HbA1c 或飯前及飯後血糖值各 2 次之報告 ( 除對 metformin 不適或有禁忌症之患者外, 未使用 metformin 則不得逕用 TZD) (97/5/1) 之報告 ( 除對 metformin 不適或有禁忌症之患者外, 未使用 metformin 則不得逕用 TZD) (97/5/1

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1 附件 修正 全民健康保險醫療費用審查注意事項 部分 條文對照檔 ( 依第 9 屆第 6 次醫療服務審查委員會議結論修 正 ) 總則 附件 修正後審查注意事項規定 牙醫門診總額須檢附之相關文件及資料 (100/11/1)( 修訂 ) 全民健康保險醫療費用申報與核付及事服務機構醫療服務審查辦法 第三四條所稱 診療相關證明文件, 經明確定義如下 : 3. 符合下列任一條件 : (2) 各分會執行專業審查發現異常醫療模式者並經審查分委員會通過 4. 提供時機 : 依分區審查分委員會實際需求正式通知健保局各分區業務組 (2) 各分會執行專業審查發現異常醫療模式者並經審查分委員會通過 第一部醫院醫療費用審查注意事項 ( 二 ) 內科審查注意事項 1. 門診部分審查原則 : (12)TZD(thiazolidinedione) 類藥物使用原則 : 丁 請檢附治療前後 3 至 6 個月 總則 附件 牙醫門診總額須檢附之相關文件及資料 (100/11/1)( 修訂 ) 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法 第四條所稱 診療相關證明文件, 經明確定義如下 : 3. 符合下列任一條件 : (2) 各分會執行專業審查發現異常醫療模式者並經委員會通過 4. 提供時機 : 依分區委員會實際需求正式通知健保局各分區業務組 (2) 各分會執行專業審查發現異常醫療模式者並經委員會通過 第一部醫院醫療費用審查注意事項 ( 二 ) 內科審查注意事項 1. 門診部分審查原則 : (12)TZD(thiazolidinedione) 類藥物使用原則 : 丁 請檢附治療前後 3 至 6 個月 HbA1c 1

2 HbA1c 或飯前及飯後血糖值各 2 次之報告 ( 除對 metformin 不適或有禁忌症之患者外, 未使用 metformin 則不得逕用 TZD) (97/5/1) 之報告 ( 除對 metformin 不適或有禁忌症之患者外, 未使用 metformin 則不得逕用 TZD) (97/5/1) ( 五 ) 婦產科審查注意事項 25. 一般 IUD 之取出置入, 健保不給付, 而 IUD displacement 因發炎或出血症狀而之取出, 可以簡單陰道異物去除術 (55005C) 陰道異物去除術申報 34. 手術麻醉中未使用 Pulse or ear Oximetry(57017B), 不得申報該項費用, 另氣管內插管 (47031C) 費用, 已含於麻醉費用內不得另計 又除病情需要, 不可同時申報一般導尿及留置導尿 35. 子宮頸楔狀切除術 conization 原則上不需住院, 若需留院觀察住院時以一天為原則, 病情特殊者須詳述理由 ( 不論住院天數均詳述理由 ) 36. 骨盆腔檢查, 病歷必須有記載骨盆腔檢查如下 : (1) 已有性經驗者, 宜記載子宮 子宮附屬器 子宮頸 陰道 外陰部五項檢查之情形, 至少也要記載其中之三項或以上有無病變或異常 (2) 無性經驗者, 宜記載陰道口 外陰部有無病變或異常 ( 五 ) 婦產科審查注意事項 25. 一般 IUD 之取出, 健保不給付, 而 IUD displacement 之取出, 可以陰道異物去除術申報 34. 手術麻醉中未使用 Pulse or ear Oximetry(57017B), 不得申報該項費用, 另氣管內插管 (47031C) 費用, 已含於麻醉費用內不得另計 又除病情需要, 不可同時申報一般導尿及留置導尿 35. 子宮頸楔狀切除術 conization 原則上不需住院, 若需住院時以一天為原則, 病情特殊者須詳述理由 36. 新增 2

3 第二部西醫基層醫療費用審查注意事項貳 各科審查注意事項 : 一 家庭醫學科審查注意事項 ( 九 ) 2. 有關申報免疫球蛋白 E IgE(12031C) 檢驗項目之審查, 參照兒科審查注意事項 ( 七 )2. 規定 ( 十三 ) 比照世界糖尿病聯盟 (IDF) 在 2002 年與 WHO 合作所訂之糖尿病治療指引列為審查上參考工具之一 ( 附表二十 ) 附表二十世界糖尿病聯盟 (IDF) 在 2002 年與 WHO 合作所訂之糖尿病治療指引糖尿病治療指引之一 二 內科審查注意事項 ( 一 ) 門診部分審查原則 : 11.TZD(thiazolidinedione) 類藥物使用原則 :(97/5/1) (4) 請檢附治療前後 3 至 6 個月 HbA1c 或飯前及飯後血糖值各 2 次之報告 ( 除對 metformin 不適或有禁忌症之患者外, 未使用 metformin 則不得逕用 TZD) 第二部西醫基層醫療費用審查注意事項貳 各科審查注意事項 : 一 家庭醫學科審查注意事項 ( 九 ) 2. 除年齡 嗜酸性白血球數考量外或免疫球蛋白大於其標準值或過敏原 ( 定性 ) 檢驗 (30021C) 異常時, 方得執行 30022C ( 十三 ) 比照世界糖尿病聯盟 (IDF) 在 2002 年與 WHO 合作所訂之糖尿病治療指引列為審查上參考工具之一 ( 附表二十 ) 附表二十世界糖尿病聯盟 (IDF) 在 2002 年與 WHO 合作所訂之糖尿病治療指引糖尿病治療指引之一 二 內科審查注意事項 ( 一 ) 門診部分審查原則 : 11.TZD(thiazolidinedione) 類藥物使用原則 :(97/5/1) (4) 請檢附治療前後 3 至 6 個月 HbA1c 之報告 ( 除對 metformin 不適或有禁忌症之患者外, 未使用 metformin 則不得逕用 TZD) ( 六 ) 比照世界糖尿病聯盟 (IDF) 在 2002 年與 WHO 合作所訂之糖尿病治療指引列 ( 六 ) 比照世界糖尿病聯盟 (IDF) 在 2002 年與 WHO 合作所訂之糖尿病治療指引列 3

4 為審查上參考工具之一 ( 附表二十 ) ( 七 ) 2. 有關申報免疫球蛋白 E IgE(12031C) 檢驗項目之審查, 參照兒科審查注意事項 ( 七 )2. 規定 ( 八 ) 降血脂藥物審查原則 :(101/5/1) 1. 高血脂用藥指引請參考全民健康保險藥品給付規定 (99/4/1) ( 十二 )2. 實施免疫球蛋白 IGE(12031C) 或嗜酸性白血球數 08010C (Eosinophil count) 或過敏原 ( 定性 ) 檢驗 (30021C) 若其中一項為異常, 方得執行過敏原定量檢查 (30022C) 四 兒科審查注意事項 ( 七 ) 2. 除年齡 嗜酸性白血球數考量外或免疫球蛋白 E IgE(12031C) 大於其標準值或過敏原 ( 定性 ) 檢驗過敏原檢驗 ( 定性 ) (30021C) 異常時, 方得執行特異過敏原免疫檢驗 (30022C), 以兩年內未實施者為原則 ( 九 ) 1. 高血脂用藥指引列為審查上參考工具之一 ( 附表二十一 ) 2. 針對高 TG( 三酸甘油脂 ) 之治療, 除了依全民健保規範之藥品使用原則之外, 應以 fibrate 為首選降血脂藥 為審查上參考工具之一 ( 附表二十 ) ( 七 )2. 除年齡 嗜酸性白血球數考量外或免疫球蛋白大於其標準值或過敏原 ( 定性 ) 檢驗 (30021C) 異常時, 方得執行 30022C ( 八 ) 降血脂藥物審查原則 :(101/5/1) 1. 高血脂用藥指引請參考全民健康保險藥品給付規定 (99/4/1) ( 十二 ) 2. 實施免疫球蛋白 IGE(12031C) 或嗜酸性白血球數 08010C (Eosinophil count) 或過敏原 ( 定性 ) 檢驗 (30021C) 若其中一項為異常, 方得執行過敏原定量檢查 (30022C) 四 兒科審查注意事項 ( 七 )2. 除年齡 嗜酸性白血球數考量外或免疫球蛋白大於其標準值或過敏原 ( 定性 ) 檢驗 (30021C) 異常時, 方得執行 30022C ( 九 )1. 高血脂用藥指引列為審查上參考工具之一 ( 附表二十一 ) 2. 針對高 TG( 三酸甘油脂 ) 之治療, 除了依全民健保規範之藥品使用原則之外, 應以 fibrate 為首選降血脂藥 4

5 ( 十二 ) 2. 特異性過敏原 (specific allergen test) 檢驗原則 : 實施免疫球蛋白 IgE(12031C) 或嗜酸性白血球數 08010C (Eosinophil count) 或過敏原 ( 定性 ) 檢驗 (30021C) 若其中一項為異常, 方得執行過敏原定量檢查 (30022C), 以兩年內未實施者為原則 (99/4/1)(100/1/1)(102/3/ 1) 五 婦產科審查注意事項 ( 二十三 ) 一般 IUD 之取出置入, 健保不給付, 而 IUD displacement 因發炎或出血症狀而之取出, 可以簡單陰道異物去除術 (55005C) 陰道異物去除術申報 ( 三十二 ) 手術麻醉中未使用 Pulse or ear Oximetry (57017B), 不得申報該項費用, 另氣管內插管 (47031C) 費用, 已含於麻醉費用內不得另計 又除病情需要, 不可同時申報一般導尿及留置導尿 ( 三十四 )1. 骨盆腔檢查, 病歷必須有記載骨盆腔檢查之結果 如下 : (1) 已有性經驗者, 宜記載子宮 子宮附屬器 子宮頸 陰道 外陰部五項檢查之情形, 至少也要記載其中之三項或以上有無病變或異常 (2) 無性經驗者, 宜記載陰道口 外陰部有無病變或異常 ( 十二 )2. 特異性過敏原 (specific allergen test) 檢驗原則 : 實施免疫球蛋白 IgE(12031C) 或嗜酸性白血球數 08010C (Eosinophil count) 或過敏原 ( 定性 ) 檢驗 (30021C) 若其中一項為異常, 方得執行過敏原定量檢查 (30022C), 以兩年內未實施者為原則 (99/4/1)(100/1/1) 五 婦產科審查注意事項 ( 二十三 ) 一般 IUD 之取出, 健保不給付, 而 IUD displacement 之取出, 可以陰道異物去除術申報 ( 三十二 ) 手術麻醉中未使用 Pulse or ear Oximetry (57017B), 不得申報該項費用, 另氣管內插管 (47031C) 費用, 已含於麻醉費用內不得另計 又除病情需要, 不可同時申報一般導尿及留置導尿 ( 三十四 )1. 骨盆腔檢查, 病歷必須有記載骨盆腔檢查之結果 (97/5/1) 5

6 ( 三十七 ) 子宮頸楔狀切除術 conization 原則上不需住院, 若需留院觀察時以一天為原則, 病情特殊者須詳述理由 ( 不論住院天數均詳述理由 ) ( 三十七 ) 新增 八 耳鼻喉科審查注意事項 ( 十一 ) 1. 檢驗後發現病患為過敏性疾病, 其後續的治療及診斷應列入評估 2. 實施免疫球蛋白 IGE(12031C) 或嗜酸性白血球數 08010C (Eosinophil count) 或過敏原 ( 定性 ) 檢驗 (30021C) 若其中一項為異常, 方得執行過敏原定量檢查 (30022C) ( 十二 ) 2. 有關申報免疫球蛋白 E IgE(12031C) 檢驗項目之審查, 參照兒科審查注意事項 ( 七 )2. 規定 八 耳鼻喉科審查注意事項 ( 十一 ) 1. 檢驗後發現病患為過敏性疾病, 其後續的治療及診斷應列入評估 2. 實施免疫球蛋白 IGE(12031C) 或嗜酸性白血球數 08010C (Eosinophil count) 或過敏原 ( 定性 ) 檢驗 (30021C) 若其中一項為異常, 方得執行過敏原定量檢查 (30022C) ( 十二 ) 2. 除年齡 嗜酸性白血球數考量外或免疫球蛋白大於其標準值或過敏原 ( 定性 ) 檢驗 (30021C) 異常時, 方得執行 30022C 第三部牙醫醫療費用審查注意事項壹 一般原則 : 十 X 光片應沖洗清晰可辨, 並有可辨上 下 左 右, 正反面之記號 ( 實體 X 光片以凹凸點為標註方式, 凸點為正面 ) 數位 X 光機所列印之膠片或相片紙尺寸大小應與一般相關 X 光片相符 不得以數位 X 光檔案列印於相片紙上送審 若經兩位以上審查醫藥專家師會審 第三部牙醫醫療費用審查注意事項壹 一般原則 : 十 X 光片應沖洗清晰可辨, 並有可辨上 下 左 右, 正反面之記號 ( 實體 X 光片以凹凸點為標註方式, 凸點為正面 ) 數位 X 光機所列印之膠片尺寸大小應與一般相關 X 光片相符 不得以數位 X 光檔案列印於相片紙上送審 若經兩位以上審查醫師會審確認仍無法判讀 6

7 確認仍無法判讀者, 視同無檢附 X 光片, 其相關費用應予核減 若重覆補照 X 光片時, 申復時應補上原送核之 X 光片, 連同初審作比對 如係以數位化 X 光影像上傳作業之案件, 申復時應附實體膠片 非處置當日 X 光片, 舉證時,X 光片須記載拍攝日期 (99/4/1)(100/1/1)(100/5/1) (101/2/1) 貳 初診 X 光 :(101/2/1) 一 ( 原四十一 ) 申報初診診察 01271C ~01273C:(99/4/1) 肆 根管治療 :(101/2/1) 二 ( 原二十一 ) 恆牙根管治療完成充填之界定 :(101/2/1) ( 二 ) 單一根管 : 除有鈣化之情形者外, 其充填須緻密達根管內距根尖 2mm, 若有明顯無法克服之情況, 如 : 根管阻塞 鈣化, 極度彎曲或存在器械斷折等, 需充填超過二分之一才予給付 (99/4/1) ( 三 ) 多根管 : 後牙以超過三分之二才予給付 若有明顯無法克服之情況, 如 : 根管阻塞 鈣化, 極度彎曲或存在器械斷折等, 需充填根管阻塞者以超過二分之一才予給付 若有明顯無法克服之情況, 如 : 根管阻塞, 極度彎曲或存在器械斷折 非同一醫院所操作時斷裂等 不在此限 七 ( 原三十九 ) ( 一 )Gutta percha points filling 充填若超出過 X 光影像所示牙根之根尖 2 mm以上, 屬於缺乏積 者, 視同無檢附 X 光片, 其相關費用應予核減 若重覆補照 X 光片時, 申復時應補上原送核之 X 光片, 連同初審作比對 如係以數位化 X 光影像上傳作業之案件, 申復時應附實體膠片 非處置當日 X 光片, 舉證時,X 光片須記載拍攝日期 (99/4/1)(100/1/1)(100/5/1) (101/2/1) 貳 初診 X 光 : 一 ( 原四十一 ) 申報初診診察 01271C ~01273C:(99/4/1) 肆 根管治療 : 二 ( 原二十一 ) 恆牙根管治療完成充填之界定 :(101/2/1) ( 二 ) 單一根管 : 除有鈣化之情形者外, 其充填須緻密達根管內距根尖 2mm (99/4/1) ( 三 ) 多根管 : 後牙以超過三分之二才予給付, 根管阻塞者以超過二分之一才予給付 若有明顯無法克服之情況, 如 : 根管阻塞, 極度彎曲或存在器械斷折 非同一醫院所操作時斷裂等 不在此限 七 ( 原三十九 ) ( 一 )Gutta percha points filling 若超過 X 光影像所示牙根之根尖 2 mm以上, 屬於缺乏積極療效 7

8 極療效之判定, 不予以給付根管充填費用 之判定, 不予以給付根管充填費用 8

9 附件 修正 全民健康保險醫療費用審查注意事項 部分條 文對照檔 ( 配合二代健保法規名稱或條次變更及文字勘誤 ) 修正後審查注意事項規定 總則二 全民健康保險醫療辦法及全民健康保險醫療費用申報與核付及醫事服務機構醫療服務審查辦法 三 全民健康保險醫療服務給付項目及費用支付標準 總則二 全民健康保險醫療辦法及全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法 三 全民健康保險醫療費用支付標準 四 全民健康保險藥物給付項目及支付標準藥品給付規定 五 全民健康保險特殊材料事前審查規定 七 行政院衛生署藥品許可證及醫療器材許可證 八 全民健康保險論病例計酬支付作業要點 貳 病歷審查原則一 送審之醫療費用案件, 檢送相關病歷複製本之審查注意事項如下 : ( 一 ) 病歷記載內容 : 病歷 ( 得以中文或英文記載 ) 書寫應清晰詳實完整 送審之病歷資料, 若經兩位審查醫藥專家師會審, 仍無法辨識者, 由醫療院所事先選擇提供補充說明或逕行核刪 (100/11/1) 四 全民健康保險藥品給付規定 五 全民健康保險特殊材料事前審查規定 七 行政院衛生署藥品許可證 八 全民健康保險論病例計酬支付作業要點 貳 病歷審查原則一 送審之醫療費用案件, 檢送相關病歷複製本之審查注意事項如下 : (100/11/1) ( 一 ) 病歷記載內容 : 1. 病歷 ( 得以中文或英文記載 ) 書寫應清晰詳實完整 送審之病歷資料, 若經兩位審查醫師會審, 仍無法辨識者, 由醫療院所事先選擇提供補充說明或逕行核刪 (100/11/1) 9

10 ( 四 ) 送審檢送資料 : 3. 送審應檢送病歷資料期間如下 : (4) 牙醫門診總額 : 首頁複製本應含牙醫門診初診日期 ( 年 月 日 ) 及至少六個月之病歷內容, 六個月之內無看診紀錄者, 需接續上次看診紀錄, 不論半年內是否有就診紀錄, 一律附足該筆病歷回推半年前的最後一筆資料 ; 醫院綜合病歷得以任何科別之看診日期戳章接續 如為初診病歷, 則不需檢附六個月資料 (100/11/1) ( 四 ) 送審檢送資料 : 3. 送審應檢送病歷資料期間如下 : (4) 牙醫門診總額 : 首頁複製本應含牙醫門診初診日期 ( 年 月 日 ) 及至少六個月之病歷內容,6 個月之內無看診記錄者, 需接續上次看診記錄, 不論半年內是否有就診記錄, 一律附足該筆病歷回推半年前的最後一筆資料 ; 醫院綜合病歷得以任何科別之看診日期戳章接續 如為初診病歷, 則不需檢附六個月資料 (100/11/1) 第一部醫院醫療費用審查注意事項壹 全民健康保險非住院診斷關聯群 (Tw-DRGs) 案件審查注意事項一 一般原則 : ( 三 ) 審查醫師 藥師等醫藥專家事人員依相關法令規定辦理, 並基於醫學原理 病情需要 治療緩急 醫療能力及服務行為進行之 前項專業審查, 審查醫藥專家師 藥師等醫事人員審查醫療服務案件, 如有醫療適當性或品質等疑義, 得會同相關專長之其他醫藥專家師 藥師等醫事人員審查, 必要時得提審查會議審查 ( 六 ) 審查時若發現醫療院所有申報異常, 如疾病分布不正常 用藥浮濫 住院日偏長等, 應以書面批註意見通知召集人或行政人員, 以便訪查或了解, 並將訪查結果通知審 10 第一部醫院醫療費用審查注意事項壹 全民健康保險非住院診斷關聯群 (Tw-DRGs) 案件審查注意事項一 一般原則 : ( 三 ) 審查醫師 藥師等醫事人員依相關法令規定辦理, 並基於醫學原理 病情需要 治療緩急 醫療能力及服務行為進行之 前項專業審查, 審查醫師 藥師等醫事人員審查醫療服務案件, 如有醫療適當性或品質等疑義, 得會同相關專長之其他醫師 藥師等醫事人員審查, 必要時得提審查會議審查 ( 六 ) 審查時若發現醫療院所有申報異常, 如疾病分布不正常 用藥浮濫 住院日偏長等, 應以書面批註意見通知召集人或行政人員, 以便訪查或了解, 並將訪查結果通知審

11 查醫藥專家師, 繼續追蹤管理 查醫師, 繼續追蹤管理 ( 七 ) 使用藥品, 應依病情變化 藥品核定適應症及藥事小組全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議決議, 若發現醫療院所有嚴重申報異常, 應以書面批註意見通知召集人或行政人員, 以便訪查或了解, 另將訪查結果通知該院所, 並請審查醫藥專家師加強審查 ( 七 ) 使用藥品, 應依病情變化 藥品核定適應症及藥事小組會議決議, 若發現醫療院所有嚴重申報異常, 應以書面批註意見通知召集人或行政人員, 以便訪查或了解, 另將訪查結果通知該院所, 並請審查醫師加強審查 ( 十 ) 對於急診採檢傷分類方式申報者, 審查原則如下 : 2. 審查醫藥專家師應就醫事機構所檢附之急診紀錄單等相關資料加以審核其級數之適當性 ( 十 ) 對於急診採檢傷分類方式申報者, 審查原則如下 : 2. 審查醫師應就醫事機構所檢附之急診紀錄單等相關資料加以審核其級數之適當性 ( 十一 ) 急診病人因緊急傷病必須立即檢查時, 依全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準第二部第二章第ㄧ節通則五規定, 得申報急診加成者, 其申報規範如下 : 2. 前述檢驗檢查項目中, 超音波 內視鏡 放射線診療 - 特殊造影檢查 ( 係指全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準第二章第二節第一項之二所規定之診療項目 ) 之檢查醫囑時間至報告 ( 十一 ) 急診病人因緊急傷病必須立即檢查時, 依全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第ㄧ節通則五規定, 得申報急診加成者, 其申報規範如下 : 2. 前述檢驗檢查項目中, 超音波 內視鏡 放射線診療 - 特殊造影檢查 ( 係指全民健康保險醫療費用支付標準第二章第二節第一項之二所規定之診療項目 ) 之檢查醫囑時間至報告記載以 3 小時內 11

12 記載以 3 小時內為限, 若有特殊項目因本身檢查時間較長而超過 3 小時者, 醫療院所申報費用時應詳細述明檢查起迄時間, 由專業判斷之 為限, 若有特殊項目因本身檢查時間較長而超過 3 小時者, 醫療院所申報費用時應詳細述明檢查起迄時間, 由專業判斷之 ( 十六 ) 審查醫藥專家師 藥師等醫事人員對審查其本人或配偶所服務之醫療院所及其三親等內血親 姻親所設立之醫療院所醫療費用案件, 應予迴避 ( 十六 ) 審查醫師 藥師等醫事人員對審查其本人或配偶所服務之醫療院所及其三親等內血親 姻親所設立之醫療院所醫療費用案件, 應予迴避 ( 十七 ) 審查有關人員對審查內容或因審查而知悉之公務, 應保守秘密, 不得洩漏 審查醫藥專家師 藥師等醫事人員並不得將各類審查案件攜出審查場所 ( 十七 ) 審查有關人員對審查內容或因審查而知悉之公務, 應保守秘密, 不得洩漏 審查醫師 藥師等醫事人員並不得將各類審查案件攜出審查場所 ( 二十一 ) 應轉出加護病房之審查注意事項 :(95/7/15) 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準規定 審查注意事項 ( 二十一 ) 應轉出加護病房之審查注意事項 :(95/7/15) 支付標準規定 審查注意事項 二 各科審查注意事項 : ( 一 ) 家庭醫學科審查注意事項 1. 門診部分審查原則 : (2) 抗生素使用原則 :(97/6/1) 甲 對使用第一線以外之抗生素 多種抗生素 或其他高價藥物, 應附此次使用抗生素之過 二 各科審查注意事項 : ( 一 ) 家庭醫學科審查注意事項 1. 門診部分審查原則 : (2) 抗生素使用原則 :(97/6/1) 甲 對使用第一線以外之抗生素 多種抗生素 或其他高價藥物, 應附此次使用抗生 12

13 程病歷 但符合全民健康保險藥物給付項目及支付標準之藥品給付規定 ( 以下稱藥品給付規定 )10.2 Penicillins & 10.3 Cephalosporins 之使用適應症者不在此限 (100/1/1) 素之過程病歷 但符合全民健康保險藥品給付規定 10.2 Penicillins & 10.3 Cephalosporins 之使用適應症者不在此限 (100/1/1) (4) 其他有關之審查原則 : 辛 傷口之處置 換藥, 其傷口面積之計算, 係將全身劃分為頭頸部 軀幹 四個肢體共六區, 同一區域之傷口長度或面積應併計核算 ; 申報創傷處置, 應符合 全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準 創傷處置 之規定, 申報深部複雜創傷處置 (48004C-48006C) 及臉部創傷處理 (48022C-48024C, 48033C-48035C), 應檢附彩色照片, 會陰部位擴創術除外 寅 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準表中急診定義及適用範圍第十二條之規定 : 生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者 以適用本條規定, 申報急診加成時, 應註明病情緊急處理之原因 必要性 2. 門診部分審查注意事項 : (4) 其他有關之審查原則 : 辛 傷口之處置 換藥, 其傷口面積之計算, 係將全身劃分為頭頸部 軀幹 四個肢體共六區, 同一區域之傷口長度或面積應併計核算 ; 申報創傷處置, 應符合 全民健康保險醫療費用支付標準 創傷處置 之規定, 申報深部複雜創傷處置 (48004C C) 及臉部創傷處理 (48022C-48024C,48033C C), 應檢附彩色照片, 會陰部位擴創術除外 寅 支付標準表中急診定義及適用範圍第十二條之規定 : 生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者 以適用本條規定, 申報急診加成時, 應註明病情緊急處理之原因 必要性 2. 門診部分審查注意事項 : 13

14 (2) 全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準第二部第二章第一節之第一項至第四項中的尿 糞 血液 生化檢查費用, 累計項次數達規定次數時, 應折扣之規定, 審查時須注意有無確實執行 (101/5/1) (2) 醫療費用支付標準第二部第二章第一節之第一項至第四項中的尿 糞 血液 生化檢查費用, 累計項次數達規定次數時, 應折扣之規定, 審查時須注意有無確實執行 (101/5/1) (6) 手術後預防性抗生素之使用及無併發症之骨盆腔發炎之抗生素使用, 應依 全民健康保險藥品給付規定 之抗生素使用原則使用 3. 住院部分審查原則及注意事項 : 審查時應注意個案住院之必要性 住院日數之長短及病房種類 ( 如加護病房等 ) 之適當性 (4) 抗生素之使用, 須符合 全民健康保險藥品給付規定 之 抗微生物製劑 規定 4. 急診部分審查原則及注意事項 : (1) 急診定義及適用範圍依全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準附表一 急診定義及適用範圍 規定辦理 7. 全民健康保險居家照護審查注意事項 (1) 審查原則 甲 各分區業務組局得訂定指標, 對收案及費用申報均合理之居家照護機構, 得減量抽樣審查 (6) 手術後預防性抗生素之使用及無併發症之骨盆腔發炎之抗生素使用, 應依 全民健康保險藥品給付規定 之抗生素使用原則使用 3. 住院部分審查原則及注意事項 : 審查時應注意個案住院之必要性 住院日數之長短及病房種類 ( 如加護病房等 ) 之適當性 (4) 抗生素之使用, 須符合 全民健康保險藥品給付規定 之 抗微生物製劑 規定 4. 急診部分審查原則及注意事項 : (1) 急診定義及適用範圍依全民健康保險醫療費用支付標準附表一 急診定義及適用範圍 規定辦理 7. 全民健康保險居家照護審查注意事項 (1) 審查原則甲 各分局得訂定指標, 對收案及費用申報均合理之居家照護機構, 得減量抽樣審查 14

15 ( 二 ) 內科審查注意事項 2. 門診部分審查注意事項 : (3) 全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準第二部第二章第一節之第一項至第四項中的尿液 糞便 血液學 生化學檢查費用, 累計項次數達規定次數時, 應折扣之規定, 審查時須注意有無確實執行 3. 住院部分審查原則及注意事項 : 審查時應注意個案住院之必要性 住院日數之長短及病房種類 ( 如加護病房等 ) 之適當性 (1) 急性支氣管炎 肝炎 暈眩症等特定疾病住院, 應符合特定疾病之住院基本要件 ( 詳附表十九 ) 4. 急診部分審查原則及注意事項 : 急診定義及適用範圍依全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準附表一 急診定義及適用範圍 規定辦理 5. 其他注意事項 : (3) 呼吸治療相關檢查 處置項目審查原則如下 :(98/3/1) 項目編號項目名稱審查原則 56022C 氣管造廔口處理 2. 如因病情需要申報一次以上者, ( 二 ) 內科審查注意事項 2. 門診部分審查注意事項 : (3) 醫療費用支付標準第二部第二章第一節之第一項至第四項中的尿液 糞便 血液學 生化學檢查費用, 累計項次數達規定次數時, 應折扣之規定, 審查時須注意有無確實執行 3. 住院部分審查原則及注意事項 : 審查時應注意個案住院之必要性 住院日數之長短及病房種類 ( 如加護病房等 ) 之適當性 (1) 急性支氣管炎 肝炎 暈眩症等特定疾病住院, 應符合特定疾病之住院基本要件 4. 急診部分審查原則及注意事項 : 急診定義及適用範圍依全民健康保險醫療費用支付標準附表一 急診定義及適用範圍 規定辦理 5. 其他注意事項 : (3) 呼吸治療相關檢查 處置項目審查原則如下 :(98/3/1) 項目編號項目名稱審查原則 56022C 氣管造廔口處理 2. 如因病情需要申報一次以上者, 應檢 15

16 應檢附相關資料, 供審查醫藥專家師專業判斷 附相關資料, 供審查醫師專業判斷 (17-1) 降血脂藥物審查原則 : 甲 高血脂用藥指引請參考全民健康保險藥品給付規定 (101/5/1) ( 三 ) 外科審查注意事項 12. 申請 淋巴清除術 者, 以病理報告為審核依據 病理報告中應說明不同區淋巴檢體數, 如淋巴檢體數只是少數, 在腫瘤附近者, 則不另給付 ( 例如 :1. 肺癌病人行肺葉根除術者 ( 即包括 N1 及 N2 淋巴清除 ), 其病理報告中應說明分區各個淋巴群 (N1 及 N2 nodes) 有無受癌細胞侵犯, 一般淋巴總數應在 15 個以上 如合乎適應症, 則以 肺葉根除術 加二分之一 淋巴清除術 給付 ;2. 食道癌如實施胸腔 腹部, 甚至頸部等二或三大不同區的淋巴清除時, 依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節規定辦理, 並應附手術說明及明確淋巴病理報告憑核 ) (17-1) 降血脂藥物審查原則 : (101/5/1) 甲 高血脂用藥指引請參考全民健康保險藥品給付規定 (101/5/1) ( 三 ) 外科審查注意事項 12. 申請 淋巴清除術 者, 以病理報告為審核依據 病理報告中應說明不同區淋巴檢體數, 如淋巴檢體數只是少數, 在腫瘤附近者, 則不另給付 ( 例如 :1. 肺癌病人行肺葉根除術者 ( 即包括 N1 及 N2 淋巴清除 ), 其病理報告中應說明分區各個淋巴群 (N1 及 N2 nodes) 有無受癌細胞侵犯, 一般淋巴總數應在 15 個以上 如合乎適應症, 則以 肺葉根除術 加二分之一 淋巴清除術 給付 ;2. 食道癌如實施胸腔 腹部, 甚至頸部等二或三大不同區的淋巴清除時, 依支付標準第二部第二章第七節規定辦理, 並應附手術說明及明確淋巴病理報告憑核 ) 16

17 13. 靜脈曲張手術之審查原則 : (1) 大隱靜脈系 (A): 乙. 穿通枝逆血 -- 單側以 69019B 雙側依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節規定辦理 丙. 甲 + 乙 -- 單側以 69019B B 1/2-- 雙側依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節規定辦理 13. 靜脈曲張手術之審查原則 : (1) 大隱靜脈系 (A): 乙. 穿通枝逆血 -- 單側以 69019B 雙側依支付標準第二部第二章第七節規定辦理 丙. 甲 + 乙 -- 單側以 69019B B 1/2-- 雙側依支付標準第二部第二章第七節規定辦理 19. 清潔傷口 (clean wound) 之換藥, 每日以不超過一次為原則, 有開放性引流管 (open drainage) 之傷口或感染性傷口 (infected wound) 則由審查醫藥專家師依個案病情專業認定 19. 清潔傷口 (clean wound) 之換藥, 每日以不超過一次為原則, 有開放性引流管 (open drainage) 之傷口或感染性傷口 (infected wound) 則由審查醫師依個案病情專業認定 23. 慢性復發性骨髓炎為高壓氧治療適應症之一, 如有符合該診斷者, 仍應依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準規定以專案報經本局同意後實施 23. 慢性復發性骨髓炎為高壓氧治療適應症之一, 如有符合該診斷者, 仍應依支付標準規定以專案報經本局同意後實施 29. 冠狀動脈繞道手術審查原則 : (1) 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準訂定最多為三條冠狀動脈繞道手術 (68025B), 故施行四條 五條者仍請按 68025B 申報 29. 冠狀動脈繞道手術審查原則 : (1) 支付標準訂定最多為三條冠狀動脈繞道手術 (68025B), 故施行四條 五條者仍請按 68025B 申報 17

18 38. 氣胸手術作多個肺部楔狀切除其費用申報原則 : (1) 不同肺葉或不同病灶時, 依 全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準 第二部第二章第七節手術通則規定辦理 39. 肺癌患者接受同一刀口實行多項手術時, 仍依全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節手術通則規定辦理 41. 周邊血管杜卜勒氏血流測定 (18008C) 之適應症 : (5) 有前述之病況者, 執行次數, 得視病情需要, 由審查醫藥專家師專業判斷 (101/5/1) 42.RH(D) 型檢查 (11003C) 之適應症, 依中華民國輸血學會左列建議辦理為原則 : (1) 輸血前檢查及產科病人 RH(D) 型檢查, 宜依現行全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準規定辦理 (101/5/1) 56. 施行 62001C( 顏面皮膚及皮下腫瘤切除術 - 直徑小於 1 公分 ) 62002C( 顏面皮膚及皮下腫瘤切除 38. 氣胸手術作多個肺部楔狀切除其費用申報原則 : (1) 不同肺葉或不同病灶時, 依 全民健康保險醫療費用支付標準 第二部第二章第七節手術通則規定辦理 39. 肺癌患者接受同一刀口實行多項手術時, 仍依全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節手術通則規定辦理 41. 周邊血管杜卜勒氏血流測定 (18008C) 之適應症 : (5) 有前述之病況者, 執行次數, 得視病情需要, 由審查醫師專業判斷 (101/5/1) 42.RH(D) 型檢查 (11003C) 之適應症, 依中華民國輸血學會左列建議辦理為原則 : (1) 輸血前檢查及產科病人 RH(D) 型檢查, 宜依現行支付標準規定辦理 (101/5/1) 56. 施行 62001C( 顏面皮膚及皮下腫瘤切除術 - 直徑小於 1 公分 ) 62002C( 顏面皮膚及皮下腫瘤切除 18

19 術 - 直徑 1~2 公分 ), 於費用申報時, 應依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節手術通則六 ( 二 ) 規定辦理 (99/7/1) ( 四 ) 兒科審查注意事項 1. 通則 : (3) 對行使用第一線以外之抗生素 多種抗生素 或其他高價藥物, 應附此次使用抗生素之過程病歷 但符合全民健康保險藥品給付規定 10.2 Penicillins & 10.3 Cephalosporins 之使用適應症者不在此限 (100/1/1) (8) 兒科病患常因病情變化等因素造成院所重覆給藥之困擾, 審查醫藥專家師宜依病歷記載內容詳加審核, 如為相同病情再給予相同藥物之情形則視為重覆用藥, 應予核刪 (12) 支氣管擴張劑 類固醇及化痰劑, 經由 Nebulizer 給予的治療方式, 須符合 全民健康保險藥品給付規定 相關規範 (100/1/1) ( 五 ) 婦產科審查注意事項 1. 有關住院 住院日及輕病住院 : (3) 生產住院部分則參照 全民健康 術 - 直徑 1~2 公分 ), 於費用申報時, 應依支付標準第二部第二章第七節手術通則六 ( 二 ) 規定辦理 (99/7/1) ( 四 ) 兒科審查注意事項 1. 通則 : (3) 對行使用第一線以外之抗生素 多種抗生素 或其他高價藥物, 應附此次使用抗生素之過程病歷 但符合全民健康保險藥品給付規定 10.2 Penicillins & 10.3 Cephalosporins 之使用適應症者不在此限 (100/1/1) (8) 兒科病患常因病情變化等因素造成院所重覆給藥之困擾, 審查醫師宜依病歷記載內容詳加審核, 如為相同病情再給予相同藥物之情形則視為重覆用藥, 應予核刪 (12) 支氣管擴張劑 類固醇及化痰劑, 經由 Nebulizer 給予的治療方式, 須符合 全民健康保險藥品給付規定 相關規範 (100/1/1) ( 五 ) 婦產科審查注意事項 1. 有關住院 住院日及輕病住院 : (3) 生產住院部分則參照 全民健康 19

20 保險醫療費用服務給付項目及支付標準 第七部第一章辦理 (4) 非預定手術之住院病人, 常規做全套生化檢查不適宜, 應依病情需要, 由審查醫藥專家師作專業判斷 保險醫療費用支付標準 第七部第一章辦理 (4) 非預定手術之住院病人, 常規做全套生化檢查不適宜, 應依病情需要, 由審查醫師作專業判斷 2. 手術費 材料費之申報 : (1) 多項手術之申報應依 全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準 第二部第二章第七節通則辦理 2. 手術費 材料費之申報 : (1) 多項手術之申報應依 全民健康保險醫療費用支付標準 第二部第二章第七節通則辦理 3. 用藥 : (1) 抗生素之使用 : 預防性抗生素之使用及無併發症之骨盆腔發炎之抗生素使用, 應依 全民健康保險藥品給付規定 之抗生素使用原則使用 (7)Clomiphene citrate 除非為不妊之治療, 否則不宜用來治療十五 十六歲月經異常病患, 特殊個案如因病情需要, 宜於病歷詳實記載, 由審查醫師專業判斷 (101/2/1) (7)Clomiphene citrate 除非為不妊之治療, 否則不宜用來治療月經異常病患, 特殊個案如因病情需要, 宜於病歷詳實記載, 由審查醫藥專家師專業判斷 用藥 : (1) 抗生素之使用 : 預防性抗生素之使用及無併發症之骨盆腔發炎之抗生素使用, 應依 全民健康保險藥品給付規定 之抗生素使用原則使用 (7)Clomiphene citrate 除非為不妊之治療, 否則不宜用來治療十五 十六歲月經異常病患, 特殊個案如因病情需要, 宜於病歷詳實記載, 由審查醫師專業判斷 (7)Clomiphene citrate 除非為不妊之治療, 否則不宜用來治療十五 十六歲月經異常病患, 特殊個案如因病情需要, 宜於病歷詳實記載, 由審查醫師專業判斷

21 8. 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節手術通則第七條條其中明定為達手術最終目的過程中之剝離 : 等, 不得視為副手術申報 至於因治療之需要而行之剝離, 例如有症狀之腸黏連 子宮黏連, 輸卵管卵巢黏連等其剝離應不屬另一手術過程中之剝離, 應可申報為副手術, 唯此項申報之審核為避免申報浮濫 ( 例如重覆剖腹產皆申報之 ) 應從嚴 11. 剖腹產的適應症如下 : (3)APH(placenta previa, equel te abruptio placenta)( 產前出血 ) (5)Cord equel te prolapase( 臍帶脫垂 ) (10)Vulvar and/or vaginal condyloma equel te acuminata,diffuse( 陰部或陰道長尖形濕疣 ) (101/2/1) 8. 支付標準第二部第二章第七節手術通則第七條條其中明定為達手術最終目的過程中之剝離 : 等, 不得視為副手術申報 至於因治療之需要而行之剝離, 例如有症狀之腸黏連 子宮黏連, 輸卵管卵巢黏連等其剝離應不屬另一手術過程中之剝離, 應可申報為副手術, 唯此項申報之審核為避免申報浮濫 ( 例如重覆剖腹產皆申報之 ) 應從嚴 11. 剖腹產的適應症如下 : (3)APH(placenta previa,equelte placenta)( 產前出血 ) (5)Cord equelte( 臍帶脫垂 ) (10)Vulvar and/or vaginal condyloma equelte,diffuse( 陰部或陰道長尖形濕疣 ) ( 六 ) 骨科審查注意事項 3. 脊柱內固定器事前審查案件, 有下列情形 :1. 脊椎外傷性脫位 2. 椎間腔截面積減少 30% 以上者 3. 椎體前緣壓迫超過 50% 4. 駝背角度超過 20 度 5. 脊椎因骨折致前後及側邊嚴重滑脫 6. 有神經壓迫症狀, 需立 ( 六 ) 骨科審查注意事項 3. 脊柱內固定器事前審查案件, 有下列情形 :1. 脊椎外傷性脫位 2. 椎間腔截面積減少 30% 以上者 3. 椎體前緣壓迫超過 50% 4. 駝背角度超過 20 度 5. 脊椎因骨折致前後及側邊嚴重滑脫 6. 有神經壓迫 21

22 即減壓者, 得依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第四編第 65 條全民健康保險醫事服務機構審查辦法第 23 條規定, 以書面說明電傳報備後, 先行處理治療 ; 惟若特殊情況得增加固定長度應事前審查, 並附詳細手術計畫書 症狀, 需立即減壓者, 得依全民健康保險醫事服務機構審查辦法第 23 條規定, 以書面說明電傳報備後, 先行處理治療 ; 惟若特殊情況得增加固定長度應事前審查, 並附詳細手術計畫書 8. 注意骨科特殊材料之使用有無依全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準規定辦理 8. 注意骨科特殊材料之使用有無依全民健康保險醫療費用支付標準規定辦理 9.8. 股骨頭缺血壞死併軟骨下骨折或骨股骨頭變形者可行雙極式股骨頭置換術或全人工關節置換術 (97/5/1) 8. 股骨頭缺血壞死併軟骨下骨折或骨股頭變形者可行雙極式股骨頭置換術或全人工關節置換術 (97/5/1) ( 七 ) 泌尿科審查注意事項 1. 前列腺切除術 (79404B 79405B 79406B 79411B 79412B 97401K 97402A 97403B): (2) 尿道切開 恥骨上膀胱造口 : 均不得另行申報 BPH 同時併有明顯尿道狹窄時, 可視病歷記錄得另行申報尿道切開術, 並依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節手術通則六之規定辦理 (4) 術後再出血造成阻塞, 如需用膀胱鏡清血塊或再止血, 以 78026C 項申報, 若為同一醫院或同次住 ( 七 ) 泌尿科審查注意事項 1. 前列腺切除術 (79404B 79405B 79406B 79411B 79412B 97401K 97402A 97403B): (2) 尿道切開 恥骨上膀胱造口 : 均不得另行申報 BPH 同時併有明顯尿道狹窄時, 可視病歷記錄得另行申報尿道切開術, 並依支付標準第二部第二章第七節手術通則六之規定辦理 (4) 術後再出血造成阻塞, 如需用膀胱鏡清血塊或再止血, 以 78026C 項申報, 若為同一醫院或同次住 22

23 院依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節手術通則規定辦理 3. 尿路結石 : (3) 乙 ESWL 兩次之間之時間間隔, 原則上同一結石需一週觀察期, 才得實施第二次 ESWL; 其他特殊情況, 則請各審查醫藥專家師自行評估 ( 八 ) 耳鼻喉科審查注意事項 1. 因情況需要同時行兩種以上處置時, 依 全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準 第二部第二章第七節通則規定辦理, 即同一手術部位或同一病灶同時施行兩種以上處置時, 按其主要處置項目所定點數計算之 2. 鼻部手術中併行之鼻填塞, 含於手術費內, 不另給付 鼻部手術後若發生術後大出血, 得另行申報 如申報案件數異常, 審查醫藥專家師應加強審核 鼻填塞物取出, 可以申報鼻填塞物取出 (54023C) 項 5. 多項手術申報方式, 依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節之規定辦理 ( 同一手術視野不同刀口, 同類手術 ) 院依支付標準第二部第二章第七節手術通則規定辦理 3. 尿路結石 : (3) 乙 ESWL 兩次之間之時間間隔, 原則上同一結石需一週觀察期, 才得實施第二次 ESWL; 其他特殊情況, 則請各審查醫師自行評估 ( 八 ) 耳鼻喉科審查注意事項 1. 因情況需要同時行兩種以上處置時, 依 全民健康保險醫療費用支付標準 第二部第二章第七節通則規定辦理, 即同一手術部位或同一病灶同時施行兩種以上處置時, 按其主要處置項目所定點數計算之 2. 鼻部手術中併行之鼻填塞, 含於手術費內, 不另給付 鼻部手術後若發生術後大出血, 得另行申報 如申報案件數異常, 審查醫師應加強審核 鼻填塞物取出, 可以申報鼻填塞物取出 (54023C) 項 5. 多項手術申報方式, 依支付標準第二部第二章第七節之規定辦理 ( 同一手術視野不同刀口, 同類手術 ) 23

24 8. 申報耳鼻喉局部治療 耳鼻喉局部治療 - 膿或痂皮之取出或抽吸 (54019C) 耳鼻喉局部治療 - 傷口處置及換藥 (54027C) 耳鼻喉局部治療 - 耳部雙側膿或痂皮之取出或抽吸 (54037C) 耳鼻喉局部治療 - 耳部雙側傷口處置及換藥 (54038C), 應符合 全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準 規定之適應症, 並有相關之設備, 且須在有膿汁與痂皮之取出與抽吸及局部塗藥之條件下, 方得列報該等處置項目, 且僅能擇一申報, 並須於病歷上詳細記錄檢查所見及繪圖備查 單純局部噴灑藥物或塗藥, 包含於基本診療費內, 不另支付 (97/5/1)(99/7/1)(100/1/1) 15.(1) 平衡檢查 (VFT) 包括自發眼振 頭位眼振 頭位變換眼振 搖頭眼振檢查 姿勢反射檢查 四肢偏倚檢查 踏步測驗 單腳站立測驗,Nann 氏測驗 Romberg 測驗, 主要檢測前庭眼反射 前庭脊髓反射 VFT 檢查應依照全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準表上之規定項目 16. 論病例計酬案件 鼻中隔鼻道成形 申報耳鼻喉局部治療 耳鼻喉局部治療 - 膿或痂皮之取出或抽吸 (54019C) 耳鼻喉局部治療 - 傷口處置及換藥 (54027C) 耳鼻喉局部治療 - 耳部雙側膿或痂皮之取出或抽吸 (54037C) 耳鼻喉局部治療 - 耳部雙側傷口處置及換藥 (54038C), 應符合 全民健康保險醫療費用支付標準 規定之適應症, 並有相關之設備, 且須在有膿汁與痂皮之取出與抽吸及局部塗藥之條件下, 方得列報該等處置項目, 且僅能擇一申報, 並須於病歷上詳細記錄檢查所見及繪圖備查 單純局部噴灑藥物或塗藥, 包含於基本診療費內, 不另支付 (97/5/1)(99/7/1)(100/1/1) 15.(1) 平衡檢查 (VFT) 包括自發眼振 頭位眼振 頭位變換眼振 搖頭眼振檢查 姿勢反射檢查 四肢偏倚檢查 踏步測驗 單腳站立測驗,Nann 氏測驗 Romberg 測驗, 主要檢測前庭眼反射 前庭脊髓反射 VFT 檢查應依照支付標準表上之規定項目 16. 論病例計酬案件 鼻中隔鼻道成形術 ( 單 雙側 ), 無主要合併症或併發症 ( 住院 )(97706K 97707A

25 術 ( 單 雙側 ), 無主要合併症或併發症 ( 住院 )(97706K 97707A 97708B) 之適應症 出院狀況 ( 詳如附表十一 ) 註 : 對未成年患者手術, 應加強審查其適應症 (97/5/1) 97708B) 之適應症 出院狀況 ( 詳如附表十一 ) 註 : 對未成年患者手術, 應加強審查其適應症 (97/5/1) 17. 論病例計酬案件 顎 咽扁桃摘出術, 無主要合併症或併發症 ( 住院 )(97701K 97702A 97703B) 之適應症 出院狀況 ( 詳附表十二 ) ( 九 ) 眼科審查注意事項 4. 白內障手術 : (15) 同時執行 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術 及 眼坦部玻璃體切除術, 應依本局規定辦理, 即按國際疾病分類臨床修正碼之編碼原則, 若 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術 為主手術, 應適用論病例計酬相關規定申報 ; 若 眼坦部玻璃體切除術 為主手術, 則可沿用原有之申報方式, 並適用全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準手術通則之規定 : 一主刀, 一副刀 之方式申報 ( 中央健康保險局 90 年 2 月 27 日健保審字第 號函 ) 17. 論病例計酬案件 顎 咽扁桃摘出術, 無主要合併症或併發症 ( 住院 )(97701K 97702A 97703B) 之適應症 出院狀況 ( 詳附表十二 ) ( 九 ) 眼科審查注意事項 4. 白內障手術 : (15) 同時執行 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術 及 眼坦部玻璃體切除術, 應依本局規定辦理, 即按國際疾病分類臨床修正碼之編碼原則, 若 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術 為主手術, 應適用論病例計酬相關規定申報 ; 若 眼坦部玻璃體切除術 為主手術, 則可沿用原有之申報方式, 並適用全民健康保險醫療費用支付標準手術通則之規定 : 一主刀, 一副刀 之方式申報 ( 中央健康保險局 90 年 2 月 27 日健保審字第 號函 ) 25

26 ( 十 ) 皮膚科審查注意事項 9. 審查醫藥專家師如發現有異常者, 應要求該醫療院所嗣後申報時應檢附照片 ( 十一 ) 神經內科審查注意事項 1. 門診部分審查原則及注意事項 : (2) 門診處方用藥之審查, 尤其是抗痙劑 抗凝血劑 抗血小板藥物 降腦壓 腦血管循環促進劑 抗巴金森氏症及類固醇等類藥物容易發生使用不合理之情形, 應請神經科審查醫藥專家師加強審查之 ( 十 ) 皮膚科審查注意事項 9. 審查醫師如發現有異常者, 應要求該醫療院所嗣後申報時應檢附照片 ( 十一 ) 神經內科審查注意事項 1. 門診部分審查原則及注意事項 : (2) 門診處方用藥之審查, 尤其是抗痙劑 抗凝血劑 抗血小板藥物 降腦壓 腦血管循環促進劑 抗巴金森氏症及類固醇等類藥物容易發生使用不合理之情形, 應請神經科審查醫師加強審查之 2. 住院部分審查原則及注意事項 : (1) 審查時應注意個案住院之必要性, 尤其以頭痛 暈眩 背痛 全身無力及神經痛等非特異性之診斷名義住院者, 請神經科審查醫藥專家師加強審查之, 以避免不必要住院之浮濫發生 (2) 住院處方用藥之審查, 尤其是抗凝血劑 抗血小板藥物 降腦壓 腦血管循環促進劑 抗巴金森氏症及類固醇等類藥物容易發生使用不合理之情形, 應請神經科審查醫藥專家師加強審查之, 每種藥宜標明劑量 起迄日期及總量 3. 檢查項目審查原則及注意事項 : 住院部分審查原則及注意事項 : (1) 審查時應注意個案住院之必要性, 尤其以頭痛 暈眩 背痛 全身無力及神經痛等非特異性之診斷名義住院者, 請神經科審查醫師加強審查之, 以避免不必要住院之浮濫發生 (2) 住院處方用藥之審查, 尤其是抗凝血劑 抗血小板藥物 降腦壓 腦血管循環促進劑 抗巴金森氏症及類固醇等類藥物容易發生使用不合理之情形, 應請神經科審查醫師加強審查之, 每種藥宜標明劑量 起迄日期及總量 3. 檢查項目審查原則及注意事項 :

27 (3) 申報立體定位手術 (37028B 37029B 83081B 83082B 83083B 83084B) 之病例需檢附手術 ( 術前 術中 術後 ) 照片, 由審查醫藥專家師依學理基礎個案審查 (3) 申報立體定位手術 (37028B 37029B 83081B 83082B 83083B 83084B) 之病例需檢附手術 ( 術前 術中 術後 ) 照片, 由審查醫師依學理基礎個案審查 ( 十三 ) 精神科審查注意事項 4. 心理治療評審原則 : (2) 住院部分 : 乙 申報各項心理治療之醫療院所, 應有足夠之人力設施, 而非每家醫療院所均能申報 ; 心理治療內容應詳細記載於病歷 審查醫藥專家師應整體考慮各種心理治療種類與次數之總和及綜合療效, 不限於考慮單項治療之數目與療效 8. 酒癮 藥癮所引起之併發症依規定為健保給付項目, 但屬於戒酒癮 戒藥癮為健保不給付之項目, 醫療院所申報酒癮 藥癮引起併發症之常規性檢查, 專審醫藥專家師應嚴加審查其必要性, 申報時須附有完整檢查資料, 以避免造成醫療資源之浪費 ( 十四 ) 復健科審查注意事項 1. 門診復健治療依病情需要核實申報, 且每療程以不超過六次為原則 ; 至於同一療程之認定, 如有疑義則由 ( 十三 ) 精神科審查注意事項 4. 心理治療評審原則 : (2) 住院部分 : 乙 申報各項心理治療之醫療院所, 應有足夠之人力設施, 而非每家醫療院所均能申報 ; 心理治療內容應詳細記載於病歷 審查醫師應整體考慮各種心理治療種類與次數之總和及綜合療效, 不限於考慮單項治療之數目與療效 8. 酒癮 藥癮所引起之併發症依規定為健保給付項目, 但屬於戒酒癮 戒藥癮為健保不給付之項目, 醫療院所申報酒癮 藥癮引起併發症之常規性檢查, 專審醫師應嚴加審查其必要性, 申報時須附有完整檢查資料, 以避免造成醫療資源之浪費 ( 十四 ) 復健科審查注意事項 1. 門診復健治療依病情需要核實申報, 且每療程以不超過六次為原則 ; 至於同一療程之認定, 如有疑 27

28 審查醫藥專家師專業認定之 9. 復健治療, 使用紅內外線及紫外線治療時, 不得以 51018B 或 51019B 申報 12. 關節內注射劑之使用, 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準之特殊特材給付規定辦理 (101/2/1) 16. 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 42016C 物理治療評估 之定義為 : 復健專科醫師 或物理治療師依據專業知識及醫師之診斷, 運用物理治療評估工具及技巧, 執行相關之檢查及測試, 瞭解受檢測者身心及功能狀態, 從而判定其意義與預後, 以擬定或修正治療計畫 申報全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 42016C 物理治療評估 者, 應填具物理治療評估表, 本局 物理治療綜合評估表 ( 詳附表十七 ) 係做為參考範本, 仍須配合病歷等相關資料, 審查病情需要 診療結果與治療計畫之合理性 (98/3/1) 義則由審查醫師專業認定之 9. 復健治療, 使用紅內線及紫外線治療時, 不得以 51018B 或 51019B 申報 12. 關節內注射劑之使用, 依健保特殊特材給付規定辦理 (101/2/1) 16. 支付標準 42016C 物理治療評估 之定義為 : 復健專科醫師 或物理治療師依據專業知識及醫師之診斷, 運用物理治療評估工具及技巧, 執行相關之檢查及測試, 瞭解受檢測者身心及功能狀態, 從而判定其意義與預後, 以擬定或修正治療計畫 申報支付標準 42016C 物理治療評估 者, 應填具物理治療評估表, 本局 物理治療綜合評估表 ( 詳附表十七 ) 係做為參考範本, 仍須配合病歷等相關資料, 審查病情需要 診療結果與治療計畫之合理性 (98/3/1) ( 十六 ) 病理科審查注意事項 1. 病理切片檢查 第一級外科病理, 眼觀檢查 (25001C), 第二級外科病理, 組織鏡檢確認 (25002C), 第三級外科病理, 一般性 (25003C), 第四級 28 ( 十六 ) 病理科審查注意事項 1. 病理切片檢查 第一級外科病理, 眼觀檢查 (25001C), 第二級外科病理, 組織鏡檢確認 (25002C), 第三級外科病理, 一般性 (25003C), 第四級外科病理, 複雜性 (25004C),

29 外科病理, 複雜性 (25004C), 第五級外科病理, 中度複雜性 (25024C), 第六級外科病理, 高度複雜性 (25025C) 之計價依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準辦理, 惟申報 25003C 及 25004C 時, 其計價為不同解剖部位以不超過四件為原則 ; 同一解剖部位之病灶最多以二次計價, 病歷未記載清楚則以同一解剖部位認定 ; 單一病灶則以一件為原則 3. 病理科申復案件及無法明列於全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準之病理切片案件, 應由病理科審查醫藥專家師審查 ( 十七 ) 麻醉科審查注意事項 2. 病患如無法施行區域麻醉而改用全身麻醉者應於申報醫療費用時檢附相關病歷資料, 並宜請麻醉審查醫藥專家師依專業認定是否合理 3. 病人因病情改變, 致已實施麻醉後無法繼續施行手術時, 應於病歷上詳述原因, 審查醫藥專家師得按前述資料核實給付 5. 麻醉中使用侵入性監視方法, 應視麻醉危險性而定, 費用是否刪除宜由審查醫藥專家師依專業認定 第五級外科病理, 中度複雜性 (25024C), 第六級外科病理, 高度複雜性 (25025C) 之計價依支付標準辦理, 惟申報 25003C 及 25004C 時, 其計價為不同解剖部位以不超過四件為原則 ; 同一解剖部位之病灶最多以二次計價, 病歷未記載清楚則以同一解剖部位認定 ; 單一病灶則以一件為原則 3. 病理科申復案件及無法明列於支付標準之病理切片案件, 應由病理科審查醫師審查 ( 十七 ) 麻醉科審查注意事項 2. 病患如無法施行區域麻醉而改用全身麻醉者應於申報醫療費用時檢附相關病歷資料, 並宜請麻醉審查醫師依專業認定是否合理 3. 病人因病情改變, 致已實施麻醉後無法繼續施行手術時, 應於病歷上詳述原因, 審查醫師得按前述資料核實給付 5. 麻醉中使用侵入性監視方法, 應視麻醉危險性而定, 費用是否刪除宜由審查醫師依專業認定 29

30 10. 凡申報全身麻醉均須檢附完整紀錄包括麻醉前評估 麻醉紀錄及麻醉恢復紀錄, 前兩項之基本記載內容及參考格式 ( 詳如附表十八 ) 11. 有關麻醉申復案件, 應由麻醉審查醫藥專家師審查 13. 依全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準第 2 部第 2 章第 10 節麻醉費通則五規定 麻醉時間之計算, 以手術室麻醉開始為起點, 手術完畢為止點 ; 住院病患得另加十五分鐘為麻醉前之準備時間 爰此, 住院病人麻醉時間之起點, 以麻醉準備前 15 分鐘開始計算 (96/4/1) 10. 凡申報全身麻醉均須檢附完整紀錄包括麻醉前評估 麻醉紀錄及麻醉恢復紀錄, 前兩項之基本記載內容及參考格式 ( 詳如附表十八 ) 11. 有關麻醉申復案件, 應由麻醉審查醫師審查 13. 依全民健康保險醫療費用支付標準第 2 部第 2 章第 10 節麻醉費通則五規定 麻醉時間之計算, 以手術室麻醉開始為起點, 手術完畢為止點 ; 住院病患得另加十五分鐘為麻醉前之準備時間 爰此, 住院病人麻醉時間之起點, 以麻醉準備前 15 分鐘開始計算 (96/4/1) 貳 全民健康保險住院診斷關聯群 (Tw-DRGs) 案件審查注意事項一 通則 (99/1/1) ( 一 ) 本審查注意事項適用於屬全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第九七部 全民健康保險住院診斷關聯群 Tw-DRGs 支付通則適用範圍之案件 貳 全民健康保險住院診斷關聯群 (Tw-DRGs) 案件審查注意事項一 通則 (99/1/1) ( 一 ) 本審查注意事項適用於屬支付標準第九部 全民健康保險住院診斷關聯群 Tw-DRGs 支付通則適用範圍之案件 二 個別 DRG 審查注意事項 MDC5 循環系統之疾病與疾患審查注意事項 DRG11201 多條血管及其他經皮心臟血管手 術 DRG11202 單條血管經皮心臟血管手術 二 個別 DRG 審查注意事項 MDC5 循環系統之疾病與疾患審查注意事項 DRG11201 多條血管及其他經皮心臟血管手 術 DRG11202 單條血管經皮心臟血管手術 30

31 DRG11203 經導管心臟病灶或組織剝除術 DRG11204 其他經皮心臟血管手術審查原則 : ( 二 ) 入院或主手術 ( 處置 ) 之適當性 : 1. 經皮冠狀動脈擴張術應符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準所訂適應症 (101/7/1) 3. 不整脈經導管燒灼術應符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準規定 MDC6 消化系統之疾病與疾患審查注意事項 DRG16102 單側股及腹股溝疝氣手術, 年齡大於等於 18 歲, 有合併症或併發症 DRG16202 單側股及腹股溝疝氣手術, 年齡大於等於 18 歲, 無合併症或併發症審查原則 : ( 四 ) 違反全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準通則費用移轉或分次住院 ( 手術 ) DRG11203 經導管心臟病灶或組織剝除術 DRG11204 其他經皮心臟血管手術審查原則 : ( 二 ) 入院或主手術 ( 處置 ) 之適當性 : 1. 經皮冠狀動脈擴張術應符合支付標準所訂適應症 (101/7/1) 3. 不整脈經導管燒灼術應符合支付標準規定 MDC6 消化系統之疾病與疾患審查注意事項 DRG16102 單側股及腹股溝疝氣手術, 年齡大於等於 18 歲, 有合併症或併發症 DRG16202 單側股及腹股溝疝氣手術, 年齡大於等於 18 歲, 無合併症或併發症審查原則 : ( 四 ) 違反支付標準通則費用移轉或分次住院 ( 手術 ) DRG16305 單側疝氣手術, 年齡 0-17 歲, 有合併症或併發症 (UNILATERAL HERNIA PROCEDURES AGE 0-17 WITH CC) DRG16306 單側疝氣手術, 年齡 0-17 歲, 無合併症或併發症 (UNILATERAL HERNIA PROCEDURES AGE 0-17 WITHOUT CC) DRG16305 單側疝氣手術, 年齡 0-17 歲, 有合併症或併發症 (UNILATERAL HERNIA PROCEDURES AGE 0-17 WITH CC) DRG16306 單側疝氣手術, 年齡 0-17 歲, 無合併症或併發症 (UNILATERAL HERNIA PROCEDURES AGE 0-17 WITHOUT 31

32 審查原則 : ( 四 ) 違反全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準通則費用移轉或分次住院 ( 手術 ) CC) 審查原則 : ( 四 ) 違反支付標準通則費用移轉或分次住院 ( 手術 ) MDC8 骨骼 肌肉系統及結締組織之疾病與疾患審查注意事項 DRG21002 主或次診斷為感染之髖及股骨手術, 下肢關節除外, 年齡大於等於 18 歲, 有合併症或併發症 DRG21003 閉鎖性骨折及其他骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患, 髖及股骨手術, 下肢關節除外, 年齡大於等於 18 歲, 有合併症或併發症 DRG21102 主或次診斷為感染之髖及股骨手術, 下肢關節除外, 年齡大於等於 18 歲, 無合併症或併發症 DRG21103 閉鎖性骨折及其他骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患, 髖及股骨手術, 下肢關節除外, 年齡大於等於 18 歲, 無合併症或併發症 DRG21904 閉鎖性骨折及其他骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患, 下肢及肱骨手術, 髖 足及股骨除外 (2), 年齡大於等於 18 歲, 無合併症或併發症 DRG22404 閉鎖性骨折及其他骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患, 其他肩肘或上肢手術, 無合併症或併發症 審查原則 : ( 一 ) 診斷之正確性 : 1. 應檢附下列資料 : MDC8 骨骼 肌肉系統及結締組織之疾病與疾患審查注意事項 DRG21002 主或次診斷為感染之髖及股骨手術, 下肢關節除外, 年齡大於等於 18 歲, 有合併症或併發症 DRG21003 閉鎖性骨折及其他骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患, 髖及股骨手術, 下肢關節除外, 年齡大於等於 18 歲, 有合併症或併發症 DRG21102 主或次診斷為感染之髖及股骨手術, 下肢關節除外, 年齡大於等於 18 歲, 無合併症或併發症 DRG21103 閉鎖性骨折及其他骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患, 髖及股骨手術, 下肢關節除外, 年齡大於等於 18 歲, 無合併症或併發症 DRG21904 閉鎖性骨折及其他骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患, 下肢及肱骨手術, 髖 足及股骨除外 (2), 年齡大於等於 18 歲, 無合併症或併發症 DRG22404 閉鎖性骨折及其他骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患, 其他肩肘或上肢手術, 無合併症或併發症 審查原則 : ( 一 ) 診斷之正確性 : 1. 應檢附下列資料 : 32

33 (1) 骨折部位正面及側面之影像 (101/5/1) (2)Open fracture 應註明嚴重度及照 片加以說明 (101/5/1) 2. 刪除 (101/5/1) 附表六 (97/5/1)(99/7/1) 刪除 附表十一全民健康保險論病例計酬案件專業審查表 鼻中隔鼻道成形術 ( 單 雙側 ), 無主要合併症或併發症 ( 住院 ) 附表十二全民健康保險論病例計酬案件專業審查表 顎 咽扁桃摘出術, 無主要合併症或併發症 ( 住院 ) (1) 骨折部位正面及側面之影像 (101/5/1) (2)Open fracture 應註明嚴重度及照 片加以說明 ( 刪除 )(101/5/1) 2. 其他原已存在且穩定治療中之疾病不應 列為合併症 ( 如原有糖尿病控制中且狀況穩 定, 住院期間仍投與相同藥物 ) 附表六經皮冠狀動脈擴張之審查原則 (PCI Percutaneous Coronary Intervention) (97/5/1)(99/7/1) 附表十一全民健康保險論病例計酬案件專業審查表 鼻中隔鼻道成形術 ( 單 雙側 ), 無主要合併症或併發症 ( 住院 ) 附表十二全民健康保險論病例計酬案件專業審查表 顎 咽扁桃摘出術, 無主要合併症或併發症 ( 住院 ) 第二部西醫基層醫療費用審查注意事項壹 一般原則 : 三 審查醫藥專家師 藥師等醫事人員依相關法令規定辦理, 並基於醫學原理 病情需要 治療緩急 醫療能力及服務行為進行之 前項專業審查, 審查醫藥專家師 藥師等醫事人員審查醫療服務 第二部西醫基層醫療費用審查注意事項壹 一般原則 : 三 審查醫師 藥師等醫事人員依相關法令規定辦理, 並基於醫學原理 病情需要 治療緩急 醫療能力及服務行為進行之 前項專業審查, 審查醫師 藥師等醫事人員審查醫療服務案件, 如有醫療適當性或品質等疑 33

34 案件, 如有醫療適當性或品質等疑義, 得會同相關專長之其他審查醫藥專家醫師 藥師等醫事人員審查, 必要時得提審查會議審查 六 審查時若發現醫療院所有申報異常, 如疾病分布不正常 用藥浮濫 住院日偏長等, 應以書面批註意見通知召集人或行政人員, 以便訪查或了解, 並將訪查結果通知審查醫藥專家師, 繼續追蹤管理 七 使用藥品, 應依病情變化 藥品核定適應症及藥事小組全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議決議, 若發現醫療院所有嚴重申報異常, 應以書面批註意見通知召集人或行政人員, 以便訪查或了解 十三 審查醫藥專家師 藥師等醫事人員對審查其本人或配偶所服務之醫療院所及其三親等內血親 姻親所設立之醫療院所醫療費用案件, 應予迴避 十四 審查有關人員對審查內容或因審查而知悉之公務, 應保守秘密, 不得洩漏 審查醫藥專家師 藥師等醫事人員並不得將各類審查案件攜出審查場所 貳 各科審查注意事項 : 一 家庭醫學科審查注意事項 義, 得會同相關專長之其他醫師 藥師等醫事人員審查, 必要時得提審查會議審查 六 審查時若發現醫療院所有申報異常, 如疾病分布不正常 用藥浮濫 住院日偏長等, 應以書面批註意見通知召集人或行政人員, 以便訪查或了解, 並將訪查結果通知審查醫師, 繼續追蹤管理 七 使用藥品, 應依病情變化 藥品核定適應症及藥事小組會議決議, 若發現醫療院所有嚴重申報異常, 應以書面批註意見通知召集人或行政人員, 以便訪查或了解 十三 審查醫師 藥師等醫事人員對審查其本人或配偶所服務之醫療院所及其三親等內血親 姻親所設立之醫療院所醫療費用案件, 應予迴避 十四 審查有關人員對審查內容或因審查而知悉之公務, 應保守秘密, 不得洩漏 審查醫師 藥師等醫事人員並不得將各類審查案件攜出審查場所 貳 各科審查注意事項 : 一 家庭醫學科審查注意事項 34

35 ( 一 ) 門診部分審查原則 : 2. 抗生素使用原則 :(97/6/1) (1) 對使用第一線以外之抗生素 多種抗生素 或其他高價藥物, 應附此次使用抗生素之過程病歷 但符合全民健康保險藥品給付規定 10.2 Penicillins & 10.3 Cephalosporins 之使用適應症者不在此限 (100/1/1) 4. 其他有關之審查原則 : (8) 傷口之處置 換藥, 其傷口面積之計算, 係將全身劃分為頭頸部 軀幹 四個肢體共六區, 同一區域之傷口長度或面積應併計核算 ; 申報創傷處置, 應符合 全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準 創傷處置 之規定, 並附圖示 ; 申報深部複雜創傷處置 (48004C-48006C), 應檢附彩色照片, 乳房及會陰部以及臉部傷口可以詳細繪圖指示或說明 ; 申報臉部創傷處理 (48022C C,48033C-48035C), 須於病歷詳細繪圖指示說明, 並檢附彩色相片為原則, 如有困難另行詳述說明 (97/5/1) (13) 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準表中急診定義及適用範圍第十二條之規定 : 生命 ( 一 ) 門診部分審查原則 : 2. 抗生素使用原則 :(97/6/1) (1) 對使用第一線以外之抗生素 多種抗生素 或其他高價藥物, 應附此次使用抗生素之過程病歷 但符合全民健康保險藥品給付規定 10.2 Penicillins & 10.3 Cephalosporins 之使用適應症者不在此限 (100/1/1) 4. 其他有關之審查原則 : (8) 傷口之處置 換藥, 其傷口面積之計算, 係將全身劃分為頭頸部 軀幹 四個肢體共六區, 同一區域之傷口長度或面積應併計核算 ; 申報創傷處置, 應符合 全民健康保險醫療費用支付標準 創傷處置 之規定, 並附圖示 ; 申報深部複雜創傷處置 (48004C C), 應檢附彩色照片, 乳房及會陰部以及臉部傷口可以詳細繪圖指示或說明 ; 申報臉部創傷處理 (48022C-48024C,48033C C), 須於病歷詳細繪圖指示說明, 並檢附彩色相片為原則, 如有困難另行詳述說明 (97/5/1) (13) 支付標準表中急診定義及適用範圍第十二條之規定 : 生命徵象不穩定或其他可能造成生命 35

36 徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者 以適用本條規定, 申報急診加成時, 應註明病情緊急處理之原因 必要性 (16) 全民健康保險西醫基層總額降尿酸藥物使用建議表 ( 詳如附表二十三 ) (97/5/1) 危急症狀者 以適用本條規定, 申報急診加成時, 應註明病情緊急處理之原因 必要性 (16) 全民健康保險西醫基層總額降尿酸藥物使用建議表 ( 如附表二十三 ) (97/5/1) ( 二 ) 門診部分審查注意事項 : 2. 全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準第二部第二章第一節之第一項至第四項中的尿 糞 血液 生化檢查費用, 累計項次數達規定次數時, 應折扣之規定, 審查時須注意有無確實執行 (101/5/1) 6. 手術後預防性抗生素之使用及無併發症之骨盆腔發炎之抗生素使用, 應依 全民健康保險藥品給付規定 之抗生素使用原則使用 ( 三 ) 住院部分審查原則及注意事項 : 審查時應注意個案住院之必要性 住院日數之長短及病房種類 ( 如加護病房等 ) 之適當性 1. 急性支氣管炎 肝炎 暈眩症等特定疾病住院, 應符合特定疾病之住院基本要件 ( 詳附表十九 ) 4. 抗生素之使用, 須符合 全民健康保險藥品給付規定 之 抗微生物製劑 規定 ( 二 ) 門診部分審查注意事項 : 2. 醫療費用支付標準第二部第二章第一節之第一項至第四項中的尿 糞 血液 生化檢查費用, 累計項次數達規定次數時, 應折扣之規定, 審查時須注意有無確實執行 (101/5/1) 6. 手術後預防性抗生素之使用及無併發症之骨盆腔發炎之抗生素使用, 應依 全民健康保險藥品給付規定 之抗生素使用原則使用 ( 三 ) 住院部分審查原則及注意事項 : 審查時應注意個案住院之必要性 住院日數之長短及病房種類 ( 如加護病房等 ) 之適當性 1. 急性支氣管炎 肝炎 暈眩症等特定疾病住院, 應符合特定疾病之住院基本要件 4. 抗生素之使用, 須符合 全民健康保險藥品給付規定 之 抗微生物製劑 規定 36

37 ( 四 ) 急診部分審查原則及注意事項 : 1. 急診定義及適用範圍依全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準附表一 急診定義及適用範圍 規定辦理 ( 四 ) 急診部分審查原則及注意事項 : 1. 急診定義及適用範圍依全民健康保險醫療費用支付標準附表一 急診定義及適用範圍 規定辦理 ( 七 ) 全民健康保險居家照護審查注意事項 1. 審查原則 (1) 各分區業務組局得訂定指標, 對收案及費用申報均合理之居家照護機構, 得減量抽樣審查 二 內科審查注意事項 ( 二 ) 門診部分審查注意事項 : 3. 全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準第二部第二章第一節之第一項至第四項中的尿 糞 血液 生化檢查費用, 累計項次數達規定次數時, 應折扣之規定, 審查時須注意有無確實執行 ( 三 ) 住院部分審查原則及注意事項 : 審查時應注意個案住院之必要性 住院日數之長短及病房種類 ( 如加護病房等 ) 之適當性 1. 急性支氣管炎 肝炎 暈眩症等特定疾病住院, 應符合特定疾病之住院基本要件 ( 詳附表十九 ) ( 四 ) 急診部分審查原則及注意事項 : ( 七 ) 全民健康保險居家照護審查注意事項 1. 審查原則 (1) 各分局得訂定指標, 對收案及費用申報均合理之居家照護機構, 得減量抽樣審查 二 內科審查注意事項 ( 二 ) 門診部分審查注意事項 : 3. 醫療費用支付標準第二部第二章第一節之第一項至第四項中的尿 糞 血液 生化檢查費用, 累計項次數達規定次數時, 應折扣之規定, 審查時須注意有無確實執行 ( 三 ) 住院部分審查原則及注意事項 : 審查時應注意個案住院之必要性 住院日數之長短及病房種類 ( 如加護病房等 ) 之適當性 1. 急性支氣管炎 肝炎 暈眩症等特定疾病住院, 應符合特定疾病之住院基本要件 ( 四 ) 急診部分審查原則及注意事項 : 37

38 1. 急診定義及適用範圍依全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準附表一 急診定義及適用範圍 規定辦理 1. 急診定義及適用範圍依全民健康保險醫療費用支付標準附表一 急診定義及適用範圍 規定辦理 ( 八 ) 降血脂藥物審查原則 :(101/5/1) 1. 高血脂用藥指引請參考全民健康保險藥品給付規定 (99/4/1) 三 外科審查注意事項 ( 二 ) 傷口之處置 換藥之審查原則 : 6. 依 全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準 淺部與深部之分際, 創傷深及肌肉神經時, 為深部複雜創傷處理 ; 未涉及肌肉神經者, 為淺部創傷處理 ( 八 ) 降血脂藥物審查原則 :(101/5/1) 1. 高血脂用藥指引請參考全民健康保險藥品給付規定 (99/4/1) 三 外科審查注意事項 ( 二 ) 傷口之處置 換藥之審查原則 : 6. 依 全民健康保險醫療費用支付標準 淺部與深部之分際, 創傷深及肌肉神經時, 為深部複雜創傷處理 ; 未涉及肌肉神經者, 為淺部創傷處理 ( 八 ) 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準表中急診定義及適用範圍第十二條之規定 : 生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者 以適用本條規定, 申報急診加成時, 應註明病情緊急處理之原因 必要性 ( 八 ) 支付標準表中急診定義及適用範圍第十二條之規定 : 生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者 以適用本條規定, 申報急診加成時, 應註明病情緊急處理之原因 必要性 ( 九 ) 靜脈曲張手術之審查原則 : 1. 大隱靜脈系 (A): (2) 穿通枝逆血 -- 單側以 69019B 雙側依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節規定辦理 ( 九 ) 靜脈曲張手術之審查原則 : 1. 大隱靜脈系 (A): (2) 穿通枝逆血 -- 單側以 69019B 雙側依支付標準第二部第二章第七節規定辦理 (3)(1)+(2)-- 單側以 69019B 38

39 (3)(1)+(2)-- 單側以 69019B B 1/2-- 雙側依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節規定辦理 ( 十四 ) 清潔傷口 (clean wound) 之換藥, 每日以不超過一次為原則, 有開放性引流管 (open drainage) 之傷口或感染性傷口 (infected wound) 則由審查醫藥專家師依個案病情專業認定 ( 二十六 ) 周邊血管杜卜勒氏血流測定 (18008C) 之適應症 : (101/5/1) 4. 其他 : 如四肢下肢動脈插動脈導管監測血壓, 或心導管檢查後一天內, 或心臟衰竭造成低心輸出量, 以致末端循環不良者, 皆需監測四肢血流杜卜勒測定 有前述之病況者, 執行次數, 得視病情需要, 由審查醫藥專家師專業判斷 ( 二十七 )RH(D) 型檢查 (11003C) 之適應症, 依中華民國輸血學會左列建議辦理為原則 : 1. 輸血前檢查及產科病人 RH(D) 型檢查, 宜依現行全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準規定辦理 (101/5/1) B 1/2-- 雙側依支付標準第二部第二章第七節規定辦理 ( 十四 ) 清潔傷口 (clean wound) 之換藥, 每日以不超過一次為原則, 有開放性引流管 (open drainage) 之傷口或感染性傷口 (infected wound) 則由審查醫師依個案病情專業認定 ( 二十六 ) 周邊血管杜卜勒氏血流測定 (18008C) 之適應症 : (101/5/1) 4. 其他 : 如四肢下肢動脈插動脈導管監測血壓, 或心導管檢查後一天內, 或心臟衰竭造成低心輸出量, 以致末端循環不良者, 皆需監測四肢血流杜卜勒測定 有前述之病況者, 執行次數, 得視病情需要, 由審查醫師專業判斷 ( 二十七 )RH(D) 型檢查 (11003C) 之適應症, 依中華民國輸血學會左列建議辦理為原則 : 1. 輸血前檢查及產科病人 RH(D) 型檢查, 宜依現行支付標準規定辦理 (101/5/1) 39

40 ( 三十二 ) 2. 不乾淨或不清潔的傷口 (unclean wound) 之處理原則 : 包括開放性引流或感染性傷口之處理, 以每一天最多申報一次為原則, 但需由外科審查醫藥專家師依個案情況做專業之認定 ( 三十二 )2. 不乾淨或不清潔的傷口 (unclean wound) 之處理原則 : 包括開放性引流或感染性傷口之處理, 以每一天最多申報一次為原則, 但需由外科審查醫師依個案情況做專業之認定 四 兒科審查注意事項 ( 一 ) 通則 : 3. 對使用第一線以外之抗生素 多種抗生素 或其他高價藥物, 應附此次使用抗生素之過程病歷 但符合全民健康保險藥品給付規定 10.2 Penicillins & 10.3 Cephalosporins 之使用適應症者不在此限 (97/5/1)(100/1/1) 8. 兒科病患常因病情變化或服藥服從性不高等因素造成院所重覆給藥之困擾, 審查醫藥專家師依病歷記載及重覆比例詳加審核, 如重覆比例過高, 應予加強審查, 並輔導院所加強衛教 (99/4/1) 12. 支氣管擴張劑 類固醇及化痰劑, 經由 Nebulizer 給予的治療方式, 須符合 全民健康保險藥品給付規定 相關規範 (99/4/1) 四 兒科審查注意事項 ( 一 ) 通則 : 3. 對使用第一線以外之抗生素 多種抗生素 或其他高價藥物, 應附此次使用抗生素之過程病歷 但符合全民健康保險藥品給付規定 10.2 Penicillins & 10.3 Cephalosporins 之使用適應症者不在此限 (97/5/1)(100/1/1) 8. 兒科病患常因病情變化或服藥服從性不高等因素造成院所重覆給藥之困擾, 審查醫師依病歷記載及重覆比例詳加審核, 如重覆比例過高, 應予加強審查, 並輔導院所加強衛教 (99/4/1) 12. 支氣管擴張劑 類固醇及化痰劑, 經由 Nebulizer 給予的治療方式, 須符合 全民健康保險藥品給付規定 相關規範 (99/4/1) 40

41 五 婦產科審查注意事項 ( 一 ) 有關住院 住院日及輕病住院 : 3. 生產住院部分則參照 全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準 第七部第一章辦理 4. 非預定手術之住院病人, 常規做全套生化檢查不適宜, 應依病情需要, 由審查醫藥專家師作專業判斷 ( 二 ) 手術費 材料費之申報 : 1. 多項手術之申報應依 全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準 第二部第二章第七節通則辦理 ( 三 ) 用藥 : 1. 抗生素之使用 : 預防性抗生素之使用及無併發症之骨盆腔發炎之抗生素使用, 應依 全民健康保險藥品給付規定 之抗生素使用原則使用 7.Clomiphene citrate 除非為不妊之治療, 否則不宜用來治療月經異常病患, 特殊個案如因病情需要, 宜於病歷詳實記載, 由審查醫藥專家師專業判斷 (101/2/1) ( 五 ) 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 80014C 腹腔鏡手術, 係針對傳統腹腔鏡下子宮內膜異位症電燒而設 ; 至於電視腹 五 婦產科審查注意事項 ( 一 ) 有關住院 住院日及輕病住院 : 3. 生產住院部分則參照 全民健康保險醫療費用支付標準 第七部第一章辦理 4. 非預定手術之住院病人, 常規做全套生化檢查不適宜, 應依病情需要, 由審查醫師作專業判斷 ( 二 ) 手術費 材料費之申報 : 1. 多項手術之申報應依 全民健康保險醫療費用支付標準 第二部第二章第七節通則辦理 ( 三 ) 用藥 : 1. 抗生素之使用 : 預防性抗生素之使用及無併發症之骨盆腔發炎之抗生素使用, 應依 全民健康保險藥品給付規定 之抗生素使用原則使用 7.Clomiphene citrate 除非為不妊之治療, 否則不宜用來治療月經異常病患, 特殊個案如因病情需要, 宜於病歷詳實記載, 由審查醫師專業判斷 (101/2/1) ( 五 ) 支付標準 80014C 腹腔鏡手術, 係針對傳統腹腔鏡下子宮內膜異位症電燒而設 ; 至於電視腹腔鏡下施行各項婦科手術, 於主管機關 41

42 腔鏡下施行各項婦科手術, 於主管機關未明令公布前依各項手術費規定申報 ( 九 ) 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節手術通則第七條其中明定為達手術最終目的過程中之剝離 等, 不得視為副手術申報 至於因治療之需要而行之剝離, 例如有症狀之腸黏連 子宮黏連, 輸卵管卵巢黏連等其剝離應不屬另一手術過程中之剝離, 應可申報為副手術, 唯此項申報之審核為避免申報浮濫 ( 例如重覆剖腹產皆申報之 ) 應從嚴 未明令公布前依各項手術費規定申報 ( 九 ) 支付標準第二部第二章第七節手術通則第七條其中明定為達手術最終目的過程中之剝離 : 等, 不得視為副手術申報 至於因治療之需要而行之剝離, 例如有症狀之腸黏連 子宮黏連, 輸卵管卵巢黏連等其剝離應不屬另一手術過程中之剝離, 應可申報為副手術, 唯此項申報之審核為避免申報浮濫 ( 例如重覆剖腹產皆申報之 ) 應從嚴 ( 十一 ) 子宮肌瘤切除術 及 緊急狀況下施行子宮切除術 診所跨表申報原則 : 3. 審查醫藥專家師於審查時, 如發現不符緊急條件, 仍可依專業判斷予以刪除整筆手術費用 ( 十一 ) 子宮肌瘤切除術 及 緊急狀況下施行子宮切除術 診所跨表申報原則 : 3. 審查醫師於審查時, 如發現不符緊急條件, 仍可依專業判斷予以刪除整筆手術費用 ( 二十八 ) 治療性流產手術審查原則 : 3. 子宮頸擴張刮除手術, 申報 急診 時, 須符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準表中急診定義及急診部分審查原則及注意事項之規定 六 骨科審查注意事項 ( 二十八 ) 治療性流產手術審查原則 : 3. 子宮頸擴張刮除手術, 申報 急診 時, 須符合支付標準表中急診定義及急診部分審查原則及注意事項之規定 六 骨科審查注意事項 42

43 ( 二 ) 注意骨科特殊材料之使用有無依全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準規定辦理 ( 三 ) 骨科手術野之認定標準以各關節或各肢節為手術野 ( 病巢 ) 單位 ( 詳附表九 ), 不同手術野應依所定之支付點數分別給付, 同一手術同時做兩種以上手術則依全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節通則六之規定辦理, 關節 之定義為骨骺之間為標準 七 泌尿科審查注意事項 ( 一 ) 前列腺切除術 (79404B 79405B 79406B 79411B 79412B 97401K 97402A 97403B): 2. 尿道切開 恥骨上膀胱造口 : 均不得另行申報 BPH 同時併有明顯尿道狹窄時, 可視病歷記錄得另行申報尿道切開術, 並依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節手術通則六之規定辦理 4. 術後再出血造成阻塞, 如需用膀胱鏡清血塊或再止血, 以 78026C 項申報, 若為同一醫院或同次住院依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節手術通則規定辦理 ( 二 ) 注意骨科特殊材料之使用有無依全民健康保險醫療費用支付標準規定辦理 ( 三 ) 骨科手術野之認定標準以各關節或各肢節為手術野 ( 病巢 ) 單位 ( 詳附表九 ), 不同手術野應依所定之支付點數分別給付, 同一手術同時做兩種以上手術則依全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節通則六之規定辦理, 關節 之定義為骨骺之間為標準 七 泌尿科審查注意事項 ( 一 ) 前列腺切除術 (79404B 79405B 79406B 79411B 79412B 97401K 97402A 97403B): 2. 尿道切開 恥骨上膀胱造口 : 均不得另行申報 BPH 同時併有明顯尿道狹窄時, 可視病歷記錄得另行申報尿道切開術, 並依支付標準第二部第二章第七節手術通則六之規定辦理 4. 術後再出血造成阻塞, 如需用膀胱鏡清血塊或再止血, 以 78026C 項申報, 若為同一醫院或同次住院依支付標準第二部第二章第七節手術通則規定辦理 43

44 ( 三 ) 尿路結石 : 3. 施行尿路結石體外震波碎石術 (ESWL) 依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準規定辦理 (2)ESWL 兩次之間之時間間隔, 原則上同一結石需一週觀察期, 才得實施第二次 ESWL; 其他特殊情況, 則請各審查醫藥專家師自行評估 八 耳鼻喉科審查注意事項 ( 一 ) 因情況需要同時行兩種以上處置時, 依 全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準 第二部第二章第七節通則規定辦理, 即同一手術部位或同一病灶同時施行兩種以上處置時, 按其主要處置項目所定點數計算之 ( 二 ) 鼻部手術中併行之鼻填塞, 含於手術費內, 不另給付 鼻部手術後若發生術後大出血, 得另行申報 如申報案件數異常, 審查醫藥專家師應加強審核 鼻填塞物取出, 可以申報 54023C 項 ( 四 ) 多項手術申報方式, 依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節之規定辦理 ( 同一手術視野不同刀口, 同類手術 ) (101/2/1) ( 三 ) 尿路結石 : 3. 施行尿路結石體外震波碎石術 (ESWL) 依支付標準規定辦理 (2)ESWL 兩次之間之時間間隔, 原則上同一結石需一週觀察期, 才得實施第二次 ESWL; 其他特殊情況, 則請各審查醫師自行評估 八 耳鼻喉科審查注意事項 ( 一 ) 因情況需要同時行兩種以上處置時, 依 全民健康保險醫療費用支付標準 第二部第二章第七節通則規定辦理, 即同一手術部位或同一病灶同時施行兩種以上處置時, 按其主要處置項目所定點數計算之 ( 二 ) 鼻部手術中併行之鼻填塞, 含於手術費內, 不另給付 鼻部手術後若發生術後大出血, 得另行申報 如申報案件數異常, 審查醫師應加強審核 鼻填塞物取出, 可以申報 54023C 項 ( 四 ) 多項手術申報方式, 依支付標準第二部第二章第七節之規定辦理 ( 同一手術視野不同刀口, 同類手術 )(101/2/1) 44

45 ( 六 ) 申報耳鼻喉局部治療 耳鼻喉局部治療 - 膿或痂皮之取出或抽吸 (54019C) 耳鼻喉局部治療 - 傷口處置及換藥 (54027C) 耳鼻喉局部治療 - 耳部雙側膿或痂皮之取出或抽吸 (54037C) 耳鼻喉局部治療 - 耳部雙側傷口處置及換藥 (54038C), 應符合 全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準 規定之適應症, 並有相關之設備, 且須在有膿汁與痂皮之取出與抽吸及局部塗藥之條件下, 方得列報該等處置項目, 且僅能擇一申報, 並須於病歷上詳細記錄檢查所見及繪圖備查 單純局部噴灑藥物或塗藥, 包含於基本診療費內, 不另支付 (99/4/1) (100/1/1) ( 十 )1. 平衡檢查 (VFT) 包括自發眼振 頭位眼振 頭位變換眼振 搖頭眼振檢查 姿勢反射檢查 四肢偏倚檢查 踏步測驗 單腳站立測驗,Nann 氏測驗 Romberg 測驗, 主要檢測前庭眼反射 前庭脊髓反射 VFT 檢查應依照全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準表上之規定項目 ( 六 ) 申報耳鼻喉局部治療 耳鼻喉局部治療 - 膿或痂皮之取出或抽吸 (54019C) 耳鼻喉局部治療 - 傷口處置及換藥 (54027C) 耳鼻喉局部治療 - 耳部雙側膿或痂皮之取出或抽吸 (54037C) 耳鼻喉局部治療 - 耳部雙側傷口處置及換藥 (54038C), 應符合 全民健康保險醫療費用支付標準 規定之適應症, 並有相關之設備, 且須在有膿汁與痂皮之取出與抽吸及局部塗藥之條件下, 方得列報該等處置項目, 且僅能擇一申報, 並須於病歷上詳細記錄檢查所見及繪圖備查 單純局部噴灑藥物或塗藥, 包含於基本診療費內, 不另支付 (99/4/1) (100/1/1) ( 十 )1. 平衡檢查 (VFT) 包括自發眼振 頭位眼振 頭位變換眼振 搖頭眼振檢查 姿勢反射檢查 四肢偏倚檢查 踏步測驗 單腳站立測驗,Nann 氏測驗 Romberg 測驗, 主要檢測前庭眼反射 前庭脊髓反射 VFT 檢查應依照支付標準表上之規定項目 九 眼科審查注意事項 ( 四 ) 白內障手術 : 九 眼科審查注意事項 ( 四 ) 白內障手術 : 45

46 15. 同時執行 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術 及 眼坦部玻璃體切除術, 應依本局規定辦理, 即按國際疾病分類臨床修正碼之編碼原則, 若 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術 為主手術, 應適用論病例計酬相關規定申報 ; 若 眼坦部玻璃體切除術 為主手術, 則可沿用原有之申報方式, 並適用全民健康保險醫療費用服務給付項目及支付標準手術通則之規定 : 一主刀, 一副刀 之方式申報 ( 中央健康保險局九十年二月二十七日健保審字第九 六一二七號函 ) 16. 白內障手術事前審查包括全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準項目編號 86006C 86007C 86008C 86011C 86012C 86013C 等項目 ( 中央健康保險局九十年二月二十七日健保審字第九 六一二七號函 ) 十 皮膚科審查注意事項 ( 七 ) 審查醫藥專家師如發現有異常者, 應要求該醫療院所嗣後申報時應檢附照片 十一 神經內科審查注意事項 ( 一 ) 門診部分審查原則及注意事項 : 2. 門診處方用藥之審查, 尤其是抗痙劑 抗凝血劑 抗血小板藥物 降腦壓 腦血管循環促進劑 抗 15. 同時執行 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術 及 眼坦部玻璃體切除術, 應依本局規定辦理, 即按國際疾病分類臨床修正碼之編碼原則, 若 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術 為主手術, 應適用論病例計酬相關規定申報 ; 若 眼坦部玻璃體切除術 為主手術, 則可沿用原有之申報方式, 並適用全民健康保險醫療費用支付標準手術通則之規定 : 一主刀, 一副刀 之方式申報 ( 中央健康保險局九十年二月二十七日健保審字第九 六一二七號函 ) 16. 白內障手術事前審查包括支付標準項目編號 86006C 86007C 86008C 86011C 86012C 86013C 等項目 ( 中央健康保險局九十年二月二十七日健保審字第九 六一二七號函 ) 十 皮膚科審查注意事項 ( 七 ) 審查醫師如發現有異常者, 應要求該醫療院所嗣後申報時應檢附照片十一 神經內科審查注意事項 ( 一 ) 門診部分審查原則及注意事項 : 2. 門診處方用藥之審查, 尤其是抗痙劑 抗凝血劑 抗血小板藥物 降腦壓 腦血管循環促進劑 抗 46

47 巴金森氏症及類固醇等類藥物容易發生使用不合理之情形, 應請神經科審查醫藥專家師加強審查之 ( 二 ) 檢查項目審查原則及注意事項 : 3. 申報立體定位手術之病例需檢附手術 ( 術前 術中 術後 ) 照片, 由審查醫藥專家師依學理基礎個案審查 ( 四 ) 急診部分審查原則及注意事項 : 1. 急診定義及適用範圍依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第十五頁之附表一規定辦理 巴金森氏症及類固醇等類藥物容易發生使用不合理之情形, 應請神經科審查醫師加強審查之 ( 二 ) 檢查項目審查原則及注意事項 : 3. 申報立體定位手術之病例需檢附手術 ( 術前 術中 術後 ) 照片, 由審查醫師依學理基礎個案審查 ( 四 ) 急診部分審查原則及注意事項 : 1. 急診定義及適用範圍依支付標準第十五頁之附表一規定辦理 十三 精神科審查注意事項 ( 二 ) 精神科特別護理 (45040C 45041B 45042C), 為治療性質之護理需精神科專科醫師醫囑及簽名才能申報, 與一般護理有別, 並非每日均可申報, 且加護病房不得申報 一般而言, 一次住院之申報天數以不超過三十天為原則, 必要時考量人力及病情需要, 得延長之 審查醫藥專家師得要求檢附護理記錄備查, 以為審查依據 十四 復健科審查注意事項 ( 一 ) 門診復健治療依病情需要核實申報, 且每療程以不超過六次為原則 ; 至於同一療程之認定, 如有疑義則由審查醫藥專 十三 精神科審查注意事項 ( 二 ) 精神科特別護理 (45040C 45041B 45042C), 為治療性質之護理需精神科專科醫師醫囑及簽名才能申報, 與一般護理有別, 並非每日均可申報, 且加護病房不得申報 一般而言, 一次住院之申報天數以不超過三十天為原則, 必要時考量人力及病情需要, 得延長之 審查醫師得要求檢附護理記錄備查, 以為審查依據 十四 復健科審查注意事項 ( 一 ) 門診復健治療依病情需要核實申報, 且每療程以不超過六次為原則 ; 至於同一療程之認定, 如有疑義則由審查醫師專 47

48 家師專業認定之 ( 四 ) 同一治療部位不得重覆使用類別類似的儀器 ( 如紅內外線與熱敷同時使用 ) ( 詳附表十二 ) ( 七 ) 復健治療, 使用紅內外線及紫外線治療時, 不得以 51018B 或 51019B 申報 ( 十七 ) 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 42016C 物理治療評估 之定義為 : 復健專科醫師 或物理治療師依據專業知識及醫師之診斷, 運用物理治療評估工具及技巧, 執行相關之檢查及測試, 瞭解受檢測者身心及功能狀態, 從而判定其意義與預後, 以擬定或修正治療計畫 申報全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 42016C 物理治療評估 者, 應填具物理治療評估表, 本局 物理治療綜合評估表 ( 詳附表十六 ) 係做為參考範本, 仍須配合病歷等相關資料, 審查病情需要 診療結果與治療計畫之合理性 ( 十八 ) 關節內注射劑之使用, 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準健保之特殊特材給付規定辦理 (101/2/1) 十六 病理科審查注意事項 ( 三 ) 病理科申復案件, 應由病理科審 業認定之 ( 四 ) 同一治療部位不得重覆使用類別類似的儀器 ( 如紅內線與熱敷同時使用 ) ( 詳附表十二 ) ( 七 ) 復健治療, 使用紅內線及紫外線治療時, 不得以 51018B 或 51019B 申報 ( 十七 ) 支付標準 42016C 物理治療評估 之定義為 : 復健專科醫師 或物理治療師依據專業知識及醫師之診斷, 運用物理治療評估工具及技巧, 執行相關之檢查及測試, 瞭解受檢測者身心及功能狀態, 從而判定其意義與預後, 以擬定或修正治療計畫 申報支付標準 42016C 物理治療評估 者, 應填具物理治療評估表, 本局 物理治療綜合評估表 ( 詳附表十六 ) 係做為參考範本, 仍須配合病歷等相關資料, 審查病情需要 診療結果與治療計畫之合理性 ( 十八 ) 關節內注射劑之使用, 依健保特殊特材給付規定辦理 (101/2/1) 十六 病理科審查注意事項 ( 三 ) 病理科申復案件, 應由病理科 48

49 查醫藥專家師審查 十七 麻醉科審查注意事項 ( 二 ) 病患如無法施行區域麻醉而改用全身麻醉者應於申報醫療費用時檢附相關病歷資料, 並宜請麻醉審查醫藥專家師依專業認定是否合理 ( 三 ) 病人因病情改變, 致已實施麻醉後無法繼續施行手術時, 應於病歷上詳述原因, 審查醫藥專家師得按前述資料核實給付 ( 五 ) 麻醉中使用侵入性監視方法, 應視麻醉危險性而定, 費用是否刪除宜由審查醫藥專家師依專業認定 ( 十 ) 凡申報全身麻醉均須檢附完整紀錄包括麻醉前評估 麻醉紀錄及麻醉恢復紀錄, 前兩項之基本記載內容及參考格式 ( 詳如附表十七 ) ( 十一 ) 有關麻醉申復案件, 應由麻醉審查醫藥專家師審查 附表十全民健康保險論病例計酬案件專業審查表 鼻中隔鼻道成形術 ( 單 雙側 ), 無主要合併症或併發症 ( 住院 ) 審查醫師審查 十七 麻醉科審查注意事項 ( 二 ) 病患如無法施行區域麻醉而改用全身麻醉者應於申報醫療費用時檢附相關病歷資料, 並宜請麻醉審查醫師依專業認定是否合理 ( 三 ) 病人因病情改變, 致已實施麻醉後無法繼續施行手術時, 應於病歷上詳述原因, 審查醫師得按前述資料核實給付 ( 五 ) 麻醉中使用侵入性監視方法, 應視麻醉危險性而定, 費用是否刪除宜由審查醫師依專業認定 ( 十 ) 凡申報全身麻醉均須檢附完整紀錄包括麻醉前評估 麻醉紀錄及麻醉恢復紀錄, 前兩項之基本記載內容及參考格式 ( 詳如附表十七 ) ( 十一 ) 有關麻醉申復案件, 應由麻醉審查醫師審查 附表十全民健康保險論病例計酬案件專業審查表 鼻中隔鼻道成形術 ( 單 雙側 ), 無主要合併症或併發症 ( 住院 ) 附表十一全民健康保險論病例計酬案件專業審查表 附表十一全民健康保險論病例計酬案件專業審查表 49

50 顎 咽扁桃摘出術, 無主要合併症或併發症 ( 住院 ) 顎 咽扁桃摘出術, 無主要合併症或併發症 ( 住院 ) 第三部牙醫醫療費用審查注意事項壹 一般原則 : 十一 送審時檢附之照片 ( 規格需為 3 5 吋以上, 彩色 ), 應每張分開浮貼於病歷影本或處方明細表上 ; 照片應清晰標示姓名且足以辨識上下左右 舉證之牙位及鄰接牙 ; 若經兩位以上審查醫藥專家師會審確認仍無法判讀者, 視同無檢附照片, 其相關費用應予核減 若重複補拍照片時, 申復時應補上原送核之照片, 連同初審作比對 照片之保存期限, 依據醫療法之規定執行 ( 病歷至少須保存七年 但未成年者之病歷, 至少應保存至其法定成年後七年 ) (99/4/1) (101/2/1) 叁 牙體復形 :(101/2/1) 三 ( 原十九 ) ( 一 ) 後牙若同顆牙牙冠同時併有多面蛀牙, 應於當次復形完成後, 並以全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準表內牙體復形最高面數目申報 (101/2/1) 肆 根管治療 :(101/2/1) 六 ( 原二十六 ) 根管治療後, 若因根尖膿腫而需重新再作者, 以病歷記載之病情與重作根管治療前 第三部牙醫醫療費用審查注意事項壹 一般原則 : 十一 送審時檢附之照片 ( 規格需為 3 5 吋以上, 彩色 ), 應每張分開浮貼於病歷影本或處方明細表上 ; 照片應清晰標示姓名且足以辨識上下左右 舉證之牙位及鄰接牙 ; 若經兩位以上審查醫師會審確認仍無法判讀者, 視同無檢附照片, 其相關費用應予核減 若重複補拍照片時, 申復時應補上原送核之照片, 連同初審作比對 照片之保存期限, 依據醫療法之規定執行 ( 病歷至少須保存七年 但未成年者之病歷, 至少應保存至其法定成年後七年 ) (99/4/1) (101/2/1) 叁 牙體復形 : 三 ( 原十九 ) ( 一 ) 後牙若同顆牙牙冠同時併有多面蛀牙, 應於當次復形完成後, 並以支付標準表內牙體復形最高面數目申報 (101/2/1) 肆 根管治療 : 六 ( 原二十六 ) 根管治療後, 若因根尖膿腫而需重新再作者, 以病歷記載之病情與重作根管治療前之診 50

51 之診斷 X 光片為審查依據, 經二位審查醫藥專家師認定已不適合施行根管治療者, 不得以根管治療申報 斷 X 光片為審查依據, 經二位審查醫師認定已不適合施行根管治療者, 不得以根管治療申報 第四部中醫醫療費用審查注意事項六 中醫特約醫療院所符合規定設置檢驗室者, 若具相關檢驗 檢查設備, 且經衛生主管機關登記核可者, 得向中央健康保險局分區業務組局報備實施檢驗 ( 如生化 血液等 ) 項目, 經核准後依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 I 西醫及牙醫部分所列檢驗項目及支付點數申報費用 第四部中醫醫療費用審查注意事項六 中醫特約醫療院所符合規定設置檢驗室者, 若具相關檢驗 檢查設備, 且經衛生主管機關登記核可者, 得向中央健康保險局分局報備實施檢驗 ( 如生化 血液等 ) 項目, 經核准後依支付標準 I 西醫及牙醫部分所列檢驗項目及支付點數申報費用 51