中国临床保健杂志年月第卷第期ＣＪＣＨＤｍｂＶＮＯ肿瘤中指导治疗的主要分期方法但更多的研究显比值ＬＷＲ单核细胞与白细胞比值ＭＷＲ的最示这样一种现象病理学ＴＮＭ分期相同的患者经过相同的治疗其术后生存时间明显存在不同究佳截断值采用 χ 检验处理计数资料

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箴班窦
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1 中国临床保健杂志年月第卷第期ＣＪＣＨＤｍｂＶＮＯ论著胃癌患者外周血中淋巴细胞白细胞与临床病理及预后间的关系杨群树胡正宇朱勇陆明孟翔凌安徽医科大学第一附属医院普外科合肥安徽医科大学第四附属医院普外科摘要目的探讨胃癌患者外周血中淋巴细胞和白细胞比例与临床病理及预后间关系方法回顾性分析例手术及病理确诊为胃癌患者的临床资料及术后随访采用ＲＯＣ曲线法确定中性粒细胞与淋巴细胞比值ＮＬＲ血小板与淋巴细胞比值ＰＬＲ单核细胞与淋巴细胞比值ＭＬＲ中性粒细胞与白细胞比值ＮＷＲ淋巴细胞与白细胞比值ＬＷＲ单核细胞与白细胞比值ＭＷＲ最佳截断值依此将患者分为高比值组和低比值组采用ＫＭ法估计生存函数不同分组患者的生存函数比较采用Ｌｋ检验采用Ｃｘ风险回归模型对患者性别年龄症状Ｔ分期Ｎ分期ＴＮＭ分期分化程度进行单因素和多因素分析来确定影响胃癌预后的因素结果高ＮＬＲ组患者的肿瘤浸润深淋巴结转移数多和ＴＮＭ分期晚高ＮＷＲ组患高ＭＬＲ χ 高ＰＬＲ χ 高ＮＷＲ χ 者的肿瘤浸润深ＴＮＭ分期晚高ＮＬＲ χ 和低ＬＷＲ χ 均与胃癌远期预后不良有关Ｐ经ＣＯＸ回归ＬＷＲ高ＭＷＲ χ 是影响胃癌的独立危险因素ＨＲＣＩＰ结论炎性指标与胃癌患者的预后相关且ＬＷＲ是胃癌的独立预后因素关键词胃肿瘤淋巴细胞白细胞病理状态体征和症状预后危险因素中图分类号Ｒ文献标识码ＡＤＯＩＪＳｂｗｍｗｂＱＨＺＺＹＬＭＭＸＤｍＹｍＧＳＦＡＨＡＭＵＨＣＣＭＸＥｍｘｍｍＡｂＯｂｊＴｍｗｂＬＷＲＭＣｗｗｚＴｍｍＮＬＲｍＰＬＲｍｍＭＬＲｗｂＮＷＲＬＷＲｍｗｂＭＷＲｗｍｂＲＯＣｗｗＫｍｍＯＳｗｍｂＬｋＭｗｍｍｍｗｚＲＴｍｍｍＴＮＭｗｗＮＬＲＴｍＴＮＭｗｗＮＷＲＨＮＬＲ χ ＰＬＲ χ ｍｌｒ χ ＮＷＲ χ ＭＷＲ χ ｗｌｗｒ χ ｗｗＰＢＬＷＲｗＨＲＣＩＰＣＩｍｍｍｋｗｗＬＷＲＫｗＳｍｍＬｍＬｋＰｍｍＰＲｋ胃癌是人类最常见的恶性肿瘤之一在世界范围内其发病率和死亡率分别位于第位和第位截至目前国际抗癌联盟ＵＩＣＣ和美国癌症联合委员会ＡＪＣＣ提出的ＴＮＭ分期仍然是在实体基金项目安徽省科技计划项目安徽省高校自然科学重点研究项目ＫＪＡ作者简介杨群树医师Ｅｍｑｍ通信作者孟翔凌主任医师教授博士生导师Ｅｍｘｍｍ

2 中国临床保健杂志年月第卷第期ＣＪＣＨＤｍｂＶＮＯ肿瘤中指导治疗的主要分期方法但更多的研究显比值ＬＷＲ单核细胞与白细胞比值ＭＷＲ的最示这样一种现象病理学ＴＮＭ分期相同的患者经过相同的治疗其术后生存时间明显存在不同究佳截断值采用 χ 检验处理计数资料采用Ｋｋ比较不同Ｍ法估计生存函数采用Ｌ其原因这种常规的病理学ＴＮＭ分期方法可能只是分组患者的生存率采用Ｃｘ风险回归模型进行单从肿瘤组织本身的特征去进行分期没有考虑机体因素和多因素分析Ｐ为差异有统计学意义的免疫状态等其他多种因素因此寻找更敏感特结果异的肿瘤参数对优化肿瘤患者的治疗决策评估和不同分组胃癌患者的ＮＬＲＰＬＲＭＬＲＮＷＲ改善患者预后具有重要意义ＲＶｗ于ＬＷＲＭＷＲ的截点值与临床病理联系年因在肿瘤组织中发现白细胞存在并首次提示ＲＯＣ分析确定ＮＬＲ的最佳截点值为敏感出了肿瘤与炎性反应存在关联此后有研究相如图所度为特异度为曲线下面积为继报道肿瘤的发生发展与肿瘤宿主的免疫状态密ＰＰＬＲ的最佳截点值为敏感度为切相关肿瘤患者外周血中性粒细胞升高淋巴细胞特异度为曲线下面积为Ｐ下降中性粒细胞与淋巴细胞比值ＮＬＲ的升高与ＭＬＲ的最佳截点值为敏感度为多种恶性肿瘤不良预后相关但术前外周血中特异度为曲线下面积为Ｐ其他参数的比较和预后价值报道少见且争议较大ＮＷＲ的最佳截点值为敏感度为特异度本研究在之前研究的基础上探讨外周血炎性指标曲线下面积为ＰＬＷＲ的最为与胃癌患者临床参数及预后的关系佳截点值为敏感度为特异度为资料与方法曲线下面积为ＰＭＷＲ的最佳截点一般资料选取年月至年月在安徽医科大学第一附属医院普外科接受手术治值为敏感度为特异度为曲线下Ｐ面积为疗术后病理确诊为胃癌患者例其中男性例女性例年龄范围岁年龄 ± 岁所有患者手术方式均为岁中位年龄Ｄ根治术ＴＮＭ分期ＡＪＣＣ第版 Ⅰ 期例 Ⅱ期例 Ⅲ期例 Ⅳ期例入选与排除标准入选标准 ①术前无自身免疫系统疾病活跃的感染服用阿司匹林类固醇或免疫抑制药物输血其他恶性肿瘤放化疗等导致血常规异常的情况 ② 经Ｄ根治切除术及术后病理证实的胃癌患者 ③ 术前周内的血常规检查排除标准 ① 术后月内出现严重并发症或者死亡 ②合并其他恶性肿瘤 ③失访随访方法所有患者以自制表调查问卷同时以电话短信电子邮件并且通过门诊和住院资料等方式定期随访术后第年前半年每个月复查次后半年每个月复查次第年每半年复查次第年以后每年复查次随访日期截止到年月除随访过程中患者死亡之外所有病例随访至少个月统计学处理使用ＳＰＳＳ软件进行数据处理分析ＲＯＣ曲线确定ＮＬＲ血小板与淋巴细胞比值ＰＬＲ单核细胞与淋巴细胞比值ＭＬＲ中性粒细胞与白细胞比值ＮＷＲ淋巴细胞与白细胞注ＮＬＲ为中性粒细胞与淋巴细胞比值ＭＬＲ为单核细胞与淋巴细胞比值ＰＬＲ为血小板与淋巴细胞比值ＮＷＲ为中性粒细胞与白细胞比值ＬＷＲ为淋巴细胞与白细胞比值ＭＷＲ为单核细胞与白细胞比值下图和表同图ＮＬＲＰＬＲＭＬＲＮＷＲＬＷＲＭＷＲ的ＲＯＣ曲线截点值

3 中国临床保健杂志 2018 年 12 月第 21 卷第 6 期 ChinJClinHealthc,December2018,Vol.21,NO 以此将各观察指标小于等于截点值定义为低比值组, 高于截点值定义为高比值组两组患者的临床病理资料比较见表 1 和表 2 1 低 NLR 组 (NLR 2.5) 患者 152 例表 1 不同分组的 NLR PLR MLR 胃癌患者临床病理资料比较 ( 例 ) NLR PLR MLR 项目例数低 NLR 组高 NLR 组低 PLR 组高 PLR 组低 MLR 组高 MLR 组 (n=152) (n=105) (n=114) (n=143) (n=146) (n=111) 性别男女年龄岁 >60 岁 T 分期 T1,T T3,T N 分期 N N TNM 分期 Ⅰ,Ⅱ Ⅲ,Ⅳ 分化高中分化低未分化表 2 不同分组的 NWR LWR MWR 胃癌患者临床病理资料比较 ( 例 ) 项目例数 NWR 低 NWR 组高 NWR 组 LWR 低 LWR 组高 LWR 组 MWR 低 MWR 组高 MWR 组 (n=114) (n=143) (n=94) (n=163) (n=108) (n=149) 性别男女年龄岁 >60 岁 T 分期 T1,T T3,T N 分期 N N TNM 分期 Ⅰ,Ⅱ Ⅲ,Ⅳ 分化高中分化低未分化

4 中国临床保健杂志年月第卷第期高ＮＬＲ组ＮＬＲ患者例ＣＪＣＨＤｍｂＶＮＯ两组患者在Ｔ分期Ｎ分期ＴＮＭ分期ｘ单因素分析的结果将有统计学意 ⑶ 根据Ｃ义的因素纳入Ｃｘ多因素分析结果显示ＬＷＲ和高ＮＬＲ组患者方面差异有统计学意义Ｐ肿瘤分化程度ＴＮＭ分期是影响胃癌患者总体生存的肿瘤浸润深淋巴结转移数多ＴＮＭ分期晚期的危险因素表患者例 ② 低ＰＬＲ组ＰＬＲ高ＰＬＲ组ＰＬＲ患者例两组患者的各临床资料之间差异无统计学意义例 ③ 低ＭＬＲ组ＭＬＲ患者高ＭＬＲ组ＭＬＲ患者例两组患者的ＴＮＭ分期的差异有统计学高ＭＬＲ组患者ＴＮＭ分期晚意义Ｐ患者例 ④ 低ＮＷＲ组ＮＷＲ高ＮＷＲ组ＮＷＲ患者例两组患者在Ｔ分期ＴＮＭ分期差异有统计学意义Ｐ高ＮＷＲ组患者的肿瘤浸润深ＴＮＭ分期晚患者例 ⑤ 低ＬＷＲ组ＬＷＲ高ＬＷＲ组ＬＷＲ患者例两组患者的各临床资料之间差异无统计学意义患者例 ⑥ 低ＭＷＲ组ＭＷＲ高ＭＷＲ组ＭＷＲ患者例两组患者的各临床资料之间差异无统图ＮＬＲＰＬＲＭＬＲＮＷＲＬＷＲＭＷＲ不同分组的胃癌患者总生存期计学意义不同分组的胃癌患者术前ＮＬＲＰＬＲＭＬＲＮＷＲＬＷＲＭＷＲ与预后全组患者例总的讨论肿瘤的发生发展机制复杂是由多种因素共年生存率是其中高ＮＬＲ组患者为同决定的系统性的炎性反应在肿瘤的发生与发低ＮＬＲ组患者为高ＰＬＲ组患者为展过程中起着重要的作用肿瘤微环境中的炎性低ＰＬＲ组患者为高ＭＬＲ组患者为细胞是肿瘤发展过程中的重要参与者许多临床低ＭＬＲ组患者为高ＮＷＲ组患者研究表明慢性炎症可以导致癌症的发生或恶为低ＮＷＲ组患者为高ＬＷＲ组患化它可以触发免疫反应区域的形成并释放炎性因者为低ＬＷＲ组患者为高ＭＷＲ组子导致肿瘤炎症微环境的形成促进肿瘤的发生患者为低ＭＷＲ组患者为以下为扩散和转移血液的指标容易获得对于判断胃癌分析比较结果有一定的临床价值但是ＮＬＲＰＬＲ对于判断胃癌 ⑴ 胃癌患者术前ＮＬＲＰＬＲＭＬＲＮＷＲＬＷＲＭＷＲ的高低与预后的差异有统计学意义Ｐ的预后是有争议的而且相关研究对ＰＬＲＭＬＲ高ＮＬＲＰＬＲＭＬＲＮＷＲＭＷＲ和低ＬＷＲ本研究对这些炎性指标与胃癌患者的临床病理及提示较差的预后图预后进行分析结果显示高ＮＬＲＰＬＲＭＬＲＮＷＲｘ单因素分析结果表明肿瘤浸润深度 ⑵ Ｃ淋巴结转移ＴＮＭ分期分化程度ＮＬＲＰＬＲＭＬＲＭＷＲ和低ＬＷＲ均与胃癌患者的预后不良有关而ＮＷＲＬＷＲＭＷＲ是影响胃癌患者总体生存期的不良预后因素ＰＮＷＲＬＷＲＭＷＲ的综合预测分析的报道并不多且只有ＬＷＲ是影响胃癌患者的独立危险因素中性粒细胞是炎症的指标而且中性粒细胞可以产生肿瘤坏死因子ＴＮＦ白介素白介素

5 中国临床保健杂志 2018 年 12 月第 21 卷第 6 期 ChinJClinHealthc,December2018,Vol.21,NO 表 3 影响胃癌患者总体生存期的 Cox 单因素和多因素分析临床病理特征单因素分析多因素分析 β HR(95%CI) 值 β HR(95%CI) 值性别 (0.943~2.016) 年龄 (0.852~1.667) T 分期 (1.457~4.010) (0.601~2.157) N 分期 (1.566~3.330) < (0.507~2.129) TNM 分期 (1.771~3.656) < (0.997~4.693) 分化程度 (1.100~2.262) (1.042~2.175) NLR (1.826~3.502) < (0.556~2.298) PLR (1.182~2.254) (0.736~1.531) MLR (1.865~4.172) < (0.942~2.512) NWR (1.248~0.494) (0.397~1.087) LWR (0.258~0.494) < (0.157~0.661) MWR (1.071~2.045) (0.950~2.042) 血管生成因子血管内皮生长因子 (VEGF) 等细胞因子来促进肿瘤的生长和发展 [7], 本研究中 NWR 与患者的 T 分期 TNM 分期,NWR 越高患者的病理越差, 因此 NWR 对于胃癌的预后判断及进展有一定参考价值淋巴细胞在宿主免疫中拥有强大的抗癌作用, 抑制肿瘤生长和转移 [8] 淋巴细胞水平的降低可以反映免疫系统对于肿瘤免疫反应较弱, 从而增强肿瘤增殖和转移 [9] 同时, 淋巴细胞水平的增加与一些肿瘤预后良好是相关的 [10] 本研究中我们得出 LWR 越高, 患者的预后越好 NLR 是反映肿瘤前的炎症状态与抗肿瘤免疫状态之间的平衡 NLR 的升高反映机体炎性反应的升高或免疫反应的降低,NLR 升高被报道与各种肿瘤的预后差相关 [3],2 个 Meta 分析指出 NLR 虽然与患者的预后相关, 但 NLR 并不是独立危险因素, 本文通过单因素和多因素探讨了 6 个血指标对于胃癌的预测价值很好的解释了这个结论血小板在肿瘤的发生发展中也扮演重要的角色, 血小板通过促进 VEGF 和保护肿瘤细胞的生存状态来促进肿瘤细胞的增殖和转移 [11 12],PLR 同时被报道是肿瘤的一个重要的预测因素 [13], 本文得出虽然 PLR 不是独立因素, 但对于判断胃癌的预后有一定的意义单核细胞能够促进血管再生和肿瘤发生, 而肿瘤细胞可以通过产生细胞因子和趋化因子促使单核细胞分化成肿瘤相关巨噬细胞, 从而促进肿瘤细胞的生长和转移 [14] 此外, 外周血单核细胞增多症也是多种肿瘤患者不利的预后因子 [15] 本研究发现 MWR 和 MLR 与胃癌患者的预后不良有关,MLR 与胃癌患者的 TNM 分期相关, 但 MWR 与胃癌的 TNM 分期没有得出相关意义, 这可能与淋巴细胞的功能对于肿瘤的抑制有更密切的相关性目前, 改变术前炎症状态和免疫状态的治疗能改善恶性肿瘤患者的长期预后所以血常规中炎性指标的计数及其比值的分析作为胃癌患者的治疗及预后预测的指标是具有重要意义的, 可以应用于肿瘤患者的早期发现, 通过改善炎症及免疫状态以达到良好的预后效果尤其是 NLR 和 LWR, 前者可以帮助观察胃癌浸润深度淋巴结的转移肿瘤分期, 而后者作为胃癌患者预后的独立危险因素会成为一种肿瘤评价的新指标相较于其他肿瘤信息获取的方式, 血常规更简单方便经济可重复性强, 而且更为安全结合其他相关检查可以更好地对胃癌患者进行准确的风险分层, 对治疗方案的选择提供有效的参考高 NLR PLR MLR NWR MWR 和低 LWR 均与胃癌患者的预后不良有关, 这些指标反映了患者的炎症状况, 我们或许可以通过降低患者炎性指标来改善患者的预后, 或许对于指导治疗提高一定的经验帮助对于术前相关炎性指标高的患者其病理分期预后等可能较差, 可以术前进行新辅助化疗来降低其分期从而提高患者的预后, 对于指导治疗可能提高一定的帮助本研究存在的不足 :(1) 相关指标的最优截点值得选取不一, 本研究采用 ROC 曲线兼顾敏感性和特异性来取截点值, 其他方法获取的截点值可能会对结果产生影响 (2) 本研究属于单中心回顾性研究, 统计结果可能会出现选择偏倚, 故需多中心的

744 中国临床保健杂志 2018 年 12 月第 21 卷第 6 期 ChinJClinHealthc,December2018,Vol.21,NO.6 前瞻性随机对照研究进一步证实这些炎性指标在预测胃癌患者生存预后中的重要价值参考文献 [1] FITZMAURICEC,DICKERD,PAINA,etal.Theglobal burdenofcancer2013[j].

6 744 中国临床保健杂志 2018 年 12 月第 21 卷第 6 期 ChinJClinHealthc,December2018,Vol.21,NO.6 前瞻性随机对照研究进一步证实这些炎性指标在预测胃癌患者生存预后中的重要价值参考文献 [1] FITZMAURICEC,DICKERD,PAINA,etal.Theglobal burdenofcancer2013[j].jamaoncology,2015,1(4): [2] MLECNIKB,BINDEAG,PAG?SF,etal.Tumorimmu nosurveilanceinhumancancers[j].cancermetastrev, 2011,30(1):5 12. [3] WALTERE.ThelifeandworkofRudolfVirchow :"Celtheory,thrombosisandthesausageduel" [J].IntensiveCareSoc,2017,18(3): [4] GUTHRIEGJ,CHARLESKA,ROXBURGHCS,etal. Thesystemicinflammation basedneutrophil lymphocyte ratio:experienceinpatientswith cancer[j].croh, 2013,88(1): [5] DIAKOSCI,CHARLESK A,MCMILLAN D C,etal. Cancer relatedinflammationandtreatmentefectivenes [J].LancetOncol,2014,15(11):e493 e503. [6] XIAOLJ,ZHAOS,ZHAOEH,etal.Clinicopathological andprognosticsignificanceofki 67,caspase 3andp53 expresioningastriccarcinomas[j].oncolrep,2013,6 (5): [7] SPICERJD,MCDONALDB,COOLS LARTIGUEJJ,et al.neutrophilspromotelivermetastasisviamac 1 media tedinteractionswithcirculatingtumorcels[j].cancer Res,2012,72(16): [8] WANGSC,CHOUJF,STRONGVE,etal.Pretreatment neutrophiltolymphocyteratioindependentlypredictsdis ease specificsurvivalinresectablegastroesophagealjunc tionandgastricadenocarcinoma[j].annsurg,2016,263 (2): [9] STOTZM,PICHLERM,ABSENGERG,etal.Thepreop erativelymphocytetomonocyteratiopredictsclinicalout comeinpatientswithstage Icoloncancer[J].BJC, 2014,110(2): [10]SPICERJD,MCDONALDB,COOLS LARTIGUEJJ,et al.neutrophilspromotelivermetastasisviamac 1 media tedinteractionswithcirculatingtumorcels[j].cancer Res,2012,72(16): [11] ZHOU X,DU Y,HUANG Z,etal.Prognosticvalueof PLRinvariouscancers:ameta analysis[j].plosone, 2014,9(6):e [12]SHOULM,ZHANGQY,LIW,etal.Cantharidinandnorcan tharidininhibittheabilityofmcf 7celstoadheretoplate letsviaproteinkinasecpathway dependentdownregulationof α2integrin[j].oncolrep,2013,30(3): [13]ZHOUX,DUY,HUANGZ,etal.PrognosticvalueofPLR invariouscancers:ameta analysis[j].plosone,2014,9 (6):e [14]NITTAH,TERUIY,YOKOYAMAM,etal.Absolutepe ripheralmonocyte countatdiagnosispredictscentral nervoussystem relapseindifuselargeb cellymphoma [J].Haematologica,2015,100(1): [15] HUANG SH,WALDRON JN,MILOSEVIC M,etal. Prognosticvalueofpretreatmentcirculatingneutrophils, monocytes,and lymphocytes in oropharyngealcancer stratifiedbyhumanpapilomavirusstatus[j].cancer, 2015,121(4): ( 收稿日期 : )!"#$%&' 微信公众平台的开通, 给杂志的读者作者编者增加了一个互动交流的渠道杂志的优秀论文专题征稿活动出刊情况会议通知等在杂志网站上发布的同时会在平台上即时推送, 读者可以通过微信平台免费阅读本刊内容关注我们 :(1) 打开微信, 点击下方发现, 再点击扫一扫, 扫描本刊二维码关注即可 (2) 打开微信, 点击右上方 + 按钮, 点击添加朋友, 输入本刊微信公众平台号码, 搜索后关注即可中国临床保健杂志微信公众平台号码 :ZGLCBJZZ 中国临床保健杂志微信公众平台二维码 :

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