至少含括有心律不整 冠狀動脈疾病 瓣膜性心臟病任何一項 (TW-DRG 分類手冊附表 9.1 所列疾病 ) ( 二 ) 施行本項 DRG 項目應提供之相關檢查 ( 驗 ):(104/1/1) 施行下列任一項檢查符合者 - 1. 靜態心電圖顯示有缺氧變化 小時心電圖或心電圖長期記錄器 ( 有嚴重心律不整或心肌缺氧者 ) 3. 壓力測試 (stress testing) (1) 運動心電圖 (2) 鉈 201 心肌灌注檢查 (3) 放射核醫心臟血管造影檢查 (4) 超音波心臟圖 (5) 其他壓力測試陽性反應者 143

144 4. 有心律不整症狀, 在手術檢查時可誘發或出現心律不整者, 則附上手術時的心律不整心電圖或心內電圖 5. 以上檢查應檢附圖像檔及書面報告 144

145 MDC6 消化系統之疾病與疾患審查注意事項 DRG16101 雙側股及腹股溝疝氣手術, 年齡大於等於 18 歲, 有合併症或併發症 (BILATERAL INGUINAL AND FEMORAL HERNIA PROCEDURESAGE 18 WITH CC) DRG16201 雙側股及腹股溝疝氣手術, 年齡大於等於 18 歲, 無合併症或併發症 (BILATERAL INGUINAL AND FEMORAL HERNIA PROCEDURESAGE 18 WITHOUT CC) 審查原則 : ( 一 ) 診斷正確性 : 1. 臨床症狀 : 雙側腹股溝凸出性腫塊 2. 理學檢查 : 應詳述腫塊為可還原性或不可還原性 3. 手術中若有間接型疝氣, 實施高位結紮者, 應附病理報告 ( 二 ) 入院或主手術 ( 處置 ) 之適當性 : 1. 病史及臨床可見雙側腹股溝凸出性腫塊 2. 手術紀錄應有清楚描述疝氣之分類 腹壁缺損之大小 疝氣囊之大小長度及處理之方式 ( 三 ) 出院狀態 : 本項 DRG 個案在出院時, 應符合下列出院狀況 : 1. 生命徵象穩定 145

146 2. 傷口乾淨無感染或血腫, 可門診治療者 3. 正常進食 排氣 解尿 146

147 DRG16102 單側股及腹股溝疝氣手術, 年齡大於等於 18 歲, 有合併症或併發症 (UNILATERAL INGUINAL AND FEMORAL HERNIAPROCEDURES AGE 18 WITH CC) DRG16202 單側股及腹股溝疝氣手術, 年齡大於等於 18 歲, 無合併症或併發症 (UNILATERAL INGUINAL AND FEMORAL HERNIAPROCEDURES AGE 18 WITHOUT CC) 審查原則 : ( 一 ) 診斷正確性 : 1. 臨床症狀 : 單側腹股溝凸出性腫塊 2. 理學檢查 : 應詳述腫塊為可還原性或不可還原性 3. 手術中若有間接型疝氣, 實施高位結紮者, 應附病理報告 ( 二 ) 入院或主手術 ( 處置 ) 之適當性 : 1. 病史及臨床可見單側腹股溝凸出性腫塊 2. 手術方式 : 臨床為雙側疝氣, 應於同次麻醉下做雙側手術 除特殊狀況外, 如依病人意願需附病患聲明或醫療禁忌, 請於病歷記載敘明 ( 三 ) 出院狀態 : 本項 DRG 個案在出院時, 應符合下列出院狀況 : 1. 生命徵象穩定 2. 傷口乾淨無感染或血腫, 可門診治療者 3. 正常進食 排氣 解尿 147

148 ( 四 ) 違反全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準通則費用移轉或分次 住院 ( 手術 )(102/3/1) 經確定是兩側疝氣, 無臨床合理理由, 卻分兩次手術, 經查證屬實者 148

149 DRG16305 單側疝氣手術, 年齡 0-17 歲, 有合併症或併發症 (UNILATERAL HERNIA PROCEDURES AGE 0-17 WITH CC) DRG16306 單側疝氣手術, 年齡 0-17 歲, 無合併症或併發症 (UNILATERAL HERNIA PROCEDURES AGE 0-17 WITHOUT CC) 審查原則 : ( 一 ) 診斷正確性 : 1. 臨床症狀 : 單側腹股溝凸出性腫塊 2. 理學檢查 : 應詳述腫塊為可還原性或不可還原性 歲如為間接型疝氣, 需附病理報告 ( 二 ) 入院或主手術 ( 處置 ) 之適當性 : 1. 病史及臨床可見單側腹股溝凸出性腫塊 2. 住院需有診斷及臨床症狀與徵候之具體描述 註 : 僅住院 6 小時或入院當日即出院未過夜者應以門診申報, 不符入院條件 ( 三 ) 出院狀態 : 本項 DRG 個案在出院時, 應符合下列出院狀況 : 1. 生命徵象穩定 2. 傷口乾淨無感染或血腫, 可門診治療者 3. 正常進食 排氣 解尿 149

150 ( 四 ) 違反全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準通則費用移轉或分次 住院 ( 手術 )(102/3/1) 經確定是兩側疝氣, 無臨床合理理由, 卻分兩次手術, 經查證屬實者 150

151 DRG16401 複雜診斷之腹腔鏡闌尾切除術, 有合併症或併發症 (LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY WITH COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITH CC) DRG16501 複雜診斷之腹腔鏡闌尾切除術, 無合併症或併發症 (LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY WITH COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITHOUT CC) DRG16402 複雜診斷之闌尾切除術, 有合併症或併發症 (APPENDECTOMY WITH COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITH CC) DRG16502 複雜診斷之闌尾切除術, 無合併症或併發症 (APPENDECTOMY WITH COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITHOUT CC) DRG16601 單純性腹腔鏡闌尾切除術, 有合併症或併發症 (LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY WITHOUT COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITH CC) DRG16701 單純性腹腔鏡闌尾切除術, 無合併症或併發症 (LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY WITHOUT COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITHOUT CC) DRG16602 單純性闌尾切除術, 有合併症或併發症 (APPENDECTOMY WITHOUT COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITH CC) DRG16702 單純性闌尾切除術, 無合併症或併發症 (APPENDECTOMY WITHOUT COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITHOUT CC) 151

152 審查原則 : ( 一 ) 診斷正確性 : 1. 臨床判斷參考病史 理學檢查 血球計數 手術發現等, 並需有闌尾之病理切片檢查, 有 fecalith congestion hyperemia phlegmonous 等之病理變化者, 得以單純性闌尾炎手術申報 2. 手術紀錄或病理報告需有 acute suppurative appendicitis 破裂 穿孔 壞疽 局部膿瘍等, 得以複雜性闌尾炎申報 ( 二 ) 入院或主手術 ( 處置 ) 之適當性 : ( 三 ) 出院狀態 : 本項 DRG 個案在出院時, 應符合下列出院狀況 : 1. 生命徵象穩定 2. 傷口乾淨無感染, 或有感染可在門診持續照護者 3. 傷口如有引流管留置, 其滲液無惡臭及膿樣物, 出院當日要明確描述記錄於病歷內, 並可在門診持續觀察和拔管子者 (101/5/1) 4. 可開始正常飲食 152

153 MDC8 骨骼 肌肉系統及結締組織之疾病與疾患審查注意事項 DRG20901 髖關節再置換術, 有合併症或併發症 (REVISION OF HIP REPLACEMENT WITH CC) DRG20902 髖關節再置換術, 無合併症或併發症 (REVISION OF HIP REPLACEMENT WITHOUT CC) 審查原則 : ( 一 ) 診斷正確性 : 檢附術前 術後影像檢查或相關之檢查檢驗經專業認定需執行手術者 ( 二 ) 入院或主手術 ( 處置 ) 之適當性 : 應至少符合下列任一項 : 1. 關節植入物周圍有鬆脫或大範圍骨溶解現象 2. 關節植入物破裂或折斷 3. 人工關節明顯磨損 4. 重複性脫臼肇因於植入物方向或位置不良者或軟組織逐漸鬆脫致關節穩定性差者 5. 關節感染經清創後已達良好控制者 (CRP 正常 ) 6. 因創傷致使關節週圍骨折連帶關節植入物鬆脫需再置換者 7. 骨質疏鬆併有病理性骨折, 常導致該部位一再脫臼或骨折 (101/5/1) 8. 因植入物 ( 金屬..) 引起個人體質反應不良 (Hypersensitivity), 必須再更換者 (101/5/1) 153

154 ( 三 ) 出院狀態 : 本項 DRG 個案在出院時, 應符合下列出院狀況 : 1. 生命徵象穩定 2. 傷口狀況良好, 無紅腫 感染現象 3. 能使用輔助器下床做日常活動 154

155 DRG20907 膝關節再置換術, 有合併症或併發症 (REVISION OF KNEE REPLACEMENT WITH CC) DRG20908 膝關節再置換術, 無合併症或併發症 (REVISION OF KNEE REPLACEMENT WITHOUT CC) 審查原則 : ( 一 ) 診斷正確性 : 檢附術前 術後影像檢查或相關之檢查檢驗經專業認定需執行手術者 ( 二 ) 入院或主手術 ( 處置 ) 之適當性 : 適應症應至少符合一項 : 1. 關節植入物周圍有鬆脫或大範圍骨溶解現象 2. 關節植入物破裂或折斷 3. 人工關節明顯磨損 4. 關節感染經清創後已達良好控制者 (CRP 正常 ) 5. 膝關節骨折 股骨或脛骨骨折且同時合併原先人工關節鬆脫者 6. 人工膝關節位置不正導致膝關節功能不良 7. 骨質疏鬆併有病理性骨折, 常導致該部位一再脫臼或骨折 (101/5/1) 8. 因植入物 ( 金屬..) 引起個人體質反應不良 (Hypersensitivity), 必須再更換者 (101/5/1) ( 三 ) 出院狀態 : 本項 DRG 個案在出院時, 應符合下列出院狀況 : 155

156 1. 生命徵象穩定 2. 傷口狀況良好, 無紅腫 感染現象 3. 能使用輔助器下床做日常活動 156

157 DRG21002 主或次診斷為感染之髖及股骨手術, 下肢關節除外, 年齡大於等於 18 歲, 有合併症或併發症 (HIP AND FEMUR PROCEDURES WITH PDX OR SDX OF INFECTION, EXCEPT MAJOR JOINT,AGE 18 WITH CC) DRG21003 閉鎖性骨折及其他骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患, 髖及股骨手術, 下肢關節除外, 年齡大於等於 18 歲, 有合併症或併發症 (CLOSE FRACTURE AND OTHER DISEASES AND DISORDERS OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM AND CONNECTIVE TISSUE, HIP AND FEMUR PROCEDURES EXCEPT MAJOR JOINT,AGE 18 WITH CC) DRG21102 主或次診斷為感染之髖及股骨手術, 下肢關節除外, 年齡大於等於 18 歲, 無合併症或併發症 (HIP AND FEMUR PROCEDURES WITH PDX OR SDX OF INFECTION, EXCEPT MAJOR JOINT,AGE 18 WITHOUT CC) DRG21103 閉鎖性骨折及其他骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患, 髖及股骨手術, 下肢關節除外, 年齡大於等於 18 歲, 無合併症或併發症 (CLOSE FRACTURE AND OTHER DISEASES AND DISORDERS OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM AND CONNECTIVE TISSUE, HIP AND FEMUR PROCEDURES EXCEPT MAJOR JOINT,AGE 18 WITHOUT CC) DRG21904 閉鎖性骨折及其他骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患, 下肢及肱骨手術, 髖 足及股骨除外 (2), 年齡大於等於 18 歲, 無合併症或併發症 (CLOSE FRACTURE AND OTHER DISEASES AND 157

158 DISORDERS OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM AND CONNECTIVE TISSUE,LOWER EXTREMITY AND HUMERUS PROCEDURES EXCEPT HIP, FOOT,FEMUR(2) AGE 18 WITHOUT CC) DRG22404 閉鎖性骨折及其他骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患, 其他肩肘或上肢手術, 無合併症或併發症 (CLOSE FRACTURE AND OTHER DISEASES AND DISORDERS OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM AND CONNECTIVE TISSUE,SHOULDER, ELBOW OR FOREARM PROCEDURES WITHOUT CC) 審查原則 : ( 一 ) 診斷之正確性 : 1. 應檢附下列資料 : (1) 骨折部位正面及側面之影像 (101/5/1) (2)Open fracture 應註明嚴重度及照片加以說明 2. 刪除 (101/5/1) ( 二 ) 入院或主手術 ( 處置 ) 之適當性 : ( 三 ) 出院狀態本項 DRG 個案在出院時, 應符合下列出院狀況 : 1. 生命徵象穩定 2. 無重大併發症 3. 傷口無感染之跡象 158

159 DRG24301 發炎性脊椎病變問題 (INFLAMMATORY SPONDYLOPATHY PROBLEMS) (104/1/1) DRG24302 內科性背部問題 (MEDICAL BACK PROBLEMS) (104/1/1) 審查原則 :(104/1/1) ( 一 ) 診斷正確性 :(104/1/1) 1. 應檢附相關影像及檢查 檢驗足以佐證者 2.DRG 需附 ESR 或 CRP, 若為 A.S. 另附 HLA-B27 檢驗報告 ( 二 ) 入院或主手術 ( 處置 ) 之適當性 :(104/1/1) 1. 背痛 腰痛經門診治療無明顯之效果, 需進行發炎或疼痛控制治療 2. 壓迫脊髓神經症狀明顯 3. 脊椎骨折, 滑脫或不穩定, 暫不宜手術者 4. 影像檢查之病灶與神經症狀符合 5. 脊椎變形造成姿勢性駝背 6. 有一個急性的或漸進性神經缺欠 7. 改善或防止持續性神經功能缺損 8.VAS>8 口服藥物治療無進展 ( 三 ) 施行本項 DRG 項目應提供相關之檢查 ( 驗 ):(104/1/1) 1. 影像檢查 (x 光或 CT scan 或 MRI 或 myelogram) 2. 神經學檢查 : 如 N.E., 神經肌電圖檢查 159

160 ( 四 ) 出院狀態 :(104/1/1) 1. 出院前 24 小時內生命徴象穩定 2. 併發症已獲妥善控制 3. 疼痛或發炎指數或神經症狀已獲改善 4. 自動出院 轉院之個案, 應於出院病歷摘要詳實註明原因 160

161 MDC12 男性生殖系統之疾病與疾患審查注意事項 DRG336 經尿道攝護腺切除術, 有合併症或併發症 (TRANSURETHRAL PROSTATECTOMY WITH CC) DRG337 經尿道攝護腺切除術, 無合併症或併發症 (TRANSURETHRAL PROSTATECTOMY WITHOUT CC) 審查原則 : ( 一 ) 診斷正確性 : 本項 DRG 之主診斷正確性之審查原則如下 : 1. 病情需符合下列條件中 2 項或 2 項以上 : (1)IPSS 國際攝護腺( 前列腺 ) 症狀評分 大於或等於 8 分 (2)UFR Qmax( 最大尿流速 ) 小於或等於 15 毫升 / 秒或有尿滯留情況 (3) 超音波測量攝護腺體積大於或等於 20 公克 2. 無攝護腺癌之情況或懷疑攝護腺癌, 經攝護腺切片檢查顯示無癌細胞 3. 經醫師判斷考量病人年齡 健康狀況施行姑息性經尿道攝護腺切除術, 以解決排尿問題為優先, 並於病歷記載判斷考量之內容者, 可不須術前切片 (106/1/1) 4. 可能因非癌症因素造成的 PSA 上升 (106/1/1) ( 二 ) 入院主手術之適當性 : 入院手術必要條件如下 : 1. 病情須符合下列條件中 2 項或 2 項以上 : 161

162 (1)IPSS 大於或等於 8 分, 且排尿症狀造成生活困擾 (2)UFR Qmax 小於或等於 15 毫升 / 秒 (3) 超音波測量攝護腺體積大於或等於 20 公克 (4) 攝護腺肥大引起反覆性血尿 (5) 攝護腺肥大引起反覆性尿路感染 (6) 攝護腺肥大引起腎功能減退 (7) 攝護腺肥大引起之膀胱結石 (8) 攝護腺肥大引起之尿滯留 2. 建議檢附術前 PSA 報告 3. 必須附病理報告證明, 手術組織標本應 5 公克, 若切除之組織重量小於 5 公克, 以 79407C 經尿道前列腺切片術支付 ( 三 ) 出院狀態 : 本項 DRG 個案在出院時, 應無下列任一項情形 : 1. 生命徵象是不穩定的 2. 有嚴重血尿 3. 有未獲控制之嚴重併發症 162

163 MDC13 女性生殖系統之疾病與疾患審查注意事項 DRG35802 腹腔鏡子宮切除術, 無尿失禁手術, 有合併症或併發症 (LAPAROSCOPIC HYSTERECTOMY WITHOUT INCONTINENCE WITH CC) DRG35902 腹腔鏡子宮切除術, 無尿失禁手術, 無合併症或併發症 (LAPAROSCOPIC HYSTERECTOMY WITHOUT INCONTINENCE WITHOUT CC) DRG35804 傳統子宮切除術, 無尿失禁手術, 有合併症或併發症 (HYSTERECTOMY WITHOUT INCONTINENCE WITH CC) DRG35904 傳統子宮切除術, 無尿失禁手術, 無合併症或併發症 (HYSTERECTOMY WITHOUT INCONTINENCE WITHOUT CC) 審查原則 : ( 一 ) 診斷正確性 : 經由病史 身體檢查 影像學檢查 實驗室檢查資料或病理組織報告結果, 且配合病患臨床症狀足以證明術式之適應症 ( 二 ) 入院或主手術 ( 處置 ) 之適當性 : 申報 hysterectomy 至少應符合下列狀態之一 : 1.Leiomyomas 因診斷 Leiomyomas 而行子宮切除 (hysterectomy), 至少須符合下列 163

164 任一項 : (1)abnormal uterine bleeding (2)pelvic pain (3)pelvic pressure ( 4 )others : 如 ureteral compression uterine growth after menopause rapid growth 等 2.Dysfunctional Uterine Bleeding ( 如為嚴重貧血者除外 ) 必需對藥物治療無效或無法接受藥物治療者, 需檢附最近 3 個月病歷供參, 外院治療 3 個月以上無效者, 應提供病歷摘要或轉診單, 註明治療過程 3.Intractable Dysmenorrhea 頑治性痛經必需對藥物治療無效者, 需檢附最近 3 個月病歷供參, 外院治療 3 個月以上無效者, 應提供病歷摘要或轉診單, 註明治療過程 4.Chronic Pelvic Pain 必需 uterine origin 且對非手術性 (nonsurgical) 治療無效者, 需檢附最近 3 個月病歷供參, 外院治療 3 個月以上無效者, 應提供病歷摘要或轉診單, 註明治療過程 5.Cervical Intraepithelial Neoplasia 子宮頸表皮層內的贅瘤因 CIN 而行 hysterectomy, 除需附上術前 pap smear 或 biopsy 或 conization 之報告外, 原則上需符合下列任一項 : 1.recurrent high-grade dysplasia 164

165 2.CIN 3 at limits of conization( 圓錐形切除法 )specimen 3.poor compliance with follow-up 6.Genital Prolapse 必需是 symptomatic prolapse 如 feeling of pressure something is protruding from the vagina low backache feeling of heaviness etc. 7.Obstetric Emergency 必需符合下列任一項 : (1)postpartum hemorrhage (2)uterine rupture that can not be repaired (3)placenta accreta increta percreta (4)others, 請詳細說明理由 8.Pelvic Inflammatory Disease plevic abscess with uterine involvement, 須於病歷上詳細記載 9.Endometriosis 必需對藥物治療無效或 conservative surgical treatment( 如 resection or ablation of endometrial implants) 無效 10. 其它須行子宮切除方能治癒疾病, 請詳細說明理由並提具體證據 ( 三 ) 出院狀態 : 本項 DRG 個案在出院時, 應符合下列出院狀況 : 1. 出院前至少 24 小時內生命徵象穩定 2. 可自行解尿 ( 特殊情況者除外 ) 165

166 3. 正常胃腸功能, 恢復飲食 4. 病人之衛教 : (1) 沐浴及個人衛生 (2) 傷口之照料 (3) 活動程度 ( 包括性生活等 ) 之衛教 (4) 口服藥 (5) 回診時間 166

167 DRG 陰道 子宮頸及陰唇手術, 有合併症或併發症 (VAGINA, CERVIX, AND VULVA PROCEDURES WITH CC)(104/1/1) DRG 陰道 子宮頸及陰唇手術, 無合併症或併發症 (VAGINA, CERVIX, AND VULVA PROCEDURES WITHOUT CC)(104/1/1) 審查原則 : (104/1/1) ( 一 ) 入院或主手術 ( 處置 ) 之適當性 :(104/1/1) 1. 無症狀的陰道 子宮頸及陰唇良性病灶不須手術 2. 患者主觀性對陰道 子宮頸及陰唇結構不滿意 ( 如美容手術 ) 非屬健保給付範圍 3. 會陰部血腫不一定需清瘡引流, 如有需要病歷應註明理由 ( 二 ) 出院狀態 : (104/1/1) 1. 出院前至少 24 小時內生命徵象穩定 2. 可自行解尿 ( 特殊情況者除外 ) 3. 正常胃腸功能, 恢復飲食 4. 病人之衛教 : (1) 沐浴及個人衛生 (2) 傷口之照料 (3) 活動程度 ( 包括性生活等 ) 之衛教 (4) 口服藥 (5) 回診時間 167

168 DRG 女性生殖系統感染, 有合併症或併發症 (INFECTIONS, FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM WITH CC)(104/1/1) DRG 女性生殖系統感染, 無合併症或併發症 (INFECTIONS, FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM WITHOUT CC)(104/1/1) 審查原則 : (104/1/1) ( 一 ) 入院或主手術 ( 處置 ) 之適當性 :(104/1/1) 1. 子宮附屬器膿瘍常會波及鄰近器官, 但多為表層感染或黏粘, 若子宮無直接侵犯導致無法保留, 則不須一併切除子宮 2. 骨盆腔發炎一般只需口服抗生素居家治療即可, 若有下列情事, 可考慮住院治療 : (1) 有緊急手術的可能性 ( 如無法排除急性闌尾炎 ) (2) 病患懷孕 (3) 患者對口服抗生素效果不佳 (4) 患者有嚴重症狀 ( 如噁心 嘔吐 嚴重腹痛或發燒不退 ) (5) 患者經檢查認為有子宮附屬器膿瘍 3. 女性生殖系統感染且住院治療的患者, 生命跡象穩定及症狀改善與病灶控制後, 即可出院續用口服抗生素治療, 無須持續住院至抗生素療程結束 4. 會陰與陰道的感染一般不需住院, 門診治療即可 ; 若有嚴重膿瘍需清瘡引流, 可住院處置, 惟病歷應註明理由 ( 二 ) 出院狀態 : (104/1/1) 1. 出院前至少 24 小時內生命徵象穩定 168

169 2. 可自行解尿 ( 特殊情況者除外 ) 3. 正常胃腸功能, 恢復飲食 4. 病人之衛教 : (1) 沐浴及個人衛生 (2) 傷口之照料 (3) 活動程度 ( 包括性生活等 ) 之衛教 (4) 口服藥 (5) 回診時間 169

170 MDC14 妊娠 生產與產褥期審查注意事項 DRG370 剖腹生產, 有合併症或併發症 (CESAREAN SECTION WITH CC) DRG371 剖腹生產, 無合併症或併發症 (CESAREAN SECTION WITHOUT CC) DRG513 自行要求剖腹生產 OWN REQUIREMENTS CESAREAN SECTION (104/1/1) 審查原則 : ( 一 ) 診斷正確性 : 1. 由病歷記錄及產前檢查記錄, 確認妊娠週數 2. 非自行要求剖腹者, 須經由病歷紀錄 產前相關檢查結果, 且配合病患臨床症狀確認術式之適應症 (104/1/1) ( 二 ) 刪除 (104/1/1) ( 三 ) 出院狀態 :(104/1/1) 1. 出院前至少 24 小時內生命徵象穩定, 或可排除傷口感染之其他原因之發燒, 如乳腺炎 上呼吸道感染等不影響出院治療 2. 可自行解尿 ( 特殊情況者除外 ) 3. 正常胃腸功能, 恢復飲食 4. 子宮收縮良好 5. 惡露量正常 6. 刪除 (104/1/1) 7. 病人之衛教 :(104/1/1) (1) 沐浴及個人衛生 (2) 傷口之照料 170

171 (3) 活動程度 ( 包括性生活等 ) 之衛教 (4) 口服藥 (5) 回診時間 171

172 DRG372 陰道分娩, 伴有複雜診斷 (VAGINAL DELIVERY WITH COMPLICATING DIAGNOSES) DRG37301 陰道分娩, 無複雜診斷, 有合併症或併發症 (VAGINAL DELIVERY WITHOUT COMPLICATING DIAGNOSES WITH CC) DRG37302 陰道分娩, 無複雜診斷, 無合併症或併發症 (VAGINAL DELIVERY WITHOUT COMPLICATING DIAGNOSES WITHOUT CC) 審查原則 : ( 一 ) 診斷正確性 : 1. 由病歷紀錄及產前檢查資料, 確認產婦為妊娠週數大於 20 週之陰道生產 2. 若費用低於下限之案件, 已於醫院外急產, 則不應以足月產當主診斷 3. 提供相關診斷或合併症或併發症病史 檢查 檢驗或治療之具體資料 ( 二 ) 入院或主手術 ( 處置 ) 之適當性 : 應有基本血液檢查報告及產程進展圖, 若有特殊處置如 D&C 或 biopsy 應有檢體並附病理報告 ( 三 ) 出院狀態: 本項 DRG 個案在出院時, 應符合下列出院狀況 : 1. 生命徵象穩定, 病患出院前 24 小時無發燒感染 2. 子宮收縮良好 172

173 3. 惡露量正常或無血塊 4. 會陰傷口癒合良好 5. 基本上自行解尿順暢 ( 有時膀胱無力, 可告知攜帶 Foley 回家, 並予衛教 ) 6. 病人衛教 ( 嬰兒餵哺 沐浴及照顧, 乳房護理 等 ) 173

174 DRG37601 無手術之產後及流產後診斷 (1)POSTPARTUM AND POSTABORTION DIAGNOSES WITHOUT OPERATING ROOM PROCEDURES(1) (104/1/1) DRG37602 無手術之產後及流產後診斷 (2), 有合併症或併發症 POSTPARTUM AND POSTABORTION DIAGNOSES WITHOUT OPERATING ROOM PROCEDURES(2) WITH CC(104/1/1) DRG37603 無手術之產後及流產後診斷 (2), 無合併症或併發症 POSTPARTUM AND POSTABORTION DIAGNOSES WITHOUT OPERATING ROOM PROCEDURES(2) WITHOUT CC(104/1/1) DRG37604 無手術之產後及流產後診斷 (3), 有合併症或併發症 POSTPARTUM AND POSTABORTION DIAGNOSES WITHOUT OPERATING ROOM PROCEDURES(3) WITH CC(104/1/1) DRG37605 無手術之產後及流產後診斷 (3), 無合併症或併發症 POSTPARTUM AND POSTABORTION DIAGNOSES WITHOUT OPERATING ROOM PROCEDURES(3) WITHOUT CC(104/1/1) DRG37701 伴有手術之產後及流產後診斷 (1)POSTPARTUM AND POSTABORTION DIAGNOSES WITH OPERATING ROOM PROCEDURES(1) (104/1/1) DRG37702 伴有手術之產後及流產後診斷 (2), 有合併症或併發症 POSTPARTUM AND POSTABORTION DIAGNOSES WITH OPERATING ROOM PROCEDURES(2) WITH CC(104/1/1) DRG37703 伴有手術之產後及流產後診斷 (2), 無合併症或併發症 POSTPARTUM AND POSTABORTION DIAGNOSES WITHOUT OPERATING ROOM PROCEDURES(2) WITHOUT CC(104/1/1) 174

175 DRG37704 伴有手術之產後及流產後診斷 (3), 有合併症或併發症 POSTPARTUM AND POSTABORTION DIAGNOSES WITH OPERATING ROOM PROCEDURES(3) WITH CC(104/1/1) DRG37705 伴有手術之產後及流產後診斷 (3), 無合併症或併發症 POSTPARTUM AND POSTABORTION DIAGNOSES WITHOUT OPERATING ROOM PROCEDURES(3) WITHOUT CC(104/1/1) 審查原則 :(104/1/1) ( 一 ) 診斷正確性 :(104/1/1) 1. 由病歷記錄及臨床症狀, 確認生產或流產 2. 由臨床症狀及相關病史, 確認合併症及併發症是否與生產或流產有關 3. 若有合併症, 應提供合併症 病史 檢查 檢驗及治療具體資料 ( 二 ) 入院或主手術 ( 處置 ) 之適當性 : (104/1/1) 1. 應附必要之血液 生化及理學檢查, 說明必要住院之原因 2. 除非特別情況, 小於妊娠 12 週 ( 含 ) 且無合併症及併發症, 應排除住院 ( 三 ) 施行本項 DRG 項目應提供相關之檢查 ( 驗 ):(104/1/1) 1. 血液檢查 ( 含血色素 白血球 血小板 白血球分類 ) 2. 生化 ( 含 CRP) 3. 血液細菌培養報告 4. 若有特殊處置, 應有檢體並附病理報告 ( 四 ) 出院狀態 :(104/1/1) 175

176 1. 生命徵象穩定, 出院前 24 小時無發燒感染 2. 子宮收縮良好 3. 惡露量正常 4. 自行解尿正常 5. 病人衛教 : 口服藥 回診時間 緊急回診或急診的情況 哺乳及退奶及乳房護理 176

177 DRG37801 腹腔鏡子宮外孕手術 LAPAROSCOPIC ECTOPIC PREGNANCY PROCEDURES(104/1/1) DRG37802 子宮外孕手術 ECTOPIC PREGNANCY PROCEDURES(104/1/1) DRG37803 子宮外孕 ECTOPIC PREGNANCY(104/1/1) 審查原則 :(104/1/1) ( 一 ) 入院或主手術 ( 處置 ) 之適當性 :(104/1/1) 應附必要之血液 生化 理學檢查說明必要住院及說明子宮外孕開刀必要之原因 ( 二 ) 施行本項 DRG 項目應提供相關之檢查 ( 驗 ):(104/1/1) 須提供下列相關之檢查 ( 驗 ) 1. 基本血液報告 (Hb Hct WBC) 2. 血清 βhcg 3. 檢體之病理報告 4. 腹腔鏡手術應附相片 5. 超音波記錄証明子宮外孕及外孕破裂出血的影像 說明 : 子宮外孕不一定要到生命跡象不穩定時才開刀 ( 三 ) 出院狀態 :(104/1/1) 1. 生命徵象穩定 2. 出院前 24 小時無發燒感染 3. 無合併症 177

178 4. 自行解尿正常 5. 衛教 ( 沐浴 個人衛生 傷口照護 活動 口服藥 回診 ) 178

179 DRG38001 無子宮擴刮術之流產, 有合併症或併發症 ABORTION WITHOUT DILATION AND CURETTAGE WITH CC(104/1/1) DRG38002 無子宮擴刮術之流產, 無合併症或併發症 ABORTION WITHOUT DILATION AND CURETTAGE WITHOUT CC(104/1/1) DRG38101 伴有子宮擴刮術之流產或子宮切開術, 有合併症或併發症 ABORTION WITH DILATION AND CURETTAGE, ASPIRATION CURETTAGE OR HYSTEROTOMY WITH CC(104/1/1) DRG38102 伴有子宮擴刮術之流產或子宮切開術, 無合併症或併發症 ABORTION WITH DILATION AND CURETTAGE, ASPIRATION CURETTAGE OR HYSTEROTOMY WITHOUT CC(104/1/1) 審查原則 :(104/1/1) ( 一 ) 入院或主手術 ( 處置 ) 之適當性 :(104/1/1) 1. 應附必要之血液, 生化及理學檢查說明必要之住院及手術之原因 2. 除非特別情況, 小於妊娠 12 週 ( 含 ) 且無合併症及併發症, 應排除住院 ( 二 ) 施行本項 DRG 項目應提供相關之檢查 ( 驗 ):(104/1/1) 1. 血液檢查 ( 含血色素 白血球 血小板 白血球分類 ) 2.βHCG 3. 病理組織檢查報告 4. 生化 ( 含 CRP) 5. 血液細菌培養報告 179

180 ( 三 ) 出院狀態 :(104/1/1) 1. 生命徵象穩定 2. 出院前 24 小時無發燒感染 3. 無合併症 4. 自行解尿正常 5. 惡露量正常 6. 傷口無感染現象 7. 病人衛教 : 口服藥 回診時間 緊急回診或急診的情況 退奶及乳房護理 180

181 DRG382 假產 FALSE LABOR(104/1/1) 審查原則 :(104/1/1) ( 一 ) 診斷正確性 :(104/1/1) 1. 由病歷記錄及產前檢查記錄, 確認妊娠週數 2. 由臨床檢查確認生產跡象 ( 二 ) 入院或主手術 ( 處置 ) 之適當性 :(104/1/1) 入院的理學檢查及胎心音監視器確定生產徵象 ( 三 ) 施行本項 DRG 項目應提供相關之檢查 ( 驗 ):(104/1/1) 1. 胎心音監視記錄 2. 產程記錄 ( 四 ) 出院狀態 :(104/1/1) 1. 子宮收縮變小變少 2. 無產程進展 3. 病人衛教解說 : 生產的徵象, 門診回診 181

182 附表一刪除 (99/7/1) 182

183 個案活動能力評估表 附表二 Karnofsky Scale 級別 描述 0 完全活動 能維持所有之活動, 不受任何限制 1 能夠步行及維持輕度工作, 如 : 簡單之家務 辦公室之工作, 但受制於體力消耗量大之活動 2 能夠步行及維持自我照顧, 但無法進行辦公或家務 50% 以上之清醒時間, 可以起床活動不必限制在床上或椅子上 3 只能維持有限之自我照顧, 超過 50% 之清醒時間, 活動限制在床上或椅子上 4 完全無法活動, 不能進行任何自我照顧, 且完全限制在床上或椅子上 183

184 Barthel s Score 附表三 項目分數內容 日期 一 進食 二 輪椅與床位間的移位 三 個人衛生四 上廁所 五 洗澡六 行走於平地上 七 上下樓梯 八 穿脫衣服 九 大便控制 十 小便控制 總分 自己在合理時間內 ( 約十秒鐘吃一口 ) 可用筷子取食眼前的食物 若需進食輔具時, 應會自行穿脫 需別人幫忙穿脫輔具或只會用湯匙進食 無法自行取食或耗費時間過長 可獨立完成, 包括輪椅的煞車及移開腳踏板 需要稍微的協助 ( 例如 : 予以輕扶以保持平衡 ) 或需要口頭指導 可自行從床上坐起來, 但移位時仍需別人幫忙 別人幫忙方可坐起來或需別人幫忙方可移位 可獨立完成洗臉 洗手 刷牙及梳頭髮 0 需要別人幫忙 10 可自行進出廁所, 不會弄髒衣物, 並能穿好衣服 使用便盆者, 可自行清理便盆 5 需幫忙保持姿勢的平衡, 整理衣物或使用衛生紙 使用便盆者, 可自行取放便盆, 但須仰賴他人清理 需它人幫忙 0 5 可獨立完成 ( 不論是盆浴或淋浴 ) 0 需要別人幫忙 使用或不使用輔具皆可獨立行走 50 公尺以上 需要稍微的扶持或口頭指導方可行走 50 公尺以上 雖無法行走, 但可獨自操縱輪椅 ( 包括轉彎 進門及接近桌子 床沿 ) 並可推行輪椅 50 公尺以上 需別人幫忙推輪椅 可自行上下樓梯 ( 允許抓扶手 用拐杖 ) 需要稍微幫忙或口頭指導 無法上下樓梯 可自行穿脫衣服 鞋子及輔具 在別人幫忙下, 可自行完成一半以上的動作 需別人幫忙 不會失禁, 並可自行使用塞劑 偶爾會失禁,( 每週不超過一次 ) 或使用塞劑時需人幫忙 需別人處理 日夜皆不會尿失禁, 或可自行使用並清理尿套 偶爾會尿失禁 ( 每週不超過一次 ) 或尿急 ( 無法等待便盆或無法及時趕到廁所 ) 或需別人幫忙處理尿套 需別人處理 完全依賴嚴重依賴顯著依賴功能獨立 184

185 附表四刪除 (99/7/1) 185

186 全民健康保險心導管檢查申報表 附表五 醫院 : ; 性別 : ; 年齡 : 歲 ; 病歷號碼 : 病人姓名 : ; 身份證號碼 : 健保卡號碼 : 臨床診斷 : 施行檢查理由和目的 : 冠動脈疾病危險因子評估 : 高血壓症 無 有 治療前血壓 : 血脂異常症 無 有 治療前檢查數值 : 吸菸 無 有 每日 支 ; 歷經 年 ; 已戒菸 家族罹患血管粥狀硬化疾病者 : 無 有 ( 請註明和病人的親屬關係和診斷病名 ): 糖尿病 : 無 有 肥胖症 : 無 有 痛風 : 無 有 急躁性格 : 無 有 缺乏運動 : 無 有 相關臨床症狀描述 : 應附資料 : 一 具有代表性 12 導極靜止心電圖影印本一份 二 心導管報告一份, 若能附上病變處照片更佳 申報醫師 : 日期 : 本表請併醫療費用申報 186

187 附表六 (97/5/1)(99/7/1) 刪除 (102/3/1) 187

188 保險人特約醫事服務機構透析日期及 EPO 注射紀錄表 (102/7/23)(105/1/1) 附表七 八十八年元月五日訂定 流水號 第一次洗腎姓名 出生年月日 透析日期 透析日期及注射紀錄 EPO 總 檢驗 BUN 或 Ccr 年月日身分證編號 年齡 EPO 劑量 量 次數 值 1 年月日 日期 日期 劑量 Hb 2 年月日 日期 日期 劑量 Hb 3 年月日 日期 日期 劑量 Hb 4 年月日 日期 日期 劑量 Hb 5 年月日 日期 日期 劑量 Hb 6 年月日 日期 日期 劑量 Hb 7 年月日 日期 日期 劑量 Hb 8 年月日 日期 日期 劑量 Hb 9 年月日 日期 日期 劑量 Hb 10 年月日 日期 日期 劑量 Hb 合 總金額 NT$ 元整 計 104 年 11 月 30 日修訂 備註 附註 : 1.CAPD 患者註明 EPO 投予日期即可, 並在備註欄寫 CAPD 2. 本紀錄表請於費用申報時與門診處方及治療明細一併填報 3. 限門診洗腎患者申報, 住院期間使用者, 日期 劑量仍請註明填入, 影印一份附於住院醫療費用醫令清單另行申報, 不得與門診併計費用 4.EPO 使用者每次洗腎日均請填明劑量欄, 使用時註明劑量, 未使用時以 (/) 註明 5. 用量合計務必填寫清楚 6. 流水號欄請依保險人特約醫事服務機構門診處方及治療明細之流水號碼填字 (102/7/23) 188

189 洗腎異常動態表 附表八 民國八十八年元月五日訂定 104 年 11 月 30 日修訂 一 基本資料 : 醫療院所 代號 病患姓名身份證字號流水號出生年月日年齡開始洗腎日期乾體重二 適應症 : 1. 絕對適應症 末期腎病並有 Ccr 5ml/min 血清 Cr 8mg/dl 2. 相對適應症 : 重度慢性腎衰竭且 Ccr 15ml/min 或血清 Cr 6mg/dl, 且有下列任何一樣併發症者 心臟衰竭或肺水腫 心包膜炎 出血傾向 神經症狀 : 意識障礙 抽搐或末稍神經病變 高血鉀 ( 藥物難以控制 ) 噁心 嘔吐 ( 藥物難以控制 ) 惡病體質 重度氮血症 (BUN>100mg/dl)BUN mg/dl 代謝性血酸 ( 藥物難以控制 ) 三 檢驗結果 BUN Cr K Na Hct HB Co2 (105/1/1) 附 X 光片或報告四 洗腎異常理由 醫師簽名 專科證號 189

190 判定依據 附表九之一 台灣急診檢傷急迫度分級量表兒童標準 - 首要調節變數表 (106/1/1) TTAS 級數 生命徵象 (Vital signs) 一 意識 一級二級三級四級五級 復甦急救危急緊急次緊急非緊急 綜合描述無意識意識改變清楚的意識狀態 GCS ( 應使用其他變 呼吸道 對刺激反應 無法保護呼吸道 無反應或僅對疼痛或 大聲的叫喚出現無意 義的反應動作 可定位痛點, 對聲音刺激有含糊或不適當的語言回應 意識狀態意識程度持續惡化疲倦嗜睡 反應遲 鈍 眼神呆滯 無定 向感 躁動不安 暴 力動作 無法安撫 抽搐持續抽搐剛抽搐結束 肌張力肢體癱瘓虛弱無力, 無法坐起 備註 : 1. 只適合急性變化 (7 天內意識改變, 且與情況穩定時意識有差異 ) 項判定級數 ) 清楚的意識狀態 有定 向感 可安撫 190

191 附表九之一 台灣急診檢傷急迫度分級量表兒童標準 - 首要調節變數表 ( 續 )(106/1/1) TTAS 級數 一級 二級 三級 四級 五級 判定依據 復甦急救 危急 緊急 次緊急 非緊急 生命徵象 (Vital signs) 二 呼吸 : 綜合描述 重度的呼吸窘迫 : 呼吸衰竭, 為過度的呼吸工作而產生疲憊現象, 明顯發紺及意識混亂或沒有呼吸 中度的呼吸窘迫 : 呼吸費力 呼吸工作增加 使用輔助肌 輕度的呼吸窘迫 : 呼吸困難, 心跳過速, 在走動時有呼吸急促的現象, 沒有明顯呼吸工作的增加 說話 單一字或無法言語 片語 / 不成句 可使用句子 呼吸道 上氣道阻塞致口水外流 明顯或惡化的喘鳴呼吸聲, 氣喘呼吸聲 呼吸道暢通 但呼吸道仍暢通 呼吸次數 <10 次 / 分 呼吸窘迫姿勢 嗅吸姿勢 / 三點支撐姿勢 / 拒絕躺下 呼吸輔助肌使用 / 鼻孔張合 鼻孔張合且合併肋間 肋下 胸骨上 胸骨下 鎖 僅鼻孔張合或胸骨上輕微凹陷 骨上凹陷 血氧飽和度 <90% <92% 92% - 94% 備註 : 1. 分級判定依據以描述性定義為主, 除重度呼吸窘迫或 O2 saturation 外, 不以呼吸次數或其他絕對值為分級標準 191

192 附表九之一 台灣急診檢傷急迫度分級量表兒童標準 - 首要調節變數表 ( 續 )(106/1/1) TTAS 級數判定依據生命徵象 (Vital signs) 三 循環綜合描述 每分鐘心跳次數 <3M: 一級 二級 三級 四級 五級 復甦急救 危急 緊急 次緊急 非緊急 休克 : 組織灌流不足或缺血行動力循環不足 : 血壓氧, 典型的徵象 : 皮膚冰偏低但未出現休克徵象, 冷 盜汗 蒼白 呼吸急但血液灌流處於邊緣不足促 意識模糊不清 狀態 100 或 200 3M -3Y: 80 或 180 >3Y: 60 或 150 生命徵象接近正常範圍之臨界值 ( 應使用其他變項判定級數 ) 膚色 嘴唇 黏膜發紫 肢端發紫, 蒼白 / 斑駁 微血管填充時間 >4 秒 >2 秒 2 秒 低血壓 (> 1 Y) 收縮壓 < 70mmHg 備註 : 1. 原則上兒科患者應在檢傷站測量血壓, 但兒童無法配合者, 可暫不量, 但在可配合情況下, 仍應完成血壓測量 2. 兒童有神經系統, 呼吸系統, 心臟血管系統相關主訴, 仍應測量血壓 192

193 附表九之一 台灣急診檢傷急迫度分級量表兒童標準 - 首要調節變數表 ( 續 )(106/1/1) TTAS 級數一級二級三級四級五級 判定依據復甦急救危急緊急次緊急非緊急 生命徵象 (Vital signs) 四之一體溫過高 ( >38.0C) 不分年齡 >41 < 3M >38 3M-3Y 免疫功能缺陷或有病容無病容 >3Y 免疫功能缺陷有病容無病容 四之二體溫過低 (<35 ) 不分年齡 <32 < 3M > 3M 備註 4 備註 : 1. 體溫測量採和中心溫度接近之測量結果, 如耳溫及肛溫等方法, 但三個月以下嬰幼兒, 建議測量肛溫, 若無法測量肛溫, 建議採用測量結果接近中心溫度之其他方法 2. 在體溫過高部分, 發燒之定義為中心體溫 >38.0C 除中心體溫 >41 C 歸為一級外, 其他範圍的發燒情況, 皆不以絕對值作為分級的規範, 而是考慮病患是否有病容 是否為免疫不全的狀態來決定檢傷級數 免疫功能缺陷 : 白血球過少 曾接受移植手術 長期使用類固醇 疑似敗血性休克 癌症 ESRD 等病患 有病容 : 臉色潮紅 脈搏加快 脈壓變寬 焦慮 機動或混亂的情形 無病容 : 心跳和脈壓正常 ; 意識警醒 清楚的定向感 3. 體溫過低之定義為中心體溫 <35, 中心體溫 <32 歸為一級, 小於三個月之嬰兒 < 36 歸為二級 4. 大於三個月之兒童在環境暴露所引起之低體溫也增列 之判定依據, 但此情況不適用於非環境暴露者 193

194 附表九之二 台灣急診檢傷急迫度分級量表兒童標準 - 首要調節變數表 - 疼痛嚴重度 (106/1/1) 判定依據 疼痛嚴重度 TTAS 級數 嚴重 (8-10) 嚴重 (8-10) 一級二級三級四級五級 復甦急救危急緊急次緊急非緊急 中度 (4-7) 中度 (4-7) 輕度 (0-3) 輕度 (0-3) 備註 1. 疼痛量表 ( 使用十分量表 ) 2. 兒童疼痛不分中樞和周邊, 只以疼痛嚴重度作為分級標準 194

195 表九之三 台灣急診檢傷急迫度分級量表兒童標準 - 首要調節變數表 - 受傷機轉 (106/1/1) TTAS 級數一級二級三級四級五級判定依據復甦急救危急緊急次緊急非緊急高危險受傷機轉一般創傷 1. 汽機車車禍 2. 行人或腳踏車被汽車撞到 3. 由大於 6 公尺高處跌落 6. 任何受傷在頭部 頸部 軀幹 或靠近手肘和膝蓋處的穿刺傷 7. 槍傷頭部創傷 1. 車禍被拋出車外 2. 未繫安全帶撞到擋風玻璃 3. 行人被車輛撞倒 4. 由大於 1 公尺或 5 階梯高跌落 5. 被人使用鈍器攻擊 ( 拳腳除外 ) 頸部創傷 1. 汽機車車禍 2. 由大於 1 公尺或 5 階梯高跌落 3. 頭部被垂直撞擊者備註 1. 兒童之高危險受傷機轉採用與成人一樣標準 2. 兒童病患使用外傷主訴時, 以中樞疼痛嚴重度作為分級標準 3. 懷孕少女遭受外傷時, 可依 TTAS 原始判定級數再往上調高一級 195

196 判定依據 表九之四 台灣急診檢傷急迫度分級量表兒童標準首要調節變數分級綜合列表 (106/1/1) TTAS 級數 生命徵象 (Vital signs) 一 意識 * * 一級二級三級四級五級 復甦急救危急緊急次緊急非緊急 二 呼吸窘迫 * * * 三 血行動力 * * 四 體溫 * * * * * * * 疼痛程度 (Pain Scale) 高危險受傷機轉 * 說明 : 首要調節變數 (First order modifiers) 生命徵象 (Vital signs) a. 意識 :1 2 級 b. 呼吸 :1 2 3 級 c. 血行動力學 :1 2 級 d. 體溫 : 級 疼痛程度 (Pain Scale):2 3 4 級 高危險受傷機轉 :2 級 196

197 手術野圖示表 附表十 不同顏色為不同手術野 Hemi-pelvis 為一手術野 197