一年期个人意外条款

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黍修牛
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1 泰康养老 (2018) 医疗保险 075 号泰康养老保险股份有限公司泰康高额无忧 II 型团体医疗保险条款请扫描以查询验证条款阅读指引本阅读指引有助于投保人理解条款, 对本合同内容的解释凡条款已有约定的, 以条款约定为准... 在本条款中, 本公司指在保险单上签章的泰康养老保险股份有限公司的分公司, 本合同指投保人与本公司之间订立的泰康高额无忧 II 型团体医疗保险合同投保人拥有的重要权益本合同提供的保障在保险责任条款中列明投保人有解除合同的权利投保人应当特别注意的事项本合同的保险期间为 1 年本公司给付保险金时遵循补偿原则在某些情况下, 本公司不承担保险责任保险事故发生后, 请投保人及时通知本公司解除合同会造成一定的损失, 请投保人慎重决策投保人有如实告知的义务本公司对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识...7 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障投保人的权益, 请仔细阅读本条款条款目录 1. 合同的订立 1.1 合同构成 1.2 合同成立及生效 1.3 投保条件 2. 提供的保障 2.1 保险金额 2.2 保险期间 2.3 等待期 2.4 保险责任 2.5 补偿原则 2.6 责任免除 3. 保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 4. 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳 4.2 续保 5. 合同解除 5.1 解除合同的手续及风险 6. 其他需要关注的事项 6.1 说明与如实告知 6.2 年龄性别错误 6.3 被保险人变动 6.4 合同内容变更 6.5 联系方式变更 6.6 争议处理 7. 释义 7.1 基本医疗保险 7.2 公费医疗 7.3 重大疾病 7.4 医院 7.5 同一次住院 7.9 政府主办补充医疗 7.10 既往症 7.11 感染艾滋病病毒或者患艾滋病 7.12 康复治疗 7.13 牙齿治疗 7.14 醉酒 7.15 毒品 7.16 酒后驾驶 7.17 无合法有效驾驶证驾驶 7.18 无合法有效行驶证 7.19 机动车 7.20 潜水 7.21 攀岩 7.22 探险 7.23 武术比赛 7.24 特技表演 7.25 现金价值 7.26 有效身份证件

2 7.6 意外伤害 7.7 起付线 7.8 住院 7.27 肢体机能完全丧失 7.28 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 7.39 六项基本日常生活活动

3 1. 合同的订立 1.1 合同构成本合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议, 包括本保险条款保险单或者其他保险凭证投保单与本合同有关的投保文件合法有效的声明批注批单及其他投保人与本公司共同认可的书面协议 1.2 合同成立及生效投保人提出保险申请且本公司同意承保, 本合同成立本合同的成立日生效日以保险单记载的日期为准 1.3 投保条件未参加基本医疗保险 ( 见 7.1) 和公费医疗 ( 见 7.2) 的机关企业事业单位和社会团体可为其职员及家属向本公司投保本保险 2. 提供的保障 2.1 保险金额本合同项下各被保险人名下的保险金额由投保人在投保时与本公司约定, 并在保险单上载明 2.2 保险期间本合同的保险期间为 1 年, 自本合同生效日零时开始, 至保险单上载明的保险期间期满日的 24 时止本合同中, 被保险人的保险期间, 自本公司按照本合同约定开始对其承担保险责任之日零时起, 至本合同载明的被保险人的保险期间届满日 24 时止若投保人与本公司按照本条款 4.2 约定进行续保, 续保合同自本合同期满日次日零时起生效, 至续保合同的保险期间期满日 24 时止, 保险期间为 1 年, 被保险人在续保合同中的保险期间由投保人与本公司约定续保合同, 指按本条款约定办理续保而生效的保险合同 2.3 等待期投保人为被保险人首次投保或者重新投保本保险时, 被保险人因本合同定义的重大疾病 ( 见 7.3) 住院, 保险责任等待期为 180 天 ; 被保险人因其他疾病在医院 ( 见 7.4) 治疗而发生医疗费用, 保险责任等待期为 30 天被保险人在等待期内发生的住院及与该住院视为同一次住院 ( 见 7.5) 的治疗, 无论是否延续至等待期后, 本公司均不承担给付保险金责任等待期自被保险人保险期间开始之日起计算本合同被保险人发生变动时, 新增加的被保险人的保险责任等待期依照本条款 6.3 条处理被保险人因本合同定义的意外伤害 ( 见 7.6) 住院, 保险责任无等待期投保人为同一被保险人与本公司按本条款 4.2 约定进行续保的, 续保合同对该被保险人的保险责任无等待期重新投保, 指投保人为被保险人投保本保险且保险合同生效后, 未按本条款约定续保, 投保人再次投保本保险 2.4 保险责任在被保险人的保险期间内, 本公司承担下列保险责任 : 被保险人因下列情形发生本合同规定范围内的医疗费用, 本公司对发生在其保险期间内的医疗费用累计额超过约定起付线 ( 见 7.7) 以上部分按约定的给付比例向该被保险人的医疗保险金受益人给付医疗保险金 :

4 (1) 被保险人因意外伤害或者在等待期后因疾病经医院诊断接受合理住院 ( 见 7.8) 治疗 ; (2) 被保险人因约定的重大疾病在医院接受门诊治疗起付线给付比例重大疾病由投保人在投保时与本公司约定, 并在保险单上载明被保险人因疾病在医院住院治疗, 且其保险期间届满日治疗仍未结束的, 对于该次住院延续至保险期间届满日次日起 30 日内发生的合理住院医疗费用, 本公司仍在本合同的保险责任范围内承担给付保险金的责任 ; 对于该次住院延续至保险期间届满日次日起 30 日后发生的住院医疗费用, 本公司不再承担给付保险金的责任本合同中所规定的医疗费用是指符合投保地基本医疗保险规定的支付范围的医疗费用, 且各项医疗费用应与医师的医嘱和处方一致不符合前述约定的医疗费用以及投保地基本医疗保险规定的完全自费医疗费用和部分自费医疗费用中属于自费部分的医疗费用, 不属于本合同所规定的医疗费用范围, 本公司不承担给付保险金的责任本公司对同一被保险人按本合同约定累计给付的医疗保险金数额之和以本合同项下该被保险人名下的保险金额为限如果对同一被保险人累计给付的医疗保险金数额之和达到本合同项下该被保险人名下的保险金额, 本公司对该被保险人的保险责任终止 2.5 补偿原则本公司在给付保险金时, 如果被保险人发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过其它途径获得了补偿, 且被保险人从其它途径获得的补偿金额与本公司按本合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用, 本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其它途径获得的补偿金额后的余额给付保险金, 即从包括本合同在内的各种途径获得的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用其他途径获得补偿的金额包含 : 从本合同之外的商业性医疗费用补偿型医疗保险公费医疗基本医疗保险政府主办补充医疗 ( 见 7.9) 及其他政府机构或者社会福利机构获得的医疗费用补偿金额 2.6 责任免除因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的, 本公司不承担给付保险金的责任 : (1) 被保险人在中华人民共和国领土以外的国家或者地区以及香港特别行政区澳门特别行政区台湾地区接受治疗 ; (2) 未书面告知的既往症 ( 见 7.10) 保险单中特别约定除外的疾病; (3) 遗传性疾病先天性畸形变形和染色体异常 ( 以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准); (4) 感染艾滋病病毒或者患艾滋病 ( 见 7.11) 性病精神和行为障碍( 以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准 ); (5) 不孕不育治疗避孕节育 ( 含绝育 ) 子宫体腔内妊娠产前产后检查流产堕胎分娩 ( 含难产 ) 变性手术人体试验人工生殖, 或者由前述任一原因引起的并发症 ; (6) 中华人民共和国传染病防治法规定的甲类及乙类法定传染病( 不含病毒性肝炎 ), 或者国家有关法律法规规范性法律文件规定的法定传染

5 病前述传染病定义以被保险人入院当日中华人民共和国传染病防治法或者国家有关法律法规规范性法律文件的规定为准 ; (7) 疗养康复治疗 ( 见 7.12) 心理治疗美容矫形视力矫正手术牙齿治疗 ( 见 7.13) 安装假肢非意外事故所致的整容手术; (8) 投保人对被保险人的故意杀害故意伤害 ; (9) 被保险人故意自伤故意犯罪抗拒依法采取的刑事强制措施或者自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; (10) 被保险人醉酒 ( 见 7.14), 主动吸食或者注射毒品 ( 见 7.15); (11) 被保险人挑衅或者故意行为而导致的打斗被袭击被谋杀 ; (12) 被保险人酒后驾驶 ( 见 7.16) 无合法有效驾驶证驾驶( 见 7.17) 驾驶无合法有效行驶证 ( 见 7.18) 的机动车 ( 见 7.19); (13) 被保险人从事下列高风险运动 : 潜水 ( 见 7.20) 跳伞攀岩( 见 7.21) 驾驶滑翔机或者滑翔翼或者滑翔伞探险 ( 见 7.22) 摔跤武术比赛( 见 7.23) 特技表演( 见 7.24) 赛马赛车蹦极; (14) 战争军事行动暴乱武装叛乱核爆炸核辐射核污染 (15) 未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用因上述情形之一导致被保险人发生医疗费用的, 本公司不承担给付保险金的责任, 本公司依本合同对该被保险人的责任继续有效 3. 保险金的申请 3.1 受益人除另有指定外, 医疗保险金受益人为被保险人本人投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险, 不得指定被保险人及其近亲属以外的人为医疗保险金受益人 3.2 保险事故通知投保人被保险人或者受益人知道保险事故发生后应当在 10 日内通知本公司故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质原因损失程度的除外若投保人被保险人或者受益人知道保险事故发生后, 未及时通知本公司, 且投保人要求解除本合同或减少被保险人导致本公司按本合同约定向投保人退还现金价值 ( 见 7.25) 或保险费后, 本公司按本合同约定需给付保险金时, 有权扣减已向投保人给付的数额 3.3 保险金申请在申请保险金时, 医疗保险金受益人作为申请人须填写领取保险金申请书, 并须提供下列证明和资料的原件 : (1) 医疗保险金受益人的有效身份证件 ( 见 7.26); (2) 如果被保险人住院, 则须提供医院出具的被保险人的入出院记录 ; (3) 医院出具的被保险人的诊断证明医疗费用明细清单及病历, 首次申请理赔时, 应提供医院出具的被保险人在本合同保险期间内历次的诊断证明医疗费用明细清单病历 ;

6 (4) 医院出具的被保险人的医疗费用收据或者发票, 本公司留存其原件首次申请理赔时, 应提供医院出具的被保险人在本合同保险期间内历次的医疗费用收据或者发票 ; (5) 如果被保险人从其它途经获得了补偿, 则须提供从其它途径报销的凭证, 本公司留存其原件 ; (6) 所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的其他证明和资料以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资料委托他人领取保险金时, 受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书保险金作为被保险人遗产时, 继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时, 由其合法监护人代其申请领取保险金, 其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明 3.4 保险金给付本公司在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务本公司未及时履行前款规定的义务的, 对属于保险责任的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的利息损失利息按照本公司确定的利率按单利计算, 且本公司确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由本公司在收到领取保险金申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 4. 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳本合同的保险费在保险单上载明交费方式分为一次交半年交和月交 4.2 续保本合同保险期间届满前投保人可向本公司申请续保, 本公司将对申请进行审核, 做出是否同意继续承保的决定如果本公司不同意继续承保的, 本公司将按约定形式通知投保人, 本合同自期满日 24 时起效力终止如果本公司同意继续承保的, 本公司按续保时重新厘定的费率标准收取续保合同的保险费 5. 合同解除

7 5.1 解除合同的手续及风险如果投保人要求解除本合同, 请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料的原件 : (1) 本合同 ; (2) 投保人出具的加盖投保人法人公章 ( 如果投保人不是法人, 则为投保人单位公章 ) 的投保人授权书 ; (3) 经办人的有效身份证件自本公司收到解除合同申请书时起, 本合同终止本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向投保人退还本合同项下未发生保险事故的各被保险人名下的现金价值投保人解除合同会遭受一定损失 6. 其他需要关注的事项 6.1 说明与如实告知订立本合同时, 本公司应当说明本合同的内容, 对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问, 投保人应当如实告知如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除或者部分解除本合同, 合同解除权自本公司知道有解除事由之日起超过 30 日不行使而消灭如果投保人故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除或者部分解除前发生的保险事故, 本公司对本合同解除或者部分解除所涉及的全部或者部分被保险人不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费如果投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除或者部分解除前发生的保险事故, 本公司对本合同解除或者部分解除所涉及的本合同全部或者部分被保险人不承担给付保险金的责任, 但应当向投保人退还相应的保险费本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得以投保人未履行如实告知义务为由解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司不得以投保人未履行如实告知义务为由不承担给付保险金的责任 6.2 年龄性别错误投保人在申请投保时, 应提供与被保险人有效身份证件相符的被保险人的出生日期和性别的资料, 如果发生错误按照下列方式办理 : (1) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 本公司有权终止对该被保险人的保险责任, 但向投保人退还本合同项下该被保险人名下的现金价值, 对于该被保险人的保险责任终止前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任对前述被保险人的保险责任终止权自本公司知道有终止事由之日起超过 30 日不行使而消灭 (2) 投保人申报的被保险人年龄或者性别不真实, 致使投保人实交保险费少于应交保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交本合同项下该被保险人名下的保险费如果已经发生保险事故, 在给付保险金时按实交保险费和

8 应交保险费的比例给付 (3) 投保人申报的被保险人年龄或者性别不真实, 致使投保人实交保险费多于应交保险费的, 本公司向投保人无息退还多收的本合同项下该被保险人名下的保险费 6.3 被保险人变动投保人需要增加被保险人的, 应以书面形式通知本公司本公司审核同意并对新增加的被保险人收取保险费后, 对新增加的被保险人依本合同约定承担保险责任本公司对该新增加的被保险人承担的保险责任的起始时间在保险单上载明, 其保险责任等待期自前述保险责任起始之日开始计算投保人需要减少被保险人的, 应以书面形式通知本公司本公司对该被保险人的保险责任自投保人书面通知到达本公司之日的 24 时起终止 ; 投保人在通知书中载明的变更被保险人日期如果晚于通知书送达本公司的日期, 则本公司对该被保险人的保险责任自通知书中载明的变更被保险人日期的零时起终止如果减少的被保险人未发生保险事故, 本公司向投保人退还本合同项下该被保险人名下的现金价值 ; 如果减少的被保险人发生过保险事故, 本公司无资金退还 6.4 合同内容变更在本合同有效期内, 经投保人与本公司协商一致, 可以变更本合同的有关内容变更本合同的, 应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由投保人与本公司订立书面的变更协议 6.5 联系方式变更为了保障投保人的合法权益, 投保人的住所通讯地址或者电话等联系方式变更时, 请及时以书面形式或者双方认可的其他形式通知本公司如果投保人未以书面形式或者双方认可的其他形式通知本公司, 本公司按本合同载明的最后住所通讯地址或电话发送的有关通知, 均视为已送达给投保人 6.6 争议处理本合同履行过程中, 双方发生争议时, 可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式 : (1) 因履行本合同发生的争议, 由双方协商解决, 协商不成的, 提交仲裁委员会仲裁 ; (2) 因履行本合同发生的争议, 由双方协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉 7. 释义 7.1 基本医疗保险指包括城镇职工基本医疗保险新型农村合作医疗保险城镇居民基本医疗保险 7.2 公费医疗公费医疗制度, 是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度国家通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内的免费医疗预防 7.3 重大疾病指符合下列定义的 10 种疾病或症状 : 急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死须满足下列至少三项条件 : (1) 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; (2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; (3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ;

9 (4) 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 脑中风后遗症指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术冠状动脉支架植入术心导管球囊扩张术激光射频技术及其它非开胸的介入手术腔镜手术不在保障范围内指因脑血管的突发病变引起脑血管出血栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ( 见 7.27); (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ( 见 7.28); (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 见 7.29) 中的三项或三项以上终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 恶性肿瘤指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5) TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤瘫痪重大器官移植术或造血干细胞移植术主动脉手术指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏肝脏心脏或肺脏的异体移植手术造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除置换修补病损主动脉血管的手术主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管

10 爆发性肝炎指肝炎病毒感染而导致大部分的肝脏坏死并失去功能, 其诊断必须同时具备下列条件 : (1) 肝脏急剧缩小 ; (2) 肝细胞严重损坏 ; (3) 肝功能急剧退化 ; (4) 肝性脑病慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭须满足下列全部条件 : (1) 持续性黄疸 ; (2) 腹水 ; (3) 肝性脑病 ; (4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 7.4 医院指国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的医院, 不包括主要作为康复护理疗养戒酒戒毒或者相类似的医疗机构 7.5 同一次住院与前次住院原因相同, 且前次出院与下次入院间隔未超过 30 天的再次住院视为同一次住院 7.6 意外伤害指外来的突然的非本意的非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件, 并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故, 猝死自杀以及自伤均不属于意外伤害猝死指表面健康的人因潜在疾病机能障碍或者其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准 7.7 起付线指保险人与投保人约定的开始给付高额医疗保险金的起点 7.8 住院指被保险人入住医院之正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室家庭病床挂床住院及被保险人未达到入院标准而办理入院手续或者已达到出院标准而不办理出院手续的情形其中挂床住院指被保险人非治疗需要, 一次离开医院 12 小时以上, 视为自动离开医院, 本公司仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院治疗承担保险金给付责任 7.9 政府主办补充医疗指包括城乡居民大病保险城镇职工大病保险城镇居民大病保险城镇职工大额医疗保险新农合大病保险公务员医疗补助城乡居民补充医疗保险城镇居民补充医疗保险等 7.10 既往症指在合同生效日之前被保险人已患的疾病或者已有的症状 7.11 感染艾滋病病毒或者患艾滋病艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或者其他样本中检测到艾滋病病毒或者其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或者体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或者体征的, 为患艾滋病

11 7.12 康复治疗指在康复医院康复中心普通医院的康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法, 如理疗按摩推拿生物反馈疗法康复营养康复护理等 7.13 牙齿治疗指牙齿的保健洁牙美白矫形及种牙镶牙补牙拔牙手术 7.14 醉酒指发生事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于 80 毫克 7.15 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 7.16 酒后驾驶指经检测或者鉴定, 发生保险事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准, 是否达到前述标准由公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定, 我们根据公安机关交通管理部门的认定确认被保险人是否属于酒后驾驶 7.17 无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 : (1) 没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书 ; (2) 驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律行政法规的规定, 定期对机动车驾驶证实施审验的 ; (5) 驾驶证已过有效期的 7.18 无合法有效行驶证指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件包括下列情形之一 : (1) 行驶证在申办过程中的 ; (2) 机动车行驶证被依法注销登记的 ; (3) 未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的 7.19 机动车指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 7.20 潜水指使用辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动 7.21 攀岩指攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等运动 7.22 探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身于其中的行为, 如 : 江河漂流登山徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动 7.23 武术比赛指两人或者两人以上对抗性柔道空手道跆拳道散打拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛 7.24 特技表演指进行马术杂技驯兽等表演 7.25 现金价值如果投保人选择一次性交费, 本合同项下某一被保险人名下的现金价值的计算公

12 式为 :P (1-25%) (1-n/365), 其中 :P 为投保人为该被保险人一次性交纳的保险费, n 指从本合同对该被保险人的保障期间生效之日至本合同对该被保险人的保险责任终止之日实际经过的天数 ( 不足一天部分按一天计 ) 如果投保人选择分期交纳保险费, 本合同项下某一被保险人名下的现金价值的计算公式为 :P (1-25%) (1- n/m), 其中 :P 为投保人为该被保险人已交的最近一期保险费 ( 简称当期保险费 ),m 指从当期保险费约定交纳日至下一期保险费约定交纳日之间所包含的天数,n 指从当期保险费约定交纳日至本合同对该被保险人的保险责任终止之日实际经过的天数 ( 不足一天部分按一天计 ) 7.26 有效身份证件指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证按规定可使用的有效护照军官证警官证士兵证户口簿以及中华人民共和国政府主管部门颁发或者认可的有效护照或者其他身份证明文件 7.27 肢体机能完全丧失 7.28 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 7.29 六项基本日常生活活动指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或者不能随意识活动肢体是指包括肩关节的整个上肢或者包括髋关节的整个下肢语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括口唇音齿舌音口盖音和喉头音 ) 中的任何三种或者声带全部切除, 或者因大脑语言中枢受伤害而患失语症咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或者机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或者吞咽的状态六项基本日常生活活动是指 : (1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ; (2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; (3) 行动 : 自己上下床或者上下轮椅 ; (4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ; (5) 进食 : 自己从已准备好的碗或者碟中取食物放入口中 ; (6) 洗澡 : 自己进行淋浴或者盆浴

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立附件 6 重大疾病定义一恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴下列疾病不在保障范围内 : (1) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (2) 相当于 Ann