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取铃全
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2 閣下有權改變主意 30 行使取消保單權益須遵守以下規定 : 30 (852) 安盛保險有限公司 (852) (852)

3 收集個人資料的聲明本公司 486 條例目的 : 有關目的 1. 安盛關聯方在直接促銷中使用及將其個人資料提供予其他人士個人資料的轉移 : * 滙豐在直接促銷中使用及將其個人資料提供予其他人士在直接促銷中使用及將其個人資料提供予其他人士 : a b

4 3. a b c 2. d 個人資料的查閱和更正個人資料的查閱和更正 : 1 23 *

6 摯關懷醫療計劃目錄頁摯關懷醫療計劃保障項目表成員證書 1 第一部分定義 5 第二部分承保服務 8 第三部分不受保項目 18 第四部分一般條件 19 第五部分受保資格及參與保障條件 22 第六部分摯關懷醫療卡的使用條件 23

7 保障項目表中文譯本 Chinese translation of Policy Schedule 摯關懷醫療計劃保障項目表成員證書 FirstCare Policy Schedule Membership Certificate 保單持有人姓名保單持有人地址保單編號 (Policy No.): 保險計劃 (Plan): 每年保費 (Total Annual Premium): 保費支賬戶口 (Premium Collection Account): 賠償款項入賬戶口 (Claim Payment Account): 會員編號 (Membership No.): 受保人姓名 (Name of Insured Person): 出生日期 (Date of Birth): 原先生效日 (Original Commencement Date): 承保期 (Period of Insurance): 計劃名稱 (Benefit level): 保障撮要 (Benefit Summary) 計劃 (Plan) 保費 ( 港幣 )Premium (HKD) 住院及手術保障 (Hospital & Surgical Benefits) 自選門診保障 (Optional Outpatient Benefits) 自選產科保障 (Optional Maternity Benefits) 自選牙科保障 (Optional Dental Benefits) 自選附加重症住院保障 (Optional Supplementary Major Medical Benefits) 緊急醫療護送服務 (Emergency Medical Evacuation Service) 住院及手術保障 (Hospital & Surgical Benefits) 港幣 (HKD) 01. 病房費用及一般護理費 (Room & Board & General Nursing Care) 每日最高賠償額 (Limit per day) 每症最高賠償日數 (Max days per disability) 02. 住院雜費 (Hospital Services) 每症最高賠償額 (Limit per disability) 03. 手術費 (Surgical Fees) 每症最高賠償額 (Limit per disability) 繁複手術最高賠償額 (Complex operation, up to) 大型手術最高賠償額 (Major operation, up to) 中型手術最高賠償額 (Intermediate operation, up to) 小型手術最高賠償額 (Minor operation, up to) 04. 麻醉科醫生費 (Anaesthetist's Fees) 每症最高賠償限額 (Limit per disability) 繁複手術最高賠償額 (Complex operation, up to) 大型手術最高賠償額 (Major operation, up to) 中型手術最高賠償額 (Intermediate operation, up to) 小型手術最高賠償額 (Minor operation, up to) 05. 手術室費用 (Operating Theatre Charges) 每症最高賠償限額 (Limit per disability) 繁複手術最高賠償額 (Complex operation, up to) 大型手術最高賠償額 (Major operation, up to) 中型手術最高賠償額 (Intermediate operation, up to) 小型手術最高賠償額 (Minor operation, up to) 06. 私家看護費用 (Home Nursing) 每日最高賠償額 (Limit per day) 每症最高賠償日數 (Max days per disability) 1

8 07. 住院醫生巡房費 (In-Hospital Doctor s Visits) 每日最高賠償額 (Limit per day) 每症最高賠償日數 (Max days per disability) 08. 住院專科醫生費 (In-Hospital Specialist s Fees) 每症最高賠償額 (Limit per disability) 09. 深切治療 (Intensive Care) 每症最高賠償額 (Limit per disability) 10. 住院現金 (Cash Benefits) 只適用於入住公立醫院普通病房 / 三等病床 ( 及其他保障項目並不適用 ) (Cash Benefit for hospitalisation in general ward/ third class ward bed only of a government hospital (when all other benefits under this entire scheme are not applicable)) 每日現金賠償 (Cash per day) 每症最高賠償日數 (Max days per disability) 11. 手術後診症 / 治療 (Post-operative Consultation/ Therapy) 每症最高賠償額 (Limit per disability) 12. 先進診斷掃描 (Advanced Diagnostic Imaging) 每症最高賠償額 (Limit per disability) 13. 特殊服務 ( 化療 / 電療 / 腎透析治療 )(Special Services (Chemotherapy/Radiotherapy/Renal Dialysis)) 每症最高賠償額 (Limit per disability) 14. 入院加床費 (Companion Bed) 每日最高賠償額 (Limit per day) 每症最高賠償日數 (Max days per disability) 15. 緊急門診治療 (Emergency Outpatient Treatment) 每症最高賠償額 (Limit per disability) 或 01. 每年最高賠償額 (Limit per year) 賠償額以百分比計算 (Reimbursement percentage) ( 下列為自選項目部分, 若投保人已選取有關保障, 於英文版本內會印有相關的保障項目及限額, 否則並不會顯示此部分 ) 自選門診保障 (Opional Outpatient Benefits) ( 適用於選擇 1 的自選門診保障內容 ) 01. 醫生門診 (Doctor s Consultation@ In-network Services) 基本西藥日數 ( 如適用 )(Days of Western Medication, if any) 每年最高次數 (Max visits per membership year) 每次自付費 (Copayment per visit) 02. 專科醫生門診 ( 包括物理治療 ) (Specialist Consultation@*(including Physiotherapy) In-network Services) 基本西藥日數 ( 如適用 )(No. of Days of Western Medication, if any) 每年最高次數 (Max visits per membership year) 每次自付費 (Copayment per visit) 03. 中醫門診 (Chinese Medicine Consultation@ In-network Services) 中藥日數 ( 如適用 )(Days of Chinese Medication, if any) 每年最高次數 (Max visits per membership year) 每次自付費 (Copayment per visit) 04. 門診斷症檢驗服務 * 指定網絡服務 (Outpatient Diagnostic Laboratory Tests & Services* In-network Services) 每年最高賠償額 (Limit per year) 05. 跌打治療 (Bonesetting Treatment@# In-network Services) 每年最高次數 (Max visits per membership year) 每次自付費 (Copayment per visit) 06. 針炙治療 (Acupuncture Treatment@# In-network Services) 每年最高次數 (Max visits per membership year) 每次自付費 (Copayment per visit) 港幣 limited to one consultation per day. 只限每日診症一次 * Referral by network doctor is required. 必須有網絡醫生的轉介書 # aggregate 10 visits per membership year for these treatment. 有關治療的每年總次數為 10 次 2

9 ( 適用於選擇 2 的自選門診保障內容 ) 01. 醫生門診 (Doctor s Consultation@ In-network Services) 基本西藥日數 ( 如適用 )(Days of Western Medication, if any) 每年最高次數 (Max visits per membership year) 每次自付費 (Copayment per visit) 02. 專科醫生門診 ( 包括物理治療 ) (Specialist Consultation@*(including Physiotherapy) In-network Services) 基本西藥日數 ( 如適用 )(Days of Western Medication, if any) 每年最高次數 (Max visits per membership year) 每次自付費 (Copayment per visit) 03. 中醫門診 (Chinese Medicine Consultation@ In-network Services) 中藥日數 ( 如適用 )(Days of Chinese Medication, if any) 每年最高次數 (Max visits per membership year) 每次自付費 (Copayment per visit) 04. 門診斷症檢驗服務 * 指定網絡服務 (Outpatient Diagnostic Laboratory Tests & Services* In-network Services) 每年最高賠償額 (Limit per year) 05. 跌打治療 (Bonesetting Treatment@# In-network Services) 每年最高次數 (Max visits per membership year) 每次自付費 (Copayment per visit) 06. 針炙治療 (Acupuncture Treatment@# In-network Services) 每年最高次數 (Max visits per membership year) 每次自付費 (Copayment per limited to one consultation per day. 只限每日診症一次 * Referral by network doctor is required. 必須有網絡醫生的轉介書 # aggregate 10 visits per membership year for these treatment. 有關治療的每年總次數為 10 次 ( 適用於計劃 3 的自選門診保障內容 ) 01. (Doctor s Consultation)@ 指定網絡服務 (In-network Services) 基本西藥日數 ( 如適用 )(Days of Western Medication, if any) 每年最高次數 (Max visits per membership year) 每次自付費 (Copayment per visit) 非指定網絡服務 (Out-of-network Services) 每次最高賠償額 ~ (Limit per visit~) 每次最高賠償百分比 (Reimbursement % per visit) 02. 包括物理治療 ) (Specialist Consultation@(including Physiotherapy)) 指定網絡服務 (In-net-work Services) 基本西藥日數 ( 如適用 )(Days of Western Medication, if any) 每年最高次數 (Max visits per membership year) 每次自付費 (Copayment per visit) 非指定網絡服務 (Out-of-network Services) 每次最高賠償額 ~ (Limit per visit~) 每次最高賠償百分比 (Reimbursement % per visit) 03. 門診斷症檢驗服務 * 指定網絡服務 (Outpatient Diagnostic Laboratory Tests & Services* In-network Services) 每年最高賠償額 (Limit per year) 指定網絡每次賠償百分比 (In-network Reimbursement % per visit) 非指定網絡每次賠償百分比 (Out-of-network Reimbursement % per visit) 04. 醫生處方藥物 (Prescribed medication) 購自註冊藥房而非醫生診所的長期服用藥物 (Long term medication obtained from legitimate pharmacy other than Doctor s clinic) 每年最高賠償限額 (Limit per year) 最高賠償百分比 (Reimbursement %) 05. 脊椎治療 ( 適合於非指定網絡服務 )@ # (Chiropractor Treatment (applicable to out-of-network service))@# 每年最高次數 (Max visits per year) 每次最高賠償額 (Limit per visit) 每次最高賠償百分比 (Reimbursement % per visit) 06. (Chinese Medicine Consultation)@ 每年最高次數 (Max visit per year) 指定網絡服務 (In-network Services) 基本中藥日數 ( 如適用 )(Days of Chinese Medication, if any) 每次自付費 (Copayment per visit) 非指定網絡服務 (Out-of-network Services) 每次最高賠償額 ~ (Limit per visit~) 每次最高賠償百分比 (Reimbursement % per visit) 07. (Bonesetting Treatment)@ 每年最高次數 (Max visit per year) 指定網絡服務 (In-network Services) 每次自付費 (Copayment per visit) 非指定網絡服務 (Out-of-network Services) 每次最高賠償額 (Limit per visit) 每次最高賠償百分比 (Reimbursement % per visit) 08. (Acupuncture Treatment)@ 每年最高次數 (Max visit per year) 指定網絡服務 (In-network Services) 每次自付費 (Copayment per visit) 非指定網絡服務 (Out-of-network Services) 每次最高賠償額 (Limit per visit) 每次最高賠償百分比 (Reimbursement % per visit) ~ inclusive of medicines. limited to one consultation per day. 只限每日診症一次 # aggregate 10 visits per membership year for these treatment. 有關治療的每年總次數為 10 次每年最高賠償總額 (Annual Overall Limit) 3

10 自選產科保障 (Optional Maternity Benefits) 01. 自然分娩 (Normal Delivery) 每次懷孕高賠償額 (Limit per childbirth) 02. 手術分娩 (Abnormal Delivery) 每次懷孕高賠償額 (Limit per childbirth) 03. 流產 (Miscarriage) 每次懷孕高賠償額 (Limit per childbirth) 自選附加重症住院保障 (Optional Supplementary Major Medical Benefits) 01. 附加重症住院保障 (Supplementary Major Medical Benefits) 每症最高賠償額 (Limit per disability) 賠償百分比 (Reimbursement percentage) 緊急醫療護送服務 (Emergency Medical Evacuation Service) 01. 護送服務 (Evacuation Service) 每年最高賠償額 (Limit per year) 自選牙科保障 (Optional Dental Benefits) 賠償額為下列最高限額的百分之八十 (80% reimbursement up to the following maximum limits) 01. 接受牙科服務前所需的 X 光診斷 (X-Ray required prior to performance of dental service) a. 單張底片 (a. Single film) b. 每張附加底片 (b. Each additional film) 02. 前牙填補 (Anterior fillings) a. 每次補牙合成樹脂 (a. Each filling composite) b. 每次補牙帶酸性蝕刻 (b. Each filling with acid etch) 03. 齒根管填補 (Root canal fillings) a. 單根 (a. One root) b. 其後同一齒髓的根 (b. Each subsequent root for same tooth) 04. 脫牙 (Extractions) a. 每隻牙齒非繁複 (a. Each tooth uncomplicated) b. 每隻牙齒手術, 智慧齒 (b. Each tooth surgical, impacted wisdom teeth) 05. 例行口腔檢查 (Routine oral examination) 洗牙及預防治療 (Scale, polish & prophylaxis) (( 每年兩次 ) 每次 )((Twice a year) each visit) 此項目表乃由電腦編印, 毋須簽署 (This is a computer generated schedule, therefore no signature is necessary.) 日期 (Date): 註 : 1) 上述乃為基本保障項目表的內容有關內容可能會因應客戶選擇不同計劃而有所改變如有任何查詢, 請致電保險服務熱線 (852) ) 此中文譯本只供參考之用, 如中英文版本的條款有任何分歧, 以英文版本為準 4

11 (i) (ii) (15) (iii) (iv) 第一部份 (v) (a) 5. (15) (18) (23) (6) (b) (i) 5

12 (ii) (iii) (iv) 28. (12) (24) 17. (90) (24) (15) (75) (65) (i) (ii) (24) (iii) (iv) 39. (i) (ii) (iii) (iv) 6

13 (b) (a) (i) (ii) (iii) (iv) (v) 43. (vi) (i) (vii) (ii) (iii) (c) (viii) (a) (b) (6) (i) (ii) (iii) (iv) (v) (18) (vi) (vii) (viii) (a) 52. 7

14 第二部分 (i) 59. (ii) (iii) (i) (ii)

15 2.03 (a) (c) (xi) (xii) (b) (i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) (vii) X (viii) (ix) (x) (a) 100% (b) 50 % (c) 25% X 9

16 (d) (h) (e) (f) (i) (24) (ii) X (i) (j) (k) - (g) (24) (l) - - (6) 10

17 (m) (i) (ii) (iii) (n) (o) (72) (a) (o) (j)

18 12 ( )

19 13 衂 -

21 4.04 (7) 4.05 (f) (g) (h) 11,700 1, , (19) ( (21) ) (a) (b) (c) / (d) (e) (26) 5. (50) (3) (a) (b) (c) (d) (e) (f) 15

22 (g) 6.02 (a) (60) (b) 6.03 (a) (f) (c) (d) (e) (b) (g) X 16

23 (h) (30) (c) (i) 7. (a) (a) (12) (b) (12) 8. (b) (a) (b) 17

24 8(b) (iii) 第三部分 (i) (a) (b) (ii) (iii) X 5. (i) (ii) (5) 18

25 (a) (b) (i) (ii) (iii) (iv) (c) (d) 第四部分

26 (a) 8. (b)

27 14. (60) (60)

28 (00.01A.M.) ( ) 623 第五部分 % % % % (i) (ii) 5. (15) (75) (65) 22

29 (i) (ii) (iii) (iv) (v) (30) (15) 第六部分 1. (7) (15) (15) 23

30 (28) 8. (3) AXA (852) 重要事項 : AXA AXA AXA 41 AXA 24 PM2098v15/OCT2017 J

閣下有權改變主意 15 行使取消保單權益須遵守以下規定 : 15 (852) 2867 8678 安盛保險有限公司 90852 (852) 3070 5010 (852) 2867 8678

閣下有權改變主意 15 行使取消保單權益須遵守以下規定 : 15 (852) 2867 8678 安盛保險有限公司 90852 (852) 3070 5010 (852) 2867 8678 摯關懷醫療計劃保單請詳細參閱本保單閣下有權改變主意 15 行使取消保單權益須遵守以下規定 : 15 (852) 2867 8678 安盛保險有限公司 90852 (852) 3070 5010 (852) 2867 8678 收集個人資料的聲明本公司 486 條例目的 : 有關目